EMDRMagazine. Interview onderzoekers EMDR bij Psychose. EMDR bij chronische pijn: tactiele stimulatie of oogbewegingen. Reportage supervisorendag

01

EMDRMagazine

Magazine voor en door Vereniging EMDR Nederland

Interview onderzoekers EMDR bij Psychose EMDR bij chronische pijn: tactiele stimulatie of oogbewegingen Reportage supervisorendag Ad de Jongh wellicht op tv

Jaargang 1

April 2013

Magazine voor en door Vereniging EMDR Nederland

01 Jaargang 1 april 2013

Inhoudsopgave Redactioneel voorwoord Marjan Sepers Interview: Psychose onderzoek Oproep SIG Psychose Tis maar dat je ‘tweet Estafette interview met Steven Meijer Reportage Supervisorendag Column: Vertrouwen Interview: SIG Hoofdpijn Casuistiek SIG autisme (ASS) Oproep SIG Somatiek Casuistiek Onverklaarde buikklachten EMDR bij chronische pijn Interview Ad de Jongh op televisie Nieuws Rubriek Client’s Perspective Samenvattingen wetenschappelijke artikelen Supervisievragen Woord van de voorzitter Bericht secretariaat Agenda Lijst nieuwe practitioners EMDR Europe Congres

01 02 06 07 08 10 12 13 16 19 20 22 26 28 30 31 36 56 57 58 59 60

Colofon Redactie: Marjan Sepers (hoofdredacteur), Femke van de Linde, Maartje Lindeman, Ad de Jongh, Rowina de Bas, Marjolein Geldermans, Hayo Lasschuijt en Dorine Sanders. Met medewerking van: Debbie Been, Wendy Kok, Petra Spuijbroek, Arno Beugels, Marian Rikkert, Sandra Veenstra, Carlijn de Roos, Hellen Hornsveld, Truus Custers, Desiree van Balen en Arwen Luijten. Fotografie: René van Diest, Wieger Favier, Edine van Beusekom en Shutterstock Foto omslag: Edine van Beusekom Eindredactie: Wieger Favier, Favier Media. Vormgeving en druk: Van Engelen communicatie • ontwerp • druk • internet

3

Redactioneel

Groei en verandering In 1992 stuurden Ad de Jongh en Erik ten Broeke voor hetzelfde nummer van het tijdschrift Dth (Directieve Therapie en Hypnose) een artikel in over EMDR, een nieuwe behandelmethode die kwam overwaaien uit Amerika. De hoofdredacteur van Dth bracht hen bij elkaar en zij haalden Francine Shapiro naar Nederland. Een EMDR-Netwerk van enthousiaste, gedreven collega’s ontstond. Op Netwerkavonden ontmoetten zij elkaar en in 2003 werd de VEN opgericht. Rond 1995 maakte Ad de eerste EMDRNieuwsbrief. Hij verstuurde tien dikke, zelf gekopieerde exemplaren in handgeschreven enveloppen. In 2011 schreef ik samen met Femke van de Linde voor het eerst een interview voor een gedrukte, maar nog altijd lekker dikke Nieuwsbrief. Wie die verstuurde, wist ik niet. Nu is het 2013 en de VEN groeit en bloeit enorm. We hebben meer dan 2013 leden, een website en een secretariaat en vieren onze verjaardag met een jubileumcongres, een spetterend feest en een feestelijke netwerkavond. In de tijd van crossmediale wisselwerking, reality-televisie en marktwerking in de zorg, krijgt de oude vertrouwde

Nieuwsbrief een nieuwe naam, een nieuw jasje, een enthousiaste redactie en een professionele eindredacteur. Femke interviewt Ad over de pilot die hij voor het televisieprogramma ‘Leven met een Trauma’ heeft gemaakt. Ik ben bestuurslid en hoofdredacteur geworden. Dag Nieuwsbrief, welkom Magazine! Het is even wennen… In dit eerste EMDR Magazine vind je gelukkig als vanouds de supervisievragen, de interviews en het ‘Woord van de voorzitter’. De wetenschappelijke artikelen zijn vervangen door pakkende, toegankelijke samenvattingen. Wil je de volledige artikelen lezen? Dan kun je die vinden op het ledengedeelte van de website. Nieuw zijn onder andere de nieuwtjespagina, de twitterpagina, een column, een reportage (over de supervisorendag) en de rubriek Client’s Perspective. Het EMDR Magazine is nog volop in ontwikkeling en daarom nodig ik je uit om commentaar en suggesties voor verbetering te sturen naar [email protected]. Veel plezier bij het lezen van dit eerste nummer! Marjan Sepers, hoofdredacteur

4

Het moest er nu echt van komen; het interview met ‘de drie’ van het spraakmakende onderzoek naar de behandeling van PTSS bij psychose: Berber van der Vleugel, David van den Berg en Paul de Bont. De eerste indruk is goed: drie levendige en inspirerende collega’s die heel goed op de hoogte zijn van EMDR bij psychose en van wetenschappelijk onderzoek. De verhalen borrelen op, doorspekt met anekdotes.

Interview psychose onderzoek

5

Wervelwind door psychoseland Door Wendy Kok

Hoe zijn jullie in dit werkveld van psychosebehandeling terecht gekomen en wat is aantrekkelijk in dit werk? “Alle drie zijn we bij toeval, via onze stage in het werkveld terecht gekomen. We raakten gefascineerd door het verschijnsel psychose en merkten dat de inhoud ervan veel begrijpelijker is dan verwacht. Er zijn duidelijke linken te ontdekken tussen de inhoud van de psychose en gebeurtenissen in het dagelijks leven en het verleden van de patiënt. Ook valt hierover goed te praten met patiënten, ondanks hun psychose. Het is een nog relatief onbekend werkveld, waar veel te ontdekken en te ontwikkelen valt. Creativiteit en durf zijn nodig en dat maakt werken met deze patiëntenpopulatie heel aantrekkelijk. Onafhankelijk van elkaar zijn we begonnen met traumawerk bij deze doelgroep. We vonden elkaar en besloten samen te werken. Zo is het grote promotieonderzoek ontstaan.”

Hoe kijken jullie collega’s aan tegen het traumawerk dat jullie doen? “Soms zijn het collega-psychologen die er nog van uit gaan dat trauma bij psychose niet psychotherapeutisch bewerkbaar is. Maar gelukkig reageren naast veel collegapsychologen ook -psychiaters en -verpleegkundigen, juist heel positief en enthousiast. Uit onderzoek blijkt dat de effectiviteit van medicatie en van psychologische interventies -hoewel matig- ongeveer even groot is. Als psychologen hebben we echter de wind mee omdat de richtlijnen steeds meer nadruk leggen op psychologische interventies.

In Engeland wordt onderzoek gedaan naar psychologische interventies bij mensen die geen medicatie willen gebruiken. De eerste resultaten zijn positief. Medicatie inname lijkt dus geen voorwaarde voor succesvolle psychotherapeutische behandeling. Sterker nog, de Engelse onderzoekers vertelden ons laatst dat ze juist het idee hebben dat de behandeling makkelijker verloopt zonder medicatie!”

Jullie onderzoek is behoorlijk gewaagd. Tot voor kort werd psychose beschouwd als contra-indicatie voor traumagerichte psychotherapie. Hoe zijn jullie op het idee gekomen voor dit onderzoek? “Eigenlijk zijn we begonnen met het behandelen van trauma’s bij onze psychosepatiënten, soms met de overmoed die een jonge therapeut kan hebben. We merkten al snel dat het goed uitpakte. Er was toen nog nauwelijks iets bekend. Psychose was in die tijd een duidelijke contra-indicatie voor traumabehandeling; een grote NO-GO, ook binnen de VEN. Sommigen waren er wel van op de hoogte. In het openbaar zwegen ze, maar één op één waren ze erg geïnteresseerd in onze ervaringen. Uiteindelijk leidde dit tot het besluit te gaan onderzoeken. En zoals vaak vond de ontwikkeling op verschillende locaties, maar gelijktijdig plaats. Uiteindelijk vonden we elkaar en besloten samen te werken en onze promotieonderzoeken te combineren.”

6

“We begonnen met het behandelen van trauma’s bij onze psychosepatiënten, soms met de overmoed die een jonge therapeut kan hebben. We merkten al snel dat het goed uitpakte.” Paul de Bont, Berber van der Vleugel en David van den Berg

Het onderzoek Voor het onderzoek zijn dertien GGZinstellingen benaderd. 3000 Patiënten met psychose zijn systematisch gescreend op PTSS. De patiënten die daarbij naar voren kwamen, zijn met behulp van het Klinisch Interview voor PTSS (KIP) verder onderzocht op PTSS. Aan de mogelijke kandidaten is deelname aan het onderzoek voorgesteld en een voormeting afgenomen. De deelnemers worden verdeeld in drie groepen: de Exposure groep, de EMDR groep en de Controle groep. Vaak is het de eerste keer dat de patiënten behandeld worden voor hun PTSS klachten. Na een eerste sessie waarin een inventarisatie plaatsvindt van de te behandelen trauma’s, volgen zeven behandelsessies van anderhalf uur. Daarna volgen een nameting en een follow-up na zes en twaalf maanden. Er zijn bijna geen contra indicaties; zo mogen deelnemers bijvoorbeeld verslaafd zijn, As-2 problematiek hebben, zwakbegaafd zijn of andere comorbiditeit hebben. Alleen op grond van zeer zwaarwegende redenen die vooraf vastgelegd zijn, wordt afgezien van deelname aan de studie, bijvoorbeeld bij een zeer hoge BDI score (>35) in combinatie met een acute doodswens en een serieuze suïcidepoging in de afgelopen zes maanden. De EMDR-behandeling bij psychose verloopt niet anders dan bij andere patiëntengroepen. Wat opvalt is dat er geen extra stabilisatietechnieken worden toegepast voorafgaand aan de behandeling. Dat blijkt echter geen problemen op te leveren. Dissociatieve verschijnselen worden soms gezien en beschouwd als

coping mechanisme (een vorm van extreme vermijding) bij een tijdelijk probleem met de stressregulatie. De behandeling lijkt vooralsnog geen extra risico’s als suïcide (pogingen) en automutilatie, met zich mee te brengen in vergelijking met de controlegroep. Dat wil zeggen: in de controlegroep van mensen die nog niet behandeld worden, komen deze risico’s minstens zo vaak voor.

Onderzoeksvragen De belangrijkste onderzoeksvragen zijn: Wat is het percentage PTSS bij psychose? Is behandeling veilig? Is behandeling effectief? En wat is het effect van behandeling op de overige symptomen zoals psychose? Daarnaast vindt onderzoek naar de specifieke werking van EMDR plaats. Daarbij wordt gekeken naar kenmerken van de herinnering en ook de werkgeheugentheorie komt aan bod. De onderzoekers bekijken ook of EMDR en Exposure nu echt verschillende werkingsmechanismen hebben bij deze doelgroep. Inmiddels zijn er ongeveer 145 patiënten geïncludeerd in de studie. De onderzoekers verwachten 160 patiënten te behandelen. De inclusie stopt in april. Het gaat om blind onderzoek. Pas nadat de laatste deelnemers behandeld zijn en hun vervolgmeting hebben gehad, komen de data vrij. In de zomer start de analysefase en vervolgens zullen zij de artikelen schrijven...zestien in totaal. Die wervelwind van Nederlandse wetenschap zal niet te missen zijn!

7

Het onderzoek is mede van groot belang, omdat uit meta-analyse is gebleken dat trauma’s in de vroege jeugd een driemaal grotere kans op psychose geven. Dit komt ongeveer overeen met de kans op persoonlijkheidsstoornissen na jeugdtrauma’s. Er zijn interessante inzichten: het horen van stemmen kan duiden op een negatieve zelfspraak of op herbelevingen. Bij visuele hallucinaties kan onderscheid gemaakt worden tussen verschillende typen van imaginaties: herinneringen, fantasieën en flash forwards. Deze differentiaties kunnen helpen bij de conceptualisering en het zoeken naar behandel targets.

Gouden tips van de drie onderzoekers voor aankomend onderzoekers: *

Neem een onderwerp voor je onderzoek waar je echt warm voor loopt. Onderzoek doen is een hele klus, die een behoorlijk zware wissel trekt op de onderzoeker en diens gezin.

* Doe onderzoek met echte patiënten. Onderzoek het echte werk, dan heeft het klinische relevantie. *

Investeer in mensen die enthousiast zijn voor wat je doet. Investeer niet in twijfe- lende mensen of -organisaties. Dat kost veel tijd en levert nauwelijks iets op.

Voor diegenen die dicht bij het vuur willen zitten: er bestaat een Special Interest Group (SIG) voor EMDR en psychose. Een mooie gelegenheid om EMDR-behandeling goed vorm te geven en op de kaart te zetten, onderzoek voor te bereiden en ervaringen uit te wisselen. Een grote groep patiënten kan daar al snel van profiteren! fotobijschrift v.l.n.r. Paul de Bont (GGZ Oost Brabant; Land van Cuijk en Noord-Limburg, FACT-Boxmeer) Berber van der Vleugel (GGZ Noord Holland Noord, FACT) David van den Berg (Parnassia, Den Haag; divisie volwassenen)

Paul de Bont is contactpersoon en aanmelden voor de SIG psychose kan via [email protected].

8

Oproep SIG Psychose

toepassingsgebied van EMDR (nationaal en internationaal) en stimuleren van verdieping van kennis op dit toepassingsgebied. Activiteiten kunnen zijn: intervisiebijeenkomsten, (email) netwerken in binnen- en buitenland, sprekers uitnodigen, beschrijven van toepassing van het EMDR protocol bij de specifieke doelgroep, ontwikkelen van doelgroep specifieke tools, casuïstiek, bijdragen aan of doen van wetenschappelijk onderzoek, etc.

Aanmelden voor de SIG Psychose Beste therapeuten,   het is de bedoeling van de Vereniging EMDR Nederland (VEN) om dit jaar een Special Interest Groep (SIG) Psychose te starten.   In feite bestond deze SIG in diep slapende vorm al enige tijd. Maar je zult deze SIG niet op de website van de VEN aantreffen. Door actuele, serieuze ontwikkelingen (wetenschappelijk onderzoek, publicaties) op het vlak van EMDR en psychose/ psychose+PTSS is er een flinke impuls ontstaan om van de slapende SIG een wakkere SIG te maken.  

Special Interest Groups Een SIG is door leden van de VEN opgericht rond een specifiek toepassingsgebied van EMDR. Dat toepassingsgebied kan betreffen: een stoornis/toestandsbeeld, doelgroep, werksetting of integratie van EMDR met andere methoden. Een SIG staat open voor leden die met de betreffende doelgroep werken, die minimaal de vervolgopleiding hebben afgerond en bij voorkeur EMDR Europe practitioner zijn. De missie van een SIG is uitwisselen, bundelen en uitdragen van kennis en ervaring over een specifiek

Het zou zomaar kunnen dat je interesse hebt om in deze SIG te stappen! Dat je mee wilt denken, delen en doen in de recente, spannende ontwikkelingen die gaande zijn rond de toepassing van EMDR bij de doelgroep van mensen met psychosen. De eerste activiteit op het programma zal een bijeenkomst zijn waarin de SIG formeel wordt gestart: - SIG-leden voorstellen - keuze voorzitter - keuze penningmeester - ideeën uitwisselen & activiteitenlijst opstellen   De bijeenkomst zal plaatsvinden voor de zomer van 2013, of zeer snel daarna. Die definitieve planning volgt later. De eerste stap is nu om een enthousiaste club bij elkaar te krijgen om de SIG van start te helpen. Heb je interesse, meld je dan zo snel mogelijk per mail aan. Mail je naam, functie, (werk)adres en relevante contactgegevens naar Paul de Bont, voorzitter van de SIG psychose, [email protected].  Paul de Bont

9

Tis maar dat je ‘tweet

Voor wie Twittert maar de VEN niet volgt

Door Debbie Been

De VEN is ook actief op Twitter! Volg: @VerenigingEMDR. Hieronder een impressie van de tweets De ned. psychoanalytische groep en de #emdr vereniging organiseren allebei op 19 en 20 april n interessant congres over #trauma. #kiezen Twittert Danielle @Danielltweet we hopen je te zien op 20 april #jubileumcongres #10jaarVEN Twittert EMDR Nederland Congres #EMDR stond natuurlijk al in de agenda! #zinin #jubileum @VerenigingEMDR @Lietske. Maar analytisch congres klonk ook interessant. Twittert Danielle Er wordt onderzoek gedaan naar traumabehandeling bij mensen die een psychose hebben gehad: http://ttip.nl/index.html #emdr twittert EMDR Nederland @VerenigingEMDR Als jullie straks resultaten willen publiceren, denk dan ook aan De Psycholoog. Twittert Vittorio Busato @vittoriobusato Ik zal het doorgeven @addejongh Twittert EMDR Nederland

@VerenigingEMDR @addejongh Dank! Ben zeer geïnteresseerd in de uitkomsten van het onderzoek en lezers van De Psycholoog ongetwijfeld ook. Twittert Vittorio Busato @VerenigingEMDR:“@GrahamCLDavey: How does EMDR work? http://bit.ly/VyI28a Review of experimental evidence” onderzoek van Nederlandse bodem! Twittert Maartje Lindeman Ik raad iedereen die het nodig heeft EMDR aan! Super methode! @VerenigingEMDR Twittert Lisa @VerenigingEMDR Is het normaal dat ik vandaag, dag ná emdr zo onrustig ben en zo slecht heb geslapen? Misselijk ook... Twittert Ik. Ouderwets swingen met band @buckwheat op het #jubileumcongres van de @VerenigingEMDR... #zinin! Twittert Marieke Meijerink Bent u lid van de Vereniging EMDR Nederland? Meldt u zich dan aan bij linkedin groep en neem deel aan de discussies! Twittert EMDR Nederland

Estafette interview

Vijf vragen aan… Steven Meijer Door Maartje Lindeman

In de nieuwe rubriek ‘Vijf vragen aan…’ wordt een meer of minder bekend VEN-lid aan u voorgesteld. Aan Steven Meijer de eer het spits af te bijten. Waarschijnlijk doet zijn naam bij velen een bel rinkelen. Steven is klinisch psycholoog-psychotherapeut en verbonden aan ‘VISIE, praktijk voor cognitieve gedragstherapie’ in Deventer. Hij is onder andere trainer EMDR en verzorgt met verschillende collega’s EMDR-opleidingen.

Hoe is EMDR op jouw pad gekomen? “Heel precies weet ik het niet meer, het was zo rond 1997-1998, ik werkte toen nog in Enschede. Een psychiater met wie ik goed contact had vertelde dat hij van een nieuwe behandelmethode had gehoord: EMDR. Hij was in contact gekomen met Erik ten Broeke. En hoewel hij het maar een raar en vaag verhaal vond, dat EMDR, nodigde hij me uit om eens mee te gaan naar een intervisiebijeenkomst bij Erik. Ik vond het wel interessant klinken. Op die bijeenkomst ging het over EMDR en het sprak me aan. Toen Erik me zei dat ik wel eerst een cursus moest gaan volgen dacht ik lekker eigenwijs: “Ik kan het zelf wel.” Ik ben ook duikinstructeur en een bevriende instructeur had last van een traumatische gebeurtenis; hij had met zijn auto vastgezeten in een sloot, uren half onder het ijs en was dichtbij verdrinken geweest. Ik vroeg hem als proefpersoon en paste EMDR toe volgens een kopie van een Amerikaans pro-

tocol dat ik van Erik had gekregen. Het ging echt fantástisch! Die man knapte er heel goed van op. Ik had van die zitting een audio-opname gemaakt en die liet ik aan Erik horen. Hij zei: “Het is leuk wat je doet, maar het is geen EMDR.” Het ziet er zo makkelijk uit en vaak gaat het ook goed, dat zie ik nu als trainer ook op het videomateriaal van cursisten, maar er komt zoveel meer bij kijken. Ik heb toen toch besloten een cursus te gaan volgen en eigenlijk is er sindsdien geen dag zonder EMDR meer voorbij gegaan!”

Wie is jouw EMDR-held? “Dat is heel duidelijk: Erik! Het klikte al snel tijdens die eerste intervisiebijeenkomsten. Het idee om gezamenlijk een praktijk te starten was dan ook snel geboren. We begonnen met z’n drieën, Erik, de psychiater en ik. Uiteindelijk is de psychiater weer een andere weg ingeslagen maar Erik en ik werken nog steeds samen. Hij is beroepsmatig mijn voorbeeld, niet alleen op het gebied van EMDR maar ook voor de cognitieve gedragstherapie. Maar het is niet alleen werk; er is een hechte vriendschap gegroeid in de jaren, we hebben veel meegemaakt samen.”

Welke EMDR-behandeling is je het meest bijgebleven? “Mogen het er ook twee zijn? De eerste is me bijgebleven omdat het, ondanks de ernst van de PTSS van deze cliënte, ook humor in zich had. De cliënte, een keurige Surinaamse dame van rond de zestig, had vrij plotseling ernstige klachten ontwikkeld. Ze was met haar zwangere dochter voor een controle bij de gynaecoloog geweest. Op zich een mooie gebeurtenis voor een aanstaande oma, maar ze ontwikkelde vlak erna een heel heftige PTSS. In haar jeugd in Suriname had ze een gedwongen abortus ondergaan in zo’n ‘ach-

11 teraf praktijk’ en het was gepaard gegaan met afschuwelijke pijnen en veel bloed. Ze had deze gebeurtenis weggestopt en er echt nooit meer aan gedacht. Nu was de herinnering getriggerd met alle gevolgen van dien. Ik ging met haar aan de slag. De EMDR was ook meteen heel heftig. Ze leek in een soort trance te raken en begon dansbewegingen te maken. Ze ging staan en ik dus ook om haar de oogbewegingen te kunnen laten maken. Vervolgens kreeg ze enorme pijnen in haar buik, werd benauwd en ging de knopen van haar broek en haar blouse open maken. Ik labelde het als herbelevingen van de pijn. Ik kreeg het wel benauwd en dacht bij mezelf: “Als er nu iemand binnenkomt, mij ziet staan zwaaien met mijn arm, voor een halfontklede dansende vrouw, wat zal er dan voor conclusie getrokken worden?” De cliënte bleef wel op mijn instructies reageren dus ik ging gewoon door. Voor mijn gevoel heeft het uren geduurd tot ze rustiger werd, maar het proces verliep verder goed. Ik zag dat ze langzamerhand weer zelfbewuster werd, ze streek snel haar kleren weer bij elkaar en zei er niks over. Ik heb er eigenlijk ook niets over gezegd. Ik maakte me wel bezorgd over de vervolgafspraak, wat als ze zich thuis gerealiseerd had wat er gebeurd was? De volgende afspraak kwam ze met twee enorme taarten binnen. De behandeling had zijn werk fantastisch gedaan en zij was erg blij met het resultaat. We hebben er wel een week over gedaan die taarten te verorberen! En achteraf kijk ik hier toch met plezier op terug!” “Het volgende verhaal is ingrijpend maar ook met een mooie afloop. Ik kreeg een echtpaar in behandeling dat bij de geboorte een kind verloren had. De vrouw leek in een normaal rouwproces te zitten terwijl juist haar echtgenoot heftige klachten had ontwikkeld. Mevrouw was tijdens de zware bevalling bewusteloos geraakt, hij was getuige geweest van alle vreselijke momenten. Het kindje was geboren met de vacuüm na grof trekken, was gereanimeerd en vervolgens had een uur aan de beademing gelegen voor

het overleed. Hij had er al die tijd bijgestaan maar niemand had hem opgevangen. Het geluid van de beademingsapparatuur was afschuwelijk geweest. Hij reageerde hierdoor nu extreem op harde geluiden of een zware ademhaling van iemand in zijn buurt. Ik vond dat hij echt behandeld moest worden, maar hij vond EMDR de grootste flauwekul en wilde er niet aan. Toen heb ik in een moment van bluf gezegd dat hij zijn geld terug zou krijgen als de behandeling niet zou werken. Voorwaarde was dat hij zou doen wat ik hem instrueerde. De eerste sessie liep geweldig en hij was helemaal om. Hij veranderde bijna in een soort wandelende reclamezuil voor EMDR en voor mij. Iedereen in zijn omgeving die ook maar ergens last van had raadde hij EMDR aan bij ‘Meijer’ want daar krijg je je geld terug als het niet werkt!”

Welk advies wil jij de VEN-leden geven? “Oei, dan moet ik een keuze maken, lastig! Er zijn veel dingen die ik van belang vind voor ons vak! Maar het belangrijkste dat ik nu wil zeggen is: “We moeten behandelen!” Blijf alsjeblieft weg bij die verschrikkelijke terughoudendheid. Juist ook bij ernstig getraumatiseerde mensen. Als je niets met de trauma’s doet, dan blijft het bij jarenlange betutteling in therapie. Ik werk veel met behoorlijk ontregelde borderline-patiënten en ook zij hebben veel baat bij EMDR. Je ziet juist vaak dat de ontregeling dan vermindert. Durf te behandelen, een risico te nemen! Overigens zonder roekeloos te worden, niet zoals ik, ‘zomaar’ beginnen. Zorg dat je goed getraind bent, goede kennis hebt van psychopathologie. Leer echt de kneepjes van het vak. Binnen de EMDR-opleiding kan dat goed, het mooie is dat wij niet praten over wat er gebeurt in de therapiekamer, je moet echt laten zien wat je doet!”

Wie wil je de volgende keer aan het woord laten in deze rubriek? “Hellen Hornsveld. Ik werk veel met haar samen, zij is ook een bekend gezicht binnen de VEN, maar ze zal vast nog veel vertellen.”

12

Boeiende Supervisorendag levert enthousiasme en vier nieuwe SIGs op Door Debbie Been

Een tafel vol stenen met namen erop is het eerste dat je ziet als je de trainingsruimte van de Ernst Sillemhoeve in Den Dolder binnenkomt.

Het is zaterdag 19 januari en het begin van de jaarlijkse EMDR supervisorendag, door de VEN aan haar supervisoren aangeboden. Inmiddels zijn er 60 supervisoren, waarvan 29 in opleiding. De nieuwste lichting is ook van de partij. Het doel van de dag is om iedereen weer helemaal upto-date te brengen en elkaar weer te zien. Steven Meijer leidt de dag in met een verhaal over hoe EMDR door cliënten wordt ervaren en leest voor wat hij op het forum fok.nl vond; een verhaal van iemand die EMDR heeft ondergaan en de ongezouten meningen en inlevende reacties van anderen hierop. Eerst klinkt er wat gegrinnik, maar al snel wordt er hardop gelachen om de levendige en niet door enige kennis gehinderde discussie. Daarna is het tijd voor serieuzere zaken.

Update protocollen Om de neuzen weer helemaal dezelfde kant op te krijgen wordt begonnen met het bespreken van veranderingen in de verschillende protocollen. In de protocollencommissie zijn aanbevelingen en aanmerkingen onder de loep genomen. Dit heeft uiteindelijk een behoorlijk aantal aanpassingen tot gevolg gehad. Deze veranderingen worden per protocol mondeling toegelicht door de trainers. De aangepaste protocollen zijn te vinden op de ledenpagina van de website.

SIGs: steentje bijdragen Na de pauze is het de beurt aan Joany Spierings. Iedereen die haar kent weet dat ons iets leuks te wachten staat. Het is tijd voor aandacht voor de SIGs; de Special Interest Groups. Joany vertelt dat de SIGs meer aandacht behoeven binnen de vereniging. SIGs richten zich op EMDR bij een bepaalde diagnose/ doelgroep. Hierbij verzamelen, verdiepen en verspreiden ze kennis van EMDR bij die specifieke groep. Voorbeelden zijn SIG Hoofdpijn, SIG Verslaving en SIG Dissociatie. Van de elf bestaande SIGs zijn er acht actief, twee in oprichting en één slapend. De acht actieve SIGs doen goed werk, maar de bekendheid bij VEN-leden wisselt. Van de supervisoren wordt gehoopt dat ze een actieve rol in de SIGs zullen gaan spelen en dat meer leden zich zullen aansluiten. Joany heeft een leuke manier bedacht om de supervisoren (hernieuwd) kennis te laten maken met de SIGs. Iedereen krijgt de steen met zijn of haar naam erop uitgedeeld. Joany doet een sjaaltje om, geeft een draai aan haar stem en doet alsof zij een relatiebemiddelingsbureau voor SIGs heeft. Na een korte uitleg van een SIG en de belangrijkste kenmerken en toelatingseisen daarvan, wordt elk van de elf bestaande SIGs symbolisch ergens in de ruimte neergezet. Aan de deelnemers is de opdracht te bedenken aan welke SIG ze een steentje zouden willen bijdragen. Gewapend met de eigen steen gaat iedereen vervolgens naar de gekozen SIG. Daarna gaat iedereen speeddaten in groepsverband, een soort: ‘SIG zoekt vrouw’. De geïnteresseerden bespreken wat ze kunnen

13

betekenen voor een SIG en wisselen ideeën uit. Enkele SIGs krijgen weer meer leven ingeblazen. Sommige deelnemers lijken hun steen het liefst in stukken te willen hakken en lopen van SIG naar SIG. Daarnaast ontstaan er zelfs spontaan 4 of 5 nieuwe SIGs. Natuurlijk moeten deze nog verder worden uitgewerkt, maar de SIGs ADHD, Seksualiteit, Dwang en Persoonlijkheidsstoornissen zijn geboren. Het enthousiasme is voelbaar. Agenda’s worden getrokken, afspraken worden gemaakt. Het punt is duidelijk. Het verder ontwikkelen van de SIGs is nodig en leuk! Wie meer wil weten over de SIGs kan informatie vinden op de ledenpagina van de website.

Leerstijlen Na de lunch is er een presentatie van Uschi Koster met aandacht voor de leerstijlen en de leercyclus van Kolb. Dit kan goed worden gebruikt tijdens supervisies. Er zijn namelijk verschillende manieren waarop mensen dingen leren. Door te beseffen welke leerstijl de voorkeur heeft van je supervisant kun je de supervisie aanpassen. Natuurlijk kan een supervisant ook worden uitgedaagd te oefenen met andere leerstijlen. Daarvoor is het uiteraard als supervisor wel belangrijk om ook je eigen voorkeur te kennen. De vragenlijst die kan worden ingevuld roept meteen al veel reacties en commentaar op,

zoals het kritische therapeuten betaamt. Daarna volgt een bespreking van de verschillende leerstijlen, zoals daar zijn de doener, de bezinner, de denker en de beslisser. Zie de leerstijlentest van Kolb: www.thesis.nl/thesis15/index.php?option= com_db8kolb<emid=6 We sluiten de dag af met een groepsfoto en het afspreken van de volgende supervisorendag. Die zal zijn op de tweede zaterdag van 2014! Meer weten over de SIGs? Neem dan contact op met Marjan Sepers, contactpersoon SIGs of kijk op de ledenpagina van de website.

14

Vertrouwen Door Marjolein Geldermans

Bouwen op vertrouwen, en dan zo vruchtbaar dat het voelbaar in de lucht hangt; daar houd ik van wanneer ik met collega’s meedenk over lastige kwesties binnen ons vak. Zo ook toen mijn collega Marjan mijn werkkamer binnenkwam en vroeg of ik een cliënte wilde overnemen voor een EMDRbehandeling. Zij had de intake gedaan en vond het verhaal van de vrouw te heftig om de behandeling zelf te doen. Ze voelde zich te onervaren en te ongeschoold, en durfde het niet aan vanwege de herhaaldelijke traumatisering. Het ging om een krachtige en moedige vrouw van Surinaamse afkomst. Ze had ernstige PTSS-klachten ontwikkeld nadat zij op haar werk in de forensische kliniek was aangevallen door een patiënt. Er kwamen bij haar herinneringen naar boven aan haar ex-man die vaak geweld gebruikte. Omdat hij steeds gevaarlijker werd en haar in elkaar sloeg toen ze zwanger was van haar tweede kind, besloot ze destijds vanuit Suriname te vluchten naar Nederland. Ze liet haar twee kinderen bij haar ouders om eerst zelf een nieuw leven op te bouwen, in het vertrouwen dat zij later weer bij haar zouden komen. Dit gebeurde ook; ze werd psychiatrisch verpleegkundige en de kinderen groeiden bij haar op. Marjan en ik verwonderden ons erover dat deze aardige, intelligente vrouw ervoor koos dit werk te doen. Na alle agressie die zij in haar leven had meegemaakt bestond haar werk nu uit het begeleiden van gevaarlijke en agressieve mannen. Wij zouden het haar gunnen om uit het geweld te stappen en te kiezen voor een leven zonder agressie. In onze ogen had zij daar al genoeg van meegemaakt. Maar wij realiseerden ons dat we deze keus niet voor haar konden maken. Wél konden we haar helpen haar leven nu

wat lichter te maken met behulp van EMDR. Ik betwijfelde echter of het een goed idee was dat ik deze cliënte zou overnemen voor de EMDR-behandeling. Ze had de moed opgebracht haar verhaal te vertellen aan mijn collega en er was duidelijk sprake van wederzijds vertrouwen en respect. Omdat dit zulke belangrijke ingrediënten zijn voor een goede werkrelatie, besloten we dat Marjan de behandeling zelf zou doen. Aanvankelijk voelde zij zich daar wat onzeker over; ze had alleen de basisopleiding gedaan voor enkelvoudig trauma en bij deze vrouw leek meer nodig. Ik zou haar echter begeleiden en adviseren waar nodig. Vertrouwen leek in dit geval veel belangrijker dan (vervolg-) opleiding. Marjan vertrouwde op mijn aanwijzingen, ze kreeg steeds meer vertrouwen in zichzelf. Ik vertrouwde haar in haar zorgvuldigheid en we vertrouwden samen op de kracht van onze cliënte, die op haar beurt -en dat was het belangrijkste- vertrouwen voelde in Marjan. Na afloop van de behandeling was deze vrouw blij met de ontspanning en opluchting die zij voelde. En uiteindelijk heeft zij met waardigheid en mildheid afscheid genomen van de afdeling met agressieve mannen en een werkplek gevonden op een veel rustigere afdeling. Marjan en ik waren blij met haar keuze. Een gevoel van betrokkenheid en vertrouwen in elkaar en in jezelf; daar groeien we van. Marjolein Geldermans is GZ psycholoog en supervisor bij de VGCt. Zij werkt vanuit oplossingsgerichte en cognitieve gedragstherapie bij Skils, een tweedelijns GGZ-instelling die zich richt op arbeidsgerelateerde problematiek. Zij doet daar ook EMDR-behandelingen. Tevens werkt zij als supervisor bij PsyQ.

d l e e b n i G SI

15

Deel 6: SIG hoofdpijn Door Marjan Sepers en Rowina de Bas

In haar eigen omgeving zag Astrid Rijkes, coördinator van de SIG Hoofdpijn, wat de impact is van hoofdpijn op het dagelijks leven. “Vaak zegt de arts: ‘er is niks aan te doen’. Daar heb ik me nooit bij neer kunnen leggen. Je kunt hooguit zeggen: ‘ik kan er niks aan doen.’”

een disbalans zich in het lichaam kan uiten. En stemming beïnvloedt de draaglijkheid van de pijn en de wijze waarop mensen met de pijn omgaan. Andersom is het hebben van pijn weer van negatieve invloed op de stemming. Ook karaktertrekken, zoals een neiging tot perfectionisme en het stellen van hoge eisen, dragen vaak bij aan het in stand houden van de pijn. Een goed steunend sociaal netwerk geeft juist weer tegenwicht aan de pijn.” Astrid maakt hiermee duidelijk dat de toepassing van EMDR bij hoofdpijn vraagt om een geïntegreerde aanpak.

Geïntegreerde EMDR Astrid Rijkes heeft weinig nodig om op te warmen in een rumoerige hotelbar op een koude avond in januari, met de sneeuw nog aan haar schoenen. Zij raakt niet uitgepraat over haar werk met hoofdpijnpatiënten en het is zichtbaar dat ze warm loopt voor deze doelgroep. “Om als psycholoog patiënten met hoofdpijn of andere pijnklachten te kunnen behandelen, moet je er echt affiniteit mee hebben. Ook is het belangrijk dat je door meerdere brillen kunt kijken. Naast de psychologische factoren moet de psycholoog oog voor- en kennis hebben van de fysieke en sociale aspecten. De psycholoog is een soort detective die zoekt naar de aangrijpingspunten om mensen verder te helpen.” Aan de hand van het biopsychosociale pijnmodel legt Astrid uit hoe de verschillende factoren op elkaar kunnen inwerken. “Stress heeft een negatieve invloed op het lichaam. Pijn is een van de manieren waarop

‘Geïntegreerde EMDR’, ook wel Integrated EMDR of I-EMDR genoemd, bestaat onder andere uit een combinatie van het EMDR basisprotocol, het pijnprotocol en een specifiek hoofdpijnprotocol. De grondlegger van het hoofdpijnprotocol is Steven Marcus. Hij combineerde EMDR met een aantal andere technieken gericht op het verminderen van de hoofdpijn. Francine Shapiro stelde voor om de aanpak I-EMDR te noemen. De SIG Hoofdpijn heeft het protocol van Marcus en andere werkdocumenten naar het Nederlands vertaald en verder verfijnd en uitgebreid. “Geïntegreerde EMDR is het hele pakket, van intake tot casusconceptualisatie, de verschillende protocollen en speciale technieken”, benadrukt Astrid. “Ook psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie en een uitgebreide hoofdpijnintake, maken onderdeel uit van deze methode. In de hoofdpijnintake gaan we na welke medische onderzoeken

16

en behandelingen iemand al gehad heeft. We brengen de triggers van de hoofdpijn in kaart, zoals bepaalde voedingsstoffen, slaappatronen, het gebruik van medicatie, koffie, alcohol e.d. We vragen mensen om hun hoofdpijnklachten te registreren. Soms is hoofdpijn gekoppeld aan een specifieke, al dan niet traumatische gebeurtenis. Dat kan een belangrijk aanknopingspunt zijn voor EMDR, maar het hoeft niet te betekenen dat de hoofdpijn daarna ook voldoende afneemt. Vaak moet je toch meerdere factoren behandelen.” Tijdens de behandeling wordt de hoofdpijnscore bijgehouden op een schaal van 0 tot 10. Het basisprotocol, pijnprotocol en het hoofdpijnprotocol zijn te combineren. Astrid legt uit hoe: “Het basisprotocol kun je gebruiken als er een specifieke ervaring ten grondslag ligt aan de hoofdpijn. Als tijdens de EMDR hoofdpijn opkomt en toeneemt naar een 5 of hoger, schakelt de behandelaar over naar de technieken van Steven Marcus uit het hoofdpijnprotocol. De interventie wordt dan ingezet als interweave. De technieken zijn bijzonder omdat ze gericht zijn op het afnemen van acute hoofdpijn. We gebruiken hiervoor speciale ademhalingstechnieken, craniale compressie en oogbewegingen. Dat compressie op speciale punten werkt, zie je ook bij mensen die zelf drukken op plekken waar ze pijn hebben. Als er drukprikkels worden gegeven, laat het ruggenmerg minder pijnprikkels door. Binnen de SIG zijn we nieuwsgierig naar de werkzaamheid en effectiviteit van de technieken en de verschillende combinaties. Wat werkt nou wanneer het beste en waarom?” Een onderzoek van Marcus in 2008 wees uit dat zijn geïntegreerde EMDR-aanpak snel en effectief werkt bij mensen met migraine. 85 procent van de 43 mensen in de onderzoeksgroep met acute migraine, was binnen een uur hoofdpijnvrij. De controlegroep kreeg reguliere pijnmedicatie. Na anderhalf uur was maar 5 procent van de controlegroep hoofdpijnvrij en na tien uur was dat

55 procent. Met I-EMDR verliep het herstel dus sneller. Ook in de praktijk zien Astrid en haar medeSIG-leden dat de methode werkt. “Bij een groot deel van de behandelde patiënten neemt de hoofdpijn aanzienlijk af. Soms verdwijnt het helemaal. Ook vermindert de gevoeligheid voor de triggers van een hoofdpijnaanval, zoals fel licht, vaak. De behandeling heeft natuurlijk niet bij iedereen spectaculaire resultaten en we zeggen ook tegen cliënten dat we niks kunnen garanderen. Het is een relatief jonge methode, maar de resultaten zijn veelbelovend. Het effect houdt aan op de langere termijn, mensen kunnen weer werken en medicatie is niet meer nodig of kan flink gereduceerd worden. De methoden en technieken hebben dus een toegevoegde waarde voor EMDR. Langer bestaande behandelmethoden zoals de cognitieve gedragstherapie zijn vooral gericht op het leren omgaan met de pijn. Die zijn beslist heel waardevol. Het geïntegreerde EMDR-model biedt veel meer directe mogelijkheden om de pijn zelf te verminderen qua intensiteit, duur en frequentie.” Om de geïntegreerde EMDR-aanpak te kunnen toepassen, is het noodzakelijk dat de behandelaar deskundig is op het gebied van aanhoudende hoofdpijnklachten en weet wanneer hij of zij moet doorverwijzen. Astrid maakt dit duidelijk aan de hand van een casus: “Ik heb een man behandeld die zware dagelijkse migraineaanvallen ontwikkelde na een klap op zijn hoofd. De artsen konden niets vinden en hij had alle mogelijke behandelvormen geprobeerd, zonder resultaat. Hij kwam bij mij als een soort laatste hoop. Tijdens de behandeling kreeg hij hevige, acute toename van de hoofdpijn. Zijn reacties op de verschillende interventies waren zeer ongewoon. Ik heb deze man vrij snel doorverwezen naar een kliniek voor Niet-Aangeboren Hersenletsel. Daar bleek uit onderzoeken dat hij toch NAH had. Door kennis en ervaring leer je het onderscheid te maken tussen gewone en ongewone reacties tijdens de EMDR-behandeling.”

17

SIG Hoofdpijn De SIG Hoofdpijn heeft als doel de behandeling van hoofdpijnpatiënten met behulp van geïntegreerde EMDR te verbeteren en breder toegankelijk te maken. Daarvoor is het nodig om meer inzicht te krijgen in de werkzame factoren. De SIG verzamelt momenteel gegevens over de geïntegreerde EMDR-behandelingen om aanknopingspunten te vinden voor verder onderzoek. De groep bestaat momenteel uit 16 deelnemers en komt drie keer per jaar bij elkaar voor overleg. Er is regelmatig contact tussen de SIG-leden onderling bij vragen omtrent een casus. Er wordt gekeken naar de mogelijkheid om ook regionale intervisies te organiseren voor een frequentere uitwisseling. Half mei zal Astrid Rijkes een training I-EMDR verzorgen waaraan VEN-leden die de vervolgcursus hebben gedaan kunnen deelnemen. VEN-leden die zich willen aansluiten bij de SIG dienen wel de EMDR-vervolgcursus en een training in geïntegreerde EMDR te hebben gevolgd. Daarnaast zijn ze

daadwerkelijk actief met hoofdpijnbehandeling en zijn zij in staat om regelmatig de SIG-bijeenkomsten bij te wonen. Geïnteresseerden kunnen contact opnemen met de coördinatoren Astrid Rijkes ([email protected]) of Coosje Hordijk ([email protected]).

Literatuur Marcus, Steven V. (2008) Phase 1 of Integrated EMDR. An Abortive Treatment for Migraine Headaches Roos, Carlijn de en Sandra Veenstra (2008) EMDR bij chronische pijn In: Praktijkboek EMDR. Casusconceptualistatie bij specifieke patiëntengroepen

Biopsychosociaal pijnmodel    

Fysieke  factoren   aanleg/  erfelijkheid   erfelijkheid   ziekten   medica.e   alcohol/drugs  

Psychologische  factoren  

F  

   

P    

persoonlijkheid   karaktertrekken   gedachten/overtuigingen   emo.onele  gesteldheid  

 

 

pijn  

 

Sociale  factoren   sociale  interac.es   partner/kinderen   familie/Vrienden   werk     wonen  

 

S   ©  dR-­‐AR0313  

18

Casuïstiek uit de SIG Autismespectrumstoornis

Wie doet me wat of wie doe ik wat? Door Petra Spuijbroek

Klachten en voorgeschiedenis Boris komt bij de kinderpsychiater voor medicatie en geeft daar aan last te hebben van heftige boze buien, ondanks de medicatie. Bij doorvragen blijkt hij in het verleden erg te zijn gepest.

de problemen die zij ervaren ten gevolge van het ASS. Het idee is dat daardoor hun ‘raampje’ gedurende de dag kleiner is dan bij mensen zonder ASS. Het gevolg is dat ze door de dag heen vaker pieken hebben die uitstijgen boven het raampje en dus boos of verdrietig kunnen reageren.

Waarom EMDR? Boris overweegt wraak te gaan nemen op alle mensen die hem ooit dwars hebben gezeten. De kinderpsychiater ziet voldoende aanwijzingen om hem door te verwijzen voor EMDR.

Verloop van de behandeling Boris is een intelligente 19-jarige jongen, gediagnosticeerd met een autistische stoornis. Hij heeft een HAVO-diploma gehaald in het speciaal onderwijs en woont sinds zijn 17e in een begeleid-kamer woonproject. De eerste maal komt hij met een persoonlijk begeleider van de woonvoorziening waar hij verblijft. Hij maakt een geagiteerde, gespannen indruk. Boris kiest voor een gesprek zonder zijn begeleider, die vervolgens in de wachtruimte plaats neemt. Met behulp van pictogrammen maken we het verloop van de eerste sessie voorspelbaar en spreken de eindtijd van de sessie af. Sessie 1: ik ben gestart met uitleg over EMDR en de vermoedelijke werking. Hierna de window of tolerance getekend en uitgelegd wat daarvan de betekenis kan zijn bij mensen met een autismespectrumstoornis, maar ook wat de gevolgen van trauma kunnen betekenen. Mensen met een ASS bouwen gedurende de dag spanning op door

Vervolgens hebben we in kaart gebracht welke gebeurtenissen er in zijn leven zijn geweest waarvan hij vermoedt dat hij spanning opbouwt en die mogelijk ten grondslag liggen aan zijn toenemende boze buien. Boris geeft aan dat hij tussen zijn 7e en 15e jaar vaak fysiek is bedreigd en gepest. Verder is er een leerkracht geweest die ‘zich intensief met zijn leven heeft bemoeid en vier jaar van zijn leven heeft verpest’. De spanning loopt zeer snel op en is heftig bij het noemen van deze gebeurtenissen. Boris geeft aan gedachten te hebben van wraak: hij zou ‘vrienden kunnen optrommelen die hem behulpzaam kunnen zijn bij het wraak nemen’. Hierop hebben we geïnventariseerd over welke dingen hij in zijn huidige leven tevreden is. Dit blijken de volgende zaken te zijn: hij wordt niet gepest, heeft een goede baas op zijn werk, hij woont in een woonvoorziening en heeft zijn eigen plek. Zijn leven is erg goed zoals het nu is. Dit hebben we als aangrijpingspunt genomen bij het bespreken wat er zou gebeuren als hij inderdaad wraak zou nemen. Wat zouden de gevolgen kunnen zijn? Hij geeft zelf aan dat hij weet dat hij nu berecht zou worden als volwassene en trekt de conclusie dat hij veel zou verliezen.

19

window of tolerance bij ASS: opbouw van spanning en de overschrijding in pieken bij een ‘kleiner’ raampje.

Prettige plek geïnstalleerd: in zijn woning samen computeren met een andere bewoner aan de tafel. Daarop heb ik uitgelegd dat we deze plek zullen gebruiken als de spanning te hoog op loopt, als hij zelf merkt dat dit het geval is of als ik dat merk en dat we dit beeld als afsluiting in de sessies zullen gebruiken. Daarna samen een keuze gemaakt uit de vormen van afleidende stimulus: tappen, koptelefoon, oogbewegingen (met bord) of buzzers. Boris kiest voor de koptelefoon. Daarbij staat het bord aan en is het stipje van rechts naar links ook actief. Daarna hebben we met de prettige plek de werkwijze geoefend met de koptelefoon en afgesproken dat we drie vervolgafspraken maken op de maandagmiddag zodat hij ‘geen werk mist’. Sessie 2: Boris komt de tweede maal met zijn moeder. De sfeer tussen moeder en zoon is gespannen. Ze wil graag even meelopen om te zien wat hij gaat doen: de pictogrammen liggen voor deze sessie klaar. Boris gaat ermee akkoord dat ze meeloopt, maar is zeer kortaf tegen zijn moeder en stuurt haar na vijf minuten de kamer uit. Hij wil graag beginnen met de casus van de irritante leerkracht. Targetbeeld: de leerkracht staat naast zijn tafel en wijst naar hem. Hij hoort haar schelle stem. Bij de start is de SUD 10, VOC 2. NC: ‘Ik kan nooit iets goed doen’. PC: ‘Ik ben oké’. Emotie: boosheid geregistreerd in hoofd, borst en ledematen. De associaties tussendoor zijn heftig

of hij rapporteert ‘niets’. De spanning lijkt zichtbaar te dalen, maar Boris rapporteert boosheid en irritatie en geen dalende SUD (10). Afgesloten met prettige plek. Gedachtenassociaties aan huidige goede dingen. Hierna vertelt Boris plotseling dat er dit weekend thuis veel ruzie is geweest met zijn ouders. Boris en zijn ouders koppelen dat aan dingen van vroeger. Hij geeft aan dat zijn boosheid beheersen moeilijk voor hem is. Sessie 3: Boris komt weer met de persoonlijk begeleider. In de kamer vertelt hij dat hij een goede week heeft gehad. Bij de start van de sessie over het eerste target is de SUD opnieuw 10, maar deze zakt zeer snel en ook de VOC gaat snel naar 7. De bodyscan geeft geen spanning. Boris is zelf zeer verrast en stelt vragen over de traumatische gebeurtenissen en de impact nu en toen en de gevolgen nu in nieuwe situaties. Hierna starten we met de tweede casus: Boris wordt in elkaar geslagen door drie jongens onder aanvoering van één jongen. De gebeurtenis vond zes jaar geleden plaats. SUD 10, VOC 3, NC: ‘Ik ben in gevaar’, PC: ‘Ik ben (nu) veilig’. Emotie: boosheid, opnieuw in ledematen. De SUD daalt deze sessie naar 6. Afgesloten met prettige plek. Sessie 4: Boris start de sessie met de mededeling dat hij hierna nog een laatste keer wil komen. Hij denkt dat verdere behandeling niet meer hoeft. Hij ervaart dat de problemen in zijn woonomgeving beter bespreekbaar zijn en hij heeft het idee dat

20 als hij de uitleg heeft gekregen over de spanningsvolle situatie/gebeurtenis, dan minder boos is. Verder vertelt hij dat als het bij zijn ouders niet goed loopt, hij er niet over spreekt omdat hij ze maar zo weinig ziet en dan naar zijn kamer gaat. De tweede casus bewerkt. Bij de start is de SUD 7, uiteindelijk is de SUD 0 en VOC 7. De derde casus betreft de jongen uit de vorige situatie die hem dreigt iets aan te doen. Target beeld: de jongen staat voor hem met geheven vinger en een vreemde grimas op zijn gezicht. SUD 6, VOC 3 NC: ‘Ik kan er niet tegen’, PC: ‘Ik kan er tegen’. Emotie: boosheid, plaats: hoofd en handen. In de sessie daalt de SUD naar 0 en de VOC naar 7. Afgesloten met prettige plek. Sessie 5: Boris wordt opnieuw door zijn moeder vergezeld. Hij geeft aan dat het goed gaat. Hij is de afgelopen week ziek geweest en is nog erg verkouden. “Er zijn op dit moment geen gebeurtenissen die nog in aanmerking komen voor EMDR”, zegt hij. De eerder geïnventariseerde vierde gebeurtenis geeft geen spanning. Hij heeft bedacht dat ‘dit het verleden was en dat hij het nu goed heeft zoals het is’. Hij uit zijn verbazing dat EMDR hem geholpen heeft; hij vond het maar een rare behandeling vooraf. Ook vraagt hij of hij terug kan komen als er opnieuw negatieve gebeurtenissen zijn. Afgesloten met prettige plek. In de wachtkamer zegt zijn moeder tegen mij dat Boris snel veranderd is (ten goede) en dat ze niet weet of de EMDR daarbij van hulp is geweest of dat hij gewoon ouder en verstandiger wordt. Boris snuift en loopt met grote passen voor haar uit het gebouw uit.

Follow up na twee maanden. Boris komt met zijn persoonlijk begeleider. Hij is tevreden over de huidige gang van zaken en vindt dat hij geen terugval heeft gehad, de persoonlijk begeleider bevestigt dat. De boosheid loopt minder hoog op en is eerder controleerbaar. Hij heeft geen wraakgedachten meer, al vindt hij alsnog dat pesters het zouden verdienen. De relatie met zijn moeder is kwetsbaar. Zij zit hem volgens Boris teveel op de huid en door

‘kortaf’ te doen hoopt hij dat ze snapt dat hij niet graag bij haar komt. Dit hebben we besproken en ik heb voorgesteld om een gesprek met de moeder en Boris te hebben zodat zij haar gedrag kan bijstellen. Nu weet ze niet waarom hij zwijgt tegen haar en trekt ze daar mogelijk de conclusie uit dat ze nog meer voor hem moet doen c.q. moet zeggen. Door middel van het Fasemodel (systeemtherapie) uitgelegd dat er in het leven van kinderen en ouders een aantal leeftijds-/ontwikkelingsfasen zijn en dat de overgangen daarin vaak moeilijk kunnen zijn voor ouders om daarin mee te groeien, omdat ze vaak, vooral bij kinderen met ASS, in een jongere fase blijven steken. Boris luistert aandachtig. Daarna heb ik Boris de mogelijkheid geboden om een afspraak met hem en zijn moeder te maken bij het secretariaat als hij dat alsnog wenst. De EMDR wordt in ieder geval afgesloten en ik verwijs hem door naar de kinderpsychiater.

Discussie en beschouwing: In bovenstaande casus is op diverse momenten de beperktheid ten gevolge van het autisme merkbaar. Daarbij denk ik aan problemen in de communicatie (bv het letterlijk nemen van taal), de sociale beperkingen (bv moeite met interpretatie van het sociale gedrag van anderen, inleven in de ander) en de rigiditeit (het vasthouden van bepaalde ideeën en daar moeilijk vanaf te brengen). Bij de behandeling wordt het kinder- en jeugdprotocol gehanteerd en wordt bij het bepalen van de NC meer gestuurd dan bij de EMDR-behandeling van personen zonder ASS. In het nieuw te verschijnen casusboek wordt uitgebreid ingegaan op de werkwijze voor personen met ASS in een hoofdstuk van Esther Leuning en Petra Spuijbroek. Voor vragen kun je contact opnemen met de SIG autisme. [email protected] of [email protected]

Oproep SIG Somatiek

Lichamelijke ziekten en behandelingen kunnen als ingrijpend worden ervaren door patiënten. De bedreiging van fysieke integriteit en directe of indirecte doodsbedreiging door verlies van gezondheid kunnen PTSS-gerelateerde klachten veroorzaken. Diagnoses als kanker of hartfalen met diverse ingrijpende behandelingen zijn een voorbeeld hiervan. Maar ook chronische ziekten als diabetes of somatisch onverklaarde klachten (zie casus) kunnen forse acceptatie- en aanpassingsproblemen oproepen. Behandelingen en onderzoeken kunnen traumatiserend werken of oude trauma’s, die eerst vermeden konden worden, weer aanwakkeren. Daarnaast veroorzaakt verlies van gezondheid een aanpassing in het zelfbeeld. Negatieve zelfevaluaties kunnen hierbij het verwerkingsproces stagneren. Kortom: voldoende aanleiding om een behandeling met EMDR te indiceren. Het lijkt ons dan ook zinvol om een SIG (Special Interest Group) op te starten met Somatiek als thema. In eerste instantie denken wij aan het organiseren van intervisie en onderling (email-) overleg over actuele

21

casuïstiek om hiermee kennis en ervaring uit te wisselen, te bundelen en uit te dragen. Zo mogelijk kunnen we naar behoefte specialisten op dit gebied uitnodigen voor verdere verdieping en scholing. Graag willen wij dan ook iedereen die regelmatig patiënten behandelt met somatische klachten oproepen om zich bij deze SIG aan te sluiten. Stuur daarvoor een email naar [email protected] of [email protected]. Ook therapeuten die werken met onverklaarde somatische klachten nodigen wij nadrukkelijk uit om zich bij ons aan te sluiten. Wij hopen op veel enthousiaste reacties! Met vriendelijke groet, Arno Beugels GZ-psycholoog Praktijk voor Psychologie en Psychotherapie Deurne, eerste- en tweede lijnspraktijk Marian Rikkert GZ-psycholoog Ziekenhuis Rivierenland Tiel, medische psychologie

Ter illustratie is hierna een casus uit de betreffende doelgroep beschreven.

22

Casuistiek

Behandeling van Lichamelijk Onverklaarde Buikklachten Door Arno Beugels en Marian Rikkert

Klachten In 2012 meldt zich een 66-jarige man met diverse somatische klachten waaronder buikklachten (een terugkerend stekend en knellend gevoel in de buikstreek), kortademigheid (geen lucht krijgen) en het wit wegtrekken van handen en benen (volgens de cliënt als gevolg van zuurstofgebrek). De klachten zijn in 2009 ontstaan nadat deze cliënt na het klussen van een trap is gevallen. Hij viel met zijn buik op een paaltje, had veel pijn, maar geen wond. In eerste instantie herstelde hij goed van de val, maar enige tijd later kreeg hij buikklachten en meldde zich bij de huisarts. Er volgde een medisch onderzoek in het ziekenhuis waarbij geen oorzaak werd gevonden. De cliënt kreeg het advies om zijn leven weer op te pakken en thuis actiever te worden. Hij ging weer sporten en na een half jaar speelden de klachten opnieuw op tijdens het fietsen. Hij kreeg geen lucht en had het gevoel dat er geen zuurstof meer naar zijn benen ging. Hij meldde zich opnieuw bij de huisarts waarna een nieuw medisch onderzoek volgde in het ziekenhuis. Er werd wederom geen medische oorzaak gevonden en hij kreeg te horen dat hij kerngezond was. De cliënt werd verwezen naar een poli voor onverklaarde lichamelijke klachten. Een cognitief gedragstherapeutische behandeling kwam echter niet van de grond, zonder dat de cliënt of zijn huisarts mij duidelijk uit kunnen leggen waarom de behandeling stagneerde. Later werd hij verwezen naar een psychotherapeute. Na deze behandeling verdwenen de lichamelijke spanningen enige tijd naar

de achtergrond. De cliënt bleef wel periodiek last houden van zijn klachten, echter minder hevig. Hij klaagde na verloop van tijd opnieuw over pijn in zijn buik en het wit wegtrekken van zijn handen en benen. De cliënt illustreert dit door naar zijn handen te wijzen en aan te geven dat deze wit worden zodra hij ernaar kijkt. Als hij de aandacht op zijn buik vestigt, voelt hij pijn opkomen. Als verklaring voor zijn buikklachten noemt hij: “Er is iets niet goed in mijn buik; er knelt iets, wat zorgt voor verstoppingen en dan kan ik niet naar het toilet.” Zijn darmen zijn één keer na de val dermate verstopt geraakt dat hij opgenomen werd in het ziekenhuis om de verstopping te verhelpen. Als verklaring voor zijn klachten van kortademigheid en van handen en benen noemt hij: “Doordat ik verkeerd adem ontstaat er een zuurstoftekort in mijn lichaam en loopt mijn hart gevaar.”

Achtergrond Deze cliënt is sinds enkele jaren met pensioen. Hij heeft zijn hele leven met veel plezier gewerkt als stratenmaker en leidde daarnaast een actief leven: hij voetbalde, fietste en kluste graag. Hij zat weinig stil en heeft tot aan zijn pensioen nooit fysieke problemen ondervonden. Ook is hij niet bekend met eerdere psychische klachten. Hij is gehuwd en heeft twee kinderen. Toen zijn zoon na zijn pensioen plotseling het huis uit ging, ontwikkelde hij spanningsklachten. Dit was in dezelfde tijd als zijn val van de trap. Sinds zijn pensioen kon deze cliënt lange tijd zijn draai niet vinden en had moeite met

23 het vinden van een daginvulling. Zijn partner geeft aan dat hij thuis veel klaagt over zijn fysieke klachten en gefrustreerd raakt als hem iets niet lukt. Sinds hij onwel werd op de fiets durft hij niet meer te sporten en is in huis minder actief met klussen. Hij slaapt regelmatig slecht en ligt vaak te piekeren in bed. Hij is niet bekend met andere somatische aandoeningen.

Beloop van de behandeling In totaal hebben er vijftien behandelsessies plaatsgevonden. De belangrijkste in stand houdende factoren in de klachten van de cliënt bleken een catastrofale interpretatie van zijn somatische klachten en een inadequate coping, vermijden van fysieke inspanning met achteruitgang in conditie, afwisselende periodes van overbelasting (klussen) en onderbelasting (gebrek aan zinvolle dagbesteding met toegeven aan piekeren), een verkeerde ademhalingstechniek en boosheid/irritatie omtrent zijn klachten. Na vijf behandelsessies waarin cognitieve gedragstherapie centraal stond en waarin weinig vooruitgang werd geboekt, besloot ik om met EMDR te starten met als argumentatie dat de buikklachten zijn begonnen na de val van de trap. De cliënt heeft mogelijk de verkeerde betekenis aan zijn buikklachten gegeven. Als traumatische herinneringen heb ik hem bij het scherpstellen laten vertellen over het moment voor, tijdens en na zijn val. Als targetbeeld noemt hij een plaatje waarop te zien is hoe hij bovenop de paal is gevallen. NC: ‘Ik ben hulpeloos’ (controledomein). Sud: 7. Verloop: de spanning en buikklachten nemen eerst toe en geleidelijk weer af. Sud gaat naar 0 in de eerste sessie. Een week na de sessie deelt de cliënt mij mee dat het goed met hem gaat. Hij schrikt sinds de EMDR-behandeling van afgelopen week minder van lichamelijke sensaties. Dit merkt hij bijvoorbeeld als hij met iemand over zijn klachten praat en zijn lichaam hier niet meer op reageert, waar dit eerst wel het geval was. Hij heeft het sporten weer opgepakt en is niet meer bang voor inspanning. Met behulp van psycho-educatie ten aanzien van hyperventilatie- en spanningsklachten, gerichte ademhaling- en ontspanningsoefe-

ningen, interoceptieve exposure oefeningen, fysieke activatie en cognitieve technieken is zijn coping uiteindelijk ten aanzien van zijn klachten aanzienlijk verbeterd. Hij schrikt minder van zijn fysieke klachten, interpreteert deze niet meer als catastrofaal en is in staat om een positieve wending aan opkomende spanningsklachten te geven zodra deze zich manifesteren. De cliënt blijft zich echter wel periodiek zorgen maken over zijn fysieke klachten. Toch blijkt hij goed in staat om zichzelf op deze momenten te herpakken door oefeningen te doen. De behandeling wordt in onderling overleg en met tevredenheid afgesloten.

Follow up na drie maanden De cliënt heeft twee ribben gebroken tijdens het klussen. Hij is op vrijwel exact dezelfde plek gevallen als bij zijn val waarna zijn buikklachten begonnen. Desondanks ervaart hij nu geen toename van fysieke klachten of spanningen. Hij geeft aan geleerd te hebben dat pijn in het buikgebied en het zuurstoftekort in handen en benen vaak te maken heeft met spanningen en de manier waarop hij hierop reageert.

Discussie Met behulp van cognitieve en gedragsmatige technieken lukte het onvoldoende om de catastrofale betekenis en coping van deze cliënt ten aanzien van zijn klachten te veranderen. Terugkijkend lijkt de EMDRsessie een doorslag te hebben gegeven en met name een betekenisverandering te hebben bewerkstelligd, waardoor hij niet meer schrok van zijn fysieke klachten en uiteindelijk in staat was om zijn coping te veranderen. De indicatie voor EMDR lag in eerste instantie niet direct voor de hand, aangezien de cliënt geen herbelevingen had en aangaf de val niet als traumatisch te hebben ervaren. Sinds de val van de trap liep hij echter structureel vast op meerdere levensgebieden en gaf hij een verkeerde betekenis aan zijn buikklachten.

EMDR bij chronische pijn

Tactiele bilaterale stimulatie versus oogbewegingen Door Sandra Veenstra

Andere bilaterale stimulatie voor pijnpatiënten? Bij de behandeling van patiënten met chronische pijn met EMDR is er aan het eind een fase waarin de actuele pijn zelf genomen wordt als target (de Roos, Veenstra, 2009). Mijn bevinding hierbij is dat het gebruik van tactiele stimulatie effectiever kan zijn om te komen tot pijndaling dan de oogbewegingen. Deze ervaring is verwarrend omdat de afgelopen jaren de klinische richtlijn is gegeven om met voorkeur de visuele stimulatie (oogbewegingen) toe te passen bij EMDR omdat deze het meest effectief blijkt te zijn. De richtlijn is gegeven op basis van de werkgeheugentheorie en wetenschappelijke bevindingen. In dit artikel bespreek ik de hypothese dat bij EMDR -waarbij actuele pijn het target iseen ander verklaringsmodel van toepassing is dan de werkgeheugentheorie, met andere conclusies over het gebruik van de bilaterale stimulatie.

De toepassing van tactiele stimulatie Tactiele, bilateraal alternerende stimulatie kan gegeven worden door de therapeut zelf of met behulp van een apparaatje. De therapeut kan met de handen afwisselend links en rechts een tikje op de benen of

handen van de patiënt geven, ook wel ‘tappen’ genoemd. Tactiele stimulatie kan ook gegeven worden met een apparaatje zoals de ‘tac/audio scan’ (zie foto). Deze tac-scan bevat twee pulsers die afwisselend trillen, vergelijkbaar met de trilling van een mobieltje. De sterkte en frequentie kunnen worden ingesteld. De patiënt kan de pulsers in de handen nemen waardoor hij of zij afwisselend in de linkerhand en in de rechterhand het trillen voelt. Door de pulsers op de benen te leggen en af te dekken met de handpalmen kan de trilling tegelijk in het beengebied en de handen gevoeld worden. Bij pijn in een voet kunnen de pulsers in de sokken geschoven worden.

Effectiviteit van tactiele stimulatie versus oogbewegingen In mijn werk met chronische pijnpatiënten heb ik ondervonden dat bij het toepassen van EMDR gericht op actuele pijn, tactiele stimulatie meer effect heeft op de pijndaling dan de oogbewegingen. Dit geeft aanwijzingen dat er bij EMDR gericht op actuele pijn een ander werkingsmechanisme bestaat dan bij EMDR gericht op traumatische herinneringen. Wellicht zit er een verklaring in de verschillende typen zintuiglijke modi waarmee we werken. Bij herbelevingen en/of het maken van een plaatje van het meest nare traumamoment hebben we het over het visuele netwerk. Oogbewegingen activeren ook het visueel netwerk. Pijn betreft het sensorisch netwerk en tactiele stimulatie vindt ook plaats in het sensorisch netwerk.

25 Een ander verschil is dat bij trauma-herinnering en actuele pijn andere hersenprocessen plaatsvinden. De werkgeheugentheorie heeft haar basis in de specifieke hersenprocessen zoals plaats vinden bij trauma-herinnering. Wanneer de patiënt zich concentreert op de traumatische herinnering wordt deze ‘opgehaald’ uit het lange termijngeheugen naar het werkgeheugen en dit is het moment waarop de herinnering openstaat voor verwerken. Door het bewerken van de traumaherinnering en het gelijktijdig belasten van het werkgeheugen met de oogbewegingen wordt de traumaherinnering minder beladen opnieuw opgeslagen (reconsolidatie). Echter, bij actuele chronische pijn wordt er niets uit het lange termijngeheugen opgehaald, maar gaat het om een actueel actief pijnnetwerk in de hersenen. Dus lijkt het logisch dat het verstoren van het werkgeheugen, met oogbewegingen als afleidende taak, geen invloed zal hebben omdat het werkgeheugen bij een pijnnetwerk geen belangrijke rol heeft. Wel is er bij pijnnetwerken een rol voor de aandachtfuncties van de hersenen. Aandacht is direct gecorreleerd aan de activiteit in het pijnnetwerk en de mate van pijn. Bij hersenonderzoek wordt gezien hoe een pijnnetwerk ‘opvlamt’ als de patiënt met aandacht naar de pijn gaat (Bushnell, 1999). Wanneer de patiënt dit doet, neemt de pijn toe, bij afleiding neemt de pijn af. Hieruit zou je kunnen concluderen dat er toch winst te halen is uit het afleiden van de aandacht met oogbewegingen. Maar een afleidende taak dempt het pijnnetwerk slechts voor de duur van de afleiding en dit leidt niet tot langetermijneffecten zoals we die kennen bij EMDR na reconsolidatie van een traumatische herinnering. Een pijnnetwerk wordt niet gereconsolideerd. Het is en blijft een actief netwerk en verandert hooguit van vorm of activiteit.

Dysfunctionele corticale reorganisatie als verklaringsmodel voor chronische centrale pijn Wanneer er in het lichaam een zenuw is beschadigd of verwijderd door amputatie, komt de gebruikelijke informatie niet meer

aan in de hersenen. De veranderde lichamelijke situatie maakt dat de hersenen zich moeten aanpassen, er ontstaat een proces van corticale reorganisatie. Dit kan in verschillende vormen plaatsvinden, zoals bijvoorbeeld: - het hersengebied dat geen prikkels uit het lichaam meer ontvangt, raakt gesensitiseerd doordat het de prikkel- drempel verlaagt; - het gevoelig geworden hersengebied begint spontaan eigen activiteit te vertonen; - het gevoelige hersengebied kan geactiveerd worden door prikkels uit naburige hersengebieden (‘lekkage’); - de hersenen kunnen het gevoelige hersengebied vergroten door overlap met naburige gebieden te maken (‘overloop’). Deze verschijnselen worden door de hersenen geïnterpreteerd als pijn. Hersengebieden die meedoen in een pijnnetwerk zijn o.a. de amygdala, de prefrontale cortex, de anterior cingulate cortex en de pariëtale cortex. Uit onderzoek (Flor, 2006) blijkt een correlatie tussen de mate van corticale reorganisatie en de ernst van de chronische pijn. De hierboven genoemde vormen van corticale reorganisatie zijn dus dysfunctioneel. Het goede nieuws is dat het gesensitiseerde deel van de hersenen gedesensitiseerd kan worden door het te activeren. Dit kan op meerdere manieren, zoals: (1) Bilaterale tactiele stimulatie Met bilaterale tactiele stimulatie kan via het lichaam input aan de hersenen worden gegeven. Hoe bereik je het gesensitiseerde hersendeel wanneer de zenuw daarheen beschadigd of geamputeerd is en dus onvolledig of geen tactiele input kan doorgeven? In hersenonderzoek (Luft, 2004) werd getoond hoe bij patiënten met CVA door bilateraal alternerende activiteit de ene hersenhelft de andere hersenhelft begint te helpen om beter te reorganiseren. Dit proces verloopt via ‘interhemisferische communicatie’; de gezonde hersenhelft com-

26 municeert met de hersenhelft die zich moet reorganiseren. Wellicht vindt er een soortgelijk proces plaats bij het bilateraal alternerend tactiel stimuleren bij pijnpatiënten. Door de gezonde hersenhelft te voorzien van tactiele prikkels via de spiegelzijde van het lichaam, is het aannemelijk dat deze hersenhelft de hersenhelft met het reorganisatie-probleem begint te helpen via interhemisferische communicatie. In de links-rechts afwisseling wordt de connectie gemaakt: bij het stimuleren van de pijnlijke zijde wijs je het dysfunctionele pijnnetwerk aan en door de spiegelzijde te stimuleren breng je het interhemisferische hulpmechanisme in werking. Wanneer het gesensitiseerde deel van het pijnnetwerk via deze route wordt gedesensitiseerd, dooft daardoor het pijnnetwerk uit, zoals figuur 1 toont. (2) Unilaterale tactiele stimulatie aan de pijnlijke zijde Tactiele stimuli toevoegen aan de pijnlijke zijde van het lichaam in het deel waar een lichaamsdeel is geamputeerd of een zenuw volledig is beschadigd, is niet mogelijk. Maar vaak zijn in omliggende lichaamsgebieden zenuwen wel (deels) actief en zal tactiele stimulatie gevoeld worden (omliggende gebieden wil zeggen: gebieden die in de hersenen (op de homunculus) tegen elkaar aanliggen, zoals lippen tegen de hand). Het tactiel stimuleren van de randen van het pijngebied (bij geamputeerden op de stomp) geeft vaak een goede verandering in de pijnsensatie en leidt uiteindelijk tot pijnvermindering. In de onderzoeken van Flor wordt bijvoorbeeld het prikkelen van de stomp ‘sensorische discriminatie training’ genoemd (kleine electrische stroompjes in dit geval). Zij benoemt het verminderen van fantoompijn met tactiele/sensorische input via het lichaam richting de hersenen als een innovatieve methode tegenover de traditionele medicamenteuze methoden. (3) Unilaterale tactiele stimulatie aan de spiegelzijde Zoals beschreven bij de bilaterale tactiele stimulatie kan via de spiegelzijde van het

lichaam en de interhemisferische communicatie in de hersenen het gesensitiseerde hersendeel gedesensitiseerd worden. Hierbij is niet duidelijk of eenzelfde effect haalbaar is met unilaterale tactiele stimulatie aan de spiegelzijde van het lichaamsdeel dat als pijnlijk ervaren wordt of dat er meerwaarde zit in het bilateraal stimuleren. Hier is geen wetenschappelijk onderzoek naar gedaan, maar op basis van de neurowetenschappelijke informatie lijkt het zinvol om te proberen.

Samenvatting en advies voor verder onderzoek Mogelijk is er voor pijnpatiënten een ander verklaringsmodel nodig dan de werkgeheugentheorie om te begrijpen hoe actuele pijn tijdens een EMDR-sessie kan verminderen. Wellicht is tactiele stimulatie meer effectief om te komen tot pijndaling dan oogbewegingen. Kennis over corticale reorganisatie en interhemisferische communicatie maakt duidelijk dat de input van tactiele stimuli vanuit het lichaam naar de hersenen een belangrijke rol in het desensitiseringsproces van een pijnnetwerk speelt. Corticale reorganisatie kan hiermee een verklaring bieden voor de werkzaamheid van EMDR gericht op het verminderen van actuele pijn. Om de hypotheses uit dit artikel te toetsen zal verder onderzoek nodig zijn. Naast onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen oogbewegingen en tactiele stimuli zou ook onderzoek naar de wijze van tactiele stimulatie -bilateraal alternerend of unilateraal- aan de pijnlijke zijde of aan de spiegelzijde waardevolle informatie kunnen opleveren om de behandeling van pijnpatiënten te verbeteren. Als deze behandelingen tijdens onderzoek gecombineerd worden met hersenonderzoek (fMRI), kan meer inzicht verkregen worden in hoe de hersenen tot functionele corticale reorganisatie en dus tot pijnvermindering komen.

Mw. drs. A.C. Veenstra is klinisch psycholoog – psychotherapeut [email protected]

27 Figuur 1: Een zenuw van de linkerarm is beschadigd, patiënt voelt pijn op locatie A. Het corresponderende hersengebied B is gesensitiseerd door de afwezigheid van prikkels en ‘creëert chronische pijn’. Door tactiele stimulatie op locatie C wordt het handgebied in de linkerhemisfeer (D) geactiveerd en via de interhemisferische communicatie wordt het gesensitiseerde hersengebied B geactiveerd. Door linksrechts stimulatie wordt afwisselend gebied B en D geactiveerd en dit lijkt het proces te versnellen. Deze input leidt tot desensitisatie van gebied B, inhibitie in het pijnnetwerk en dus tot vermindering van pijn.

Verklarende woordenlijst Corticale reorganisatie = het vermogen van de hersenen om zichzelf aan te passen aan veranderende omstandigheden in het lichaam. Dysfunctionele corticale reorganisatie = een aanpassing van de hersenen aan veranderende omstandigheden in het lichaam waarbij het resultaat ongewenste effecten heeft, zoals chronische pijn. Functionele corticale reorganisatie = een aanpassing van de hersenen aan veranderende omstandigheden in het lichaam waarbij het effect goed is (geen pijn). Tactiele stimulatie = Sensorische prikkels zoals tikken, tappen, klappen, of trillen, die bij EMDR vaak kort en snel wisselend rechts en links (alternerend) kunnen worden gegeven op het lichaam. Neuraal netwerk = een complex van meerdere knooppunten en hun verbindingen in de hersenen die gezamenlijk een bepaalde functie onderhouden. Pijnnetwerk = een neuraal netwerk in de hersenen dat als ongewenst effect chronische pijn heeft, typische elementen in het netwerk van knooppunten bij chronische pijn zijn bijvoorbeeld een verhoogde amygdala-activiteit en verhoogde sensitisatie in de sensorische cortex en te weinig remmende werking vanuit de prefrontale hersengebieden.

Literatuur Bushnell MC, Duncan GH, Hofbauer RK, Ha B, Chen JI, Carrier B (1999). “Pain perception: is there a role for primary somatosensory cortex?” Proc natl Acadm Sci USA, 1999, Jul 6; 96 (14): 7705-9. Review Flor H, Nikolajsen L, Staehelin Jensen T. (2006) “Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity?” Nat Rev Neurosci. 2006 Nov;7(11):873-81. Review. Luft AR, McCombe-Waller S, Whitall J, Forrester LW, Macko R, Sorkin JD, Schulz JB, Goldberg AP, Hanley DF (2004) “Repetitive Bilateral Arm Training and Motor Cortex Activation in Chronic Stroke”. American Medical Association, 2004, vol 292, no 15, 18531861. Roos C. de, Veenstra A.C. (2009) “EMDR bij chronische pijn” In: “Praktijkboek EMDR; casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen”. E. Ten Broeke, A. De Jongh, H. Oppenheim, red. Roos C. de, Veenstra A.C. Hollender-Gijsman ME den, Wee NJ van der, Zitman FG, Rood YR van (2010). “Treatment of chronic phantom limb pain using a trauma focused psychological approach.” (“Pain Research and Management”, March/april 2010, vol 15 Issue 2: 65-71).

28

Waarom ‘Leven met een trauma’ als het ook zonder kan? Ad de Jongh maakt pilot voor televisieprogramma Door Femke van de Linde

Voor de pilot van het televisieprogramma ‘Leven met een trauma’ behandelde Ad de Jongh tussen de lampen en draaiende camera’s drie mensen met een enkelvoudig trauma. Het programma dat wordt aangeboden aan BNN gaat over de behandeling van patiënten die na een schokkende gebeurtenis zijn vastgelopen in hun leven. De omroep is enthousiast en het is inmiddels 80 procent zeker dat het programma doorgaat. “Het idee voor dit programma is al zes jaar oud” , vertelt Ad. “Ik deed nazorg voor het tv-programma ‘Vinger aan de pols’. De EMDR-sessie die ik deed werd slechts gedeeltelijk uitgezonden, maar de cameraploeg was ‘flabbergasted’ over de zichtbare positieve resultaten. Zo ontstond het idee er een tv-programma over te maken. Aanvankelijk voelde ik er wel bezwaar tegen om echte traumabehandelingen op televisie uit te zenden. We hebben er met de trainers en facilitators vaak over gesproken: hoe zit het met privacy? Wie gaat het doen? Wat zijn ‘mitsen en maren’?” “Ik vind het belangrijk dat mensen geïnformeerd worden over de mogelijkheden voor

traumaverwerking. Met een tv-programma kun je laten zien dat voor jong en oud effectieve hulp bestaat die emotioneel goed te verdragen is. Helaas worden mensen nog te vaak behandeld met weinig soelaas biedende alternatieve hulp. Ook lopen patiënten regelmatig onnodig lang rond met klachten die met een evidence-based behandeling kunnen verminderen of verdwijnen. Uit onderzoek blijkt dat ruim een derde van de patiënten met een PTSS niet de behandeling ontvangt die ze volgens de GGZ- of internationale NICE-richtlijnen zou moeten krijgen.” “Als het programma doorgaat, zal te zien zijn hoe mensen vóór de behandeling worstelen met hun klachten, wat ze tijdens de therapie doormaken, hoe zij naderhand in hun dagelijks leven reageren en wat de reacties vanuit de omgeving zijn. De kijker krijgt de gelegenheid om als het ware in het hoofd van de patiënt te kruipen en mee te maken wat er gebeurt en verandert. Ze leren dat mensen van een trauma kunnen herstellen en de regie over hun leven terug kunnen krijgen.”

Positief resultaat “De opnamedag verliep erg prettig. Iva Bicanic, hoofd Traumacentrum UMC, screende de patiënten eerst op een professionele manier: ‘welke problemen spelen er nog

29

meer, wat zijn targets, waar focussen we op?’ Twee patiënten hadden eerder EMDR gehad. Dat was goed verlopen, alleen bleek dat de aangepakte targets niet de klachten aanstuurden: de PTSS-klachten waren nog steeds aanwezig. Het target bij een vrouw die samen met haar vierjarige zoontje door vijf gemaskerde mannen in haar huis werd gegijzeld, was het fantasiebeeld dat zij voor de ogen van haar zoontje werd doodgeschoten. Het beeld sloeg tijdens de EMDR-sessie om van een akelig bloedbad in een vertederend, positief beladen beeld van haar zoon.” “Voor het programma kunnen deelnemers zichzelf aanmelden en zich desgewenst terugtrekken. Naderhand doen we aan ‘aftercare’. Er zijn natuurlijk punten waar we wel duidelijk over moeten zijn. We willen bijvoorbeeld niet de valse hoop wekken dat mensen in één sessie van al hun klachten

af zijn. Maar als er maar één iemand is die door het programma wel op een goed therapiespoor wordt gezet, is het voor mij al geslaagd. Ik hoop dan ook echt dat we hiermee aan de slag kunnen.” Op het komende congres liggen formulieren klaar waarop VEN-leden suggesties of kritiek kunnen uiten. Deze zijn erg welkom!

30

Nieuws Verzorgd door Debbie Been

Seksueel misbruik verstoort hersenen Uit promotieonderzoek van Kathleen Thomaes blijkt dat seksueel misbruik de hersenen verstoort. Uit MRI-studies bleek verstoorde hersenactiviteit bij jonge slachtoffers van seksueel misbruik en mishandeling. Het betreffen complexere afwijkingen dan die bij slachtoffers met een PTSS na eenmalig trauma. Aan dit onderzoek was aanvullend promotieonderzoek van Ethy Dorrepaal gekoppeld. Zij concludeert in haar proefschrift dat de stabiliserende (groeps)behandeling ‘Vroeger en verder’ veel beter werkt dan ‘direct op de angstgerichte’ behandeling. bron: www.ggzingeest.nl

Richtlijn PTSS politie Op 1 januari 2013 is de nieuwe richtlijn PTSS bij de politie in gebruik genomen. Het uitgangspunt is dat als een medisch vastgestelde PTSS beroepsgerelateerd is, dit ook juridisch als beroepsziekte wordt erkend. Verder is er aandacht voor preventie van PTSS.

Waarom ontwikkelen sommige soldaten wel en anderen geen PTSS? Uit onderzoek gepubliceerd in ‘Clinical Psychological Science’ blijkt dat psychologische kwetsbaarheid om PTSS te ontwikkelen en oorlogsgerelateerd trauma even belangrijk zijn bij het voorspellen of PTSS klachten bij veteranen tot een PTSS-diagnose leiden. Het begin van de PTSS bleek altijd het oorlogsgerelateerd trauma te zijn.

Interviews met VEN-leden Dafna Zwarts, EMDR supervisor Kinder &Jeugd is geïnterviewd over de toepassing van EMDR bij kinderen voor het tijdschrift J/M. Naast uitleg over de methode wordt een behandeling beschreven van een jongetje dat bang is in de auto na een ernstig auto-ongeluk. In de Glamour van februari staat een artikel over EMDR waaraan Femke van der Linde, EMDR supervisor i.o., heeft meegewerkt. Naast een beschrijving van een EMDR-behandeling aan de hand van het verhaal van een meisje met een ‘toxic’ relatie, wordt ook aandacht besteed aan de ‘flashforward’.

bron: www.rijksoverheid.nl

Angstreacties te wissen uit geheugen Het geheugen blijkt ontvankelijk voor het wissen van angstreacties. Uit onderzoek van Dieuwke Sevenster MSc, dr. Tom Beckers en prof. dr. Merel Kindt bleek dat wanneer deelnemers de bètablokker propranolol toegediend kregen in combinatie met het ophalen van de specifieke angstherinnering, de geleerde angstreactie een dag of een maand later volledig was gewist. bron: www.uva.nl

VEN- lid Iva Bicanic heeft meegewerkt aan een artikel in de Opzij van april. Het artikel gaat over aanranding met aandacht voor EMDR en PTSS. Alle artikelen komen op de website. Daar zijn ze tegen die tijd ook voor cliënten te lezen.

31

Joany Spierings wint Olim innovatieprijs 2012 Joany Spierings, bestuurslid van onze Vereniging EMDR Nederland en gespecialiseerd in complex trauma, ontving afgelopen najaar de Olim innovatieprijs 2012. Ze won deze jaarlijkse prijs voor de ontwikkeling van een 2-daagse intensieve deeltijdbehandeling voor ernstig ontregelde cliënten met complexe problematiek die vaak zwaar zijn getraumatiseerd. Het doel van deze behandeling is het zelfsturend vermogen van deze cliënten dusdanig te verhogen dat zij kunnen doorstromen naar een vorm van individuele traumaverwerking. De jury prees het project voor haar visie op herstel, het cliëntenperspectief en de aandacht voor wetenschappelijk onderzoek. De theoriegestuurde opzet wordt gezien als vernieuwend. Stichting Olim is opgericht in 1929. het heeft als doel: ‘het verrichten van alle denkbare activiteiten die de geestelijke gezondheidszorg in oostelijk Noord-Brabant in zijn algemeenheid ondersteunen.’ Naast een bedrag dat Stichting Olim jaarlijks ter beschikking stelt voor wetenschappelijk onderzoek en verbetertrajecten, reikt de stichting jaarlijks

een prijs uit van � 5.000.- voor bijzondere prestaties of ideeën op het gebied van zorgen of dienstverlening. Joany Spierings, die werkzaam is bij GGZ Oost-Brabant, gaat het bedrag gebruiken voor verdere wetenschappelijke onderbouwing van de 2-daagse intensieve deeltijdbehandeling. De bevindingen zullen te zijner tijd worden gepubliceerd. (HL) bron: www.ggzoostbrabant.nl/nieuws

Onthouden van EMDR behandeling houdt uitzetting tegen! De advocaat van Sabir K., een al-Qaeda verdachte die aan PTSS lijdt omdat hij in een Pakistaanse gevangenis zou zijn gemarteld, heeft een kort geding aangespannen tegen uitzetting van zijn cliënt. De toegezegde EMDR-behandeling die hij in de VS zou krijgen voor zijn PTSS-klachten bleek te zijn vervangen door een alternatieve behandeling. De advocaat eist dat hij een EMDR-behandeling krijgt.

32

Client’s Perspective Door Femke van de Linde Deze nieuwe rubriek is voor mooie, aangrijpende, interessante of enthousiaste uitingen van cliënten over hun EMDR-therapie. Het kan gaan om een omschrijving van hoe iemand de EMDR-sessie of de therapie heeft beleefd, een gedicht of een kunstige uiting in de vorm van beelden. Mijn cliënte zocht hulp om van haar paniekklachten af te komen. Tijdens de intake spraken we over haar emotioneel verwaarloosde jeugd. Ze moest altijd sterk zijn en er was geen enkele ruimte om met eigen zaken bezig te zijn. In het hier en nu bleef zij aan haar eigen gevoelens voorbij gaan. Tijdens een EMDR-sessie voelde mijn cliënte steeds haar buik samentrekken. Dit gevoel

zakte niet tijdens het desensitiseren, waardoor ik de sessie even stop zette. Ik vroeg haar wat dit gevoel haar wilde zeggen. Ze zag er een ineengedoken persoontje bij, dat duidelijk probeerde te maken dat ze gehoord en beschermd wilde worden. Als volwassen vrouw van nu sprak ze vervolgens het kind bemoedigend en troostend toe, waarop wij de EMDR verder voortzetten. Het riep veel verdriet bij haar op toen ze besefte hoe verwaarloosd ze eigenlijk was, en hoe ze dit naar een deel van zichzelf toe onbewust zelf bleef doen. Aan het einde van de sessie spraken we af dat ze zichzelf en haar gevoelens meer serieus ging nemen. De volgende dag zond ze me per mail het onderstaande gedicht:

Dapper meisje Ach, arm kind, wat hebben ze toch met je gedaan? Wie gaf jou zulke zware lasten te dragen? Wie liet jou zo jong al – in de steek? Stil blond meisje met je bruine ogen Mijn hart stroomt over van medelijden met jou Terzijde gezet en niet gezien, je was van niemand Van nu af aan woon jij in mijn grote warme hart Samen met de andere kindertjes Spelen en dansen in de zon, dartelen, kind zijn Ik zal je troosten, je wiegen in mijn armen, je haartjes strelen, kriebelen over je rug Ik zal je tranen drogen, je zachte blote voetjes warmen aan mijn lijf Bij mij zal je voor altijd veilig zijn, waar je ook gaat Ik, ik zal er altijd zijn om jou te beschermen; jij bent van mij Voor altijd verbonden Welkom thuis lief wijs meisje Gusta Wil je graag iets van jouw cliënt(e) in deze rubriek zien, dan kun je contact opnemen met Femke van de Linde ([email protected]). De bedoeling is dat je er zelf een inleidend stukje bij schrijft over de therapie.

Samenvattingen wetenschappelijke artikelen

33

Oogbewegingen bij RDI: wat is de toegevoegde waarde? Het gebruik van oogbewegingen tijdens de RDIprocedure blijft volgens Leeds en Korn, grondleggers van RDI (Resource Development and Installation), zinvol en effectief, ondanks onderzoek van Hornsveld en haar collega’s (2011). Daaruit kwam juist naar voren dat oogbewegingen tijdens het ophalen van positieve herinneringen leiden tot een afname in levendigheid van de herinneringen. Leeds en Korn hebben kritiek op dit onderzoek omdat de onderzoekspopulatie geen patiënten betrof maar studenten en het minimaliseren van het RDI-protocol tot ‘slechts’ het ophalen van de positieve herinnering. Oogbewegingen stimuleren het informatieverwerkingsproces positief volgens Leeds en Korn, waarbij zij zich beroepen op klinische observatie en de REM/Orientatierespons theorie. Meerdere mechanismen zouden ten grondslag liggen aan de werking van EMDR en RDI. Het feit dat de werkgeheugentheorie een van deze mechanismen is, betekent volgens Leeds en Korn nog niet dat oogbewegingen averechts werken bij RDI. Hornsveld, De Jongh en Ten Broeke benadrukken in een reactie op de reactie van Leeds en Korn in het Journal of EMDR Practice and Research, dat elk onderzoek naar

een positief effect van het gebruik van oogbewegingen tijdens de RDI-procedure ontbreekt en raden dit dan ook af. De aanname van Leeds en Korn dat oogbewegingen het associatieproces versnellen en de affectieve intensiteit versterken, werd onderzocht door middel van ‘mate van levendigheid’ en ‘mate waarin de te versterken eigenschap krachtig aanvoelde’. Beide factoren namen af in sterkte als oogbewegingen werden toegevoegd, terwijl juist sprake zou moeten zijn van een toename. Verder brengen zij tegen de kritiek de onbetrouwbaarheid van klinische observaties in, en de imponerende ondersteuning voor de werkgeheugentheorie. (DS) Leeds, A., en Korn, D. (2012). A commentary on Hornsveld et al. (2011): A valid test of Resource Development and Installation? Absolutely not. Journal of EMDR Practice and Research, 6, 170 – 172. Hornsveld, H., Jongh, de, A. en Broeke, ten, E. (2012). Stop de use of eye movements in resource development and installation, until their additional value has been proven: a rejoinder to Leeds and Korn (2012). Journal of EMDR Practice and Research, 6, 174 – 178. Hornsveld, H. K., Houtveen, J. H., Vroomen, M., Aalbers, I. K. D., Aalbers, D., & van den Hout, M. A. (2011). Evaluating the effect of eye movements on positive memories such as those used in resource development and installation. Journal of EMDR Practice and Research, 5(4), 146-155.

EMDR voor patiënten met problematische gehechtheidsstijl Onderzoekers van de universiteit van Nebraska USA geven een literatuuroverzicht van een aantal casusbeschrijvingen waarin EMDR een verbetering geeft van de gehechtheidsstijl van kinderen, volwassenen en stellen in therapie. Daarnaast beschrijven zij een casus die illustreert dat de gehechtheidsstijl van een kind kan verbeteren en symptomen kunnen afnemen door behandeling met EMDR in combinatie met integratieve gezinstherapie. De onderzoekers geven de overeenkomst weer tussen het Adaptive Information Processing (AIP) model van Shapiro, grondlegger van EMDR en het Internal Working Model (IWM) van Bowlby, de vader van de hechtingstheorie en stelden de hypothese op dat EMDR de gehechtheidsstijl zou kunnen beïnvloeden. Uitgelicht wordt de behandeling van de 12-jarige Ann,

die bij aanvang van de behandeling een scala aan klachten en problemen had waaronder angstklachten, controleren en bedplassen. De klachten verbeterden significant na een intensief traject van 24 weken waarin zij en het pleeggezin werden behandeld met EMDR en geïntegreerde gezinstherapie. Het zelfbeeld verbeterde en de emotionele stabiliteit nam toe, waardoor zij beter contact aanging met de (pleeg)gezinsleden. De onderzoekers sluiten af door te stellen dat er meer onderzoek nodig is naar bijvoorbeeld het aantal benodigde sessies voor deze combinatiebehandeling, maar zeker ook naar het mogelijke transgenerationele effect door behandeling met EMDR. (DS) Wesselman, D., Davidson, M., Armstrong, S., Schweitzer, C., Bruckner, D. & Potter, A.E. (2012). EMDR as a treatment for improving attachment status in adults and children. Revue Européenne de Psychologie Appliquée/European Review of Applied Psychology, 62 (4): 223–230.

Lees verder op de website www.emdr.nl

34

Samenvattingen wetenschappelijke artikelen

EMDR meest effectief bij behandeling huiselijk geweld Een kleine, gecontroleerde studie van de universiteiten van Lorraine en Rouen in Frankrijk toont aan dat EMDR effectiever is dan eclectische psychotherapie. Zesendertig vrouwen, gediagnosticeerd met PTSS als gevolg van huiselijk geweld, namen deel aan het onderzoek. De vrouwen mochten bij aanvang zelf kiezen aan welke conditie zij deelnamen. De onderzoekers deden een voor- en nameting met vijf vragenlijsten. Zowel behandeling met EMDR als met eclectische psychotherapie bleken te leiden tot een significante daling in de scores. EMDR had het meeste effect, met name op het gebied van intrusies. Deze waren aanzienlijk afgenomen. Dit wordt verklaard door het verschil in focus van de beide condities: EMDR grijpt in op het verminderen van symptomatologie en de eclectische psy-

chotherapie richt zich op het omgaan met de klachten. EMDR bij slachtoffers van huiselijk geweld werd nog niet eerder onderzocht. Het blijkt een effectieve, kortdurende techniek. Dat is van groot belang voor deze groep vrouwen, die niet altijd in staat is om te investeren in therapie vanwege grote veranderingen in leefomgeving en de noodzaak van het opbouwen van een nieuw leven.(DS) Tarquinio, C., Brennstuhl, M-J. Rydberg, J.A., Schmitt, A., Mouda, F., Lourel, M & Tarquinio, P.(2012). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy in the treatment of victims of domestic violence: A pilot study. Revue Européenne de Psychologie Appliquée/European Review of Applied Psychology, 62:205-212.

Locatie van elektrische hersenactiviteit verschuift tijdens succesvolle EMDR-behandeling In een onderzoek onder tien PTSS-patiënten die tijdens een EMDR-behandeling waren aangesloten op EEG (electro-encefalografie) -apparatuur bleek een verschuiving van de elektrische activiteit op te treden van de meer emotioneel gerelateerde regio’s van het limbisch systeem naar de meer cognitief en associatief gerelateerde corticale regio’s. In het door de Italiaanse onderzoeker Pagani en zijn collega’s uitgevoerde onderzoek vielen deze veranderingen samen met herstel van de klinische symptomatologie. De bevindingen suggereren, volgens de onderzoekers, dat traumatische ervaringen bij een succesvolle EMDRbehandeling op cognitief niveau worden verwerkt. Tevens vindt hiermee een verdere neurobiologische ondersteuning plaats van EMDR als een evidence-based behandeling voor trauma. Via beeldvormende technieken als de PET-scan en SPECT-scan was al bekend dat PTSS samenvalt met

neurobiologische veranderingen in onder andere het limbisch systeem en dat deze veranderingen door middel van EMDR-therapie in meer of mindere mate reversibel blijken. Deze werking van EMDR is echter alleen vastgesteld voor en na de behandeling en niet tijdens de behandeling. Een van de doelen van het onderzoek was dan ook om vast te stellen of dit laatste mogelijk was. Dit bleek met de EEG-apparatuur inderdaad het geval. Ondanks de technische ambiance bleek het tevens mogelijk het onderzoek zo te verrichten dat er sprake was van een patiëntvriendelijke behandelomgeving. De verwachting is dat dit zal leiden tot onderzoek met grotere patiëntengroepen. (HL) Pagani M, Di Lorenzo G, Verardo AR, Nicolais G, Monaco L, et al. (2012) Neurobiological Correlates of EMDR Monitoring – An EEG Study. PLoS ONE 7(9): e45753. doi:10.1371/journal.pone.0045753

Lees verder op de website www.emdr.nl

Werkzaam alternatief gevonden voor horizontale oogbewegingen bij EMDR. Een groep Nederlandse onderzoekers lijkt een goed alternatief te hebben gevonden voor horizontale oogbewegingen (HEM, horizontal eyemovements) bij EMDR. Uit hun onderzoek blijkt dat een Word Tracking Task (WTT) net zo effectief is bij het reduceren van levendigheid en emotionaliteit van aversieve herinneringen. De onderzoekers wilden een alternatieve cognitieve taak creëren die fysiek minder belastend is voor de therapeut dan HEM, maar wel net zo effectief werkt en goed toegankelijk is. Hiervoor is de WTT ontworpen waarbij de ogen een ovale vorm moeten volgen, die beweegt over een matrix met woorden die een kleur aanduiden. De onderzoekers namen de werkgeheugenhypothese als uitgangspunt. De WTT zou net zo belastend voor het werkgeheugen (WM) moeten zijn als HEM. Uit het onderzoek onder 36 studenten aan de Univer-

35

siteit van Utrecht kwam in een eerste experiment naar voren dat WTT minder belastend is voor het werkgeheugen dan HEM. De veronderstelling dat de WTT dan ook minder effectief is in het reduceren van levendigheid en emotionaliteit van aversieve herinneringen, bleek in een tweede experiment niet het geval. WTT was zelfs iets effectiever dan HEM. Dus hoewel HEM beduidend meer belastend is voor het werkgeheugen, blijkt de WTT effectiever te zijn bij de reductie van levendigheid en emotionaliteit van akelige herinneringen. Een mogelijke verklaring zoeken de onderzoekers onder andere in de veronderstelling dat er individuele verschillen zijn in belastbaarheid van het werkgeheugen en dat HEM soms te belastend kan zijn waardoor de effectiviteit afneemt. (MG) 2012 Social Cosmos-URN NBN NL: 10-1-113020 Auteurs: J.A. Altink, P. van Terwisga, F.D.G. Helms, S.H. Oostenbroek Supervisor: Helen K. Hornsveld, Clinical and Health Psychology

Causaal verband tussen afname levendigheid van een herinneringsbeeld en afname emotie bij het beeld. De theorie van Gunter en Bodner (2008) stelt dat herinneringen, opgehaald en vastgehouden in het werkgeheugen, aan levendigheid verliezen als oogbewegingen de werkruimte in beslag nemen. De afname van de levendigheid loopt vervolgens over in een daling van de emotionele beladenheid van het beeld. Naar aanleiding van deze theorie werd in 2011 een onderzoek gedaan (Smeets, Dijs, Pervan, Engelhard en Van den Hout) naar het tijdsverloop tussen afname van levendigheid en afname van emotionele lading. De onderzoeksresultaten bevestigen de theorie. De proefpersonen in de experimentele groep van dit onderzoek werden gevraagd beladen herinneringsbeelden op te roepen. Voor, na en op verschillende momenten tijdens de interventie (oogbewegingen) moesten zij de levendigheid van het beeld en de emotionele beladenheid scoren.

de beelden sterk afneemt, terwijl de emotionele beladenheid pas later en meer gradueel begint af te nemen. Dit laatste effect kan worden verklaard uit het feit dat er tijd nodig is om de minder levendige beelden te evalueren op hun emotionele betekenis. Met deze resultaten is, volgens de auteurs, een causaal verband aangetoond tussen afname van de levendigheid en afname van de emotionele beladenheid van een herinneringsbeeld. Het is echter nog te vroeg om de klinische betekenis van dit onderzoek te formuleren. Maar wanneer de onderzoeksresultaten gerepliceerd worden betekent dit in ieder geval dat de interventietijd van de oogbewegingen niet te kort mag zijn. (ML) Time-course of eye-movement-related decrease in vividness and emotionality of unpleasant autobiographical memories Monique A. M. Smeets, M. Willem Dijs, Iva Dervan, Iris M. Engelhard, and Marcel A. van den Hout Uit: Memory, 2012, 20 (4), 346-357

Uit de resultaten blijkt dat in de eerste seconden van de oogbewegingen de levendigheid van

Lees verder op de website www.emdr.nl

36

Oogbewegingen tijdens ‘recall’ verminderen de levendigheid van herinneringen Uit onderzoek (2012) van Van den Hout, Bartelski en Engelhard van de universiteit Utrecht blijkt dat wanneer de effectiviteit van oogbewegingen op het verminderen van de levendigheid van een herinneringsbeeld met een objectieve maat gemeten wordt -en niet met de SUD- ook vastgesteld kan worden dat de levendigheid van het beeld significant afneemt. Het onderzoek werd uitgevoerd onder 41 studenten die gedurende 60 seconden naar een foto moesten kijken. Hierna gaven ze aan hoe levendig ze de foto voor zich konden halen. Vervolgens werd een deel van de proefpersonen gevraagd naar een punt op een beeldscherm te kijken terwijl de andere helft oogbewegingen moest maken terwijl ze de foto in gedachten hielden. Tot slot kregen ze stukjes van de foto’s te zien, afgewisseld met

stukjes van andere foto’s die ze niet eerder hadden gezien. Van elk stukje moest aangegeven worden of dit hoorde tot een van de door hen bekeken foto’s. De proefpersonen in de groep met de oogbewegingen lieten een significante daling zien in het vermogen de stukjes foto te herkennen. In eerder onderzoek werd het resultaat gemeten door middel van een subjectieve maat voor de levendigheid. In dit onderzoek is het effect ook vastgesteld met een objectieve maat. Om de resultaten naar de EMDR-praktijk te kunnen generaliseren is het van belang het onderzoek te herhalen met voor de proefpersonen emotioneel beladen materiaal. (ML) On EMDR: Eye movements during retrieval reduce subjective vividness and objective memory accessibility during future recall Marcel A. van den Hout, Nicola Bartelski, and Iris M. Engelhard Uit: Cognition and Emotion, 2012, 1-7, iFirst

Meer onderzoek nodig voor bewijs meerwaarde EMDR Peak Performance Protocol Sandra Foster, Phd en coach, heeft in haar praktijk in Las Vegas de ervaring dat het EMDR Peak Performance Protocol goed functionerende cliënten kan helpen om hun prestaties verder te optimaliseren door hun faalangst te verminderen. Foster vermoedt dat technieken uit de positieve psychologie het effect van deze vorm van EMDR versterken en roept op onderzoek te doen om haar hypotheses te toetsen. Gecontroleerde effectstudies zijn nog niet gedaan. Het Peak Performance Protocol is een variant op het EMDR basisprotocol. De behandelaar kiest het target uit het heden van de cliënt. Het behandeldoel is niet het verminderen van klachten, maar de optimalisatie van de prestaties van de cliënt. RDI is hierbij gericht op het creëren van innerlijke rust en op de mogelijkheid een bevredigend leven te leiden. De rationale achter het aanvullend inzetten van technieken uit de positieve psychologie is dat deze stroming per definitie gericht is op het versterken van kwaliteiten, goede eigenschappen en geluk. Onderzoek uit deze stroming toont verder aan dat een positieve gemoedstoestand de creativiteit en het probleemoplossend vermogen versterkt.

Foster noemt in haar artikel twee case studies die de effectiviteit van het EMDR Peak Performance Protocol suggereren. Het gaat om een piloot die na gezakt te zijn voor een routine bekwaamheidstest, na behandeling zijn vermijding doorbreekt en weer de simulator in stapt en om een manager die na een zakelijke tegenslag dankzij de behandeling zijn faalangst achter zich laat. Vervolgens beschrijft Foster de verschillende stappen in de behandeling van een zakenman die zijn communicatieve vaardigheden door de behandeling meer succesvol kan inzetten. (MS) Meer lezen? In het boek Scripted Protocols van Marilyn Luber staat een hoofdstuk over het EMDR Peak Performance Protocol Foster, S.L., 2012. Integrating positive psychology applications into the EMDR Peak Performance protocol. Revue européenne de psychologie appliquée 62 (2012) 213-217.

Lees verder op de website www.emdr.nl

37

Onvoldoende bewijzen voor CPTSS in de DSM-5 Amerikaanse onderzoekers hebben onvoldoende bewijzen gevonden om de diagnose Complexe Posttraumatische Stress Stoornis (CPTSS) als aparte diagnose op te kunnen nemen in de DSM-5. Volgens de onderzoekers is het construct niet valide en kan de toegevoegde waarde niet worden aangetoond. Diverse clinici en wetenschappers hebben de diagnose CPTSS voorgesteld voor inclusie in de DSM-5, om het cluster van symptomen te beschrijven, wat kan ontstaan ten gevolge van herhaalde langdurige traumatisering. Het gaat hierbij om symptomen die het best ingedeeld kunnen worden in vijf categorieën: emotieregulatieproblematiek, veranderde relatievorming, aandachts- en bewustzijnsstoornissen, veranderde systemen van betekenisgeving en somatisatie. De huidige DSM-IV-criteria van PTSS zijn niet afdoende om deze symptomen te vatten. De onderzoekers beoordeelden de constructvaliditeit van het concept CPTSS op grond van de bestaande wetenschapsliteratuur. Hun bevinding was dat er geen uniforme definitie bestaat. Symptomen van CPTSS hebben een grote overlap met symptomen van andere stoornissen, zoals PTSS, Borderline Persoonlijkheidsstoornis en ‘Major Depressive Disorder’. Bestaande meetinstrumenten zoals de SIDES, zijn niet specifiek ontworpen voor CPTSS, waarmee het construct vooralsnog onvoldoende geoperationaliseerd kan worden. Ten slotte vonden de onderzoekers bewijzen dat reguliere PTSS-behandeling ook effectief kan zijn bij complexere vormen van PTSS. Met nader onderzoek naar het construct CPTSS kan bekeken worden of we kunnen spreken van een aparte diagnose, of dat CPTSS een stoornis is die valt binnen het zogenaamde ‘trauma spectrum’.

worden als een variant of subtype van PTSS binnen het ‘trauma spectrum’. De critici benadrukken dat er wel degelijk bewijs is voor de toegevoegde waarde van het concept als het gaat om behandeling. Zij baseren zich op een onderzoek van Cloitre en anderen uit 2010. In dit onderzoek werd aangetoond dat een patiëntengroep, bestaande uit slachtoffers van seksueel misbruik, wel degelijk baat hadden bij een aangepaste behandeling. De vergelijkbare controlegroep kreeg een reguliere behandeling aangeboden. Het toevoegen van behandeling gericht op emotieregulatievaardigheden aan de standaard CGT, bleek meer effect te hebben en minder terugval te geven op langere termijn. (RdB) Verder lezen? Kijk voor de uitgebreide artikelen op onze website Resick, P.A. , Bovin, M.J., Calloway, A.L., Dick, A.M., King, M.W., Mitchell, K.S., Suvak, M.K., Wells, S.Y., Stirman, S.W., & Wolf, E.J. (2012). A Critical Evaluation of the Complex PTSD Literature: Implications for DSM-5. Journal of Traumatic Stress, 25, 241-251. Herman, J. (2012). CPTSD is a Distinct Entity: Comment on Resick et al. (2012). Journal of Traumatic Stress, 25, 256-257. Bryant, R.A. (2012). Simplifying Complex PTSD: Comment on Resick et al. (2012). Journal of Traumatic Stress, 25, 252-253.

Kritiek Diverse andere onderzoekers hebben kritiek geuit op dit onderzoek. Zij vinden dat het onvolledige en onevenwichtige informatie geeft en dat het literatuuronderzoek is gebaseerd op zoektermen, die het concept CPTSS benaderen, maar niet direct toepasbaar zijn op CPTTS. Dit geeft aan dat in het onderzoeksveld een eenduidige definitie ontbreekt. Volgens de onderzoekers kan het onderzoeksgebied zich pas verder ontwikkelen als er erkenning bestaat voor CPTSS als een conditie met specifieke kenmerken. Dit betekent dat er een formele definitie nodig is van CPTSS, ook al is het geen DSMdiagnose. De overlap in symptomen met PTSS is te verwachten volgens de critici, omdat CPTSS gezien kan

Lees verder op de website www.emdr.nl

38

Supervisievraag

Ad de Jongh beantwoordt in deze rubriek weer 10 supervisievragen.

De NC is niet helder Ik kom niet goed uit de NC en het domein. Het gaat om een meneer van in de 60 jaar. Sinds hij met pensioen is heeft hij meer last van intrusies en andere PTSS-achtige klachten. Daar wil hij uiteraard van af. Hij is als kind en puber mishandeld en misbruikt door zijn vader. Bij de keuze van NC zegt hij herhaaldelijk dat hij zich ‘om zeep geholpen’ voelt door zijn vader; dat hij door hem vernietigd is. Bij doorvragen zegt hij dat het niet zozeer om zelfwaardering gaat -al voelt hij zich zijn hele leven al sociaal onzeker- maar dat hem alle kansen ontnomen zijn. Klopt het dat dit toch vooral om het domein machteloosheid gaat en niet om zelfwaardering? Kan ik dan als NC ‘Ik ben vernietigd’ gebruiken? Hij zit immers gewoon bij mij in de kamer en heeft zich toch redelijk goed weten te redden in het leven. Als PC denk ik uiteraard aan iets van ‘Ik kan ermee omgaan’. Alvast bedankt voor het meedenken want ik wil die meneer graag goed helpen.

Antwoord Een NC wordt bepaald aan de hand van een plaatje dat ‘op de seconde’ stil staat. Wat is dat plaatje en wat is erop te zien? Wat zegt hij als je vraagt: “Wat is hier zo naar aan”? Dat vernietigd zijn lijkt misschien meer op wat hij nu in het algemeen concludeert als hij terugkijkt op zijn leven en heeft niet zo zeer betrekking op een plaatje. Een NC heeft betrekking op een stilstaand plaatje en is geen algemene betekenisgeving over een persoon of iemands leven. Maar ik vermoed

wel dat je bij zijn zelfbeeld moet zijn. Bij doorvragen zei hij immers dat hem alle kansen ontnomen zijn. Is dat ook wat hij concludeert als hij naar zijn meest akelige plaatje kijkt? Hoe noem je zo iemand van wie alle kansen ontnomen zijn, of die vernietigd is. Waardeloos? Of het nog scherper stellen -het gaat immers om het creëren van ladingdoor de vraag: “Hoe noem je zo iemand die zich deze kansen laat ontnemen/die zich laat vernietigen.”

Reactie Het stilstaande beeld is een plaatje waarop hijzelf als 12-jarige te zien is. Hij zit op een stoel in de woonkamer. Behalve zijn vader is er niemand thuis. Zijn vader heeft een soort overall aan die open staat en hij knipt mijn patiënt zijn haren. Maar hij weet dat hij zo meteen aan zijn vaders geslachtsdeel moet zitten. Nu ik dit typ, vraag ik me af of dit wel echt het goede plaatje is. Want hij was vrij vaag over hetgeen er daarna gebeurde. Het was moeilijk een duidelijke uitspraak te krijgen bij alle vragen. Bij “Wat is er zo naar aan?”, zegt hij als eerste: “Ouders moeten een rustpunt, een fundering zijn.” Als ik daarop doorvraag zegt hij dat hij op 12-jarige leeftijd ‘om zeep geholpen is’. Verder zei hij nog dat zijn vader altijd zei dat hij niks kon. Als ik dan vraag wat dit over hem zegt, komt er geen duidelijk antwoord en lijkt hij zich niet te herkennen in mijn voorstellen uit het domein zelfwaardering. Na nog meer vragen van mijn kant, geef ik het op.

Antwoord Hebben de uitspraken inderdaad betrekking op het meest nare plaatje, op die ene

39

seconde van die herinnering waarin zijn vader zijn haar knipt en zijn broek open staat? Ik vermoed dat hij aan de wensen van zijn vader heeft toegegeven en zijn vader bevredigd heeft. Is dat zo? Ik snap dat het voor hem moeilijk is daar een antwoord op te geven, vanwege de enorme schaamte. Misschien dat je hem daarbij kunt helpen door een aantal mogelijke antwoorden voor hem te bedenken. Het lijkt me in ieder geval dat je dat plaatje moet hebben en dus wilt weten wat daar zo naar aan is. Bijvoorbeeld: “Dat ik hem bevredig.” Dan is jouw volgende vraag: “Hoe noem je zo iemand die zijn vader bevredigt?” En dan zegt hij misschien: “Een viezerik.” Dat zijn vader altijd zei dat hij niets kon, refereert waarschijnlijk aan een serie andere plaatjes.

Reactie Dat het niet goed ging, dat begreep ik al. Ik krijg maar geen duidelijkheid bij deze meneer. Hij is coöperatief, maar praat nogal wijdlopig en is vermijdend. Ik denk dat ik elke keer overrompeld word door zijn woordenstroom. Hij heeft dit ontwikkeld om mensen om de tuin te leiden en niet over zichzelf te hoeven praten. Ik heb hem een paar dagen geleden opnieuw gezien. Dat was voordat ik jouw mail terug kreeg. Ik ben helemaal opnieuw gestart met hem. Hij kwam er nu mee dat hij een andere situatie als naarder heeft ervaren. Ik ben daar op doorgegaan. Hij vertelde over een situatie dat hij op 9-jarige leeftijd te laat thuiskwam en zijn vader hem daarvoor slaag gaf. Hij plaste in zijn broek van angst. Ik ben nog niet verder ingegaan op de situatie. Ik zie hem pas over een aantal weken weer want hij gaat nu op vakantie.

Hopelijk gaat het me dan beter af. Ik ben nu in ieder geval beter voorbereid.

Antwoord Ja, alles draait om jouw regie. Hij kan wijdlopig zijn, maar het zal er om draaien of jij met hem afspraken kan maken over je regie en je de juiste vragen kan stellen. Zodra hij dan iets vertelt waar jij niet naar gevraagd hebt, of wat niet een antwoord is op jouw vraag, dan kun je hem onderbreken met bijvoorbeeld de zin “Even voor de zekerheid…..” En dan stel jij hem nogmaals de juiste vraag. Nou ja, je hebt weer even de tijd om adem te halen en de juiste tactiek te bepalen.

Reactie achteraf Helaas is de patiënt afgehaakt wat de EMDR betreft. Ik heb hem uiteindelijk doorverwezen naar een collega voor verder psychologisch onderzoek. Hij wilde weten of hij AD(H)D heeft en ik wilde wat meer weten over zijn agressieregulatie. Dit onderzoek is net afgerond, maar ik heb daar de resultaten nog niet van. Verder ging het de laatste keer dat ik hem zag, iets beter met hem. Hij was aan het werk, met een studie bezig en probeerde zijn rijbewijs te halen. Kortom de nood om iets aan zijn problematiek te doen was op dat moment niet meer zo hoog. Ik hoop uiteraard dat ik hem nog terugzie, zodat we het weer op kunnen pakken.

40

Supervisievraag

Een andere procedure om angsten te behandelen? Ik las in de vorige Nieuwsbrief dat jullie benieuwd zijn naar ervaringen van lezers. Toen dacht ik: ik mail welke milde variatie op het protocol ik gaandeweg de jaren van EMDR vaak gebruik. Bij patiënten met een angststoornis doe ik het volgende: na het desensitiseren van de relevante targets breng ik in kaart welke situaties vermeden worden en laat ik per situatie de patiënt, met de koptelefoon op, de situatie als een filmpje doorlopen – uitgaande van het gewenste beloop - en vraag hem een signaal te geven als hij voelt dat er spanning komt die hij niet kan hanteren. Daarna vraag ik hem dat beeld te beschrijven en zoek met hem naar ‘hulpmiddelen’ om dat moment goed door te komen. Dat zijn helpende gedachten, of het denken aan iemand, of focussen op een neutraal facet van die situatie. En dan de tikjes. Dat herhalen en soms het zoeken naar extra hulpmiddelen, net zolang totdat de PC ‘Ik kan het aan’ een dikke 7 is. Dan loopt het filmpje door tot het volgende te moeilijke moment en vervolgens herhalen we bovenstaande. Ik loop het filmpje door totdat de patiënt echt het gevoel heeft dat het gaat lukken. Thuis kan de patiënt dit uitproberen. Van mijn patiënten hoor ik meestal terug dat zij dit vaak het meest ‘empowering’ stuk van de therapie vonden. Het is dus eigenlijk een filmpje met daarin diverse future templates, maar waaraan wel elementen uit vooral de CGT, in vitro exposure zijn toegevoegd. Het is dus eigenlijk een aangeklede versie van het laatste deel. Ik vroeg me af of jij dit ook zo doet in de praktijk en wat je vindt van mijn variant.

welke situaties de patiënt vermijdt. Nu is het natuurlijk zo dat als het goed is er geen situaties meer worden vermeden. Maar het komt voor inderdaad. Als dat het geval is, dan stelt het ‘linksom’ protocol voor om eerst een flashforward te doen en daarna een future template. Ik probeer even mee te denken en te analyseren wat jij doet. Jij slaat dat stuk dus over, maar laat per situatie de patiënt, met de koptelefoon op, de situatie als een filmpje doorlopen – uitgaande van het gewenste beloop - en vraagt de patiënt jou een signaal te geven zodra hij voelt dat er spanning komt die hij niet kan hanteren. Dat is een procedure die heel sterk lijkt op de ‘mental video procedure’ of ‘video check’, die ook in de opleiding wordt onderwezen (zie ook Praktijkboek EMDR in het hoofdstuk over ‘linksom’), maar zoals gezegd pas nadat de flashforward en de future template is geïnstalleerd. Ook het installeren van de PC ‘Ik kan het aan’ wordt op dezelfde wijze beschreven. Hieronder een kopie van de tekst in de nieuwe versie van Praktijkboek EMDR . In het geval van fobieën wordt er meestal voor gekozen, naast de installatie van een future template, nog een extra videocheck uit te voeren op een toekomstige situatie. Het doel hiervan is na te gaan of er niet toch nog elementen of aspecten in dit type situaties zijn te vinden die de patiënt zouden kunnen verhinderen deze situaties op te zoeken en die dus alsnog gerichte desensitisatie behoeven. In zo’n videocheck wordt de patiënt gevraagd in verbeelding, en met gesloten ogen, een voor hem/haar kenmerkende angstwekkende situatie te doorlopen en wel van begin tot eind.

Voorbeeld Antwoord Dank voor je bijdrage. Ik snap de gedachte wel waarom je doet wat je doet. Volgens mij breng je een alternatieve variant in voor de ‘linksom’ procedure. Je zegt daarbij dat je na het desensitiseren van de relevante targets, in kaart brengt

Een patiënt met een al langer bestaande tandartsfobie stelt zich voor in een film te zitten over zijn toekomstig bezoek aan de tandarts waarbij hij als hoofdpersoon van deze film een gebitscontrole ondergaat. De film begint op het moment dat hij een tele-

41 fonische afspraak maakt met de tandartsassistente. Daarna komen het ‘s ochtends opstaan, het ontbijt en de fietstocht naar de praktijk aan de orde. De film eindigt als hij na het bezoek aan de tandarts thuiskomt. Door de patiënt te vragen de ogen te openen op het moment dat er emotionele spanning wordt gevoeld, weet ook de therapeut dat een bepaald aspect van de situatie bij de patiënt inderdaad nog spanning oproept. Op dat moment vraagt de therapeut de patiënt in gedachten uit te spreken: ‘Ik kan het aan’ en zich hierop te concentreren waarna de therapeut een set oogbewegingen introduceert. Indien om een of andere reden gebruik wordt gemaakt van tikjes, en de therapeut ervoor kiest de patiënt de ogen gesloten te laten houden, kan een verbaal of non-verbaal signaal worden afgesproken. ‘Ik zou je willen vragen om je ogen dicht te doen en een typische situatie in gedachten te nemen die je tot nu toe moeilijk of spannend vond om mee te maken. Begin bij het begin en draai deze toekomstige – en dus denkbeeldige – situatie als een soort film in je gedachten af, helemaal tot aan het eind. Ga na of er ergens nog spanning optreedt, terwijl je de film afdraait. Ik zou je willen vragen om op het moment dat dat het geval is je ogen te openen, zodat ik weet dat dit een moeilijk of spannend moment is. Op dat moment vraag ik je je op het meest spannende aspect van die situatie te richten en tegelijkertijd tegen jezelf te zeggen: “Ik kan het aan” ... Is dat oké?’ Nadat de diverse targets succesvol zijn gedesensitiseerd, de PC’s zijn geïnstalleerd, en benodigde future templates zijn aangebracht en eventueel nog een videocheck is gedaan, wordt het belangrijk te controleren of de symptomatologie is verminderd, en of de patiënt inmiddels, tussen de zittingen in, ander gedrag is gaan vertonen. Als er nog sprake is van een vorm van vermijdingsgedrag dan gaat de behandelaar na, of hij niet ergens een target over het hoofd heeft gezien. In ieder geval moet de behandelaar begrijpen op welke manier of door welke omstandigheden het vermijdingsgedrag in stand wordt gehouden. In die gevallen dat er, ook na verdere exploratie, geen relevante targets kunnen worden gevonden, is het verstandig met

de patiënt een gedragsexperiment of exposure in vivo procedure voor te bereiden. Dit zorgt ervoor dat de patiënt leert omgaan met de (voorheen) angstwekkende situatie door te ervaren dat de ellende die hij tot nu toe verwachtte niet daadwerkelijk optreedt. Tegelijkertijd gaat de patiënt merken dat eerder onvermijdelijk optredende angstreacties niet meer voorkomen. Daarnaast kan het soms nodig zijn de patiënt specifieke vaardigheden te leren om deze huiswerkopdrachten in elk geval te durven en te kunnen uitvoeren. Kortom, wat je beschrijft is een mooie procedure, maar ik zou dit wel doen in combinatie met andere effectieve onderdelen van het protocol. Het zou namelijk kunnen dat er vermijdingsgedrag blijft bestaan, omdat je die andere onderdelen achterwege laat. Overigens moet je wel oppassen met het gebruik van de koptelefoon (zeker wat de ‘regelmatige tikjes’ betreft) want uit onderzoek komt naar voren dat, in het laboratorium althans, de tikjes vier keer (!) minder effectief zijn dan het gebruik van oogbewegingen.

Reactie Het klopt dat ik, afhankelijk van het verhaal van de patiënt, de ene keer wel en de andere keer geen flashforward doe. Zo deed ik bijvoorbeeld wel een flashforward bij een patiënte die misselijk werd in de bus, daarna onmiddellijk moest overgeven en later angst ontwikkelde op basis van de gedachte: “Stel nu dat ik (in de bus) over had moeten geven…”, waardoor de vermijding toenam. Bij paniekaanvallen in de auto na een auto-ongeluk doe ik geen flashforward. Uiteraard desensitiseer ik wel het ongeluk en andere relevante targets), maar ik begrijp dat dit nu wel de standaard is? In mijn variant meen ik geen future template over te slaan, integendeel; de film staat stil bij het moment van spanning, ik vraag naar het beeld en laat de patiënt tegen zichzelf zeggen: “Ik kan het aan”, totdat de VOC 7 is. Het klopt wel dat ik hier elementen aan toevoeg die niet in de future template-procedure staan, zoals helpende gedachten, etc. Het voordeel vind ik juist dat patiënten heel bewust beleven wat de moeilijke momenten zijn. Die blijken soms anders dan zij van tevoren zouden zeggen.

42

Supervisievraag

EMDR bij een 83-jarige man met cognitieve problemen die zorg afweert en nauwelijks praat Ik heb een vraag over een 83-jarige man die op een somatische afdeling van een verpleeghuis woont. Hij werd naar mij verwezen toen hij de somatische dagbehandeling bezocht. Hij woonde toen nog thuis, samen met zijn echtgenote. Zijn vitaliteit en mobiliteit namen snel af. Ik zag de patiënt omdat er van cognitieve problematiek sprake zou zijn en hij regelmatig ‘vreemd en onverklaarbaar gedrag’ vertoonde. Mogelijk derealisatie. Ook was er sprake van verbale en lijfelijke afweer en agressie bij aanraking, met name bij wassen van zijn onderlichaam, waardoor thuiszorg op dat moment bijna niet meer mogelijk was. De relatie met zijn vrouw verslechterde zienderogen door zijn lichamelijke afhankelijkheid en door cognitieve achteruitgang van zijn partner. Er waren veel conflicten en nachtelijke onrust, waarvoor herhaaldelijk de crisisdienst werd ingeroepen. Wat zijn achtergrond betreft: hij diende eind jaren ’40 als militair in Nederlands-Indië (Java) en het lijkt alsof heden en verleden steeds meer door elkaar zijn gaan lopen. Zijn verhalen op de dagbehandeling lijken waanachtig (paranoïd) en gaan over complotten, niemand kunnen vertrouwen en dat ‘niets is wat het lijkt’. Hij drukt zich overigens uitstekend uit, in volzinnen. Er zijn milde cognitieve problemen, passend bij zijn vasculaire problematiek, maar er zijn geen aanwijzingen voor psychotische decompensatie. Zijn zoon vertelt dat hij op verzoek van zijn vader samen met hem in de

jaren ’80 een serie artikelen heeft geschreven over diens militaire ervaringen, ‘om die tijd te verwerken’. De zoon vindt de artikelen beschrijvend en mild en denkt ‘dat het slechts in de verste verte raakt aan wat er gebeurd moet zijn’. Hij spreekt over ‘een vermoeden van onbeschrijfelijke en onuitspreekbare dingen’. Hoe de patiënt daarbij betrokken is geweest, is niet duidelijk. Vermoedelijk was hij betrokken bij de politionele acties, mogelijk was hij slachtoffer van een hinderlaag, mogelijk ook uitvoerder daarvan. De verzorging ervaart sinds zijn verpleeghuisopname in toenemende mate problemen met het gedrag van deze patiënt. Hij laat geen ADL-handelingen toe noch wondverzorging. Vaak spreekt hij helemaal niet. De eerste weken denkt het team zelfs dat hij niet kán praten. Hij maakt keelgeluiden en gebruikt mimiek wanneer hem iets gevraagd wordt, maar niet op een constructieve manier; hij beweegt zijn hoofd opzij en trekt vreemde gezichten, terwijl hij de ander aankijkt. Wanneer hij wel spreekt, is dat met zo min mogelijk woorden (meestal één), uitsluitend als antwoord op een vraag. Ook in gesprekken met mij gebruikt hij soms geluiden in plaats van woorden, maar als ik zeg hem niet te verstaan op deze manier, gebruikt hij wel onmiddellijk woorden. Bij verzorgenden is dat niet het geval. Mijn hypothese is dat er sprake is van traumagerelateerde problematiek. Ik overleg met de patiënt hierover en hij geeft aan direct te willen beginnen met de behandeling daarvan. Tot op heden heb ik, in een periode van twee weken, drie keer EMDR kunnen toepassen.

43

In de eerste zitting begonnen we met de meest traumatische herinnering. Het is onduidelijk waar het precies om gaat: “Een martelkamer….5 vrouwen. Er zijn projecties op de muur. Ik zit op een stoel. Ik zit op het toilet…mijn broek….uit. Nee….nee…” Zijn ogen staan wijd open. Het toepassen van oogbewegingen, hoe traag ook, mislukt. Hij kijkt na enkele keren mijn hand te hebben gevolgd weer naar mijn gezicht. Uiteindelijk zijn we doorgegaan met tappen. Na de installatie van de PC sluit hij zijn ogen, zucht diep en zegt “goed.” In het begin van de tweede zitting knikt hij als ik aan de vorige behandeling refereer. Ik vraag hem: “Kunt u die nare herinnering naar boven halen?” Waarop hij zegt: “Het is groen…. slecht…slecht.” Na vier series zegt hij: “Het

is rood….goed…rood….goed….” Na de drie volgende series steeds: “Het is rood!” Hij kijkt daarbij met een trotse blik. Na nog een serie zegt hij: “Het is rood en wit. Wit is goed. Misschien nog beter dan rood.” Aan het begin van de derde zitting vraag ik hem hoe het is met de herinnering. Hij antwoordt: “Ik wil daar iets over zeggen. Het is minder dan de vorige keer. De natuur heeft mij geholpen. Een witte boom.” Na het opstarten van de EMDR is na vijf series de SUD 0. Na installatie van de PC zegt hij: “Ik was bij mijn vader en moeder…dat was fijn. Daar zou ik vaker naartoe willen. Ik zou het op prijs stellen als u er dan weer was.” Hij geeft me vervolgens een hand. Vanaf de start van EMDR, tussen de behandelingen door, rapporteert het team het

44

volgende in het elektronisch dossier: “Rustig aanwezig”, “bij verzorging een beetje boos, maar geen geschreeuw”, “vriendelijk”, “niet geroepen of gegild”, “bij gebruik actieve lift en douchen een beetje boos, maar goed te helpen.” De nachtverpleegkundige die de wondverzorging heeft gedaan schrijft: “Ik was vanavond bij hem. Ik was verbaasd: ik zag een totaal andere man. Zo vrolijk, een glimlach op zijn gezicht en hij bedankte mij spontaan. Geweldig.....” Toch is de behandeling nog niet klaar. Ik heb een aantal vragen: 1. Vrijwel elke stap wijkt af van het EMDRprotocol. Alle stappen hebben bij deze patiënt een vertaling nodig. Hoe weet ik of ik nog goed bezig ben? Tot hoever is het nog evidence based…? 2. De sessies zijn korter, gezien de geringere belastbaarheid van de patiënt. Hoe bepaal ik wanneer ik moet stoppen? Als hij gaat geeuwen bijvoorbeeld: is dat omdat de spanning afneemt en behandel je door óf raakt hij bekaf en moet de behandeling afgesloten worden voor die dag?

Antwoord Ik denk dat je een goede behandeling hebt uitgevoerd. Knap zo, met alle beperkingen die je beschrijft. Je moet in zo’n geval het protocol aanpassen. Net als dat moet bij kinderen, afhankelijk van de leeftijd. Het kan ook niet anders. In feite is de essentie van EMDR dat je de herinnering activeert en dan werkgeheugenbelasting aanbiedt. Dat lijk je

keurig te hebben gedaan. Ja, en de associatieketens gaan zoals ze gaan. Het trieste is dat in verpleeghuizen, als er sprake is van PTSS, zo vaak nog steeds niet behandeld wordt. Maar ook daarbuiten. Dat had in deze casus natuurlijk ook eerder moeten gebeuren. Je ziet hoe minimaal deze investering is in verhouding tot het leed en de winst in functioneren. Dan had deze man veel meer levenskwaliteit kunnen ervaren. Het is een mooie casus en biedt perspectief voor de vele patiënten die nu nog onvoldoende zorg krijgen.

Het vervolg (een half jaar later) In totaal heb ik negen EMDR-sessies gedaan met deze patiënt in ruim vier maanden. Sommige waren heel kort, minder dan tien minuten. Geen enkele was langer dan 25 minuten. Hij reageerde met uitsluitend positieve uitspraken zoals: “Ik zou dit eerder in mijn leven gewild hebben, dan was het misschien makkelijker geweest”, en “ik voel me vredig.” Ook reageerde hij met enkele blijvende positieve veranderingen in zijn gedrag. Zo blijft hij onder andere goed verzorgbaar. Over de behandelmaanden heen gaat hij minder spreken en éénmaal vraagt hij non-verbaal om EMDR door het tappen vóór te doen aan mij. Hij weigert vriendelijk de laatste EMDR-behandeling. Hij maakt wel oogcontact, lacht en zegt dat hij te moe is. Ruim een week later overlijdt hij rustig.

Supervisievraag

Waar zit de schuld?

Ik heb een vraag over het targetbeeld NC. Ik heb vandaag een vrouw gezien die al twintig jaar kampt met eetproblemen. Ze kan uit angst niet eten door een langdurige traumatische ervaring met haar ex-partner. In ieder geval gaat ze met sprongen vooruit. Zij beschrijft vandaag in haar gebeurtenis dat het naarste moment is dat zij boven in een kamer zit en dat haar ex-man dreigt zichzelf van kant te maken. Zij hoort dat hij naar de keuken loopt en een mes pakt. Ik heb haar toen gevraagd wat het beeld was wat ze voor zich zag toen ze op haar bed zat en dit hoorde. Het beeld was: “Mijn ex-man op zijn knieën met het mes op zijn keel en ik sta ervoor.” Is het oké dat ik dit fantasiebeeld gebruik? Haar NC is ‘Ik ben schuldig’, had ik maar anders gehandeld, dan zou hij zichzelf niks aan doen’. Is deze NC goed? In wezen is er geen schuldvraag, maar de patiënt verbindt er wel deze betekenis aan.

Antwoord Dit beeld lijkt me prima. Maar ik zou dit beeld met ‘Ik ben machteloos’ doen. Het is immers een fantasiebeeld. Als het plaatje SUD 0 is kun je altijd nog checken of naast de PC ‘Ik kan het aan’, ook ‘Ik ben onschuldig’ of ‘Ik heb gedaan wat ik kon’ bij dit plaatje ook al VOC 7 is. Maar de NC ‘Ik ben schuldig’ verwijst naar een ander plaatje, namelijk dat van zelfverwijt, ofwel het plaatje waarop te zien is dat ze naar haar eigen idee niet goed heeft gehandeld; de veronderstelde aanleiding tot de daad van het zichzelf iets aandoen. Dit is het plaatje dat haar gevoelens van zelfverwijt aanstuurt. Snap je wat ik bedoel?

Reactie Volgens mij begrijp ik je. Je bedoelt dat ‘Ik ben schuldig’ gekoppeld is aan een ander beeld? Waarschijnlijk heeft zij dus, voor de dreiging dat hij zich iets aan ging doen, al iets gedaan wat haar ex niet wilde. Dat is dan een ander bewijs voor haar ‘schuld’. Misschien dat hij het ook letterlijk heeft gezegd tegen haar. Zou dat dan een bewijs zijn?

Antwoord Ja, juist. Dat bedoel ik.

Reactie De behandeling is inmiddels zeer succesvol afgesloten. In de eerste sessie (met NC ‘Ik ben schuldig’) ging de SUD van 10 naar 4. De keer erop heb ik zelf de PC veranderd van ‘Ik ben onschuldig’, die we in eerste instantie gekozen hadden, naar ‘Ik kan het aan’. De SUD ging in de tweede sessie van 4 naar 0. De volgende targets die we gekozen hebben kwamen uit de casusconceptualisatie ‘rechtsom’ (‘Ik ben waardeloos’). De exman van mijn patiënt heeft door fysiek en emotioneel misbruik haar de indruk gegeven waardeloos te zijn. Dit deed hij door vaker te zeggen wat ze wel en niet mocht en wel en niet goed deed. Ik denk zelf dat de schuldvraag meer te maken had met de kernassumptie en niet zozeer aan het domein schuld, vandaar dat ik via ‘rechtsom’ ben doorgegaan. De patiënt is van al haar angstklachten en eetproblemen af. Ze gaat zelfs nu weer naar de sauna wat ze jaren niet heeft gedurfd omdat ze haar lichaam lelijk vond. Na het traumatische materiaal bewerkt te hebben, zijn we gestart met het verstoorde lichaamsbeeld en hebben dit succesvol afgerond.

45

46

Supervisievraag

EMDR in de sport: het behandelen van faalangst We spraken elkaar bij de EMDR cursus over de toepassing van EMDR bij sporters en dat het goed zou zijn daar meer mee te doen. Ik behandel nu een 20-jarige roeister. Ze heeft faalangst ontwikkeld voor de ergometer die gekoppeld is aan een roeiapparaat. Ze wordt slap wanneer ze moet trainen op de ergometer, kan niet meer de juiste spierspanning krijgen en heeft veel negatieve gedachten. Ze kan niet aangeven dat ze ooit een slechte ervaring heeft gehad op het apparaat. Het zou er langzaamaan ingegroeid zijn en er is een steeds negatiever verwachtingspatroon ontstaan ten aanzien van haar prestaties. Deze zijn ook objectief gezien niet goed. Ze presteert ver onder haar kunnen. Wanneer ze in de viermansboot zit heeft ze geen last van faalangst en zet ze veel betere prestaties neer. Als ze alleen in de boot zit heeft ze meer last van faalangst. De afgelopen twee jaar is ze ook twee maal niet in de selectie gekomen; ook dit draagt waarschijnlijk bij aan haar angst. Deze week heeft ze een keer een ergometertraining afgewikkeld door het schermpje, waarop je continu de tijd kan zien (en dus continu een beoordelingsmoment), weg te draaien. Ze ervoer toen minder angst, maar de prestatie was nog steeds niet optimaal. Tijdens de afgelopen sessie heb ik gezocht naar indicatie voor EMDR. Haar hoge eisenschema kwam hierbij naar voren. Ze kan geen specifieke ‘faalmomenten’ noemen. Ze werd wel erg verdrietig toen we hierover spraken. Er lijkt ook geen concreet plaatje te zijn van hoe het falen op de ergometer

eruitziet. Ik heb met name het idee dat ik nog niet de goede vragen heb gesteld om de juiste plaatjes te krijgen. Mijn idee was om toch nog een tijdlijn te maken en te bekijken wat er zich zoal in het ‘faal’-archief heeft opgeslagen. Ik heb tot nu toe vooral cognitieve training en contraconditionering met haar gedaan, maar vooralsnog met weinig resultaat.

Antwoord Ze werd emotioneel toen jullie het over faalmomenten hadden. Waar moest ze toen aan denken, wat of welk moment van welke herinnering ging toen door haar hoofd? Ik verwacht niet zo dat ze die faalmomenten alleen op de ergometer had. Maar zelfs in dat geval valt het niet goed te snappen waarom ze er geen herinnering aan zou hebben. Wanneer heeft ze geleerd dat ze niet zo goed is als ze dacht of had gehoopt? In het Praktijkboek EMDR staat een stapsgewijze procedure voor het maken van een tijdlijn en de vragen die je daarbij stelt om herinneringen te vinden die cruciaal zijn. Ik zou toch nog eens doorvragen wat het moment in haar leven markeert waarna ze slecht(er) ging presteren.

Vervolg Aan de hand van jouw adviezen en de instructies in het Praktijkboek EMDR over hoe een tijdlijn op te stellen ben ik met de sessies verder gegaan. De faalangst beperkt zich niet tot het roeien, maar komt ook in haar dagelijks leven voor. Ze is erg bezig met hoe anderen haar beoordelen. Buiten het sporten, waar dit versterkt tot uiting lijkt te komen, heeft ze er niet zoveel last van. Het opstellen van de tijdlijn blijkt een zeer moeizame exercitie. Het enige concrete

47

falen en wat dat toch wel lijkt te markeren, is dat het na de eerste ergometertraining al bergafwaarts ging met haar prestaties. Daarbij staat volgens haar niet één gebeurtenis centraal, maar het was meer dat ze iedere training opnieuw bevestigd werd in het idee dat ze het niet kon. Ze merkte dat anderen veel sneller vooruitgingen dan zij. Wel herinnert ze zich één van de eerste ergometertrainingen waarbij ze al langzamer was dan haar ploeggenoten. Verder kan ze geen concrete situaties of bewijsmateriaal naar voren halen. We besluiten daarom om aan de slag te gaan met de eerste training die ze noemde waarbij ze merkte dat haar prestaties een stuk minder waren dan die van de rest. Het plaatje waar we op scherp stellen is na de vierde serie, zittend op de ergometer, constaterend dat het niet goed gegaan is. NC: ‘Ik ben een faler.’ PC: ‘Ik ben een oké roeier.’ De SUD daalt in twee sessies van 8 naar 0. Daarna heb ik een future template gedaan. De VOC ten aanzien van ‘Ik kan het aan’ stijgt echter niet hoger dan 5. De ergometertraining daarna gaat iets beter. Ze merkt soms dat het een paar minuten goed gaat. Daarna blijft echter het probleem dat ze zich niet kan herpakken. Ze houdt een rampscenario in haar hoofd. De hele dag voorafgaand aan de training is ze bezig met wat er mis kan gaan tijdens de training en draait ze het scenario af in haar hoofd. Hierop hebben we ook geprobeerd het rampscenario te desensitiseren. Er zijn twee

plaatjes die naar zijn om te bekijken. Plaatje 1: tussen twee series door weglopen van de ergometer. Plaatje 2: zichzelf na afloop op de fiets zien zitten. Het fietsplaatje voelt het naarst. Dus daar beginnen we mee. NC: ‘Ik ben een faler.’ PC: ‘Ik ben een doorzetter.’ De SUD gaat in een zitting van 8 naar 0. De PC naar 7. De ergometertraining hierna gaat opnieuw iets beter. We desensitiseren ook het wegloopplaatje. De positieve dingen die ze over zichzelf leerde tijdens de EMDR sessies: ‘Ik ben blijkbaar niet de enige die zichzelf tegenkomt’, ‘Ik zag een nieuw plaatje waarbij ik weer met doorzettingsvermogen begin aan de volgende serie’. Doorzetter: ‘Ik doe er wat aan.’ Het resultaat is dat mijn cliënte nu minder spanning ervaart voor de ergometertraining. Ze ziet er minder tegenop en het houdt haar gedurende de dag niet meer zo bezig. Haar prestaties worden iets beter, maar blijven ondermaats. Zij vindt het moeilijk om tevreden te zijn met haar resultaten. Naast EMDR pasten we nog andere interventies toe, namelijk contraconditioneren, taakconcentratie en cognitieve training. Ik vond het met deze cliënte erg lastig om de tijdlijn vast te stellen. We konden geen faalervaringen buiten het roeien vinden. Ik blijf echter het idee houden dat ik iets gemist heb en de procedure niet helemaal goed is verlopen. Dit was op zich ook de vierde cliënt bij wie ik EMDR deed, dus dat zou goed kunnen….

48

Supervisievraag

Ex-marinier met complex trauma Ik heb een patiënt die is verwezen door een afdeling slaapstoornissen van een ziekenhuis in verband met een onderliggend trauma. Ik heb hem eenmaal ontmoet in een dubbele sessie. Hij heeft vijf jaar Prozac gebruikt en slikt nu tien jaar Anafranil. Tien jaar geleden is hij opgenomen geweest vanwege ernstige angstklachten nadat zijn huwelijk tot een einde was gekomen. Daarnaast heeft hij een slaapkuur gekregen. Hij slaapt bijzonder slecht, heeft nachtmerries en is bang om te stikken. Ook heeft hij last van slaapapneu, in het verleden veertig keer per uur, nu twintig keer per uur. In verband hiermee gebruikt hij CPAP. Deze activeren duikervaringen waarin hij met levensbedreigende situaties is geconfronteerd. Zijn achtergrond is dat hij als kind (7-8 jaar) last van nachtmerries had en dacht vermoord te worden. De ouderlijke omgeving was onveilig, zijn moeder was labiel en de partnerrelatie verstoord. Op zijn zeventiende zijn de ouders gescheiden. Als ADHD-kind presteerde hij onder zijn niveau op school. Pas later kwam zijn intelligentie aan het licht. Mijn patiënt heeft besloten om iets van zijn leven te maken. Omdat hij dacht dat hij niet kon leren en zeer sportief was, besloot hij een vak te kiezen waarin hij kon excelleren, waarbij een sportieve prestatie optimaal moest zijn en hij zijn angst volledig onder controle zou krijgen. Hij is aangenomen bij de Mijnendienst van de Marine met als taak het verkennen, opruimen en eventueel plaatsen van explosieven. Na zijn opleiding heeft hij

minstens vier zeer traumatische en levensbedreigende ervaringen meegemaakt. Een ervan is dat hij na een instructie van de duikmeester, in het donker duikend met verkeerd duikmateriaal, op een Duitse bom terecht kwam, waarvan bekend is dat deze onmiddellijk explodeert als het in aanraking komt met een magnetisch veld. Hij heeft dertig seconden op de bom gelegen. Deze haperde. Vervolgens is hij naar boven gegaan. Inmiddels is hij weg bij de Marine en heeft een andere baan. Wat de behandeling betreft speelt niet alleen machteloosheid een grote rol, ook het gebrek aan zelfwaardering en schuldgevoel. Het idee dat als hij daartoe de opdracht had gekregen, hij zeker daartoe in staat was geweest, doet hem bij de intake breken. Bij de casusconceptualisatie zie je al vroeg een verhoogde spanning. Maar de eerste paniekaanval, die 48 uur duurde en waarbij hij, getraind als marinier, op de grond bleef liggen, ontstond pas na het verbreken van zijn huwelijksrelatie. Is het verstandig bij de eerste spanningservaring te beginnen, terwijl latere ervaringen zo’n prominente rol spelen? Mijn cliënt leeft op de toppen van zijn zenuwen en kan zich absoluut niet ontspannen. Je ziet dus de effecten van een levensbedreigende situatie bij een persoonlijkheid waarbij al beschadiging aanwezig is. Wat is wijsheid? Rechtsom, linksom....Zou je me een advies willen geven? Ik maak trouwens nog steeds gebruik van de tikjes. Mijn ervaring is dat mensen werkelijk hun levensverhaal herschrijven en dat er catharsis plaats vindt.

49 Antwoord Het is echt onverstandig om met klikjes te blijven werken. Ze doen het wel, maar echt veel minder dan de oogbewegingen. Dat is nu in een aantal studies vastgesteld. Je doet je patiënten echt te kort, ook al lijkt het goed te gaan. Dat mensen hun levensverhaal herschrijven is niet typisch iets van klikjes en onderzoek toont aan dat catharsis niet nodig is om trauma te verwerken. Dat is een achterhaald psychoanalytisch construct. Zeker bij deze meneer die duidelijk hele nare ervaringen heeft meegemaakt, die hij er nauwelijks onder kan houden, is een krachtige vorm van afleiding noodzakelijk. Anders is de kans groot dat hij paniekaanvallen krijgt tijdens de behandelzitting en dan bestaat de kans dat hij niet meer terug komt. Met gebruikmaking van oogbewegingen, mits adequaat toegepast, is het vrijwel onmogelijk om terecht te komen in de zogenaamde paniekcirkel van angst, fysieke symptomen, negatieve interpretatie ervan, angst etc. Dit is een typisch geval van veel te laat gediagnosticeerde PTSS. De hyperarousalsymptomen spetteren ervan af. Als je hem goed behandelt kan hij snel stoppen met de antidepressiva en is mogelijk zijn zogenaamde ‘slaapapneu’ ook verleden tijd. Vraag je je niet af of het wel slaapapneu is? Is dat juist gediagnosticeerd door iemand die ook iets van psychotrauma afweet en zijn het niet ‘gewoon’ nachtelijke herbelevingen – als onderdeel van PTSS – die hem uit de slaap houden en waarbij zijn ademhaling stokt? Of een combinatie van deze aandoeningen? Ik zou bij deze patiënt eerst de herinneringen eruit halen die nu zijn leven moeilijk maken. Dat is een casusconceptualisatie ‘linksom’. Uitgaan van ‘First, worst, most recent’ is een verouderde vorm van casusconceptualisatie. Het gaat er immers niet om wat er toen naar was of erg was, maar welke ervaringen nu nog

steeds ontwrichtend uitwerken, of waarvan hij nu het meeste last heeft als deze worden geluxeerd tijdens zijn slaap. Pak maar eerst de meest akelige duikervaring met oogbewegingen. Dan kijken we weer verder. Houd je me op de hoogte?

Reactie Natuurlijk wil ik mijn patiënten niet tekort doen. Dus zal ik een lichtbalk aanschaffen. Ik wil je voorstellen dat ik toch met de klikjes begin en daarna zo spoedig mogelijk met de lichtbalk ga werken. Mijn probleem is dat ik deze meneer morgen weer zie en zo snel heb ik die natuurlijk niet in huis. Dus ik kan de behandeling uitstellen, maar dat zal voor hem een grote teleurstelling zijn. Hij is zeer gemotiveerd. Ik heb veel ervaring en de vertrouwensrelatie is volgens mij goed tussen hem en mij. Ik wil graag alles uitschrijven en dat kan ik niet wanneer ik met mijn hand werk, waar ik overigens geen ervaring mee heb. Het alternatief is dat ik hem afbel morgenochtend. Volgens mij knapt hij dan.

Antwoord Nee, zo cruciaal is het ook niet, maar neem dan de onregelmatige klikjes, die kun je van de website www.emdropleiding.nl downloaden.

Reactie Ik heb nu een duikervaring gedesensitiseerd (SUD=0 en VOC=7). De patiënt was na afloop behoorlijk gespannen. Ook de bodyscan gaf geen verlichting. Ik heb hem de volgende dag gebeld. Hij vertelde dat de spanning nog zo’n twee uur na afloop heeft geduurd. Hij heeft die nacht een nachtmerrie gehad, die overigens niets te maken had met het duiken. De volgende dag voelde hij zich weer goed.

Antwoord Een beetje gespannenheid en een enkele droom is het probleem niet. Zeker de eerste dagen na een behandeling. Dat hoort er bij. Daar kun je je patiënt over geruststellen. Let op: een bodyscan heeft niet de bedoeling om verlichting te brengen; het kan juist nieuwe kanalen openen. Dus het is onverstandig dit aan het eind van een zitting te doen. Positief afsluiten is wel belangrijk. Gewoon lekker doorgaan met hem. Nu met de andere targets. Succes!

50

Supervisievraag

Linksom of rechtsom? Binnenkort start ik met de vervolgcursus EMDR, maar ik ben al vast gestart met een eerste behandeling vanuit ‘rechtsom’. Ik heb een vraag over een behandeling van vroegkinderlijk trauma. Het gaat om een vrouw die op jonge leeftijd werd misbruikt door haar broer en later ook door haar vader. Daarnaast zijn er meerdere vernederende ervaringen geweest in haar leven. Zij heeft geen actuele herbelevingen en voldoet niet aan de criteria van een PTSS. Ze heeft echter wel recidiverende depressieve klachten en last van achterdocht in relatie tot mensen. Via de ‘rechtsom’ strategie zijn we tot de selectie gekomen van het bewijsmateriaal voor de kernopvatting ‘ik ben niet goed genoeg’. Inmiddels heb ik in twee sessies het eerste targetbeeld (misbruik broer) behandeld waarbij de SUD, van het targetbeeld met veel fysieke associaties en ontladingen van verdriet en boosheid, van 8 naar 1 is gegaan. Deze patiënt heeft echter in toenemende mate last van spanningen, zonder dat zij herbelevingen heeft over het misbruik zelf. Zij is in het bijzonder bang om, net als een aantal jaren geleden, opnieuw angstaanvallen te krijgen. Sinds twee weken is ze gestart met het dagelijks innemen van slaapmedicatie. Daarnaast neemt ze meerdere keren per week een borrel omdat zij anders niet in slaap kan vallen. Vroeger is ze bekend geweest met alcoholmisbruik, oxazepamgebruik (2-4 daags 10 mg.) en gebruik van antidepressiva. Ze is niet zozeer bang om terug te vallen in alcohol of medicatieafhankelijkheid. Er lijken geen andere stressfactoren te zijn bijgekomen die de opkomende angsten kunnen verklaren buiten de behandeling zelf. Ook is zij niet bang om herbelevingen te krijgen ‘s nachts.

Ik zie twee mogelijkheden: 1) Doorgaan met de huidige behandeling volgens ‘rechtsom’ zolang de angst voor haar te hanteren is. 2) Eerst zoeken naar targetbeelden van eerdere angstaanvallen (‘linksom’), aangezien deze de klachten die ze momenteel ondervindt het sterkst lijken aan te sturen.

Antwoord Ja, hoor, ‘linksom’ en ‘rechtsom’ mogen elkaar afwisselen, net wat er op dat moment, in die periode van het leven van de patiënt, op de voorgrond staat. Het verminderen van klachten - en dus het verhogen van de kwaliteit van leven van de patiënt - is steeds leidend bij de behandelingen met EMDR. In dit geval zou ik dus de herinnering aan haar eerste angstaanval targetten. Dat is kennelijk waar ze momenteel vooral bang voor is en wat de algemene stressklachten veroorzaakt; de angst dat dit opnieuw gebeurt. Als niet zo zeer de angstige herinneringen op de voorgrond staan, maar vooral angst voor de toekomst (anticipatieangst), kun je overwegen of je niet eerst en vooral EMDR gericht op haar flashforward moet doen. Dit is dus een plaatje waarop te zien is dat ze een angstaanval krijgt, maar meer nog wat ze daar zo rampzalig aan vindt (controle over zichzelf verliezen, doodgaan? etc.). Kortom, voor een dergelijke insteek kun je kiezen als bijvoorbeeld blijkt dat bij het opstarten van het basisprotocol de herinnering aan de eerste angstaanval nauwelijks lading geeft, maar de gedachte er binnenkort een te krijgen dat wel doet. De keuze om nu tijdelijk ‘linksom’ te gaan kan ook worden ingegeven door de verwachting dat deze interventie haar mogelijk er, mogelijk nog sterker, van kan

51

weerhouden om weer opnieuw in een spiraal van angst, slaapmiddelen en alcoholgebruik te vervallen. Als de huidige klachten door jouw interventie weer van de voorgrond zijn en als er geen andere ernstiger klachten zijn dan de depressiviteit die aangestuurd wordt door de herinneringen aan zelfbeeld-beschadigende gebeurtenissen die je via ‘rechtsom’ hebt gevonden, kun je de desensitisatie van die targets voortzetten.

Beloop Ik heb de eerste angstaanval behandeld. Hier zat echter weinig lading op. De SUD (NC = ‘Ik ben machteloos’) ging dan ook vrij snel naar 0. Ik heb met mijn patiënt nader haar angsten in kaart gebracht. In de actualiteit durfde zij sinds de behandeling niet meer goed naar buiten uit angst om ‘gepakt’ te worden. Dit in verband met het seksueel misbruik door haar broer en vader. Ook ‘s nachts voelde zij zich niet meer veilig sinds de start van de EMDR-behandeling. Vandaar dat zij ‘s avonds meer alcohol ging nuttigen en ‘s nachts afhankelijk werd van slaapmedicatie. Het opleven van de angstklachten bleek toch vooral veroorzaakt te worden door de misbruikervaringen waarvan de targets al met ‘rechtsom’ gevonden waren. Echter, via de door jouw gedane

suggestie om de angst ook ‘linksom’ in kaart te brengen, kwamen meerdere targets naar voren die te maken hadden met een angst om gepakt te worden. Zij werd onderweg naar school vaak van de fiets getrokken en in elkaar geslagen. Ik ben doorgegaan met het oorspronkelijke target en heb deze volledig gedesensitiseerd. Daarna gaf ze aan dat zij ‘tijdelijk’ wilde stoppen met de behandeling. Haar alcoholgebruik bleek een groter probleem dan zij van te voren had aangegeven en dat was sinds de start van de behandeling flink toegenomen. De behandeling is nog niet afgerond, maar de angsten zijn wel naar de achtergrond verdwenen. Zij gebruikt geen slaapmedicatie meer, durft weer naar buiten te gaan en is begonnen met sporten. Ik heb met haar afgesproken dat wij de behandeling weer kunnen opstarten als zij dat wil. Gezien haar eerdere reactie op de behandeling zal ik bij een herstart eerder gebruik maken van aanvullende technieken zoals RDI, de veilige plek en het monitoren van alcohol en medicatiegebruik. Aangezien deze casus complexer is dan het aanvankelijk leek heb ik mij voorgenomen om de behandeling voort te zetten onder supervisie. Dank voor het meedenken.

52

Supervisievraag

EMDR bij een man die zijn ego terug wil Een 50-jarige man meldt zich aan omdat hij zijn vrouw, die hem de deur uit heeft gezet, stalkt. Ik heb moeite met de targetselectie en weet niet goed waar ik moet beginnen. Ook twijfel ik of het target waar ik mee begonnen ben nou hout snijdt of niet. Wil jij met me meedenken? Deze man komt omdat hij ‘eraan onderdoor gaat’. Zijn voornaamste klacht is dat hij ‘zijn ego terug wil’. Hij kan aan niets anders denken. Hij zit de hele dag op whatsapp om te kijken of zijn vrouw online is en wat zij doet en stuurt haar telkens berichtjes om te laten weten dat hij van haar houdt. Hij is gestopt met voetballen, komt nauwelijks meer onder de mensen, maar is nog wel aan het werk. Er is nog regelmatig contact tussen hem en zijn vrouw. Via een collega werd hij getipt voor EMDR. Ik heb op de ‘rechtsom-wijze’ zijn ‘ego’ in kaart gebracht. Belangrijke momenten in zijn leven:  Op zijn 18e kreeg hij geen contract bij een grote voetbalclub. Zijn voetbaldroom viel in duigen.  Op zijn 21e scheidden zijn ouders. Zijn vader was veel weg. Zijn moeder zat altijd bij de telefoon en werd gecontroleerd door zijn vader. Mijn patiënt moest altijd klusjes voor haar doen, zoals kleding kopen, omdat zijn moeder niet weg kon of niet weg mocht. Hij heeft voor zijn moeder een baantje bij de sportkantine geregeld, waar hij op topniveau speelde en daar ontmoette deze moeder een andere man. Dat leidde tot de scheiding van zijn ouders en mijn patiënt heeft de verantwoordelijkheid

daarvan naar zichzelf toegetrokken.  Hij ging samenwonen met een vriendin, die later bleek vreemd te gaan met een goede voetbalvriend van hem.  Zijn huidige vrouw werd verliefd op een collega. Hij ontdekt het en begint met controleren; stalken. Dit duurt ongeveer vier jaar, daarna is het even rustig, maar het controleren gaat door. Vorig jaar begon het weer: zijn vrouw heeft opnieuw een andere collega gevonden. Tussen deze dieptepunten door speelt ook nog dat hij tijdens zijn beroepsuitoefening als conducteur meer dan zeven suïcides heeft meegemaakt. Als conducteur moest hij daarbij naar buiten om dingen op te ruimen. Die beelden ziet hij ook nog tussendoor. Omdat de lijdensdruk hoog is, voel ik de druk om meteen raak te schieten. Nu hebben we vandaag een target gevonden. Dit is het beeld waarin zijn vrouw als een plank onder hem ligt en er een traan over haar wangen glijdt, terwijl hij net het gevoel heeft dat hij iets heel goeds heeft gedaan. Het geeft een hoge lading (SUD=10). De NC is ‘Ik ben waardeloos’ (VOC=2). Ik heb moeite met dit target, omdat ik niet weet of dit nou het meest nare plaatje is, maar hij noemt het een enorme krenking. Verder kiest hij als PC ‘Ik ben bedreven’. Daar heb ik ook een beetje moeite mee. Maar misschien komt dat omdat ik geen man ben.

Antwoord Ja, jouw patiënt zou wel een ander ego willen maar waar lijdt hij het meeste onder? Dat is de vraag. In de casusconceptualisatie lijken ‘rechtsom’ en ‘linksom’ door elkaar te lopen. Je was op zoek naar gebeurtenissen die zijn ego hebben beschadigd. Dat suggereert een

53 casusconceptualisatie ‘rechtsom’. Maar wat is je disfunctionele kernopvatting die je hierbij als zoekterm gebruikt? In feite heb je een aantal ‘belangrijke momenten’, beschadigende gebeurtenissen uit zijn leven geselecteerd, wat suggereert dat je op zoek bent naar akelige gebeurtenissen die klachten hebben veroorzaakt (‘linksom’). Als ik je mag suggereren dan zou ik eerst puinruimen. De grote dingen eerst. Die doe je dan inderdaad ‘linksom’. Maar begin eerst bij het begin.  Wat zijn zijn symptomen precies (angst, depressie etc.)?  Kies dan het eerste symptoomcluster dat je wilt aanpakken.  Wanneer zijn deze klachten begonnen? Dan die targets desensitiseren. Dat kunnen targets zijn met een NC uit het domein ‘zelfwaardering’, maar het kunnen ook ‘machteloosheidstargets’ zijn; plaatjes van onstuitbaar en onverteerbaar liefdesverdriet waar hij nu nog steeds niet tegen bestand is. Hij zegt ook ‘dat hij eronder door gaat’. Die machteloosheidstargets kunnen overigens ook ‘rechtdoor’ gezocht worden: welk beeld moet hij oproepen opdat hij zijn machteloosheid het sterks voelt?  Vervolgens kijk je wat je overhoudt om ‘rechtsom’ te doen. Ik zou overigens het target van die frustrerende seksuele ervaring, gewoon nu eerst afmaken. Nog even terugkomend op je conceptualisatie ‘rechtsom’:  Wat is zijn ‘ego’? ‘Ik ben waardeloos’? Zoals ik al zei: je disfunctionele kernopvatting moet je eerst duidelijk hebben, anders zoekt dat lastig en ben je te weinig gericht bezig. Je selecteert geen ‘belangrijke momenten’, maar geheugenbestanden die deze disfunctionele opvatting over hemzelf ‘bewijzen’. Daarom moet de kernopvatting gericht en eenduidig geformuleerd zijn.  Je ‘bewijsmateriaal’ is nog niet altijd specifiek genoeg. Het moeten ‘filmpjes’ (van het begin tot het einde) zijn en dus moet de context duidelijk zijn. Het kunnen natuurlijk ook nog ‘kastjes vol hangmappen’ zijn, maar bijvoorbeeld ten aanzien van het vreemd gaan van zijn vroegere vriendin

met zijn voetbalvriend is misschien direct al een concrete herinnering te vinden (die het meest bewijst dat hij nu een …..is)  Als je uiteindelijk een plaatje selecteert binnen een gebeurtenis en je doet dat via een casusconceptualisatie ‘rechtsom’, dan kies je een plaatje dat momenteel het beste ‘bewijs’ is voor de kernopvatting. Je kiest in dat geval niet per se het meest nare of het meest traumatische plaatje, zoals je dat normaal in het basisprotocol doet.  Je PC ‘Ik ben bedreven’ is een beschrijving en slaat niet op de door jouw gewenste identiteit, waarmee de NC ontkracht wordt. NC en PC moeten daarom altijd op een lijn liggen. Dus hier: als je als NC ‘Ik ben waardeloos’ neemt, dan liggen de PC’s: ‘Ik ben oké’, ‘Ik ben waardevol’ of ‘Ik ben de moeite waard’ (dat wil zeggen: de moeite waard ondanks dat mijn vrouw zich zo gedraagt) het meest voor de hand.

Reactie (naschrift) Ik zie hem nog steeds, maar niets werkte. Na jouw feedback ben ik ‘linksom’ aan de slag gegaan met zijn klacht ‘piekeren’. Ergens stuit ik steeds op een hardnekkige splitsing, waar ik niet doorheen kom. Zo hadden we een targetbeeld waarin hij een faalervaring had op zijn 13e. Hij blijft cognitief overtuigd van het feit dat hij dat had moeten kunnen, welke cognitive interweave ik ook probeer. Hierdoor bleef de SUD steeds steken op 1. Ondertussen ging zijn stalkgedrag gewoon door en ben ik met CGT verder gegaan en heb ook zijn ex-partner erbij betrokken. Zij kan hem ook niet loslaten, het is een ingewikkelde spagaat waar beiden inzitten en waarin ze beiden geen definitieve knoop durven door te hakken. Als hij niet meer wil, wil zij wel weer contact en andersom. Hij is zeer narcistisch en leeg waardoor ik me ook afvraag of er wel voldoende ‘gezonde verbindingen’ zijn. Ondertussen blijft hij wel trouw komen en is er wel een beduidende vermindering in de aard en de ernst van zijn stalkgedrag. Dus ik houd vol …

54

Supervisievraag

Een zwart gat!

Ik ben gestart met EMDR bij een mevrouw van 63 jaar die in augustus een verkeersongeluk heeft gehad en naast een whiplash, concentratieproblemen heeft. Tijdens de sessie selecteerden we het plaatje waarin ze zichzelf in een zwart gat ziet gaan en een soort doodswens dan wel -angst heeft. De NC die ik met haar heb geformuleerd is: ‘Ik ben zwak’. Ze vertelt dat ze vroeger door de traumatische gezinssituatie altijd dood heeft gewild, maar dat ze dit van haar geloof niet mocht denken. Ze is streng christelijk opgevoed en heeft een streng ontwikkeld geweten, maar ook veel boosheid naar zichzelf. Zij heeft er uiteindelijk niet voor gekozen om zich dood te rijden en heeft met man en macht het stuur omver gegooid, zodat ze op het midden van de weg uitkwam in plaats van over de vangrails. Tijdens de sessie komt er overigens ook een ander plaatje naar voren waarin ze naar zichzelf kijkt in de achteruitkijkspiegel en een rode auto op haar af ziet komen. Wat is nu wijsheid? Volgende keer een keus maken voor een plaatje? Verder gaan met het plaatje van het zwarte gat, waarin zij zichzelf ziet afglijden, of dat plaatje waarin ze zichzelf en de rode auto in de achteruitkijkspiegel ziet? Wat denk jij, gaat het hier veelal om het domein zelfwaardering of dat van controle/machteloosheid?

Antwoord In het boek ‘Vraagbaak EMDR’ staat een zelfde vraag: “Wat als het plaatje zwart is.” Waarschijnlijk stap jij net als de vraagsteller van toen ook in de klassieke EMDR valkuil van ‘toen versus nu’ en zijn beide plaatjes, van ‘toen’. Check het even, voor alle zekerheid. Het gaat er dus om dat je jouw patiënt echt in de kamer houdt en dat ze een plaatje maakt waarop te zien is wat er toen gebeurde. Dan ziet ze dus een auto met haarzelf erin, van een afstandje. Of heeft ze een plaatje in haar hoofd van wat er allemaal nog meer had kunnen gebeuren aan rampen?

Reactie Ik heb inderdaad al de Vraagbaak EMDR en het Praktijkboek erop nageslagen. Dat hielp wel, maar ik kwam er toch nog niet helemaal uit. Mijn patiënt gaf vandaag namelijk aan dat het plaatje van het zwarte gat waarin zij zichzelf ziet vallen, nog steeds naar is om in het hier en nu naar te kijken. Ik heb het gecheckt. Het riep ook veel emoties op. De SUD was 10. Kan het dan toch zo zijn dat toen en nu nog verward worden?

Antwoord Als er zoveel emotie is en het zo nu eenmaal in haar hoofd ligt opgeslagen en het is tevens jouw hypothese dat deze mentale representatie een goede verklaring is voor haar angstklachten nu, dan zou ik zondermeer voor ‘het zwarte gat’ gaan. Laat haar daar een plaatje van maken en gebruik daarvoor standaard de NC ‘Ik ben machteloos’.

55

Ze is immers machteloos ten aanzien van het intrusieve beeld van het zwarte gat. Dit moet lukken. Succes!

Reactie (naschrift) Ik ben erachter gekomen dat ‘het zwarte gat’ iets is waar mijn patiënt haar hele leven al mee heeft geworsteld. Het zwarte gat stelt de dood voor. Soms heeft ze in haar leven een sterk verlangen dood te willen zijn, maar ze is er ook bang voor. Het zwarte gat kwam weer om de hoek kijken bij het verkeersongeluk, de speling met de gedachte zichzelf in het zwarte gat te kunnen werpen. Uiteindelijk heb ik dat zwarte gat niet als target gekozen. Dit omdat het niet alleen aan dit ongeluk gekoppeld was en het naar mijn gevoel veel groter ging worden dan enkel en alleen het ongeluk. Ik heb het plaatje waarin ze zichzelf in haar rode auto in de achteruitkijkspiegel ziet kijken en een

auto op zich af ziet komen, met als domein machteloosheid, gebruikt. De SUD daalde hierbij tot 0. Het resultaat is dat, hoewel haar whiplashklachten niet zijn verdwenen, ze wel weer alleen auto durft te rijden. Ook is zij niet meer bang bij het zien van dezelfde auto waarin zij reed tijdens het ongeluk. Dit riep namelijk angst op omdat ze haar eigen auto in de kreukels had gezien. Tevens signaleerde ik tijdens de behandeling dat haar zelfvertrouwen was toegenomen, zowel in het autorijden als in het aangaan van contact met mensen.

56

Supervisievraag

De angst gaat op en neer!

Ik heb EMDR toegepast bij een 31-jarige vrouw die werkt als dierenassistente en voortdurend bang is dat eventuele negatieve gevolgen te herleiden zijn naar haar onvoldoende handelen, terwijl dit in werkelijkheid nooit is gebeurd. In haar voorgeschiedenis is ze gepest. Bovendien was haar moeder altijd negatief kritisch naar haar. Zij durfde hier niet tegenin te gaan. Mijn gedachte bij EMDR is om de geheugenrepresentatie - dat zij het altijd fout doet uit te schakelen en haar zelfbeeld te versterken met een PC. Ze wilde geen video-opname uit schaamte. Bij het uitzoeken van gebeurtenissen had ze een voorval aan de keukentafel waarbij zij de schuld kreeg van ruzies met haar broer. De geheugenrepresentatie die zij heeft is: zij en haar broer maken ruzie aan tafel met de ouders erbij. Zij is 14 jaar. Haar broer is vier jaar jonger. Ze krijgt de schuld van haar vader en ze moet ophouden. Ze huilt, maar haar ouders zien niet dat het haar pijn doet. NC: ‘Ik ben een bangerik.’ PC: ‘Ik kan ermee leren omgaan, ik ben sterk, ik kan leren sterk te worden.’ VOC: 5. Emotie: verdriet. SUD: 8-9. Plek: de borst. Een andere gebeurtenis durfde ze niet te noemen. Tijdens de volgende sessie kwam ze hier toch mee: als kind had ze de hond bij haar grootouders op zich laten rijden. Dit was het beeld: zij op de grond en de hond op haar. Ze had moeite om het plaatje te zien. NC: ‘Ik spoor niet.’ PC: ‘Ik ben een goed mens (ik ben oké).’ Emotie: angst. SUD: 8. Plek: schouders. Desensitisatie: moeite met zien van het plaatje!? De SUD daalde naar 0.

In verband met de tijd moesten we stoppen. We hebben positief afgesloten met: ‘Ik ben een goed mens.’ Tijdens de sessie vandaag had ze de angst gek te worden en niet te herstellen. De ervaring dat dit weer voorbij ging, gaf haar vertrouwen. Nu SUD: 5. De SUD ging echter op en neer. Het plaatje was niet naar, maar zichzelf zien wel. Dat raakte haar echt. Daarbij ook de gedachte dat ik haar iets zal aandoen op seksueel gebied. We hebben positief afgesloten met: ‘Ik ben een goed mens, ik kan er boven staan.’ Mijn vraag: we zijn nu twee sessies bezig met desensitiseren, waarbij de SUD op en neer gaat. De SUD was 1 en toen we hierop doorgingen zei ze dat er een soort van verschuiving kwam. Het plaatje was niet naar, maar haar gezicht kwam steeds meer in beeld. Een grijns van genot. Dit maakte de SUD weer hoger en lager. Is het verloop correct of heb ik hier met een vorm van interferentie te maken die op zichzelf verwerkt dient te worden? Of lopen emotie en SUD bij het plaatje door elkaar? Zelf denk ik: “Ik ga gewoon op dezelfde weg door.” Er komt veel op zoals schuld en schaamte, resulterend in negatieve zelfcognities.

Antwoord Ik denk dat je te ongeduldig bent. De EMDR loopt lekker, de SUD daalt naar 0. Hoe snel wil je gaan? Dit is toch al heel mooi? Je hebt waarschijnlijk een paar herinneringen nodig om te desensitiseren, voordat je het ook op de klachten gaat merken. Gewoon strak doorgaan. Er zit wel een aantal conceptuele ‘foutjes’ in. Ik zal er een paar noemen. Zelfbeeld versterken doe je niet met een PC, maar door het desensitiseren van een herin-

57

nering die haar zelfbeeld ondermijnt. Let op dat de herinneringen die je desensitiseert ook daadwerkelijk een conceptueel verband moeten hebben met de klachten. Dus als deze gebeurtenis zich niet had voorgedaan, zou ze dan niet deze klachten hebben, of zouden de klachten dan minder zijn? Alleen als deze hypothese hout snijdt is EMDR een goede optie. De NC ‘Ik ben een bangerik’ is een beschrijving van de werkelijkheid, geen disfunctionele cognitie. Moet dus ‘rauwer’ geformuleerd zijn, bijvoorbeeld: ‘Ik ben waardeloos’? Gebruik geen NC, of PC die uit twee delen bestaat. Jij hebt er zelfs een van drie. Daar kan je nooit een enkele VOC op krijgen, elk deel levert immers een andere VOC op. NC en PC moeten op een en dezelfde dimensie liggen. De PC moet namelijk de NC kunnen ontkrachten. Niet aan een andere herinnering beginnen als de SUD van de vorige herinnering nog niet 0 is. Als de SUD steeds verspringt dan staat het plaatje niet ‘op de seconde stil’ bij je back to target. Je hebt dan steeds een ander plaatje waarop je de SUD bepaalt, je hebt een ‘moving target’.

Reactie Het gaat mij met name om het aspect van de moving target. De PC die uit drie delen bestaat was een eerste inventarisatie. Bij de start van de EMDR zou ik deze eenduidig gaan maken, maar toen kwam ze met het nieuwe plaatje van de hond. Ik denk dat ik mogelijk te snel hierin ben meegegaan omdat het eerste plaatje mijns inziens meer een geheugenrepresentatie was van de huidige angst om zaken fout te doen. Het plaatje van de hond, waarmee we waren be-

gonnen, is dit niet. Terwijl het wel een relatie heeft met haar zelfbeeld. Wat betreft het moving target: tijdens de desensitisatie beweegt het target. Waarbij ook meespeelt dat deze bij afsluiten van de eerste sessie 0 was en bij de start van de tweede sessie hoger was en begon te bewegen. Aanvankelijk was het plaatje: de hond op haar. Dit verschoof naar haar gezicht. Voor mij was onduidelijk of dit ‘de rook van het verwerkingsproces’ was of dat ik moest vasthouden aan het gestarte plaatje.

Antwoord Met een moving target bedoel ik dat het plaatje als je begint nog onvoldoende stil staat, waardoor het onmogelijk is de NC te bepalen. Wat jij bedoelt is dat tijdens de desensitisatie de focus verschuift. Geen probleem. Tijdens de desensitisatie mag dat of moet dat. Dat zijn de normale verwerkingsreacties: de rook, inderdaad. Maar bij je back to target moet je weer een stilstaand plaatje hebben dat ‘op de seconde stil’ staat (het oorspronkelijk beeld, ‘zoals het nu in je hoofd zit’). Overigens: zoals ik het lees, is het plaatje al 0. De ‘SUD’ waar jij op duidt is geen SUD, want een SUD heeft betrekking op ‘het oorspronkelijk beeld, zoals dat nu in je hoofd zit’. En die is 0. Toch?

Reactie Klopt!

58

Woord van de voorzitter Hier is dan het eerste nummer van het EMDR Magazine, de opvolger van de nieuwsbrief met informatie in een modernere en professionelere vormgeving. Veel dank aan het kersverse redactieteam Marjan Sepers (hoofdredacteur), Femke van de Linde, Maartje Lindeman, Ad de Jongh, Rowina de Bas, Marjolein Geldermans, Hayo Lasschuijt, Dorine Sanders en Wieger Favier (eindredacteur) die zorg hebben gedragen voor deze eigentijdse versie. Ontdek de zeven verschillen….. We zijn benieuwd naar jullie reactie op deze nieuwe look. Jubileumcongres Op 20 april is het dan zo ver, het jubileumcongres ter ere van het tienjarig bestaan van de VEN met een knallend feest als afsluiting. Op het moment van schrijven van dit voorwoord zijn de voorbereidingen bijna klaar en verheugen we ons erop dit feest met jullie te vieren.

Bundeling krachten en ideeën Er is veel opschudding in het veld ontstaan over het rapport van het College van Zorgverzekeraars (CVZ). Het CVZ adviseert minister Schippers hoe ze kan bezuinigen in de GGZ. Vele organisaties vinden het rapport ondoordacht en slecht onderbouwd, het heeft veel kritiek opgeroepen. Inmiddels heeft de minister in het televisieprogramma Buitenhof het veld opgeroepen om te komen met suggesties voor besparingen voor 1 september dit jaar. De NVGzP, VGCt en NVP hebben de krachten gebundeld en een reactie geschreven. De VEN heeft zich bij dit initiatief van de NVGzP aangesloten. Herma Hagen zal namens het VEN-bestuur hieraan deelne-

men. Als je ideeën hebt voor verbeteringen of besparingen, mail ze dan naar [email protected]. Het rapport en de reactie is te vinden bv op de site van de NVGzP. http://www.nvgzp.nl/home/39-alles-over-het-cvz-rapport

Effectieve traumabehandeling beschikbaar Eerder kregen jullie een VENmail met de vraag om patiënten te attenderen om behandeld te worden voor de pilot van het televisieprogramma ‘Leven met een trauma’. Een niet alledaags verzoek aan de leden en een ongebruikelijke manier om EMDR onder de aandacht te brengen van een breed publiek, namelijk via live behandeling op de televisie. Het bestuur heeft besloten dit initiatief te ondersteunen en uit te proberen. Doorslaggevend is het gegeven dat in de hulpverlening nog steeds een groot aantal mensen met PTSS niet een evidence-based traumabehandeling krijgt. Dit is verbazingwekkend en zelfs schokkend tegen de achtergrond dat in de richtlijn angststoornissen uit 2003 cognitieve gedragstherapie en ook EMDR als evidence based zijn aangemerkt. Dat is al weer tien jaar geleden! De media zelf spelen ook een rol bij het nog beperkte bewustzijn dat herstel na trauma mogelijk is. Tot nu toe werd vaak bij onze interviews in bladen en op televisie ingezoomd op de enorme lijdensdruk van de getraumatiseerden en werden nogal eens fragmenten eruit geknipt waarin wij als geïnterviewden stellen dat effectieve behandeling heel goed mogelijk en beschikbaar is. Onvoldoende nieuwswaarde en emotie voor de lezer of kijker. Bij schriftelijke artikelen konden we dit corrigeren, bij andere programma’s niet. Ongelofelijk! Waar gaat het nu eigenlijk om? De emoties van de kijker of effectieve behandeling voor degenen die lijden onder de gevolgen van traumatisering. Tijd dus om een nieuwe aanpak uit te proberen. Carlijn de Roos Voorzitter Vereniging EMDR Nederland

59

Bericht van het secretariaat

Enkele keren per jaar krijgen we mailtjes van patiënten met vragen of klachten over therapeuten die bij de VEN zijn aangesloten. Het gaat dan over bejegening, de rekening, de indicatiestelling, of iets anders. Alle mailtjes worden persoonlijk beantwoord. Soms nemen we contact op met de betreffende therapeut. Laatst kregen wij twee keer een zelfde soort klacht, waar wij hier jullie aandacht voor vragen. Sommige therapeuten die via de verwijslijst www.emdr.nl patiënten krijgen, verwijzen deze vervolgens naar collega’s die minder goed gekwalificeerd zijn. Een patiënt bijvoorbeeld klaagde dat zij de intake had gedaan bij iemand van de verwijslijst, maar haar vervolgens binnen de eigen praktijk verwees naar een collega met ‘slechts’ een EMDR basistraining. Eerder kregen wij een soortgelijke klacht waarbij zelfs verwezen werd naar een therapeut met een nieterkende opleiding in EMDR. Voor patiënten die afgaan op de kwalificaties in de verwijslijst en op grond hiervan een keuze maken voor een specifieke therapeut vinden we dit niet wenselijk. Daarom vragen we aan jullie om -indien een cliënt

binnenkomt via de verwijslijst- te verwijzen naar collega’s die tenminste de vervolgtraining gedaan heeft. Wanneer dit tot knelpunten leidt, dan horen wij het graag om mee te denken over een oplossing. Verder vragen wij om adreswijzigingen en nieuwe emailadressen door te geven aan het secretariaat: [email protected]. Nog steeds is niet iedereen per email bereikbaar. Hierdoor mis je de VEN-mail, onze elektronische nieuwsbrief met aankondigingen, mededelingen en oproepen. Overigens kun je die altijd nalezen op de ledenpagina van de website. Ten slotte een oproep aan alle leden die de EMDR vervolgtraining hebben afgerond. Meld dit aan het secretariaat, (met speciaal formulier) dan kan je aspirant lidmaatschap omgezet worden in een gewoon lidmaatschap. Dit gebeurt niet vanzelf.

Met vriendelijke groet, Mede namens Truus Custers en Desiree van Balen, Hellen Hornsveld, secretaris

60

Agenda Vereniging EMDR Nederland Agenda Vereniging EMDR Nederland De Vereniging EMDR Nederland organiseert een aantal activiteiten ter deskundigheidsbevordering van haar leden, zoals drie keer per jaar een Netwerkavond met presentaties over EMDR. De toegang daarvan is gratis voor leden. Niet-leden die een door de Vereniging EMDR Nederland geaccre-

diteerde opleiding hebben gehad, hebben toegang tegen betaling en alleen indien er plaats is (leden hebben voorrang). Daarnaast worden er incidenteel ook workshops georganiseerd. Meer informatie over de genoemde activiteiten, alsmede de algemene voorwaarden en klachtenprocedure zijn te vinden op de website www.emdr.nl.

Netwerkavonden 20 juni 2013

Andrew Leeds 12 dec. 2013 Flashforwards Landelijke netwerkavonden Tijd: Zaal open om 19.00 uur. Start programma om 19.30 uur Toegang: voor leden gratis, voor niet-leden met een geaccrediteerde opleiding: � 25,00 ter plaatse te voldoen. Locatie: De Eenhoorn te Amersfoort, (vlakbij station). Congressen 20 april 2013 7e EMDR Congres Nederland en jubileumfeest in de Vereeniging te Nijmegen 6 - 8 juni 2013 14e Europese EMDR Congres in Genève, zie www.emdr2013.eu

Workshops 19 april 2013 21 juni 2013 22 juni 2013

Workshop van Debra Wesselman over EMDR bij hechtingstrauma. Workshop van Andrew Leeds over stabilisatie, affect fobie en RDI Workshop van Andrew Leeds over het desentiseren van afweer en dysfunctioneel positief affect

Scholingsactiviteiten overig (niet door VEN georganiseerd, wel accreditatie verleend) 18, 19 april 2013 23 mrt 2013 31 mei, 1 juni 2013 18,19 juni 2013 27, 28 aug. 2013 2 sept t/m 16 dec. 2013 6 sept. 2013 6 sept.,11 okt 2013 4, 5 oktober 2013 30 okt. 2013 20 nov. 2013 23 nov. 2013 21, 22 feb. 2014

Congres: Creating Connections Conference II (Efteling, Kaatsheuvel) Stabilisatie vóór EMDR door Joany Spierings, georganiseerd door BIPE (zie VEN-mail 2013-04) Behandeling van complexe dissociatieve stoornissen (BIPE, België) Supervisiebijeenkomst toepassen van EMDR in de 1e en 2e lijn (zie VEN-mail 2013-05) Supervisiebijeenkomst toepassen van EMDR in de 1e en 2e lijn (zie VEN-mail 2013-05) ‘Evidence-Based Behandelingen bij PTSS, specialisatie voor de behandeling van psychotrauma’ (Cure and Care) Pre-verbaal trauma en EMDR van M. Went Write Junior (Psy-Zo, Groningen) Behandeling van complexe dissociatieve stoornissen (BIPE, België) Leertheoretische visie en cognitieve basisvaardigheden voor EMDR Therapeuten door Hellen Hornsveld en Steven Meijer (zie VEN-mail 2013-01) Update Basis Protocol door Hellen Hornsveld en Steven Meijer (zie VEN-mail 2013-01) Congres: Trauma bij kinderen en jongeren; diagnostiek en behandelings- mogelijkheden (Jaarbeurs Utrecht) Behandeling van complexe dissociatieve stoornissen (BIPE, België)

Opleidingen (EMDR Basistraining, EMDR Vervolgtraining) worden niet door VEN georganiseerd. Een agenda van erkende opleidingen vindt u op de website.)

61

Lijst nieuwe practitioners LID-ID SEXE ACHTERNAAM PLAATSNAAM PROVINCIE 31192 Mw. J.M. Spatharakis LEIDEN Zuid Holland 31207 Mw. M.H.A. Spijker-van Vuren ENSCHEDE Overijssel

E-MAIL [email protected] [email protected]

OPLEIDING-ID Practitioner Practitioner K&J

31821 Mw. M.C. Cohen de Lara AMSTERDAM Noord Holland [email protected] Practitioner 30675 Mw. M. Melchior-Plasier LEIDEN Zuid Holland [email protected] Practitioner K&J 31870 Mw. 31429 Mw. 31847 Mw. 31632 Mw. 31881 Mw. 30975 Mw. 31606 Mw. 30845 Mw. 31524 Mw. 30506 Mw. 32001 Mw.

J.W.M. van Vliet J van der Velde J.M. Koster K.L. Winter J.H. van Zeist L.B.W. van Rossem A. van de Craats A.J.M. Hofhuis Y. Menzel G. van der Zee M.M. Begeer

DEN HAAG Zuid Holland GRONINGEN Groningen AMSTERDAM Noord Holland HENGELO Overijssel APELDOORN Gelderland ALKMAAR Noord Holland HAARLEM Noord Holland DENEKAMP Overijssel OLDEBERKOOP Friesland DEN HAAG Zuid Holland DWINGELOO Drenthe

[email protected] Practitioner [email protected] Practitioner [email protected] Practitioner K&J [email protected] Practitioner [email protected] Practitioner [email protected] Practitioner K&J [email protected] Practitioner [email protected] Practitioner K&J [email protected] Practitioner [email protected] Practitioner K&J [email protected] Practitioner K&J

31576 Mw. E. Bosselaar

WAALRE

Noord Brabant [email protected]

31683 Mw. 30178 Dhr. 31149 Mw. 31233 Mw.

HOUTEN HILVERSUM NIJMEGEN AMSTERDAM

Utrecht Noord Holland Gelderland Noord Holland

G. Procee J.M.C. Kersten N.C.M. van Maanen S.H. Lania

31213 Mw. P.C.A. Aerts 31421 Mw. H.P.J. van Aalst

Practitioner K&J

[email protected] Practitioner [email protected] Practitioner [email protected] Practitioner [email protected] Practitioner K&J

OUDENBOSCH Noord Brabant [email protected] BREDA Noord Brabant [email protected]

Practitioner Practitioner K&J

62

EMDR Europe Congres

Van 6 tot 8 juni dit jaar vindt het jaarlijkse EMDR Europe Congres plaats. Dit keer is dat in Geneve. Het EMDR Europe congres is een jaarlijks terugkerende happening voor mensen die enthousiast zijn over EMDR vanwege de gemoedelijke sfeer, de ontmoetingen met collega’s en de kwaliteit van de keynotes en de workshops. Nederlanders zijn op de EMDR Europe congressen altijd goed vertegenwoordigd. Dit jaar wordt het congres georganiseerd in samenwerking met UNITAR, de tak van de Verenigde Naties die onder meer de

trainingen organiseert voor de mensen die vredesmissies uitvoeren. De samenwerking met UNITAR heeft te maken met het feit dat EMDR dit jaar is opgenomen in de richtlijnen van de World Health Organization (WHO). Voor meer informatie over het congres volg deze link: http://www.emdr2013.eu/ Interesse? Registreer je snel.

In het volgende EMDR Magazine: • Researchtrack op het jubileumcongres • PTSS in de DSM V • Interview met onderzoekers EMDR en CGT bij de nabestaanden van moord • SIG in beeld: SIG Schematherapie • Estafette interview met Hellen Hornsveld

Vereniging EMDR Nederland Postbus 13032 3507 LA Utrecht www.emdr.nl [email protected]