FORMULIR ISIAN PENGENDALIAN PEMBANGUNAN PELABUHAN PERIKANAN (P4) (TAHUN ANGGARAN BERJALAN) A.
DATA UMUM
1. Formulir Untuk Bulan
:
............................................
2. Nama Pelabuhan Perikanan
:
......................................................................................................
3. Alamat Pelabuhan Perikanan
:
...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... Telp. ........................................... Fax. ........................................... Email………………………………………………………………………………………………….
4. Penanggung Jawab Pelaksanaan Pembangunan *) - Kepala Dinas Provinsi : ............................................... Telp / Hp : ........................ Email………………………………… - Kepala Dinas Kabupaten : ............................................... Telp / Hp : ........................ Email………………………………… - Kepala Dinas Kota : ............................................... Telp / Hp : ........................ Email………………………………… - Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan : ............................................... Telp / Hp : ........................ Email………………………………… - PPK : ............................................... Telp / Hp : ........................ Email………………………………… 5. Sumber Pendanaan
:
APBN/ APBD Prov/ APBD Kab/ APBD Kota/ DAK **)
6. Tahun Anggaran
:
......................................................................................................
7. Jumlah dan Jenis Anggaran Pembangunan a. Pekerjaan Non-Fisik (adminitrasi, honor, b. Pekerjaan Fisik - Pekerjaan Konsultansi (Pengawasan)
: : :
Rp. ........................................
: :
Rp. ........................................ Rp. ........................................
- Pekerjaan Konstruksi c. Total Anggaran
Rp. ........................................
.................................., ................................ 201... Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kabupaten/Kota ____________________ / Kepala UPT Pelabuhan Perikanan ______________ **) ttd. .............................................. NIP. Catatan : *) Pilih yang sesuai **) Coret yang tidak perlu CP: Walter : 0818-06172444 Adit : 0815-84491544
Kirim Ke:
[email protected]
Data Umum, Hal - 1/ 1
LAMPIRAN 1 : JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN FISIK
B.1. RENCANA PENGADAAN UNTUK KONSULTAN PENGAWAS *) a. Nama Pekerjaan b. Nilai HPS c. Rencana Tahapan Pelaksanaan
NO
: ............................................................................................................... : Rp. ...................................... :
URAIAN
RENCANA WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL)
KETERANGAN
1. Proses Seleksi Konsultan **) a. Pengumuman Seleksi/Undangan (website, LPSE, dll) b. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan c. Pemberian Penjelasan d. Batas Akhir Pemasukan Dokumen Penawaran e. Pengumuman Pemenang f. Penunjukan Penyedia Jasa Konsultan 2. Penandatangan Kontrak 3. Masa Pelaksanaan Kontrak (hari kalender) 4. Penyelesaian Dokumen Pengawasan Konstruksi
B2. RENCANA PENGADAAN UNTUK KONTRAKTOR *) a. Nama Pekerjaan b. Nilai HPS c. Rencana Tahapan Pelaksanaan NO
: ............................................................................................................... : Rp. ...................................... : URAIAN
RENCANA WAKTU PELAKSANAAN
KETERANGAN
1. Proses Pelelangan **) a. Pengumuman Pelelangan/Undangan (website, LPSE, dll) b. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan c. Pemberian Penjelasan d. Batas Akhir Pemasukan Dokumen Penawaran e. Pengumuman Pemenang f. Penunjukan Penyedia Jasa Konsultan 2. Penandatangan Kontrak 3. Masa Pelaksanaan Kontrak (hari kalender) 4. Penyelesaian Dokumen As Build Drawing 5. Masa Pemeliharaan (hari kalender) Catatan : *) Pilih yang sesuai dan apabila paket pekerjaan lebih dari 1 bisa dibuat tabel lainnya **) Disesuaikan dengan jenis pemilihan konsultan RENCANA PENGADAAN UNTUK KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI (KMK) *)
Lampiran 1, Hal - 1/ 1
LAMPIRAN 2 : REALISASI PELAKSANAAN PEMBANGUNAN C.1.
PROGRESS TOTAL DIPA 1. 2. 3.
Tahun Anggaran s/d Bulan Realisasi Umum
: : :
........................................... ........................................... REALISASI KEUANGAN
No.
ALOKASI DIPA (Rp)
BELANJA BARANG
(A)
(i)
Kode *)
1
032.03.06 *
2
2338 *
BELANJA TOTAL MODAL (ii)
(B) (i+ii)
Ttb (B)/(A) x 100%
SALDO
REALISASI FISIK (%)
(A-B)
Keterangan : - 032.03.06 *) : Program Pengembangan dan Pengelolaan Perikanan Tangkap : Pengembangan Pembangunan dan Pengelolaan Pelabuhan Perikanan - 2338 *)
Lampiran 2, Hal - 1/ 5
Lampiran 2, Hal - 2/ 5
C.2. REALISASI DETAIL PELAKSANAAN PEKERJAAN FISIK *) C.2.1. KONSULTAN PENGAWAS a.
Data Konsultan 1. Perusahaan
:
2.
:
............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ Telp. ........................................... Fax. ................................................. 3. Team Leader : ............................................................................................................ 4. Nomor HP/Telp : ............................................................................................................ 5. Data Personil Tenaga Supervisi Lapangan (Sumber Data : Usulan Teknis Pemenang, KAK) No Nama Personal Posisi Uraian Tugas (Intinya)
b. c. d. e. f. g.
Alamat
Nilai Kontrak/Add. Kontrak Tanggal Kontrak Jenis Kontrak Waktu Pelaksanaan
: : : :
Progres Keuangan Produk Yang Dihasilkan 1. Laporan Pengawasan Progres Bulanan 2. Dokumen Pendukung - Foto Dokumentasi - Hasil Pengujian Material/Lab/Lain-lain ............................................ .......
: : :
Rp. ................................................. ............................................................................................................ Lump Sum / Unit Price / lainnya sebutkan : .......................................... .................................................... s.d .................................................. ..................... % (Rp ...........................................................................) Ada / Tidak **)
: :
Ada / Tidak **) Ada / Tidak **)
:
Ada / Tidak **)
Bulan : ..............................................................
Lampiran 2, Hal - 3/ 5
LAMPIRAN 2 : C.2.2. KONTRAKTOR a. Data Kontraktor 1. Perusahaan 2. Alamat
3. 4. 5.
b. c. d. e. f. g. h.
............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ Telp. ........................................... Fax. ................................................. Manajer Proyek : ............................................................................................................ Nomor HP/Telp : ............................................................................................................ Data Personil Inti Di Lapangan (Sumber Data : Usulan Teknis Pemenang, KAK) Uraian Tugas (Intinya) No Nama Personal Posisi
Nama Pekerjaan Nilai Kontrak/Add. Kontrak Tanggal Kontrak Jenis Kontrak Waktu Pelaksanaan Masa Pemeliharaan (Hari Kalender) Progres Yang Dihasilkan NO
URAIAN PEKERJAAN UTAMA
: :
: : : : : : :
............................................................................................................ Rp. ................................................. ............................................................................................................ Lump Sum / Unit Price / lainnya sebutkan : .......................................... .................................................... s.d .................................................. ............................................................................................................ VOLUME & SATUAN
PROGRES (**) BOBOT (%)
FISIK (%) RENC.
TOTAL Catatan : Lampirkan Kurva S
AKTUAL
KEUANGAN (%)
(RP)
100%
Lampiran 2, Hal - 4/ 5
LAMPIRAN 3 :
i. Dokumen Pendukung (Dokumen Disetakan) 1. Serah Terima Pertama (PHO) : Ada / Tidak 2. As Built Drawing : Ada / Tidak 3. Serah Terima Kedua (FHO) : Ada / Tidak 4. ........................................................................ : Ada / Tidak
**), Tgl Serah Terima : ….................................................... **), Tgl Serah Terima : ….................................................... **), Tgl Serah Terima : ….................................................... **), Tgl Serah Terima : …....................................................
j. Permasalahan dan Upaya Penyelesaian dalam Pelaksanaan Konstruksi : ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Catatan : *) Pilih yang sesuai dan apabila paket pekerjaan lebih dari 1 bisa dibuat tabel lainnya **) Coret yang tidak perlu
Lampiran 2, Hal - 5/ 5
LAMPIRAN 3 : REKAPITULASI DIPA DAN KEGIATAN KODE : 2338 (PENGEMBANGAN PEMBANGUNAN DAN PENGELOLAAN PELABUHAN PERIKANAN) DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP TAHUN ANGGARAN 2015 Nama Satker : Pelabuhan Perikanan ……… Bulan : …………………. 2015
Sumber : Aplikasi SPM Realisasi Keuangan DIPA
NO Satker (1)
(2)
Alokasi DIPA (Rp) (3)
Jumlah
Bobot
Saldo
Bobot
Total Alokasi (Kode 2338)
(4)
(5 = 4/3 )
(6)
(7 = 6/3 )
(8)
Belanja Barang (9)
Bobot (10=9/8)
Kode Kegiatan 2338 *) Realisasi Keuangan Belanja Bobot Modal (11) (12=11/8)
Jumlah
Bobot
(13)
(14=13/8)
Saldo
Bobot
(15)
(16=15/8)
(Contoh) 1 Dit. PP 166,624,159,000 164,607,951,409 98.79% 2,016,207,591 1.21% 166,477,965,000 20,885,315,609 12.55% 143,687,636,700 Cat : *) Kode Kegiatan 2338 = Pengembangan Pembangunan dan Pengelolaan Pelabuhan Perikanan
86.31% 164,572,952,309
98.86% 1,905,012,691
1.14%
