Evidence based behandeling van borderline patiënten: mentalisation based therapy (MBT), transference focused therapy, schema gerichte therapie en dialectische gedragstherapie op één podium Marjon Nadort
Schematherapie voor BPS (bevindingen uit implementatieonderzoek) Subsidie: ZonMw Doelmatigheidsonderzoek/Implementatie VGCt 15 november 2013 Marjon Nadort1 Richard van Dyck1 Arnoud Arntz2 Johannes H. Smit 1 Michel Wensing 5 Philip Spinhoven 4 Josephine Giesen-Bloo2 Thea van Asselt 3
1 2 3 4 5
GGZ inGeest, VUMC, Amsterdam Universiteit Maastricht Academisch Ziekenhuis Maastricht Universiteit Leiden WOK Nijmegen
Overzicht presentatie: • • • • •
Wat is schematherapie? Bevindingen uit (implementatie)onderzoek Belangrijke aspecten bij implementatie “Wilde” implementatie Conclusie en aanbevelingen
Wat is Schematherapie? (Young et al., 2003) • Integratieve psychotherapie ontwikkeld door A.T. Beck en J. Young voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, daarna verder ontwikkeld voor cltn met BPS • Gebaseerd op CGT, attachment theorie, experiëntiële therapie, Gestalttherapie en psychodynamische therapie • Streeft naar verandering van persoonlijkheidsproblematiek, symptoomreductie en verbetering van kwaliteit van leven
Schema modi • Centraal in ST is de aanname van 5 schema modi specifiek voor BPD • Schema modi zijn sets van schema’s bij elkaar die denken, voelen en handelen bepalen (Lobbestael et al. 2005; Lobbestael et al. 2008)
• BPD patiënten switchen van ene modus naar andere • We spreken van herstel als dysfunctionele schema’s/modi niet langer leven van clt bepalen/overheersen
Borderline Persoonlijkheidsstoornis: 5 modi (GEZONDE VOLWASSEN
STRAFFENDE KANT
KANT)
BOZE/IMPULSIEVE KANT BESCHERMENDE KANT VERLATEN/MISBRUIKTE KANT
Schema Therapie • Schema-modus concept – BPD cltn switchen van ene modus naar andere
• Drie vormen om schema’s/modi te veranderen: – Doen – Voelen – Denken
-
Gedragstechnieken Experientiële technieken Cognitieve technieken
• Drie foci: – Therapeutische relatie: limited reparenting – Ervaringen buiten therapie in hier en nu – Herinneringen verleden
Borderline symptomen (DSM-IV, APA, 1994) Diagnose BPS: minimaal 5 v.d. 9 symptomen • • • • • • • • •
Verlatingsangst Instabiele relaties Identiteitsproblemen Impulsiviteit Suïcidaliteit en/of zelfbeschadigend gedrag Snelle stemmingswisselingen Gevoel van leegte Woede aanvallen Paranoïde en/of dissociatieve verschijnselen
De ene borderliner is de andere niet: • 5 van de 9 symptomen • Dit betekent 256 verschillende mogelijkheden voor borderline persoonlijkheidsstoornis
Dat betekent dat therapie zich moet richten op: • Verminderen van symptoomgedrag: automutilatie, agressiviteit, impulsiviteit, crisissen, vermijdingsgedrag • Opbouwen van nieuwe gezonde gedragingen: vriendschappen, relatie, werk, gezondheid • Veranderen van onderliggende patronen • Verbeteren van kwaliteit van leven
Empirische evidentie:
Effectiviteitsstudies ST voor PD • •
•
6 studies ambulante behandeling (4 RCTs, 1 case series, 1 pilot) 4 individuele ST 3 BPD (Giesen-Bloo, 2006), (Nadort, 2009, 2013 submitted), Dickhaut & Arntz (2012) 1 studie 6 andere PD 2 groep ST (BPD) (Farrell & Shaw, 2009) 3 studies klinische setting (pilots)
BPDSI per year incl. 1 year follow-up 40
35
30
25
TFP
20
15
SFT
10 1
2
3
4
5
(p = .004)
Amsterdam -GGZBuitenamstel -de Meren -de Bascule
Amersfoort -RIAGG Zeist -Altrecht
Rotterdam -BAVO RNO groep
Zaandam -GGZ Dijk en Duin
Leeuwarden -GGZ Friesland
Ambulante ST: Verandering in ernst BPD: effect sizes
Within condition change pooled Cohen’s d = 2.38**
BPD ernst gemeten met BPDSI (per jaar) RCT vs. groep-ST studies 40
35
30
25
20
TFP
15
Indiv. ST
10 0
1
2
3
4
5
6
Groep + Indiv. ST
Lopend onderzoek: RCT ST in Groepen voor BPD • Internationale trial – 14 sites in 6 landen, N = 448 • Australië, Duitsland, UK, Griekenland, Nederland, Groep-ST vs TAU (specialist CTBE)
– Twee vormen van groepstherapie vergeleken: • Groep vs. Groep/individueel gecombineerd
– Effectiviteit, kosteneffectiviteit, perspectieven patiënten en therapeuten
Wat is implementatie? • Procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg (Grol & Wensing, 2006)
Conclusies implementatie onderzoek Nadort (2009, 2013) • Schematherapie is goed implementeerbaar • Supervisie, intervisie en terugkoppeling noodzakelijke voorwaarde • Resultaten op gebied van effectiviteit, kosteneffectiviteit en therapeutische alliantie na implementatie net zo goed als RCT • ST+ is niet effectiever dan ST-
Voorwaarden voor goede implementatie: • Training volgens richtlijnen Register schematherapie • Supervisie ( in onderzoeken maandelijks) • Intervisie ( in onderzoeken wekelijks) • Treatment adherence • Treatment Integrity • Jaarlijkse terugkoppeling
“Wilde implementatie” • Enthousiaste therapeuten gaan ‘zelf’aan de slag • Model wordt uitgekleed (sessies, duur, technieken) • Model wordt aangepast • Geen goede intervisie en supervisie • Geen treatment adherence en integrity toets
Schematherapie groep modulair Onderzoek ST CGT- 20 zittingen • 2 naturalistische studies (2012, 2013)
Hoe zit het nu met ST in groepen? Modellen ambulante ST-groepen: - gesloten/open - duur zitting - aantal zittingen - deeltechnieken ST
Schematherapie groep modulair Diverse modulaire ST groepen voor patiënten: • ST CGT- 20 zittingen • ST mindfulness – 8 zittingen • ST experientieel – 20 zittingen • ST dagbehandeling – 34 weken • ST interpersoonlijk- 8 zittingen • ST terugvalpreventie- 8 zittingen
Sommige patiënten volgen 1 module. Er worden ook meerdere schematherapie modules achter elkaar gegeven
Eindconclusies:
Eindconclusies: • ST goede therapie voor BPD • Mits oorspronkelijke model wordt gehandhaafd en er kwaliteitsbewaking is • ST goede therapie voor BPD, naast DGT, MBT en TFP • Verder onderzoek is nodig
Je kunt maar beter nu een borderliner zijn dan 20 jaar geleden
