FORMULIR ISIAN E-PUPNS KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2015

FORMULIR ISIAN E-PUPNS KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2015 A. DATA UTAMA NIP

:

Nama Lengkap

:

Gelar Depan

:

Gelar Belakang

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

TMT CPNS

:

TMT PNS

:

Golongan Ruang

:

TMT Golongan

:

Pendidikan Terakhir (yang diakui BKD Bms)

:

Tahun Lulus

:

Alamat email

: Aktif / CLTN / Tugas Belajar / Pemberhentian Sementara/ Penerimaan Uang Tunggu / Prajurit Wajib / Pejabat Negara/ Kepala Desa / Sedang Dalam Proses Banding BAPEK/ Pegawai Titipan / Pengungsi / Perpanjangan CLTN/ PNS Yang Dinyatakan Hilang/ PNS Kena Hukuman Disiplin/ Pemindahan Dalam Rangka Penurunan Jabatan/ Masa Persiapan Pensiun / Diberhentikan / Punah/ TMS Dari Pengadaan / Pembatalan NIP/ Pemberhentian Tanpa Hak Pensiun/

Kedudukan Hukum (Pilih/Lingkari salah satu)

:

Pemberhentian Dengan Hak Pensiun / Mencapai BUP / Pensiun

1

FORMULIR ISIAN E-PUPNS KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2015

Jenis Pegawai (Pilih/Lingkari salah satu)

PNS Daerah Kab./Kota Yang Bekerja Pada Kab./Kota

Ket: DPB: gaji pada

PNS Daerah Kab./Kota DPB (Diperbantukan) Pada Instansi Lain

instansi yg menerima

PNS Daerah Kab./Kota DPK (Dipekerjakan) Pada Instansi Lain

bantuan

PNS Daerah Kab./Kota DPB Pada BUMN/BUMD

DPK: gaji tetap di instansi

: PNS Daerah Kab./Kota DPK Pada BUMN/BUMD

induk

Jalan:

RT/RW: Desa/Kelurahan: Kecamatan: Alamat

: Kabupaten:

NIK

:

NPWP

:

Kartu Pegawai :

(Karpeg/Bukan KPE)

B. DATA POSISI Instansi Induk (SKPD)

:

Lokasi/Alamat Kerja (Jalan, Desa/Kel., dan Kec.)

:

Satuan Kerja

: Pemerintah Kab. Banyumas

Unit Organisasi

:

Jenis Jabatan

:

Nama Jabatan

:

TMT Jabatan

:

Verifikator Level 1

:

(SESUAIKAN DENGAN SKPD ANDA)

Ket. Unit Organisasi diisi unit kerja terendah dimana PNS tersebut berada misal: Subbidang Bina Pegawai, SDN 1 Sokanegara. Jika isian untuk Kepala SKPD, silakan diisi nama SKPD-nya. Untuk para pejabat

struktural

di

bawah

Kepala

SKPD

menyesuaikan

dengan

Bagian/Sekretariat/Bidang/Subbagian/Subbidang/Balai/Laboratorium/Puskesmas/SKB/Unit

nama masing-

masing. Untuk para pejabat fungsional tertentu, diisi dengan nama unit organisasi dari atasan langsungnya, misalnya widyaiswara diisi Kantor Diklat Kab. Banyumas, dokter di RSUD Banyumas diisi RSUD Banyumas.

2


C. DATA RIWAYAT: C.1. Riwayat Golongan No. Golongan

MKG

Nomor SK

Tanggal SK

2

Nomor BKN

Golongan

Tahun Bulan 1

TMT

3

4

5

Tanggal

Jenis KP

BKN 6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3


7

8

C.2. Riwayat Pendidikan

No.

Gelar

Jenjang

Tgl

Tahun

Pendidikan

Lulus

Lulus

Nomor Ijazah

Nama Sekolah

1

2

3

4

5

1

SD

2

SMP

3

SMA

4

AKADEMI

5

S1

6

S2

7

S3

Depan Belakang

Ket: Pendidikan yang dimasukkan adalah pendidikan yang mendapat persetujuan pendidikan /diakui BKN/BKD Kab.Banyumas 4


Gelar

6

7

Pendidikan

Pendidikan

pengangkatan

Terakhir ?

sebagai CPNS ? 8

9

C.3. Riwayat Diklat Struktural No.

Nomor

Tanggal

Tahun

Nama Diklat Struktural

1

2

3

4

1

2

3

4

5

6

7

5


C.4. Riwayat Diklat Fungsional Lama Diklat

Tipe No. (formal/non formal) 1

Instansi

Jenis Diklat

Nama Diklat

Tahun

(jam)

Institusi Penyelenggara

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ket.: Instansi diisi dengan nama instansi pemerintah, jika tidak ada data tulis Lain-lain. Institusi Penyelenggara bisa merupakan instansi atau swasta, sebutkan nama institusinya. 6


C.5. Riwayat Jabatan Satuan No.

1

2

3

4

5

6

Jenis Jabatan

Instansi

1

2

Kerja

Pemkab

Pemkab

Banyumas

Banyumas

Pemkab

Pemkab

Banyumas

Banyumas

Pemkab

Pemkab

Banyumas

Banyumas

Pemkab

Pemkab

Banyumas

Banyumas

Pemkab

Pemkab

Banyumas

Banyumas

Pemkab

Pemkab

Banyumas

Banyumas

Unor

Eselon

TMT Jabatan

Tgl SK

TMT Pelantikan

No SK

3

4

5

6

7

8

Ket.: jenis jabatan: fungsional umum, struktural, fungsional tertentu. Unor = sudah dijelaskan. Unit Organisasi Induk diisi unit kerja setingkat di atas Unor, namun jika Unor sudah merupakan nama SKPD maka Unor Induk diisi nama SKPD, misal: di atas Subbidang Bina Pegawai adalah Bidang Umum Kepegawaian, dan di atas SDN 1 Sokanegara adalah UPK Purwokerto Timur. Untuk PNS DPK, tetap diisi Instansi Kerja Induk (misal PNS DPK di KPU Kab. Banyumas, maka diisi SKPD di mana urusan kepegawaian PNS tersebut - termasuk gaji, dikelola). 7


C.6. Data Keluarga C.6.i. Data Orangtua Nama 1

NIP 3

Status 2

Tanggal Lahir 4

Tempat Lahir 5

Ayah Ibu Ket: Status: PNS/bukan PNS; Status Hidup: Hidup/Meninggal C.6.ii. Form Suami/Istri PNS/Bukan PNS

:

Nama

:

NIP (jika PNS)

:

Tempat/Tgl. Lahir Tanggal Menikah

:

Akta Menikah

:

Tanggal Meninggal

:

Akta Meninggal

:

Tanggal Cerai

:

Akta Cerai

:

Status

: Menikah/Cerai/Janda/Duda

BPJS

: 8


Status Hidup 6

Nomor BPJS 7

C.6.iii. Data Anak

No. Nama Ibu

1

Nama Anak

2

NIP (Jika Anak

Tempat Lahir

adalah PNS) 3

4

Tanggal

Jenis

Lahir

Kelamin

5

6

BPJS

7

Status Anak

8

Status Pendidikan Anak 9

Tingkat

Alasan Tidak

Pendidikan

Sekolah

Anak /

(Jika putus sekolah)

Sederajat 10

11

1 2 3 4 5 6 7 8 Ket: Data Anak adalah data anak seluruhnya, baik yang masih masuk Kartu Keluarga ataupun tidak. Status Anak: Kandung, Tiri, Angkat. Status Pendidikan Anak: PAUD/TK, Masih sekolah, Belum sekolah, Putus sekolah, Bekerja 9


D. Form Data Riwayat Guru (Data ini hanya diisi jika Anda menduduki Jabatan Fungsional Guru)

No.

Nama Sekolah Induk/SATMINKAL

Nama Sekolah Mengajar

1

2

Kepala Sekolah/Bukan 3

Bidang Studi

Mata Pelajaran

TMT Mengajar

4

5

6

1 2 3 4 5 6 Ket.: Bidang Studi: Guru Kelas atau Guru Mata Pelajaran. Mata Pelajaran: jika Guru Kelas maka guru kelas TK atau guru kelas SD, jika Guru Mata Pelajaran maka menyesuaikan mata pelajaran yang diampu. Data Sertifikasi Guru Tunjangan Sertifikasi (Pilih/Lingkari salah satu)

: Sudah/Belum

SK Sertifikasi

:

Jam Belajar per Minggu (jam)

:

10


E. Form Data Riwayat Dokter (Data ini hanya diisi jika Anda menduduki Jabatan Fungsional Dokter) Jenis Unit Kesehatan (Pilih/Lingkari salah satu)

: Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik/Balai

Nama Unit Kesehatan

:

Jenis Dokter (Pilih/Lingkari salah satu)

: Umum/Gigi/Spesialis

Bidang Spesialis

:

Jumlah Kemampuan Penanganan Dokter/Hari (Berapa pasien?)

:

11


F. DATA STAKEHOLDER F.1. BPJS KESEHATAN Nomor Kartu Peserta

:

Nama Peserta

:

F.2. BAPERTARUM PNS Apakah Telah Memiliki Rumah (Pilih/Lingkari salah satu)

:

Sudah/Belum

Apakah Saudara Pernah Memanfaatkan Layanan BAPERTARUM-PNS (Pilih/Lingkari salah satu) Apakah Layanan Tersebut

:

Sudah/Belum

:

Ket: Apakah Layanan Tersebut: Bantuan sebagian biaya uang muka KPR (UM), Bantuan sebagian biaya membangun rumah di tanah milik sendiri (BM), Pinjaman tambahan biaya uang muka KPR (TBUM), Pinjaman tambahan biaya membangun rumah di atas tanah milik sendiri (TBM)

F.3. Kartu Pegawai Elektronik Apakah Anda Telah Memiliki KPE (Pilih/Lingkari salah satu)

:

Sudah/Belum

Bagaimana Kondisi KPE Anda (Pilih/Lingkari salah satu)

:

Baik/Rusak/Hilang

Bagaimana Pemanfaatan KPE Tersebut (Pilih/Lingkari salah satu yang paling sering dimanfaatkan)

:

ATM/Absensi/Debit/Identitas

12


FORMULIR ISIAN E-PUPNS KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2015

Recommend Documents