Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) De mogelijke werkingsmechanismen van een effectieve maar controversiële therapie. Bachelorthese Puck Gründeman Studentnummer 5960029 Begeleider: Hans Phaf 14 juni 2011 1
Abstract Er bestaat veel controverse rondom het werkingsmechanisme van Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), een behandeling tegen Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). In deze these worden vier verklaringen voor het werkingsmechanisme van EMDR tegen elkaar afgewogen: de oriëntatierespons‐theorie, de REMslaap‐theorie, de interhemisferische interactie‐theorie en de werkgeheugentheorie. Er was vooral evidentie voor de oriëntatierespons theorie in combinatie met de REMslaap‐theorie en de werkgeheugentheorie. De oriëntatierespons ging gepaard met ontspanning en een verhoogde aandachtsflexibiliteit en semantische flexibiliteit. Werkgeheugenbelasting ging gepaard met een vermindering van levendigheid en emotionaliteit van herinneringen. Daarnaast bleken er overeenkomsten te zijn tussen de REMslaap toestand en de wakkere toestand tijdens de oriëntatierespons. Interhemisferische interactie zou waarschijnlijk leiden tot verhoogde retrieval uit het episodisch geheugen, maar fysiologisch onderzoek moet dit verband nog aantonen. Bovendien was het geheugenversterkende effect specifiek voor rechtshandige mensen en kan daarom geen verklaring zijn voor de effecten van EMDR. De REM‐slaap theorie zou nog nader moeten worden onderzocht net als de rol van positief affect in aandachtsflexibiliteit bij EMDR. Al met al blijken oogbewegingen zeker belangrijke effecten te hebben en is er wellicht theoretische integratie mogelijk van drie van de vier verklaringen.
2
1. Inleiding Een ingrijpende ‐ of zelfs traumatische ‐ gebeurtenis overkomt 80 % van de Nederlanders minstens één keer (Breslau, Kessler, Chilcoat, Schultz, Davis, & Adreski, 1998). Bij de meeste mensen is er sprake van succesvolle verwerking van het trauma, maar niet bij iedereen. Een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) komt voor bij 7‐8% van de Nederlanders, waarmee het een veelvoorkomende psychische stoornis is. Of iemand PTSS ontwikkelt hangt af van een aantal risicofactoren. Bijvoorbeeld een laag zelfbeeld, emotionele problemen of het het al eerder meegemaakt hebben van een trauma (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Symptomen treden op in de vorm van heftige, steeds terugkerende herinneringen aan het trauma (intrusive memories) met daardoor een constante herbeleving van de traumatische ervaring. Ook is er sprake van hyperarousal, ofwel een verhoogde psychologische en fysiologische spanning, waardoor iemand overdreven waakzaam is en een overdreven schrikreactie vertoont. Ook treden slaapproblemen op en vermijding van alles wat met het trauma te maken zou kunnen hebben. Wanneer de klachten langer dan een jaar duren, treedt spontaan herstel zelden op. De prognose is echter goed wanneer een aquedate behandeling wordt toegepast (Vandereyken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Behandelingen tegen PTSS worden gegeven in de vorm van zowel psychofarmacologische en psychotherapeutische interventies. Als psychotherapie wordt regelmatig zowel Cognitieve GedragsTherapie (CGT) als Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) toegepast. Met CGT wil men irrationele cognities (gedachten) veranderen en daarmee ook het gedrag waaruit deze cognities voortkomen of juist in stand worden gehouden. Traumagerichte Cognitieve GedragsTherapie bestaat uit herhaaldelijke blootstelling (exposure) aan traumatische beelden en aan situaties die in het dagelijks leven vermeden worden. EMDR stelt patiënten eveneens bloot aan de traumatische beelden en 3
tegelijkertijd worden er ritmische oogbewegingen gemaakt. De ogen bewegen van links naar rechts door de vinger van de therapeut te volgen. Deze bilaterale stimulatie zou helpen om de herinnering beter te verwerken (Shapiro, 1995). Andere vormen van bilaterale stimulatie worden ook gebruikt door middel van metronoomtikken of piepjes in de oren. Francine Shapiro introduceerde deze therapie en ging ervan uit dat dit EMDR leidt tot veranderlijke lichamelijke sensaties, cognities en affect (Shapiro, 2001). Vele studies ondersteunen de werking van EMDR en suggereren dat het even goed werkt als CGT (oa. American Psychiatric Association, 2004. Bisson, Ehlers, Mathews, Pilling, Richards & Turner, 2007). Andere studies suggereren zelfs dat EMDR voordelen heeft boven CGT (Ironson, Freund, Strauss & Williams, 2002). Hoewel de effectiviteit van EMDR in vele studies naar voren komt, blijft er toch controverse bestaan over de werkzaamheid van deze behandeling. Sommige onderzoekers beweerden dat EMDR niet veel effectiever is dan exposure alleen (Cusak & Spates, 1999). Exposure is namelijk ook zeer effectief tegen andere angststoornissen (VanderEyken et al., 2008)., dus zou het ook tegen PTSS moeten helpen. EMDR zou volgens critici gebaseerd zijn op een oud therapieconcept: exposure en het therapeutische gespreksprotocol van cognitieve gedragstherapie. De bilaterale stimulatie, oftewel het ‘links rechts werk’, zou hieraan dus geen bijdrage leveren. Echter, uit vele onderzoeken blijkt dat exposure alleen niet genoeg is om de effecten van EMDR te verklaren (Van der Hout, Murris, Salemink & Kindt, 2001. Engelhard, van der Hout, Janssen & van der Beek, 2010).
De sterkste, nog altijd onweerlegde, kritiek op EMDR is echter dat het
werkingsmechanisme tot nu toe onbekend is. Als we meer weten over hoe EMDR werkt, zouden we ook een beter oordeel kunnen vellen over of EMDR al dan niet effectiever is dan andere therapievormen. Zolang we dit niet weten, is het een mysterie bij welke stoornissen 4
EMDR nog meer zou moeten worden gebruikt en in welke vorm. Er zijn wel een aantal hypothesen die zouden kunnen verklaren waar EMDR zijn werking aan verleent.
In deze these zullen een aantal van de bestaande verklaringen betreffende het
werkingsproces van EMDR worden besproken die zullen bijdragen aan nieuwe inzichten over het werkingsmechanisme. Dit zijn de oriëntatierespons‐theorie, de REMslaap‐ theorie, de werkgeheugentheorie en de interhemisferische interactie‐ theorie.
1.1 Verklaringen voor de werking van EMDR De eerste hypothese, de oriëntatierespons‐theorie, heeft een Darwinistische invalshoek. Als eerste werd de oriëntatierespons door Pavlov omschreven als de Wat is Het?‐ reflex. De oogbewegingen maken deel uit van een onmiddellijke oriëntatierespons die een organisme gebruikt om de omgeving te scannen, zodat bedreigingen gedetecteerd kunnen worden (Pavlov (1910‐1927). Zo kan het organisme adaptief reageren. Volgens MacCulloch en Feldman (1996) bestaat de oriëntatierespons allereerst uit een sterk gevoel van ontspanning, wat nodig is om de stimulus eventueel te kunnen benaderen. Daarop volgt een onderzoekende reflex die aandacht en andere cognitieve processen faciliteert. De oogbewegingen tijdens een EMDR‐sessie zouden dus tot ontspanning leiden en deze ontspanning zou vervolgens worden geassocieerd met de besproken herinnering. Dat zorgt voor een verminderde angst bij het oproepen van de herinnering, omdat de angst vervangen is door de tijdens de therapie aangeleerde ontspanning (MacCulloch & Feldman, 1996) .
Een tweede hypothese stelt dat tijdens EMDR een neurobiologische toestand teweeg
wordt gebracht die lijkt op REM‐slaap. De REM‐slaap kenmerkt zich door snelle oogbewegingen die plaatsvinden aan het einde van elk slaapstadium. Er wordt in slaaponderzoek gesuggereerd dat PTSS‐patiënten lijden onder een verstoord slaappatroon. 5
Zij vertonen een gefragmenteerde slaap en een verhoogde waakzaamheid tijdens de slaap (Mellman, Kumar, Kulick‐Bell & Nolan, 1995). Ook is er vaak minder REM‐slaap bij deze patiënten (Hefez, Metz & Lavie, 1987). Stickgold (2002) benadrukt dat slaap een grote rol speelt bij de verwerking van herinneringen. Er wordt hierbij gewezen op een waarschijnlijke verstoring van het geheugen bij PTSS. De integratie van herinneringen in de cortex door regulatie vanuit de hippocampus zou niet goed verlopen, waardoor de herinneringen in het episodisch geheugen blijven en niet geïntegreerd worden in het semantische geheugen. Omdat de hippocampus sterk in verbinding staat met de amygdala, zouden de angsten die aan de herinnering gekoppeld zijn constant geactiveerd worden. EMDR zou door het maken van oogbewegingen de corticale integratie kunnen bevorderen, omdat zoals eerder genoemd werd deze oogbewegingen een wakkere toestand induceren die lijkt op REMslaap. Door deze integratie zal de activatie van de desbetreffende herinnering in de hippocampus afnemen en daarmee de aan de amygdala gekoppelde angst.
Een andere verklaring legt de nadruk op de synchronisatie van hersenactiviteit en
daarmee de interactie tussen beide hemisferen, wat tot een verbetering van het episodisch geheugen zou leiden. Daarmee zou EMDR geheugendisfuncties kunnen verlichten die normaal gesproken bij PTSS optreden, waaronder een verstoord episodisch geheugen, het overgeneraliseren van autobiografische gebeurtenissen (McNally, 1995. Schönfeld & Ehlers,2006) en een verminderd ophalen van neutrale herinneringen (Elzinga & Bremmer, 2002). EMDR zou deze interhemisferische synchronisatie bevorderen en daarmee de functionele verbindingen (Bergman, 1998). Dat zou tot meer samenwerking leiden van de rechter prefrontale hemisfeer, waarin vooral het ophalen van episodische herinneringen plaatsvindt, en de rechter prefrontale hemisfeer, waar vooral de opslag plaatsvindt (Habib, Nyberg & Tulving (2003). De verhoogde interactie tussen deze gebieden zou dus tot een 6
verbeterde retrieval leiden. Als dat zou kloppen zou dit exposure technieken vergemakkelijken, waardoor de kans op therapiesucces wordt verhoogd (Christman et al, 2003). Ook zou de top down controle – waarbij hogere mentale processen controle uitoefenen op de meer basale, in dit geval emotionele structuren ‐ worden verhoogd (Van der Kolk, 1996). Bij PTSS is de prefrontale cortex bij het ophalen van de traumatische herinnering erg inactief in tegenstelling tot de subcorticale gebieden. Het lijkt dus alsof de prefrontale cortex bij PTSS de emotionele reactie niet goed kan inhiberen, vandaar de weinig bewuste controle die de patiënt heeft op zijn emotionele reactie. Door de connectie tussen de prefrontale gebieden links en rechts te versterken zou de prefrontale cortex wellicht meer controle kunnen uitoefenen over de subcorticale gebieden. Dit suggereert dat EMDR helpt om een gebeurtenis te herinneren zonder te emotioneel te worden.
De laatste hypothese is gebaseerd op het werkgeheugenmodel (Baddeley, 1986).
Onder het werkgeheugen wordt het geheugen verstaan waarin alle informatie tijdelijk wordt vastgehouden en kan worden bewerkt (Van der Hout en Engelhard (2011). Het werkgeheugen wordt gebruikt voor alles waar men zich op dat moment mee bezig houdt, zoals het lezen van een tekst of het maken van een wiskundesom. Het werkgeheugen heeft een beperkte capaciteit en bestaat volgens Baddeley uit een centraal executief systeem met twee subsystemen. Deze subsystemen zijn het visuospatial sketchpad (VSSP), waarin visueel‐ ruimtelijke informatie tijdelijk is geactiveerd, en de phonological loop, waarin verbale en auditieve informatie tijdelijk zijn geactiveerd. Deze theorie gaat ervan uit dat EMDR de beperkte capaciteit van het visuele werkgeheugen in beslag neemt, wat interfereert met de opslag van de beelden van de traumatische herinnering. De beelden van de herinnering worden opnieuw opgeslagen als minder levendig en daardoor als minder emotioneel. Dit veroorzaakt een minder heftige emotionele reactie. Volgens de werkgeheugentheorie zou 7
iedere vorm van interferentie met het VSSP – dus niet alleen oogbewegingen‐ de levendigheid en emotionaliteit van de van het traumatische beeld kunnen beïnvloeden. 2 Empirische evidentie voor de verklaringen van EMDR. 2.1 De oriëntatierespons‐theorie: de invloed van oriënterende oogbewegingen op ontspanning en verhoogde flexibiliteit. Volgens het geruststellingreflex model van MacCulloch en Feldman (1996) zou een visueel zoekproces – het maken van oriënterende oogbewegingen – leiden tot ontspanning en daarnaast een verhoogde aandachtsflexibiliteit. In een therapeutische situatie zou deze ontspanning dan geassocieerd kunnen worden met de teruggehaalde traumatische herinnering, wat tot verlichting leidt van de PTSS‐symptomen. Dan wordt positief affect in plaats van angst aan de herinnering gekoppeld. Het verlaagde arousalniveau als gevolg van de oriëntatierespons zou dus de hyperarousal die kenmerkend is voor PTSS kunnen verhelpen. Ook wordt de aandacht door de oriënterende oogbewegingen flexibeler en het denken minder rigide. Een rigide denkpatroon is kenmerkend voor zeer angstige mensen en een verhoogde aandachtsflexibiliteit kan helpen om uit dit maladaptieve denkpatroon te komen. Op die manier kan de herinnering namelijk in een ander daglicht worden gesteld en ontstaat er meer ruimte voor de therapeutische effecten. Armstrong & Vaughan (1996) suggereren echter dat er aan het begin van de oriëntatierespons geen vermindering maar juist een verhoging van het arousalniveau plaatsvindt. Een verlaging in het arousal vindt pas later plaats wanneer er geen bedreigingen waargenomen zijn. Hiervoor werd steun gevonden: het arousalniveau was het hoogst tijdens het moment dat de patiënt zich voor het eerst op de traumatische herinnering concentreerde. (Wilson, Silver, Covi & Foster, 1996). 8
Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman en MacCulloch (2003) probeerden meer
duidelijkheid te krijgen over de aard van de oriëntatierespons door te kijken naar het effect van oogbewegingen op het niveau van arousal. Zij namen huidgeleiding als maat voor arousal en bestudeerden daarmee de emotionele reactie op een auditieve stimulus. Er werd een verlaging in het arousal gevonden als gevolg van oogbewegingen na de auditieve stimulus. Dit is in overeenstemming met het geruststellingreflex‐model van MacCulloch en Feldman en niet met de bevindingen van Wilson et al. (1996) Misschien is de tijdelijke verhoging van het arousal te wijten aan een tijdelijke alerte reactie op de stimulus en treedt de ontspanning pas later in. Tot nu toe lijkt het erop dat er geen eenduidige theorie ondersteund kan worden. Misschien dat er aanvankelijk sprake is van een alarmeringsrespons die daarna gevolgd wordt door een vermindering in het arousal. Een verhoogde interferentie zou echter ook voor de verlaging van het arousalniveau gezorgd kunnen hebben. Hiervoor werd gecontroleerd door middel van twee taken waarbij geen oogbewegingen te pas kwamen, zij verschilden enkel in de hoeveelheid aandacht die ervoor nodig was. Naarmate een taak meer aandacht vroeg was het niveau van arousal hoger – in tegenstelling met het effect van oogbewegingen. Hieruit blijkt dat oogbewegingen bij EMDR waarschijnlijk de arousal verlagen en dit is volgens deze studie niet toe te schrijven aan een hogere belasting van het werkgeheugen. Een kanttekening van de onderzoekers zelf is dat dit experiment een stuk simpeler is dan EMDR. In de complexe procedure van EMDR zou de werkgeheugenbelasting wellicht een belangrijkere rol spelen.
Omdat na EMDR niet alleen ontspanning plaatsvindt, maar ook vaak neutralisering
van de emotionaliteit die wordt geassocieerd met de herinnering zelf, is het belangrijk om verder te kijken dan maten voor arousal alleen. Daarmee wordt de complexiteit van EMDR wat nader belicht. Gezien de ecologische validiteit is het ook nuttig om met persoonlijke 9
herinneringen te werken en niet alleen met herinneringen aan ‘droge’ stimuli uit het onderzoekslaboratorium.
Een studie naar het effect van oogbewegingen op de afname van levendigheid en
emotionaliteit van autobiografische herinneringen werd gedaan door Barrowcliff, Gray, Freeman en MacCulloch (2004). Ook werd er gekeken of oogbewegingen het niveau van arousal verlaagden. De oogbewegingen zorgden inderdaad voor een afname van de levendigheid en emotionaliteit. Daarnaast werd ook een afname in arousal gevonden. Dit laatste gold echter alleen voor de negatieve autobiografische herinneringen.
Bovenstaande studies geven nog geen volledige ondersteuning aan de
oriëntatierespons‐theorie. MacCulloch en Feldman claimden ook dat er een onderzoekende reflex bij de oriëntatierespons hoort die zorgt voor flexibelere oriëntatie. Kuiken, Bears, Miall en Smith (2002) keken of de manipulatie van oogbewegingen zorgde voor meer flexibiliteit bij het maken van een aandachtstaak. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. Ook werd semantische flexibiliteit gemeten door de proefpersonen metaforische zinnen te laten beoordelen. Zij moesten kiezen uit twee manieren om een zin te eindigen. Hierbij konden ze kiezen tussen een einde met een metafoor en een einde zonder metafoor. Proefpersonen beoordeelden de metaforen vaker als passend wanneer ze oogbewegingen hadden gemaakt. De implicatie hiervan voor EMDR is dat de flexibiliteit in het maken van transformaties van hun traumatische herinneringen verhoogd wordt door de oogbewegingen. Zo staan patiënten open voor verandering in de manier van denken over hun ervaring, wat van belang is bij therapiesucces.
Tot nu toe is men ervan uit gegaan dat EMDR in alle gevallen precies hetzelfde effect
heeft. Naast trauma – stress als gevolg van een levensbedreigende ervaring ‐ kan EMDR echter ook andere ingrijpende gebeurtenissen helpen verwerken zoals verlies van een 10
dierbare. Daarnaast kunnen trauma en verlies ook tegelijkertijd optreden, bijvoorbeeld wanneer een geliefde overlijdt tijdens een ingrijpend ongeluk waar de betrokkene getuige van is. Interessant is dat er op neurobiologisch gebied ook onderscheid gemaakt kan worden tussen trauma en verlies. De systemen die via de amygdala, de mediale prefrontale cortex en de hippocampus verbonden worden zorgen voor een alarmeringsrespons die nodig is voor een juiste reactie op bedreiging. Disfunctie van deze verbinding kan resulteren in een overactief systeem waarbij hyperarousal plaatsvindt. Er is dan sprake van een trauma. De anterieure cingulate cortex (ACC) is betrokken bij het monitoren en reguleren van conflicterende responsalternatieven, wanneer er sprake is van verlies of pijn. Het is klinisch relevant om de eventuele verschillende effecten van oogbewegingen op verlies en trauma te bestuderen, omdat de verwachtingen van de uitkomst van de behandeling wellicht kunnen verschillen. Als EMDR deze beide systemen verschillend beïnvloedt, zou dit tevens een sterk argument voor de oriëntatie respons zijn. Kuiken, Chudleigh & Racher (2010) repliceerden eerst de resultaten van Kuiken et al. (2002) voor wat betreft aandachtsflexibilitiet en semantische flexibiliteit. Zij vonden opnieuw dat snelle bilaterale oogbewegingen de oriëntatie respons activeren en daarmee de aandachtsflexibiliteit faciliteren voor metaforische expressies. Daarbovenop werd onderzocht of verlies en trauma allebei op een andere manier door oogbewegingen worden beïnvloed. De hypothese was dat oogbewegingen bij trauma de interactie tussen de hippocampus, de amygdala en mediale prefrontale cortex herstellen, zodat iemand minder ontvankelijk is voor een stress reactie. Bij patiënten die verlies hebben meegemaakt zouden oogbewegingen kunnen zorgen voor verbetering in de efficiëntie van de detectie en regulatie van conflicterende responsalternatieven, waarbij waarschijnlijk de ACC betrokken is (Botvinick, Chohem & Carter, 2004; Bryant, Felmingham, Kemp, Barton, Peduto, Williams, 11
2005). Er werd een coverte aandachtstaak gebruikt om aandachtsflexibiliteit te meten. Daarbij kregen de proefpersonen zowel valide of invalide cues (signalen waar de stimulus in het scherm zal verschijnen) en moesten ze zo snel mogelijk moesten reageren op de stimulus op het computerscherm. Er werd vermoed dat oogbewegingen de prestatie op deze taak apart beïnvloedden voor mensen met een trauma en mensen met verlies en dat was inderdaad het geval. Bij mensen met een trauma was de reactietijd verhoogd. De onverwachte stimuli werden dus minder snel herkend. Trauma patiënten worden dus minder waakzaam na oogbewegingen en mensen die verlies hebben ervaren worden waakzamer. De implicatie hiervan voor EMDR is dat bij trauma snelle oogbewegingen hyperarousal verminderden en de aandachtflexibiliteit verhoogden. Voor hen die verlies hadden ervaren zorgt EMDR waarschijnlijk voor een effectievere respons regulatie bij conflicterende taken. Kortom, de oriëntatie respons – en daarmee het geruststellingreflex model van MacCulloch en Feldman ‐ wordt ondersteund door meerdere wetenschappelijke studies. Oogbewegingen lijken een gevoel van ontspanning teweeg te brengen, wat niet kan worden toegekend aan de verhoogde concentratie die met oogbewegingen gepaard gaan. Andere taken die aandacht vereisen gingen namelijk gepaard met een hogere arousal. Mensen worden door oriënterende oogbewegingen flexibeler in hun aandacht en ook op semantische gebied. Deze verhoogde flexibiliteit wordt door MacCulloch de onderzoekende respons genoemd. Of de studies de complexe therapeutische situatie van EMDR nabootsen kan geen uitspraak worden gedaan. Verder is nog niet duidelijk hoe het associatieve proces van de herinnering met de ontspanning precies gaat. Tot nu toe is alleen nog gevonden dat herinneringen minder emotioneel worden, maar of ze ook positiever worden is nog niet gevonden ‐ wat echter wel wordt voorspeld door het geruststellingreflex‐ model. Ondanks 12
het ontbreken van onderzoek naar de rol van positief affect, lijken de resultaten tot nu toe in de richting van deze theorie te wijzen. Argumenten voor en tegen de oriëntatierespons‐theorie Voor: i) Oriënterende oogbewegingen bleken te leiden tot verhoogde aandachtsflexibiliteit en semantische flexibiliteit (onderzoekende respons). Ook veroorzaakten ze een verlaging in het arousal (ontspanning). ii) Er werden aparte effecten van EMDR gevonden voor verlies en trauma, dit zijn waarschijnlijk twee verschillende soorten disfuncties van de oriëntatierespons. Tegen: i) Het is niet duidelijk of het model van McCulloch en Feldman (1996) wel volledig toepasbaar is. Bovenstaande resultaten zijn niet gemakkelijk te verzoenen met de bevindingen van Wilson et al; zij vonden aanvankelijk aan de EMDR sessie juist een piek in het arousal. Blijkbaar treedt er toch een kort moment van waakzaamheid op, maar dat werd niet in alle studies gevonden (Barrowcliff et al. 2003). Het model van de geruststelling‐reflex lijkt grotendeels wetenschappelijk ondersteund, maar over de volledigheid ervan kunnen nog geen uitspraken worden gedaan. ii) Er zijn nog geen resultaten gevonden voor een vermindering van angst die zou moeten optreden tijdens EMDR. Aandachtsflexibiliteit wordt ook geassocieerd met positief affect. Is er misschien meer nodig dan de oriëntatierespons‐theorie om EMDR te verklaren? 13
2.2 Een vergelijking van EMDR met REMslaap. In verscheidene studies naar de oriëntatie respons werden suggesties gemaakt over de overeenkomsten van de oriëntatie respons in wakkere toestand met de REMslaap (Rapid Eye Movement fase in de slaap). Het klinkt aannemelijk dat een therapie waarbij oogbewegingen worden gemaakt, vergeleken kan worden met een natuurlijke toestand waarin eveneens oogbewegingen worden gemaakt, de REMslaap. Omdat dit slaapstadium vaak verstoring vertoont in PTSS, zou een nagebootste REMslaap wellicht kunnen helpen bij de verwerking van een traumatische ervaring. Shapiro was zelfs de eerste om te suggereren dat de oogbewegingen van EMDR vergelijkbaar zijn met die van de REMslaap (Shapiro, 1995). Oogbewegingen maken het mogelijk om intense emotionele beelden te ervaren tijdens somatische inhibitie en zo zou de lichamelijke de‐arousal geassocieerd kunnen worden met de herinnering (Perlis & Nielsen, 1993). Volgens Stickgold (2002) lijken de oogbeweging‐ effecten op de integratie van herinneringen in de cortex onder invloed van de hippocampus tijdens de REMslaap. Kuiken, Bears, Miall en Smith (2002) wezen er ook op dat de oriëntatierespons die zij vonden misschien overeenkomt met de intense georiënteerde activiteit die kenmerkend is voor REMslaap. In REMslaap zou een verhoogde flexibiliteit in de spontane, en soms zelfs bizarre,transformaties in droom‐inhoud te vergelijken zijn met de verhoogde semantische flexibiliteit tijdens de oriëntatierespons. Kuiken, Chudleigh en Racher (2010) vonden verschillende effecten van oogbewegingen voor enerzijds verlies‐ en anderzijds traumagerelateerde herinneringen. Deze verschillen zouden ook in de REMslaap waar te nemen zijn. Ondersteuning hiervoor komt van de vergelijking tussen nachtmerries en existentiële dromen (Busink & Kuiken, 1996). Zoals de meeste mensen kunnen beamen brengen nachtmerries intense angst met zich mee, terwijl existentiële dromen daarentegen worden gekenmerkt door pijn en 14
separatie. Daarbij komt dat nachtmerries gekoppeld zijn PTSS (Levin & Nielsen, 2007) en dat existentiële dromen gekoppeld kunnen worden aan verlies (Kuiken & Sikora 1993). Dit wijst erop dat de inhoud van dromen sterk in verbinding staat met of er al dan niet sprake is van verlies of trauma. Die vergelijking doet vermoeden dat de oriëntatie‐respons theorie wellicht te combineren is met de REMslaap theorie. Deze speculaties klinken interessant, maar is er wel neurobiologische ondersteuning voor te vinden?
Ja, inderdaad. Er werd tijdens de oriëntatierespons een verhoging in PGO
(pontogeniculo‐occipitale) golven gevonden (Morrison, 1983). PGO‐golven zijn een potentiaal dat wordt geregistreerd vanuit de pons naar de laterale geniculate lichamen en daarna naar de occipitale cortex. Deze worden geassocieerd met een verhoogde activatie van het visuele systeem en treden spontaan op (Callaway , Lydic, Baghdoyan & Hobson, 1987). Daarnaast brengt de superieure colliculus door middel van oogbewegingen de oriëntatie respons teweeg en deze is ook gerelateerd aan de PGO golven (Cespuglio, Laurent & Calvo, 1976; Nelson et al. 1983). Dit blijkt pas echt een argument voor de REMslaap theorie wanneer men bedenkt dat PGO golven vrijwel alleen optreden vlak voordat de REMslaap begint (Morrison, Sanford, Ball & Mann, 1995). Logischerwijs volgt de interpretatie hieruit dat oogbewegingen in wakkere toestand de REMslaap nabootsen.
Maar is dit echt zo? Dan zou er in REMslaap meer aandachtsflexibiliteit geobserveerd
moeten worden dan in andere slaapstadia. Walker, Liston, Hobson en Stickgold (2002) vonden dat mensen die wakker gemaakt werden uit REM‐slaap inderdaad beter waren in taken die cognitieve flexibiliteit vereisten dan mensen die uit NonREMslaap wakker gemaakt werden.
Neuroimaging studies wijzen daarnaast op een vergelijkbare hersenactiviteit bij
zowel EMDR als REMslaap (Levin, Lazrove & van der Kolk, 1999). Zij vonden inderdaad 15
dezelfde activatie van de anterieure cingulate cortex en linker frontale cortex bij zowel EMDR als REM‐slaap.
En is er ook sprake van een verlaging in het arousal? Wilson, Silver, Covi en Foster
(1996) vonden inderdaad dezelfde fysiologische veranderingen tijdens zowel EMDR als REMslaap. Ademhaling ging over in eenzelfde ritme als met de oogbewegingen, het hart klopte langzamer, de bloeddruk ging over het algemeen omlaag, vingertop temperatuur werd warmer en de huidgeleiding (Galvanic Skin Response) ging naar beneden. Er was dus duidelijk sprake van de‐arousal, ofwel ontspanning. Net zoals tijdens de oriëntatierespons zou moeten gebeuren volgens het geruststellingreflex‐model van MacCulloch.
Wat helaas nog ontbreekt, is specifiek onderzoek naar de relatie tussen EMDR en
REMslaap. In vele onderzoeken zijn wel vergelijkingen gemaakt en tot nu toe lijkt het intuïtief aannemelijk dat er inderdaad een sterke overeenkomst is tussen EMDR en REM slaap. Er lijkt dezelfde aandachtsflexibiliteit en ontspanning op te treden en daarnaast worden dezelfde activatie in hersengebieden en dezelfde PGO golven gevonden in beide toestanden. Of er net als in de REMslaap ook bij EMDR sprake is van integratie in de cortex onder invloed van de hippocampus is nog niet duidelijk. Hoewel het klinkt als een mooie en logische theorie – het klinkt als zeer aannemelijk dat de verwerking van gebeurtenissen in de slaap plaatsvindt ‐ moet dit nog veel verder empirisch worden ondersteund. De REMslaap theorie zou in serieuze overweging genomen moeten worden bij toekomstig onderzoek naar EMDR. 16
Argumenten voor en tegen de REMslaap‐hypothese: Voor: i) Tijdens REMslaap treedt dezelfde aandachtsflexibiliteit, semantische flexibiliteit en ontspanning op als bij de oriëntatierespons. ii) Er werd dezelfde hersenactiviteit gevonden als bij oriëntatierespons, en dezelfde hersendelen werden geactiveerd als bij EMDR. Tegen: i) De theorie van Stickgold is nog niet onderzocht; we kunnen slechts speculeren of er werkelijk sprake is van integratie van de hippocampus naar de cortex. ii) Alleen indirecte vergelijkingen zijn beschikbaar en er zijn nog geen studies gewijd aan de directe relatie tussen EMDR en REMslaap. 2.3 Interhemisferische interactie: geheugeneffecten en een verhoogde coherentie? Dissociatieve amnesie komt veel voor bij PTSS ‐ er is vaak sprake van een verslechterd episodisch geheugen (McNally et al., 1995). De patiënt kan de herinnering dus minder goed voor de geest halen, maar voelt wel de sterke emotionele reactie die erbij hoort. Voor mensen met dissociatieve amnesie was begrip voor metaforische zinnen verhoogd na oogbewegingen (Kuiken et al., 2010). Eerder werd gevonden dat horizontale oogbewegingen het episodisch geheugen faciliteren (Christman & Propper, 2001). Dat er meer synchronisatie zou optreden bij bilaterale stimulatie werd ondersteund door Bakan en Svorad (1969), die vonden dat horizontale oogbewegingen de asymmetrie van activiteit tussen de hemisferen verminderen. EMDR integreert volgens deze hypothese de emotionele en declaratieve aspecten van de herinnering en daardoor heeft iemand minder snel het gevoel de controle over zijn emoties kwijt te raken. De herinnering wordt ook vollediger komt de behandeling 17
ten goede, want hoe vollediger de herinnering, hoe beter deze kan worden onderworpen aan exposure. En zou interhemisferische interactie ook leiden tot minder stress en negatief affect? Compton en Mintze (2001) kwamen er door middel van een matching taak erachter kwamen dat interhemisferische interactie in ieder geval gerelateerd was aan minder stress. Of oogbewegingen deze interhemisferische interactie inderdaad uitlokken en daardoor het geheugeneffect en het verlichtende effect op stress moet nog uit onderzoek blijken.
De eerste vraag luidt: heeft interhemisferische interactie inderdaad een verhoogde
episodische retrieval tot gevolg? Dit werd onderzocht door Lyle, Logan en Roediger (2008). Bij extreem‐rechtshandigen is sprake van een sterkere lateralisatie van hersenfuncties dan bij minder extreem rechtshandigen of linkshandigen. De hypothese was daarom dat extreem rechtshandigen meer baat zouden hebben van het maken van oogbewegingen ter verbetering van geheugenprestaties dan niet extreem rechtshandigen. Dit vermoeden bleek bevestigd. De sterk rechtshandige personen lieten een versterkt terughalen van herinneringen (affectief neutrale woorden) zien na oogbewegingen. Voor niet‐extreem rechtshandigen was dat niet zo, sterker nog: er was zelfs sprake van een verminderd terughalen van herinneringen (er werden meer woorden verkeerd onthouden). Het lijkt erop dat het maken van oogbewegingen de interactie tussen hersenhelften verbetert en dat dit de verhoogde episodische retrieval veroorzaakt heeft, omdat de effecten alléén optraden bij mensen waarbij van nature minder sprake is van interhemisferische interactie. Onverklaard blijft echter waarom er juist een nadelig effect van oogbewegingen was voor diegene die niet sterk rechtshandig waren. Ook zegt dit onderzoek niets over een mogelijke afname van negatief affect.
In bovenstaand onderzoek is nog niet gekeken naar eventuele verschillen tussen
interhemisferische en intrahemisferische oogbewegingen. Volgens de hypothese zouden 18
alleen bilaterale oogbewegingen effect moeten sorteren. Als intrahemisferische oogbewegingen eenzelfde effect zouden laten zien, dan kan de geheugenverbetering niet berusten op toegenomen hemisferische interactie.
Lyle en Martin (2010) gebruikten een matching taak, hierbij werden in de ene trial
oogbewegingen gemaakt binnen één helft van het visuele veld (within hemisphere trials) en in de andere trial ver het gehele visuele veld (across hemisphere trials). Accuratesse en snelheid werden gebruikt als maten voor succes op de taak, en de verwachting was dat dit hoger was in de across hemisphere trial. Deze verwachting bleek niet te kloppen, ook hadden extreem rechtshandigen geen baat bij de oogbewegingen. Het feit dat er geen geheugentaak maar slechts een matchingtaak gebruikt werd maken dit nuleffect niet zo boeiend. Interessanter was dat bij de within hemisphere trial een positief effect was van oogbewegingen op de accuratesse en snelheid. Misschien werd hierbij de aandachtsverwerking binnen de afzonderlijke hemisfeer versterkt, wat misschien wijst op een verhoogde top‐down controle. Mogelijk zou de verbeterde intrahemisferische informatieverwerking ook invloed op het geheugen gehad kunnen hebben, maar dat werd in deze taak niet gemeten. Dat er niet noodzakelijk bilaterale stimulatie nodig is voor een verhoogde hemisferische interactie wordt gesuggereerd door de neuroanatomie van de ogen en de visuele verwerkingsgebieden. De (temporale) helft van de axonen van elk oog gaat naar de contralaterale hemisfeer, maar de andere (nasale) helft gaat naar de ipsilaterale hemisfeer (Kalat, 2007). Of men zo zwart‐wit onderscheid kan maken tussen bilaterale of unilaterale oogbewegingen is dus nog maar sterk de vraag.
Tot nu toe heeft men vooralsnog aanwijzingen gevonden dat oogbewegingen zorgen
voor betere informatieverwerking en ook voor een versterking in het ophalen van herinneringen bij rechtshandigen. Maar enige fysiologische maatstaven van die zogenaamde 19
synchronisatie ‐ die volgens de hypothese zou moeten optreden ‐ zijn nog niet gebruikt. EEG onderzoek is daarom hard nodig om meer licht over de zaak te schijnen.
Propper (2007) maakte gebruik van EEG maten om coherentie in de frontaalkwab te
meten tijdens bilaterale oogbewegingen. Gezien de kritiek op bovenstaand onderzoek is het niet zeker dat alleen bilaterale oogbewegingen invloed hebben. Hoewel we niet kunnen uitsluiten dat intrahemisferische oogbewegingen ook effect hebben, lijkt de theorie vooral een effectieve invloed van bilaterale oogbewegingen te voorspellen, daarom werd daar in deze studie de focus op gelegd. Omdat de frontaalkwab geassocieerd wordt met het episodisch geheugen en controleprocessen werd juist hier activiteit gemeten. Vooral gamma (35 tot 54 herz) en theta (4 tot 8 herz) activiteit werden geregistreerd vanwege dezelfde associatie met het episodische geheugen. Alfa activiteit (8 tot 13 herz) werd gemeten als controle, want deze activiteit zou meer op semantische geheugenactiviteit duiden. De verbinding tussen twee hemisferen werd gemeten door middel van coherentie – ofwel samenhang‐ in het EEG‐signaal tussen twee corticale gebieden. Hierbij werden dus slechts twee electroden gebruikt. De hypothese was dat de coherentie in het EEG gamma en theta signaal verhoogd zou zijn na oogbewegingen. Ten opzichte van de voormeting werd echter een verlaagde InterHemisferische Coherentie (lhCO) van het EEG‐ signaal in de gamma band gevonden in de frontaalkwab na oogbewegingen. Voor theta en alfa activiteit was er geen effect. Zelf suggereren de onderzoekers dat coherentie van het EEG signaal misschien geen valide meting is voor functionele interactie.Ter illustratie wordt door henzelf aangedragen dat een verlaging van het EEG signaal in de gamma band voorkomt wanneer er coördinatie in de motoriek nodig is, bijvoorbeeld bij een taak waarbij de linker en rechter hand samen moeten werken (Gerloff en Andres, 2002). Misschien duidt een verlaagde coherentie dus wel op een verandering in het signaal en niet noodzakelijk op een verlaagde interactie. IhCO 20
impliceert dan ook dat hemisferen soortgelijke activiteit uitvoeren, terwijl interactie wil zeggen dat er gecoördineerde activiteit is. Aan de validiteit van het onderzoek kan dus getwijfeld worden, tenzij zou blijken dat IhCO een geheugenverbeterend effect zou sorteren, maar dat is nog niet bekend. Een belangrijk kritiekpunt is daarnaast dat er niet is gecontroleerd voor handvoorkeur, daardoor is het gissen naar de hoeveelheid extreem rechtshandigen die in deze steekproef voorkwamen en welke invloed zij op de resultaten hebben gehad. Om meer te weten te komen over veranderingen in de hersenactiviteit als gevolg van oogbewegingen zou het onderzoek gerepliceerd moeten worden en zou tevens een geheugentaak afgenomen moeten worden.
Samara, Elzinga, Slagter en Nieuwenhuis (2011) namen de methodologische
beperkingen van de vorige studie mee in hun onderzoek. Er werd dus een geheugentaak opgenomen in het onderzoek en daarnaast werden meer elektrodes gebruikt. Free recall werd gemeten van zowel neutrale als emotionele woorden. De handvoorkeur van proefpersonen werd getest en linkshandige proefpersonen en proefpersonen zonder handvoorkeur werden uitgesloten van het onderzoek. Dit keer werd er geen verschil gevonden in coherentie van de linker en rechter hemisfeer tussen de condities. Wel onthielden de proefpersonen meer emotionele woorden in de oogbewegingconditie dan in de controle procedure waarbij de ogen centraal gefixeerd waren. Oogbewegingen leidden ook tot een verlaagde alfa‐band coherentie in frontale gebieden. Een verzwakking van de alfa band coherentie komt ook voor bij een overgang van wakkere toestand naar slaperigheid en vervolgens naar REMslaap (Cantero, Atienza, Salas & Gómez, 1999). Nunez (2002) vond dat bij mentale inspanning de alfa band coherentie omlaag ging. Deze studies suggereren dat oogbewegingen wel leiden tot een verbetering in het geheugen, maar ondersteunen niet de hypothese dat deze geheugenverbetering veroorzaakt wordt door 21
synchronisatie tussen de hemisferen. Toch werd er slechts een nuleffect gevonden, wat betekent dat men niet kan uitsluiten dat oogbewegingen misschien toch de interhemisferische coherentie beïnvloeden. Het is namelijk net zo goed mogelijk dat de opzet ontoereikend was of de het onderzoek te weinig power had.
Uit bovenstaande studies kan geconcludeerd worden dat oogbewegingen een
verhogend effect hebben op de episodische retrieval, althans bij extreem rechtshandige mensen. Dat dit geheugeneffect door een verhoogde interhemisferische interactie zou komen kan noch ondersteund, noch uitgesloten worden. Desalniettemin klinkt het aannemelijk dat interhemisferische interactie een rol speelt, omdat het geheugeneffect alleen optreedt bij mensen wiens hersenfuncties sterker gelateraliseerd zijn. Een belangrijk kritiekpunt tegen deze theorie is dat EMDR werkt bij mensen met allerlei verschillende handvoorkeuren; er is nog nooit ondersteuning gevonden voor de claim dat EMDR alleen zou werken bij rechtshandige mensen. Daarom kan deze theorie de effecten van EMDR vooralsnog niet verklaren. Argumenten voor en tegen de interhemisferische interactietheorie Voor: i) Oogbewegingen leiden tot een verbetering van het retrieval uit het episodisch geheugen bij extreem rechtshandigen, een groep mensen wiens hersenfuncties van nature sterk gelateraliseerd zijn. Geheugenverbetering zou kunnen helpen wanneer er sprake is van dissociatieve amnesie als gevolg van PTSS. Tegen: i) Alleen bij rechtshandigen werd het geheugeneffect gevonden, terwijl EMDR werkt bij mensen met verschillende handvoorkeuren. 22
ii) Het is nog vaag of een verhoogde interactie wel een tussenliggende factor is bij de effecten op episodische retrieval. iii) Er is geen onderzoek gedaan naar de afname van negatief affect en/of stress door interhemisferische interactie. 2.4 Werkgeheugentheorie: door belasting van het werkgeheugen verminderde emotionaliteit en levendigheid van de traumatische herinnering. Een hypothese uit de cognitieve psychologie verwijst naar de rol van werkgeheugenbelasting in EMDR. Volgens Baddeley (1998) heeft werkgeheugenbelasting namelijk een effect op de manier waarop een herinnering opgeslagen wordt. Vanuit de cognitieve hoek wordt gedacht dat een dubbele taakbelasting ‐ zoals door het maken van oogbewegingen simultaan met het uitvoeren van een andere taak ‐ de levendigheid en daarmee de emotionaliteit van herinneringen reduceert. Oogbewegingen zijn volgens deze theorie niet specifiek voor deze effecten. Elke vorm van werkgeheugenbelasting zou invloed moeten hebben. Omdat het bij PTSS vaak levendige en zeer emotionele beelden betreft, gaat men ervan uit dat belasting van het visuospatial sketchpad (VSSP) door middel van oogbewegingen de belangrijkste oorzaak is van de werkzaamheid van EMDR. Maar een andere taak die het VSSP belast zou evenveel effect moeten hebben. Daarnaast wordt verwacht dat de levendigheid en emotionaliteit van zowel positieve als negatieve herinneringen beïnvloed worden door werkgeheugenbelasting.
Andrade, Kavanagh en Baddeley (1997) keken zowel naar de invloed van
oogbewegingen als van een andere VSSP‐belastende taak op positieve en negatieve persoonlijke herinneringen. Er werden ook zwart‐wit foto’s getoond en gelijktijdig werden er oogbewegingen gemaakt of een visuospatiële tapping taak uitgevoerd (een visuele taak die 23
het werkgeheugen belast, vooral de VSSP). Beide taken waren effectief in bij de beïnvloeding van de levendigheid en emotionaliteit van beelden. Interessant was dat oogbewegingen leiden tot een sterkere vermindering van levendigheid en emotionaliteit dan de tapping taak; maar dat was alleen zo indien het persoonlijke herinneringen betroffen en geen foto’s. De werkgeheugentheorie voorspelt echter dat een controleactiviteit evenveel effect op herinneringen moet hebben als oogbewegingen. Het effect van emotionaliteit was kleiner dan dat voor levendigheid, waardoor de onderzoekers suggereren dat levendigheid wellicht de emotionaliteit beïnvloedt.
De vorige studie heeft het effect van interferentie van het VSSP op herinneringen
onderzocht, omdat de hypothese ervan uit gaat dat het VSSP de belangrijkste rol speelt. Om te weten of dit inderdaad het geval is zou op zijn minst de andere componenten ook moeten worden onderzocht. Gunter en Bodner (2008) onderzochten de werkgeheugentheorie en vergeleken deze met de oriëntatierespons‐theorie door te kijken of er na oogbewegingen sprake was van de‐ arousal. Tevens werden de interhemisferische interactietheorie en de werkgeheugentheorie tegen elkaar afgezet door verticale oogbewegingen met horizontale oogbewegingen te vergelijken. De oogbewegingen bleken alleen effect te hebben op de levendigheid en emotionaliteit van herinneringen wanneer de herinnering in gedachten gehouden werd. De oriëntatierespons‐theorie zou echter voorspellen dat het effect langer aanhoudt, aangezien er uit wordt gegaan van een geassocieerde ontspanning met de herinnering. Daarnaast zorgden de oogbewegingen in deze studie juist voor een verhoging van arousal, wat pleit voor de werkgeheugentheorie en tegen de oriëntatierespons‐theorie. Er was geen verschil tussen horizontale en verticale oogbewegingen, wat de onderzoekers opvatten als een tegenargument voor de interhemisferische interactie‐theorie. Ten derde werd gevonden dat 24
een belasting van de executieve component van het werkgeheugen de levendigheid en emotionaliteit van herinneringen sterk omlaag brachten. Hierbij was sprake van een operationalisatie van werkgeheugenbelasting waarbij de proefpersonen continu moesten afwisselen tussen twee taken die voor interferentie zorgden. Deze studie pleit voor de werkgeheugentheorie en laat ook zien dat de effecten van werkgeheugenbelasting niet beperkt blijven tot de VSSP. Blijkbaar is er niet alleen een verstoring van het beeld van de herinnering maar spelen de executieve functies hierbij ook een rol. Werkgeheugenbelasting lijkt een belangrijk mechanisme in EMDR te zijn en de effecten hiervan lijken niet beperkt te blijven tot het visuele aspect van het werkgeheugen. Er ligt dus nog een onderzoeksgebied open binnen deze theorie: speelt de verbale component ook mee? En sterker nog, zijn de effecten van werkgeheugenbelasting op herinneringen misschien modaliteitspecifiek? Kemps en Tiggerman (2007) keken of de invloed van oogbewegingen op de afname van levendigheid en emotionaliteit herinneringen specifiek is per werkgeheugencomponent. Ten eerste beïnvloedde visuele werkgeheugenbelasting de levendigheid en emotionaliteit van visuele herinneringen. Ten tweede bleek interferentie van de fonologische loop juist effect te hebben op het auditieve aspect van de herinneringen. Deze resultaten geven aan dat de effecten van EMDR inderdaad modaliteitspecifiek zijn en geeft daarmee wat meer algemene steun aan de werkgeheugentheorie.
Om de rol van het werkgeheugen in de effecten van EMDR nader te kunnen bepalen
zou bestudeerd moeten worden of een hogere werkgeheugenbelasting de effecten van EMDR vergroot, en dus een sterkere reductie van levendigheid en emotionaliteit van herinneringen tot gevolg heeft.
25
Maxfield, Melnyk en Hayma (2008) vonden dat zowel snelle als langzame oogbewegingen leidden tot een afname van de levendigheid en emotionaliteit van herinneringen. Het effect was echter groter voor snelle oogbewegingen. Er werd tevens gekeken of er onderscheid gemaakt kon worden tussen de visuele en de verbale component. Naast de dubbeltaak (snelle, langzame en geen oogbewegingen) was er ook een conditie waarin juist gevraagd werd om de gedachten te richten op de herinnering. Men ging ervan uit dat een verbale focus op de herinnering tijdens een visuele attentietaak specifiek effect had op de levendigheid van de gedachten en niet op de levendigheid van het visuele beeld. Deze hypothese werd niet ondersteund. Bij beide condities (verbaal en visueel) waren snelle oogbewegingen effectiever dan langzamere. Door deze studie worden de bovenstaande bevindingen van Kemps en Tiggerman genuanceerd. Wellicht zijn de verbale en visuele werkgeheugencomponent toch aan elkaar gerelateerd. Echter, omdat er een nul effect gevonden is, kan men de onafhankelijkheid van de werkgeheugencomponenten niet uitsluiten. Ondanks dat nog niet duidelijk is of het verminderde affect als gevolg van oogbewegingen modaliteitspecifiek is – wijzen meerdere studies erop dat de werkgeheugentheorie (grotendeels) klopt. Desalniettemin zou het nuttig zijn om deze theorie nogmaals kritisch te toetsen, bijvoorbeeld om de effecten van imaginatie te bestuderen naast de effecten van werkgeheugenbelasting. Onder imaginatie wordt het zich zo levendig mogelijk proberen voor te stellen van een herinnering verstaan, wat de helderheid en emotionaliteit van herinneringen juist schijnt te vergroten (Hyman & Pentland, 1996). Dat is omdat een sterke inbeelding ervoor zorgt dat het werkgeheugen alle capaciteit kan gebruiken voor de levendigheid van het beeld. De herinnering word dan juist levendiger ‐ ook wel het imagination‐inflation effect genoemd (Goff & Roedinger, 1998). Bij 26
oogbewegingen of een andere interferentietaak, wordt het werkgeheugen juist afgeleid van de herinnering (imagination‐deflation). Als dit spiegelbeeldeffect inderdaad zou optreden, zou dat een sterk argument voor de werkgeheugentheorie zijn. Van der Schoot (2010) vergeleek imaginatie met een dubbeltaak met oogbewegingen en een ‘alleen ophalen’‐conditie. De hypothese was ten eerste dat zowel imaginatie en oogbewegingen het werkgeheugen zouden belasten. Ten tweede verwachtten de onderzoekers dat er een toename in levendigheid, waarheidsgetrouwheid. helderheid, compleetheid en emotionaliteit van de herinneringen in de imaginatie conditie zou optreden in vergelijking met de controle conditie. Als laatste voorspelden zij een afname in levendigheid, helderheid, compleetheid, emotionaliteit en waarheidsgetrouwheid als gevolg van de oogbewegingen vergeleken met de controleconditie. (Toch luidt de vraag waarom de onderzoekers verwachtten dat er door imaginatie een toename waarheidsgetrouwheid te zien zou zijn, omdat uit onderzoek bleek dat imaginatie leidt tot false memories (Hyman & Pentland, 1996)). Uit de resultaten bleek dat zowel oogbewegingen als imaginatie het werkgeheugen belastten, maar oogbewegingen waren het meest belastend. Voor positieve episodische herinneringen trad geen afname op in emotionaliteit, helderheid, compleetheid en waarheidsgetrouwheid na oogbewegingen. Wel maakten de oogbewegingen de herinneringen juist completer, wat vreemd is. Dit werd namelijk niet voorspeld door de werkgeheugentheorie. De oogbewegingen en de imaginatie hadden nauwelijks verschillende effecten op herinneringen. De onderzoekers denken dat een gebrek aan power de oorzaak is van het uitblijven van de verwachte effecten. Kortom, er kan weinig gezegd worden op basis van dit onderzoek: deze kritische toets heeft de werkgeheugentheorie niet kunnen verwerpen.
27
We kunnen dus nog geen afstand doen van de werkgeheugentheorie. Toch rijst een nieuwe kritische vraag. Bij EMDR spreiden deze effecten zich uit naar de toekomst, maar zijn de effecten van werkgeheugenbelasting op herinneringen ook generaliseerbaar? Volgens de werkgeheugentheorie zou dit wel zo moeten zijn; de herinneringen worden namelijk als minder levendig geconsolideerd, zodat de emotionele reactie minder heftig is bij het ophalen – ook in de toekomst. Maar wordt dit ook empirisch ondersteund? Van der Hout, Muris, Salemink en Kindt (2001) bestudeerden of het effect van oogbewegingen op de afname van emotionaliteit en levendigheid generaliseerbaar is naar toekomstige herinneringen. Daarnaast werd nogmaals gekeken of het effect van oogbewegingen op de vermindering van emotionaliteit en levendigheid even sterk is als het effect van een interfererende controle activiteit (een finger tapping taak). Ook werd een baseline conditie gebruikt, daarbij werd alleen de herinnering ingebeeld. Er werd een afname van negatief affect gevonden bij oogbewegingen vergeleken met de overige condities. Bij positief affect was er geen verschil in het imagination deflation effect tussen de oogbewegingen en de interferentietaak, hoewel het effect van de oogbewegingen wel groter was. De vervlakking van affect duurde langer dan werd gevonden in een eerdere studie (Kavanagh et al., 2001). Zoals ook eerder werd gevonden, waren oogbewegingen effectiever dan een visuele interferentietaak voor wat betreft persoonlijke herinneringen (Andrade et al., 1997). Dit geeft aan dat werkgeheugenbelasting belangrijk is voor de reductie van de levendigheid en emotionaliteit van de herinnering, maar dat de effecten van EMDR er nog onvoldoende door verklaard kunnen worden. Bovendien gold het imagination deflation effect vooral voor negatieve emoties, terwijl de werkgeheugenhypothese voorspelt dat zowel negatieve als positieve herinneringen beïnvloed worden door de oogbewegingen.
28
Uit bovenstaande studies blijken veel aanwijzingen dat werkgeheugenbelasting een rol speelt in de werking van EMDR door middel van het reduceren van de levendigheid en emotionaliteit van herinneringen. Dit bleek vooral uit het resultaat dat snellere oogbewegingen (die gepaard gingen met een hogere werkgeheugenbelasting) meer effect teweegbrachten dan langzame oogbewegingen. Verder had een controleactiviteit waarmee het visuele werkgeheugen belast werd ook effect, maar omdat oogbewegingen toch superieur waren, blijkt de hypothese dat elke vorm van werkgeheugenbelasting effect zou moeten sorteren toch niet helemaal te kloppen. Tevens is de hypothese dat verstoring van het VSSP de enige verklarende factor is niet bevestigd. Er zijn aanwijzingen dat de belasting van de central executive ook bijdraagt aan de effecten van oogbewegingen op een vermindering van levendigheid en emotionaliteit. Daarnaast zijn er tegenstrijdige aanwijzingen dat de verschillende componenten al dan niet afhankelijk van elkaar werken. Ondanks dat de oorspronkelijke werkgeheugentheorie van Baddeley voor EMDR dan misschien niet volledig lijkt te kloppen, blijkt de herinnering toch veranderd te zijn als gevolg van oogbewegingen en door –hoewel in mindere mate – andere vormen van interferentie. Dat zou kunnen komen doordat de herinnering telkens opnieuw geconsolideerd wordt bij elke EMDR sessie. Dat weet men nu echter nog niet zeker, omdat er nog geen onderzoek op de lange termijn is gedaan. Wel bleek uit een van de studies (Van der Hout, 2001) dat de effecten van oogbewegingen langer aanhouden dan aanvankelijk werd gedacht. 29
Argumenten voor en tegen de werkgeheugentheorie. Voor: i) Des te hoger de werkgeheugenbelasting, des te meer de herinnering verandert; deze wordt hierdoor minder levendig en emotioneel. ii) Meerdere werkgeheugencomponenten hebben invloed op de herinneringen. Tegen: i) Oogbewegingen hebben een speciaal effect wat nog niet geëvenaard is door andere vormen van werkgeheugenbelasting ii) Sommige evidentie laat alleen effect voor negatieve herinneringen zien, dit is in tegenspraak met de werkgeheugentheorie. Van den Hout, et al. (2001) lieten echter zien dat ook positieve herinneringen onderworpen worden aan interfererende effecten. De evidentie is hiervoor is tot nu toe dus nog niet eenduidig. 3. Oriëntatierespons, REM‐slaap en werkgeheugenbelasting: een integratieve verklaring voor EMDR? 3.1 Afweging van de verschillende verklaringen De invloed van oogbewegingen op ontspanning/de‐arousal werd vele malen gerepliceerd, wat een belangrijk argument is ten gunste van de oriëntatie respons theorie. Daarnaast leiden oogbewegingen tot meer aandachtsflexibiliteit en semantische flexibiliteit. Hoewel ook werd gevonden dat oogbewegingen juist tot een verhoging van het arousal leidden (Gunter & Bodner, 2008), kan men niet heen om de meerderheid van resultaten waaruit het tegenovergestelde bleek. De‐arousal schijnt daarnaast alleen plaats te vinden bij oogbewegingen en niet bij andere interferentie van het werkgeheugen (Barrowcliff et al., 2003). De toegenomen flexibiliteit van aandacht die als gevolg van de oriëntatierespons zou 30
optreden zou wellicht ook onderdeel van een andere verklaring kunnen zijn, want positief affect zorgt ook voor een verhoogde aandachtsflexibiliteit (Frederickson & Branigan, 2005). Echter, in vele studies werd juist een vervlakking van het affect gevonden en geen positief affect. Een relatie tussen EMDR en positief affect is dus nog niet gevonden, en eigenlijk ook nog niet voldoende onderzocht. Vele analogieën tussen oriëntatie respons en REMslaap wijzen erop dat hierbij sprake is van hetzelfde mechanisme. Maar apart van deze aanwijzingen ontbreekt onderzoek waaruit deze duidelijke link tussen EMDR en de REMslaap toestand blijkt. En over de hypothetische integratie van episodische herinneringen in het semantische geheugen, die volgens Stickgold bij zowel EMDR als REMslaap op zou treden, kan alleen nog gespeculeerd worden. Wel is het zeer interessant om deze theorie in gedachten te houden, omdat er wel veel overeenkomsten zijn gevonden van REMslaap en de oriëntatierespons. Daarnaast is er empirische ondersteuning gevonden dat het ophalen van herinneringen uit het episodisch geheugen versterkt is na oogbewegingen, maar dat gold alleen voor extreem rechtshandige mensen. Omdat rechtshandigen sterk gelateraliseerde hersenfuncties hebben, zou verhoogde interhemisferische interactie hiervoor gezorgd kunnen hebben. Fysiologisch onderzoek heeft hier nog geen ondersteuning voor gevonden. Daarnaast kan men betwisten of deze geheugenverbetering wel een verklaring vormt voor de werking van EMDR. Er is namelijk nog nooit ondersteuning gevonden voor de claim dat EMDR alleen werkzaam zou zijn bij rechtshandigen. Tevens is moeilijk in te zien hoe een versterkt ophalen van traumatische herinneringen bij kan dragen aan het verminderen van een PTSS. Waarschijnlijk is het geheugeneffect na oogbewegingen los te zien van EMDR. Lyle et al (2008), de auteurs die een toonaangevend geheugeneffect vonden voor
31
rechtshandigen, repten in hun onderzoek dan ook met geen woord over EMDR. De effecten die zij vonden zijn misschien parallel aan de effecten van EMDR. Een theorie waarvoor meer evidentie blijkt te zijn is de theorie van het werkgeheugen. Een hogere belasting van het VSSP en de executieve component heeft een afname van de levendigheid en emotionaliteit van herinneringen tot gevolg, waardoor iemand veel minder last zou krijgen van de traumatische herinneringen. Snelle oogbewegingen waren effectiever dan langzame, een sterkere werkgeheugenbelasting bracht dus ook sterkere effecten teweeg. De effecten van werkgeheugenbelasting bleken echter vooral te gelden voor negatieve herinneringen, terwijl de werkgeheugentheorie zou voorspellen dat zowel positieve als negatieve herinneringen beïnvloedbaar zijn. Verder kan men niet om de evidentie heen dat in meerdere studies gevonden werd dat een controle activiteit die interfereerde met het werkgeheugen een minder sterke invloed had op herinneringen dan oogbewegingen. Oogbewegingen hebben blijkbaar een specifiekere werking dan binnen de werkgeheugentheorie wordt verondersteld. 3.2 Beperkingen van bovenstaande studies en noodzaak voor vervolgonderzoek Een belangrijke beperking van vele besproken studies is dat een paar minuten oogbewegingen maken telkens gegeneraliseerd wordt naar de effecten van EMDR – terwijl in een therapeutische situatie wel 60‐80 minuten lang oogbewegingen worden gemaakt. De effecten op korte termijn geven dus niet genoeg inzicht in de effecten op lange termijn. De effecten zouden natuurlijk wel geobserveerd kunnen worden in een onderzoekslaboratorium wanneer men probeert de invloed van langdurige oogbewegingen tijdens een nagebootste therapeutische situatie zo goed mogelijk te meten.
32
Daarnaast is de relatie tussen EMDR en positief affect nog niet gevonden, maar dat zou ook kunnen komen doordat deze nog niet voldoende is onderzocht. Men zou zeggen dat positief affect betrokken is bij EMDR, omdat hierbij ook meer aandachtsflexibiliteit komt kijken. Net zoals bij de oriëntatierespons en de REMslaap toestand werd gevonden. Wellicht schieten huidige theorieën dus alleen schijnbaar tekort, omdat er nog niet genoeg onderzoek is verricht. Als dit zou gebeuren, zou er meer inzicht in huidige theorieën vergaard kunnen worden en/of zouden er zelfs nieuwe verklaringen geboren worden. Tot nu toe is bijvoorbeeld nog wat vaag hoe oogbewegingen een positieve invloed op retrieval uit het episodische geheugen veroorzaken, wellicht kan hier meer fysiologische onderzoek naar worden gedaan. Misschien blijkt functionele interhemisferische interactie dan toch een rol te spelen in EMDR. Een ander belangrijk toekomstig onderzoeksgebied is het nader bepalen van de relatie tussen EMDR en REMslaap – dit is de moeite waard omdat meer kennis hiervan bijdraagt aan het vergaren van meer inzicht in de werking van EMDR en de rol van de slaap in het verwerkingsproces. Neuro‐imaging studies zouden daarnaast de veranderingen in hersenstructuren als gevolg van EMDR kunnen onderzoeken. Als de effecten van EMDR in de hersenen zichtbaar zouden kunnen worden aangetoond, dan zouden een hoop critici wel over de brug komen. Het zou bijvoorbeeld mooi zijn als men een verminderde activatie van de amygdala zou waarnemen na EMDR en een vergrote activatie van de prefrontale gebieden, want dit zou duiden op meer aandachtscontrole en minder angst. 33
3.3 Voorlopige conclusie over het werkingsmechanisme van EMDR: theoretische integratie? De aanvankelijke kritieken dat EMDR slechts uit exposure effecten bestaat, lijken na het lezen van bovenstaande evidentie allang niet meer houdbaar. EMDR werkt en bilaterale stimulatie lijkt wel degelijk één of meerdere specifieke werkingsmechanismen te hebben. Omdat geen van bovenstaande theorieën op zichzelf een afdoende verklaring lijkt te vormen, ligt voor de hand dat het werkingsmechanisme van EMDR zou moeten bestaan uit een integratie van deze mechanismen. De interferentie met het werkgeheugen zorgt bijvoorbeeld voor de afname van levendigheid en emotionaliteit. Oogbewegingen zijn effectiever dan andere vormen van interferentie, omdat deze voor fysiologische ontspanning en flexibiliteit zorgen. Laatstgenoemde effecten treden ook op in REMslaap. Al met al zorgen deze veranderingen er dus voor dat de persoon de herinnering als minder beangstigend ervaart en het gevoel heeft meer controle over zijn/haar eigen emoties te hebben. Dat vermindert het lijden onder het trauma, en verbetert de kwaliteit van leven aanzienlijk. 34
Literatuurlijst American Psychiatric Association (2004). Practice guideline for the treatment of patients with acutestress disorder and post traumatic stress disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association Practice Guidelines. Andrade, J., Kavanagh, D., & Baddeley, A. (1997). Eye‐movements and visual imagery: a working memory approach to the treatment of post‐traumatic stress disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36, 209‐22. Armstrong, M., & Vaughan, K. (1996). An orienting response model of eye movement desensitisation and reprocessing. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 21–32. Baddeley, A.D. (1986). Working Memory. Oxford: Oxford University Press. Bakan, P., & Svorad, D. (1969) Resting EEG alpha asymmetry of reflective lateral eye movements. Nature, 223, 975‐976. Barrowcliff, A.L., Gray, N.S., MacCulloch, S., Freeman, T. C.A., & MacCulloch, M.J. (2003). Horizontal rhythmical eye‐movements consistently diminish the arousal provoked by auditory stimuli. British Journal of Clinical Psychology, 42, 289‐302. Bergmann, U. (1998). Speculations on the Neurobiology of EMDR. Traumatology, 4, 4 ‐ 16. Bisson, J.I., Ehlers, A., Mathews, A., Pilling, S., Richards, D, & Turner, S (2007). Psychological treatments for chronic post‐traumatic stress disorder: systematic review and meta‐analysis. British Journal of Psychiatry, 190, 97‐104. Botvinick, M. M., Cohen, J. D., & Carter, C. S. (2004). Conflict monitoring and cognitive control. Psychological Review, 108, 624–652. 35
Breslau, N., Kessler, R.C., Chilcoat, H.D., Schultz, L.R., Davis, G.C., Adreski, P. (1998). Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626‐632. Bryant, R. A., Felmingham, K. L., Kemp, A. H., Barton, M., Peduto, A. S., Rennie, C., & Williams, L. M. (2005). Neural networks of information processing in posttraumatic stress disorder: a functional magnetic resonance imaging study. Biological Psychiatry, 58, 111–118. Callaway, C.W., Lydic, R., Baghdoyan, H.A. & Hobson, J.A. (1987). Pontogeniculooccipital waves: spontaneous visual system activity during rapid eye movement sleep. Cellular and Molecular Neurobiology, 7, 105‐149. Cantero, J.L., Atienza, M., Salas, R.M., and Gómez, C. (1999). Alpha power modulation during periods with rapid oculomotor activity in human REM sleep. Neuroreport, 10, 1817‐ 1820. Cespuglio, R., Laurent, J.P., & Calvo, J.M. (1976). Anatomical organization of the phasic activity produced by reserpine at the level of the oculomotor system. Electroencephalography & Clinical Neurophysiology, 40, 12–24. Christman, S.D. & Propper, R.E. (2001). Superior episodic memory is associated with interhemispheric processing. Neuropsychology, 15, 607‐616. Christman, S.D., Garvey, K.J., Propper, R.E., and Phaneuf, K.A. (2003). Bilateral eye movements enhance the retrieval of episodic memories. Neuropsychology, 17, 221‐229. Compton, R. J., & Mintzer, D. A. (2001). Effects of worry and evaluation stress on interhemispheric interaction. Neuropsychology, 15, 427–433. Cusak, H., & Spates, C.R. (1999). The cognitive demantling of EMDR treatment of PTSD. Journal of Anxiety Disorders, 13, 87‐99.
36
Davidson, P.R., & Parker, K.C.H. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): A meta‐analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 305– 316. Engelhard, I.M., Hout, M.A. van den, Janssen, W.C., & Beek, J. van der (2010). Eye movements reduce vividness and emotionality of images about ‘flashforwards’. Behaviour Research and Therapy, 48, 442‐447. Elzinga, B.M., and Bremmer, J.D. (2002). Are the neural substrates of memory the final common pathway in posttraumatic stress disorder (PTSD)? Journal of Affective Disorders, 70, 1‐17. Frederickson, B.L. & Branigan, C. (2005). Positive emotions broaden the scope of attention and thought‐action repertoires. Cognition and Emotion, 19, 313‐332. Gerloff, C. & Andres, F.G. (2002). Bimanual coordination and interhemispheric interaction. Acta Psychologica, 110, 161‐186. Goff, L.M., & Roedinger, H.L. (1998) Imagination inflation for action events: Repeated imaginings lead to illusory recollections. Memory & Cognition, 26, 20‐33 Gunter, R. A., & Bodner, G.E. (2008). How eye movements affect unpleasant memories: Support for a working memory account. Behavioral Research and Therapy, 46, 913‐931. Habib, R., Nyberg, L., and Tulving, E. (2003). Hemispheric asymmetries of memory: The HERA model revisited. Trends in Cognitive Sciences, 7, 241‐245. Hefez, A., Metz, L., & Lavie, P. (1987). Long‐term effects of extreme situational stress on sleep and dreaming. American Journal of Psychiatry, 144, 344–347. Hyman, I. E., Pentland, J. (1996). The Role of Mental Imagery in the Creation of False Childhood Memories. Journal of Memory and Language, 35, 101‐117.
37
Ironson, G., Freund, B., Strauss, J.L., & Williams, J. (2002). Comparison of two treatments for traumatic stress: a community‐based study of EMDR and prolonged exposure. Journal of Clinical Psychology, 58, 113–128. Kalat, J. W., (2007). Biological Psychology. Belmont, Thomson Wadsworth. Kavanagh, D. J., Freese, S., Andrade, J., & May, J. (2001). Effects of visuospatial tasks on desensitization to emotive memories. British Journal of Clinical Psychology, 40, 267‐280. Kemps, E. & Tiggemann, M. (2007). Reducing the vividness and emotional impact of distressing autobiographical memories: The importance of modality‐specific interference, Memory, 15, 412‐422. Kuiken, D., & Sikora, S. (1993). The impact of dreams on waking thoughts and feelings. Functions of dreaming, 419–476. Kuiken, D., Bears, M., Miall, D., & Smith, L. (2002). Eye movement desensitization reprocessing facilitates attentional orienting. Imagination, Cognition and Personality, 21, 3‐ 20. Kuiken D., Chudleigh, M. & Racher, D. (2011): Bilateral eye movements, attentional flexibility and metaphor comprehension: the substrate of REM‐dreaming? Dreaming, 20, 227‐247. Levin, P., Lazrove, S., & van der Kolk, B. (1999). What psychological testing and neuroimaging tell us about the treatment of posttraumatic stress disorder by eye movement desensitization and Reprocessing, Journal of Anxiety Disorders, 13, 159‐172. Levin, R., & Nielsen, T. A. (2007). Disturbed dreaming, posttraumatic stress disorder, and affect distress: A review and neurocognitive model. Psychological Bulletin, 133, 482– 528.
38
Lyle, K.B., Logan, J.M. & Roediger, H.L. (2008): Eye movements enhance memory for individuals who are strongly right handed and harm it for individuals who are not. Psychonomic Bulletin & Review, 15, 515‐520. Lyle, K.B. & Martin, J.M. (2010): Bilateral saccades increase intrahemispheric processing, but not interhemispheric interaction: implications for saccade‐induced retrieval enhancement. Brain and Cognition, 73, 128‐134. Maxfield, L., Melnyk, W. T., & Hayman, C. A. G. (2008). A working memory explanation for the effects of eye movements in EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 247‐ 261. McNally, R.J., Lasko, N.B., Macklin, M.L., and Pitman, R.K. (1995). Autobiographical memory disturbance in combat‐related posttraumatic stress disorder. Behavioral Research and Therapy, 33, 619–630. Mellman, T. A., & Pigeon, W. R. (2005). Dreams and nightmares in posttraumatic stress disorder. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Elsevier, 4, 573–578. Morrison, A. R. (1983). Paradoxical sleep and alert wakefulness: Variations on a theme. Sleep disorders: Basic and clinical research. New York: Spectrum, 95‐122. Morrison, A. R., Sanford, L. D., Ball, W. A., & Mann, G. L. (1995). Stimulus‐elicited behavior in rapid eye movement sleep without atonia. Behavioral Neuroscience, 109, 972– 979. Muris, P., & Merckelbach, H. (1999). Traumatic memories, eye movements, phobia, and panic: A critical note on the proliferaton of EMDR. Journal of Anxiety Disorders, 13, 209–223. Nelson, J.P., McCarley, R.W., & Hobson, J.A. (1983). REM sleep burst neurons, PGO waves, and eye movement information. Journal of Neurophysiology, 50, 784–797. 39
Nunez, P.L. (2002). Toward a quantitative description of large‐scale neocortical dynamic function and EEG. Behavioral and brain sciences, 23, 371–437. Pavlov, I. (1910/1927). Conditioned reflexes. Milford: Oxford University Press. Perlis, M., & Nielsen, T. A. (1993). Mood regulation, dreaming and nightmares: Evaluation of a desensitization function for REM sleep. Dreaming, 3, 243–257. Propper, R. E., Pierce, J., Geisler, M. W., Christman, S. D., & Bellorado, N. (2007). Effect of bilateral eye movements on frontal interhemispheric gamma EEG coherence: Implications for EMDR therapy. Journal of Nervous Mental Disorders, 195, 785‐788. Samara Z., Elzinga B.M., Slagter H.A. and Nieuwenhuis S. (2011): Do horizontal saccadic eye movements increase interhemispheric coherence? Investigation of a hypothesized neural mechanism underlying EMDR, Frontiers in Psychiatry, 2 ,4. Stickgold, R. (2002). EMDR: a putative neurobiological mechanism of action. Journal of Clinical Psychology, 58, 61‐75. Schönfeld, S., and Ehlers, A. (2006). Overgeneral Memory Extends to Pictorial Retrieval Cues and Correlates with Cognitive Features in Posttraumatic Stress Disorder. Emotion, 6, 611–621. Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing, 1st Ed. New York: Guilford Press. Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: basic principles, protocols and procedures. (2nd ed.). The Guilford Press. Vandereyken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp P.M.G. (2008). Handboek Psychopathologie. Deel 1: Basisbegrippen. 4e druk.
40
Van den Hout, M.A., Muris, P., Salemink, E., & Kindt, M. (2001). Autobiographical memories become less vivid and emotional after eye movements. British Journal of Clinical Psychology, 40, 121–130. Van den Hout, M.A., Engelhard, I.M., Smeets, M.A.M., Hornsveld, H., Hoogeveen, E., de Heer, E., Toffolo, M.B.J., and Rijkeboer, M. (2010). Counting during recall: Taxing of working memory and reduced vividness and emotionality of negative memories. Applied Cognitive Psychology 24, 303‐311. Van der Kolk, B., Burbridge, J., & Suzuki, J. (1997). The psychobiology of traumatic memory: Clinical implications of neuroimaging studies. Annals New York Academy of Sciences, 821, 99–113. Van der Schoot, O.M. (2010): Oogbewegingen en Imaginatie: een kritische toets van de werkgeheugentheorie bij EMDR. Website: http://igitur‐archive.library.uu.nl/student‐ theses/2010‐0727‐200249/Schoot%2c%20van%20der%203030695.pdf Walker, M.P., Liston, C., Hobson, J.A., & Stickgold, R. (2002). Cognitive flexibility across the sleep‐wake cycle: REM‐sleep enhancement of anagram problem solving. Cognitive Brain Research, 14, 317–324. Wilson, D. L., Silver, S. M., Covi, W. G., & Foster, S. (1996). Eye movement desensitization and reprocessing: Effectiveness and autonomic correlates. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 27(3), 219–229.
41
