Formulir Pendaftaran Program Pemagangan Teknisi 2017 Tangguh LNG PERSYARATAN DASAR PESERTA: a. Berasal dari provinsi Papua Barat dan diutamakan bagi yang berasal dari Kabupaten Teluk Bintuni dan Fakfak b. Pendidikan minimal SMU / SMK dan maksimum D4 dari jurusan Teknik yang sesuai, dengan usia minimal 16 tahun dan maksimal 30 tahun pada tanggal 1 Februari 2017. Untuk lulusan SMU sebelum tahun 2012, wajib memiliki minimal 2 tahun pengalaman kerja di bidang yang berkaitan dengan teknik, seperti posisi teknisi di bengkel, pabrik atau kontraktor. c. Memiliki nilai matematika minimum 6 di rapor terakhir kelas 3 SMU / SMK d. Menguasai Bahasa Indonesia secara lisan dan tertulis e. Diutamakan bagi yang memiliki kemampuan berbahasa Inggris dasar untuk berkomunikasi f. Memiliki kondisi fisik sehat dan memenuhi persyaratan untuk melakukan pekerjaan teknisi dengan baik g. Bersedia untuk mematuhi peraturan program secara penuh, termasuk: i. Berkomitmen untuk mengikuti program di lokasi yang telah ditentukan selama 3 tahun, dengan jadwal libur di waktu yang telah ditentukan (sekitar 2 minggu setiap tahunnya) ii. Bersedia mengikuti keseluruhan program sebagai peserta dengan status lajang PETUNJUK PENGISIAN DAN PENGEMBALIAN FORMULIR PENDAFTARAN 1. Lengkapi pernyataan di halaman berikut dan tanda tangani, 2. Isilah formulir dengan lengkap menggunakan huruf cetak. 3. Pengembalian formulir dilakukan dengan menyertakan salinan dokumen KTP dan Hasil Ujian Nasional (SMU / SMK). 4. Pengembalian formulir dilakukan dalam amplop tertutup dengan mencantumkan nama dan nomor formulir di bagian depan dan ditujukan sesuai dengan daftar berikut: a. Babo – Kantor Camp Babo ditujukan ke Bapak Amir Baraweri atau Johanis Dorisara. b. Bintuni – Kantor TLO Bintuni, Hotel Steenkool ditujukan ke Bapak Ladis Serang. c. Fakfak – Kantor TLO Fakfak, Hotel Grand Papua ditujukan ke Bapak Mohammad Nazziert d. Manokwari – Kantor TLO Manokwari, Hotel Fujita ditujukan ke Bapak Mario Fimbay e. Tangguh – Admin Building, ditujukan ke Ibu Atiek Fimbay/ Bapak Sabandafa Hasanudin f. Kampung-kampung di daerah operasi Tangguh – ditujukan ke Community Relation setempat 5. Formulir dapat juga dikembalikan melalui email
[email protected] dengan turut melampirkan Salinan KTP dan Hasil Ujian Nasional. 6. Kelengkapan formulir yang dikembalikan menjadi bahan pertimbangan untuk proses selanjutnya. 7. Pengembalian formulir hanya dapat dilakukan sampai tanggal 8 September 2016. Apabila ada pertanyaan silahkan menghubungi kami melalui email
[email protected] atau ke nomor HP 081289081186 (Nindy).
PERNYATAAN Dengan menandatangani Formulir Pendaftaran ini saya menyatakan bahwa: 1. Saya telah membaca dan mengerti persyaratan dasar peserta di atas. 2. Seluruh data dan keterangan yang saya cantumkan di dalam Formulir ini adalah benar dan akurat; 3. Saya mengizinkan BP atau pihak lain yang mewakili kepentingan BP untuk melakukan pengecekan guna memastikan kebenaran dan keakuratan dari data dan keterangan yang saya sampaikan di dalam Formulir ini; 4. Jika ditemukan bahwa data dan keterangan yang saya cantumkan adalah tidak benar atau fiktif maka BP berhak untuk memberhentikan proses saya. 5. Saya mengerti keputusan untuk melanjutkan ke tahap berikutnya ada sepenuhnya di tangan BP dan dengan demikian tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun.
Tanda Tangan
______________________________ Nama : ________________________ Tanggal: ________________________
2
EMAIL Isilah dengan HURUF CETAK A. DATA PRIBADI (sesuai KTP) Nama Lengkap & Marga
Jenis Kelamin
Suku
Laki-Laki / Perempuan
No KTP
Status (lajang/menikah):
Jumlah tanggungan:
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat rumah untuk surat menyurat (yang lengkap) Alamat tempat tinggal sekarang (bila berbeda dengan rumah) Alamat email (bila ada) No telepon Rumah
No HP
Nama dan nomor HP keluarga dekat (selain orang tua) yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
No HP
B. DATA KELUARGA (sesuai data di Kartu Keluarga) Nama Ayah & Marga
Tempat Lahir
Nama Ibu & Marga
Tempat Lahir
No telpon atau no HP orang tua: C. PENDIDIKAN Tingkat SD
Nama Sekolah
Bulan/Tahun Masuk ___/_____
Bulan/Tahun Lulus ___/_____
3
SMP
___/_____
SMU/SMK Bila ada, tingkat lanjutan, cantumkan nama sekolahnya.
___/_____
___/_____
___/_____
___/_____
___/_____
Nilai Ujian Nasional Matematika: Bahasa Indonesia: Bahasa Inggris: Jurusan: Nilai IPK:
Bila ada, cantumkan pelatihan/seminar yang pernah diikuti Nama Institusi
Jenis Pelatihan
Bulan/Tahun _____/ ______
-
_____/ _____
_____/ ______
-
_____/ _____
_____/ ______
-
_____/ _____
D. PENGALAMAN KERJA, MAGANG, TUGAS AKHIR Bila ada pengalaman kerja atau magang sebelumnya, tuliskan di bawah ini (jika lebih dari satu, tuliskan semua) Perusahaan
Posisi
Periode _____/ ______
-
_____/ _____
_____/ ______
-
_____/ _____
_____/ ______
-
_____/ _____
E. DATA FISIK Bacalah pernyataan di bawah ini. Bila pernyataan tersebut sesuai dengan kondisi kamu jawablah Ya. Penjelasan:
Saya pernah menderita penyakit berat sehingga dirawat di rumah sakit.
Ya
Tidak
Saya memiliki kebiasaan merokok ?
Ya
Tidak
Saya memiliki kebiasaan minum minuman keras/beralkohol?
Ya
Tidak
Saya memiliki hobi berolahraga?
Ya
Tidak
Saya takut berada dalam ketinggian di atas 3 meter?
Ya
Tidak
Bila iya, berapa banyak sehari:
Bila iya, seberapa sering: Jenis olahraga:
4
Saya takut berada di dalam ruangan kecil tertutup?
Ya
Tidak
F. INFORMASI LAINNYA Bacalah pernyataan di bawah ini. Bila pernyataan tersebut sesuai dengan kondisi kamu jawablah Ya.
Saya pernah bekerja di BP.
Ya
Saya pernah mendapatkan beasiswa dari BP untuk sekolah atau pelatihan
Saya pernah melamar pekerjaan di BP sebelumnya.
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Bila iya, jelaskan di posisi apa dan kapan: Bila iya, jelaskan beasiswa apa dan kapan:
Bila iya, jelaskan untuk posisi apa dan kapan:
Bila iya, jelaskan: Saya pernah melakukan tindak kriminal
Ya
Tidak Bila iya, jelaskan:
Saya pernah melakukan pelanggaran serius di sekolah/ tempat kerja
Ya
Tidak
G. KONFLIK KEPENTINGAN Jawaban kamu di bagian ini tidak akan mempengaruhi proses seleksi Bacalah pernyataan di bawah ini. Bila pernyataan tersebut sesuai dengan kondisi kamu jawablah Ya. Jika kamu menjawab Ya: Saya memiliki hubungan personal yang dekat, asosiasi bisnis atau hubungan keluarga dengan karyawan BP. (contoh: kakak/adik, paman, ayah/ibu, sepupu, dll) Saya memiliki hubungan personal yang dekat atau asosiasi bisnis atau hubungan keluarga dengan Pejabat atau Pegawai Pemerintah (misal perusahaan minyak nasional) atau badan pemerintah atau pegawai pemerintah (misal Pemda lokal, kepolisan, dinas kerja, kementrian) lainnya yang terkait dengan usaha BP
Ya
Tidak
- Apa hubungan kamu dengan karyawan BP tersebut? - Apa nama jabatan/posisinya? Jika Anda menjawab Ya: - Apa hubungan kamu dengan orang tersebut?
Ya
Tidak - Apa nama jabatan/posisinya?
Jika Anda menjawab Ya: Saya memiliki kerabat atau teman yang bekerja dalam perusahaan/organisasi yang memiliki/akan memiliki kerjasama dengan BP (misal kontraktor, konsultan dan pihak ketiga lainnya ).
Ya
Tidak
- Apa hubungan kamu dengan orang tersebut? - Apa nama jabatan/posisinya?
5
