ACUUT ASTMA A.M. Landstra Ziekenhuis Rijnstate Arnhem W.M.C. van Aalderen
Workshop acuut astma • Achtergrond informatie • Inschatten ernst • Behandeling en beleid • Evidence?
Epidemiologie
Sunderland RS. ADC 2004;89:282-285.
Epidemiologie
Johnston NW, Thorax 2006;61:722-728
Epidemiologie
Johnston NW, Thorax 2006;61:722-728
Epidemiologie (’04 CBS) • Ziekenhuisopnamen: 6410 volwassenen, man = vrouw • Mortaliteit: 76 in NL, laagste in EU • Kinderen: 5 astmadoden per jaar
Pathofysiologie: substraat
Pathofysiologie: substraat • Inflammatie • Glad spierweefsel gemedieerde bronchoconstrictie • Mucusplugging: ventilatie-perfusie mismatch
Casus Kees, 8 jaar, bekend met astma bij collega R/ Seretide 2 dd 250 mcg diskus Ventolin diskus zo nodig presentatie EHBO met toenemende benauwdheidsklachten
Casus • Welke aanvullende informatie heeft u op dit moment nodig?
Korte anamnese • Symptomen • Uitlokkend moment • Medicatie en respons • Eerdere (IC) opnames voor ernstige dyspnoe
Pathofysiologie: uitlokkende factoren
Singh AM, Thorax 2006;61:809-816
Pathofysiologie: uitlokkende factoren
Risicofactoren ernstige exacerbaties
• • • • •
Instabiele longfunctie Therapie ontrouw Ernstige bronchiale hyperreactiviteit Eerdere opname ernstige exacerbatie Beademing bij eerdere opname
Filmpje
Casus • Welke parameters gebruikt u om de klinische ernst in te schatten
Inschatten ernst exacerbatie •
Beoordeling ademarbeid:
• • •
•
Beoordeling effectiviteit ademhaling:
• • •
•
•
Effect op andere organen:
• •
ademfrequentie: tachypnoe dyspnoe: intrekkingen, neusvleugelen, gebruik hulpademhalingsspieren moeite met spreken (korte zinnen) of drinken thoraxexcursies auscultatie: verlengd expirium en piepen (luidheid is geen maat van ernst), silent chest zuurstofsaturatie < 92% ernstige aanval, <85% levensbedreigende aanval polsfrequentie: tachycardie (ook bijwerking van beta 2-mimetica) onrust, angst bewustzijnsniveau (Glasgow Coma Scale)
Inschatten ernst exacerbatie 1 punt
2 punten
3 punten
2-3 jaar
≤ 34
35-39
≥ 40
4-5 jaar
≤ 30
31-35
≥ 36
6-12 jaar
≤ 26
27-30
≥ 31
> 12 jaar
≤ 23
24-27
≥ 28
Saturatie (%)
> 95 zonder extra O2
90- 95 zonder extra O2
< 90 met of zonder extra O2
Auscultatie
Normaal of eindexpiratoire wheezing
Expiratoire wheezing
In- en expiratoire wheezing, verminderd ademgeruis of beide
Intrekkingen
Geen of intercostaal
Inter- en subcostaal
Inter- en subcostaal, supraclaviculair
Dyspnoe
Praat in zinnen
Praat in korte zinnen
Enkel woorden of kreunen
Totale astma score
5-7 (mild)
8-11 (matig)
12-15 (ernstig)
Ademhalingsfrequentie (/min)
Ernst vervolgen in de tijd
Kelly A-M.Respir Med 2004;98:777-781
Filmpje 2e x
Casus Astmascore 12/13: • Ademfrequentie >36 (3) • Saturatie 91% (2) • Inter-, subcostale en supraclav. intrekkingen (3) • Praat in korte zinnen (2) • Wheezing, asymmetrisch (2/3?)
Casus • Verricht u aanvullend onderzoek? • • • • • •
X-thorax Bloedgas Kweek Lab IgE Rast Longfunctie: Peakflow? Spirometrie?
Indicaties X-thorax? • Uitsluiten DD?? • • • • •
Pneumothorax Longoedeem Pneumonie? Aspiratie Atelectase?
Differentiaal diagnose • • • • • • • •
pneumonie bronchiolitis pneumothorax corpus alienum hoge luchtwegobstructie anafylactische reactie anatomische afwijking (malacie) hyperventilatie
Casus • Dienstdoende laat een bloedgas bepalen: pH 7.30, pCO2 5.0 kPa, BE -2.3 mol/l Wat vindt u hiervan? Verandert dit uw beleid?
Achtergrond luchtweg obstructie verhoogde luchtwegweerstand
hyperinflatie
↑ adem arbeid
ongelijke distributie van de ventilatie
↑ O2 behoefte ↑ CO2 productie
V/Q mismatch ↑ dode ruimte ventilatie
HYPOXIE HYPERCAPNIE
Bloedgas: eerste fase hypoxie hyperventilatie hypocapnie respiratoire alkalose
Bloedgas: tweede fase vermoeidheid hypoventilatie hypercapnie respiratoire en metabole acidose
Samenvatting aanvullend onderzoek • Meestal geen aanvullende waarde van bloedonderzoek en X-thorax in acute fase • Evt. onderzoeken mogen behandeling niet vertragen
Casus Kees Astmascore 12/13: • Ademfrequentie >36 (3) • Saturatie 91% (2) • Inter-, subcostale en supraclav. intrekkingen (3) • Praat in korte zinnen (2) • Wheezing, asymmetrisch (2/3?)
• Wat gaat u doen, wat zijn de pijlers van uw behandeling?
Overwegingen behandeling: vernevelen -Vernevelaar of voorzetkamer? -Intermitterend of continu? -Met of zonder anticholinergica? -Met of zonder zuurstof?
Overwegingen behandeling: steroïden • Bij welke groep starten? • Wanneer starten? • Systemisch of ook per voorzetkamer of verneveling? • Maakt dosering uit?
Overwegingen behandeling: overig • Theofylline iv? • Magnesiumsulfaat? • Salbutamol iv bij acute opvang? • Macrolide geven?
Pijlers van behandeling • Zuurstof • Frequent – continu bronchusverwijding per inhalatie • Systemisch corticosteroïden
Therapie Bronchusverwijding • Vernevelen (continu): 2.5 - 5 mg salbutamol aanvullen tot 4 ml met NaCl 0.9%. Iedere 10 min herbeoordelen en spraykamer opnieuw vullen. • Eerste 3x ipratropiumbromide 0.25-0.5 mg toevoegen, daarna a 3 uur
Therapie • Prednisolon po of iv: 1-2 mg/kg/dg in 2x, maximaal 40-60 mg • Magnesiumsulfaat 10% iv: 25 mg/kg (0.25 ml/kg) in 10 minuten, max. 2 gram
Therapie • Salbutamol iv – bolus 4 mcg/kg in 10 min iv – onderhoud 0.1 - 0.3 mcg/kg/min op geleide klinisch effect en HF (niet > 200/min)
• Bijwerkingen: – hypokaliemie, lactaat acidose – hypotensie, ischemie, aritmie
Casus • Wat zijn uw opname criteria?
Opname criteria • Zuurstofsaturatie < 93% • Langdurig beloop: beta2 mimetica inhalatie >8 dd gedurende 24-48 uur • Onvoldoende verbetering op behandeling • Kenmerken van levensbedreigend astma • Hoog risico groep – – – –
recente opname wegens acuut astma IC opname wegens astma in het verleden gebruikt al systemisch steroiden slechte therapietrouw
IC Indicaties • Geen verbetering na 30-60 minuten adequate therapie • Uitputting / dreigende respiratoire insufficiëntie • Zuurstofsaturatie <85% • Salbutamol iv: kan voor overplaatsing gestart worden
Samenvatting • • • • • •
Epidemiologie, pathofysiologie Anamnese, risicofactoren Ernst inschatten Aanvullend onderzoek Therapie + dilemma’s Opname + IC criteria
Overwegingen behandeling: vernevelen -Vernevelaar of voorzetkamer? -Intermitterend of continu? -Met of zonder anticholinergica? -Met of zonder zuurstof?
Vernevelaar of voorzetkamer?
Cates CJ, Cochrane 2006
Vernevelaar of voorzetkamer?
Cates CJ, Cochrane 2006
Vernevelaar of voorzetkamer? • Metered-dose inhalers with spacer produced outcomes that were at least equivalent to nebuliser delivery. Spacers may have some advantages compared to nebulisers for children with acute asthma.
Intermitterend of continu?
Camargo CA, Cochrane 2003
Intermitterend of continu? • Current evidence supports the use of CBA in patients with severe acute asthma who present to the emergency department to increase their pulmonary functions and reduce hospitalisation. Moreover, CBA treatment appears to be safe and well tolerated in patients who receive it.
Met of zonder anticholinergica?
Plotnick LH, Cochrane 2000
Met of zonder zuurstof? • Preventie hypoxemie tgv ventilatie – perfusie mismatch • Cave toename mismatch bij vernevelen bronchusverwijdende middelen • Nadelen?
Overwegingen behandeling: steroïden • Bij welke groep starten? • Wanneer starten? • Systemisch of ook per voorzetkamer of verneveling? • Maakt dosering systemisch uit?
Vroeg starten met steroïden?
Rowe BH, Cochrane 2001
Vroeg starten met steroïden? • Use of corticosteroids within 1 hour of presentation to an ED significantly reduces the need for hospital admission in patients with acute asthma. Benefits appear greatest in patients with more severe asthma, and those not currently receiving steroids. Children appear to respond well to oral steroids.
Steroïden tijdens opname bij kinderen
Smith M, Cochrane 2003
Steroïden tijdens opname bij kinderen
Smith M, Cochrane 2003
Steroïden tijdens opname bij kinderen • Systemic corticosteroids produce some improvements for children admitted to hospital with acute asthma. The benefits may include earlier discharge and fewer relapses. Inhaled or nebulised corticosteroids cannot be recommended as equivalent to systemic steroids at this time. Further studies examining differing doses and routes of administration for corticosteroids will clarify the optimal therapy.
Steroïden: langere termijn?
Rowe BH, Cochrane 2001
Steroïden: langere termijn?
Rowe BH, Cochrane 2001
Steroïden: langere termijn?
Rowe BH, Cochrane 2001
Laag versus hoog Prednison
Manser R, Cochrane 2001
Laag versus hoog Prednison
Manser R, Cochrane 2001
Oraal versus iv Prednison
Manser R, Cochrane 2001
Overwegingen behandeling: overig • Theofylline iv? • Magnesiumsulfaat? • Salbutamol iv bij acute opvang? • Antibiotica / macrolide geven?
Theofylline iv
Mitra A, Cochrane 2005
Theofylline iv • In children with a severe asthma exacerbation, the addition of intravenous aminophylline to ß2agonists and glucocorticoids (with or without anticholinergics) improves lung function within 6 hours of treatment. However there is no apparent reduction in symptoms, number of nebulised treatment and length of hospital stay. There is insufficient evidence to assess the impact on oxygenation, PICU admission and mechanical ventilation. Aminophylline is associated with a significant increased risk of vomiting
Magnesiumsulfaat iv
Rowe BH, Cochrane 2000
Magnesiumsulfaat iv • Current evidence does not support routine use of intravenous magnesium sulfate in all patients with acute asthma presenting to the emergency department. Magnesium sulfate appears to be safe and beneficial in patients who present with severe acute asthma. Plain language summary Using magnesium sulfate as well as standard drugs when hospitalised for a severe asthma attack may provide extra relief, especially when standard treatments are not working well.
Salbutamol iv bij acute opvang?
Travers A, Cochrane 2001
Salbutamol iv bij acute opvang? • There is no evidence to support the use of IV beta2-agonists in patients with severe acute asthma. These drugs should be given by inhalation. No subgroups were identified in which the IV route should be considered.
Antibiotica / macrolide geven? Authors' conclusions The role of antibiotics in the treatment of acute asthma is difficult to assess from the current literature. Recommendations regarding antibiotic use in acute asthma will remain consensus driven until more research is conducted which includes larger numbers of patients.
Plain language summary Not enough evidence on whether antibiotics given to people with acute asthma (without evidence of infection) is effective
