20-‐04-‐2012
EMDR
Klachten hebben een (leer)geschiedenis
Ervaringen/gebeurtenissen/boodschappen laten sporen in het geheugen: Geheugenrepresentaties
Het gaat nooit om wat er gebeurd is, maar hoe het in het geheugen ligt opgeslagen Perspectief anders dan bij bij getuigenverhoor
1
Geheugenrepresentaties van:
2
Kerngebeurtenis Specifieke, in de tijd gemarkeerde gebeurtenis
Gebeurtenissen
Ofwel in het verleden ofwel in de toekomst
▪ Traumatische ervaringen (mishandeling) ▪ traumatische ervaringen (mislukt sollicitatiegesprek)
(gevreesde ramp)
Denk bij gebeurtenissen niet alleen aan eigen,
Samenhangen
directe ervaringen maar ook aan observatie van anderen, informatie, fantasieën! A-‐criterium!!
▪ Tussen gedrag en consequenties ▪ Kritiek geven conflict
▪ Tussen stimuli
▪ In bed liggen intrussies ▪ Intrusie over ramp optreden van de ramp ▪ Auto ongeval 3
Kernthema Ontstaan uit leerervaringen (serie kerngebeurtenissen)
met een vergelijkbare inhoud, vergelijkbaar thema: “archief”
Voorbeelden kernthema’s
Niemand is te vertrouwen Aanval is de beste verdediging Ik ben een mislukkeling Als je emoties toelaat, breek je uit elkaar Mannen willen maar 1 ding 5
4
Leerervaringen geheugenrepresentaties klachten
Het ‘opruimen’ van (de invloed van) dergelijke geheugenrepresentaties kan – zo is de ervaring – bij een verscheidenheid aan psychopathologie van wezenlijke invloed zijn.
Niet alleen bij PTSS
EMDR blijkt een zeer gerichte, efficiënte en effectieve methode te zijn om dergelijke geheugenrepresentaties ‘op te ruimen’, (maar is zeker niet de enige manier.
6
1
20-‐04-‐2012
Is bij toeval ontdekt. Relatie tussen oogbewegingen (afleiding?
bilaterale stimulatie?) en ‘desensitisatie’ van emotioneel beladen geheugenrepresentaties.
Ad de Jongh
7
8
9
10
Erik ten Broeke
Landelijk stuurgroep multidisciplinaire
Vele duizenden therapeuten in EMDR
richtlijnen in de GGZ
opgeleid
Vereniging EMDR NL sinds 2003, > 1800
National Institute of Clinical Excellence
leden
(NICE)
EMDR heeft voorkeur bij merendeel van de
professionals (NtVP congres, Zwolle 2008)
International Society for Traumatic Stress
EMDR international; EMDR Europe
Studies (ISTSS)
Humanitarian Assistance Program Onderzoek komt nu echt van de grond 11
12
2
20-‐04-‐2012
….een geprotocolleerde behandelmethode voor aan trauma gerelateerde stoornissen…
• • •
T-‐Trauma? t-‐trauma? Gebeurtenis?
•
Beginnersvalkuil: nare gebeurtenissen uit het leven van mijn cliënt moeten behandeld worden met EMDR!
• •
Geheugenrepresentaties Klachten
13
14
Beroep op zelqelend vermogen (van nature
Het beïnvloeden van de ‘inhoud’ en ‘gevoeligheid’ van de desbetreffende geheugenrepresentaties heeft invloed actuele klachten.
aanwezig verwerkingsmechanisme).
Groot deel non-‐verbaal. Verschillende (spontane) effecten.
Beelden veranderen (bijv. vager, verder weg,
nieuwe details)
Interpretaties veranderen (bijv. ik had niets
kunnen doen)
Reacties veranderen (bijv. rustiger, ik voel me nu
opeens boos). 15
16
Rol van de therapeut: coachend, faciliterend Expliciet ruimte gevend aan associatieketens EMDR inpasbaar bij
CGT / Schemagerichte therapie / DGT /experientieel,
analytisch, lichaamsgericht
Visie op psychopathologie
Lijkt eenvoudig uit te voeren
Minder naar instandhoudende patronen / meer naar
betekenisverlenende ervaringen uit het verleden Brede toepassingsmogelijkheden (middagworkshop). 17
18
3
20-‐04-‐2012
Activeren
Denken
Niet alleen weten, maar het ook zo voelen
Alle aspecten van het geheugen netwerk Verwerken
Voelen
afleidende bilaterale stimulus, duale aandacht vrije associatie regelmatig teruggaan naar het oorspronkelijke
beeld
19
20
Stimuleren tot het volgen van het ‘eigen
proces’ (de associatieketens van je patiënt): ‘wat komt er in je op’?
Zo nodig: introductie van een functionele
gedachtengang / opvatting
21
Rationale Fobie voor de eigen herinnering Vermijding maakt de klachten erger Leren dat herinneringen niet eng/gevaarlijk zijn Procedure Het verhaal steeds laten herhalen Vertellen in de ik-‐vorm en tegenwoordige tijd Vermijden van moeilijke episode/aspecten steeds minder toestaan Bandopnames en huiswerkoefeningen Uit: Werkboek Behandelprotocol bij PTSS (van Minnen & Arntz, 2007)
22
Even effectief voor PTSS
EMDR mogelijk sneller en minder belastend voor cliënt en therapeut (maar: geen verschil in dropout)
EMDR is behandeling van voorkeur bij merendeel van de professionals (NtVP congres, Zwolle 2008)
EMDR lijkt breder toepasbaar
4
20-‐04-‐2012
•
Accelerated Information Processing (Shapiro, 2001): oogbewegingen en ‘dual-‐attention’ stimuleren het ‘natuurlijk verwerkingssysteem’. Maar hoe dan?
•
Verschillende theorieen: › Exposure › Interhemisferische hypothese (link-‐rechts hypothese) › Ontspanningshypothese
Theoretische implicatie: Herinnering ophalen met oogbewegingen =
herinneringen ophalen zonder oogbewegingen
› Aansturing van REM-‐slaap mechanisme › Reciproke inhibitie › Orientatierespons
EMDR basistraining 2012
Theoretische implicatie: Herinnering ophalen met horizontale
oogbewegingen ≠ herinneringen ophalen met vertikale oogbewegingen
Dit blijkt niet zo te zijn (Gunter & Bodner,
2008). Vertikaal = horizontaal
Theoretische implicatie (1) Elke taak die WG belast geeft eenzelfde
effect als oogbewegingen
25
Herinnering in WG is labiel en vervormbaar Competetie tussen: ▪ Beelden / herinneringen / geheugenrepresentatie ▪ Oogbewegingen
Herinneringsbeeld wordt minder levendig,
minder urgent, minder naar
Nieuw perspectieven / integratie Heropslag in lange termijn geheugen als
minder naar en minder disfunctioneel
Reconsolidatie
herinneringen ophalen
Vertical EM’s (Gunter & Bodner, 2008) Drawing (Gunter & Bodner, 2008) Shadowing (Gunter & Bodner, 2008) Tetris (Holmes et al., 2009) Counting (Van den Hout et al., 2010) (Engelhard et al., 2010) Articulatory surpression (Kemps et al., 2009) Eye tracking task (Hornsveld et al. 2011)
zonder taak / met andere taak
0 0 0 0 0 0
0 0
+ + + + + + + +
5
20-‐04-‐2012
Theoretische implicatie (2)
Als oogbewegingen werken bij geheugenrepresentaties ten aanzien van herinneringen, werkt het ook bij geheugenrepresentaties ten aan zien van ‘toekomstige’ ramp fantasieën (flashforwards)
Bewijs hiervoor in: Engelhard et al., 2010 Engelhard et al., 2011
Theoretische implicatie (3) Oogbewegingen verslechteren de uitkomst
bij ophalen van positieve geheugenrepresentaties zoals een veilige plek en een hulpbron (resources)
Bewijs hiervoor in: Engelhard et al., 2011 Hornsveld et al.,2011
Theoretische implicatie (4) De taak mag niet te makkelijk zijn (te weinig
belastend). Dus: oogbewegingen zijn superieur aan klikjes.
Bewijs hiervoor in: Van den Hout et al. 2010 Van den hout et al., 2011 de Jongh, Ernst, Marques & Hornsveld, 2012
Patiënten en therapeuten menen dat klikjes
het beste werken (leidt minder af dan oogbewegingen).
De afleidende taak hoeft niet perse bilateraal
te zijn
Wees voorzichtig met afleidende taken die
het WG te weinig belasten (zoals klikjes)
Individuele afstemming
6
20-‐04-‐2012
Nare herinnering
Afleidende Taak
Werkgeheugen
Geen afleidende taak bij positief geheugenmateriaal
Behandeling van flashforwards biedt nieuwe mogelijkheden voor zinvolle toepassing van EMDR
Nare herinnering negatieve geheugenrepresentatie.
WG biedt rationale voor bredere indicatie (buiten PTSS).
37
•
Denken vanuit werkgeheugenbelasting in plaats van bilateraliteit
•
Denken in termen van desensitiseren van mentale representaties (imagery)
•
Belang van imagery bij psychopathologie (zie middag).
•
WG biedt rationale voor bredere toepassingsmogelijkheden
GEEL ROOD GROEN ROOD BLAUW GEEL GROEN BLAUW GROEN ROOD GEEL GROEN ROOD BLAUW GEEL GROEN BLAUW ROOD GEEL GROEN GEEL ROOD BLAUW GEEL GROEN GEEL ROOD BLAUW GROEN GEEL ROOD GEEL BLAUW GROEN ROOD GEEL BLAUW GROEN GEEL ROOD GEEL BLAUW GROEN ROOD GEEL BLAUW GROEN ROOD GEEL BLAUW GROEN ROOD GEEL BLAUW GROEN GEEL BLAUW ROOD GROEN GEEL ROOD GEEL BLAUW GROEN ROOD BLAUW GEEL GROEN ROOD BLAUW GEEL GROEN
7
