FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2009 - 2010
STEIGLEDERTHERAPIE, NOG VAN DEZE TIJD?
Céline BULTYNCK
Promotor: Prof. Dr. H.Beele
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2009 - 2010
STEIGLEDERTHERAPIE, NOG VAN DEZE TIJD?
Céline BULTYNCK
Promotor: Prof. Dr. H.Beele
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE
“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”
Datum: 11/05/2010
Céline Bultynck
Prof. Dr. H. Beele
VOORWOORD
Deze thesis werd geschreven in het kader van de masterproef 2008-2010 in de master tot de opleiding geneeskunde. Hij handelt over de manier waarop de psoriasispatiënt de Steiglederbehandeling ervaart en waarom patiënten nu net voor deze psoriasistherapie kiezen. Ik heb erg veel kennis opgedaan over psoriasis, de behandelingen ervan en de impact van deze chronische aandoening op de kwaliteit van leven. Daarnaast kreeg ik ook de kans om meer vertrouwd te geraken met wetenschappelijk onderzoek, zowel door mij te verdiepen in de literatuur over dit onderwerp, als door het verzamelen en verwerken van gegevens. Graag zou ik mijn promotor, Prof. Dr. Hilde Beele, willen bedanken voor haar goede begeleiding gedurende de voorbije 2 jaar. Zij stond mij bij met raad en ik kon steeds bij haar terecht met vragen. Ik zou ook alle patiënten willen bedanken voor hun deelname aan de studie en het zorgvuldig invullen van de vragenlijsten. Zonder hen zou deze studie niet tot stand kunnen gekomen zijn.
INHOUDSTAFEL
ABSTRACT ............................................................................................................................... 1 INLEIDING............................................................................................................................... 3 1.
Psoriasis ...................................................................................................................................... 3
2.
Pathogenese ................................................................................................................................ 3
3.
Psoriasis als systeemziekte ........................................................................................................ 4
4.
Oorzaken en beïnvloedende factoren....................................................................................... 4
5.
Prevalentie en economische aspecten....................................................................................... 5
6.
Kwaliteit van leven .................................................................................................................... 6
7.
De behandeling van psoriasis ................................................................................................... 7 1. 2. 3. 4. 5.
Topische behandeling ............................................................................................................................ 7 Fototherapie ........................................................................................................................................... 9 Systemische therapie ........................................................................................................................... 10 Rotatietherapie ..................................................................................................................................... 12 Combinatietherapie .............................................................................................................................. 12
MATERIAAL EN METHODEN ............................................................................................ 15 1.
Literatuurstudie....................................................................................................................... 15
2.
De observationele studie.......................................................................................................... 16 1. 2. 3. 4.
5.
Doel ..................................................................................................................................................... 16 Design .................................................................................................................................................. 16 Patiëntenselectie .................................................................................................................................. 16 Dataverzameling .................................................................................................................................. 17
Statistiek ................................................................................................................................... 20
RESULTATEN ........................................................................................................................ 21 Familiale voorgeschiedenis en verloop van de psoriasis .............................................................. 22 Verwachtingen, voor- en nadelen................................................................................................... 28 Hospitalisatie.................................................................................................................................... 29 Bijwerkingen .................................................................................................................................... 30
DISCUSSIE ............................................................................................................................. 31 REFERENTIES ...................................................................................................................... 34 BIJLAGE 1 .............................................................................................................................. 36 BIJLAGE 2 .............................................................................................................................. 38
ABSTRACT Psoriasis is een chronische, inflammatoire huidaandoening die ongeveer 2% van de bevolking aantast. Zij wordt gekenmerkt door goed afgelijnde, erythemateuze plaques die bedekt zijn met zilverachtige, dikke schilfers. De pathogenese van deze ziekte baseert zich op een hyperproliferatie van keratinocyten, een chronische inflammatie en een gestegen vascularisatie van de aangetaste huid. Omdat zowel genetische, infectieuze factoren als omgevingsfactoren een rol spelen bij het onstaan en de evolutie van deze auto-immuunziekte spreekt men van een multifactoriële etiologie. Naast een gekende associatie met psoriatische artritis, is psoriasis ook geassocieerd met andere comorbiditeiten, zoals de ziekte van Crohn, depressie, lymfomen en multiple sclerose. Verschillende studies toonden ook een verband met het metabool syndroom. Psoriasis kent een verloop met opstoten en periodes van remissie. Er zijn verschillende beïnvloedende factoren gekend die een exacerbatie kunnen uitlokken, zoals periodes van stress, ziekte of vermoeidheid, bepaalde geneesmiddelen of klimatologische omstandigheden. De impact van psoriasis op de kwaliteit van leven is vergelijkbaar met deze van andere ernstige chronische ziekten zoals cardiovasculair lijden, astma en diabetes. Daarnaast genereert deze erg prevalente aandoening een hoge totale ziektekost. Er is een uitgebreide waaier aan behandelingen voor psoriasis beschikbaar: van topische behandeling, over fototherapie, tot systemische behandelingen en biologicals. De keuze van therapie hangt af van verschillende factoren, waaronder de ernst van de psoriasis en eventuele contra-indicaties bij de patiënt. In het UZ Gent wordt de Steiglederbehandeling reeds jaren aangeboden in de behandeling van psoriasis. Deze is een reeds lang bestaande behandeling waarbij patiënten met psoriasis gedurende een 3-tal weken behandeld worden met dithranol-koolteerzalf en UVB, beide in stijgende dosis.
In de periode 26/11/2008 tot 31/12/2009 werden 21 psoriasispatiënten die opgenomen werden voor Steiglederbehandeling in het UZ Gent, gerekruteerd voor deelname aan deze studie. Aan de hand van 3 vragenlijsten gingen we meer objectief na hoe de Steiglederbehandeling ervaren wordt, wat patiënten van de hospitalisatie vinden en omwille van welke redenen patiënten voor deze behandeling kiezen.
In onze studie had 42.9% van de patiënten een of meer familieleden met psoriasis. Driekwart van de patiënten leeft al meer dan 10 jaar met matige tot ernstige psoriasis. De meerderheid van de patiënten had al minstens 1 Steiglederbehandeling gehad in het verleden. Voor de behandeling bevonden de ernstigste letsels zich vooral op de armen, de rug, de billen, de benen en huidplooien. Als de patiënten gevraagd werd hun psoriasis te omschrijven deden zij dit meest aan de hand van de termen „jeukend‟, „schilferend‟ en „rood‟. 1
Uit onze vragenlijst blijkt dat 52.4% van de ondervraagden ooit een ernstige ziekte of een chirurgische ingreep doorgemaakt heeft en dat de helft van de patiënten op regelmatige basis medicatie inneemt. Daarboven heeft 80.9% van de patiënten ooit gerookt en drinkt 61.9% op regelmatige basis alcohol. Zonneblootstelling kwam naar voor als een positief beïnvloedende factor en stress als een duidelijke negatieve factor.
De laatste maand voor hun opname ervaarden de patiënten hun psoriasis in 61.9% van de gevallen als een ernstig probleem en in 23.8% van de gevallen zelfs als een zeer ernstig probleem. De impact op de levenskwaliteit, gemeten met de DLQI, was erg groot. Gemiddeld scoorden de patiënten 15.2 bij opname en 7.9 in de follow-up, wat een significant verschil is (P=0.007).
Het merendeel van de deelnemers verwachtte geen invloed van de behandeling als zodanig op hun beroepsactiviteit, noch praktische gevolgen voor hun familie, vrienden of kennissen. De 3 weken opname in het ziekenhuis werden als positief ervaren. Meer nog, drie kwart van de patiënten zou eerder niet kiezen voor Steiglederbehandeling in daghospitalisatie kiezen, indien de keuze zich zou stellen. Wellicht hangt dit samen met de psychisch „ontstressende‟ functie van hospitalisatie niet uit het oog verliezen.
Algemeen gezien waren er weinig of geen bijwerkingen. Enkel jeuk of een branderig gevoel werd door iets meer dan de helft van de patiënten aangegeven als een mineure bijwerking. Op de vraag om de steiglederbehandeling een score tussen 0 en 10 toe te kennen, lag het gemiddeld antwoord op 8.47 en de mediaan zelfs op 9. Het was erg moeilijk om de periode van remissie na Steiglederbehandeling nader te bepalen: het gemiddelde ingeschat door zij die voorheen reeds Steiglederbehandeling ondergingen lag op 8.4 maand, maar in de follow-up antwoordden de patiënten dat gemiddelde na 4.9 maand de psoriasis terug de kop opstak. Mogelijks heeft dit te zien met het feit dat de patiënten in het kader van de huidige studie, meer oog hadden voor de eerste tekenen van een nieuwe opflakkering Gebaseerd op de besluiten van deze studie en de duidelijk bevestigde effectiviteit van fototherapie in de literatuur, wordt het duidelijk dat Steiglederbehandeling een goede therapiekeuze is bij matig tot ernstige psoriasis. In de toekomst zou er toch nog meer vergelijkend onderzoek, specifiek naar de kosteneffectiviteit van Steiglederbehandeling moeten gebeuren om onze vaststellingen en besluiten te bevestigen.
2
INLEIDING 1. Psoriasis Psoriasis is een chronische, inflammatoire huidaandoening die wordt gekenmerkt door goed afgelijnde, erythemateuze plaques die bedekt zijn met zilverachtige, dikke schilfers. [1-2] Als men over een dergelijke plek krabt, komen er kaarsvet-achtige huidschilfers los en verschijnen er kleine bloeddruppeltjes op de rode huid . Dit is het zogenaamde teken van Auspitz en heeft een diagnostisch belang. [1] De psoriasis laesies bevinden zich bij voorkeur ter hoogte van de extensorzijde van ellebogen en knieën, de lumbosacrale regio en de hoofdhuid. Ook de nagels en genitalia worden vaak aangetast. [1-2] Ongeveer 20 procent van de patiënten vertoont het fenomeen van Koebner. Dit betekent dat psoriasisplaques zich ontwikkelen op plaatsen waar aspecifieke irritatie van de huid plaatsvond, bijvoorbeeld na een schram, een brandwonde, een infectie of op de plaats van een tattoo. [1, 3] Er zijn verschillende types psoriasis waarvan plaque psoriasis of psoriasis vulgaris de belangrijkste is. Minder frequent hebben we ook nog psoriasis guttata, psoriasis inversa, psoriasis erythrodermie en psoriasis pustulosa. [3] Psoriasis is in 10-15% van de gevallen geassocieerd aan een inflammatie van de gewrichten: psoriatische artritis. [1-2] De diagnose van psoriasis is meestal gebaseerd op de anamnese en het klinisch onderzoek van de huid. Er is geen speciaal bloedonderzoek of diagnostische test voor psoriasis. Soms wordt een huidbiopsie uitgevoerd om andere huidaandoeningen uit te sluiten en de diagnose van psoriasis te bevestigen. [1]
2. Pathogenese Een verhoogde turn-over van de keratinocyten werd lange tijd als de belangrijkste pathogenetische factor beschouwd. [1, 3] Uit histologisch onderzoek bleek zowel een abnormale differentiatie, als een hyperproliferatie van keratinocyten. De mitotische activiteit van basale keratinocyten in psoriatische huid is gestegen met een factor 50, zodat zij slechts 3-5 dagen meer nodig hebben om van de basale laag naar de hoornlaag te bewegen (in tegenstelling tot de normale 28-30dagen). [3] Daarnaast merken we ook een gestegen vascularisatie met gedilateerde en tortueuze bloedvaten, en een infiltratie van geactiveerde inflammatoire componenten in de dermis. Dit heeft als resultaat de typische verdikking en schilfering van erythemateuze huid. [4-5] Deze veranderingen in de huid zijn het gevolg van een T-lymfocyt gemedieerde immuunrespons tegen tot nog toe ongeïdentificeerde antigenen. Hierbij worden T-cellen geactiveerd door antigen presenterende cellen, deze migreren naar de dermis via de bloedbaan, extravaseren ter hoogte van de 3
inflammatie en reguleren de vrijlating van pro-inflammatoire cytokines zoals TNF-alfa, interferongamma, VEGF, GM-CSF,NGF, interleukine-6 en TGF-alfa.[3-4] De ontdekking van deze onderliggende immuunrespons veroorzaakte een heuse ommekeer in de visie op psoriasis. Tot 20 jaar geleden zag men psoriasis louter als een ziekte van de epidermis. Ondertussen weet men dat dit niet zo is en beschouwt men psoriasis meer en meer als een systeemziekte. [4] Deze evolutie ligt ook aan de basis van de grote verschuiving op vlak van therapie. Steiglederbehandeling is hierbij een therapie die voornamelijk gesteund was op de vroegere opvattingen over de etiopathogenese, maar anderzijds toch ook aangrijpt op de onderliggende inflammatie.[6] De huidige nieuwe therapeutische agentia, zoals biologicals, zijn gebaseerd op de immuunprocessen die betrokken zijn in psoriasis; ze oefenen hun werking uit door specifieke targetting van moleculaire mediatoren.[3, 7]
3. Psoriasis als systeemziekte Naast de associatie met psoriatische artritis, is psoriasis ook frequenter dan verwacht geassocieerd met andere aandoeningen, zoals de ziekte van Crohn, depressie, lymfomen en multiple sclerose. [8-9] Verschillende studies toonden ook een verband met het metabool syndroom, dat gekenmerkt is door de aanwezigheid van een combinatie van factoren, waaronder abdominale obesiteit, atherogene dyslipidemie (laag HDL cholesterol en hoog triglyceridengehalte), hypertensie, en glucose intolerantie. Psoriasis is een onafhankelijke predictor van diabetes mellitus type 2, cardiovasculair lijden, myocard infarct en stroke. [8, 10] Vele van deze ziekten hebben een gelijkaardige pathogenese zoals chronische inflammatie, angiogenese, oxidatieve stress, en bepaalde vatbaarheidsloci. [11] Internationale studies hebben niet alleen de aanwezigheid van deze comorbiditeiten bevestigd, maar hebben ook aangetoond dat patiënten met psoriasis een significant verkorte levensduur hebben. Vandaar dat men suggereert dat een betere controle van de ziekte op lange termijn wellicht ook het cardiovasculair risico kan reduceren, zeker bij patiënten met chronisch actieve ziekte. [8-9] Het is dan ook belangrijk om de psoriasispatiënt te screenen naar comorbiditeit, in samenspraak met de huisarts en de internist. Eventule comorbiditeiten dienen opgevolgd en behandeld te worden. Behandelingen die zowel ingrijpen op de psoriasis als op de comorbiditeit zullen bij deze patiënten de voorkeur genieten. [9]
4. Oorzaken en beïnvloedende factoren Men vermoedt een multifactoriële oorzaak voor deze auto-immuunziekte, waarbij zowel genetische, infectieuze factoren als omgevingsfactoren een rol spelen. Verschillende familiale studies hebben 4
aangetoond dat er een genetische predispositie voor psoriasis bestaat. Het overervingspatroon is daarentegen nog onduidelijk.
Een positieve familiale anamnese komt voor in 30% van de
psoriasispatiënten. [3] Er zijn al minstens 9 chromosomale loci geïndentificeerd die verband houden met een grotere vatbaarheid voor psoriasis. Men merkt echter dat geen van deze genetische veranderingen systematisch aanwezig is in alle patiëntenpopulaties. Toch komt 1 locus in de Major Histocompability Complex-regio op chromosoom 6 terug in verschillende populaties. Deze locus, genaamd PSORS1, psoriasis susceptibility 1, wordt dan ook als de belangrijkste vatbaarheidslocus beschouwd. PSORS1 lijkt verband te houden met 50% van de gevallen van psoriasis. [3, 5] Naast familiale voorbeschiktheid zijn ook excessief alcoholgebruik, roken en obesitas risicofactoren voor het ontwikkelen van psoriasis. [3, 5] Bij de meeste patiënten verloopt de ziekte in opstoten en zijn er bepaalde terugkerende factoren die de opstoot uitlokken. Zo kunnen bv. een banale infectie, koud en droog weer, bepaalde medicatie of een stress situatie een exacerbatie van psoriasis triggeren.[3]
5. Prevalentie en economische aspecten Het belang van deze ziekte ligt voornamelijk in de hoge prevalentie en de belangrijke impact op de levenskwaliteit van de patiënt. Met een prevalentie van ongeveer 2% van de wereldbevolking kunnen we stellen dat psoriasis een veel voorkomende, chronische ziekte is.[1] Zij tast evenveel mannen als vrouwen aan, treedt vaak voor het eerst op tussen 15 en 25 jaar en doet het meest het caucasische ras aan. [4]
Daar zij zo prevalent en chronisch is, genereert zij zowel voor patiënt en zijn familie, als voor de maatschappij een hoge en blijvende therapiekost. De beschikbare gegevens over de directe, de indirecte en de totale kosten van psoriasis zijn erg schaars en bovendien erg variabel. De totale kosten voor psoriasis in de Verenigde Staten worden geschat op 11 miljard dollar per jaar. Afwezigheid op het werk wegens ziekte en invaliditeit of vervroegd pensioen dragen bij tot 40% van de totale kosten. [12-13] Ongeveer 60% van psoriasispatiënten mist gemiddeld 26 werkdagen per jaar tengevolge van hun ziekte. Schöffski et al. vonden een productieverlies van 46.4 dagen per jaar in een derde van hun patiënten. [12] De kosten per patiënt liggen gemiddeld rond de 1130 tot 6650 dollar per patiënt, maar dit is sterk afhankelijk van de ernst van de psoriasis, de gekozen behandeling en het land waarin men dit berekent. [1, 14] In Duitsland is de totale economische kost van matige tot ernstige psoriasis geschat op 1.5 miljard euro per jaar. De totale kosten per jaar voor psoriasispatiënten met matige tot ernstige vorm lag op 2866 euro, maar in de subgroep die systemische therapie kreeg waren deze significant hoger met
5
een gemiddelde van 4985 euro. De prijs van een jaar behandeling met biologicals ligt nog hoger: gemiddeld spreekt men van 13000-30000 dollar per patiënt per jaar. Algemeen werden ongeveer 60% van de kosten toegeschreven aan terugvorderbare preparaten en 22% aan in-hospitaal behandelingen. [12-13]
6. Kwaliteit van leven De impact van psoriasis op de kwaliteit van leven is vergelijkbaar met deze van andere ernstige chronische ziekten zoals cardiovasculair lijden, astma en diabetes. [12, 15] Lichamelijke symptomen zijn jeuk, schilfering en pijn. Afhankelijk van de ernst en de lokalisatie van de letsels kunnen patiënten last hebben van fysieke beperkingen en dit vooral op vlak van mobiliteit, vitaliteit, slaap en het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Op het gebied van psychisch functioneren werd een negatieve invloed geconstateerd op de algemene psychische gezondheid, op stemming en emoties, en op het zelfbeeld. Psoriasispatiënten hebben te kampen met een laag zelfbeeld, zijn zich constant bewust van hun uiterlijk, hebben last van negatieve reacties of maken zich zorgen op psychoseksueel vlak. Dit leidt tot gevoelens van schaamte, frustratie, onzekerheid en/of angst. Zulke psychologische stress kan leiden tot een belangrijke depressie en sociale isolatie. [1, 16] Daarnaast werd ook een negatieve invloed gevonden op sociale contacten en activiteiten, tewerkstelling en/of school. [16] We mogen ook de impact van de medische verzorging die vaak duur en tijdrovend is, niet vergeten. Zo vond men dat een patiënt met matig tot ernstige psoriasis gemiddeld 50 minuten per dag spendeert aan de behandeling van de psoriasis.[7, 12] Het effect van psoriasis op psychosociale factoren en dagelijkse activiteiten vergroot naarmate de symptomen ernstiger worden. Opmerkelijk is wel dat de wijze waarop patiënten op hun psoriasis reageren en ermee omgaan een grotere invloed op hun kwaliteit van leven bleek te hebben dan de klinische ernst van de psoriasis.[7, 16]
Gezondheidswerkers onderschatten regelmatig de sociale, psychologische en economische impact van psoriasis. Dit resulteert in minder optimale zorg. Het is dan ook erg belangrijk dat artsen advies, begeleiding of behandeling door een psycholoog, maatschappelijk werker of psychiater aanbieden. Ook de patiëntenvereniging kan een bron van ondersteuning zijn voor de patiënt. [16] In sommige centra wordt een educatieve cursus georganiseerd. Er werd aangetoond dat deze de tevredenheid, de therapietrouw, de kwaliteit van leven en de ziekte-ernst significant verbeteren. Het is dan ook een zinvol en bruikbaar hulpmiddel bij de behandeling van psoriasis. In het UZ Gent kunnen patiënten deelnemen aan het symptoom management programma „onderHUIDs‟. [17]
6
7. De behandeling van psoriasis Psoriasis blijft een therapeutische uitdaging. De ernst van de letsels is sterk verschillend van patiënt tot patiënt en gaat van zeer discrete letsels, op beperkte delen van het lichaam tot een zeer invaliderende huidaandoening die quasi het volledige lichaam kan innemen. De keuze van therapie is gebaseerd op het type psoriasis, de lokalisatie, de uitgebreidheid en de ernst. De leeftijd en het geslacht van de patiënt, de levenskwaliteit, eventuele comorbiditeit, en zijn/haar houding ten opzichte van risico's geassocieerd aan de behandeling moeten ook in de redenering opgenomen worden.[2]
Er bestaat geen curatieve behandeling voor psoriasis, maar de huidige beschikbare therapieën zijn in staat om een tijdelijke remissie te induceren. Het doel van de therapie is dan ook eerder om de ernst en de grootte van de huidletsels te verminderen zodat zij niet langer met het beroep, het sociaal leven of het welzijn van de patiënt interfereren. Bij de meerderheid van de patiënten komt men niet tot een behandelingsvrije remissie en dus is continue onderhoudstherapie vereist.[2, 15]
Er bestaan talrijke behandelingsmodaliteiten die bij psoriasis aangewend worden. We kunnen deze in drie hoofdgroepen opdelen: topische behandelingen, lichttherapie en systemische therapieën. Meestal gebruikt men de applicatie van topische crèmes en zalven bij lichte tot matige vormen van psoriasis. Indien dit onvoldoende blijkt te zijn gaat met over op UV therapie. Systemische behandeling met medicatie reserveert men voor ernstige (meer dan 10% van de lichaamsoppervlakte) of therapieresiste psoriasis, omwille van het hoger risico op significante toxiciteit. [1, 18]
Om optimale zorg voor de psoriasispatiënt te krijgen, dient men daarnaast gebruik te maken van een interdisciplinaire aanpak. Zowel de huisarts, de reumatoloog, de dermatoloog, als de psycholoog dienen hierbij betrokken te worden. [2]
1. Topische behandeling Corticosteroïden Topische corticosteroïden vormen de meest gebruikte psoriasistherapie. Hun werking berust op de anti-inflammatoire, antiproliferatieve en immunosuppressieve eigenschappen. Daarnaast inhibeert het oedeem in de huid, dilatatie van de capilairen en infiltratie van inflammatoire cellen in de huid. De klinische werkzaamheid van topische corticosteroïden houdt direct verband met hun sterkte. Mediumsterke preparaten worden gebruikt als onderhoudstherapie, waar hoogpotente preparaten verkozen
7
worden om acute opstoten te behandelen. In monotherapie zijn corticosteroïden vooral geschikt voor de behandeling van psoriasis die beperkt is tot geïsoleerde of relatief kleine plaques. [1, 15, 19] De bijwerkingen van corticoïden vormen echter een groot nadeel. Er treedt atrofie van de huid op, purpura en striae ontstaan en onderdrukking van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras is ook mogelijk. Daarnaast moeten we rekening houden met het optreden van tachyfylaxie: het effect van corticosteroïden vermindert bij langdurig gebruik.[1, 18, 20]
Het effect van corticosteroïden kan versterkt worden door het aanbrengen onder een afsluitend verband, waardoor sneller remissie bereikt kan worden. Hierbij treedt immers een verhoogde penetratie van het corticoïd doorheen het stratum corneum op, tot zelfs met een factor 100.[21]
Calcipotriene Calcipotriene is een vitamine D3 analoog . Het werkt enerzijds door inhibitie van proliferatie van keratinocyten en andere cellen, en anderzijds door stimulatie van celdifferentiatie. Het zou ook de cytokineproductie door keratinocyten en lymfocyten tegengaan. Hoewel calcipotriene niet even effectief is als sterke topische corticosteroïden, is het een nuttig middel voor de behandeling van chronische plaque psoriasis. Het heeft immers minder bijwerkingen. Irritatieve dermatitis op de plaats van applicatie kan voorkomen. Vooral het gezicht en de huidplooien (intertrigineuze plaatsen) zijn hier vatbaar voor. Calcipotriene kan ook effectief gebruikt worden in combinatietherapie. [18, 20]
Tazarotene Tazarotene is een topisch retinoïd dat de epidermale proliferatie tegengaat, de differentiatie normaliseert en pro-inflammatoire markers inhibeert. Het is een erg effectieve behandeling, maar ongeveer 30% van de patiënten krijgt te kampen met irritatie, jeuk, een branderig gevoel en/of erytheem. In combinatietherapie, bijvoorbeeld met topische corticosteroïden, neemt de werkzaamheid toe en vermindert het risico op irritatie. [1, 18]
Dithranol Dithranol, ook gekend als anthraline, vermindert de functie van neutrofielen, introduceert een cascade van vrije radicalen in de huid en werkt antimitotisch. Zo induceert het immunosuppressie en inhibitie van epidermale proliferatie. Herhaaldelijk aanbrengen leidt tot habituatie, verkleuring en irritatie van de huid. Omwille van praktische redenen, voornamelijk ontkleuring van kledij en meubilair, wordt soms „kort contact‟ therapie toegepast, maar bij gehospitaliseerde patiënten kan men de dithranolcreme gemakkelijk voor langere tijd aanbrengen. [15, 18, 20]
8
Koolteer Er worden verschillende soorten koolteer gebruikt in de behandeling van dermatologische aandoeningen, waarvan pix lithantracis de meest toegepaste is. Deze is samengesteld uit een complexe mengeling van meer dan 10.000 componenten, waaronder relatief veel polycyclische aromatische koolwaterstoffen. Deze hebben een synergistische werking die groter is dan de optelsom van de werkzaamheid van de individuele ingrediënten. Ze maken echter ook het mechanisme van de therapeutische activiteit zo complex dat het nog niet volledig opgehelderd is. [5, 22] Studies hebben een inhiberend effect aangetoond ten aanzien van de ontsteking en de versnelde proliferatie. Koolteer inhibeert de synthese van DNA in de basale cellen van de epidermis en reduceert zo hun mitotische index. Naast zijn anti-proliferatieve en anti-inflammatoire eigenschappen bezit koolteer ook fototoxicische en fotodynamische effecten op de huid wanneer deze blootgesteld wordt aan UVB licht. Dit zijn enkele van de manieren waarop koolteer de schilfering, de jeuk en de inflammatie vermindert.[22]
Het is een goedkoop product en relatief vrij van bijwerkingen. Hoewel een carcinogenetisch effect van koolteer vermoed werd, kunnen geen verhoogde incidenties van huidkanker aangetoond worden bij patiënten die herhaald blootgesteld werden aan therapeutische dosissen koolteer. Het kan dus veilig gebruikt worden op grote delen van het lichaam. [23-24] Nadelen van dit product zijn echter dat het vuil is en niet echt gebruiksvriendelijk. Het maakt vlekken op kledij en beddengoed, en heeft een sterke geur.[15, 22] Koolteershampoo‟s worden veel gebruikt als behandeling voor psoriasis van de hoofdhuid, en daarnaast wordt koolteer ook regelmatig gebruikt in combinatietherapie.[20, 22]
Salicylzuur Salicylzuur wordt gebruikt omwille van zijn keratolytische effecten. Het wordt gebruikt in combinatie met corticosteroïden, koolteer of dithranol om hun penetratie te bevorderen. [18, 20]
2. Fototherapie Ultraviolet bestraling beïnvloedt de pathologische immuunrespons in psoriasis op verschillende manieren: zowel door beschadiging van het DNA en celmembranen, alteratie van de antigenpresentatie, vermindering van de cytokinesecretie door macrofagen, als door inductie van apoptose. Op deze manier tackelen de fotonen en vrije radicalen geïnduceerd door UV behandeling, op directe wijze de moleculaire pathologie van psoriasis, zonder de ernstige bijwerkingen van systemische immunosuppressie. [6] 9
UVB Ultraviolet B straling wordt geabsorbeerd door de epidermis en heeft een gunstig effect op psoriasis. De geactiveerde T-lymfocyten sterven wanneer de huid blootgesteld wordt aan zonlicht of artificieel licht zoals UVB. UV behandeling wordt vooral gebruikt bij diffuse psoriasis, daar het groter percentage ingenomen lichaamsoppervlakte topische behandeling onpraktisch maakt. De dosis moet zorgvuldig bepaald worden zodat minimaal erytheem bereikt wordt. [6] De bijwerkingen op korte termijn zijn de effecten van zonnebrand en houden erytheem, vorming van blaasjes en droogheid van de huid in. Op lange termijn kan de behandeling resulteren in veroudering van de huid, versnelde rimpelvorming en keratosis actinica. Het is moeilijk het additief risico op huidkankers te bepalen, maar tot op heden lijkt dit risico eerder beperkt te zijn. [6, 18]
PUVA PUVA maakt gebruik van ultraviolet A bestraling in combinatie met een fotosensibilisator, namelijk psoralenen. PUVA kan net als UVB zonnebrandachtige reacties met erytheem veroorzaken. Deze zijn afhankelijk van de dosis, dus het is erg belangrijk een nauwkeurige dosimetrie bij te houden. Dit geldt des te meer nu aangetoond werd dat de cumulatieve dosis UVA die psoriasispatiënten kregen verband houdt met een verhoogd risico op lentigines, squameus cel carcinoom en maligne melanoom. [6, 18]
3. Systemische therapie Methotrexaat Methotrexaat inhibeert dihydrofolaat reductase, een enzym dat nodig is voor de synthese van nucleotiden en aminozuren. Zo vermindert het de synthese van DNA, inhibeert het mitose en inhibeert het de proliferatie van sneldelende cellen, zoals de psoriasis keratinocyten. Daarnaast onderdrukt het ook de lymfocytenproliferatie en de productie van inflammatoire cytokines.[1-2]
Voor men methotrexaat opstart is het aangewezen de status van de lever, de nieren en de bloedformule van de patiënt na te gaan. De initiële bijwerkingen, zoals anorexia, verlies van eetlust en moeheid zijn dosisgerelateerd. Toxische effecten op lange termijn houden onderdrukking van het beenmerg, leverfibrose en cirrose in. Een goede opvolging van de patiënt aan de hand van regelmatig bloedonderzoek, bepaling van de transaminasen en eventueel een leverbiopsie is dan ook noodzakelijk. [1-2]
10
Retinoïden Het systemische retinoïd acitretine bezit anti-inflammatoire, antiproliferatieve en keratinolytische activiteit. Acitretine is minder werkzaam dan methotrexaat, UVB of PUVA in de behandeling van chronische plaque psoriasis, maar wel bijzonder werkzaam in de behandeling van pustulaire psoriasis en psoriasis erythrodermie. [1] Retinoïden kunnen veilig gebruikt worden op langere termijn. Zij lijken weinig bijwerkingen te hebben, maar zijn echter zwaar teratogeen. Vrouwen moeten tot 3 jaar na het einde van de behandeling met acitretine adequate voorbehoedsmiddelen gebruiken om zwangerschap te voorkomen. [1]
Cyclosporine Cyclosporine is een immunosuppresivum dat psoriasisplaques snel kan doen opklaren. Er treedt ook snel terugkeer van de lesies op na het stopzetten van de behandeling. Veel voorkomende bijwerkingen zijn hoofdpijn, paresthesieën, hypertrichiosis, gastro-intestinale verstoring, hypertensie, hyperlipemie, gingivale hyperplasie of electrolietenstoornissen. Op lange termijn is vooral de nefrotoxiciteit van deze behandeling gevreesd. [1]
Biologicals In de voorbije jaren worden naast de klassieke systemische behandelingen ook „biologicals‟ of antiTNF-preparaten aangewend. Op de Belgische markt zijn 3 specifieke tumor necrosis factor (TNF) antagonisten verkrijgbaar: adalimumab, etanercept en infliximab. Adalimumab is een volledig menselijk antilichaam, infliximab is een muis-mens chimeer antilichaam en etanercept is dan weer een TNF receptor-IgG fusie eiwit. [2, 7, 14]
Hun doeltreffendheid, zowel in de behandeling van psoriasis als psoriatische artritis, is aangetoond in grote prospectieve, gerandomiseerde en placebogecontroleerde studies. Tegenwoordig is de discussie over het gebruik van deze medicatie gedomineerd door de afweging tussen de risico‟s en het voordeel (risk-benefit ratio) en economische overwegingen (cost-effectiveness). [2, 7, 14, 25]
Belangrijke bijwerkingen die werden genoteerd zijn een lokale reactie ter hoogte van de injectieplaats, ernstige
infecties
of
reactivatie
van
latente
infecties,
demyeliniserende
aandoeningen,
hartdecompensatie, levertoxiciteit, … Voorlopig werd geen gestegen aantal maligniteiten geassocieerd met het langdurig gebruik van biologicals, maar men moet hier toch beducht voor zijn. We kunnen besluiten dat er nog verdere studies nodig zijn om de langetermijneffecten van deze preparaten te bestuderen. [2, 7, 14, 25]
11
4. Rotatietherapie Patiënten kunnen na een periode van 1 à 2 jaar gebruik gemaakt te hebben van een bepaalde therapie als onderhoudsbehandeling, overwegen te veranderen van therapie. Dit om cumulatieve toxiciteit en bijwerkingen te vermijden, maar ook als de klinische presentatie van psoriasis veranderd is of er bepaalde contra-indicaties ontstaan zijn.[26]
5. Combinatietherapie Topische agentia kunnen ook sequentieel of concomitant met fototherapie en systemische behandeling gebruikt worden. Dit zowel om de werkzaamheid van de behandeling te verhogen, om lagere dosissen te kunnen gebruiken, als om de bijwerkingen te kunnen verminderen.[20, 26] Er bestaan verschillende modellen die elk een bepaalde combinatie van agentia in een bepaald regime volgen. Goeckerman gebruikt een combinatie van koolteer en UVB, Ingram is gebaseerd op anthraline met UVB, en LeVine, White and Parrish probeerden varianten hierop uit, met zowel vochtinbrengende crème, als outpatient behandeling. Wij zullen in deze studie het effect van Steiglederbehandeling nagaan, welke een combinatie is van dithranol, koolteer en UVB. [26-28]
Goeckerman Goeckerman is een schema waarbij de patiënt in een bad met ruwe koolteer gedrenkt wordt en deze koolteer enkel vlak voor de expositie aan de lichttherapie verwijderd wordt.[19] Voor deze therapie werd een 75% daling van de PASI score in 8 weken bij 95% van de patiënten genoteerd en zelfs 100% na 12 weken. Ook bij therapieresistente psoriasis kent het succes. De meest frequente bijwerkingen zijn contact dermatitis en mild lokaal branderig gevoel. [29] Hoewel patiënten meerdere weken in het ziekenhuis moeten verblijven, bewees Goeckerman in vergelijking met andere vormen van fototherapie een zeer kosteneffectieve therapie te zijn. [27, 29] Het Goeckermanregime gebeurt nu vaak in dagtherapie, omdat men de kosten van opname wil vermijden. Dit resulteert wel in een minder lange remissie: gemiddeld 8-12 maanden in plaats van ongeveer 20 maanden na opname. Toch is zelfs voor patiënten die de behandeling in daghospitalisatie krijgen, het waarschijnlijker een langere remissie te hebben dan wanneer zij voor UVB fototherapie zouden kiezen.
Samengevat stelt men dat het Goeckermanregime een van de meest effectieve, meest veilige, en langst gebruikte behandelingen is voor patiënten met ernstige psoriasis. Het wordt dan ook soms beschouwd
12
als de eerste keuzebehandeling voor ernstige psoriasis of de gouden standaard waarmee andere behandelingen voor psoriasis vergeleken worden.[27, 29]
Ingram Ingram gebruikt dithranol in combinatie met hoge dosis UVB en bereikt hiermee een beperkt additioneel effect. Ongeveer 70% van de patiënten kan door deze combinatie geklaard worden van zijn/haar psoriasis en men suggereert dat de remissieperiode verlengd zou zijn, tot ongeveer 6 maanden. Dit behandelschema wordt voornamelijk in psoriasis dagcentra aangeboden omwille van de lagere kosten en het gemak voor de patiënt. [19, 28]
Steiglederbehandeling De Steiglederbehandeling is een reeds lang bestaande behandeling waarbij patiënten met psoriasis gedurende een bepaalde periode (meestal een 3-tal weken) behandeld worden met dithranolkoolteerzalf en UVB, beide in stijgende dosis. Deze behandeling wordt voorafgegaan door het decaperen van de letsels met behulp van salicylzuur 10% in vaseline. De verschillende componenten van Steiglederbehandeling zullen een synergistische werking hebben. Deze combinatie van dagelijks UVB bestraling met een dithranol-koolteeroplossing brengt 80% van de patiënten na 2-3 weken in remissie. De combinatie van dithranol en koolteer daarentegen wordt met succes toegepast om de irritatie als respons op dithranol te verminderen.[20, 26]
Zo nodig kunnen we naast het traditionele Steiglederschema in dezelfde behandelingsepisode nog volgende behandelingen associëren om een snellere respons, maximale remissie en gedaalde toxiciteit na te streven: - De meest geïnfiltreerde letsels kunnen extra behandeld worden met betamethasone valeraat 0.1% in lipofiele crème onder plastiek. - De behaarde hoofdhuid is een veel voorkomende, maar moeilijk te behandelen lokalisatie van psoriasis.. Concreet decapeert men hier met salicylzuur10% in olie. Daarna gebruikt men een magistrale bereiding met liquor carbonis detergens 20%, salicylzuur 5% en betamethasonevaleraat 0.04% in hydrofiele anionische crème, 3 keer per week. De dag na de applicatie worden de haren gewassen met zachte shampoo. - Het gelaat is eerder zelden aangetast door psoriaisis. Indien er alsnog psoriasis aantasting is, smeert men zo nodig 1 keer per dag in met Elocom creme, een corticosteroïd. In de oren verkiest men locoïd crelo 1 keer per dag.
13
- De lichaamsplooien behandelt men zo nodig met een magistrale bereiding met liquor carbonis detergens 20%, salicylzuur 5% en betamethasonevaleraat 0.04% in hydrofiele anionische crème, 1keer per dag.
In het UZ Gent wordt deze behandeling reeds jaren aangewend in de behandeling van psoriasis. Doordat de ziekteverzekering momenteel niet voorziet in de mogelijkheid om deze behandeling in daghospitalisatie aan te bieden, worden de patiënten momenteel gehospitaliseerd voor deze Steiglederbehandeling. In Nederland bv., wordt hier wel in voorzien, daar worden behandelingen met dithranol en koolteer in combinatie met UV (Steigleder behandeling of een variante ervan) in de regel in een ambulante setting voorzien. Gemiddeld is een opname van ongeveer 3 weken nodig om patiënten met ernstige psoriasis een acceptabele klaring te laten bereiken.
Waar er op dit ogenblik behoorlijk veel informatie bestaat over de werkzaamheid van bepaalde lokale behandelingen en vooral van de systemische therapieën, is er momenteel weinig bekend over het effect van
de
oudere
combinatiebehandelingen
van
dithranol-koolteer
en
UVB,
zoals
de
Steiglederbehandeling. Gezien er ook vandaag nog steeds patiënten zijn die voor deze therapeutische optie kiezen, en bij een nieuwe opstoot ook terugkomen voor dit type behandeling, lijkt er toch nog steeds een bestaansreden voor te zijn. We missen echter objectieve parameters die dit ondersteunen. We vroegen ons af hoe men als patiënt deze ziekte en haar behandeling beleeft, zowel op fysiek, psychologisch, als praktisch vlak. Bovendien waren we geïnteresseerd in de motivering achter de keuze voor Steigledertherapie, wouden we meer precies de invloed van Steiglederbehandeling op de psoriasisletsels bepalen en ons informeren naar de mening van de patiënt over de hospitalisatie. Daarom werd het plan opgevat om aan de hand van een literatuurstudie en een observationele studie meer objectieve informatie over dit onderwerp te verzamelen.
14
MATERIAAL EN METHODEN 1. Literatuurstudie In de eerste maanden van dit project werd een uitgebreide literatuurstudie over het onderwerp verricht. In eerste instantie werd er opzoeking gedaan naar psoriasis in het algemeen, en ook naar de behandeling ervan. In het kader van de geplande observationele studie, werd naderhand ook literatuur opgezocht ivm quality of life. In pubmed verkreeg ik via de Meshtermen “psoriasis”, “coal tar” en “anthralin” 74 artikels. "Phototherapy", "Psoriasis" en "Coal Tar" leverden 134 artikels op. Daarnaast heb ik eveneens via PubMed 91 artikels gevonden door te zoeken naar de volgende zoekwoorden: " Quality of Life” en ”Psoriasis” en ”PASI”. Uit deze opdrachten selecteerde ik op basis van het abstract de relevantste artikels. Ik voerde ook nog zoekopdrachten door naar “Goeckerman” en “Ingram”. Daar deze behandeling varianten op het Steiglederschema zijn, kon ik ook via deze weg relevante informatie verzamelen. De volgende termen werden ook in acht genomen: "nail psoriasis”, “psoriatic arthritis", “psoriasis treatment”, “remission”, “biologicals”, “UVB” en “DLQI”. Deze zoektermen vond ik in de trefwoorden van enkele van mijn artikels. Bij alle zoekopdrachten gebruikte ik de volgende limieten: Engels, Frans, Duits, Nederlands en keek ik ook naar de publicatiedatum. Verder zocht ik ook in de referenties.
Bij het verwerken van literatuur die verband houdt met Steiglederbehandeling bij psoriasis moet rekening worden gehouden de beperkingen ervan. Vooreerst betreffen de onderzoeken rond psoriasisbehandelingen op basis van topische behandeling of fototherapie vaak slechts een kleine onderzoeksgroep. Dit in tegenstelling tot de grote, gerandomiseerde en gecontroleerde studies die farmaceutische bedrijven opstarten om de „biologicals‟ te beoordelen. Voor deze zijn echter geen studies beschikbaar die langer dan 10 jaar patiënten opvolgen Een zicht op langetermijneffecten is nochtans erg belangrijk, zeker met het oog op eventuele carcinogene effecten. Daarnaast betrekt men niet altijd alle mogelijke beïnvloedende factoren en onderlinge interacties. Men mag de invloed van de complexe en variabele omgeving van psoriasispatiënten nochtans niet onderschatten. Ook de ernst en de therapieresistentie van de psoriasis kan erg verschillen tussen verschillende studies en zijn effect hebben op de bekomen resultaten. Daarom mag men bevindingen met betrekking tot de steekproef gebruikt in een bepaalde studie niet extrapoleren naar alle psoriasispatiënten zonder zowel sociale, psychologische en andere omgevingsfactoren, als de soort psoriasis, in rekening gebracht te hebben. Alle studies kampen ook met methodologische beperkingen in de manier van meten. Het is bijvoorbeeld moeilijk de ernst en het uitzicht van een psoriasisletsel objectief te beoordelen. Om de 15
impact van psoriasis op de levenskwaliteit
in te schatten, maakt men nu gebruik van
gestandaardiseerde vragenlijsten, opdat dit zo adequaat mogelijk gebeurt. Deze methodologische moeilijkheden kunnen vaak niet opgelost worden, maar het is belangrijk dat we ze herkennen. Door een optimale researchmethode toe te passen, verhoogt de waarde van de interpretatie van de bekomen resultaten. Bovendien zijn er problemen bij het bepalen van de effecten van het specifieke combinatieschema dat bij Steiglederbehandeling gebruikt wordt. Er is immers wel onderzoek gedaan naar de effecten van koolteer, UVB en dithranol apart, net zoals naar het Goeckerman- en het Ingramschema, maar er is geen enkele studie beschikbaar die het Steiglederschema taxeert.
2. De observationele studie 1. Doel Het belangrijkste doel van deze studie is op een zo objectief mogelijke manier na te gaan of Steiglederbehandeling even goed of beter ervaren wordt dan de andere behandelingen die momenteel gebruikt worden voor psoriasis. Meer bepaald bevragen we hoe men als patiënt deze ziekte en haar behandeling beleeft, zowel op fysiek, psychologisch, als praktisch vlak. Daarnaast onderzoeken we in hoeverre de Steiglederbehandeling een invloed heeft op de psoriasisletsels en of de patiënt last heeft van bijwerkingen zoals irritatie of jeuk. Tenslotte vragen we ons ook af waarom men voor deze behandeling kiest en hoe de hospitalisatie ervaren wordt.
2. Design Deze studie is een unicenter studie, uitgevoerd op de afdeling dermatologie van het UZ Gent. We spreken van een observationele studie, omdat diegenen die zich bereid verklaarden, dezelfde behandeling kregen als wanneer zij geen deel zouden hebben uitgemaakt van de studie. Een aanvraag voor het ethisch comité van het Universitair Ziekenhuis Gent werd voorbereid en ingediend, zodat we op 26/11/2008 over de nodige toestemming beschikten. Persoonlijke informatie werd strikt vertrouwelijk behandeld en niet publiek gemaakt. Indien de patiënt na mondelinge toelichting, akkoord ging met deelname aan de studie, kreeg hij of zij een informatiebrief en een informed consent document om te ondertekenen.
3. Patiëntenselectie In de periode tussen 26/11/2008 en 31/12/2009 werd aan alle psoriasispatiënten die opgenomen werden voor Steiglederbehandeling in het UZ Gent gevraagd om deel te nemen aan deze studie.
16
Alle patiënten stemden hiermee in en in totaal rekruteerden we 21 personen die wouden participeren aan de studie. Van deze vulde 100% de vragenlijst in bij de intake, 90% op het einde van de behandeling en 76% beantwoordden de follow up-vragenlijst. In totaal vulden 71% van de patiënten alle 3 de vragenlijsten in. Er werd geen significant verschil genoteerd tussen diegenen die antwoordden en diegene die niet antwoordden.
4. Dataverzameling Protocol De data werden verzameld door afname van vragenlijsten op 3 momenten: op het moment van opname, bij het ontslag en ongeveer 6 maand na ontslag. Als er patiënten met psoriasis opgenomen werden voor Steiglederbehandeling, werd dit door Prof. Dr. H.Beele aan de student doorgegeven. De patiënt werd dan door de student of de assistent dermatologie aangesproken over de studie. Indien de patiënt zijn/haar akkoord gaf, werd hij/zij geïncludeerd in de studie.
Concreet hebben we bij patiënten die opgenomen werden voor Steiglederbehandeling een aantal parameters opgevolgd. Het gaat hier enerzijds om parameters die op een objectieve manier het ziektebeeld opvolgen (PASI-score; ..) en anderzijds om parameters die de subjectieve ervaring van de patiënt meten (invloed van de behandeling op de levenskwaliteit, tevredenheid over de behandeling; motivatie om voor deze behandeling te kiezen...)
Bij opname werd de ernst van de psoriasis gescoord adhv de PASI-score, een internationaal aanvaarde meetmethode voor de ernst van de psoriasis. Daarnaast kregen de patiënten een vragenlijst, welke zij zo getrouwheidsmogelijk dienden in te vullen. In die vragenlijst was er vooreerst een uitgebreide registratie van de voorgeschiedenis van de patiënt inzake psoriasis, waarbij aspecten als totale duur van de aandoening, evolutie van de ernst van de aandoening en een inschatting van het aangetaste percentage lichaamsoppervlakte, aan te pas kwamen. Ook de reeds gebruikte behandelingen en het resultaat ervan, concommitante aandoeningen etc. werden bijgehouden. Bovendien vulde de patiënt ook een quality of life vragenlijst in en werd er ook gepeild naar de reden waarom de patiënt opteerde voor dit type behandeling. Tijdens de Steigleder behandeling werd de patiënt van nabij opgevolgd. Eventuele aanpassingen tov het klassieke Steiglederschema werden genoteerd en de reden ervan werd geregistreerd.
17
Bij ontslag gebeurde er een 2de grondige evaluatie, die in belangrijke mate parallel liep met de evaulatie bij opname. We spitsten ons hier nog meer toe op de beleving van de patiënt tijdens de Steiglederbehandeling en tijdens de opname.
Ongeveer 6 maand na het ontslag werd de patiënt bevraagd aan de hand van een derde vragenlijst die met de post werd opgestuurd. We trachtten de duur van de letselvrije periode zo adequaat mogelijk te bepalen en de levenskwaliteit van de patiënt op dat moment te registreren.
Instrumenten Er bestaan verschillende schalen om de ernst van psoriasis te meten. De graad van de ernst is meestal gebaseerd op de volgende factoren: de proportie van de lichaamsoppervlakte die aangetast is, de ziekte activiteit (roodheid, dikte en schilfering), de respons op vroegere behandelingen en de impact van de ziekte op de persoon. [1, 7]
Objectieve manieren die gebruikt worden om de ernst van psoriasis te quantificeren, houden de ingenomen lichaamsoppervlakte, de ‘Physician's Global Assessment’, de visueel analoge schaal (010), de „Psoriasis Area and Severity Index‟ en „quality of life‟-metingen, in. Deze kunnen stuk voor stuk handig zijn in het begeleiden van het management van psoriasis.[30] De Psoriasis Area Severity Index (PASI) is de meest wereldwijd gebruikte maatstaaf. PASI combineert de ernst van de lesies en de oppervlakte die aangedaan is in een enkele score die ligt tussen 0 (geen ziekte) en 72 (maximale ziekte). We kunnen spreken van ernstige psoriasis vanaf >10. [30]
In onze westerse samenleving vormen chronische ziekten een groter probleem voor de volksgezondheid dan acute levensbedreigende aandoeningen. Hierdoor is het belang van andere uitkomstmaten dan sterfte, overlevingsduur en klinische parameters als de ziekte ernst groot. Kwaliteit van leven is een dergelijke uitkomstmaat. [7, 16] Onderzoek naar de kwaliteit van leven vindt plaats om inzicht te verkrijgen in het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren en welbevinden van patiënten. Chronische ziekten hebben een veelal onderschatte, negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Onderzoek naar kwaliteit van leven wordt daarnaast toegepast bij het bepalen van de kosten-effectiviteit van behandelingen en bij initiatieven tot verbetering van de kwaliteit van dermatologische behandelingen en zorg. In de klinische praktijk kan de bepaling van de kwaliteit van leven een hulpmiddel zijn bij de keuze van het type, de dosis en de frequentie van een behandeling, bij het screenen van patiënten die specifieke aandacht of zorg nodig hebben, en bij het monitoren van het beloop van de behandeling. Naast verbetering van de kwaliteit van leven, kan dit eveneens leiden tot een verbetering van de therapietrouw, het klinische resultaat en de tevredenheid van patiënten over de behandeling. [31-32] 18
Eerst en vooral bestaan er algemene vragenlijsten die de kwaliteit van leven bepalen bij patiënten met gelijk welke ziekte. De Short Form (36) Health Survey (SF36) is hier een voorbeeld van. De score ligt tussen 0 en 100 en de impact van verschillende ziektes kan vergeleken worden. Zo bepaalde men dat resistente psoriasis bij patiënten een grotere psychologische last geeft dan diabetes, kanker, hartinsufficiëntie of het doormaken van een myocard infarct. [33-34] Daarnaast bestaan er ook dermatologiespecifieke vragenlijsten zoals de Life Quality Index (DLQI), Dermatology Quality of Life Scales (DQoLS), de Dermatology-specific Quality of Life (DSQL) en Skindex-29 en psoriasisspecifieke vragenlijsten zoals de Psoriasis Disability Scale (PDS) en de Psoriasis Disability Index (PDI).. Deze zijn betrekkelijk nieuw en daardoor nog minder vaak toegepast. Niettemin toonden de beschikbare psychometrische gegevens de betrouwbaarheid, responsiviteit (gevoelig voor veranderingen van de kwaliteit van leven in de tijd) en validiteit van deze vragenlijsten aan. [7]
In deze studie maakten wij gebruik van de nederlandstalige gestandaardiseerde Dermatology Life Quality Index (DLQI) ontwikkeld door Finlay. (Tabel 1) Het is een verdienstelijke maat om de impact van psoriasis op de levenskwaliteit van een individu in kaart te brengen. Deze vragenlijst bevat 10 vragen over symptomen en impressies, belemmeringen in dagelijkse activiteiten, ontspanning, werk of 0-1
geen effect op het leven van de patiënt
2-5
licht effect op het leven van de patiënt
6-10
matig effect op het leven van de patiënt
school
en
persoonlijke
relaties,
zowel als moeilijkheden met de therapie. De patient moet elke vraag beantwoorden van 0 tot 3, wat een totale score tussen 0 en 30 kan 11-20
ernstig effect op het leven van de patiënt
geven. Wanneer de score >10 ligt,
21-30
extreem ernstig effect op het leven van de
spreekt men van
patiënt
verstoring. [31-32]
een ernstige
Tabel 1: De betekenis van de DLQI-score.
Wanneer we pogen de patiëntenzorg en de ziekteuitkomst te verbeteren, is het nodig dat we bepaalde therapiedoelen definiëren. Hierbij wordt aangegeven minimum PASI50, een 50% verbetering in PASI van de baseline value, bereikt moet worden. Indien dit niet het geval is, is verandering van de therapie aangewezen. Hiernaast moeten ook de noden van de patiënt in rekenschap gebracht worden. Zo moeten we ons niet enkel richten op verbetering van objectiveerbare dermatologische parameters, maar ook op een verhoging van de levenskwaliteit. [16, 31]
19
Effectieve controle van nagelaantasting en psoriatische artritis, indien aanwezig, zijn andere aandachtspunten gedurende behandeling. Voor deze patiënten kan het nodig zijn additionele doelen voorop te stellen, gebaseerd op de Nail Psoriasis Severity Index. [31]
Hoewel er geen correlatie bestaat tussen de absolute PASI en de absolute DLQI-score, werd er aangetoond dat verbetering van de PASI correleert met verbetering van de QOL zoals gemeten door DLQI. Katugampola vond dat de grootste verbetering in QOL na therapie gepaard ging met de grootste vermindering van dermatologische symptomen. [34-35]
5.
Statistiek
In een laatste fase van het onderzoek werden de bekomen resultaten verzameld en verwerkt. De gegevens werden opgeslagen in een geïnformatiseerde databank nadat zij anoniem gemaakt werden. SPSS versie 17 voor Windows werd gebruikt om de data in deze studie te analyseren. We maakten in deze thesis gebruik van een Wilcoxon signed ranks test, op zoek naar een verschil in gemiddelde rangorde bij 2 gekoppelde steekproeven, om een verschil in DLQI-score voor behandeling en in de follow-up aan te tonen. Om een significant verschil tussen 2 onafhankelijke subgroepen (bv. diegenen die antwoordden en diegenen die niet antwoordden) op te zoeken gebruikten we de MannWhitney U-toets. Daarentegen voerden we ook de Spearman Correlatie test uit om samenhang tussen 2 ordinale variabelen na te gaan. In de mate van het mogelijke werden de resultaten vergeleken met literatuurgegevens over andere therapiemodaliteiten, welke met analoge parameters opgevolgd werden. De gebruikte bronnen werden met behulp van het programma „EndNote X3‟ onderaan dit document verzameld.
20
RESULTATEN Demografische
gegevens,
medische
voorgeschiedenis
en
comorbiditeiten De leeftijd van de deelnemers varieerde tussen 24 en 72 jaar. (Figuur 1) De gemiddelde leeftijd lag op 50 jaar en 62% van de deelnemers waren mannen. We merkten hierbij dat de vrouwelijke patiënten jonger waren dan de mannelijke patiënten: gemiddeld 45 jaar, respectievelijk gemiddeld 53 jaar. Het beroep van de patiënten was erg variabel (kapster,
binnenhuisarchitect,
arbeider,
hulpboekhouder, bediende, …), maar hierin viel geen opmerkelijke trend op.
We stelden een aantal gesloten vragen in verband met de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Algemeen gezien kunnen wij zeggen dat 52.4% van de patiënten aangaf een ernstige ziekte gehad te hebben of
chirurgische
ingreep
te
hebben
ondergaan en de helft van de patiënten neemt op regelmatige basis medicatie in. Figuur 1 Het is opmerkelijk dat 80.9% van de deelnemers ooit gerookt heeft, 71.4% nu nog steeds rookt en 61.9% op regelmatige basis alcohol drinkt. In de Belgische gezondheidsenquête van 2004 telde men 28% rokers (het ging hierbij om 24% dagelijkse rokers en 4% occasionele rokers) en 72% niet-rokers (20% ex-rokers en 52% gaf aan nog nooit gerookt te hebben of gaf aan nooit meer dan 100 sigaretten in hun leven gerookt te hebben). In België gebruikte de meerderheid van de bevolking (63%) wekelijks alcohol. 40% drinkt één tot drie keer per week alcohol, 14% vier tot zes keer per week en 10% dagelijks.[36] De opmerkelijk hoge prevalentie van middelengebruik bij psoriasispatiënten ten opzichte van de algemene bevolking kunnen we ook terugvinden in de literatuur. Steingrimur Davidsson et al. toonden dat de verminderde kwaliteit van leven bij psoriasis leidde tot een verhoogd alcoholgebruik, meer sigaretten roken en het frequenter gebruik van tranquilizers, slaapmedicatie en antidepressiva.[37] Geassocieerd aan deze levensstijl hebben de patiënten nog andere cardiovasculaire risicofactoren. De prevalentie van hypertensie lag op 38.1%, bij 9.5% van de patiënten werd diabetes vastgesteld, 9.5% 21
kruiste aan ooit last gehad te hebben van hartziekten en 19.0% van de patiënten heeft ooit pijn op de borst doorgemaakt. Al deze factoren kunnen wijzen op een verhoogd cardiovasculair risico dat past in het geheel van aandoeningen gebundeld in het metabool syndroom. Uit de gezondheidsenquête van 2004 haalden we dat 28% van de Belgische bevolking tijdens een controle te horen kreeg dat hun bloeddruk te hoog was en 40% dat het cholesterolgehalte in hun bloed te hoog was. De prevalentie van diabetes zou ongeveer op 5% liggen. [36]
Daarnaast bemerkten we een hoge prevalentie van vele andere comorbiditeiten. Een vierde van de patiënten is ingeënt voor hepatitis B en 9.5% heeft last gehad van geelzucht. Ook had 19.0% ooit nierstenen, 14.3% ooit een urineweginfectie en 9.5% een aandoening van de nieren. Twee patiënten duidden aan ooit een aandoening van de zenuwen gehad te hebben en 14.3% werd ooit behandeld voor kanker. in België vond men bij vrouwen in 9% van de gevallen comorbiditeit, bij mannen was dit 7%.Het percentage personen met comorbiditeit steeg exponentieel met de leeftijd.[36]
Bij de keuze van therapie ter behandeling van psoriasis is het erg belangrijk dat deze comorbiditeiten, net als de medicatie die de patiënt er voor neemt, in rekening worden gebracht. Steiglederbehandeling is in dit opzicht een erg goede keuze, omdat deze behandeling bijna geen contra-indicaties kent, noch interacties met medicatie geeft. Bij andere systemische behandelingen, inclusief biologicals, worden wel contra-indicaties en onverenigbaarheden vermeld.
Uit onze vragenlijst kwam naar voor dat 28.6% van de patiënten ooit last gehad heeft van stijve of zwakke gewrichten en 23.8% heeft last van „reuma‟. De vraag stelt zich of het hier gaat om arthtitis (reumatoiede of psoriasis) of om osteo-arthrose. Uit de ontslagbrieven konden we halen dat 3 patiënten of 14% van de patiënten gediagnosticeerd zijn met psoriatische artritis. Dit cijfer ligt meer in de lijn van de literatuur waar men in 10-15% van de gevallen psoriatische artritis vaststelde. [1-2]
Familiale voorgeschiedenis en verloop van de psoriasis In onze studie had 42.9% van de patiënten een of meer familieleden met psoriasis. In de literatuur stelt men dat 30% van de psoriasispatiënten een familiale voorgeschiedenis met psoriasis heeft. [3] Het is bekend dat meer ernstige vormen en op erg jonge leeftijd optredende psoriasis, meer in familiaal verband voorkomt.[38] Mogelijks is de ernst van de psoriasis bij deze groep Steiglederpatiënten een verklaring voor de hogere prevalentie van familiale voorgeschiedenis met psoriasis. De graad van
22
verwantschap is heel variabel, zowel vader/ moeder, zus/broer, als nicht/neef/tante/oom werden vermeld.
Driekwart van de patiënten heeft al meer dan 10 jaar last van psoriasis en 14.3% leeft zelfs al meer dan 30 jaar met deze aandoening.
Zes patiënten kozen voor het eerst voor een Steiglederbehandeling, maar 71.4% van de patiënten had al minstens 1 Steiglederbehandeling gehad in het verleden. Het aantal Steiglederbehandelingen lag tussen 0 en 23, met een gemiddelde van 4 (SD 6.7) en de mediaan op 2 behandelingen. We voerden de Mann-Whitney U-test uit, om de patiënten die voor het eerst de behandeling ondergingen te vergelijken met diegenen die teruggekomen waren, maar er kon geen significant verschil worden aangetoond. We kunnen wel concluderen dat het herhaald kiezen voor Steiglederbehandeling door patiënten wijst op een zekere tevredenheid.
Factoren die de psoriasis beïnvloeden We bevroegen ook naar beïnvloedende factoren. Zonneblootstelling kwam hier naar voor als een positief beïnvloedende factor (de psoriasis gaat er beter mee) bij 71.4% van de patiënten en stress als een duidelijke negatieve factor bij 76.2% van de patiënten. Meerdere patiënten brachten dan ook aan dat de opname in het ziekenhuis voor hen belangrijk was omwille van de ontstressende functie. Zij worden in het kader van de behandeling immers voor 3 weken onttrokken aan de druk van hun job, aan de eventueel moeilijke situatie thuis of aan stressoren in hun omgeving. Eenenzestig procent van de patiënten gaven aan dat zij de laatste maand voor hun opname regelmatig last hadden van stress. 38.1% had zelfs „meestal‟ stress. Naast stress werden ook vermoeidheid, ziekte en verdriet aangegeven als negatieve factoren. Ook het klimaat had een invloed: hier vermeldden patiënten een warm/vochtig klimaat als zijnde gunstig en koud/droog vriesweer als zijnde ongunstig. Bijna alle patiënten noteerden „vakantie‟ en op reis gaan naar een zonnige bestemming als een positieve factor. Waarschijnlijk is de combinatie van zon, zee, een warm klimaat, maar ook rust en afwezigheid van stress hier verantwoordelijk voor.
Ernst van de psoriasis We gingen de uitgebreidheid van de psoriasisletsels na door de patiënten het percentage van zijn of haar lichaam dat bedekt is met psoriasis te laten inschatten. Voor de aanvang van de 23
Steiglederbehandeling lag het gemiddelde tussen 26 en 50% en na de behandeling tussen 2 en 10%. (Tabel 2) Uit de ontslagbrieven konden we halen dat in bijna alle gevallen enkel nog sprake was van resterytheem, weliswaar soms over een groot lichaamsoppervlak. De outliers (nummers 13 en 14, zie figuur 2) zijn 2 personen die de vraag verkeerd geïnterpreteerd hebben en het percentage bij opname hebben aangeduid. Het percentage dat gerapporteerd werd in de follow-up was erg variabel. Vermoedelijk hangt dit samen met het al dan niet reeds opnieuw doorgebroken zijn van de psoriasis. Percentage van het lichaamsoppervlak ingenomen door psoriasis (ingeschat door de patiënt zelf) Bij opname
Bij het ontslag
In de follow-up
Gemiddelde
3,17
1,39
2,13
Mediaan
3,00
1,00
1,50
1,098
1,243
1,784
Minimum
1
0
0
Maximum
5
4
5
Standaarddeviatie
Tabel 2
0
< 2%
1
2 – 10%
2
11 – 25%
3
26 - 50%
4
51 – 75%
5
76 – 100%
Figuur 2
Om na te gaan waar de psoriasisletsels zich juist bevonden en welke ernst zij hadden, vroegen we de deelnemers de plaques een score van 0 tot 5 toe te kennen. Hierbij betekende 0 dat de regio niet
24
aangetast was, 1 dat het lichte psoriasis was en dat de patiënt er niet veel last van ondervond, en 5 dat het ernstig of pijnlijk genoeg was om te interfereren met de dagelijkse activiteiten. Voor de behandeling bevonden de ernstigste letsels zich vooral op de armen, de rug, de billen, de benen en huidplooien, zoals ellebogen en knieën, de hoofdhuid, de handen en de borst. Na de behandeling werd er nog lichte psoriasis gerapporteerd op de armen, de benen, de billen en de huidplooien. In de follow-up kwamen dezelfde regio‟s naar voor: armen, benen, billen en de rug waren het meest opnieuw aangetast. Als de patiënten gevraagd werd hun psoriasis te omschrijven deden zij dit meest aan de hand van de termen „jeukend‟ (85.7%), „schilferend‟ (80.1%) en „rood‟ (66.7%). Ook „geschubd‟, „hobbelig‟ en „open wonden/barsten/kloven‟ werden opgegeven. Na de behandeling vermeldde nog 73.7% dat hij of zij de letsels als „rood‟ zou omschrijven, maar de meerderheid beschouwde de letsels niet langer als „schilferend‟ of „jeukend‟. Als we rekening houden met oppervlakte en de ernst van de individuele letsels, blijkt er toch een duidelijke reductie van de ernst van de psoriasis. Dit correspondeert met cijfers in de literatuur. Daar vonden we dat er bij een combinatietherapie van koolteer met UVB een 75% PASI reductie vastgesteld werd in 45-80% van de deelnemers. [15]
Bij de patiënten die reeds voorheen Steiglederbehandeling ondergingen, vroegen we in te schatten hoeveel maanden zij na die behandeling
Remissie
ongeveer letselvrij gebleven waren. Het
Na vroegere
Follow-up
antwoord varieerde tussen 2 maand en
Steiglederbehandelingen
(aantal
24 maand. Het gemiddelde lag op 8.4
(aantal maand)
maand)
8,40
4,87
6
5
5,69
1,88
Minimum
2
1
Maximum
24
8
Gemiddelde Mediaan Standaarddeviatie
Tabel 3
maand (SD 5.6) en de mediaan ligt op 6 maand. (Tabel 3)
In de follow-up bevroegen we of de patiënt al weer last had van psoriasis en zo ja, sinds wanneer. Hierbij lagen de
antwoorden tussen 1 en 8 maand na de behandeling. Het gemiddelde situeerde zich hier op 4.87 maand (SD 1.9) en de mediaan was 5 maand. (Tabel 3)
25
Hierbij moeten we natuurlijk opmerken dat het voor patiënten moeilijk is om te definiëren wanneer de psoriasis exact weer doorbreekt. Vele patiënten vermelden een begin met “enkele vlekjes”, gevolgd door het langzaam verschijnen van ernstiger wordende plaques. In de literatuur vonden we over combinatietherapie van koolteer met UVB een 75% PASI reductie vastgesteld in 45-80% van de deelnemers. [15]
De impact van psoriasis 61.9% van de patiënten gaven aan hun psoriasis in de laatste maand voor de opname als een ernstig probleem ervaren te hebben, en in 23.8% van de gevallen zelfs als een zeer ernstig probleem. Gemiddeld voelden patiënten zich af en toe terneergeslagen, verdrietig of wanhopig omwille van hun psoriasis en regelmatig geïrriteerd, boos of schuldig . Verschillende andere studies toonden ook aan dat psoriasis het potentieel heeft om belangrijke psychologische en sociale morbiditeit te veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn een hoger niveau van beperkingen, vermindering van de kwaliteit van leven, angst, depressie, zorgen, stigmatisering, en het vermijden van sociale activiteiten. [33] Hoewel de schattingen uiteenlopen, spreekt men meestal over een vierde van de patiënten die aanzienlijke psychische nood ervaart. Het is ook duidelijk dat dergelijke effecten niet simpelweg gecorreleerd zijn met de omvang of de ernst van de psoriasis. Oudere patiënten en patiënten in een stabiele relatie hebben de neiging om minder impact van de psoriasis op de levenskwaliteit te ondervinden. Het effect van het geslacht is niet zo duidelijk: een aantal studies rapporteren dat vrouwen meer impact aangeven dan mannen, en andere studies rapporteren geen significantie. [33] In onze patiëntengroep kon ook geen significant verschil aangetoond worden wanneer we de impact van psoriasis in de 2 geslachten statistisch vergeleken, noch wanneer een correlatie met de leeftijd zochten. Patiënten noteerden jeuk of een branderig gevoel in 47.6% van de gevallen als een ernstig probleem en in 23.8% zelfs als een zeer ernstig probleem. De impact op de nachtrust van de patiënten was erg variabel, maar iets minder dan de helft van de ondervraagden (42.8%) vertelde regelmatig slecht geslapen te hebben omwille van zijn/haar psoriasis. Het eetpatroon was weinig veranderd.
26
Figuur 3 Wanneer we de resultaten van de Dermatology Life Quality Index (DLQI) beschouwen (Figuur 3) kunnen we stellen dat de impact van psoriasis op de levenskwaliteit van deze groep Steiglederpatiënten niet te onderschatten is. Bij de vragenlijst die we bij opname afnamen, lag de score tussen een minimum van 4 en een maximum van 26. Gemiddeld scoorden de patiënten 15.2 (SD 7.2), wat overeenkomt met de categorie „ernstig effect op het leven van de patiënt‟. In de vragenlijst in de follow-up, ongeveer 6 maand na ontslag, varieerde de score tussen 0 en 20. Het gemiddelde lag dan op 7.9 (SD 6.6), of ook wel „matig effect op het leven van de patiënt‟.
We voerden de Wilcoxon signed ranks test uit om te kijken of er een significant verschil bestond tussen de totale DLQI-score voor de behandeling en in de follow-up. De nulhypothese beweert hier dat er géén significant verschil bestaat tussen de 2 groepen. Omdat P<0.025 ( namelijk Z=-2.719; P= 0.007) kunnen we de nulhypothese verwerpen en besluiten dat er wel degelijk een significant verschil bestaat tussen de scores voor behandeling en in de follow-up. (Figuur 2) Bij de 16 onderzochte paren 27
was er 13 keer sprake van een lagere DLQI-score in de follow-up. In slechts 3 gevallen was de DLQIscore na 6 maand gestegen. Vermoedelijk zou het verschil nog groter geweest zijn indien we de DLQIvragenlijst vlak na ontslag hadden afgenomen, maar zelfs na 6 maand is er dus nog een significante verbetering in levenskwaliteit merkbaar.
We bepaalden vervolgens nog meer specifiek op welke vlakken deze verbetering vooral merkbaar is: voornamelijk op vlak van de symptomen en gevoelens van de patiënt (Z=-3.238; P=0.001) en in zijn of haar persoonlijke relaties (Z=-2.426; P=0.010) zagen we een significante vooruitgang, maar ook de andere onderdelen toonden deze tendens.
Verwachtingen, voor- en nadelen De verwachtingen van de patiënten liggen allemaal in dezelfde lijn: patiënten formuleerden het bijvoorbeeld als “genezen” of als “zo lang mogelijk letselvrij blijven”.
Diegenen die reeds een Steiglederbehandeling ondergingen vermeldden vooral de tijdelijke remissie, het „tot rust kunnen komen‟ en de afwezigheid van bijwerkingen als voordelen van de behandeling.
De nadelen die enkelen van hen aangaven waren enerzijds de lange opname, waarbij zij familieleden of kinderen misten of regelingen moesten treffen voor hun werk. Dit staat in tegenstelling tot de vraag waarin wij vroegen of de patiënten praktische gevolgen verwachtten voor hun gezin/familie/vrienden of een invloed op hun beroepsactiviteit vreesden. Hierop antwoordden 84.2% en respectievelijk 78.9% negatief (geen verwachtte invloed). Vermoedelijk treffen de patiënten op voorhand de nodige regelingen en „hebben zij dit ervoor over‟. In de literatuur is ook beschreven hoe patiënten sneller de minder gebruiksvriendelijke kant van therapieën zullen aanvaarden, naarmate
de impact op de
kwaliteit van leven door psoriasis groter wordt. [39]
Anderzijds was het feit dat zij zich niet mochten douchen een moeilijkheid voor de patiënten, alsook, de geur en de vlekken van de koolteer, en een zekere schaamte omwille van de vuile kledij waarin zij 3 weken rondliepen.
Enkele patiënten hebben duidelijk gekozen voor de Steiglederbehandeling omwille van het lage risico op bijwerkingen, omdat zij “iets hebben tegen de inname van perorale medicatie” of omwille van interacties van psoriasismedicatie met andere geneesmiddelen die zij op regelmatige basis nemen.
28
Hospitalisatie Wanneer wij de patiënten vroegen hun ervaringen omtrent de opname in het ziekenhuis te beschrijven, bemerkten we hierin uitsluitend positieve commentaren en alle patiënten (100%) gaven aan de opname in het ziekenhuis globaal goed ervaren te hebben. Wahl et al. vroegen de belevingen aangaande de opname in het ziekenhuis te scoren, waarbij 0 „helemaal niet tevreden‟ betekende en 10 „heel erg tevreden‟. Dit resulteerde in een gemiddelde score van 8.7 (SD 1.6). [16]
Drie kwart van de ondervraagden (78.9%) zou, indien Steiglederbehandeling ook in daghospitalisatie mogelijk was, hier minder voor kiezen. Als voornaamste redenen gaven zij hiervoor het praktische ongemak van koolteer: de patiënten vreesden vooral vlekken op meubilair, lakens of kledij. Daarnaast speelden ook verplaatsingsmoeilijkheden een grote rol. Ook gaven enkele personen aan dat zij het ziekenhuis als een „uitweg‟ zagen: een mogelijkheid om tot rust te komen, ver van zowel van eventuele familiale, sociale of werkgebonden stress. [32, 40]
Het is alsmaar meer een trend om psoriasisbehandeling met fototherapie in dagcentra toe te dienen. De voornaamste reden die men hiervoor aanbrengt zijn de relatief hoge kosten die opname met zich mee brengt. Toch moeten we hierbij een aantal randbemerkingen maken:. Bij out-patient behandeling heeft men gemiddeld een langere behandeling nodig vooraleer men remissie bereikt, dan wanneer men dit met in-hospitaal behandeling bewerkstelligt. Door het vuile karakter van de behandeling is het ook in een ambulante context vaak moeilijk om aan het werk te blijven. Deze tijdsfactor heeft een belangrijke impact op de indirecte kosten, bijvoorbeeld de kosten gegenereerd door afwezigheid op het werk.[32]. Het is bijgevolg belangrijk om ook die indirecte koste mee te nemen.
Een andere belangrijk argument dat in het voordeel van hospitalisatie pleit, is het feit dat studies een positief effect op de levenskwaliteit van hospitalisatie an sich aantoonden. Een studie uitgevoerd in de USA en Groot-Brittannië toonde aan dat de verandering in levenskwaliteit van personen met ernstige vormen van dermatologische ziekten significant hoger lag na in-hospitaal therapie ten opzichte van out-patient behandeling: de score volgens de Dermatology Life Quality Index (DLQI) verminderde van 14.9 naar 8.2 (22% vermindering), ten opzichte van een score van 12.0 naar 8.5 (12% verandering).[16] Een andere studie, uitgevoerd door Vensel et al., bevestigde dit door een gelijkaardige studie uit te voeren bij psoriasispatiënten waarbij een significant verschil (P ≤0.01) tussen de verandering in DLQI-scores werd aangetoond .[32, 40]
29
Bijwerkingen We gingen na in hoeverre de patiënten bijwerkingen, zoals jeuk of irritatie, of andere problemen ondervonden tijdens de behandeling. Algemeen gezien waren er nagenoeg geen bijwerkingen. Enkel jeuk of een branderig gevoel gaf voor iets meer dan de helft (57.9%) van de patiënten een klein probleem. De patiënten kregen dan zo nodig een lage dosis antihistaminica toegediend.
Tevredenheid van de patiënt. We vroegen de patiënten de Steiglederbehandeling te scoren op een schaal van 0 tot 10. Gemiddeld scoorde de steiglederbehandeling 8.47, de mediaan lag zelfs op 9. Er was eigenlijk slechts 1 uitschieter: één patiënt was erg ontgoocheld in de behandeling en scoorde deze 0. Hij weet dit aan het gebrekkig opklaren van de letsels op de handen en voeten, inclusief nagels. De huidletsels op de rest van zijn lichaam waren nochtans wel beter. Psoriasis op handpalmen en voetzolen is geen ideale indicatie voor Steiglederbehandeling. Wanneer we in de follow-up vroegen of de patiënt in de toekomst nog voor een Steiglederbehandeling zou opteren, antwoordde 87.5% van de ondervraagden hier „ja‟ op. De 2 patiënten die opgaven in de toekomst niet meer voor Steiglederbehandeling te zullen kiezen, ondergingen deze behandeling voor het eerst. De redenen die zij aanhaalden waren “ontgoocheling in de duur van remissie” en “te omslachtige therapie, waarbij de psoriasis op de hoofdhuid niet voldoende opgeklaard was.”
30
DISCUSSIE De impact van psoriasis op de kwaliteit van leven is vergelijkbaar met deze van andere chronische ziekten, zoals astma en diabetes. Het effect van psoriasis op psychosociale factoren en dagelijkse activiteiten vergroot naarmate de symptomen ernstiger worden. Naast lichamelijke subjectieve klachten veroorzaakt deze ziekte ook verlegenheid, hulpeloosheid, schaamte en woede of frustratie. Deze verhoogde “level” van stress, angst, depressie en boosheid bij psoriasispatiënten zal echter op zijn beurt de psoriasis ook weer verslechten, waardoor men in een vicieuze cirkel geraakt. [33]
We worden geconfronteerd met een sterk evoluerende kijk op deze ernstige ziekte. Hierbij wordt de focus op de patiënt alsmaar belangrijker: we moeten vooral trachten de impact op hun levenskwaliteit te minimaliseren, eerder dan zich louter te focussen op de klinische presentatie van de psoriasisletsels. Ondanks
de
grote
variatie
aan
mogelijke
behandelopties,
hebben
patiëntenbevragingen
gedemonstreerd dat er ook nu nog onvoldoende tevredenheid bestaat over de efficiëntie van de beschikbare therapieën. Slechts 25% is erg tevreden met de uitkomst van zijn of haar therapie, ongeveer 50% is matig tevreden en ongeveer 20% is niet tevreden. Bovendien is er een hoge graad van non-compliance: tot zelfs 40% neemt zijn/haar medicatie niet in. Patiënten vragen naar meer effectieve, praktisch haalbare en veilige therapieën. [15] Daarnaast neemt de druk op de gezondheidszorg en zijn beperkte middelen alsmaar toe. Zowel in de dermatologie, als in andere medische settings ligt de nadruk dezer dagen op kostenbaten analyses. Gezondheidseconomie buigt zich over de input (de kosten) en de bijhorende outcome. Hierbij beschouwt men zowel de gezondheidsvoordelen, als de werkzaamheid, de doeltreffendheid, de levenskwaliteit en de verminderde secundaire kosten. Nieuwe medicaties die ontwikkeld en op de markt geïntroduceerd worden, zijn meestal effectievere en/of veiligere substanties, maar vaak zijn zij ook duurder. [14] Momenteel worden meer en meer patiënten met ernstige psoriasis behandeld met „biologicals‟. De vraag stelt zich of de „biologicals‟ aan de hoger vermelde criteria voldoen. We moeten immers niet alleen de werkzaamheid van een product in beschouwing nemen, maar ook zijn veiligheid, geschiktheid (interacties, contra-indicaties en gebruiksgemak) en de kostprijs. Er zijn meerdere belangrijke bijwerkingen en contra-indicaties voor anti-TNF-medicatie gekend. Dat het bovendien gaat om een zeer dure therapie, staat vast. Jaarlijks kost behandeling met „biologicals’ ongeveer 13 000-30 000 dollar per patiënt. [2]
31
Wanneer wij daarentegen combinatietherapieën met fototherapie, zoals Steiglederbehandeling, bekijken, kunnen wij concluderen dat deze erg goed scoren op alle 4 deze vlakken: zowel de werkzaamheid, de veiligheid, de geschiktheid als de kostprijs zijn aanvaardbaar.
Zowel in de literatuur, als in deze studie werd de werkzaamheid van de Steiglederbehandeling bewezen. Overigens is de Steiglederbehandeling een zeer veilige therapie: de enige bijwerking die gerapporteerd werd, is een lichte last van jeuk of branderig gevoel. Er dient wel gesteld dat er momenteel geen head-to-head studies zijn waarin de effectiviteit en de veiligheid vergeleken werden tussen de verschillende behandelingen.
De geschiktheid van deze therapie is ook hoog: het kan gebruikt worden in bijna elke patiënt, ongeacht hun comorbiditeit, zelfs bij zwangerschap of bij kinderen. Patiënten vinden Steiglederbehandeling maar matig gebruiksvriendelijk, maar zij aanvaarden de 3 weken opname in de regel goed en zien er zelfs vaker meer voordelen dan ongemak in. Bovendien werd uit verschillende studies duidelijk dat zowel de klinische resultaten, als de kwaliteit van leven significant meer verbeteren na in hospitaal behandeling. [16, 32] Maar gezien niet elke patiënt er zo over denkt, zou het misschien toch aan te raden zijn om in de toekomst beide vormen, i.e. zowel Steiglederbehandeling met hospitalisatie als in dagkliniek, te kunnen aanbieden.
De kostprijs is een ontegensprekelijk voordeel wanneer we deze behandeling vergelijken met „biologicals’. Zelfs inclusief de kosten gegenereerd door de opname in het ziekenhuis, blijft combinatietherapie met fototherapie duidelijk goedkoper. Hankin et al. voerden een analyse uit van verschillende studies om zo de kosteneffectiviteit van de verschillende therapiemogelijkheden te vergelijken. Zij concludeerden dat biologicals een belangrijke optie in de waaier aan mogelijke psoriasisbehandelingen representeert, maar dat zij niet aangeraden kunnen worden als eerstelijnsbehandeling voor matig tot ernstige psoriasis. Methotrexaat kwam naar voor als de meest kosteneffectieve behandeling, maar hierbij moeten belangrijke bijwerkingen in de redenering opgenomen worden. Wanneer men alle factoren in rekening bracht, besloot men dat type B fototherapie in dagbehandeling waarschijnlijk de beste eerstelijnsbehandeling voor matig tot ernstige psoriasis is. Voorlopig staat UVB echter nog op 1 lijn met systemische behandelingen en biologicals in de Amerikaanse guidelines voor de behandeling van matig tot ernstige psoriasis. [2, 14]
Natuurlijk moeten we bij Steiglederbehandeling, ten opzichte van deze UVB in dagtherapie, rekening houden met een opnameduur van een 20-tal dagen, aan meer dan 400 euro per dag. Al bij al lopen de kosten voor een kuur dan wel snel op. Tussendoor is er ook nog opvolging en evt. lokale behandeling
32
nodig. Toch zal, zelfs wanneer we alle bijkomende kosten in rekening brengen, dit waarschijnlijk nog altijd goedkoper zijn dan de behandeling met biologicals.
Gebaseerd op de besluiten van deze studie en de duidelijk bevestigde effectiviteit van fototherapie in de literatuur, wordt het duidelijk dat Steiglederbehandeling een erg goede therapiekeuze is bij matig tot ernstige psoriasis. [2, 6]
In de toekomst zou er toch nog meer vergelijkend onderzoek, specifiek naar de kosteneffectiviteit van Steiglederbehandeling moeten gebeuren om onze vaststellingen en besluiten te bevestigen.
33
REFERENTIES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Linden, K.G. and G.D. Weinstein, Psoriasis: current perspectives with an emphasis on treatment. Am J Med, 1999. 107(6): p. 595-605. Miller, D.W. and S.R. Feldman, Cost-effectiveness of moderate-to-severe psoriasis treatment. Expert Opin Pharmacother, 2006. 7(2): p. 157-67. Schon, M.P. and W.H. Boehncke, Psoriasis. N Engl J Med, 2005. 352(18): p. 1899-912. Lowes, M.A., A.M. Bowcock, and J.G. Krueger, Pathogenesis and therapy of psoriasis. Nature, 2007. 445(7130): p. 866-73. Prodanovich, S., R.S. Kirsner, and J.R. Taylor, Treatment of patients hospitalized for psoriasis. Dermatol Clin, 2000. 18(3): p. 425-35, viii. Schneider, L.A., R. Hinrichs, and K. Scharffetter-Kochanek, Phototherapy and photochemotherapy. Clin Dermatol, 2008. 26(5): p. 464-76. Stein, K.R., D.J. Pearce, and S.R. Feldman, The impact of biologics on the quality of life of psoriasis patients and the economics of psoriasis care. Semin Cutan Med Surg, 2005. 24(1): p. 52-7. Ayala, F., Clinical aspects and comorbidities of psoriasis. J Rheumatol Suppl, 2009. 83: p. 1920. Guenther, L. and W. Gulliver, Psoriasis Comorbidities. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery, 2009. 13: p. S77-S87. Clark, L. and M. Lebwohl, The effect of weight on the efficacy of biologic therapy in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol, 2008. 58(3): p. 443-6. Azfar, R.S. and J.M. Gelfand, Psoriasis and metabolic disease: epidemiology and pathophysiology. Curr Opin Rheumatol, 2008. 20(4): p. 416-22. Schoffski, O., et al., Costs and quality of life in patients with moderate to severe plaque-type psoriasis in Germany: a multi-center study. J Dtsch Dermatol Ges, 2007. 5(3): p. 209-18. Radtke, M.A. and M. Augustin, Economic considerations in psoriasis management. Clin Dermatol, 2008. 26(5): p. 424-31. Pearce, D.J., et al., The cost of psoriasis therapies: considerations for therapy selection. Dermatol Nurs, 2004. 16(5): p. 421-8, 432. Nast, A., et al., German evidence-based guidelines for the treatment of Psoriasis vulgaris (short version). Arch Dermatol Res, 2007. 299(3): p. 111-38. Wahl, A.K., et al., Changes in quality of life in persons with eczema and psoriasis after treatment in departments of dermatology. Acta Derm Venereol, 2006. 86(3): p. 198-201. de Korte, J., et al., Quality of care in patients with psoriasis: an initial clinical study of an international disease management programme. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2005. 19(1): p. 35-41. Lebwohl, M. and S. Ali, Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol, 2001. 45(4): p. 487-98; quiz 499-502. Koo, J. and M. Lebwohl, Duration of remission of psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol, 1999. 41(1): p. 51-9. van de Kerkhof, P.C. and W.H. Vissers, The topical treatment of psoriasis. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol, 2003. 16(2): p. 69-83. Griffiths, C.E., Keeping psoriasis under wraps. J Dermatolog Treat, 2001. 12(3): p. 133. Arnold, W.P., Tar. Clin Dermatol, 1997. 15(5): p. 739-44. Phillips, D.H. and A.J. Alldrick, Tumorigenicity of a combination of psoriasis therapies. Br J Cancer, 1994. 69(6): p. 1043-5. van Schooten, F.J. and R. Godschalk, Coal tar therapy. Is it carcinogenic? Drug Saf, 1996. 15(6): p. 374-7. 34
25. 26. 27.
28. 29. 30.
31. 32. 33. 34. 35.
36. 37. 38. 39. 40.
Ferrandiz, C., J.M. Carrascosa, and A. Boada, A new era in the management of psoriasis? The biologics: facts and controversies. Clin Dermatol, 2010. 28(1): p. 81-7. van de Kerkhof, P.C., Therapeutic strategies: rotational therapy and combinations. Clin Exp Dermatol, 2001. 26(4): p. 356-61. de Miguel, R. and R. el-Azhary, Efficacy, safety, and cost of Goeckerman therapy compared with biologics in the treatment of moderate to severe psoriasis. Int J Dermatol, 2009. 48(6): p. 653-8. Ross, J.B. and J. Guptill, Treatment of psoriasis with the Ingram anthralin paste regimen. Can Med Assoc J, 1982. 126(5): p. 496. Feldman, S.R., Where has Goeckerman treatment gone? J Dermatolog Treat, 2005. 16(2): p. 73-4. Langley, R.G. and C.N. Ellis, Evaluating psoriasis with Psoriasis Area and Severity Index, Psoriasis Global Assessment, and Lattice System Physician's Global Assessment. J Am Acad Dermatol, 2004. 51(4): p. 563-9. Finlay, A.Y., Quality of life assessments in dermatology. Semin Cutan Med Surg, 1998. 17(4): p. 291-6. Vensel, E., et al., Sustained improvement of the quality of life of patients with psoriasis after hospitalization. Journal of the American Academy of Dermatology, 2000. 43(5): p. 858-860. Fortune, D.G., H.L. Richards, and C.E.M. Griffiths, Psychologic factors in psoriasis: Consequences, mechanisms, and interventions. Dermatologic Clinics, 2005. 23(4): p. 681-+. Katugampola, R.P. and A.Y. Finlay, Impact of skin diseases on quality of life. Eur J Dermatol, 2007. 17(1): p. 102-6. Katugampola, R.P., Y. Hongbo, and A.Y. Finlay, Clinical management decisions are related to the impact of psoriasis on patient-rated quality of life. Br J Dermatol, 2005. 152(6): p. 125662. Bayingana K, D.S., Gisle L, Hesse E, Miermans PJ, Tafforeau J, Van der Heyden J. Gezondheidsenquête door middel van Interview, België, 2004. 2006. Davidsson, S., et al., Lifestyle of Nordic people with psoriasis. International Journal of Dermatology, 2005. 44(5): p. 378-383. Lehman, J.S. and A.K. Rahil, Congenital psoriasis: case report and literature review. Pediatr Dermatol, 2008. 25(3): p. 332-8. Koo, J.Y., Using topical multimodal strategies for patients with psoriasis. Cutis, 2007. 79(1 Suppl 2): p. 11-7. Schmitt, J., et al., Effectiveness of inpatient treatment on quality of life and clinical disease severity in atopic dermatitis and psoriasis vulgaris - a prospective study. Dermatology, 2007. 214(1): p. 68-76.
35
BIJLAGE 1 Suchan M, Jenisch S, Budahl R, Christophers E, Weichenthal M. Objective severity measures and quality of life in patients with psoriasis. J Invest Dermatol 2004; 123 (2): A67. Dermatology Life Quality Index (DLQI) The Dermatology Life Quality Index questionnaire is designed for use in adults, i.e. patients over the age of 16. It is self explanatory and can be simply handed to the patient who is asked to fill it in without the need for detailed explanation. It is usually completed in one to two minutes. Scoring The scoring of each question is as follows: Very much
scored 3
A lot
scored 2
A little
scored 1
Not at all
scored 0
Not relevant
scored 0
Question unanswered
scored 0
Question 7: "prevented work or studying"
scored 3
The DLQI is calculated by summing the score of each question resulting in a maximum of 30 and a minimum of 0. The higher the score, the more quality of life is impaired. The DLQI can also be expressed as a percentage of the maximum possible score of 30. **Please Note: That the scores associated with the different answers should not be printed on the DLQI itself, as this might cause bias** Meaning of DLQI Scores 0-1 = no effect at all on patient's life 2-5 = small effect on patient's life 6-10 = moderate effect on patient's life 11-20 = very large effect on patient's life 21-30 = extremely large effect on patient's life Detailed analysis of the DLQI
The DLQI can be analysed under six headings as follows: Symptoms and feelings
Questions 1 and 2
Score maximum 6
Daily activities
Questions 3 and 4
Score maximum 6
Leisure
Questions 5 and 6
Score maximum 6
Work and School
Question 7
Score maximum 3
Personal relationships
Questions 8 and 9
Score maximum 6
Treatment
Question 10
Score maximum 3
The scores for each of these sections can also be expressed as a percentage of either 6 or 3. Interpretation of incorrectly completed questionnaires There is a very high success rate of accurate completion of the DLQI. However, sometimes subjects do make mistakes. 1. If one question is left unanswered this is scored 0 and the scores are summed and expressed as usual out of a maximum of 30. 2. If two or more questions are left unanswered the questionnaire is not scored. 3. If question 7 is answered 'yes' this is scored 3. If question 7 is answered 'no' or 'not relevant' but then either 'a lot' or 'a little' is ticked this is then scored 2 or 1. 4. If two or more response options are ticked, the response option with the highest score should be recorded. 5. If there is a response between two tick boxes, the lower of the two score options should be recorded. 6. The DLQI can be analysed by calculating the score for each of its six sub-scales (see above). When using sub-scales, if the answer to one question in a sub-scale is missing, that sub-scale should not be scored.
BIJLAGE 2 Vragenlijst ivm de studie: Behandeling van psoriasis met Steigledertherapie: INTAKE
MEDISCHE VRAGENLIJST 1. Heeft u in het verleden een ernstige ziekte gehad of chirurgische ingrepen ondergaan? Zo ja, welke?
2. Neemt u op regelmatige basis medicamenten in? Zo ja, welke?
3. Rookt u? Heeft u gerookt? Zo ja, hoeveel pakjes per dag? Hoelang?
4. Drinkt u regelmatig alcohol? Heeft u vroeger regelmatig alcohol gedronken? Zo ja, hoeveel? Welk type? Hoelang?
5. Heeft u in de voorbije 12 maanden drugs ingenomen?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
6. Wat is/was uw beroep?
7. Heeft u ooit last gehad van a. Hartziekten b. Hoge bloeddruk c. Pijn op de borst, d. Slechte doorbloeding in de benen e. Beenzweren?
8. Heeft u ooit last gehad van geelzucht?
Ja
Nee
Heeft u ooit een inenting gehad voor Hepatitis B?
9. Heeft u ooit last gehad van f. Aandoeningen van de nieren g. Nierstenen h. Urineweginfecties?
Ja
Nee
10. Heeft u ooit last gehad van aandoeningen van i. De maag j. De darmen
Ja
Nee
11.
Ja
Nee
Ja
Nee
Heeft u suikerziekte? Zo ja, welke is de behandeling?
12. Heeft u ooit last gehad van k. Astma l. Longziekten m. Tuberculose 13. Heeft u ooit last gehad van n. Aandoeningen van de zenuwen o. Hersenvliesontsteking p. Vallende ziekte
Ja
Nee
Niet bekend
14. Heeft u ooit last gehad van q. Stijve of zwakke gewrichten r. Beenbreuken s. Reuma
Ja
Nee
15. Heeft u ooit huidaandoeningen, zoals eczema of andere doorgemaakt? Zo ja, welke?
Ja
Nee
16.
Ja
Nee
Bent u ooit behandeld geweest voor kanker?
ALGEMEEN 17. Hoe lang hebt u al last van psoriasis? Minder dan 1 jaar 1 - 2 jaar 3 - 5 jaar 6 - 10 jaar Meer dan 10 jaar Meer dan 30 jaar 18. Hebt u familieleden met psoriasis? Nee Ja Ik weet het niet Zo ja, wat is de graad van verwantschap? (bv. broer, nicht, ..)
19. Is de psoriasis bij u steeds zo erg geweest als nu? Zo nee, sedert wanneer is de psoriasis verergerd?
20. Zijn er bepaalde factoren, naast de behandeling, die de psoriasis bij u positief beïnvloeden? Zonneblootstelling …………………………….. ……… ……………………. ……………………………. …………………………….. ……… ……………………. 21. Zijn er bepaalde factoren die de psoriasis bij u negatief beïnvloeden? Ziekte Stress ……… ……………………. ……………………………. …………………………….. ……… …………………….
22. Als u zich toespitst op de laatste maand, in hoeverre is psoriasis een probleem voor u geweest? Geen probleem Een klein probleem Een ernstig probleem Een zeer ernstig probleem 23. Als u zich toespitst op de laatste maand, in hoeverre is jeuk of een branderig gevoel een probleem voor u geweest? Geen probleem Een klein probleem Een ernstig probleem Een zeer ernstig probleem 24. Als u zich toespitst op de laatste maand, hoe vaak heeft u zich geïrriteerd, boos of schuldig gevoeld omwille van de psoriasis? Nooit
Zelden
Af en toe
Regelmatig
Meestal
25. Als u zich toespitst op de laatste maand, hoe vaak heeft u zich terneergeslagen, verdrietig of wanhopig gevoeld omwille van de psoriasis? Nooit
Zelden
Af en toe
Regelmatig
Meestal
26. Hoe vaak hebt u gedurende de laatste maand last gehad van stress? Nooit
Zelden
Af en toe
Regelmatig
Meestal
27. Hoe vaak hebt u gedurende de laatste maand last gehad van vermoeidheid? Nooit
Zelden
Af en toe
Regelmatig
Meestal
28. Gedurende de laatste maand, hoe vaak heeft u teveel/ te weinig geslapen door de psoriasis bij u? Nooit
Zelden
Af en toe
Regelmatig
Meestal
29. Gedurende de laatste maand, hoe vaak heeft u teveel/ te weinig gegeten door de psoriasis bij u? Nooit
Zelden
Af en toe
Regelmatig
Meestal
30. Hebt u gedurende de laatste maand, last gehad van een van de volgende? Gewrichtspijn
Rugklachten
Stijf gevoel in de ochtend
Geen
31. Welke therapie(en) heeft u vroeger al gehad? Gelieve alle behandelingen die van toepassing zijn aan te duiden.
Welke topische behandelingen (uitwendige behandelingen) heeft u vroeger al gehad? Op een schaal van 1 tot 10, waarbij "10" betekent dat u volledig tevreden was met deze psoriasisbehandeling(en), en "1" betekent dat u wanhopig op zoek was naar een andere behandeling, hoe zou u deze behandeling(en) scoren? Behandeling
Score
o Corticosteroïden (bv. Dermovate, Diprolene, Dermovate, Locoid, Elocom, Hydrocortison 1%...) o Immunomodulatoren: o Tacrolimus bv. Protopic o Pimecrolimus bv. Elidel o Imiquimod bv. Aldara o Dithranol (Anthralin) o Vitamine D-analogen: o Calcipotriene (bv. Daivonex, Silkis, ...) o Tazarotene (bv. Zorac) o Tacalcitol (bv. Curatoderm) o Calcipotriol + betamethasondipropionaat (Dovobet) o Corticosteroïden + salicylzuur (bv. Diprosalic zalf) o Salicylzuurcrème o Koolteercrème o Andere: ........................................ o Andere: ........................................ o Geen van deze
Welke lichttherapie (fototherapie) heeft u vroeger al gehad? Op een schaal van 1 tot 10, waarbij "10" betekent dat u volledig tevreden was met deze psoriasisbehandeling(en), en "1" betekent dat u wanhopig op zoek was naar een andere behandeling, hoe zou u deze behandeling(en) scoren? Behandeling o PUVA-therapie o UVB
Score
o smallband-UVB o Andere: ........................................ o Andere: ........................................ o Geen van deze
Welke systemische behandelingen onder de vorm van pilletjes heeft u vroeger al gehad? Op een schaal van 1 tot 10, waarbij "10" betekent dat u volledig tevreden was met deze psoriasisbehandeling(en), en "1" betekent dat u wanhopig op zoek was naar een andere behandeling, hoe zou u deze behandeling(en) scoren? Behandeling
Score
o Methotrexaat (bv. Ledertrexate) o Retinoïden (Acitretine, bv. Neo-tigason; Isotretinoïne, bv. Roaccutane) o Cyclosporine (bv. Neoral, Sandimmun) o Andere: ........................................ o Andere: ........................................ o Geen van deze Wat vindt u van perorale behandeling voor psoriasis?
Welke systemische behandelingen onder de vorm van injecties of infusen heeft u vroeger al gehad? Op een schaal van 1 tot 10, waarbij "10" betekent dat u volledig tevreden was met deze psoriasisbehandeling(en), en "1" betekent dat u wanhopig op zoek was naar een andere behandeling, hoe zou u deze behandeling(en) scoren? Behandeling
Score
1. Efalizumab (Raptiva) 2. Etanercept (Enbrel) 3. Adalimumab (Humira) 4. Infliximab (Remicade) 5. Alefacept 6. Andere: ........................................ 7. Geen van deze 32. Heeft u reeds een Steiglederbehandeling gehad? Zo ja, hoeveel keer?
33. Indien u reeds een Steiglederbehandeling gehad heeft, wat vindt u de voordelen van deze behandeling ?
34. Indien u reeds een Steiglederbehandeling gehad heeft, wat vindt u de nadelen van deze behandeling?
35. Indien u nog geen Steiglederbehandeling gehad heeft, wat verwacht u van deze behandeling?
36. Uw dokter heeft u verschillende behandelingen voor psoriasis voorgesteld; Waarom hebt u voor een Steiglederbehandeling gekozen?
37. Stel dat een Steiglederbehandeling in daghospitalisatie ook mogelijk is, zou u er dan voor kiezen? Waarom? Meer
Even goed
Minder
38. Verwacht u dat de ziekenhuisopname bepaalde praktische gevolgen voor uw gezin/familie/vrienden zal hebben? Zo ja, welke?
39. Verwacht u dat de ziekenhuisopname een bepaalde invloed op uw beroepsactiviteit zal hebben? Zo ja, welke?
40. Indien u al een Steiglederbehandeling gehad heeft, hoe lang bleef u na de laatste behandeling letselvrij? .................... maand
DE PSORIASISLETSELS 41. Waar hebt u momenteel psoriasis op uw lichaam? Armen
Benen
Handen
Nagels
Borst
Rug
Voeten
Billen
Hoofdhuid
Gezicht
Lies/geslachtsorganen
42. Uitgebreidheid: Welk percentage van uw lichaam is bedekt met psoriasis? Minder dan 2% 2% - 10% 11% - 25% 26% - 50% 51% - 75% 76% - 100% 43. Op een schaal van 1 tot 5, hoe ernstig ervaart u de psoriasis op elk deel van uw lichaam? 1 betekent dat het lichte psoriasis is en dat u er niet veel last van ondervindt, en 5 betekent dat het ernstig of pijnlijk genoeg is om te interfereren met uw dagelijkse activiteiten. 0 betekent dat de regio helemaal niet aangetast is.
Niet aangetast Licht 0 1 2 Hoofdhuid Gezicht Nek en/of schouders Armen Handen Borstkas Rug Geslachtsorganen Billen Benen
3
Ernstig 4 5
Voeten Huidplooien, zoals ellebogen en knieën Vingernagels en/of teennagels Andere regio’s
44. Beschrijving: Welke van de volgende zou u gebruiken om uw huid te beschrijven? (Duid al diegene aan die van toepassing zijn.) Rood Jeukend Schilferachtig Geschubd Hobbelig Andere: ..............
QUALITY OF LIFE Deze vragenlijst heeft tot doel te meten hoe ernstig uw huidprobleem uw leven VORIGE WEEK beïnvloed heeft. Slechts één keuze aanstippen bij elke vraag. 1. Hebt u de afgelopen week last gehad Heel erg van een jeukende, geïrriteerde, Erg Een beetje pijnlijke of branderige huid? Helemaal niet 2.
De laatste week hoe ongemakkelijk voelde u zich door uw huidprobleem of hoe erg bent u zich gewaar geworden van uw huidprobleem?
Heel erg Erg Een beetje Helemaal niet
3.
Hoe erg heeft uw huidprobleem u gehinderd bij het winkelen of het zorgen voor uw huis of uw tuin?
Heel erg Erg Een beetje Helemaal niet Heel erg Erg Een beetje Helemaal niet Heel erg Erg
4.
5.
In welke mate had uw huidprobleem tijdens de vorige week een invloed op uw kledingkeuze? In welke mate had uw huidprobleem tijdens de voorbije week een invloed
Niet relevant
Niet relevant
6.
7.
op uw sociale activiteiten of vrijetijdsbesteding?
Een beetje Helemaal niet
In de afgelopen week, hoe erg heeft uw huidprobleem het u moeilijk gemaakt om aan sport te doen?
Heel erg Erg Een beetje Helemaal niet Ja Nee
Erg Een beetje Helemaal niet
Hoe erg was uw huidprobleem tijdens de voorbije week een probleem in uw relaties met uw partner, goede vrienden of kennissen?
Heel erg Erg Een beetje Helemaal niet
Niet relevant
Hoe erg zorgde uw huidprobleem tijdens de voorbije week voor problemen op intiem of seksueel vlak?
Heel erg Erg Een beetje Helemaal niet
Niet relevant
Hoe erg in de afgelopen week is de behandeling van uw huid een probleem geweest, bijvoorbeeld door uw huis vuil te maken of door veel tijd in beslag te nemen?
Heel erg Erg Een beetje Helemaal niet
Niet relevant
Heeft uw huidprobleem u tijdens de voorbije week verhinderd te werken of te studeren? Indien u wel gewerkt of gestudeerd hebt: in welke mate werd u door uw huid gehinderd tijdens uw werk of studie?
8.
9.
10.
Kijk aub na of u elke vraag hebt beantwoord. Met dank.
Niet relevant
Niet relevant Niet relevant
