Individueel behandelplan COPD/Astma Persoonlijke gegevens Naam Adres Woonplaats Telefoon E-mail Geb. datum Diagnose Diagnose gesteld op
Bij ongeval waarschuwen Naam Adres Telefoon Relatie met pasdrager
Naam Adres Telefoon Relatie met pasdrager
120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 3
3
02-02-12 10:0
Mijn zorgverleners Longverpleegkundige
Huisarts Naam:
Naam:
Praktijkadres:
Telefoon:
Telefoon:
Ziekenhuis:
E-mail:
E-mail:
Praktijkondersteuner / verpleegkundige
Fysiotherapeut
Naam:
Naam:
Praktijkadres:
Telefoon:
Telefoon:
Praktijkadres:
E-mail:
E-mail:
Diëtist
Longarts Naam:
Naam:
Telefoon:
Praktijkadres:
Ziekenhuis:
Telefoon:
E-mail:
E-mail:
4 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 4-5
5 02-02-12 10:08
Apotheek Praktijknaam: Adres: Telefoon: E-mail:
Centrale zorgverlener Naam: Discipline: Telefoon: E-mail:
6 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 6-7
7 02-02-12 10:08
Schema voor invullen diagnose
Datum:
Schema voor invullen diagnose
Diagnose COPD:
Datum:
GOLD: 1
2
GOLD: 3
4
1
Ziektelast: licht matig
ernstig
Datum:
Diagnose astma: intermitterend
mild
Datum:
Diagnose: Mengbeeld astma
COPD
Datum:
Overige diagnoses:
8 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 8-9
Diagnose COPD:
matig
ernstig
2
3
4
Ziektelast: licht matig
ernstig
Datum:
Diagnose astma: intermitterend
mild
Datum:
Diagnose: Mengbeeld astma
COPD
Datum:
Overige diagnoses:
matig
ernstig
9 02-02-12 10:08
ACQ/CCQ score Datum:
ACQ totaal score:
CCQ totaal score:
Advies ACQ/CCQ Functionele status:
10 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 10-11
Mentale status:
Symptomen:
Datum:
Advies:
11 02-02-12 10:08
BODE Index Datum:
BODE Index totaalscore:
BMI:
Mate van obstructie FEV1:
Mate van dyspnoe MRC:
6 min wandeltest:
Advies BODE Index Datum:
Advies:
12 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 12-13
13 02-02-12 10:08
Testuitslagen
Datum Lengte Gewicht BMI VVMI Bloeddruk MRC FEV1 Reversibiliteit % Histamineprovocatietest Hartfrequentie Saturatie in rust Saturatie tijdens inspanning Roken Inhalatietechniek gebruik correct
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Voedingsondersteuning Hulpmiddelen
14 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 14-15
15 02-02-12 10:08
Zelfmanagement adviezen
Opmerkingen
Mijn Astma/COPD is onder controle als:
Wat doe ik als mijn Astma/COPD goed onder controle is? Actie richting:
Actie:
Medicijnen: Hygiëne:
Overige maatregelingen:
16 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 16-17
17 02-02-12 10:08
Zelfmanagement adviezen
Opmerkingen
Mijn Astma/COPD is minder goed onder controle bij onderstaande klachten
Welke actie moet ik ondernemen wanneer mijn Astma/COPD minder goed onder controle is? Actie richting:
Actie:
Medicijnen: Hygiëne:
Contact opnemen met:
Overdag ‘s Nachts
Overige maatregelingen:
18 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 18-19
19 02-02-12 10:08
Zelfmanagement adviezen
Opmerkingen
Mijn Astma/COPD is ernstig ontregeld bij onderstaande klachten
Welke actie moet ik ondernemen wanneer mijn Astma/COPD ernstig ontregeld is? Actie richting:
Actie:
Medicijnen: Hygiëne:
Contact opnemen met:
Overdag ‘s Nachts
Overige maatregelingen:
20 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 20-21
21 02-02-12 10:08
Bewegen Roken Alcohol Voeding Ontspanning (BRAVO) Bewegen
Voeding
Te weinig bewegen Verhoogt bloeddruk Verhoogt cholesterol Leidt tot overgewicht Grotere kans op hart- en vaatziekten
Ongezond eten Leidt tot overgewicht Verhoogt bloeddruk Verhoogt cholesterolgehalte Verhoogt glucosegehalte (bloedsuiker) Verhoogt kans op bloedstolsels Grotere kans op hart- en vaatziekten
Resultaten van meer bewegen Minder kans op hart- en vaatziekten Betere conditie Roken Gevolgen van roken Roken tast slagaders aan Verhoogt hartslag en bloeddruk Verlaagt “goed” cholesterol (HDL) Verhoogt kans om aan hart- en vaatziekten te overlijden Grotere kans op hart- en vaatziekten Resultaat van stoppen met roken Minder kans op hart- en vaatziekten Minder kans op COPD en andere chronische longziekten Minder kans op kanker Betere conditie
Resultaten van gezonder eten Minder kans op hart- en vaatziekten Minder overgewicht Ontspanning Te veel stress Kan oorzaak zijn van ongezonde leefgewoontes Verhoogt de bloeddruk Kan hart- en vaatziekten verergeren Verhoogt de kans op depressieve klachten Chronische stress verhoogt kans op hart- en vaatziekten Resultaat minder stress Minder kans op hart- en vaatziekten Minder kans op depresssie Meer rust
Alcohol Te veel alcohol drinken Verhoogt bloeddruk Grotere kans op hart- en vaatziekten Resultaat minder alcohol drinken Minder kans op hart- en vaatziekten
Bron: Zorgplan Vitale Vaten, individueel zorgplan Hart- en Vaatziekten, juni 2010
22 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 22-23
23 02-02-12 10:08
Doelen stellen Datum: Hoofddoel:
Wat is mijn doel?
Wat heb ik nodig om dit doel te behalen?
Wie heb ik nodig om dit doel te behalen?
Hoe ga ik dit doel behalen?
Wanneer wil ik dit doel behaald hebben?
Medicatie:
Bewegen:
Roken:
Alcohol:
Voeding:
Ontspanning:
Overige doelen:
* De BRAVO leefstijl modules kunnen dienen als ondersteuning bij de gestelde doelen
24 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 24-25
25 02-02-12 10:08
Doelen stellen Datum: Hoofddoel:
Wat is mijn doel?
Wat heb ik nodig om dit doel te behalen?
Wie heb ik nodig om dit doel te behalen?
Hoe ga ik dit doel behalen?
Wanneer wil ik dit doel behaald hebben?
Medicatie:
Bewegen:
Roken:
Alcohol:
Voeding:
Ontspanning:
Overige doelen:
* De BRAVO leefstijl modules kunnen dienen als ondersteuning bij de gestelde doelen
26 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 26-27
27 02-02-12 10:08
Medicijngebruik i.v.m. COPD/Astma Vraag uw apotheek om een uitdraai van uw medicijn paspoort en bewaar dat bij uw longpas. Noteer ook uw zelfmedicatie van apotheek / drogist / supermarkt Datum:
Naam medicijn
28 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 28-29
Werking:
Dosering:
Inname tijd:
Inhalator/ voorzetkamer:
Voorgeschreven door / zelf gekocht:
29 02-02-12 10:08
Medicijngebruik i.v.m. COPD/Astma Vraag uw apotheek om een uitdraai van uw medicijn paspoort en bewaar dat bij uw longpas. Noteer ook uw zelfmedicatie van apotheek / drogist / supermarkt Datum:
Naam medicijn
30 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 30-31
Werking:
Dosering:
Inname tijd:
Inhalator/ voorzetkamer:
Voorgeschreven door / zelf gekocht:
31 02-02-12 10:08
Gebruik kuur Datum:
Opmerkingen:
Contact opgenomen met:
32 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 32-33
33 02-02-12 10:08
Verergering/toename longklachten Datum:
Opmerkingen:
Contact opgenomen met:
34 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 34-35
35 02-02-12 10:08
Herhaal medicatie opgehaald Datum:
Opmerkingen:
Contact opgenomen met:
36 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 36-37
37 02-02-12 10:08
Klachtendagboek Geef in het klachtenboek nauwkeurig aan wanneer en welke klachten toenemen. Vul het klachtendagboek als volgt in: Elke … dag van de week/ … x per maand/ 1 week voor de vervolgafspraak/ bij verergering/toename longklachten/ bij ……………………. Datum:
Welke klachten zijn toegenomen?
Wat heb ik gedaan om de klachten te verminderen?
Hoeveel invloed hebben de klachten op mijn dagelijkse functioneren? Geef een cijfer op een schaal van 1-10*
* 1= helemaal geen invloed | 10= kan door mijn klachten niet functioneren
38 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 38-39
39 02-02-12 10:08
Klachtendagboek Geef in het klachtenboek nauwkeurig aan wanneer en welke klachten toenemen. Vul het klachtendagboek als volgt in: Elke … dag van de week/ … x per maand/ 1 week voor de vervolgafspraak/ bij verergering/toename longklachten/ bij ……………………. Datum:
Welke klachten zijn toegenomen?
Wat heb ik gedaan om de klachten te verminderen?
Hoeveel invloed hebben de klachten op mijn dagelijkse functioneren? Geef een cijfer op een schaal van 1-10*
* 1= helemaal geen invloed | 10= kan door mijn klachten niet functioneren
40 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 40-41
41 02-02-12 10:08
Klachtendagboek Geef in het klachtenboek nauwkeurig aan wanneer en welke klachten toenemen. Vul het klachtendagboek als volgt in: Elke … dag van de week/ … x per maand/ 1 week voor de vervolgafspraak/ bij verergering/toename longklachten/ bij ……………………. Datum:
Welke klachten zijn toegenomen?
Wat heb ik gedaan om de klachten te verminderen?
Hoeveel invloed hebben de klachten op mijn dagelijkse functioneren? Geef een cijfer op een schaal van 1-10*
* 1= helemaal geen invloed | 10= kan door mijn klachten niet functioneren
42 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 42-43
43 02-02-12 10:08
Rapportage voortgang Datum:
Zorgverlener:
Voorlichting, advies en behandeling:
44 20120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 44-45
45 02-02-12 10:08
Belangrijke adressen Longfonds (voorheen Astma Fonds) Website: www.astmafonds.nl
Astma Fonds advieslijn: 0900 2272596 Voor informatie, advies en tips over Astma en COPD.
Long Alliantie Nederland Website: www.longalliantie.nl Telefoonnummer: 033-4218418
CCQ vragenlijst Website: www.longenenleven.nl
Leefstijl Website: www.mijncopdonline.nl www.mijnastmaonline.nl voor je individuele behandelplan online. Dit kun je samen met je hulpverlener opstellen.
Stivoro Website: www.stivoro.nl Informatielijn: 0900-9390 Voor informatie, advies en tips over stoppen met roken.
Alarmnummer 1-1-2
120718 AZ Mijn Longpas binnenwerk.indd 46
46
02-02-12 10:0
