Huisartsenpraktijk “Pootstraat”
Huisartsen: Mevr. C. Jonker Dhr .R .Glotzbach Mevr. H. Rick
Pootstraat 174 B 2613 PN Delft 015-2144652
Geachte Dhr/Mw, U wilt zich inschrijven bij ons in de praktijk. We vragen u echter voordat u de onderstaande stappen volgt om eerst contact met onze assistente op te nemen. De assistente zal eerst controleren of uw adres in ons verzorgingsgebied valt. Ook zal de assistente u vragen of u al een huisarts in Delft heeft. Valt uw adres binnen ons verzorgingsgebied en u heeft nog geen huisarts in Delft kunt u zich in laten schrijven bij ons. Valt uw adres binnen ons verzorgingsgebied maar u heeft wel al een huisarts in Delft zal de assistente eerst een afspraak met onze huisarts maken voor een kennismakingsgesprek. Wij verzoeken u het inschrijfformulier, formulier A , in te vullen (voor uzelf en eventuele gezinsleden) en te ondertekenen. Indien het formulier volledig ingevuld en ondertekend is door betreffende personen zullen wij ervoor zorg dragen dat u wordt uitgeschreven bij uw vorige huisarts. Wanneer u afkomstig bent vanuit het buitenland zult u toch zelf zorg moeten dragen dat uw medisch dossier bij ons komt. Daarnaast het formulier B ( voor uzelf en uw gezinsleden) dat uw medische gegevens betreft. Voor elk lid van uw gezin moet formulier B apart ingevuld worden. U kunt niet voor alle leden van uw gezin op 1 formulier invullen! U kunt zich uitsluitend persoonlijk aan de balie inschrijven. U kunt dit doordeweeks elke middag van 14.30 tot 15.30 uur doen. De assistente hoeft op dit tijdstip niet de telefoon op te nemen en heeft daardoor dus de tijd om u te woord te staan. De assistente zal u om de volgende papieren vragen: 1. een geldig identiteitsbewijs ( een geldig paspoort, rijbewijs of identiteitsbewijs) 2. een geldig verzekeringspasje of kopie van uw huidige verzekeringspolis 3. het ondertekende inschrijfformulier, formulier A (voor uzelf en uw gezinsleden) 4. een ingevuld formulier medische gegevens, formulier B ( over uzelf en uw gezinsleden) Als u een van deze papieren niet kunt tonen of de inschrijfformulieren niet volledig ingevuld zijn kan de assistente u niet inschrijven. LET er vooral op dat alle gegevens (ook het faxnummer) van uw vorige huisarts zijn ingevuld!!!
Vriendelijke groet, C.H.F. Jonker, huisarts R. Glotzbach, huisarts H. Rick, huisarts
Inschrijf formulier A Huisartenpraktijk Pootstraat (agb 55419) Pootstraat 174 B 2613 PN Delft Tel: 015-2144652 Fax: 015-2141271
Mw CHF Jonker (agb 266) Dhr R Glotzbach (agb 4051) Mw H Rick (agb 22097)
Hoofdverzekerde: Voorletter(s) + roepnaam: Achternaam(en): Geboorte datum: Adres: Postcode: Telefoonnummer: Zorgverzekeraar: Polisnummer: BSN nummer:
M/V
UZOVI code: Apotheek:
Ik ga ermee akkoord dat een kopie van deze verklaring gebruikt kan worden als verzoek tot correctie van huisartsdeclaraties en verzonden kan worden aan mijn zorgverzekeraar Deelt hierbij mede dat hij/zij per ……………………….zich heeft aangemeld als nieuwe patient(en) bij huisarts Jonker/Glotzbach/Rick (doorhalen wat niet van toepassing is) Hij/zij geeft toestemming dat de oude medische gegevens bij de vorige huisarts worden opgevraagd en opgestuurd naar hap Pootstraat en wordt uitgeschreven bij de vorige huisarts. Indien u gebruik maakt van Promedico ASP kunt u het dossier digitaal versturen naar HP Pootstraat. Gegevens vorige huisarts Naam:
Tel:
Adres:
Fax:
Datum:
Handtekening:
Mede ingeschrevenen ( leden van gezin of huishouden, wonend op zelfde adres) Man/Vrouw Voorletters(s) + roepnaam: Achternaam: Geboortedatum:
Zorgverzekeraar:
Man/Vrouw Voorletters(s) + roepnaam: Achternaam: Geboortedatum:
Zorgverzekeraar:
Man/Vrouw Voorletters(s) + roepnaam: Achternaam: Geboortedatum:
Zorgverzekeraar:
Man/Vrouw Voorletters(s) + roepnaam: Achternaam: Geboortedatum:
Zorgverzekeraar:
Uzovi code: Polisnummer: BSN nummer:
Uzovi code: Polisnummer: BSN nummer:
Uzovi code: Polisnummer: BSN nummer:
Uzovi code: Polisnummer: BSN nummer:
Personen die 16 jaar en ouder zijn moeten allemaal toestemming geven om de gegevens bij de vorige huisarts op te kunnen vragen middels hun handtekening. Zie hieronder graag per persoon invullen.
Voorletter + achternaam: Geboortedatum: Handtekening: Voorletter + achternaam: Geboortedatum: Handtekening: Voorletter + achternaam: Geboortedatum: Handtekening: Voorletter + achternaam: Geboortedatum: Handtekening:
Medische gegevens formulier B
Betreffende:
Geboortedatum:
Wat is of was uw beroep?
Welke medische problemen zijn er op dit moment ? (bijv. suikerziekte, longziekten, hoge bloeddruk)
Welke belangrijke medische problemen zijn er in het verleden geweest? (bijv. operaties, ziekenhuisopnames)
Gebruikt u geneesmiddelen? ( welk middel en dosering, svp pijnstillers en anticonceptiepil ook vermelden)
Bent u allergisch voor geneesmiddelen of andere dingen?
Is er in uw familie sprake van bepaalde ziekten die vaker voorkomen?
Zijn er andere zaken van belang voor uw huisarts?
