“Evidence based hoesten en proesten”
Theo Verheij Peter van Koningsbruggen Mariska van Eenige
Casus Roos
• • • • •
Roos, 11 maanden oud Geen relevante VG 2 weken verkouden Huilt al 2 nachten 39 grd koorts
• Wat wilt u nog meer weten?
Wat is de definitie van OMA? • Pus achter het trommelvlies • Klachten: Oorpijn, trekken aan oor, koorts, hoesten, snotneus, hevig huilen, verminderde eetlust, braken, keelpijn, hoofdpijn, verstoorde nachtrust, vermoeden oorontsteking verzorgers
• Lichamelijk onderzoek: Rood, dof, bomberend trommelvlies
• Aanvullend onderzoek: Pneumatische otoscopie? Tympanometrie?
Risico op complicaties • • • •
< 6 maanden Anatomische afwijking in KNO gebied Oor operaties Gecompromitteerde afweer
• (geen duidelijke evidence!)
Vervolg casus Roos • • • •
Paracetamol Eten en drinken redelijk Diarree-, braken-, sufHoesten+
• LO/ • Niet ziek • Rood TV rechts • Diagnose? Medicatie?
Bewijs tot nu toe: Cochrane
Bewijs tot nu toe • Individuele trials te klein om: – uitspraken te doen over natuurlijk beloop (prognose) – subgroepen van kinderen met AOM te identificeren die meer of minder baat hebben bij antibiotica
• Individuele patiënten data meta-analyse: unieke mogelijkheid om dit te bestuderen
Methode Rovers M et al. Lancet 2006
• systematische literatuurstudie gerandomiseerde trials • onderzoekers: ruwe data ter beschikking stellen • primaire uitkomst: ongunstig beloop (= pijn en/of koorts na 3-7 dagen) • prognostische studie naar natuurlijk beloop (bij wie loopt het (minder) goed af?) • identificeren van subgroepen die meer of minder baat hebben bij behandeling met antibiotica
Methode • relevante predictoren / subgroepen – – – – – – – –
leeftijd geslacht seizoen borstvoeding gehad passief roken familieleden met AOM recidiverende AOM huilen
– – – – – – –
hoesten koorts bij eerste bezoek oorpijn eerste bezoek dubbelzijdige AOM loopoor bulberend trommelvlies perforatie
Resultaten Geïdentificeerde RCTs (n=19) 9 RCTs geëxcludeerd
10 geschikte studies 4 RCTs geëxcludeerd
6 RCTs geïncludeerd in de IPD meta-analyse
Resultaten: effect antibiotica RR
RV
NNT
< 2 jaar + bilaterale AOM
0.64
25%
4
< 2 jaar + unilaterale AOM
0.92
5%
20
≥ 2 jaar + bilaterale AOM
0.84
12%
9
≥ 2 jaar + unilaterale AOM
0.92
4%
25
loopoor bij AOM ja nee
0.52 0.80
36% 14%
3 8
Conclusie •
antibiotica is effectief/effectiever bij: 1) kinderen < 2 jaar met bilaterale AOM 2) kinderen met AOM en een loopoor
•
voor de meeste andere kinderen lijkt een afwachtend beleid gerechtvaardigd
Vervolg casus Roos • Adviezen over en uitleg over beloop • Een week later retour ivm loopoor en 1 dag koorts • LO/ wit/geel debris
• Beleid?
Vervolg casus Roos • Na 6 mnd retour ivm verminderd gehoor • Ze slaapt nog in met fopspeen • LO: doffig roze tv
• Beleid?
Effecten van tv buisjes • Op korte termijn: geen duidelijk effect, mogelijk nuttig bij kinderen met ernstig gehoorsverlies (> 25 dB) en kinderen die vaak infecties doormaken en kinderen die langdurig duidelijke klachten hebben • Ook nadelen: oa tympanosclerose • Op lange termijn: niet duidelijk, lijken geen grote effecten te zijn. (Rovers M et al Arch Dis Child 2005)
Is pacifier use a risk factor for acute otitis media? Maroeska Rovers Mattijs Numans Esther Langenbach Diederick Grobbee Theo Verheij Anne Schilder
Introduction • Pacifier use has been suggested to increase the occurrence of AOM • Two possible causal mechanisms 1. Sucking on a pacifier increases the reflux of nasopharyngeal secretions into the middle ear 2. The use of a pacifier may induce changes in dental structure and thereby dysfunction of the Eustachian tube
• Studies performed so far, however, suffer from methodological limitations
Aim • To study whether pacifier use increases the risk of AOM
?
Methods • Dynamic prospective cohort study (followed for 5 years) • Children aged between 0 and 4 years • Children with birth defects were excluded • Pacifier use was recorded, upon inclusion, in a baseline questionnaire filled out
Methods – statistical analysis • Odds ratios and 95% CI • Adjustment for potential confounders – – – – – – – –
attending day-care breast feeding socio-economic status passive smoking use of a feeding bottle thumb sucking allergy ethnicity
Results • 76 (35%) of the 216 that used a pacifier developed AOM • 82 (32%) of the 260 children that did not use a pacifier developed AOM • 33 (16%) versus 27 (11%) had recurrent AOM (>3 episodes)
Results OR (95%CI)
aOR
AOM (0.9; 1.9)
1.2 (0.8; 1.7)
1.3
rAOM (>3) (1.1; 3.2)
1.6 (0.9; 2.7)
1.9
(95% CI)*
Conclusion • Pacifier use appears to be a risk factor
for recurrent AOM • Parents should be informed bout the possible negative effects of using a pacifier once their child has been diagnosed with AOM to avoid recurrent episodes
Vervolg casus Roos • Roos is 4 jaar • In de klas moeite met horen • LO? Dof roze TV
• Doorsturen KNO?
ESAC data on outpatient antibiotic use in Europe. Goossens et al. Lancet 2005;365:579-87 Others J01B+J01G+J01X
35
Sulfonamidesand trimethoprim J01E
DDD per 1000 inh. per day
30
25
Quinolones J01M
20
Macrolides,Lincosam., Streptogramins J01F
15
Tetracyclines J01A
10
Cephalosporins J01D
5
Penicillins J01C
0 FRGRLUPTIT BESKHRPL IS IEESFI BGCZSI SEHUNOUKDKDELVATEENL
Over- and underpresciptions of antibiotics in RTIs Akkerman et al. JAC 2005;56:930-6 Number of consultations -1250 -1000
-750
-500
-250
0
250
500
750
AB indicated and prescribed AB not indicated but prescribed
Ear Upper resp inf Sinus Throat
Pneumonia Cough/ bronchitis
AB not indicated, not prescribed AB indicated but not prescribed
Relation between antibiotic use and incidence of mastoiditis Van Zuylen et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20:140-44
•NNT to avoid one case of mastoiditis: 2500
Casus Tim Hoestend kind
Hoestend kind • • • • • • •
Tim 2,5 jaar Hoest al ruim 1 week Gierende ademhaling Braakt van het hoesten Nachten zijn onrustig Geen koorts Neusverkouden
• Wat vraagt u en waar let u op?
Vervolg Casus hoestend kind • • • • • • •
Deze hoest nooit eerder Hoesten aanvalsgewijs Soort blafhoest Geen astma in familie Thuis niet gerookt Drinkt goed, eet slecht LO: niet suf, niet ziek, niet benauwd, verspreide rhonchii, iets exspir. piepen
Evaluatie • Wat is uw differentiaal diagnose? • Doet u nog aanvullend onderzoek? • Wat is uw behandelingsvoorstel? • Welke instructies geeft u mee? • Wat is uw vervolg beleid?
Differentiaal diagnose •
Virale bovenste luchtweginfectie – – –
• • • •
Astmatisch beeld/ bronchiale hyperreactiviteit RS-Bronchiolitis Kinkhoest Onderste luchtweginfectie – –
• • • •
Verkoudheid/postnasal drip Pseudocroup Epiglottis
Bronchitis Pneumonie
Verslikking/aspiriatie Roken in omgeving Psychogeen CF
Kinkhoest •Niet-invasieve infectie van luchtwegen •Aerobe gramnegatieve bacterie •Incubatie tijd 7 – 14 dagen •Catarraal stadium 1-2 weken •Neusverkouden, malaise, prikkelhoest
•Paroxysmaal stadium 2 weken •Typische hoestaanvallen
•Reconvalescentie stadium enkele weken •Atypische hoest
•Besmettelijk in eerste drie (vier?) weken
Bordetella Pertussis
Veranderingen in kinkhoest (K) vaccinatie Ja ar 19 52 19 59 19 62 19 75 19
DTwK-IPV
85 19 93 19 99 20
DTwK-IPV + Hib
01 Sinds 1974-1987: (R, MR en) BMR op 14 mnd 2002 Invoering MenC op 14 mnd 2006 Invoering Prevnar (pneumokokken) bij 1-4o SKI studie
K-vaccinatie in NL (wK whole cell K, aK acellulair DTwK K)
20 03 20 05
IO U (K) 20
schema
16
3,4,5 mnd+ 4jr
10
3,4,5,+ 11 mnd
16
1-4o: DTwKIPV + Hib 5o: DTaK-IPV 1-4o: DTwKIPV-Hib 5o: o: DTaKDTaK-IPV 1-4 IPV-Hib 5o: DTaK-IPV
2,3,4 +11 mnd ,11 2,3,4 mnd + 4 jr
Kinkhoest incidentie ’93 – ‘08 1400
1200
absoluut aantal
1000
800
600
400
200
0 93
94
SKI studie
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
Getallen zijn per 100.000. (bron. S. de Greeff, Cib/RIVM,. personal communication)
Pertussis notifications and age in NL 350 300 0-5 mnths
250
6-11 mnths 1-4 yr
200
5-9 yr 150
10-19 yr 20-59 yr
100
≥60 yr
50 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
SKI studie
Geboortecohort in NL is 200.000/jaar. Om absolute getallen hiervan te maken zou je dus elke leeftijd categorie moeten vermenigvuldigen met het het aantal geboortejaren in de groep, dus bij 0-5 maanden *5/12, bij 1019 yr *10 etc. Je ziet wel een geleidelijke toename in de 10-19 yr groep
Diagnostiek kinkhoest • Eerste drie weken PCR keelwat • Na drie weken eenpunts serologie
Verloop kinkhoest
Behandeling kinkhoest • Na therapie houdt besmettelijkheid nog 5-7 dagen aan • Profylaxe in gezinnen met kinderen < 1 jaar of zwangeren die zijn uitgerekend
Casus Marieke • • • •
Marieke 4,5 jaar oud Hangerig, huilerig Snotterigheid 7 dagen wisselend koorts tot 39.5C • Hoesten, overdag en ‘s nachts Wat wilt u nog meer weten?
Vervolg casus • • • •
Iets benauwd volgens moeder Veel slijm bij hoesten Vorig jaar bronchitis Meerdere keren per jaar verkouden • Thuis niet gerookt • LO: matige ziek, temp 38.3 C,wat kortademig, geen intrekkingen bdz basaal wat rhonchii li>Re,
Vervolg casus
• Wat is uw vermoedelijke diagnose? • Welk aanvullend onderzoek? • Welke behandeling stelt u in? • Welke instructies geeft u mee?
pneumonie
Detecting pneumonia in daily practice Melbye et al Scand J Prim Health Care 1992 Chest x-rays (expert panel) pneumonia Clinical diagnosis
pneumonia bronchitis
7
bronchitis
22
29
13
360
373
20
382
402
Most important tests
Klachten en symptomen gerelateerd aan pneumonie • • • • • •
Hoesten Benauwdheid Tachypneu Koorts Afwezigheid verkoudheid Auscultatoire afwijkingen (eenzijdig, crepitaties
Aanvullend onderzoek • CRP mogelijk van waarde • PCT in toekomst??
Bacterial pathogens in LRTIs (%) adult outpatients LRTI n=206
elderly in patients CAP n=101
COPD in patients CAP N=124
30
19
43
H. influenzae
8
-
9
M. cattharalis
2
2
Myoplasma pn.
0,5
4
3
Chlamydia pn.
0
9
12
Gramnegatives
0
2
2
Str pneumoniae
Resistance and antibiotic use 60
Penicillin-resistant S. pneumonia (%)
Taiwan, China
50
Spain
France
40 USA Greece
30
Ireland
20
Austria
Canada Luxembourg Iceland Italy UK
10
Portugal
Belgium
Australia Germany Finland Sweden Denmark Netherlands Norway
0 0
10
20
30
40
Total antibiotic use (DDD/1000 population/day)
Source: Albrich. Emerg Infect Dis 2004
Aantal consulten -1250 -1000
-750
-500
-250
0
250
500
750
Ear
Groepen luchtwegklachten
Upper resp inf Sinus Throat
Pneumonia Cough/ bronchitis
AB indicated and prescribed AB not indicated but prescribed AB not indicated, not prescribed AB indicated but not prescribed
Outpatient antibiotic use in the Netherlands 1992-2001 mean number of prescriptions1000 pat/yr (GIP/CVZ) M. Kuyvenhoven et al. JAC 2003;52:675-8
Small spectr. ab
1992
2001
Increase / decrease (%)
36.6
26.1
- 29%
90.4 45.8 93
- 23 % + 85 % - 20 %
Broad spectr.ab 117.6 Amoxycillin Amoxycillin/clav 24.8 115.6 Tetracyclines Co-trimoxazol
57.6
45.8
- 20%
Macrolides
27.3
57.8
+ 110%
Quinolones
18.8
35
+ 86 %
Dank voor uw aandacht
