diagnostiek
Pluis/niet-pluisgevoel verdient beter imago
Intuïtieve kennis is volwaardige kennis Erik Stolper, Margje van de Wiel e.a. (zie kader ‘Gut feelings’) Correspondentieadres:
[email protected]; c.c.:
[email protected]
Het pluis/niet-pluisgevoel is een belangrijke richtingaanwijzer bij het stellen van diagnoses. De erkenning dat een gevoel een betrouwbare kompas kan zijn, is echter nog jong. En in de opleiding krijgt het ook nu nog te weinig aandacht.
Geen belangenverstrengeling gemeld.
O
ok in deze tijd van evidence-based medicine en rationele diagnostiek blijkt het pluis/niet-pluisgevoel (PNP) voor veel huisartsen een betrouwbaar kompas.1 2 In heel Europa bestaan termen om dit gevoel uit te drukken, vaak refererend aan de daarbij ervaren lichamelijke emoties, zoals gut feelings.3 Ook medisch specialisten hanteren dit begrip.4-7 Bij verpleegkundigen en verloskundigen blijkt het een substantiële rol te spelen.8-13 Medische tuchtcolleges beschouwen PNP als een bij de professionele standaard behorend instrument.14 Negeren van dit signaal kan tot een maatregel leiden.15 16
Gut feelings Dit artikel is een bewerking van Gut Feelings as a Third Track in General Practitioners’ Diagnostic Reasoning, gepubliceerd in het Journal of General Internal Medicine (J Gen Intern Med 2010; 26 (2): 197-203). Het oorspronkelijke artikel is vertaald en in twee delen terug te lezen in HuisartsNU. Beide editors hebben toestemming tot deze publicatie gegeven. Auteur Erik Stolper is huisarts en werkzaam aan de Universiteit Maastricht, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, CAPHRI School for Public Health and Primary Care. Margje van de Wiel is psycholoog en ook werkzaam aan de Universiteit Maastricht, Faculty of Psychology & Neuro science. Zij schreven dit artikel samen met Paul Van Royen (Universiteit Antwerpen), Loes van Bokhoven, Trudy van der Weijden en Geert Jan Dinant (Universiteit Maastricht).
PNP verdient dus een prominente plaats in de diagnostiek. Het valt te omschrijven als een speciale vorm van intuïtie, die ontstaat door de interactie tussen de kennis en ervaring van de arts en wat hij/zij weet over de patiënt. Het vormt een integraal onderdeel van het diagnostisch redeneren. Toch is het imago van zoiets als intuïtie nog niet helemaal onomstreden en wordt het in de opleiding vrijwel genegeerd. Alle reden om PNP nog eens goed onderbouwd op de kaart te zetten.
Duale processen Het diagnostisch proces maakt gebruik van duale en interactieve denkprocessen: enerzijds analytisch, expliciet, onder bewuste controle, anderzijds niet-analytisch, automatisch, impliciet, associatief, intuïtief.17-19 Klinisch redeneren is dus een combinatie van beide denkprocessen.20 In het medisch onderwijs wordt echter vooral aandacht besteed aan de analytische aspecten, met name in de medische besliskundige benadering en ten dele in het medisch probleemoplossen. Medische besliskunde is het proces van voortdurend updaten van kansen op basis van klinische en epidemiologische gegevens.21-24 Informatie uit anamnese en onderzoek wordt in een wiskundig model doorgerekend. Deze benadering heeft veel inzichten opgeleverd, maar in de dagelijkse praktijk voeren artsen dit soort berekeningen meestal niet uit.25 Bovendien worden de kansen vaak op subjectieve schattingen gebaseerd.26
66 nr. 46 | 18 november 2011 | Medisch Contact | 2815
diagnostiek
Emotie speelt een gidsende rol bij het nemen van beslissingen. Zonder emotie kan de ratio eindeloos delibereren zonder knopen door te hakken. beeld: Getty Images
Medisch probleemoplossen is het genereren en toetsen van hypothesen.20 27 Op basis van uitgebreide kennis zijn ervaren artsen in staat om in routinegevallen heel snel de juiste diagnostische hypothesen te genereren; enkele relevante klachten en symptomen zijn al voldoende.28 Het rechtstreeks ophalen van de juiste kennis is een automatisch, niet-analytisch proces, patroonherkenning genoemd. In meer complexe casuïstiek, als een diagnose zich niet direct
Een beetje bleek ‘Vrijdagmiddag, aan het eind van mijn spreekuur, ik had het eigenlijk wel gehad, kwam er een jongen van 22 jaar binnen met keelpijn. Ik dacht meteen: hier klopt iets niet. Hij was een beetje bleek, hoewel niet lijkbleek. Ik heb de jongen helemaal uitgevraagd, maar hij kwam niet verder dan “keelpijn…ik moet een kuurtje...ik wil dit weekend uitgaan…” Maar op een of andere manier bleef ik het gevoel houden dat er iets niet in de haak was. Ik keek hem dus helemaal na en vond een vergrote milt. Hij werd direct ingestuurd en bleek een acute leukemie te hebben. Achteraf denk ik dat toch de gelaatskleur van de patiënt mijn niet-pluisgevoel heeft getriggerd.’ (Uit een interview over PNP met een huisarts)
2816 | Medisch Contact | 18 november 2011 | 66 nr. 46
aandient, gaan clinici analytisch denken en in hun uitgebreide kennisnetwerk op zoek naar differentiële diagnoses of naar relevante verklaringen voor specifieke elementen van het klinisch beeld.29 30 Naarmate de ervaring groeit, denken artsen meer automatisch, niet-analytisch en worden diagnoses sneller en efficiënter gesteld.
Emotie PNP is het resultaat van het niet-analytisch proces, van intuïtieve kennis, van datgene wat we weten maar soms pas later kunnen uitleggen. Deze zogenoemde skilled intuition is vooral gerelateerd aan ervaring en is een onderdeel van het rijke kennisnetwerk waarover medische experts beschikken.31-33 Zij zijn daardoor in staat routinematig te handelen maar ook tot reflectie als ‘er iets niet klopt’.28 34 35 Dat emotie een gidsende rol bij beslissen heeft, is binnen diverse onderzoekstradities aangetoond. Het gevoel van goodness of badness is daarbij gekoppeld aan eerdere ervaringen.36 37 Deze mentale short-cut helpt mensen efficiënt de weg te vinden in complexe, onzekere en soms gevaarlijke situaties. Cognitief neurowetenschappelijke onder-
diagnostiek
S a me n vat t i n g n Het
pluis/niet-pluisgevoel (PNP) is een substantieel onderdeel van het diagnostisch denken van (huis)artsen. n PNP is goed verklaarbaar op basis van duale cognitieve theorieën en neuro wetenschappelijke onderzoeksresultaten. n PNP is als vorm van skilled intuition gebaseerd op kennis, verkregen door ervaring en feedback. n PNP moet als diagnostisch instrument binnen de opleiding worden geïntegreerd. Bewustwording, feedback, reflectie en het gericht opbouwen van ervaring zijn belangrijke leerinstrumenten.
zoeksresultaten ondersteunen de opvatting dat emoties een essentiële component vormen om de weg te vinden in de enorme hoeveelheid beschikbare kennis en informatie.38-41 De ratio kan eindeloos delibereren zonder knopen door te hakken, tenzij verankerd in de emotie. Emoties kunnen worden opgeroepen door een onbewuste interpretatie van informatie uit de omgeving, gaan vaak vergezeld van lichamelijke gewaarwordingen en kunnen tot verder nadenken en handelen leiden. Het niet-pluisgevoel is zo’n emotie, geïnduceerd door een discrepantie tussen wat de arts verwacht te zien op grond van zijn kennis en ervaring enerzijds en de klachten en symptomen van een patiënt anderzijds.42 Het is een eerste waarschuwingssignaal dat automatisch wordt geactiveerd vanuit het kennisnetwerk als er geen bekend patroon ontdekt wordt. De arts gaat rechtop zitten; het analytisch denken wordt geactiveerd. Soms ontbreekt een bevredigende verklaring en vooralsnog ook een diagnose, maar is onmiddellijk ingrijpen vereist. In een pluissituatie voelt de huisarts zich gerust over het te verwachten beloop van de aandoening, ook al is er nog geen duidelijke diagnose.
Skilled intuition is vooral gerelateerd aan ervaring
Implicaties Het PNP-gevoel moet serieus genomen worden. Als huisartsen en huisartsen in opleiding een niet-pluisgevoel bij zichzelf onderkennen, moet dit hen ertoe aanzetten gas terug te nemen en over te schakelen naar analytisch denken. Het delen van deze ervaringen met collega’s kan inzicht geven in welke signalen en patronen in de klachten en symptomen dit gevoel hebben opgeroepen en hoe de beste vervolgstap eruitziet. Door PNP te expliciteren en te evalueren, kan de huisarts (in opleiding)
leren bepalen wanneer hierop vertrouwd kan worden. In het huidige medische curriculum leren studenten vooral op een analytische manier te denken. Als opleiders hun diagnostisch denken in een casus uitleggen, presenteren ze dit vaak als een logisch proces waar plausibele hypothesen worden getoetst of als het resultaat van een mathematisch proces. Deze reconstructie tot een schijnbaar objectieve redenering achteraf gaat voorbij aan impliciete aanwijzingen en intuïtieve hints in het verhaal van de patiënt en in de contextinformatie, waarop de diagnose was gebaseerd. Zo wordt het samenspel van analytische en niet-analytische denkprocessen genegeerd.30 43
Zelfreflectie Wanneer het verhaal van de patiënt en de wijze waarop dit verhaal door een ervaren arts wordt geïnterpreteerd meer centraal komen te staan, krijgen studenten beter inzicht in beide aspecten van het diagnostisch denken en worden zij in staat gesteld hun eigen kennisbasis te verfijnen.44-48 Als studenten en artsen worden aangemoedigd een combinatie van analytisch en niet-analytisch denken te gebruiken, zijn ze beter in staat correcte diagnoses te stellen.49 50 Casusbeschrijvingen en video’s met echte of gesimuleerde patiënten waarin PNP een rol speelt, faciliteren herkenning en gebruik van dergelijke gevoelens in het diagnostisch proces. Reflectie op het eigen diagnostische denken geeft een betere kijk op gevoelens van (on) zekerheid. Bovendien worden de grenzen van eigen kennis ontdekt en stimuleert het tot feedback zoeken en follow-up.35 51-53 Zelfreflectie als professionele competentie kan worden getraind, zelfs in het begin van de opleiding.54 Verder onderzoek naar de diagnostische waarde van PNP en de factoren die hieraan bijdragen is belangrijk voor onderwijs en nascholing. Een korte vragenlijst om de aanwezigheid van PNP in het consult vast te stellen, is ontwikkeld en inmiddels gevalideerd. Dit meetinstrument maakt een systematische registratie en evaluatie van PNP in de dagelijkse praktijk van de huisarts mogelijk. Een groep van ziekenhuisspecialisten zal binnenkort ook een onderzoek starten naar de rol van PNP in hun domein.
De voetnoten, links naar de artikelen in HuisartsNU en meer informatie over de PNP-onderzoekslijn vindt u onder dit artikel op www.medischcontact.nl. Daar vindt u ook eerdere MC-artikelen over dit onderwerp.
66 nr. 46 | 18 november 2011 | Medisch Contact | 2817
Voetnoten 1. Stolper CF, Van Bokhoven MA, Houben PHH, Van Royen P, Van de Wiel M, Van der Weijden T, et al. The diagnostic role of gut feelings in general practice. A focus group study of the concept and its determinants. BMC Fam Pract 2009 Feb 18; 10(17). 2. Stolper CF, Van Royen P, Van Bokhoven MA, Houben PHH, Van de Wiel M, Van der Weijden T, et al. Consensus on gut feelings in general practice. BMC Family Practice 2009, 10: 66 2009. 3. Stolper CF, Van Royen P, Dinant GJ. The ‘sense of alarm’ (‘gut feeling’.in clinical practice. A survey among European general practitioners on recognition and expression. Eur J Gen Pract 2010; (2): 72-4. 4. Geurts DHF, Moll HA. Alarmsymptomen van meningitis bij kinderen met koorts. NTvG 2010; 154(A2293). 5. Verburg AFE, Alkhateeb WHF, Merkus P. Acuut perceptief gehoorverlies. Het belang van stemvorkproeven in de eerste lijn. NTvG 2010; 154 (A2460). 6. Kamphuis SJM, Tan ECTH, Kleizen K, Aronson DC, Blaauw de I. Appendicitis acuta bij zeer jonge kinderen. NTvG 2010; 154 (A1363). 7. Kemenade van FJ, Beerman H. Computerondersteunende cervixscreening. NTvG 2011; 155(A2998). 8. Rew L, Barrow EM, Jr. State of the science: intuition in nursing, a generation of studying the phenomenon. ANS Adv Nurs Sci 2007 Jan; 30 (1): E15-E25. 9. Lee J, Chan AC, Phillips DR. Diagnostic practise in nursing: a critical review of the literature. Nurs Health Sci 2006 Mar; 8 (1): 57-65. 10. Hams S. Intuition and the coronary care nurse. Nursing-in-Critical-Care 1998; 3(3): 130-3. 11. McCutcheon HHI. Intuition: an important tool in the practice of nursing. Journal-of-Advanced-Nursing 2001; 35 (3): 342-8. 12. King L, Appleton JV. Intuition: a critical review of the research and rhetoric. J Adv Nurs 1997 Jul; 26 (1): 194-202. 13. Kranenberg HK. HELPP: dat voelt niet pluis! De rol van de cliente bij het diagnosticeren van het HELPP-syndroom. TvV 2011; april: 24-6. 14. Stolper CF, Legemaate J, Dinant GJ. ‘Niet-pluis’-gevoel tuchtrechterlijk gewogen. NTvG 2010; 154 (46): 2126-31. 15. Centraal Tuchtcollege. Gezondheidszorg Jurisprudentie; uitspraak nr 2002/053 2004. 16. Crul BVM, Rijksen WP. Uitspraak Tuchtcollege. U had een niet-pluis gevoel moeten krijgen. MC 2010; 65( 24): 1146-7. 17. Kahneman D. A perspective on judgment and choice: mapping bounded rationality. Am Psychol 2003 Sep; 58 (9): 697-720. 18. Epstein S. Integration of the cognitive and the psychodynamic unconscious. Am Psychol 1994 Aug; 49 (8): 709-24. 19. Evans JSBT, Frankish K. In Two Minds. Dual processes and beyond. Oxford: Oxford University Press; 2009. 20. Elstein AS, Schwarz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: a selective review of the cognitive literature. BMJ 2002 Mar 23; 324 (7339): 729-32. 21. Chapman GB, Sonnenberg F. Decision making in health care: theory, psychology, and applications. New York: Cambridge University Press; 2000. 22. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. 2 ed. Boston: Little, Brown; 1991. 23. Richardson WS, Wilson MC, Guyatt GH, Cook DJ, Nishikawa J. Users’ guides to the medical literature: XV. How to use an article about disease probability for differential diagnosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1999 Apr 7; 281 (13): 1214-9. 24. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980 May 15; 302 (20): 1109-17. 25. Gill CJ, Sabin L, Schmid CH. Why clinicians are natural bayesians. BMJ 2005 May 7; 330 (7499): 1080-3. 26. Kleinmuntz B. Why we still use our heads instead of formulas: Toward an integrative approach. Psychological Bulletin 1990; 107(3): 296310. 27. Elstein AS, Shulman L, Sprafka S. Medical Problem Solving: an analysis of clinical reasoning. Cambridge, Mass.: Harvard University Press; 1978. 28. Norman GR, Eva K, Brooks LR, Hamstra S. Expertise in Medicine and Surgery. In: Ericsson KA, Charness N, Feltovich PJ, Hoffman RR, editors. The Cambridge Handbook of Expertise and Expert Performance.New York: Cambridge University Press; 2006. p. 339-54. 29. Norman G. Building on experience--the development of clinical reasoning. N Engl J Med 2006 Nov 23; 355(21): 2251-2. 30. Norman G, Young M, Brooks L. Non-analytical models of clinical reasoning: the role of experience. Med Educ 2007 Dec; 41 (12): 1140-5. 31. Polanyi M. The Tacit Dimension. London: Routledge and Kegan Paul; 1967. 32. Sternberg RJ, Horvath JA. Tacit knowledge in professional practice: Researcher and practitioner perspectives. Mahwah,N.J.: Lawrence Erlbaum; 1999. 33. Kahneman D, Klein G. Conditions for intuitive expertise: a failure to disagree. Am Psychol 2009 Sep; 64 (6): 515-26. 34. Patel VL, Arocha JF, Kaufman DR. Expertise and tacit knowledge in medicine. In: Sternberg RJ, Horvath JA, editors. Tacit knowledge in professional practice: Researcher and practitioner perspectives. Mahwah N.J.: Lawrence Erlbaum: 1999. p. 75-120. 35. Schon D. The reflective practitioner: How professionals think in action. New York: Basic Books; 1983. 36. Slovic P, Finucane M, Peters E, MacGregor DG. The Affect Heuristic. In: Gilovich T, Griffin D, Kahneman D, editors. Heuristics and biases. New York: Cambridge University Press; 2002: 397-420. 37. Finucane M, Peters E, Slovic P. Judgement and decision making: The dance of affect and reason. In: Schneider S.L., Shanteau J, editors. Emerging Perspectives on Judgement and Decision Research.Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2003. p. 327-64. 38. Naqvi N, Shiv B, Bechara A. The Role of Emotions in Decision Making: a Cognitive Neuroscience Perspective. Current Directions in Psychological Science 2006; 15(5): 260-4. 39. Damasio AR. Descartes’ Error: Emotion, Reason, and the Human Brain. New York: Avon; 1994. 40. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Emotion, decision making and the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000 Mar; 10(3): 295-307. 41. Craig AD. How do you feel - now? The anterior insula and human awareness. Nature Reviews/Neuroscience 2009; 10: 59-70. 42. Frijda NH. The Emotions. Cambridge: Cambridge University Press; 1986. 43. Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Med Educ 2004 Jan; 39 (1): 98-106. 44. Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med 2006 Nov 23; 355 (21): 2217-25. 45. Greenhalgh T. Narrative based medicine: narrative based medicine in an evidence based world. BMJ 1999 Jan 30; 318 (7179): 323-5. 46. Macnaughton J. Anecdote in clinical practice. In: Greenhalgh T, Hurwitz B, editors. Narrative based medicine: dialogue and discourse in clininal practice. London: BMJ Publications; 1999: 202-11. 47. Gaver A, Borkan JM, Weingarten MA. Illness in context and families as teachers: a year-long project for medical students. Acad Med 2005 May; 80 (5): 448-51. 48. Bleakley A. Stories as data, data as stories: making sense of narrative inquiry in clinical education. Med Educ 2005 May; 39 (5): 534-40. 49. Eva KW, Hatala RM, Leblanc VR, Brooks LR. Teaching from the clinical reasoning literature: combined reasoning strategies help novice diagnosticians overcome misleading information. Med Educ 2007 Dec; 41 (12): 1152-8. 50. Ark TK, Brooks LR, Eva KW. The benefits of flexibility: the pedagogical value of instructions to adopt multifaceted diagnostic reasoning strategies. Med Educ 2007 Mar; 41 (3): 281-7. 51. Groopman J. How Doctors Think. Boston-New York: Houghton Mifflin Company; 2007. 52. Baarts C, Tulinius C, Reventlow S. Reflexivity-a strategy for a patient-centred approach in general practice. Fam Pract 2000 Oct; 17 (5):
430-4. 53. Mann K, Gordon J, MacLeod A. Reflection and reflective practice in health professions education: a systematic review. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2009 Oct; 14 (4): 595-621. 54. Aukes LC, Geertsma J, Cohen-Schotanus J, Zwierstra RP, Slaets JP. The effect of enhanced experiential learning on the personal reflection of undergraduate medical students. Med Educ Online 2008; 13: 15. Webverwijzingen: Links naar de artikelen in HuisartsNU: www.domusmedica.be/onderzoek/huisartsnu/archief/2011-jg-40/3679-het-pluisniet-pluis-gevoel.html en http: //www.domusmedica.be/onderzoek/huisartsnu/archief/2011-jg-40/3837-het-pluisniet-pluis-gevoel-deel-2.html. Op www.gutfeelingsingeneralpractice.eu staat meer informatie over de PNP-onderzoekslijn en bijbehorende publicaties.
