EMDR, magisch ritueel of moderne techniek? Behandeling van herinneringen aan nare ervaringen Eelke Haan EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing) is een techniek die bedoeld is voor behandeling van herinneringen aan traumatische ervaringen, die later nog steeds voor spanning zorgen. Deze behandeltechniek onderscheidt zich van gewone gespreksbehandeling doordat in het behandelprotocol een afleidende stimulus wordt aangeboden. Aanvankelijk werd gedacht dat het maken van oogbewegingen een noodzakelijke stimulus was, maar ook andere vormen van stimulering zoals geluiden via een koptelefoon bleken effectief. Tijdens het terugdenken aan een spanningsvol herinneringsbeeld wordt deze stimulus korte tijd aangeboden, waarna telkens wordt nagevraagd welke associaties werden opgeroepen bij het herinneringsbeeld. Deze procedure wordt steeds herhaald, zodat een proces op gang komt waarbij achtereenvolgens alle spanningsbeladen associaties rond een traumatisch herinneringsbeeld bewust worden gemaakt. Het idee is dat uiteindelijk de belemmerende spanning van traumatische herinneringen uitdooft. Gezien de complexiteit van de behandeling en de beperkte ruimte van een inleiding, verwijs ik voor het precieze behandelprotocol naar het EMDR handboek. Voor veel mensen is EMDR een nog onbekende techniek. Door sommige therapeuten en onderzoekers wordt EMDR in de hoek gezet van de alternatieve therapieën, met name doordat nog onvoldoende bewezen zou zijn wat precies de werking van deze techniek is. In columns en kritieken wordt EMDR soms afgeschilderd als een magische bezweringstechniek of zinloos ritueel, uitgevoerd door te goedgelovige therapeuten. Naar mijn idee sluit EMDR als techniek juist aan bij moderne opvattingen over het brein als informatieverwerkingssysteem. Om te kunnen begrijpen hoe behandeling van deze onverwerkte herinneringen verloopt, zal ik eerst toelichten hoe je brein informatie opslaat en hoe je dat later weer kunt herinneren. Ter introductie zal ik een tweetal casussen beschrijven. Casussen jeugdtrauma De heer Konings is er op middelbare school getuige van geweest dat een schoolvriendje is verongelukt door een val bij het turnen. Hij herinnert zich beelden van het ongeval en van de paniek die daarna bij klasgenootjes en de leraar is ontstaan. Af en toe heeft hij nog een periode waarin hij weer erg last krijgt van deze herinneringen. De laatste keer was na het overlijden van een collega. Hij werd onrustig op zijn werk, sliep slecht en voelde zich somber. Met deze klachten werd hij door de huisarts verwezen voor behandeling. Mevrouw Wingerden is in haar jeugd opgegroeid met een vader die aan alcohol verslaafd was. Vader was geregeld dronken en dan was hij ook dreigend naar moeder en de kinderen. Ze herinnert zich dat hij op een avond moeder alle hoeken van de kamer heeft laten zien. Zelf was ze toen ongeveer zeven jaar oud. Ze zat boven aan de trap en heeft gehoord en deels gezien wat er zich beneden in de kamer afspeelde. Nu, op veertigjarige leeftijd, kampt ze nog steeds met onbestemde angsten, vooral in contact met mannen. Ook heeft ze een vrij negatief beeld van zichzelf. Op haar werk voelt ze zich vaak minder dan anderen en in relaties is ze ook herhaaldelijk teleurgesteld. Omdat deze klachten niet over gaan verwijst de huisarts haar voor behandeling. Informatieverwerking Bij nieuwe ervaringen zijn er verschillende hersengebieden actief voor de opslag van
informatie. Beelden, geluiden, geuren, smaak en lichamelijke sensaties komen binnen via onze zintuigen en worden verwerkt en opgeslagen in verschillende hersengebieden. Vervolgens krijgen deze zintuiglijke indrukken betekenis doordat de nieuwe informatie geïntegreerd wordt in bestaande informatie die al in het brein is opgeslagen. Je ziet bijvoorbeeld een rode vlek in je kast hangen, maar omdat je allerlei kennis over stoffen en kleding in je brein hebt opgeslagen `zie' je een rood T-shirt in je kast hangen. Het gaat dus om een integratie van de nieuwe waarneming en reeds bestaande kennis waardoor je direct een rood T-shirt `ziet'. Ook wordt nieuwe informatie van emotionele betekenis voorzien. Vooral bij complexe waarnemingen zoals bij traumatische ervaringen is de emotionele betekenis van groot belang. In de loop van je leven leer je welke indrukken wijzen op gevaar, onrecht of verlies. Bij nieuwe ervaringen kun je die onmiddellijk van een persoonlijke emotionele betekenis voorzien, doordat de nieuwe informatie wordt geïntegreerd met de in jouw brein opgeslagen kennis en ervaring. In het geval van de heer Konings is een alledaagse ervaring zoals een turnles op school ineens omgeslagen in een levensbedreigende ervaring. Deze ervaring paste niet in wat hij tot dan toe had meegemaakt en vanwege de heftige emotionele impact was hij niet in staat deze nieuwe ervaring goed te integreren in zijn eerdere levenservaringen. Opslag van informatie Het brein selecteert wat wel of niet moeten worden opgeslagen voor langere tijd. Zo is het niet zo nuttig om te onthouden hoeveel knoopjes er aan het overhemd van je gesprekspartner zitten. Het is wel nuttig om in de pauze van een theatervoorstelling te onthouden op welke stoel je zit, maar niet om dat na een jaar nog te weten. Het onthouden van je eigen geboortedatum is levenslang nuttig. Ook complexe informatie over gevaar, onrecht en verlies kan het best voor langere termijn worden opgeslagen. Het is een goede, beschermende functie van je brein dat bepaalde automatismen opslaat zoals uitkijken bij het oversteken of de deur op het nachtslot doen. Dit beschermende mechanisme kan echter ook te sterk afgesteld raken door traumatische ervaringen. Bijvoorbeeld bij veteranen die in vredestijd, terug in Nederland, nog steeds reageren alsof ze in oorlogsgebied leven. Ook in het geval van mevrouw Wingerden was haar bescherming te sterk afgesteld geraakt: alle mannen werden in haar beleving gevaarlijk. Verandering in informatiewerking bij traumatische indrukken Bij schokkende, levensbedreigende gebeurtenissen verlopen de processen van informatieverwerking en informatieopslag anders dan bij normale gebeurtenissen. Zodra je brein heeft geregistreerd dat de situatie wijst op levensbedreigend of anderszins extreem gevaar, schakelt het als het ware over op een andere modus van informatieverwerking. Wat er gebeurt, is dat je brein automatisch gefocust raakt op de indrukken die wijzen op gevaar en de indrukken die wijzen op mogelijkheden tot vluchten, schuilen of aanvallen. Bepaalde hersengebieden, waaronder de amygdala en de thalamus, zijn betrokken bij deze onmiddellijke reactie die sneller verloopt dan de tragere, bewuste beslissingsprocessen. Ook zijn stresshormonen betrokken bij de fysieke reactie op gevaar. Deze hormonale processen verlopen eveneens razendsnel en grotendeels buiten onze bewuste gedachten om. Dus als er een overvaller met een pistool op je af komt, hoef je niet eerst te bedenken of dat gevaarlijk is. Je bent zeer waarschijnlijk al geschrokken en hebt waarschijnlijk al gereageerd voordat je bewust hebt kunnen `kiezen' wat je zou willen doen. Mevrouw Wingerden raakt onmiddellijk angstig wanneer een mannelijke collega zijn stem verheft of breedgeschouderd loopt, zonder dat ze precies kan zeggen waar ze bang voor is.
De opslag van informatie verloopt bij traumatische indrukken ook anders dan onder normale omstandigheden. De zintuiglijke indrukken die wijzen op gevaar en mogelijkheden tot vluchten worden veel scherper in je brein opgeslagen dan andere, meer triviale indrukken. Slachtoffers herinneren zich bijvoorbeeld beelden van wapens, gezichten en de bewegingen van de overvallers en de deuren om te vluchten of obstakels om achter te verschuilen. Op zichzelf is dit een nuttige functie van het brein, omdat dit je in latere onveilige situaties sneller helpt te detecteren waar gevaar dreigt en waar mogelijkheden tot vluchten zijn. Echter, in veel gevallen raakt het brein als het ware te scherp afgesteld. De heer Konings houdt sinds zijn jeugd altijd precies in de gaten of trapleuningen wel goed vastgeschroefd zitten, autogordels wel goed zijn afgesteld en branduitgangen niet zijn versperd, zonder dat hij begrijpt waarom hij dat doet. Het proces van herinneren Een belangrijk aspect van informatieopslag in het brein betreft het proces van herinneren nadat informatie is opgeslagen. Bij herinneren is het niet zo dat kant en klare herinneringsfilmpjes van gebeurtenissen in het brein klaar liggen, alsof je brein een soort videotheek met herinneringen zou zijn. Telkens wanneer je je een bepaalde gebeurtenis herinnert creëer je opnieuw een soort intern filmpje van die gebeurtenis. Razendsnel stelt je brein een soort video samen uit de in verschillende delen van je brein verspreid opgeslagen informatie over die gebeurtenis. Dit proces van herinneren verloopt steeds gemakkelijker naarmate je je de gebeurtenis vaker herinnert. Vooral het vertellen over gebeurtenissen kan helpen om alle details en betekenissen een plek te geven in je bewuste herinnering. Alle informatie die op deze manier beschikbaar is voor herinnering zouden we kunnen aanduiden als `verwerkte' informatie. Bij traumatische informatie zijn mensen juist geneigd niet te vertellen over het gebeurde, er niet actief aan terug te denken en juist zo min mogelijk aspecten en details van het gebeurde actief te herinneren. Zowel mevrouw Wingerden als de heer Konings denken liever niet meer terug aan hun jeugdtrauma, laat staan dat ze er over zouden willen vertellen. Daardoor komt het proces van integratie van informatie veel minder op gang en blijft de informatie van hun jeugdtrauma veel meer gefragmenteerd in hun brein opgeslagen. Ontregeling van het brein als informatieverwerkingssysteem Het brein als informatieverwerkingssysteem kan op een aantal manieren ontregeld raken na traumatische gebeurtenissen. Door de focus op gevaar kan eenzijdige opslag van informatie plaats vinden. Doordat het onaangenaam is om aan de gebeurtenis terug te denken of erover te vertellen kan de informatie gefragmenteerd in het brein opgeslagen blijven. Door de vermijding van herinneringen aan de gebeurtenis kan er onvoldoende integratie ontstaan van alle details en betekenissen van de oorspronkelijke gebeurtenis. Dit kan een aantal verstorende gevolgen hebben voor je brein. Mensen worden af en toe als het ware overvallen door fragmenten van beelden, geluiden of gevoelens die bij de traumatische gebeurtenis horen, vaak op rustige momenten of tijdens de slaap. Dit levert vooral de spanning op waardoor mensen bang worden voor hun eigen herinneringen en angstdromen, waardoor hun vermijding van herinneringen nog sterker wordt. Door de vermijding van herinneringen en daarmee de stagnatie van verwerking van informatie wordt doorgaans ook de herinnering aan positieve details of ervaringen verstoord. Mensen worden door traumatische ervaringen dus niet alleen opgezadeld met negatieve herinneringen aan het trauma, maar doorgaans ook belemmerd in het herinneren van positieve ervaringen. De ontregeling van de informatieverwerking en ontregeling van het proces van herinneren kan nog meer vervelende bijeffecten hebben zoals onrustige slaap, concentratieverlies en vermoeidheid.
Herstel na ontregeling van je brein Bij veel slachtoffers treedt na een incident weer spontaan herstel op. In sommige gevallen treedt dit herstel niet spontaan op en is behandeling aangewezen. Deze behandeling van onverwerkte herinneringen bestaat er technisch gezien uit dat de gefragmenteerd opgeslagen informatie over de oorspronkelijke traumatische ervaring alsnog wordt verwerkt tot goed geïntegreerde informatie. Hiermee wordt de ervaring niet ontdaan van (emotionele) betekenis. Het enige wat behandeling beoogt, is dat het proces van herinneren met minder spanning gepaard gaat en dat je brein als informatieverwerkingssysteem weer vrijer gaat functioneren. Het effect van een geslaagde behandeling is dat mensen gemakkelijker de details en emotionele betekenis van traumatische ervaringen kunnen herinneren en weer beter onderscheid kunnen maken tussen de herinnering aan het trauma en hun leven nu. Doorgaans neemt het concentratievermogen weer toe, slapen mensen weer rustiger en zijn ze minder vermoeid dan vóór de behandeling. In de loop van de geschiedenis zijn verschillende behandeltechnieken ontwikkeld, waarbij steeds het vertellen of schrijven over de oorspronkelijke gebeurtenissen centraal stond. EMDR is als techniek ontwikkeld met de pretentie dit verwerkingsproces beter en sneller op gang te helpen. Er valt echter zeer zeker ook kritiek te leveren op de oorspronkelijke beweringen over EMDR. De aanvankelijke verklaringen voor de werking van EMDR (vergelijking met REM-slaap) bleken onhoudbaar en ook de oogbewegingen (Eye Movement) bleken bij nader inzien vervangen te kunnen worden door andere stimulaties. Het belangrijkste dat de EMDR-techniek toevoegt aan de reeds bestaande technieken voor traumabehandeling, is een extra afleidende stimulus tijdens het verwerkingsproces. Uit onderzoek met hersenscans is gebleken dat tijdens het herinneren van nare ervaringen veel minder hersenactiviteit op de scans is te zien dan tijdens het herinneren van neutrale of positieve ervaringen. Het idee achter EMDR is dat je op een kunstmatige manier andere hersengebieden dwingt tot activiteit zodat je totale brein, als informatieverwerkingssysteem, actiever wordt. Bij praten over trauma schakel je al meer hersengebieden in dan bij het alleen terugdenken aan het trauma en bij veel mensen is dat reeds voldoende voor adequate verwerking. Bij EMDR laat je mensen terugdenken en praten over hun herinnering terwijl je tegelijkertijd een extra stimulus aanbiedt. Dit kán bestaan uit oogbewegingen, maar ook uit geluiden via een koptelefoon of aanraking, wat vooral bij kleine kinderen wordt gedaan. Waar het in essentie om gaat is dat die extra stimulus extra hersenactiviteit stimuleert. Je zou het daarom ook hyper-stimulatie therapie kunnen noemen. Belangrijk is dat niets wordt toegevoegd aan suggesties of duidingen, maar dat slechts een verbeterde verwerking van reeds bestaande informatie in het brein op gang wordt gebracht. Verandering na behandeling met EMDR Bij veel cliënten zie je tijdens de EMDR procedure een veel sterkere, levendiger stroom van beelden, details, emoties en andere associaties op gang komen dan in een `gewoon' gesprek over het trauma. Een goed afgeronde behandeling resulteert in verschillende veranderingen bij cliënten. Het belangrijkste is dat mensen eindelijk zonder angst en spanning terug kunnen denken aan de nare ervaringen. Daarmee wordt de betekenis van de herinneringen doorgaans ook draaglijker of positiever. Mevrouw Wingerden blijft nog steeds op haar hoede voor foute mannen, maar kan nu wel meer openstaan voor contact met leuke mannen. Ook leiden haar herinneringen niet meer tot negatieve gedachten over zichzelf, waardoor ze zich in haar dagelijks leven en in haar werk veel sterker voelt. Voor de heer Koning blijft het overlijden van zijn collega nog even verdrietig als voor de behandeling. Het verschil is echter dat hij bij de gedachten aan zijn overleden collega niet meer angstig wordt of in paniek raakt. Ook herinnert hij zich weer meer leuke dingen van zijn jeugdvriendje nu de spanning van de nare
herinnering aan het overlijden is afgenomen. Wat de meeste cliënten verder spontaan melden, is dat ze vrijer zijn geworden in hun herinneringen, minder last hebben van concentratieverlies en beter slapen. De integratie van informatie over het oorspronkelijke trauma is ook te zien in de gedachten die iemand over zichzelf heeft naar aanleiding van een traumatische gebeurtenis. Bijvoorbeeld bij slachtoffers van misdrijven of seksueel geweld is vaak te zien dat zij zich schuldig voelen aan wat hen is overkomen. Na gesprek of cognitieve interventies zeggen cliënten vaak: `Ik weet wel dat ik niet schuldig ben, maar het voelt wel zo'. Dit betekent dat de droge, rationele kennis niet echt verbonden is aan de herinnering aan het trauma. Na behandeling met EMDR melden de meeste cliënten dat ze niet alleen weten dat ze niet schuldig zijn, maar dat het ook echt zo voelt. Anders gezegd, ook deze informatie die reeds in het brein aanwezig was, raakt beter geïntegreerd met de herinneringen aan het trauma. Mevrouw van Wingerden kon na behandeling ook echt geloven dat ze nu als vrouw van veertig sterk is, ook als ze terugdenkt aan haar jeugdtrauma waarin ze zich als zevenjarig meisje onmachtig en zwak heeft gevoeld. Ten slotte Wat mij betreft is duidelijk dat EMDR als techniek aansluit bij moderne inzichten in het brein als informatieverwerkingssysteem. Er is mijns inziens geen reden om EMDR te zien als een alternatieve therapie. Zelf ben ik voorlopig een tevreden gebruiker van deze techniek en de meeste van mijn cliënten die ik heb behandeld met gebruikmaking van deze techniek hebben een sterke vermindering in klachten gerapporteerd. Momenteel wordt veel neurobiologisch onderzoek verricht naar de werking van ons brein en naar mogelijkheden om allerlei verstoorde hersenfuncties te beïnvloeden of te herstellen. Verder onderzoek naar de werking van EMDR past goed in die wetenschappelijke ontwikkeling. Eelke Haan, Gezondheidszorgpsycholoog/psychotherapeut Werkzaam bij Visie Psychologie te Deventer Correspondentie:
[email protected] Namen en details van de casussen zijn gewijzigd zijn om herkenning te voorkomen Verdere informatie Een goede start voor het zoeken naar informatie over EMDR is de website: www.EMDR.nl Op deze website staat goede uitleg over EMDR, voor welke klachten EMDR kan worden gebruikt en verwijzing naar diverse wetenschappelijke studies. Het Engelstalige handboek is: Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing, basic principles, protocols, and procedures. Second Edition. New York: Guilford Press. Het Nederlandstalige handboek is: Jongh, A. de & Broeke, E. ten (2003). Handboek EMDR, een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma. Swets & Zeitlinger Lisse. Aanrader voor verdieping: Shapiro, F. (Ed.) (2002). EMDR as an integrative psychotherapy approach. Washington: American Psychological Association. In dit boek, samengesteld door Shapiro, komen verschillende bekende wetenschappers aan het woord over hun visie op EMDR, waaronder Bessel van der Kolk, Paul Wachtel en Jeffrey Young. Het boek is zeer de moeite waard voor
verdere verdieping in EMDR en neurobiologie en EMDR in combinatie met verschillende andere therapievormen.
