Průduškové astma - komorbidita Bronchial Asthma - Co-Morbidity Tomáš Sýkora Interna-alergologie, Pardubice
SOUHRN Se stoupajícím výskytem průduškového astmatu v populaci se zvyšuje pravděpodobnost koincidence průduškového astmatu a ostatních chorob. Pravděpodobnost komorbidity stoupá s věkem. Kombinace jedné nebo více chorob vede k problémům v diferenciální diagnóze, k možnosti přecenění nebo podcenění příznakového souboru choroby. V léčbě vznikají těžkosti dané kontraindikacemi a interakcemi léčiv. Je poukázáno i na léčiva, která mohou být pro astmatika potenciálně riziková. Článek upozorňuje na možná diagnostická a terapeutická úskalí při koincidenci astmatu s chorobami cév a srdce, žláz s vnitřní sekrecí, gastrointestinálního traktu, nervového systému, ledvin a močových cest, krve, ženských pohlavních orgánů, kůže, očí atd. Klíčová slova: průduškové astma, komorbidita SUMMARY With the rising occurance of bronchial asthma among the population, the probability of the coincidence with other diseases increases. The probability of co-morbidity is in the correlation with age. The combination of one or more diseases causes problems in the differential diagnosis and possible over- or underestimation of the set of symptoms typical for a particular disease. There emerge difficulties arising from different kinds of contraindication and interaction of the drugs during the treatment. A special attention is paid also to the drugs of a potential risk for patients suffering from asthma. The article points out possible diagnostic and therapeutic difficulties caused by the coincidence of asthma with vascular and heart diseases, with endocrinal glands and gastrointestinal tract disorders and disorders of nervous system, kidneys and urinary tract, blood, sexual organs, skin, eyes, etc. Key words: bronchial asthma, co-morbidity
Asthma bronchiale je onemocnění, které se v populaci vyskytuje často, zřejmě mnohem více než naše statistiky uvádějí. Při udávané vysoké prevalenci není možné, aby se nevyskytovalo současně s dalšími onemocněními. Příznakový soubor astmatu je pak ovlivňován příznakovým souborem přidružených onemocnění, která nejsou v příčinné souvislosti se samotným astmatem a naopak. Nezbytná léčba sdružujících se chorob se vzájemně pozitivně, či negativně ovlivňuje. Při koincidenci dvou nebo více chorob se objevují následující úskalí: q diferenciálně diagnostická, q volba vhodné terapie, která by vyhovovala zásadám léčby všech kombinujících se chorob. Samotná diagnóza astmatu nebývá těžká. Již jednou diagnostikované astma může vést k podcenění
symptomů, vedoucích k rozpoznání dalších existujících nebo vznikajících chorob. Zejména, je-li jejich projevem dušnost, kašel, tlak nebo bolest na hrudníku, dýchání provázené akustickými fenomény, poruchy spánku. Naopak dušnost vysvětlená jiným onemocněním než astmatem, může vést k nepomýšlení na současné průduškové astma. Největším úskalím při koincidenci chorob je volba vhodné léčebné kombinace, tak aby negativně neovlivňovala astma samotné a současně co nejvíce respektovala pravidla léčby přidruženého onemocnění, či přidružených onemocnění. V následujícím textu budou probírána ta onemocnění, která mohou svým příznakovým souborem být za astma zaměněna, či astmatem maskována. Bude upozorněno na úskalí v léčbě. Protože problematika bolesti i léčby zánětu se prolíná prakticky všemi oblastmi medicíny, budou uvedeny obecně. Častým problémem našeho obyvatelstva, včetně mladých věkových skupin, jsou nejrůznější bolestivé syndromy vycházející z vadného držení těla, z přetížení kloubů a kloubních úponů i viscerální bolesti (dysmenorea, bolesti při funkčních poruchách dutých orgánů i organické bolesti viscerálního původu). Bolest vede ke snaze o co nejrychlejší odstranění a mnohdy i k nekontrolovanému nadměrnému používání analgetik a antirevmatik, a to často bez řádného rozpoznání a odstranění vyvolávající příčiny. Analgetika jsou pro většinu velmi snadno dostupná a jsou užívána mnohdy bez rozmyslu a bez dohledu lékaře. Jako analgetikum bývá často podávána kyselina acetylosalicylová a její deriváty, analgetika složená z více komponent nebo nesteroidní antireumatika. Tyto léky je třeba u astmatiků používat s opatrností. Část lidí s astmatem reaguje dlouhodobým zhoršením dušnosti či astmatickým záchvatem (aspirin induced astma). Mnohdy zhoršení dušnosti chybně není spojováno s analgetickou léčbou. U všech astmatiků, kde je známo, že někdy po některém salicylátu či nesteroidním antireumatiku, potravinářském barvivu, došlo ke zhoršení, je nezbytné tyto skupiny léků z léčby zcela vyřadit. Zhoršení může ojediněle vyvolat i po lokální aplikaci antirevmatických mastí a gelů. Navíc u bolestí způsobených vadným držením těla nebo přetížením (syndrom přetížení horních končetin, funkční páteřní bloky) jsou fyzikální metody účinné a použití léku je zbytné. Antibakteriální léčba V příbalových informacích antibiotik je často uváděna relativní kontraindikace „astma“ u penicilinových a cephalosporinových antibiotik. Tato kontraindikace je v důsledku pozorování častějších alergií (včetně anafylaktického šoku) na peniciliny mezi astmatiky. Vždy je třeba počítat s možnou zkříženou alergickou reaktivitou mezi peniciliny a cephalosporiny. Z informací pro předepisování antibiotik je patrná určitá nejistota v stanovení limitů podání zejména penicilinových antibiotik u pacientů s astmatem a alergií. Rozhodně je třeba se jejich podání vyhnout vždy při známé alergické reakci po jejich podání v minulosti, při nejisté anamnéze předchozí alergické reakce na antibiotikum. Přístup k výběru antibiotika u astmatika musí být přísně individuální. Bylo by škoda bezdůvodně z terapeutického repertoáru vynechat peniciliny a jejich deriváty. Zvýšený dozor nad astmatikem s bakteriální infekcí je samozřejmostí. Kašel Není chorobou, ale je příznakem. Léky k tlumení kašle mohou být podávány pouze pokud je známa jeho příčina a je třeba kašel symptomaticky ovlivnit. Kašel je častým (někdy i jediným) příznakem astmatu. Takovýto kašel má být ovlivněn kauzálně, nikoliv symptomaticky. Kašel u pacienta s astmatem lze symptomaticky ovlivňovat pouze při akutním dráždění dýchacích cest virovou nebo bakteriální infekcí. U astmatika se nemá používat kodeinových antitusik pro možnost vyvolání záchvatu astmatu, útlum dechového centra a v neposlední řadě pro ochromení pohybu řasinek na respirační sliznici. Onemocnění srdce a cév Společně s astmatem se nejčastěji vyskytuje arteriální hypertenze a poruchy srdečního rytmu. Za některých okolností mohou léčiva používaná k ovlivnění astmatických projevů vést k poruchám srdečního rytmu. Naopak léčba hypertenze i poruch srdečního rytmu mohou astmatika ohrozit, pokud současná přítomnost astmatu není respektována. Arteriální hypertenze esenciální (hypertenzní nemoc) a sekundární hypertenze
Kombinace průduškového astmatu a hypertenze není spojena s diagnostickými problémy. Současná přítomnost astmatu významně ovlivňuje výběr léčiv k ovlivnění hypertenze. Nelze používat léky ovlivňující beta receptor sympatiku (betablokátory, betalytika). Tyto léky přímo ovlivňují napětí svaloviny průdušek a vedou k broncho- konstrikci (zúžení průsvitu průdušek). Jsou absolutně kontraindikovány. Léčba selektivními betablokátory i blokátory s ISA aktivitou není řešením (není plná selektivita a vnitřní sympatomimetická aktivita není dostatečná). Dalšími často užívanými léky jsou diuretika. Ta při správném dávkování a kontrole sérových hladin draslíku nevedou u astmatiků k problémům. Při současném užívání pohotovostních antiastmatik a diuretik nešetřících draslík může dojít k poklesu jeho hladin v krvi a být příčinou poruch srdečního rytmu a postižení ledvin. Stále více v léčbě hypertenze jsou uplatňovány inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory). U astmatu mohou být použity bez obav s vědomím, že léky této skupiny mohou být příčinou dráždivého kašle, který se může mylně považovat za symptom astmatu. Vyloučit z léčby je třeba látky působící na alfa-2 centrální adrenergní receptory (rilmenidin). Ostatní antihypertenzíva nepřináší pro astmatika riziko. Preferovány by měly být antagonisté kalciových kanálů a periferní vazodilatancia a některá centrální vasodilatancia. Poruchy srdečního rytmu Poruchy srdečního rytmu jsou velmi časté, většina z nich je benigních. U samotného astmatu v souvislosti s léčbou ß2 mimetiky se objevují sinusové tachykardie nebo supraventrikulární poruchy rytmu. Tyto nebývají závažné a není třeba je léčit. Pokud porucha rytmu vzniká v důsledku poškození myokardu nebo patologií převodního systému srdce a vyšetřením se prokáže prognostická závažnost arytmie, je ordinována antiarytmická léčba.U pacientů s astmatem z této skupiny je nutno vyloučit skupinu II. podle Williamse. Skupina Ic je též u astmatiků problémová, protože u nás používaný jediný zástupce této skupiny (propafenon) je u astmatu kontraindikován. Skupina III. je též pro pacienty s astmatem značně riziková, oproti IV. skupině, která je pro pacienta s astmatem vhodná, její zástupci působí mírnou bronchodilataci. Opatrnosti je u některých zástupců V. skupiny pro možný vznik dyskrinie (atropin), málo používaný adenosin je kontraindikován. Velmi výhodnou volbou antiarytmika skupiny V. je ipratropium bromid, který se úspěšně využívá i v léčbě astmatu. Pozn.: Je třeba si uvědomovat vitální závažnost maligních nebo potenciálně maligních arytmií a přistupovat k nasazení nezbytných antiarytmik u astmatika velmi individuálně. Případná dušnost u vrozené i získané chlopenní srdeční vady může vést k včasnému nediagnostikování průduškového astmatu. U pacienta vedeného s diagnózou astmatu se naopak může podcenit dušnost při akutní myokarditidě, exsudativní perikarditidě, nádoru perikardu nebo levostranném srdečním selhání. Plicní edém (ať kardiogenní, či nekardiogenní) může být svým příznakovým souborem zaměněn za akutní astmatický záchvat. Bakteriální endokarditida u astmatika může vést k rozpakům výběru antibiotika tam, kde je obava z podání penicilinů. Podání antibiotika je nezbytné zajistit i za cenu rush hyposensibilizace. Na možnost TEN (plicní embolie) je nezbytné myslet neustále. Diagnóza plicní embolie je obecně jednou z nejtěžších. Dušnost, která je považována za příznak astmatu, může být jediným příznakem embolizace plicní. Ostatní symptomy, které bývají obvykle sdruženy s TEN, nemusí být vyjádřeny, hlavně u pacientů s nepoznanou trombofilií. Problémy dlouhodobé antiagregační léčby jsou uvedeny u nemocí krve. Žilní městky (varixy) Jsou velmi častou poruchou zejména u žen. Samotné žilní městky nijak nekomplikují průběh astmatu ani kontrolované astma je zpětně neovlivňuje. Farmaka užívaná pro zmírnění napětí v končetinách astma nezhoršují. Krajní opatrnosti je u astmatiků třeba při sklerotizaci varikózně rozšířených žil AETOXYSKLETOLem (lauromacrogol). Glaukom (zelený zákal) Poměrně častým očním onemocněním středního a vyššího věku je zelený zákal. Toto onemocnění vyžaduje trvalou lokální medikaci. Oční kapky, které jsou podávány, mohou vést k astmatickému záchvatu, protože jsou podávány látky tlumící sympatikus a léky aktivující parasympatikus. Pokud se glaukom objeví u astmatika, je vždy nezbytné jej po nasazení a v průběhu léčby pečlivě sledovat
a antiglaukomatika nasazovat za spirometrických kontrol. Okrajově používané látky ze skupiny sympatomimetik a inhibitorů karboanahydrázy pochopitelně riziko nenesou. Při zánětlivých kloubních onemocněních (chronická revmatoidní arthritis, Bechtěrejevova nemoc, Reitterův sy…), pokud je současně „aspirin induced astma”, je nutné volit antirevmatika druhé volby a medikaci nesteroidními antirevmatiky včetně COX II preferujících se vyhnout. Onemocnění žláz s vnitřní sekrecí Koincidence astmatu a strumy je velmi častá. Pokud se nejedná o hyperfunkční strumu či útlak průdušnice strumou nebo uzlem, nedělá současná přítomnost astmatu žádný diagnostický ani terapeutický problém. U mladých žen astmatiček je velmi časté současné onemocnění štítné žlázy. Z pohledu astmatu má praktickou důležitost hyperfunkce štítné žlázy (nezáleží na její příčině). V této kombinaci je problematické zejména používání pohotovostní záchranné medikace beta-2 mimetiky. Určitou alternativou beta-2 mimetika je pohotovostní podávání ipatropium bromidu. Astma samotné nedovoluje pacientkám s tachykardií působenou vysokou hladinou thyroxinu podávat beta blokátor a zvyšuje riziko rozvoje kardiomyopatie. Na druhé straně beta-2 mimetika podávaná jako úlevová medikace by vedla k prohloubení tachykardie a zvyšuje se riziko maligní arytmie. Tyto pacientky do dosažení eutyreózy musí být pod úzkostlivou kontrolou. Pokud není astma stabilní, je hospitalizace nezbytná. Obdobná situace se vyskytuje u pacientů s málo častým feochromocytomem. Riziko maligní arytmie je vysoké. Hypoparatyreóza může při spasmofilii někdy vzdáleně imitovat astmatický záchvat. Hypokortikalizmus v důsledku nedostatku glukokortikoidu a nedostatečnému permisivnímu účinku k sympatikotonickým aminům může být spojen s těžkými záchvaty astmatu. Krvácení z interních příčin U astmatiků před operačními výkony a při akutním stavění krvácení v dutých orgánech (žaludek, střevo, močový měchýř) je nutná profylaxe krvácení (abdominální chirurgie, gynekologická operativa). Při použití hemostatika REMESTYP (terlipressin) je třeba počítat s rizikem bronchospasmu. Infekční onemocnění Zánětlivá onemocnění vyžadující léčbu antimikrobiálními léky (antibiotika, chemoterapeutika) Zánět, který je spojen s vysokou teplotou, která vede k hyperventilaci a zvýšené ztrátě tekutin, bývá příčinou zhoršení astmatu v důsledku hyperventilace, zhoršené clearenci hlenu (působená nedostatkem tekutin). Při infekcích, které mají ve svém obrazu i poškození respiračních epitelů i přímou destrukci výstelkových buněk respirační sliznice a drážděním nervových vagových zakončení, je třeba zajistit mimo jiné i dostatečný příjem tekutin, snížit teplotu a aktivně ovlivnit příčinu zánětu. Při podání antibiotika nebo chemoterapeutika je třeba mít na paměti, že mohou být příčinou alergických reakcí, a je třeba vždy respektovat farmakologickou anamnézu pacienta. Infekční průjmovitá onemocnění U pacientů se špatně kontrolovaným astmatem a vysokou potřebou pohotovostních ß2-mimetik a současných ztrát draslíku průjmy, hrozí hypokalémie, která může pacienta životně ohrožovat rozvojem srdeční dysrytmie. Proto je nutná kontrola sérových hladin draslíku a případné jeho suplementace. Parazitární onemocnění V našich podmínkách nejsou častá. Potíže mohou dělat v diferenciální diagnóze a mohou vést k mylné diagnóze průduškového astmatu. Askarióza se též může projevovat záchvatovitým kašlem a eozinofilií
v periferní krvi. U cestovatelů přijíždějících z tropů může diferenciálně diagnostické obtíže dělat strogylióza. Onemocnění působená plísněmi Pokud postihují plíce (bronchopulmonální aspergilosa), mohou vést k diferenciálně diagnostickým rozpakům. Nález vysokých hladin IgE, subfebrilie, nález precipitujících IgG protilátek a RTG nález prchavých infiltrátů brzy možné diagnostické problémy rozptýlí. Ostatní systémové mykózy jsou velmi vzácné a vyskytují se současně s imunodeficiencí. U pacientů s astmatem, kteří jsou léčeni kortikoidy (i topickými), je velmi častý kultivační nález kvasinek (Candida albicans). Kultivační nález není projevem onemocnění, ale kolonizace dutiny ústní kvasinkami. Ojediněle se objevuje soor (v důsledku snížené lokální resistence sliznic při léčbě inhalačními steroidy případně současně s antibiotiky). Není na místě podání antimykotika celkově. Postačí důsledné vyplachování úst slabým roztokem jedlé sody, v úspornějších případech postačí lokálně použít antimykotikum. Nádorová onemocnění Diagnóza některých nádorových onemocnění astmatiků se může opozdit, pokud je některý z anamnestických údajů či příznaků mylně považován za příznak astmatu. Prakticky tato možnost přichází v úvahu u nádorů krku, plic, průdušek a mediastina. Fyzikální vyšetření nás může zavést na scestí u nádorů hrtanu, průdušnice, průdušek a nitrohrudně uložených lymfomů. Thymom může být příčinou dušnosti působenou únavou dechových svalů při současném myastenickém syndromu. Při léčbě nádorových onemocnění není zvýšené riziko zhoršení astmatu. Je třeba vždy pamatovat na možnost hypokalémie ze zvýšených ztrát zvracením po cytostatické léčbě. Dechové obtíže nesouvisející s bronchospazmem mohou nastat v důsledku postiradiační pneumonitidy. Onemocnění kůže Atopická dermatitida nebo kopřivky často astma doprovázejí, nebo se objevují ještě před vznikem astmatu. Tato koincidence vyplývá s mnohých společných patogenetických momentů. Vzhledem ke komplexnímu a individuálním přístupu k těmto nemocným obvykle nevznikají diferenciálně diagnostické, ani terapeutické obtíže vyvolané interakcí léčiv. Ke zhoršení astmatu souvisejícímu s léčbou kožních chorob může dojít při léčbě pyodermií podáním netolerovaných antibiotik, při symptomatickém ovlivňování pruritu podáním antihistaminik I. generace. Velmi vzácně dochází k astmatickému záchvatu při podání extern obsahujících sulfity (např. Nizoral cream). Onemocnění krve Rozvinutý anémický syndrom i polyglobulie jsou spojeny s námahovou dušností, která může vést k podezření na excercise induced astma. Při léčbě sideropenických anémií byly ojediněle popsány bronchospazmy v souvislosti s medikací preparáty železa. Problém u pacientů s aspirin senzitivním astmatem nastane s nutností antiagregační léčby. Nelze použít preparátů odvozených od kyseliny acetylsalicylové, musí být nahrazeny ticlopidinem, clopidogrelem, dipiridmolem nebo alternativně zavedena antikoagulační léčba. Opatrnost je nezbytná i při podání hemostatik. Gynekologická onemocnění V dnešní době většina žen používá nějakou medikaci ordinovanou gynekologem. Astmatičky, jímž byla ordinována hormonální léčba, by měly být v úvodu léčby přísněji sledovány pro možnost zhoršení astmatu vlivem steroidních hormonů. Rozhodně nelze považovat podání hormonálních léčiv u astmatiček za účelem kontracepce či za účelem léčebným za kontraindikované. Opatrnost a bedlivá kontrola respiračních funkcí je na místě, pokud během abortu nebo při vedení porodnu je podáváno jakékoliv uterotonikum (jak ze skupiny prostaglandinů, tak ze skupiny opioidních agonistů).
Onemocnění z oblasti nosní, krční, ušní Všeobecně je známá souvislost alergické a hyperreaktivní rýmy a astmatu. Rýma často vyústí do astmatu a naopak. Velký počet astmatiků trpí chronickou rýmou. Léčbou je snaha ovlivnit příčinu obojího. Spolupráce s ORL je pro lékaře léčícího astma nezbytností. Je nezbytné sanovat všechny možné fokusy v oblasti nosu, paranazálních dutin, mandlí, hrtanu. Během ORL výkonů a v průběhu rekonvalescence po nich, může dojít převážně reflexní cestou k exacerbacím astmatu. Dalším možným úskalím je nevhodná volba intolerovaného antibiotika nebo použití antihistaminika I. generace. Ojediněle je nutno počítat s akutním bronchospazmem při aplikaci lokálních slizničních anestetik před drobnými chirurgickými výkony, před endoskopickým vyšetřením. Náhlý bronchospazmus může překvapit při instilaci mukolytika N-acetylcysteinu, který se běžně používá jako pomocné léčivo astmatu. V neposlední řadě s akutním bronchospazmem se můžeme setkat při podání éterických olejů a fytoformak v inhalaci i lokálním podání. Zvláštní opatrnosti je zapotřebí při léčbě otogenních vertiginosních stavů a tinitů při medikaci analogy histaminu (betahistidin). Při symptomatickém ovlivnění vertiga se podávají léky s antihistaminovou, antiserotinovou, anticholinergní a antiemetickou aktivitou, které nejsou vhodné u akutního astmatu (ciproheptadin, dimenhydrinát). Pískoty, které bývají slyšitelné při dysfunkci hlasivek, aspiraci cizího tělesa či otoku hrtanu, nádorech hrtanu, subglotické oblasti, by mohly být zaměněny s projevy astmatu. Onemocnění psychická Astma lze řadit mezi choroby psychosomatické, proto je vždy u každého pacienta třeba hledat jak vyšší nervová činnost ovlivnila vznik choroby a zpětně, jak choroba ovlivňuje psychiku pacienta. Chybou by bylo eventuální psychosomatický projev ovlivňovat jen farmakologicky. V tomto případě je nutná pomoc psychoterapeuta (buď v osobě ošetřujících, či v osobě školeného psychologa). Ovlivnění tíže onemocnění psychickým stavem pacienta nelze podceňovat. Pokud astmatik trpí psychiatrickým onemocněním, je třeba v léčbě tohoto onemocnění i astmatu respektovat některé odlišnosti. Ze strany psychiatra musí být na paměti, že tlumivý účinek psychofarmak vede k riziku včasného nerozpoznání zejména noční astmatické dušnosti, že anticholinergní účinek léčiv mění kvalitu hlenu. Neopomenutelné je nebezpečí inhibitorů monoaminoxydázy (neselektivní a izoenzymu MAO-A), které blokují rozklad katecholaminů, a tím násobí účinky podaných sympatomimetik (tím ohrožují pacienta na životě maligní arytmií a hypertenzní krizí). Některé léky ze skupiny psychostimulancií, které jsou indikovány u demencí, svým parasympatikomimetickým efektem (donepezil, rivastigmin) vedou přímo k spastické dušnosti. Onemocnění neurologická Nejčastějším neurologickým onemocněním sdruženým s astmatem je migréna. Samotné sdružení těchto chorob nedělá diagnostický problém. Choroby se vzájemně ani negativně neovlivňují. Úskalí je v léčbě, kdy některá analgetika a antimigrenika mohou vést k zhoršení astmatu, a to zejména u aspirin-senzitivních astmatiků. Astmatikům s migrénou nesmějí být podávány ß blokátory. Metoclopramid, který je složkou některých antimigrenik a používá se k tlumení zvracení, je též látkou občasně vedoucí k bronchospazmům. Velmi závažná je kombinace astmatu a myastenie, či myastenického syndromu. Samotná myastenie vede k únavě dechových svalů a hypoventilaci a zhoršení samočisticí schopnosti průdušek. Astmatické záchvaty či zhoršení, která by vyžadovala pohotovostní podání léků, se obtížně zvládají pro nemožnost podání ß2 mimetik, navíc léky používané u myastenie stimulují aktivitu parasympatiku a přímo zhoršují bronchospazmus i zvyšují sekreci hlenu v průduškách. Při myastenickém syndromu s thymomem se mohou ve fyzikálním nálezu objevit pískoty, thymom nemusí být na prostém zadopředním snímku plic rozpoznán, a tak může vést k mylné diagnóze astmatu. Parasympatikomimetika bývají podávána u periferních paréz, torticolismu, spastických obrnách, Menierově nemoci a ohrožují astmatiky farmakologicky navozeným záchvatem dušnosti. Při léčbě antiparkinsoniky může dojít k projevům astmatu v souvislosti s medikací, která zasahuje do cholinergní a dopaminergní regulace. Při podání antiparkinsonik inhibujicích MAO (selegilin) je třeba
vážit podání sympatomimetik vzhledem k blokádě jejich rozkladu. Onemocnění ledvin a močových cest Zánětlivá onemocnění ledvin a močových cest vyžaduje podání antibiotika. Vyjma poststreptokové glomerulonefritidy jsou indikována antibiotika ovlivňující gramnegativní flóru. S opatrností je třeba podávat nitrofurantoin, sullfametoxidin a lincomycin. U poststreptokové glomerulonefritidy je léčbou volby penicilin a jeho deriváty (viz antibiotika a chemoterapeutika). K okamžitým a těžkým astmatickým záchvatům dochází při podání spasmoanalgetik obsahujících metamizol intravenózně (zejména u aspirin senzitivních astmatiků) pro renální koliku nebo jinou kolikovitou bolest. U pacienta s astmatem, a to i momentálně asymptomatickým, je třeba se tomuto léčebnému přístupu vyhnout. U astmatiků s atonií močového měchýře nebo při pooperační atonii močového měchýře přináší velké riziko akutního astmatu léčba parasympatikomimetiky. Pokud se u astmatika objeví močová retence, je třeba pátrat, není-li léčen ipatropiem bromidem. Retence močová z této příčiny je vzácná, protože tato komplikace je i při vysokých inhalačních dávkách vzácná, navíc ipatropium bromid není při astmatu často ordinovaným lékem. Onemocnění zažívacího traktu a břišní chirurgie Velmi úzký vztah je mezi průduškovým astmatem, brániční kýlou, gastroezofageálním refluxem a refluxní ezofagitidou. Reflux žaludečního obsahu vede přímo k bronchospazmu nebo astma významně zhoršuje. K spasmu průdušek dochází buď přímo drobnými aspiracemi žaludečního obsahu či drážděním vegetativních nervů při poškození dolního jícnu refluxní nemocí. Pokud jsou vůbec ještě pacientům s astmatem podávány teofiliny, pak při současné ezofagitidě nebo gastritidě je taková léčba trestuhodná. Řešení je v odstranění příčiny refluxu i za cenu antirefluxní operace. Diferenciálně diagnostické i léčené problémy se mohou vyskytnout u organických či funkčních poruch motility jícnu. Všechna onemocnění, která vedou k zvýšení intraabdominálního tlaku, mohou vést k zhoršení projevů astmatu v důsledku zhoršené ventilace a následného porušení samočisticí schopnosti průdušek. Pokud je při léčbě atonie střev, zácpy při megakolon používáno léků aktivujících parasympatikus, dochází k farmakologicky navozenému bronchospazmu. Chronická průjmová onemocnění mohou astmatika léčeného ß 2 mimetiky ohrozit hypokalémií. Průjmy spojené se ztrátou bílkovin vedou k navozenému imunodeficitu a zhoršení astmatu následkem recidivujících infekcí dýchacích cest. U zánětlivých střevních onemocnění, kde je používán Sulfasalazin, může dojít v ojedinělých případech k zhoršení astmatu v souvislosti s touto léčbou. Onemocnění plicní Pomineme-li obecný problém s výběrem antibiotika, lze v plicních onemocněních spatřovat problém zejména diferenciálně diagnostický. Astma může maskovat jiné onemocnění plic a průdušek a hrozí nebezpečí pozdní diagnózy (intrabronchiální nádor, uzavřený pneumotorax, intersticiální procesy, aspirace cizího tělesa, anomálie průdušek, poškození z chemických a fyzikálních příčin, poruchy plicní cirkulace, systémová onemocnění). Podání diagnostik Podání látek za účely diagnostickými může způsobit i závažné zhoršení pacienta s astmatem. Zvláštní opatrnost je nezbytná při očních diagnostických a operačních výkonech, kde jsou podávány léky ovlivňující parasympatikus. Se zvláštní opatrností a s plnou resuscitační pohotovostí provádět rtg vyšetření za podání kontrastních rtg diagnostik. Vyšetření ventilačního scanu Techneciem se solemi kyseliny dietyléntriaminopentaoctové může vyvolat až život ohrožující bronchokonstrikci. K výraznému zhoršení může dojít i u sekretinového testu používaného v diagnostice zevně sekretorické činnosti slinivky břišní.
Při nutnosti vyšetření v celkovém znecitlivění je riziko tubarinových centrálních myorelaxancií a některých anestetik. Závěrem je nutné připomenout, že u každého pacienta s astmatem musí být pečlivě hodnocen každý nový příznak či špatně vysvětlitelná dušnost, bolest na hrudníku, akustické fenomény při dýchání. Aktivně se musí vyhledávat možná přidružená onemocnění a stále revidovat léčebné postupy, veškerou používanou medikaci včetně medikace pacientovi volně dostupné i včetně parafarmaceutik. Léčebný postup musí být individuální a založen na vzájemné důvěře pacienta a ošetřujících. Jedině tak lze zamezit zanedbání včasné léčby koincidujících chorob i vyloučení negativní interakce léčiv. MUDr. Tomáš Sýkora interna-alergologie Nerudova 1668 530 02 Pardubice Literatura u autora
