Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum (deel 2):

Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum (deel 2): Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem (SMS) voor het reduceren van risico’s.

M.C. de Beukelaar ID: 196932 Afstudeerrichting: Beleid en Beheer van de Gezondheidszorg Eerste begeleider: Prof. mr. F.C.B. van Wijmen Tweede begeleider: Drs. L. Hollands Stage-instelling: Atrium Medisch Centrum Instellingsbegeleider: Dr. Ir. N.W.S. van der Hoeff Heerlen, februari tot en met augustus 2005 Faculteit der Gezondheidswetenschappen Universiteit Maastricht September 2005

Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem (SMS)

Inhoudstafel Voorwoord Samenvatting Summary Lijst met afkortingen en acroniemen

Hoofdstuk 1: Inleidend hoofdstuk 1.1 Aanleidingen voor deze scriptie -

1.1.1 Praktische aanleiding 1.1.2 Maatschappelijke aanleiding 1.1.3 Wetenschappelijke aanleiding

14 14 16 17

1.2 Afbakening en concretisering van het onderzoeksthema

18

1.3 De onderzoekssetting

18

1.4 Doelstelling, vraagstelling en deelvragen 1.4.1 Doelstelling 1.4.2 Vraagstelling 1.4.3 Deelvragen

19 19 20 20

Hoofdstuk 2: Theoretisch kader: Inzichten op het gebied van risicomanagement die geleid hebben tot het ontwerpen en implementeren van het SMS. 2.1 Risicomanagement

22

2.2 Een veiligheidsmanagementsysteem

25

2.3 Verduidelijking van het theoretisch rapport ‘Doorbraak in veiligheid’

28

2.4 PDCA-cyclus of Deming cyclus

31

2.5 Risicomatrix

32

2.6 Implementatieproces

35



Hoofdstuk 3: Onderzoeksmethoden 3.1 Omschrijving van het soort onderzoek

37

3.2 Methoden van dataverzameling - 3.2.1 De literatuurstudie - 3.2.2 De interviews - 3.2.3 De observaties

39 39 40 46

3.3 Plan van aanpak voor het verloop van het onderzoek

46

3.4 Validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek

48

-

48 49 50

3.4.1 Validiteit 3.4.2 Betrouwbaarheid 3.4.3 Andere beïnvloedende factoren voor de objectiviteit

Hoofdstuk 4: Resultaten 4.1 Omschrijving van de Registraties ter Verbetering op de Intensive Care - 4.1.1 De doelstelling - 4.1.2 De werkwijze - 4.1.3 Evaluatie van het systeem

51 52 52 53

4.2 Het ontwikkelen van een SPAR-managementsysteem (SMS) - 4.2.1 Doel van het SMS - 4.2.2 Het opzetten van een SPAR-managementsysteem - 4.2.3 Het SMS-proces

55 55 56 57

4.3 Het implementeren van het SMS

70

-

70 78 79

4.3.1 Analyse van de doelgroep en setting 4.3.2 Ontwikkeling of selectie van strategieën 4.3.3 Ontwikkelen van een implementatieplan

Hoofdstuk 5: Discussie, conclusie en aanbevelingen 5.1 Discussie - 5.1.1 Vergelijking tussen het RTV-systeem en het SMS - 5.1.2 Het theoretische kader gekoppeld aan het SMS - 5.1.3 Het SMS, de ontwikkeling en de implementatie in het Atrium MC

82 82 86 89

5.2 Conclusies

91

5.3 Aanbevelingen

93



Bibliografie

96

Bijlagen Bijlage 1: Organogram en verzorgingsgebied van het AMCH Bijlage 2: Nadere verheldering van sleutelbegrippen in verband met risicomanagement Bijlage 3: Het risicomanagementsysteem van Ernst & Young Bijlage 4: Risicomatrix van het CBO, Shell, Schiphol Nederland B.V., OGC-website en Ernst & Young. Bijlage 5: Schema van het systeem voor Registraties ter Verbetering op de IC Bijlage 6: Schema van het SMS


99 101 104 105 107 109


Voorwoord Voor u ligt mijn afstudeerscriptie ‘Een veiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum (deel 2): Het ontwerpen en implementeren van een SPARManagementSysteem (SMS) voor het reduceren van risico’s’ ten behoeve van het afstuderen van de afstudeerrichting Beleid en Beheer van de opleiding Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Maastricht. Voor het realiseren van deze scriptie heb ik stage gelopen bij het Stafbureau Onderzoek en Innovatie van het Atrium Medisch Centrum te Heerlen. De opdrachtsformulering die geformuleerd werd door het ziekenhuis is tot stand gekomen omdat in de praktijk onduidelijk was wie verantwoordelijk was voor het traject van risicomanagement. Het onderzoek sluit daarmee ook aan bij de recente bevindingen van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) die het bevorderen van de patiëntveiligheid nastreven in het landelijke ‘Sneller Beter’ project. Uit eerder onderzoek kwam naar voren dat reeds vele initiatieven ontwikkeld zijn om risico’s te registreren maar dat er nood was aan een systematische aanpak om risico’s te beheersen. Het ontworpen SMS is een systeem die risico’s registreert, beheert en aanpakt. Binnen de afstudeertijd is het niet gelukt om het systeem verder om te zetten in software. Plannen zijn wel gemaakt om dit in toekomstig onderzoek aan te pakken. Deze scriptie is tot stand gekomen met medewerking van een aantal personen. Als eerste bedank ik mijn begeleiders op de Universiteit Maastricht: Prof. Frans van Wijmen en Prof. Louk Hollands voor hun ondersteuning, variërend van praktische tips voor mijn stage en scriptie tot begeleidende adviezen die hiermee samen hingen. Daarnaast gaat mijn dank uit naar alle leden van de Stuurgroep Patiëntveiligheid voor het beschikbaar stellen van de stagemogelijkheid, waaronder ik met name noem, Bastiën van der Hoeff, Annemiek Klaassen, Harrie Verkoelen en Nico van Weert. Bastiën van der Hoeff was tevens de instellingsbegeleider voor deze stage. Ik dank hem voor het oprecht tonen van begrip en de persoonlijke begeleiding waarbij hij met mij op tijd en stond in discussie ging om aspecten te verduidelijken, mij adviseerde, en mij aanmoedigde. Ik dank ook alle medewerkers op de zevende verdieping in de kantoorflat die gezorgd hebben voor een fijne en open sfeer tijdens de stageperiode zodat ik altijd even mijn ervaringen kwijt kon. Verder wil ik ook de drie afdelingen bedanken voor de medewerking aan de voorbereidingen, de ontwikkelingen en uitvoering van dit onderzoek. Hierbij noem ik met naam Maria Schouteten, Annemiek Klaassen, Lian Dirx, Wim Hendriks.


Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem (SMS) Tevens gaat mijn dank uit naar alle deskundigen die geïnterviewd werden om hun expertise en ervaringen te delen. Vervolgens wil ik mijn collega student Ludo Roufs niet vergeten die ik wil bedanken voor de goede samenwerking om onze onderzoeken op elkaar af te stemmen en stage ervaringen uit te wisselen. Ten laatste wil ik mijn ouders, broers, zus en vrienden bedanken voor de persoonlijke ondersteuning. Christine de Beukelaar



Samenvatting Doel: Het opstellen van ontwerpspecificaties voor een systeem om geconstateerde risico’s op het gebied van patiëntveiligheid integraal op te slaan en te managen in het Atrium Medisch Centrum in Heerlen. Theoretisch kader: Enkele inzichten op het gebied van risicomanagement hebben geleid tot de ontwikkeling en implementatie van het SPAR-ManagementSysteem (SMS). Een SPAR is een acroniem voor een Structureel PAtiëntRisico. Eerst werd het concept ‘Doorbraak in veiligheid’ onderzocht. Dit concept veronderstelde dat risico’s geconstateerd en onderkend moesten worden om deze vervolgens te registreren, te beheren en aan te pakken. Risico’s werden in drie andere methoden van risicomanagement op vergelijkbare manier aangepakt. Deze methoden startten met een analyse van de interne omgeving gevolgd door een analyse van de risico’s. Op basis van de analyse kon een prioriteit aangegeven worden door het gebruik van de risicomatrix om een keuze te kunnen maken tussen de verschillende risico’s op basis van een tolerantiegrens. De verantwoordelijke voor het aanpakken van de risico’s stelde vervolgens beheersmaatregelen op en voerde deze uit. Een hulpmiddel hierbij is de plan-do-check-act-cyclus. Deze cyclus is een veel gebruikt instrument voor een systematische aanpak van kwaliteitszorg om continu verbetering na te streven. Het risicomanagementproces werd afgerond met een rapportage en evaluatie van de beheersmaatregelen. Het SMS proces van het registreren van risico’s en het vastleggen van maatregelen om de risico’s te beheersen moet ondersteund worden door een VeiligheidsManagementSysteem (VMS) in de organisatie. Een VMS stelt eisen aan het leiderschap, aan de opleiding, de voorlichting en de instructie van medewerkers, aan de communicatie, aan een projectplan, aan het reageren op noodsituaties, aan de veiligheidsinspecties, aan de aanschaf van materialen en van diensten, aan een proces voor risicomelding en aan het opstellen van risicoanalyses en actieplannen. Resultaten uit onderzoek en gesignaleerde problemen in de praktijk hebben geleid tot het ontwikkelen van een voorstel tot verbetering van de zorg. Dit zijn de eerste stappen in het implementatieproces dat omschreven wordt in het theoretische kader. De doelgroep en setting moeten daarna worden geanalyseerd om de juiste strategie te selecteren voor de implementatie. Een implementatieplan komt dan tot stand dat gevolgd wordt door een uitvoering en evaluatie van het plan. Methoden: Dit onderzoek is kwalitatief. Het bevat kenmerken van een actieonderzoek, een kwalitatieve survey en een casestudy. Het is een actieonderzoek aangezien het SMS ontwikkeld wordt om oplossingen te zoeken voor praktische problemen en de weg naar


Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem (SMS) oplossingen wordt ondersteund door wetenschappelijk onderzoek. Terwijl het onderzoek vordert, wordt nog steeds informatie verzameld om het SMS verder te ondersteunen (incrementeel onderzoek). Het onderzoek is erg praktijkgericht en heeft kenmerken van een casestudy omdat het SMS geïmplementeerd zal worden op de verpleegafdeling cardiologie, op de Coronary Care Unit (CCU) en op 1 West (dagbehandeling) van het Atrium Medisch Centrum in Heerlen. Dit onderzoek is ook een kwalitatieve survey omdat een gefundeerde theorie ontwikkeld wordt (explorerend onderzoek). Het uitgangspunt was een globaal concept van het Stafbureau Onderzoek en Innovatie. Kennis werd verzameld aan de hand van een literatuurstudie, interviews en observaties op en van de pilotafdelingen. De literatuurstudie is uitgevoerd als voorbereiding op het onderzoek om de stand van zaken op het gebied van risicomanagement in kaart te brengen. Dit heeft geleid tot het ontwikkelen van de doelstelling, de vraagstellingen, de deelvragen en het theoretisch kader. Tijdens het onderzoek werd de literatuur steeds aangevuld en aangescherpt. De interviews met de interne deskundigen waren gericht op een kennismaking met de organisatie en de lopende kwaliteitsprojecten. De interviews met de externe deskundigen waren een algemene introductie over veiligheid en dan met name over onderzoek naar bestaande managementsystemen en de positieve en de negatieve aspecten van deze systemen. Alle interviews waren semi-gestructureerd en hadden zowel een open als een gesloten karakter. De observaties op de pilotafdelingen waren van belang om de afdelingen beter te leren kennen zodat analyse gemaakt kon worden van de doelgroep en de setting. Dit is het begin van het implementatieproces. De medewerkers kregen inspraak tijdens de ontwikkeling van het SMS. Observaties waren tenslotte van belang voor het in kaart brengen van de SPAR’s om deze vervolgens te kunnen registreren, beheren en aanpakken. Resultaten: Dit onderzoek is begonnen met het onderzoeken van het Registraties ter Verbetering (RTV)-systeem op de Intensive Care in het Atrium MC en het ontwikkelen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem. Het RTV-systeem is een managementsysteem om alle zaken die voor verbetering vatbaar zijn, te registreren en te categoriseren. Uit een evaluatie van het RTV-systeem bleek dat het systeem niet optimaal functioneerde. De nadelen die verwoord werden door medewerkers zijn: het invullen van RTV-formulieren gebeurt niet systematisch, de analyse is moeilijk door het indelen van risico’s in risicocategorieën, de analyse gebeurt door één persoon, verbetertrajecten worden niet systematisch opgezet, meldingen worden alleen gebruikt voor interne registratie, het aantal meldingen blijft ver achter en feedback wordt niet gegeven over de meldingen. Deze inzichten hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van het kwaliteitssysteem voor Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem (SMS) patiëntveiligheid, het SMS. Een aantal kwaliteitscriteria werden geselecteerd om het SMS na de ontwikkeling aan te toetsen. Het SMS is een systeem dat specifiek gericht is op het beheersen van veiligheidsrisico’s ten aanzien van patiënten. Een risico wordt gedefinieerd als ‘alles wat niet loopt op een afdeling zoals het is bedoeld en kan leiden tot eventuele lichamelijke en/of psychische schade voor de patiënt’. De start van het SMS is het direct of indirect registreren van de risico’s. Een indirecte melding is een melding van een incident door middel van een meldingsformulier aan het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem (VIM). Het VIM analyseert het incident en detecteert risico’s om ze door te sturen naar het SMS. Een directe melding is de melding van een risico op een risicoformulier dat gestuurd wordt naar het SMS. De probleemeigenaar, het management, is verantwoordelijk en initiator voor de beheerstrajecten om de risico’s aan te pakken. Hij krijgt een lijst met de gedetecteerde risico’s. Tegelijkertijd begint een klok te lopen die registreert hoeveel tijd de probleemeigenaar heeft om het risico aan te pakken. Deze risico’s hebben per definitie allemaal de status rood: status rood wil zeggen het is een geregistreerd risico maar het is nog niet aangepakt. De probleemeigenaar kan deskundigen raadplegen om de juiste beheersmaatregelen te bedenken. De mogelijke beheersmaatregelen kunnen worden voorgesteld aan de medewerkers om te komen tot een keuze voor een beheersmaatregel die geaccepteerd is door de afdeling. De probleemeigenaar kan dan beslissen om de risico’s niet aan te pakken (status rood), te accepteren (status groen), of aan te pakken (status oranje). Een risico dat effectief is aangepakt, krijgt de status groen. Indien de tijdslimiet verstreken is, wordt het risico doorgestuurd naar een hoger managementniveau. De verantwoordelijkheid voor het risico escaleert. Het lagere managementniveau behoudt de taak om de gekozen beheersmaatregel uit te voeren en te rapporteren aan het hoger management dat nu de eindverantwoordelijkheid heeft voor het risico. Na verloop van tijd wordt een evaluatie gehouden van de genomen beheersmaatregel. Telkens als een risico in het systeem van status verandert of escaleert naar een hoger managementniveau wordt feedback gegeven aan de melder. Na het ontwikkelen van het SMS is de implementatie gestart. De doelgroep en setting zijn geanalyseerd, de strategieën om de verandering in te voeren zijn geselecteerd en een implementatieplan is ontwikkeld. Conclusies: Het SMS is een managementsysteem om de risico’s op het vlak van patiëntveiligheid systematisch en gestructureerd aan te pakken. Het managementsysteem moet gekoppeld worden aan een registratiesysteem om uit de meldingen risico’s te destilleren en aan te leveren aan het SMS. Andere risicomanagementsystemen beschrijven naast het beheersen van de risico’s ook een analysefase. Deze analysefase is terug te vinden in het Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem (SMS) VIM. Om het aanpakken van risico’s gestructureerd uit te voeren, hanteert de probleemeigenaar de plan-do-check-act-cyclus uit de kwaliteitszorg om verbeteringen te realiseren. Een risicomatrix kan de probleemeigenaar helpen om een keuze te maken om risico’s aan te pakken. Dit is een hulpmiddel. Het SMS geeft de voorkeur aan de deskundigheid en ervaring van de probleemeigenaar om een keuze te maken tussen verschillende risico’s op de lijst. Het SMS is een cruciaal onderdeel bij het ontwikkelen van het VMS. Het systeem komt tegemoet aan de volgende voorwaarden: de organisatie heeft een procedure om gemelde risico’s te registreren, plannen worden opgesteld om verbeteringen door te voeren en de communicatie op het gebied van veiligheid wordt bevorderd. Of het SMS effectief bijdraagt aan het reduceren van het aantal risico’s op de pilotafdelingen zal moeten blijken uit verder onderzoek. De volgende stappen zijn het ontwikkelen van software en het implementeren van het SMS op de pilotafdelingen. Vervolgens zal het SMS op alle overige afdelingen geïmplementeerd moeten worden.

Summary Aim: To develop specifications for the design of a management system to register and manage detected risks concerning patient safety in the Atrium Medical Centre in Heerlen. Theoretical framework: Understanding a few insights with regard to risk management have resulted in the development and implementation of the SPAR-ManagementSystem (SMS). The acronym SPAR stands for a Structural PAtient Risk. Firstly a concept ‘A breakthrough in safety’ has been investigated. This concept explained a method for analysing risks in three steps: the detection and recognition of risks will lead to the registration, the control and ultimately to the management of risks. Risk were managed in a similar way in three others methods for risk management. These methods all started with an analysis of the internal environment, followed by an analysis of the risks. The risks could be given a priority using the risk matrix and its tolerance level for risks. The person responsible for the management of the risks will develop and then carry out the management measure using the plan-do-checkact-cycle. This cycle is used very often to systematically manage the quality of care and strive for continuous improvement. This process of risk management is completed with a report and evaluation of the management measures. Recording risks and developing risk measures have to be supported by a safety management system. A SMS has to meet the requirements of the safety management system. The requirements are directed at the leadership of the organisation, at the training, the education and the instructions of staff members, at the


Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem (SMS) communication, at the plan for projects, at the reaction in emergency situations, at the safety inspections, at the purchase of materials and services, at a process to manage risks and at the development of risk analyses and plans for action. Research results or signalised problems have led to the development of a proposition for improvement. This is the beginning of the process for implementation of the SMS. The target group and the setting have to be analysed next, to be able to select the appropriate strategy to implement the SMS. A plan for implementation can then be designed, carried out and evaluated. Methods: The research is performed by using qualitative methods. It has similar characteristics to an action research, a case study and a qualitative survey. The SMS is developed during the search for solutions for practical problems and is therefore defined as action research. The search for solutions is supported by scientific research. As the research is progressed on information is still collected to support the SMS (incremental research). The research is also practically-oriented and therefore has some characteristics of a case study. The SMS will be implemented on three wards: the cardiological nursing ward, the Coronary Care Unit (CCU) and 1 West (day surgery ward) at the Atrium Medical Centre in Heerlen. This research is also a qualitative survey because a founded theory is developed (exploring research). A global concept was developed by the Department of Research and Innovation. It was used as a starting point for this research. Knowledge was collected through a study of literature, interviews and observations on and from the wards. The literary study has been carried out to in preparation for the research to map the state of affairs concerning risk management. This has led to develop the aim, the problem statement, the sub questions and the theoretical framework. During this research the literature was completed and accentuated. Interviews with internal experts were held to get acquainted with the wards and the different projects to improve the quality of care. The interviews with external experts generated information on safety especially on the existing management systems and the positive and negative aspects of these systems. All the interviews were a combination of open en closed interviews. They were semi-structured because a couple of questions were drawn up to give the interviews some direction. The observations on the wards were also of great importance to get acquainted and to be able to make the analysis of the target group and the setting. This is the beginning of the process of implementation. The staff members were also invited to express their opinions during the development of the SMS (observations from the ward). Through the observations the SPAR’s could be detected, registered, controlled and managed. Results: This research has started with an investigation of the Registration for Improvement (RTV)-system on the Intensive Care Unit in the Atrium Medical Centre (The Netherlands) Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem (SMS) and has led to the development and implementation of the SMS. The RTV-system is a management system to detect and categorise all the aspects capable of improvement. An evaluation of the RTV-system showed that the system was functioning poorly. The disadvantages which were expressed by staff members are: the RTV-forms aren’t filled out systematically, the analysis to divide the risks into risk categories is difficult, the analysis is carried out by one person, the registration of a risk is not systematically followed by management measures, the system is only used for internal registration, staff members do not report more incidents and feedback concerning the reports are not given. These insights have contributed to the development of a system for the quality of care, the SMS. A few qualitative criteria were selected to check the SMS after the development. The SMS is a system that is aimed specifically at controlling the safety risks for patients. A risk is defined as ‘everything that goes differently on a ward than intended and that can lead to possible physical and/or psychological damage for the patient. The SMS starts with the direct or indirect reporting of risks. An indirect report is a report of an incident through a reporting form which is send towards the Voluntary Reporting system for Incidents (VIM). The VIM analyses the incidents and detects the risks. Then the risks are send towards the SMS. A risk can be reported directly on a risk form and it can be send through to the SMS. The problem owner, the management, is responsible and initiator for the management measures. He receives a list with all the detected risk. At this point a clock starts which indicates how much time the problem owner has to solve the particular risk. These risk have the status red by definition. Status red means that the risk has been detected but has not been managed. The problem owner can consult experts to be able to consider the right management measures. The possible management measures can be presented to the staff members. The problem owner can decide not to manage the risk (status red), to accept the risk (status green) or to manage the risk (status orange) which becomes a risk with status green when it is solved effectively. When the time limit is exceeded, the risk will be send through to the next management level. The responsibility for the risk escalates. The lower management level maintains the task to carry out the particular risk measure and to report on the measure to the next management level. The higher management has the final responsibility for the risk. After some time the management measure has to be evaluated. Every time a risk changes status or escalates to another management level, feedback is given to the reporter of the risk. The implementation of the SMS can be started after the development of the system. This research started the implementation process by analysing the target group and setting,


Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem (SMS) selecting the strategies to implement the change in the organisation and a plan is developed to implement the SMS. Conclusions: The SMS is a management system to systematically manage the risks concerning the patients safety. The management system has to be linked to a registration system that detects the risks in the reporting of incidents which were send to the SMS. Other risk management systems describe besides the management of risks also a analysis phase to detect the risks. This phase can be detected in the VIM. To manage the risk, the problem owner can use the plan-do-check-act-cycle to structure and realise the improvements. A risk matrix can help the problem owner to decide which risk to manage. This is an aid. The SMS prefers that this choice should be made by relying on the expertise and experiences of the problem owner. The development of the SMS is a crucial part of a safety management system for the hospital. It provides the hospital to register the detected risks, it develops plans to carry out the improvements and it promotes the communication concerning safety for patients. Future research has to prove if the SMS contributes effectively to a reduction in the number of risks on the wards. The next steps will be the development of software and the implementation of the SMS on the three wards. Finally the SMS should be implemented throughout the whole hospital.



Lijst met afkortingen en acroniemen 1 West Atrium MC CBO CCU COBRA COSO DBC GOZL IC IGZ MIP NVZ OMS PDCA PSB RGO RTV SMS SPAR VCA VIM VMS

Dagbehandeling Atrium Medisch Centrum Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg Coronary Care Unit (hartbewaking) Constateren, Onderkennen, Beheren, Registreren en Aanpakken van risico’s Committee Of Sponsoring Organisations of the Treadway Commission Diagnose Behandel Combinatie Gezondheidszorg Oostelijk Zuid Limburg Intensive Care Inspectie voor GezondheidsZorg Meldingscommissie Incident Patiëntenzorg Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Orde van Medische Specialisten Plan-Do-Check-Act PatiëntenServiceBureau Raad voor GezondheidsOnderzoek Registraties ter Verbetering SPAR-ManagementSysteem Structureel PatiëntRisico Veiligheid Checklist Aannemers Vrijwillig IncidentMeldingssysteem VeiligheidsManagementSysteem


Inleidend hoofdstuk

Hoofdstuk 1: Inleidend hoofdstuk Het inleidend hoofdstuk gaat in op de recente ontwikkelingen die de aanleidingen beschrijven voor dit onderzoek (paragraaf 1.1). Daarbij wordt aandacht besteed aan een praktische, een maatschappelijke en een wetenschappelijke aanleiding. Op basis van deze kennis zal vervolgens het onderzoeksthema afgebakend en geconcretiseerd worden (paragraaf 1.2). Een volgende paragraaf (paragraaf 1.3) stelt de onderzoekssetting voor waar het onderzoek zal plaats vinden. Het inleidend hoofdstuk wordt afgesloten met de doelstelling, de vraagstellingen en de deelvragen voor dit onderzoek (paragraaf 1.4).

1.1 Aanleidingen voor het onderzoek Een schets van de achtergrond van het onderzoek is de start bij het opstellen van het onderzoeksvoorstel en dus ook van het onderzoek zelf. De praktische, de maatschappelijke en de wetenschappelijke aanleidingen schetsen de herkomst van het onderzoeksthema: patiëntveiligheid en het beheersen van risico’s. 1.1.1 Praktische aanleiding Het onderwerp van dit onderzoek in het kader van patiëntveiligheid werd voorgesteld door de Stuurgroep Patiëntveiligheid. Dit onderzoek is een onderdeel van een groter project ‘Een VeiligheidsManagementSysteem (VMS) voor het Atrium Medisch Centrum (Atrium MC) in Heerlen. Eén van de onderdelen in een VMS is het uitvoeren van een risicoanalyse. Het reduceren van risico’s voor het Atrium MC wordt aangepakt in twee stappen: een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem (VIM) en een SPARManagementSysteem (SMS). Onderzoek is reeds onderzoek gestart om een VIM te ontwikkelen voor het ziekenhuis met als titel: ‘Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum (deel 1): Het ontwerpen en implementeren van een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem (Roufs, 2005)’. Het VIM is verantwoordelijk voor het registreren van incidenten en het analyseren om risico’s te detecteren. Het ontwerpen van een SMS is een volgende stap in het VMS project. Het SMS is een werkwijze voor het opslaan en managen van de gedetecteerde risico’s uit het VIM zodat beheersmaatregelen uitgevoerd kunnen worden. Deze werkwijze wordt vervolgens geïmplementeerd op de pilotafdelingen van het Atrium MC. Dit onderzoek sluit aan bij het landelijk programma ‘Sneller Beter’ dat ontwikkeld werd door het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) en gestart is op 20 november 2003. ‘Sneller beter’ is een


14

Inleidend hoofdstuk initiatief van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medische Specialisten (OMS). Het programma werd opgezet naar aanleiding van de brief ‘Kwaliteit van zorg’ van de staatssecretaris die gestuurd werd naar de Tweede Kamer op 4 december 2002. Partijen in de zorgsector werd gevraagd om werk te maken van het invoeren van een kwaliteitsbeleid. Daarnaast werd hen gevraagd om externe verantwoording over hun prestaties af te leggen. Ook werd veel belang gehecht aan een versnelde invoering van bestaande kennis en een brede verspreiding van ‘best practices’. De partijen in de zorgsector zijn patiëntenorganisaties, zorgverleners, instellingen en zorgverzekeraars (brief aan de Tweede Kamer, 2004). Het Atrium MC is één van de eerste acht ziekenhuizen die in oktober 2004 van start zijn gegaan met het ‘Sneller Beter’ programma. Het programma heeft tot doel om de transparantie te verbeteren en om de doelmatigheid en de kwaliteit in de curatieve zorg te stimuleren. ‘Sneller’ betreft het tijdig beschikbaar zijn van zorg, zodat het wachten op de zorg binnen aanvaardbare proporties blijft. Meer zorg en meer geld maakt de zorg niet automatisch sneller beschikbaar. ‘Beter’ betreft betere zorg voor de patiënt. Veranderingen in het organiseren van de zorg, soms door logistieke afspraken of door het herontwerpen van zorgprocessen leveren meestal al meer doelmatigheid en kwaliteit op. Wanneer bij deze veranderingen tevens patiëntgericht gewerkt wordt, zal dit resulteren in meer tevreden patiënten. Ook medische en verpleegkundige innovaties beïnvloeden het sneller beter maken van patiënten. Het programma omvat drie kernactiviteiten. Ten eerste wordt een benchmark uitgewerkt voor ziekenhuizen en eerste lijnsgezondheidszorg om zicht te krijgen op de onderlinge verschillen tussen en de verbetermogelijkheden van de individuele zorgaanbieders. De tweede kernactiviteit is het ontwikkelen van een stelsel van indicatoren voor een veilige en betere zorg zodat een efficiëntere en meer doelgerichte methode van toezicht kan ontstaan. De laatste activiteit is het programma kwaliteit, innovatie, doelmatigheid. Drie prioriteitsgebieden staan hierbij centraal, namelijk patiëntveiligheid, patiëntenlogistiek en zeggenschap (www.snellerbeter.nl). Dit onderzoek is een aanvulling op het bestaande rapport ‘Doorbraak in veiligheid’ van het Atrium MC om het project patiëntveiligheid verder te operationaliseren en te integreren (Van der Hoeff, Van Weert, 2004). ‘Doorbraak in veiligheid’ bestrijkt de jaren 2004-2006. Het rapport heeft tot doel om risico’s te reduceren in de patiëntenzorg in het Atrium MC. Het rapport bevat twee delen namelijk het ontwikkelen van een raamwerk voor risicomanagement en een projectoverzicht. Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

15

Inleidend hoofdstuk Onder patiëntveiligheid en risicomanagement wordt het volgende verstaan: het inventariseren van risico’s, het aanpakken van risico’s en het beperken van financiële schade. Naar aanleiding van het landelijk project ‘Sneller beter’ heeft het Atrium MC de volgende doelstelling geformuleerd: reductie van risico’s in de patiëntenzorg in het Atrium Medisch Centrum. 1.1.2 Maatschappelijke aanleiding Het nieuwe zorgstelsel en de Diagnose Behandel Combinaties (DBCs) scheppen een competitieve marktomgeving binnen de ziekenhuizen, waardoor deze worden aangezet tot het leveren van een goede prijs kwaliteit verhouding. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de volgende voorwaarden aanwezig moeten zijn: transparantie over kwaliteit, prestaties en kosten. De zorg moet veilig, patiëntvriendelijk, effectief, efficiënt zijn en tijdig worden geleverd. Aanbieders dragen zelf zorg voor kwaliteitsverbetering. Verzekeraars zijn verantwoordelijk voor de inkoop van goede zorg. Zij onderhandelen met aanbieders over prijs en kwaliteit en maken bindende afspraken over verbetering. Indien onvoldoende of geen aandacht wordt besteed aan kwaliteitsmonitoring en -verbetering zal de zorgaanbieder de gevolgen moeten dragen. Patiënten hebben op het gebied van kwaliteit ook een eigen verantwoordelijkheid. Ze moeten zorg kunnen en durven vragen. Belangrijk is dat zij hun plaats opeisen als gesprekspartner en goed geïnformeerd zijn. Meer kwaliteit van zorg, meer innovatie, transparantie van de resultaten en een doelmatige organisatie zijn van het grootste belang voor de patiënt. Naar aanleiding van het rapport van Shell (Willems, 2004) stelt de Inspectie voor GezondheidsZorg (IGZ) de invoering van een VMS per 1 januari 2008 verplicht voor elk ziekenhuis in Nederland. Het ministerie van VWS faciliteert de invoering van de systemen, onder meer via het ‘Sneller Beter’ project. Tenslotte garandeert het ministerie van VWS dat ziekenhuizen die in veiligheid investeren, ook kunnen rekenen op de opbrengsten van deze investering. Het verzamelen van informatie over de patiëntveiligheid in de eigen instelling moet volgens het ministerie van VWS deel gaan uitmaken van het reguliere administratieve proces zodat instellingen daarmee hun kwaliteit en veiligheid verbeteren (Hoogervorst, Ross, 2004). Het aanpakken van risico’s vergt aldus een structurele aanpak en een cultuurverandering in de ziekenhuizen.


16

Inleidend hoofdstuk 1.1.3 Wetenschappelijke aanleiding Het verschijnen van het rapport ‘ To Err is Human’ van het Institute of Medicine (Kohn, Corrigan, Donaldson, 2000) en de daarop volgende berichten over duizenden doden in ons land als gevolg van incidenten in ziekenhuizen, hebben het begrip patiëntenveiligheid in de Nederlandse gezondheidszorg zijn ingang doen vinden. Na het verschijnen van het rapport zijn door ziekenhuizen en professionele organisaties initiatieven ontplooid om te komen tot verbeteringen en nader onderzoek. Op dit moment is het onderzoek naar patiëntveiligheid in Nederland onder de maat. De Raad voor GezondheidsOnderzoek (RGO) pleit daarom in het ‘Advies onderzoek patiëntveiligheid’ (2005) voor een groots opgezet onderzoeksprogramma naar de veiligheid in de gezondheidszorg. Patiëntveiligheid wordt al geruime tijd onderzocht in Nederland. Onvoldoende duidelijkheid over de hoeveelheid vermijdbare incidenten en de aard van de schade die patiënten ondervinden is het resultaat van de kleinschaligheid en het gebrek aan continuïteit en samenhang tussen de onderzoeken inzake patiëntveiligheid. Het onderzoeksprogramma moet zich gaan richten op drie aspecten. Het eerste aspect veronderstelt dat meer onderzoek moet worden ingesteld naar bruikbaarheid en doelmatigheid van registratie- en analysesystemen. Het tweede aspect ligt op het terrein van medicatieveiligheid. De prioriteit moet liggen bij onderzoeken gericht op het voorkomen van schade als gevolg van de distributie, het voorschrijven en het gebruik van geneesmiddelen. Het derde aspect benadrukt het belang van onderzoek naar de manier waarop afzonderlijke handelingen georganiseerd worden, de verhouding en communicatie tussen leden van een team en de vaardigheden van zorgverleners (RGO, 2005). In Nederland zijn vanaf begin jaren 90 van de vorige eeuw een aantal ontwikkelingen geweest op het terrein van patiëntveiligheid (Koornneef, 2000; Van der Hoeff, 2003; Molendijk, 2003; Conradi, 1995). Een groot probleem blijkt het beheersen van de gevonden risico’s: in het bijzonder het concreet en op een systematische en structurele wijze aanpakken van risico’s (Van der Hoeff, 2003). In dit werkstuk werd reeds kort even één van de meest recente aanbevelingen voor de zorg op het gebied van risicomanagement aangehaald, namelijk het Shell rapport. Het rapport ‘Hier werk je veilig, of je werkt hier niet’ (Willems, 2004) werd in het kader van het project ‘Sneller beter’ opgesteld en betreft de doorlichting van de Nederlandse ziekenhuizen inzake patiëntveiligheid waarin aanbevelingen worden gedaan om deze te vergroten. In het rapport wordt geschat dat jaarlijks 1500 tot 6000 mensen overlijden als Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

17

Inleidend hoofdstuk gevolg van incidenten die te voorkomen zijn. Op basis van eigen ervaringen acht Shell het haalbaar om het aantal incidenten te reduceren met 75% procent binnen een periode van 15 jaar, bij een kostenbesparing op termijn van 1 à 3 miljard euro. Dat zijn jaarlijks 4500 doden minder. De concrete aanbevelingen van het Shell rapport zijn: invoering van een VMS in alle ziekenhuizen, ziekenhuisdirecties zijn eindverantwoordelijk voor veiligheid, verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbesprekingen en de overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen (www.snellerbeter.nl, www.minvws.nl).

1.2 Afbakening en concretisering van het onderzoeksthema Incidenten – procesafwijkingen met ongewenste lichamelijke/geestelijke gevolgen voor de patiënt – bevatten waardevolle informatie waarvan de organisatie kan leren om de veiligheid voor de patiënt te verbeteren. Onderzoek naar het VIM heeft aangetoond dat het op afdelingsniveau melden, analyseren en leren van incidenten zinvol is (Van der Hoeff, 2003). Dit onderzoek is een vervolg op de stap van het VIM in het VMS, waarbij de aandacht gericht is op het integraal opslaan en managen van de geconstateerde incidenten of risico’s.

1.3 De onderzoekssetting Het onderzoeksproject wordt uitgevoerd aan het Atrium MC in Heerlen. Het Atrium MC is een van de grootste algemene ziekenhuizen van Nederland. Op drie locaties dichtbij de patiënt beschikt het over veel voorzieningen. Het is al bijna 100 jaar een gerenommeerd opleidingsziekenhuis. Het Atrium MC is ontstaan uit een fusie van de Stichting De Wever Ziekenhuis Heerlen met de Stichting H. Gregorius de Grote (1992) en de Stichting St.- Jozef Ziekenhuis Kerkrade (1996) en is verspreid over drie locaties: Heerlen, Brunssum en Kerkrade. Het Atrium MC maakt deel uit van de Stichting Gezondheidszorg Oostelijk Zuid Limburg (GOZL). Deze stichting beheert behalve het ziekenhuis ook verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Met ruim vierduizend werknemers is de stichting een grote werkgever in de regio. Het dagelijks bestuur van het Atrium MC vormt de Raad van Bestuur, die onder toezicht staat van de Raad van Toezicht. Naast de Raad van Bestuur staat de ondernemingsraad en de medische staf. De Verpleegkundige Advies Raad en de Cliëntenraad adviseren de Raad van Bestuur. Het organogram wordt vervolledigd door een vijftal stafbureaus (zie bijlage 1).


18

Inleidend hoofdstuk Het onderzoek gaat uit van het Stafbureau Onderzoek en Innovatie – voorheen het Stafbureau Zorg en Zorgontwikkeling – dat bestaat uit de volgende onderdelen: Het Stafteam Ontwikkeling en Kwaliteit, het Team Geestelijke Verzorging en Pastoraat, het PatiëntenServiceBureau (PSB) en Hygiëne en Infectiepreventie. Ieder onderdeel kent zijn eigen doelstelling en aandachtsgebieden. Tussen de genoemde onderdelen vindt intensieve samenwerking plaats, onder andere ten aanzien van patiëntveiligheid, patiëntgerichtheid en een ethisch richtsnoer als leidraad bij de ontwikkeling van nieuwe zorg. De ziekenhuisorganisatie is verder opgedeeld in een zestal clusters Het verzorgingsgebied is Oostelijk Zuid-Limburg, een oppervlakte van circa 25 bij 15 kilometer in het meest zuidoostelijke deel van Nederland. De 300.000 inwoners wonen en werken in de Euregio Nederland/Duitsland/België (www.atriummc.nl, http://huisnet.gozl.nl). Voor het onderzoek zelf zijn de verpleegafdeling cardiologie, de Coronary Care Unit (CCU) en 1 West (dagbehandeling) gecontacteerd om te fungeren als pilotafdelingen voor de invoering van de werkwijze voor het integraal opslaan en managen van geconstateerde risico’s.

1.4 Doelstelling, Vraagstelling en deelvragen Het resultaat van de afbakening en concretisering van het onderzoek is vaak de verwoording van het onderzoeksobject. De onderzoeksdoelstelling kan geformuleerd worden. Via de formulering van de vraagstelling, kan het onderzoek geconcretiseerd worden. De vraagstelling is de vertaling van het onderzoeksdoel in een algemene vraag die tijdens het onderzoek beantwoord moet worden (Van Raak, Paulus, 2002). De vraagstelling kan dan worden opgesplitst in onderdelen waarvoor aparte deelvragen worden geformuleerd. De doelstelling, vraagstelling en deelvragen voor dit onderzoek worden in deze paragraaf toegelicht. 1.4.1 Doelstelling Naar aanleiding van het project Sneller Beter en de doelstelling inzake patiëntveiligheid van het Atrium MC om binnen drie jaar het aantal incidenten in de patiëntenzorg te reduceren, is de volgende doelstelling geformuleerd voor dit afstudeeronderzoek: Het bijdragen aan het reduceren van het aantal risico’s of incidenten voor patiënten door het ontwerpen van een systeem om geconstateerde risico’s integraal op te slaan en te managen.


19

Inleidend hoofdstuk 1.4.2 Vraagstelling Voor dit afstudeeronderzoek zijn de volgende vraagstellingen geformuleerd: Welk systeem kan worden ontworpen om risico’s te managen rekening houdend met inzichten die reeds bestaan op het gebied van risicomanagement? Hoe kan dit systeem het beste op één of meer afdelingen binnen het Atrium MC worden geïmplementeerd? 1.4.3 Deelvragen Om de algemene vraagstelling te kunnen beantwoorden, zal inzicht verkregen moeten worden in een haalbaar systeem/methode om de risico`s te beheren en aan te pakken voor het Atrium MC. Naar aanleiding hiervan kunnen de volgende deelvragen worden geformuleerd: -

Wat is een veiligheidsmanagementsysteem?

-

Wat is de relatie tussen risicomanagement en een VMS?

-

Beschikken andere sectoren dan de non-profitsector over systemen om risico’s te beheersen?

-

Welke specificaties moeten opgenomen worden in het systeem om het SPARmanagementsysteem te ontwerpen en aan te sluiten bij eerdere ontwikkelingen op het gebied van risicomanagement? (beschrijving van het proces)

-

Hoe zal het SPAR-managementsysteem moeten worden aangepakt om het te kunnen implementeren? (plan van aanpak voor implementatie)


20

Theoretisch kader

Hoofdstuk 2: Theoretisch kader: Inzichten op het gebied van risicomanagement die geleid hebben tot het ontwikkelen en implementeren van het SMS. Dit hoofdstuk is gebaseerd op een literatuurstudie als voorbereiding op het onderzoek. De studie had als doel om informatie te verzamelen die gebruikt kan worden om het SMS theoretisch te kaderen en het systeem te ontwerpen. De eerste drie deelvragen van dit onderzoek zullen worden beantwoord in dit hoofdstuk. De vragen zijn: wat is een veiligheidsmanagementsysteem, wat is de relatie tussen risicomanagement en een VMS en beschikken andere sectoren dan de non-profitsector over systemen om risico’s te beheersen. De opdracht vanuit het Atrium MC voor dit onderzoek luidde als volgt: een systeem te ontwerpen en te implementeren om risico’s structureel te managen. Het is met andere woorden een systeem voor risicomanagement. In een eerste paragraaf wordt onderzocht wat risicomanagement is. Daarna worden enkele modellen van risicomanagement toegelicht. In de literatuur werd regelmatig het begrip ‘veiligheidsmanagementsysteem’ vernoemd (Willems, 2004; VNCI, 2004, Cox-Woudstra, Vervoort, 2001). In paragraaf 2.2 wordt verduidelijkt wat dit begrip inhoudt. De paragraaf gaat ook in op het onderscheid tussen VMS en SMS. De volgende paragraaf gaat in op het concept dat uitgedacht is binnen het Atrium MC om een SMS op te zetten. Het geeft een raamwerk weer van activiteiten ter verbetering van de patiëntveiligheid. Patiëntveiligheid is één aspect van kwaliteitszorg. Kwaliteitszorg richt zich immers continu op het verbeteren van de patiëntenzorg (Harteloh, Casparie, 2001). Instrumenten uit de kwaliteitszorg kunnen ook gebruikt worden in het SPARmanagementsysteem om de besluitvorming van risico’s te structuren. Tijdens het ontwerpen van het SMS is getracht om de PDCA-cyclus te gebruiken in het systeem. Het proces van het systematisch plannen, uitvoeren, toetsen en evalueren van mogelijke knelpunten in de zorg is de basis voor het managen van de risico’s binnen het SMS om deze vervolgens aan te pakken. De PDCA-cyclus wordt toegelicht in paragraaf 2.4. De volgende paragraaf van dit hoofdstuk gaat in op een ander instrument op het gebied van risicomanagement, namelijk de risicomatrix. De matrix wordt gebruikt om risico’s te prioriteren zodat het management een keuze kan maken en kan beslissen welke risico’s het best eerst aangepakt dienen te worden. De laatste paragraaf van het theoretisch kader gaat kort in op het implementatieproces van Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

21

Theoretisch kader Grol en Wensing (2001). Dit implementatieproces wordt gehanteerd als leidraad om het plan van aanpak te schrijven zodat de implementatie in de praktijk van het SMS mogelijk wordt.

2.1 Risicomanagement Risicomanagement is het proces van afweging van beleidsalternatieven om geschatte risico’s te accepteren, te minimaliseren of te reduceren en de geschikte beheersmogelijkheden te selecteren en uit te voeren (www.who.org). Een organisatie die zijn risico’s niet goed beheerst, is gedoemd te mislukken. Het implementeren van risicomanagement biedt nieuwe kansen om de effectiviteit van de organisatie te vergroten. Aangezien de mate van risicobeheersing een belangrijk aspect is van de kwaliteit van de interne organisatie kan het INK-model tevens gebruikt worden voor organisatorische inbedding en verankering van het risicomanagement. Verbetering van het risicomanagement resulteert in belangrijke verbeteringen van de negen aandachtsgebieden van het INK-model: leiderschap, medewerkers, strategie en beleid, middelen, processen, waardering door medewerkers, waardering door klanten en leveranciers, waardering door de maatschappij en de eindresultaten (Van Moorsel, Visser, 2003). Effectieve risicomanagement helpt om innovaties te beheersen en prestaties te verbeteren door bij te dragen aan een verhoogde zekerheid, aan een betere zorgverlening, aan een effectiever management van veranderprocessen, aan een efficiënter gebruik van bronnen, aan een beter management op alle niveaus door verbeterde besluitvorming, aan een verminderde verspilling en aan het organiseren van innovaties. In de literatuurstudie en uit interviews van dit onderzoek kwamen enkele modellen voor risicomanagement aan bod (COSO, 2004; Van Beurden, 2004; Van Moorsel, Visser, 2003). Ernst & Young beschikken over een systeem voor risicomanagement dat ze baseren op het COSO-model (Van Beurden, 2004). COSO staat voor ‘Committee of Sponsoring Organisations of the Treadway Commission. Het model beschrijft een proces voor interne controle. Het beschrijft de kritische principes en elementen van een effectief risicomanagementproces waarbij wordt vermeld hoe belangrijke risico’s moeten worden geïdentificeerd, worden gemeten en worden gecontroleerd.


22

Theoretisch kader

De doelstellingen van het model zijn het management helpen met het verbeteren van hun interne controlesysteem en het verkrijgen van een gemeenschappelijke inhoud van het begrip interne controle bij alle betrokkenen van de organisatie.

Figuur 1. COSO-model

Het model kan worden toegepast op elk te onderscheiden aggregatieniveau binnen een willekeurige organisatie of een onderdeel daarvan, dan wel op de te onderscheiden processen en/of activiteiten (COSO, 2004). Het risicomanagementproces uit het COSO-model bestaat uit 8 structuurelementen die onderling in verband met elkaar staan. Het eerste structuurelement is de interne omgeving. Dit betreft de wijze waarop de structuur van de organisatie is geregeld, maar ook de organisatiecultuur. De normen en waarden van de medewerkers bepalen de algemene atmosfeer binnen een organisatie waarin en de condities waaronder de verschillende functionarissen hun werk kunnen verrichten. De interne omgeving bepaalt de wijze waarop de organisatie activiteiten opzet, doelstellingen vaststelt en risico’s beoordeelt. Daarna worden de doelstellingen bepaald. De doelstellingen moeten opgesteld zijn zodat het management gebeurtenissen kunnen detecteren die hun prestaties beïnvloeden. De gebeurtenissen die geïdentificeerd worden kunnen onderverdeeld worden in kansen en risico’s. De risico’s worden geanalyseerd op inschatting van kans en effect van voorkomen. Deze berekening is de basis om te kunnen beslissen hoe de risico’s gemanaged kunnen worden. Het management geeft vervolgens een bevestiging over hoe ze het risico gaan aanpakken. Het management kan besluiten om de risico’s te negeren, te accepteren, te reduceren of te delen. Beleid- en beheersinstrumenten en procedures worden opgesteld en ingevoerd om te verzekeren dat het risico echt aangepakt wordt. Relevante informatie zal dan geïdentificeerd en vastgelegd worden om gecommuniceerd te worden naar de medewerkers die dan hun verantwoordelijkheden kunnen uitvoeren. De laatste stap bestaat uit het bewaken van de goede werking van het risicomanagement. Dit kan door middel van managementactiviteiten, afzonderlijke evaluaties of een combinatie van deze methoden (COSO, 2004). Op basis van dit model heeft Ernst & Young een aanpak bestaande uit zes stappen voor risicomanagement ontwikkeld (zie bijlage 3). Het correct doorlopen van de zes stappen leidt Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

23

Theoretisch kader tot een goede analyse van relevante aspecten en de vereiste onderbouwing van de bestuursrapportage. Het zorgt tevens voor indicaties voor het verbeteren van de risicobeheersings- en controlesystemen (Van Beurden, 2004). Eerst worden de risico’s geanalyseerd om daarna te bepalen welke risico’s relevant zijn door middel van een risicokwalificatie en het kiezen van risicostrategieën. Daartoe worden dan toegesneden risicobeheersings- en controlesystemen ontworpen. De opzet wordt ook geëvalueerd. De volgende stap is de verankering van de risico’s door de beheersings- en controlesystemen in te voeren en te communiceren naar de rest van de organisatie. De effectieve werking van deze systemen wordt daarna gecontroleerd. De laatste stap bestaat uit toezicht en rapportage. Periodiek vindt een evaluatie door het bestuur plaats en wordt de bestuursrapportage gepubliceerd. Van Moorsel en Visser (2003) beschrijven eveneens een model voor risicomanagement. Ze spreken over intergraal risicomanagement dat uitgaat van een benadering waarbij het management van risico’s op basis van haar bijdrage aan de realisatie van organisatiedoelstellingen wordt geïntegreerd en gecoördineerd over de gehele organisatie. Risicomanagement ontwikkelt zich permanent ontwikkelt en een actieve identificatie van nieuwe risico’s vindt plaats. Het model bestaat uit een achttal elementen: beleid en doelstellingen, risico-inventarisatie, risicoprioriteitstelling, vaststellen risicotoleranties, risicoallocatie over bedrijfsprocessen, risicobeheersmaatregelen, rapportage risicobeheersmaatregelen en het evalueren van de risicobeheersmaatregelen. Deze elementen worden nu even kort aangehaald. Voor de aansturing en beoordeling van het risicomanagement van een organisatie is het van belang dat doelen concreet, intern goed gekend en begrepen worden. Een risico laat zich in hun visie definiëren als een dreiging dat een gebeurtenis of actie een negatief effect zal hebben op het vermogen van de organisatie om haar gestelde beleidsdoelen te realiseren. Mogelijke gebeurtenissen en acties die de realisatie van organisatiedoelstellingen in gevaar kunnen brengen, worden geïnventariseerd. Hierbij is het belangrijk om de fundamentele oorzaken van risico’s vast te stellen om later de beheersmaatregelen op af te kunnen stemmen. Clustering naar aard van het risico kan hier plaatsvinden, zoals strategische, financiële en operationele risico’s. Vervolgens worden de risico’s geprioriteerd. Dit is het rangschikken van de risico’s aan de hand van het belang dat ze hebben voor de organisatie. Het belang wordt ook bepaald door de doelstellingen van de organisatie. Een risico wordt dan beschouwd als het product van het effect van een bepaalde gebeurtenis en de verwachte frequentie waarmee die gebeurtenis zich voordoet. Aangezien risico’s in de gezondheidszorg zich niet in een Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

24

Theoretisch kader eenduidige eenheid laten uitdrukken, geschied het aanbrengen van een prioriteitstelling in de risico’s grotendeels op basis van kwalitatieve en subjectieve gronden. Hieraan kan men tegemoetkomen door de prioriteitsstelling te baseren op consensus. Om te kunnen prioriteren moeten de risicotoleranties bepaald worden. De gestelde risicotoleranties moeten gedefinieerd worden in termen van operationele parameters om te kunnen komen tot de feitelijke beheersing van dat risico. Voor de geïnventariseerde risico’s kan vervolgens bepaald worden in welke organisatieprocessen dat deze zich voordoen. Diegene die de verantwoordelijkheid draagt voor dat proces wordt verantwoordelijk voor dat risico. Daarbij is het verstandig om te streven naar het zo laag mogelijk leggen van deze verantwoordelijkheid in de organisatie. Zo wordt gegarandeerd dat de verantwoordelijkheid zo dicht mogelijk gekoppeld is aan de bron van en de praktijkkennis over het risico. Indien het risico meerdere processen overstijgt, dient de verantwoordelijkheid te worden gealloceerd aan het eerste hogere hiërarchische niveau. Om te bepalen op welke wijze de risico’s het best beheerst worden, worden strategieën gekozen: het verhogen, het accepteren, het reduceren, het elimineren, het mitigeren en het overdragen van risico’s. Per geïdentificeerd risico zal de gekozen strategie moeten worden vertaald naar concrete beheersmaatregelen. Vervolgens zullen deze maatregelen gerapporteerd en geëvalueerd worden. De beheersmaatregelen worden geëvalueerd op hun effectiviteit en efficiëntie. De evaluatie kan aanleiding geven tot het aanpassen van het beleid en de doelstelling van de organisatie zelf, alsook van de gekozen risicobeheersmaatregelen.

2.2 Een veiligheidsmanagementsysteem Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is een systeem dat gericht is op het voorkomen van incidenten door risico’s op het gebied van veiligheid te beheersen en te verbeteren. Om te kunnen spreken van een VMS moet onder andere voldaan worden aan het opstellen van een registratiesysteem voor risico’s en een beheerssysteem om de risico’s aan te pakken en actieplannen op te stellen. Daarnaast heeft het VMS nog enkele voorwaarden opgesteld op het gebied van het leiderschap, de opleiding, de voorlichting en de instructie van het personeel, de communicatie, de organisatie van projectplannen, een effectieve reactie in noodsituaties, de inspecties en de aanschaf van materialen en diensten. De risicoanalyse uit het VIM en het managen van risico’s binnen het SPAR-managementsysteem is slechts een onderdeel van dit VMS. Shell omschrijft een VMS als een set van maatregelen die tot doel hebben de veiligheidsdoelstelling te bereiken. Het systeem bestaat volgens hen uit het inventariseren van risico’s en het vastleggen van maatregelen om de risico’s te beheersen (Willems, 2004). De definitie van Shell wordt in dit stuk gehanteerd om het SMS te definiëren. Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

25

Theoretisch kader In verschillende interviews met interne en externe deskundigen uit de industrie werd de Veiligheid Checklist voor Aannemers (VCA) genoemd als het instrument bij uitstek om een VMS op te zetten in een organisatie. Het meten van risico’s en deze vervolgens aanpakken is slechts een element van de checklist. De gehele organisatie moet zich in principe lenen om bij te dragen aan het verminderen van risico’s. Dit resulteert vaak in cultuur- en structuurveranderingen in de organisatie. Het begrip veiligheid omvat dan veiligheid, gezondheid en milieu. De checklist is een instrument om op een objectieve en gestructureerde manier te toetsen of een VMS aanwezig en functioneel is. Aan de hand van de VCA kan ook een certificatie gegeven worden. Het VCA-certificaat is een verklaring van een gerechtvaardigd vertrouwen ‘dat de veiligheid in goede handen is’. Tijdens dit onderzoek ligt de interesse niet zozeer op de certificering van het VMS, maar eerder op de voorwaarden genoemd in de checklist waaraan een volwaardig VMS moet voldoen om het te kunnen ontwikkelen. De voorwaarden zijn richtinggevend voor de organisatie om een veiligheidscultuur te creëren waarbinnen risicomanagement zich kan doen gelden. De voorwaarden worden beschreven in de twaalf hoofdstukken van de checklist. De eerste voorwaarde onderzoekt of beleid aanwezig is op het gebied van veiligheid, milieu en gezondheid. De organisatie van dit beleid dient zo te zijn ingericht dat het management actief betrokken wordt. Bij het toetsen van een instelling aan de hand van deze voorwaarde wordt aandacht besteed aan enkele eisen die gesteld worden aan het leiderschap: de aanwezigheid van een Veiligheids-, Gezondheids- en Milieubeleidsverklaring (VGMverklaring), het aanstellen van een veiligheidsfunctionaris, de aanwezigheid van een veiligheidscultuur, de actieve betrokkenheid van het top- en middelmanagement bij de organisatie van veiligheid en de beoordeling van de leidinggevenden op het gebied van veiligheid, gezondheid en milieu. Een tweede voorwaarde is dat de organisatie risicoanalyses en actieplannen moet opstellen ter voorkoming van incidenten door risicobeheersing. Dan wordt nagegaan of de risicoinventarisatie en -evaluatie actueel is en wordt nagegaan of actieplannen bestaan om de verbeteringen door te voeren. De derde voorwaarde is gericht op de opleiding, de voorlichting en de instructie van de medewerkers zodat deze beschikken over de juiste kennis en kunde. De vierde voorwaarde om te kunnen spreken van een VMS hecht belang aan het regelmatig communiceren en overleggen over veiligheid, gezondheid en milieu om het bewustzijn hiervan onder de aandacht te houden. De volgende voorwaarde is het opstellen van een projectplan om de risico’s bij projecten gecoördineerd te beheersen.


26

Theoretisch kader Milieuzorg en dus de preventie van milieuverontreiniging is een zesde voorwaarde. Dan wordt gekeken over de grenzen van het bedrijf en de effecten ervan op zijn omgeving. Andere aspecten van de checklist betreffen het op georganiseerde wijze effectief reageren in geval van noodsituaties, het uitvoeren van inspecties op het gebied van veiligheid, gezondheid en milieu, het instellen van bedrijfsgezondheidszorg, de aanschaf en keuring van materieel en de inkoop van diensten. De twaalfde en laatste voorwaarde betreft het melden, registreren en onderzoek van incidenten. Dan wordt onderzocht of de organisatie een procedure heeft voor het melden en registreren van incidenten opdat de organisatie hieruit kan leren. Ernst & Young benadrukte ook dat risicomanagement niet op zichzelf mag bestaan, maar hand in hand moet gaan met ‘corporate governance’. Corporate governance of ondernemingsbestuur bestaat uit drie elementen waar een evenwicht tussen heerst: de stakeholders, het bestuur en het toezicht. Deze elementen moeten bijdragen aan de transparantie van de organisatie. Risicomanagement en de interne beheersing is een aspect dat terug te vinden is bij het bestuur en leidt tot een beter beheersbare organisatie. Goede corporate governance betekent immers ook transparant zijn over de risico’s die een organisatie loopt. Het stroomlijnen en verbeteren van processen heeft als voordeel dat de beheersbaarheid van de organisatie verbetert. Het beheersen van risico’s bij Ernst & Young is gebaseerd op het COSO-model dat in de vorige paragraaf reeds aan bod kwam. Van Moorsel en Visser (2003) beschrijven contouren voor het integraal risicomanagement waarrond het model voor integraal risicomanagement wordt ontwikkeld. De contouren bestaan uit een risicostrategie, een risicomanagementarchitectuur, een integratie van risicomanagement in de organisatie en het meten en beoordelen van de effectiviteit van de verbetering van de risicovaardigheden. Risicostrategie slaat op de voornaamste risico’s van de organisatie en de tolerantiegrenzen van die risico’s. De basisprincipes voor het ontwerp van risicogerichte organisatiestructuren, processen en (controle)systemen worden verduidelijkt in de risicomanagementarchitectuur. De organisatiecultuur draagt bij tot het aanpakken van risico’s. De integratie van risicomanagement in de organisatie slaat op de integratie van de beheersen controlemaatregelen in de reguliere bedrijfsvoering. De laatste stap bestaat uit het analyseren en beoordelen van de bijdrage van de risicobeheersingmaatregelen en de realisatie van de organisatiedoelstellingen en de continue verbetering daarin.


27

Theoretisch kader

2.3 Verduidelijking van het theoretisch rapport ‘Doorbraak in veiligheid’ Het onderzoek sluit aan bij een eerder verschenen rapport ‘Doorbraak in veiligheid’ in het Atrium MC (Van der Hoeff, Van Weert, 2003). Hierin wordt een raamwerk besproken van activiteiten ter verbetering van de patiëntveiligheid. Projecten Terugkoppeling

patiëntveiligheid

van de geconstateerde risico’s in de organisatie

Facilitering Permanente alertheid

Figuur 1. Raamwerk van activiteiten ter verbetering van de patiëntveiligheid Figuur 2. Raamwerk van activiteiten ter verbetering van de patiëntveiligheid

In het raamwerk wordt een onderscheid gemaakt tussen activiteiten en projecten die de patiëntveiligheid vergroten vanuit een aspectbenadering en een systeembenadering.

Gericht op aspect Risicomanagement/ patiëntveiligheidsproject

Gericht op (sub)systeem

Gericht op aspectsysteem Figuur 3. Risicomanagement-/patiëntveiligheidsprojecten zijn gebaseerd op aspectbenadering

Inventarisatie en analyse van risico’s

Database: lijst Structurele PAtiënt Risico’s (SPAR)

Clustermanager maakt eventueel selectie van SPAR’s

Clusterkwaliteitsfunctionaris initieert en begeleidt verbeteracties

Figuur 4. Verbeteren van de patiëntveiligheid vanuit de systeembenadering

Ten aanzien van de verbetering van de patiëntveiligheid werd er een werkwijze voorgesteld in de stuurgroep patiëntveiligheid (zie figuur 5).


28

Theoretisch kader

Continu

Afdeling, klachtencommissie, PSB, MIPcommissie: inventariseren en analyse van risico’s + aanleveren structurele risico’s Stuurgroep patiëntveiligheid: verwerken en registreren aangeleverde structurele risico’s in lijst van SPAR’s.

Periodiek: 1 keer per drie weken

SPAR’s worden aan de betreffende afdelingen, clusters en clusterkwaliteitsfunctionarissen gemeld.

Clusterkwaliteitsfunctionarissen en veiligheidmanager maatschap: melden voortgang in verband met het aanpakken van

Bewaken voortgang met betrekking tot het aanpakken SPAR’s, in het bijzonder de afdelingsoverschrijdende SPAR’s.

Periodiek: 4 keer per jaar

Stuurgroep patiëntveiligheid: doorsturen lijst met alle SPAR’s en de status ervan aan de Raad van Bestuur.

Figuur 5. Werkwijze ter verbetering van de patiëntveiligheid

Het doel van het onderzoek is het ontwerpen en implementeren van een werkwijze waarmee gevonden patiëntenrisico’s integraal opgeslagen en gemanaged kunnen worden. Hierbij gaat het over de analyse van risico’s die informatie opleveren over structurele oorzaken in de organisatie. Incidenten zijn een opeenvolging van samenhangende gebeurtenissen door menselijk, organisatorisch en/of technisch falen bij het onderzoek, de behandeling, de verpleging of de verzorging van patiënten. Het begrip incident omvat zowel het begrip ‘ongeval’ als ‘bijna-ongeval’. Een ongeval is dan een procesafwijking met tijdelijke of blijvende ongewenste lichamelijke en/of geestelijke gevolgen voor een patiënt. Een bijna-ongeval is een potentieel ongeval dat of een actieve interventie of door toeval ten goede is gekeerd. De oorzaken van een incident zijn bekend en de gevolgen kunnen tijdelijk of blijvend zijn. Uit de geregistreerde incidenten kunnen risico’s worden herkend. Risico’s zijn de aanwezige onzekerheden van de mogelijkheid op een ernstig ongewenst effect en de grootte van dat effect in een gegeven tijdsperiode en situatie, voortvloeiend uit gevaren die schade berokkenen aan patiënten. Een Structureel PAtiëntRisico zijn risico’s met structurele oorzaken. Structurele oorzaken zijn oorzaken die blijvend aanwezig zijn en (telkens) weer tot incidenten kunnen leiden. Een Structureel PAtiëntRisico zal verder steeds worden afgekort tot


29

Theoretisch kader SPAR. Het is de bedoeling van dit onderzoek om een eenvoudige werkwijze te ontwikkelen die garandeert dat structurele oorzaken opgepikt en aangepakt worden door de organisatie. Een SPAR-managementsysteem is nodig om SPAR’s te kunnen registreren, beheren en aanpakken. Dit onderzoek zal ingaan op het risicomanagement en -beheer. Dit is het proces van afweging van beleidsalternatieven om geschatte risico’s of incidenten te accepteren, te minimaliseren, of te reduceren en de geschikte mogelijkheden te selecteren en uit te voeren (www.who.org). Het is de bedoeling om vervolgens beleid te formuleren dat afgestemd is op het gedetecteerde risico om daarna plannen op te stellen voor de implementatie van dit beleid om het risico aan te pakken. Beslissingen of keuzes worden gemaakt die aandacht besteden aan het te accepteren of te reduceren risiconiveau en het te kiezen maatregelpakket. Vervolgens is het aangewezen om systematisch en regelmatig onderzoek te verrichten naar patiëntenrisico’s en hun oorzaken (L. Hutten Mansfeld, 2004). Het SPAR-managementsysteem zal de risico’s registreren, beheren en aanpakken. Dit zijn een aantal stappen uit de COBRA risicoanalyse. Deze analyse werd aangereikt door het Atrium MC om het managementsysteem uit te bouwen(Van der Hoeff, van Weert, 2004). De COBRA analyse begint met het Constateren en het Onderkennen van een SPAR. Medewerkers/professionals, afdelingen, klachtencommissie, Patiënt Service Bureau en MIPcommissie van het Atrium MC kunnen een SPAR onderkennen en constateren. De volgende stap is het Registreren en het Beheren van een SPAR. Het registreren kan eveneens door elke medewerker of de VIM-commissie op de afdeling door middel van het invullen van een formulier. De lijst van SPAR’s, gemeld door medewerkers, wordt beheerd door het afdelingsmanagement die instaan voor het bedenken van mogelijke beheersmaatregelen om na selectie van een maatregel deze in te voeren opdat het risico zou worden opgelost. In de laatste stap wordt de SPAR Aangepakt. Een SPAR wordt eerst gemeld bij het afdelingsmanagement dat verantwoordelijk wordt geacht voor het aanpakken van de betreffende SPAR binnen een van tevoren vastgestelde tijd. Indien het aanpakken van de SPAR te lang duurt of niet kan worden opgelost door het afdelingsmanagement, dan wordt de SPAR doorgegeven aan de volgende managementlaag. Het constateren en onderkennen van de SPAR’s gebeurt in het onderzoek gericht op het VIM (Roufs, 2005). Het registreren, beheren en het aanpakken van een SPAR zijn de elementen die belicht zullen worden in dit onderzoek. Het resultaat van dit onderzoek is drieledig. Ten eerste worden alle risico’s binnen het ziekenhuis duidelijk geregistreerd in een database. Daarnaast is het de bedoeling om een werkend SMS te hebben binnen het Atrium MC om risico’s te managen. Dit systeem is Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

30

Theoretisch kader vervolgens een blauwdruk voor de verdere communicatie en verspreiding van het SMS op andere afdelingen in het ziekenhuis.

2.4 PDCA- cyclus of Deming cyclus Uit interviews gehouden met contactpersonen uit de luchtvaartsector (Schiphol Nederland B.V.), de chemie (DSM-SHE), het Academisch Ziekenhuis Maastricht en het registratiesysteem voor de IC werd deze cyclus vernoemd als basis voor de beheersing van kwaliteitssystemen en verbetertrajecten. De cyclus is een veel gebruikt instrument in de kwaliteitszorg. Het voortdurend systematisch doorlopen van deze cyclus geeft aanleiding tot verbetering. Dit onderzoek sluit daarom aan bij het integraal kwaliteitsmanagement. Centraal hierbij staat het zien van de zorgverlening in termen van processen en ketens van handelingen en de noodzaak deze processen en ketens in hun geheel te analyseren en te verbeteren. Gesignaleerde problemen worden dan aangepakt in concrete verbetertrajecten. Kwaliteitszorg richt zich dus continu op het verbeteren van de patiëntenzorg waarvan veiligheid één aspect is. De PDCA-cyclus maakt gebruik van groei van kennis door het introduceren van verandering en het reflecteren daarop. Deming introduceert een schema, ontleent aan Shewhart, waarin vier fasen worden onderscheiden die een logische samenhang vertonen en samen een continu proces van kwaliteitsbevordering teweegbrengen. Het proces bestaat uit: planning, uitvoering, toetsing en evaluatie (plan – do – check – act). Steeds wordt het verwachte effect van een bepaalde handeling vergeleken met het daadwerkelijk gerealiseerde effect om vervolgens te bepalen hoe een eventueel geconstateerd onderscheid tussen beiden kan worden opgeheven. De weergave als cyclus symboliseert het continue karakter van het proces, waarbij steeds na een aantal stappen op het uitgangspunt wordt teruggekomen, zij het op een ander, hoger niveau (Van Aerschot, 2004). De verschillende fasen zijn planning, uitvoering, toetsing en evaluatie. De planningsfase heeft een aantal functies. Eerst worden de bedoelingen van de betrokkenen verduidelijkt. Door bedoelingen expliciet vast te leggen worden deze overdraagbaar en toetsbaar na uitvoering. Vervolgens moet consensus bereikt worden over het doel van kwaliteitszorg. De uniformiteit van het handelen wordt erdoor bevorderd. Het beleidsplan is de formele neerslag van de planningsfase. Dit plan beschrijft doelstellingen, beschikbare middelen en voorgenomen activiteiten. Ook de wijze van rapportering en toetsing van de uitvoering van het plan worden vastgelegd. Veelal vindt planning op niveau van de directie of Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

31

Theoretisch kader de raad van bestuur plaats, maar ook groepen van beroepsbeoefenaren of individuen kunnen uiteraard zichzelf doelen stellen en deze vastleggen in een beleidsplan. De feitelijke uitvoering is de volgende fase. Deze is gespecificeerd in werkvoorschriften of protocollen die nauwkeurig aangeven hoe de bepaalde handelingen worden verricht. De uitvoering vindt plaats door de medewerkers. Deze worden bij het opstellen van de werkvoorschriften of protocollen betrokken. De derde fase is de toetsingsfase. In deze fase wordt getoetst of de uitvoering overeenstemt met de intenties van het beleidsplan. Onderzoek wordt verricht waarbij men kijkt of de juiste dingen inderdaad worden gedaan. Voor deze vergelijking is in de planningsfase al een opzet of structuur aangegeven. De laatste fase van de cyclus is die van de evaluatie. In deze fase wordt het effect van de uitvoering in het licht van de intenties van het beleidsplan beschouwd. Ook wordt een verklaring gezocht voor een eventueel verschil tussen het waargenomen en beoogde effect. Vanuit deze verklaring worden mogelijkheden voor verbetering geformuleerd. Het beleidsplan, de normen waarop het gebaseerd is, de uitvoering of zelfs de toetsing ervan kan worden aangepast (Harteloh, Casparie, 2001). Deze cyclus wordt door het management gehanteerd in het SMS als een leidraad om de verbetertrajecten voor de risico’s structureel aan te pakken. De Deming cyclus kan uitgebreid worden tot het Nolan model waarbij de cyclus wordt voorafgegaan door een aantal vragen (Splunteren, Minkman, Schouten, Verhoeven, 2003): -

Wat wil je bereiken? (doel)

-

Hoe weten we dat een verandering een verbetering is? (meten)

-

Welke veranderingen kunnen we invoeren die resulteren in een verbetering? (veranderen)

2.5 De risicomatrix (zie bijlage 4) Vele technieken zijn beschikbaar om te helpen risico’s te managen (www.ogc.gov.uk). In de interviews met Schiphol Nederland B.V., Ernst & Young, DSM, het CBO en literatuur (Willems, 2004) kwam het gebruik van de risicomatrix aan bod. Een risicomatrix is een instrument dat gebruikt wordt om risico’s te identificeren en te prioriteren. Het prioriteren geeft aan welk risico het best eerst kan worden aangepakt. De matrix is een simpel instrument om de zichtbaarheid van de risico’s te vergroten. Het is een grafische representatie van informatie (www.ogc.gov.uk). De risico’s worden op deze manier gekwantificeerd doordat ze uitgedrukt worden in een getal dat gelijk is aan de kans op gevaar vermenigvuldigt Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

32

Theoretisch kader met de kans op het effect (Hutten Mansfeld, 2004). Het CBO zet ook in de risicomatrix de kans op het optreden van het risico af tegen de ernst van de consequentie (Evers, Kallewaard, Kroeze, Smorenburg, Stadlander, 2005). De ernst van de consequentie komt dan overeen met de factor effect. De kans dat een risico zich voordoet, wordt bij Ernst & Young ook afgezet tegen de gevolgen voor het behalen van de doelstellingen van de organisatie als het risico zich daadwerkelijk manifesteert (Van Beurden, 2004). Shell zet de ernst of de mogelijke consequentie van het risico af tegen de frequentie van voorkomen van het risico. De matrix gaat uit van twee dimensies. Schiphol Nederland B.V. onderscheidt een kansclassificatie en een effectclassificatie (Schiphol Nederland B.V., 2004). Via de kansclassificatie wordt per risico vastgesteld wat de kans is dat het risico zich voordoet. De risico’s worden hierbij verdeeld in vijf categorieën van waarschijnlijkheid: zeer onwaarschijnlijk, heel gering, gering, enige waarschijnlijkheid en veelvuldig. Het CBO geeft andere benamingen aan de kanscategorieën van het optreden van risico’s, namelijk: bijna zeker, waarschijnlijk, mogelijk, onwaarschijnlijk en zeldzaam (Evers, et al., 2005). De categorieën van de Schiphol Nederland B.V en het CBO zijn ondanks de andere verwoording gelijk. Ook de dimensie van de effecten of de ernst van een risico kunnen verdeeld worden in categorieën. Schiphol Nederland B.V beschrijft vier categorieën: gering, ernstig, gevaarlijk en catastrofaal. Het CBO heeft een indeling in vijf categorieën: geen gevolgen, minimaal letsel, middelmatig letsel, ernstig letsel en overlijden (Evers, et al., 2005). Dit leidt tot de conclusie dat de effectclassificatie van Schiphol Nederland B.V. meer gericht is op de luchtvaartsector en het CBO op de patiëntenzorg. Ook Ernst & Young heeft categorieën voor de dimensies van de kansen en de gevolgen. Voor de beide dimensies zijn drie categorieën te onderscheiden: hoge, medium of lage kansen of gevolgen (Van Beurden, 2004). Dit is veruit het de simplistische weergave. Shell definieert soorten gevolgen: gevolgen voor mensen, schade, milieu en reputatie. Deze soorten gevolgen bevatten de volgende categorieën: geen letsel, nauwelijks letsel, licht letsel, ernstig letsel, invaliditeit en meer dan drie doden voor de gevolgen voor de mensen. Voor de andere gevolgen (schade, milieu en reputatie) bestaan deze categorieën ook. De frequentie wordt ingedeeld in: mondiaal onbekend, gehoord van incident in bedrijfstak, incident vond plaats in ons bedrijf, incident gebeurt enkele keren per jaar in ons bedrijf, incident gebeurt enkele keren per jaar in een vestiging. Tijdens de interviews werd ook verteld dat het aantal en de indeling in categorieën van kansen en gevolgen bepaald worden door de organisatie. Aan elke categorieën wordt dan vervolgens, Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

33

Theoretisch kader ook afhankelijk van de organisatie, inhoudelijk een definitie of omschrijving gegeven al dan niet door middel van getal. Een gering effect kan bijvoorbeeld slaan op een schade minder dan 100 euro of een licht persoonlijk letsel dat maximaal tot drie dagen ziekteverzuim kan leiden. De samenhang tussen kans en gevolgen bepaalt de risicokwalificatie (Van Beurden, 2004; Willems, 2004). De matrix stelt vast of een risico acceptabel is (groen of zeer licht roze bij Shell), aandacht verdiend (geel, oranje of roze bij Shell) of niet-acceptabel is (rood). De tolerantiegrens om de risico’s in te delen in acceptabel, aandacht verdienend of nietacceptabel wordt ook door de organisatie vast gelegd. De grens in het voorbeeld van het CBO kan liggen tussen de groene kleur en de gele kleuren. Maar als de organisatie de gele risico’s ook niet echt prioriteit geven ligt de grens eventueel hoger tussen de gele en oranje kleur (zie de dikke lijn op figuur). De risico’s boven de tolerantiegrens zouden zeker aangepakt moeten worden en de andere risico’s onder de grens komen aan bod als de organisatie daar mogelijkheden toe heeft. De IC beschrijft geen risicomatrix maar de indelingen in categorieën om de prioriteit uit te drukken opdat maatregelen getroffen kunnen worden, komen wel voor in het Registraties ter Verbeteringsysteem (zie bijlage 4). De kans op gevaar wordt volgens de IC benaderd door de frequentie van het gevaar te vermenigvuldigen met de factor waarschijnlijkheid om dan te komen tot een indeling in risicocategorieën (Van der Linden, Kuipers, Winkens, 2004). De IC heeft dus drie factoren in de vermenigvuldiging: waarschijnlijkheid, frequentie en effect. Elk risico krijgt zo een score. Afhankelijk van de score wordt dan bepaald of het een risico is waar ineens maatregelen voor gezocht moeten worden, of het op korte termijn een verbetertraject vereist, of het geen verbetertraject vereist. De selectie van het risico dat prioriteit heeft, gebeurt dan aan de hand van risicoscore en niet door de grafische inschatting van het risico (Schiphol Nederland B.V., 2004; Evers, et al., 2005; www.ogc.gov.uk; Willems, 2004; Van Beurden, 2004). De matrix van het CBO kan prioriteren aan de hand van de cijfers in de matrix om het risico kwantitatief weer te geven of door middel van de kleuren. Na het vaststellen van de prioriteit van de risico’s kan bepaald worden op welke wijze met de risico’s zal worden omgegaan en wie de verantwoordelijkheid draagt. Strategieën of beheersmaatregelen kunnen worden gekozen om de risico’s te reduceren.


34

Theoretisch kader

2.6 Implementatieproces Na het ontwerpen van het SMS volgt de implementatie in de praktijk. De implementatie zal verlopen volgens het implementatieproces van Grol en Wensing (2001) dat beschreven wordt in hun boek ‘Implementatie: effectieve veranderingen in de zorg’. Dit boek richt zich op de implementatie van uiteenlopende veranderingen en verbeteringen in de zorg, zoals: -

de invoering van goed ontwikkelde richtlijnen voor de praktijk;

-

de invoering van nieuwe goed onderzochte of geteste werkwijzen, technieken, zorgprogramma’s en preventieve programma’s;

-

de invoering van zorgprotocollen en zorgplannen die een verbetering in de patiëntenzorg kunnen betekenen en waarmee goede ervaringen zijn opgedaan (best practices);

-

het uitbannen van ongewenste, onnodige, schadelijke of dure routines en ongewenste variaties in de verleende zorg.

Dit onderzoek richt zich op het invoeren van een nieuwe werkwijze om risico’s te registreren en aan te pakken. Grol en Wensing (2001) spreken echter over werkwijzen van bewezen waarde. Het SMS op zich heeft nog geen bewezen waarde. Het is ontwikkeld op basis van inzichten die wel al successen hebben geboekt in de industrie (VCA-checklist, Ernst & Young methode) of de gezondheidszorg (PDCA-cyclus en RTVsysteem). Het implementatieproces heeft richting gegeven aan het opstellen van het plan van aanpak en het ontwikkelen van een implementatieplan om het onderzoek na het beëindigen van de stage op de rails te houden. Het plan van aanpak wordt beschreven in hoofdstuk 3 en het implementatieplan in hoofdstuk 4. De motor achter de innovatieve wenselijke veranderingen in dit onderzoek op het gebied van patiëntveiligheid komen voort uit de constatering dat de huidige zorgverlening leidt tot vele claims en ontevredenheid bij patiënten. De hulpverleners beschikken zelf over een aantal ervaringen en inzichten om dit aan te pakken en de goede zorg beter te kunnen garanderen. Een goede samenwerking, afstemming in taken, uitwisseling van informatie geschraagd door een managementsysteem kunnen dit verwezenlijken. Effectieve implementatie van nieuwe werkwijzen vereisen een gestructureerde systematische aanpak. De gevolgde aanpak is weergegeven in figuur 6.


35

Theoretisch kader

Resultaten onderzoek

Planning - heldere doelstelling - coördinatie/team - betrekken doelgroep - budget - tijdsplanning

Gesignaleerde problemen; goede ervaringen

Ontwikkeling van richtlijn, protocol of voorstel voor verbetering van de zorg

bijstellen richtlijn/ voorstel verbetering

Analyse van doelgroep en setting

aanvullende analyses

Ontwikkeling/selectie van strategieën en maatregelen om praktijk te veranderen

nieuwe strategieën

Ontwikkelen, testen en uitvoeren van implementatieplan

bijstellen plan

(Continue) evaluatie en (waar nodig) bijstelling van plan

doelen worden niet gehaald

Figuur 6. Implementatie van veranderingen


36

Onderzoeksmethoden

Hoofdstuk 3 Onderzoeksmethoden De onderzoeksmethoden die in dit onderzoek gebruikt werden, worden in dit hoofdstuk verduidelijkt. Het soort onderzoek wordt eerst gedefinieerd en toegelicht (paragraaf 3.1) om dan een keuze te kunnen maken tussen verschillende methoden van dataverzameling (paragraaf 3.2). In een volgende paragraaf zullen de verschillende stappen besproken worden die gevolgd werden om de probleemstelling van dit onderzoek te kunnen beantwoorden (paragraaf 3.3). De onderzoeksmethoden worden afgerond door in te gaan op de begrippen validiteit en betrouwbaarheid (paragraaf 3.4). Na een korte toelichting van deze begrippen worden de soorten validiteit en betrouwbaarheid die van toepassing zijn voor dit onderzoek weergegeven.

3.1 Omschrijving van het soort onderzoek Dit onderzoek kan omschreven worden als kwalitatief, explorerend, incrementeel en praktijkgericht. Tevens heeft het kenmerken in zich van een actieonderzoek, een kwalitatief survey en een casestudy. Het onderzoek is een kwalitatief onderzoek omdat het wordt geassocieerd met het beschrijven en interpreteren van verschijnselen binnen hun context en wordt vaak uitgevoerd wanneer de kennis van het verschijnsel nog gering is en exploratie hiervan gewenst is. Doel van het onderzoek is dan gericht op het uitwerken van een analytisch kader. Dit noemt men ook wel formulerend onderzoek. Het explorerende karakter van dit onderzoek is terug te vinden bij de ontwikkeling van de theorie van een SPAR-managementsysteem. Weinig literatuur is beschikbaar om te kunnen vertrekken vanuit een uitgekristalliseerde theorie waarbij men kan gaan vaststellen of deze klopt in de praktijk. Wel zijn reeds bepaalde ontwikkelingen en methoden in de kwaliteitszorg aanwezig die van toepassing kunnen zijn op dit onderzoek. Een globaal concept is ook aanwezig bij het Stafbureau Onderzoek en Innovatie als aanzet van deze studie. Op basis van eigen resultaten (het SMS), onderzoeksgegevens en ondersteunende literatuur en inspiratiebronnen komt de theorie tot stand. Dit is het inductieve karakter van het kwalitatieve onderzoek (De Jong, Vandenbroele, Glorieux, De Maesschalck, Visser, 1998). De theorie ontwikkelt zich naarmate het onderzoek vordert (incrementeel onderzoek). Elk interview of artikel was een aanleiding om extra informatie te verzamelen, dat vaak geïntegreerd kon worden in het theoretisch kader van dit onderzoek. Dit afstudeeronderzoek is ook zeer praktijkgericht. In de praktijk van de zorgverlening is namelijk vastgesteld dat inadequate patiëntveiligheid een actueel probleem is. Dit is het


37

Onderzoeksmethoden centrale probleem van dit onderzoek. De aandacht gaat dan vooral uit naar het ontwikkelen en beoordelen van oplossingen of plannen voor dit praktijkprobleem. Om de patiëntveiligheid te verbeteren zal dit onderzoek ingaan op het ontwikkelen van een SMS en het implementeren ervan op pilotafdelingen. Het onderzoek zal ook toetsend zijn zodra het SMS tot stand is gekomen. Het doel is dan om te kijken of de verwachtingen van het systeem om risico’s aan te pakken inderdaad effectief en efficiënt is en bijdraagt aan risicoreductie (Van Raak, Paulus, 2002). Dit zal echter niet worden behandeld in dit onderzoek omdat de tijdspanne voor de stage te kort is. Een groot deel van het onderzoek kwam tot stand door de literatuurstudie. Daarnaast bevat het onderzoek ook kenmerken van een kwalitatieve survey, een casestudy en een actieonderzoek. Bij een kwalitatieve survey is het belangrijk om een gefundeerde theorie of begrippen te ontwikkelen. Om te komen tot een gefundeerde theorie die van toepassing is binnen het Atrium MC zal het ontwerpen van het SMS het onderwerp van studie zijn. Kennis wordt verzameld aan de hand van literatuur, interviews en observaties. Uitgangspunten van het survey zijn globale ideeën, die via terreinverkenning als centrale begrippen worden uitgewerkt waarvan de onderlinge relaties empirisch onderzocht worden (Westers, Smaling, 2000). Het globale idee dat aan de basis lag van dit onderzoek is het concept dat uitgedacht werd. De casestudy of gevalsstudie leunt aan bij de praktijk. Kenmerkend hiervoor is dat de gevalstudie gericht is op een fenomeen dat zich voordoet bij een persoon, een afdeling, binnen een bepaalde sociale groep of binnen een bepaald proces. Deze is meestal gericht op de diagnose of evaluatie van een specifieke situatie. Hoewel de situatie nog in kaart moet worden gebracht wordt het onderzoek al wel gestuurd door uitgewerkte theoretische en substantieve inzichten (Westers, Smaling, 2000). Het gaat om onderzoeken in organisaties met een praktische achtergrond. In dit onderzoek worden enkele pilotafdelingen benaderd om de implementatie van het SMS op te volgen. Aangezien het binnen de tijd van het afstuderen niet mogelijk is om de gehele implementatie te vervolledigen, zal worden gekozen om analyse van de doelgroep en setting te maken en een plan van aanpak te beschrijven. Ten laatste heeft dit onderzoek veel weg van een actieonderzoek. Hierbij staat niet zozeer het toetsen of genereren van onderzoek centraal, maar wel het zoeken naar oplossingen voor praktische problemen. Twee activiteiten worden aan dit soort onderzoek gekoppeld: het project dat wordt ondernomen moet oplossingen opleveren voor bepaalde problemen en de weg naar die oplossingen wordt ondersteund door wetenschappelijk onderzoek. Dit wetenschappelijk onderzoek levert nieuwe inzichten op die voor de wetenschappelijke Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

38

Onderzoeksmethoden kennisontwikkeling van belang zijn (de Jong, et al., 1998). Toegepast op dit onderzoek zou het SMS dus een systeem moeten zijn dat de problemen in verband met de patiëntveiligheid moet ondervangen. De theoretische inzichten die geleid hebben tot de ontwikkeling van het SMS, ondersteunen het systeem. Terwijl het onderzoek vordert wordt nog steeds informatie verzameld waardoor deze inzichten het SMS nog beter ondersteunen. Hart en Bond (1995) omschrijven actieonderzoek door middel van de volgende kenmerken: het is educatief; het richt zich op individuen als leden van een sociale groep; het is probleemgericht, contextspecifiek en toekomstgeoriënteerde; het houdt een interventie tot verandering in; het richt zich op verbetering en betrokkenheid; het houdt een cyclisch proces in waarin research, actie en evaluatie met elkaar verbonden zijn en het gaat uit van een onderzoeksrelatie waarbij iedereen die betrokken is deelnemer is aan het veranderingsproces. Centraal in dit onderzoek staat dat de deelnemers aan het project leren om zelf hun situatie te doorzien en oplossingen te zoeken voor de patiëntveiligheid. Door deze inzichten heeft het onderzoek tot gevolg om extra informatie op te zoeken en vindt het steun bij de medewerkers die later met het SMS aan de slag gaan. Als de onderzoeker dan uit het project verdwijnt heeft het systeem zo een betere kans om te blijven bestaan.

3.2 Methoden van dataverzameling Voor dit onderzoek zijn drie verschillende methoden gebruikt van dataverzameling: een literatuurstudie, interviews en observaties. 3.2.1 De literatuurstudie De onderzoeksstage in het Atrium MC in Heerlen is gestart met een literatuurstudie. De literatuurstudie is uitgevoerd als voorbereiding op het onderzoek om de stand van zaken op dit moment op het gebied van risicomanagement in de patiëntenzorg in kaart te brengen. Deze studie beschrijft de stand van zaken met betrekking tot kennis en theorieën die vervolgens door meerdere deskundigen geaccepteerd kunnen worden. Dit is nodig om wetenschappelijke vooruitgang te boeken en voldoende draagvlak te hebben tijdens de implementatie van het systeem. In dit kwalitatief onderzoek werd aan de hand van de ondermaatse patiëntveiligheid een globale verkenning van de literatuur verricht. Uit de studie volgden de voorlopige doelstelling, de vraagstellingen en de deelvragen voor het onderzoek. De literatuur die gebruikt is in het onderzoeksopzet werd steeds aangevuld en aangescherpt doorheen het verdere verloop van het onderzoek (de Jong, et al., 1998).


39

Onderzoeksmethoden Om een theoretisch kader op te zetten is literatuur geraadpleegd in de universiteitsbibliotheek in Maastricht, is de docentbegeleider geraadpleegd om contactpersonen te regelen voor interviews en zijn de elektronische media geraadpleegd. Om literatuur te zoeken is het systematisch stappenplan om tot geschikte referenties te komen van Van Raak en Paulus (2002) gebruikt dat ze beschrijven in het boek: ‘Onderzoek doen in de zorg’. Het thema van dit onderzoek is het actuele onderwerp patiëntveiligheid in de zorg. Meer specifiek richt dit onderzoek zich op het ontwerpen van een beheerssysteem om risico’s in de zorg aangaande de patiënten te registreren en verbeteracties aan de hand van beheersmaatregelen op te zetten zodat de risico’s worden geëlimineerd. Eerst wordt dit systeem in theorie ontwikkeld om dan vervolgens te kunnen implementeren op de gekozen pilotafdelingen. Trefwoorden waarop gezocht werd in verschillende bronnen zijn: risico, risicomanagement, risicobeheersing, risicosysteem, risicoanalyse (-methoden), risicometing, veiligheids(management)systeem, beheerssystemen, kwaliteitssystemen, patiëntveiligheid. Deze trefwoorden zijn ook in het Engels vertaald en opgezocht. De geraadpleegde bronnen voor literatuur zijn Medline, Invert, de catalogus van de universiteit Maastricht, de catalogus van de verpleegkundige hogeschool in Turnhout (HIVSET), de catalogus van de bibliotheek van het Atrium Medisch Centrum, de Nederlandse Centrale catalogus (NCC), Online contents (OLC), Medirisk, Medisch contact en de Scholar versie van Google. 3.2.2 De interviews Deze paragraaf zal inzicht geven in de verschillende stappen die genomen zijn in dit onderzoek om interviews af te nemen bij deskundigen uit zowel de profit als nonprofitsector. Onderwerpen die zullen worden toegelicht zijn: de soorten van interviews die afgenomen zijn, de selectie van deskundigen, de interviews zelf en een weergaven van de resultaten van de verschillende interviews. A) Soort interview Naast de literatuurstudie zijn interne en externe interviews afgenomen om data te verzamelen. Op deze manier werden de meeste en snelste resultaten verkregen op korte termijn. De interviews waren allemaal retrospectief. Via een terugblik werd gekeken wat de verschillende geïnterviewden hadden gepresteerd op het vlak van veiligheid in hun eigen sector. De bedoeling was om op korte tijd deskundigen te raadplegen om het SMS te kunnen opzetten en dit tevens theoretisch te kaderen aan de hand van de opgedane inzichten.


40

Onderzoeksmethoden De vorm van het interview dat werd gekozen voor dit onderzoek is een semigestructureerd interview. De structuur voor het gesprek ligt niet op voorhand vast, maar de onderzoeker heeft wel meer dan één vraag bij zich die gebaseerd is op topics die de onderzoeker aantrof in de literatuur. Deze aanpak geeft de informant meer ruimte voor de eigen thema’s. Informatie kan zo worden verkregen waarmee in eerste instantie geen rekening mee gehouden is bij het voorbereiden van het interview. De meeste interviews die afgenomen werden, hadden zowel een open als gesloten karakter. Een open interview kenmerkt zich doordat de vragen en antwoorden niet van tevoren vastliggen zodat de geïnterviewden de kans hebben om hun eigen ideeën uit te drukken. Dit soort interview werd gebruikt bij analyse van de doelgroep en setting op de afdeling waar het SMS geïmplementeerd zal worden. Dit is een vrij attitude interview waarbij de structuur van het gesprek niet vastligt en de onderzoeker reageert of doorvraagt op de thema’s die de geïnterviewde noemt. Een gesloten interview vertrekt wel vanuit een aantal vooropgestelde vragen en/of mogelijke antwoorden. Alle interviews, buiten de kennismaking met de pilotafdelingen, zijn een mix van een open en gesloten karakter omdat aantal basisvragen werden opgesteld waarbij verder doorgevraagd kon worden op de thema’s die dan worden aangehaald. De interne interviews waren gericht op het kennismaken met de organisatie en lopende kwaliteitsprojecten. Inhoudelijke ondersteuning werd ook geboden naarmate het onderzoek verder ontwikkelde. De externe interviews bij Ernst & Young, DSM afdeling Safety, Health and Environment (SHE), Schiphol Nederland B.V., Inspectie Verkeer en Waterstaat/ divisie Luchtvaart, de Maastro Clinic, het Academisch Ziekenhuis Maastricht, en het CBO hebben geleid tot een algemene introductie met het onderzoeksdomein op het gebied van patiëntveiligheid, tot een onderzoek naar de bestaande managementsystemen in de zorg en in andere sectoren met aandacht voor hun bevindingen hieromtrent en tot een theoretische achtergrond om het theoretisch kader van dit onderzoek aan te vullen. B) Selectie van deskundigen De deskundigen zijn op verschillende manieren geselecteerd. Bij aanvang van de stage heeft Drs.L. Hollands (stagebegeleider Universiteit Maastricht) een college van L. Hutten Mansfeld (risicomanager Academisch Ziekenhuis Maastricht) gegeven als eerste kennismaking met het begrip patiëntveiligheid. Naar aanleiding van de verkenning van dit college is een afspraak gepland om in een interview enkele onduidelijkheden en vragen te behandelen. Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

41

Onderzoeksmethoden Enkele artikelen verwezen naar deskundigheid inzake veiligheid in de luchtvaart- en chemiesector (NCVI, 2004; Nieuwsbrief, 2004). Schiphol Nederland B.V. is vervolgens gecontacteerd. Een mail met een korte uitleg van het onderzoek en verwachtingen van het interview werden doorgestuurd naar een contactpersoon binnen de organisatie, S. van Erven - van der Horst (adviseur veiligheid en milieumanagement). Ook via de inspectie voor verkeer en waterstaat, divisie luchtvaart, werd ir. S. Oudakker (Senior Medewerker Ongevallen en Incidentenanalyse) op dezelfde wijze gecontacteerd voor een interview. Een stuk tekst op de site van Ernst & Young (www.ey.nl) handelde over het feit dat ‘corporate governance’ zou bijdragen aan het beheersen van risico’s. Via een algemeen contactadres is een mail met uitleg en verwachtingen van het onderzoek doorgestuurd naar Drs. B.C.J.M. Van Beurden (director corporate governance and capital markets). Aangezien het onderzoek aansluit in het landelijke project van Sneller Beter, is besloten om M. Kroeze (adviseur bij het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO) te interviewen om een globaal beeld te krijgen van patiëntveiligheid en het project ‘Sneller Beter’. Uit dit interview kwam naar voren dat in de Maastro Clinic ook enkele initiatieven gestart zijn om de veiligheid te registreren en aan te pakken. Vervolgens is dan ook contact opgenomen met P. Reijnders (manager patiëntveiligheid Maastro Clinic) om een interview te plannen. Tijdens een tussentijds overleg over de stage adviseerde Prof. Mr. F. van Wijmen (hoogleraar Gezondheidsrecht aan de Universiteit Maastricht) om DSM te contacteren voor een interview. Na vele telefoongesprekken om een juiste contactpersoon te benaderen, was Dr. Ir. S. Vanhommerig (Teamleader Plant Safety, Health, Environment DSM Manufacturing Center) bereid om een interview te plannen. Het onderzoek werd ook door interne deskundigen aangevuld. In tussentijdse overlegsituaties adviseerde Dr. Ir. N.W.S. van der Hoeff, begeleider op de stageplaats en stafadviseur patiëntveiligheid om een interview te plannen met C. Haenen en R. Winkens. C. Haenen is kwaliteitsfunctionaris bij het Stafbureau Onderzoek en Innovatie. R. Winkens is donatiefunctionaris en kwaliteitsmentor op de IC in het Atrium MC. Hij is betrokken bij vele kwaliteitsprojecten op de afdeling. Deze twee personen zijn geraadpleegd om informatie te verzamelen over kwaliteitsprojecten die zouden kunnen aansluiten bij de ontwikkeling van het SMS. Deze interviews waren steeds semigestructureerd. Een open interview werd afgesproken met A. Klaassen (CCUverpleegkundige), L. Dirx (verpleegkundige verpleegafdeling cardiologie) M. Schouteten (afdelingsmanager verpleegafdeling cardiologie en CCU) en W. Hendriks Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

42

Onderzoeksmethoden (afdelingsmanager 1West) om inzicht te verkrijgen in de afdeling. Ook werd gekeken of het mogelijk was om dit onderzoek op deze afdeling plaats te laten vinden. C) Het interview Na het selecteren van de contactpersonen werd al snel telefonisch of via de mail een afspraak vastgelegd voor het interview. Elke contactpersoon kreeg een mail met de bevestiging van de afspraak. Om inzicht te geven in de verwachtingen omtrent de inhoud van het interview is met de contactpersonen afgesproken om een aantal vragen op te sturen die richtinggevend zouden zijn voor het gesprek. Zo konden ook zij zich voorbereiden. Elk interview werd voorbereid door het opstellen van een aantal richtinggevende vragen. Voor elke geïnterviewde werden de volgende vragen opgesteld die dan verstuurd werden naar de contactpersonen: -

Wat verstaat u onder risico, risicomanagement?

-

Heeft de organisatie een systeem of methode om deze risico’s te registreren? Te beheren?

-

Hoe heeft de organisatie de implementatie van zo’n systeem of methode aangepakt?

-

Wat zijn de bevindingen of ervaringen van het werken met een veiligheidsmanagementsysteem?

-

Heeft u nog tips in verband met literatuur, websites of contactpersonen die in dit onderzoek niet gemist mogen worden?

Ook werden een aantal vragen opgesteld om dieper op elk aspect te kunnen ingaan tijdens het interview. Deze vragen werden niet opgestuurd. Ook de reeds gevonden literatuur uit de literatuurstudie werd geraadpleegd om tijdens het gesprek een beroep te kunnen doen op de reeds vergaarde kennis. Zo kan de nieuwe informatie ineens geplaatst worden. Het interview startte steeds met een voorstellingsronde waarbij de contactpersoon zichzelf voorstelde en zijn functie verduidelijkte. Vervolgens stelde de onderzoeker zich voor en gaf een toelichting over het lopende onderzoek. Daarbij kwam ook aan bod dat de onderzoeker nog verdere informatie nodig had om het onderzoek te vervolledigen. De geïnterviewden vertelden allemaal vertrekkende vanuit hun eigen kennis en ervaringen inzake veiligheid. De voorbereidde vragen hadden gediend om hun verhaal op te stellen. De interviews werden afgerond door de geïnterviewde een samenvatting te geven van hoe de informatie is overgekomen op de onderzoeker (membercheck). Meestal werden de Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

43

Onderzoeksmethoden vooropgestelde vragen ook snel even overlopen om te kijken of deze in ieder geval beantwoord waren. De interviews werden gebruikt om het onderzoek te oriënteren en om referenties te verkrijgen om een theoretisch kader op te stellen. De interviews zijn niet verder uitgetypt. Informatie die gedeeld mocht worden, werd meegegeven na afronding van het onderzoek. Nota’s die genomen werden tijdens het interview fungeerden als verdere richtlijnen om extra informatie te zoeken en ze verduidelijkten enkele kernelementen uit het interview. D) Resultaat van de verschillende interviews De eerste interviews resulteerden vooral in het verbreden van de algemene kennis in verband met risicomanagement. Latere interviews gingen dieper in op systemen van risicomanagement en de ondersteuning ervan door software programma’s. Chronologisch worden de verschillende interviews even kort weergegeven om aan te duiden wat deze hebben opgeleverd. Het interview met A. Klaassen, L. Dirx en M. Schouteten gaf inzicht in het reilen en zeilen van de CCU en de verpleegafdeling cardiologie. Vervolgens is besproken of de dienst interesse zou hebben om te fungeren als pilotafdeling. Deze vraag werd ingeleid door de planning te doorlopen van het onderzoek dat net gestart is en uit te leggen hoe het onderzoek verder zal verlopen. Ook werd gepolst naar eventuele activiteiten die eventueel aanwezig zouden kunnen zijn op de CCU en de verpleegafdeling cardiologie om de patiëntveiligheid te verbeteren. Dit interview werd verder ondersteund door een rondleiding op de diensten. Het interview met W. Hendriks is gehouden om te verduidelijken of het mogelijk was om het SMS onderzoek ook op 1 West (dagbehandeling) te implementeren. De dienst werd vervolgens kort voorgesteld. Het interview met M.Kroeze (CBO) gaf inzicht in het Sneller Beter project. Aan de hand van dit project werden systematisch de voorbereidde vragen beantwoord. De doorbraakmethode werd ook kort toegelicht. Dit inzicht heeft geleid tot een algemeen inzicht inzake patiëntveiligheid. Het interview met Ir. S. Oudakker (Inspectie verkeer en waterstaat divisie luchtvaart) ging vooral in op het verduidelijken van begrippen. Vervolgens werd het veiligheidsmanagementsysteem toegelicht en werd de database ECCAIRS die het systeem ondersteunt gedemonstreerd. Verder kwam ook aan bod dat sinds kort een Europese richtlijn is ontwikkeld inzake veiligheid voor de luchtvaartsector. Het interview met R. Winkens (ICU) lichtte het systeem voor Registraties ter Verbetering Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

44

Onderzoeksmethoden toe. Dit systeem is recent ontwikkeld om de verbeterpunten voor een goed functionerende IC te registreren. Kort werd even besproken wat op dit moment de positieve en negatieve aspecten zijn van het systeem. In een tweede interview met Dhr. Winkens is er een evaluatie gehouden van het systeem dat reeds een half jaar geïmplementeerd was. Het interview met C. Haenen (Stafbureau Onderzoek en Innovatie) was gepland om een toelichting te verkrijgen in verband met het opzetten van stroomschema’s. Na overleg van een schema polste hij ook naar het verloop van het onderzoek. Het interview ging dan verder in op tips voor verder onderzoek zoals de VCA, het uitvoeren van audits en het RTV-systeem. Het interview met P. Reijnders ging in op het meldingsregistratiesysteem van de Maastro Clinic. Het ontstaan van het systeem en het systeem zelf werden toegelicht en gedemonstreerd. De knelpunten en positieve ervaringen van het systeem kwamen ook naar voren. Als tip werd meegegeven om referenties in verband met het Prisma model te onderzoeken. Prisma is een model voor analyse van incidenten en niet zozeer voor het managen van risico’s. Het interview met L. Hutten Mansfeld (Academisch Ziekenhuis Maastricht) ging in op het inleidend college over patiëntveiligheid. Dit interview heeft bijgedragen aan het verhelderen van begrippen van patiëntveiligheid en de stappen die moeten doorlopen worden om patiëntveiligheid op te zetten binnen een organisatie. Het interview met Dr. Ir. S. Vanhommerig (DSM) richtte zich eerder op het opzetten van het managementsysteem. DSM heeft een managementsysteem dat ondersteund wordt door het computersysteem ARIA. Voorwaarden en kenmerken van dit systeem werden ook behandeld. Dit systeem werd toegelicht en gedemonstreerd door het invullen van een melding. Verder ging het interview in op het verschil tussen een veiligheidsmanagementsysteem en risicoanalyse. Het interview met mevr. MR. S. van Erven richtte zich op het Airside VeiligheidsManagement-Systeem (AVMS). Dit is een zelfstandig functionerend managementsysteem om op structurele wijze continu te streven naar het verbeteren van het luchtvaartveiligheidsniveau. Door het bespreken van dit systeem werd duidelijk aan welke voorwaarden het SMS moest voldoen om te kunnen functioneren in een organisatie. Ook dit systeem werd ondersteund door een datasysteem. Vervolgens werd nagegaan hoe dit systeem is geïmplementeerd in de organisatie.


45

Onderzoeksmethoden Wekelijks vond overleg plaats tussen Dr.Ir. van der Hoeff om de voortgang van het onderzoek te bespreken. Periodiek werden de begeleiders vanuit de universiteit gecontacteerd om het onderzoek te bespreken en de scriptie te vervolledigen. 3.2.3 De observaties De laatste methode van dataverzameling in kwalitatief onderzoek zijn de observaties op de pilotafdelingen. Deze observaties zijn in eerste instantie belangrijk voor dit onderzoek om de afdelingen beter te leren kennen. De verkregen informatie kan worden gebruikt om tijdens het implementatieproces een analyse te maken van de doelgroep en de setting om het SMS na de ontwikkelingsfase te kunnen implementeren. In het verloop van het onderzoek worden de medewerkers op de afdelingen geïnformeerd over de stand van zaken en krijgen ze ook de mogelijkheid om inspraak te hebben bij de ontwikkeling van het systeem (onverhulde participerende observatie). Dit helpt om het systeem beter af te stemmen op de praktische zorgverlening. Observatie is belangrijk om de SPAR’s in kaart te brengen en zo de drie laatste stappen van de COBRA risicoanalyse te verwezenlijken. De laatste drie stappen zijn het beheren en registreren van een SPAR en het aanpakken van een SPAR. Als laatste onderdeel in dit onderzoek zijn de observaties op de afdelingen van belang om het implementatiesysteem op te starten.

3.3 Plan van aanpak voor het verloop van het onderzoek. Het onderzoek is gestart met het zoeken van literatuur om de kennis in verband met risicobeheersing op te bouwen. Een basale kennis van kwaliteitssystemen is reeds aanwezig door het blok 3.1.1 Kwaliteit van zorg en het blok 3.2.1 Beheersing in de zorg gevolgd aan de Universiteit Maastricht. Al snel werd duidelijk dat patiëntveiligheid een nieuw fenomeen is binnen de zorg waarover nog niet veel gepubliceerd is. De artikelen beschreven vooral de registratiesystemen voor risico’s maar de stap naar het managen van de risico’s werd niet gelegd (Van der Hoeff, 2003). De literatuurstudie werd uitgebreid naar het thema veiligheid en veiligheidssytemen om informatie te verzamelen uit andere sectoren. Om de literatuur te onderbouwen werden interviews afgenomen bij deskundigen op het gebied van veiligheid in de industriële sector, de luchtvaartsector, de gezondheidszorg en een accountant bedrijf. Op hetzelfde moment wordt gekeken naar mogelijke pilotafdelingen. Vanuit het project Sneller Beter wordt gevraagd om een CCU en een IC te betrekken bij het VIM-traject. Aangezien het SMS in dit onderzoek aansluit op het VIM-traject, is besloten om de CCU


46

Onderzoeksmethoden afdeling te contacteren om een pilotafdeling te zijn voor het SMS. De IC heeft reeds een registratiesysteem voor risico’s waarop het SMS kan aansluiten. Bij het zoeken naar pilotafdelingen werd onderzocht of zowel het onderzoek van het VIM en dit onderzoek kon worden geïmplementeerd. Aangezien de IC reeds een registratiesysteem heeft voor risico’s, viel deze afdeling af voor het VIM-traject en dus ook voor het SMS. Het registratiesysteem van de IC kan wel gekoppeld worden aan het SMS als input voor het systeem. De afdeling 1 West of dagbehandeling is opgenomen als pilotafdeling omdat deze afdeling wel geselecteerd werd voor het VIM-traject van Roufs (2005). Op beide afdelingen is een enquête gehouden om te polsen naar de patiëntveiligheid tot nu toe. Deze enquêtes geven meer inzicht in de doelgroep en setting. De interviews en de literatuur leiden tot het ontwikkelen van het SMS en het gaandeweg aanscherpen van een theoretisch kader om het SMS van een goede basis te voorzien. Het SMS word ontwikkeld volgens een stapsgewijs proces voor het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem (Hollands, Hendriks, Ariens, 2002). De pilotafdelingen en het Stafbureau Onderzoek en Innovatie zijn nauw betrokken bij deze ontwikkeling om kennis en ervaringen te integreren. Na het theoretisch afronden van het systeem zijn de beide pilotafdelingen benaderd om het SMS in te voeren. Na goedkeuring van het uitvoeren van het onderzoek op de afdelingen werden presentaties gehouden om het SMS en de meerwaarde voor de afdeling ervan toe te lichten. Ook werd verduidelijkt wat de verdere stappen zouden zijn om het systeem geïmplementeerd te krijgen. Het SMS kan op zichzelf bestaan en worden geïmplementeerd. In dit onderzoek is het systeem gekoppeld aan het onderzoek in verband met het risicoregistratiesysteem, het VIM. Aangeraden is dan ook dat het VIM eerst geïmplementeerd wordt zodat de gegevens uit dit systeem kunnen gebruikt worden als input van het SMS. De volgende stap in het ontwerpen van het SMS is het ontwikkelen van software. Hiervoor werden reeds informatici gecontacteerd. Nadat het SMS is omgezet in software kan het worden geïmplementeerd op de pilotafdelingen en later op alle afdelingen in het Atrium MC. Het implementatieplan wordt omschreven in paragraaf 4.3.3.


47

Onderzoeksmethoden

3.4 Validiteit en betrouwbaarheid De objectiviteit van kwalitatief onderzoek wordt vooral bepaald door de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek. In deze paragraaf wordt beschreven hoe de validiteit en betrouwbaarheid in dit onderzoek werd bevorderd. Deze paragraaf is opgesteld door het artikel van Smaling (1996) en het boek van de Jong, et al. (1998) te bestuderen. 3.4.1 Validiteit Bij dit onderzoek werden de eigen onderzoeksresultaten in de discussie en conclusies kritisch bekeken en bediscussieerd. De belangrijkste resultaten werden herhaald, besproken en gekoppeld aan de onderzoeksvraagstellingen die bij aanvang van dit onderzoek werden opgesteld. Het onderzoeksopzet wordt nog eens doorgelicht en de positieve en negatieve aspecten van de gekozen methodologie van het onderzoek worden besproken. Deze activiteiten verhogen de interne validiteit van dit onderzoek. De interne validiteit van dit onderzoek wordt ook bevorderd doordat tijdens de interviews gepolst werd naar reacties op bevindingen van de deskundigen. Deze techniek wordt ook wel member check of respondent validation genoemd. De member check werd uitgevoerd door een korte samenvatting te geven van de inhoud van het interview zodat de geïnterviewde(n) kon(den) vaststellen of de informatie begrepen werd. Tijdens de interviews werden aantekeningen gemaakt om vertekening door een selectief geheugen te bestrijden. Informatie werd ook meegegeven. De informatie ondersteunde het interview of reikte referenties aan om zelf meer informatie te kunnen zoeken (referential adequacy materials). Regelmatig werd dit onderzoek besproken met collega onderzoekers van het Stafbureau Onderzoek en Innovatie. Dit zorgde voor een kritische reflectie van het onderzoek doordat deze collega’s doorvroegen over aspecten in het onderzoek (peer debriefing). Ook werden de resultaten onderzocht door collega’s van het Stafbureau (peer examination) en de betrokken personen van de pilotafdelingen (communicatie validatie) waar het SMS geïmplementeerd zou worden. Een aantal medewerkers op de pilotafdelingen hebben meegewerkt aan de ontwikkeling van het SMS en vervulden de functie van co-researchers. Het onderzoeksproces werd nauw opgevolgd door de begeleiders van de Universiteit Maastricht. Voor dit onderzoek is uitgegaan om risicomanagementsystemen te bestuderen waarbij vanuit verschillende databronnen informatie is verzameld die passen binnen de onderzoeksmethoden van kwalitatief onderzoek (datatriangulatie). De geraadpleegde databronnen zijn de literatuurstudie, de interviews en de observaties. Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

48

Onderzoeksmethoden Tot nu toe werd alleen de interne validiteit besproken. De externe validiteit verwijst naar de veralgemenisering van de onderzoeksresultaten naar situaties buiten de specifieke studie. De pilotafdelingen zijn doelgericht benaderd (purpose sampling). Het idee was om een aantal pilotafdelingen te selecteren voor dit onderzoek die verschillenden in de aangeboden zorgverlening. De CCU is geselecteerd omdat het een zeer hoog technologische afdeling is waar veel gemeld kan worden terwijl de verpleegafdeling cardiologie representatief is voor andere verpleegafdelingen in het ziekenhuis met minder specialistische zorg. 1 West is geselecteerd aangezien deze afdeling per dag verschillende patiënten behandelt die een operatie ondergingen uitgevoerd door verschillende specialismen. Verder wordt de externe validiteit bepaald door de overdraagbaarheid van het onderzoek. De benuttingwaarde bepaalt of een onderzoek overdraagbaar is. De benuttingwaarde wordt in dit onderzoek verhoogd doordat het onderzoek uitgaat van een praktisch probleem dat erkend wordt door de medewerkers van het onderzoek. Het sluit aan bij de leefwereld van de betrokkenen. Dit leidde ook tot het selecteren van participanten om het SMS mee op te zetten en het later uit te voeren op de afdelingen. De motivatie van de betrokken werd ook gestimuleerd na het informeren van de medewerkers over bestaande systemen uit andere sectoren die al enkele jaren effectief bijdragen aan het reduceren van risico’s in organisaties. 3.4.2 Betrouwbaarheid Dit onderzoek bevat, naast maatregelen voor de validiteit, ook maatregelen om de betrouwbaarheid te bevorderen. Bij de bespreking van de validiteit kwam reeds aan bod dat de onduidelijkheden met betrekking tot het onderzoek opgelost kunnen worden door in gesprek te treden en te rade te gaan bij collega’s /informanten. Deze maatregelen kunnen bijdragen aan de verhogen van de validiteit. Daarnaast wordt ook de betrouwbaarheid door deze maatregelen bevorderd. Tijdens de bijeenkomsten en de reflecties van de Stuurgroep Patiëntveiligheid gingen de leden in discussie over de stand van zaken in het onderzoek (argumentatieve betrouwbaarheid). De interne betrouwbaarheid is beperkt doordat de interviews semigestructureerd van aard zijn. De interviewer kan de aard van de data mogelijks beïnvloeden en de volgorde van de gespreksonderwerpen bepalen. Deze beperking werd gedeeltelijk opgevangen door na elk onderzoek een member check uit te voeren.


49

Onderzoeksmethoden De externe betrouwbaarheid onderzoekt of het mogelijk is om het hele onderzoek door andere onafhankelijke onderzoekers in dezelfde situatie, met dezelfde onderzoeksopzet en met dezelfde methoden en technieken te herhalen. Dit wordt bereikt in dit onderzoek doordat het onderzoek precies omschrijft hoe de deskundigen gekozen zijn, hoe de situatie is van het onderzoeksproject en hoe de methoden, technieken en begrippen gekozen zijn. 3.4.3 Andere beïnvloedende factoren voor de objectiviteit In kwalitatief onderzoek kan de onderzoeker meestal leren door in een dialogische relatie te treden met de onderzochten. Op de pilotafdelingen werd tijdens de interviews gestreefd naar gelijkwaardigheid en welwillendheid voor een optimale samenwerking. De onderzoeker stelt zich subjectief op om de dialoog te bevorderen en informatie te verzamelen. Deze open houding van de onderzoeker bevordert ook de betrokkenheid en dus de participatieve waarde voor de medewerkers die aan de slag zullen gaan met het SMS. De medewerkers op de afdeling hebben immers de mogelijkheid om hun mening te uiten bij de ontwikkeling en implementatie van het systeem. Het onderzoek vergemakkelijkt en stimuleert het ondernemen van actie om het nieuwe SMS door te voeren omdat tijdens de ontwikkeling de medewerkers reeds op verschillende manieren betrokken of geïnformeerd zijn geweest over de ontwikkelingen in het implementatieproces van het SMS. De implementaire waarde is verhoogd.


50

Resultaten

Hoofdstuk 4: Resultaten Tijdens het verloop van het onderzoek en het doorlopen van het plan van aanpak zijn een aantal resultaten behaald. De literatuur heeft gezorgd voor een toegenomen kennis van begrippen inzake patiëntveiligheid en risicomanagement. De interviews resulteerden in vele literatuurreferenties en bestaande systemen om risico’s te managen. Een evaluatie van deze systemen was de aanleiding voor het opstellen van de kenmerken en voorwaarden voor het SMS dat ontwikkeld werd. Het systeem op de IC in het Atrium MC is een managementsysteem voor het inventariseren van Registraties ter Verbetering. De nadruk bij dit systeem ligt vooral op het registreren; eventueel kan dit worden gevolgd door het starten van verbetertrajecten. Vervolgens kan gesteld worden dat de pilotafdelingen geselecteerd zijn. Op de afdelingen heeft een analyse plaatsgevonden van de doelgroep en de setting om na te gaan of het mogelijk is om het SMS te implementeren. Vervolgens is de theoretische ontwikkeling van het SMS afgerond. De eerste stappen om het SMS te ondersteunen door middel van software worden inmiddels gezet door het contacteren van informatici. De implementatie van het systeem is ook gedeeltelijk gerealiseerd doordat enkele stappen in het implementatieproces van Grol en Wensing (2001) zijn doorlopen.

4.1 Omschrijving van de Registraties ter Verbetering op de Intensive Care (zie schema in bijlage 5) In hoofdstuk 2 kwamen reeds enkele methoden aan bod om risico’s te managen die gevonden zijn in de literatuur. Uit het interviews met de interne deskundigen bleek een initiatief te bestaan op de IC om risico’s te beheersen. Deze paragraaf is daarmee ook een antwoord op de deelvraag naar bestaande systemen om risico’s te beheersen. In het Atrium Medisch Centrum is de IC in november 2004 gestart met het invoeren van een managementsysteem om te komen tot Registraties Ter Verbetering (RTV). Dit systeem is ontwikkeld samen met de apotheek van het ziekenhuis (Van der Linden, et al., 2004). Tijdens het ontwerpen van het SMS is rekening gehouden met de inzichten en ervaringen die dit systeem heeft opgeleverd.


51

Resultaten 4.1.1 De doelstelling De doelstelling van de RTV is om alle binnen de afdeling voorkomende zaken waarvan iemand van mening is dat dit voor verbetering vatbaar is, te registreren en te categoriseren. De RTV wordt een prioriteit toegekend om maatregelen te treffen ter verbetering. Op basis daarvan worden verbetertrajecten geïnitieerd en worden deze verbeteringen geïmplementeerd. De RTV is uitsluitend bedoeld voor interne registratie (binnen de afdeling IC) als onderdeel van het kwaliteitssysteem. Gegevens uit de RTV kunnen niet door derden buiten de IC opgevraagd worden. 4.1.2 De werkwijze Alle medewerkers van het Atrium MC, werkzaam binnen de afdeling IC, kunnen RTVformulieren invullen over een zelf of door derden aangegeven punt ter verbetering. Alleen RTV-formulieren met de naam van de melder op worden geaccepteerd. Het RTV-formulier wordt door de melder in een gesloten envelop verstuurd aan de afdelingsmanager IC. In het geval het geregistreerde tevens een MIP-melding betreft, voegt de melder tevens een kopie van de MIP-melding bij het RTV-formulier. De afdelingsmanager IC bezorgt de RTV-formulieren bij de kwaliteitsmentor. De kwaliteitsmentor is bevoegd tot het registreren van de RTV-formulieren in een database, het analyseren van het geregistreerde en is samen met de afdelingsmanager IC en de medisch manager IC bevoegd tot het categoriseren en toekennen van een prioriteit tot het treffen van maatregelen ter verbetering op basis van criteria. Analyse en vervolg van de RTV wordt op de achterkant van het formulier weergegeven. Binnen het RTV-systeem wordt het lijnmanagement binnen de afdeling dus gerespecteerd. De RTV’s worden ingedeeld in een van de vier risicocategorieën (I, II, III, IV) met een oplopende prioriteit voor het treffen van maatregelen ter verbetering. De mate van een risico, op basis waarvan de categorieën zich onderscheiden, moet in deze gezien worden als een indicatie voor de mate waarin het geregistreerde een negatieve invloed heeft gehad, zou kunnen hebben gehad of door herhaling heeft of zou kunnen hebben op de veiligheid, de gezondheid of het welzijn van de betrokkenen. Die mate is een berekening van het product van de frequentie van voorkomen (dit geeft aan hoe vaak het geregistreerde zich voorgedaan heeft, zich voordoet of mogelijk zich zou kunnen voordoen), de waarschijnlijkheid (dit geeft aan hoe groot de kans is dat, binnen het kader


52

Resultaten van de geregistreerde omstandigheden, het effect optreedt) en het effect (dit is het resultaat op de veiligheid, de gezondheid of het welzijn van betrokkenen). De risicocategorie wordt berekend met behulp van de volgende formule: R = F x W x E R is hierbij het risicocijfer, de risicofactor F is de frequentie van voorkomen, de risicofactor W is de beschreven waarschijnlijkheid en de risicofactor E is het effect. De score wordt in risicocategorieën ingedeeld die gekoppeld zijn aan te nemen acties. Bij twijfel over de toe te kennen categorie of indeling in categorie IV overlegt de kwaliteitsmentor bij eerste gelegenheid met de afdelingsmanager IC en de medisch manager IC. Naast de indeling in een risicocategorie wordt op de achterkant van het RTVformulier tevens aangegeven of het geregistreerde vermijdbaar of onvermijdbaar was. Ook wordt nagegaan of een MIP-melding gemaakt is. Ten laatste wordt weergegeven of de afdelingsmanager IC en de medisch manager IC besloten hebben een melding aan de Inspectie Volksgezondheid door te zetten. Uitsluitend de medisch manager IC en afdelingsmanager IC zijn bevoegd tot het initiëren van verbetertrajecten. De resultaten van de RTV worden door de kwaliteitsmentor per kwartaal aan de afdelingsmanager IC en de medisch manager IC voorgelegd op basis waarvan te nemen acties afgesproken worden. Verbetertrajecten kunnen in opdracht van de afdelingsmanager IC en de medisch manager IC uitgevoerd worden conform het Nolan model (Van der Linden, et al. 2004). De deelnemers aan het verbetertraject beantwoorden eerst de drie vragen. De drie vragen leiden tot het formuleren van een doel, het verhelderen hoe het effect van de verbeteringen gemeten zal worden en het verduidelijken van goede ideeën om verbeteringen te realiseren. Dit wordt voorgelegd aan de opdrachtgevers ter goedkeuring. Bij akkoord worden de ideeën vervolgens volgens de Plan-Do-Check-Act-cyclus (PDCA-cyclus) uitgetest. Alle RTV’s worden verwerkt in een kwartaal- en jaaranalyse. Als naar aanleiding van de RTV een verbetertraject wordt opgestart, wordt dit ook gemeld in de analyses. 4.1.3 Evaluatie van het systeem Het RTV-systeem is zeven maanden geleden geïmplementeerd. In een interview met Dhr. Winkens, donatiefunctionaris en kwaliteitsmentor op de IC, kwamen een aantal mogelijke verbeterpunten aan bod. In de periode van november tot december kwamen een twintigtal meldingen binnen en vanaf januari tot en met mei werden achttien meldingen geregistreerd. Het merendeel van de meldingen is gerelateerd aan patiëntveiligheid. Uit ervaring is gebleken dat de afdelingscultuur en structuur zodanig moet worden ingericht


53

Resultaten dat veiligheid een wezenlijk onderdeel is van de zorgverlening. Op dit moment heerst het idee dat het systeem niet optimaal werkt. Het invullen van de formulieren gebeurt wel maar het gebeurt niet systematisch. Hulpverleners moeten dagelijks vele papieren invullen om de zorgverlening te registreren. Hulpverleners beschouwen een invulformulier op papier als weer extra administratie die ten koste zou kunnen gaan van de zorgverlening. Om dit te kunnen aanpakken is bedacht dat het RTV-systeem gelinkt zou kunnen worden met het electronische PatiëntDataManagementSysteem (PDMS), waarbij na het invullen van de gegevens van de patiënt en het afsluiten van het systeem de hulpverlener systematisch herinnerd wordt om eventueel iets te melden. Het PDMS wordt per 1 juli geïmplementeerd op de intensive care. Voordat dit kan plaats vinden is het aangeraden om een computersysteem op te stellen van het RTV-systeem. Hiervoor worden de ontwikkelingen op het gebied van het het SMS binnen het Atrium MC op de voet gevolgd. Een ander nadeel van het systeem is dat de analyse van de meldingen erg bemoeilijkt wordt door het bepalen van de risicocategorie. Het is zeer moeilijk om objectief een waarde te geven aan de parameters kans, effect en frequentie van een incident. Daarbij komt ook dat de analyse nu gebeurt door 1 persoon, terwijl het in sommige situaties nuttig is om vanuit verschillende disciplines of meningen de melding te analyseren. De verantwoordelijkheid voor de verbetertrajecten legt dit systeem bij het management. Zij zijn verantwoordelijk voor het initiëren van verbetertrajecten en het plannen van overlegsituaties. Dit wil de afdeling behouden als positief punt van het systeem. Verbetertrajecten volgen niet systematisch op de registratie van de aspecten die verbetering behoeven. Aanvankelijk was het de bedoeling om de meldingen binnen de afdeling in kaart te brengen en dan te verbeteren. Tijdens het melden is ondervonden dat ook aspecten gemeld worden in verband met de samenwerking tussen de andere afdelingen in het ziekenhuis en de IC. Het melden gaat dus over de grenzen van de afdeling heen. De managers plannen nu wel overlegmomenten met contactpersonen van die afdelingen om de meldingen aan te kaarten maar dit wordt niet geregistreerd in het systeem. Dit omdat de andere afdelingen niet beschikken over een RTV-systeem. Een ander nadeel is dat het melden van (bijna)incidenten niet echt gestegen is. Dit zou te wijten zijn aan het feit dat de hulpverleners die melden nagenoeg geen feedback krijgen over hun melding. Dit werd niet opgenomen in het RTV-systeem. Ook werd dit nadeel eerder al genoemd als negatief punt bij het melden aan de MIP. Dit zal de afdeling aanpakken door te publiceren in de nieuwsbrief en de melding terug te spelen via de kwaliteitsmentor van de units om contact op te nemen met de melder. Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

54

Resultaten Het melden moet ook steeds onder de aandacht gehouden worden van de hulpverleners opdat meer gemeld zou worden. De IC is inmiddels op zoek naar een goede slogan om het systeem meer te laten leven op de afdeling. Opdat dit systeem optimaal kan worden uitgevoerd is het aangeraden om een werkgroep samen te stellen. Tijdens de maanden van implementatie is gebleken dat een aantal uren per maand niet voldoende is om te komen tot een analyse van de meldingen en het initiëren van verbetertrajecten. Idealiter zou iemand moeten worden aangesteld om dit systeem te beheren en te coördineren. Bij andere projecten had men ook geconstateerd dat hulpverleners, een gelijkaardig systeem voor registratie alleen, deze taak niet op zich kunnen nemen naast hun eigen beroep. Daar is dan ook beslist om iemand aan te stellen buiten het zorgverleningcircuit voor 0.2 fte.

4.2 Het ontwikkelen van een SPAR-ManagementSysteem Deze paragraaf die het ontwikkelen van het SPAR-MangementSysteem behandelt zal een antwoord geven op de deelvraag: Welke specificaties moeten opgenomen worden in het SMS om het te ontwerpen en aan te sluiten bij eerdere ontwikkelingen op het gebied van risicomanagement? Gaandeweg wordt het systeem verhelderd en gespecificeerd op het niveau van de melder, van de gatekeeper, van de probleemeigenaren en van de actienemers. 4.2.1 Doel van het SMS Het Spar-ManagementSysteem is specifiek gericht op het beheersen van veiligheidsrisico’s ten aanzien van patiënten. Het is een registratiesysteem waarin alle risico’s op het gebied van patiëntveiligheid geregistreerd kunnen worden. De definitie van risico die gehanteerd wordt is ‘alles wat niet loopt op een afdeling zoals het is bedoeld en kan leiden tot eventuele lichamelijke en/of psychische schade voor de patiënt. Dit managementsysteem heeft als doel om de risico’s van de incidenten te registreren en te beheersen of te managen zodat op een structurele wijze continu gestreefd wordt naar het verbeteren van de patiëntveiligheid binnen het Atrium MC. Het is noodzakelijk om van deze risico’s te leren teneinde risico’s aan te kunnen pakken. Dit maakt het mogelijk om (bijna-)ongevallen op een eenduidige beheerste wijze af te handelen en toekomstige (bijna-)ongevallen te voorkomen. Het is aan te bevelen om het SMS periodiek te herzien om het systeem te updaten met nieuwe inzichten en ontwikkelingen vanuit de organisatie.


55

Resultaten 4.2.2 Het opzetten van een SPAR-ManagementSysteem Het SPAR-managementsysteem is zoals eerder gezegd een soort kwaliteitssysteem. De Kwaliteitswet schrijft voor dat de kwaliteit van zorg systematisch bewaakt, beheerst en zo mogelijk verbetert moet worden. Dit kan door het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem (Hollands, 2001). Patiëntveiligheid is een aspect die de kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van een patiënt enorm kan beïnvloeden. Door de veiligheid te garanderen en te laten zien dat de risico’s waaraan de patiënt bloot staat systematisch worden geregistreerd en aangepakt in een managementsysteem, kan de kwaliteit van zorg in het algemeen verhogen. Patiëntveiligheid is het domein dat gekozen wordt binnen kwaliteitszorg om een systeem te ontwikkelen. Een kwaliteitssysteem wordt omschreven als een verzameling processen, procedures, werkinstructies en documenten in een logische samenhang en volgens een regelmatige wederkerende ordening. Essentieel aan kwaliteitssystemen is dat ze systematisch en cyclisch worden toegepast en verankerd en verantwoord zijn in de structuur van de organisatie (Hollands, et al., 2002). Het ontwikkelen van het SMS bevindt zich pas in de verbeterfase van het kwaliteitsbeleid, waarop aandacht besteed wordt aan verbeterprojecten via een verbetercyclus (Verheggen, 1998). Om het systeem te ontwikkelen is dit onderzoek uitgegaan van het schema dat het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem beschrijft als een stapsgewijs proces.

1. Domeinkeuze 2. Kwaliteitscriteria formuleren

3. Prioriteiten en selecteren van kwaliteitscriteria

2. Huidige instrumenten inventariseren

3. Instrumenten toetsen op dekking van de gekozen criteria

4. Ontwerp kwaliteitssysteem Samenhang tussen normerende, toetsende en bevorderende instrumenten

5. Instrumenten aanpassen, nieuwe instrumenten ontwikkelen

6. Invoeren kwaliteitssysteem: normering, toetsing en bevordering

Figuur 7. Het kwaliteitssysteem als een stapsgewijs proces (Place, 1996)


56

Resultaten De gekozen kwaliteitscriteria waarop het SMS is afgestemd in dit onderzoek zijn: -

De organisatie heeft een systeem voor het managen van risico’s dat transparant is. Het systeem moet ook herhaalbaar zijn, dit wil zeggen dat het systeem telkens weer doorlopen kan worden als een soort cyclisch proces.

-

Het management ondersteunt, promoot, leidt en is eigenaar van het risicomanagementsysteem.

-

Beleid in verband met het beheersen van risico’s en de voordelen van effectief risicomanagement worden duidelijk gecommuniceerd naar de medewerkers.

-

De organisatiecultuur ondersteunt de instandhouding en de innovatie van het systeem binnen de organisatie.

-

Het identificeren en registreren van risico’s is gericht op het elimineren en minimaliseren van structurele risico’s om de zorgverlening te verbeteren.

-

Risico’s worden actief onderzocht en aangepakt zonder de melder te verwijten.

4.2.3 Het SMS-proces (zie schema SMS in bijlage 6) Het SMS dat in dit onderzoek gekoppeld werd aan het VIM kan starten met een melder die een incident, een complicatie, een klacht of gevaarlijke situatie meldt a.d.h.v. een meldingsformulier op de afdeling. Verschillende personen of instanties binnen het ziekenhuis kunnen in dit geval de rol van melder vervullen: het PatiëntenServiceBureau (PSB), de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP), Hygiëne en Infectiepreventie, de klachtencommissie en elke individuele werknemer binnen het ziekenhuis. Het formulier wordt doorgestuurd naar de VIM-commissie die de melding analyseert en indeelt in categorieën van verschillende risico’s. De VIM-commissie vertaalt de meldingen in mogelijke risico’s en stuurt ze door naar het SMS. Dit is een indirecte melding. Anderzijds kan de melder een risico direct melden aan het SMS. Dit geldt bijvoorbeeld voor een melding door het PSB, de MIP, de VIM-commissie en de klachtencommissie. De gedetecteerde risico’s komen vervolgens te staan op een risicolijst. Deze lijst is een overzicht van alle gemelde risico’s met status rood van een bepaalde afdeling. Status rood wil zeggen dat het risico gemeld is maar nog niet is aangepakt. In eerste instantie beschikt de afdelingsmanager over de verantwoordelijkheid om deze risico’s aan te pakken. Het systeem zorgt dat een klok begint te lopen op het moment dat de risico’s op de risicolijst verschijnen. De klok geeft aan hoeveel tijd de manager nog heeft om het risico aan te pakken. Hij kan beslissen om het risico door te sturen, om niets te doen, om het risico op groen te zetten of om een beheerstraject te starten. Indien de


57

Resultaten tijdlimiet verstreken is, wordt het risico doorgestuurd naar een hoger managementniveau (in dit geval het clustermanagement). De verantwoordelijkheid voor het risico escaleert. De afdelingsmanager kan de taak behouden om de gekozen beheersmaatregel uit te voeren en te rapporteren aan het clustermanagement dat nu eindverantwoordelijk is. Het clustermanagement is nu verantwoordelijk voor het aanpakken van de risico’s. Hij beschikt over dezelfde mogelijkheden als de afdelingsmanager, maar dan op een hoger managementniveau. Indien de tijdslimiet overschreden wordt bij het clustermanagement, wordt het risico doorgestuurd naar de Raad van Bestuur. Telkens als het risico in het systeem verandert van status of escaleert naar een hoger managementniveau wordt feedback gegeven aan de melder. Na verloop van tijd is het nodig om de gekozen beheersmaatregel te evalueren en eventueel aan te passen of een suggestie in te dienen om een nieuwe beheersmaatregel te bedenken. Best practices in verband met het risicomanagement van patiëntveiligheid kunnen gecommuniceerd worden naar de rest van de organisatie door ze te plaatsen op het intranet van het ziekenhuis zodat andere afdelingen kunnen leren van de ervaringen. Dit zou kunnen door de groene risico’s met hun gekozen en effectieve beheersmaatregelen weer te geven. Bij het ontwikkelen van het SMS zijn enkele voorwaarden geformuleerd voor het systeem. Een eerste voorwaarde van het systeem is dat iedereen die werkzaam is binnen het Atrium MC (artsen, arts-assistenten, verpleegkundigen, paramedici, managers, …) kan melden aan het systeem door in te loggen in het systeem met een inlognaam en password. Iedereen logt in door het invullen van het personeelsnummer en een password. Het personeelsnummer is een uniek nummer gelinkt aan elk personeelslid in het ziekenhuis. Eerst werd gedacht om de inlognamen die ook gebruikt worden in het ziekenhuis voor de emailadressen van het Atrium MC te gebruiken om in te loggen, maar deze zouden soms in bepaalde combinaties tot verwarring kunnen leiden. Niet iedere werknemer in het Atrium MC heeft bovendien een emailadres dat door het Atrium MC is aangemaakt. Als de melder of gebruiker inlogt in het systeem wordt zijn of haar volledige naam weergegeven in een veld op het overzichtscherm van de melder zijn eigen meldingen. Een andere voorwaarde is het toekennen van rechten voor de verschillende gebruikers. Voor elke soort gebruiker moet gespecificeerd worden welke informatie voor hen toegankelijk is. Deze voorwaarde hangt samen met de derde voorwaarde. Rapporten die worden opgesteld moeten begrensd worden op medewerkerniveau, afdelingsniveau, clusterniveau en organisatieniveau. Hiermee wordt bedoeld dat op medewerkerniveau een medewerker die een melding doet slechts inzicht heeft in de verdere voortgang van zijn Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

58

Resultaten eigen meldingen met mogelijke status en ondernomen actie. De melder heeft geen inzicht in de meldingen die collega’s op zijn afdeling indienen. Op afdelingsniveau geldt dan dat de afdeling alleen de meldingen van de eigen afdeling kan bekijken. Dit is de begrenzing die geld voor de VIM-commissie en de afdelingsmanagers. Enigszins kan een onderscheid worden vastgesteld in de begrenzing voor de VIM-commissie en de afdelingsmanagers. De afdelingsmanagers hebben geen inzicht in de gegevens van de melder omdat deze gegevens zullen worden geanonimiseerd door het systeem. Het personeelsnummer zal wel onthouden moeten worden door het systeem om een terugkoppeling van informatie naar de melder mogelijk te maken. Dit nummer is echter nergens zichtbaar. Alleen de VIMcommissie heeft inzicht in de gegevens van de melder om eventuele informatie te kunnen terugkoppelen om de melding aan te kunnen aanvullen. De begrenzing op cluster- en organisatieniveau verloopt gelijkaardig aan dat van het afdelingsniveau. Het clustermanagement kan dan alleen de informatie bekijken van de afdeling die onder het cluster vallen. De Raad van Bestuur heeft inzicht in de risico’s van het hele ziekenhuis. Dit is de begrenzing op organisatieniveau. De vierde voorwaarde stelt dat binnen het systeem kwartaal- en jaaranalyses moeten kunnen worden opgemaakt. Deze analyses registreren de omschrijvingen van de melding, de status en de eventuele acties. Een laatste voorwaarde hecht belang aan het updaten van het SMS aan de hand van nieuwe inzichten en ontwikkelingen. Na evaluatie van het systeem kan het bijvoorbeeld zijn dat bepaalde vensters moeten verdwijnen of moeten worden aangemaakt binnen deze database. In de volgende subparagrafen worden de verschillende onderdelen van het SMS nauwkeurig uitgewerkt. A) De melder en het registreren van meldingen en risico’s in het datasysteem De individuele melder heeft alleen inzicht in zijn eigen meldingen. De informatie die de melder kan bekijken, is samengevat in een algemene overzichtspagina zodat de melder ten alle tijden weet waar zijn melding zich bevindt in de organisatie en wat de status is. De mogelijke statussen van een melding worden later beschreven in de paragraaf die de diverse onderdelen van het meldingsformulier beschrijft. Als de MIP de melder is van een risico dan heeft de commissie dus alleen inzicht in die eigen meldingen. Risico’s kunnen direct gemeld worden aan het SMS door de VIM-commissie, het PSB, de MIP, de klachtencommissie, Hygiëne en Infectiepreventie of individuen op de afdeling die inzicht hebben in achterliggende risico’s en dit als dusdanig kunnen formuleren. Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

59

Resultaten Incidentenmeldingen gedaan aan het VIM worden door de VIM-commissie op de afdeling geanalyseerd. Hieruit komen risico’s voort die de commissie dan meldt aan het SMS om risico’s voor patiënten te bepalen. De eerste pagina die de melder kan zien bevat een overzicht van zijn eigen gemelde risico’s. Onder risico’s wordt verstaan: “Alles wat niet loopt zoals het is bedoeld en dat kan leiden tot eventuele lichamelijke en/of psychische schade voor de patiënt”. Meldings-

Datum

Omschrijving

Nummer

Melding

Risico

Status

Actuele Locatie

Voortgang

melding

risico in het systeem

Tabel 1. Elementen van de overzichtspagina voor de melder

Een eerste onderdeel op deze overzichtspagina is het meldingsnummer. Dit is een nummer dat het SMS automatisch toewijst aan een melding. Het is een codering die nog wordt aangevuld verderop in het systeem. Het nummer bestaat uit een verkorte weergave van de afdeling om te weten waar de melding/het risico gemeld is en een getal dat een representatie is van de x-ste melding op een bepaalde afdeling. Persoon x kan een eerste melding doen met nummer 1W- 00036. Het eerste deel van het meldingsnummer (1W) is een weergave van de afdeling waar het risico gemeld is. Het tweede deel van het nummer (00036) is het meldingsrangnummer. Hoe dit nummer tot stand komt, wordt beschreven in het deel dat de meldingsformulieren beschrijft. De codering in het bovenstaande voorbeeld beschrijft dat een medewerker bijvoorbeeld een eerste melding op 1 West heeft ingediend met rangnummer 36 aangezien het de 36ste melding is van die afdeling. Deze codering wordt later in het SMS nog vervolledigd met een weergave van de afdeling die de taak heeft om het gemelde risico aan te pakken. Een volgend element op de pagina is de datum van de melding. Dit is de datum waarop de melding door de melder wordt ingevuld. Dit hoeft dus niet overeen te komen met het plaatsvinden van een incident. Een incident kan zich hebben voorgedaan maar wordt vervolgens pas later gemeld. Datum melding is dus niet gelijk aan het plaatsvinden van het incident. De weergave van de datum gebeurt als volgt: jjjj-mm-dd. De omschrijving van het risico is het derde element in het overzicht. Het is een korte weergave van het gemelde risico. Hierin wordt meegenomen wat de oorzaken of aanleidingen zijn van het risico en de fysische en/of psychische gevolgen voor de patiënt.


60

Resultaten Door te klikken op de omschrijving krijg je meer informatie in verband met het gemelde incident en de mogelijke betrokkenen, de beïnvloedende factoren (ruimte, personeel, lawaai, middelen, tijdstip, menselijke factoren etc.), materiaal dat betrokken was bij het incident, moet het incident nog ergens anders gemeld worden dan de lijnverantwoordelijkheid, hoe werd het incident ontdekt, aanleidingen voor incidenten in procedures, eventueel ondernomen (herstel)acties en voorstellen tot verbetering. Het tijdstip van het risico is een ook belangrijke factor die in de omschrijving zou kunnen meegenomen worden. Het is de weergave van het uur waarop het incident heeft plaatsgevonden. Als het tijdstip van de melding op een andere datum heeft plaatsgevonden dan de datum van de melding dan moet hier ook even de datum van het incident worden weergegeven. Indien het incident is gemeld op dezelfde dag als dat het incident zich heeft voorgedaan dan is het voldoende om alleen het tijdstip weer te geven. Het volgende overzichtsonderdeel is de status. De status geeft weer of het risico rood, oranje of groen is. Dit wordt weergegeven door middel van stoplichten. Een rood risico ( ) duidt op een risico dat alleen gemeld is maar voor de rest nog niets mee is gebeurd. Een oranje risico ( ) wil zeggen dat probleemeigenaren (c.q. de afdelingsmanagers, clustermanagers of de Raad van Bestuur) het risico in behandeling hebben genomen om maatregelen te bepalen zodat het risico aangepakt of geëlimineerd kan worden. Als een risico aangepakt of geëlimineerd is door het invoeren en uitoefenen van de maatregelen is de status van het risico groen ( ). Het voorlaatste onderdeel hecht belang aan de actuele locatie van de melding. Dit veld duidt de persoon of afdeling aan waar de melding zich op dat ogenblik bevindt. Als de melding is doorgestuurd naar de gatekeeper (VIM-commissie op afdeling) staat daar VIM-commissie vermeld. Dit geldt ook voor een melding die bij de afdelingsmanagers, clustermanagers en de Raad van Bestuur beland is. Het overzicht kan worden ook de voortgang van het risico in het systeem toevoegen als veld. De voortgang van het risico in het systeem is een korte omschrijving of rapportage van wat de persoon op de locatie van de melding besloten heeft om het risico aan te pakken (beheersmaatregelen). Dit is zichtbaar voor de melder net zoals de korte omschrijving van het risico. Dit is nodig om de melder niet alleen te laten weten dat zijn melding bij een bepaalde persoon is terechtgekomen maar ook om de melder te laten weten hoe zijn melding effectief wordt aangepakt. Deze kolom in het overzicht wordt in eerste instantie optioneel aangeboden aan de afdelingsmanagers omdat het een


61

Resultaten verantwoording is voor hun keuzes wat tijdsintensief zou kunnen zijn. Bij de opzet van het SMS is immers geopteerd om het systeem zo eenvoudig mogelijk te houden. De kolom is wel zeer belangrijk om de motivatie bij de melders hoog te houden en om transparantie te bereiken in de organisatie. De melder kan kiezen uit twee soorten formulieren om een risico melden. Hij kan kiezen om een incident te melden (d.w.z. een (bijna-)ongeval, complicatie, klacht of gevaarlijke situatie) door het invullen van een meldingsformulier dat doorgestuurd wordt naar de VIM-commissie om risico’s te detecteren, of hij kan een risico rechtstreeks melden aan het SMS door het risico te formuleren op een risicoformulier dat niet zal worden geanalyseerd door de VIM-commissie. De analyse gebeurt door de melder. Het meldingsformulier bevat een aantal velden die ingevuld moeten worden. Een eerste veld is het meldingsrangnummer. Het rangnummer van de melding wordt automatisch toegevoegd aan de melding doordat een systeem het aantal meldingen die reeds op die afdeling werden ingevuld bijhoudt. Dit rangnummer is dan vervolgens onderdeel van de codering van de melding. Hieraan wordt nog de codering voor de afdeling toegevoegd. Daarna is een veld voorzien voor de afdeling. Dit is nodig om in de codering van het meldingsnummer te vervolledigen en de plaats te kunnen weergeven op welke afdeling de melding heeft plaatsgevonden. Dit is steeds een verplicht veld. Alle mogelijke afdelingen in het ziekenhuis worden aangeboden in een keuzeveld. Een keuzeveld wordt aangeboden in plaats van een open venster omdat medewerkers met verschillende verwoordingen een zelfde afdeling kunnen bedoelen. De intensive care kan bijvoorbeeld worden afgekort tot ICU of IC of ICE. Dit wordt dus opgelost door een keuze aan te bieden. De datum van de melding en het tijdstip van het incident moeten ook ingevuld worden. De datum kan automatisch worden gegenereerd door het systeem. De datum wordt weergegeven als jjjj-mm-dd. Het tijdstip van het incident moet steeds ingevuld kunnen worden. Dit kan door een de uren en datum in een open veld of in een keuzescherm aan te bieden. De gegevens van de melder zijn van groot belang in het SMS. Om de melder te identificeren is het personeelsnummer voldoende. Hiermee kan je nagaan wie de melding invulde en wat zijn of haar functie was. Het personeelsnummer blijft zichtbaar aanwezig in het systeem tot bij de gatekeeper zodat de melder feedback kan ontvangen over zijn melding. Verder in het systeem is het nummer niet meer zichtbaar aanwezig, maar is het wel nodig om de feedback te kunnen versturen. Het personeelsnummer zorgt dat het systeem onthoudt naar welke overzichtspagina feedback gestuurd moet worden. Het Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

62

Resultaten personeelsnummer bestaat uit 6 cijfers. Het is ook mogelijk om een melding anoniem in te vullen. Hierbij worden geen gegevens geregistreerd van de melder. Doordat een hulpverlener inlogt aan de hand van een personeelsnummer registreert het systeem toch dit nummer om feedback te sturen. Het nummer is nergens zichtbaar aanwezig in het SMS. Feedback is dus ten alle tijden mogelijk in dit systeem. Naast de belangrijke gegevens van de melder worden ook patiëntgegevens ingevuld als het incident een patiënt nadelig treft. Een patiëntennummer is het persoonlijke nummer van een patiënt dat is opgebouwd uit zeven cijfers en dat te vinden is op het ponskaartje. Het nummer is een oplopend nummer dat verkregen wordt in Care O’Line na invoering van de gegevens van de verzekering. De naam van de patiënt is belangrijk om op korte tijd te kunnen zien of bepaalde meldingen zich meer voordoen bij een specifieke patiënt. Patiëntgegevens worden alleen ingevuld als de melding echt betrekking heeft op een bepaalde patiënt. Indien de gegevens van de patiënt niet voor handen zijn en het risico wel van toepassing is op een patiënt dan is het noodzakelijk de situatie nauwkeurig te beschrijven zodat het incident wel bekend geraakt bij het SMS en de oorzaken en gevolgen ook inzichtelijk worden. Het is dan niet meer mogelijk om te onderzoeken of het risico zich al eens eerder bij die patiënt heeft afgespeeld en het dus een risico is dat door de patiënt zelf beïnvloed kan worden. Het laatste veld in het meldingsformulier geeft een omschrijving van de melding. De elementen die aan bod moeten komen in deze omschrijving zijn al besproken bij de indeling van de overzichtspagina voor de melder onder het kopje omschrijving van het risico. Onder aan het formulier staat een link die zorgt dat de melding terechtkomt bij de gatekeepers of met andere woorden de VIM-commissie. De link gaat naar de emailadressen (als iedereen een emailadres kan opgeven) of hun accounts in dit SMS van alle leden van de VIM-commissie van de afdeling waar de melding heeft plaats gevonden. Eventueel kan een optie in het systeem zijn dat de leden van de commissie een waarschuwing krijgen in hun mailbox dat een melding is geregistreerd om te analyseren. De leden van de commissie moeten inloggen in het SMS om de melding te kunnen zien en te analyseren. Door te klikken op de link wordt het formulier verstuurd. Op dat moment krijgt de melder te zien in zijn overzicht dat de actuele locatie van de melding ‘de gatekeeper’ is. De status van de melding is rood. Het risicoformulier heeft een andere opbouw. In plaats van het omschrijven van de melding is het aangewezen om het gedestilleerde risico van een bepaalde situatie te omschrijven. Het omschrijven van het risico bestaat minstens uit een beschrijving van de Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

63

Resultaten oorzaken of aanleidingen die tot het risico geleid hebben en de mogelijke schadelijke gevolgen voor de patiënt. Indien het risico niet helder genoeg geformuleerd is, moet de melding van het risico terug gestuurd kunnen worden naar de melder. Het is dan aangewezen dat de melder een meldingsformulier invult zodat de gatekeeper de melding kan analyseren en het risico juist kan formuleren. De onderstaande link op het risicoformulier heeft tot gevolg dat de gatekeeper in het SMS wordt overgeslagen en het probleem ineens terechtkomt bij de probleemeigenaren. Omdat de stap bij de gatekeeper wordt overgeslagen moet de melder in dit geval ook de codering vervolledigen door te specificeren welke afdelingsmanager verantwoordelijk is om het probleem op te nemen. De melder klikt op de gewenste bestemming en de software stelt de ‘postcode’ van de bestemming samen. Op dit moment bestaat de codering uit de afdeling (bijv. 1 West) en een meldingsrangnummer (bijv. 00036). Hieraan wordt de bestemming van het risico nog gekoppeld (bijv. CCU). De volledige codering wordt dan 1W-00036-CCU. De status van het risico is ook hier rood en de klok begint te lopen. De uitleg over de tijdsklok volgt later in dit hoofdstuk. In het venster actuele locatie melding van de melder wordt dan weergegeven dat de melding zich bevindt bij de één van de probleemeigenaren. De probleemeigenaar kan dan een afdelings- of clustermanager zijn of een lid van de Raad van Bestuur. B) Gatekeeper is de VIM-commissie op de afdeling verantwoordelijk voor analyse De gatekeeper, in dit geval de VIM-commissie, krijgt een waarschuwing, evt. via e-mail of via het systeem dat een nieuwe melding is ingevuld. Hij of zij moet deze melding in de functie van gatekeeper gaan bekijken. De gatekeeper krijgt toegang tot de meldingen op afdelingsniveau door zich eveneens met inlognaam (d.w.z. personeelsnummer) en passwoord te registreren in het systeem. De gatekeeper komt dan terecht op een eerste overzichtspagina die ongeveer dezelfde gegevens bevat als bij een melder. De overzichtspagina geeft nu twee overzichten weer. Eén overzicht is hetzelfde als bij de melder omdat de gatekeeper zelf ook een melder kan zijn van dingen die fout lopen in de organisatie. Daarnaast hebben alle gatekeepers zicht op een overzicht van alle meldingen van de hele afdeling. De meldingen hebben de gegevens van de melder nog zichtbaar om eventueel de melding te kunnen aanvullen. De gatekeepers hebben dan de keuze om te spreken met de melder of om de melding terug te sturen naar de melder met de vraag van de commissie om bepaalde aspecten verder uit te werken of te vervolledigen. De informatie die de melder verschaft wordt op deze manier niet geïnterpreteerd door de commissie. De interpretatie die de commissie verondersteld Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

64

Resultaten kan namelijk verschillen van de gemelde situatie. De melder heeft namelijk inhoudelijke kennis bij het invullen van de melding die niet altijd kan worden verondersteld van een lid van de VIM-commissie of van een afdelingsmanager omdat het situatiespecifieke informatie was. Het is voor een afdelingsmanager nodig om over deze kennis te beschikken zodat de juiste beslissing inzake beheersmaatregelen kan worden genomen. Het is eventueel mogelijk om bestaande protocollen of procedures die de afdeling hanteert bij te voegen als bijlage om extra informatie te verschaffen. De meldingsformulieren waarbij een melding werd gemaakt maar een oplossing ervoor heeft gezorgd dat het risico is geëlimineerd worden niet verder doorgestuurd naar de probleemeigenaren. De status kan dan op groen worden gezet door de gatekeepers als deze de melding omschrijven en de oplossing weergeven in een rapportage binnen het systeem. Deze best practices kunnen dan worden geplaatst op het intranet. Alle meldingen die aankomen bij de gatekeeper zijn per definitie rood. Deze status wordt automatisch toegevoegd op het moment dat de melder zijn melding doorstuurt. De status van het risico zal niet veranderen bij de gatekeeper. De gatekeeper zal de melding gaan analyseren om risico’s te onderkennen van het incident opdat de probleemeigenaar maatregelen kan bedenken om het risico aan te pakken of te elimineren. Voorbeelden van risico’s die onderkend kunnen worden zijn: gaat de melding over een risico in verband met bloedtransfusie, of medicatie, is het een valincident, is het een financieel risico, is het een risico ten aanzien van de bejegening, gaat het over een risico ten aanzien van de medewerkers, etc. Zodra initiatieven worden genomen tot een beheerstraject om beheersmaatregelen te ontwikkelen zal de status van de melding veranderen. Dit proces start pas bij de probleemeigenaren. De informatie uit de analyse wordt toegevoegd aan de melding om een beter beeld te krijgen van de melding. Dit alles wordt doorgestuurd aan de probleemeigenaar. De rol van de gatekeeper bestaat uit het aanvullen en goedkeuren van de melding. Hij is verantwoordelijk voor de juiste formulering van de risico’s en het opstellen van de lijst met risico’s zodat dubbele meldingen niet voorkomen. Door te klikken op de melding in het overzichtscherm komt de melding van de melder tevoorschijn. Velden die extra zouden kunnen worden ingevuld gaan na of het incident iets te maken had met bepaalde medicatie of bloedproducten, of bepaalde apparatuur in gebruik was, of de mobiliteit van de patiënt beperkt was, of de patiënt geen normale


65

Resultaten geestelijke toestand had, of een protocol voor handen was en of de bezetting van het personeel te wensen over liet. De gatekeepers hebben de verantwoordelijkheid om de postcode van de risico’s te vervolledigen en de analyse van de risico’s te onderkennen. De postcode geeft weer op welke afdeling de melding is geconstateerd, het meldingsnummer van de afdeling en als laatste luik waar de melding naartoe moet worden verstuurd om verder aan te pakken bijv. CCU-00356-1W d.w.z. dat de melding is gedaan door iemand op de CCU en dat de melding met het nummer 356 wordt doorgestuurd naar de afdelingsmanager van afdeling 1 West. De keuze voor een bepaalde afdeling heeft tot gevolg dat de melding bij de afdelingsmanager van de desbetreffende afdeling terechtkomt. De gatekeeper is verantwoordelijk voor het aanduiden van de juiste bestemming van het risico. De gatekeeper moet ook de analyse van de risico’s onderkennen. Dit is de analyse van de melding weergegeven in een kort rapport. Het rapport is een open in te vullen veld waarin kort wordt weergegeven wat voor een soort risico het is. Voorstellen voor verbeteracties kunnen hier ook het best vermeld worden zodat de probleemeigenaren extra informatie krijgen vanaf de werkvloer. Voorbeelden van risicocategorieën zijn: is het een risico ten aanzien van de bloedtransfusieprocedure, een risico ten aanzien van de bejegening, … Op het moment dat de gatekeeper de melding doorstuurt naar de probleemeigenaar gaat een klok lopen van een aantal weken. Deze termijn wordt bepaald in overleg met afdelingsmanagers, clustermanagers en de Raad van Bestuur. De klok is het tijdsinterval waarbinnen de probleemeigenaar het risico zal aanpakken. Onder aan de registratie van de gatekeeper zijn ook een aantal links terug te vinden. Een eerste link zorgt voor de terugkoppeling naar de melder. Bij het versturen van de informatie van de gatekeeper naar de probleemeigenaar, in eerste instantie vaak de afdelingsmanager, moet in de kolom actuele locatie van het overzicht van de melder komen te staan dat de afdelingsmanager de probleemeigenaar is. In het veld staat dan bijvoorbeeld ‘afdelingsmanager afdeling 1W’. De status blijft rood. Een tweede link zorgt ervoor dat het meldingsformulier van de melder met de extra gegevens van de gatekeeper wordt doorgestuurd aan de probleemeigenaren (= afdelingsmanagers van de verschillende afdelingen). Op dat moment krijgen de probleemeigenaren een waarschuwing dat een nieuwe melding is binnen gekomen die moet worden aangepakt. C) Probleemeigenaar verantwoordelijk voor beheerstrajecten Binnen het SMS kan de melding of het risico bij drie mogelijke probleemeigenaren terechtkomen: de afdelingsmanagers, de clustermanagers en de leden van de Raad van Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

66

Resultaten Bestuur. Het SMS respecteert de lijnverantwoordelijkheid binnen het ziekenhuis, dit wil zeggen dat in eerste instantie de afdelingsmanager de functie zal uitoefenen van probleemeigenaar. Als om de een of andere reden ze deze functie niet kunnen opnemen of de tijdslimiet verstreken is, zullen vervolgens de clustermanagers en nog later de Raad van Bestuur de verantwoordelijkheid dragen voor het aanpakken of managen van de risico’s. De rol van de probleemeigenaar bestaat erin om het risico aan te pakken of te managen. De afdelingsmanager beslist binnen een bepaalde termijn hoe het risico kan worden opgenomen in een beheerstraject om beheersmaatregelen te kunnen bedenken. Samen met de afdelingsmanagers, de clustermanagers en de leden van de Raad van Bestuur zal de tijdslimiet – dit wil zeggen de termijn waarbinnen een risico moet zijn geëlimineerd worden bepaald. Binnen deze termijn kan de probleemeigenaar de juiste deskundigen en stakeholders inschakelen om samen te brainstormen over een mogelijke aanpak van het risico. Uitsluitend de afdelingsmanager is bevoegd tot het initiëren van beheerstrajecten. De uitkomsten van deze brainstorm, verschillende beheersmaatregelen, kunnen worden voorgelegd en worden overlopen tijdens het teamoverleg van de afdeling. Dit is nodig om voldoende feedback te krijgen van de medewerkers in verband met de voorgestelde beheersmaatregel en om eventueel draagvlak te creëren om een bepaalde beheersprocedure te implementeren en uit te voeren. De probleemeigenaar neemt na afloop van het werkoverleg de inbreng van de medewerkers in overweging en beslist welke beheersmaatregel zal worden geïmplementeerd. Zo kan de manager de juiste actienemers informeren om de beheersmaatregel uit te voeren. De manager is verantwoordelijk voor het benoemen en samenstellen van het actieteam. Het actieteam bestaat uit actienemers die de bedachte maatregelen moeten gaan uitvoeren. Meestal is dit het personeel op de afdeling. De actienemers kunnen eventueel ook medici, paramedici, verpleegkundigen en managers zijn van andere settings in het ziekenhuis. De actienemers kunnen met andere woorden dus alle medewerkers in het ziekenhuis zijn. Eventueel kan dit zelfs worden uitgebreid tot medewerkers en stakeholders van buiten de instelling. De actienemers moeten verantwoordelijkheid afleggen aan de probleemeigenaar in verband met de ondernomen stappen van de beheersmaatregel zodat de probleemeigenaar een update kan aanmaken om terug te koppelen naar de melder en de afdeling. De probleemeigenaar is dus toezichthouder op het uitvoeren van de maatregelen. Dit wil zeggen dat hij verantwoordelijk is voor de rapportage van de acties van de actienemer naar de melder en afdeling toe en ook voor het Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

67

Resultaten uitvoeren van een evaluatie na een bepaalde tijd nadat de nieuwe situatie is ingelast. Het doel achter het rapporteren van de beheersmaatregelen om het risico aan te pakken, is om de melder te laten weten dat het risico enerzijds wordt aangepakt (te zien aan de status) en wat het beheerstraject inhoudt. De status is een minimale terugkoppeling in het systeem. De rapportage van het beheerstraject is een optionele aanvulling van het systeem. Deze stap is weliswaar nodig om het open karakter van het melden te garanderen. Echter veronderstelt de rapportage van het beheerstraject enigszins het afleggen van verantwoordelijkheid door de manager en het waarborgen van de voortgangsbewaking van het beheerstraject. De probleemeigenaar heeft verschillende mogelijkheden om de risico’s aan te pakken. De manager kan beslissen om het risico niet aan te pakken. De status blijft rood. De afdelingsmanager heeft dan de taak om weer te geven waarom het risico niet wordt opgepakt. Als de omstandigheden veranderen die werden besproken in de argumentatie kan later alsnog worden beslist om het risico dan aan te pakken. De manager kan het risico ook doorsturen naar het clustermanagement. De melder zelf kan niet rechtstreeks melden aan de clustermanager. Dit is de enige manier voor de clustermanagers om een risico te verkrijgen. Omdat de afdelingsmanager het risico niet aanpakt voor een beheerstraject blijft ook deze status rood. De afdelingsmanager fungeert dan als een gatekeeper naar de clustermanager toe. Bij het doorsturen van het risico van de afdelingsmanager naar de clustermanager kan de afdelingsmanager aanbevelingen toevoegen om het probleem aan te pakken. Een risico kan op groen gezet worden door de afdelingsmanager als hij/ zij vindt dat het een risico is dat niet structureel of incidenteel is. De probleemeigenaar besluit dan dat het risico niet voldoet aan bepaalde selectiecriteria om een beheerstraject op te zetten voor dit risico. Een instrument bij het prioriteren en beslissen om al dan niet een risico op te nemen in een beheerstraject kan de risicomatrix gebruikt worden. Het op groen zetten van deze melding vereist ook een rapportage bij ‘voortgang risico in het systeem’. Redenen waarom het risico niet is opgenomen voor een beheerstraject moeten worden omschreven. De probleemeigenaar moet zijn beslissing dus beargumenteren. Een risico kan worden aangepakt en op dat moment verandert de status naar oranje. De klok loopt ondertussen al vanaf het moment dat het risico bij de manager terechtkwam. Een oranje risico kan niet terug op rood gezet worden! Het aanpakken van een risico kan op verschillende manieren. De manager kan zelf beslissen om het risico op te pakken en een beheerstraject te initiëren. Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

68

Resultaten De oranje status moet tegen de tijd dat de termijn van de klok is afgelopen omgezet zijn in een groene status. Als de termijn verstreken is en de status nog steeds op oranje staat, wordt de melding doorgestuurd naar het volgende niveau in de lijnverantwoordelijkheid namelijk de clustermanager. De clustermanager krijgt dan een oranje risico op zijn bord. Hij kan een overleg plannen met de afdelingsmanager om te bespreken waarom het risico nog niet tot een groene status heeft geleid. Als de afdelingsmanager meldt dat dit wel kan maar dat dit nog enkele weken vereist dan kan het risico op groen gezet worden maar dit gebeurd dan op het niveau van de clustermanager terwijl de afdelingsmanager nog de verbeteractie coördineert die is geïnitieerd. De afdelingsmanager heeft inzicht in het meldingsnummer met codering voor de bestemming, in de omschrijving van de melding met aandacht voor de omschrijving van het risico en de mogelijke effecten voor de patiënt, in de status van alle risico’s die groen, oranje of rood kan zijn, in de tijd die hem of haar nog rest om het risico aan te pakken, in het overzicht van de geplande acties of beheersmaatregelen. Dit is een duidelijk overzicht van de risico’s waarvoor al wel beheersmaatregelen bedacht zijn maar die nog niet ingevoerd zijn, risico’s waarvoor de beheersmaatregelen worden uitgevoerd, risico’s waarvoor de beheersmaatregelen worden geëvalueerd en risico’s waarvoor nog geen beheersmaatregelen zijn bedacht. Het is een goed idee om regelmatig overleg te hebben met collega managers om samen even bij te praten over de risico’s die ze ervaren en mogelijke best practices te communiceren naar andere afdelingen. Ook deze termijn wordt vastgesteld in overleg met de managers. De clustermanagers kunnen ook een rol als probleemeigenaren worden toebedeeld. De clustermanagers worden probleemeigenaar van risico’s als de afdelingsmanager het risico te lang laat liggen en de tijd verstreken is of als de afdelingsmanager zelf beslist dat het probleem zich voordoet op een hoger managementniveau en dus de melding doorstuurt. De clustermanagers krijgen dus oranje en rode risico’s aan. De clustermanagers kunnen dan besluiten om het risico aan te pakken. Dit kunnen ze doen door het probleem eventueel terug onder de aandacht te brengen van de afdelingsmanagers die het risico uit het oog verloren hadden zodat ze dan weer de coördinatie van een beheerstraject kunnen opnemen om alsnog het risico aan te pakken voordat de clustermanager zelf aan de slag gaat met het probleem. De clustermanager is de eindverantwoordelijke op dat moment. Het is raadzaam dat de clustermanager een gesprek plant met de afdelingsmanager over een risico dat om deze reden bij de clustermanager is terechtgekomen om de redenen te Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

69

Resultaten achterhalen waarom het risico nog steeds op rood of oranje staat na het verstrijken van het tijdsinterval. De clustermanager kan ook besluiten om zelf het risico aan te pakken. Dan gelden hier dezelfde regels als voor de afdelingsmanager. Op dezelfde manier kan de Raad van Bestuur, na de clustermanagers, eigenaar worden van risico’s. D) Actienemer (aanpakken risico) De actienemer is een persoon in het actieteam dat de gekozen maatregel zal uitvoeren in het Atrium MC. De actienemers leggen verantwoordelijkheid af aan de probleemeigenaren zodat die een rapportage kunnen maken van het beheerstraject dat in voegen treedt. Actienemers kunnen geen informatie inbrengen of toevoegen in het SMS. Ze voeren louter het beheerstraject uit dat gekozen is door het management.

4.3 Het implementeren van het SMS Deze paragraaf zal ingaan op laatste deelvraag in deze studie: Hoe zal het SMS moeten worden aangepakt om het na het ontwerpen van het systeem te kunnen implementeren? Bij de ontwikkeling van nieuwe werkwijzen moet immers reeds rekening gehouden worden met de implementatie ervan. Implementatie wordt door Grol en Wensing (2001) omschreven als een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen warde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg. Uiteenlopende factoren kunnen bepalen of de implementatie van het SMS succesvol zal zijn of niet. Dit wordt omschreven in de diagnostische analyse.

4.3.1 Analyse van doelgroep en setting De tweede stap in het implementatieproces van Grol en Wensing (2001) bestaat uit de analyse van de context waarbinnen veranderingen van routines plaatsvindt, van kenmerken van de doelgroep, van bevorderende en belemmerende factoren en van aspecten van het handelen waar afwijking van de verandering het grootst is. Effectieve implementatie kan niet zonder een goede analyse van de beoogde setting en doelgroep. Deze analyse probeert een inzicht te geven in de afdelingen die de verandering zullen ondergaan. De analyse van de doelgroep en setting is tot stand gekomen door een interview met medewerkers op de pilotafdelingen en observaties op deze afdelingen.


70

Resultaten De analyse in dit onderzoek zal ingaan op de achtergronden van de implementatie, de huidige zorg, de segmenten binnen de doelgroep en de belemmerende en de bevorderende factoren met betrekking tot de verandering. A) Achtergronden van de implementatie Het doel van de implementatie is om het ontworpen SPAR-managementsysteem dat ondersteund wordt door software in te voeren op de pilotafdelingen. Dan kan getoetst worden of de risico’s waaraan de patiënten bloot gesteld zijn, gedetecteerd en geregistreerd worden opdat deze vervolgens aangepakt en beheerst kunnen worden. Het uiteindelijke doel is dan dat de risico’s gereduceerd worden en transparant gemaakt worden zodat er binnen de organisatie geleerd kan worden van ervaringen met best practices. De betrokkenen bij deze implementatie zijn de medewerkers op de afdelingen, zowel dokters en verpleegkundigen als alle andere paramedische medewerkers en technici. Deze betrokkenen krijgen de verantwoordelijkheid om de input te leveren voor de werking van het SMS. Zij zijn de rol toebedeeld om de risico’s te detecteren en te melden aan het systeem. Ook de verschillende managementniveaus zijn betrokken bij de implementatie omdat zij een verantwoordelijkheid krijgen om zorg te dragen voor het instandhouden van het systeem. De verschillende managementniveaus (afdelingsmanagers, clustermanagers en de leden van de Raad van Bestuur) hebben de rol gekregen om de gedetecteerde risico’s aan te pakken door te brainstormen over mogelijke beheersmaatregelen en om deze vervolgens in te voeren. Nadat de beheersmaatregel is ingevoerd moet na verloop van tijd ook een evaluatie worden uitgevoerd om te polsen of het SMS en de gekozen maatregel effectief en efficiënt bijdragen aan het reduceren van risico’s. Indien het SMS inderdaad bijdraagt aan het reduceren van risico’s hebben ook andere partijen baat bij de implementatie van het systeem zoals de klachtencommissie die minder klachten in verband met veiligheid zullen ontvangen. Veiligheid wordt dan systematisch en kritisch bekeken waardoor de werkprocessen verbeteren en de kans op klachten afneemt, waardoor op zijn beurt ook minder claims uitbetaald moeten worden. De Raad van Bestuur haalt ook voordeel uit het systeem doordat over de gehele organisatie inzichtelijk wordt gemaakt waar zich de knelpunten op het gebied van patiëntveiligheid bevinden. Dit maakt het mogelijk om het ziekenhuisbeleid aan te passen voor structurele problemen.


71

Resultaten B) Huidige zorg Bij het opstellen van het concept ‘Doorbraak in patiëntveiligheid’ is het thema patiëntveiligheid geselecteerd als belangrijk thema om aan te pakken in de huidige zorgverlening. Tegenwoordig geldt voor de zorg dat de kwaliteit van zorg centraal staat bij het leveren van zorgverlening. Een aspect van kwaliteit is het domein van de patiëntveiligheid. Recente studies, o.a. door Shell (Willems, 2004), naar de veiligheid in de zorg hebben geleid tot een bewustwordingsproces in de zorg dat het slecht gesteld is op dit vlak. Het ministerie van VWS faciliteert de invoering van veiligheidsmanagementsystemen onder meer door het Sneller Beter traject van het CBO. Ook garandeert het ministerie van VWS dat de ziekenhuizen die in veiligheid investeren ook kunnen rekenen op de opbrengsten van deze investering. Deze ontwikkelingen worden verder ondersteund doordat het de Inspectie voor de Gezondheidszorg een invoering van een veiligheidsmanagementsysteem voor elk ziekenhuis in Nederland verplicht per 1 januari 2008 (Willems, 2004, www.snellerbeter.nl). Op dit ogenblik bestaat er op de pilotafdelingen geen enkel initiatief om systematisch mogelijke risico’s voor patiënten te inventariseren en aan te pakken. Veel incidenten worden wel erkend door de medewerkers maar deze incidenten worden pas gemeld als het gaat over levensbedreigende omstandigheden. Het werken met een SMS om de risico’s systematisch aan te pakken, is een volledig nieuwe werkwijze voor de afdelingen. Om een idee te vormen hoe het op dit moment gesteld is met patiëntveiligheid op de CCU, de verpleegafdeling cardiologie en afdeling 1 West (dagbehandeling) heeft Roufs (2005) een veiligheidscultuurmeting uitgevoerd en geanalyseerd. De analyse van deze enquêtes werd ter beschikking gesteld voor dit onderzoek. De meting van de veiligheidscultuur werd uitgevoerd aan de hand van het ‘Hospital Survey on Patient Safety Culture’. Deze survey werd ontwikkeld door Westat, Rockville, MD. Een Nederlandse versie van deze survey is ontwikkeld door EMGO-instituut/Vumc en NIVEL. De vragenlijsten zijn niet verstrekt aan de artsen. De respons van de lijsten bestond uit verpleegkundigen, een afdelingsmanager en een secretaresse.

Afdeling Respons CCU 53,3% Verpleegafdeling cardiologie 43,3% 1 West 58% Tabel 2. Respons op enquête veiligheidscultuurmeting


72

Resultaten Tijdens de meting is ook gekeken naar de visie van een viertal verschillende deelgroepen binnen het personeel. Groep Omschrijving 1 ≤ 10 jaar werkzaam op de afdeling 2 > 10 jaar werkzaam op de afdeling 3 < 20 uur/week werkzaam op de afdeling 4 ≥ 20 uur/week werkzaam op de afdeling Tabel 3. Deelgroepen binnen het personeel

De vragenlijst bevat 12 veiligheidscultuurdimensies, waarvan er 10 voor de meting door Roufs (2005) zijn gebruikt: de algemene mening over de veiligheid op de afdeling, het organisationeel leren – continuous improvement, de verwachtingen van het personeel omtrent de afdelingsmanager en bevordering patiëntveiligheid, de communicatie en de openheid, de feedback en communicatie over incidenten, de reactie op incidenten, het melden van incidenten, het personeel, de gradatie patiëntveiligheid en het aantal incidentenmeldingen. Deze dimensies hebben een percentage opgeleverd die een positieve, negatieve of neutrale afspiegeling zijn van de veiligheidscultuur op de afdeling. Op de CCU antwoordt het personeel voor 37,5% positief, 26,1% negatief en 36,4% neutraal. Wanneer gekeken wordt naar de deelgroepen binnen de CCU, antwoordt groep 1 37,8% positief, 30% negatief en 37,2% neutraal. Groep 2 antwoordt voor 36% positief, 30,6% negatief en 33,4% neutraal. Tussen de deelgroepen van de CCU zijn geen opmerkelijke verschillen te constateren.

Gemiddelden Positief Negatief Neutraal 37,5% 26,1% 36,4% CCU Groep 1 37,8% 25% 37,2% Groep 2 36% 30,6% 33,4% Tabel 4. Gemiddelde percentages m.b.t. veiligheid op de CCU.

Het personeel van de verpleegafdeling cardiologie antwoordt voor 34,7% positief, 26,6% negatief en 38,7% neutraal. Ook deze afdeling heeft 2 deelgroepen. De gegevens staan in onderstaand tabel. Opmerkelijk is dat groep 1 maar op 17,8% van de vragen negatief antwoord. Groep 2 antwoord juist voor 40,1% negatief. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het personeel, langer dan 10 jaar werkzaam op de verpleegafdeling cardiologie, negatiever is over de veiligheidscultuur op de afdeling dan personeel dat 10 jaar of minder werkzaam is op deze afdeling.


73

Resultaten Gemiddelden Positief Negatief Neutraal 34,7% 26,6% 38,7% Verpleegafdeling cardiologie Groep 1 37,2% 17,8% 45% Groep 2 31,1% 40,1% 28,8% Tabel 5. Gemiddelde percentages m.b.t. veiligheid op de verpleegafdeling cardiologie

Afdeling 1 West heeft voor 48,7% positief, 16,2% negatief en 35,1% neutraal geantwoord. In tegenstelling tot de CCU en de verpleegafdeling cardiologie heeft deze afdeling 4 deelgroepen. Groep 2 is het meest positief: 61,2% en het minst negatief: 6,3%. De andere deelgroepen vertonen geen opmerkelijk verschil ten opzichte van het personeel op deze afdeling in het algemeen.

Gemiddelden Positief Negatief Neutraal 48,7% 16,2% 35,1% 1 West Groep 1 42,2% 21,4% 36,4% Groep 2 61,2% 6,3% 32,5% Groep 3 41,4% 12% 46,6% Groep 4 50,6% 17,3% 32,1% Tabel 6. Gemiddelde percentages m.b.t. veiligheid op 1 West

Wanneer het personeel van de verschillende afdelingen vergeleken wordt valt op dat 1 West het meest positief en minst negatief is over hun veiligheidscultuur op de afdeling. De antwoorden van het personeel van de CCU en de verpleegafdeling cardiologie verschillen nauwelijks van elkaar. De deelgroepen van de verschillende afdelingen hebben geen gelijke gedachte over de veiligheidscultuur op hun afdeling. Zo is groep 2 van de CCU en de verpleegafdeling cardiologie negatiever over de cultuur, maar is groep 2 van 1 West juist positiever over hun veiligheidscultuur. Uit dit onderzoek kan dus niet geconcludeerd worden bepaalde deelgroepen op iedere afdeling dezelfde gedachtegang hebben over de veiligheidscultuur op hun afdeling. Gemiddelden Positief Negatief Neutraal CCU 37,5% 26,1% 36,4% Verpleegafdeling cardiologie 34,7% 26,6% 38,7% 1 West 48,7% 16,2% 35,1% Tabel 7. Gemiddelde percentages m.b.t. veiligheid op de drie pilotafdelingen.


74

Resultaten C) Segmentatie in de doelgroep Binnen de betrokkenen die aan de slag zullen gaan met de implementatie van het SMS zijn verschillende herkenbare subgroepen te onderscheiden die zich in verschillende fasen van het een proces op weg naar verandering bevinden. Deze subgroepen zijn niet dezelfde als de deelgroepen beschreven in de veiligheidscultuurmeting. Op de CCU en de verpleegafdeling cardiologie waren enkele verpleegkundigen en de afdelingsmanager (zowel van de CCU als van de verpleegafdeling cardiologie) bereid om actief mee te werken aan de ontwikkeling van het SMS. Zij zijn de ‘innovators’ die sterk gericht zijn op het uitdenken van nieuwe ideeën, namelijk het SMS. Periodiek werd de ontwikkeling van het systeem besproken met de innovators en afgestemd op de mogelijkheden van de afdeling. Rekening werd dan ook gehouden met aanvullingen die de verpleegkundigen naar voren brachten. Nadat het SMS ontwikkeld was zijn de innovators de rol gaan overnemen van ‘early adopters’. Ze waren de contactpersonen om het SMS stapsgewijs te introduceren naar de andere medewerkers op de afdeling. De contactpersonen hebben ook gezorgd dat het lopende onderzoek bespeekbaar werd. De overige medewerkers op de afdeling die niet betrokken waren bij het ontwikkelen van het SMS behoorden tot de subgroep ‘late majority’ omdat ze sceptisch stonden ten opzichte van verandering. Na het bespreekbaar maken van het onderzoek tijdens een teamoverleg op de CCU en de verpleegafdeling cardiologie namen de medewerkers een positievere houding aan ten opzichte van het systeem (persuasion). De subgroep ‘late majority’ ontwikkelt zich tot een subgroep ‘early majority’ die zich willen laten leiden door ‘early adopters’. Door de invoering van het VIM op de afdeling begint het besef te groeien dat de hulpverleners overwegen om op korte termijn over te gaan naar het toepassen van het SMS (preparation). De ‘innovators’ op de CCU en de verpleegafdeling cardiologie hadden zelf reeds enige kennis van onderzoek op het gebied van patiëntveiligheid. Dit is de fase knowledge in de innovatie-diffussietheorie van Rogers (1983, 1995). Door de ontwikkeling op de voet te volgen, nemen de innovators steeds meer een positieve attitude in om de verandering in te voeren op de afdeling (persuasion). De CCU en de verpleegafdeling cardiologie hebben zich door de beslissing van de innovators (verpleegkundigen en afdelingsmanager) geselecteerd als pilotafdelingen. De beslissing waarbij overwogen werd of de innovatie toepasbaar zou kunnen zijn, is genomen (decision). Op afdeling 1 West (dagbehandeling) waren de deelnemers aan het onderzoek vooral in te delen in de subgroep ‘late majority’. De subgroep van innovators kwam niet voor op deze Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

75

Resultaten afdeling. De groep medewerkers op 1 West waren eerder sceptisch ten aanzien van verandering. Ze bevonden zich in de fase van precontemplation waarbij men nog niet van plan was om het nieuwe gedrag te adopteren omdat men de basale kennis en attitude miste (Prochaska, Velicer, 1997). Door het presenteren van de recente onderzoeken naar het VIM en het SMS door middel van powerpoint presentaties, selecteerden een aantal verpleegkundigen zich als ‘early adopters’ en als ‘early majority’. Het inzicht in de problematiek heeft de medewerkers overtuigd dat patiëntveiligheid aangepakt moet worden. Door de presentatie hebben de medewerkers de fase van contemplatie doorlopen om zich een houding te geven van preparation waarbij men overweegt om op korte termijn de verandering toe te passen. De medewerkers worden zich steeds meer bewust van het SMS en bereiden zich voor op de toepassing van het SMS (action). De drie afdelingen bevinden zich nu dus in de fase van verandering in het veranderproces van Grol en Wensing (2001). D) Belemmerende en bevorderende factoren met betrekking tot de verandering In elke fase in het proces van verandering kunnen zowel bevorderende als belemmerende factoren een bepalende rol spelen. Inzicht in deze factoren is van groot belang om precies te weten hoe implementatiestrategieën opgebouwd moeten worden en welke activiteiten ontplooid moeten worden (Grol, Wensing, 2001). De bevorderende en belemmerende factoren kunnen betrekking hebben op de individuele hulpverlener (kennis, houding, motivatie tot verandering en persoonskenmerken), de sociale omgeving (andere hulpverleners en patiënten) of het systeem (organisatie, financiële middelen, uitrusting, personeel en logistiek). Op de pilotafdelingen in dit onderzoek werd eerst het VIM ingevoerd. In het veranderproces van Grol en Wensing (2001) hebben de medewerkers op de afdelingen al enkele stappen doorlopen. De verpleegkundigen en afdelingsmanagers op de afdelingen zijn zich bewust van de innovatie en tonen een interesse om het nieuwe SMS te begrijpen. Het inzicht met betrekking tot de innovatie is verduidelijkt door presentaties op de afdelingen die het nut, de wetenschappelijke achtergrond en de werking van het SMS toelichten. De fase van acceptatie is ook reeds bereikt op de drie afdelingen. De betrokkenheid van de medewerkers heeft geleid tot een systeem dat ontwikkeld werd in overeenstemming met de afdelingen. De medewerkers tonen een positieve houding om de innovatie in te voeren. De knelpunten om het SMS in te voeren zijn te vinden in de fase van de verandering waarbij de daadwerkelijke invoering van het systeem plaats vindt en het nut dat eerst werd Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

76

Resultaten aangehaald bevestigd wordt. Eerst en vooral zijn een aantal knelpunten die gerelateerd zijn aan het systeem. Het ontwikkelen en implementeren van het SMS heeft het stadium bereikt waarbij software ontwikkeld kan worden. Hiertoe zijn een aantal informatici gecontacteerd en die hebben de taak op zich genomen om een offerte samen te stellen. Het SMS als software is nog niet functioneel en kan nog niet worden ingevoerd omdat een vergelijking van de offertes moet plaatsvinden om daarna te kijken of het ziekenhuis hierin kan investeren. Het opstellen van de offertes nam ook meer tijd in beslag dan verwacht, waardoor de implementatie van het SMS binnen de tijdslimiet van dit onderzoek niet heeft kunnen plaats vinden. Een ander structureel knelpunt is het STAR onderzoek op de CCU. De werkdruk is verhoogd doordat de zorgprocessen in kaart moeten worden gebracht om vervolgens te kunnen bepalen hoeveel de bezettingsgraad moet bedragen. Eens de software ontwikkeld is, zal onderzocht moeten worden of het aantal computers dat nu voor handen is voldoende zal zijn zodat iedere medewerker een makkelijke toegang heeft tot het melden van risico’s. Tijdens de observaties waren de computers steeds bezet of niet bereikbaar doordat vergaderingen, gesprekken met doktoren of overdrachten tussen de verschillende shiften plaats vonden. Een bevorderende factor voor implementatie van het SMS zijn de schade claims. De patiënten hebben baat bij de implementatie van het SMS omdat het de patiëntveiligheid bevordert. De patiënten kunnen ook via de klachtencommissie een risico melden aan het SMS. Hierdoor worden de verpleegkundigen geadviseerd om tijdens de zorgverlening rekening te houden met patiëntveiligheid. De gemelde klachten worden momenteel vooral gecompenseerd door claims uit te betalen. Door de implementatie van het SMS kunnen de klachten gezien worden als leerervaringen om in de toekomst minder claims te moeten uitbetalen. Op het vlak van de sociale omgeving zijn ook enkele knelpunten aan te halen. Tijdens dit onderzoek zijn vooral de verpleegkundigen op de verschillende afdelingen geïnformeerd over de ontwikkeling en implementering van het SMS. De doktoren waren niet of zeer moeilijk bereikbaar. Enkele artsen hebben een minisymposium over patiëntveiligheid bijgewoond om op de hoogte te worden gehouden van deze ontwikkelingen. Voor een optimale werking van het SMS om alle risico’s geregistreerd te krijgen is het nodig dat ook artsen kunnen en zullen melden in het systeem. Het feit dat de artsen deze ontwikkelingen niet ondersteunen en geen zorg dragen voor de instandhouding van het systeem zouden verpleegkundigen kunnen worden beïnvloed door de status en positie van Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

77

Resultaten de artsen en daardoor niet meer zullen melden. Het is aan te raden dat echt alle medewerkers op een afdeling ingelicht zijn over het nieuwe managementsysteem en weten hoe het systeem functioneert. De grote ontevredenheid van patiënten over de patiëntveiligheid is een stimulerende factor voor de implementatie van het SMS. In de praktijk is aangetoond dat de patiëntveiligheid onder maats is. Nu dit bewezen is, is de zorgsector steeds meer overtuigd om veiligheid op de agenda te plaatsen. Een systeem om risico’s te managen is daarom een stap in de goede richting. Op het vlak van de individuele hulpverlener zijn er ook een aantal knelpunten te detecteren. Voor het SMS wordt software ontwikkeld. De verschillende medewerkers zullen geïnformeerd moeten worden en oefensessies moeten worden ingelast om de vaardigheden aan te leren en de software te begrijpen. De attitude en motivatie van de hulpverlener zijn bevorderende factoren voor de implementatie van het SMS. De geïnformeerde medewerkers schatten het gebruik van het systeem in als eenvoudig waarbij de verbetering transparant wordt. Het systeem is tevens ontwikkeld met hulp van een aantal medewerkers waardoor andere medewerkers eerder geneigd zijn om de innovatie te accepteren. De medewerkers zijn gemotiveerd om de risico’s transparant aan te pakken. Uit de observaties op de afdeling kwam naar voren dat vele medewerkers van tijd tot tijd klagen over structurele risico’s. Deze worden geventileerd maar worden niet gemeld waardoor het probleem blijft bestaan. De medewerkers zijn overtuigd dat het SMS de risico’s zwart of wit kan vastleggen zodat elk gemeld risico in principe aangepakt moet worden. De motivatie is aanwezig, maar tijdens de observaties op de afdelingen verwoorden de medewerkers dat in het belang van het onderzoek ze tijd konden besteden aan de eisen die het onderzoek zich stelt. Een nadeel is op dit moment dat de werkdruk enorm toeneemt doordat elke medewerker nog steeds zijn fulltime baan uitoefent en ze geen vergoeding krijgen om mee te werken aan het onderzoek. Als dit te lang aanhoudt, zonder dat ondersteuning wordt aangeboden kan dit de implementatie van het SMS belemmeren. 4.3.2. Ontwikkeling of selectie van strategieën Strategieën worden ontwikkeld of geselecteerd rekening houdend met de uitkomsten van de analyse van de doelgroep en setting, de bestaande kennis van effectieve implementatie en van resultaten van goed opgezette onderzoeken op het gebied van implementatiestrategieën en de fasen in het proces van implementatie (Grol, Wensing,


78

Resultaten 2001). De strategieën die voor dit onderzoek gekozen worden zijn gebaseerd op de stappen van het veranderingsproces van Grol en Wensing (2001). Het SMS zal geïmplementeerd worden en niet gedissimineerd aangezien de activiteiten gericht zijn op het feitelijk toepassen van de innovatie zodat deze een vaste plaats krijgen in de organisatie. In de vierde fase (verandering) is de essentie het uitproberen van de innovatie in de praktijk. Van belang hierbij is dat de verandering zonder al te grote risico’s en consequenties uitgeprobeerd kan worden. De strategie en de aanpak van de implementatie worden toegelicht in de volgende paragraaf. 4.3.3 Ontwikkelen van het implementatieplan De planning van dit onderzoek is opgezet aan de hand van de PDCA-cyclus. Vanaf het begin van het onderzoek is de doelgroep betrokken bij het ontwerpen van het SMS. Dit zal verder worden gezet tijdens de implementatie van het SMS. De planning voor de implementatie van het SMS is in dit onderzoek gericht op het niveau van de pilotafdelingen. Het plan van aanpak, beschreven in hoofdstuk 2, ging in op het plan dat opgesteld werd om dit onderzoek uit te voeren en te implementeren. Deze paragraaf gaat in op het plan van implementatie om het onderzoek verder te zetten na de afloop van deze stage. De disseminatie is reeds achter de rug. De medewerkers zijn geïnformeerd over de innovatie en bezitten kennis en een positieve attitude ten opzichte van het SMS. De analyse van de doelgroep en de setting is uitgevoerd. Deze analyses verhelderden een aantal belemmerende factoren voor de implementatie waar rekening mee gehouden moet worden in het verdere implementatieplan. De medewerkers moeten nu geïnformeerd worden over de effectieve implementatie. Het is nodig een aantal interventies te plannen om de implementatie vlot te laten verlopen. Voor de verschillende afdelingen, die zich nu in de veranderingsfase bevinden, zullen doelstellingen opgesteld moeten worden die bereikt zouden moeten worden. Deze doelstellingen verduidelijken wat het beoogde effect zal zijn van het werken met een SMS. Daarnaast kan voor alle medewerkers een handleiding worden opgesteld die de verschillende aspecten van het SMS beschrijven. Hierin worden de verschillende functies, taken en verantwoordelijkheden van de deelnemers in het systeem verduidelijkt. De hulpverleners kunnen een geheugensteunkaart aangereikt worden in zakformaat waarop het proces van het SMS te zien is. De andere kant van de kaart bevat de aandachtspunten om op een juiste manier een risico te melden. Naast deze interventies zal ook gekeken


79

Resultaten moeten worden naar de beschikbaarheid van het materiaal dat nodig is voor de efficiënte werking van het SMS (zoals computers). Het implementeren van het SMS zal in eerste instantie veel tijd vergen. De afdelingsmedewerkers en verpleegkundigen werken op dit moment mee aan dit onderzoek naast hun voltijdse baan. Tijdens de observaties gaven ze aan dat dit een hogere werkdruk met zich meebrengt. Het is aangeraden om een tijdelijke hulpkracht aan te werven die ondersteuning kan bieden. De ondersteuning kan bestaan uit het verstrekken van informatie in verband met de werking van het systeem en het uitvoeren van observaties. Dit is nodig om regelmatig te reflecteren over het systeem. Regelmatig kan een overleg gepland worden met de probleemeigenaren en de VIM-commissie om de tevredenheid na te gaan over het SMS. Indien nodig kan het SMS dan aangepast worden. Trainingen zullen georganiseerd moeten worden om de software te leren kennen en te gebruiken. Deze trainingen zullen gericht zijn op alle melders binnen het SMS: de VIM-commissie, de MIP, het PSB, de klachtencommissie, Hygiëne en Infectiepreventie en de individuele hulpverlener. Daarnaast zullen de artsen die zich slechts in de fase van de oriëntatie bevinden moeten worden gecontacteerd om het onderzoek te ondersteunen. De implementatie bevindt zich hier op het niveau van het informeren van de artsen en inzicht bieden in de nieuwe werkwijze, het SMS. Vanuit de CCU en de verpleegafdeling cardiologie is er behoefte om het SMS te implementeren aangezien de meldingen daar geregistreerd en geanalyseerd worden. Het is mogelijk om het SMS uit te werken en het te kunnen implementeren zonder ondersteuning van de software. 1 West is net begonnen met het registreren van incidenten en hebben deze behoefte nog niet geuit. De verschillende formulieren om risico’s te melden en de overzichtlijst van de risico’s op een afdeling moeten aangemaakt worden op papier. De hulpverleners zijn dan zelf verantwoordelijk voor het op tijd doorsturen van de risico’s naar de juiste probleemeigenaren. Het is dan mogelijk een risicolijst op te stellen op afdelingsniveau waarin het risico, de status, de probleemeigenaar en de datum waarop het risico op de lijst terechtkwam, wordt weergegeven. De feedback aan de melder zal moeilijk te regelen zijn want elke keer als de status verandert of het risico escaleert moeten dan brieven verstuurd worden of een overleg gepland worden. De mogelijkheid om de feedback te geven op afdelingsniveau is wel mogelijk door het uithangen van een geüpdate risicolijst en het communiceren over de risico’s tijdens het teamoverleg.


80

Resultaten Het SMS kan zo toch worden geïmplementeerd en de hulpverleners maken op deze manier kennis met de verschillende functies, taken en verantwoordelijkheden die het systeem veronderstelt in afwachting van de software. Na de fase van de invoering van het SMS in de praktijk zal ook aandacht besteed moeten worden aan het behoud en de verankering van de verandering in de organisatie. Het nut van de nieuwe werkwijze heeft zich dan bewezen. De hulpverleners op de pilotafdelingen moeten ondersteund worden om de verandering te stabiliseren. Na de effectieve implementatie en evaluatie kan aandacht besteed worden aan het implementeren van het SMS op alle afdelingen in het ziekenhuis.


81

Discussie, conclusies en aanbevelingen

Hoofdstuk 5: Discussie, conclusies en aanbevelingen In dit afsluitende hoofdstuk wordt getracht een antwoord te geven op de vraagstelling van dit onderzoek: Welk systeem kan worden ontworpen om risico’s te managen rekening houdend met inzichten die reeds bestaan op het gebied van risicomanagement? en hoe kan dit systeem het beste op één of meer afdelingen binnen het Atrium MC worden geïmplementeerd? Om dit te kunnen beantwoorden zal de discussie ingaan op de resultaten van dit onderzoek. De resultaten zullen geïnterpreteerd worden doordat ze gekoppeld worden aan het theoretisch kader. Het verloop van dit onderzoek wordt ook kritisch besproken. Na de discussie zullen de deelvragen uit dit onderzoek kort worden aangehaald om de conclusies te kunnen trekken. Vervolgens worden enkele aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek en implementatie van het SMS in de organisatie.

5.1 Discussie De discussie zal een vergelijking maken tussen het RTV-systeem en het SMS. Ook wordt het theoretisch kader gekoppeld aan het ontworpen SMS. Tenslotte wordt gereflecteerd naar het verloop van dit onderzoek. Dan wordt stilgestaan bij de ontwikkeling en implementatie van het SMS in dit onderzoek. 5.1.1 Vergelijking tussen het RTV-systeem en het SMS Dit onderzoek is gestart met een kennismaking met een managementsysteem op de IC. Ook is een SMS ontworpen waarbij rekening gehouden is met de ervaringen en de inzichten die het RTV-systeem heeft opgeleverd. Op de IC worden Registraties ter Verbetering geregistreerd voor intern gebruik op de afdeling. Aangezien tegen 2008 het hele ziekenhuis een VMS moet hebben om risico’s te managen, heeft dit onderzoek getracht een risicomanagementsysteem te ontwikkelen om op alle afdelingen te kunnen implementeren. Het RTV-systeem en het SMS vertonen enkele overeenkomsten en verschillen vertonen om risico’s aan te pakken. De doelstellingen van de twee systemen zijn nagenoeg identiek. Centraal staat het streven naar verbetering van de kwaliteit van zorg door het registreren, categoriseren en aanpakken van aspecten die voor verbetering vatbaar zijn. Het RTV-systeem spreekt daarbij over Registraties ter Verbetering en het SMS over risico’s. De RTV’s zijn te vergelijken met de incidenten in het SMS die eerst verhelderd moeten worden in risico’s om ze vervolgens te kunnen aanpakken. Andere overeenkomsten zijn het leggen van verantwoordelijkheid voor het initiëren van verbeterChristine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

82

Discussie, conclusies en aanbevelingen of beheerstrajecten bij het management. Het verbeteren of beheersen wordt gestructureerd aan de hand van de PDCA-cyclus. Ook verwerken beide systemen de RTV’s of de risico’s in kwartaal en jaaranalyses. Het RTV-systeem en het SMS verschillen op enkele punten. Eén verschilpunt is de inhoud van de meldingen die geregistreerd kunnen worden. Het SMS is gericht op risico’s op het vlak van patiëntveiligheid terwijl het RTV-systeem ook gericht is op andere terreinen in de zorgverlening zoals arbogerelateerde problemen en personeelsveiligheid. In principe kan het SMS worden uitgebreid zodat het wel mogelijk is om risico’s te melden op deze andere vlakken die reeds vervat zijn in het systeem op de IC. De bedoeling is om eerst het systeem te implementeren om de patiëntveiligheid te verbeteren. Na een evaluatie van het systeem kan eventueel besloten worden om het systeem uit te breiden naar risico’s op andere vlakken. De inhoud van de melding in de twee systemen verschilt ook. In het RTV-systeem worden aspecten die voor verbetering vatbaar zijn gemeld, met andere woorden problemen die gedetecteerd worden in de zorgverlening. In het SMS worden de risico’s die aan de basis liggen van incidenten gemeld. De incidenten zijn te vergelijken met de problemen uit het RTV-systeem. Een tweede verschil kan gevonden worden in het gebruik van de registratie van de risico’s. Het RTV-systeem op de IC gebruikt de gemelde RTV’s uitsluitend voor interne registratie. Het SMS registreert de risico’s op de afdelingen. De informatie over de gedetecteerde risico’s wordt ook alleen gebruikt voor interne registratie. Afdelingen onderling hebben daardoor geen inzicht in de risico’s van andere afdelingen. Alleen de hogere managementniveaus hebben een uitgebreider overzicht van registraties. De hogere managementniveaus zijn de clustermanagers en de leden van de Raad van Bestuur. De clustermanagers kunnen de registraties zien van enkele afdelingen en de leden van de Raad van Bestuur hebben inzicht in de registraties doorheen de hele organisatie. Het SMS biedt wel de mogelijkheid om risico’s die gedetecteerd worden op een bepaald afdeling over te dragen aan afdelingen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van dit risico. Informatieoverdracht in verband met risico’s tussen de afdeling onderling is mogelijk. Op afdelingsniveau is zijn de risicogegevens beschikbaar voor interne registratie maar op de hogere managementniveaus is een algemenere registratie te detecteren. Het melden is het derde verschilpunt tussen het RTV-systeem en het SMS. In het RTVsysteem hebben alle medewerkers binnen de afdeling de mogelijkheid om te melden. Dit geldt ook voor het SMS. Daarbij komt nog dat andere afdelingen, het PSB, de MIP, de VIM-commissie, Hygiëne en Infectiepreventie en de klachtencommissie risico’s kunnen Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

83

Discussie, conclusies en aanbevelingen melden die op de afdeling aangepakt moeten worden die verantwoordelijk is voor het ontstaan van het risico. Alleen de meldingen voorzien van de persoonsgegevens van de melder worden op de IC geaccepteerd. Het SMS wil meerdere mogelijkheden aanbieden voor melders om risico’s te melden. Zo wordt het mogelijk gemaakt voor de melders om risico’s ‘anoniem’ te melden. Na het melden van de RTV’s worden deze geanalyseerd om in te delen in categorieën en een prioriteit toe te kennen. Na de analyse zijn de risico’s verhelderd uit de RTV’s. In het SMS gebeurt de analyse van de meldingen niet in het systeem zelf. Dit gebeurt in het registratiesysteem VIM. De probleemeigenaren uit het SMS krijgen een lijst met risico’s in verschillende categorieën die het resultaat zijn van de analyse van de meldingen in het VIM. Deze risico’s zullen vervolgens moeten worden aangepakt. In het RTV-systeem worden de RTV’s eerst nog geprioriteerd alvorens ze aangepakt worden. De prioritering gebeurt aan de hand van het toekennen van een kwantitatieve waarde aan het risico. Vervolgens kunnen de risico’s in risicocategorieën worden ingedeeld. Afhankelijk van de categorie moet dan snel of minder snel actie genomen worden om het risico te managen. Uit de evaluatie met R. Winkens kwam naar voren dat het prioriteren en het indelen in categorieën een hele moeilijke opgave is. Het is vooral een subjectief proces dat ondervangen zou kunnen worden door verschillende personen een consensus te laten bereiken over de indeling in categorieën, maar de kwaliteitsmentor is momenteel alleen verantwoordelijk voor het prioriteren en indelen in categorieën. Het SMS gaat in principe niet uit van een prioritering. Het idee hier achter is dat elke SPAR die gemeld is in principe zou moeten worden aangepakt aangezien het een belemmering is in het proces van de zorgverlening. Het SMS legt de verantwoordelijkheid en de deskundigheid bij het management om een keuze te maken welke risico’s aangepakt moeten worden en ook in welke volgorde deze opgepakt moeten worden. Indien de managers een hulpmiddel willen is het mogelijk om de risicomatrix te hanteren bij het maken van deze keuze. De doorslaggevende factor voor de keuze in het SMS is de ervaring en de deskundigheid van de manager zelf bij het inschatten van de risico’s. Het verband tussen het SMS en de risicomatrix wordt verderop in deze discussie nader toegelicht. Een positief aspect in het RTV-systeem is het respecteren van het lijnmanagement binnen de grenzen van de IC om de problemen aan te pakken. Het SMS heeft de intentie nog een stap verder te gaan door het lijnmanagement van de gehele organisatie de verantwoordelijkheid te geven voor het aanpakken van risico’s. Indien een bepaald


84

Discussie, conclusies en aanbevelingen management niet slaagt in het oplossen of aanpakken van een risico wordt dit doorgestuurd naar het volgende managementniveau in de organisatie. Een nadeel van het RTV-systeem was ook het ontbreken van feedback. Nadat een melder van een probleem een RTV-formulier invult, hoort deze vervolgens niet waar de melding terechtkomt en wat er met de melding gebeurt. Het SMS heeft meerdere feedback momenten. Feedback wordt gegeven telkens als de melding verandert van status (roodoranje-groen) en telkens als de melding escaleert in het systeem naar een volgende probleemeigenaar. De feedback wordt weergegeven in het overzichtsschema van de melder. Het RTV-systeem is op dit moment een systeem op basis van formulieren die verstuurd worden aan de afdelingsmanager en vervolgens aan de kwaliteitsmentor. Veel tijd kan verstrijken tussen de verzendingen van de meldingen en een melding kan ook nog steeds kwijt geraken. Het SMS is een systeem dat ontwikkeld wordt ondersteund door software waarbij het verzenden van het risico rechtstreeks terechtkomt bij de juiste personen in het systeem en het risico wordt ook geregistreerd in de database op de risicolijst van de afdeling. De risicolijst biedt een overzicht van de gemelde risico’s op een afdeling en de status van de aanpak die hierop volgt. Binnen het RTV-systeem zouden de formulieren ook geregistreerd worden in een database maar die is nog niet ontwikkeld. Het SMS heeft ook een ingebouwde tijdsklok die waakt over het verstrijken van de tijd zodat meldingen niet te lang blijven liggen of niet worden aangepakt. Na het verlopen van het tijdslimiet wordt het risico doorgestuurd aan een volgend managementniveau. Na deze overeenkomsten en verschilpunten tussen het RTV-systeem en het SMS te hebben onderzocht, kan gesteld worden dat het RTV-systeem een managementsysteem is dat momenteel niet optimaal werkt. Het aantal meldingen stijgt niet aanzienlijk, op de gesignaleerde verbeterpunten volgt geen systematische aanpak, de analyse van de meldingen gebeurt slechts door één persoon, het indelen in risicocategorieën is een enorme opgave en het systeem geeft geen feedback. Het RTV-systeem is op dit moment vooral een registratiesysteem. Het SMS is in dit onderzoek gekoppeld aan het VIMtraject, dat onder andere een registratiesysteem is om uit meldingen de achterliggende risico’s te detecteren. Het SMS zou gekoppeld kunnen worden aan het RTV-systeem om op gestructureerd manier de beheerstrajecten te beheersen. De ontwikkeling van het SMS in een elektronische vorm wordt opgevolgd door de IC om het systeem te kunnen koppelen aan het PDMS dat vanaf 1 juli 2005 zal worden ingevoerd.


85

Discussie, conclusies en aanbevelingen 5.1.2 Het theoretisch kader gekoppeld aan het SMS Het SMS is ontwikkeld als een systeem voor risicomanagement. In het theoretisch kader van dit onderzoek werden de systemen voor risicomanagement van Ernst & Young (2004), van COSO (2004) en van Van Moorsel en Visser (2003) toegelicht. De drie systemen starten met een beoordeling van de beheersomgeving. Ernst & Young is van mening dat de beheersomgeving de basis is voor alle andere componenten van de interne beheersing. De beheersomgeving op zich bepaalt daarom in hoge mate de wijze waarop risicomanagement in een organisatie wordt vormgegeven en uitgevoerd. De beheersomgeving heeft betrekking op de aandacht voor ethische waarden en normen, aandacht voor governance en het beschikbaar stellen van een goede infrastructuur, aandacht voor administratieve organisatie, controle en toezicht, aandacht voor de risicocultuur, de organisatiestructuur en verdeling van taken en verantwoordelijkheden en het personeelsbeleid (Van Beurden, 2004). Deze analyse van de beheersomgeving is te vergelijken met de oriëntering op de interne omgeving in het COSO-model (2004). Het beleid wordt in het model van Van Moorsel en Visser (2003) onderzocht om de doelstellingen van het risicomanagement hierop af te stemmen. De volgende stappen van het risicomanagement verlopen in de drie systemen (Van Beurden, 2004; Van Moorsel, Visser, 2003) volgens een zelfde traject: het inventariseren van risico’s, het prioriteren van risico’s op basis van de risicotolerantiegrens, het kiezen en uitvoeren van beheersmaatregelen op basis van risicostrategieën, de rapportage en evaluatie van de beheersmaatregelen. Ernst & Young beschrijft daarnaast nog het belang van toezicht na de controle van de effectieve werking van de beheerssystemen. Het SMS verschilt van de systemen die voorgesteld werden in het theoretisch kader. Het SMS is een managementsysteem dat ontwikkeld werd om het te kunnen koppelen aan bestaande registratiesystemen voor risico’s. In literatuur kwam naar voren dat reeds vele initiatieven zijn ondernomen om incidenten te registreren, maar het structureel en systematisch aanpakken van risico’s blijft een probleem (Van der Hoeff, 2003). Het doel van het registratiesysteem bestaat uit het inventariseren en analyseren van de meldingen om risico’s te formuleren. Het registreren van de gedetecteerde risico’s is dan de eerste stap van de COBRA risicoanalyse die gezet wordt in het SMS. Vervolgens is het de taak van de afdelingsmanagers om uit de lijst met risico’s op basis van hun ervaringen en deskundigheid risico’s te kiezen om deze vervolgens aan te pakken. Aangezien in de interviews met zowel interne als externe deskundigen de noodzaak van prioriteren steeds werd aangehaald, is gekozen om het gebruik van de risicomatrix als hulpmiddel aan te Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

86

Discussie, conclusies en aanbevelingen reiken. Uiteindelijk dienen de managers hun ervaringen en deskundigheid aan te spreken en niet zozeer de matrix in hun streven om alle risico’s te verminderen die op de risicolijst terechtkomen. Uit de verschillende matrixen die in het theoretisch kader aan bod kwamen, is de matrix van het CBO toegevoegd aan het SMS. Deze matrix geeft snel een inzicht in een bepaalde weging van het risico. Het nadeel dat steeds werd vernoemd in de interviews bij het gebruik van de risicomatrix, is dat het een moeilijk en subjectief instrument is. Een kwantitatieve waarde toedienen aan zorg is complex. Het uitdenken en kiezen van beheersmaatregelen op basis van strategieën, de rapportage en evaluatie zijn de afsluitende stappen in het SMS die overeenkomen met de stappen beheren en aanpakken in de COBRA risicoanalyse. De risicostrategieën worden geïnitieerd door de afdelingsmanager en kunnen worden ontwikkeld met deskundigen aan de hand van de PDCA-cyclus. Het uitdenken van de mogelijke strategieën en beheersmaatregelen is de planningsfase. Hieruit volgen de mogelijke beheersmaatregelen die na bespreking in het teamoverleg de goedkeuring kunnen krijgen van de medewerkers op de afdeling. Dit leidt tot het implementeren van de goedgekeurde beheersmaatregel, met andere woorden de feitelijke uitvoering in de PDCA-cyclus. De gekozen maatregel moet periodiek worden geëvalueerd om na te gaan of de gekozen maatregel effectief en efficiënt is. Eerst wordt gekeken of het voorgestelde SMS uitgevoerd is zoals het beschreven is (toetsingsfase). Vervolgens wordt het effect van de uitvoering getoetst aan de hand van het risico dat gereduceerd, geaccepteerd of geminimaliseerd dient te worden (evaluatiefase). Het ontworpen SMS is zo een stap in de richting van het ontwikkelen van een veiligheidsmanagementsysteem in het Atrium MC. Enkele voorwaarden uit de VCA zijn reeds geïntegreerd in het systeem. De laatste voorwaarde van de checklist richt zich op het melden, registreren en onderzoeken van incidenten. De organisatie moet een systeem hebben om incidenten te registreren opdat hieruit geleerd kan worden. Het SMS zelf registreert geen incidenten, maar registreert wel de risico’s die aan de basis liggen van de incidenten. De procedure van het SMS start met het detecteren van risico’s die door een registratiesysteem aangeleverd kunnen worden. In dit onderzoek is het VIM-traject geïntegreerd in het elektronische SMS om de SPAR’s te constateren en te onderkennen zodat de eerste stappen in de COBRA risicoanalyse gezet zijn. Best practices die hebben geleid tot het reduceren of verminderen van risico’s worden gecommuniceerd naar de rest van de organisatie door deze op een intranetsite te plaatsen. Dit biedt de mogelijkheid aan


87

Discussie, conclusies en aanbevelingen andere afdelingen die met een soortgelijk risico worden geconfronteerd om te leren uit ervaringen en deskundigen van andere afdelingen in het ziekenhuis. Het SMS verheldert het systematische en gestructureerde proces van risicomanagement vanaf het registreren van de risico’s tot het verminderen, reduceren of accepteren van het risico. De tweede voorwaarde van de checklist is dan ook gerealiseerd. Het ziekenhuis organiseert systematische risicoanalyses zodat plannen kunnen worden opgesteld om in eerste instantie risico’s te verminderen en op termijn om risico’s in de toekomst te voorkomen door het inzicht in ‘best practices’. De vierde voorwaarde is ook ingevuld in het SMS. De voorwaarde was gericht op de regelmatige communicatie omtrent veiligheid zodat het bewustzijn op peil gehouden wordt. Het SMS bevat enkele initiatieven om deze voorwaarde tegemoet te komen. Het systeem geeft ten alle tijden, als het risico verandert van status of het risico escaleert naar een andere probleemeigenaar, feedback naar de melder. De melder heeft zo steeds een overzicht van zijn meldingen met status en probleemeigenaar. Optioneel kan in het systeem nog een beschrijving ingevuld worden van de voortgang van het risico in het systeem. Zo wordt informatie gedeeld over de maatregelen die genomen werden om het risico aan te pakken. Het inzicht dat melders hebben in de status, de actuele locatie en eventueel de voortgang van het risico, stimuleert de medewerkers om te melden. Medewerkers die vertrouwd zijn met het RTV-systeem hebben verwoord dat het ontbreken van feedback een enorme negatieve stimulans was om aspecten te melden. Het volstaat volgens hen niet dat de melding slechts beantwoord wordt met het bericht dat de melding in behandeling is genomen. De communicatie zou ook bevorderd moeten worden doordat veiligheid een vast item dient te worden op de agenda van het maandelijks teamoverleg. Nieuwe beheersmaatregelen kunnen voorgelegd worden om de mening van de medewerkers te polsen. Gekozen maatregelen kunnen voorgesteld worden om zo informatie te verschaffen in verband met het correct naleven van de maatregel. Veiligheid zal ook meer besproken worden aangezien de managers zich intern of extern kunnen beroepen op de expertise van deskundigen om te polsen naar hun mening om bepaalde risico’s aan te pakken. Dit wordt ondersteund door op het intranet de best practices weer te geven. Het SMS vergroot zo de transparantie over de risico’s die leiden tot gestroomlijnde en verbeterde processen. Risicomanagement draagt zo bij aan het evenwicht in de organisatie tussen bestuur, toezicht en stakeholders (cfr. Corporate governance).


88

Discussie, conclusies en aanbevelingen 5.1.3 Het SMS, de ontwikkeling en de implementatie in het Atrium MC Dit onderzoek heeft het SMS ontwikkeld en de eerste stappen van het implementatieproces van Grol en Wensing (2001) zijn doorlopen. Het SMS is gestart met het opstellen van kwaliteitscriteria voor het systeem. Na de theoretische ontwikkeling van het SMS werd vastgesteld aan welke criteria het SMS tegemoet is gekomen. Door de ontwikkeling van het SMS heeft het Atrium MC nu een systeem voor het managen van risico’s. Als het SMS ook uitgevoerd zal worden, zoals het opgezet is, zal het een transparant systeem zijn voor de registratie van risico’s op het gebied van patiëntveiligheid. Het is ook een cyclisch proces waarbij de knelpunten uit de evaluatie kunnen leiden tot het aanpassen van de beheersmaatregelen of het ontwikkelen van nieuwe maatregelen. Een ander criterium was dat het management het risicomanagementsysteem ondersteunt, promoot, leidt en er eigenaar van is. Aan dit criterium is tegemoet gekomen door het management eindverantwoordelijk te maken voor het voortbestaan van het SMS terwijl de lijnverantwoordelijkheid gerespecteerd blijft. Dit bevordert de instandhouding en de innovatie van het systeem binnen de organisatie. Beleid in verband met het beheersen van veiligheid moet nog wel worden opgesteld. Het SMS houdt al wel rekening met het communiceren van goede beheerstrajecten naar de medewerkers toe door de best practices te publiceren op intranet. Het SMS pakt de risico’s actief aan en het is gericht op het registreren van risico’s om de zorgverlening te verbeteren. Het identificeren van risico’s gebeurt in dit onderzoek door het VIM. Hierdoor zijn ook de laatste criteria die opgesteld werden voor de ontwikkeling van het SMS ingevuld. Bij het ontwikkelen van het SMS moet wel worden vermeld dat het SMS ontwikkeld is aan de hand van bestaande inzichten in risicomanagement die tot nu toe gelden. Recente ontwikkelingen kunnen het SMS ondermijnen of ondersteunen. Het is daarom nuttig om deze ontwikkelingen nauwkeurig op te volgen. Het SMS kan ook veranderen van vorm door de gesprekken die binnenkort zullen worden gehouden met de afdelingsmanagers om het systeem effectief in te voeren (bijvoorbeeld het instellen van de tijdslimiet en het uitwerken van taken en verantwoordelijkheden). Dagelijks worden nog steeds nieuwe inzichten en elementen uit het SMS besproken en bediscussieerd. Op dit moment wordt het SMS omgezet in software. Ook deze ontwikkelingen kunnen het SMS zoals het hier werd beschreven lichtjes veranderen. Het SMS is dus een basissysteem dat nog steeds in ontwikkeling is en dat na de implementatie en evaluatie kan worden aangepast aan nieuwe behoeften en noden van de afdelingen. Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

89

Discussie, conclusies en aanbevelingen De volgende paragrafen zullen ingaan op het verloop van de implementatie in dit onderzoek. De eerste stappen uit het implementatieproces met betrekking tot de resultaten uit onderzoek en gesignaleerde problemen werden gezet voor de aanvang van dit onderzoek. Een concept tot verbetering van de patiëntveiligheid was aanwezig en diende uitgewerkt te worden. Het nauwe en persoonlijke contact op de pilotafdelingen maakte het mogelijk om tijdens de ontwikkelingen van het SMS een analyse uit te voeren om informatie te verzamelen in verband met de doelgroep en setting. Zodat het ontwikkelde SMS nauw zou aansluiten bij de huidige zorgverlening op de pilotafdelingen. Vervolgens zijn strategieën geselecteerd om een implementatieplan te ontwikkelen (zie paragraaf 4.3.3). Het onderzoek is minder gevorderd dan initieel bij de planning werd voorzien. Voor de ontwikkeling van het SMS zijn interviews afgenomen bij deskundigen op het gebied van veiligheid. Dit veronderstelt een zekere afhankelijkheid van de agenda’s van deze contactpersonen zodat de tijdsplanning van het ontwerpen van het systeem iets verlengd diende te worden. Tijdens het ontwikkelen van het SMS werd ook nauw contact gehouden met de pilotafdelingen. Enkele medewerkers op de afdelingen de verpleegafdeling cardiologie en op de CCU waren bereid om regelmatig een overleg te plannen om de ontwikkelingen te bespreken en feedback te geven. Deze overlegmomenten hebben geleid tot een systeem dat volgens de medewerkers van de pilotafdelingen kan worden geïmplementeerd. Voordat het SMS geïmplementeerd zou worden op de pilotafdelingen, wordt eerst het VIM-traject (Roufs, 2005) geïmplementeerd. Het SMS is in dit onderzoek afhankelijk van de gedetecteerde risico’s uit het VIM. Meldingen moeten daarom eerst geregistreerd worden. De medewerkers werden geïnformeerd door middel van een powerpoint presentatie om deze twee onderzoeken op het gebied van patiëntveiligheid te introduceren. Op de CCU en de verpleegafdeling cardiologie werd gekozen om de presentatie plaats te laten vinden tijdens het teamoverleg waar een tiental medewerkers aanwezig waren. Via de medewerkers en de notulen van het teamoverleg werden vervolgens de andere medewerkers op de afdelingen CCU en de verpleegafdeling cardiologie geïnformeerd. Afdeling 1 West hechtte belang aan het informeren van alle medewerkers. Op deze afdeling werd vervolgens een serie van presentaties gehouden zodat tenminste elke verpleegkundige op de hoogte was van het onderzoek dat zou worden geïmplementeerd op de afdeling. De implementatie van het VIM werd het eerst ingevoerd op de CCU en de verpleegafdeling cardiologie en daarna op 1 West (Roufs, 2005). Dit was voornamelijk te wijten aan de bereidheid tot samenwerking en de Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

90

Discussie, conclusies en aanbevelingen bereikbaarheid van de contactpersonen. De implementatie van het SMS in het Atrium is gevorderd tot aan het ontwikkelen van het een mogelijk plan voor implementatie (Grol, Wensing, 2001). Dit heeft te maken met de genoemde belemmerende factoren voor de implementatie. De voornaamste factoren zijn de latere invoering van het VIM en de samenwerking met informatici die het systeem niet konden omzetten in software gedurende het verloop van dit onderzoek. In afwachting van de software zijn stappen gezet om het systeem eventueel in te voeren zonder deze ondersteuning zodat de afdeling kennis kan maken met de verschillende rollen die toegedeeld zijn in het SMS en de taken en verantwoordelijkheden die hiermee samen gaan. De bedoeling is om het systeem in te voeren aan de hand van formulieren. Als de software beschikbaar is, is de stap naar een computersysteem gemakkelijker te maken. De medewerkers kennen het SMS en moeten dan alleen vertrouwd geraken met de computerdatabase. In de aanbevelingen worden enkele punten aangereikt om het SMS verder te implementeren in het Atrium MC.

5.2 Conclusies Dit onderzoek is gestart met twee algemene vraagstellingen en enkele deelvragen om de vraagstellingen te concretiseren in verschillende onderdelen. Aan de hand van deze vraagstellingen en deelvragen zullen de conclusies van dit onderzoek worden weergegeven in deze paragraaf. De vraagstellingen en deelvragen kunnen opgesplitst worden in twee onderdelen: het ontwerpen van het SMS en het implementeren van het systeem. De ontwikkeling van het SMS is een antwoord op de vraag: welk systeem kan worden ontworpen om risico’s te managen rekening houdend met de inzichten op het gebied van risicomanagement? De deelvragen in verband met een veiligheidsmanagementsysteem, de relatie tussen risicomanagement en een VMS, bestaande systemen om risico’s te beheersen en de onderdelen in het SMS worden besproken door het beantwoorden van de eerste vraagstelling. Een kennismaking met het integraal managementsysteem en de ARIA database van DSM, het AVMS van Schiphol Nederland B.V., het risicomanagementproces van Ernst & Young en het systeem voor Registraties ter Verbetering op de IC verhelderden welke stappen gezet moeten worden om risico’s te beheersen binnen organisaties. Deze stappen komen ook aan bod in het SMS. De risico’s worden geregistreerd om beheersmaatregelen te bedenken die gebaseerd zijn op een risicostrategie die het management wil opvolgen. De gekozen beheersmaatregel voor een bepaald risico wordt ingevoerd. Na verloop van tijd zal getoetst Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

91

Discussie, conclusies en aanbevelingen moeten worden of het SMS wel functioneert zoals eerst werd uitgedacht. Daarna volgt een evaluatie van de werkelijke situatie en het ontwikkelde SMS om eventueel aanpassingen in verband met de opgedane ervaringen en inzichten in het systeem te kunnen doorvoeren. De effectiviteit en efficiëntie van het systeem zal worden onderzocht. Het SMS volgt niet helemaal de structuur die voorgesteld werd in de systemen van Ernst & Young (2004), van COSO (2004) en van Van Moorsel en Visser (2003). Het analyse aspect van meldingen en het indelen in categorieën vindt niet plaats in het SMS. De risico’s die gedetecteerd werden worden aangeleverd door een registratiesysteem voor risico’s. In dit onderzoek is het VIMtraject als registratiesysteem gekozen. Het is mogelijk om het SMS te koppelen aan andere registratiesystemen zoals het RTV-systeem. De ontwikkeling van het SMS draagt eveneens bij aan het ontwikkelen van een veiligheidsmanagementsysteem in het ziekenhuis dat gebaseerd is op de voorwaarden van de VCA. Het SMS voorziet de organisatie van een procedure om gemelde risico’s te registreren zodat het Atrium MC kan leren van deze tekortkomingen in zorgverleningprocessen. Naast het registreren van de risico’s worden ook plannen opgesteld om risico’s te beheersen en beheersmaatregelen op te stellen en verbeteringen door te voeren (tweede voorwaarde VCA). Communicatie over risico’s zal worden bevorderd door het bieden van feedback over de meldingen, door het vaste agendapunt tijdens het teamoverleg en door de mogelijkheid om deskundigen te contacteren om goede beheersmaatregelen op te stellen (vierde voorwaarde VCA). Om het SMS af te stemmen op eerdere ontwikkelingen op het vlak van risicomanagement, moet niet alleen een logisch risicomanagementproces gevolgd worden, maar moet het SMS ondersteund worden door de gestructureerde aanpak van de PDCA-cyclus dat aanleiding geeft tot verbetering van kwaliteitsprocessen. De cyclus sluit aan bij het SMS aangezien het SMS het doel heeft gesteld om patiëntveiligheid te verbeteren. Patiëntveiligheid is één van de vele domeinen binnen de kwaliteitszorg. De cyclus reikt de managers een hand bij het systematisch en gestructureerd organiseren van de beheerstrajecten die opgesteld zullen worden om de risico’s aan te pakken. Tijdens het bestuderen van bestaande systemen voor risicomanagement, kwam steeds naar voren dat de systemen risicomatrix gebruikten om uit een lijst met gedetecteerde risico’s de risico’s te prioriteren die het snelst beheersmaatregelen vereisten. Het SMS gaat in principe niet uit van een prioritering aangezien alle risico’s die op de risicolijst verschijnen, aangepakt dienen te worden. Het SMS legt de verantwoordelijkheid voor de keuze uit de verschillende risico’s bij de probleemeigenaren van het systeem. Het doorslaggevend argument om een Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

92

Discussie, conclusies en aanbevelingen bepaald risico aan te pakken is het resultaat van de inschatting van de risico’s door de managers op basis van hun deskundigheid en ervaringen. De matrix wordt wel besproken in het SMS om de manager te ondersteunen in het maken van een keuze. Het uitdrukken van de risico’s in kwantitatieve eenheden wordt niet nagestreefd in het SMS. Het prioriteren of selecteren van risico’s om aan te pakken blijft een subjectief proces waarbij de managers steeds een houding moeten aannemen van het leveren van ‘goede zorg’. Of het SMS daadwerkelijk bijdraagt aan het reduceren van risico’s valt nog af te wachten aangezien het SMS tijdens dit onderzoek slechts gedeeltelijk geïmplementeerd is. Dit kan pas nadat het systeem een paar maanden is ingevoerd en de eerste informatie voorhanden is van gestarte beheersmaatregelen. De implementatie is opgezet tot aan de fase van het ontwikkelen van een implementatieplan. De drie pilotafdelingen zijn overtuigd van de bijdrage van het SMS voor de zorgverlening op de afdeling en hebben de implementatie van het SMS geaccepteerd. Een concept is aanwezig dat gebruikt kan worden als implementatieplan. De verdere implementatie zal zich vooral dienen te richten op de eigenlijke verandering en het behoud van de verandering (het SMS-proces).

5.3 Aanbevelingen Dit onderzoek resulteert in een aantal aanbevelingen voor verder onderzoek naar risicomanagementsystemen en de effectieve implementatie van het SMS op de verpleegafdeling cardiologie, de CCU, 1 West en uiteindelijk het hele ziekenhuis. Het SPARmanagementsysteem is een systeem voor risicomanagement. Rekening moet gehouden worden met het feit dat het systeem gebaseerd is op inzichten in risicomanagement die tot nu toe gelden. Het is dan ook nuttig om de initiatieven en verdere ontwikkelingen die in kaart worden gebracht verder op te volgen. Deze kunnen vervolgens bijdragen aan het aanpassen van het SMS zodat het voortbestaan van het systeem gegarandeerd is binnen de organisatie. Veel belang wordt dan ook gehecht aan het publiceren van onderzoeken gericht op patiëntveiligheid zodat andere organisaties kunnen leren van ervaringen uit andere ziekenhuizen. Veel kennis is reeds aanwezig maar wordt nog onvoldoende gecommuniceerd. Vanuit het ministerie van VWS is reeds een stimulans aanwezig zodat ziekenhuizen in veiligheid moeten investeren. Ziekenhuizen zelf zullen zich steeds meer moeten gaan inrichten om veiligheid een actieve plaats te geven in de organisatie. Dit onderzoek in verband met het ontwikkelen van een SPAR-managementsysteem zet een stap in het ontwikkelen van een veiligheidsmanagementsysteem voor de organisatie. De ziekenhuizen zullen niet alleen


93

Discussie, conclusies en aanbevelingen moeten investeren in het ontwikkelen van risicoanalyse- en beheerssystemen. Aandacht moet ook besteed worden aan het omvormen van de organisatie zodat een veiligheidscultuur en -structuur aanwezig zijn. Het ziekenhuis zal aandacht moeten besteden aan het opstellen van een veiligheidsbeleid, het aanstellen van veiligheidsfunctionarissen, de organisatie van een veiligheidscultuur en -structuur, een management dat actief betrokken is bij risicomanagement, de beoordeling van de veiligheid door middel van inspecties, de voorlichting en de opleiding van medewerkers binnen een organisatie gericht op veiligheid, het bevorderen van de communicatie en promotie van veiligheid en het aanbieden van ondersteunende middelen en apparatuur. Zo kan het SMS ingebed zijn in een organisatie die gericht is op een transparante aanpak van de risico’s op het vlak van patiëntveiligheid. Indien deze aspecten geen aandacht krijgen zal het op termijn moeilijk zijn om medewerkers te motiveren om risico’s te melden en zal het systeem stilaan verdwijnen. Voor de implementatie van het SMS op de pilotafdelingen de CCU, de verpleegafdeling cardiologie en 1 West (dagbehandeling) kunnen ook enkele aanbevelingen worden opgesteld. Het ontwikkelen van de software van het SMS is gestart. In afwachting van het systeem is het aanbevolen om een tijdelijk systeem te implementeren op basis van formulieren. Het VIM op de CCU en de verpleegafdeling cardiologie is reeds gestart met het registreren en analyseren van een aantal meldingen om risico’s te detecteren. De VIM-commissies op de twee afdelingen gaven aan dat de afdeling graag zou starten met de invoering van het SMS. Deze vraag is nog niet gesteld door 1 West omdat deze afdeling nog maar net gestart is met het registreren van incidenten. Het systeem is ontwikkeld om ondersteund te worden door een computerprogramma, maar kan eenvoudig worden omgezet in een proces aan de hand van formulieren. Deze risicoformulieren en risicolijsten kunnen worden gemaakt op basis van de omschrijving van het SMS. Het systeem kan dan geïmplementeerd worden, terwijl de medewerkers op de hoogte worden gehouden van de ontwikkelingen van de software. Het is aan te raden om de medewerkers ofwel in teamoverleg ofwel tijdens aparte bijeenkomsten te informeren over het SMS en de verschillende taken en verantwoordelijkheden. De voornaamste medewerkers die geïnformeerd dienen te worden zijn de VIM-commissie en de managers op de verschillende niveaus. Deze tussenstap tussen de software en het systeem aan de hand van formulieren zal veel vergen van het personeel aangezien ze zelf verantwoordelijk zijn voor het verzenden van de juiste informatie naar de juiste contactpersonen. De mogelijkheden van feedback moeten eventueel aangepast worden naar alleen feedback op afdelingsniveau. Het is immers veel administratie om telkens als de status verandert of het risico escaleert feedback te geven via een brief of een overleg. Christine de Beukelaar, afstudeerrichting Beleid en Beheer, i196932

94

Discussie, conclusies en aanbevelingen Om de medewerkers en de VIM-commissie te helpen met het juist invullen van de formulieren, is gedacht aan het ontwerpen van een geheugensteunkaart voor de medewerkers waarop vermeld staat welke aspecten zeker in de melding moeten staan om te kunnen spreken van een correcte melding en zo te voorkomen dat vele meldingen teruggestuurd moeten worden voor extra informatie. Op de achterkant staat een overzicht van het proces van het SMS. Tijdens de implementatie kunnen bepaalde belemmerende en bevorderende factoren ontstaan voor de implementatie waar geen rekening mee gehouden is tijdens het opstellen van het implementatieplan. Hierdoor is het aanbevolen om als het systeem effectief ingevoerd wordt het implementatieplan verder aan te passen en uit te werken. De implementatie zal vooral gericht zijn op het invoeren van het SMS en het behoud van het systeem in het Atrium MC. Aandacht zal besteed moeten worden aan praktische barrières (tijd, geld), aan de vaardigheden van de medewerkers op het gebied van computerhandelingen, aan de gelegenheid die geboden moet worden om tijdens de eerste maanden te experimenteren met het systeem, aan de motivatie van medewerkers omdat de eerste ervaringen met de verandering kunnen leiden tot een negatieve attitude, aan het voorkomen om terug te vallen in routines en het vergeten van de nieuwe inzichten, aan de ondersteuning van het management en aan het aanreiken van de juiste middelen om het managen van risico’s te vereenvoudigen.


95

Bibliografie

Bibliografie Aerschot, Van, D. (2004). Praktijkboek voor organisatieontwikkeling van de politie. Provincie Vlaams-Brabant. Beurden, van B.C.J.M. (2004). Bestuursrapportage over interne risicobeheersings- en controlesystemen: een praktische handreiking voor bestuur en commissarissen. Rotterdam: Ernst & Young. Committee of Sponsoring Organisations of the Treadway Commission (COSO) (2004). Enterprise Risk Management – Integrated Framework: Executive Summary. Conradi, M.H. (1995). Fouten van huisartsen. Amsterdam: Boom Cox-Woudstra, E., Vervoort, M. (2001). TNO Rapport: Brandweer wachtte op Poetin. Veiligheid, participatie en zelfregulering. Hoofddorp: TNO Arbeid. Griep, P.A.M., Flapper, S.D.P. (1987). Discrete simulatie met een inleiding in SIMULA. Schoonhoven: Academic Service. Grol, R., Wensing, M. (2001). Implementatie: Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Haenen, C. (2004). Procedure Interne Audits. Heerlen: Stafbureau Onderzoek en Innovatie. Hart, E., Bond, M. (1995). Action research for health and social care: a guide to practice. Buckingham: Open University Press. Harteloh, P.P.M., Casparie, A.F. (2001). Kwaliteit van zorg: Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Hoeff, van der N.W.S. (2003). Theory and practice of in-hospital patient risk management. Delft: Technische Universiteit Delft. Hoeff, van der N.W.S., Weert, van N.J.H.W. (2004). Concept Doorbraak in veiligheid. Heerlen: Stafbureau Onderzoek en Innovatie. Hoeff, van der N.W.S., Weert, van N.J.H.W. (2004). Concept Doorbraak in veiligheid: SMS (SPARmanagement systeem) gebaseerd op COBRA. Heerlen: Stafbureau Onderzoek en Innovatie Hollands, L., Hendriks, L., Ariëns, H. (2002). Elementen van kwaliteitszorg. Begrippen en opvattingen over kwaliteitszorg. Utrecht: Lemma. Hoogervorst, H., Ross. (2004). Staat van de gezondheidszorg 2004: Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Den Haag: IGZ. Hutten Mansfeld, L. (2004). College patiëntveiligheid. Maastricht: azM. Jong, de A., Vandenbroele, H., Glorieux, M., Maesschalck, De L., Visser, M. (1998). Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs. Maarssen: Elsevier/De Tijdsstroom. Kohn, L.T., Corrigan, J.M., Donaldson, M.S. (2000). To err is human. Building a safer health system. Washington D.C.: National Academy Press. Koornneef, F. (2000). Organised Learning from Small-scale Incidents. Delft: Technische Universiteit Delft. Linden, van der, C., Kuipers, P., Winkens, R. (2004). Registraties ter verbetering. Heerlen: Documentkwaliteitssysteem (DKS). Molendijk, A., Borst, K., Dolder, van R. (2003).Vergissen is menselijk: blamefree melden doet transparantie toenemen. Medisch Contact. Jaargang 58, nummer 43, p. 1658-1661.


96

Bibliografie Nieuwbrief (2004). Luchtvaart en geneeskunde wisselen ervaringen uit. Op de website http://knmg.artsennet.nl/content/dossiers. Place, M. (1996). Ontwikkeling en invoering van een kwaliteitssysteem: een leidraad voor Riagg’s. Utrecht: Lemma BV. Prochaska, J.O., Velicer, W .F. (1996). The transtheoretical model of health behavior change. American Journal of Health Promotion, 12, p. 38-48. Raad voor gezondheidsonderzoek (RGO). (2005). Advies Onderzoek Patiëntveiligheid. Den Haag. Raak, van A., Paulus, A. (2002). Onderzoek doen in de zorg: Handboek voor de opzet en uitvoering van onderzoek naar beleids- en managementvraagstukken in de gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Rogers, E. (1983). Diffussion of innovations. New York: Free Press. Rogers, E. (1995). Lessons for guidelines from the diffusion of innovation. Joint Commission Journal on Quality Improvement, 21, p.324- 328. Roufs, L. (geplande uitgave augustus 2005). Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum (deel 1): Het ontwerpen en implementeren van een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem. Maastricht: Universiteit Maastricht. Schiphol Nederland B.V. (2004). Bedrijfshandboek Amsterdam Airport Schiphol. Deel 4: Airside VeiligheidsManagementSysteem. Amsterdam. Sieverdink, A., Paape, L. (1998). De veranderende rol van de accountant. B&G, november, 27-29. Smaling, A. (1996). De methodologische kwaliteit van kwalitatief onderzoek. Verpleegkunde, Jaargang 11, nr. 4, p. 240-253. Splunteren, van P.T., Minkman, M.M.N., Schouten, L.T.M., Verhoeven, M.A.W.M. (2003). De doorbraakmethode: snelkookpan voor verbeteringen in de patiëntenzorg. In Doorbreken met resultaten. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Van Gorcum. Van Moorsel, H., Visser, C.A. (2003). Een theoretisch kader voor integraal risicomanagement. Overheidsmanagement, 2, p. 44-47. Verheggen, F.W.S.M. (1998). Integrale kwaliteitszorg: op weg naar een goed geregelde patiëntenzorg. Kwaliteit & Zorg, nr. 4, p.155-156. VNCI. (2004). Chemische industrie gaat ziekenhuizen helpen bij verbeteren veiligheid. Op de site www.vnci.nl/actueel/nieuws. Werkgroep Handleiding VCA (2004). Handleiding VCA op weg naar het VCA certificaat versie 2004. Leidschendam: SSVV Westers, F.D.J., Smaling, A. (2000). Praktijkgericht kwalitatief onderzoek. Bussen: Coutinho. Willems, R. (2004). Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Sneller Beter – de veiligheid in de zorg. Den Haag: Shell Nederland.


97

Bibliografie Internet sites: http://www.44safety.nl http://www.atriummc.nl/ http://huisnet.gozl.nl http://www.elo.nl/Images/Bijlage%20III%20Introductie%20INK_tcm70-24112.doc http://www.minvws.nl/ http://www.ogc.gov.uk/sdtoolkit/workbooks/risk/index.html http://www.snellerbeter.nl/ http://www.ssvv.nl http://www.vanderhoeff.com/ http://www.who.org


98

Bijlagen

Bijlage 1: organogram en verzorgingsgebied van het Atrium MC

Raad van Toezicht Ondernemingsraad Medische Staf

Raad van Bestuur

Verpleegkundige Advies Raad Cliëntenraad

Management Ondersteunend Cluster

Facilitair Bedrijf

Behandelcluster

Medisch technisch Centrum

Cluster 6

Cluster 5

Cluster 4

Stafbureau Bouwzaken

Cluster 3

Stafbureau Onderwijs en Wetenschap

Cluster 2

Stafbureau Onderzoek en Innovatie

Cluster 1

Stafbureau Public Relations

Patiëntenlogistiek

Stafbureau Social Control

Secretariaat Raad van Bestuur

Verklaring organogram De Raad van bestuur is verplicht advies te vragen aan de VAR (Verpleegkundige Advies Raad), de Ondernemingsraad en de Medische Staf. De Cliëntenraad kan de Raad van Bestuur ook adviseren. De Raad van Bestuur is echter niet verplicht advies te vragen aan de Cliëntenraad bij het nemen van beslissingen.


99

Bijlagen Clusters Cluster 1: Heelkunde, KNO, Kaakchirurgie, Dermatologie, Plastisch Chirurgie, Oogheelkunde, Urologie. De afdeling Kortverblijf valt ook onder cluster 1. Cluster 2: Interne Geneeskunde, Gastro-enterologie Cluster 3: Cardiologie Cluster 4: Longziekten Cluster 5: Gynaecologie/Verloskunde, Kindergeneeskunde Cluster 6: Rheumatologie, Orthopedie en Revalidatie, Neurologie, Neurochirurgie, Klinische Psychologie, Psychiatrie

Verzorgingsgebied van het Atrium MC


100

Bijlagen

Bijlage 2: nadere verheldering van sleutelbegrippen in verband met risicomanagement Om het SPAR-managementsysteem beter te kunnen begrijpen worden in deze bijlage een aantal essentiële sleutelbegrippen in verband met risicomanagement toegelicht.

2 Sleutelbegrippen Een bijna-ongeval is een potentieel ongeval dat of door actieve interventie of door toeval ten goede is gekeerd. De oorzaken van een incident zijn bekend en de gevolgen kunnen tijdelijk of blijvend zijn (Van der Hoeff, 2003). Een ruimere definitie omschrijft een bijna-ongeval als elke gebeurtenis, al dan niet veroorzaakt door menselijk handelen of nalaten daarvan, door organisatorisch of technisch falen dan wel door een combinatie ervan bij onderzoek, behandeling, verpleging of verzorging van een patiënt, c.q. meerdere patiënten welke dan wel naar algemene ervaringsregels tot een schadelijk gevolg voor de patiënt had kunnen leiden, doch is voorkomen door spontaan menselijk herstelgedrag of toevallige omstandigheden (Hutten Mansfeld, 2004). Een complicatie is een procesafwijking met tijdelijk of blijvend ongewenst fysisch of psychisch effect voor de patiënt, waarbij de oorzaken onbekend zijn. Een complicatie is een resultaat van een ongewenst proces, waarvan de uitkomst achteraf niet meer kan worden beïnvloed (Van der Hoeff, 2003). Een incident is een procesafwijking die resulteert in (mogelijke) ongewenste fysische en/of psychologische effecten voor de patiënt. De oorzaken zijn bekend en de effecten kunnen tijdelijk of permanent zijn (Van der Hoeff, 2003). Of met andere woorden een incident is een opeenvolging van samenhangende gebeurtenissen door menselijk, organisatorisch en/of technisch falen bij onderzoek, behandeling, verpleging of verzorging van een of meerdere patiënten welke heeft geleid tot een procesafwijking, een gevaarlijke situatie of een schadelijk gevolg. Het begrip incident omvat zowel het begrip ‘ongeval’ als ‘bijna-ongeval’(Hutten Mansfeld, 2004).


101

Bijlagen Een kwaliteitssysteem is een verzameling processen, procedures, werkinstructies en documenten in een logische samenhang en volgens een regelmatige wederkerende ordening (Hollands, 2001). Een melding is het registreren van een incident over ofwel het functioneren van de patiëntenzorg of de kwaliteitsborging van een aanbieder van de zorg op wie de IGZ toezicht uitoefent, ofwel het professioneel functioneren van beroepsbeoefenaren op het terrein van de gezondheidszorg op wie de IGZ toezicht uitoefent, ofwel een product of apparaat dat toepassing vindt in de gezondheidszorg of zelfzorg, of het handelen van het bij dat product of apparaat betrokken bedrijf (Staatscourant, 1996). Een ongeval is een procesafwijking dat geen complicatie is met een tijdelijk of permanent fysisch of psychologisch effect op de patiënt (Van der Hoeff, 2003). Patiëntveiligheid is het uitblijven van onbedoelde schade aan een individu die zijn zorg toevertrouwt aan een hulpverlener (www.umcu.nl). Registraties Ter Verbetering (RTV) is een systeem van de IC in het Atrium MC waarbij alle binnen de afdeling voorkomende zaken waarvan iemand van mening is dat dit voor verbetering vatbaar is, geregistreerd, gecategoriseerd en geprioriteerd worden om eventueel beheerstrajecten op te zetten (Van der Linden, 2004). Risico’s zijn aanwezige onzekerheden van de mogelijkheid op een ernstig ongewenst effect en de grootte van dat effect in een gegeven tijdsperiode en situatie, voortvloeiend uit gevaren die schade berokkenen aan patiënten. Binnen het SMS wordt risico gedefinieerd als alles wat niet loopt op een afdeling zoals het is bedoeld en kan leiden tot eventuele lichamelijke en/of psychische schade voor de patiënt. Risicomanagement is het proces van afweging van beleidsalternatieven om geschatte risico’s te accepteren, te minimaliseren of te reduceren en de geschikte beheersmogelijkheden te selecteren en uit te voeren (www.who.org)


102

Bijlagen Een risicomatrix is een instrument dat gebruikt wordt om risico’s te identificeren en te prioriteren. Het risico wordt kwantitatief weergegeven door vermenigvuldiging van de kans op het risico en het effect/gevolg van het risico. Deze twee dimensies worden tegen elkaar uitgezet in het grafische instrument: de risicomatrix. Een SPAR is een Structureel PAtiëntRisico. Een structureel patiëntrisico ontstaat uit structurele oorzaken. Een SPAR-managementsysteem (SMS) is nodig om SPAR’s te kunnen registreren, beheren en aanpakken. Dit systeem bevat een aantal activiteiten: het Constateren en Onderkennen van SPAR, het Beheren en Registreren van SPAR en uiteindelijk het Aanpakken van SPAR. Structurele oorzaken zijn oorzaken die blijvend aanwezig zijn en (telkens) weer tot incidenten kunnen leiden. Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is een systeem dat gericht is op het voorkomen van incidenten door risico’s op het gebied van veiligheid te beheersen en te verbeteren. Om te kunnen spreken van een VMS moet onder andere voldaan worden aan het opstellen van een registratiesysteem voor risico’s en een beheerssysteem om de risico’s aan te pakken en actieplannen op te stellen. Daarnaast heeft het VMS nog enkele voorwaarden opgesteld op het gebied van het leiderschap, de opleiding, de voorlichting en de instructie van het personeel, de communicatie, de organisatie van projectplannen, een effectieve reactie in noodsituaties, de inspecties en de aanschaf van materialen en diensten.


103

Bijlagen

Bijlage 3: Het risicomanagementsysteem van Ernst & Young


104

Bijlagen

Bijlage 4: Risicomatrix van het CBO, Shell, Schiphol Nederland B.V., de OGC website en Ernst & Young. Ernst van de consequentie Kans op optreden risico geen gevolgen minimaal letsel middelmatig letsel ernstig letsel overlijden bijna zeker 5 10 15 20 25 Waarschijnlijk 4 8 12 16 20 Mogelijk 3 6 9 12 15 Onwaarschijnlijk Zeldzaam

2 1

4 2

6 3

8 4

10 5

Risicomatrix CBO

Risicomatrix Shell

Waarschijnlijkheid

5 4 3 2 1

Risicotolerantie Matrix Aandacht Aandacht Niet-acceptabel Acceptabel Aandacht Niet-acceptabel Acceptabel Aandacht Niet-acceptabel Acceptabel Aandacht Aandacht Acceptabel Acceptabel Aandacht 1 2 3 Effect

Niet-acceptabel Niet-acceptabel Niet-acceptabel Niet-acceptabel Aandacht 4

Risicomatrix Schiphol Nederland B.V.


105

Bijlagen

Risicomatrix op website www.ogc.gov.uk

Hoog

Medium Laag Laag

Medium

Hoog

Risicomatrix Ernst & Young


106

Bijlagen

Bijlage 5: Schema van het systeem voor Registraties ter Verbetering op de IC. Start IC-m edew erkers, IC-artsen RTV-form ulieren invullen en inleveren bij afdelingsm anager IC (evt. m et kopie van MIP-m elding)

Kw aliteitsm entor Registratie, analyse m aken en categoriseren

Categorie 4?

ja Kw aliteitsm entor, m anager-IC, m edisch coördinator-IC Overleg naar aanleiding van registratie categorie IV en besluit t.a.v. verbetertraject en/of m elding aan inspectie

Verbetertraject opstarten?

ja nee

1 Kw aliteitsm entor, m anager-IC, m edisch coördinator-IC Opdracht verbetertraject form uleren conform Nolan-m odel Verbeterteam begeleiden

Verbeterteam Verbetertraject doorlopen en rapportage t.a.v. vorderingen (PDCA)

nee

Kwaliteitsm entor Verwerking in kwartaalanalyse Kw aliteitsm entor, m anager-IC, m edisch coördinator-IC Overleg naar aanleiding van kwartaalanalyse en besluit t.a.v. verbetertraject


ja

1 nee Kw aliteitsm entor Verwerking in jaaranalyse Kw aliteitsm entor, m anager-IC, m edisch coördinator-IC Overleg naar aanleiding van jaaranalyse en besluit t.a.v. verbetertraject


ja

1 nee Kwaliteitsm entor Verwerking in volgende jaaranalyse Einde


107

Bijlagen

Criteria om prioriteit aan te geven aan de RTV’s Frequentie Zeer zelden Zelden (jaarlijks) Soms (maandelijks) Af en toe (wekelijks) Regelmatig (dagelijks) Voortdurend

Factor F = 0.5 F=1 F=2 F=3 F=4 F=5

Waarschijnlijkheid Bijna niet denkbaar Praktisch onmogelijk Denkbaar, maar onwaarschijnlijk Onwaarschijnlijk, maar mogelijk grensgeval Ongewoon Zeer wel mogelijk Te verwachten

Factor W = 0.1 W = 0.2 W = 0.5 W=1 W=3 W=6 W = 10

Effect Gering, zonder verdere gevolgen Matig, met geringe, voorbijgaande gevolgen Wezenlijk, met gevolgen echter voorbijgaand Ernstig, met blijvende gevolgen Zeer ernstig, met overlijden tot gevolg

Factor E=1 E=3 E=7 E = 15 E = 40

Risicocategorie I II III IV

Risicoscore R ≤ 20 20 < R ≤ 60

Actie Kwartaal-, jaaranalyse, vooralsnog geen verbetertraject Op termijn of bij cumulatie van overeenkomstige registraties verbetertraject opstarten 60 < R ≤ 250 Op korte termijn verbetertraject opstarten R > 250 Direct maatregelen treffen


108

Bijlagen

Bijlage 6: Schema van het SMS

Feedback melding Melder (Individu, MIP, VIM, PSB, klachtencommissie)

Hoort van/ ziet een incident

Wat wordt gemeld?

Incident

Meldingsformulier

VIMcommissie (gatekeeper) analyseert

Risico

risico

Risicoformulier

Digitale SPARdatabase Andere afdelingsmanager Start risicomanagement op andere afdeling

Rood risico

Feedback melding

AfdelingsManager Risicomanagement

Risico aanpakken ?

Clustermanager Start risicomanagement op hoger niveau in de organisatie

Doorsturen Rood

Nee

Optionele rapportage


Niets doen Rood

Op groen zetten


Verbetertraject Starten Oranje

Plan het verbetertraject

Risico nog steeds oranje

Voer het verbetertraject uit

Toets het verbetertraject

Evalueer het verbetertraject

Risico is groen



109

Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum (deel 2):

Recommend Documents