Buikpijn
WDH duodagen Dr. Pieter Stokkers, MDL arts AMC Jouke Hanje & Peter van Koningsbruggen
Casus Cynthia Op het spreekuur komt Cynthia, jonge vrouw van 26 jaar net een half jaar voor de tweede keer moeder geworden. Zij wil graag weer aan de pil, maar de Microgynon 30 die zij nu weer 3 maanden neemt, bevalt niet goed. Zij heeft er buikpijn van, is misselijk en heeft een vol opgeblazen gevoel, het vrijen doet pijn, ze is moe en zij is het zat. Het gaat goed met baby Fleur, al huilt zij veel en komt moeder nauwelijks aan rust toe. Het slaaptekort maakt haar wel prikkelbaar. Zij heeft tot nu toe nog niet gewerkt omdat ze te moe is. De druk van de arbo arts is echter de laatste tijd wat groter geworden en deze wil toch weer dat ze voor enkele uren gaat beginnen. Haar man kan niet langer vrijnemen van zijn werk. De financiele situatie van het gezin is kwetsbaar. Zij moet werken om de zaken rond te krijgen. VG: U kent haar verder als een gezonde meid. Helaas rookt ze wel stevig. Voordat zij moeder werd, is zij enkele maanden onder behandeling geweest ivm depressiviteit en automutilatie. Zij heeft volgens de psychiater een persoonlijkheidsstoornis met borderline en afhankelijke trekken. De laatste 2 jaar, sinds zij moeder is, gaat het mentaal goed met haar. Tijdens haar laatste zwangerschap is zijn kortdurend wat geel geweest. Diagnostiek in het ziekenhuis op verzoek van de verloskundige bracht behoudens een geringe paragiere verhoging van het bilirubine, YGt en transaminasen geen aantoonbare zaken aan het licht. Een diagnose werd niet gesteld.
Wat vraagt u haar?
Casus Cynthia Vroeger heeft zij geen last gehad van MG 30. Haar gewicht is stabiel. Haar ontlastingspatroon is wisselend zowel qua frequentie als qua consistentie. De buikpijn zit vooral bovenin en links onder. Af en toe heeft ze hevige krampen in de buik. Haar eetlust is redelijk, maar door de misselijkheid zit ze snel vol. Zij heeft geen plasklachten. Ze vindt haar taak als moeder met 2 kinderen, het slechte slapen en het feit dat ze straks meer moet werken allemaal wel zwaar. Het liefst zou ze af en toe de boel de boel laten. Gelukkig springt haar moeder bij in de zorg, maar deze heeft ook haar eigen problemen. De relatie tussen hen is ook wel eens beter geweest. Wat gaat u doen?
Casus Cynthia • U besluit haar na te kijken: Ze ziet er niet ziek uit, iets bleek gelaat. Haar buik is wat bollig, de percussietoon wat hoog tympanisch en de peristaltiek lijkt iets verhoogd. Palpatie van het colon op diverse plekken geeft zij als pijnlijk aan. Links onder lijkt de pijn van scherper. De fundus uteri is gezakt tot het niveau onder de symfyse. Verder geen bijzonderheden. Wat gaat u doen?
Casus Cynthia • Vervolg: De huisarts honoreert haar verzoek mbt de OAC en na overleg besluit u bij haar een Mirena -spiraal te plaatsen. Tevens wordt een bloedonderzoek afgesproken ivm de moeheidsklachten. Bent u het eens met deze handelwijze?
Casus Cynthia
Casus Cynthia • Na 2 maanden komt Cynthia opnieuw op het spreekuur. Zij is gestuurd door de arbo arts. Ze is nog steeds niet aan het werk en de klachten van buikpijn, krampen, moeheid zijn in haar beleving erger geworden. Ze heeft de laatste tijd 3-5 per dag dunne ontlasting en het afvegen doet haar pijn. Na de plaatsing van het spiraal vloeit zij elke dag in geringe mate. Ze ligt praktisch de hele dag op de bank. Haar partner Jan heeft nu ook last van de darmen en zijn winden stinken extreem..... • Wat vraagt u haar?/ Wat gaat u doen?
Casus Cynthia • Ze heeft nog maar een hele geringe eetlust en is in 2 maanden 4 kg afgevallen, ze voelt zich moe en ziek en heeft het vaak warm en koud tegelijk. De temperatuur heeft ze niet gemeten. Ze wordt wanhopig bij de gedachten aan werk; ze kan haar gezin nu al niet aan. Haar moeder is er zowat de gehele dag. Jan wordt soms gek van haar. Ze is moe en uitgeput. Tegen de pijn slikt zij soms 6-8 tbl. ibuprofen 400 mg per dag! Wat gaat u doen?
Casus Cynthia • Cynthia ziet er inderdaad niet lekker uit. Bleek RR: 110/65 mmhg, pols: 90/min, Temp: 37.4 C Buik: zeer gevoelig bij aanraking, wat opgezet. Zeer onrustige peristaltiek, pijn bij palpatie van de gehele bovenbuik + linker zijde van de buik. Geen defence. Urine: spoor leuco’s, verder g.b. Het RT is erg pijnlijk en er zit een tipje helder bloed aan de vinger en bij rectoscopie wordt een hyperaemisch slijmvlies gezien en enkele inwendige haemorrhoiden. Wat gaat u doen? Wat is uw werkhypothese en wat staat er voor u in de diff. diagnose?
Casus Cynthia • De huisarts besluit om het bloedonderzoek te herhalen en hierbij ook faeces onderzoek te doen (3x) en schrijft haar ipv ibuprofen 4 dd 1 tbl paracod. 500/20 mg voor . Tevens adviseert hij haar een kleine beetjes koolhydraatrijk te eten en voldoende te drinken en daarbij rust te houden. U raadt haar af te gaan werken. Bent u het eens met deze handelwijze?
Casus Cynthia Uitslagen bloedonderzoek: • BSE 67 • Hb 5.8 • Leuco: 13.2 • Trombo 635 • Faeces:occult bloed + • Faeces: Yersinia zw. Pos.
Casus Cynthia • Wat is de betekenis van zw pos. Yersinia antigeen?
Yersinia Enterocolica
Colonscopiebeeld Yersinia Enterocolica
Casus Cynthia Omdat bij haar vriend ook Yersinia wordt gekweekt, besluit u te behandelen met cotrimoxazol, 2x 960 mg. Moet deze ziekteverwekker gemeld worden? Is dit een correcte handswijze?
Casus Cynthia Na 2 weken wordt opnieuw een ontlastingskweek ingezet. De klachten van Cynthia zijn nog nauwelijks afgenomen. Bent u het eens met deze handelswijze?
Casus Cynthia Na 1 week: Yersinia blijkt nu niet meer aantoonbaar. Wel wordt Blastocystis hominis ++ aangetoond Er is nog steeds rectaal bloedverlies. Wat gaat u doen?
Dientamoebe fragilis
Soorten darmparasieten Dikke darm parasieten zijn: • • • • • • • • •
Entamoebe histolytica Dientamoebe fragilis. Blastocystis hominis Entamoebe hartmani Iodamoeba butschlii Entamoebe coli Endolimax nana Isospora belli Cryptosporidieen
Casus Cynthia Er is bij Cynthia inmiddels sprake van vergaande uitputting, ze kan niet veel meer doen en is slap op de benen. Er is nu ook meer bloederig en slijmerige ontlasting. Haar gewicht is nog verder gedaald en zij heeft ook enige koorts. U besluit tot verwijzing naar MDL arts. Tot welke diff. Diagnose komt u?
Rectaal bloedverlies
Endoscopie
Diverticulitis
Endoscopiebeeld diverticulitis
Diverticulitis
Diverticulitis • Is dit een optie bij Cynthia?
colonpoliep
Coloncarcinoom stadia
Coloncarcinoom
Coloncarcinoom
Coloncarcinoom • Is dit een optie bij Cynthia?
Angiodysplasie
Angiodysplasie • Is dit een optie bij Cynthia?
Ischaemische colitis
Ischaemische colitis • Is dit een optie bij Cynthia?
M.Crohn
Endoscopie beelden
M.Crohn
Ziekte van Crohn • Is dit een optie bij Cynthia?
Fistels bij M.Crohn
Colitis ulcerosa • Is dit een optie bij Cynthia?
Colitis
NSAID geinduceerde colitis • Is dit een optie bij Cynthia?
Colitis Ulcerosa
Wat is dit?
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa • Is dit een optie bij Cynthia?
Theorie M.Crohn –Colitis Ulcerosa (door Pieter stokkers) • • • • • •
Incidentie/prevalentie Pathogenese Klinisch beeld + complicaties Diagnostiek Behandeling Toekomst
K. Michel Het lichaam is qualitate qua het wezen En het innnerlijk is omgekeerd het lichaam Niet zo
Maar zo
Genen (zelf) en antigenen (niet zelf)
2 • “ 5000 de boelm bij elkaar houden” grensgebied • Bewaking homeostase:
– tolerantie nonpathogeen niet-zelf – bestrijding pathogeen niet-zelf
“ recht door zee”
“God/mother nature”
“Natural sciences/ human culture”
today
plof plof
Robert Koch B. Crohn (1843 Dr. – 1910) (1884 – 1983) E Kendall (1886 – 1972) G Köhler (1946-1995)
Peeking inside man….
IBDU IBD type 1 IBD type 2 IBD type 3 IBD type 4 IBD type 5 IBD type 6 IBD type 7
Ik ben gewoon aan het opstarten Honger!
Aandacht
Natte luier
Bescherming
Pathogenesis of IBD
Achtergrond Inflammatoire Darmziekten: M Crohn De Ziekte van Crohn - Zweren - Overal in maagdarm kanaal - Fistelziekte - Fissuren - Abces - “Transmuraal”.
Dr Burrill Crohn 1884 - 1983
ENTERIC FISTULAE
PERIANAL ABSCESS
PERINEAL COMPLICATIONS
Achtergrond Inflammatoire Darmziekten: colitis ulcerosa colitis ulcerosa - Zweren - Alleen dikke darm - Nauwelijks fistels - “Mucosaal”
Incidentie Inflammatoire Darmziekten
Incidentie colitis ulcerosa ongeveer 10/100.000 Incidentie ziekte van Crohn ongeveer 7/100.000
Actueel probleem
GEOGRAPHICAL PREVALENCE OF IBD
INCREASING INCIDENCE OF IBD
IBD: chronisch probleem • Chronisch klachten: – Diarree – Buikpijn – Moeheid/malaise – Gewricht en huidklachten – Bijwerkingen medicatie
• Beloop: opvlammingen afgewisseld door rustige perioden
IBD: chronisch probleem • Frequente chirurgische ingrepen – Stoma – Resectie – Drainage
• Complicaties: – Fistels – Abcessen – Botontkalking
Conclusie Leerpunten Hoe het afliep met Cynthia
Pouch
Dank voor jullie aandacht
Pieter Stokkers
Jouke Hanje
Peter van Koningsbruggen
