Post HBO cursus Nederlandse Vereniging van Dietisten 1 oktober 2012 Peter J. Wahab MDL arts Rijnstate Ziekenhuis Arnhem
Stellingen • Coeliakie is een ziekte die voornamelijk bij
kinderen voorkomt.
• Coeliakie komt bij 1:1000 Nederlanders voor
• Een BMI van > 25 wijst op een adequaat
functionerende darm en sluit actieve coeliakie uit
Stellingen 2 Een deel van de mensen met coeliakie groeit over de ziekte heen en kan later weer gewoon gluten eten. • Als mensen met coeliakie geen
intolerantieklachten hebben, dan kunnen zij gerust wat gluten eten • Als mensen met coeliakie gluten blijven eten
hebben zij een hoge kans op de ontwikkeling van kwaadaardige ziekten.
Tropical Sprue = “ Non tropical sprue” = Gee - Herter’s disease = Idiopathic Steatorrhea ? The Lancet
Hess-Thaysen, Copenhagen 1931
Definite idiosyncratic reaction, c.q. collapse, in a child in response to bread (1932). Herkenning van schadelijk effect van granen en tarwe bij mensen met syndroom ‘coeliakie’. Samen met Van de Kamer (TNO, Utrecht) toonde Dicke aan dat gluten de schadelijke factor is bij mensen met coeliakie en het gunstige effect van een glutenvrij dieet. Proefschrift W.K. Dicke, 1950
Coeliakie: patiënt karakteristieken 1980-90 •Lage prevalentie: ± 1 in 10,000 •voornamelijk kinderen
•ernstige malabsorptie door (totale) vlokatrofie:
diarree, gewichtsverlies, groeistoornissen •serologie: hoge sensitiviteit •snelle, duidelijke respons op glutenvrij dieet
endoscopie
histologie
Veranderende inzichten in coeliakie •Pathofysiologie •Klinische presentatie •Diagnose: – histologie/serologie/genetica •Complicaties •Behandeling
Pathofysiologie van coeliakie Ontstekingsreactie van de dunne darm in reactie op gluten: gluteneiwit (granen, rogge, gerst)
genetische factoren (HLA-DQ2/8) enzym tissue transglutaminase specifieke T-cel immunorespons darmontsteking/-schade
Pathofysiologisch model van coeliakie
Farrell, NEJM 2002
Bana Jabri and Ludvig M Sollid
gluten sensitieve enteropathie
Marsh I lymfocytaire enteritis
intraepitheliale
Marsh II l.e. met crypthyperplasie
lymfocytose
Marsh IIIA partiele vlokatrofie
Marsh IIIB subtotale vlokatrofie
Marsh IIIC totale vlokatrofie
CD3+ IELs
Klinische presentatie Veranderende presentatie van coeliakie: - meer presentatie op volwassen leeftijd - meer beeld van milde, atypische
symptomen - extra-intestinale verschijnselen - coeliakie-gerelateerde, ‘auto-immune’ aandoeningen
Zipser et al, Dig Dis Sci, 2003; Lo et al, Dig Dis Sci, 2003; Lopez-Rodriguez et al, Acta Paediatr, 2003; George et al, Neth J Med, 1998
Dermatitis herpetiformis
Afteuze stomatitis
Tandglazuur afwijkingen
botontkalking
Serologie: antistoffen gliadine, endomysium, tissue-transglutaminase Gliadine: lage sensitiviteit; obsoleet EMA/ATG2: discussie over sensitiviteit Studies: 90-95% - Marsh IIIC: 100% - Marsh IIIB:
80%
- Marsh IIIA:
60%
- Marsh II:
40%
Rostami, Mulder, Am J Gastroenterology 1999
Genetica
chromosoom 6: 90 %HLA-DQ2 (A1*0501/B1*02)
Genetica •Sterke genetische component – HLA-DQ2/8 vereist (?) –Sensitiviteit –Specificiteit
>95% 50%
hoge negatief voorspellende waarde – Linkage studies: regio’s op
chromosoom 5 en 19
•Voortgaand onderzoek kan beter zicht
geven op diagnose, prognose, ziekteproces en therapie
Kans op coeliakie •Populatie
0.5-1%
•Auto-immuun (DM, RA)
5%
•Syndr. Down
8%
•1e graad familie
10%
•2-eiige tweeling
30%
•1-eiige tweeling
80%
Coeliakie? Sterke klinische verdenking
Alle andere situaties
Biopsie
HLA-DQ2/DQ8
Positief Coeliakie Vlokatrofie
Negatief
Normaal
Serologie
Géén
Coeliakie
EmA/tTGA en totaal IgA
coeliakie
onwaarschijnlijk
Positief
Negatief
Glutenvrij dieet Coeliakie
Verdere diagnostiekBiopsie
onwaarschijnlijk
Diagnostische beslisboom CBO richtlijn 2008
Complicaties malabsorptie syndroom - malaise, buikklachten, diarree - deficienties - groeistoornissen - infertiliteit botontkalking (>50%) maligniteit (vermoedelijk laag): - EATL - algemeen tumorrisico
Behandeling glutenvrij dieet - immunogene peptides in granen,rogge,gerst - (in)tolerantie haver - contaminatie door ‘food-processing’ sterk variërende klinische en histologische respons/tolerantiegrens - Mogelijk traag herstel van klachten en histologie - Codex alimentarius -0.02% (glutenvrij) -0.002% (natuurlijk glutenvrij) toekomst: immunomodulatie - deactivatie van gliadine epitopen/endopeptidases - blokkade van T-cel immuunrespons
Coeliakie
