Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen

Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen Met beschrijvingen van drie klinische praktijkprojecten en een huisartsgeneeskundig praktijkproject

O N T W I K K E L I N G

VA N

I N D I C AT O R E N

O P

B A S I S

VA N

E V I D E N C E - B A S E D

R I C H T L I J N E N

Colofon Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen Met beschrijvingen van drie klinische praktijkprojecten en een huisartsgeneeskundig praktijkproject ISBN 90-76906-62-9 © 2002, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Postbus 20064, 3502 LB Utrecht Internet: www.cbo.nl Voor verzoeken tot gebruik van tekst(gedeelten) kunt u zich wenden tot de uitgever.

Uitgever

Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. (0172) 47 61 91 E-mailadres: [email protected] Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Het CBO biedt via programma’s en projecten ondersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg. Dit rapport maakt deel uit van een reeks activiteiten binnen het Gepast Gebruik-programma van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medisch Specialisten, gefinancierd door het Ministerie van VWS.

Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen Met beschrijvingen van drie klinische praktijkprojecten en een huisartsgeneeskundig praktijkproject


VA N


O P

B A S I S

VA N



Inhoudsopgave Voorwoord Indicatoren Gepast Gebruik Samenstelling Stuurgroep Indicatorontwikkeling

7 9

1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Indicatoren op basis van richtlijnen Inleiding Kwaliteit van zorg Indicatorensystemen Doelstelling Definitie en achtergrondinformatie Sturingscycli Bestaande bronnen van indicatoren Klinische indicatoren

11 11 11 12 15 15 16 17 17

2. 2.1 2.2 2.3 2.4

Selectiecriteria voor klinische indicatoren Inleiding Validiteit van indicatoren Bruikbaarheid van indicatoren Meetsysteemeisen

23 23 24 25 25

3.

Werkwijze bij het ontwikkelen van indicatoren op basis van landelijke richtlijnen Keuze van de richtlijnen voor indicatorontwikkeling Keuze onderwerpen voor indicatoren uit de richtlijn(en) Indicatoren definiëren en valideren Gegevensbronnen opsporen/opzetten Methode van gegevensverzameling vaststellen Analyse en interpretatiemodel maken Methode voor terugrapportage van gegevens vaststellen Actie Implementatie Evaluatie

27

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10

27 29 31 32 33 35 36 36 36 37

5


4. 4.1 4.2 4.3 4.4

6

VA N


O P

B A S I S

VA N



Projecten Indicatoren voor de naleving van de richtlijn Beroerte Indicatoren voor kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen in de huisartspraktijk Indicatoren voor naleving van richtlijnen ter voorkoming van postoperatieve infecties Indicatoren voor de verbetering van de diabeteszorg

39 43 73 93 105

Bijlage Indicatoren ontwikkeld op basis van richtlijnen in het kader van dit programma

127

Index

131

Voorwoord Indicatoren Gepast Gebruik Indicatoren zijn een ‘hot issue’ in de gezondheidszorg. Ze zijn broodnodig voor ons kwaliteitsbeleid. Alleen als we de zorg meten, weten we of we tevreden mogen zijn of dat acties die leiden tot verbetering noodzakelijk zijn. Hiervoor hebben we structuurindicatoren (voldoen aan de voorwaarden voor goede zorg: voldoende handen aan het bed, geschikte apparatuur, goede procedures en afspraken, aanwezigheid van protocollen), procesindicatoren (deze zeggen iets over het verloop van het zorgproces: doorstroomtijden, samenwerking, voorschrijfbeleid, toepassing van protocollen) en resultaatindicatoren (is de zorg effectief, veilig, doelmatig, tijdig, en vooral patiëntgericht?). Resultaatindicatoren laten zien of onze zorg voor patiënten het juiste niveau heeft. Als dit niet zo is, kunnen proces- en structuurindicatoren ons helpen om te ontdekken op welk(e) gebied(en) verbetering noodzakelijk is. Vanzelfsprekend hebben patiënten het recht om te weten of we in onze ziekenhuizen goede zorg leveren. In het algemeen hebben ze niet zoveel aan onze resultaatindicatoren omdat ze deze niet goed kunnen beoordelen. Wat zegt een complicatiepercentage van 1,5? Bovendien, als we deze cijfers naar buiten brengen, moeten we zeker weten dat ze betrouwbaar en valide zijn en dat ze gecorrigeerd zijn voor allerlei invloeden (zoals leeftijd, comorbiditeit, patiëntenselectie, enz.). Als we dat niet doen ontstaan veel misverstanden en worden indicatoren door onwetendheid ook gemakkelijk tegen ons gebruikt. Wanneer dit gebeurt komt er van betrouwbare metingen niets meer terecht. Veel belangrijker voor patiënten is te weten dat we als beroepsgroep zelf onze resultaten meten en dat we acties ter verbetering uitvoeren als dat nodig is. Bovendien bevordert het onderling vergelijken van onze resultaten het leerproces. Er zijn in Nederland tal van ‘best practices’ op allerlei gebied, die voor anderen als voorbeeld kunnen dienen. Wat voor standaard streven we gezamenlijk na? Streven we naar een gemeenschappelijk minimumniveau, naar het gemiddelde of is het niveau van de ‘best practices’ ons gezamenlijk streefniveau? De patiënt heeft recht op dit laatste: de beste, veiligste en meest doelmatige zorg. Als we naar buiten brengen dat we onze resultaten meten, vertellen hoe we hier gezamenlijk over praten, in ons visitatiesysteem toetsen hoe we hiermee omgaan, aangeven welke verbeteringen bereikt zijn en welke standaarden we daarbij nastreven, dan wekt dat vertrouwen bij de patiënt. Immers, we stellen ons kwetsbaar op, leren van wat niet goed gaat en streven continu naar verbetering. Continue interne verbetering en extern verantwoording afleggen over ons kwaliteitsbeleid aan patiënten, laat zien dat de medische beroepsgroep zich actief inzet om de zorg voor patiënten voortdurend aan te passen en naar het best mogelijke niveau te brengen. Dit boekje geeft tal van voorbeelden hoe we bij een aantal belangrijke zorgprocessen kunnen meten wat de resultaten van zorg zijn. We hopen dat het velen van u zal inspireren om binnen de eigen praktijk op deze manier te gaan werken. We wensen u veel leesplezier en vooral veel succes bij de toepassing ervan. Rob Valentijn, internist, voorzitter Orde van Medisch Specialisten Wim Schellekens, algemeen directeur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

7


VA N


O P

B A S I S

VA N



Voorwoord Binnen het Gepast Gebruik-programma van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is een vijftal projecten ontwikkeld, waarbij de nadruk lag op het ontwikkelen en testen van indicatoren op basis van moderne, (evidence-based) medisch-specialistische richtlijnen. Het Gepast Gebruik-programma was een door het CBO, met subsidie van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (subsidienummer 40203/50082) uitgevoerd programma waarin in totaal dertien projecten werden uitgevoerd. Het programma liep van medio 1998 tot eind 2001 en had als doel aan bestaande, te reviseren of nieuw te ontwikkelen richtlijnen nieuwe elementen voor doelmatige uitvoering en implementatie te koppelen. De Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK) nam daarnaast ook deel aan dit programma met de indicatorontwikkeling op basis van standaarden voor de huisartspraktijk. Om het ontwikkelen van indicatoren binnen dit programma te coördineren en te begeleiden is een stuurgroep in het leven geroepen. Door deze stuurgroep werd besloten een rapport over begripsdefiniëring, doelstelling en methode van indicatorenontwikkeling op basis van richtlijnen, voor te bereiden. Dit handboek beoogt een praktisch vervolg te zijn op de theoretische onderbouwing in het boekje ‘Indicatoren voor integrale kwaliteitszorg in ziekenhuizen’ van Casparie en Hommes (1997). Deze handleiding kan bijdragen aan de verdere ontwikkeling en het gebruik van klinische indicatoren. De stuurgroep wil hiermee het principe van ‘teaching the teachers’ volgen. De scope van deze handleiding is beperkt tot het ontwikkelen van indicatoren voor intern gebruik, bedoeld voor de zorgverleners zelf. De indicatoren zijn bedoeld als hulpmiddel voor de zorgverlener om te kunnen evalueren in hoeverre de aanbevelingen in richtlijnen binnen het betreffende zorggebied worden nageleefd. Het gebruik van de indicatoren ten behoeve van intercollegiale visitatie is echter niet uitgesloten. Daarnaast zouden indicatoren ook toegepast kunnen worden in het kader van intercollegiale vergelijking (‘benchmarking’). Ter illustratie van de werkwijze zijn in vijf ‘projecten’ opgenomen: • de methoden en resultaten van de ontwikkeling; • het gebruik van indicatoren voor diabeteszorg; • de preventie van postoperatieve wondinfecties; • de zorg voor de patiënt met een CVA; • de indicatoren op basis van standaarden in de huisartsenpraktijk. De hier weergegeven methode voor het ontwikkelen van indicatoren is vrij specifiek beschreven en gebonden aan zeer heldere richtlijnen en aanbevelingen. De stuurgroep verwacht echter dat de hier gepresenteerde praktijkbeschouwingen over indicatorontwikkeling ook geschikt kunnen zijn (generaliseerbaar zijn) voor indicatoren in andere klinische domeinen. De noodzaak om het gebruik van indicatoren voor kwaliteitsdoeleinden in de gezondheidszorg te bevorderen, is op de Leidschendamconferentie 2000 door alle deelnemende partijen onderschreven. Dit handboek dient als een handreiking om dat doel te realiseren. Prof. dr. A.F. Casparie, voorzitter Dr. P.F.W.M Rosier, secretaris

8

Samenstelling Stuurgroep Indicatorontwikkeling De stuurgroep indicatorontwikkeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO bestaat uit: • Prof. dr. A.F. Casparie, voorzitter, adviseur Medisch Wetenschappelijke Raad, adviseur van de directie, hoogleraar Sociaal-Medische Wetenschappen, Erasmus Universiteit Rotterdam • Dr. A.J. Mintjes, secretaris (tot mei 2001), controller Integraal Kankercentrum Zuid, Thuiszorg Amsterdam • Dr. P.F.W.M. Rosier, secretaris (vanaf mei 2001) arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, senior adviseur • Mw. dr. J. Braspenning, Katholieke Universiteit Nijmegen, Werkgroep Onderzoek Kwaliteit • R. Dijkstra, huisarts, Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, Vakgroep Huisartsgeneeskunde • Dr. R.B. Dinkelaar, arts Klinische Chemie, vice-voorzitter Medisch Wetenschappelijke Raad CBO, Dordrecht. Albert Schweitzer Ziekenhuis, locatie Dordwijk • Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad CBO, Utrecht, adjunct-directeur medisch specialistische kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO • S. Flikweert, huisarts • P. ten Have, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, senior adviseur • Prof. dr. N.S. Klazinga, hoogleraar Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam • Prof. dr. M.A. Limburg, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam • Mr. H. Plokker, hoofdinspecteur Curatieve Zorg, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, directie Inspectie voor de Gezondheidszorg • W.M.L.C.M. Schellekens, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO • Dr. G.E.M.G. Storms, senioradviseur, kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO • Prof. dr. J.A. Swinkels, psychiater, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam • P.J. Theuvenet, anesthesioloog, voorzitter Platform Kwaliteit Landelijke Specialisten Vereniging, Utrecht, voorzitter Medisch Wetenschappelijke Raad CBO • Dr. A.E. Timmermans, directeur Medische Zaken Nederlands Huisartsen Genootschap • Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, adviseur • Prof. dr. J. A. Walburg, voorzitter Jellinek • Mw. dr. J.H.M. Zwetsloot-Schonk, Afdeling Klinische Informatiekunde, Leids Universitair Medisch Centrum

9


10

VA N


O P

B A S I S

VA N



Hoofdstuk 1

Indicatoren op basis van richtlijnen 1.1

Inleiding

Binnen een kwaliteitssysteem in de gezondheidszorg is een indicator: ‘een meetbaar element van zorgverlening dat een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit van die zorg’. Richtlijnen zijn ook onderdeel van het kwaliteitssysteem in de gezondheidszorg. In richtlijnen worden aanbevelingen voor het handelen geformuleerd. Het handelen moet voldoen aan de eisen van kwaliteit van zorg. In een richtlijn worden die eisen onderbouwd en transparant gemaakt, en geformaliseerd in de aanbevelingen voor het handelen. Door aanbevelingen in een richtlijn te vertalen in meetbare elementen en indicatoren, wordt het mogelijk het handelen uit te drukken in maat en getal. Door deze indicatoren wordt de kwaliteit van het handelen in de zorg meetbaar en evalueerbaar. De indicatoren op basis van aanbevelingen voor het handelen in richtlijnen worden voornamelijk structuur- en procesindicatoren genoemd. Elk van deze indicatoren meet meestal één element van de zorg, en dus één onderdeel van de totale kwaliteit van een zorggebied. De uitkomstindicatoren zoals ‘sterfteratio in een instelling’, ‘complicatieratio’ of ‘heropnameratio’ geven een algemener beeld van de kwaliteit van de zorg. Door de in de praktijk gerealiseerde structuur- en proceskwaliteit te meten kan een getalsmatige indruk worden verkregen van het verschil tussen de werkelijk ‘geleverde’ kwaliteit in de onderdelen van een zorggebied en de wenselijke of de ‘haalbare’ kwaliteit van de zorg. Indicatoren dienen in het integrale kwaliteitsmanagement voor de signalering van probleemgebieden, voor het stellen van prioriteiten voor acties ter verbetering en ter evaluatie van het effect van genomen maatregelen. Uitkomstindicatoren zijn voor toepassing als sturingselement in het integrale kwaliteitsmanagement niet altijd sensitief en specifiek genoeg. De hierboven genoemde uitkomstindicatoren zijn bijvoorbeeld beïnvloedbaar door vele elementen van de structuur en het proces. Door structuur en proces direct te meten, worden gerichte acties ter verbetering mogelijk.

1.2

Kwaliteit van zorg

‘Kwaliteit van zorg’ is niet gemakkelijk in één definitie te vangen, maar een omschrijving is 1 uiteindelijk wel te geven. Kwaliteit van zorg heeft verschillende dimensies en perspectieven en kan daarom ook vanuit verschillende perspectieven worden waargenomen en gemeten. Kwaliteit van zorg kan meetbaar gemaakt worden, onder andere door de inzet van indicatoren. Vrij veel buitenlandse (Amerikaanse, Engelse, Australische) ervaring met indicatoren om de klinische kwaliteit van zorg te meten, is opgedaan vanuit het perspectief van het management van de gezondheidszorg. In veel, voornamelijk Amerikaanse, ‘control programmes’, ‘health

11


VA N


O P

B A S I S

VA N



maintenance organizations’ of ‘managed care plans’ dienen indicatoren als externe controleinstrumenten.2-4 Indicatoren worden in deze programma’s mede ingezet voor (kosten)beheersing in de zorg. Dit kent echter wel ‘bijwerkingen’.5 Interpretatie van de resultaten is ook niet altijd eenvoudig en uiteraard is risico-, of baseline-correctie nodig om de data goed te interpreteren.6,7. Indicatoren zijn daarnaast echter ook wel ingezet om bijvoorbeeld zeer beperkte gebruikmaking van zorg of gebrekkige toegankelijkheid van zorg te monitoren; een meer maatschappelijk perspectief.8,9

1.3

Indicatorensystemen

De eisen voor het opzetten van een indicatorensysteem zijn al geruime tijd vastgelegd en recent nog opnieuw beschreven.10-12 Veel indicatoren zijn ‘algemeen’, bijvoorbeeld: ziekenhuissterfte, heropnameratio, opnameduur of wondinfecties. Voor het monitoren van een aantal van deze algemene indicatoren kunnen bijvoorbeeld – bestaande – ziekenhuisregistraties worden gebruikt.13,14 Andere indicatoren zijn echter specifieker op één bepaald zorgproces gericht en kunnen vaak ook minder gemakkelijk uit bestaande ‘administratieve’ registratiesystemen worden gehaald, zij zijn echter wel uit registratiesystemen voor diagnose en therapie te filteren. Voorbeelden hiervan zijn het aantal baarmoederverwijderingen of het aantal coronairvatchirurgische ingrepen.11,15 Bij financiële administraties van zorginstellingen wordt uiteraard naar een grote volledigheid en zorgvuldigheid gestreefd, maar interpretatie van uit deze administraties afgeleide ‘algemene indicatoren’ in termen van kwaliteit, is ook hier niet makkelijk.16-20 Ook registratiesystemen voor diagnose en therapie zijn niet zonder meer bruikbaar voor het opzetten van indicatorensystemen.21,22 Het koppelen van bijvoorbeeld accreditatie (als ‘beloning’ voor kwaliteit van zorg) op basis van dit soort indicatoren moet onder andere daarom met de nodige zorg omkleed worden.23-25 Ook voor niet-klinische gezondheidszorg bestaan indicatorensystemen. Indicatoren zijn beschreven in de sociaal-geneeskundige setting, bijvoorbeeld: tuberculosecontroleprogramma’s26, chronisch ziekenprogramma’s27, gezondheidsvoorlichting28, volksgezondheidsmonitoring29 en geestelijke gezondheidszorg.30,31 Ook kan ‘ziekenhuisopname’ of ‘verwijsinformatie’ bijvoorbeeld dienen als indicator voor de kwaliteit van zorg in de eerste lijn.32,33 Verpleeghuis of revalidatiezorg kan door indicatoren worden gemonitord34,35 en ook voor de paramedische en verpleegkundige zorg zijn indicatoren beschreven.36-38 Ook het perspectief van de zorg zoals waargenomen vanuit de patiënten kan in indicatoren gevat worden.39,40 Het patiëntenperspectief zou volgens sommigen gebruikt moeten worden 41 als ‘aanvulling’ op de kwaliteitsbeoordeling. Anderen vinden associaties tussen bijvoorbeeld patiëntsatisfactie-indicatoren en administratieve indicatoren.42 Als alternatieven voor indicatorensystemen om de kwaliteit van zorg te meten zijn onder andere (zelf)rapportgage en zelfevaluatie of gestructureerde interviews van zorgverleners mogelijk, maar ook dossieronderzoek en ‘standaardpatiëntonderzoek’ (met getrainde acteurs).22,43-45

12


O P

B A S I S

VA N


Ieder van deze systemen kent zijn voor- en nadelen. Rapportage, evaluatie, interview en dossieronderzoek zijn eigenlijk altijd min of meer ‘retrospectief’ en kennen daarom over- en onderschatting van de zorg (bijvoorbeeld in vergelijking met het standaardpatiëntonderzoek dat als ‘gouden standaard’ ingezet kan worden.46,47 Standaardpatiëntonderzoek is echter arbeidsintensief en vaak is de ‘sample-size’ dus laag met gevolgen voor de betrouwbaarheid en de generaliseerbaarheid van de resultaten. Indicatorensystemen zouden sluitende en prospectieve systemen kunnen zijn maar uit het voorgaande mag blijken dat het opzetten van betrouwbare, valide, sensitieve en specifieke 48,49 Daarnaast is de acceptatie van indicatoren of indicatorensystemen niet eenvoudig is. andere monitoringsystemen door zorgverleners niet altijd eenvoudig.50-52 ‘Geheimhouding’ en anonimisering van benchmarkdata wordt geadviseerd.53 Toch zijn er ook pleidooien voor openbaarheid.52,54 Computersystemen zouden de ‘technische’ implementatie kunnen begeleiden en vereenvoudigen en ook openbaarheid (‘public domain’ – www –) kunnen bevorderen maar ook hier zijn beperkingen bijvoorbeeld in de kosten-opbrengstverhouding, aanwezig.35,54-56 De grondslag bij het ontwikkelen van specifieke indicatoren kan liggen in ‘clinical algoritmes’, in bestaande protocollen of ‘clinical practice guidelines’ (richtlijnen).22,35,57-59 Gewoonlijk worden indicatoren ontwikkeld op basis van een expertpanel, bijvoorbeeld in een Delphi-setting met meer of minder uitgebreide ‘toetsingsprocedures’ bij zorgverleners,51,60-62 maar alternatieven zijn beschreven.63,64 Het doel van een indicatorensysteem is afhankelijk van het perspectief dat aan de kwaliteit van zorg wordt gegeven en dit bepaalt ook de visie van de eraan of ermee werkende experts.25,51,57,65,66 Het lijkt belangrijk om indicatorensets te maken die het complete proces van zorg kunnen bestrijken.53 De betrouwbaarheid van indicatorensystemen in termen van sensitiviteit, specificiteit, testretestvariatie of inter- of intra-observervariabiliteit is niet vaak beschreven. Eén publicatie beschrijft ‘goede stabiliteit’ van een set indicatoren.67 Om indicatoren continue te meten kunnen methoden als ‘statistical process control’ worden gebruikt 68 en is het vaak zinvol om ‘best achievable limits’ voor indicatoren als benchmarks te ontwerpen.69 De trias van Donabedian: “meet de structuur, het proces en de uitkomst” komt niet in alle indicatorensets terug. De nadruk ligt veelal op uitkomstparameters, maar het moge duidelijk zijn dat voor goede en uitvoerbare sturing van de zorgverstrekking ook structuur- en vooral procesindicatoren nodig zijn, met name om in een zo vroeg mogelijke fase ‘herstellende potentie’ te hebben.70,71 72

In Nederland is een monitoringsysteem voor ziekenhuisinfecties opgezet en is bijvoorbeeld de huisartsgeneeskundige zorg voor patiënten met astma gemonitord aan de hand van medicatievoorschrijfregistraties.43 De eerstelijnszorg voor patiënten met lage rugpijn is geëvalueerd aan

13


VA N


O P

B A S I S

VA N



de hand van de vigerende richtlijnen.73 Voor wat betreft klinische zorg verscheen een pleidooi voor het opnemen van het aantal autopsieën en de autopsierapporten in indicatorensystemen.74 Ook in Nederland worden de eerdergenoemde eisen aan en beperkingen van indicatorensystemen beschreven, en daarnaast ook de valkuilen bij het opzetten en gebruiken ervan.75 In Nederland worden knelpunten en controversen in de zorg in toenemende mate aangepakt door het ontwikkelen van evidence-based richtlijnen. Nederlandse evidence-based richtlijnen zijn naast evidence-based, transparant en expliciet, ook gemaakt dóór medisch-specialisten. Medisch-specialisten vertegenwoordigen het perspectief van de zorgverlener. Waar dit belangrijk is worden perspectieven van andere zorgverleners ingepast. Daarnaast wordt echter plaats ingeruimd voor het patiënt- en het economisch-maatschappelijk perspectief. Eigenlijk min of meer in die volgorde. Dat betekent dat adviezen in Nederlandse richtlijnen zelden in eerste instantie limiterend zijn, omdat op basis van wetenschappelijk bewijs gezocht wordt naar de best mogelijke behandeling. Het ‘best mogelijke’ is hier dan een min of meer afgewogen combinatie van het zorgverleners- en patiëntperspectief dat, indien relevant, in tweede instantie aan het maatschappelijk (economisch) perspectief is getoetst. De medisch-wetenschappelijke verenigingen zijn verantwoordelijk voor het kwaliteitsbeleid van de medisch-specialisten en de kwaliteitscommissies van deze verenigingen hebben behoefte aan proces- en uitkomstmaten om de kwaliteit van het medisch handelen te toetsen. Ook individuele zorgverstrekkers hebben behoefte aan terugkoppeling van informatie over de kwaliteit van de door hen geleverde zorg. Richtlijnen, die op een verantwoorde manier het optimum van zorg formuleren, kunnen dienen als bron voor specifieke indicatoren. Deze indicatoren zouden kunnen dienen als een bron voor monitoring van de zorg. Omdat richtlijnen onder verantwoordelijkheid van de medisch-specialisten zelf vallen, zullen de te ontwikkelen indicatoren dus ook voortkomen uit het initiatief van deze zorgverleners. In de hier geschetste Nederlandse kaders van de zorgverlening kunnen indicatoren behalve gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en richtlijnen ook gebaseerd worden op een norm aan – onderdelen van – het patiëntenperspectief; ‘bejegening’, of het maatschappelijk (economisch) perspectief. Uit het voorgaande blijkt dat het doel van de indicatoren, opgesteld op basis van Nederlandse medisch-specialistische richtlijnen vooral zelfmonitoring en benchmarking zal zijn. We zullen deze indicatoren ‘interne indicatoren’ noemen. Het opstellen van valide interne indicatoren voor kwaliteit van zorg is geen sinecure en het proces van ontwikkeling moet voldoen aan een aantal eisen die in de loop van de laatste jaren ontwikkeld zijn. Dit rapport is in eerste instantie bedoeld voor kwaliteitscommissies en -functionarissen, op landelijk en ziekenhuisniveau, die indicatoren voor de kwaliteit van de zorg in de klinische praktijk willen ontwikkelen en gebruiken op basis van richtlijnen. Ook is de handleiding bedoeld voor richtlijnontwikkelaars; zij kunnen in de richtlijnen direct indicatoren opnemen waaraan zorgverleners kunnen zien of de aanbevelingen nageleefd worden en/of de richtlijn het beoogde doel bereikt. De nadruk van de hier op basis van richtlijnen ontwikkelde interne indicatoren voor de kwaliteit van zorg zal liggen op de procesindicatoren. Juist richtlijnen gaan uit van de veronderstelling

14


O P

B A S I S

VA N


dat de uitkomst ‘perfect is’ als de aanbevelingen worden opgevolgd. Aanbevelingen in richtlijnen geven gewoonlijk norm aan structuur en proces. Indicatoren op basis van adviezen en richtlijnen zullen daarom dus structuur- en procesindicatoren zijn. Het meten en gebruiken van procesindicatoren maakt in theorie een snellere en efficiëntere bijsturing mogelijk dan het meten van ‘alleen maar’ uitkomstindicatoren. Het is evident dat uitkomstindicatoren wel ‘meegemeten’ moeten (blijven) worden als ‘eindcontrole’ naast een set van structuur- en procesindicatoren in een gebied van zorg. Omdat het maken van indicatoren op basis van richtlijnen met de hiervoor genoemde intentie geen algemeen gebruik is, er zijn nauwelijks publicaties beschikbaar, zijn er voor dit specifieke onderwerp geen voorbeelden voorhanden. Het zal moeten blijken in hoeverre de in het buitenland ontwikkelde indicatoren ingepast kunnen worden in de Nederlandse richtlijnen. Ook zal de toekomst uitwijzen in hoeverre de door anderen ontwikkelde theorieën en principes generaliseerbaar en extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie van ‘zelfregulering van de zorg’ en ‘eigen verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg’. De handleiding is vooral bedoeld als een praktische beschrijving (door middel van voorbeelden) van het proces om te komen tot interne indicatoren op basis van richtlijnen. Voor verdere theoretische verdieping kan men de gebruikte en gerefereerde literatuur raadplegen.

1.4

Doelstelling

De handleiding wil een hulp zijn bij de ontwikkeling en het gebruik van interne indicatoren bedoeld voor interne evaluatie van kwaliteit van zorg. De indicatoren zijn te gebruiken bij bijvoorbeeld zelfevaluatie, visitatie en intercollegiale toetsing. Zij laten zien waar acties ter verbetering nodig zijn en maken het effect van genomen acties zichtbaar. Door gebruik te maken van indicatoren wordt het doelmatiger en mogelijk gemakkelijker, om kwaliteitsbeleid te meten en te borgen. Extern gebruik van de hier ontwikkelde indicatoren door verzekeraars of inspectie wordt niet beoogd. Extern gebruik door op eigen initiatief verantwoording af te leggen, is natuurlijk altijd mogelijk.

1.5

Definitie en achtergrondinformatie

Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit ervan. Een indicator meet dus niet direct ‘kwaliteit’. Indicatoren kunnen betrekking hebben op de drie aspecten van kwaliteit: structuur, proces en uitkomst. Proces- en uitkomstindicatoren zijn niet altijd even duidelijk te onderscheiden; het zijn beide ‘performance’-indicatoren. Waar noodzakelijk zullen wij de begrippen onderscheiden. Richtlijnen zullen zoals eerder beargumenteerd over het algemeen vooral procesindicatoren opleveren. Klinische prestatie-indicatoren geven de mate aan waarin een zorgaanbieder diensten verleent die past bij de conditie van de patiënt, en het gewenste doel bereikt in termen van

15


VA N


O P

B A S I S

VA N



aspecten van gezondheid en patiënttevredenheid. Indicatoren behelzen die aspecten die kunnen worden beïnvloed door klinische dienstverlening. Indicatoren maken meestal gebruik van gegevensverzamelingen en worden uitgedrukt in getallen of verhoudingen. Bijvoorbeeld ‘het percentage patiënten met cerebrale ischemie waarbij een elektrocardiogram (ECG) is gemaakt’, ‘het percentage diabetespatiënten dat in een jaar periodieke controle heeft gehad’, of ‘het percentage patiënten dat antimicrobiële profylaxe heeft gehad voor een bepaalde operatie’. De uitkomst van de indicatorregistratie wordt vergeleken met standaard- of normaalwaarden, ontleend aan eigen historische gegevens, streefwaarden of waarden vastgesteld op wetenschappelijke basis, zoals in richtlijnen. Wanneer de streefwaarde bij bovengenoemde voorbeeldindicatoren bijvoorbeeld 100% zou zijn terwijl in de praktijk de uitkomst van de meting slechts 50% is, dan kan deze lage waarde een indicatie zijn voor een tekort aan kwaliteit van zorg. Indicatoren op basis van richtlijnen kunnen verzameld worden op het niveau van de individuele patiënt en de zorgverlener. De verzameling kan ook op groepsniveau plaatshebben met gebruik van geaggregeerde gegevens. In het eerste geval registreert dokter X iedere patiënt die komt met cerebrale ischemie en daarnaast of er wel of geen ECG is gemaakt. In het tweede geval vraagt dokter X bij de patiëntenadministratie ‘het aantal patiënten met opnamediagnose cerebrale ischemie’ op, en bij de ECG-afdeling ‘het aantal ECG’s gemaakt bij patiënten met cerebrale ischemie’. De resultaten kunnen in beide gevallen op groepsniveau worden geanalyseerd. De eerste manier van verzamelen levert directere feedback op ten koste van meer inzet om de data te verzamelen. De tweede manier levert op een eenvoudigere manier gegevens, maar gewoonlijk met een langere tijdsinterval zodat reageren niet zo snel mogelijk is.

1.6

Sturingscycli

Indicatoren zijn te ontwikkelen voor verschillende aspecten van de zorgverlening, afhankelijk van wie er wát mee wil sturen. Zij zijn dus te gebruiken voor zowel organisatorische aspecten (managementperspectief) alsook professionele aspecten (zorgverlenerperpectief) van kwaliteit van zorg. Zo ontwikkelde de Amerikaanse Joint Commission proces- en uitkomstindicatoren voor vier gebieden (domeinen): klinische verrichtingen, algehele gezondheidstoestand, satisfactie en financieel/administratief management. In het algemeen kunnen indicatoren als sturingsinstrumenten gebruikt worden door: • de overheid voor verantwoording, beleidsformulering en weten regelgeving; • de externe beoordelaars, zoals certificerende instanties voor accreditatie, het monitoren van kwaliteit, aanzetten tot interventies, feedback in vergelijking met referentie-/benchmarkgegevens en door klanten, consumenten, patiënten; • de zorgaanbieders zelf voor kwaliteitsverbetering, sturing en evaluatie van het kwaliteitsbeleid, vergelijking met referentie-/benchmarkgegevens. Deze handleiding richt zich op indicatoren voor de kwaliteit van de klinische zorg voor intern gebruik, dus op de laatste van de drie bovengenoemde sturingscycli.

16


O P

B A S I S

VA N


Zo is bijvoorbeeld inzicht in de naleving van het beleid voor antibioticaprofylaxe bij operaties en inzicht in het percentage wondinfecties, bedoeld voor de chirurg en de commissie infectiepreventie. Op grond van de uitkomstinformatie (bijvoorbeeld percentage wondinfecties) en de bijbehorende procesindicatoren (percentage (correct gegeven) antibioticaprofylaxe) zullen zij het beleid in de praktijk voortdurend kunnen bijsturen of aanpassen. Afwijkingen van het percentage antibioticaprofylaxe kunnen al leiden tot beleidsbijsturing voordat het percentage wondinfecties oploopt. Dergelijke informatie is niet (in eerste instantie) bedoeld voor externe beoordelaars zoals de gezondheidsinspectie of bijvoorbeeld de consumentenbond.76

1.7

Bestaande bronnen van indicatoren

Er bestaat een groot aantal buitenlandse bronnen van reeds ontwikkelde klinische indicatoren. De meest bekende zijn: De National Library of Healthcare Indicators; Oryx: Performance Systems; HEDIS/report cards: Conquest. Maryland Indicator Project. In Nederland nemen de Isala klinieken in Zwolle deel aan het Maryland Indicator Project. In het algemeen zijn deze indicatorensets niet op – specifieke – richtlijnen gebaseerd. In het Nederlandse netwerk PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES) zijn indicatoren en benchmarkgegevens op het gebied van infectiepreventie ontwikkeld. Zowel de uitkomstmaten ziekenhuisinfecties en mortaliteit zijn hierin opgenomen, alsook procesmaten in de vorm van bijvoorbeeld gebruik van medische en verpleegkundige hulpmiddelen, antimicrobiële profylaxe en opnameduur. Een aantal Nederlandse diabetespraktijken maakt gebruik van de Diabcare database voor benchmarkgegevens betreffende de kwaliteit van diabeteszorg.

1.8

Klinische indicatoren

Klinische indicatorensets behelzen in het ideale geval het gehele zorgproces voor, een patiënt met, een ziekte of afwijking. Omdat Nederlandse richtlijnen grotendeels ook opgebouwd zijn aan de hand van het proces van zorg, vaak met speciale aandacht voor de organisatie en continuïteit van de zorg, zouden de indicatoren op basis van deze richtlijnen haast als vanzelf aan deze eis kunnen voldoen. Het zorgproces kunnen we in het algemeen het gemakkelijkst indelen in de volgende domeinen, met de bijbehorende indicatoren (overigens uit meerdere zorggebieden): • Preventie/risico-inventarisatie Voorbeeld: ‘het percentage patiënten opgenomen voor een bepaalde operatie dat antimicrobiële profylaxe heeft gekregen’. • Indicatiestelling/opname Voorbeeld: ‘het percentage patiënten met een herseninfarct dat trombolyse heeft gekregen’. • Diagnostiek Voorbeeld: ‘het percentage diabetespatiënten met voldoende recente laboratoriumuitslagen’. • Therapie Voorbeeld: in een huisartsenpraktijk ‘het percentage patiënten met schouderklachten dat wordt verwezen voor fysiotherapie’.

17


•

•

VA N


O P

B A S I S

VA N



Ontslag Voorbeeld: ‘het percentage patiënten opgenomen met een herseninfarct dat orale antistolling heeft bij ontslag’. Nazorg Voorbeeld: ‘het percentage patiënten opgenomen met afasie na een beroerte, met logopediebehandeling’.

In sommige gevallen is het onderscheid in domeinen lastig te maken of arbitrair, zoals in de voorbeelden bij ontslag en nazorg. De indicator moet kunnen signaleren wanneer er mogelijk sprake is van ondoelmatigheid of suboptimale zorg. Wanneer we ervan uitgaan dat de methoden voor optimale zorg zijn vastgelegd in richtlijnen, ligt het voor de hand indicatoren te ontwikkelen op basis van de aanbevelingen uit richtlijnen. Dit geldt voor aanbevelingen uit richtlijnen die voldoende wetenschappelijk zijn onderbouwd die daarom in het algemeen het meest stringent kunnen zijn “Men moet…” is beter te meten dan: “Men zou kunnen overwegen”).

Literatuur 1.

Harteloh PPM, Casparie AF. Kwaliteit van de zorg. Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Serie: Beleid en Management in de Gezondheidszorg. Den Haag:VUGA;1991.

2.

Wickizer TM, Franklin G, Plaeger-Brockway R, Mootz RD. Improving the quality of workers’ compensation health

3.

Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s

4.

Bradley EH, Horwitz SM, Grogan CM, Roberto M. Monitoring clinical quality in Medicaid managed care. Conn Med

5.

Encinosa WE 3rd, Sappington DE. Adjusted community rate reforms to promote HMO participation in Medicare+Choice.

6.

DesHarnais SI, Forthman MT, Homa-Lowry JM, Wooster LD. Risk-adjusted clinical quality indicators: indices for

care delivery: the Washington State Occupational Health Services Project. Milbank Q 2001;79(1):5-33.

KaiserPermanente. BMJ 2002 Jan 19;324(7330):135-41.

1998;62(4):215-20.

Health Care Financ Rev 1999;21(1):19-29.

measuring and monitoring rates of mortality, complications, and readmissions. Qual Manag Health Care 2000 Fall;9(1):14-22. 7.

Fisher C, Fiorilli MG. Commentary: applying hospital quality indicators to clinical practice. Am J Med Qual 2001;16(2):58-60.

8.

Fetterolf DE. A framework for evaluating underutilization of health care services. Am J Med Qual 1999;14(2):89-97.

9.

Ricketts TC, Randolph R, Howard HA, Pathman D, Carey T. Hospitalization rates as indicators of access to primary care. Health Place 2001;7(1):27-38.

10. Donabedian A, Wheeler JR, Wyszewianski L. Quality, cost, and health: an integrative model. Med Care 1982;20(10):975-92. 11. Bernstein SJ, Hilborne LH. Clinical indicators: the road to quality care? Jt Comm J Qual Improv 1993;19(11):501-9. 12. Zhou Q, Mickey D, Lancaster DR, Epstein D. A quality measurement framework for managed care organizations. J Healthc Qual 2001;23(2):34-9. 13. Chen RS, Rosenheck R. Using a computerized patient database to evaluate guideline adherence and measure patterns of care for major depression. Behav Health Serv Res 2001 Nov;28(4):466-74.

18


O P

B A S I S

VA N


14. Rosenheck R, Fontana A, Stolar M. Assessing quality of care: administrative indicators and clinical outcomes in posttraumatic stress disorder. Med Care 1999 Feb;37(2):180-8. 15. Winslow CM, Kosecoff JB, Chassin M, Kanouse DE, Brook RH. The appropriateness of performing coronary artery bypass surgery. JAMA 1988:22-9;260(4):505-9. 16. Rice N, Smith PC. Capitation and risk adjustment in health care financing: an international progress report. Milbank Q 2001;79(1):81-113, IV. 17. Bierman AS, Clancy CM. Making capitated Medicare work for women: policy and research challenges. Womens Health Issues 2000;10(2):59-69. 18. Kemka JM. A new risk management paradigm for managed care. Healthc Financ Man 2000 Jun;54(6):41-3. 19. Gross PA, Braun BI, Kritchevsky SB, Simmons BP. Comparison of clinical indicators for performance measurement of health care quality: a cautionary note. Clin Perform Qual Health Care 2000;8(4):202-11. 20. Majoor JW, Ibrahim JE, Cicuttini FM, Boyce NW, McNeil JJ. The extraction of quality-of-care clinical indicators from State health department administrative databases. Med J Aust 1999;170(9):420-4. 21. Fleschler RG, Knight SA, Ray G. Severity and risk adjusting relating to obstetric outcomes, DRG assignment, and reimbursement. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2001;30(1):98-109. 22. Asch SM, Kerr EA, Lapuerta P, Law A, McGlynn EA. A new approach for measuring quality of care for women with hypertension. Arch Intern Med 2001;161(10):1329-35. 23. Collopy BT. Clinical indicators in accreditation: an effective stimulus to improve patient care. Int J Qual Health Care 2000;12(3):211-6. 24. Viswanathan HN, Salmon JW. Accrediting organizations and quality improvement. Am J Manag Care 2000;6(10):1117-30. 25. Fisher C, Fiorilli MG. Commentary: applying hospital quality indicators to clinical practice. Am J Med Qual 2001;16(2):58-60. 26. Rodrigo T, Cayla JA, Galdos-Tanguis H, Garcia de Olalla P, Brugal MT, et al. Proposing indicators for evaluation of tuberculosis control programmes in large cities based on the experience of Barcelona. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5(5):432-40. 27. Newcomer R. Community-level indicators of chronic health conditions and services. J Healthc Qual 2000;22(5):29-33. 28. Ader M, Berensson K, Carlsson P, Granath M, Urwitz V. Quality indicators for health promotion programmes. Health Promot Internation 2001;16(2):187-95. 29. Dubois L, Girard M, Bergeron N. The choice of a diet quality indicator to evaluate the nutritional health of populations. Public Health Nutr 2000;3(3):357-65. 30. Schnelle JF, Wood S, Schnelle ER, Simmons SF. Measurement sensitivity and the Minimum Data Set depression quality indicator. Gerontologist 2001;41(3):401-5. 31. Birleson P, Brann P, Smith A. Using program theory to develop key performance indicators for child and adolescent mental health services. Aust Health Rev 2001;24(1):10-21. 32. Ricketts TC, Randolph R, Howard HA, Pathman D, Carey T. Hospitalization rates as indicators of access to primary care. Health Place 2001;7(1):27-38. 33. Elwyn GJ, Rix A, Matthews P, Stott NC. Referral for ‘prostatism’: developing a ‘performance indicator’ for the threshold between primary and secondary care? Fam Pract 1999;16(2):140-2. 34. Rantz MJ, Petroski GF, Madsen RW, Mehr DR, Popejoy L, Hicks LL, et al. Setting thresholds for quality indicators derived from MDS data for nursing home quality improvement reports: an update. Jt Comm J Qual Improv 2000;26(2):101-10. 35. Bates DW, Gawande AA. The impact of the Internet on quality measurement. Health Aff (Millwood) 2000;19(6):104-14. 36. Schoenfelder DP, Swanson EA, Specht JK, Maas M, Johnson M. Outcome indicators for direct and indirect caregiving. Clin Nurs Res 2000;9(1):47-69.

19


VA N


O P

B A S I S

VA N



37. Drife J. Quality measures for the emergency obstetrics and gynaecology services. J R Soc Med 2001;94 (Suppl 39):16-9. 38. Jennings BM, Loan LA, DePaul D, Brosch LR, Hildreth P. Lessons learned while collecting ANA indicator data. J Nurs Adm 2001;31(3):121-9. 39. Oermann MH, Dillon SL, Templin T. Indicators of quality of care in clinics: patients’ perspectives. J Healthc Qual 2000;22(6):9-11;quiz 12. 40. Ngo-Metzger Q, Massagli MP, Clarridge B, Manocchia M, Davis RB, Iezzoni LI, et al. Patient-centered quality measures for Asian Americans: research in progress. Am J Med Qual 2000;15(4):167-73. 41. Woodward CA, Ostbye T, Craighead J, Gold G, Wenghofer EF. Patient satisfaction as an indicator of quality care in independent health facilities: developing and assessing a tool to enhance public accountability. Am J Med Qual 2000;15(3):94-105. 42. Druss BG, Rosenheck RA, Stolar M. Patient satisfaction and administrative measures as indicators of the quality of mental health care. Psychiatr Serv 1999;50(8):1053-8. 43. Veninga CC, Denig P, Pont LG, Haaijer-Ruskamp FM. Comparison of indicators assessing the quality of drug prescribing for asthma. Health Serv Res 2001;36(1 Pt 1):143-61. 44. Wilkinson E, McColl A, Exworthy M, Roderick P, Smith H, Moore M, et al. Reactions to the use of evidence-based performance indicators in primary care: qualitative study. Qual Health Care 2000;9(3):166-74. 45. Glassman PA, Luck J, O’Gara EM, Peabody JW. Using standardized patients to measure quality: evidence from the literature and a prospective study. Jt Comm J Qual Improv 2000;26(11):644-53. 46. Luck J, Peabody J, Dresselhaus TR, Lee M, Glassman P. How well does chart abstraction measure quality? A prospective comparison of standardized patients with the medical record. Am J Med 2000 Jun 1;108(8):642-9. 47. Peabody JW, Luck J, Glassman P, Dresselhaus TR, Lee M. Comparison of vignettes, standardized patients, and chart abstraction: a prospective validation study of 3 methods for measuring quality. JAMA 2000;283(13):1715-22. 48. Brook RH, McGlynn EA, Shekelle PG. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. Int J Qual Health Care 2000;12(4):281-95. 49. Fisher C, Fiorilli MG. Commentary: applying hospital quality indicators to clinical practice. Am J Med Qual 2001;16(2):58-60. 50. Wilkinson E, McColl A, Exworthy M, Roderick P, Smith H, Gabbay J. Reactions to the use of evidence-based performance indicators in primary care: a qualitative study. Qual Health Care 2000;9(3):166-74. 51. Georgiou A, Potter J, Brocklehurst JC, Lowe D, Pearson M. Measuring the quality of urinary continence care in longterm care facilities: an analysis of outcome indicators. Age Ageing 2001 Jan;30(1):63-6. 52. Brook RH, McGlynn EA, Shekelle PG. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. Int J Qual Health Care 2000;12(4):281-95. 53. Zhou Q, Mickey D, Lancaster DR, Epstein D. A quality measurement framework for managed care organizations. J Healthc Qual 2001;23(2):34-9. 54. Hermann RC, Leff HS, Palmer RH, Yang D, Teller T, Provost S, et al. Quality measures for mental health care: results from a national inventory. Med Care Res Rev 2000;57(Suppl 2):136-54. 55. Karlinsky JB, Barrera CM, Goodman DM, Abramson MH, Kaufman JS, Creech DF. Differences in outpatient corticosteroid prescribing patterns between attending and house staff physicians as an indicator of the quality of supervision. Am J Med Qual 2000;15(1):26-33. 56. Luchins DJ, Klass D, Hanrahan P, Qayyum M, Malan R, Raskin-Davis V, et al. Computerized monitoring of valproate and physician responsiveness to laboratory studies as a quality indicator. Psychiatr Serv 2000;51(9):1179-81.

20


O P

B A S I S

VA N


57. Sobo EJ, Andriese S, Stroup C, Morgan D, Kurtin P. Developing indicators for emergency medical services (EMS) system evaluation and quality improvement: a statewide demonstration and planning project. Jt Comm J Qual Improv 2001;27(3):138-54. 58. McColl A, Roderick P, Smith H, Wilkinson E, Moore M, Exworthy M, et al. Clinical governance in primary care groups: the feasibility of deriving evidence-based performance indicators. Qual Health Care. 2000 Jun;9(2):90-7. 59. Boren SA, Balas EA. Evidence-based quality measurement. J Ambul Care Manage 1999;22(3):17-23. 60. Campbell SM, Cantrill JA. Consensus methods in prescribing research. J Clin Pharm Ther 2001;26(1):5-14. 61. Zinn J, Zalokowski A, Hunter L. Identifying indicators of laboratory management performance: a multiple constituency approach. Health Care Manage Rev 2001;26(1):40-53. 62. Sandborg M, Tingberg A, Dance DR, Lanhede B, Almen A, McVey G, et al. Demonstration of correlations between clinical and physical image quality measures in chest and lumbar spine screen-film radiography. Br J Radiol 2001 Jun;74(882):520-8. 63. Sofaer S, Gruman J, Connaughton S, Grier R, Maule C. Developing performance indicators that reflect an expanded view of health: findings from the use of an innovative methodology. Jt Comm J Qual Improv 2000;26(4):189-202. 64. Toivanen T, Lahti S, Leino-Kilpi H. Applicability of SWOT analysis for measuring quality of public oral health services as perceived by adult patients in Finland. Strengths, weaknesses, opportunities and threats. Community Dent Oral Epidemiol 1999;27(5):386-91. 65. Jones GT. Indicator-based systems of performance management in the National Health Service: a comparison of the perceptions of local- and national-level managers. Health Serv Manage Res 2000;13(1):16-26. 66. Gibberd R, Pathmeswaran A, Burtenshaw K. Using clinical indicators to identify areas for quality improvement. J Qual Clin Pract 2000;20(4):136-44. 67. Karon SL, Sainfort F, Zimmerman DR. Stability of nursing home quality indicators over time. Med Care 1999;37(6):570-9. 68. Schwab RA, DelSorbo SM, Cunningham MR, Craven K, Watson WA. Using statistical process control to demonstrate the effect of operational interventions on quality indicators in the emergency department. J Healthc Qual 1999;21(4):38-41. 69. Kiefe CI, Allison J, Williams OD, Person SD, Weaver MT, Weissman NW. Improving quality improvement using achievable benchmarks for physician feedback: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(22):2871-9. 70. Giuffrida A, Gravelle H, Roland M. Measuring quality of care with routine data: avoiding confusion between performance indicators and health outcomes. BMJ 1999 Jul 10;319(7202):94-8. 71. Ader M, Berensson K, Carlsson P, Granath M, Urwitz V. Quality indicators for health promotion programmes. Health Promot Internation. 2001;16(2):187-95. 72. Groot AJ, Geubbels EL, Beaumont MT, Wille JC, Boer AS de. Hospital infections and risk factors in the intensive care units of 16 Dutch hospitals, results of surveillance of quality assurance indicators. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(26):1249-54. 73. Weide WE van der, Verbeek JH, Dijk FJ van. Relation between indicators for quality of occupational rehabilitation of employees with low back pain. Occup Environ Med 1999;56(7):488-93. 74. Tweel JG van den. Autopsies as an important indicator for quality control. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(47):2351-4. Dutch. 75. Casparie AF. Postoperative wound infections: a useful indicator of quality of care? Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144(10):460-2. Dutch. 76. Berg M, Schellekens WMLCM. Paradigma's van kwaliteit. Med Cont 2002;57:1203-5.

21


22

VA N


O P

B A S I S

VA N



Hoofdstuk 2

Selectiecriteria voor klinische indicatoren 2.1

Inleiding

Wil een indicator in het algemeen geschikt zijn om een aspect van kwaliteit te meten dan moet deze aan een aantal eisen voldoen: • Relevant voor het klinisch handelen Gebeurtenissen die frequent voorkomen, een groot risico voor de patiënt vormen, en ernstige financiële gevolgen hebben komen in aanmerking voor indicatorontwikkeling. Het percentage wondinfecties is zo’n indicator. In het algemeen worden richtlijnen geformuleerd voor relevante en prevalente gezondheidszorgproblemen, indicatoren op basis van dit soort richtlijnen voldoen dus gemakkelijk aan deze eis. • Verband houden met de uitkomst van patiëntenzorg, of met een proces waarvan in de literatuur het verband met de uitkomst is bewezen Indien de indicator verbetert of verslechtert, komt dit dan door verbetering of verslechtering van de patiëntenzorg? Leiden variaties in het zorgproces ook tot variaties in de uitkomst? Bijvoorbeeld: bij verschillende operaties is wetenschappelijk aangetoond dat onthouding van antibioticaprofylaxe een hoger infectiepercentage tot gevolg heeft. Als richtlijnen antibioticaprofylaxe adviseren zou dat advies haast vanzelfsprekend tot een indicator kunnen leiden. • Leiden tot acties ter verbetering De indicator moet acceptabel zijn voor de professional en gericht op aspecten van zorg waarop interventies mogelijk zijn: er moet voldoende potentieel voor verbetering zijn. Bijvoorbeeld: het percentage rokers onder diabetespatiënten zegt wel iets over extra risico’s op complicaties bij deze groep patiënten, maar is volgens sommigen moeilijk te beïnvloeden door de professional en daarom niet zonder meer een goede indicator van de verleende zorg. Echter, als richtlijnen bijvoorbeeld ‘gezondheidsvoorlichtingsachtige’ interventies adviseren kunnen wel structuur- of procesindicatoren ontwikkeld worden op dit niveau. Bijvoorbeeld: zijn er voorlichtingsfolders? Of: ‘het perentage rokers dat een folder kreeg’. Voldoende specifiek en sensitief. Om te kunnen meten wat ze moeten meten, moet de indicator dus voldoende detectiepower hebben. Bijvoorbeeld: ‘het percentage patiënten met huidklachten door de huisarts verwezen naar de specialist’, is onvoldoende specifiek en sensitief: huidklachten en specialisten zijn er in vele soorten. Wel goed is: ‘het percentage patiënten met diagnosecode S96 verwezen naar de dermatoloog’. Indicatoren op basis van adviezen in de richtlijn zullen vaak (soms te) specifiek zijn. Uiteraard moet de sensitiviteit adequaat zijn.

23


•

•

•

VA N


O P

B A S I S

VA N



Eenvoudig meetbaar De gegevens die de indicator vullen moeten bij voorkeur aanwezig zijn in gemakkelijk toegankelijke, bestaande geautomatiseerde gegevensbronnen, zodat aanvulling of herordening van gegevens leidt tot de gewenste indicator. Bijvoorbeeld voor de indicator: ‘het percentage perioperatieve mortaliteit bij patiënten met carotisendarteriëctomie’, kunnen gegevens van de ziekenhuisadministratie gebruikt worden. Voor specifieke indicatoren op basis van adviezen in richtlijnen zullen echter heel vaak specifieke systemen moeten worden opgezet. Uiteraard is het dus belangrijk om ook hier de kosten-opbrengstverhouding te bewaken en bijvoorbeeld de indicatorenset waar mogelijk te limiteren. Snel beschikbaar Een indicator verliest haar stuurkracht wanneer zij niet tijdig beschikbaar is. De tijdigheid is mede afhankelijk van de doorlooptijd van de sturingscyclus waarvoor de indicator bedoeld is. Wanneer bijvoorbeeld het percentage wondinfecties eens per jaar wordt berekend, is het onmogelijk om tijdig in te grijpen als het percentage stijgt. Breed toepasbaar zijn in verschillende instellingen Op basis van de landelijke richtlijnen kunnen landelijke indicatoren ontwikkeld worden. Bijvoorbeeld: in Nederland moeten op grond van de richtlijn alle diabetespatiënten met angina pectoris antiangineuze medicatie krijgen. Landelijke richtlijnen moeten echter soms aan de lokale situatie worden aangepast door het opstellen van een protocol. In zo’n protocol worden de lokale mogelijkheden verwerkt en kunnen lokaal geldende indicatoren ingezet worden.

2.2

Validiteit van indicatoren

Bij validiteit gaat het om de vraag of een instrument daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten. In dit geval is de indicator het instrument dat de kwaliteit moet meten. Is er een relatie tussen de indicator en de mate van kwaliteit? Er zijn diverse manieren waarop validiteit met betrekking tot het begrip indicator geoperationaliseerd kan worden. Voor een nadere theoretische beschouwing wordt verwezen naar het boek van Casparie en Hommes (1997). In deze handleiding gaat het met name om de ‘face-validity’ of deskundigenvaliditeit en om de ‘construct-validity’ of begripsvaliditeit. De indicatoren zijn gebaseerd op de adviezen in evidencebased richtlijnen. In deze richtlijnen is de wetenschappelijke relatie tussen het proces (de aanbeveling) en de uitkomst van de zorg beschreven. Het aanbevolen proces van handelen, de aanbeveling, heeft daadwerkelijk invloed op de beoogde uitkomst bij de patiënt en omgekeerd is de beoogde uitkomst afhankelijk van het handelen dat in de richtlijn als gewenst handelen is beschreven. Daarmee is de begripsvaliditeit van indicatoren op basis van aanbevelingen in een richtlijn gegarandeerd. De uitkomstindicator zegt immers iets over de kwaliteit van het gevolgde proces van handelen. Een procesindicator heeft een relatie met een onderdeel van het proces, vastgelegd in de aanbeveling, dat de uiteindelijke uitkomst zal beïnvloeden. Daarnaast hebben de deskundigen ook een oordeel over de indicatoren uitgesproken: dit betekent een deskundigen- of expertvaliditeit.

24

S E L E C T I E C R I T E R I A

V O O R

K L I N I S C H E


Een ander aspect van validiteit, de criteriumvaliditeit waarin het nieuwe instrument met een bestaand instrument wordt vergeleken en die in wetenschappelijk onderzoek zo’n essentiële rol speelt, komt in dit rapport niet uitgebreid aan de orde. Tot slot wordt ook niet ingegaan op de voorspellende validiteit welke in kwaliteitszorg (hier niet: ‘kwaliteit van zorg’) een belangrijke plaats inneemt. Daar gaat het immers om de vraag of het gebruik van een indicator uiteindelijk leidt tot aantoonbare kwaliteitsverbetering.

2.3

Bruikbaarheid van indicatoren

Indicatoren kunnen in theorie wel ‘face’-valide zijn, maar om ook in de praktijk bruikbaar te zijn is het volgende van belang: • Beschikbaarheid van de gegevens Wanneer de indicatoren gebruik maken van gegevens die reeds opgeslagen zijn in het (geautomatiseerde) ziekenhuisinformatiesysteem, en toegang tot die gegevens kan worden verkregen, zijn zij in principe geschikt. • Mogelijkheid van de indicatoren om te sturen op kwaliteit indicatoren moeten signalen afgeven over verbeterbare aspecten van kwaliteit van zorg. De verbeteringen moeten te realiseren zijn door diegenen aan wie de uitkomsten van de indicatormetingen worden teruggerapporteerd.

2.4

Meetsysteemeisen

Voor het monitoren van de indicatoren is een meetsysteem noodzakelijk. Ook dit systeem moet valide en betrouwbaar zijn en hierop worden getest. Het gaat hier om instrumentele validiteit en betrouwbaarheid, dus meten wat het moet meten. Daarnaast is bij de systeemeisen inbegrepen de disseminatie van de resultaten van de metingen, de feedback. Dit om te voorkomen dat het meten een doel op zichzelf wordt. Een meetsysteem vereist: • Standaarddefinities van teller en noemer van de indicator De teller en de noemer moeten betrekking hebben op een zoveel mogelijk gelijksoortige groep (homogene populatie). Bijvoorbeeld: het aantal wondinfecties moet alleen worden gemeten bij operatiepatiënten, niet bij alle patiënten in het ziekenhuis. • Standaardprocedures voor meting van de indicatoren In een indicatorenprotocol moeten de belangrijkste onderdelen van de meetprocedure zijn beschreven. Bijvoorbeeld: de frequentie, het tijdstip en de duur van de meting van de indicator. • Getraind personeel voor gegevensverzameling en -verwerking Degenen die de gegevens verzamelen en verwerken moeten weten wat precies moet worden gemeten en waartoe de gegevens dienen. • Een systeem (eventueel softwareprogramma) voor opslag, bewerking, analyse en rapportage van de gegevens

25


•

•

•

•

VA N


O P

B A S I S

VA N



Alvorens een keuze te maken voor de software moet precies bekend zijn welke bewerkingen, analyses en rapportages van de in het systeem opgeslagen gegevens verwacht worden. Interpretatie van gegevens De resultaten van de meting kunnen vergeleken worden met eigen historische gegevens, met gegevens van anderen, of met een vastgestelde drempel. Zo’n drempel kan bijvoorbeeld vastgesteld worden op basis van adviezen in een richtlijn. De vergelijkingen kunnen dienen als kritische grenzen die niet overschreden mogen worden (normering) of als streefwaarden (benchmarking). Ook belangrijk is het om na te gaan in hoeverre de gegevens kloppen met de algemene indruk die bestaat bij de medewerkers van het gemeten proces. Een overlegsysteem of ‘commissie’ is noodzakelijk. Standaard terugrapportage naar diegenen die maatregelen kunnen treffen op basis van de uitkomst van de indicatoren De gegevens dienen ter sturing en evaluatie van het (kwaliteits)beleid. Regelmatige controle op het gebruik van de gegevens kan het verzamelen van nutteloze of verkeerde informatie voorkómen. Het gebruik van indicatoren voor initiatief tot en evaluatie van acties ter verbetering Verslaglegging van de beslissingen en acties die zijn genomen op basis van de indicatormeting is noodzakelijk. Nameting na het invoeren van veranderingen Wanneer veranderingen zijn ingevoerd moet altijd gecontroleerd worden of de veranderingen het beoogde effect hebben gehad.

De haalbaarheid van het doorlopend monitoren van de indicator hangt nauw samen met de beschikbaarheid van de gegevens uit bestaande gegevensbronnen. Het aggregatieniveau van de verzamelde gegevens hangt samen met het gebruik van de indicator in de sturingscyclus. Bijvoorbeeld de directie is tevreden met: ‘70% van de chirurgische patiënten krijgt antimicrobiële profylaxe’ als indicator voor het beleid, terwijl de chirurg een indicator als: ‘95% van de patiënten met ingreep A en 45% van de patiënten met ingreep B krijgt profylaxe’ nodig heeft voor zijn eigen beleid.

26

Hoofdstuk 3

Werkwijze bij het ontwikkelen van indicatoren op basis van landelijke richtlijnen Hieronder is de werkwijze voor de ontwikkeling van indicatoren stapsgewijs beschreven, weergegeven in schema 1. Deze werkwijze is richtinggevend geweest voor de projecten 1 t/m 4. Er wordt dan ook regelmatig naar verwezen. De voorbeelden laten zien hoe op verschillende wijzen de theorie in praktijk wordt gebracht. Per stap is hieronder steeds in dezelfde volgorde beschreven wat het theoretische uitgangspunt per project was en hoe dat werd uitgewerkt in de verschillende deelprojecten. De ervaring in dit rapport betreft slechts de eerste drie stappen. De algemene conclusies die dat oplevert zijn cursief gedrukt.

3.1

Keuze van de richtlijnen voor indicatorontwikkeling

Het ontwikkelen van indicatoren loont vooral de moeite wanneer veel mensen de indicatoren kunnen gebruiken. Om breed gebruik van de indicatoren te stimuleren werd gekozen voor indicatorontwikkeling op basis van landelijke richtlijnen met een breed draagvlak. De kwaliteit van de richtlijn werd bepaald door de kennis en ervaring van de richtlijnontwikkelende instantie en door de wetenschappelijk verantwoorde methode die bij de ontwikkeling van de richtlijn is gebruikt. De kwaliteit van de richtlijnen, het bereik van de richtlijn(en) en de beschikbaarheid van bestaande gegevens(bronnen) zijn de belangrijkste criteria bij de keuze van de richtlijn(en) voor indicatorontwikkeling.

Beroerte Aan de CBO Richtlijn Beroerte (zie project 1 voor uitgebreide beschrijving) werkten meer dan 25 beroepsgroepen mee; deze beroepsgroepen zijn potentiële gebruikers van de indicatoren. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn was al een werkgroep Implementatie samengesteld die de indicatorontwikkeling kon ondersteunen. Binnen het kader van dit project werd nog een vergelijking van de indicatoren verricht met één van de in de inleiding onder ‘indicatorsystemen’ genoemde ‘alternatieve methoden’ namelijk dossieronderzoek. Bij deze vergelijking gold het paneloordeel over de zorg op basis van dossieronderzoek als ‘gouden standaard’ om aspecten van de validiteit van de indicatoren te testen.

27


VA N


Stappen

Keuze richtlijn

Vaststellen onderwerpen voor indicatoren

Indicatoren definiëren en valideren

Gegevensbronnen opsporen/opzetten

O P

B A S I S

VA N



Aandachtspunten

• landelijke richtlijn

• klinisch relevant • aanbeveling niveau A1 • specifiek/meetbaar

• teller/noemergegevens • uitkomst/proces • patiënt/populatieniveau • beschikbaarheid gegevens • geautomatiseerde bestanden aanwezig/toegankelijk • hoe verwerken en analyseren

Methode van opsporing vaststellen

• registratiefrequentie • verantwoordelijkheid registratie

Analyse- en interpretatiemodel maken

• wie analyseert en interpreteert • upper en lower limit • trendanalyse

Methode voor terugrapportage van gegevens vaststellen

Actie

• wie moet beschikken over welke gegevens • privacy-aspecten

• ja/nee: wie beslist • wie is proceseigenaar

Implementatie

Evaluatie

Schema 1. Schematisch model voor ontwikkelen indicatoren op basis van landelijke richtlijnen

28

W E R K W I J Z E

B I J

H E T

O N T W I K K E L E N

VA N

I N D I C AT O R E N O P B A S I S VA N L A N D E L I J K E R I C H T L I J N E N

NHG-standaard Uit de NHG-standaarden (zie project 2 voor uitgebreide beschrijving) zijn geen keuzes voor bepaalde standaarden gemaakt, maar zijn alle standaarden gebruikt om indicatoren voor te ontwikkelen.

WIP-richtlijn Bij de keuze voor de WIP-richtlijnen voor preventie van postoperatieve wondinfecties (project 3) speelde sterk mee dat voor het resultaat van deze preventie reeds landelijke gestandaardiseerde uitkomstindicatoren ontwikkeld zijn, zodat alleen nog procesindicatoren ontwikkeld hoefden te worden.

Diabetes Bij de keuze voor de richtlijn van de Nederlandse Diabetes Federatie/CBO was sterk medebepalend het grote aantal (benchmark)gegevens dat reeds beschikbaar was in de database DiabCare (beschrijving in project 4).

3.2

Keuze onderwerpen voor indicatoren uit de richtlijn(en)

Richtlijnen bevatten beargumenteerde aanbevelingen. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en op consensus van experts. In de wetenschappelijke literatuur en in het praktijkbewijs was gezocht naar de aanpak die naar de beste uitkomst leidt, en die aanpak was verwoord in de aanbevelingen in de richtlijn. Het uitgangspunt bij de selectie van aanbevelingen (onderwerpen) uit een richtlijn voor het ontwikkelen van indicatoren is dus dat het opvolgen van een aanbeveling in de richtlijn leidt tot een goede uitkomst omdat die aanbeveling is gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en praktijkbewijs. Het onderkennen van het afwijken van de richtlijn zal dus geassocieerd moeten zijn met het ‘voorspellen’ van een slechte(re) uitkomst. De aanbevelingen in een richtlijn kunnen in het algemeen betrekking hebben op de structuur, het proces en de uitkomst van de zorgverlening. Omdat de nadruk lag op het ontwikkelen van klinische indicatoren kwamen vooral aanbevelingen in aanmerking met betrekking tot het proces van klinische zorg. Een principekeuze werd gemaakt om indicatoren te ontwikkelen op aanbevelingen die klinisch relevant waren, wetenschappelijk goed onderbouwd en specifiek en meetbaar. De methoden om de onderwerpen voor de potentiële indicatoren daadwerkelijk te kiezen verschilden per project. Geschikte onderwerpen voor indicatorontwikkeling uit richtlijnen zijn de aanbevelingen uit de richtlijn die berusten op voldoende wetenschappelijk bewijs, verbeteringen helpen realiseren die relevant zijn voor de patiëntenzorg en de maatschappij en die uit te drukken zijn in meetbare termen.

29


VA N


O P

B A S I S

VA N



De procedure was in principe in alle deelprojecten hetzelfde: een klein groepje onderzoekers of experts maken een eerste keuze voor onderwerpen (aanbevelingen) voor indicatorontwikkeling op basis van expliciete criteria. Daarna werden de onderwerpen ter toetsing aan het veld voorgelegd. Daarbij bleek het nodig om het begrip ‘indicatoren’ en het doel en gebruik ervan duidelijk uit te leggen omdat dit nog geen gemeengoed is. Deze procedure nam een halfjaar tot een jaar in beslag.

Beroerte De subgroep voor de implementatie van de Richtlijn Beroerte (project 1) selecteerde kernaanbevelingen voor implementatie en hanteerde naast het criterium van bewijsvoering ook de criteria van relevantie voor gezondheidswinst, doelmatige zorg en problemen in de bestaande zorg. De onderzoekers definieerden op basis van deze criteria in totaal 16 onderwerpen.

NHG-standaard Een eerste selectie van onderwerpen uit de NHG-standaarden werd gemaakt aan de hand van discussies binnen een vijf leden tellende werkgroep (project 2). Daarna selecteerden twee huisartsen kernaanbevelingen met behulp van de criteria: relevantie voor de gezondheid van de patiënt en relevantie voor de maatschappij (doelmatigheid, kosten). Het resultaat van 182 onderwerpen werd ter beoordeling voorgelegd aan een panel, waarna ten slotte 152 onderwerpen overbleven. De onderwerpen zijn verdeeld naar diagnostiek, therapie en follow-up.

WIP-richtlijn Een werkgroep van drie personen selecteerde de onderwerpen voor indicatorontwikkeling voor de richtlijnen ‘Preventie van postoperatieve wondinfecties’ (project 3). Criteria waren de mate van wetenschappelijke onderbouwing, en een uit de literatuur bekende set van criteria voor klinische indicatoren. Vijf onderwerpen werden geselecteerd.

Diabetes De onderwerpen voor indicatoren in de diabeteszorg (project 4) werden gekozen door een tweetal experts. Het criterium hierbij was het nut, naar het oordeel van de experts, voor het verbeteren van de diabeteszorg. De onderwerpen werden verdeeld naar: • algemene diabeteszorg; • vermindering van complicaties aan hart en vaten, nieren, voeten, ogen; • en doelmatigheid van diabeteszorg. In totaal werden 35 onderwerpen gekozen voor indicatorontwikkeling.

30

W E R K W I J Z E

3.3

B I J

H E T


VA N


Indicatoren definiëren en valideren

De volgende stap in de indicatorontwikkeling is het benoemen van de concrete indicator uit de gekozen onderwerpen. • De indicatoren zijn inhoudelijk valide omdat zij berusten op op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde aanbevelingen in de richtlijnen. De conceptindicatoren kunnen ontwikkeld worden door één of meerdere onderzoekers in samenwerking met een (paar) vakinhoudelijke expert(s). Een indicator bestaat uit een percentage, waarbij de teller en noemer zijn gedefinieerd in meetbare termen. Ordeningsprincipes kunnen worden gehanteerd zoals bijvoorbeeld indicatoren voor diagnose, therapie en follow-up (figuur 2), of voor structuur, proces en uitkomst. Bij de uitkomstmaten moet de duur van de follow-up worden aangegeven. • De hier gepresenteerde indicatoren zijn bedoeld voor gebruik op populatieniveau. Het is aan te bevelen de onderwerpen voor indicatorontwikkeling, eventueel samen met de conceptindicatoren, voor correctie en aanvulling voor te leggen aan het veld. Dit kan het hele veld zijn of een representatieve groep hieruit. • Praktijktesten moeten na ‘face’-valide selectie uitwijzen hoe betrouwbaar de ontwikkelde indicatoren zijn. Leiden herhaalde metingen tot dezelfde resultaten en ondersteunen de resultaten de evaluatie en besluitvorming in het kwaliteitsbeleid?

Beroerte Bij de 16 onderwerpen voor indicatoren uit de Richtlijn ‘Beroerte’ zijn 16 indicatoren opgesteld; geformuleerd als “het percentage van” een populatie. De populatie waarin wordt gemeten bestaat uit patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen met de diagnose ‘beroerte’, de subgroepen waarin de indicatoren gemeten kunnen worden zijn per indicator gedefinieerd. De ontwikkelde indicatoren zijn via een enquête voorgelegd aan alle neurologen in Nederland (face validity). Zij spraken zich uit over de relevantie voor het klinisch handelen, over de mogelijkheid van verbetering van het in de indicator genoemde zorgaspect en over het reeds bestaan van een systeem voor registratie van de voor de indicatoren noodzakelijke gegevens.

NHG-standaard De indicatoren bij de NHG-standaarden zijn per indicator voorzien van een naam (project 2 en bijlage 1). De teller en de noemer zijn apart als zodanig gedefinieerd. De populatie waarin wordt gemeten bestaat uit de in de teller en noemer gedefinieerde subgroepen patiënten die in een bepaald tijdsraam de huisarts bezoeken. De indelingscategorieën van indicatoren zijn diagnostiek, therapie, follow-up en overige. In totaal zijn 153 indicatoren gedefinieerd voor 152 onderwerpen uit 66 richtlijnen. De indicatoren zullen zoveel mogelijk worden voorzien van empirische gegevens en het gebruik zal worden getest in de praktijk.

31


VA N


O P

B A S I S

VA N



WIP-richtlijn De vijf onderwerpen uit de twee richtlijnen voor preventie van postoperatieve wondinfecties resulteerden in 10 indicatoren (projecten 3 en bijlage 1). De tellers en de noemers zijn apart gedefinieerd. De populatie waarin wordt gemeten bestaat uit de in teller en noemer gedefinieerde subgroepen patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen voor een operatie. De indicatoren zijn in een vragenlijst voorgelegd aan alle leden van de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie (VHIG). De vragen betroffen de procedure voor indicatorontwikkeling, de juistheid, het nut van de indicatoren voor de praktijk, de beschikbaarheid van de gegevens, en de bereidheid mee de doen aan een praktijktest. De respondenten vonden de procedure van onderwerpkeuze en indicatorontwikkeling goed. Zij meenden dat de indicatoren het inzicht in het naleven van de richtlijnen vergroten en daardoor kunnen bijdragen aan kwaliteitsverbetering.

Diabetes Voor de 35 onderwerpen die geschikt waren voor indicatorontwikkeling in de diabeteszorg werden 31 indicatoren ontwikkeld (projecten 4 en bijlage 1). De tellers en de noemers zijn niet apart gedefinieerd, maar geformuleerd als “het percentage”, waarbij het noemergetal vaag blijft. Vanuit het begrip ‘metabole instelling’ kan men als deel van een indicator het HbA1c nemen maar ook het ‘niet nuchtere bloedsuiker’. HbA1c werd gekozen en daarna werden teller en noemer van de indicator vastgesteld. De populatie waarin wordt gemeten bestaat uit patiënten van diabetesklinieken/praktijken. De indicatoren zijn ingedeeld naar proces- en uitkomstindicatoren. Bij een aantal indicatoren zijn benchmarkgegevens vermeld uit de DiabCare database. Dit is een database met geanonimiseerde gegevens van ongeveer 3.000 diabetespatiënten uit Europese diabetesklinieken. De haalbaarheid van de indicatorregistratie is in twee ziekenhuizen getest. Het routinematig verzamelen van gegevens voor de indicatoren die berusten op biochemisch onderzoek leek haalbaar.

3.4

Gegevensbronnen opsporen/opzetten

Een indicator geeft een aanwijzing over de mate van kwaliteit, meerdere metingen van de indicator geven het verloop van de kwaliteit over een bepaalde periode weer. Inzicht in het verloop is vooral van belang bij de evaluatie van acties ter verbetering: hebben zij het beoogde effect gehad? De haalbaarheid van de indicatorregistratie hangt nauw samen met de eventuele (on)mogelijkheid van het verzamelen van de gegevens. Een indicatorregistratie als monitorsysteem is slechts haalbaar wanneer de gegevens beschikbaar zijn in een bestaand ziekenhuisinformatiesysteem. Een indicatorregistratie heeft normale gegevens nodig over de praktijkvoering, die echter vaak niet op papier, laat staan geautomatiseerd, zijn vastgelegd. Geautomatiseerde praktijken ziekenhuisinformatiesystemen moeten die gegevens kunnen leveren. Bij het ontwerp van de indicatorregistratie moet worden vastgesteld welke analyses zinvolle informatie opleveren. De daarvoor noodzakelijke gegevens moeten aanwezig zijn in een centrale database, zodat via data-extractie de analyses mogelijk worden. Indien dit in bestaande systemen niet mogelijk is moet een speciaal programma worden opgezet.

32

W E R K W I J Z E

B I J

H E T


VA N


Beroerte Voor het onderzoek naar de haalbaarheid van de registratie van indicatoren voor de richtlijn Beroerte (project 1) is bij de enquête onder neurologen de aanwezigheid van geautomatiseerde databestanden geïnventariseerd.

NHG-standaard De indicatorregistratie in de huisartsenpraktijk (project 2) maakt gebruik van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH).

WIP-richtlijn Het grootste obstakel voor de registratie van procesindicatoren ter preventie van postoperatieve wondinfecties (project 3) bleek het niet (geautomatiseerd) beschikbaar zijn van gegevens, echter voor een aantal indicatoren kon gebruik worden gemaakt van de PREZIES-gegevens. Er zijn in enkele instituten ‘pilots’ verricht met speciaal opgezette systemen om de indicatoren te meten. De werkwijze bleek te kunnen variëren van observationele meting tot interactief participerende meting. Het is nog niet duidelijk aan welke kant van het spectrum zich de effectiefste methode bevindt.

Diabetes De indicatorregistratie voor verbetering van diabeteszorg (project 4) maakt gebruik van het programma DiabCare en levert daarmee ook referentiegegevens. Een voorzet wordt hier gegeven voor analyse naar groepen met vergelijkbare risico’s (risicostratificatie) om de vergelijkingen zinvoller te maken. De uitkomsten van zorg in een groep ernstig zieke patiënten kan niet zonder meer worden vergeleken aan de uitkomsten in een groep weinig zieke patiënten. Tijdens bijeenkomsten van de diabetologen ter verspreiding van kennis over indicatoren in dit veld, komen zowel de te benoemen indicatoren alsook aanwezigheid van registraties aan de orde.

3.5

Methode van gegevensverzameling vaststellen

De methode van opsporing van gegevens voor de indicator lijkt sterk samen te hangen met de soort indicator. Sommige gegevens zal de professional (zorgverlener) moeten aanleveren, andere gegevens kunnen door administratief personeel worden verstrekt. Zo kan men bijvoorbeeld gedurende een bepaalde periode in één huisartsenpraktijk alle patiënten die zich presenteren met schouderklachten registreren en vastleggen wie er naar de fysiotherapie verwezen wordt. Als de arts tijdens het spreekuur de diagnose en verwijsgegevens standaard in een geautomatiseerd bestand dat de gegevens aggregeert en analyseert vastlegt, is (de methode van) het analyseren vervolgens relatief eenvoudig. De gegevensverzameling is dan onderdeel van het dagelijks werk. Anders is het echter, wanneer de praktijkassistente dagelijks handmatig moet turven of er patiënten met schouderklachten zijn geweest en hoeveel van hen naar de

33


VA N


O P

B A S I S

VA N



fysiotherapie zijn verwezen. De gegevensverzameling vormt dan een extra belasting, die gemakkelijk wordt ontlopen (vergeten, te druk, vakantie etc.). Het lijkt dus verstandig zoveel mogelijk gebruik te maken van bestaande (elektronische) gegevensbestanden. De methode van opsporing van de indicatorgegevens moet per indicator worden vastgesteld en eventueel protocollair worden vastgelegd. Per tellergegevens en noemergegevens moet duidelijk zijn wie op welke wijze aan welke gegevens komt. Daarnaast moet bekend zijn in welke populatie men zoekt naar de gegevens, en gedurende welke tijd.

Beroerte Voor de gegevens van de indicatoren voor patiënten met een beroerte wordt nog onderzocht in hoeverre de ziekenhuizen die kunnen vastleggen in een registratiesysteem (project 1). Er bestaat hiervoor reeds een model; het is de bedoeling om in een pilotstudie te zien of een database volgens dit model ook in meerdere (alle?) ziekenhuizen en instituten die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een beroerte kan worden toegepast.

NHG-standaard Voor de indicatoren in de huisartsenpraktijk staat het Landelijk Informatie netwerk Huisartsenzorg (LINH) ter beschikking (project 2). De verwachting is dat de gegevens die noodzakelijk zijn voor het construeren van de teller en de noemer geëxtraheerd kunnen worden uit het LINH. Het is mogelijk om aan het netwerk een extra module toe te voegen als extra gegevens nodig zijn.

WIP-richtlijn Uiteindelijk bleken de meeste gegevens voor procesindicatoren voor preventie van postoperatieve wondinfecties apart handmatig te moeten worden verzameld en vastgelegd door de hygiënist (project 3). Slechts voor een klein gedeelte konden ziekenhuishygiënisten beschikken over gegevens uit de ziekenhuisadministratie en gegevens uit het PREZIES-surveillancesysteem.

Diabetes Een elektronisch bestand met de gegevens voor de indicatoren voor verbetering van diabeteszorg is DiabCare (project 4). Deze database bevat door de behandelaars vastgelegde gegevens uit een tiental Nederlandse niet-academische ziekenhuizen. De gegevens worden gebruikt als benchmarkgegevens. In deze database wordt gewerkt met ‘subtop’ bechmarks ofwel ‘best achievable limits’.11 Daar met de daadwerkelijke opsporing van de indicatoren nog geen ervaring is opgedaan in de deelprojecten is niet bekend of de verantwoordelijkheid voor en de wijze van gegevensverzameling protocollair is vastgelegd en in hoeverre dat wenselijk zou zijn.

34

W E R K W I J Z E

3.6

B I J

H E T


VA N


Analyse en interpretatiemodel maken

Om te voorkomen dat indicatoren worden verzameld ‘om het verzamelen’, of worden geanalyseerd ‘om te kijken wat eruit komt’ moet van tevoren zijn vastgelegd met welk doel de indicatoren worden geregistreerd. Vooraf moet worden bepaald welke analyses worden gemaakt en welke (vervolg)acties zullen/kunnen worden ondernomen op basis van de resultaten.

Beroerte Bij de zorg voor patiënten met een beroerte zijn de klinische uitkomsten als ‘sterfte’ of ‘(rest)validiteit of functie (bijvoorbeeld Barthel-index of ADL (on)afhankelijkheid)’ algemeen geaccepteerd. Indicatoren voor het proces of de structuur van de zorg kunnen gevalideerd worden betreffende hun sensitiviteit en specificteit voor het ‘beïnvloeden’ van de ‘klinische uitkomsten’. Er is een vergelijking gemaakt van indicatoren met dossieronderzoek (met een door een deskundigenpanel weergegeven score (van 1 tot 4) van kwaliteit voor de totale zorg).

WIP-richtlijn Het uiteindelijke doel van de richtlijn preventie van postoperatieve wondinfecties is een vermindering van die infecties, te zien aan het percentage wondinfecties als indicator (project 3). Daarnaast kunnen analyses van infectiepercentages naar risicofactor belangrijk zijn. Het verzamelen van risicofactoren voor wondinfecties kan dienen om inzicht te krijgen in de frequentie van die factoren, om gerichte maatregelen te kunnen nemen. Bijvoorbeeld het verzamelen van gegevens over peroperatief ontharen is nuttig omdat die informatie gebruikt kan worden om het beleid aan te passen.

Diabetes Een andere reden om risicofactoren te verzamelen is om de populatie in te delen in groepen met dezelfde risico’s, zodat vergelijkbare groepen ontstaan. Het verzamelen van de risicofactor ‘meer dan 10 jaar diabetes’ als indicator voor verbetering van diabeteszorg dient om een groep patiënten met een hoog risico te identificeren, voor wie andere normen gelden (project 4). Vaak dienen ‘patiëntgebonden risicofactoren’ voor stratificatie, en ‘procedure gebonden risicofactoren’ om maatregelen op te richten. De gedachte hierbij is patiëntgebonden risicofactoren niet en proceduregebonden risicofactoren wel beïnvloedbaar zijn. Wanneer het de bedoeling van de indicatorregistratie is om maatregelen te nemen en het effect ervan te evalueren is het noodzakelijk om grenzen vast te stellen waarbinnen de indicator zich moet bevinden. Bijvoorbeeld wanneer het percentage diabetici met jaarlijks ernstige hypoglykemieverschijnselen in een praktijk >30% is, of het percentage patiënten met een carotisstenose waarbij carotischirurgie wordt toegepast ≤50% (project 4 respectievelijk 1). Wanneer de maatregelen zijn genomen is het belangrijk na te gaan of de verandering beklijft of bezwijkt. Beslist moet worden hoe lang de meting doorgaat om te zien of er blijvende trendverandering optreedt.

35


VA N


O P

B A S I S

VA N



Het is van belang van te voren te weten wie de gegevens analyseert en interpreteert. Gebeurt dat centraal door epidemiologen en statistici of moet ieder dat zelf doen, al dan niet met een speciaal softwarepakket. Er zijn ook andere opties: ieder doet zelf analyses op de eigen gegevens en iemand wordt apart aangesteld voor analyses op de in een database geaggregeerde gegevens. Een andere mogelijkeid is dat de centrale analyses volledig geautomatiseerd zijn en regelmatig (of continue) standaardreferentiecijfers produceren. In de beschreven deelprojecten is hiermee nog geen ervaring opgedaan.

3.7

Methode voor terugrapportage van gegevens vaststellen

Deze stap is van toepassing wanneer de indicatorenverzamelingen naar een centraal punt worden gestuurd dat feedback levert. De gebruikers en de eigenaren van de gegevens moeten dan gezamenlijk beslissen welke feedbackrapportages noodzakelijk en haalbaar zijn en voor wie. Dit betreft zowel de vorm alsook de inhoud en de frequentie van de feedbackrapportage. Verschillende vormen van rapportage kunnen noodzakelijk zijn voor de verschillende gebruikers; niet altijd voldoet één standaardmodel. Het is van belang het houderschap en het gebruik van de gegevens vast te leggen in een reglement. Wanneer de indicatorenregistratie naar personen herleidbare gegevens bevatten, moet de privacy gewaarborgd zijn en schriftelijk vastgelegd. De registratie moet worden aangemeld bij de registratiekamer, die tevens ondersteuning biedt bij het ontwerp van de reglementen. Voorbeelden hiervan zijn beschikbaar bij de landelijke kankerregistratie (IKM), tuberculosebestrijding en het netwerk PREZIES. In de deelprojecten is nog geen ervaring opgedaan met verschillende terugrapportagemodellen.

3.8

Actie

De indicatoren dienen ter ondersteuning van besluitvorming en (kwaliteits)beleid. Daarom moet duidelijk zijn wie verantwoordelijk is of zijn voor de beslissingen op basis van de uitkomsten van de indicatoren. Pluis of niet pluis; actie of geen actie. Wanneer de indicatoren weinig reden tot actie geven en niet nodig zijn in een monitorsysteem moet de indicatorregistratie stoppen. Echter, wanneer maatregelen genomen worden is het belangrijk om de registratie net zo lang te vervolgen totdat de indicator aangeeft dat het probleem is opgelost. Wanneer substantiële verbeteringen zijn aangebracht zonder dat de indicator dit aangeeft, is het noodzakelijk de validiteit van de indicator te onderzoeken. Meet de indicator wel wat hij moet meten? Terugrapportage over de ervaringen aan de indicatorontwikkelende instantie draagt bij aan de verdere indicatorontwikkeling. In de deelprojecten is hiermee nog geen ervaring opgedaan.

3.9

Implementatie

Indicatoren ontwikkeld op basis van richtlijnen maken het naleven van de richtlijn zichtbaar. Wanneer de aanbevelingen in richtlijnen niet goed worden nageleefd moeten zij (opnieuw) worden geïmplementeerd als deze aanbevelingen nog valide zijn. Voor het implementeren van

36

W E R K W I J Z E

B I J

H E T


VA N


richtlijnen zijn veel strategieën beschikbaar of ontwikkeld, zij ondersteunen een systematische invoering van richtlijnen en veranderingen. Tijdens de implementatie kan de indicatorregistratie worden vervolgd of stopgezet, afhankelijk van lokale factoren. Na afronding van de (her)implementatie van de richtlijn zal de indicatorregistratie moeten laten zien of de maatregelen het beoogde effect hebben gehad. In de deelprojecten is hiermee nog geen ervaring opgedaan.

3.10

Evaluatie

Tot slot wordt het gehele proces van invoeren van de richtlijn en het meten van de indicatoren geëvalueerd. Zijn de beoogde resultaten aantoonbaar behaald? Besloten moet worden op welke wijze de successen kunnen worden gewaarborgd en in hoeverre de indicatorregistratie kan dienen als monitorsysteem. Een analyse van de kosteneffectiviteit completeert het geheel. Ten slotte moeten de bevindingen worden teruggekoppeld naar de opstellers van de richtlijnen, zodat de opgedane kennis en ervaringen ten dienste komen van de richtlijnontwikkeling of herziening. In de hier weergegeven deelprojecten is hiermee nog geen ervaring opgedaan.

Literatuur 1.

National Library of Healthcare indicators – Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1997.

2.

Casparie AF, Hommes H. Indicatoren voor integrale kwaliteitszorg in ziekenhuizen. Deventer: Kluwer; 1997.

3.

Quality Indicator Study Group: An Approach to the Evaluation of Quality Indicators of the Outcome of Care in hospitalised patients, with a focus on nosocomial infection indicators. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:308-16.

4.

Kazandjian VA, et al. Do performance indicators make a difference? Journal on Quality Improvement 1996;22:482-91.

5.

Treurniet HF. Kwaliteitsbewaking in de gezondheidszorg: ontwikkeling van uitkomstindicatoren. Proefschrift Erasmus

6.

Bloomberg MA. Development of clinincal indicators for performance measurement and improvement. J Qual

Universiteit Rotterdam 1999.

Improv 1993;586-95. 7.

Center for Quality of Care Research and Education/Center for Health Policy Studies. Understanding and Choosing Clinical Performance measures for Quality Improvement: development of a Typology. Rockville: Agency for Health Care Policy Research 1995.

8.

Gross PA, Greenfield S, Cretin S, Ferguson J, Grimshaw J, Grol R, et al. Optimal methods for guideline implementation: conclusions from Leeds Castle meeting. Med Care 2001 Aug;39(8 Suppl 2):II85-92.

9.

Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence-based guidelines for clinical practice. Med Care 2001 Aug;39(8 Suppl 2):II46-54.

10. Grol R. Implementation of evidence and guidelines in clinical practice: a new field of research? Int J Qual Health Care 2000 Dec;12(6):455-6. 11. Kiefe CI, Allison J, Williams OD, Person SD, Weaver MT, Weissman NW. Improving quality improvement using achievable benchmarks for physician feedback: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(22):2871-9.

37


38

VA N


O P

B A S I S

VA N



Hoofdstuk 4

Projecten Inleiding Project: Monitoring van implementatie van richtlijnen door indicatoren Omdat een richtlijn het optimum van zorg in een bepaald gebied van de gezondheidszorg vastlegt is het uitgangspunt dat invoering van de aanbevelingen in de richtlijn per definitie zal leiden tot een verbetering van de zorg. Volledige invoering – implementatie – is dus een doel van de richtlijn. Dit doel is welliswaar nooit helemaal haalbaar maar een zo intensief mogelijke implementatie is uiteraard wel wenselijk. In een driejarig programma van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO voor innovaties in de ontwikkeling van richtlijnen, het Gepast Gebruik-programma, werden 13 projecten uitgevoerd. Vijf van de projecten in dit programma waren erop gericht een (zelf)monitoring van de implementatie van de richtlijn beter mogelijk te maken. Binnen deze projecten werden daarvoor op basis van de richtlijn of tijdens de ontwikkeling van de richtlijn indicatoren ontwikkeld. Ook werden bestaande systemen van zorgorganisatie in combinatie met structuur- en procesindicatoren getest op hun bruikbaarheid om de implementatie te ondersteunen.

De projecten Bij vijf richtlijnen werden indicatoren ontwikkeld als instrument om de implementatie ervan te monitoren. Twee relatief recent ontwikkelde richtlijnen: de CBO-richtlijn ‘Beroerte’ en de CBOrichtlijnen ‘Diabetische zorg’; één wat oudere richtlijn: de Werkgroep Infectie Preventie(WIP)richtlijn ‘Ziekenhuisinfecties’ en twee nieuw te maken CBO-richtlijnen: ‘Bloedtransfusie’ en ‘Decubitus’ werden ingezet voor deze projecten. In dit handboek vindt u een gedetailleerde beschrijving van de drie eerstgenoemde projecten en bovendien de beschrijving van een project ‘Indicatoren voor kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen in de huisartspraktijk’.

Uitvoering van de hier beschreven projecten Er bestaan in de wetenschappelijke literatuur géén voorbeelden van het ontwikkelen van indicatoren op basis van richtlijnen. In de projecten werd uitgegaan van wat bekend is over het ontwikkelen van indicatoren in het algemeen en van expertkennis. Er werd voor dit doel een stuurgroep (expertgroep) ingesteld. De projecten zijn uitgevoerd onder leiding van zes projectleiders. De stuurgroep en de projectleiders hebben dit handboek samengesteld.

39


VA N


O P

B A S I S

VA N



Er zijn door de projectleiders en de stuurgroep op basis van de ervaringen, opgedaan in de projecten een aantal principes benoemd: • Voor het ontwikkelen van indicatoren op basis van richtlijnen wordt uitgegaan van de adviezen in de richtlijnen met veel onderliggend bewijs. • De op basis van richtlijnen ontwikkelde indicatoren zijn voornamelijk procesindicatoren. • Indicatoren op basis van richtlijnen moeten zelfmonitoring (benchmarking) van zorgverleners mogelijk maken door het beschikbaar maken van geanonimiseerde spiegelinformatie. • Ook voor indicatoren op basis van richtlijnen moeten datasets gecreëerd worden die ‘baseline’/’case-mix’-correctie mogelijk maken. • Indicatoren op basis van richtlijnen kunnen voor gebruik als benchmark het beste worden gegeven als ‘best haalbare’ limieten (‘best achievable limits’). Ervaren hindernissen bij de uitvoering van de projecten waren in het algemeen: • Het perspectief van zorgverleners betreffende indicatoren verschilt van dat van gezondheidszorgorganisatoren en richtlijnontwikkelaars. Dat is mogelijk ingegeven door een verschil van inzicht in relevantie of verbeterbaarheid van het onderwerp van de indicator. Zorgverleners concentreren zich vaker alleen op de uitkomst (indicatoren) en hebben minder ervaring met specifieke structuur- en/of procesindicatoren. • Het opzetten van een systeem op basis van bestaande registraties (ziekenhuisverrichtingen of diagnosecoderingen) schiet snel tekort in mogelijkheden voor ‘baseline’/’case-mix’correctie en mogelijkheden voor geanonimiseerde benchmarking. • Het is niet zeker dat indicatoren op basis van de aanbevelingen met het meeste bewijs in de richtlijn het meest sensitief en specifiek zijn voor verbetering in de uitkomst van de verleende zorg. • Het opzetten, valideren en onderhouden van specifieke registraties voor indicatoren is tijdrovend en arbeidsintensief. • Adviezen in bestaande richtlijnen zijn niet altijd duidelijk genoeg in het aangeven van eisen aan of voorwaarden voor structuur en/of proces. • Bij het opstellen van indicatoren dient duidelijk te worden aangegeven voor wie de indicatoren zijn bedoeld en wat ermee wordt beoogd. • De bijwerkingen van het gebruik van indicatoren zijn nog niet geëvalueerd. Een voorbeeld zou kunnen zijn: té eenzijdige aandacht voor bepaalde gemeten aspecten van de zorg, ten koste van andere niet gemeten aspecten. • Dat geldt ook voor de selectie van indicatoren op basis van enkele kernaanbevelingen. • Het is nog onduidelijk óf en in hoeverre er een relatie is (of kan zijn) tussen op deze manier ontwikkelde indicatoren en strategieën of activiteiten die de implementatie van een richtlijn moeten ondersteunen. • Er is nog geen kennis over het optimum tussen sensitiviteit en specificiteit van de indicatoren enerzijds en meetbaarheid anderzijds. Indicatoren zijn te vergelijken met diagnostische tests waarvan de waarde in wetenschappelijk onderzoek moet worden aangetoond en vervolgens in de praktijk moet worden getoetst.

40

P R O J E C T E N

Aanbevelingen Als wordt overwogen op basis van een richtlijn indicatoren te ontwikkelen, verdient het de voorkeur dit te doen tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn. De indicatoren worden bij voorkeur in een apart hoofdstuk in de richtlijn opgenomen en beargumenteerd. Voor het opzetten van specifieke zorgprocesgebonden, op richtlijnen gebaseerde, indicatorensets moet rekening worden gehouden met beperkte tijd, menskracht en middelen. Daarom moet bij het opzetten van een set gestreefd worden naar een optimum van het aantal indicatoren. Het is ten behoeve van benchmarking zinvol om te streven naar ‘best achievable limits’. Het is noodzakelijk om in ieder indicatorensysteem ook uitkomsten bijwerkingindicatoren op te nemen. De afdeling Richtlijnontwikkeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft naar aanleiding van deze projecten in het Gepast Gebruik-programma de volgende initiatieven genomen: • Het opzetten van indicatoren op basis van een richtlijn wordt bij iedere nieuw te ontwikkelen richtlijn overwogen en in de werkgroep aangemoedigd. • Een standaard voorbeeldhoofdstuk ‘indicatoren’ is beschikbaar voor aanpassing aan iedere specifieke richtlijn. • Bovenstaande principes en leerpunten worden opgenomen in het CBO-handboek ‘Richtlijnontwikkeling’ en aan de werkgroepleden (paramedisch-specialisten die aan de ontwikkeling van de richtlijn meewerken) overgedragen. • Ontwikkeling van indicatoren wordt zoveel mogelijk ingepast in de bestaande financieringsstructuren voor richtlijnontwikkeling. • Bovenstaande projecten en hun uitkomsten zijn of worden gepubliceerd en gepresenteerd. • De principes van het opzetten van indicatorensystemen worden binnen de afdeling verspreid als basiskennis voor de adviseurs en opgenomen in de EBRO-cursus van de Orde van Medisch Specialisten. • De stuurgroep die is ingesteld voor het uitvoeren van de projecten blijft bestaan als expertgroep voor raadpleging door de adviseurs en werkgroepleden die werken aan toekomstige richtlijnen. In het project ‘monitoring van implementatie van richtlijnen door indicatoren’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Gepast Gebruik-programma, werden principes benoemd voor het ontwikkelen van dit soort indicatoren. Deze principes worden door de afdeling intern maar ook extern verspreid, toegepast, geborgd, geëvalueerd en zullen verder worden ontwikkeld. In de indicatorenprojecten van het Gepast Gebruik-programma werden zodoende de eerste stappen gezet om een beter gemonitorde implementatie van richtlijnen mogelijk te maken.

41


42

VA N


O P

B A S I S

VA N



Project 1

Indicatoren voor de naleving van de richtlijn Beroerte Algemene inleiding Deelonderzoek 1: Ontwikkeling van indicatoren Inleiding Methoden Resultaten Discussie Deelonderzoek II: Acceptatie van de ontwikkelde indicatoren door de beroepsgroep Inleiding Methoden Resultaten Discussie Deelonderzoek III: Vergelijking van de ontwikkelde indicatoren met de resultaten van een audit Inleiding Methoden Resultaten Discussie Conclusie Enquête Indicatoren beroerte

Algemene inleiding De zorg voor patiënten met (verdenking op) een beroerte is complex en stelt bijzondere eisen aan het verzorgingssysteem, zowel in de acute, de revalidatie-, als in de chronische fase. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan de multidisciplinaire aard van de zorg, waarbij communicatie tussen de verschillende specialismen en echelons noodzakelijk is. Dat wil zeggen dat verschillende medische specialismen, alsook de verpleegkundigen en de paramedische beroepsgroep alle een cruciale rol spelen, die op elkaar en op de patiënt afgestemd dienen te worden. Dit tezamen met recente ontwikkelingen in het veld, zoals de toepassing van trombolyse bij patiënten met een acuut herseninfarct en de oprichting van zogenaamde multidisciplinaire stroke units en zorgketens, stroke services genaamd, vormden de aanleiding voor het ontwikkelen van een nieuwe

43


VA N


O P

B A S I S

VA N



richtlijn. Aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben vertegenwoordigers van meer dan 25 beroepsgroepen meegewerkt, die gezamenlijk de wetenschappelijke stand van zaken op het gebied van de diagnostiek en behandeling van een beroerte hebben samengevat en omgevormd tot aanbevelingen voor de praktijk. De aanbevelingen zijn op een landelijke bijeenkomst, waarvoor alle leden van de betrokken beroepsgroepen waren uitgenodigd, gepresenteerd en bediscussieerd, waarna de definitieve richtlijn gepubliceerd is. Met het ontwikkelen van een richtlijn is niet gewaarborgd dat de in de richtlijn aanbevolen zorg ook direct aan de patiënt wordt geboden. Daar is meer voor nodig. Derhalve is binnen de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld een subgroep ingesteld, die zich heeft gebogen over de implementatie van de richtlijn. Deze subgroep heeft beschreven welke factoren de naleving van aanbevelingen uit de richtlijn kunnen beïnvloeden, zowel in positieve als in negatieve zin. Daarnaast is nagegaan hoe de feitelijke zorg is en welke lacunes er zijn ten opzichte van de praktijk. Vervolgens heeft de subgroep Implementatie een uitspraak gedaan over mogelijke implementatiestrategieën. Een logisch gevolg op deze stappen vormt het opstellen en registreren van indicatoren, die waarschijnlijk bijdragen aan het leveren van goede zorg, zoals in de richtlijn is verwoord. Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit. Een indicator meet dus geen directe kwaliteit. Met deze indicatoren zou de geleverde zorg geëvalueerd kunnen worden. In dit project zijn indicatoren omtrent de zorg voor patiënten met (verdenking op) een beroerte ontwikkeld en is onderzocht in hoeverre deze door de beroepsgroep geaccepteerd worden. Daarnaast is in één enkele setting geëvalueerd of de indicatoren gemakkelijk meetbaar zijn. Ter validatie van de indicatoren zijn deze ten slotte vergeleken met de uitkomsten van een audit waarin experts een oordeel gaven over de geboden kwaliteit van zorg. Dit verslag bespreekt de diverse deelonderzoeken.

Deelonderzoek I: Ontwikkeling van indicatoren Inleiding Een gebruikelijke indeling van indicatoren is die in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. Structuurindicatoren geven informatie over bepaalde structuren in de zorg, zoals de aanwezigheid van een stroke unit of het hebben van een bepaald protocol. Het is in principe niet nodig om structuurindicatoren op continue basis te meten. Procesindicatoren geven aan of en in welke mate een bepaald proces is gevolgd, bijvoorbeeld het percentage patiënten dat aspirine krijgt. Uitkomstindicatoren ten slotte, geven de uitkomsten van zorg weer. Hierbij kan gedacht worden aan de mortaliteit, maar ook aan het percentage complicaties bij een bepaalde ingreep. Het probleem bij een uitkomstindicator zit in de interpretatie ervan. Een bepaalde score op een uitkomstindicator is niet per definitie gerelateerd aan een slecht of goed proces. Een vergelijking tussen verschillende ziekenhuizen kan bijvoorbeeld vooral door een verschil in samenstelling van patiëntenpopulaties vertekend worden.

44


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N

B E R O E R T E

Methoden Voor het ontwikkelen van indicatoren is uitgegaan van richtlijn ‘Herziening Consensus Beroerte’. Hieruit zijn aanbevelingen geselecteerd op basis van de volgende criteria: • De bewijsvoering die aan de richtlijn ten grondslag ligt: de aanbevelingen uit de richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Waar dit onvoldoende of afwezig was, zijn de aanbevelingen gebaseerd op de ervaring of mening van de deskundigen in de werkgroep. De bewijskracht van de aanbevelingen is in de richtlijn duidelijk aangegeven. Hierbij is gebruikgemaakt van de indeling die beschreven is in de handleiding richtlijnontwikkeling voor werkgroepleden van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Deze indeling is opgenomen in project 1; • Relevante gezondheidswinst; • Doelmatige zorg; • Problemen in de bestaande zorg; • Concreetheid van de aanbeveling; • Getalsmatige meetbaarheid van de indicator. Uit pragmatisch oogpunt is ten slotte besloten de indicatoren te beperken tot de klinische zorg en daarbij in eerste instantie uit te gaan van opgenomen patiënten en in tweede instantie te kijken naar poliklinisch te registeren indicatoren in het kader van secundaire preventie.

Resultaten Voor deze studie zijn in eerste instantie alleen aanbevelingen van het hoogste niveau van bewijs geselecteerd. Op basis van doorslaggevend belang bij de overige selectiecriteria zijn hier in een later stadium nog twee aanbevelingen van lager bewijsniveau aan toegevoegd. De subgroep implementatie van de werkgroep ‘Herziening Consensus Beroerte’ heeft aanbevelingen op basis van het criterium relevante gezondheidswinst geselecteerd. Hiermee werd de effectiviteit in engere zin bedoeld. Aanbevelingen werden eerder geselecteerd wanneer met de aanbeveling waarschijnlijk een doelmatigheidswinst te behalen was. Echter, slechts enkele aanbevelingen zijn het onderwerp van een kosteneffectiviteitsanalyse geweest, zodat voor de meeste aanbevelingen aannames zijn gedaan over de doelmatigheid. Doordat de subgroep Implementatie van de werkgroep Herziening Consensus Beroerte was samengesteld uit diverse beroepsbeoefenaren (waaronder een verpleeghuisarts, een neuroloog, een verpleegkundig specialist neurologie, een fysiotherapeut, een revalidatiearts) en een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging, was het mogelijk om aanbevelingen te selecteren waarbij knelpunten in de bestaande zorg geïdentificeerd zouden worden. Door de werkgroep zijn concrete aanbevelingen geselecteerd voor indicatorontwikkeling, zodat deze werkelijk iets zouden kunnen meten. Tot slot is gekozen voor indicatoren die getalsmatig meetbaar zouden zijn. De volgende indicatoren zijn benoemd: Percentage patiënten met cerebrale ischemie waarbij een ECG is verricht. Percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan is gemaakt.

45


VA N


O P

B A S I S

VA N



Percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan binnen 24 uur na de eerste symptomen is gemaakt. Percentage patiënten met een beroerte dat valt in de bijzondere categorieën (in aanmerking voor trombolyse, verlaagd bewustzijn, antistolling, verdacht voor lokalisatie in de achterste schedelgroeve) waarbij direct een CT-scan is gemaakt. Percentage patiënten met een herseninfarct dat trombolyse krijgt. Percentage patiënten met een herseninfarct dat binnen drie uur trombolyse krijgt (van het totaal aantal patiënten dat trombolyse krijgt). Percentage patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt in de acute fase. Percentage patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt bij ontslag (ter secundaire preventie). Percentage patiënten met een herseninfarct dat orale anticoagulantia of heparine krijgt in het acute stadium. Percentage patiënten met een symptomatische carotisstenose ≤50% (=70% European symptomatic carotid endarterectomy trial (ECST)) bij wie carotischirurgie wordt toegepast. Percentage perioperatieve morbiditeit (verergering neurologisch beeld) bij patiënten die carotisendarteriëctomie hebben ondergaan. Percentage perioperatieve mortaliteit bij patiënten die carotisendarteriëctomie hebben ondergaan. Percentage patiënten met een beroerte met hypertensie (SBP >160mmHg of DBP >90mmHg) bij ontslag. Percentage patiënten met een TIA of herseninfarct dat orale antistolling krijgt bij ontslag. Percentage patiënten met een beroerte en afasie dat logopedie krijgt.

Discussie Wat opvalt aan de ontwikkelde indicatoren is dat bijna alle indicatoren procesindicatoren zijn. Structuurindicatoren hebben geen plaats in deze studie, omdat deze niet op continue basis gemeten hoeven te worden. Een voorbeeld van een structuurindicator zou de aanwezigheid van een stroke unit of stroke service kunnen zijn. Slechts drie van de geformuleerde indicatoren zijn uitkomstindicatoren (percentage hypertensie, percentage perioperatieve morbiditeit en percentage perioperatieve mortaliteit na carotisendarteriëctomie). Dat is niet zo vreemd omdat de indicatoren afgeleid zijn van de richtlijn en daarin zijn uiteraard gewenste processen beschreven. Vandaar dat de meeste van de indicatoren procesindicatoren zijn. Uiteindelijk zal men, wanneer registratie van indicatoren plaatsvindt, een streefwaarde aan een indicator willen toekennen. Dat is in deze fase van het proces nog niet gedaan, ook omdat in de richtlijn geen streefwaarden zijn opgenomen. De indicatoren in dit onderzoek zijn opgesteld op een ‘top-down’-wijze. Derhalve is het de vraag of deze door het veld van gebruikers geaccepteerd worden. Dit is onderzocht in het tweede deelonderzoek.

46


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N

B E R O E R T E

Deelonderzoek II: Acceptatie van de ontwikkelde indicatoren door de beroepsgroep Inleiding De indicatoren zoals genoemd in het eerste deelonderzoek zijn opgesteld aan de hand van aanbevelingen van de subgroep implementatie van de werkgroep Herziening Consensus Beroerte. De indicatoren zijn besproken met een neuroloog voordat deze zijn vastgesteld. Tot nu toe is het fenomeen indicatoren in Nederland tamelijk onbekend. Verwacht mag worden dat er een zekere weerstand onder professionals bestaat tegen het registeren van indicatoren, omdat zij het gevoel kunnen hebben dat ze gecontroleerd worden op hun werk. In dit deelonderzoek is geïnventariseerd in hoeverre de opgestelde indicatoren door de beroepsgroep worden geaccepteerd.

Methoden Om te onderzoeken of de in deelonderzoek I ontwikkelde indicatoren door de beroepsgroep worden geaccepteerd is een enquête ontwikkeld in samenwerking met dr. D.W.J. Dippel, neuroloog in het Dijkzigt ziekenhuis en onderzoeker van het Rotterdam Stroke Service-project. Het doel van deze enquête was te inventariseren in hoeverre neurologen in de praktijk de geformuleerde indicatoren zinvol vinden en of er in de praktijk mee gewerkt kan worden. Gekozen is voor neurologen omdat deze in de acute fase de spil van de zorg rondom de patiënt met een beroerte zijn. In de enquête en de begeleidende brief is een korte uitleg gegeven van het begrip indicator. Vervolgens zijn allereerst enkele algemene vragen gesteld over bijvoorbeeld het ziekenhuis waar de neuroloog werkzaam is, over de aanwezigheid en samenstelling van een stroke unit en over de wijze waarop indicatoren volgens de neurologen geregistreerd en geëvalueerd zouden moeten worden. Daarna zijn de in deelonderzoek I ontwikkelde indicatoren aan de orde gekomen. Per indicator is gevraagd of deze relevant wordt geacht (en het beleid beïnvloedt), of verbetering mogelijk is (verbetering van de indicator leidt tot verbetering van de kwaliteit van zorg) en of deze in het eigen ziekenhuis van de neuroloog reeds geregistreerd wordt. Voor de eerste en tweede vraag waren vijf antwoordcategorieën beschikbaar (helemaal mee eens, deels mee eens, deels mee oneens, helemaal mee oneens, en weet niet), voor de laatste vraag kon gekozen worden uit vier antwoordcategorieën (registratie in de verpleegstatus, in het ZIS, in een andere database, of geen registratie). Om te corrigeren voor sociaal-wenselijke indicatoren is naast de in deelonderzoek I ontwikkelde indicatoren een ‘nepindicator’ toegevoegd, die niets met de kwaliteit van zorg voor patiënten met een beroerte te maken heeft; het percentage patiënten met een beroerte waarbij een X-thorax is verricht. De enquête is opgenomen in deelonderzoek III. Aan alle leden van de Nederlandse Vereniging van Neurologie is in het najaar van 2000 de enquête met begeleidende brief verstuurd. Om de respons mogelijk te verhogen is een boek in het vooruitzicht gesteld bij het beantwoorden en retourneren van de enquête. Een maand na versturing van de enquête is aan de non-responders een reminder verstuurd.

47


VA N


O P

B A S I S

VA N



Door een datatypiste zijn de antwoorden op de enquêtes in de computer ingevoerd. Met behulp van SPSS zijn vervolgens frequentie-analyses uitgevoerd. De gegevens zijn anoniem verwerkt.

Resultaten De enquête is gestuurd naar alle leden van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (n=869). Daarvan hebben, na het versturen van de reminders, 217 neurologen de enquête ingevuld teruggestuurd en hebben 56 neurologen de enquête leeg geretourneerd met de mededeling dat zij niet meer praktiserend waren of dat iemand anders in hun maatschap de enquête had geretourneerd. Ook op de ingevulde enquêtes was meermalen aangegeven dat de respondent namens de gehele maatschap reageerde. Derhalve is besloten om te analyseren op maatschapsniveau. De 217 neurologen waren afkomstig uit 97 ziekenhuizen, daargelaten dat van 10 respondenten de werkkring niet achterhaald kon worden. Deze zijn buiten beschouwing gelaten. Van de ziekenhuizen waaruit meerdere enquêtes ingestuurd werden, is at random per ziekenhuis één neuroloog geselecteerd. Op deze selectie van de respondenten zijn de analyses uitgevoerd. De totale respons van het aantal neurologische klinieken is 94% (97 respondenten/103 ziekenhuizen). Van deze 97 respondenten was ruim de helft (n=54) afkomstig uit een algemeen niet-opleidingsziekenhuis, was 30% (n=29) werkzaam in een algemeen opleidingsziekenhuis en kwamen de overige respondenten uit een academisch ziekenhuis (n=8), verpleeghuis of speciaal ziekenhuis (n=6). Bij 54 van de respondenten (56%) was een stroke unit in het ziekenhuis aanwezig en bij 29 (30%) waren er concrete plannen voor de opzet van een stroke unit. Slechts bij 14 (14%) respondenten is geen activiteit te melden op het gebied van een stroke unit. De neurologen die aangaven een stroke unit in hun ziekenhuis te hebben, vermeldden vrijwel allemaal dat deze in de laatste vijf jaar opgezet is. Slechts enkelen dateren uit de periode van voor 1995. Elke gerapporteerde stroke unit werd in ieder geval bevolkt door een neuroloog. Andere veelgenoemde deelnemers aan de stroke unit zijn: fysiotherapeuten (98%), logopedisten (92%), neurologisch verpleegkundigen (70%), revalidatieartsen (87%), maatschappelijk werkers (82%) en ergotherapeuten (81%). Minder frequent genoemde beroepsgroepen die deel uit maakten van een stroke unit zijn: cardiologen, internisten, verpleeghuisartsen, transferverpleegkundigen, neuropsychologen en diëtisten. Huisartsen, geriaters en managers ten slotte werden nauwelijks genoemd bij de samenstelling van de stroke unit. Vrijwel iedere neuroloog (96%) heeft de mogelijkheid om altijd binnen drie uur een CT-scan te laten maken. Trombolyse wordt slechts bij 25% van de respondenten uitgevoerd. Op het gebied van de ontwikkeling van een regionale stroke service is de stand van zaken verdeeld. Bij 25% van de respondenten is het ziekenhuis verbonden aan een regionale stroke service, nog eens 36% heeft hier concrete plannen voor en bij 35% is geen regionale stroke service aanwezig en zijn daar ook geen plannen voor. In de enquête is uitgelegd wat indicatoren zijn en hoe deze geregistreerd kunnen worden. Vervolgens is gevraagd naar de manier waarop de indicatoren volgens de respondenten het beste

48


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N

B E R O E R T E

geregistreerd en teruggekoppeld kunnen worden. Volgens 42% zou dit op een gestandaardiseerd formulier kunnen, 60% vindt het Ziekenhuis Informatie Systeem een optimale manier voor indicatorregistratie, nog eens 31% ziet graag een speciaal daarvoor gemaakte database. Als andere manier om te registreren wordt een eenvoudige database in bijvoorbeeld Excel genoemd. Een kanttekening die door meerdere respondenten wordt gemaakt is dat de registratie bovenal eenvoudig moet zijn, omdat men tegenwoordig al veel tijd aan administratie kwijt is. Tweederde van de respondenten wil graag een terugkoppeling van de eigen data ten opzichte van geanonimiseerde gegevens van anderen, onderverdeeld in enkele categorieën (bijvoorbeeld naar soort ziekenhuis), 23% geeft geen voorkeur aan een onderverdeling, maar wil wel een terugkoppeling ten opzichte van geanonimiseerde gegevens. Een kleine minderheid wil alleen de eigen gegevens teruggekoppeld hebben (4%). Eén respondent wilde alleen geanonimiseerde gegevens terugkoppelen en niet de eigen gegevens. Naast het beantwoorden van deze wat meer algemene vragen, is vervolgens per indicator gevraagd of deze relevant voor het klinisch handelen is, of deze verbeterbaar is en of deze al in het eigen ziekenhuis wordt geregistreerd. Op de vraag of de respondenten de genoemde indicatoren relevant vonden is als volgt geantwoord (tabel 1): Tabel 1. Relevantie van de indicatoren volgens de respondenten (De respondent zou het nuttig vinden wanneer de genoemde indicator in de Nederlandse ziekenhuizen geregistreerd zou worden omdat deze relevant is voor het klinisch handelen en invloed heeft op het medisch handelen bij de individuele patiënt) Indicator

Helemaal mee eens

Deels mee eens

Deels mee oneens

Helemaal mee oneens

Weet niet

Onbekend

n

n

n

n

%

n

%

n

%

4

4,1

0

0

6

6,2

11 11,3

1

1,0

7

7,2

%

%

%

% patiënten met cerebrale ischemie waarbij een ECG is verricht

75 77,3

10 10,3

2

2,1

% patiënten met een beroerte waarbij een X-thorax is verricht

29 29,9

39 40,2

10 10,3

% patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan is gemaakt

80 82,5

7

7,2

1

1,0

3

3,1

0

0

6

6,2

% patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan binnen 24 uur na de eerste symptomen is gemaakt

65 67,0

17

17,5

4

4,1

3

3,1

3

3,1

5

5,2

% patiënten met een beroerte dat valt in de bijzondere categorieën (in aanmerking voor trombolyse, verlaagd bewustzijn, antistolling, verdacht voor lokalisatie in de achterste schedelgroeve) waarbij direct een CT-scan is gemaakt

78 80,1

9

9,3

3

3,1

2

2,1

0

0

5

5,2

49


VA N

Indicator


O P

B A S I S

VA N



Helemaal mee eens

Deels mee eens

Deels mee oneens

Helemaal mee oneens

Weet niet

Onbekend

n

n

n

%

n

%

n

%

n

%

%

%

% patiënten met een herseninfarct dat trombolyse krijgt

54 55,7

26 26,8

5

5,2

2

2,1

2

2,1

8

8,2

% patiënten met een herseninfarct dat binnen 3 uur trombolyse krijgt (van het totaal aantal patiënten dat trombolyse krijgt)

65 67,0

15

15,5

3

3,1

3

3,1

4

4,1

7

7,2

% patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt in de acute fase

52 53,6

25 25,8

7

7,2

3

3,1

3

3,1

7

7,2

% patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt bij ontslag (ter secundaire preventie)

61 62,9

16 16,5

6

6,2

4

4,1

3

3,1

7

7,2

% patiënten met een herseninfarct dat orale anticoagulantia of heparine krijgt in het acute stadium

48 49,5

20 20,6

9

9,3

9

9,3

2

2,1

9

9,3

% patiënten met een symptomatische carotisstenose <50% (=70% ECST) waarbij carotischirurgie wordt toegepast

54 55,7

14 14,4

9

9,3

9

9,3

2

2,1

9

9,3

% perioperatieve morbiditeit (verergering neurologisch beeld) bij patiënten die carotisendarteriëctomie ondergaan

73 75,3

11

11,3

1

1,0

1

1,0

2

2,1

9

9,3

% perioperatieve mortaliteit bij patiënten die carotisendarteriëctomie ondergaan

75 77,3

9

9,3

1

1,0

0

0

3

3,1

9

9,3

% patiënten met een beroerte met hypertensie (SBP >160 mmHg of DBP >90 mmHg) bij ontslag

51

52,6

29 29,9

3

3,1

3

3,1

3

3,1

8

8,2

% patiënten met een TIA of herseninfarct dat orale antistolling krijgt bij ontslag

47 48,5

26 26,8

6

6,2

7

7,2

4

4,1

7

7,2

% patiënten met een beroerte en afasie dat logopedie krijgt

36 37,1

35 36,1

8

8,2

7

7,2

4

4,1

7

7,2

50


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N

B E R O E R T E

Wat opvalt is dat de tweede indicator (percentage patiënten met een beroerte waarbij een X-thorax is verricht) duidelijk lager scoort dan de andere indicatoren. Dat is niet zo vreemd, omdat dit een nepindicator is, die niets met de kwaliteit van zorg voor patiënten met een beroerte te maken heeft. Voor de volgende indicatoren is relatief veel (>70% van de respondenten) draagvlak voor wat betreft de relevantie: • Percentage patiënten met cerebrale ischemie waarbij een ECG is verricht (77% helemaal mee eens). • Percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan is gemaakt (83% helemaal mee eens). • Percentage patiënten met een beroerte dat valt in de bijzondere categorieën (in aanmerking voor trombolyse, verlaagd bewustzijn, antistolling, verdacht voor lokalisatie in de achterste schedelgroeve) waarbij direct een CT-scan is gemaakt (80% helemaal mee eens). • Percentage perioperatieve morbiditeit (verergering neurologisch beeld) bij patiënten die carotisendarteriëctomie ondergaan (75% helemaal mee eens). • Percentage perioperatieve mortaliteit bij patiënten die carotisendarteriëctomie ondergaan (77% helemaal mee eens). Naast de relevantie werd ook naar de relatie van de indicatoren met verbeterbaarheid gevraagd. De resultaten hiervan staan vermeld in de tabel 2. Tabel 2. Mogelijkheden tot verbetering van de indicatoren volgens de respondenten (de respondent vindt in het algemeen dat verbetering van het genoemde zorgaspect (dus de genoemde indicator) kan leiden tot een hogere kwaliteit van zorg) Indicator

Helemaal mee eens

Deels mee eens

Deels mee oneens

Helemaal mee oneens

Weet niet

Onbekend

n

n

n

n

%

n

%

n

%


48 49,5

18 18,6

2

2,1

11

11,3

7

7,2

11

11,3


19 19,6

40 41,2

10 10,3

13

13,4

7

7,2

8

8,2


52 53,6

14 14,4

6

6,2

11

11,3

4

4,1

10 10,3


46 47,4

25 25,8

4

4,1

7

7,2

6

6,2

9

9,3

% patiënten met 57 58,8 een beroerte dat valt in de bijzondere categorieën (in aanmerking voor trombolyse, verlaagd bewustzijn, antistolling, verdacht voor lokalisatie in de achterste schedelgroeve) waarbij direct een CT-scan is gemaakt

20 20,6

2

2,1

2

2,1

5

5,2

11

11,3

%

%

%

51


VA N

Indicator


O P

B A S I S

VA N



Helemaal mee eens

Deels mee eens

Deels mee oneens

Helemaal mee oneens

Weet niet

Onbekend

n

n

n

%

n

n

n

%

%

%

%

%


45 46,4

30 30,9

6

6,2

1

1,0

7

7,2

8

8,2


46 47,4

27 27,8

3

3,1

3

3,1

9

9,3

9

9,3


33 34,0

27 27,8

15

15,5

3

3,1

10 10,3

9

9,3


45 46,4

18 18,6

8

8,2

7

7,2

9

9,3

10 10,3


32 33,0

26 26,8

13

13,4

9

9,3

9

9,3

8

% patiënten met een symptomatische carotisstenose <50% (=70% ECST) bij wie carotischirurgie wordt toegepast

36 37,1

22 22,6

11

11,3

10 10,3

8

8,2

10 10,3


56 57,7

18 18,6

5

5,2

0

0

9

9,3

9


59 60,8

16 16,5

2

2,1

1

1,0

9

9,3

10 10,3


41 42,3

37 38,1

4

4,1

2

2,1

5

5,2

8

8,2


37 38,1

29 29,9

9

9,3

5

5,2

9

9,3

8

8,2


25 25,8

36 37,1

13

13,4

8

8,2

7

7,2

8

8,2

52

8,2

9,3


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N

B E R O E R T E

Zoals te zien in tabel 2 is voor de relatie van de indicatoren met mogelijkheden tot verbetering eigenlijk niet veel bevestiging. Het grootste verband met de verbeterbaarheid geldt volgens de neurologen voor de volgende indicatoren: • Percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan is gemaakt (54% helemaal mee eens). • Percentage patiënten met een beroerte dat valt in de bijzondere categorieën (in aanmerking voor trombolyse, verlaagd bewustzijn, antistolling, verdacht voor lokalisatie in de achterste schedelgroeve) waarbij direct een CT-scan is gemaakt (59% helemaal mee eens). • Percentage perioperatieve morbiditeit (verergering neurologisch beeld) bij patiënten die carotisendarteriëctomie ondergaan (58% helemaal mee eens). • Percentage perioperatieve mortaliteit bij patiënten die carotisendarteriëctomie ondergaan (61% helemaal mee eens). Tot slot is gevraagd of de ontwikkelde indicatoren reeds in de ziekenhuizen van de respondenten geregistreerd worden en op welke manier dit dan gebeurt. De antwoorden zijn opgenomen in tabel 3. Tabel 3. Huidige registratie van de genoemde indicator in het eigen ziekenhuis van de respondenten Indicator

Ten minste in Ten minste in Ten minste in Niet de verpleeg- het Ziekenhuis een andere status Informatie database Systeem n

%

n

n

%


59 60,8

17

17,5

10 10,3

12 12,4

11

11,3


58 59,8

32 33,0

12 12,4

10 10,4

9

9,3


56 57,7

36 37,1

16 16,5

10 10,3

10 10,3


52 53,6

32 33,0

17

17,5

12 12,4

12 12,4

% patiënten met een beroerte dat valt in de bijzondere categorieën (in aanmerking voor trombolyse, verlaagd bewustzijn, antistolling, verdacht voor lokalisatie in de achterste schedelgroeve) waarbij direct een CT-scan is gemaakt

48 49,5

25 25,8

17

17,5

20 20,6

10 10,3


34 35,1

18 18,6

19 19,6

34 35,1

11


34 34,1

17

17,5

31 32,0

14 14,4


51

18 18,6

18 18,6

11


57 58,8

15,5

14 14,4

10 10,3

n

%

52,6

17,5

19 19,6

17

17,5

17

15

%

n

Onbekend

%

11,3

11,3

53


VA N


Indicator

O P

B A S I S

VA N


Ten minste in Ten minste in Ten minste in Niet de verpleeg- het Ziekenhuis een andere status Informatie database Systeem n

%

n

%

n

%

n


Onbekend

%

n

%


54 55,7

18 18,6

13

13,4

16 16,5

11

11,3

% patiënten met een symptomatische carotisstenose <50% (=70% ECST) waarbij carotischirurgie wordt toegepast

44 45,4

21 21,6

16 16,5

21 21,6

15

15,5


39 40,2

22 22,7

18 18,6

26 26,8

13

13,4


35 36,1

26 26,8

17

17,5

26 26,8

17

17,5


50 51,5

17

17,5

13

13,4

20 20,6

13

13,4


49 50,5

18 18,6

15

15,5

18 18,6

13

13,4


50 51,5

15

12 12,4

21 21,6

12 12,4

15,5

Om een registratiesyteem goed te kunnen implementeren wordt de voorkeur gegeven aan een aan het ZIS gekoppeld systeem (zie eerdere resultaten). Het percentage respondenten dat de ontwikkelde indicatoren ten minste in het Ziekenhuis Informatie Systeem registreert is vrij laag. Een applicatie op dit systeem zal de implementatie van de registratie waarschijnlijk bevorderen. Opvallend bij de vragen naar registratie is dat bij elke vraag ten minste 10% van de respondenten antwoordt dat niets wordt vastgelegd. Uit dit gegeven kan worden afgeleid dat de indicatoren die het minste ‘niet’ worden vastgelegd eigenlijk het grootste draagvlak voor realiseerbare registratie bezitten. Dit geldt voor de volgende indicatoren: • Percentage patiënten met cerebrale ischemie waarbij een ECG is verricht (12% niet geregistreerd). • Percentage patiënten met een beroerte waarbij een X-thorax is verricht (10% niet geregistreerd). • Percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan is gemaakt (10% niet geregisteerd). • Percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan binnen 24 uur na de eerste symptomen is gemaakt (12% niet geregistreerd). • Percentage patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt bij ontslag (ter secundaire preventie) (14% niet geregistreerd).

Discussie Wanneer bovenstaande bevindingen gecombineerd worden, kan de volgende tabel (tabel 4) opgesteld worden:

54


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N

B E R O E R T E

Tabel 4. Combinatie van de gevonden bevindingen Indicator

Draagvlak relevantie >70%


+

Draagvlak mogelijkheden voor verbetering >50%

% patiënten met een beroerte waarbij een X-thorax is verricht % patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan is gemaakt

Minder dan 15% niet geregistreerd

Ondersteuning door wetenschappelijk bewijsniveau 1

+

+

+

+

+

% patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan binnen 24 uur na de eerste symptomen is gemaakt % patiënten met + een beroerte dat valt in de bijzondere categorieën (in aanmerking voor trombolyse, verlaagd bewustzijn, antistolling, verdacht voor lokalisatie in de achterste schedelgroeve) waarbij direct een CT-scan is gemaakt

+

+

+


+

% patiënten met een herseninfarct dat binnen 3 uur trombolyse krijgt (van het totaal aantal patiënten dat trombolyse krijgt) % patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt in de acute fase % patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt bij ontslag (ter secundaire preventie)

+

+

% patiënten met een herseninfarct dat orale anticoagulantia of heparine krijgt in het acute stadium % patiënten met een symptomatische carotisstenose <50% (=70% ECST) bij wie carotischirurgie wordt toegepast

+

55


VA N


O P

B A S I S

VA N

Indicator

Draagvlak relevantie >70%

Draagvlak mogelijkheden voor verbetering >50%


+

+


+

+


Minder dan 15% niet geregistreerd


Ondersteuning door wetenschappelijk bewijsniveau 1

% patiënten met een beroerte met hypertensie (SBP > 160 mmHg of DBP > 90 mmHg) bij ontslag

+


+


+

Opvallend is dat er weinig draagvlak is voor de indicatoren waarvoor goed wetenschappelijk bewijs bestaat. Het is mogelijk dat aanbevelingen waarvoor veel bewijs bestaat al dermate goed geïmplementeerd zijn, dat men van mening is dat registratie hiervan niet langer nuttig is. Wat verder opvalt is dat met name de indicatoren die buiten de invloed van de neurologen staan veel draagvlak vinden. Het kan zijn dat er onder beroepsbeoefenaren toch nog een zekere weerstand tegen indicatoren bestaat, omdat zij het idee kunnen hebben dat ze ‘op de vingers worden gekeken’. Hieraan moet bij de implementatie van indicatoren veel aandacht worden besteed. In de enquête is nagevraagd in hoeverre de ontwikkelde indicatoren al in de ziekenhuizen van de respondenten geregistreerd worden. Het is bekend dat daadwerkelijke registratie van indicatoren waaruit informatie kan worden teruggekoppeld ingewikkeld is. In de praktijk zal dit niet vanzelf gaan. Om te onderzoeken of de gekozen indicatoren verband hebben met de door experts weergegeven kwaliteit van zorg is deelonderzoek III uitgevoerd.

Deelonderzoek III: Vergelijking van de ontwikkelde indicatoren met de resultaten van een audit Inleiding In de literatuur worden diverse datasets beschreven ter registratie van het verloop van het zorgproces voor patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA) met als doel het meten van de kwaliteit van zorg.1,2,3 Uit deze datasets worden vervolgens die punten gelicht en gemeten

56


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N

B E R O E R T E

die relevant lijken gezien de mogelijk te behalen gezondheidswinst.4,5,6 Voorbeelden daarvan zijn het uitvoeren van een CT-scan <24 uur, preventie van recidief door middel van medicatie, preventie van diepe veneuze trombose, afbeelden van de carotiden en het niet verlagen van hypertensie bij opname. Slechts in een enkel artikel wordt gesproken over het daadwerkelijk ontwikkelen van indicatoren; echter zonder dat daarbij sprake is van validering in de praktijk.7 De werkgroep implementatie, onderdeel van de werkgroep Herziening Consensus Beroerte, heeft uit de aanbevelingen van de Richtlijn ‘Beroerte’ items geselecteerd die geschikt lijken als indicator voor de kwaliteit van zorg (zie tabel 8 in project 2). De neurologen hebben door middel van een enquête hun oordeel over de de mate van nut en de bruikbaarheid van deze indicatoren voor praktisch gebruik gegeven. In dit project wordt getracht de ontwikkelde indicatoren te valideren met behulp van gegevens uit de audit naar kwaliteit van zorg, onderdeel van het EDISSE-project (Evaluating Dutch Integrated Stroke Service Experiments). EDISSE is een evaluatie van ketenzorg voor CVA-patiënten uitgevoerd door het iBMG, in opdracht van 8 ZON. Deze evaluatie is uitgevoerd in zes regio’s, drie experimenten waar met behulp van subsidie een zorgketen voor CVA-patiënten is opgezet en drie spiegelregio’s waarbinnen (nog) geen sprake is van ketenzorg. Vraagstelling: Is het mogelijk indicatoren te ontwikkelen die een beeld geven van de kwaliteit van zorg voor CVA-patiënten wat betreft de acute fase? Methode In het EDISSE-project (n=752) is, over een periode van zes maanden, vanaf het moment van ziekenhuisopname, de gegeven zorg aan CVA-patiënten verzameld middels dossieronderzoek in ziekenhuis, verpleeghuis en revalidatiekliniek. Deze gegevens werden aangevuld met interviews, respectievelijk twee en zes maanden na het CVA, met patiënt en partner of primaire verzorger. Bij 101 van deze patiënten is in een audit de verleende zorg op kwaliteit beoordeeld door multidisciplinaire panels van professionals. Deze beoordeling vond plaats aan de hand van reviewcriteria, ontwikkeld uit diverse richtlijnen waarvan de Richtlijn ‘Beroerte’ van het Kwaliteits Instituut voor de Gezondheidszorg CBO de belangrijkste is.a Het oordeel betreffende de kwaliteit van zorg is per panel per casus vastgelegd op vier niveaus: 0 er zijn geen zorgtekorten geregistreerd (n=0); 1 er zijn zorgtekorten geregistreerd zonder nadelige invloed op het herstel (n=24); 2 er zijn zorgtekorten geregistreerd met mogelijk (<50% kans) een nadelige invloed op het herstel (n=72); 3 er zijn zorgtekorten geregistreerd met waarschijnlijk (>50% kans) een nadelige invloed op het herstel (n=5). Van de patiënten, geïncludeerd in de audit EDISSE, waren er twee niet in een ziekenhuis opgenomen, in twee gevallen was sprake van een heropname. Dit resulteerde in 101 opnames. a

Richtlijn Beroerte van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2000; Ned. Ver. Neurologie 1996; AHCPR 1995; Management of patients with Stroke, Scottish Intercollegiate Guidelines Network 1997, nr. 13, 20 en 24.

57


VA N


O P

B A S I S

VA N



Vanuit de registratieformulieren voor dossieronderzoek ‘ziekenhuisopname’ zijn de items betreffende de geformuleerde indicatoren in een database vastgelegd. Vervolgens is met een frequentie-analyse bekeken in hoeverre er verschillen aantoonbaar waren in de diverse indicatoren tussen de groepen met, in de audit gescoorde, niveaus van kwaliteit van zorg.

Resultaten Bij geen van de 101 patiënten is trombolyse toegepast (zie tabel 5). Geen van de patiënten onderging een carotisendarteriëctomie. Verder blijken gegevens betreffende de bloeddruk bij ontslag, het bestaan van afasie en het behandelen met logopedie onvoldoende in de dossiers vastgelegd. Deze laatste twee indicatoren kunnen daardoor niet berekend worden. Bij twee indicatoren worden duidelijke verschillen in percentages gevonden in relatie tot het door de panels gescoorde niveau van kwaliteit van zorg. Het betreft: ‘percentage patiënten met een beroerte dat een CT-scan krijgt binnen 24 uur na de eerste symptomen’ en het ‘percentage patiënten met een herseninfarct dat orale anticoagulantia krijgt in de acute fase respectievelijk bij ontslag’. Bij ‘het percentage patiënten dat acetylsalicylzuur krijgt in de acute fase en bij ontslag ter secundaire preventie’ waren de percentages hoger naarmate de kwaliteit van zorg lager scoorde. Dit wekt de indruk dat, naarmate de medicatie zorgvuldiger gegeven wordt, de kwaliteit van zorg afneemt. Bij de resterende indicatoren was geen duidelijk verschil aantoonbaar. De percentages met betrekking tot het maken van een ECG en CT-scan liggen tegen de 100%, de percentages van de overige criteria zijn beduidend lager.

Discussie De beoordeling van de kwaliteit in de audit EDISSE is uitgevoerd aan de hand van een combinatie van expliciete (review) en impliciete criteria. Het totaal van de gescoorde tekorten met de weging of deze licht dan wel ernstig waren, leidde tot de eindscore. Ook het domein van de tekorten, dat wil zeggen of het de inhoud, de tijdigheid of de locatie van de zorg betrof, werd in de score meegewogen. De audit omvatte een zorgtraject van minimaal de afgeronde ziekenhuisopname tot maximaal zes maanden na het CVA. De beide heropnames betroffen ziekenhuisopnames gedurende welke de patiënten overleden. De te valideren indicatoren betreffen echter uitsluitend de ziekenhuisopname. De beschreven resultaten dienen daarom met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Andere beperkende factoren zijn het kleine aantal patiënten in de totale groep (n=101, de groep met audit-eindscore 3 omvat slechts 5 patiënten) en het feit dat de gegevens verkregen zijn via dossieronderzoek. Slechte verslaglegging met name van bloeddruk, het bestaan van afasie en het daadwerkelijk krijgen van logopedie, maakt dat de indicatoren met betrekking tot deze items (aanbevelingen uit de CBO-richtlijn ‘Beroerte’ met bewijsniveau 1) onbetrouwbaar of niet bruikbaar zijn. Andere items als het verrichten van het ECG, de CT-scan en het geven van

58


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N

B E R O E R T E

medicatie inclusief data en dosering, zijn feiten die niet alleen via het dossier maar eventueel, indien nodig, ook via het röntgenarchief en de apotheek natrekbaar zijn. Waarschijnlijk mede door het geringe aantal is er geen sprake van carotischirurgie in de patiëntengroep. Hier door is beoordeling van de betreffende indicatoren onmogelijk. Bij vrijwel alle patiënten met een infarct is het afbeelden van de carotiden geïndiceerd in verband met het opsporen van een mogelijke stenose. In de literatuur wordt het percentage patiënten dat dit onderzoek ondergaat als een bruikbare indicator beschreven.7 Waarschijnlijk ontstaat hierbij beter zicht op de kwaliteit van dit deel van de zorg en het volgen van de richtlijn. Ook het percentage patiënten dat binnen drie uur trombolyse krijgt (bewijsniveau 1) is niet te bepalen doordat de trombolyse bij de patiënten uit de audit niet toegepast is. De mogelijkheid daartoe was ten tijde van het onderzoek slechts in 1 regio aanwezig. Uit het deelonderzoek II van het Eindverslag Gepast Gebruik CVA ‘acceptatie van de ontwikkelde indicatoren door de beroepsgroep’ blijkt dat de neurologen juist deze indicatoren relevant vinden. De kwaliteit van zorg schiet op dit punt nog duidelijk tekort. Uitbreiding van de mogelijkheden voor trombolyse is dus dringend noodzakelijk. De indicator ‘het percentage patiënten met een cerebrale ischemie waarbij een ECG wordt verricht’ (bewijsniveau 1) is eveneens door de neurologen als relevant aangemerkt. Uit de frequentie blijkt echter geen verschil in de percentages bij de drie categorieën, de richtlijn wordt hier goed gevolgd. De toevoeging ‘binnen 24 uur’ heeft daarentegen wel een relatie met de kwaliteit van zorg: audit-score 1 en 2 net boven de 90%, score 3 bij 80% (tabel 6). Of het ECG met 12 afleidingen is gemaakt en adequaat beoordeeld, zoals vereist volgens de richtlijn, valt niet te concluderen. Een voor de neurologen relevante indicator is ‘het percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan gemaakt is’. Uit tabel 1 blijkt geen verschil in percentages gerelateerd aan de niveaus van kwaliteit van zorg (95,8-100%). Tot zover lijkt de richtlijn goed te worden gevolgd. Indien echter ‘binnen 24 uur na ontstaan van het CVA’ als factor toegevoegd wordt, zoals ook in de richtlijn vermeld, ontstaat wel een verband met de kwaliteit van zorg. De indicator geeft nu niet alleen een beeld van de uitvoering van de CT-scan maar ook van het voorafgaande traject (schema 2). Daar lijkt de richtlijn onvoldoende geïmplementeerd. In de literatuur worden eveneens dergelijke uitkomstindicatoren zoals het optreden van compli9 caties als zeer geschikt beschreven. Immers zij geven impliciet een beeld van het voorafgaande zorgproces. Beperkende factor is de registratie en daarmee de meetbaarheid. Bij de CT-scan lijkt dit laatste geen probleem. Het percentage patiënten, dat valt onder een bijzondere categorie (in aanmerking komend voor trombolyse, verlaagd bewustzijn en/of gebruik van orale anticoagulantia) bij wie direct een CT-scan gemaakt is, zijn in alle categorieën van kwaliteit van zorg laag. Ook deze aanbeveling uit de richtlijn lijkt in de praktijk onvoldoende te worden opgevolgd. Het percentage patiënten dat in de acute fase van het CVA acetylsalicylzuur krijgt, is in alle categorieën hoog. Uit de audit EDISSE blijkt echter dat geen van de patiënten de medicatie volgens de richtlijnen noodzakelijke dosering (≥160 mg gedurende 14 dg., bewijsniveau 1) kreeg. Toevoeging van dosering en tijd is noodzakelijk om deze indicator geschikt te maken om implementatie van de richtlijn en mogelijk de kwaliteit van zorg te meten.

59


VA N


O P

B A S I S

VA N



In de lijst van mogelijke indicatoren is het krijgen van orale coagulantia en heparine in één indicator verwerkt. De indicatie voor beide medicamenten is echter verschillend. Heparine dient ter preventie van diepe veneuze trombose, orale anticoagulantia ter preventie van een (recidief)infarct indien de patiënt aan atriumfibrillatie (AF) lijdt. Om deze reden is de berekening van de percentages patiënten met deze medicamenten apart uitgevoerd. Het percentage patiënten dat orale anticoagulantia krijgt na een infarct, zowel in de acute fase als bij ontslag is in de groep kwaliteit van zorg met score 1 beduidend hoger dan in de groep met score 2 en 3 (respectievelijk 47,3 – score 1 –, en rond de 20% – score 2 en 3 –). Indien het bestaan van atriumfibrillatie (bewijsniveau 1) aan deze indicator toegevoegd wordt, volgens de aanbeveling van de richtlijn, nemen de verschillen in percentages toe (respectievelijk 100, 58,8 en 33,3%). De percentages patiënten die heparine krijgen verschillen in de drie categorieën van kwaliteit van zorg niet erg van elkaar en bedragen 40-50%. Het gegeven alleen is echter onvoldoende om de preventie van diepe veneuze trombose te meten, mobilisatie en mogelijk gebruik van veneuze compressiekousen spelen eveneens een rol. In de literatuur wordt het meten van 4 deze groep van maatregelen als een op zich goede indicator beschreven.

Conclusie Wil men indicatoren kunnen gebruiken om na te gaan of de richtlijn goed wordt opgevolgd en, in tweede instantie, of ook goede kwaliteit van zorg wordt geleverd, dan dienen ze zeer zorgvuldig, conform de aanbevelingen uit de richtlijn geformuleerd te worden. Alleen dan voldoen zij aan het oorspronkelijke doel: het meten van de implementatie van de richtlijnen. Algemene formulering geeft geen gedifferentieerd beeld van de situatie. Begrippen die breed interpreteerbaar zijn zoals afasie zijn minder geschikt. Het verdient aanbeveling hiervoor andere items te kiezen die exacter te omschrijven zijn en weinig registratie behoeven. Indicatoren die de kwaliteit van zorg rond een weinig toegepaste behandeling meten, zoals de carotisendarteriëctomie, zijn voornamelijk geschikt voor ziekenhuizen waar grote groepen patiënten behandeld worden. Voor centra met kleine aantallen is voor dit deel van het zorgtraject een andere indicator aangewezen. Gedacht kan worden aan ‘het percentage patiënten dat een duplexonderzoek krijgt’ of ‘het percentage patiënten dat een symptomatische carotisstenose heeft’. Trombolyse werd ten tijde van het uitvoeren van de audit nog onvoldoende toegepast om de indicator met betrekking tot deze behandeling te meten. Daaruit blijkt dat de kwaliteit van zorg met betrekking tot de werkelijke behandeling van het herseninfarct duidelijk verbeterd kan worden. Slechts een enkele, complexe indicator (percentage patiënten met een CT-scan binnen 24 uur na de eerste symptomen van het CVA; percentage patiënten met een infarct en atriumfibrillatie dat orale antistolling krijgt bij ontslag) lijkt een beeld te geven van de kwaliteit van de geleverde zorg.

60


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N

B E R O E R T E

Tabel 5. Berekening van de Indicatoren met behulp van de casussen uit de audit-studie EDISSE Beoordeling audit EDISSE Indicator

0 geen tekorten n=0

1 (1+2*) tekorten, geen nadelige invloed op het herstel n=24

2 tekorten mogelijk nadelige invloed op herstel n=72

3 tekorten waarschijnlijk nadelige invloed op herstel n=5

% patiënten met cerebrale ischemie, ECG

0

100 (13/13)

96,7 (58/60)

100 (5/5)

% patiënten met beroerte, X-thorax

0

58,3 (14/24)

58,3 (42/72)

60 (3/5)

% patiënten met beroerte, CT-scan

0

100 (24/24)

95,8 (69/72)

100 (5/5)

% patiënten met 0 beroerte, CT-scan <24 uur na de eerste symptomen

66,7 (16/24)

50 (36/72)

20 (1/5)

% patiënten met beroerte, vallend onder een bijzondere 1 categorie CT-scan direct:

0

8,25% (1/12)

23,5 (8/34)

0 (0/1)

% patiënten met herseninfarct: trombolyse

0

0

0

0

% patiënten met herseninfarct en trombolyse <3uur (van totaal aantal patiënten met trombolyse)

0

0

0

0

% patiënten met herseninfarct, acetylsalicylzuur in de acute fase

0

52,6 (10/19)

76,7 (40/60)

80 (4/5)

% patiënten met herseninfarct, acetylsalicylzuur bij ontslag (secundaire preventie)

0

47,4 (9/19)

75 (45/58)

80 (4/5)

% patiënten met herseninfarct en acetylsalicylzuur + orale coagulantia in de acute fase

0

15,8 (3/19)

11,7 (7/60)

0

% patiënten met herseninfarct, orale anticoagulantia in acute fase

0

32,6 (6/19)

6,7 (4/60)

20 (1/5)

% patiënten met herseninfarct, orale anticoagulantia in acute fase (totaal)

0

47,3 (9/19)

18,4 (11/60)

20 (1/5)

% patiënten met herseninfarct, heparine in het acute stadium

0

47,3 (9/19)

50 (30/60)

40 (2/5)

61


VA N


O P

B A S I S

VA N



Indicator

0 geen tekorten n=0




% patiënten met symptomatische carotisstenose <50% (=70% ECST), carotischirurgie toegepast

0

0 (0/1)

0 (0/9)

0 (0/1)

% perioperatieve morbiditeit (verergering van het neurologisch beeld) bij patiënten met carotischirurgie

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

% perioperatieve mortaliteit bij patiënten met carotisendarterieëctomie

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

% patiënten met beroerte 0 en hypertensie bij ontslag (SBP>160 of DBP>90 mm Hg)

4,2 (1/24) 20,8 g.g.

11,1 (8/70) 44,4 g.g. (32/70)

— 40 g.g. (2/5)

% patiënten met TIA of herseninfarct, orale antistolling bij ontslag

0

47,3 (9/19)

20,7 (12/58)

20 (1/5)

% patiënten met beroerte en afasie en logopedie

0

70 (7/10) 10 g.g

56,9 (29/51) 5,9 g.g

75 (3/4)

* Komen in aanmerking voor trombolyse (Lichamelijk onderzoek <3 uur na het optreden van de verschijnselen), verlaagd bewustzijn, gebruik van orale anticoagulantia t.t.v. optreden van de verschijnselen en/of verdenking op lokalisatie in de achterste schedelgroeve.

Tabel 6. Berekening van de, volgens de richtlijnen, aangescherpte indicatoren met behulp van de casussen uit de audit-studie EDISSE Indicator

0 geen tekorten n=0




Lichamelijk onderzoek <3uur

0

41,7 (5/12)

26,1 (18/72)

20 (1/5)

ECG <24 uur na opname 0

91,6 (22/24)

90,3 (65/72)

80 (4/5)

% patiënten met hersen- 0 infarct zonder AF, acetylsalicylzuur in de acute fase

100 (10/10)

91,7 (33/36)

100 (2/2)

% patiënten met herseninfarct en AF, orale anticoagulantia in het acute stadium (inclusief patiënten overgezet van acetylsalicylzuur naar orale coagulantia)

0

100 (9/9)

58,8 (10/17)

33,3 (1/3)

% patiënten met herseninfarct, zonder AF, acetylsalicylzuur bij ontslag (sec. prev.)

0

100 (10/10)

91,7 (33/36)

100 (2/2)

% patiënten met TIA of herseninfarct, AF en orale antistolling bij ontslag

0

100 (9/9)

62,5 (10/16)

33,3 (1/3)

* Komen in aanmerking voor trombolyse (Lichamelijk onderzoek <3 uur na het optreden van de verschijnselen), verlaagd bewustzijn, gebruik van orale anticoagulantia t.t.v. optreden van de verschijnselen en/of verdenking op lokalisatie in de achterste schedelgroeve.

62


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N

B E R O E R T E

Aankomst SHE Ontstaan CVA

ha

Ambulance

CT-scan

Lichamelijk onderzoek Laboratoriumonderzoek ECG

Röntgenafdeling Röntgenoloog

neuroloog

Uitslag CT binnen 3 uur na ontstaan van CVA

Schema 2. Zorgtraject voor het uitvoeren van een CT-scan

Literatuur 1.

Barer DH, Ellul J. On behalf of the ESBD collaborators. The European Stroke Data Base (ESDB) Project: developing a common clinical language for stroke. Eur Journal Neurology 1995;2:11-2.

2.

Heusman PU, Kolominsky-Rabas PL, Kugler C, Leffmann C. Qualitatssicherung in der Slaganfall-Behandlung: das Basismodul der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register (ADSR). Gesundheidswesen 2000;62 (10):547-52.

3.

Irwin P, Rudd A. Casemix and process indicators of outcome in stroke. The Royal College of Physicians minimum

4.

Wee AS, Cooper WB, Chatham RK, Cobb AB, Merphy T. The Development of a stroke clinical pathway: an experience

data set for stroke. Journal of the Royal College of Physicians of London 1998; 32 (5):442-4.

in a medium-sized community hospital. Journal of the Mississipi State Medical Association 2000: 41 (7); 648-53. 5.

Weltermann B, Eyser D vom, Kleine-Zander R, Riedel T, Dieckmann J, Ringelstein EB. Notarzteinsatze fur Schlagenanfallpatienten im Raum Munster. Eine Querschnittsstudie der regionalen Versorgungsqualitat. Deutsche Medizinische Wochenschrift 1999;124 (41):1192-6.

6.

Weir N, Dennis MS. Towards a national system for monitoring the quality of hospital-based stroke services. Stroke 2001; 32:1415-21.

7.

Holloway RG, Vickrey BG, Benesch C, Hinchey JA, Bieber J. Development of Performance Measures for Acute Ischemic Stroke. Stroke 2001;32(9):2058-74.

8.

Putte-Boon C van, Scholte op Reimer W, Klazinga NS. Onderzoek naar kwaliteit van CVA ketenzorg in 6 regio’s in Nederland. Beroerte, beroering en borging in de keten. Resutaten van de EDISSE-studie van drie regionale experimenten met stroke service. Bundeling van wetenschappelijke artikelen. Den Haag;2001.

9.

Kreukniet HF. Kwaliteitsbewaking in de gezondheidszorg. Ontwikkeling van uitkomstindicatoren. Amersfoort;1999.

63


VA N


O P

B A S I S

VA N



Indicatoren voor de acute fase van de CVA-zorg • • • •

• • • • • • • • • • •

64

Percentage patiënten met cerebrale ischemie waarbij een ECG is verricht. Percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan is gemaakt. Percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan binnen 24 uur na de eerste symptomen is gemaakt. Percentage patiënten met een beroerte dat valt in de bijzondere categorieën (in aanmerking voor trombolyse, verlaagd bewustzijn, antistolling, verdacht voor lokalisatie in de achterste schedelgroeve) waarbij direct een CT-scan is gemaakt. Percentage patiënten met een herseninfarct dat trombolyse krijgt. Percentage patiënten met een herseninfarct dat binnen 3 uur trombolyse krijgt (van het totaal aantal patiënten dat trombolyse krijgt). Percentage patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt in de acute fase. Percentage patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt bij ontslag (ter secundaire preventie). Percentage patiënten met een herseninfarct dat orale anticoagulantia of heparine krijgt in het acute stadium. Percentage patiënten met een symptomatische carotisstenose ≤50% (=70% ECST) waarbij carotischirurgie wordt toegepast. Percentage perioperatieve morbiditeit (verergering neurologisch beeld) bij patiënten die carotisendarteriëctomie hebben ondergaan. Percentage perioperatieve mortaliteit bij patiënten die carotisendarteriëctomie hebben ondergaan. Percentage patiënten met een beroerte met hypertensie (SBP >160mmHg of DBP >90mmHg) bij ontslag. Percentage patiënten met een TIA of herseninfarct dat orale antistolling krijgt bij ontslag. Percentage patiënten met een beroerte en afasie dat logopedie krijgt.

Enquête onder neurologen ter inventarisatie van de acceptatie van indicatoren op het gebied van beroertezorg

Enquête Indicatoren beroerte Gegevens: Naam: Ziekenhuis: Adres: Postcode + Plaats: (als u besluit de enquête anoniem in te vullen, kunt u het boek helaas niet ontvangen.) Zet hier een kruisje als u het boek ‘Het grote sterven’ wilt ontvangen:

Wat zijn indicatoren? Een indicator is een meetbaar aspect van de gezondheidszorg dat een aanwijzing geeft over (de mate van) kwaliteit. Een indicator heeft een signalerende functie met betrekking tot de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van de organisatie. Indicatoren zijn bedoeld voor interne kwaliteitsverbetering in een ziekenhuis. Indicatoren zijn als het ware te vergelijken met een olielampje in de auto, dit gaat branden als er actie moet worden ondernomen. Een voorbeeld van een indicator van de kwaliteit van de zorg voor longpatiënten: ‘het percentage van de patiënten met een pneumonie waarbij de zuurstofsaturatie is gemeten’.

Algemene vragen: 1. Tot welke categorie behoort het ziekenhuis waar u werkt? Academisch ziekenhuis Algemeen opleidingsziekenhuis/kliniek Algemeen niet-opleidingsziekenhuis/kliniek Speciaal ziekenhuis/verpleeghuis 2. Hoeveel bedden heeft het ziekenhuis waar u werkt? Minder dan 300 300-600 Meer dan 600 65


VA N


O P

B A S I S

VA N



3. Beschikt uw ziekenhuis over een stroke unit? Ja, sinds Nee, maar er zijn wel concrete plannen voor de opzet van een stroke unit Nee (➔ ga naar vraag 5) 4. Welke beroepsgroepen zijn in uw (nog op te starten) stroke unit actief vertegenwoordigd (meerdere antwoorden mogelijk)? Neurologen Cardiologen Internisten Verpleeghuisartsen Revalidatieartsen Geriaters Huisartsen Neurologisch verpleegkundigen Transferverpleegkundigen Neuropsychologen Fysiotherapeuten Ergotherapeuten Logopedisten Maatschappelijk werkers Diëtisten Managers Anders, namelijk 5. Kunt u te allen tijde binnen drie uur een CT-scan laten maken? Ja Nee 6. Wordt in uw ziekenhuis trombolyse toegepast bij patiënten met een beroerte? Ja Nee 7. Is uw ziekenhuis verbonden aan een regionale stroke service? Ja, sinds Nee, maar er zijn wel concrete plannen voor de opzet van of aansluiting bij een regionale stroke service Nee 8. Hoeveel nieuwe patiënten met een beroerte ziet u gemiddeld per week?

66

E N Q U Ê T E


B E R O E R T E

9. Stel dat er indicatoren worden ingevoerd, hoe kunnen ze dan volgens u het beste kunnen worden geregistreerd (meerdere antwoorden mogelijk)? Op een gestandaardiseerd formulier In het Ziekenhuis Informatie Systeem In een andere speciaal daarvoor gemaakte database Op een andere manier, namelijk 10. Hoe zouden volgens u de gegevens verkregen uit registratie van de indicatoren het beste kunnen worden teruggekoppeld? Alleen de eigen gegevens terugkoppelen Eigen gegevens ten opzichte van geanonimiseerde gegevens van anderen Eigen gegevens ten opzichte van geanonimiseerde gegevens van anderen verdeeld in enkele categorieën (bijvoorbeeld naar soort ziekenhuis) Anders, namelijk 11. Welke problemen verwacht u bij het invoeren van een indicatorregistratiesysteem?

De indicatoren die op de volgende pagina’s geformuleerd staan zijn afgeleid van de aanbevelingen uit de recent verschenen CBO-richtlijn ‘Beroerte’. De selectie is gemaakt door te kijken naar het bewijs dat ten grondslag lag aan de aanbevelingen, de te behalen gezondheidswinst, de mate waarin doelmatige zorg wordt nagestreefd, de problemen in de bestaande zorg, de concreetheid en de meetbaarheid. Uit praktisch oogpunt zijn de indicatoren beperkt gebleven tot de acute klinische en poliklinische zorg.

Beoordeling indicatoren Op de volgende pagina’s wordt een aantal indicatoren genoemd. Het is de bedoeling dat u voor elke indicator aangeeft in hoeverre u het eens bent met de volgende stellingen: •

U zou het nuttig vinden wanneer deze indicator in de Nederlandse ziekenhuizen geregistreerd zou worden omdat deze relevant is voor het klinisch handelen en invloed heeft op het medisch handelen bij de individuele patiënt.

67


•

VA N


O P

B A S I S

VA N



U vindt in het algemeen dat verbetering van dit zorgaspect (dus deze indicator) kan leiden tot een hogere kwaliteit van zorg (het gaat dus niet om een inventarisatie van de huidige situatie in uw ziekenhuis).

Hiervoor zijn vijf antwoordcategorieën beschikbaar: Helemaal mee eens Deels mee eens Deels mee oneens Helemaal mee oneens Weet niet Daarnaast dient u voor elke indicator aan te geven of deze in uw ziekenhuis al geregistreerd wordt; op papier systematisch vastgelegd in de verpleegstatus, in het ziekenhuis-informatiesysteem (ZIS), in een andere database, of niet (meerdere opties aankruisen mag). Een tweede voorbeeld: Indicator: Het percentage patiënten met verdenking op een beroerte waarbij neurologisch onderzoek verricht wordt. Relevantie: U vindt deze indicator relevant als u van mening bent dat uw beleid beïnvloed wordt als u neurologisch onderzoek verricht (met andere woorden: u bent bijvoorbeeld beter in staat de ernst van de situatie in te schatten). Verbetering mogelijk: U denkt dat verbetering van deze indicator leidt tot verbetering van de algemene kwaliteit van zorg wanneer u vindt dat de kwaliteit van zorg beter is naarmate het percentage van de patiënten waarbij neurologisch onderzoek verricht wordt, dichter bij de 100% komt te liggen. Registratie: Hierbij geeft u aan of het genoemde item in uw ziekenhuis geregistreerd wordt. Is relevant: U zou het nuttig vinden wanneer deze indicator in de Nederlandse ziekenhuizen geregistreerd zou worden omdat deze relevant is voor het klinisch handelen en invloed heeft op het medisch handelen bij de individuele patiënt Verbetering mogelijk: U vindt in het algemeen dat verbetering van dit zorgaspect (dus deze indicator) kan leiden tot een hogere kwaliteit van zorg (het gaat dus niet om een inventarisatie van de huidige situatie in uw ziekenhuis) Registratie: Geeft u voor elke indicator aan of deze in uw ziekenhuis al geregistreerd wordt; op papier systematisch vastgelegd in de verpleegstatus, in het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS), in een andere database, of niet. (Meerdere opties aankruisen mag).

68

E N Q U Ê T E

Indicator Het percentage patiënten met cerebrale ischemie waarbij een ECG is verricht

Is relevant


Verbetering mogelijk

B E R O E R T E

Registratie

Helemaal mee eens Deels mee eens Deels mee oneens Helemaal mee oneens Weet niet


Verpleegstatus ZIS Andere database Niet
















Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een beroerte waarbij een X-thorax is verricht

Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan is gemaakt

Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een beroerte waarbij een CT-scan binnen 24 uur na de eerste symptomen is gemaakt Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een beroerte dat valt in de bijzondere categorieën (in aanmerking voor trombolyse, verlaagd bewustzijn, antistolling, verdacht voor lokalisatie in de achterste schedelgroeve) waarbij direct een CT-scan is gemaakt Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een herseninfarct dat trombolyse krijgt

Opmerkingen:

69


VA N


Indicator Het percentage patiënten met een herseninfarct dat binnen drie uur trombolyse krijgt (van het totaal aantal patiënten dat trombolyse krijgt)

O P

B A S I S

Is relevant

VA N




Registratie



















Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt in de acute fase Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een herseninfarct dat acetylsalicylzuur krijgt bij ontslag (ter secundaire preventie) Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een herseninfarct dat orale anticoagulantia of heparine krijgt in het acute stadium Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een symptomatische carotisstenose ≤50% (=70% ECST) waarbij carotischirurgie wordt toegepast Opmerkingen:

Het percentage perioperatieve morbiditeit (verergering neurologisch beeld) bij patiënten die carotisendarteriëctomie ondergaan Opmerkingen:

70

E N Q U Ê T E

Indicator Het percentage perioperatieve mortaliteit bij patiënten die carotisendarteriëctomie ondergaan

Is relevant



B E R O E R T E

Registratie













Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een beroerte met hypertensie (SBP >160 mmHg of DBP >90 mmHg) bij ontslag Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een TIA of herseninfarct dat orale antistolling krijgt bij ontslag

Opmerkingen:

Het percentage patiënten met een beroerte en afasie dat logopedie krijgt

Opmerkingen:

1. Heeft u nog opmerkingen of over de indicatoren of verdere suggesties?

Hartelijk dank voor het invullen! U kunt de enquête zenden naar: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO T.a.v. Mw. M.K. Tuut Antwoordnummer 9973 3500 WB UTRECHT (geen postzegel nodig)

71


72

VA N


O P

B A S I S

VA N



Project 2

Indicatoren voor kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen in de huisartspraktijk Inleiding Selecteren van onderwerpen voor indicatoren en hun inhoudsvaliditeit Achtergrond Methode Resultaten Discussie Constructie van de indicatoren: balans tussen eenvoud en klinisch detail Inleiding Methode Resultaten Databron beperkingen en de representativiteit van de set van indicatoren Inleiding Methode Resultaten Basisgegevens Mogelijkheden voor extra gegevens Representativiteit Discussie Nabeschouwing

Inleiding Het oplossen van keuzevraagstukken is een alledaagse bezigheid geworden. Wat is een goede school voor mijn kind? In welk ziekenhuis kan ik het beste terecht voor een bypassoperatie? De behoefte aan valide en betrouwbare informatie om de mogelijkheden te kunnen vergelijken op kwaliteit is groot. De media biedt ondersteuning door overzichten (‘league tables’) van de beste scholen, universiteiten en ziekenhuizen te verstrekken. De beweegredenen bij het maken van een keuze verschillen sterk. De ouder wil graag een goede schoolkeuze kunnen

73


VA N


O P

B A S I S

VA N



maken. De patiënt wil zijn of haar invloed op de eigen gezondheid zoveel mogelijk vergroten. Maar de informatiebehoefte komt niet alleen voort uit de wens van de consument. Ook de aanbieders van de diensten (overheid en zorgverzekeraars) en de uitvoerders (professionals) hebben elk vanuit hun eigen optiek behoefte aan transparantie van handelen. De focus van de overheid en de zorgverzekeraars is sterk gericht op het verantwoorden van de gemaakte kosten en het waarborgen van de kwaliteit. De professional probeert met name de geleverde kwaliteit te optimaliseren. Als gevolg van het ontwikkelen van de NHG-Standaarden in de jaren negentig hebben het verkrijgen van informatie over het huisartsgeneeskundig handelen en het meten van (veran1,2 dering in) de zorg, een vlucht genomen. Er zijn diverse studies verricht naar het handelen van specifieke richtlijnen over bijvoorbeeld cholesterol, dreigende miskraam en astma en COPD3-5, maar ook over meerdere richtlijnen tegelijkertijd.6,7 De studies die meerdere richtlijnen tegelijkertijd evalueerden kenmerkten zich door uitgebreide metingen in de huisartspraktijk, veelal met behulp van zelfregistratieformulieren. De gehanteerde methode was arbeidsintensief met veel metingen en uitgebreide analyses van de data. Er is behoefte ontstaan naar het op een meer eenvoudige wijze in kaart brengen van de verleende zorg (eenvoudige dataverzameling, weinig metingen, eenvoudige analyses). Hiervoor zijn kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren nodig, die het handelen in de huisartspraktijk ten aanzien van klachten en ziekte uitdrukken. De gebruikte definitie van een indicator luidt: A measurable element of practice performance for which there is evidence or consensus that it can be used to assess the quality, and hence change the quality, of care provided.8 Een indicator bevat aspecten van het handelen die in maat en getal uitgedrukt kunnen worden. Analoog aan de indeling van Donabedian wordt een onderscheid gemaakt in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren.9 Voor de diabeteszorg kan een structuurindicator bijvoorbeeld zijn: het houden van een apart spreekuur voor de controles van diabetespatiënten; een procesindicator: het wel of niet uitvoeren van een voetonderzoek op het controlespreekuur en een uitkomstindicator: het aantal amputaties gedurende een bepaald tijdsbestek. Het is duidelijk dat de zorgactiviteiten worden ingezet ten behoeve van de uitkomst, maar dat wil niet zeggen dat deze ook altijd centraal moeten staan in de meting van de zorg. Uitkomstindicatoren hebben een aantal handicaps.10 Ten eerste zijn gezondheidsuitkomsten probabilistisch van aard, dat wil zeggen dat een behandeling niet altijd leidt tot de veronderstelde uitkomsten en dat gewenste uitkomsten kunnen optreden onafhankelijk van de ingezette behandeling. Met andere woorden, de patiënt kan overlijden ondanks een feitelijk juiste behandeling en een patiënt kan genezen onafhankelijk van de verkregen behandeling. Ten tweede kennen sommige uitkomstmaten een dusdanig lage frequentie dat betrouwbare uitspraken nauwelijks mogelijk zijn. Dit probleem speelt met name in de huisartspraktijk en minder voor meer gespecialiseerde instellingen zoals een ziekenhuis. Ten derde is de periode tussen het handelen en het effect op de uitkomsten soms erg lang. Als gevolg hiervan wordt veelvuldig gewerkt met zogenaamde surrogaateindpunten, die het onderscheid tussen uitkomsten procesindicatoren minder dwingend maken.

74


V O O R

K W A L I T E I T

E N

D O E L M AT I G H E I D

VA N

H E T M E D I S C H H A N D E L E N I N D E H U I S A R T S P R A K T I J K

In dit rapport wordt een aantal studies beschreven waarin indicatoren zijn ontwikkeld om informatie te verzamelen die kan bijdragen aan het richtlijnenbeleid en aangrijpingspunten kan bieden voor het aanbrengen van potentiële verbeteringen in het huisartsgeneeskundig handelen. Dit doel, het aanreiken van verbeteringsmogelijkheden, maakt dat vooral procesindicatoren worden gebruikt. Een procesindicator staat het dichtst bij het feitelijk handelen, waardoor het mogelijk wordt specifieke activiteiten ter verbetering op te zetten. Dit gegeven, in combinatie met de eerdere opmerkingen over de ‘haken en ogen’ van het werken met uitkomstindicatoren, heeft ertoe geleid dat de studies met name zijn gericht op het construeren van procesindicatoren. De constructie van indicatoren wordt hier gerapporteerd aan de hand van drie uitgevoerde studies. De eerste studie betreft het selecteren van de onderwerpen voor de indicatoren en de inhoudsvaliditeit van deze indicatoren. In de tweede studie is aandacht besteed aan het beschrijven van de indicatoren in een teller en een noemer. Bij het beschrijven is gezocht naar de balans tussen eenvoud en klinisch detail. Aan de hand van secundaire data-analyse van een aantal indicatoren is bestudeerd of de mate van klinisch detail van invloed is op de uitkomst van de betreffende indicator. Het resultaat kan aanleiding zijn om een aantal indicatoren van meer klinisch detail te voorzien. In de derde studie zijn de indicatoren geoperationaliseerd aan de hand van mogelijke databronnen, waarbij indicatoren afvielen. Vervolgens is bestudeerd of de uiteindelijke set van indicatoren nog representatief is voor de richtlijnen. Het rapport wordt afgesloten met een nabeschouwing.

Selecteren van onderwerpen voor indicatoren en hun inhoudsvaliditeit Achtergrond Voor het ontwikkelen van indicatoren voor kwaliteit en doelmatigheid van het medisch handelen in de huisartspraktijk staan ruwweg drie methoden open. Ten eerste kunnen de indicatoren worden afgeleid uit bestaande richtlijnen, waarbij een systematische aanpak wordt gehanteerd.11 Ten tweede kan een groep van experts op basis van (wetenschappelijke) ervaring indicatoren benoemen. Een Delphi-methode wordt hierbij vaak gebruikt om een systematische aanpak te garanderen.12 Een groep van experts wordt met name ingezet als er geen (eenduidige) wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen beschikbaar zijn. Ten derde kan de wetenschappelijke literatuur worden geraadpleegd, waarin door anderen ontwikkelde indicatoren beschreven zijn. Het voordeel van het werken met bestaande indicatoren is dat er mogelijk referentiegegevens aanwezig zijn, het nadeel is echter dat dergelijke indicatoren vaak niet helemaal aansluiten op de beoogde evaluatie. Ook combinaties van deze drie methoden zijn niet ongebruikelijk. In dit project is ervoor gekozen om de indicatoren af te leiden uit bestaande evidence-based richtlijnen met inachtneming van de bestaande literatuur. De richtlijnen die door het Nederlands Huisartsen Genootschap zijn opgesteld (de NHG-Standaarden) beschrijven een evidence-based visie op de aanpak van een klacht of ziekte.1,2 De NHG-Standaarden reiken

75


VA N


O P

B A S I S

VA N



daarmee mogelijke onderwerpen en meetpunten (indicatoren) aan voor het evalueren van het huisartsgeneeskundig handelen. In de NHG-Standaarden wordt de beoogde kwaliteit van zorg beschreven aan de hand van de effectiviteit van het handelen in termen van gezondheidswinst; de doelmatigheid van het handelen is niet systematisch en niet altijd expliciet verdisconteerd. Wel hanteert men de stelregel dat handelingen waarvoor onvoldoende wetenschappelijk bewijs is, achterwege dienen te blijven. Doelmatigheid heeft hier dan vooral betrekking op het nalaten van deze overbodige handelingen. De onderwerpen voor de indicatoren hebben aldus betrekking op kwaliteit, i.c. te behalen gezondheidswinst, en doelmatigheid. Belangrijke elementen van kwaliteit van zorg die niet of zeer zijdelings in dit project aan bod komen zijn de praktijkvoering, de patiëntenopinie en de arts-patiëntcommunicatie. Het handelen van de huisarts wordt vergeleken met de vigerende richtlijnen, waarin vooral het medisch-technisch handelen is opgenomen. Centrale vraag in deze studie: Welke onderwerpen uit de NHG-Standaarden zijn geschikt voor het construeren van kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren?

Methode Het selecteren van onderwerpen is in meerdere stappen uitgevoerd (iteratief proces). Allereerst hebben twee huisartsen afzonderlijk van elkaar, onderwerpen geselecteerd uit de beschikbare 70 NHG-Standaarden. De onderwerpen moesten voldoen aan ten minste één van de volgende selectiecriteria: (1) relevantie voor de gezondheid van de patiënt (gezondheidswinst) of; (2) relevantie in maatschappelijk opzicht (doelmatigheid, kosteneffectiviteit). Ook werd erop gelet de verschillende fasen van een consult (diagnostiek, therapie en follow-up) aan bod te laten komen. Aan de hand van deze criteria zijn de gekozen onderwerpen onderling besproken voor een definitieve selectie. Als geen overeenstemming bereikt kon worden, werden beide onderwerpen in de set opgenomen. Vervolgens is de inhoudsvaliditeit van deze set van onderwerpen voor indicatoren bepaald door een panel van acht deskundigen (ontwikkelaars van richtlijnen en huisartsen met onderzoekservaring). Het panel werd gevraagd schriftelijk een oordeel te geven over de relevantie van het onderwerp met het oog op te behalen gezondheidswinst en met het oog op de maatschappelijke kosten als de richtlijn op dat punt gevolgd zou worden. Het oordeel werd gegeven op een vijfpuntsschaal lopend van 0 (niet relevant) tot 4 (uiterst relevant). Tevens was het voor de panelleden mogelijk om per aandoening nieuwe onderwerpen aan de lijst toe te voegen. Wanneer een onderwerp op één of beide selectiecriteria een score van twee of hoger had (midden van de schaal lopend van 0 tot 4), werd deze als relevant beschouwd. Na drie maanden werd eenderde van de items (willekeurig gekozen) uit de scoringslijst nogmaals aan de panelleden voorgelegd. In deze tweede ronde zijn ook de nieuwe onderwerpen aan de lijst toegevoegd. De herhaalde meting is uitgevoerd om zowel de inter- als de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid vast te stellen, alsook om de nieuwe onderwerpen door iedereen beoordeeld te krijgen.

76


V O O R

K W A L I T E I T

E N


VA N


Resultaten De twee huisartsen die afzonderlijk van elkaar de NHG-Standaarden hebben nagelopen op geschikte onderwerpen voor kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren, hebben in totaal 182 onderwerpen uit 64 NHG-Standaarden geselecteerd. De zes NHG-Standaarden die niet vertegenwoordigd waren betroffen: ‘Mammagrafie’, ‘Urinesteenlijden’, ‘Traumatische knieproblemen’, ‘Niet-traumatische knieproblemen’, ‘Bacteriële huidinfecties’ en ‘Decubitus’. Het panel heeft deze 182 items beoordeeld naar relevantie wat betreft de te behalen gezondheidswinst en maatschappelijke kosten verbonden aan toepassing ervan in de praktijk. Bovendien heeft het panel 21 items (waarvan 14 items uit de zes ontbrekende NHG-Standaarden) ter beoordeling aan de lijst toegevoegd, waardoor wederom alle 70 NHG-Standaarden waren vertegenwoordigd (zie tabel 1 voor een overzicht). Tabel 1. De 21 door het panel extra geselecteerde items Aandoening

Item

Geselecteerd?

diabetes mellitus type 2

% diabeten met te hoge bloeddruk % diabeten met te hoog cholesterol

ja ja

orale anticonceptie

risico’s oplopen SOA besproken

ja

(dreigende) miskraam

instructies over wanneer met spoed contact moet worden opgenomen

ja

urineweginfecties

afspraken gemaakt met de praktijkassistente over de uitvoering van de diagnostiek

nee

mammografie*

% follow-up binnen twee jaar na mammografie wegens belaste familieanamnese

ja

otitis media acuta

voorlichting over wat te doen bij recidieven nee

urinesteenlijden*

voorgeschreven medicatie % spoedverwijzingen

ja ja

niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adoslescenten

voorlichting, begeleiding

nee

traumatische knieproblemen*

verwijzing naar orthopeed

ja

niet-traumatische knieproblemen*

fysiotherapie bij gonarthrose gekeken naar contracturen gekeken naar disfunctioneren standafwijkingen

ja nee nee nee

bacteriële huidinfecties*

ab-keuze en kuurduur bij erythema migrans ab-keuze bij erysipelas ab-keuze bij hondenbeet recepten fusidine t.o.v. magistraal

ja ja ja nee

decubitus*

omschrijving van het stadium controleafspraak

ja ja

* De schuingedrukte aandoeningen waren niet in de oorspronkelijke lijst opgenomen.

De panelleden varieerden in hun oordeel over de relevantie ten aanzien van de beide criteria. Er waren onderwerpen waarvan de relevantie breed werd gedragen (correlaties van boven de r=0,50, p<0,01), maar ook waarover de mening sterk verdeeld was (correlaties van bijna nul).

77


VA N


O P

B A S I S

VA N



De correlatie tussen de oordelen op de eerste en de tweede meting verschilde per panellid, maar lag gemiddeld op r=0,53, p<0,01. Van de 203 items (182 + 21) hadden 154 onderwerpen uit 66 NHG-Standaarden een score van 2 of meer (midden van de schaal of hoger) op ten minste één van de twee selectiecriteria. Vanuit de NHG-Standaarden ‘Cervixscreening’, ‘Bloedonderzoek’, ‘Allergische en hyperreactieve rhinitis’ en ‘Condylomata accuminata’ zijn geen onderwerpen geselecteerd voor een indicator. Ongeveer de helft van de 154 onderwerpen (n=76) kreeg op beide criteria een relevantie score van 2 of meer (helft van de schaal of hoger). Op basis van relevantie voor alleen de gezondheidswinst werden 27 onderwerpen geselecteerd (17,5%) en op basis van relevantie in alleen maatschappelijk opzicht werden 51 onderwerpen geselecteerd (33%). Van de 21 extra genoemde items zijn er 15 in de selectie gekomen, zie tabel 1. In tabel 2 wordt voor een vijftal aandoeningen een beschrijving van de resultaten gegeven. Tabel 2. Lijst met onderwerpen voor indicatoren uit vijf NHG-Standaarden met de gemiddelde relevantiescores op beide criteria, indien boven het schaalmidden (2) is beoordeeld NHG-Standaard

Onderwerp voor indicator

Gezondheidswinst M s.d.

doelmatigheid M s.d.

Urineweginfectie prescriptie prescriptie

keuze antibiotica duur gebruik

2,50

0,53

2,13 2,13

0,99 1,13

Schouderklachten diagnostiek verwijzing

röntgen fysiotherapeut

2,13

0,99

2,38 2,75

1,19 0,71

Problematisch alcoholgebruik diagnostiek

prevalentie

2,63

1,06

3,00

0,93

Acne vulgaris prescriptie prescriptie verwijzing

pil: Diane orale retinïden dermatoloog

2,50 2,29

1,20 1,38

2,50 3,13

1,31 0,99

Hypertensie diagnostiek diagnostiek diagnostiek prescriptie prescriptie prescriptie uitkomst

prevalentie glucose cholesterol thiaziden ACE-remmer bètablokker bloeddruk

2,63 2,25 2,63 2,38 2,75 2,50 2,75

0,92 1,04 0,52 0,74 0,71 0,53 0,71

3,25

0,71

2,71 2,43

0,95 0,98

Naast onderwerpen voor procesindicatoren zijn nog vier uitkomstindicatoren genoemd (bij de diabetes het percentage diabeten met te hoge bloeddruk en het percentage diabeten met te hoog cholesterol, bij hypertensie de hoogte van de bloeddruk en bij cholesterol de cholesterolwaarde) en drie onderwerpen die te maken hadden met de praktijkvoering zoals de aanwezigheid van een audiometer of (tweemaal) het telefonisch afhandelen van de klachten versus het laten komen op het spreekuur (structuurindicatoren). Na bespreking van de resultaten in het onderzoeksteam zijn nog vijf onderwerpen aan de set toegevoegd: voor cervixscreening het netto opkomstpercentage en de beschermingsgraad;

78


V O O R

K W A L I T E I T

E N


VA N


voor otitis media acuta de verwijzing naar de KNO-arts; voor hypertensie de geregistreerde comorbiditeit, en voor hartfalen de eerstekeuzemiddelen. Het totaal aantal onderwerpen komt hiermee op 159.

Discussie Door de systematische aanpak van het selecteren van de onderwerpen (afleiden van de NHGStandaarden), wordt het fundament gelegd voor de inhoudsvaliditeit van de indicatoren. De inhoudsvaliditeit is getoetst aan de hand van de beoordeling door het panel. Het geheel betrof een iteratief proces met vier te onderscheiden stappen aan de hand van twee criteria, namelijk gezondheidswinst en maatschappelijke kosten: (1) twee huisartsen deden de preselectie; (2) acht panelleden beoordeelden en vulden aan; (3) het panel destilleerde de meest relevante items; (4) de twee huisartsen tezamen met het onderzoeksteam voegden nog een aantal items toe. Op het niveau van de NHG-Standaarden resulteerde dit in 67 NHG-Standaarden waaruit onderwerpen zijn geselecteerd. Op het niveau van de items zijn de 182 onderwerpen uit de preselectie aangevuld met 21 onderwerpen door het panel; van deze 203 onderwerpen kregen er 154 een gemiddelde score van 2 of meer. Dit totaal is met vijf onderwerpen uitgebreid tot 159 op basis van de laatste beraadslagingen in het onderzoeksteam. Opvallend is dat onderwerpen over educatie relatief weinig zijn geselecteerd. Dit heeft vermoedelijk te maken met het feit dat de twee huisartsen en de panelleden (allen huisarts) weten wat gewoonlijk in een huisartspraktijk wordt geregistreerd. Vanuit het onderzoeksteam is het verzoek gedaan om zich niet te laten leiden door praktische (on)mogelijkheden, maar de registratiepraktijk lijkt de selectie te hebben beïnvloed. Zowel de inter- als de intrabeoordelaarscorrelaties lagen rond de r=0,50. Wat betreft de interbeoordelaarscorrelatie bleken de meningen van de experts over geschikte onderwerpen uiteen te lopen. Het aantal van acht panelleden lijkt echter groot genoeg om de aanwezige diversiteit tot uitdrukking te brengen. De variatie in de intrabeoordelaarscorrelatie duidt op de moeilijkheidsgraad van de taak. De onderwerpen voor indicatoren zijn opgenomen bij een score van ten minste het midden van de schaal. Dit gekozen afkappunt leidt ertoe, dat relevante items nauwelijks worden ‘gemist’. Er is wellicht eerder sprake van een ‘oversampling’.

Constructie van de indicatoren: balans tussen eenvoud en klinisch detail Inleiding Als het onderwerp van de indicator is vastgesteld, dient deze uitgedrukt te worden in maat en getal. Een tussenstap hierin is het beschrijven van de teller en de noemer. Deze beschrijving geeft aan waar de kwaliteit en/of de doelmatigheid precies over gaat. In de noemer staat veelal

79


VA N


O P

B A S I S

VA N



een bepaalde patiëntengroep en in de teller een handeling, waarvan het wel of niet wenselijk is dat deze bij deze specifieke patiëntengroep wordt uitgevoerd. Bij het beschrijven van de indicatoren is het doel van het meten richtinggevend voor de mate van klinisch detail van de indicator. Solberg maakt een onderscheid tussen kwaliteitsverbetering en ‘accountability’.13 Om rekenschap af te leggen ten aanzien van het handelen is het klinisch detail minder relevant dan wanneer de indicatoren dienen om de kwaliteit te verbeteren. Een zorgverzekeraar heeft vaak voldoende informatie als het aantal verwijzingen naar de fysiotherapeut bekend is. De beroepsgroep zal preciezere informatie willen over wie bij welke aandoening is verwezen voor fysiotherapie. Wellicht wil men ook de condities bij de aandoening (ernst en duur van de klachten) weten en welke therapie (passief of actief) is voorgeschreven. Hoe meer klinisch detail des te specifieker kan gewerkt worden aan kwaliteitsverbetering. Huisartsgroepen bespreken in het farmacotherapieoverleg vaak individuele gevallen om aanknopingspunten te verkrijgen voor activiteiten ter verbetering. Met kwaliteitsverbetering als doel is het belangrijk om de indicatoren van klinisch detail te voorzien. De eis van de eenvoud van het meten staat hier echter haaks op. Om het gebruik 14 van indicatoren te stimuleren, dienen deze zo eenvoudig mogelijk te worden omschreven. Dit betekent, dat er zo min mogelijk voorwaardelijke bepalingen in worden opgenomen. Er is dus een spanningveld tussen weinig detail vanwege de eenvoud en veel detail vanwege de aangrijpingspunten voor activiteiten ter verbetering. Het doel van deze deelstudie was om de indicatoren te beschrijven vanuit de wens om zo eenvoudig mogelijk te blijven en tegelijk de indicatoren te voorzien van afdoende klinische detail.

Methode De twee huisartsen die de preselectie van onderwerpen voor de indicatoren hebben uitgevoerd, zijn eveneens ingezet om de 159 indicatoren te beschrijven in een teller en een noemer. Zij kregen de opdracht om de indicatoren zo eenvoudig mogelijk te beschrijven. Eerder verrichte studies naar toepassing van NHG-richtlijnen, zijn gebruikt om de indicatoren te onderbouwen. Het betrof een onderzoek naar aspecifieke lage rugpijnklachten15, een monitoringprogramma naar de influenzavaccinatiegraad onder risicogroepen16 en een monitoringprogramma naar het opkomstpercentage en de beschermingsgraad van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker.17 In de genoemde studies zijn de data verzameld met behulp van een elektronisch medisch dossier. Om inzicht te verkrijgen in de benodigde mate van klinisch detail van de indicatoren is gebruik7 gemaakt van de gegevens uit het project ‘Toetsen aan Standaarden’, zie kader. De consultregistratielijsten uit dit project bevatten veel gedetailleerde gegevens, waardoor het mogelijk was om een vergelijking te maken op uitkomstniveau van meer en mindere gedetailleerde indicatoren.

80


V O O R

K W A L I T E I T

E N


VA N


Beschrijving van het project ‘Toetsen aan Standaarden’ In het project ‘Toetsen aan Standaarden’ is een toetsinstrument ontwikkeld om inzicht te verwerven in de mate waarin de aanbevelingen in de NHG-Standaarden in de praktijk werden opgevolgd. Het toetsinstrument is gebaseerd op 29 NHGStandaarden en bestaat uit 35 consultregistratielijsten. Deze lijsten zijn na afloop van het consult door de huisarts zelf schriftelijk ingevuld. Het toetsinstrument is onder 200 huisartsen afgenomen in 7.614 consulten, waarin 70.653 beslissingen zijn genomen. De genomen beslissingen zijn vergeleken met de vooraf bepaalde toetscriteria. Er is een onderscheid gemaakt tussen aanbevelingen uit de NHG-Standaarden waarin het advies wordt gegeven om iets te doen (positieve aanbevelingen) en de aanbevelingen waarin juist wordt aangegeven om iets te laten (negatieve aanbevelingen). Van de positieve aanbevelingen werd 67% opgevolgd en van de negatieve 78%.

De frequentieverdelingen (uitkomsten) van indicatoren met meer en minder gedetailleerde informatie zijn met elkaar vergeleken. Bij het vaststellen van de benodigde mate van klinisch detail is gesteld dat de afwijking niet groter dan 5% mocht zijn. Dat wil zeggen, als de uitkomst van een globale indicator niet meer dan 5% afwijkt van de indicator met meer detail dan wordt de globale indicator als afdoende beschouwd. Bij een grotere afwijking werd gekozen voor de indicator met meer klinisch detail. Eventueel werd er additionele informatie verzameld.

Resultaten Het is mogelijk gebleken om voor alle 159 indicatoren een beschrijving te maken voor de teller en de noemer. Tabel 3 geeft voorbeelden voor drie indicatoren. Het betreft het aanvragen van een röntgenfoto bij een enkeldistorsie, de geregistreerde prevalentie van alcoholmisbruik en het aantal prescripties van de ACE-remmers en diuretica bij hartfalen. Tabel 3. Beschrijvingen van een drietal indicatoren Enkeldistorie: röntgenfoto teller: noemer:

aantal aanvragen röntgenfoto onder patiënten met een enkeldistorsie aantal patiënten met verstuiking/enkeldistorsie

Problematisch alcoholgebruik: prevalentie teller: noemer:

aantal patiënten met chronisch alcoholmisbruik of acuut alcoholmisbruik/intoxicatie totale praktijkpopulatie

Hartfalen: ACE-remmers versus diuretica teller: noemer:

aantal patiënten met decompensatio cordis en een ACE-remmer aantal patiënten met decompensatio cordis en een ACE-remmer of diuretica of hartglyscosiden of bètablokkers of alfablokkers

81


VA N


O P

B A S I S

VA N



In totaal konden 27 indicatoren met behulp van de ‘Toetsen aan Standaarden’(TAS-gegevens) ingevuld worden. Van deze 27 indicatoren konden 17 indicatoren variëren in de mate van beschikbare gedetailleerde informatie. Aan de hand van drie voorbeelden zal de gevolgde procedure worden uitgewerkt. In de NHG-Standaard ‘Migraine’1 worden aanbevelingen gedaan voor het starten van een profylactische behandeling. Uit de gegevens blijkt dat bij 25% van de patiënten (55 van de 223) met migraine een profylactische behandeling is gestart. Optimaal voorschrijven wordt echter verbonden aan het aantal migraineaanvallen per week (meer dan twee). Bij patiënten die meer dan twee aanvallen per week hebben wordt in 32% van de gevallen (47 van de 148) gestart met een profylactische behandeling. Op basis van dit resultaat (verschil van 7%) is besloten om het aantal migraineaanvallen per week te laten registreren. Om te voldoen aan de richtlijn ‘voldoende nauwkeurig meten’ wordt, gekoppeld aan het consult, een extra vraag gesteld over het aantal migraineaanvallen per week. 1 In de NHG-Standaard ‘Cholesterol’ wordt aangeraden om bij patiënten met een hoge cholesterolwaarde statines voor te schrijven. Uit de gegevens blijkt dat bij de behandeling van cholesterol in 66% van de gevallen (167 van de 253) statines worden voorgeschreven. Het is de bedoeling statines pas voor te schrijven wanneer de patiënt een cholesterolwaarde heeft die hoger is dan 5,0. Wanneer dit gegeven wordt meegenomen in de frequentieverdeling, zou de uitkomst van de indicator dalen naar 53% (134 van de 253), zie tabel 4. Het verschil in uitkomst van de meer en minder specifieke indicator (13%) is derhalve aanleiding om de indicator specifieker te operationaliseren. Informatie over de hoogte van de cholesterolwaarde zal daarom uit de registratie worden gehaald. Tabel 4. Indicator over het voorschrijven van statines bij cholesterol, frequenties in absolute aantallen ≤5,0 statines voorgeschreven

nee ja totaal

5 33 38

hoogte cholesterolwaarde >5,0 Totaal 81 134 215

86 167 253

In de NHG-Standaard ‘Bemoeilijkte mictie’2 wordt de diagnostiek prostaatspecifiek antigeen (PSA) alleen aanbevolen voor mannen onder de 70 jaar met een normale levensverwachting. Bij klachten van bemoeilijkte mictie wordt in 68% van de gevallen (134 van de 196) een PSA aangevraagd. Bij mannen onder de 70 jaar met een normale levensverwachting wordt in 70% van de gevallen (74 van de 106) een PSA aangevraagd. Het verschil is zo klein dat de voorwaardelijke condities (leeftijd en levensverwachting) niet worden meegenomen in verdere meting van het toepassen van de richtlijn. Wat betreft de 17 onderzochte indicatoren bleek op basis van bestaande TAS-gegevens, dat voor 12 indicatoren extra informatie nodig was, zie tabel 5. Uit de studie naar lage rugpijnklachten15 is gebleken dat het verwijzen van patiënten naar de fysiotherapie sterk afhankelijk

82


V O O R

K W A L I T E I T

E N


VA N


is van het gegeven of de klachten acuut of chronisch van aard zijn (22% versus 44%) en/of de verwijzing plaatsvindt in het eerste contact of in een later contact van een episode (verschil van ongeveer 20%). Het criterium, een afwijking van meer dan 5%, is hierop van toepassing. Tabel 5. Overzicht van de 17 vergelijkingen tussen meer en minder specifieke indicatoren Aandoening diabetes

Extra informatie nodig? ja/nee diagnostiek

Wat voor informatie?

nee

enkeldistorsie

verwijzing

ja

hypertensie

diagnostiek diagnostiek

ja ja

otitis media met effusie

verwijzing

nee

migraine

medicatie

ja

verdenking fractuur, ziekenhuisbezoek

aantal aanvallen

cholesterol

medicatie

ja

cholesterolwaarde

astma en COPD bij volwassenen

diagnostiek

ja

FEV1 bepaald in afgelopen jaar?

astma bij volwassenen

medicatie

ja

hoe vaak klachten per week?

astma bij volwassenen

medicatie

ja

vaker dan 2 x per week 2-mimetica gebruikt?

maagklachten

medicatie

nee

constitutioneel eczeem

medicatie

ja

bemoeilijkte mictie

diagnostiek

nee

depressie

medicatie

nee

hartfalen

follow-up

ja

creatinine bepaald in afgelopen 2 jaar?

lage rugpijn

verwijzing

Ja

acuut versus chronisch; ##contact deze episode

lumbosacraal radiculair syndroom

verwijzing

ja

ernst pijn; hakken- en teengang

aard eczeem?

De schuingedrukte aanvulling wordt gedaan op basis van de lage rugpijnstudie15

Discussie Alle geselecteerde indicatoren kunnen worden beschreven in een teller en een noemer. Over de benodigde mate van klinisch detail kan voor een beperkt aantal indicatoren (n=17) een uitspraak worden gedaan op basis van de secundaire analyses op de TAS-gegevens. Van de 17 indicatoren waarmee de vergelijking plaats kon vinden, bleek extra informatie voor vijf indicatoren geen wezenlijk verschil op te leveren. Voor 12 andere indicatoren wordt wel aanbevolen extra informatie te verzamelen. De ‘hardheid’ van deze aanbeveling moet verder worden onderzocht, omdat de frequenties van een aantal gegevens soms erg laag zijn. De gewenste extra informatie bestaat meestal uit een meer gedetailleerde beschrijving van de aard en de ernst van de klachten en een enkele keer ontstaat meer duidelijkeheid over het gevoerde controlebeleid.

83


VA N


O P

B A S I S

VA N



Vertrouwen in de mate van klinische detail van indicatoren van de griepvaccinatie en het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is eveneens aanwezig. In totaal zijn daarmee 35 indicatoren getoetst op hun benodigde mate van klinisch detail. Uiteraard zouden ook voor de andere indicatoren dergelijke vergelijkingen zinvol zijn. Wellicht is het voor de toekomst mogelijk om het effect van de variatie in de mate van klinisch detail te beschrijven door de verschillende internationale indicatoren voor de eerste lijn te vergelijken.

Databron beperkingen en de representativiteit van de set van indicatoren Inleiding In Nederland werkt bijna elke huisarts met een huisartsinformatiesysteem (HIS).18 Dit systeem wordt niet alleen gebruikt voor de administratieve afhandeling, maar ook voor het bijhouden van het medisch dossier. Naast persoonsgegevens wordt bijgehouden waarvoor de patiënt kwam en welke behandeling heeft plaatsgevonden. In deze deelstudie wordt nagegaan of voor het verzamelen van de gegevens voor kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren in de huisartspraktijk gebruikgemaakt kan worden van het elektronisch medisch dossier. Is de informatie om de teller en de noemer in te vullen te verkrijgen uit het medisch dossier? Vergelijkbaar onderzoek uit Engeland laat zien dat dit lang niet altijd mogelijk is.19 In een Engelse ‘primary care group’ bestaande uit 18 praktijken, is getracht 26 indicatoren in te vullen. Het bleek dat slechts voor zeven indicatoren in alle praktijken informatie beschikbaar was en niet meer dan drie praktijken informatie konden leveren voor alle 26 indicatoren. In deze deelstudie wordt vooraf bestudeerd op welke wijze de indicatoren meetbaar zijn te maken met gebruikmaking van een elektronisch medisch dossier. De onderzoeksvragen voor deze deelstudie zijn: • Hoeveel geselecteerde onderwerpen uit de NHG-Standaarden kunnen worden geoperationaliseerd in een indicator met als dataverzameling een elektronisch medisch dossier? • Is deze set van indicatoren representatief voor alle NHG-Standaarden en voor de diversiteit aan taken uit een consult zoals preventie, patiënteneducatie, diagnostiek, voorschrijven van medicatie, verwijzen en follow-up?

Methode Er wordt uitgegaan van een dataverzameling met behulp van elektronische medische dossiers, waarin informatie is te vinden over: • de patiënt (leeftijd, geslacht, verzekeringsvorm); • klachten en aandoeningen; • medicatie; • verwijzing (eerste en tweede lijn).

84


V O O R

K W A L I T E I T

E N


VA N


De klachten en aandoeningen kunnen worden gecodeerd met ICPC-codes (International Classification of Primary Care) volgens de componenten van de hoofdstukken.20 De medicatie wordt automatisch gecodeerd met ATC-codes.21 Deze codes geven aan in welke anatomische (A), therapeutische (T) en chemische (C) groep een geneesmiddel valt. In het ATC-classificatiesysteem hebben middelen met dezelfde werkzame stof, ongeacht sterkte, toedieningsvorm, producent of leverancier dezelfde code. Voor verwijzingen naar specialisten en voor meetwaarden zoals laboratoriumaanvragen kunnen coderingen worden gebruikt die zijn opgesteld door de Werkgroep Coördinatie Informatisering en Automatisering (WCIA).22 Dezelfde werkgroep heeft ook een aantal WCIA-ruiters omschreven voor bepaalde aandoeningen, die in een HIS genoteerd kunnen worden. Zo wordt de ruiter DM gebruikt voor diabetespatiënten. Er is geprobeerd om de teller en de noemer van alle geselecteerde indicatoren te omschrijven met behulp van de genoemde codes. Het beschrijven van een aandoening of klacht kan op meerdere manieren. Een diabetespatiënt kan bijvoorbeeld in het dossier worden opgespoord met behulp van de ICPC-code, de WCIAruiter of via unieke medicatie voor diabeten. Als er meer mogelijkheden zijn, hanteren wij een zo breed mogelijke zoekstrategie en gaan uit van alle mogelijke unieke beschrijvingen. De dataverzameling voor de indicatoren is afgestemd op dataverzameling van het medisch handelen in het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) en wel die 104 praktijken die deelnemen aan de ‘Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisarts23 praktijk’. De deelnemende huisartspraktijken zijn bekend met het gebruik van ICPC-coderingen en gedurende de studie worden de klachten en ziekten gekoppeld aan een werkdiagnose die uitgedrukt wordt in een ICPC-code. De registrerende huisartsen geven de specialistencodes (eerste en tweede lijn) weer met behulp van speciale LINH-programmatuur. Het Huisarts Informatie Systeem (HIS) verwerkt de prescripties tot ATC-coderingen. Zogenaamde extractieprogrammatuur kan vervolgens per patiënt gegevens genereren, uitgedrukt in de genoemde codes. Als de beschikbare databron niet afdoende was om een indicator goed te omschrijven is gezocht naar een alternatieve methode van gegevensverzameling. Deze is direct in de resultatensectie beschreven en veelal gebaseerd op ervaringen uit eerder verricht onderzoek.15,16,17,18 Van de set van indicatoren, waarvoor verwacht wordt dat er gegevens over te verzamelen zijn (rechtstreeks of aan de hand van een aanvullende gegevensverzameling), werd de representativiteit bepaald. Hiervoor is aangegeven uit hoeveel NHG-Standaarden deze afkomstig zijn; hoeveel indicatoren per richtlijn zijn geformuleerd en in hoeverre de diverse taken uit het consult evenredig vertegenwoordigd zijn.

Resultaten In tabel 6 worden drie voorbeelden gegeven waarin indicatoren zijn omgezet in de coderingen die met extractieprogrammatuur uit een HIS kunnen worden gehaald.

85


VA N


O P

B A S I S

VA N



Tabel 6. Beschrijving van een drietal indicatoren in coderingen zoals gebruikt in een HIS Enkeldistorie: röntgenfoto teller: noemer:

beschrijving: operationalisatie: beschrijving: operationalisatie:

aantal aanvragen röntgenfoto onder patiënten met een enkeldistorie aantal patiënten met ICPC-code L77 EN WCIA-code RON aantal patiënten met verstuiking/enkeldistorsie aantal patiënten met ICPC-code L77

Problematisch alcoholgebruik: prevalentie teller: noemer:

beschrijving: operationalisatie: beschrijving: operationalisatie:

aantal patiënten met chronisch alcoholmisbruik of acuut alcoholmisbruik/intoxicatie aantal patiënten met P15 of P16 of WCIA-code AA totale praktijkpopulatie alle patiënten (n) in een praktijk

Hartfalen: ACE-remmers versus diuretica teller:

beschrijving: operationalisatie:

noemer:

beschrijving: operationalisatie:

aantal patiënten met decompensatio cordis en een ACE-remmer aantal patiënten met ICPC-code K77 of ruiter CV of ruiter en ATC-code C09A of C09B; niet per se in zelfde consult aantal patiënten met decompensatio cordis en een ACE-remmer of diuretica of hartglyscosiden of bètablokkers of alfablokkers aantal patiënten met ICPC-code K77 of ruiter CV of ruiter en ATC-code C01A of C03 of C07 C09A of C09

Basisgegevens Van de 159 indicatoren bleken er 90 op basis van het LINH-bestand te kunnen worden ingevuld (zie tabel 7). Voor meer dan de helft van de indicatoren (57%) kunnen dus op basis van reguliere registratiegegevens gegevens worden verzameld. De huisartspraktijken hoeven hiervoor geen extra registraties te verrichten.

Mogelijkheden voor extra gegevens Software voor extra vragen Voor een aantal onderwerpen (n=26) bleek het nodig om extra vragen aan de huisarts te stellen. Het is bijvoorbeeld bij subfertiliteitsproblemen belangrijk om te weten sinds hoeveel maanden de betrokkene zwanger probeert te worden. Deze aanduiding wordt niet structureel in een HIS aangebracht. Speciaal ontwikkelde software moet het in zo’n geval mogelijk maken extra vragen te stellen. Deze komen op het scherm als de betreffende diagnosecode wordt ingevoerd.

Software voor klinische parameters Verder bleek dat het vaststellen van een aantal klinische parameters, zoals glucosewaarden, niet eenvoudig was. Een glucosewaarde kan op diverse plaatsen in een HIS worden geregistreerd. Er zal aparte software worden ingezet om zo breed mogelijk in het HIS te zoeken naar geregistreerde instellingswaarden.

86


V O O R

K W A L I T E I T

E N


VA N


Enquête Voor de betreffende structuurindicatoren is het niet nodig om per case informatie te verzamelen; deze gegevens kunnen het beste door middel van een enquête worden verzameld. Ook voor een aantal diagnostische (n=2) en medicatie-indicatoren (n=3) wordt een algemene vraag in een enquête geformuleerd. Zo wordt bijvoorbeeld gevraagd naar het aantal dexametingen in één jaar bij vrouwen boven de vijftig jaar.

(Nog) Geen dataverzameling mogelijk Voor een aantal indicatoren (n=20) was het niet mogelijk om gegevens te verzamelen voor de teller en de noemer. Het betrof ten eerste alle educatie-indicatoren. Het bleek niet mogelijk om de bedoelde educatie na te vragen en/of een sociaal-wenselijk antwoord te vermijden. Verder was het soms niet mogelijk om een indicator helder te concretiseren, vanwege het tijdsaspect (alle diagnostiekafvallers). Meten in een bepaalde tijdsperiode maakt dat er onduidelijkheid kan bestaan of een test niet is afgenomen of dat deze in een eerder stadium is afgenomen of nog staat gepland. Bij aspecifieke lage rugpijnklachten zegt bijvoorbeeld de richtlijn dat men pijnstillers alleen tijdscontingent dient voor te schrijven. Een dergelijk gegeven wordt echter niet structureel in een HIS vastgelegd; een enkele keer zou het in de ‘vrije tekst’ terug te vinden zijn. Ook is bijvoorbeeld niet te achterhalen of er naar aanleiding van diabetes een ziekenhuisopname heeft plaatsgehad. Meer in het algemeen heeft dit te maken met het gegeven dat patiënten zowel in de eerste als de tweede lijn zorg krijgen, waarbij de tweedelijnsverrichtingen niet altijd in het HIS worden geplaatst. Een enkele keer bleken nieuwe medische inzichten de gegevensverzameling in de weg te staan, bijvoorbeeld bij het voorschrijven van Imigran® bij migraineklachten. Tabel 7. Bruikbare databronnen voor de geselecteerde indicatoren LINH-bestand (ICPC, ATC, verwijzingen) Procesindicatoren: preventie educatie diagnostiek medicatie verwijzing follow-up

Software voor extra vragen

8 14 48 19 1

Software voor opsporen van klinische parameters

Enquête

Totaal

2 3

4

9 0 35 54 28 6

4

4

1 13 3 9 1

Uitkomstindicatoren

6

Structuurindicatoren Totaal

90

26

15

3

3

8

139

87


VA N


O P

B A S I S

VA N



Representativiteit De verwachting is dat voor 139 indicatoren gegevens verzameld kunnen worden binnen een databron als LINH, indien daarbij software voor extra vragen en klinische gegevens wordt gebruikt en een enquête wordt uitgezet. Deze indicatoren representeren dan 60 van de 70 NHG-Standaarden. Richtlijnen die buiten beschouwing blijven zijn: ‘Orale anticonceptie’ ‘Mammografie’, ‘Bloedonderzoek bij verdenking op leveraandoening’, ‘Varices’, ‘Functiestoornissen van de schildklier’, ‘Bloedonderzoek’, ‘Reumatoïde artritis’, ‘Voedselovergevoeligheid bij zuigelingen’, ‘Allergische en hyperreactieve rhinitis’ en ‘Condylomata accuminata’. In tabel 8 staan de 60 NHG-Standaarden waarvoor een of meerdere indicatoren zijn ontwikkeld. Het gemiddeld aantal indicatoren per NHG-Standaard komt op 4,3 met een minimum van 1 en een maximum van 10 (voor diabetes), zie ook tabel 8. De indicatoren betreffen de volgende typen van handelingen in een consult: preventie (n=9), diagnostiek (n=35), educatie (n=0), prescriptie (n=54), verwijzingen (n=26) en follow-up (n=6). Figuur 1 geeft een overzicht van de 132 procesindicatoren. Hiernaast zijn nog vier uitkomstindicatoren opgenomen, te weten: • percentages hoge bloeddrukken onder diabetici; • percentages hoge cholesterolwaarden onder diabetici; • percentage hoge bloeddruk onder hypertensieven; • percentage hoge cholesterolwaarde onder hypercholesterolemiepatiënten. Daarnaast zijn ook twee structuurindicatoren in de set opgenomen, namelijk: • het hebben van een audiometer; • het afhandelen van klachten per telefoon in plaats van per consult (bij keelpijn en koorts bij kinderen).

follow-up 5%

preventie 7%

diagnostiek 27%

verwijzing 21%

prescriptie 40%

Figuur 1. Onderwerpen voor procesindicatoren, uitgesplitst naar preventie, diagnostiek, educatie, prescriptie, verwijzing en follow-up

88


V O O R

K W A L I T E I T

E N


VA N


Discussie In totaal konden 139 van de 159 indicatoren in de uiteindelijke set van indicatoren worden opgenomen (87%). Het bleek mogelijk van 90 indicatoren gegevens te verzamelen via het reguliere LINH-databestand; voor de overige indicatoren moet extra software worden ontwikkeld om te zoeken naar registraties van klinische gegevens of om extra vragen te stellen aan de huisarts. Voor een aantal indicatoren moeten met behulp van een enquête gegevens verzameld worden. Het afstemmen van de indicatoren op beschikbare databronnen heeft niet geleid tot het formuleren van allerlei voorwaardelijke omstandigheden, hetgeen de eenvoud ten goede komt. Een duidelijke uitkomst betreft het afvallen van de educatie-indicatoren. Deze kwamen al weinig voor en bleken om reden van onmeetbaarheid weer af te vallen. De meeste huidige databronnen zijn niet geschikt om zinvolle uitspraken te doen over de verleende educatie. Wellicht dat beoordeling van video-opnamen van consulten hiervoor een meer geschikte methode is. De representativiteit ten aanzien van de NHG-Standaarden lijkt afdoende aanwezig met 60 van de 70 NHG-Standaarden. Van de tien niet opgenomen NHG-Standaarden zijn er drie afgevallen op grond van het oordeel van het panel en zeven standaarden zijn bij gebrek aan een geschikte databron buiten beschouwing gelaten. De verdeling van de indicatoren over de verschillende taken uit een consult lijkt overeenkomstig de verdeling van de aanbevelingen in de richtlijnen, waarin prescriptie, verwijzing en diagnostiek vaker wordt besproken dan preventie en follow-up. Dit heeft uiteraard ook met de specifiek beschreven aandoening te maken. Het koppelen van een beschikbare databron aan de geselecteerde indicatoren heeft ook in deze studie geleid tot uitval. Wellicht dat er in de toekomst meer mogelijkheden in een HIS zijn om informatie over deze indicatoren te verzamelen. Een belangrijk element van de indicatoren is het kunnen koppelen van de klacht of aandoening aan een verrichte handeling. Hiervoor is het nodig dat de huisartspraktijk gebruikmaakt van ICPC-codes. Voor de huidige LINHdeelnemers is dit gebruikelijk, maar dit geldt zeker niet voor alle Nederlandse huisartspraktijken. Ook het verzamelen van verwijsgegevens is vooral mogelijk dankzij de LINH-setting. Of de definitieve set van indicatoren daadwerkelijk van gegevens kan worden voorzien hangt mede af van de registratiebetrouwbaarheid in de huisartspraktijken. De betrouwbaarheid van de LINH-registratie is in een tweetal andere studies nagegaan. Uit de studie naar de vaccinatiegraad onder influenzarisicopatiënten bleek dat de vaccinatiegraad in de totale onderzochte patiëntenpopulatie overeenkwam met het aantal uitgeleverde vaccins.16 De prevalentie voor een aantal chronische aandoeningen (diabetes, hart- en vaatziekten en longaandoeningen) blijken goed overeen te komen met gegevens uit andere registratiebronnen.24

Nabeschouwing In drie deelstudies zijn kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren ontwikkeld, die kunnen bijdragen aan het richtlijnenbeleid (betere implementatie) en aangrijpingspunten bieden voor het aanbrengen van verbeteringen in de patiëntenzorg. De indicatoren zijn diagnosespecifiek

89


VA N


O P

B A S I S

VA N



geformuleerd. Belangrijke onderzochte validiteitskenmerken zijn: inhoudsvaliditeit, eenvoud, meetbaarheid en representativiteit. De inhoudsvaliditeit is vooral verkregen door experts systematisch te laten werken aan het construeren van de indicatoren, waarbij in meerdere ronden (iteratief proces) met meerdere personen de relevantie van de potentiële indicatoren (zoveel mogelijk ‘evidence-based’) aan twee duidelijke criteria zijn getoetst (gezondheidswinst en doelmatigheid). Deze procedure heeft 159 indicatoren opgeleverd uit 66 NHG-Standaarden. De indicatoren betreffen met name het handelen bij het voorschrijven, het verwijzen en de diagnostiek. Deze werkwijze heeft nauwelijks educatie-indicatoren gegenereerd. Vermoedelijk omdat de huisartsexperts weten dat hierover weinig tot niets wordt vastgelegd. Bij het construeren van de indicatoren is gezocht naar de balans tussen eenvoud en mate van klinisch detail. Voor 25% van de indicatoren is de benodigde mate van klinisch detail onderzocht en in slechts 1/3 van de gevallen bleek aanvullende informatie wenselijk. Dit onderzoek zou herhaald moeten worden op een grotere dataset. Ook zouden we op zoek moeten gaan naar andere gegevens, waarmee de benodigde specificiteit kan worden aangeduid. Het operationaliseren van de indicatoren door de beschrijvingen te vergelijken met een geschikte databron liet zien dat 87% met behulp van verschillende databronnen op eenvoudige wijze gemeten kan worden. De validiteit van de indicatoren is op een aantal punten vastgesteld met de beschreven studies. In het kader van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk wordt een monitoringprogramma gestart met de geselecteerde kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren. Op basis van de uitkomsten van het monitoringprogramma kan de validiteit verder worden aangescherpt. Het monitoringprogramma zal meer dan een jaar gebruikt worden. Overigens moet de set van indicatoren regelmatig worden aangepast. In de eerste plaats omdat de kwaliteits- en doelmatigheidseisen in de loop van de tijd zullen veranderen, en in de tweede plaats omdat vermoedelijk onze eisen aan de specificiteit worden aangescherpt. Het is niet ondenkbaar dat aan de bestaande richtlijnen kwaliteits- en doelmatigheidsindicatoren worden toegevoegd. Bij een herziening van een NHG-Standaard kan dan een set van indicatoren worden opgenomen. Ook de toenemende behoefte aan indicatoren op het gebied van praktijkvoering, arts-patiëntcommunicatie en satisfactie van de patiënt zal de set van indicatoren moeten worden aangepast.

Eindnoot LINH is een representatief registratienetwerk van ongeveer 100 huisartspraktijken. Het project is een samenwerkingverband van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) en de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK) verbonden aan het UMC St. Radboud en de Universiteit van Maastricht.

90


V O O R

K W A L I T E I T

E N


VA N


Tabel 8. De 60 NHG-Standaarden, waaruit 139 indicatoren zijn gemaakt NHG-Standaard

Aantal indicatoren

NHG-Standaard

Aantal indicatoren

Diabetes mellitus type 2

10

Maagklachten

5

(Dreigende) Miskraam

1

Constitutioneel eczeem

2

Enkeldistorsie

3

Fluor vaginalis

1

Urineweginfecties

2

Psoriasis

2

Cervixuitstrijken

2

Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen

3

Schouderklachten

2

Angina pectoris

1

Otitis media acuta

2

Depressie

4

Problematisch alcoholgebruik

1

TIA

2

Acute keelpijn

3

Incontinentie voor urine

2

Oogheelkundige diagnostiek

1

Otitis externa

2

Perifeer arterieel vaatlijden

1

Pelvic inflammatory disease

1

Het spiraaltje

1

Hartfalen

4

Acne vulgaris

3

Herpes genitalis

1

Ulcus cruris venosus

2

Lage rugpijn

2

Hypertensie

8

Lumbosacraal radiculair syndroom

2

Otitis media met effusie bij kinderen

1

Urethritis bij mannen

2

Migraine

2

Het rode oog

1

Cholesterol

4

Amenorroe

1

Dementiesyndroom

1

Enuresis nocturna

2

Slapeloosheid en slaapmiddelen

1

Epicondylitis

2

Astma bij kinderen

3

Slechthorendheid

3

Subfertiliteit

1

Angststoornissen

2

Astma bij volwassenen en COPD: diagnostiek

1

Urinesteenlijden

2

COPD: behandeling

3

Dermatomycosen

1

Astma bij volwassenen: behandeling

2

Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten

1

Kinderen met koorts

2

Traumatische knieproblemen

1

Vaginaal bloedverlies

1

Niet-traumatische knieproblemen

1

Zwangerschap en kraambed

1

Bacteriële huidinfecties

3

Sinusitis

4

Osteoporose

5

Acute diarree

2

Decubitus

1

Influenza en influenzavaccinatie

6

91


VA N


O P

B A S I S

VA N



Literatuur 1.

Geijer RMM, Burgers JS, Laan JR van der, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S (eds). NHG-Standaarden voor de huisarts I. Utrecht: Bunge; 1999.

2.

Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma Tj. NHG-Standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Bunge;1996.

3.

Fleuren M, Grol R, Haan M de, Wijkel D, Oudshoorn C. Adherence by midwives to the Dutch national guidelines

4.

Weijden T van der, Grol RPTM, Knottnerus A. Feasibility of a national cholesterol guideline in daily practice.

5.

Smeele I. Improving care for patients with asthma and COPD in general practice. Nijmegen: dissertatie; 1998.

6.

Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C in ‘t, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence

on threatened miscarriage in general practice: a prospective study. Quality in Health Care 1997;6:69-74.

A randomized controlled trial in 20 general practices. International Journal for Quality in Health Care 199;11:131-7.

use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61. 7.

Spies TH, Mokkink HGA. Toetsen aan standaarden. Het medisch handelen van huisartsen in de praktijk getoetst. Nijmegen/Utrecht: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit/Nederlands Huisartsen Genootschap; 1999.

8.

Lawrence M, Olesen F, et al. Indicators of quality in health care. Eur J Gen Pract 1997;3:103-8.

9.

Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring (vol 1): the definition of quality and approaches to its assessment. Michigan: Ann Arbor: Health Administration Press; 1980.

10. Eddy D. Performance measurement: problems and solutions. Health Affairs 1998;17:7-25. 11. Palmer RH, Banks NJ. Overview of the translation methodology. In: ACHPR Publication no. 95-0045, Using clinical practice guidelines to evaluate quality of care. Rockville: Department of Health and Human Services; 1995. 12. Dalkey NC. The Delphi method: an experimental study of group opinion. Santa Monica: The Rand Corporation; 1969. 13. Solberg LI, Mosser G, McDonald S. The three faces of performance measurement: improvement, accountability and research. Jt Comm J Qual Improv 1997;23:135-47. 14. Casparie AF, Hommes H. Indicatoren voor integrale kwaliteitzorg in ziekenhuizen. Deventer: Kluwer; 1997. 15. Schers H, Braspenning J, Drijver R, Wensing M, Grol R. Low back pain in general practice: reported management and reasons for not adhering to the guidelines in the Netherlands. Br J Gen Pract 2000;50:640-4. 16. Tacken MAJB, Braspenning JCC, Paasen J van, Hoogen HJM van den, Bakker DH de, Grol RPTM. Negen jaar influenzavaccinatie in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 2000;43:566-7. 17. Braspenning J, Tacken M, Penders A, Hoogen H van den, Bakker D de. Opkomst bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, 1997-1999. Tijdschr Soc Gezondheidsz 2001;79(6). In press. 18. Leest L van, Hulscher M, Hoogen H van den, Mulder J, Schattenberg G, Grol R. Dossieronderzoek naar cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met een bekend verhoogd risico op hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk. Nijmegen:Werkgroep Onderzoek Kwaliteit; 2000. 19. McColl A, Roderick P, Smith H, Wilkinson E, Moore M, Exworthy M, et al. Clinical governance in primary care groups: the feasibility of deriving evidence-based performance indicators. Quality in Health Care 2000;9:90-7. 20. Lamberts H, Wood M. ICPC: International Classification of Primary Care. Oxford: Oxford University Press; 1987. 21. Diagnostisch Kompas 1999/2000. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 1999. 22. WCIA-HIS-tabellenklapper, versie 2. Utrecht: Nederlands HuisartsenGenootschap/Landelijke Huisartsen Vereniging; 1997. 23. Schellevis FG, Westert GP, Bakker DH de, Groenewegen PP. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel; 2000. 24. Westert GP, Tacken MAJB, Gijsen R, Schellevis FG, Braspenning JCC, Bakker DH de. De prevalentie van chonische ziekten in de huisartspraktijk: een andere analyse van validiteit en betrouwbaarheid. Tijdschr Soc Gezondheidsz 2001;79(5):288-92.

92

Project 3

Indicatoren voor de naleving van de richtlijnen ter preventie van postoperatieve wondinfecties Inleiding Methode Indicatoren Resultaten Discussie Conclusies

Inleiding Verbetering van kwaliteit van zorg is een doorlopend proces van aanpassing van de werkelijkheid aan een ideale situatie. De ‘best practice’, de zorg zoals die zou moeten zijn, staat onder andere beschreven in standaarden en richtlijnen. Bij de ontwikkeling hiervan wordt in toenemende mate gebruikgemaakt van uitkomsten van gedegen wetenschappelijk onderzoek. Het naleven van richtlijnen bevordert zo ‘evidence-based’ verbeteren van kwaliteit van zorg. Het invoeren van richtlijnen in de praktijk blijkt lastig, evenals het achteraf toetsen in hoeverre de richtlijn daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Om inzichtelijk te maken in hoeverre de richtlijnen worden nagevolgd en waar de mogelijkheden tot verbetering zich bevinden, kunnen indicatoren worden gebruikt. Een indicator is een meetbaar element met een signaalfunctie voor de kwaliteit van zorg. Een indicator geeft de discrepantie tussen wenselijkheid en werkelijkheid weer in een getal, veelal een frequentiemaat. Indicatoren dienen om de kwaliteit van zorg te sturen en te toetsen. Zij kunnen betrekking hebben op de kwaliteit van de structuur, het proces en het resultaat van zorg. Vanuit deze gedachten is het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in het programma Gepast Gebruik gestart met het ontwikkelen van indicatoren op basis van richtlijnen. Vragen die daarbij centraal stonden waren: • Zijn alle aanbevelingen uit een richtlijn belangrijk genoeg om indicatoren op te ontwikkelen en die te meten? • Welke getallen kunnen een indruk geven van de mate van naleving van de richtlijn? • Is de indicator valide en betrouwbaar? • Hoe gemakkelijk is de indicator te meten? • Is de indicator bruikbaar om acties ter verbetering te initiëren?

93


VA N


O P

B A S I S

VA N



Het doel van het hier beschreven project is het ontwikkelen van indicatoren voor de kwaliteit van infectiepreventie in ziekenhuizen. De richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie vormen de basis hiervoor.

Methode Een werkgroep werd samengesteld uit twee vertegenwoordigers van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) en een stafmedewerker van het CBO. De werkgroep is viermaal bijeen geweest. Als uitgangspunt werden gekozen de WIP-richtlijnen 5 en 55 met betrekking tot de 1 preventie van postoperatieve wondinfecties. De reden hiervoor was dat een belangrijke uitkomstindicator voor de naleving van die richtlijnen al bestaat in de vorm van het infectiepercentage postoperatieve wondinfecties. Deze uitkomstindicator wordt gegenereerd en gebruikt in het netwerk PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES).2 Procesindicatoren zouden als aanvulling hierop kunnen dienen. De eerste stap was het selecteren van onderwerpen uit de richtlijnen die in aanmerking zouden kunnen komen voor indicatorontwikkeling. Daartoe werden de WIP-richtlijnen 5 en 55 geselecteerd op aanbevelingen met wetenschappelijke onderbouwing volgens de categorieën van de Centers for Disease Control & Prevention (CDC).3 De aanbevelingen die waren ingedeeld in CDCcategorie 1A konden in aanmerking komen voor indicatorontwikkeling. De CDC-categorieën zijn als volgt gedefinieerd: • 1A: Sterk aanbevolen voor implementatie en ondersteund door goed ontworpen experimentele, klinische, of epidemiologische studies. • 1B: Sterk aanbevolen voor implementatie en ondersteund door enkele goed ontworpen experimentele, klinische, of epidemiologische studies en een sterke theoretische onderbouwing. • II: Sterk aanbevolen voor implementatie en ondersteund door suggestieve klinische of epidemiologische studies of theoretische redenatie. Dit leverde zeven aanbevelingen op. Vervolgens werden deze aanbevelingen getoetst aan de criteria voor klinische indicatoren volgens Casparie en Hommes.4 Wil een indicator geschikt zijn om een aspect van kwaliteit te meten dan moet deze: • relevant zijn voor het klinisch handelen; • verband hebben met de uitkomst van patiëntenzorg; • kunnen leiden tot acties ter verbetering; • voldoende specifiek en sensitief zijn; • makkelijk meetbaar zijn; • snel beschikbaar zijn; • breed toepasbaar zijn. Zes aanbevelingen doorstonden deze toetsen. Ten slotte werden deze aanbevelingen beoordeeld op de mogelijkheid om ze getalsmatig uit te drukken. Toch viel nog één aanbeveling af, namelijk het advies om de huid van de patiënt te desinfecteren voor de ingreep. Dit is zo’n

94


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E

R I C H T L I J N E N T E R P R E V E N T I E VA N P O S T O P E R AT I E V E W O N D I N F E C T I E S

routinematige handeling dat verbetering niet reëel werd geacht en een indicator hiervoor overbodig leek. Zo bleven uiteindelijk vijf aanbevelingen uit de richtlijn over voor indicatorontwikkeling: • het behandelen van infecties elders in het lichaam vóór de operatie; • het verwijderen van lichaamshaar; • het toedienen van antimicrobiële profylaxe; • beperking van de duur van de operatie; • de surveillance van postoperatieve wondinfecties.

Indicatoren Bij het uitwerken van de aanbevelingen tot indicator bleken ‘hulpindicatoren’ nodig: getallen om de populatie te definiëren waarin de werkelijke indicator gemeten kon worden. Ook bleek dat per aanbeveling vaak meerdere indicatoren nodig zijn voor het monitoren van de naleving van de richtlijn. De indicatoren zien er als volgt uit. De grijsgetinte formules zijn de werkelijke indicatoren die inzicht geven in de naleving van de richtlijn, de overige getallen zijn nodig voor nadere definiëring van de populatie.

Op basis van de aanbeveling: Infecties elders in het lichaam worden zo mogelijk vóór de operatie behandeld De volgende formules leiden tot de getalswaarden voor de indicatoren, waarbij de teller van de eerste stap de noemer wordt van de tweede stap, en zo verder. Om de naleving van deze aanbeveling te controleren moet ten eerste bekend zijn of alle patiënten die opgenomen worden voor een bepaalde operatie zijn gecheckt op infecties: B = aantal patiënten opgenomen voor ingreep y en gecheckt op infectie A = alle patiënten opgenomen voor ingreep y Vervolgens wordt gekeken hoeveel gecheckte patiënten een infectie hebben: C = aantal gecheckte patiënten opgenomen voor ingreep y met infectie B = aantal gecheckte patiënten opgenomen voor ingreep y Van de patiënten met een infectie moet bekend zijn hoeveel er behandeld zijn voor die infectie: D = aantal gecheckte patiënten opgenomen voor ingreep y behandeld voor infectie C = aantal gecheckte patiënten opgenomen voor ingreep y met infectie De getallen die een schatting geven van de naleving van de richtlijn zijn B/A en D/C. Dit zijn de indicatoren. Het getal C/B is nodig om de populatie nader te definiëren.

95


VA N


O P

B A S I S

VA N



Op basis van de aanbeveling: Verwijdering van lichaamshaar vindt alleen plaats om operatietechnische redenen. Indien noodzakelijk: ontharen met tondeuse met disposable kop, of ontharingscrème Om de naleving van deze aanbeveling te controleren moet ten eerste van alle patiënten die zijn opgenomen voor een bepaalde ingreep bekend zijn, of en zo ja hoe, ze zijn onthaard. Niet-ontharen wordt als terecht beschouwd omdat dat de norm is, echter, van diegenen die onthaard zijn, moet worden vastgesteld of ze terecht onthaard zijn, en of ze correct onthaard zijn. Dit leidt tot de volgende formules: B = aantal patiënten opgenomen voor ingreep y en ontharingsmethode bekend A = alle patiënten (ingreep) opgenomen voor ingreep y C = aantal patiënten opgenomen voor ingreep y en onthaard B = aantal patiënten opgenomen voor ingreep y en ontharingsmethode bekend D = aantal patiënten opgenomen voor ingreep y en terecht* onthaard C = aantal patiënten opgenomen voor ingreep y en onthaard E = aantal patiënten opgenomen voor ingreep y en correct** onthaard D = aantal patiënten opgenomen voor ingreep y en terecht* onthaard * terecht onthaard = om operatietechnische redenen = beslissing van de chirurg ** correct onthaard = onthaard met tondeuse of ontharingscrème

De getallen die een schatting geven van de naleving van de richtlijn zijn D/C en E/D. Dit zijn de indicatoren. De getallen B/A en C/B zijn nodig om de populatie nader te definiëren.

Op basis van de aanbeveling: Toedienen van antibiotische profylaxe Om de naleving van deze aanbeveling te controleren moet ten eerste bekend zijn of alle patiënten die zijn opgenomen voor een bepaalde ingreep wel of geen profylaxe gekregen hebben. Vervolgens moet beslist worden of dat terecht wel en terecht niet is gebeurd. Dit leidt tot de volgende formules: B = aantal patiënten behandeld met ingreep y en profylaxe toegediend ja/nee bekend A = alle patiënten behandeld met ingreep y C = aantal patiënten behandeld met ingreep y en profylaxe terecht* wel toegediend B1 = aantal patiënten behandeld met ingreep y en profylaxe toegediend ja D = aantal patiënten behandeld met ingreep y en profylaxe terecht* niet toegediend B2 = aantal patiënten behandeld met ingreep y en profylaxe toegediend nee * terecht = volgens de norm van het ziekenhuisspecifieke antibioticabeleid

96


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E


N.B. Desgewenst kunnen gedetailleerdere indicatoren ontwikkeld worden op correct antibiotica gebruik naar middel, tijd, dosis, en duur, conform het antibioticabeleid (AB). De getallen die een schatting geven van de naleving van de richtlijn zijn C/B1 en D/B2. Dit zijn de indicatoren. Het getal B/A is nodig om de populatie nader te definiëren. Wanneer in de praktijk blijkt dat altijd wordt vastgelegd of antibiotische profylaxe is gegeven of niet, kan worden volstaan met de verkorte indicator B1/A en B2/A.

Op basis van de aanbeveling: De duur van de operatie zo kort mogelijk houden Om de naleving van deze aanbeveling te controleren moet van alle patiënten met een bepaalde ingreep de duur van operatie bekend zijn. ‘Zo kort mogelijk ‘ kan worden gedefinieerd als het landelijke 75ste percentiel (P75) van de operatieduur per ingreep, gepubliceerd in het PREZIESrapport 2000.5 A = aantal patiënten voor ingreep y met een operatieduur >landelijke 75ste percentie B = alle patiënten voor ingreep y • operatieduur = begin van incisie tot en met laatste hechting

Het getal dat een schatting geeft van de naleving van de richtlijn is A/B. Dit is de indicator.

Op basis van de aanbeveling: Surveillance van postoperatieve wondinfecties met chirurgspecifieke terugkoppeling Om de naleving van deze aanbeveling te controleren moet bekend zijn of alle patiënten met een bepaalde ingreep die men wil opnemen in de surveillance daar ook daadwerkelijk in opgenomen zijn. De gegevens van die patiënten moeten zijn teruggekoppeld naar de chirurgen onder wiens behandeling zij waren (= chirurgspecifieke terugkoppeling). A = aantal patiënten behandeld met ingreep y en opgenomen in surveillance B = alle patiënten behandeld met ingreep y C = aantal patiënten behandeld met ingreep y en chirurgspecifiek teruggekoppeld B = aantal patiënten behandeld met ingreep y en opgenomen in surveillance Zowel de getallen B/A als C/B geven een schatting van de naleving van de richtlijn. Zij zijn beiden indicatoren. De ontwikkelde indicatoren zijn voorgelegd aan de leden van de WIP. Deze deskundigen konden zich vinden in de onderwerpkeuze voor indicatorontwikkeling en de gekozen maten, zij achtten de indicatoren valide.

97


VA N


O P

B A S I S

VA N



Waarde van de indicatoren voor de praktijk De waarde van indicatoren voor de praktijk wordt bepaald op grond van de validiteit, van de beschikbaarheid van de gegevens, en van de bruikbaarheid om te sturen op kwaliteit. Om de validiteit en de bruikbaarheid van de indicatoren in de praktijk te bepalen is een enquête gezonden naar alle leden van de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG). De vragen betroffen de procedure voor indicatorontwikkeling, de juistheid en het nut van de indicatoren voor de praktijk, de beschikbaarheid van de gegevens, en ten slotte de eventuele bereidheid om mee te doen aan een praktijktest. De enquête werd getest door vier hygiënisten werkzaam in de praktijk, en drie epidemiologen die bekend zijn met surveillance van ziekenhuisinfecties.

Resultaten Er werden 249 enquêtes naar hygiënisten in ziekenhuizen verstuurd, 87 (35%) van hen retourneerden de enquête. Een aantal hygiënisten had per instelling één enquête teruggestuurd, deze zijn in de resultaten eenmaal geteld zodat de antwoorden berusten op 63 enquêtes. De enquêtes zijn afkomstig van 55 ziekenhuizen.

Vraag 1: Kunt u zich vinden in de wijze waarop de aanbevelingen uit de WIP richtlijn als onderwerp voor indicatorontwikkeling zijn gekozen? Deze vraag werd door 98% van de respondenten beantwoord (figuur 1). Ongeveer 93% van de

mis

ja

nee

aanbeveling 5

aanbeveling 4

aanbeveling 3

aanbeveling 2

aanbeveling 1 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Figuur 1. Respons (%) op de vraag: Kunt u zich vinden in de wijze waarop de aanbevelingen uit de WIP-richtlijn als onderwerp voor indicatorontwikkeling zijn gekozen? Gebaseerd op 63 enquêtes Antwoord: ja-nee, Mis=geen antwoord

98


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E


respondenten kond(en) zich goed vinden in de wijze waarop de aanbevelingen tot onderwerp voor indicatorenontwikkeling werden gekozen. Het percentage per aanbeveling varieerde tussen de 89 en 97%. Dit geeft aan dat men het eens is met de manier waarop de onderwerpen voor indicatorontwikkeling uit de richtlijn zijn geselecteerd.

Vraag 2: Denkt u dat de ontwikkelde indicatoren u helpen inzicht te verkrijgen in de mate van naleving van de WIP-richtlijnen? Deze vraag werd door 96% van de respondenten beantwoord. Van de respondenten vond 96% dat de indicatoren hielpen inzicht te verkrijgen in de mate van naleving van de richtlijnen. Uit figuur 2 blijkt dat dit vooral gold voor aanbeveling 2 omtrent verwijdering van het lichaamshaar, namelijk 94%.

mis

ja

nee

aanbeveling 5

aanbeveling 4

aanbeveling 3

aanbeveling 2

aanbeveling 1 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Figuur 2. Respons (%) op de vraag: Denkt u dat de ontwikkelde indicatoren u helpen inzicht te verkrijgen in de mate van naleving van de WIP-richtlijnen? Gebaseerd op 63 enquêtes Antwoord: ja-nee, Mis=geen antwoord

De vragen over de toegankelijkheid van de gegevens werden door gemiddeld 88% van de respondenten beantwoord (figuur 3). De gegevens over het aantal patiënten per soort ingreep, waren over het algemeen gemakkelijk verkrijgbaar. De gegevens voor het checken en behandelen van infecties bij opname waren voor de helft van de respondenten moeilijk te krijgen. De informatie over ontharing kon slechts 40% van de respondenten verkrijgen. De informatie over profylaxe kon door 75% van de respondenten worden verkregen. De antwoorden geven aan dat de meeste gegevens wel ergens in het ziekenhuis aanwezig zijn.

99


VA N

mis


ja

O P

B A S I S

VA N



nee

aanbeveling 5

aanbeveling 4

aanbeveling 3

aanbeveling 2

aanbeveling 1 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Figuur 3. Respons (%) op de vraag: Kunt u aan de gegevens komen die nodig zijn voor de indicatoren? Gebaseerd op 63 enquêtes Antwoord: ja-nee, Mis=geen antwoord

Van de respondenten had 83% de vragen over de mate van automatisering van de gegevensbronnen beantwoord (figuur 4). De gegevensbronnen met de aantallen patiënten naar soort ingreep waren bij driekwart van de respondenten geautomatiseerd. Slechts 30% van de respondenten zei dat de gegevensbron over profylaxe was geautomatiseerd. Bij ruim tweederde

mis

ja

nee

aanbeveling 5

aanbeveling 4

aanbeveling 3

aanbeveling 2

aanbeveling 1 0%

20%

40%

60%

80%

Figuur 4. Respons (%) op de vraag: Is de gegevensbron geautomatiseerd? Gebaseerd op 63 enquêtes. Antwoord: ja-nee, Mis=geen antwoord

100

100%


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E


van de respondenten kwamen de gegevens over de operatieduur uit een geautomatiseerde bron. Bijna driekwart van de respondenten kon aan de hand van geautomatiseerde gegevens zien welk deel van alle patiënten in de surveillance was opgenomen. De vragen over het aangeleverd krijgen van de gegevens werd door slechts 56% van de respondenten beantwoord (figuur 5). Behalve de gegevens over het aantal geopereerde patiënten per ingreep, de duur van de operatie en de profylaxe konden de meeste gegevens moeilijk door anderen worden aangeleverd. De gegevens over infecties bij opname en de ontharingsmethoden konden aan ruim tweederde van de respondenten niet worden aangeleverd.

mis

ja

nee

aanbeveling 5

aanbeveling 4

aanbeveling 3

aanbeveling 2

aanbeveling 1 0%

20%

40%

60%

80%

100%

Figuur 5. Respons (%) op de vraag: Hoe vaak kunt u deze gegevens aangeleverd krijgen door anderen? Gebaseerd op 63 enquêtes Antwoord: niet-dagelijks-wekelijks-maandelijks, Mis=geen antwoord.

Slechts 28 personen (44%) beantwoordden de vraag of zij de indicatoren in de toekomst willen uittesten, waarvan 19 personen deze met “ja” beantwoordde. Meer specifiek gaven drie ziekenhuizen aan indicator 1 daadwerkelijk te willen testen; acht ziekenhuizen indicator 2; zes ziekenhuizen indicator 3; acht ziekenhuizen indicator 4; en vijf ziekenhuizen indicator 5.

Discussie De indicatoren zijn ontwikkeld in samenwerking met degenen die betrokken zijn geweest bij de samenstelling van de richtlijn. Vervolgens zijn zij voorgelegd aan een kleine groep experts, en na aanpassing van hun commentaar gepresenteerd aan het veld. Uit reacties van het veld bleek dat zij deze indicatoren geschikt vonden voor gebruik in de praktijk en dat de indicatoren helpen inzicht te verkrijgen in naleving van de richtlijn.

101


VA N


O P

B A S I S

VA N



De indicatoren zijn ontwikkeld op die aanbevelingen uit de richtlijn die wetenschappelijk het beste onderbouwd waren. Zo ontstaan gradaties in de aanbevelingen. De indicatoren benadrukken nog eens extra het belang van goede wetenschappelijke onderbouwing van richtlijnen. Het gevaar bestaat dat minder goed onderbouwde aanbevelingen worden genegeerd. Het is de vraag in hoeverre dit terecht is. Niet alle aanbevelingen uit richtlijnen zijn geschikt om indicatoren op te ontwikkelen. Het doorlopend monitoren van dit soort informatie over aspecten van kwaliteit is vooral intensief doordat de gegevens niet geautomatiseerd beschikbaar zijn in het ziekenhuisinformatiesysteem. Evenals goede bedrijfsvoering berust op een aantal automatisch gegenereerde kengetallen, zal goed kwaliteitsbeleid gebruik moeten kunnen maken van automatisch gegenereerde gegevens om kwaliteit te sturen en te evalueren. De hier ontwikkelde indicatoren zijn voorbeelden van informatie die nodig is om de professionele kwaliteit te sturen en te evalueren. Uit de studie bleek dat de meeste gegevens voor de indicatoren wel ergens in het ziekenhuis aanwezig zijn, maar dat de hygiënisten ze zelf moeten opsporen. Dit is mogelijk een verklaring voor het feit dat slechts 19 ziekenhuizen bereid zijn om de indicatoren uit te testen. Deze 19 ziekenhuizen zullen worden uitgenodigd voor het uittesten van de indicatoren in de praktijk. Over de frequentie van het meten voor het doen van zinvolle analyses, is weinig te zeggen. De ervaring in het PREZIES-netwerk leert dat dit afhankelijk is van het aantal gegevens dat in een bepaalde periode vergaard kan worden in relatie tot de uitkomsten. In het algemeen geldt hoe langer de meetperiode, des te harder de gegevens om uitspraken op te baseren. De personen die de rapportage over de meetuitkomsten moeten ontvangen zijn diegenen die het infectiepreventiebeleid voorbereiden, de infectiepreventiecommissie en de ziekenhuishygiënist. Ook aan de afdelingen waar de metingen zijn uitgevoerd moeten de uitkomsten worden teruggerapporteerd. De hygiënist zal zo nodig met de betrokken afdelingen en medewerkers contact opnemen om gezamenlijk te beslissen of, en zo ja welke acties ter verbetering aangewezen zijn. Het is belangrijk vooraf vast te stellen wat het streefgetal is voor naleving van een aanbeveling uit een richtlijn. Is 100% naleving noodzakelijk, of is 80% acceptabel? Dit zal per aanbeveling beslist moeten worden, en afhankelijk zijn van de eventuele risico’s voor de patiënt en de praktische haalbaarheid van het volgen van de richtlijn. Ook moeten kritische grenswaarden worden vastgesteld. Wanneer de meetresultaten de grenswaarden overschrijden is dit altijd een reden voor actie. De streefwaarde kan bijvoorbeeld 100% zijn voor de uitspraak dat alle patiënten opgenomen vóór een bepaalde ingreep moeten zijn gecontroleerd op bestaande infecties. Daarnaast zou 80% streefwaarde voldoende kunnen zijn voor de uitspraak dat patiënten behandeld moeten zijn voor bestaande infecties alvorens geopereerd te worden. Dan is ingecalculeerd dat het niet altijd mogelijk is de patiënten eerst te behandelen voor infecties, bijvoorbeeld bij spoedingrepen, of niet altijd nodig, bijvoorbeeld bij infecties in een ander lichaamsdeel dan waarin geopereerd wordt.

102


V O O R

D E

N A L E V I N G

VA N

D E


Conclusies Het ontwikkelen van indicatoren op basis van de richtlijnen bleek haalbaar. De indicatoren waren acceptabel voor het veld. Echter het doorlopend monitoren van indicatoren over aspecten van kwaliteit achtte het veld slechts haalbaar wanneer de gegevens geautomatiseerd beschikbaar zijn in het ziekenhuisinformatiesysteem. Zolang dat niet het geval is kunnen de indicatoren slechts gebruikt worden in kortdurende projecten die periodiek herhaald worden.

Literatuur 1.

Stichting Werkgroep Infectie preventie Richtlijn 5 Infectiepreventie in Operatiekamers; 1992. Richtlijn 55 Preventie van Postoperatieve Wondinfecties Leiden; 1996.

2.

Geubbels ELPE, Mintjes-de groot AJ, Berg JMJ van den, Boer AS de. An operating surveillance system of surgical-site infections in the Netherlands: results of the PREZIES national surveillance network. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:311-8.

3.

Mangram AL, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. the Hospital Infection Control Practices Advisory

4.

Casparie AF, Hommes H. Indicatoren voor integrale kwaliteitszorg in ziekenhuizen. Kluwer; 1997.

5.

Geubbels ELPE, Mintjes-de Groot AJ, Wille JC, Boer AS de en deelnemers aan het PREZIES-netwerk. PREZIES:

Committee. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-80.

PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance Component postoperatieve wondinfecties III, 1997-1999. RIVM-rapport 210601001; 2000.

103


104

VA N


O P

B A S I S

VA N



Project 4

Indicatoren voor de verbetering van de diabeteszorg Inleiding Verbeteren van de algemene diabeteszorg Verminderen van cardiovasculaire complicaties Verminderen van renale complicaties Verminderen van voetcomplicaties Verminderen van oogheelkundige complicaties Validering van de indicatoren Aandachtspunten bij het verbeteren van de diabeteszorg Haalbaarheid van het verzamelen van gegevens Percentage patiënten dat in aanmerking komt voor een jaarlijks oogheelkundig onderzoek Diabeteszorg

4.1

Inleiding

Deze handleiding is bedoeld voor professionals in de eerste en tweede lijn, die hun diabeteszorg willen verbeteren. Deze handleiding kan u helpen meteen de juiste dingen te meten, snel uw verzamelde data te interpreteren en op het juiste moment over te stappen naar nieuwe metingen die nieuwe mogelijkheden om uw diabeteszorg te verbeteren tonen. Een paar jaar geleden hebben deskundigen landelijke richtlijnen voor diabeteszorg opgesteld. Uit nog ongepubliceerd onderzoek van de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK, Nijmegen) blijkt dat de huidige Nederlandse diabeteszorg nog niet aan deze landelijke richtlijnen voldoet. Dit betekent dat de diabeteszorg nog verbeterd kan worden. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medisch Specialisten hebben het programma Gepast Gebruik in het leven geroepen om te bevorderen dat richtlijnen voor klinisch handelen in de praktijk worden toegepast. Binnen het Gepast Gebruik-programma zijn een aantal richtlijnen, waaronder die voor diabetes, voorzien van indicatoren. Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit. Een voorbeeld van een indicator is ‘het percentage mensen met diabetes dat minstens tweejaarlijks oogheelkundig wordt gecontroleerd’. Indicatoren zijn vrijwel altijd een percentage of ratio, waarbij er een teller en noemer is. Indicatoren worden gebruikt om besluiten te nemen. Indicatoren vergemakkelijken de meetmethode altijd. De perinatale sterfte is een indicator, die een indruk geeft over de

105


VA N


O P

B A S I S

VA N



kwaliteit van kindzorg en die gebruikt wordt voor beleidsbeslissingen. Een eenvoudige registratie van sterfte geeft dus inzicht in het moeilijk meetbare onderwerp ‘kwaliteit van kindzorg’. Waarom verwacht het CBO dat de beschikbaarheid van indicatoren de toepassing van richtlijnen zal bevorderen? Uit gesprekken met professionals blijkt dat veel professionals wel weten hoe goede diabeteszorg eruitziet en wat er in de richtlijnen over geschreven staat, maar blijkt uit gegevens uit de praktijk dat de richtlijnen nog niet consequent worden toegepast.1 Het gebruik van indicatoren is vaak een eye opener, die duidelijk maakt op welke punten de zorg nog tekortschiet. Als er dan in het diabetesteam afspraken worden gemaakt om de knelpunten op te heffen, heeft men vaak het idee dat een verbetering is bereikt. Indicatoren kunnen dan ook een eye opener zijn, als blijkt dat de praktijk nog hetzelfde is. Indicatoren helpen dus om probleemgebieden te identificeren. Ze geven een scherper beeld van de werkelijkheid dan meningen van betrokkenen. Ze zijn om deze reden erg bruikbaar om een objectief beeld van de sterke en zwakke aspecten van diabeteszorg binnen een praktijk te krijgen. Er zijn twee belangrijke soorten indicatoren, te weten: (1) procesindicatoren; (2) uitkomstindicatoren. Procesindicatoren zeggen hoe hoog de kwaliteit van een zorgproces is in relatie tot geldende richtlijnen, bijvoorbeeld ‘het percentage mensen met diabetes dat een tweejaarlijkse oogcontrole krijgt’. Uitkomstindicatoren zeggen iets over de uitkomsten van zorg, zoals ‘het percentage mensen met diabetes dat retinopathie heeft’. Deze handleiding bevat naast indicatoren ook benchmarks. Benchmarks zijn getallen die aangegeven welk hoge kwaliteitsniveau er in sommige klinieken gehaald wordt. Voorbeeld: de benchmark van ‘het percentage mensen met diabetes dat tweejaarlijks oogheelkundig wordt gecontroleerd’ is 95%. Dat wil zeggen dat de beste klinieken (op dit terrein) erin slagen 95% van de mensen met diabetes eens per twee jaar oogheelkundig na te laten kijken. Benchmarks stimuleren de ambitie om te verbeteren, omdat ze laten zien wat mogelijk is. In deze handleiding is bewust voor benchmarks als vergelijkingsmateriaal voor de indicatoren gekozen, en niet voor praktijkgemiddelden. Praktijkgemiddelden hebben als nadeel dat ze bij de beste helft van de praktijken tot zelfgenoegzaamheid kunnen leiden: “Wij zijn al beter dan het gemiddelde dus wij hoeven niet meer te verbeteren.” Benchmarks leiden eerder tot gezonde ambitie zoals: “Elders lukt het om 95% van alle mensen met diabetes tweejaarlijks oogheelkundig na te laten kijken. Laten wij ons percentage van 75% nog wat in die richting proberen te verhogen.” De benchmarks in deze handleiding zijn ontleend aan de DiabCare-database. De DiabCaredatabase bevat gegevens over de diabeteszorg van vijftien Nederlandse ziekenhuizen. In deze ziekenhuizen worden al enkele jaren gegevens over diabeteszorg verzameld aan de hand van een elektronisch invulformulier. Als benchmark is gekozen voor het niveau van zorg van de paar beste klinieken. Waarom niet van de beste kliniek? De DiabCare-database bevat geanonimiseerde gegevens van ziekenhuizen. Een paar ziekenhuizen laten wel fraaie prestaties zien, maar dat betreft soms hele kleine patiëntenaantallen. Verder zijn er data afkomstig van een kliniek die uitsluitend diabetespatiënten behandelt. Dit betekent dat het hoogste prestatieniveau uit de

106


V O O R

D E

V E R B E T E R I N G

VA N

D E

D I A B E T E S Z O R G

DiabCare-database (en dus de benchmark) niet voor elke kliniek gedurende langere tijd haalbaar zal zijn. Vandaar dat de auteurs per indicator de benchmark hebben bepaald, na eventuele weglating van 1 à 2 klinieken met een uitzonderlijk hoog niveau. Dit betekent dat de benchmark voor een gemiddelde kliniek haalbaar zou moeten zijn. Deze aanpak is ook elders beschreven.2 De benchmarks uit deze handleiding gelden voor de tweede lijn. Voor de eerste lijn zijn nog geen benchmarks beschikbaar. Wel hebben het Amsterdams Diabetesproject, het Utrechts Diabetesproject en het Diagnostisch Centrum Eindhoven een regionale DiabCare-server, waarmee ze gegevens uit de eerste lijn verzamelen en gaan terugkoppelen. Voor sommige indicatoren zijn nog geen benchmarks beschikbaar.

Opzet handleiding In deze handleiding bespreken we de indicatoren en benchmarks per onderdeel van de diabeteszorg, te weten: 1. algemene diabeteszorg; 2. verminderen cardiovasculaire complicaties; 3. verminderen van renale complicaties; 4. verminderen van voetcomplicaties; 5. verminderen van oogheelkundige complicaties. Elk hoofdstuk heeft de volgende opbouw: 1. Richtlijnen De NDF/CBO- en NHG-richtlijnen voor het betreffende onderdeel van zorg worden samengevat. De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) heeft samen met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in vier multidisciplinaire werkgroepen evidence-based richtlijnen voor diabetes ontwikkeld.3 Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een evidence-based richtlijn voor type 2 diabetes ontwikkeld.4 Deze twee landelijke richtlijnen zijn in Nederland de meest bekende en best onderbouwde diabetesrichtlijnen. Ze zijn een belangrijke bron voor het formuleren van indicatoren. 2. Indicatoren De auteurs doen voorstellen voor een beperkt aantal indicatoren. De indicatoren maken het mogelijk enkele belangrijke elementen van diabeteszorg en de opbrengsten ervan voor de patiënt te monitoren. Deze indicatoren komen voort uit de richtlijnen. Er is echter wel naar andere bronnen van diabetesindicatoren gekeken zoals DiabCare, ORYX, HEDIS en het Maryland Indicator Project. 3. Adviezen en benchmarks Over de wijze waarop indicatoren gebruikt kunnen worden voor de verbetering van diabeteszorg worden adviezen gegeven. Bij deze adviezen zijn waar mogelijk benchmarks gegeven. De benchmarks komen uit de DiabCare-database, die gebaseerd is op de Europese Sint Vincent-richtlijnen. Hierdoor komen ze soms niet overeen met de Nederlandse richtlijnen, die van een latere datum zijn.

107


VA N


O P

B A S I S

VA N



De beoordeling van indicatoren moet altijd met voorzichtigheid gebeuren. Als een indicator ‘er slecht uitziet’, mag niet zomaar geconcludeerd worden dat de behandelaar incompetent is. Het kan ook zijn dat er onvoldoende behandelcapaciteit is of dat de therapietrouw laag is. Er zijn oneindig veel meer indicatoren te bedenken dan die in deze handleiding zijn opgenomen. Bij indicatoren is het niet belangrijk om ‘compleet te zijn’, maar om met een paar indicatoren daadwerkelijk aan verbeteringen te werken. De auteurs willen diabetesteams, die serieus met kwaliteitsverbetering aan de slag willen, ideeën geven voor bruikbare indicatoren. Voor het gebruik van de indicatoren zijn overigens nog andere factoren van belang, die genoemd worden in project 3. De auteurs realiseren zich dat de indicatoren soms een beetje arbitrair zijn. Zo hebben wij de indicator voor de diastolische bloeddruk geformuleerd als ‘het percentage mensen met diabetes met een diastolische bloeddruk gelijk aan of lager dan 90 mmHg’. Dit is conform de NDF/CBO-richtlijn, die stelt dat er behandeld moet worden bij een diastolische bloeddruk van meer dan 90 mmHg. Voor deze indicator bestaat een benchmark voor het interpreteren van de eigen indicator. De latere NHG-richtlijn hanteert als grenswaarde 85 mmHg. De indicator had dus ook kunnen luiden: ‘het percentage mensen met diabetes met een diastolische bloeddruk gelijk aan of lager dan 85 mmHg’. Waar arbitraire keuzen gemaakt zijn, is dit in de tekst aangegeven. De gebruiker van deze handleiding is uiteraard vrij om een eigen indicator te kiezen. De waarde van de indicatoren zijn meestal niet beïnvloed door dergelijke keuzen. De auteurs willen de volgende deskundigen bedanken voor hun kritische commentaar: • Dr. E van Ballegooie, internist, overkoepelende voorzitter van de NDF/CBO-werkgroepen • Prof. dr. B.C.P. Polak, oogarts, voorzitter van de NDF/CBO-werkgroep diabetische retinopathie • Prof. dr. T.W.A. de Bruin, internist-endocrinoloog, voorzitter van de NDF/CBO-werkgroep hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus • Dr. K. Bakker, internist, voorzitter van de NDF/CBO-werkgroep diabetische voet • Prof. dr. J.A. Lutterman, hoogleraar kwaliteit in de diabeteszorg • Prof. dr. A.F. Casparie, voorzitter van het Gepast Gebruik-programma, waar dit project deel van uitmaakt. De opmerkingen van deze deskundigen zijn zoveel mogelijk opgenomen in deze handleiding, maar alleen de auteurs zijn aanspreekbaar op de inhoud.

Literatuur 1.

Smit-Westerink H, Have P ten, Borger van der Burg BLS. Met benchmarking de diabeteszorg verbeteren. Medisch

2.

Kiefe CI, et al. Improving quality improvement using achievable benchmarks for physician feedback. A randomised

3.

Diabetische retinopathie, Diabetische nefropathie, Diabetische voet, Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus.

Contact 1999;308-10.

controlled trial. JAMA June 13; 2001.

Resultaat van consensusontwikkeling georganiseerd door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing en Nederlandse Diabetes Federatie september; 1998. 4.

Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, et al. NHG standaard Diabetes Mellitus Type 2 (eerste herziening) Huisarts en Wetenschap 1999;42:(2)67-84.

108


4.2

V O O R

D E


VA N

D E


Verbeteren van de algemene diabeteszorg

Aanbevelingen uit de NDF/CBO- en NHG-richtlijnen In de NDF/CBO- en NHG-richtlijnen staan de volgende aanbevelingen: • Houdt het HbA1c laag Goed HbA1c: <7% Aanvaardbaar HbA1c: 7-8,5% Slecht HbA1c: >8,5% • Zorg voor een voeding met de volgende kenmerken: maximaal 35% energieprocenten vet, 10-15 energieprocenten enkelvoudige onverzadigde vetten en maximaal 10 energieprocenten verzadigde vetten. • Adviseer voldoende lichaamsbeweging

Indicatoren: De volgende proces- en uitkomstindicatoren zijn behulpzaam bij het verbeteren van de algemene diabeteszorg.

Procesindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes dat gedurende de laatste 12 maanden voor een diabetescontrole is geweest uit de totale groep waarvan de arts hoofdbehandelaar is. 2. Percentage mensen met diabetes waarbij gedurende de laatste 12 maanden laboratoriumonderzoek is gedaan naar het HbA1c.

Uitkomstindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes met een HbA1c ≤8,5%. Dit is zo’n geval van een arbitraire keuze. Men kan kiezen voor de indicatoren: a) percentage met HbA1c ≤8,5%, met als argument dat volgens de richtlijnen elke patiënt boven 8,5% een serieus probleem heeft; b) percentage met HbA1c ≤8,0%, met als argument dat er een benchmark is die helpt bij de interpretatie; c) percentage met HbA1c ≤7,0%, met als argument dat lager dan 7,0% het ideale HbA1c is. Als men deze indicator naar 100% wil brengen, kan het aantal ernstige hypoglykemieën sterk toenemen. Het is daarom verstandig ook het aantal hypoglykemieën te meten, om te voorkomen dat dit sterk gaat stijgen door acties ter verbetering gericht op een lager HbA1c. Een ernstige hypo wordt gedefinieerd als een hypo waarbij assistentie van een ander nodig was (familielid, huisarts, spoedeisende hulpafdeling). 2. Percentage mensen met diabetes dat het afgelopen jaar een of meer ernstige hypoglykemieën heeft doorgemaakt.

109


VA N


O P

B A S I S

VA N



Deze indicator is onder meer van belang om te controleren dat het HbA1c niet wordt verlaagd ten koste van te veel hypoglykemieën. Ook is het een indicator om de patiëntenvoorlichting mee te controleren.

Adviezen voor het gebruik van indicatoren Een belangrijke eerste stap is om aan de hand van de indicatoren te kijken hoeveel mensen met diabetes jaarlijks een periodieke controle krijgen. Een periodieke controle houdt in dat mensen met diabetes uitgebreid worden onderzocht. Hiervoor is het nodig dat duidelijk is wie hoofdbehandelaar van welke patiënten is, huisarts of internist. Een databestand met diabetespatiënten of markering (ruiteren) van diabetespatiënten binnen het elektronisch medisch dossier is hiervoor noodzakelijk. Dit vereist afstemming tussen eerste en tweede lijn. Vervolgens is het van belang te zorgen voor voldoende en recente data. Uit ervaring met tweedelijns dossiers (zie project 4) van mensen met diabetes blijkt dat microalbuminurie en bloeddruk het vaakst onvolledig worden geregistreerd. Het verbeteren van deze registratie is een eerste stap op weg naar betere diabeteszorg. Zolang deze registratie niet op orde is, is onbekend hoeveel patiënten een hoge bloeddruk of een te hoog albuminurie hebben. Omdat bepaling van microalbuminurie in veel regio’s op meerdere manieren gebeurt, is het van belang dit te uniformeren. Het is nu onmogelijk van elkaar te leren en met elkaar te vergelijken, omdat albuminurie op zoveel verschillende manieren wordt gemeten. Nadat de data compleet zijn gemaakt, is het van belang het HbA1c in het wenselijke gebied te krijgen. Uit de Diabcare-database blijkt dat veel diabetesklinieken er vrijwel altijd in slagen het HbA1c in het wenselijke gebied te krijgen. In de tabel staan de Nederlandse benchmarks.

Tabel 1 Deze tabel toont welk niveau van diabeteszorg in Nederland haalbaar is, uitgaande van data uit de DiabCare-database. Het valt op dat de benchmark voor HbA1c, waar de grens van het HbA1c op 8% ligt, niet aansluit op de indeling van HbA1c van de NDF/CBO- en NHG-richtlijnen. Dit komt omdat DiabCare op een eerdere Europese diabetesrichtlijn is gebaseerd. In wezen maakt het niet veel uit welke indicator gehanteerd wordt, zolang men de indicator met de juiste referentiewaarde vergelijkt. Als men de indicator ‘percentage mensen met diabetes met een HbA1c ≤8%’ neemt, moet men die vergelijken met de benchmark van 80%, als men de indicator ‘percentage mensen met diabetes met een HbA1c ≤8,5%’ neemt, moet men beseffen dat elke procent onder de 100% onacceptabel is. Diabetesteams met een elektronische database kunnen makkelijk beide indicatoren berekenen. Indicator

Benchmark

Percentage mensen met diabetes met een jaarlijkse periodieke controle

Niet bekend. Het is lastig een volledig beeld te krijgen van de mensen met diabetes die zich onttrekken aan de reguliere controles.

Percentage mensen met diabetes met een HbA1c ≤8,0%, indien ze een periodieke controle hebben gehad

80%

110


4.3

V O O R

D E


VA N

D E


Verminderen van cardiovasculaire complicaties

Het verminderen van het aantal cardiovasculaire complicaties gebeurt door het normaliseren van het HbA1c (vorig hoofdstuk) en de aanbevelingen uit dit hoofdstuk.

Aanbevelingen uit de NDF/CBO-richtlijn Behandel hypertensie NDF/CBO-richtlijn

NHG-richtlijn

Behandeldoel <60 jr: 140/90 mmHg

Behandeldoel: 150/85 mmHg

Behandeldoel >60 jr: 160/90 mmHg

Behandel hypercholesterolemie NDF/CBO-richtlijn

NHG-richtlijn

Behandelen indien het absolute risico op coronaire hartziekten (CHZ) in 10 jaar >20% bedraagt. Of bij cholesterol >5,0 mmol/l bij patiënten met bekend vaatlijden

Behandelen indien het absolute risico op CHZ in 10 jaar >25% bedraagt. Of bij cholesterol >5,0 mmol/l bij patiënten met bekend vaatlijden

Behandeldoel vervolgens: totaalcholesterol <5,0 mmol/l triglyceriden <2,0 mmol/l vrouwen: HDL >1,1 mmol/l mannen: HDL >0,9 mmol/l

Behandeldoel vervolgens: totaalcholesterol <5,0 mmol/l

• •

Adviseer rokende patiënten met roken te stoppen Indien een persoon met diabetes een hartinfarct heeft gehad: • geef acetylsalicylzuur; • geef bètablokkers; • voorkom hartfalen en linkerventrikeldilatatie door ACE-remmers.

Indicatoren De volgende proces- en uitkomstindicatoren zijn behulpzaam bij het verminderen van het aantal cardiovasculaire complicaties:

Procesindicatoren 1. Percentage mensen waarbij de bloeddruk is gemeten gedurende het laatste jaar 2. Percentage mensen waarbij het cholesterol of de cholesterol/HDL-ratio is bepaald gedurende het laatste jaar. 3. Percentage mensen met diabetes met angina pectoris, dat antiangineuze medicatie krijgt.

111


VA N


O P

B A S I S

VA N



Uitkomstindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes met een diastolische bloeddruk ≤90 mmHg (in de eerste lijn kan hier gekozen worden voor 85 mmHg). 2. Percentage mensen met diabetes met een systolische bloeddruk ≤150 mmHg Behandelaars met een elektronische patiëntendatabase kunnen deze indicator nog verfijnen door bij mensen met diabetes onder de 60 jaar de grens bij 140 mmHg te leggen, en bij de 60-plussers de grens bij 160 mmHg te leggen. 3. Percentage mensen met diabetes met een totaalcholesterol ≤5 mmol/l.

Adviezen bij het gebruik van de indicatoren De meeste mensen met diabetes (zullen) lijden aan hart- en vaatziekten. De beste preventie bestaat uit de volgende maatregelen: zorg voor een normaal HbA1c, behandel hypertensie en hyperlipidemie, en zorg dat elke patiënt met angina pectoris een effectieve behandeling krijgt. Dit betekent dat het zinvol is die procesindicatoren te bepalen. De bijbehorende benchmarks staan hieronder. Tabel 2. Deze tabel toont welk niveau van diabeteszorg ter voorkomen van cardiovasculaire complicaties in Nederland haalbaar is, uitgaande van data uit de DiabCare-database Indicator

Benchmark

Percentage mensen met diabetes met een bloeddrukwaarde die minder dan 12 maanden oud is

100%

Percentage mensen met diabetes met een diastolische bloeddruk ≤90 mmHg

92%

Percentage mensen met diabetes met een systolische bloeddruk ≤140 mmHg

60%

Percentage mensen met diabetes met een totaalcholesterol ≤5 mmol/l

42%

Percentage mensen met diabetes met angina pectoris, dat antiangineuze medicatie krijgt

95%

Er is bewust voor gekozen geen uitkomstindicatoren als ‘percentage mensen met diabetes en angina pectoris’ en ‘percentage mensen met diabetes en een hartinfarct’ te formuleren. Het nadeel van dit soort uitkomstindicatoren, waar percentages met CVA’s en TIA’s toe behoren, is dat ze weinig zeggen over de huidige kwaliteit van diabeteszorg. Een hoog percentage angina pectoris en/of hartinfarcten wijst niet op slechte zorg, want dit kan ook veroorzaakt worden door veel ouderen in het adherentiegebied. Verder kan ondermaatse zorg in het verleden de oorzaak voor een hoog percentage zijn, terwijl in de laatste jaren goede zorg wordt gegeven. Stratificatie op leeftijd lost deze problemen maar ten dele op. De andere indicatoren hebben dit probleem niet.

112


V O O R

D E


VA N

D E


Figuur 1. Deze figuur laat van 15 ziekenhuizen uit de DiabCare-database zien welk percentage van hun diabetespopulatie een diastolische bloeddruk van 90 mmHg of lager heeft. Vier ziekenhuizen hebben op dit punt geen data beschikbaar. Het beste ziekenhuis haalt 96%

4.4

Verminderen van renale complicaties

Aanbevelingen uit de NDF/CBO- en NHG-richtlijnen Ter preventie van renale complicaties bestaan er de volgende aanbevelingen: • Controleer bij mensen met diabetes vanaf 10 jaar jaarlijks het albuminuriegehalte. Een onderzoek van een portie ochtendurine is voldoende, 24-uurs urine is niet nodig. In de NHG-standaard wordt het onderzoeken van urine op albuminurie alleen onder de leeftijd van 50 jaar geadviseerd. • Controleer jaarlijks het serumcreatininegehalte. • Nader onderzoek is nodig bij: 1) een microalbuminuriegehalte >20 mg/l; 2) een albumine-creatinineratio >2,5 mg/mmol (mannen) of >3,5 mg/mmol (vrouwen); 3) 24 uurs urine met meer dan 30 mg albumine. Dit laatste wordt als screeningsmethode niet aanbevolen. • Behandel persisterende microalbuminurie

113


VA N


O P

B A S I S

VA N



NDF/CBO-richtlijn

NHG-richtlijn

Bij een microalbuminurie >30 mg/24 uur maar zeker bij >100 mg/24 uur dienen ACE-remmers of andere antihypertensiva te worden voorgeschreven.

Schrijf een ACE-remmer voor bij microalbuminurie >20 mg/l (=30 mg/24 uur).

•

•

• •

• •

Ga bij patiënten met manifeste nefropathie (albuminurie >300 mg/24 uur) na of ze ook retinopathie hebben. Is dit niet het geval, heroverweeg dan of er werkelijk sprake is van diabetische nefropathie. Als een type 1-diabetespatiënt binnen vijf jaar na het stellen van de diagnose diabetes een albuminurie >300 mg/24 uur heeft, bedenk dan dat ook hier mogelijk sprake kan zijn van een niet-diabetische nefropathie Hetzelfde geldt voor een type 2-diabetespatiënt die meer dan 30 jaar na het stellen van de diagnose diabetes een albuminurie >300 mg/24 uur heeft. Een albuminurie van >30 mg/24 uur is, gezien het toegenomen risico op complicaties reden voor maatregelen, zoals: • het advies niet te roken, voldoende lichaamsbeweging te nemen, een goed samengestelde voeding te gebruiken; • een optimaal HbA1c na te streven; • een verhoogde bloeddruk te behandelen. 140/90 mmHg is de grens onder de 60 jaar, daarboven geldt als grens 160/90. Eerstekeuzemiddelen zijn ACE-remmers. Behandel in ieder geval een microalbuminurie >100 mg/24 uur, bij voorkeur met een ACE-remmer, eventueel in combinatie met andere antihypertensiva. Verwijs bij een klaring <50 ml/min voor verdere analyse en eventueel vroegtijdige nierfunctievervangende behandeling.

Indicatoren De volgende proces- en uitkomstindicatoren bestaan er om de kwaliteit van de nierzorg te meten:

Procesindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes waarvan een recente (<12 maanden oud) albuminuriewaarde bekend is. 2. Percentage mensen met diabetes waarvan een recent (<12 maanden oud) creatinine bekend is. 3. Percentage mensen met diabetes met een verhoogde microalbuminurie (bijv. >30 mg/24 uur) en/of een bloeddruk boven 150/85 mmHg dat antihypertensiva voorgeschreven krijgt.

114


V O O R

D E


VA N

D E


Uitkomstindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes met microalbuminurie (>30 mg/24 uur). Microalbuminurie kan al binnen 1 à 2 weken verminderen door verbeterde zorg.

Adviezen voor het gebruik van indicatoren Voor het verbeteren van de nierzorg is het zinvol de achtereenvolgende acties te overwegen en uit te voeren. 1. Kies een microalbuminuriedrempel waarboven het team gaat behandelen. 2. Onderzoek aan de hand van procesindicator 1 hoe vaak een recente uitslag van microalbuminurie en creatinine bekend zijn. 3. Controleer aan de hand van procesindicator 3 of elke risicopatiënt behandeld wordt. We raden af om het percentage mensen met proteïnurie of terminale nierinsufficiëntie te gebruiken als indicator, omdat deze indicator niet sensitief is voor recente veranderingen van de kwaliteit van nierzorg. Bovendien heeft het weinig zin om het eigen percentage mensen met terminale nierinsufficiëntie te vergelijken met anderen, omdat dit meer beïnvloed wordt door verwijspatronen dan door de kwaliteit van nierzorg. Albuminurie is daarentegen een gevoelige indicator voor nierzorg, die binnen een paar weken kan stijgen of dalen door een verandering van de kwaliteit van nierzorg. Hieronder staan de benchmarks: Tabel 3. Deze tabel toont welk niveau van diabeteszorg ter voorkoming van nefrogene complicaties in Nederland haalbaar is, uitgaande van data uit de DiabCare-database Indicator

Benchmark

Percentage mensen met diabetes, die het afgelopen jaar een periodiek onderzoek hebben gehad, waarvan het albumine- en creatininegehalte bekend is

90%

Er is geen benchmark voor het ‘percentage mensen met diabetes met microalbuminurie ≤30 mg/24 uur’, omdat er geen uniforme meeteenheid voor albuminurie wordt gehanteerd.

115


VA N


O P

B A S I S

VA N



Figuur 2. Deze figuur laat van 15 ziekenhuizen uit de DiabCare-database zien welk percentage van hun diabetespopulatie jaarlijks op albuminurie wordt gescreend. Vier ziekenhuizen hebben op dit punt geen data beschikbaar, waardoor er vier staven ontbreken in het staafdiagram. Het beste ziekenhuis haalt 95%

4.5

Verminderen van voetcomplicaties

Aanbevelingen uit de NDF/CBO- en NHG-richtlijnen Ter verbetering van voetzorg bestaan er de volgende aanbevelingen: NDF/CBO-richtlijn: • Bij mensen met diabetes moet gecontroleerd worden of er sprake is van risicofactoren (voor voetulcera) en of er voetafwijkingen bestaan. • Elk huiddefect dient te worden beschreven naar: plaats, grootte, diepte, infectie, luxerend moment en basisaandoening (neuropathie of ischemie) • De behandeling van voetulcera bestaat uit: optimale glucoseregulatie, debridement en lokale ontlasting van het ulcus. • Oppervlakkig geïnfecteerde ulcera dienen met antibiotica behandeld te worden. • Bij diep geïnfecteerde ulcera dienen mensen met diabetes opgenomen te worden. • Preventie bestaat uit: educatie, vermindering van risicofactoren, verwijzing naar een podotherapeut, adequaat schoeisel en regelmatig controle van voeten op wondjes en callus. • Mensen met diabetes met een diabetische voet dienen multidisciplinaire behandeling en patiënteneducatie te krijgen. 116


V O O R

D E


VA N

D E


NHG-standaard: • Jaarlijks: Uitvragen sensibiliteitsverlies pijn of tintelingen in de benen, inspectie van de voeten (met speciale aandacht voor de kleur, aanwezigheid van huidatrofie etc.), palpatie (onder andere voetarteriën) en sensibiliteitsonderzoek. • Driemaandelijks onderzoek van het bovenstaande bij patiënten met standsafwijkingen, ulcera in het verleden of ernstige neuropathie.

Indicatoren De volgende proces- en uitkomstindicatoren bestaan er om de kwaliteit van de voetzorg te meten:

Procesindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes waarvan een recent (<12 maanden oud) gedetailleerd voetenonderzoek (onderzoek op afwijkingen, neuropathie en ischemie) bekend is.

Uitkomstindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes met niet ulcereuze voetafwijkingen (callus, drukpunten, roodheid, vasculopathie, neuropathie) 2. Percentage mensen met diabetes dat een ulcus heeft of heeft gehad.

Adviezen voor het gebruik van indicatoren Streef ernaar procesindicator 1 naar de 100% te brengen. Er zijn enkele redenen waarom 100% niet altijd gehaald kan worden zoals status na dubbelzijdige voetamputatie, maar dit is een zeldzaamheid. Ook bij jonge patiënten met type 1 diabetes moet ernaar gestreefd worden deze indicator naar 100% te brengen. Een podotherapeut is niet nodig voor een goed voetonderzoek: een getrainde verpleegkundige kan het voetonderzoek ook doen en doorverwijzen bij afwijkingen of twijfel. De benchmarks staan in onderstaande tabel. Tabel 4. Deze tabel toont welk niveau van diabeteszorg ter voorkoming van voetcomplicaties in Nederland haalbaar is, uitgaande van data uit de DiabCare-database Indicator

Benchmark

Percentage mensen met diabetes met een goed gedocumenteerd jaarlijks voetonderzoek

98%

Percentage mensen met diabetes dat een ulcus heeft of heeft gehad

Het is moeilijk te bepalen wat het beste percentage is dat een ziekenhuis kan halen. Naarmate men beter gaat registreren zal het percentage patiënten met ulcera stijgen. Zodra men erin slaagt de zorg te verbeteren, zal dit percentage dalen. Zodra de buitenwereld merkt dat de voetzorg is verbeterd, zal dit percentage door verwijzingen van probleemgevallen weer stijgen. De internist-auteur schat, op grond van de DiabCare-database, in dat de benchmark tussen 0,2% en 2% ligt voor ziekenhuizen die goed registreren en geen regionale verwijsfunctie voor voetproblemen hebben.

117


VA N


O P

B A S I S

VA N



Figuur 3. Deze figuur laat van 15 ziekenhuizen uit de DiabCare-database zien welk percentage een voetulcus heeft (gehad). Het bepalen van de benchmark is lastig omdat 0% zowel topzorg als onderrapportage kan zijn. De benchmark ligt waarschijnlijk in de buurt van 1%

4.6

Verminderen van oogheelkundige complicaties

Dit hoofdstuk is voor een deel bedoeld voor hoofdbehandelaars van mensen met diabetes, en voor een ander deel voor oogartsen. We stellen ons voor dat de hoofdbehandelaars er met hulp van de indicatoren voor waken dat mensen met diabetes voldoende vaak naar de oogarts verwezen worden, en dat oogartsen ervoor waken dat patiënten met retinopathieën zo snel mogelijk behandeld worden.

Aanbevelingen uit NDF/CBO-richtlijn en NHG-standaard Ter verbetering van oogzorg bestaan er de volgende aanbevelingen: NDF/CBO-richtlijn: • Regelmatige oogcontrole is nodig, omdat diabetische retinopathie kan ontstaan zonder visusklachten. Een oogheelkundig onderzoek ter screening op diabetische retinopathie bestaat uit bepaling van de visus en onderzoek van de retina.

118


•

• • •

• • • • •

V O O R

D E


VA N

D E


Mensen met diabetes met retina-afwijkingen en/of risicofactoren dienen jaarlijks (eventueel hypertensie, slechte glucoseregulatie, puberteit, zwangerschap, microalbuminurie of proteïnurie, en een scherpe, snelle daling van de bloedglucosespiegels). Mensen met diabetes zonder retina-afwijkingen en/of risicofactoren dienen één tot tweejaarlijks een oogheelkundig onderzoek te ondergaan. Mensen met diabetes, bij wie diabetes type 1 is gediagnosticeerd, dienen binnen vijf jaar na het stellen van de diagnose een eerste oogheelkundig onderzoek te krijgen. Mensen met diabetes, bij wie diabetes type 2 is gediagnosticeerd, dienen binnen een halfjaar na het stellen van de diagnose een eerste oogheelkundig onderzoek te krijgen en frequenter, mede afhankelijk van de ernst van de retinopathie, een oogheelkundig onderzoek te ondergaan. Risicofactoren zijn: duur van de diabetes, hypertensie en de duur van hyperglycemie. Funduscopie en fundusfotografie dienen in mydriasis te gebeuren. De beoordeling van de fundus(foto’s) dient door een ervaren arts, bij voorkeur een oogarts, te geschieden. Visusbepaling is naast inspectie van de fundus een essentieel onderdeel van het oogheelkundig onderzoek, onder andere om macula-oedeem niet te missen. Bij exsudatieve diabetische retinopathie is lasercoagulatie soms geïndiceerd, afhankelijk van het fundoscopisch beeld en de visus. Bij proliferatieve retinopathie is panretinale lasercoagulatie of vitrectomie geïndiceerd. De behandelend arts en de diabeet hebben ieder een eigen verantwoordelijkheid voor het periodiek verrichten van fundusonderzoek. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van de behandelend arts de diabeet (of diens ouders) te informeren over visusbedreigende oogheelkundige complicaties en hem er op te wijzen dat vermindering van de kans op dergelijke complicaties mogelijk is door tijdige opsporing, controle en behandeling. Bij alle mensen met diabetes dient de behandelend arts te controleren of oogheelkundig onderzoek daadwerkelijk wordt verricht.

Aanbevelingen uit de NHG-standaard: • Fundoscopie zo spoedig mogelijk na het stellen van de diagnose en vervolgens jaarlijks. Tweejaarlijkse controle is voldoende indien er normotensie en een goede glucoseregeling is en er in het verleden geen retinopathie is vastgesteld.

Indicatoren: De volgende indicatoren kunnen helpen het aantal oogcomplicaties te verminderen:

Procesindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes dat in de afgelopen twee jaar oogheelkundig is onderzocht. Dit onderzoek moet inhouden funduscopie of fundusfotografie, niet alleen visusonderzoek. 2. Percentage mensen met diabetes dat in de afgelopen 12 maanden oogheelkundig is onderzocht.

119


VA N


O P

B A S I S

VA N



3. Percentage mensen met diabetes met pas gediagnosticeerde of verergerde proliferatieve retinopathie, dat binnen drie maanden lasercoagulatie of vitrectomie heeft ondergaan.

Uitkomstindicatoren 1. Percentage mensen met diabetes met retinopathie

Adviezen voor het gebruik van indicatoren Per indicator wordt toegelicht hoe deze gebruikt kan worden. Vooraf moet voor huisarts en internist duidelijk zijn wie bij welke patiënten verantwoordelijk is om te controleren of het oogheelkundig onderzoek daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Een oogarts is niet goed in staat dit te controleren, omdat zij/hij geen lijst heeft van de totale diabetespopulatie die onder controle is van de hoofdbehandelaar (internist of huisarts).

Procesindicator 1 Procesindicator 1 is geschikt als eenvoudige, eerste screening om te kijken of er mensen met diabetes zijn die minder dan eenmaal per twee jaar oogheelkundig worden onderzocht. Bij de personen die minder dan eenmaal per twee jaar worden onderzocht moet individueel beoordeeld worden op ze niet alsnog een oproep voor een oogheelkundig onderzoek zouden moeten krijgen.

Procesindicator 2 Als een diabetesteam, internist of huisarts alle mensen met diabetes uit zijn populatie jaarlijks kan en wil laten onderzoeken op oogheelkundige complicaties, is indicator 2 zinvol om te onderzoeken in welke mate dit beleid wordt gerealiseerd. Laagrisicopatiënten hoeven slechts tweejaarlijks, hoogrisicopatiënten moeten minstens jaarlijks een oogheelkundig onderzoek ondergaan. Er is geen eenvoudige indicator om dit te controleren. Zelfs al lukt het om alle patiënten in te delen in een hoogen een laagrisicogroep, dan nog moet men deze indeling regelmatig actualiseren omdat laagrisicopatiënten hoogrisicopatiënten kunnen worden. De auteurs hebben de risicofactoren voor oogheelkundige complicaties proberen te vertalen in concrete criteria (zie bijlage 1). Uitgaande van deze criteria schatten zij het percentage hoogrisicopatiënten in een tweedelijnspraktijk op meer dan 75%. Dit betekent dat als procesindicator 2 (jaarlijks onderzoek) onder de 75% zit, er een grote kans is dat een deel van de hoogrisicopatiënten te weinig frequent wordt onderzocht. Om te kijken of mensen met diabetes voldoende vaak oogheelkundig worden onderzocht, stellen de auteurs het volgende voor:

120


V O O R

D E


VA N

D E


1. Meet procesindicatoren 1 en 2. Procesindicator 1 moet bijna 100% zijn, indicator 2 moet 75% of meer zijn. 2. Is indicator 1 lager dan 100%, dan zijn er mensen met diabetes die niet eens het minimum van een oogonderzoek per twee jaar halen. Hierop moet actie ondernomen worden. Is indicator 2 lager dan 75%, dan is het waarschijnlijk dat er mensen met diabetes en risicofactoren voor diabetische retinopathie zijn, die minder dan eenmaal per jaar een oogonderzoek krijgen. Hierop moet actie worden ondernomen, tenzij de behandelaar zeker weet dat in zijn populatie nauwelijks risicofactoren voor retinopathie voorkomen, zoals bij een zeer jonge leeftijdsopbouw.

Procesindicator 3 Elke persoon met diabetes met verergerde retinopathie moet tijdig behandeld worden, en met procesindicator 3 kan gekeken worden of dit naar wens verloopt. De oogarts is de eerst aangewezene om deze indicator te gebruiken. Als de bovenstaande procesindicatoren in orde zijn, zijn de belangrijkste waarborgen voor goede oogheelkundige zorg gerealiseerd. Het meten van het percentage mensen met retinopathie (uitkomstindicator) is minder zinvol om de volgende redenen: 1. De prevalentie van retinopathie wordt sterk bepaald door de duur van de diabetes. Als niet gecorrigeerd wordt voor de diabetesduur in de populaties die men wil vergelijken, zeggen prevalentieverschillen heel weinig over kwaliteitsverschillen tussen vergeleken praktijken. 2. Oorzaak en effect liggen te ver uiteen in de tijd waarom de indicator ‘percentage met retinopathie’ ongeschikt is als directe stuurinformatie. Als die indicator verandert, ligt de oorzaak jaren terug. Hierdoor zegt het ‘percentage met retinopathie’ anno 2001 weinig over de kwaliteit van diabeteszorg van de laatste jaren en is dus nauwelijks bruikbaar voor actuele kwaliteitsverbetering. Tabel 5. Deze tabel toont welk niveau van diabeteszorg ter voorkoming van oogheelkundige in Nederland haalbaar is, uitgaande van data uit de DiabCare-database Indicator

Benchmark

Percentage met tweejaarlijks oogheelkundig onderzoek

100%

Percentage met een jaarlijks oogheelkundig onderzoek

75%

Percentage mensen met diabetes met retinopathie dat behandeling behoeft, en het tijdig krijgt.

60%

121


VA N


O P

B A S I S

VA N



Figuur 4. Deze figuur laat van 15 ziekenhuizen uit de DiabCare-database zien welk percentage van hun diabetespopulatie met diabetische retinopathie tijdig gelaserd is. Het beste ziekenhuis zorgt ervoor dat 73% tijdig gelaserd is. Er is veel voor te zeggen te streven naar 100% en niet naar 73%

4.7

Validering van de indicatoren

Bij het ontwikkelen van indicatoren is het van belang te controleren dat ze meten wat ze behoren te meten. Als men ziekenhuissterfte als indicator voor de kwaliteit van ziekenhuiszorg neemt, is het van belang te controleren of lage ziekenhuissterfte daadwerkelijk samenhangt met goede ziekenhuiszorg en omgekeerd. Is er een verband tussen de indicator (ziekenhuissterfte) en datgene wat men wil meten (kwaliteit van ziekenhuiszorg), dan is de indicator valide en anders niet. Ook is het van belang te controleren dat de ontwikkelde indicatoren bruikbaar zijn. Een manier om dit te onderzoeken is door te kijken of een indicator verbetert als er inspanningen worden geleverd om het onderwerp van de indicator te verbeteren. In deze handleiding worden voornamelijk procesindicatoren aanbevolen, zoals: ‘percentage mensen met diabetes dat in het afgelopen jaar een voetonderzoek heeft gehad’. Deze procesindicatoren volgen onmiddellijk uit aanbevelingen uit de richtlijn, zoals: ‘onderzoek minstens

122


V O O R

D E


VA N

D E


éénmaal per jaar de voeten van de mensen met diabetes’. Door deze directe relatie (vergelijk dit met de indirecte relatie tussen ziekenhuissterfte en niveau van ziekenhuiszorg) mag voldoende validiteit worden verondersteld. Tevens is gekeken of de indicatoren verbeteren zodra inspanningen worden geleverd om een aspect van zorg te verbeteren. Bij de indicatoren die in onderstaande tabel staan, waren gegevens voorhanden om dit te onderzoeken. Tabel 6. Deze tabel toont indicatoren die zijn verbeterd gedurende twee jaar waarin initiatieven zijn genomen om de diabeteszorg te verbeteren Indicator

Voormeting

Nameting

Jaarlijks oogheelkundige controle

57%

72%

Jaarlijks voetonderzoek

63%

88%

Systolische bloeddruk <140 mmHg

36%

63%

Albuminurie <30 mg/24 uur

62%

67%

Bron: Smit-Westerink H, Have P ten, Borger van der Burg BLS. Met benchmarking de diabeteszorg verbeteren. Medisch Contact 1999, 308-10.

4.8

Aandachtspunten bij het verbeteren van de diabeteszorg

Het verbeteren van bestaande diabeteszorg is niet eenvoudig. Vaak heeft men wel ideeën hoe het beter kan en worden wel afspraken gemaakt om de zorg op een hoger niveau te brengen, maar vergeet men de afspraken na te komen of blijken de afspraken niet het beoogde effect op te leveren. De onderstaande lijst met aandachtspunten is bedoeld om een diabetesteam te helpen de condities te creëren om hun diabeteszorg te verbeteren. 1. De behandelaar en zijn team zijn gemotiveerd om hun diabeteszorg te verbeteren en gebruik te maken van indicatoren. 2. Er is iemand (of een groep) die de data verzamelt. In een ziekenhuis kan dit een datamanager zijn, maar het is ook mogelijk dat elk lid van het diabetesteam een deel van de elektronische dataverzameling op zich neemt. Ook is het mogelijk om periodiek steekproeven te nemen en op grond hiervan de indicatoren uit te rekenen. Er is structureel enige tijd vrijgemaakt voor deze persoon en dit werk. 3. De gegevens worden in een elektronische database gezet, bijvoorbeeld DiabCare of MSExcel. 4. De behandelaar en zijn team maken tijd vrij om de data te analyseren, te bespreken en er actie op te ondernemen. 5. Iemand krijgt tot taak ervoor te zorgen dat de data compleet zijn. 6. Iemand krijgt tot taak het geven van feedback aan het diabetesteam. 7. Iemand is verantwoordelijk dat actie wordt ondernomen als indicatoren afwijkend zijn. 8. Alle toegewezen taken zijn schriftelijk vastgelegd.

123


VA N


O P

B A S I S

VA N



Om de indicatoren optimaal te kunnen gebruiken is het verstandig de volgende processen gedetailleerd te beschrijven: 1. Het oproepsysteem voor de periodieke controles (hoe worden mensen met diabetes opgeroepen, wat gebeurt er als iemand niet verschijnt etc.). 2. De zorg die de nieuwe diabetespatiënt krijgt (wat zijn de standaardonderzoeken en consulten, hoeveel polikliniekbezoeken zijn ervoor nodig, wat is per polikliniekbezoek gepland, welke voorlichting wordt gegeven). 3. De periodieke controle (welke onderzoeken en consulten vinden standaard plaats, hoeveel polikliniek bezoeken zijn ervoor nodig, wat is er per polikliniekbezoek gepland). Wanneer een verbetering wordt voorgesteld, kan deze vastgelegd worden in de nieuwe procesbeschrijving. Op deze manier voorkomt men terugval naar de oude situatie.

4.9

Haalbaarheid van het verzamelen van gegevens

Het opzetten van een functionerende indicatorregistratie is sterk afhankelijk van de beschikbaarheid van data en het gemak waarmee ze in het dossier gevonden kunnen worden. Om deze reden is in een tweetal ziekenhuizen, die nog geen elektronische patiëntendossiers hebben, een beperkt statusonderzoek uitgevoerd naar de haalbaarheid van data-extractie. Geanonimiseerd ziet u hieronder de uitkomsten:

Ziekenhuis A n=15 In de brief aan de huisarts staan de volgende gegevens: 1. Altijd aanwezig: actuele klachten, laboratoriumuitslagen (HbA1c, lipidenspectrum, microalbuminurie, creatinine), diabetesmedicatie, overige medicatie. 2. Vrijwel altijd aanwezig: lichaamsgewicht, bloeddruk. 3. Soms aanwezig: status van de retina. 4. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: status van de voeten, lichaamslengte, dat er geen klachten zijn. Op een vaste plaats in het dossier staan de volgende gegevens: 5. Vaak aanwezig: bericht van de oogarts. Dit bericht bevat de datum van de oogcontrole, dat de retina is geïnspecteerd. Een ernstgradering van de retinopathie wordt niet gehanteerd. 6. Enkele malen aanwezig: bericht van de diëtist. 7. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: bericht van de podotherapeut. In de handgeschreven decursus staat: 8. Altijd aanwezig: actuele klachten, gewicht, bloeddruk en beleidswijzigingen. 9. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: beoordeling van de voeten.

124


V O O R

D E


VA N

D E


Het dossier bevat geen checklist met vinkjes welke acties het diabetesteam onderneemt, zoals voorlichting geven, consultdiëtist en consult podotherapeut.

Ziekenhuis B n=15 Op de afdeling interne geneeskunde draait een softwarepakket waarmee via het scherm oproepbaar zijn: 10. Polikliniekafspraken van patiënten met zorgverleners uit het ziekenhuis, zowel geplande als uit het verleden. 11. De inhoud van brieven van de internist aan de huisarts. 12. Data en uitslagen van laboratoriumonderzoeken. 13. Data en uitslagen van röntgenonderzoeken. 14. Data en uitslagen van PA-onderzoeken. 15. Data en uitslagen van bacteriologische onderzoeken. In de (elektronisch beschikbare) brief aan de huisarts staan de volgende gegevens: 16. Altijd aanwezig: actuele klachten, laboratoriumuitslagen (HbA1c, lipidenspectrum, microalbuminurie, creatinine), diabetesmedicatie, overige medicatie. 17. Vrijwel altijd aanwezig: lichaamsgewicht, bloeddruk. 18. Geregeld aanwezig: status van de retina. 19. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: status van de voeten, lichaamslengte, dat er geen klachten zijn. Op een vaste plaats in het dossier staan de volgende gegevens: 20. Vaak aanwezig: bericht van de oogarts. Dit bericht bevat de datum van de oogcontrole en dat de retina is geïnspecteerd. Een ernstgradering van retinopathie wordt niet gehanteerd. 21. Enkele malen aanwezig: bericht van de diëtist. 22. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: bericht van de podotherapeut In de handgeschreven decursus staat: 23. Altijd aanwezig: actuele klachten en beleidswijzigingen. 24. Soms aanwezig: gewicht en bloeddruk. 25. Zelden tot nooit routinematig aanwezig: beoordeling van de voeten. Het dossier bevat incidenteel een checklist met vinkjes welke acties het diabetesteam onderneemt, zoals voorlichting geven, consult diëtist en consult podotherapeut.

Conclusie Als men indicatoren uit het medisch dossier gaat verzamelen, kunnen er problemen optreden bij het verzamelen van gegevens over het voeten oogonderzoek. De andere indicatoren zijn meestal goed uit het dossier te halen.

125


4.10

VA N


O P

B A S I S

VA N



Percentage patiënten dat in aanmerking komt voor een jaarlijks oogheelkundig onderzoek

In twee tweedelijnspraktijken is gekeken hoe groot de patiëntengroep is die minstens jaarlijks oogheelkundig onderzoek nodig heeft. Uit de NDF/CBO-richtlijn zijn de algemene criteria gehaald voor de identificatie van de hoogrisicogroep. De operationalisatie van deze algemene criteria hebben de auteurs gedaan. Tabel 7. Deze tabel laat zien hoe vaak in twee diabetespopulaties risicofactoren vóórkomen, die tot gevolg hebben dat de patiënt jaarlijks in plaats van tweejaarlijks oogheelkundig gecontroleerd moet worden Criterium

Operationalisatie

Prevalentie in eerste ziekenhuis (n=1.034)

Prevalentie in tweede ziekenhuis (n=159)

Lange diabetesduur

Meer dan 10 jaar diabetes

53%

63%

Systolische hypertensie

>140 mmHg indien jonger dan 60 jaar, >160 mmHg indien ouder dan 60 jaar

39%

25%

Diastolische hypertensie

>90 mmHg

9%

14%

Slechte glucoseregulatie

HbA1c >8,5%

13%

36%

Verhoogd albuminurie

Microalbuminurie 21% >30 mg/24 uur of proteïnurie

25%

Retina-afwijkingen

Gerapporteerde macula- of retina-afwijking door de oogarts

19%

24%

Puberteit

Leeftijd 12-18 jaar

0%

3%

Eén of meer risicofactoren

Zie boven

78%

85%

Conclusie Om te screenen of mensen met diabetes vaak genoeg een oogheelkundig onderzoek ondergaan, kan men heel goed de indicator ‘percentage mensen met diabetes dat in de afgelopen 12 maanden een oogheelkundig onderzoek heeft gehad’ gebruiken. De groep mensen met diabetes die kan volstaan met slechts een tweejaarlijks oogheelkundig onderzoek blijkt immers klein, te weten: 22% en 15%. Om de volgende twee redenen ligt bij de meeste tweedelijnspraktijken het percentage mensen met diabetes dat jaarlijks oogheelkundig onderzocht moet worden waarschijnlijk hoger: De tweedelijnspraktijken, waarnaar is gekeken, hebben zich aantoonbaar sterk ingezet voor het verbeteren van hun diabeteszorg. Dat betekent dat praktijken die minder energie hebben gestoken in het reduceren van risicofactoren, waarschijnlijk een grotere hoogrisicogroep hebben. Indien bij deze twee inventarisaties data ontbraken (bijvoorbeeld geen diastolische bloeddruk), werd ervan uitgegaan dat deze niet afwijkend waren. Dit zal niet in alle gevallen een juiste aanname zijn, waardoor de grootte van de hoogrisicogroep enigszins onderschat wordt.

126

Bijlage

Indicatoren ontwikkeld op basis van richtlijnen in het kader van dit programma Lijst van conceptindicatoren voor kwaliteit van zorg op basis van richtlijnen Diabeteszorg Nummer

Indicator

Richtlijnen

Praktijktest/referentie

001

Percentage diabetici met jaarlijkse controle

002

Percentage diabetici met voldoende recente laboratoriumuitslagen

NDF/CBO/NHG

DiabCare

003

Percentage diabetici met HbA1c >8,5%

004

Percentage diabetici met HbA1c <8%

X

005

Percentage diabetici met ernstige hypo’s

X

006

Percentage diabetici met diastolische bloeddruk >90 mmHg

X

007

Percentage diabetici met systolische bloeddruk >140 mmHg

X

008

Percentage diabetici met totaalcholesterol >5mmol/l

X

009

Percentage diabetici met microalbuminurie >30 mg/24 uur

010

Percentage diabetici met angina pectoris met antiangineuze medicatie

011

Percentage diabetici met angina pectoris

012

Percentage diabetici met hartinfarct

013

Percentage diabetici met een TIA

014

Percentage diabetici met een beroerte

015

Percentage diabetici met recente (<12 1 jaar) albuminurieen creatininewaarden

016

Percentage diabetici met microalbuminurie >30 mg/24 uur en/of bloeddruk >140/90 mmHg met antihypertensiva

017

Percentage diabetici met microalbuminurie >100 mg/24 uur met ACE-remmer

018

Percentage diabetici met microalbuminurie >30 mg/24 uur

019

Percentage diabetici met proteïnurie (=microalbuminurie >300 mg/24 uur)

020

Percentage diabetici met <12 maanden uitgevoerd voetonderzoek

X

X

127


VA N


O P

B A S I S

VA N


Nummer

Indicator

021

Percentage diabetici met voetulcus

Richtlijnen

022

Percentage diabetici met <24 maanden uitgevoerd funduscopie of fundusfotografie

023

Percentage diabetici met <12 maanden uitgevoerd oogonderzoek

024

Percentage diabetici met recent gediagnosticeerde of verergerde retinopathie en lasercoagulatie of vitrectomie <3 maanden na diagnose

025

Percentage diabetici met retinopathie

026

Percentage diabetici type 1 na 5 jaar/10 jaar met retinopathie

027

Percentage diabetici type 2 na 5 jaar/10 jaar met retinopathie

028

Percentage ziekenhuis ligdagen met diagnose klinische instelling op insuline

029

Percentage ziekenhuis ligdagen met diagnose ontregelde diabetes

030

Percentage ziekenhuis ligdagen met diagnose diabetische voet

031

Percentage ziekenhuis ligdagen met diagnose diabetische retinopathie


Praktijktest/referentie X

Zorg voor patiënten met (verdenking op) Beroerte Nummer

Indicator

001

Percentage patiënten opgenomen met cerebrale ischemie met ECG

002

Percentage patiënten opgenomen met cerebrale ischemie met X-thorax

003

Percentage patiënten opgenomen met beroerte met CT-scan

004

Percentage patiënten opgenomen met beroerte met CT-scan <24 na eerste symptomen

005

Percentage patiënten opgenomen met beroerte in bijzondere categorie en CT-scan direct gemaakt

006

Percentage patiënten met herseninfarct en trombolyse

007

Percentage patiënten met herseninfarct en trombolyse <3 uur

008

Percentage patiënten met herseninfarct en acetylsalicylzuur in acute fase

009

Percentage patiënten met herseninfarct en acetylsalicylzuur bij ontslag

010

Percentage patiënten met herseninfarct en orale anticoagulantia of heparine in acute stadium

011

Percentage patiënten met symptomatische carotisstenose ≤50% met carotischirurgie

012

Percentage perioperatieve morbiditeit bij patiënten met carotisendarteriëctomie

013

Percentage perioperatieve mortaliteit bij patiënten met carotisendarteriëctomie

128

Richtlijnen CBO


B I J L A G E

Nummer

Indicator

014

Percentage patiënten opgenomen met beroerte met hypertensie (SBP >160 mmHg of DBP >90 mmHg) bij ontslag

015

Percentage patiënten opgenomen met TIA of herseninfarct met orale antistolling bij ontslag

016

Percentage patiënten opgenomen met beroerte en afasie met logopedie

Richtlijnen


Richtlijnen


Huisartsgeneeskunde Nummer

Indicator

001

Percentage vrouwelijke patiënten van 18-65 met U71 engeen ruiterzwangerschap en geen W78 en (ATC trimethoprim of ATC nitrofurantoine)

urineweginfecties

002

Percentage patiënten (L08 of L92) en verwijzing fysio

Schouderklachten

003

Percentage patiënten met S96 en verwijzing dermatoloog in hetzelfde consult

004

Percentage patiënten met diagnose (K86 of K87 of ruiterhypertensie) en (T90 of ruiter of ATC orale antidiabetica of insuline) en ATC ACE-remmer

Hypertensie

005

Percentage patiënten met alcoholmisbruik ruiter of P15 en P16

Problematisch alcoholgebruik

Acne

Zie LINH project 2 Preventie Postoperatieve wondinfecties Procesindicatoren in aanvulling op uitkomstindicatoren in de vorm van infectiepercentages van 53 soorten ingrepen

PREZIES

Nummer

Indicator

001

Percentage patiënten opgenomen voor bepaalde ingreep WIP Preventie gecheckt op infectie postoperatieve wondinfecties

Richtlijnen

002

Percentage patiënten opgenomen voor bepaalde ingreep en behandeld voor infectie

003

Percentage patiënten opgenomen voor bepaalde ingreep en ontharingsmethode bekend

004

Percentage patiënten opgenomen voor bepaalde ingreep en terecht onthaard

005

Percentage patiënten opgenomen voor bepaalde ingreep en correct onthaard

006

Percentage patiënten opgenomen voor bepaalde ingreep en profylaxe terecht wel

006

Percentage patiënten opgenomen voor bepaalde ingreep en profylaxe terecht niet

008

Percentage patiënten opgenomen voor bepaalde ingreep met operatieduur >landelijke 75ste percentiel

009

Percentage patiënten opgenomen voor bepaalde ingreep en opgenomen in surveillance

010

Percentage patiënten in surveillance specifiek teruggekopppeld naar chirurg


PREZIES

129


130

VA N


O P

B A S I S

VA N



Index Accountability Acetylsalicylzuur Acne Actie Acute diarree Acute keelpijn Afasie Albuminurie Allergische rhinitis Amenorroe Amerikaanse Joint Commission Amputatie Analyse- en interpretatiemodel Angina pectoris Angststoornissen Anonimisering Antibiotische profylaxe Anticoagulantia Antistolling Astma ATC Atriumfibrilatie (AF) Audit Autopsierapporten Bacteriële huidinfecties Begripsvaliditeit Bemoeilijkte mictie Benchmarking Beroerte Best practice Betrouwbaarheid Bloeddruk Bloedonderzoek Bloedtransfusie Bruikbaarheid van indicatoren Carotisendartiëctomie Centers for Disease Control & Prevention (CDC) Cerebrovasculair accident (CVA)

80 46, 50, 59, 128 78, 91, 129 36 91 91 46, 50, 129 113, 127, 127 78, 88 91 16 117 35 91, 111, 127 91 13 96 46, 50, 128 46, 49, 131 74, 83, 91 85, 86, 87 60 58 14 77, 91 24 82, 83, 91 8, 14, 106 39, 43, 127, 128 7, 93 7, 13 111 78, 88 39 25 46, 50, 60, 128 94 56

131


VA N


O P

B A S I S

VA N



Cervixscreening 78 Cervixuitstrijk 91 Cholesterol 74, 82, 83, 91, 111, 127 Cholesterolemie 111 Complicatiepercentage 7 Complicatieratio 11 Condylomata accuminata 78, 88 Constitutioneel eczeem 83, 91 Construct-validity 24 Control programmes 11 COPD 74, 83, 91 CT-scan 45, 46, 48, 49, 59, 128 Decubitus 39, 77, 91 Delphi-methode 75 Dementiesyndroom 91 Depressie 83, 91 Dermatomycosen 91 Deskundigenvaliditeit 24 DiabCare 106, 107 Diabetes 83 Diabetes mellitus type 2 77, 91 Diabeteszorg 39, 105, 129 Diabetische nefropathie 114 Diepe veneuze trombose 60 Doelmatigheid 76 Dossieronderzoek 12, 58 EDISSE-project (Evaluating Dutch Integrated Stroke Service Experiments) 57 Educatie-indicatoren 89 EEG 45, 49, 128 Enkeldistorsie 81, 83, 91 Enquête 86 Enuresis nocturna 91 Epicondylitis 91 Evaluatie 37 Expertvaliditeit 24 Expliciete (review) criteria 58 Face-validity 24, 25 Fluor vaginalis 91 Functiestoornissen van de schildklier 88 Funduscopie 128 Gegevensbronnen opsporen/opzetten 32 Geheimhouding 13

132

I N D E X

Generaliseerbaarheid Gezondheidswinst Glucoseregulatie Hartfalen Hartinfarct HbA1c Health maintenance organizations HEDIS Heparine Heropnameratio Herpes genitalis Herseninfarct Huisarts Informatie Systeem (HIS) Huisartspraktijk Hyperreactieve rhinitis Hypertensie iBMG ICPC Implementatie Impliciete criteria Incontinentie voor urine Indicatoren definiëren en valideren Indicatorensystemen Infectiepreventie Influenza Inhoudsvaliditeit Interne indicatoren Ischemie Keuze onderwerpen voor indicatoren Keuze van de richtlijnen voor indicatorontwikkeling Keuzevraagstukken Knieproblemen Koorts Kosteneffectiviteit Lage rugpijn Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) League tables Leveraandoening Logopedie Lumbosacraal radiculair syndroom Maagklachten

13 76 127 81, 83, 91, 111 111, 127 109, 127 11 107 60 11 91 46, 128 85, 86, 87, 89 75 78, 88 46, 50, 78, 83, 91, 111, 127, 129 57 85, 86, 87, 89 36 58 91 31 12 39 91 75 14 116 29 27 73 77, 91 91 76 83, 91 90 85, 87, 89 73 88 46, 50, 129 83, 91 83, 91

133


VA N


O P

B A S I S

VA N



Mammografie 77, 88 Managed care plans 12 Mayland Indicator Project 107 Meetsysteemeisen 25 Methode van gegevensverzameling 33 Methode voor terugrapportage 36 Microalbuminurie 113, 127 Migraine 82, 83, 91 Miskraam 74, 77, 91 Monitoren 26 Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) 90 Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) 107 Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) 90, 107 Nederlandse Vereniging van Neurologie 47 Neuropathie 116 NHG-Standaard 75, 76 Ontharingsmethode 96, 129 Oogheelkundige complicaties bij diabetes 118 Oogheelkundige diagnostiek 91 Openbaarheid 13 Operatieduur 97 Orale anticoagulantia 60 Orale anticonceptie 77, 88 ORYX 107 Osteoporose 91 Otitis externa 91 Otitis media acuta 77, 91 Otitis media met effusie 83, 91 Pelvic inflammatory disease 91 Performance-indicatoren 15 Perifeer arterieel vaatlijden 91 Postoperatieve wondinfecties 97, 128 Praktijkgemiddelden 106 Prestatie-indicatoren 15 Preventie van postoperatieve wondinfecties 91 Preventie van Ziekenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES) 94 Problematisch alcoholgebruik 78, 81, 91, 129 Proces van de zorgverlening 29 Procesindicatoren 7, 11, 15, 44, 46, 74, 106, 109, 111, 114, 117, 119 Profylaxe 129 Psoriasis 91 Registratiesystemen 12

134

I N D E X

Rekenschap Renale complicaties van diabetes Representativiteit Resultaatindicatoren Retina-afwijkingen Retinopathie Reumatoïde artritis Richtlijnen Rode oog Sample-size Schouderklachten Serumcreatinine Sinusitis Slapeloosheid en slaapmiddelen Slechthorendheid Software Spiraaltje Standaardpatiëntenonderzoek Statistical process control Sterfteratio Stroke service Stroke unit Structuur van de zorgverlening Structuurindicatoren Sturingscycli Stuurgroep Subfertiliteit Surrogaateindpunten Surveillance TAS-gegevens Terminale nierinsufficiëntie TIA Transparantie Trombolyse Uitkomst van de zorgverlening Uitkomstindicatoren Ulcus cruris venosus Urethritis bij mannen Urinesteenlijden Urineweginfecties Vaginaal bloedverlies Valide

80 113 84, 88 7 127 128 88 15 91 13 78, 91, 129 113 91 91 91 86 91 12 13 11 48 47 29 7, 11, 15, 44, 46, 74 16 8 86, 91 74 97 82 115 91, 127 74 46, 48, 49, 60, 128 29 11, 15, 44, 46, 74, 109, 112, 115, 117, 120 91 91 77, 91 77, 78, 91, 129 91 7

135


VA N


O P

B A S I S

VA N



Validiteit van indicatoren 24 Varices 88 Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) 98 Voedselovergevoeligheid bij zuigelingen 88 Voetcomplicaties bij diabetes 116 Voetonderzoek 127 Voetulcera 116 Voetulcus 128 WCIA-code 86 Werkgroep Coördinatie Informatisering en Automatisering (WCIA) 85 Werkgroep Infectie Preventie (WIP) 94 Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK) 90, 105 X-thorax 47, 49, 128 Zelfmonitoring 14 Ziekenhuis Informatie Systeem 49 Ziekenhuisregistraties 12 Zwangerschap en kraambed 91

136

Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen

Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen

2002

Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen

Recommend Documents