Eindrapportage Project Risico Kind Centraal April 2008
1
Inleiding
Begin 2006 is Hulpverlening Gelderland Midden, afdeling jeugdgezondheidszorg, gestart met het project ‘Risico Kind Centraal’. Met dit project beoogt zij knelpunten in de zorg rondom risicokinderen en de positionering van de jeugdgezondheidszorg binnen het jeugdbeleid op te lossen.
Hiervoor is in april 2006 een notitie ‘Het kwetsbare kind centraal: samen voor het resultaat’ geschreven met de aanbeveling aan de portefeuillehouders VGZ om over te gaan op een andere werkwijze. In de periode juni tot november is deze stap door alle betrokken gemeenten geaccordeerd.
HGM-JGZ heeft zich tot het uiterste ingespannen om de veranderingen in werkwijze methodisch goed vast te leggen en de zorg kwalitatief hoogwaardig vorm te geven. Hierin is zij bijgestaan door het Nederlands Jeugd Instituut en geadviseerd door landelijke partijen als het RIVM centrum Jeugd, GGD Nederland en de VNG. Ook lokale ketenpartners en klanten zijn betrokken bij de voortgang van het project. Tevens heeft de Provincie Gelderland haar betrokkenheid getoond door middel van een projectsubsidie.
Inmiddels heeft een evaluatie van het project plaatsgevonden, waarvan de belangrijkste resultaten in dit document worden weergegeven. De evaluatie is uitgevoerd door twee stagiaires in het kader van hun masteropleiding ‘Orthopedagogiek: Opvoedondersteuning en Preventie’ en omhelsde zowel internetenquêtes onder ouders, scholen en medewerkers, als analyses van epidemiologische databestanden. De evaluatie is in een dusdanig vroeg stadium uitgevoerd dat de eerste kinderziekten en onbekendheid met de werkwijze van de omgeving er nog niet uit zijn gefilterd. Dit heeft tussentijds al tot aanpassingen geleid, maar kan desondanks de resultaten beïnvloeden. Een vervolg evaluatie na een langere periode is gewenst.
Met onderliggende eindrapportage en met instemming van de stuurgroep is bij deze het project Risico Kind Centraal afgesloten. Verdere vervolgstappen naar aanleiding van de evaluatie, doorontwikkeling van de methodiek en een effectstudie worden in de reguliere bedrijfsvoering meegenomen.
Eindrapportage Project Risico Kind Centraal
2
Inhoudsopgave 1 2 3
Inleiding ............................................................................................................................................ 2 Traject............................................................................................................................................... 4 Resultaten tot nu toe ........................................................................................................................ 5 3.1 De triage ..................................................................................................................................... 5 3.2 Spreekuren ................................................................................................................................. 6 3.3 Taakdifferentiatie ........................................................................................................................ 7 4 Landelijke en regionale ontwikkelingen............................................................................................ 8 5 Conclusie.......................................................................................................................................... 9
Eindrapportage Project Risico Kind Centraal
3
2
Traject
De jeugdgezondheidszorg heeft de wettelijke opdracht om de gezondheid van jeugdigen in Nederland te beschermen en te bevorderen. Zij is krachtens de WCPV en het basistakenpakket JGZ verplicht om binnen de groep 4-19 jarigen alle kinderen te onderzoeken op 5,10 en 14 jarige leeftijd.
Het project Risico Kind Centraal beoogt deze verplichte onderzoeken binnen de kwaliteitskaders zo efficiënt mogelijk uit te voeren, teneinde ruimte te creëren voor extra risicogerichte zorg. Deze zorg wordt vormgegeven door het uitvoeren van spreekuren op de scholen.
Schematisch ziet de nieuwe werkwijze er als volgt uit: Triagemodel JGZ Hulpverlening Gelderland Midden Signaleren Doktersassistente
Triage obv * Screening * Vragenlijst ouders * Signalen van school
Beoordelen & Doorverwijzen
→
Jeugdarts Jeugdverpleegkundige Logopedist
Interveniëren
→
JGZ 0-19 Ketenpartners
Spreekuur * Functiedifferentiatie * Probleem bij geëigende discipline
Monitoring Om deze nieuwe werkwijze volledig te implementeren is gekozen om een fasering per leeftijdsgroep in te bouwen. Ook werd in de regio Arnhem eo. eerder gestart met de invoering dan in regio West Veluwe Vallei. De uiteindelijke fasering vond als volgt plaats:
Maart 2006
Invoering screening 5 jarigen in de regio Arnhem eo. Invoering spreekuren arts in de regio Arnhem eo.
September 2007
Invoering screening 5 jarigen in de regio West Veluwe Vallei Invoering spreekuren arts in de regio West Veluwe Vallei Invoering screening 10 jarigen in de regio Arnhem eo. Invoering spreekuren verpleegkundigen in de regio Arnhem eo.
Januari 2008
Invoering screening 10 jarigen in de regio West Veluwe Vallei Invoering spreekuren verpleegkundigen in de regio West Veluwe Vallei
Maart 2008
Invoering screening klas 2 in beide regio’s Invoering spreekuren voortgezet onderwijs artsen beide regio’s Invoering spreekuren voortgezet onderwijs verpleegkundigen beide regio’s
De implementatie van het project is hiermee ruimschoots binnen het gestelde tijdspad gebleven.
Eindrapportage Project Risico Kind Centraal
4
3
Resultaten tot nu toe
De resultaten die het project Risico Kind Centraal tot op heden geboekt heeft zijn veelbelovend. Twee studenten van de Universiteit van Utrecht hebben een evaluatie uitgevoerd onder medewerkers, ouders en scholen en door middel van een analyse van de geregistreerde gegevens. Bijna alle medewerkers (41), 119 ouders en 54 scholen hebben hun medewerking aan dit onderzoek verleend. Registraties waren voorhanden van 3560 triages en 1638 spreekuurcontacten. De meest belangrijke bevindingen van dit onderzoek worden hieronder weergegeven. Alle gegevens betreffen het reguliere basisonderwijs.
3.1 De triage Alle wettelijk verplichte contactmomenten worden in de nieuwe werkwijze vormgegeven door screeningen, aangevuld met vragenlijsten aan ouders en leerkrachten en een daaropvolgende triage door de doktersassistent.
De screening vindt plaats zonder aanwezigheid van de ouders, waardoor een ingevulde vragenlijst en toestemmingsverklarig door de ouders cruciaal is voor het slagen van het onderzoek. Dit vraagt extra inzet van de scholen om de vragenlijsten tijdig in te nemen. Hierin liggen nog verbetermogelijkheden in de communicatieve en logistieke sfeer. Het aantal kinderen dat om deze redenen nu niet onderzocht kan worden zal hiermee omlaag gebracht kunnen worden.
Verder geeft bijna 45% van de ouders aan het niet prettig te vinden dat ze niet meer bij het onderzoek aanwezig zijn. De toelichtingen wijzen er echter op dat ouders het onderscheid tussen triage en spreekuren nog onvoldoende kennen en daardoor de indruk hebben nog steeds naar de jeugdarts te gaan voor een onderzoek. Ook hier zou een verbeterde communicatie kunnen ondersteunen.
Voor scholen betekent de nieuwe werkwijze verder dat er een grotere medeverantwoordelijkheid bij hen komt te liggen om problematiek in de verplichte jaarcohorten mede te signaleren. Daartegenover staat de nieuwe mogelijkheid om kinderen uit andere jaarcohorten aan te melden voor consultatie of onderzoek. Scholen geven aan dat zij zich bij uitstek in staat voelen om afwijkingen in de normale ontwikkeling of bijvoorbeeld gedragsveranderingen te signaleren.
De doktersassistent voert de screening en triage uit volgens geprotocolleerde handleidingen. De methodiek voorziet vrijwel altijd in goede richtlijnen. Bij twijfel kan ten alle tijde een jeugdarts geraadpleegd worden. De jeugdartsen ervaren de vragen die naar hen toekomen vanuit de triage als zeer zinvol. De uiteindelijke triage omvat een differentiatie tussen kinderen waar geen vervolg voor nodig is, kinderen die voor een vervolgafspraak met de jeugdarts en kinderen die voor een vervolgafspraak met de jeugdverpleegkundige in aanmerking komen. Deze differentiatie is vastgelegd op basis van de specifieke competenties van de verschillende disciplines. Jeugdartsen en –
Eindrapportage Project Risico Kind Centraal
5
verpleegkundigen ervaren de differentiatie die de doktersassistent maakt vrijwel altijd als kloppend en ook de indicatie van de problematiek op grond waarvan ze worden verwezen, wordt over het algemeen (89%) terecht bevonden. Ten aanzien van de indicatie van problematiek geeft ook 85% van de ouders aan dat ze het eens zijn met de bevindingen van de doktersassistent. Wel missen ze een persoonlijke toelichting op de bevindingen en duurt het soms even voordat ze voor een spreekuur worden ingepland.
Vanuit de triages zijn in de eerste periode zo’n 35-40% van de kinderen voor een indicatie doorverwezen naar een spreekuur van de jeugdarts of jeugdverpleegkundige. Verder zijn de kinderen die niet gezien werden in de reguliere triage doorverwezen naar de jeugdverpleegkundige voor een triage. Ter vergelijking: in de oude werkwijze werd door de jeugdarts en de jeugdverpleegkundige ook ongeveer 30% van de kinderen opgeroepen voor een controle.
Zo’n tweederde van deze kinderen werd uitgenodigd voor het spreekuur van de jeugdarts en een derde voor het spreekuur van de jeugdverpleegkundige. Daarbij is zichtbaar dat verwijzing naar de jeugdarts meer voorkomt in de groep 5 jarigen. Dit is volgens verwachting omdat op deze leeftijd meer medisch gerichte onderzoeken plaatsvinden.
3.2 Spreekuren De nieuwe werkwijze van de JGZ heeft het mogelijk gemaakt om tijd vrij te maken voor risicozorg aan kinderen in alle leeftijdsfasen tussen de 4 en 19 jaar. Behalve vanuit de JGZ kunnen nu ook kinderen onderzocht worden op indicatie van scholen, ouders, consultatiebureau en andere ketenpartners. De vraag vanuit school, ouders en derden neemt dusdanig toe dat in een aantal gemeenten wachtlijsten zijn ontstaan. De verwachting is dat met het vergroten van de bekendheid en de ontwikkelingen in het jeugdbeleid, deze vraag alleen maar zal toenemen. Mogelijkheden voor verdere uitbreiding van de risicozorg zullen in de maatwerkgesprekken met individuele gemeenten aan de orde komen.
Ruim 40% van de ouders zegt indien nodig gebruik te zullen maken van de spreekuurmogelijkheden en een derde zal dit mogelijk gaan doen. De ouders die aangeven dat niet denken te gaan doen lichten toe dat ze met problemen naar de huisarts gaan. Van de ouders die een spreekuurcontact hebben gehad ervoer 80% dit als zinvol.
Scholen kunnen met toestemming van ouders, ook kinderen aanmelden voor het spreekuur. Bijna 40% zegt dit momenteel al vaker dan eens per maand te doen. In Arnhem zijn zogenaamde onderwijs voorrangsgebieden gedefinieerd en deze scholen laten een significant hoger aantal aanmeldingen zien. Dat ligt in de verwachting gezien de verhoogde problematiek in deze wijken. Het pleit voor een verdere monitoring van de aanmeldingsstroom op lokaal niveau om de risicowijken en scholen zonodig te voorzien van een groter aantal spreekuurmogelijkheden. Het medewerkersonderzoek geeft
Eindrapportage Project Risico Kind Centraal
6
blijk van een grote waardering van de signalering vanuit scholen. De signalen worden vrijwel altijd als zinvol en terecht gedefinieerd (een score van 3,8 op een schaal van 5).
Met de vergrootte aanwezigheid van jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen op de scholen en de invoering van een dagelijks telefonisch spreekuur zijn de consultatiemogelijkheden van de JGZ verbreed. Van de intern begeleiders geeft 60% aan hier reeds gebruik van te maken en 38% is voornemens dit te doen. 90% van degenen die hier reeds gebruik van maken ervaart dit als zinvol. Van de scholen geeft 60% tevens aan te verwachten dat de nieuwe werkwijze betere mogelijkheden tot samenwerking met de JGZ biedt.
Artsen en verpleegkundigen pleiten voor een verdergaande differentiatie in tijdsnormen voor onderzoek. Zo zou er in de planning meer rekening gehouden moeten worden met de aard van de problematiek, de bron van aanmelding en de soort school of de wijk waarin de school staat.
Nieuw in deze werkwijze is het feit dat ouders en hun kinderen uitgenodigd kunnen worden voor een spreekuur op een andere locatie dan hun eigen school. Dat heeft te maken met de keus voor het vormen van schoolclusters (2-3 scholen). Dit maakt dat kinderen op kortere termijn kunnen worden gezien. Dit wordt door zowel scholen als ouders niet altijd als prettig ervaren. Het kost meer tijd, mensen zijn onbekend met de andere school en soms spelen ook identiteitsverschillen hierbij een rol. Afschaffen van de clustering zou echter een verkleining van het bereik van de JGZ inhouden, doordat de frequentie van spreekuren omlaag gaat. Deze werkwijze verdeelt tevens de last voor scholen om een goede ruimte beschikbaar te hebben voor onderzoek.
3.3 Taakdifferentiatie Met de invoering van de nieuwe werkwijze is volgens 93% van de jeugdartsen, 50% van de jeugdverpleegkundigen en tweederde van de doktersassistenten, hun functie zwaarder geworden. Zo’n 80% van de medewerkers vindt hun functie echter ook interessanter geworden. De meesten geven ook aan dat de vernieuwde functie beter bij hun competenties aansluit dan voorheen.
De werkdruk is volgens tweederde van de medewerkers hoog maar aanvaardbaar, 8% geeft aan dat de werkdruk te hoog is. Vooral bij de jeugdartsen blijkt een groot knelpunt te zitten in de hoeveelheid tijd die ze hebben om vervolg acties naar aanleiding van hun spreekuurcontacten af te handelen. De hoeveelheid werk die de voorbereiding en afwerking van een spreekuur kost is exponentieel gestegen in vergelijking met de periode dat zij kinderen onderzochten van gehele jaarcohorten.
Omdat jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen de screening van gehele jaarcohorten missen in de nieuwe werkwijze, wordt veelvuldig de vraag gesteld of zij hun referentiekader van het ‘normale’ kind daarmee niet verliezen. Tweederde van de jeugdartsen geeft aan hier niet bang voor te zijn omdat kinderen buiten hun ‘probleem’ veelal een normale ontwikkeling laten zien. Eenderde ziet hier wel een risico, maar met name voor onervaren personeel.
Eindrapportage Project Risico Kind Centraal
7
4
Landelijke en regionale ontwikkelingen
In de afgelopen periode heeft Hulpverlening Gelderland Midden flink in de belangstelling gestaan. Zowel voorstanders als critici hebben zich uitgesproken over de ontwikkelde methodiek. Er zijn echter een aantal veelbelovende ontwikkelingen gaande.
Reeds drie GGD’en hebben de methodiek overgenomen en meer GGD’en hebben dit voornemen. Vrijwel alle GGD’en waren vertegenwoordigd op het congres ‘Triage in de JGZ’ van januari jl. GGD Nederland heeft zich achter de methodiek geschaard en zelfs als ‘good practice’ bestempeld. De Vereniging Nederlands Gemeenten heeft de regio Gelderland Midden als voorbeeld gesteld voor andere gemeenten.
Minister Rouvoet heeft zich uitgesproken als voorstander van flexibilisering van het basistakenpakket en wetenschappelijk onderzoek hiernaar. Het RIVM Centrum Jeugd heeft daarop toegezegd om TNO de opdracht te verstrekken een effectstudie uit te voeren naar de triagemethodiek. De eerste voorstellen worden nu besproken.
De triagemethodiek past goed bij de rol van de jeugdgezondheidszorg in de landelijk te implementeren Centra voor Jeugd en Gezin en bij taken als de zorgcoördinatie binnen prestatieveld jeugd van de WMO. Een uitdaging is wel dat met het creëren van een mogelijkheid om risicogerichte zorg aan te bieden, de vraag toeneemt. De positionering in het jeugdbeleid is dusdanig verbeterd dat ketenpartners en gemeenten nu veelvuldig een beroep doen op de JGZ. Zo worden binnen de spreekuren nu ook kinderen opgeroepen vanuit de 0-4 jarigen zorg, leerplicht (ziekteverzuim), verslavingszorg (kinderen van verslaafde ouders) en het Vangnet 12- (kinderen uit gezinnen die met de politie in aanraking komen).
Eindrapportage Project Risico Kind Centraal
8
5
Conclusie
Aan de start van het project Risico Kind Centraal heeft HGM zichzelf vier doelen gesteld. Een verbeterde uitvoering van de kerntaken JGZ om haar wettelijke opdracht beter te waarborgen, een efficienter gebruik van de aanwezige capaciteit, een sterkere verankering van de JGZ in het jeugdbeleid en een verhoogde klanttevredenheid.
Ten aanzien van het eerste doel kan worden opgemerkt dat de kerntaak signaleren binnen de jaarcohorten nog steeds lijkt te zijn gewaarborgd. Verder is de gebruikmaking van signalering door scholen, ouders en derden toegenomen. Risicotaxatie, toeleiding naar zorg en monitoring worden verder veel beter gewaarborgd doordat er veel meer contactmogelijkheden zijn ontstaan in de spreekuren, ook voor kinderen buiten de jaarcohorten.
Het behalen van het tweede doel blijkt uit de waardering die medewerkers uitspreken voor hun nieuwe takenpakket. De efficiëntere inzet van disciplines maakt een hele andere werkwijze mogelijk, waardoor mensen meer bevraagd worden op hun capaciteiten. Dit heeft tot gevolg dat meer risicokinderen gezien kunnen worden en kinderen ook eerder en sneller kunnen worden toegeleid naar de juiste zorg. Zorgcoördinatie behoort daarmee ook tot de mogelijkheden.
Of de nieuwe werkwijze effectiever is in het kader van vroegsignalering, ten opzichte van de oude werkwijze zal een effectstudie moeten uitwijzen. Verder verdient het aanbeveling om op lokaal niveau de vraag naar risicozorg te monitoren en eventueel extra risicozorg in te zetten in probleemwijken of op risicoscholen.
Het derde doel, een sterkere verankering van de JGZ in het jeugdbeleid, blijkt al realiteit te zijn vanuit de toenemende vraag van ketenpartners en gemeenten om samenwerking. Voorbeelden als de vernieuwde samenwerking met politie (Vangnet 12-), verslavingszorg en leerplicht zijn hier het resultaat van. Ook de vraag naar sociaal-medische expertise in zorgstructuren rond het onderwijs neemt toe en de daaruit voortvloeiende zorg kan zo beter geborgd worden.
De klanttevredenheid naar aanleiding van de nieuwe werkwijze van de JGZ lijkt goed te zijn. Wel zijn uit de evaluatie nog verbeterpunten naar voren gekomen, met name op het gebied van communicatie en logistiek. Deze punten zullen worden meegenomen in de verdere verfijning en doorontwikkeling van de methodiek.
Buiten de door HGM zelf gestelde doelen heeft ook de Inspectie voor de Volksgezondheid enige eisen gesteld, te weten: afgedekte kwaliteit en verantwoordelijkheid, de wettelijke verplichtingen als kader en een goede evaluatie. Aan alle drie de voorwaarden voldoet de triagemethodiek.
Eindrapportage Project Risico Kind Centraal
9
De methodiek lijkt tevens te voldoen aan alle criteria om opgenomen te worden in de nieuwe databank van het Nederland Jeugd Instituut (NJi), de Databank Instrumenten, Richtlijnen en protocollen en Kwaliteitsstandaarden (DIRK). HGM zal de methodiek binnenkort aan hen ter beoordeling voorleggen.
Terugkijkend op twee jaar implementatie van het project Risico Kind Centraal, kan Hulpverlening Gelderland Midden samen met haar gemeenten trots en tevreden zijn met het behaalde resultaat. Het verdient aanbeveling om de resultaten vanaf heden en de effectstudie van TNO nauw te volgen, zodat verfijning van de werkwijze plaats kan vinden, er is immers sprake van een groeimodel.
Gemeenten en jeugdgezondheidszorg zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de bescherming en bevordering van de gezondheid van jeugdigen in hun regio. Het gedeelde enthousiasme om deze werkwijze te implementeren is dan ook een mooie prelude op de komst van de Centra voor Jeugd en Gezin. Het risicokind centraal: samen voor het resultaat!
Eindrapportage Project Risico Kind Centraal
10
