Bevolkingsonderzoek darmkanker
Jochim Terhaar sive Droste Anneke De Schryver MDL-arts Jeroen Bosch Ziekenhuis
Inhoud • Mogelijkheden BVO - Doel screening - Ratio o.b.v. literatuur - Kwaliteit coloscopie
• Valkuilen BVO -
Quality control coloscopie Endoscopische capaciteit Compliance Rol huisarts
• Resultaten BVO in JBZ
Screening • Doel: - Verminderen van CRC gerelateerde sterfte • Hoe? - 2-jaarlijks I-FOBT bij 55-75 jarigen - Aannames n.a.v. BVO pilots: • 5-7% positieve I-FOBT’s • I-FOBT+: 45% hoog risico afwijking (PPV) - 40% adv adenoom - 5% CRC
Ratio voor screening Latent voorstadium?
adenoom
maligne adenoom
carcinoom
~5% van de adenomen wordt maligne (transitie tijd 5-15 jaar)
Ratio FOBT screening • 3 grote RCT’s met gFOBT
• gFOBT: • 15-20% mortaliteitsreductie voor CRC na 10-13 jaren screening • I-FOBT: • Superieure test karakteristieken • Betere compliance • Formeel geen lange termijn mortaliteitsreductie Mandel NEJM 1993 Hardcastle Lancet 1996 Kronborg Lancet 1996
Hoeveel sterfgevallen worden voorkomen?
GR rapport 2009
Kosten effectiviteit • Gezondheidsraad rapport 2009 • €2.200,- per gewonnen levensjaar – 100% compliance
Number needed to screen • ~100% compliance
55-75 jaar
• 785 mensen I-FOBT
• 40 colo’s
I-FOBT 2-jaarlijks
coloscopie
• om 1 sterfgeval CRC te voorkomen
FU na poliepectomie
Zauber AG et al. N Engl J Med 2012
Voorspelde 5 jaars overleving
• Overleving CRC na + FOBT: - 85% • Huidige 5 jaars overleving CRC: - 59%
Courtney et al, Colorectal Disease 2012 NHS UK bowel screening program
Kwaliteit coloscopie • Monitoren en toetsen kwaliteitsindicatoren: - Coecum intubatie - Darmlavage - Adenoma detection rate - Complicaties - Surveillance interval - Verslaglegging • Data registratie / koppeling • Uniformiteit
Pitfalls… • Quality control coloscopie
• Capaciteit • Compliance • Rol huisarts
Quality control coloscopie • “Interval” carcinomen: • 3-9% van alle CRCs! • • • •
Proximale locatie Vlakke morfologie Kleinere tumoren Biologisch tumor gedrag: • MSI en CIMP-high (methylering)
• Endoscopist factoren (54-70%) Baxter Ann Int Med 2009; Le Clercq GUT 2013
Quality control coloscopie • Interval CRC: • Endoscopist factoren (54-70%) • • • • •
Coecum intubatiegraad Mate van darmlavage Adenoma detection rate (ADR) Niet radicale poliepectomie Gemiste (vlakke) poliepen Baxter Ann Int Med 2009; Le Clercq GUT 2014; Samadder Gastro 2014
ADR and risk of Interval CRC among All Patients.
Corley DA et al. N Engl J Med 2014;370:1298-1306.
Hazard Ratios CRC per ADR quintile of Adenoma Detection Rates.
Corley DA et al. N Engl J Med 2014
Gemiste poliepen
PA: sessile serrated lesion zonder dysplasie
Gemiste poliep vs incomplete resectie • Endoscopist factoren • 54-70% van alle interval CRCs • Incomplete resectie (9-26%) • Gemiste poliepen (30-58%) • Training, monitoring, kwaliteitswaarborging !!
Le Clercq GUT 2014; Pabby GI Endosc 2005; Robberston Gastr o 2005
Quality control coloscopie • Complicatie risico coloscopie: 0.1 – 0.01% Oversterfte door: Poliepectomie perforatie sedatie
Sterfte reductie door screening
Baxter Ann Int Med 2009; Le Clercq GUT 2014; Samadder Gastro 2014
Capaciteit CRC screening in cijfers (na 2020) Doelgroep • • • • • • •
Omvang doelgroep Oproepinterval i-FOBT Aantal uitnodigingen /jaar Verwachte deelname Aantal i-FOBT per jaar Aantal afwijkende i-FOBT/jr Coloscopie na i-FOBT+
Mannen en vrouwen 55 – 75 jaar 4,4 miljoen Elke 2 jaar 2,2 miljoen 60% 1,3 miljoen 78 duizend 66 duizend
Workload (na 2020) • Aantal coloscopieën per jaar in NL:
• in 2004 • In 2008 • In 2011
117.000 178.000 212.000
• I-FOBT screening: - 66.000 extra coloscopieën per jaar = 30% extra coloscopieën t.o.v. 2011 !!
Capaciteit Aanpassing BVO n.a.v. eerste resultaten: • Deelnamepercentage: • % coloscopie na + iFOBT: • verwijspercentage n.a.v. + iFOBT:
68% i.p.v. 60% 89% i.p.v. 85% 13,2% i.p.v. 6,4%
Conclusie in 2014: - 64.000 coloscopieën i.p.v. de verwachte 28.000
Consequentie: - Aanpassing cut-off waarde van 88 ng/ml naar 275 ng/nl
RIVM rapport juni 2014
88 ng/ml
275 ng/ml
RIVM rapport juni 2014
Compliance
Reduction CRC mortality Participation rates in NL
G-FOBT
I-FOBT
Sigmo
Colo
CT-colo
16%
?
31%
?
?
47-50%
60-62%
32%
22%
34%
1,2 0,6
2,4-2,5 1,4-1,5
7,3 2,2
8,7 1,9
6,1 2,1
Yield Adv neoplasia NL
Per 100 examinations Per 100 invitees
Program sensitivity: Hogere opbrengst bij herhaling van suboptimale test Van Rossum, Gastroenterology 2008, Hol; Gut 2010; COCOS trial DDW 2011
Rol huisarts • Mening huisarts vs specialist
Voor CRC screening
Specialist (N=420)
Huisarts (N=400)
92%
51%
• Verhoging compliance • Inschatting co-morbiditeit / sterfte risico
Terhaar sive Droste, World J Gastroenterol 2006
BVO resultaten JBZ • Start feb 2014 in JBZ • Jaartallen 1947, 1938, 1939 (60% man) • Totaal 265 BVO coloscopieen in 6 maanden • Coecum intubatie (volledige scopie) - 95% • Reden incomplete coloscopie - (maligne) stenose / pijn / looping / dolichocolon / onvoldoende lavage
BVO resultaten JBZ • Opbrengst: - CRC - Advanced adenoom - Non-advanced adenoom - Geserreerde poliep - Geen poliepen • TNM stadium CRC (N=19) - I - II - III - IV - (nog) onbekend
21% (N=4) 37% (N=7) 5% (N=1) 16% (N=3) 21%(N=4)
7,2% (N=19) 35% (N=92) 28% (N=75) 7% (N=18) 23% (N=61)
Take home message • (I-)FOBT screening: - bewezen zinvol voor sterfte reductie CRC
• Quality control and assurance coloscopie
• Compliance, maar ook enige selectie (co-morbiditeit)
• BVO = Mega project, Capaciteitsproblemen ++
