Obstipatie mw. N. Beelen, huisarts mw. B. van Merrienboer, verpleegkundig specialist mw. L. Schipper, MDL arts
Palliatieve Zorg Symposium : Diversiteit en imperfectie in de dagelijkse praktijk 7 November 2013
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • Mammacarcinoom rechts 2010 • Sinds 2012 metastasen in lever, longer, rechter femur en thoracale wervelkolom • Bestraald op thoracale wervelkolom • In traject palliatieve chemotherapie oraal • Mw komt op spreekuur ivm toename buikpijn, misselijkheid, moeizame defecatie. Laatste keer def is 5 dagen geleden.
Vraag 1:
U denkt aan obstipatie. Wat is dat?
Richtlijn: Definitie • Weinig frequent en met moeite produceren van ontlasting • Rome criteria: - Defaecatiefrequentie < 3 keer per week - Defaecatieduur > 10 minuten - Bij meer dan 25% van de defaecaties • Noodzaak tot persen • Gevoel van onvolledige ontlediging • Gevoel van anorectale obstructie/blokkade • Noodzaak van handmatig verwijderen van faeces of ondersteuning vn bekkenbodem
Richtlijn: Faecale impactie • Faeces is zodanig ingedikt en hard dat spontaan lozen niet mogelijk is • Complicaties: - Ileus - Perforatie
Vraag 2:
Hoe vaak komt obstipatie in de palliatieve fase voor?
Richtlijn: Voorkomen • Obstipatie komt voor bij: - 10% van de gezonde bevolking - 37% van patiënten met kanker in de palliatieve fase - 37% van patiënten met hartfalen - 36% van patiënten met COPD • Patiënten in hospice 40 – 50% obstipatie • Risicofactoren: - Vrouw - Oudere leeftijd
Richtlijn: gevolgen van obstipatie • pijn in de buik of het anorectale gebied, opgezette buik, anorexie, misselijkheid, braken, flatulentie, paradoxale diarree, onrust en/of verwardheid • hemorroïden, anusfissuur, perianaal abces, urineretentie • darmperforatie of ileus
Vraag 3:
Welke informatie heeft u nodig om een goede dd te kunnen maken?
Benodigde info voor dd: • Defecatie: Frequent, tijdstip laatste def, consistentie, hoeveelheid, bijmening bloed/slijm, tenesmi, loze aandrang, duur defecatie, mate persen, pijn tijdens def, gevoel onvolledige lediging, neiging tot uitstellen def. • Incontinentie def/urine • Mictieklachten • Vocht-/vezelinname • Anorexie, vol gevoel, misselijkheid, braken • Buikpijn • Opgezette buik • Flatulentie • Omstandigheden tijdens def (toiletfaciliteiten, privacy) • Andere methodes ter bevordering defecatie (bijv. handmatig verwijderen def) • Neurologische symptomen (krachtsverlies, sensibiliteit) • Gebruik van laxantia en effect ervan: overige medicatie • Stadium en uitbreiding ziekte; voorgaande en huidige behandelingen
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • • • • • • • •
Zelfredzaam, nog redelijk actief Normaalgesproken dagelijks def Sinds maanden pijn buik en rug, waarvoor palliatief CTx Sinds 2 weken toenemende pijn, waarvoor via HA pijnstilling, werkten goed, nu toch toename pijn Afgenomen eetlust Def pijnlijk, af en toe bloed aan toiletpapier Geen passageklachten, slijmverlies, mictieklachten Flatulentie +, V -, hoofdpijn -
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • Medicatie: Metoprolol 100 mg 1 dd 1, Paracetamol 1000 mg 3 dd 1, Diclofenac 50 mg 3 dd 1, Omeprazol 20 mg 1 dd 1, Oxycontin 30 mg 2 dd 1, Oxynorm 10 mg zn, capecitabine • Bij LO: vitale vrouw, gewicht 68 kg, lengte 1.71 cm, RR 115/70 mmHg, pols 60/min, geen afwijkingen over hart en longen, Abdomen spaarzame peristaltiek, geen gootsteengeruis. Lever pijnlijk en 2 cm onder ribbenboog palpabel. Geen shifting dullness. Anale fissuur bij rt, ampulla recti is leeg, normale sfincterspanning. Geen enkeloedeem, geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek.
Vraag 4:
Noem de oorzaken van obstipatie in de palliatieve fase.
Oorzaken obstipatie • algemeen: - onvoldoende inname van voeding, vezels en/of vocht, inactiviteit, zwakte, dehydratie, ongunstige omstandigheden voor defecatie, depressie, sufheid, verwardheid c.q. delier • ziektegerelateerd: • obstructie of compressie van de darm door tumor • peritonitis carcinomatosa • hypercalciëmie • compressie van ruggenmerg, cauda equina of plexus lumbosacralis • hartfalen, neurologische ziekten , dementie, depressie, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, hypokaliëmie, irritable bowel syndrome, lokale anorectale problemen
• medicamenteus: opioïden, medicamenten met anticholinerge (bij)werking, andere medicatie (o.a. chemotherapeutica, serotonineantagonisten)
Vraag 5:
Welke bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek bij mw M. kunnen u helpen om de oorzaak van de obstipatie te achterhalen?
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • Primaire obstipatie minder waarschijnlijk: is nog redelijk actief, ondanks afname hoeveelheid eet en drinkt pt • Neurologische oorzaak onwaarschijnlijk: afwezigheid krachtsen/of sensibiliteitsstoornissen, geen mictieproblemen, normale tonus anale sfincter • LO bevindingen pleiten tegen darmobstructie of paralytische ileus • Anale fissuur kan bijdragen aangezien hierdoor def pijnlijk • Medicatie: gebruik opioiden zonder laxans en betablokker. Ook NSAID’s, capecitabine en omeprazol kan leiden tot obstipatie (soms ook diarree)
Vraag 6:
Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan?
Richtlijn: Diagnostiek • Anamnese • lichamelijk onderzoek inclusief inspectie van de anus en rectaal toucher en evt. neurologisch onderzoek - let op aanwezigheid van ileus, ascites, tumor, palpabele feces, anale afwijkingen • overweeg het gebruik van een defaecatielijstje
• zelden aanvullend onderzoek - laboratoriumonderzoek (serumelektrolyten, schildklierfunctie), Xbuikoverzicht, echo/CT-scan van de buik, MRI LWK of sigmoïdo-/coloscopie
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Aanvullend onderzoek: • Lab: bij verdenking hypokaliemie, hypercalciemie of hypothereoidie. Serumcalcium kan van aanvullende waarde zijn. • Buikoverzichtsfoto: bij twijfel bestaan obstipatie of ter ondersteuning vermoeden ileus. Foto bevestigt klinische diagnose, maar niet perse noodzakelijk.
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • Tijdens consult geeft pt aan wel recept laxans te hebben gehad, echter nooit opgehaald, want op dat moment geen problemen met de stoelgang.
Vraag 7:
Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose bij mw M.?
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • Combinatie opioïden met metoprolol, diclofenac en omeprazol én de pijnlijke ontlasting leiden tot obstipatie bij mw M.
Cave: preventief laxans bij voorschrijven opioïden.
Vraag 8:
Welke behandeling stelt u in?
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • Voorlichting: herkennen signalen obstipatie, kennis bijwerkingen opioïden en andere medicatie. • Ondersteunende maatregelen: mobilisatie, dagelijkse vocht-/vezelinname, privacy en optimale toiletfaciliteiten, masage buik. (vaak niet haalbaar in palliatieve fase, waardoor medicamenteuze maatregelen noodzakelijk) • Mecamenteuze maatregelen: osmolitische laxans, volumevergrotende middelen, contactlaxantia. • Behandeling anale fissuur: isosorbidedinitraat 1% (genezing tot enkele weken)
Richtlijn: Beleid • Preventieve maatregelen - bij de start van behandeling met opioïden - aanwezigheid van twee of meer van de volgende risicofactoren: bedlegerigheid, uitputting, onvoldoende intake van vocht en/of voeding, cognitieve dysfunctie, gebruik van medicatie met sterke anticholinerge (bij)werking, ziekte van Parkinson, neurologische uitval, partiële obstructie van de darm, hypercalciëmie.
• Behandeling is noodzakelijk bij een voor de patiënt veranderd defecatiepatroon en bij klachten. • Eerste stap is niet-medicamenteuze maatregelen. - Bij onvoldoende effect hiervan wordt gestart met laxantia. - Bij behandeling met opioïden wordt direct gestart met laxantia
Richtlijn: Behandeling oorzaak • • • •
behandeling (indien mogelijk) van onderliggende aandoening of comorbiditeit chirurgie of stent bij locale obstructie correctie van elektrolytstoornissen corticosteroïden en radiotherapie bij compressie van ruggenmerg/cauda equina • bij onvoldoende effect van laxantia bij gebruik van opioïden: methylnaltrexon 8-12 mg s.c. om de dag • zo mogelijk aanpassen van medicatie; overweeg opioïdrotatie • behandeling van lokale anorectale problematiek
Richtlijn: Niet medicamenteuze behandeling • indien mogelijk: optimale toiletfaciliteiten (zittende houding, rust en privacy) • voldoende intake van voeding, vezels en vocht (indien haalbaar) • zo veel mogelijk lichaamsbeweging (indien haalbaar)
Richtlijn: Medicamenteuze behandeling bij faecale impactie - natriumlaurylsulfoacetaat-microklysma of natriumfosfaat- en/of natriumdocusaat-klysma - macrogol/elektrolyten tot 8 sachets dd gedurende maximaal 3 dagen - evt. handmatige verwijdering
Pas na op gang komen van defecatie starten met orale laxantia.
Richtlijn: Medicamenteuze behandeling bij harde ontlasting - 1e keuze: monotherapie met macrogol/elektrolyten 1-2 sachets dd - 2e keuze: magnesium(hydr)oxide 3 dd 500(724)-1000(1448) mg - alternatieven: • lactulose 1-2 dd 15-30 ml stroop of 12-24 g granulaat • lactitol 1-2 dd 20-30 ml of 10-20 g granulaat bij onvoldoende effect van monotherapie toevoegen: • bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg supp. 's morgens, of • sennosiden A+B 1 dd 10-20 ml Indien orale toediening niet mogelijk is: bisacodyl 10-20 mg supp. 's morgens.
Richtlijn: Medicamenteuze behandeling bij zachte ontlasting - bisacodyl 5-10 mg p.o. a.n. of 10-20 mg supp. ‘s morgens, of
- sennosiden A+B 1 dd 10-20 ml
Evalueer het effect!
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • Fissuur behandeld met isosorbidedinitraat 1% • Gestart met Movicolon op geleide def (macrogol/elektrolyten)
Zes weken later: • Hevige buikpijn, misselijkheid en obstipatie • 7 dagen geen def (ondanks Movicolon gebruik) • Opgeblazen gevoel, bolle buik • Ontlasting niet meer pijnlijk • Anamnestisch geen neurologische componenten • Ivm pijn afgelopen weken oxycontin verhoogd naar 2 dd 60 mg, gebruikt 5 dd oxynorm 10 mg
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • Responsevaluatie 2 weken hiervoor toont met CT-scan progressie van ziekte onder chemotherapie. Orale chemotherapie is gestaakt. • LO: bolle, hypertympane buik met spaarzame peristaltiek. Geen shifting dullness. Lever 3 cm onder ribben palpabel. Bij rt geen anale fissuur, sfincter spanning goed, gevulde ampulla met bruine, harde feces. • Verder geen noemenswaardigheden.
Vraag 9:
Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Waarschijnlijkheidsdiagnose: • Opioid geabduceerd obstipatie • Obstructieve en paralytische ileus lijkt uitgesloten: peristaltiek, geen gootsteengeruis. • Geen intra-abdominale afwijkingen op CT 2 weken geleden.
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom Mw. M. wordt klinisch opgenomen ivm laxeren. • 4 dd movicolon • Fostaatklysma • Metoprolol wordt gestaakt Mw. M. heeft enige ontlasting, echter houdt last van obstipatie. Ook na behandeling met bisacodyl.
Vraag 10:
Welke behandeling stelt u voor?
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • Opioidrotatie: roteren naar andere toedieningsroute (transdermaal/subcutaan) kan obstipatie verminderen • Opioidreceptoranatagonist: Obstipatie onvoldoende reagerend op conventionele kan gevoelig zijn voor mureceptorantagonisten (Metylnaltrexon = Relistor®) Blijft ontlasting uit na 3 giften metylnaltrexon dan zijn opioiden waarschijnlijk niet de enige oorzaak van obstipatie.
Mw. M, 54 jaar Mammacarcinoom • Rotatie van oxycontin naar fentanylpleister • Toediening metylnaltrexon. Na de eenmalige gift metylnaltrexon grote hoeveelheid ontlasting. Mw. is zichtbaar opgelucht. Hierna blijft def. goed op gang met Movicolon en pijn is onder controle. Na 3 dagen gaan mw met ontslag. Sindsdien geen obstiaptie meer gehad.
Mevrouw B, 78 jaar pancreascarcinoom
• Naar aanleiding van buikklachten en nog onduidelijke afwijking op CT-scan laparotomie: irresectabel pancreasstaartcarcinoom met doorgroei
Mevrouw B, 78 jaar pancreascarcinoom
• Opname 10 dagen postoperatief: sinds OK nagenoeg geen ontlasting gehad, wel een keer na hoogopgaand klysma • Nu thuis veel buikklachten, met krampen. Ontlasting weinig, loze aandrang. Geen harde ontlasting.
Mevrouw B, 78 jaar pancreascarcinoom • irresectabel pancreasstaartcarcinoom met doorgroei • opname 10 dagen postoperatief: sinds OK nagenoeg geen ontlasting gehad
Medicatie: • • • • • • • • •
Oxycontin 2dd15mg Oxynorm 5mg, zn tot 6dd Paracetamol/codeine 500/20mg 3dd1 Amitryptiline 1dd25mg Lactulose 3dd15ml Chloorthiazide 500mg Pravastatine 10mg Omeprazol 40 mg Fevarin 50 mg
Mevrouw B, 78 jaar pancreascarcinoom Diagnose: obstipatie dd • Postoperatief • en/of door morfine
Beleid • patiente wordt opgenomen en krijgt klysma’s • proberen stop oxycontin/oxynorm • paracetamol 500mg 4dd2 • later thuis toch weer morfine oraal in combinatie met movicolon en lactulose
Mevrouw B, 78 jaar pancreascarcinoom • 4 maanden later: faecaal braken dd - obstipatie door opiaatgebruik zonder laxans - obstructie ileus bij doorgroei proces • Advies Palliatief Advies Team: Relistor proberen • Relistor niet meteen leverbaar door apotheek, heel duur, niet op voorraad • Gelukkig VTT nog een ampul in voorraad
Mevrouw A, 58 jaar gemetastaseerd mammacarcinoom
• 2005 mammacarcinoom • 2009 één hersenmetastase waarvoor operatie en schedelbestraling • 2010 en later: ossale, huid- en levermetastasen • in terminale fase, aantal dagen geen ontlasting gehad, eet/drinkt nog wel maar matig; vergeet movicolon in te nemen
Mevrouw A, 58 jaar gemetastaseerd mammacarcinoom • In terminale fase, aantal dagen geen ontlasting gehad, eet/drinkt nog wel maar matig; vergeet movicolon in te nemen • advies huisarts: weer starten met movicolon, zn 1-2 zakjes extra nemen
Mevrouw A, 58 jaar gemetastaseerd mammacarcinoom
• opmerkingen kinderen: “maar dat spul is niet weg te krijgen, hebt u het zelf wel eens moeten drinken?”
