ANTIBIOTICABELEID ATRIUM MEDISCH CENTRUM PARKSTAD (5 e Editie, 2012)

1

ANTIBIOTICABELEID ATRIUM MEDISCH CENTRUM PARKSTAD (5e Editie, 2012) Inhoudsopgave Voorwoord bij de 5e Editie Handleiding en Inleiding Besluitvorming

2 3 9

Hoofdstukken over antimicrobiële therapie, algemeen en orgaan specifieke en/of medisch specialistische deelgebieden Hoofdstuk I Hoofdstuk II Hoofdstuk III Hoofdstuk IV Hoofdstuk V Hoofdstuk VI Hoofdstuk VII Hoofdstuk VIII Hoofdstuk IX Hoofdstuk X Hoofdstuk XI Hoofdstuk XII Hoofdstuk XIII Hoofdstuk XIV Hoofdstuk XV Hoofdstuk XVI Hoofdstuk XVII Hoofdstuk XVIII Hoofdstuk XIX Hoofdstuk XX Hoofdstuk XXI Hoofdstuk XXII Hoofdstuk XXIII Hoofdstuk XXIV Hoofdstuk XXV Hoofdstuk XXVI

Sepsis Endocarditis Centraal zenuwstelsel Luchtwegen, Tuberculose Urinewegen K.N.O. en Kaakchirurgie Chirurgie en Orthopedie Verloskunde en Gynaecologie Maag-darmkanaal Huid en Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA) Oogheelkunde Parasitaire aandoeningen Gisten, schimmels en antimycotica Virale ziekten Beleid bij overgevoeligheid voor antimicrobiële middelen Dosering van antimicrobiële farmaca zonder en met nier- en leverfunctiestoornissen Dosering van gentamicine en vancomycine bij volwassenen Orale (“switch”) vervolgtherapie Dosering van antimicrobiële farmaca bij kinderen Interacties met voedsel, sondevoeding en andere geneesmiddelen Meldingsplichtige infectieziekten Synoniemen (merknamen en algemene namen) Selectie van literatuur Afname patiëntenmateriaal bestemd voor de medische microbiologie en bereikbaarheid Reservemiddelen Pre-operatieve antibioticaprofylaxe (update 18-02-14)

14 19 23 28 34 38 44 53 62 67 75 78 85 88 90 92 99 102 104 107 115 120 124 130 131 132

2

VOORWOORD BIJ DE 5e EDITIE Deze 5e Editie van het Antibioticabeleid Atrium Medisch Centrum Parkstad is tot stand gekomen onder de redactie van de Commissie Antimicrobiële Middelen. De opdracht aan de commissie luidde: "Medische Staf en Raad van Bestuur adviseren om te komen tot een zo groot mogelijke eenheid van beleid, standaardisering van het gebruik en de daarmee samenhangende economische voordelen". Deze commissie bestaat volgens het reglement uit leden van de volgende disciplines: Heelkunde, Intensive Care Geneeskunde, Interne Geneeskunde, Kindergeneeskunde, Ziekenhuisfarmacie, Longziekten en Medische Microbiologie. Buiten bijdragen van de commissieleden was er inbreng van diverse Stafleden van Atrium Medisch Centrum Parkstad meestal in relatie tot hun specialisme. Met deze 5e Editie zijn de werkzaamheden niet beëindigd. Het zal zaak zijn om het richtlijnenboek up-to-date te houden. Nieuwe infectieziekten, nieuwe antimicrobiële middelen en nieuwe behandelingsmethoden komen met regelmaat voor. De samenstellers hebben zich alle mogelijke moeite gedaan om onzorgvuldigheden te vermijden. De redactie kan geen verantwoordelijkheid nemen voor onbewust ingeslopen vergissingen in de tekst. Ook dient men zich te realiseren, dat andere dan de aanbevolen opties effectief kunnen zijn, maar buiten het alhier vastgestelde beleid vallen. De commissieleden zijn graag bereid om over principiële problemen te discussiëren en te trachten deze op te lossen. Desgewenst kunnen ook adviezen over individuele problemen worden ingewonnen. Namens de Commissie Antimicrobiële Middelen, Hoofdredacteur Antibioticabeleid Atrium Medisch Centrum Parkstad

3 Handleiding en inleiding Algemene richtlijnen bij het gebruik van antimicrobiële middelen. In de aanpak van sommige infectieziekten zijn er complicerende factoren, zodat het beleid zich niet in een enkelvoudige zin laat samenvatten. Hierbij wordt naar relevante literatuurbronnen verwezen. 1. Alvorens antimicrobiële middelen worden toegediend, dient materiaal voor bacteriologisch onderzoek te worden afgenomen. Er dient te worden gestreefd naar een diagnose vóór de behandeling. Soms gedoogt behandeling geen uitstel, zoals bij ernstige infecties als meningitis of sepsis. Indien de toestand van de patiënt zulks toelaat, wacht men de resultaten - bijv. van het directe preparaat, dat reeds belangrijke informatie kan geven over de therapiekeuze - af. 2. Het Gram-preparaat geeft een aanwijzing voor de aard van de aangetroffen bacterie. Voor het laboratorium is het echter veelal ondoenlijk de aard van de gevonden Gram-negatieve staven of Grampositieve coccen te vernauwen tot een meer specifieke verwekker, zoals bijv. stafylokokken. Met deze "voorlopige" kennis van het preparaat en vermoeden of vaststellen van de infectiefocus kan met behulp van het betreffende hoofdstuk een initiële therapie worden ingesteld. In de afzonderlijke hoofdstukken wordt de beoordeling van het preparaat betrokken in de keuze van de therapie. 3. Keuze van het antimicrobiële middel Hoewel de antimicrobiële behandeling gericht/gestoeld dient te zijn op de resultaten van de kweek en resistentiebepaling, blijft de klinische toestand de belangrijkste leidraad. De volgende factoren zijn van belang: - het antibacteriële spectrum van het middel; activiteit tegen de vermoedelijke/aangetoonde verwekker. - de farmacokinetiek, voldoende concentratie op de juiste plaats (orgaan, weefsel, sputum, urine, enz.) gedurende een adequate tijdsduur. - bestand tegen afbrekende bacteriële enzymen. - kenmerken m.b.t. bijwerkingen, toxiciteit, sensibilisatie, overgevoeligheid, geneesmiddeleninteracties, beschadiging van de normale flora van de darm en tractus respiratorius. - de toedieningsvorm en -wijze. - het eigen afweermechanisme van de patiënt. - de prijzen van de verschillende middelen.

4 Voor gedetailleerde aspecten wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas, de officiële bijsluiterteksten en overige literatuurbronnen (zie hoofdstuk XXIII). 4. Dosering Tenzij anders vermeld, gelden de in de tekst opgegeven dosishoeveelheid, frequentie van toediening en toedieningswijze voor normaal geproportioneerde volwassenen met een gewicht van 60-80 kg én normale nier- en leverfuncties. 5. Duur van de behandeling Antimicrobiële middelen dienen lang genoeg en hoog genoeg te worden toegediend. Voor de meeste infecties geldt een minimale behandelingsduur van 5-10 dagen, met dien verstande dat tenminste tot 2 dagen na verdwijning van de klinische tekenen van infectie wordt doorgegaan. Hierna kan overgegaan worden op orale therapie (zie hoofdstuk XVIII). Na uiterlijk 3 dagen moet een verbetering in de situatie van de patiënt zijn vast te stellen; is dit niet het geval, dan dient te worden getwijfeld aan de indicatie en/of aan de keuze van het middel. Steeds wanneer een therapie is ingesteld op empirische gronden, zonder bekendheid met de resultaten van kweek en resistentiebepaling, dient herbeoordeling van de situatie plaats te hebben zodra deze resultaten beschikbaar zijn (in het algemeen na 3 dagen). Voortzetting van de therapie langer dan 1 0 dagen is meestal niet noodzakelijk, tenzij anders is aangegeven, zoals onder andere bij endocarditis, osteomyelitis, hersenabces of tuberculose. 6. Profylaxe De profylactische toepassing van antimicrobiële middelen is in het algemeen slechts zinvol wanneer zij gericht wordt gebruikt; dus gericht op die micro-organismen waarvan uit ervaring bekend is dat zij tot complicaties aanleiding kunnen geven. De duur van peri-operatieve profylaxe wordt tegenwoordig vrijwel steeds beperkt tot maximaal 24 uur na de operatie. 7. Bij relatief toxische antibiotica, zoals de aminoglycosiden, vancomycine en flucytosine, spelen de farmacokinetische eigenschappen (metabolisme, excretie, verdelingsvolume, eiwitbinding, half-waarde-tijd, serum- en liquorspiegels) uiteraard een grotere rol. Ter voorkoming van cumulatie of onderdosering dienen deze middelen gedoseerd te worden op geleide van de bloedspiegels. Adviezen kunnen worden verkregen bij de ziekenhuisapotheker.

5 8. Combinatie van antimicrobiële middelen Therapieën met 2 of meer antimicrobiële middelen tegelijkertijd dienen te worden beperkt tot de volgende situaties: - Gemengde infecties, bijv. van anaeroben en aeroben, bij fecale peritonitis. - Ter voorkoming van bacteriële resistentie bij de toepassing van bepaalde middelen (bijv. tuberculostatica zoals streptomycine en rifampicine; fusidinezuur), die snel tot resistentieontwikkeling aanleiding kunnen geven. - Voor het verkrijgen van een synergistisch effect zoals o.a. bij sepsis of endocarditis. 9. Het wereldwijde probleem van de bacteriële resistentie-ontwikkeling Niet-optimaal en onjuist gebruik van antimicrobiële middelen kan de waarde voor de klinische praktijk ernstig schaden, met name vanwege de resistentieproblematiek. Hoewel de Nederlandse resistentiepercentages nog gunstig afsteken bij sommige andere Europese landen, blijft uiterste waakzaamheid geboden. Zoals ook hier uit de ervaring met de meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) bleek, kunnen resistente bacteriën snel verspreid worden. Om "eenvoudige" middelen verantwoord te kunnen toedienen, is kennis van het lokale resistentiespectrum onontbeerlijk. Deze gegevens staan in de navolgende tabel. Legenda bij tabel op pagina 10 * Atrium Medisch Centrum Parkstad (Amc) en Intensive Care Unit (ICU). ** Hiertoe behoren; S. epidermidis, S. hominis, S. haemolyticus. Een onbekend percentage is mogelijk contaminatie. *** Hiertoe behoren; Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.

6 TOP 10* VAN DE IN 2005 FREQUENTST GEKWEEKTE BACTERIËN MET PERCENTAGES GEVOELIGHEDEN VOOR 3 “BELANGRIJKE” PARENTERALE ANTIBIOTICA Bacteriën Luchtwegpathogenen S. pneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

E. coli

Klebsiella spp.

P. mirabilis

Enterobacter spp.

P. aeruginosa

Anaeroben***

E. faecalis/E. faecium

S. aureus

Coagulase negatieve stafylokokken**

Antibioticum

penicilline amoxicilline ceftriaxon amoxicilline co-amoxiclav ceftriaxon amoxicilline co-amoxiclav ceftriaxon co-amoxiclav ceftriaxon gentamicine co-amoxiclav ceftriaxon gentamicine co-amoxiclav ceftriaxon gentamicine gentamicine co-trimoxazol ciprofloxacine ceftazidim gentamicine ciprofloxacine co-amoxiclav clindamycine metronidazol amoxicilline piperacilline vancomycine flucloxacilline gentamicine clindamycine flucloxacilline vancomycine clindamycine

Percentage gevoelig Amc ICU 100 100 100 82 99 100 83 100 100 88 97 95 87 97 96 92 98 95 89 100 94 94 92 91 98 93 100 89 89 100 88 99 83 30 100 44

100 100 100 78 100 100 89 100 100 69 92 87 77 100 98 86 100 88 88 96 99 93 80 81 100 88 100 90 90 100 95 98 94 14 100 28

7 10. Hoe bereikt men een juiste keuze van een antibioticum? Er zijn systemen bedacht om het vrije gebruik van vooral de nieuwere en duurdere middelen te beperken en op deze wijze optimaal gebruik te bevorderen. Een voorbeeld hiervan in dit ziekenhuis is de classificatielijst (zie punt 11). Het juiste gebruik van antibiotica wordt in belangrijke mate bevorderd door het vooraf beantwoorden van een aantal vragen, alvorens men tot het voorschrijven ervan overgaat. Belangrijke vragen, te beantwoorden voor de keuze van een antibioticum.

• Is een antibioticum geïndiceerd op grond van klinische gegevens? • Zijn de juiste klinische monsters verkregen, onderzocht en gekweekt? • Welke micro-organismen zijn het meest waarschijnlijk als de veroorzakers van de infectie? • Indien meerdere soorten antibiotica beschikbaar zijn om deze waarschijnlijke of aangetoonde infectie te behandelen, welk middel is dan het beste voor deze individuele patiënt? Het betreft hier de keuze van eerst aangewezen middel, farmacokinetiek, toxiciteitsrisico, kosten, verwachte effectiviteit. • Is een combinatie, dus meer dan één middel, op zijn plaats? • Zijn er speciale overwegingen met betrekking tot onderliggende factoren bij de patiënt? • Wat is de beste manier van toediening? • Wat is de juiste dosering? • Zal de starttherapie verandering behoeven, nadat de kweekresultaten bekend zijn? • Wat is de optimale tijdsduur voor de behandeling? Is er dan bij langer durende therapie gevaar voor het ontstaan van bacteriële resistentievorming? Valkuilen bij antibiotische therapie sluiten hierop naadloos aan • Een breder spectrum werkt beter. • Indien er geen klinische reactie is, is er onvoldoende of geen dekking. • Bij twijfel; geef een ander antibioticum of meerdere. • Hoe meer ziekten geconstateerd, des te meer antibiotica nodig. • Hoe zieker, hoe sneller antibiotische therapie nodig. • Bij gunstige klinische reactie is de diagnose rond. • Bij een ernstig ziektebeeld zijn nieuwere antibiotica beter. • Antibiotica zijn niet toxisch. Het mag dan ook geen verbazing wekken, dat een antibioticumbeleid als een belangrijk middel tot sturing wordt gezien.

8 11. Kanttekeningen naar aanleiding van het antibioticumbeleid Een beleid betreffende antimicrobiële middelen binnen een instelling kan alleen dan slagen indien alle voorschrijvende en adviserende collegae zich daaraan houden. Daarom heeft de commissie, in samenwerking met de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur, een beleid ontwikkeld om orde te brengen in de relatie tussen de (vele) antimicrobiële middelen die op de markt zijn en de (relatief weinig) middelen die aanbevolen zijn voor gebruik binnen de regionale ziekenhuizen. Ervaringen hebben geleerd, dat zo'n systeem een gunstig effect heeft op de gevoeligheid van de bacteriële flora in het ziekenhuis en dus op de behandelbaarheid van infecties. Dit beleid is vastgelegd in het Reglement van de Commissie. De commissie beoordeelt op verzoek van één of meer leden van de Medische Staf het opnemen, vervangen of doorhalen van een antimicrobieel middel in het Antibioticabeleid Atrium Medisch Centrum Parkstad, resp. de classificatielijst. Indien behoefte bestaat aan een niet in het antibioticabeleid of op de classificatielijst opgenomen geneesmiddel, dient dit op een door een specialist of chef de clinique ondertekende verklaring met opgave van redenen te worden aangevraagd. De aanvragen kunnen door de Commissie worden beoordeeld. In bijzondere of spoedeisende gevallen kan de arts-microbioloog als gemachtigde van de Commissie Antimicrobiële Middelen optreden, waarbij de aanvraag achteraf alsnog door de Commissie beoordeeld moet worden. Het antibioticabeleid is een ziekenhuisbeleid en heeft voor de leden van de Medische Staf een bindend karakter. De middelen, die niet in het antibioticabeleid of op de classificatielijst voorkomen, behoren niet tot het geneesmiddelenformularium van het ziekenhuis. Binnen de commissie worden procedures besproken om nieuwe antimicrobiële middelen op te voeren in het bestand en obsolete middelen uit het bestand af te voeren. Er is steeds een actuele versie te raadplegen. Ga hiervoor naar de website van de afdeling Medische Microbiologie of Apotheek. Of raadpleeg de website van Atrium MC Parkstad (http://www.atriummc.nl); klik kwaliteit, klik professionals, klik specialismen en afdelingen, klik Medische Microbiologie of Apotheek.

9

BESLUITVORMING COMMISSIE ANTIMICROBIËLE MIDDELEN TEN AANZIEN VAN DE PLAATSBEPALING VAN (NIEUWE) ANTIMICROBIËLE MIDDELEN Het is van belang om het Antibioticabeleid Atrium mc Parkstad up-to-date te houden. Nieuwe infectieziekten, nieuwe antimicrobiële middelen en nieuwe behandelingsmethoden komen met regelmaat voor. • Linezolid (Zyvoxid®) Toegelaten als plaatsvervanger van vancomycine. Bijvoorbeeld bij overgevoeligheid voor penicilline. • Tigecycline (Tygacil®) Toegelaten als 2e reservemiddel achter linezolid. Bijvoorbeeld toe te passen als plaatsvervanger van vancomycine. Dit middel is in de apotheek op voorraad. Wij wijzen u op een brief van de firma Pfizer gedateerd 17 maart 2011 waarin zij informeren over de toename in mortaliteit in klinische onderzoeken van Tygacil (tigecycline). De brief is als PDF aan het eind van dit bestand toegevoegd. • Daptomycine (Cubicin®) Toegelaten als 3e reservemiddel achter linezolid. Bijvoorbeeld toe te passen als plaatsvervanger van vancomycine. Dit middel is niet op voorraad in de apotheek, maar is binnen 24 uur in de apotheek aanwezig indien nodig. • Posaconazol (Noxafil®) Nog niet toegelaten omdat nog steeds met de gebruikelijke antimycotica (itraconazol, voriconazol en caspofungine) wordt uitgekomen. • Caspofungine (Cancidas®) Mogelijk een escape in geval van interacties van azolen met andere geneesmiddelen. Aan te vullen met: bij fluconazol resistente Candida spp. of therapeutisch falen van fluconazol. • Gentamicine Gentamicine mag niet langer dan 5 dagen gebruikt worden of in overleg met de arts-microbioloog (sein 466405). • Moxifloxacine (Avelox®) Toegelaten voor de behandeling van community acquired pneumonia (CAP) zowel i.v. als p.o.

10 • Anidulafungin (Ecalta®) Wordt als reservemiddel opgenomen in de lijst met als indicatie: contraindicaties voor caspofungine. • Ertapenem (Invanz®) Dit middel is niet geregistreerd voor oncologische toepassing waardoor ertapenem een beperkter indicatiegebied heeft dan meropenem. Aangezien meropenem heel beperkt in huis gebruikt wordt, wordt geen plaats aan ertapenem toegewezen. • Besluit “Vancomycin therapeutic guidelines” Het landelijk protocol inzake vancomycine is tot dusver niet aangepast op basis van dit artikel. Wel wordt al het volgende gemeld: Omdat vancomycine in Nederland vooral voor (potentieel) ernstige infecties wordt gebruikt, is een dal-concentratie van > 8 mg/l aan te bevelen. Deze streefwaarde is voldoende hoog om ook infecties met methicillineresistente Staphylococcus aureus te behandelen. Advies is dan ook om op basis van boven genoemde artikel de vancomycine dalconcentratie aan te passen naar 8-12 mg/l (in plaats van 5-10) en niet verder af te wachten. • Colistine Gezien de berichtgeving over multiresistente bacteriën wordt alternatieve therapie steeds meer van belang. Bij multiresistente verwekkers zijn volgens besluit van de Commissie reserve antibiotica inzetbaar (plaatsbepaling). IC-patiënten met een multiple resistente (inclusief voor meropenem) Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa of Acinetobacter baumanii dienen te worden behandeld met: - colistine pentanatriummesilaat (Colistin): oplaaddosis 9 milj. IE i.v., onderhoudsdosering elke 8 uur 3 milj. IE i.v. bij normale nierfunctie. Bij verminderde nierfunctie wordt als volgt gedoseerd: Oplaaddosis 9 milj. IE Nierfunctie 20-50 ml/min: 2 milj. IE elke 8 uur Nierfunctie < 20 ml/min: 1 milj. IE elke 8 uur Colistine therapie dient plaats te vinden onder bewaking van de nierfunctie. Cave nefropathie in combinatie met andere nefropathische geneesmiddelen.

11 Bij chronische infecties (alleen Pseudomonas) met bronchiëctasieën of bij CF-patiënten dient de dosering in overleg met de medisch microbioloog te worden verlaagd naar 3 dd 2 milj. IE of 3 dd 1 milj. IE. Literatuur: Plachouras D., et al. Population pharmacokinetic analysis of colistin methanesulfonate and colistin after intravenous administration in critically ill patients with infections caused by gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother, 2009; 53 (8): 3430-3436. Garonzik SM., et al. Population pharmacokinetics of colistin methanesulfonate and formed colistin in critically ill patients from a multicenter study provide dosing suggestions for various categories of patients. Antimicrob Agents Chemother, 2011; 55: 3284-3294. Dalfino L., et al. Highi-dose, extened-interval colistin administration in critically ill patients: is this the right dosing strategy? A preliminary study. Clin Infect Dis, 2012; 54: 1720-1726.

12

13

14

15

HOOFDSTUK I

SEPSIS

Inleiding Uit positieve bloedkweken worden voor meer dan 90% aerobe Gramnegatieve staven of Gram-positieve coccen gekweekt. De empirische keuze van antimicrobiële middelen is vooral hierop gericht. Altijd dienen bloed, urine, pus en andere relevante materialen gekweekt te worden. Bij sepsis 2 bloedkweken afnemen. Nagaan of er recent reeds kweken zijn verricht en/of al resultaten bekend zijn. Hierdoor kan de categorie patiënten A1 meer beperkt worden. Indien de sepsis in het ziekenhuis verkregen werd, dient rekening te worden gehouden met de lokale flora. Onderzoek om de bron van de sepsis op te sporen, dient uitgevoerd te worden. Het uitgangspunt is om de eerste 5-7 dagen eerst de sepsis antibiotisch te behandelen en tevens de onderliggende orgaaninfectie. Sepsis is meer dan een positieve bloedkweek. Alle genoemde doseringen gelden voor volwassen patiënten met normale orgaanfuncties. De middelen zijn toepasbaar, zolang er geen beperkende omstandigheden bij de patiënt aanwezig zijn, zoals allergie, zwangerschap, interacties met andere geneesmiddelen etc. en zijn in volgorde van voorkeur aangegeven. Bij de doseringsadviezen is het uitdrukkelijk de bedoeling dat het tijdsinterval in acht wordt genomen, hetgeen inhoudt, dat de dosering evenredig over de dag wordt verdeeld. Bij een 4 maal daagse dosering dus om de 6 uur (enz.). A

SEPSIS DOOR ONBEKENDE VERWEKKER(S)1-8

1.

Bron van de sepsis volledig onbekend

1.1

Sepsis bij patiënten zonder neutropenie - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen5: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.

1.2

Sepsis bij patiënten met neutropenie Deze patiënten kunnen in geval van agranulocytose, acute leukemie, immunosuppressie, immuundeficiëntie zeer snel verdere complicaties van sepsis ontwikkelen. - ceftazidim 3 dd 2 g in continu infuus (oplaaddosis 1 gram i.v.) - meropenem 3 dd 1 g i.v.

16 Indien er na enkele dagen geen gunstige klinische reactie is, dient een eventuele systemische schimmelinfectie te worden overwogen (zie hoofdstuk XIII). Ter preventie van bacteremieën tijdens de neutropene fase wordt “selectieve darm decontaminatie” toegepast. - neomycine 4 dd 250 mg + polymyxine 4 dd 1mE (80 m) p.o. 2.

Bron van de sepsis bekend of vermoed1-8

2.1

Bij pneumonie - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v.

2.2

Uitgaande van de urinewegen - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij eerder antibioticagebruik of in ziekenhuis verkregen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v.

2.3

Uitgaande van het maagdarmkanaal (ook sepsis na een buikoperatie) - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. - metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. + ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. Bij eerder antibioticagebruik of in ziekenhuis verkregen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v.

2.4

Uitgaande van de lever en galwegen - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. - piperacilline 4 dd 2 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.

2.5

Uitgaande van de interne genitalia - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. - metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. + ceftriaxon 1 dd 1 g i.v.

2.6

Uitgaande van infusen - flucloxacilline 6 dd 1 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. Lijn, indien mogelijk, verwijderen. Bij overgevoeligheid voor penicillinen5: - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.

2.7

Uitgaande van weke delen, botten, huid, arteriële ulcera, gangreen enz. - co-amoxiclav 6 dd 1,2 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.

17 - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen5: - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. B

SEPSIS DOOR BEKENDE VERWEKKER(S)

Voorkeurstherapie op geleide van het resistentiepatroon van de gekweekte micro-organismen, indien deze volgens het verwachtingspatroon daarvoor gevoelig zijn: 1.

Gram-positieve coccen

1.1

Haemolytische streptokokken (o.a. S. pyogenes) - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus8 (oplaaddosis 2 milj. E) + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen5: - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.

1.2

S. pneumoniae (pneumococcen) - penicilline 6 dd 2 milj. E i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen5: - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v.

1.3

Enterokokken (E. faecalis, E. faecium) - amoxicilline 6 dd 1 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen5: - vancomycine 2 dd 1 g i.v.

1.4

S. aureus - flucloxacilline 6 dd 1 g i.v. (+ gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg) Bij overgevoeligheid voor penicillinen5: - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. (+ gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.)

1.5

MRSA (flucloxacilline/meticilline resistente S. aureus) - vancomycine4 2 dd 1 g i.v.

1.6

S. epidermidis (en andere coagulase negatieve stafylokokken) - vancomycine4 2 dd 1 g i.v. Indien gekweekte stam flucloxacilline gevoelig: - flucloxacilline 6 dd 1 g i.v.

2.

Gram-negatieve bacteriën

2.1

E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.

18 - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. (+ gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.) - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. (+ gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.) 2.2

Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp. - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v. (+ gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.)

2.3

Salmonella spp. - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v.

2.4

P. aeruginosa - ceftazidim 3 dd 2 g i.v. of 2 dd 2 g i.v. in continu infuus + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v. - piperacilline5 4 dd 4 g i.v. + gentamicine3,4 1 dd 5 mg/kg i.v.

3.

Anaeroben

3.1

Clostridium spp., pepto(strepto)kokken - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus8 - metronidazol 3 dd 500 mg i.v.

3.2

Bacteroides spp., Prevotella spp. - metronidazol 3 dd 500 mg i.v. - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v.

4.

Gisten

4.1

Candida spp.: - fluconazol 1 dd 400 mg i.v. na een oplaaddosis van 800 mg i.v. Bij resistentie wordt (na gevoeligheidsbepaling) caspofungine of caspofungine een keuze optie.

Notities Algemeen Deze notities staan ook vermeld in het voorafgaande hoofdstuk Handleiding en inleiding. Daarom wordt hierop niet nogmaals apart geattendeerd in de navolgende hoofdstukken. De antibioticumkeuze, doseringen en doseringsintervallen zijn gericht op volwassenen met een normaal postuur zonder orgaanfunctiestoornissen.

19 Een “-” aan het begin van de regel geeft een antibioticumkeuze aan. Een “+” erbij geeft combinatietherapie aan. Indien een middel tussen haakjes staat, dient dit beschouwd te worden als een eventuele toevoeging en mogelijkheid tot combinatietherapie. 1 Evaluatie sepsistherapie - Uiterlijk na drie dagen (op geleide van de uitslag van de kweek en resistentiebepaling) de ingestelde therapie opnieuw beoordelen. 2 Voorzorgen sepsistherapie - Bij ieder antibioticumgebruik de nierfunctie en andere vitale lichaamsfuncties beoordelen. 3 Aminoglycosiden bij sepsis - Het aminoglycoside van keus is gentamicine. Gentamicine zo mogelijk maximaal 5 dagen toedienen. - Bij de aanvang van de sepsistherapie wordt wel gentamicine toegevoegd vanwege het geringer risico van resistentie van bacteriën bij combinatietherapie en de synergistische werking. De volgende dosering van gentamicine dient in overleg met de apotheek (zie hoofdstuk XVII) toegediend te worden. Aminoglycosiden toxiciteit neemt toe met de totale dosis en behandelingsduur. 4 Aminoglycosiden en vancomycine - Dosering en serumspiegelbepalingen: zie hoofdstuk XVII. - Inlooptijd vancomycine: ter vermindering van het risico van het “red man” syndroom en meer ernstige bijwerkingen waaronder hartritmestoornissen dient de inlooptijd niet > 500 mg/uur te zijn. 5 Allergische verschijnselen - Primair bedoeld voor patiënten met overgevoeligheid voor penicillinen. Zie hoofdstuk XV. 6 Van intraveneuze naar orale toediening - Na verbetering van klinische symptomen kan de therapie bij een aantal antimicrobiële middelen met dezelfde of gereduceerde dosering oraal worden gecontinueerd. Zie hoofdstuk XVIII. 7 Verenigbaarheid van infuusvloeistoffen - Het samenvoegen van antimicrobiële middelen bij elkaar en met andere medicatie in dezelfde infuusflacon kan op enkele uitzonderingen (βlactams bij elkaar) na, ongewenste chemische of toxische interacties veroorzaken. 8 Continu infuus β-lactam antibiotica - De dagdosering van een β-lactam antibioticum kan ook in een continu infuus toegediend worden, te verdelen à 12 uur per dosisgedeelte mits chemisch stabiel. - Bij een continu infuus aanvangen met een snelle oplaaddosis van tenminste 10% (naar boven afronden) van de dagdosering.

20

HOOFDSTUK II

ENDOCARDITIS

Bij subacute endocarditis tot zes opeenvolgende veneus afgenomen bloedkweken insturen in 2 dagen (3 per dag). De verschillende bacteriële verwekkers vragen om verschillende behandelingsmethoden. Indien de klinische situatie verder geen uitstel van therapie toelaat, zoals bij acute endocarditis, 3 opeenvolgende bloedkweken afnemen. De tussenpoos van afname van bloedkweken is een ½ - 1 uur. Dukes criteria voor infectieuze endocarditis Pathologisch definitieve diagnose endocarditis indien: minstens één pathologisch criterium positief Klinisch definitieve diagnose endocarditis indien: twee major criteria óf één major en drie minor criteria óf vijf minor criteria positief Pathologische criteria - micro-organisme aangetoond in vegetatie, intracardiaal abces of geëmboliseerde vegetatie - pathologische laesies, vegetatie of intracardiaal abces aanwezig, bevestigd door histologisch onderzoek met het beeld van actieve endocarditis Klinische major criteria - meer dan één positieve bloedkweek met Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, of HACEK (Haemophilus aphrophilus en Haemophilus paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetumcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens en Kingella kingae) óf meer dan één persistent positieve bloedkweek met een interval van minstens 12 uur óf drie van drie positieve bloedkweken of een meerderheid van vier of meer positieve bloedkweken met een interval van minstens 1 uur - oscillerende intracardiale massa op de hartklep, oscillerende intracardiale massa op het pad van regurgiterende jet (straal) of oscillerende intracardiale massa op geïmplanteerd materiaal óf intracardiaal abces of nieuwe dehiscentie van de kunstklep - nieuw klepgeruis (geen verergering/verandering van eerder bestaand geruis) Klinische minor criteria - predisponerende hartafwijking of intraveneus drugsgebruik - koorts >38°C

21 - vasculaire fenomenen: grote arteriële embolie of septische pulmonale infarcten of mycotisch aneurysma of intracraniale bloeding of conjunctivale bloeding of Janeway-laesies - immunologische fenomenen: glomerulonefritis of symptoom van Osler of vlekken van Roth of reumatische koorts - microbiologisch bewijs: bloedkweek positief maar niet volgens major criteria, of serologisch bewijs van actieve infectie met een microorganisme consistent met infectieuze endocarditis - echografische bevindingen die bij endocarditis kunnen passen, maar niet typisch zijn zoals onder de major criteria vermeld A

ANTIMICROBIËLE THERAPIE BIJ ONBEKENDE EN FREQUENT VOORKOMENDE VERWEKKERS

Alle doseringen gaan bij volwassenen uit van normale nierfuncties. Let op: afwijkende (lagere) dosering van aminoglycosiden. 1.

Onbekende verwekkers

1.1

1.2

Overweeg of er bij “kweek-negatieve” endocarditis sprake kan zijn van bijzondere ziekteverwekkers (bijv. Mycoplasma spp., Legionella spp. e.d.) met hiervoor specifieke therapie. Indien dit niet waarschijnlijk is bij subacute endocarditis van een n: - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. Indien er sprake is van acute endocarditis en het resultaat van de bloedkweken mag niet worden afgewacht: - flucloxacilline 6 dd 2 g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. Bij overgevoeligheid voor ß-lactams: - vancomycine 2 dd 1 g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. Antibiotica op geleide van de kweek aanpassen.

2.

Bekende verwekkers

Van de geïsoleerde verwekker wordt op aanvraag voor het middel van eerste keuze een MRC (minimale remmende concentratie) bepaling verricht. 2.1

“Viridans” streptokokken en S. bovis Normaliter zijn de “viridans” streptokokken erg gevoelig voor penicilline. De minimale remmende concentratie (MRC) waarden zijn ≤ 0,12 mg/l. - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus gedurende 4 weken

22 Bij gecompliceerde endocarditis (o.a. relaps): - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus gedurende 4 weken + gentamicine 3 mg/kg i.v. gedurende 2 weken Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. gedurende 4 weken 2.2

“Viridans” streptokokken, relatief resistent voor penicilline (MRC >0,12 mg/l en ≤ 0,5 mg/l) - penicilline 2 dd 10 milj. E in continu infuus gedurende 4 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 2 weken Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. gedurende 4 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 2 weken

2.3

Enterokokken en “viridans” streptokokken met hoge penicilline MRC (>0,5 mg/l) Gedurende 4-6 weken: amoxicilline 6 dd 2 g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: Gedurende 4-6 weken: vancomycine 2 dd 1 g i.v. + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. Bij hoge MRC van gentamicine (>500 mg/l) heeft gentamicine toevoeging geen zin.

2.4

Staphylocococcus aureus. S. epidermidis en andere coagulase negatieve stafylokokken. Bij kunstklep : zie 2.5.

2.4.1

Meticilline (= flucloxacilline) gevoelige stafylokokken - flucloxacilline 6 dd 2 g i.v. gedurende 4-6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 5 dagen Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - vancomycine 2 dd 1 g i.v. gedurende 4-6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 5 dagen

2.4.2

Meticilline (= flucloxacilline) resistente stafylokokken - vancomycine 2 dd 1 g i.v. gedurende 4-6 weken + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 5 dagen

23 2.5

B

Kunstklep endocarditis Altijd cardioloog in consult vragen en echocardiografisch onderzoek verrichten om hemodynamische toestand van de kunstklep te beoordelen. Bij kunstklep endocarditis de tenminste 6 weken lange therapieduur kiezen. Bij de te verwachten coagulase negatieve stafylokokken aan vancomycine 2 dd 1 g i.v. toevoegen: - rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende dezelfde periode + gentamicine 1 dd 3 mg/kg i.v. gedurende 2 weken Bij andere verwekkers: zoals elders weergegeven. PROFYLAXE VAN ENDOCARDITIS MET ANTIBIOTICA

Op geleide van een advies voor artsen en tandartsen, samengesteld door de endocarditis profylaxe commissie van de Nederlandse Hartstichting. In 2008 is een nieuwe richtlijn voor de profylaxe van endocarditis met antibiotica verschenen. Deze richtlijn is niet overgenomen in het Antibioticabeleid Atrium mc Parkstad, maar is wel te downloaden op de websites van de afdelingen Medische Microbiologie en Apotheek. U vindt de richtlijn in de reeks apart te downloaden hoofdstukken. Deze staat onder hoofdstuk II “Endocarditis”, getiteld “Richtlijn endocarditis profylaxe” (nieuw d.d. 04-12-2008).

24

HOOFDSTUK III

CENTRAAL ZENUWSTELSEL

Meningitis, encephalitis, hersenabces, empyeem Bij een bacteriële meningitis altijd een CITO liquormonster laten onderzoeken, waarbij het Gram-preparaat nuttig is bij de keuze van de antimicrobiële therapie. Tevens kweek van bloed, neus, keel en van eventuele huidafwijkingen laten verrichten. A

MENINGITIS De therapieduur is meestal 10 dagen. Let hierbij op het gevoeligheidsspectrum. Voor het starten van AB eerste gift dexamethason 10 mg iv aanhangen, dexamethason 10 mg iv 4 dd gedurende 4 dagen.

1.

Verwekker onbekend Bij direct Gram-preparaat geen duidelijke bacteriën. Empirische therapie van volwassenen: - penicilline 2 dd 10 milj. E in continu infuus (oplaaddosis 2 milj. E.) Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. Bij leeftijd >60 jaar: - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. + ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. Bij de volgende predisponerende risicofactoren: overmatig alcoholgebruik, HIV-infectie, liquorlekkage, als ook immuundeficiëntie/niertransplantatie: - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. + ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. Bij recent schedelletsel of neurochirurgische ingreep: zie C. Bij intracraniële liquor drain/shunt/reservoir: zie E.

25 2.

Verwekker bekend

2.1

Neisseria meningitidis

2.1.1

Therapie - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus (oplaaddosis 2 milj. E) Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. Profylaxe Profylaxe door behandelend arts van patiënt en gezinsleden en andere personen (overleg huisarts, GGD) bij intensief contact met patiënten met tot dusver onbehandelde meningococcen meningitis/sepsis: - rifampicine 2 dd 600 mg p.o. gedurende 2 dagen, na voorlichting over bijwerkingen medicatie (orale anticonceptie, contactlenzen). Voor de dosering bij kinderen: met de kinderarts overleggen. - ciprofloxacine éénmalig 750 mg p.o. Niet bij kinderen. Bij zwangeren: éénmalig 250 mg ceftriaxon i.m. De index patiënt moet eveneens profylaxe krijgen.

2.1.2

2.2

Streptococcus pneumoniae De elders gerapporteerde veel voorkomende resistentie voor ß-lactam antibiotica is in onze regio nog niet van klinisch belang. Waakzaamheid blijft geboden. - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus (oplaaddosis 2 milj. E) Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v.

2.3

Haemophilus influenzae - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v.

2.4

Enterobacteriaceae (E. coli e.d.) - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. - ciprofloxacine 2 dd 800 mg i.v.

2.5

Listeria monocytogenes - amoxicilline 6 dd 2 g i.v. (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg) Listeria spp. zijn niet gevoelig voor cefalosporinen.

2.6

Borrelia burgdorferi Vroege neuro-borreliose (CBO richtlijn borrelia):

26 Volwassenen: - ceftriaxon 1 dd 2 gram iv 14 dagen - penicilline G 6 dd 2-3 ME 14 dagen, bij contra-indicaties voor ceftriaxon - bij overgevoeligheid voor beta-lactam antibiotica doxycycline 2 dd 200 mg 21 dagen Bij chronische neuroborreliose : - ceftriaxon 1 dd 2 gram iv gedurende 30 dagen 2.7

Staphylococcus aureus - flucloxacilline 6 dd 2 g i.v. + rifampicine 2 dd 600 mg i.v./p.o. (+ ciprofloxacine 2 dd 800 mg i.v.)

2.8

Cryptococcus neoformans - amfotericine B volgens oplaadschema (zie hoofdstuk XIII) + flucytosine 2 dd 50 mg/kg i.v. N.B. flucytosine doseren op basis van bloedspiegels. Advies te verkrijgen bij de ziekenhuisapotheker. Bij klinische verbetering: - fluconazol 1 dd 400 mg i.v., later p.o.

2.9

Neurosyfilis - benzylpenicilline G 0,15 milj. E/kg/dag/i.v., verdeeld over 6 doses/dag gedurende 10-14 dagen

B

ENCEPHALITIS Bij (verdenking op) herpes simplex virus: - aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v. gedurende 10 dagen Cave: bijwerkingen. Aanpassen bij nierfunctiestoornissen (zie hoofdstuk XIV).

C

RECENT SCHEDELLETSEL OF NEUROCHIRURGISCHE INGREEP

1.

Verwekker onbekend - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v.

2.

Verwekker bekend

27 Zie A 2. Therapie aanpassen aan gevoeligheid. Recente neurochirurgische ingreep: - ceftriaxon 2 dd 2 gram iv + vancomycine Recent schedelletsel: - ceftriaxon 2 dd 2 gram iv + amoxicilline 6 dd 2 g Literatuur: Van de Beek D. et al. Antibiotic guidelines and antibiotic use in adult bacterial meningitis in The Netherlands. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 661-666.

D

CEREBRAAL ABCES / EMPYEEM Zowel bij operatief als conservatief beleid is langdurige antimicrobiële therapie geboden.

1.

Verwekker onbekend De keuze van de antimicrobiële therapie kan mede worden bepaald door de lokalisatie van het abces, de primaire infectiebron en het Gram-preparaat van de pus: polymicrobiële infecties met aeroben en soms moeilijk kweekbare anaeroben en streptokokken komen vaak voor. Gedurende tenminste 4 weken: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. na excisie van het abces

2.

Verwekker bekend Zie A 2. Therapie aanpassen aan gevoeligheid.

E

INTRACRANIËLE LIQUOR DRAIN/SHUNT/RESERVOIR Systemische en lokale therapie.

1.

Verwekker onbekend - vancomycine 2 dd 1 g i.v. + ceftriaxon 2 dd 2 g i.v.

2.

Verwekker bekend Zie A 2. Therapie aanpassen aan gevoeligheid.

28 Toevoegen aan parenterale therapie: 1 dd intraventriculaire toediening van: - vancomycine: 20 mg (liquorspiegel max. 100 mg/l) - gentamicine: 4 mg

F

PROFYLAXE BIJ NEUROCHIRURGISCHE INGREPEN Bij alle indicaties voor profylaxe in geval van overgevoeligheid voor cefalosporinen: - co-trimoxazol 2 dd 960 mg in 24 uur

1.

2.

Wervelkolom (alle ingrepen zoals HNP, kanaalstenose, tumoren) - cefazoline 2 g i.v. opladen, daarna nog 3 doses van 1 g om de 6 uur Uitzondering: spinale infecties, zoals spinaal abces, etc.: dan gericht toedienen. Bij kinderen met de kinderarts overleggen. Drains (alle ingrepen, zoals VPD, LPD, externe ventrikeldrain, etc.) - cefazoline 2 g i.v. opladen, daarna nog 3 doses van 1 g om de 6 uur Bij kinderen met de kinderarts overleggen.

3.

Craniotomie (alle ingrepen zoals aneurysmata, brughoektumoren, 3VC, endoscopische ingrepen, etc.) - cefazoline 2 g i.v. opladen, daarna nog 3 doses van 1 g om de 6 uur Uitzondering: transsphenoidale ingrepen: - cefuroxim 1500 mg i.v. opladen, daarna nog 3 doses van 750 mg om de 6 uur

4.

Deep Brain Stimulation (DBS), Spinal Cord Stimulation (SCS) - cefazoline 2 g i.v. opladen, daarna nog 3 doses van 1 g om de 6 uur

G

PROFYLAXE BIJ LIQUORLEKKAGE Wordt niet aanbevolen.

29

HOOFDSTUK IV

LUCHTWEGEN, TUBERCULOSE

De therapie van luchtweginfecties kent in ons land meerdere variaties. Als de klinische toestand het toelaat, wordt bij daartoe geëigende middelen op de orale vorm van therapie overgestapt (zie hoofdstuk XVIII). A

BRONCHITIS Profylactische behandeling wordt niet aanbevolen.

1.

Acute bronchitis Bij een patiënt met een normaal ademhalingssysteem wordt acute bronchitis het beste behandeld zonder antibacteriële middelen. Bij etterig sputum: kweek en resistentiepatroon aanvragen.

2.

Chronisch obstructief longlijden (COPD) exacerbatie Belangrijkste bacteriële verwekkers: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Gedurende 7-10 dagen behandeling van acute purulente exacerbaties. Empirische therapie: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. - doxycycline 1 dd 200 mg p.o. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o. Na bekend worden kweekresultaten therapie zonodig bijstellen.

B

PNEUMONIE De therapieduur varieert meestal tussen 1 en 2 weken.

1.

Verwekker onbekend Sputum-, bloedkweken en bij mogelijk atypische verwekker serologie (gepaarde serummonsters). Keuze antibiotica mede bepalen op geleide van het directe sputum Gram-preparaat.

1.1

Buiten het ziekenhuis verkregen (community acquired pneumonia: CAP) Voor de ernst van CAP wordt gebruik gemaakt van de Pneumonia Severity Index (PSI) calculator score volgens Fine et al. Vanaf PSI score 3 is opname geïndiceerd, waarbij PSI score 5 meestal op de ICU wordt behandeld. De PSI berekening kan uitgevoerd worden

30 met behulp van de PSI calculator op http://pda.ahrq.gov. Klik op: Pneumonia Severity Index Module. Klik: Web Version (HTML). Bij CAP (PSI ≥3): - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. Toevoegen bij het β-lactam, indien atypische pneumonie niet kan worden uitgesloten: - claritromycine 2 dd 500 mg p.o. of ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. of 2 dd 400 mg i.v. Alternatief: - moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. of i.v. Mogelijkheden voor orale therapie als de klinische toestand het toelaat en een eventuele verwekker bekend is: - amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. - moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. - ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. 1.2

Binnen het ziekenhuis verkregen (nosocomiaal) Bij bedlegerige patiënten kunnen tevens aerobe Gram-negatieve staven een rol spelen. - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. Bij verdenking op Pseudomonas spp.: - ceftazidim 2 x 2 g i.v. als continu infuus na een oplaaddosering van 1 g Indien geen Pseudomonas spp. gekweekt wordt, therapie aanpassen aan andere mogelijke verwekkers.

1.3

Bij intensive care en septische patiënten Aan de keuzen onder 1.2 eventueel gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. toevoegen. Bij bekende verwekker: zie aldaar. Voor VAP (ventilator-associated pneumonie) is in de regel een therapieduur van 8 dagen voldoende.

2.

Verwekker bekend

2.1

Streptococcus pneumoniae De elders gerapporteerde veel voorkomende resistentie voor β-lactam antibiotica is in onze regio nog niet van klinisch belang.

31 - penicilline 6 dd 1 milj. E i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. 2.2

Haemophilus influenzae - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v.

2.3

Moraxella catarrhalis - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v.

2.4

Staphylococcus aureus - flucloxacilline 4 dd 1 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 600 mg i.v.

2.5

Enterobacteriacae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v.

2.6

Enterobacteriacae (Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella spp., etc) - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v.

2.7

Pseudomonas spp. - ceftazidim 2 dd 2 g i.v.als continu infuus na een oplaaddosering van 1 g (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.) - ciprofloxacine 3 dd 400 mg i.v. (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.)

2.8

Legionella pneumophila Gedurende 14-21 dagen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. - moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. Bij ernstig zieke patiënt, toevoegen: - claritromycine 2 dd 500 mg p.o. of eventueel erytromycine 4 dd 1 g i.v.

2.9

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, C. pneumoniae Gedurende 14 dagen: - doxycycline 1 dd 200 mg i.v. of p.o. - claritromycine 2 dd 500 mg p.o. - moxifloxacine 1 dd 400 mg p.o. - ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. of 2 dd 400 mg i.v.

32 C

BIJZONDERE LUCHTWEGINFECTIES

1.

Postoperatieve longinfecties Bij longoperatiepatiënten met co-morbiditeit en/of COPD zonodig maximaal 5 dagen postoperatief: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v.

2.

Aspiratie pneumonie en longabces Zo mogelijk behandelen op basis van verwekker. Na 48 uur beoordelen of deze behandeling geïndiceerd is. Bij longabces de therapie wekenlang continueren.

2.1

Bij aspiratie of longabces en onbekende verwekker - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v.

2.2

Bij aspiratie van vervuild oppervlaktewater - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v.

3.

Pneumocystis carinii pneumonie (PCP) Ernstige klinische presentatie : - co-trimoxazol 4 dd 1920 mg i.v. gedurende minimaal 2 weken Niet-ernstige klinische presentatie: - co-trimoxazol 4 dd 1920 mg p.o. Prednison bij infecties bijgeven, indien pO2<8,7 kPa en/of hoog LDH (>1000 I.E./l) Eerste 5 dagen: 2 dd 40 mg p.o., evt. 2 dd 50 mg i.v. Volgende 5 dagen: 1 dd 40 mg p.o. Gedurende rest van de behandeling: 1 dd 20 mg p.o. PCP-profylaxe Geïndiceerd na PCP-infectie of CD-4-T-lymfocyten <200/mm3 - co-trimoxazol 1 dd 960 mg p.o. + calciumfolinaat 1 dd 15 mg p.o. veelal levenslang

33 4.

Cystic fibrosis De therapie wordt veelal gecoördineerd vanuit een aantal centra. Het optimale antibioticabeleid wordt van daaruit periodiek bijgesteld.

D

TUBERCULOSE Vóór starten therapie, altijd overleggen met de longarts. Het is zeer belangrijk om uit te sluiten of de te behandelen patiënt wel of niet “at risk” is voor resistentie.

1.

Mycobacterium tuberculosis Rapport Werkgroep “Therapiebeleid”, KNCV, 1996 en IGZ Bulletin Tuberculosebestrijding, 1996. Standaard behandeling (indien patiënt niet “at risk” is voor resistentie) gedurende 6 maanden. De eerste 2 maanden (intensieve initiële fase) met de volgende 3 eerstelijns middelen: INH (isoniazide) + rifampicine + pyrazinamide. De medicatie moet dagelijks in één dosis op een vast tijdstip worden ingenomen. Doseringen per dag: • INH: 1 dd 4-8 mg/kg (max 300 mg) p.o. of i.m. • rifampicine: 1 dd 600 mg p.o. Bij lichaamsgewicht <50 kg: 1 dd 450 mg p.o. • pyrazinamide: 1 dd 30 mg/kg (max 2 g) p.o. Het therapie- en controlebeleid na deze 2 maanden (continuatiefase) zijn afhankelijk van diverse factoren; (zie voornoemd rapport). Profylaxe na contact met een besmet persoon, in samenspraak met longarts / bedrijfsarts / GGD. - INH 1 dd 5 mg/kg (max 300 mg dd) p.o. gedurende 6 maanden. Aan de isoniazide medicatie wordt meestal 20 mg pyridoxine (vit B6) toegevoegd om neuropathie te voorkomen.

E

LITERATUUR Q-KOORTS From acute Q Fever to Endocarditis Serological Follow-Up Strategy. C Landais, et al. Clin Inf Dis (2007) 44: 1337-1340. Q Fever: Epidemiology, Diagnosis and Treatment. JD Hartzell et al. Mayo Clin Proc (2008) 83 (5): 574-579.

34 Chronic Q Fever: Different serological results in 3 countries – results of a follow-up study 6 years after a point source outbreak. B Healy et al. Clin Inf Dis (2011) 52: 1013-1019. Q Fever in the Netherlands: a concise overview and implications of the largest ongoing outbreak. Delsing CE, Kullberg BJ. Neth J Med (2008) 66 (9): 365-367. Sustained intensive transmission of Q Fever in the south of the Netherlands, 2009. Schimmer B et al. Eurosurveillance (2009) 14 (19): 1-3.

35

HOOFDSTUK V

URINEWEGEN

Voor het beleid is het van belang verschillende groepen met urineweginfecties (UWI) te onderscheiden: (Jonge) vrouwen met respectievelijk ongecompliceerde UWI (A 1), Recidiverende UWI (A 4) of Pyelonefritis (A 2.2) en Alle volwassenen met gecompliceerde UWI (A 3) of Asymptomatische bacteriurie (A 5). Vóór de behandeling altijd een urinekweek inzetten. De betrouwbaarheid van het kweekresultaat is afhankelijk van de kwaliteit van het urinemonster. Na afname van de kweek kan alvast met de behandeling worden gestart. URINEWEGINFECTIES A

THERAPIE

1.

Infecties van de lage urinewegen

1.1

Cystitis, urethritis Ongecompliceerde infectie zonder voorgeschiedenis bij vrouwen: Gedurende 3-5 dagen: - trimethoprim 1 dd 300 mg p.o. - nitrofurantoïne (met gereguleerde afgifte) 2 dd 100 mg p.o. - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o.

2.

Infecties van de hoge urinewegen

2.1

Urosepsis (zie ook hoofdstuk I) - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.

2.2

Acute pyelonefritis Gedurende 14 dagen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. of 2 dd 500 mg p.o. - norfloxacine 2 dd 400 mg p.o. - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. of 3 dd 625 mg p.o. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v. of p.o. Bij ernstige symptomatologie één van de voorgaande middelen eventueel combineren met: - gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.

3.

Gecompliceerde infectie Hiervan is sprake bij:

36 Afwijkingen in/van de urinewegen en/of resistente bacteriën. Urineweginfecties bij mannen moeten als gecompliceerde infecties beschouwd worden. Therapie: als bij A 2.2. Bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten kan de bacteriële flora een antibioticaresistenter karakter hebben. Keuze op geleide van het resistentiepatroon. 4.

Recidiverende infecties Patiënten met meer dan 2 episodes van een urineweginfectie moeten verder onderzocht worden door een uroloog. Hierbij kan antibiotische profylaxe in de vorm van langdurige onderhoudstherapie (zie B 1) worden toegepast na adequate therapie van de infectie.

5.

Asymptomatische bacteriurie Behandeling alleen bij obstructie, kinderen, zwangeren en voor urologische chirurgie. Eventueel aanzuren (zie B 1.2)

6.

Urineweginfecties tijdens de zwangerschap Overleg met gynaecoloog: beperking aard toegelaten middelen (zie hoofdstuk VIII, A 4). Tijdsduur 7-14 dagen. Deze infecties zijn vaak asymptomatisch. Zie ook A 2.2, voor acute pyleonefritis.

7.

Prostatitis Wegens moeizame penetratie in prostaatweefsel is het aantal middelen beperkt.

7.1

Acuut Gedurende 14 dagen: - ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o.

7.2

Chronisch Aangepast beleid door de uroloog.

37 B

PROFYLAXE Onderscheid tussen ambulant (poliklinisch) (1), urinekatheters (2), instrumentatie (3), perioperatief (4) en endocarditis profylaxe (5).

1.

Ambulant (poliklinisch) In aanmerking komen: vrouwen met recidiverende infecties.

1.1

Antibiotische profylaxe Na adequate behandeling: 1 dd, later 3 maal wekelijks ’s avonds gedurende lange perioden (maanden tot zelfs jaren) - nitrofurantoïne 1 dd 50 mg p.o - trimethoprim 1 dd 100 mg p.o. Voor de dosering van deze middelen bij kinderen: zie hoofdstuk XIX. Peri/postcoïtaal: 1 tablet voor/na coïtus.

1.2

Aanzuren Aandachtspunten: eerst urine pH bepalen. pH blijven volgen. Bij kweek van urease producerende bacteriën. Toepassing met name bij steenlijden, corpus alineum en verbli.

2.

Urinekatheters

2.1

Patiënten met verblijfskatheters Langdurig gebruik van verblijfskatheters in de urinewegen veroorzaakt na variabele tijdsduur een urineweginfectie. Door antibiotische profylaxe volgt selectie van resistente bacteriële flora. Voor aanzuren: zie B 1.2. Bij actieve (renale) infectieverschijnselen behandelen met gerichte therapie en tijdens therapie eventueel katheter verwisselen. Tevens continue drainage (geen stopje). Tijdsduur: staken na verdwijnen symptomen.

2.2

Eénmalige blaaskatheterisatie Alleen bij neurologische blaasproblematiek. Gedurende 2-3 dagen: - nitrofurantoïne (met gereguleerde afgifte) 2 dd 100 mg p.o. - norfloxacine 2 dd 400 mg p.o. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o.

2.3

Katheterwisseling Onder normale omstandigheden is geen profylaxe nodig.

38 3.

Cystoscopie, instrumentatie Onder normale omstandigheden is geen profylaxe nodig. Bij infectie: gericht behandelen en gerichte profylaxe toepassen. Denk aan endocarditis profylaxe en neurologische blaasproblematiek (zie A 2.2)

4.

Perioperatief Bij infectie: gerichte therapie; zo mogelijk op geleide van de kweek. Anders op dezelfde dag kort voor de ingreep aanvangen. Bij verblijfskatheter de therapie voortzetten totdat na enkele dagen de katheter verwijderd wordt (maximaal 5 dagen). Bij gevaar voor darmlaesies: - co-amoxiclav 1,2 g i.v. + gentamicine éénmalig 5 mg/kg i.v., coamoxiclav 1,2 g i.v. Na 8 uur herhalen. Transurethrale resectie (TUR), Extracorporale shock wave lithotrypsie (ESWL) en andere instrumentatieve behandelingen: - norfloxacine 2 dd 400 mg p.o., tijdsduur als hiervoor aangegeven.

C

PROFYLAXE VAN ENDOCARDITIS MET ANTIBIOTICA Zie hoofdstuk II.

39

HOOFDSTUK VI

K.N.O. EN KAAKCHIRURGIE

K.N.O. A

MONDINFECTIES

1.

Stomatitis aphthosa Antimicrobiële behandeling is niet aan te bevelen. Bij recidiveren letten op afwijkingen van het darmkanaal.

2.

Stomatitis – Oropharyngeale candidiasis Gedurende 7-10 dagen: - nystatine suspensie 4 dd 4 ml (= 400.000 E) p.o. - amfotericine B 4 dd 1 zuigtablet (10 mg) p.o. - fluconazol 1 dd 50 mg p.o. Voor het doorslikken: zo lang mogelijk in de mond houden.

3.

Sialoadenitis / niet virale parotitis Meer dan 70% van de bacteriële sialoadenitis wordt veroorzaakt door ß-lactamase vormende stafylokokken. Voorkeur gaat dan ook uit naar een ß-lactamase ongevoelig smal spectrum penicilline. Gedurende 7-10 dagen: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 300 mg p.o.

B

KEELINFECTIES

1.

Acute keelontsteking (tonsillitis) Voornaamste verwekkers: S. pyogenes (groep A) of virussen (b.v. adenovirus, Coxsackie-virus, Epstein-Barr-virus). De rol van andere verwekkers (b.v. H. influenzae, pneumococcen, stafylokokken, enterobacteriën) is waarschijnlijk niet groot. Gedurende 10 dagen, zonodig: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 300 mg p.o.

40 2.

Abcessen

2.1

Keelabces, peritonisillair abces Voornaamste verwekkers S. pyogenes (groep A) en S. aureus. Behandeling geschiedt operatief. Als deze bacteriesoorten beide aanwezig zijn, wordt penicilline door ß-lactamase (penicillinase) van de stafylokokken geïnactiveerd. Gedurende 10-14 dagen: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. Bij overgevoeligheid voor penicilline: - clindamycine 3 dd 300 mg p.o.

2.2

Diepe halsabcessen Primair operatief. - co-amoxiclav 6 dd 1,2 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. Na verbetering overgaan op orale therapie gedurende 1-3 weken: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. of clindamycine 3 dd 300 mg p.o.

C

NEUSINFECTIES

1.

Vestibulitis Neuswat in transportmedium inzenden voor kweek. Stafylokokken-dragers (vóórste delen van de neus): lokale behandeling met: - mupirocine neuscrème 2 dd applicatie gedurende 5 dagen

2.

Neusflegmone Cave: sinustrombose Gedurende 10-14 dagen: - flucloxacilline 6 dd 1 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. Bij verbetering van het klinische beeld therapie in aangepaste orale dosering (zie boven) vervolgen.

3.

Sinusitis

3.1

Sinusitis-acuut: voornaamste verwekkers: S. pneumoniae, S. pyogenes (groep A), H. influenzae en M. catarrhalis. Gedurende 10-14 dagen:

41 - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. - doxycycline 1 dd 200 mg p.o. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o. 3.2

Sinusitis-chronisch: dezelfde verwekkers als bij acute infecties, maar óók andere bacteriesoorten (Enterobacteriaceae, Neisseriae en anaeroben zoals Bacteroides spp., Pepto(strepto)coccus spp. enz.). Antibiotica als bij sinusitis acuut. Bij ingrepen in de sinus maxillaris, gedurende 5 dagen: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. - doxycycline 1 dd 200 mg p.o.

D

OORINFECTIES Oorwat laten kweken.

1.

Acute otitis media Meestal veroorzaakt door H. influenzae, S. pneumoniae en M. catarrhalis (soms in combinatie). - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. (zonodig) gedurende 7 dagen Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o.

2.

Otitis externa In het algemeen wordt niet met antimicrobiële middelen behandeld, afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt. Bij de lokale toepassing van antibiotica bestaat een grote kans op het ontwikkelen van overgevoeligheid. Een consult door een KNOarts is nuttig bij hardnekkige (P. aeruginosa) infecties. De behandeling van otitis externa staat beschreven in de standaard “Otitis externa” (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Zie Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2008 24 mei 152 (21) p. 1199-1200; 1201-1203; 1210-1214.

KAAKCHIRURGIE E

KAAKINFECTIES Bij het behandelen van ontstekingen met antibiotica zal de behandeling tenminste 5 dagen moeten duren. Zo mogelijk wordt de therapie afgestemd op de resultaten van Gram-preparaat en kweek.

42 1.

Therapie ondersteuning bij kleine chirurgie Bij kleine chirurgie in aanwezigheid van subacute ontsteking met mogelijke uitbreiding naar loges en bij kleine chirurgie met verhoogd risico op infectie (b.v. multipele apexresecties bij exacerbatie). Gedurende 5 dagen: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 300 mg p.o.

2.

Acute en chronische osteomyelitis Een locale osteomyelitis (uitgebreide ento-alveolaire ontsteking, zonder hoge koorts en algehele malaise) kan soms nog poliklinisch effectief worden bestreden met: - flucloxacilline 4 dd 1 g p.o. gedurende 3 weken Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 3 weken Acute osteomyelitis zal in principe klinisch moeten worden behandeld met behulp van antibiotica en door verwijderen van de oorzaak van de ontsteking. Bij chronische osteomyelitis zal een gecombineerde behandeling bestaande uit antibiotica en chirurgie (decorticatie) noodzakelijk zijn. - flucloxacillline 6 dd 1 g i.v. gedurende 1 week en vervolgens 4 dd 1 g p.o. gedurende 3 weken Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 600 mg p.o. gedurende 3 weken Tijdsduur therapie is afhankelijk van het klinisch resultaat.

3.

Actinomycose van de kaak en hals - feneticilline 4 dd 500 mg p.o. gedurende minimaal 6 weken Indien uit de kweek een menginfectie vastgesteld wordt met ß-lactamase producerende bacteriën: feneticilline vervangen door: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 300 mg p.o. De therapie gedurende minimaal 6 weken toepassen.

43 F

ANTIBIOTISCHE PROFYLAXE BIJ INGREPEN VAN DE KAAK Patiënten die in aanmerking komen voor antibiotica profylaxe bij kaakchirurgische ingrepen kunnen in een aantal categorieën worden verdeeld:

1.

Bescherming tegen de gevolgen van een bacteriëmie Vaattransplantaten: alle transplantaten worden in 2-4 maanden geheel door endotheel bedekt. Na deze periode is de kans op infectie zeer gering, doch overleg met de vaatchirurg is gewenst.

2.

Bescherming tegen wondinfecties bij kleine kaakchirurgie Patiënten die worden behandeld met immunosuppressiva of chemotherapie in verband met de vaak optredende beenmerg suppressie. Een aantal hematologische afwijkingen zoals acute leukemie, agranulocytose, aplastische anemie, agammaglobulinaemie. Een aantal metabole stoornissen zoals: niet gereguleerde diabetes, niet gereguleerde M. Addison, alcoholisme, levercirrhose, hypoproteinaemie, uremie. Bij bovengenoemde afwijkingen geldt, dat na de acute fase, (correctie, instelling of behandeling van de afwijking) vaak geen antibioticaprofylaxe nodig is voor kleine kaakchirurgische ingrepen. - co-amoxiclav 1250 mg p.o. 1 uur pre-operatief. Idem 6 en 12 uur postoperatief. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 600 mg p.o. 1 uur pre-operatief gevolgd door 600 mg p.o. 6 en 12 uur postoperatief.

3.

Profylaxe bij operatiepatiënten In aanmerking voor profylaxe komen: Traumatologie: - elke gecompliceerde fractuur - transoraal benaderde fracturen - osteosynthese materiaal gebruik Osteotomieën: Grote bot of weke delen defecten, transoraal benaderd. Het aanbrengen van transplantaten. Na het aanbrengen van een bottransplantaat verdient het aanbeveling de profylaxe te continueren gedurende 10 dagen. - co-amoxiclav 2,2 g i.v. op de O.K. bij begin van de operatie, gevolgd door 1,2 g i.v. 6 en 12 uur postoperatief. Bij overgevoeligheid voor penicillinen:

44 - clindamycine 600 mg i.v. op de O.K. bij begin van de operatie gevolgd door 600 mg i.v. 6 en 12 uur postoperatief. Indien heupbot wordt aangebracht: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. gedurende 10 dagen Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 300 mg p.o. gedurende 10 dagen 4.

Profylaxe van endocarditis met antibiotica Zie hoofdstuk II.

45

HOOFDSTUK VII

CHIRURGIE EN ORTHOPEDIE

Ingedeeld zijn: Chirurgische infecties (A), Peri-operatieve profylaxe (B), Overige profylaxe (C), Osteomyelitis (D) en Artritis (E). In principe dienen bij chirurgische infecties, waartoe ook wondinfecties behoren, antibiotica gegeven te worden op geleide van de kweekuitslagen. Indien deze niet aanwezig zijn, dient materiaal voor kweken afgenomen te worden. Bij verse wonden is er bij het toedienen van antibiotica eerder sprake van profylaxe dan therapie. In het algemeen geldt: wondtoilet en de status inzake tetanusprofylaxe nagaan (zie C 2). A

CHIRURGISCHE INFECTIES

1.

Postoperatieve infecties in het algemeen Na “schone” operaties. Altijd de bron van de infectie zoeken. Zoveel mogelijk echte pus kweken in plaats van wattendrager. Afhankelijk van de anatomische locatie dient met aldaar voorkomende “normale” flora als infecterend micro-organisme rekening te worden gehouden. Veel abcessen zijn gemengd met aerobe/anaerobe infectieverwekkers. Bij adequate abcesbehandeling (ruim openleggen) is meestal geen antibioticum noodzakelijk. Bij ieder volgend onderwerp wordt van de onder omstandigheden optimale chirurgische behandeling uitgegaan. Veelal hebben antibiotica hier een ondersteunende functie. Bij sepsis (zie hoofdstuk I) 5 dagen gentamicine toevoegen.

2.

Infecties van infuusinsteekplaatsen Infuus verwijderen; kathetertip, bloedkweek en eventueel lokaal aanwezige pus kweken. Bij sepsisverschijnselen: (zie hoofdstuk I). Bij aanhoudende koorts, bij voorkeur op geleide van het resistentiepatroon, behandelen. Bij S. aureus infectie: - flucloxacilline 6 dd 1 g i.v.

3.

Perforaties van de tractus digestivus Gedurende 5 dagen: - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.

46 4.

Cholecystitis/Cholangitis Gedurende 5-7 dagen: - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.) - tazobactam + piperacilline 4 dd 2,25 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.

5.

Appendicitis of colorectale chirurgie met peritonitis Bij perforatie tevens éénmalig 5 mg/kg gentamicine i.v. toevoegen. Bij fecale peritonitis 5 dagen therapie met: - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij patiënten op de ICU of bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.

6.

Acute pancreatitis Overweeg profylaxe bij ernstige pancreatitis met bewezen necrose (> 50%). - ceftazidim 2 dd 2 g in continu infuus (oplaaddosis 1 g i.v.) + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. Therapie aanpassen op geleide van de kweekuitslag en het resistentiepatroon. Therapieduur op geleide van het klinische verloop.

7.

Gangreneuze en “Fournier”-achtige weke delen infecties Gedurende 7-10 dagen: - co-amoxiclav 6 dd 2,2 g + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 2 dd 2 g i.v. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.

8.

Gecompliceerde fracturen en andere sterk gecontamineerde wonden, inclusief ernstige weke delen letsels Wondtoilet en tetanusprofylaxe (zie C 2) - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. gedurende maximaal 5 dagen Eerste dosis 30 minuten voor de ingreep.

47 9.

Mastitis Gedurende 7-10 dagen: - flucloxacilline 4 dd 1 g i.v. of p.o.

10.

Panaritium Gedurende 7-10 dagen: - flucloxacilline 4 dd 1 g i.v. of p.o.

11.

Diabetische voet Indien er kweekuitslagen aanwezig zijn, daarop antibiotische therapie baseren. Chirurgie onder antibiotische paraplu en antibiotisch nabehandelen. Antibiotica worden gegeven volgens de Wagner classificatie: Wagner 0: geen ulcus Wagner 1: oppervlakkig ulcus dat zich uitstrekt door hele huid, maar niet uitbreidt in onderliggend weefsel Wagner 2: diep ulcus, penetrerend tot in ligamenten en spieren, zonder botaantasting of abcesvorming Wagner 3: diep ulcus met cellulitis of abcesvorming, vaak met osteomyelitis Wagner 4: lokaal gangreen Wagner 5: uitgebreid gangreen

11.1

Verwekker onbekend Bij Wagner 1 + 2: - co-amoxiclav 6 dd 1,2 g i.v. Alternatief o.a. bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. Later gevolgd door de orale vorm: - clindamycine 3 dd 600 mg p.o. + ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o. Bij Wagner vanaf 3: - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v.

11.2

Verwekker bekend Keuze op geleide van het resistentiepatroon, zonodig als bij osteomyelitis (zie onder D)

48 12.

CHRONISCHE Q-KOORTS met infectie van bloedvaten Minimaal 18 maanden combinatietherapie N.B.: tevens overleg met interne Q-koorts poli. Voor details zie hoofdstuk II Endocarditis, onder B.

B

PERI-OPERATIEVE PROFYLAXE Er wordt naar gestreefd om tijdens de ingreep en enige tijd erna een adequate weefselspiegel te bewerkstelligen. Het is niet persé noodzakelijk altijd de volle 24 uur gedekt te hebben. Een alternatief bij penicilline (of hier co-amoxiclav) overgevoeligheid is cefazoline, eventueel gecombineerd met metronidazol (zie hoofdstuk XV). Schema antibioticaprofylaxe Heelkunde Operatie Long Oesophagus Maag Galblaas/galwegen (acuut) Dunne darm Colon Appendix zonder perforatie met perforatie Peritonitis Liesbreuk (met kunststof mat; op indicatie bij risicofactoren*) Vaatoperaties Osteosynthese Osteomyelitis Amputaties Shunts, getunnelde jugularis katheters, CAPD-katheters en “Implantable Vascular Access Ports”

Pre-operatief ceftriaxon 1 g i.v. cefazoline 1 g i.v. óf co-amoxiclav 2,2 g i.v. cefazoline 1 g i.v. óf co-amoxiclav 2,2 g i.v. co-amoxiclav 2,2 g i.v. óf cefazoline 1 g i.v. co-amoxiclav 2,2 g i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. co-amoxiclav 2,2 g i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. co-amoxiclav 2,2 g i.v. co-amoxiclav 2,2 g i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. co-amoxiclav 2,2 g i.v. + gentamicine 5 mg/kg i.v. cefazoline 1 g i.v. óf co-amoxiclav 2,2 g i.v. cefazoline 1 g i.v. óf co-amoxiclav 2,2 g i.v. cefazoline 1 g i.v. flucloxacilline 1 g i.v. co-amoxiclav 2,2 g i.v. cefazoline 1 g i.v. óf co-amoxiclav 2,2 g i.v.

49 * recidief, hoge leeftijd, maligniteit, corticosteroïdgebruik en weerstandsverlagende aandoeningen. Antibiotica 30 minuten vóór de ingreep toedienen. In principe éénmalige profylaxe tenzij er sprake is van bloedverlies > 2 liter of duur van de ingreep > 4 uur. Indien postoperatief antibiotica geïndiceerd zijn, is dit therapie. Zie betreffende onderwerp onder VII A.

C

OVERIGE PROFYLAXE

1.

Bijtwonden (hond, kat, mens) Bij handwond, hechten in gelaat, diepe perforerende wond, uitstel > 8 uur en gestoorde immuniteit (zoals diabetes mellitus, splenectomie, e.d.) de eerste antibiotische gift zo snel mogelijk innemen. - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. gedurende 5 dagen Voor de dosering bij kinderen: zie hoofdstuk XIX Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - doxycycline 1 dd 200 mg p.o. gedurende 5 dagen Bij beten door watervogels: - ciprofloxacine 2 dd 750 mg p.o.

2.

Tetanusprofylaxe - volledige immunisatie < 5 jaar: geen actie - volledige immunisatie 5-15 jaar: 1x tetanus toxoid 0,5 ml i.m. - >10 jaar geleden of onbekend of onvolledig: menselijk antitetanus immuunglobuline 250 IE i.m. éénmalig plus 3x tetanus toxoid. De eerste keer direct in het andere been, vervolgens na 1 en 6 maanden herhalen. De Gezondheidsraad heeft in oktober 2003 de richtlijnen voor immunisatie tegen tetanus aangescherpt. - De aard van de verwonding is geen criterium waarop het tetanusbeleid wordt gebaseerd. - Mannen geboren voor 1936 en vrouwen geboren voor 1950 krijgen één keer toxoïd en menselijk anti-tetanus immuunglobuline (TIG), tenzij ze kunnen aantonen dat ze volledig gevaccineerd zijn en wanneer. - HIV-geïnfecteerden en andere immuno-incompetenten moeten worden beschouwd als niet-gevaccineerd.

50 - Kinderen die de derde DKTP-vaccinatie hebben gehad, worden beschouwd als voldoende beschermd. Kinderen die minder dan drie DKTP-vaccinaties gehad hebben, krijgen TIG en vervroegd hun volgende DKTP-vaccinatie. 3.

Profylaxe na splenectomie De afweer tegen gekapselde bacteriën zoals pneumokok, H. influenzae type b, meningokok en Capnocytophaga canimorsus (na hondenbeet) is verminderd na een splenectomie. De kans op een sepsis bij postsplenectomie patiënten bedraagt 1-2%. Dit is 25 maal zo hoog als bij patiënten met een milt en de mortaliteit is zelfs 75 maal zo hoog. De effectiviteit van vaccinatie na splenectomie bedraagt 75%. Patiënten met splenectomie en asplenie dienen vanwege het gevaar van post splenectomie sepsis (PSS) afdoende gevaccineerd te zijn en adequate antibiotische profylaxe en therapie te ontvangen. De belangrijkste verwekker is Streptococcus pneumoniae. Andere gekapselde bacteriën die van belang zijn, zijn Haemophilus influenzae en Neisseria meningitidis. Maatregelen Een goede voorlichting van de patiënt is noodzakelijk. Informeer over: 1. Risico en de weinig specifieke symptomen van potentieel ernstige infecties. 2. Noodzaak bij koortsepisoden contact op te nemen. 3. Antimicrobiële profylaxe en gebruik van antibiotica “on demand”. 4. Noodzaak contact te zoeken bij honden- en kattenbeten. 5. Reizen naar meningokokken- of malaria-endemische gebieden. 6. Nut van een MedicAlert armband of ketting. 7. Instrueer de patiënt om zijn/haar conditie te vermelden voor invasieve ingrepen en bij ziekenhuisopnames. Vroege onderkenning van een infectie en snel starten van antibiotica is zeer belangrijk en in sommige gevallen levensreddend. Daarom worden patiënten met asplenie geadviseerd om antibiotica onder handbereik te hebben om bij een beginnende infectie (bijv. koorts T >38° snel te kunnen starten (co-amoxi-clavulaanzuur 3 dd 625 mg. Bij overgevoeligheid bijv. moxifloxacine. Zie opties in hoofdstuk IV Luchtwegen, Tuberculose, paragraaf B1.1.) Invasieve infecties, zoals PSS, kunnen uiteraard niet oraal behandeld worden. Naast antibiotica “on demand” wordt aanbevolen patiënten te vaccineren tegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

51 influenzae type B, Neisseria meningitidis (vaccin tegen groep C) en influenzavirus. Start vaccinaties Bij electieve splenectomie worden vaccinaties bij voorkeur 2 weken voor de ingreep toegediend. Bij niet-electieve splenectomie wordt geadviseerd om tenminste 2 weken te wachten met vaccineren. Bij patiënten met een functionele asplenie dienen vaccinaties te worden toegediend zodra de diagnose is gesteld. Documenteer vaccinatiestatus in het patiëntregistratiesysteem! Het vaccinatieschema wordt samengevat in de Tabel. Pneumokokken Kinderen <2 jaar: tweemaal conjugaat pneumokokken vaccin (Prevenar®), gevolgd door Pneumo-23® in derde levensjaar, herhaal vaccinatie elke 3 jaar (tot leeftijd >10 jaar, zie verder). Kinderen >10 jaar en volwassenen: Pneumo-23®, herhaal vaccinatie elke 5 jaar. Haemophilus influenzae Eénmaal Haemophilus type b conjugaat vaccin (Act-Hib®), tenzij voorheen regulier gevaccineerd. Meningokokken Eénmaal meningokokken vaccin (NeisVac-C®), tenzij voorheen regulier gevaccineerd. Influenza Jaarlijkse vaccinatie tegen Influenza. NB 1) Er is een landelijke richtlijn (RIVM/CIE) in voorbereiding, o.a. voor profylaxe. 2) Bij kinderen kan het een en ander in het Rjksvaccinatieprogramma ingebed zijn. Literatuur: Brandenburg J.J.I. et al. Splenectomie in een groot algemeen ziekenhuis: vaak iatrogeen letsel als oorzaak, veel complicaties tot gevolg; naleving postoperatieve richtlijnen voor vaccinatie en profylaxe gebrekkig. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152(20): 1164-1168. Melles DC, De Marie S. Prevention of infections in hyposplenic and asplenic patients: un update. Neth J Med. 2004; 62: 45-52. Newland A, Provan D, Myint S. Preventing severe infection after splenectomy. BMJ 2005; 331: 417-418.

52 D

OSTEOMYELITIS Veelal chirurgische therapie vereist. Antibiotische behandeling liefst op geleide van Gram-preparaat en kweek. Ook bloedkweken afnemen. Totale antibiotische behandelingsduur 6 weken of langer. Na acute fase omzetting in orale therapie mogelijk.

1.

Acute vorm

1.1

Verwekker onbekend - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. + ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v.

1.2

S. aureus - flucloxacilline 6 dd 1 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 300 mg i.v. + fusidinezuur 3 dd 500 mg i.v. Later gevolgd door een vorm p.o.: - flucloxacilline 4 dd 1 g p.o. + fusidinezuur 3 dd 500 mg p.o. - clindamycine 3 dd 300 mg p.o. + fusidinezuur 3 dd 500 mg p.o. Bij een prothese-infectie door S. aureus of coagulase-negatieve stafylokokken: - clindamycine 3 dd 300 mg p.o. + rifampicine 2 dd 300 mg p.o.

1.3

Streptococcus pyogenes - penicilline 2 dd 10 milj. E i.v. in continu infuus (oplaaddosis 2 milj. E i.v.) + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. Bij vermoeden van sepsis, gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. toevoegen gedurende 5 dagen. Later gevolgd door een vorm p.o.: - amoxicilline 4 dd 750 mg p.o. - clindamycine 3 dd 600 mg p.o.

2.

Chronische vorm Al dan niet als exacerbatie optredend en wel of niet fistelend kan afhankelijk van de ernst, intraveneuze of orale therapie gegeven worden. Keuze aan de hand van kweken bepalen.

2.1

S. aureus; zie D 1.2

2.2

Enterobacteriaceae Afhankelijk van resistentiepatroon: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. of 2 dd 750 mg p.o.

53 2.3

Pseudomonas aeruginosa - ciprofloxacine 3 dd 400 mg i.v. of 2 dd 750 mg p.o.

E

ARTRITIS Verkrijging van materiaal via een diagnostische punctie. Bij verdenking op gonorroe overleg dermatoloog.

1.

Verwekker onbekend - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v.

2.

Verwekker bekend

2.1

S. aureus, Enterobacteriaceae en P. aeruginosa; zie D.

2.2.

Streptococcus pyogenes; zie D 1.3

3.

Septische arthritis binnen 6 weken na plaatsing heupprothese Na afname van 4 wondkweken en bloedkweken starten antibiotica. Zie D 1.1. Bij verschijnselen van sepsis (zie hoofdstuk I): gentamicine 1 dd 5 mg/kg toevoegen. Na bekend worden kweekuitslag op geleide van het resistentiepatroon behandelen. Antibiotica minimaal 3 maanden continueren en stoppen op geleide van de kweekuitslagen.

54

HOOFDSTUK VIII VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE A

INFECTIES IN DE VERLOSKUNDE

1.

Langdurig gebroken vliezen Antibiotica zijn hier niet vanzelfsprekend nodig, slechts in het geval van duidelijke intra-uteriene infectie. Wegens de mogelijkheid van Escherichia coli, groep B streptokokken (GBS), anaerobe bacteriën en Listeria monocytogenes is dan een breedspectrum middel nodig. Na afname van kweekmateriaal bij moeder starten met antimicrobiële therapie. Voorkeursbehandeling (empirisch) gedurende 5 (of meer) dagen: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o., eventueel 4 dd 1,2 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 1 dd 1 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg p.o.

2.

Puerperale infectie: endomyometritis, enz. - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v., eventueel 3 dd 625 mg p.o. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: zie A 1.

3.

Septische abortus Gedurende 10-14 dagen: - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.) Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. + metronidazol 3 dd 500 mg i.v. (+ gentamicine 5 mg/kg i.v.) gedurende 5 dagen

4.

Urineweginfecties tijdens de zwangerschap Indien een op indicatie afgenomen positieve urinekweek wordt geconstateerd: naar aanleiding van de gevoeligheidsresultaten behandelen. - amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. - nitrofurantoïne (met gereguleerde afgifte) 2 dd 100 mg p.o. (niet in laatste 2 weken) Zie verder voor urineweginfecties hoofdstuk V.

5.

Candida-infecties tijdens de zwangerschap Zie B 2.1.

55 6.

Trichomonas-infecties en Gardnerella-infecties tijdens de zwangerschap Zie B 2.2.

7.

Mastitis rondom de zwangerschap Abcesdrainage wordt op indicatie verricht in overleg met de chirurg, en de puskweek levert vaak Staphylococcus aureus op. Antibiotica zijn niet altijd nodig. Indien wel: - flucloxacilline 4 dd 1 g i.v., eventueel p.o. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. gedurende 10-14 dagen

8.

Antibiotische profylaxe bij sectio caesarea (peri-operatief) Direct na het afklemmen van de navelstreng en na 8 uur herhalen. - co-amoxiclav 1,2 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - co-trimoxazol 960 mg i.v. + metronidazol 500 mg i.v.

9.

Profylaxe van endocarditis met antibiotica rond partus Zie hoofdstuk II. Bij een ongecompliceerde bevalling hoeft geen endocarditis profylaxe gegeven te worden. Bij gecompliceerde bevalling: - amoxicilline 2 g i.v. 1 uur voor de partus + gentamicine 3 mg/kg i.m. of i.v. direct na het afklemmen van de navelstreng.

ANTIMICROBIËLE MIDDELEN ROND DE ZWANGERSCHAP De huidige opvatting is dat een adequate inschatting òf het bij een bepaalde indicatie verantwoord is een bepaald geneesmiddel voor te schrijven, alleen kan worden gestoeld op voldoende klinische ervaring met het gebruik van dat middel tijdens zwangerschap bij de mens. In Zweden is een classificatie voor geneesmiddelgebruik tijdens zwangerschap opgesteld, die allereerst is gebaseerd op gegevens bij de mens (klinische ervaring) en zo nodig op gegevens uit dierexperimenteel onderzoek. De Commissie Farmaceutische Hulpmiddelen (CFH) heeft deze overgenomen en deze zijn in dit hoofdstuk tabellarisch verwerkt zodat de voorschrijvende arts een meer verantwoorde keuze kan maken. De zwangerschapscategorieën volgens de Zweedse classificatie zijn als volgt gedefinieerd:

56 Zwangerschapscategorie A Geneesmiddelen waarvan wordt aangenomen dat zij door een groot aantal zwangere en vruchtbare vrouwen zijn gebruikt zonder dat tot dusver enige vorm van een duidelijke stoornis in het voortplantingsproces is waargenomen, zoals een verhoogde incidentie van misvormingen dan wel andere directe of indirecte schadelijke effecten op de foetus. Zwangerschapscategorie B Geneesmiddelen waarvan kan worden aangenomen dat zij slechts door een beperkt aantal zwangere en vruchtbare vrouwen zijn gebruikt zonder dat tot dusver enige vorm van een duidelijke stoornis in het voortplantingsproces is waargenomen, zoals een verhoogde incidentie van misvormingen dan wel andere directe of indirecte schadelijke effecten op de foetus. Hierbij wordt een onderverdeling gemaakt in de categorieën B1, B2 en B3 aan de hand van de volgende definities: Zwangerschapscategorie B1 Reproductietoxiciteitsonderzoeken hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten op het voortplantingsproces. Zwangerschapscategorie B2 Toxicologische voortplantingsstudies ontbreken of zijn ontoereikend, maar de beschikbare gegevens wijzen niet op een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten op het voortplantingsproces. Zwangerschapscategorie B3 Toxicologische voortplantingsstudies hebben een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten op het voortplantingsproces aan het licht gebracht, waarvan de betekenis voor de mens onzeker wordt geacht. Zwangerschapscategorie C Geneesmiddelen waarvan bekend is of moet worden vermoed dat zij, zonder rechtstreeks teratogeen te zijn, door hun farmacologische effecten stoornissen veroorzaken, die een risico voor de foetus kunnen inhouden. Zwangerschapscategorie D Geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij een verhoogde incidentie van foetale misvormingen of andere blijvende schade bij de mens veroorzaken. Deze categorie omvat geneesmiddelen met primaire teratogene effecten. Indien het geneesmiddel tevens farmacologische effecten heeft die direct of indirect tot e en schadelijke invloed op de foetus leiden, dient dit eveneens te worden vermeld.

57 In de dagelijkse praktijk is een relativering van de classificatie op zijn plaats. Steeds zal het nut van het geneesmiddel voor de moeder moeten worden afgewogen tegen de risico’s voor de foetus. Bij twijfel aan het nut voor de moeder zal het middel niet moeten worden voorgeschreven. Lactatie Terwijl de klinische ervaring met het gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap nog zeer beperkt is, geldt dit in nog sterkere mate voor de invloed van door de moeder ingenomen medicatie op de borstvoeding ontvangende baby. Voor de meeste geneesmiddelen is deze informatie zelfs niet voorhanden. De Zweedse classificatie van geneesmiddelen voor gebruik tijdens lactatie is dan ook voornamelijk gebaseerd op de hoeveelheid geneesmiddel die in de borstvoeding kan worden aangetoond. Deze classificatie is eveneens in dit hoofdstuk opgenomen. De lactatiecategorieën volgens de Zweede classificatie zijn als volgt gedefinieerd: Lactatiecategorie I Het geneesmiddel gaat niet over in de moedermelk. Lactatiecategorie II Het geneesmiddel gaat over in de moedermelk, doch indien therapeutische doseringen worden gebruikt is het niet waarschijnlijk dat er enig effect op de baby zal optreden. Lactatiecategorie III Het geneesmiddel gaat bij gebruik van therapeutische doseringen over in de moedermelk in hoeveelheden waarbij een effect op de baby mogelijk is (c.q. niet kan worden uitgesloten). Lactatiecategorie IV Het is onbekend of het geneesmiddel overgaat in de moedermelk (IVa) of er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een oordeel te geven (IVb). Bij het voorschrijven van geneesmiddelen tijdens de lactatieperiode wordt aanbevolen de volgende gedragsregels in acht te nemen: Schrijf alleen een geneesmiddel voor indien het strikt noodzakelijk is. Kies liefst een geneesmiddel uit categorie I of II. Categorie III vormt geen absolute contra-indicatie. Het nut voor de moeder dient te worden afgewogen tegen de nadelige effecten op de baby of het staken van de borstvoeding. Indien een geneesmiddel kortdurend moet worden toegediend, kan de borstvoeding tijdelijk worden gestaakt; afkolven van de moedermelk is dan noodzakelijk. De duur van het staken van de borstvoeding voor

58 geneesmiddelen uit categorieën III en IV komt overeen met vier- à vijfmaal de halfwaardetijd van het middel bij de moeder. Voor bepaalde tuberculostatica, antivirale, antiparasitaire en andere sporadisch toegepaste middelen, raadplege men de afzonderlijke productinformatie. Veiligheid geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie Stofnaam abacavir aciclovir amfotericine B amikacine amoxicillline ampicilline atovaquon azitromycine aztreonam benzathine-benzylpenicilline benzylpenicilline BMR-vaccin (levend) bofvaccin (levend) caspofungine cefaclor cefadroxil cefamandol cefazoline cefotaxim cefoxitine cefpodoxim cefradine ceftazidim ceftriaxon cefuroxim ciprofloxacine chlooramfenicol chloroquine claritromycine clindamycine co-amoxiclav colistine co-trimoxazol

Zwangerschap B3 B3 B3 D A A B3 B1 B1 A A Kan niet gegeven worden Kan niet gegeven worden B3 B1 A B1 B1 B1 B1 B1 B1 B1 B1 A B3 C B3 B3 A B1 B2 C

Lactatie Iva Iva II Iva II II Iva Iva II II II II Iva Iva II II II II II II Iva II II II II III III II IVb III II III II

59 Stofnaam diafenylsulfon didanoside diethylcarbamazine doxycycline efavirenz erytromycine ethambutol famciclovir feneticilline fenoxymethylpenicilline flucloxacilline fluconazol flucytosine foscarnet fosfomycine fusidinezuur ganciclovir gele koortsvaccin gentamicine griseofulvine hepatitis A vaccin hepatitis B vaccin hydroxychloroquine imipenem en cilastatine indinavir influenzavaccin (geïnactiveerd/gezuiverd) interferon-α 2a interferon-α 2b isoniazide itraconazol ivermectine ketoconazol kinine lamivudine levofloxacine lindaan 1% smeersel FNA linezolid mazelenvirusvaccin (levend) mebendazol

Zwangerschap B2 B1 B2 D D A B1 B2 A A A B3 B3 B2 B3 C D Kan niet gegeven worden D D Kan gegeven worden Kan gegeven worden B3 B3 C Kan gegeven worden B2 B3 A B3 B3 B3 D B3 B3 B3 B3 Kan niet gegeven worden B3

Lactatie III Iva Iva II Iva II II Iva II II II IVb Iva Iva II II IVa Iva III Iva Iva Iva II IVb IVa I Iva Iva II II III III II IVb III III IVa Iva IVa

60 Stofnaam mefloquine meropenem metronidazol miconazol (lokaal vaginaal) minocycline moxifloxacine mupirocine nelfinavir netilmicine nevirapine niclosamide nitrofurantoïne norfloxacine nystatine ofloxacine paromomycine pentamidine pentamidine-isetionaat permetrine 5% crème piperacilline piperacilline-tazobactam pneumokokkenvaccin poliomyelitisvaccin trivalent (geïnactiveerd) praziquantel primaquine proguanil pyrazinamide pyrimethamine pyrimethamine + sulfadoxine ribavirine rifampicine ritonavir roxitromycine rubellavaccin (levend) saquinavir spiramycine stavudine streptomycine

Zwangerschap B3 B2 B2 A D B3 B1 B1 D B1 B1 A B3 A B3 D B3 B2 B1 B1 B1 Kan niet gegeven worden Kan gegeven worden B1 D A B2 B3 C D C B2 B1 Kan niet gegeven worden B1 A B1 D

Lactatie III II II Iva III Iva Iva Iva Iva IVb Iva I Iva I Iva IVa/b Iva Iva II/III II IVa IVa Iva III Borstvoeding is gecontraïndiceerd II III II II /III IVa II Iva II II Iva III Iva III

61 Stofnaam sulfadiazine teicoplanine terbinafine teribinafine (lokaal) tetracycline tinidazol tobramycine trimethoprim tyfusvaccin (gezuiverd) valaciclovir vancomycine voriconazol zalcitabine zanamivir zidovudine B

Zwangerschap C B3 B1 B1 D B3 D B3 Kan niet gegeven worden C B2 B3 B2 B1 B3

Lactatie II, III Iva III II II III IVa II Iva Iva IVb Iva Iva IVa IVb

INFECTIES IN DE GYNAECOLOGIE Denk aan de mogelijkheid van een seksuele overdraagbare aandoening (SOA) en hierbij aan de noodzaak om de partner mee te behandelen. Zie hoofdstuk X: Seksueel overdraagbare aandoeningen: B. Volgens SOA richtlijn NVDV augustus 2006. Zie www.soaaids.nl (Klik “professionals”, klik “medische richtlijnen”, klik “NVDV”)

1.

Pelvic inflammatory disease (PID) Gedurende 14 dagen: - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. + doxycycline 2 dd 100 mg i.v. of p.o. + metronidazol 2 dd 500 mg i.v. - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. + doxycycline 2 dd 100 mg i.v. of p.o. Bij klinische verbetering overgaan op orale therapie zoals onderstaand bij poliklinische patiënten. Bij poliklinische patiënten met minder ernstige infecties: gedurende 14 dagen: - ceftriaxon 1 g i.m. (éénmalig) + doxycycline 2 dd 100 mg p.o. + metronidazol 2 dd 500 mg p.o. - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. + doxycycline 2 dd 100 mg p.o.

2.

Fluor vaginalis/Bacteriële vaginose

62 2.1

Candidosis vaginalis (ook Candida glabrata) Bij ongecompliceerde infecties gaat de voorkeur steeds meer uit naar de éénmalige behandeling met fluconazol 150 mg. Mogelijkheden voor lokale behandeling: - clotrimazol (500 mg vaginale tablet) éénmalig ’s avonds - butoconazol (100 mg vaginale ovule) 1 dd ’s avonds gedurende 3 dagen - butoconazol crème 5 g gedurende 3 dagen Bij recidiverende infecties is het soms nodig het aantal darmcandida’s te verminderen om de kansen op recidief te verlagen. Gedurende 28 dagen: - fluconazol 1 dd 50 mg p.o.

2.2

Trichomoniasis vaginalis of bacteriële vaginose - metronidazol 2 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen Bij zwangerschap: - metronidazol na het 1e trimester innemen Indien zwangerschap niet uitgesloten: - metronidazol bij volgende menstruatie innemen Bij trichomoniasis vaginalis: partner mee behandelen. Bacteriële vaginose in 1e trimester zwangerschap: gedurende 7 dagen: - clindamycine vaginale crème 1 dd of - clindamycine 2 dd 300 mg p.o.

3.

Cervicitis, urethritis Zie hoofdstuk X: A 1 en A 2

4.

Andere vormen van S.O.A.: o.a. herpes genitalis, syfilis, gonorroe, chlamydia Zie hoofdstuk X: Seksueel overdraagbare aandoeningen: B 6, B 8

5.

Antibiotica profylaxe bij operatieve ingreep - cefazoline 1 g i.v. + metronidazol 500 mg i.v. 30 minuten voor de ingreep

6.

Profylaxe van endocarditis met antibiotica Zie hoofdstuk II

63

HOOFDSTUK IX A

MAAG-DARMKANAAL

MAAGDARMKANAAL Bij ernstige maagdarminfecties zijn bacteremieën met positieve bloedkweken mogelijk. Dus behalve feces- ook bloedkweken verrichten. Bij een mogelijke Salmonella spp. infectie tevens urinekweek op salmonella inzenden. Bij ernstige infecties zijn naast de gebruikelijke behandeling ook antibiotica nodig. Het is dan vaak nodig met de intraveneuze vorm van therapie te starten. Tevens zijn gedeeltes van de richtlijn van de SWAB “Antibiotische behandeling van acute infectieuze diarree per ziekteverwekker” in de tekst opgenomen (zie www.swab.nl).

1.

Typhus (febris typhoidea; Salmonella typhi) en paratyphus (S. paratyphi A,B.C) Gedurende 10-14 dagen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. - ceftriaxon 1 dd 2 g i.v. Bij klinische verbetering overgaan op orale vervolgtherapie (zie hoofdstuk XVIII).

2.

“Andere salmonellosen”

2.1

Bij septische vorm zie onder 1.

2.2

Bij niet septische vorm kan overwogen worden geen antibiotica toe te dienen tenzij ernstige infectie en/of kunstmateriaal in situ en/of immuungecompromitteerd. Gedurende 7 dagen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. of 2 dd 500 mg p.o. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v. of p.o. Indien immuungecompromitteerd: behandelen gedurende 14 dagen. N.B. langdurig fecesdragerschap is mogelijk.

2.3

Chronische salmonelladragers Getracht kan worden de anatomische locatie op te sporen. - ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. gedurende 6 weken. Indien antibiotische therapie niet succesvol is, indien geïndiceerd, andere brongerichte therapie overwegen.

64 3.

Bacillaire dysenterie (Shigella dysenteriae, S. sonnei, S. boydii) Geen behandeling tenzij ernstige infectie. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg i.v. of p.o. gedurende 3 dagen - ciprofloxacine éénmalig 1000 mg p.o. - azitromycine 1 dd 250 mg p.o. gedurende 5 dagen (eerste dag 500 mg p.o.) Bij immuungecompromitteerden: gedurende 7-10 dagen: - ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. of i.v. - co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o. of i.v.

4.

Campylobacter spp. Meestal zelflimiterend. Geen behandeling tenzij ernstige infectie en/of immuungecompromitteerd; dan zo vroeg mogelijk: - azitromycine 1 dd 500 mg p.o. gedurende 3 dagen - doxycycline 1 dd 200 mg p.o. gedurende 5 dagen - erytromycine 2 dd 500 mg i.v. gedurende 5 dagen

5.

Yersinia enterocolitica Geen behandeling tenzij systemische verschijnselen en/of immuungecompromitteerd. Gedurende 5 dagen: - co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.o. - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. of 2 dd 500 mg p.o.

6.

Reizigersdiarree Geen behandeling, tenzij ernstige infectie. Vanuit (sub)tropische gebieden zonder duidelijke bacteriële (waaronder cholera) of parasitaire verwekkers (zie hoofdstuk XII). - co-trimoxazol 2 dd 960 mg gedurende 5 dagen - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. of 2 dd 500 mg p.o. beide gedurende 3 dagen of 1000 mg eenmalig p.o.

7.

Pseudomembraneuze colitis (toxine producerende Clostridium difficile) Stop zo mogelijk verantwoordelijk antibioticum. Bij 1e relapse/ recidief: herhaal behandeling. Gedurende 10 dagen: - metronidazol 3 dd 500 mg p.o. zonodig i.v. - vancomycine 4 dd 250 mg p.o., niet i.v.

65 8.

Candida enterocolitis Gedurende 10 dagen: - nystatine 3 dd 500.000 E p.o. - amfotericine B 2 dd 200 mg p.o.

9.

Helicobacter pylori Zie ook Multidisciplinaire Richtlijn Maagklachten, 2004, CBO www.cbo.nl (Klik “overzicht richtlijnen”, klik “maagklachten”) Gedurende 7 dagen, naast proton-pomp remmer, orale antibiotische therapie met: - amoxicilline 2 dd 1 g + claritromycine 2 dd 500 mg Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - claritromycine 2 dd 500 mg p.o. + metronidazol 2 dd 500 mg.

10.

Parasitaire oorzaken (zie hoofdstuk XII)

11.

CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse) - peritonitis Altijd overleggen met nefroloog. Indien leucocyten >100 en/of klinische tekenen van peritonitis, in afwachting van Gram-preparaat en kweek alvast starten met: - cefazoline stootdosis: 500 mg intraperitoneaal per 1000 cc dialysaat onderhoudsdosis: 125 mg intraperitoneaal per 1000 cc dialysaat, bij iedere wisseling Bij overgevoeligheid voor cefazoline is co-trimoxazol of ciprofloxacine een optie. Bij ernstig zieke patiënten na overleg met de nefroloog toevoegen: - gentamicine stootdosis: 20 mg intraperitoneaal per 1000 cc dialysaat ongeacht het gewicht van de patiënt onderhoudsdosis: bij personen < 70 kg 4 mg per 1000 cc dialysaat, bij iedere wisseling Bij personen >70 kg 8 mg per 1000 cc dialysaat, bij iedere wisseling

12.

Spontane bacteriële peritonitis Gedurende tenminste 7 dagen: - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v.

66 Bij klinische verbetering overgaan op orale vervolgtherapie (zie hoofdstuk XVIII). B

LEVER EN GALWEGEN

1.

Cholangitis Gedurende 5-7 dagen: - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g iv. + gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v.

2.

Leverabcessen Aangezien de oorzaak vaak polymicrobieel is, is het van belang de aard van de micro-organismen vast te stellen: - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. (+ gentamicine 1 dd 5 mg/kg i.v.) Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - ciprofloxacine 2 dd 400 mg i.v. + clindamycine 3 dd 600 mg i.v. Therapie vaak noodzakelijk gedurende 3 of meer maanden met eventueel een alternatief effectief oraal middel.

C

ANTIBIOTISCHE PROFYLAXE

1.

Endocarditis profylaxe Zie hoofdstuk II.

2.

Bij varices sclerotherapie, bloedingsinterventie bij patiënten met bekende/vermoede levercirrhose In overleg met de MDL-artsen: éénmalig: - co-amoxiclav 1,2 g i.v. 30 minuten voor de ingreep - co-amoxiclav 1250 mg p.o. 60 minuten voor de ingreep Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - cefazoline 1 g i.v. 30 minuten voor de ingreep

3.

Bij ERCP’s met bekende/vermoede obstructie van galwegen en/of pancreascysten - co-amoxiclav 4 dd 1,2 g i.v. De duur is afhankelijk of adequate afvloed wordt bereikt. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: 30 minuten voor de ingreep: - cefazoline 1 g i.v. De duur is afhankelijk of adequate afvloed wordt bereikt.

67 4.

Bij plaatsen PEG - cefazoline 1 g i.v. éénmalig 30 minuten voor de ingreep

68

HOOFDSTUK X

HUID EN SEKSUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN (SOA)

Inleiding Bij de bacteriële huidaandoeningen zijn algemene hygiënische maatregelen van belang om enerzijds recidieven te voorkomen, anderzijds besmetting naar andere gezinsleden tegen te gaan. Deze hygiënische maatregelen bestaan onder andere uit goede persoonlijke en gezinshygiëne, waaronder een eigen handdoek en wassen met een antibacteriële zeep (bijv. povidonjodium). De antibiotische therapie is in volgorde van voorkeur aangegeven. HUIDINFECTIES A

BACTERIËLE INFECTIES

1.

Cellulitis Meestal ten gevolge van Streptococcus pyogenes en/of Staphylococcus aureus. Afhankelijk van klinische ernst i.v. of p.o.: Gedurende 2-4 weken: - co-amoxiclav 4 dd 1,2-2,2 g i.v. - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. Aanpassen op geleide van de kweek. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. of 3 dd 300 mg p.o. Na goede klinische respons overgaan op orale toediening. Bij kinderen van 6 maanden tot 6 jaar (mogelijk ten gevolge van Haemophilus influenzae): initiële therapie: overleg kinderarts.

2.

Erysipelas Meestal ten gevolge van Streptococcus pyogenes. Gedurende 14 dagen: - penicilline 6 dd 2 milj. E i.v. Bij een erysipelas in het gelaat kan ook H. influenzae de veroorzaker zijn. - amoxicilline 4 dd 1 g i.v. Bij mild beloop of goede klinische respons: - amoxicilline 3 dd 750 mg p.o. Bij recidiverende erysipelas eventueel onderhoudsbehandeling. Bij meerdere recidieven aan de benen:

69 - penidural 1,2 milj. E 1x per 3-4 weken gedurende een half jaar of langer N.B.: porte d’entree ! Minimaal 10 dagen antibiotica Bij overgevoeligheid voor penicillinen: - clindamycine 3 dd 600 mg i.v. of p.o. - claritromycine 2 dd 500 mg p.o. 3.

Impetigo Verwekker: meestal Staphylococcus aureus. Soms ook (met) Streptococcus pyogenes groep A (met name bij kinderen). Kan veelal lokaal behandeld worden (bijv. povidon-jodium zalf, chloorhexidine 1% crème, fusidinezuur crème); indien geïndiceerd empirische behandeling starten in afwachting van kweek en antibiogram: Gedurende 10-14 dagen: - co-amoxiclav 3 dd 625 mg p.o. Indien reincultuur van S. aureus: - flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: zie bij A 2.

4.

Folliculitis Verwekker: meestal Staphylococcus aureus. Lokaal indrogende behandeling is meestal voldoende. Soms veroorzaakt door Enterobacteriaceae of Pseudomonas aeruginosa, vooral na zwemmen. In het algemeen spontane genezing na enkele weken zonder specifieke therapie.

5.

Furunculosis of secundaire pyodermieën Verwekker: meestal Staphylococcus aureus. Bij kleine gelokaliseerde furunkels zijn warme kompressen, eventueel gevolgd door incisie/drainage, voldoende. Bij uitgebreide laesies (koorts, cellulitis) en laesies in het gelaat: Gedurende 7-10 dagen systemische behandeling: - flucloxacilline 4 dd 1 g i.v. of p.o. Bij overgevoeligheid voor penicillinen: zie bij A 2.

70 6.

Paronychium De acute vorm wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Lokale behandeling met behulp van warme kompressen is in het algemeen voldoende, soms zijn incisie en drainage noodzakelijk. De chronische vorm wordt meestal veroorzaakt door Candida spp. Indien systemische behandeling noodzakelijk is, kan men bij S. aureus flucloxacilline 4 dd 1 g p.o. en bij Candida spp. fluconazol 1 dd 200 mg p.o. overwegen te geven. De duur van de behandeling is afhankelijk van het pathogeen.

7.

Erythema chronicum migrans Zie ook richtlijn Lyme-borreliose; www.cbo.nl (Klik “overzicht richtlijnen”, klik op Infectieziekten bij richtlijnen op onderwerp en zie “Lyme-borreliose”) - doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 10 dagen - amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. gedurende 14 dagen

B

MYCOSEN VAN DE HUID EN SLIJMVLIEZEN

1.

Candida balanitis Lokaal: 2 dd toepassen: - miconazol crème - ketoconazol crème Denk aan diabetes mellitus als onderliggende ziekte.

2.

Dermatomycosis capitis Systemisch: gedurende 2-4 weken: - terbinafine 1 dd 250 mg p.o. - itraconazol 1 dd 100 mg p.o. Indien geïndiceerd dagelijks lokaal gebruiken gedurende 2 weken: - ketoconazol hoofdgel - miconazol tinctuur

3.

Dermatomycosis corporis/inguinalis Lokaal: gedurende 2-3 weken 2 dd toepassen: - ketoconazol crème - miconazol crème

71 Indien geïndiceerd systemisch gedurende 2 weken: - itraconazol 1 dd 100 mg p.o. - terbinafine 1 dd 250 mg p.o. 4.

Dermatomycosis pedis/manuum Lokaal: gedurende 4-6 weken 2 dd toepassen: - ketoconazol crème - miconazol crème Bij chronische infecties tevens aanvullend systemisch gedurende 4 weken: - itraconazol 1 dd 100 mg p.o. - terbinafine 1 dd 250 mg p.o.

5.

Nagelinfecties Systemisch: - terbinafine 1 dd 250 mg p.o. gedurende 6 weken (vingers) tot 4 maanden (tenen) - itraconazol 2 dd 200 mg p.o. als ‘’pulse’’ therapie gedurende de weken 1, 5 (vingers) en 9 (tenen)

6.

Pityriasis versicolor Lokaal: gedurende 2-3 weken 2 dd toepassen: - ketoconazol hoofdgel Bij uitgebreide infecties systemisch: gedurende 7 dagen: - itraconazol 1 dd 200 mg p.o. Preventie recidief: 1x per maand ketoconazol gel inmasseren en gedurende 5 minuten laten inwerken

7.

Vulvovaginitis ten gevolge van Candida spp. Zie hoofdstuk VIII, B 2.1

C

VIRALE INFECTIES (mucocutane herpesinfecties)

1.

Herpes simplex

1.1

Herpes labialis Primo-infectie: - valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. gedurende 5 dagen Bij recidief (alleen in vroeg stadium): - aciclovir 2% crème 5 dd

72 1.2

Herpes genitalis Zie Seksueel Overdraagbare Aandoeningen: B 6

2.

Herpes zoster Normale immuniteit: gedurende 7 dagen: - valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. Gestoorde immuniteit: gedurende 7-14 dagen: - aciclovir 3 dd 10 mg/kg i.v.

D

PARASITAIRE INFECTIES

1.

Pediculosis capitis - permetrine 5% crème (gedurende 10 minuten, daarna uitwassen) - malathion 0,5% lotion (gedurende 12 uur) Na 1 week behandeling herhalen. Pediculosis pubis - permetrine 5% crème (na 10 minuten uitwassen) - malathion 0,5% lotion (gedurende 12 uur) Na 1 week behandeling herhalen.

2.

Scabies Volwassenen (en kinderen ouder dan 3 jaar): - permetrine 5% crème éénmaal gedurende 8-12 uur ingesmeerd houden over het hele lichaam In geval van scabies norvegica: - ivermectine 200 µg/kg p.o. éénmalig plus lokale therapie dag 1 en 8 Kinderen <3 jaar: overleg dermatoloog/kinderarts Zwangeren: - Tijdens zwangerschap/lactatie is permetrine toegestaan. Verschoning en reiniging van beddengoed/kleding maken deel uit van een complex van hygiënische maatregelen.

73 SEKSUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN (SOA) volgens SOA richtlijn NVDV november 2006. Zie www.soaaids.nl (Klik “professionals”, klik “medische richtlijnen”, klik “NVDV”). ALGEMEEN De 3 C’s van het soa-consult zijn: 1. Correcte diagnostiek en therapie 2. Contactopsporing en partnerbehandeling. (Schakel de GGD in) 3. Counseling/voorlichting over veilig vrijen Denk aan contactopsporing; schakel de G.G.D. in. Denk aan de noodzaak om de partner(s) van de afgelopen 6 maanden te waarschuwen en zonodig mee te behandelen. A

SPECIFIEK SYMPTOOM

1.

Urethritis Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae infectie en nietspecifieke urethritis (NSU) - ceftriaxon 500 mg i.m. éénmalig + azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig

2.

Pelvic Inflammatory Disease (PID) (salpingitis) Zie hoofdstuk VIII: B 1

3.

Epididymitis - ceftriaxon éénmalig 500 mg i.m. + doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 10 dagen. PM Consult uroloog.

B

SPECIFIEKE SOA

1.

Chlamydia trachomatis-infectie - azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig - doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen

74 Bij zwangeren: gedurende 7 dagen: - amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. of - azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig 2.

Gonorroe - ceftriaxon 500 mg i.m. éénmalig - cefuroxim axetil 2x 1000 mg p.o. (bij anogenitale gonorroe), 2e gift 6 uur na 1e gift. Bij penicilline anaphylaxie: - ciprofloxacine 500 mg p.o. éénmalig (op geleide kweek, cave resistentie)

3.

Niet-specifieke urethritis (NSU) Uitgesloten: C. trachomatis- en N. gonorrhoeae-infectie. - azitromycine 1000 mg p.o. éénmalig - doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 7 dagen

4.

Fluor vaginalis Zie hoofdstuk VIII: B 2

5.

Condylomata acuminata - podophyllotoxine 0,15% crème of 0,5% solutio 2 dd op drie achtereenvolgende dagen per week (max. 5 weken) - imiquimod 5% crème 1 dd op drie dagen per week (ma, wo, vrij gedurende max. 16 weken)

6.

Herpes genitalis (HSV-1 & -2 infectie) Primo infectie: - valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. gedurende 5-10 dagen Bij recidief deze therapie herhalen gedurende 5 dagen Bij zwangeren: - aciclovir 5 dd 200 mg p.o. gedurende 5 dagen Profylactisch gebruik bij recidiverende genitale herpes: - valaciclovir 1 dd 500 mg p.o. Continu gedurende de gewenste periode van de profylaxe. In overleg met dermatoloog.

75 7.

Hepatitis B (HBV-infectie) en Humaan Immunodeficiency Virus (HIV-infectie) Zie hoofdstuk XIV

8.

Syfilis Algemeen: HIV-status bepalen Vroege vorm (lues I/II/latens <1 jaar) (overleg dermatoloog) - benzathine-benzylpenicilline 2,4 milj. E i.m. éénmalig - doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 14 dagen Late vorm (lues latens >1 jaar) (overleg dermatoloog) - benzathine-benzylpenicilline 2,4 milj. E i.m. op dagen 1, 8 en 15 - doxycycline 2 dd 100 mg p.o. gedurende 28 dagen Bij zwangeren: overleg gynaecoloog Bij neurosyfilis (overleg neuroloog): - benzylpenicilline G 0,15 milj. E/kg/dag i.v., verdeeld over 6 doses/dag gedurende 10-14 dagen

9.

Pediculosis capitis Zie D 1

10.

Scabies Zie D 2

76

HOOFDSTUK XI

OOGHEELKUNDE

Veelal is een consult van of verwijzing naar de oogarts nodig. Om die reden is het aantal adviezen hier beperkt gehouden. Bij kinderen gelden aangepaste schema’s (zie hoofdstuk XIX). A

UITWENDIGE OOGINFECTIES

1.

Blepharitis Gedurende 7-14 dagen: Hygiënische maatregelen; o.a. wassen met verdunde babyshampoo. Bij de ernstiger en recidiverende vormen eerst korsten verwijderen, dan lokale antibiotische therapie.

1.1

Behandel in beginsel als een stafylokokkeninfectie met: - fusidinezuur ooggel 1% 3 dd appliceren - tobramycine oogzalf (0,3%) Ook lidranden schoonhouden met (baby)shampoo. Men moet er voor zorgen, dat de shampoo niet op de conjunctiva komt. Na klinisch herstel éénmaal daags ’s avonds met de lokale therapie doorgaan gedurende 4 weken. Bij hardnekkige blepharitis eventueel: - dexamethason (0,1%)/tobramycine (0,3%) oogzalf 3 dd op de ooglidranden appliceren gedurende maximaal een maand.

1.2

Recidiverende infecties Aan bovenstaand schema orale antibiotica gedurende 2-4 weken toevoegen: - doxycycline 1 dd 200 mg p.o. - flucloxacilline 4 dd 500 mg p.o.

1.3

Bij chronisch (neus)dragerschap van S. aureus de bron bestrijden met: - mupirocine neuszalf 2 dd in vestibulum nasi appliceren gedurende 5 dagen. Bij recidiverende infectie en positieve kweek zonodig de applicatie herhalen.

77 2.

Hordeolum Gedurende 7-14 dagen: Hygiënische maatregelen; o.a. hete compressen - chlooramfenicol oogdruppels (0,5%) of eventueel oogzalf voor de nacht (1%) 3 dd 1 druppel of applicatie Zonodig (op geleide van de kweek) antibiotica p.o.

3.

Conjunctivitis Gedurende 7-14 dagen: De lokale therapie met tobramycine oogdruppels 0,3% of oogzalf 0,3% eventueel ondersteunen met systemische antibioticatherapie gedurende 2-3 weken: - doxycycline 1 dd 200 mg p.o.

3.1

Onbekende verwekker - chlooramfenicol 0,5% oogdruppels 3 tot 6 dd 1 druppel

3.2

Bekende verwekker

3.2.1 S. aureus - fusidinezuur ooggel 1% 3 dd appliceren - tobramycine oogdruppels (0,3%) of eventueel oogzalf voor de nacht (0,3%) 3.2.2 P. aeruginosa Cave: resistente stammen: overleg oogarts - ofloxacine oogdruppels (0,3%) of oogzalf (0,3%) - tobramycine oogdruppels (0,3%) of oogzalf (0,3%) Combineren met ciprofloxacine 2 dd 500 mg p.o. en eventueel lokale injecties met antibiotica van keuze. Iedere lokale injectie in overleg met de oogarts. 3.2.3 Seksueel overdraagbare aandoeningen (overleg oogarts en dermatoloog) Bij gonorroe: éénmalig: - ceftriaxon 250 mg i.m. Bij Chlamydia trachomatis: gedurende 3 weken: - doxycycline 1 dd 200 mg p.o. - claritromycine 2 dd 500 mg p.o. 3.2.4 Herpes simplex - aciclovir 3% zalf 5 dd appliceren Zonodig gecombineerd met valaciclovir 2 dd 500 mg p.o.

78 B

ULCUS CORNEAE, ENDOPHTHALMITIS EN ANDERE INTRAOCULAIRE INFECTIES (patiënt naar oogarts verwijzen). Ter beschikking staan in de ziekenhuisapotheek: - tobramycine 0,3% oogdruppels - vancomycine 5% oogdruppels Hiermee wordt een goede dekking bereikt. Om snel te kunnen beginnen met de therapie, worden deze oogdruppels op voorraad bereid.

C

PROFYLAXE IN DE OOGHEELKUNDE

1.

Algemeen De profylactische toediening van lokale breedspectrum antibiotica (gentamicine 0,5% minims en orale profylaxe met co-amoxiclav) zou de kans op een postoperatieve infectie verlagen. Bij vermoeden op een infectie altijd vooraf kweek afnemen. Indicaties en toepassingen in overleg met de oogarts. Altijd in combinatie met (primair!) antiseptica zoals povidonjodium ocgtt reiniging pre-operatief.

2.

Comateuze patiënten Comateuze patiënten met een lagophthalmus: - oculentum simplex FNA oogzalf Soms profylactisch oogzalf met antibiotica. Keuze uit: ofloxacine (0,3%), tobramycine (0,3%) of chlooramfenicol (1%). Bij bronchustoilet (I.C.) de ogen altijd afdekken met steriel gaas en tape in verband met Pseudomonas spp. kolonisatie.

3.

Cataractextractie Druppelen met tobramycine (0,3%)/dexamethason (0,1%) (Tobradex®) oogdruppels. Antibioticadruppels 6 dd van 1 dag preoperatief tot eventueel 4-6 weken postoperatief.

4.

Oogtrauma Indien niet bewezen immuun: tetanus profylaxe (zie hoofdstuk VII; C 2) en breedspectrum lokale en eventueel goed intra-oculair penetrerende systemische antibiotica. Therapie op geleide van kweek bijstellen volgens beleid oogarts.

79

HOOFDSTUK XII PARASITAIRE AANDOENINGEN De therapieadviezen van de meest frequent ontmoete parasitaire infecties, zowel in Europa als na een (verre) buitenlandse reis verkregen, worden in alfabetische volgorde weergegeven. Bij meerdere therapiekeuzen is de opeenvolging de volgorde van voorkeur. Importinfecties uit tropische landen zijn vaak menginfecties. Sommige therapeutica zijn in Nederland alleen via een “bewustheidsverklaring” verkrijgbaar. De therapie van de volgende parasitaire infecties wordt gegeven: Protozoaire infecties A. Amoebiasis B. Giardiasis C. Malaria

D. Toxoplasmose E. Trichomoniasis

Worminfecties F. Ascariasis G. Blastocystose H. Echinokokkose I. Enterobiasis J. Mijnworminfecties

K. L. M. N.

Schistosomiasis Strongyloidiasis Taeniasis Trichuriasis

A

AMOEBIASIS (Entamoeba histolytica)

1.

Amoebendysenterie en amoebenabces van de lever Bij dysenterie: - metronidazol 3 dd 750 mg p.o. gedurende 5 dagen Dit wordt gevolgd door een kuur met een contact- amoebicide: - clioquinol 3 dd 250 mg p.o. gedurende 10 dagen.

2.

Asymptomatische aanwezigheid van cysten in de ontlasting uit (sub)tropen - clioquinol 3 dd 250 mg p.o. gedurende 10 dagen Vanwege de potentiële schadelijkheid van amoeben uit de (sub)tropen worden deze infecties behandeld.

80 B

GIARDIASIS (Giardia lamblia) - tinidazol éénmalig 2 g p.o. na de maaltijd - metronidazol 1 dd 2 g p.o., na de maaltijd, gedurende 3 dagen Veelal een gezinsinfectie. Na onderzoek eventueel het gehele gezin behandelen.

C

MALARIA Voor details over het vaststellen van de ernst, de indeling inzake te verwachten therapieresistente (geografische locatie) en handelwijze bij gecompliceerde vormen (indicatie, wissel-transfusie etc.) raadplege men de SWAB-richtlijn (http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Diagnosis.asp?DiagnosisID =344). Voor de therapie bij kinderen en zwangeren wordt naar de SWABrichtlijn verwezen. Tevens kan therapie met antimalaria middelen met bijzondere bijwerkingen gepaard gaan of onder bijzondere omstandigheden nodig zijn (bijv. zwangerschap, glucose-6-fosfaatdehydrogenase deficiëntie). Bij artesunaat is een bewustheidverklaring nodig. Diagnose: 1. bloedafname in overleg met microbiologisch laboratorium. 2. bloedafname niet per se noodzakelijk tijdens koortspiek, wel herhalen, bij voorkeur tot 3 maal overdag op opeenvolgende dagen. 3. bij malaria het therapieresultaat ook controleren met het dikke druppel preparaat: - dagelijks tot aseksuele vormen verdwenen zijn - daarna wekelijks gedurende de 4 opeenvolgende weken na start van de behandeling.

1.

Therapie

1.1

Malaria quartana en tertiana (Plasmodium malariae, Plasmodium vivax en P. ovale) - chloroquine base 25 mg/kg p.o. over 3 dagen. Doseringsschema: start met 10 mg/kg, na 24 uur 10 mg/kg en na 48 uur 5 mg/kg. In geval van chloroquine resistente P. vivax uit Zuidoost-Azië, (vooral Papoea/Nieuw Guinea): - mefloquine 250 mg tabletten, eenmalig 15 mg/kg.

81 Bij P. vivax en P. ovale beide gevolgd door: - primaquine base 1 dd 30 mg p.o. gedurende 14 dagen Uit Zuidoost-Azië 1 dd 30 mg tot 21 dagen. * Bij ernstige G6PD-deficiëntie (≤10% van de normale waarde, met name voorkomend bij personen van mediterrane of Cantonese oorsprong): geen primaquine toepassen. Bij milde Afrikaanse vorm van G6PD: normale dosis. Bij G6PD-deficiëntie in overige landen: 45 mg 1x per week (0,75 mg/kg) gedurende 6 weken. * Primaquine niet tijdens zwangerschap en lactatie. 1.2

Malaria tropica (Plasmodium falciparum) Voor therapie bij kinderen en zwangeren en toediening van andere opties zie SWAB-richtlijn http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Diagnosis.asp?DiagnosisID= 344. Andere alternatieven dan onder vermeld; zie SWAB-richtlijn.

1.2.1

Niet ernstige malaria tropica Aseksuele P. falciparum parasieten in het bloed met parasitemieindex [aantal geïnfecteerde rode cellen] <2% én geen delingsvormen in het bloed én geen complicaties. Als patiënt niet braakt: orale therapie, afhankelijk van regio waar infectie werd verkregen: Midden-Amerika/Cariben, Noord-Afrika en Nabije- en MiddenOosten: - chloroquine base 25 mg/kg p.o. over 3 dagen Doseringsschema: start met 10mg/kg na 24 uur 10 mg/kg en na 48 uur 5 mg/kg. Elders: - atovaquon 250 mg + proguanil 100 mg (Malarone®) 1 dd 4 tabletten gedurende 3 dagen. - artemether 20 mg + lumefantrine 120 mg (Riamet®) 4 tabletten op 0, 8, 24, 36, 48 en 60 uur.

1.2.2

Matig ernstige malaria tropica Matig ernstige aseksuele P. falciparum parasieten in het bloed met index 2-5%, geen delingsvormen, geen complicaties. Opname advies: - artesunaat 2,4 mg/kg iv. Herhalen na 12, 24 en 48 uur (eventueel verlengen 1 dd)

82 - kinine 1dd 30 mg/kg/24 uur i.v. (max. 1800 mg/24 uur) via goed gecontroleerd continu infuus. N.B.: patiënten die de 2de keuze kinine krijgen; zie SWAB-richtlijn. Na verbetering: artesunaat of kinine staken, vervolgen met complete orale therapie als onder 1.2.1. 1.2.3

Ernstige malaria tropica Ernstige aseksuele P. falciparum parasientenindex ≥ 5% Aseksuele P. falciparum parasientenindex < 5%, maar met delingsvormen of met één of meer complicaties. Zo spoedig mogelijk: - artesunaat 2,4 mg/kg i.v. Herhalen na 12, 24 en 48 uur (eventueel verlengen 1 dd). - Kinine oplaaddosis 20 mg kininedihydrochloride/kg (max. 1800 mg), i.v. in 4 uur via goed gecontroleerd continu infuus, gevolgd door aansluitend: 30 mg kininedihydrochloride/kg (max. 1800 mg), i.v. per 24 uur, via goed gecontroleerd continu infuus. N.B.: bij patiënten die de 2de keuze kinine krijgen; zie SWABrichtlijn. Bij verbetering (na enkele dagen) artesunaat of kinine staken en zodra medicatie per os kan, en dit verantwoord is (d.w.z. duidelijke daling aantal parasieten, klinische respons): therapie oraal vervolgen met complete therapie volgens schema onder 1.2.1.

2.

Profylaxe Adviezen met betrekking tot bescherming tegen muggenbeten en malaria profylaxe worden regelmatig bijgesteld. Keuze van middelen voor profylaxe verschilt per geografisch gebied. Overleg met de GGD Zuid Limburg, tel: 045-573 23 99: spreekuur voor tropenreizigers. Een eventuele profylaxe wordt niet onderbroken na een behandeling voor malaria.

D

TOXOPLASMOSE Bij ernstig beloop wordt gestart met combinatietherapie: - pyrimethamine 2 dd 50-100 mg p.o. gedurende 1 dag gevolgd door 1 dd 25-50 mg p.o. gedurende 4 weken

83 + sulfadiazine 4 dd 1 g p.o. gedurende 2-4 weken Bij overgevoeligheid voor sulfadiazine: - pyrimethamine volgens bovenstaand doseringsschema + clindamycine2 4 dd 600 mg p.o. of i.v. gedurende 2-4 weken Bij pyrimethamine controle bloedbeeld noodzakelijk vanwege beenmergtoxiciteit. Ter vermindering van het risico van beenmergtoxiciteit gedurende de therapie foliumzuur 1 dd 10 mg p.o. Bij graviditeit: - spiramycine 4 dd 500 mg p.o. gedurende tenminste 1 maand

E

TRICHOMONIASIS (Trichomonas vaginalis) Denk aan andere seksueel overdraagbare aandoeningen! (Zie hoofdstuk X).

84 F

ASCARIASIS (Ascaris lumbricoides; spoelworm) Bij aantreffen van ascaris heeft de behandeling hiervan prioriteit boven die van andere worminfecties, om zodoende geen onnodige migratie van de wormen op te wekken. - mebendazol 2 dd 100 mg/dag p.o. gedurende 3 dagen.

G

BLASTOCYSTOSE (Blastocystis hominis) Zou als een copathogeen kunnen optreden, waarbij een andere oorspronkelijke oorzaak van de gastro-intestinale klachten een rol kan spelen. Na deze overweging, eventueel: - metronidazol 3 dd 500 mg p.o. gedurende 7 dagen

H

ECHINOKOKKOSE (Echinococcus granulosus) Medicamenteuze behandeling : - albendazol 2 dd 400 mg p.o. gedurende 3 maanden (1-6 maanden) Operatieve behandeling: - pre-operatief tenminste 1 week, zo mogelijk 1 maand albendazol, - postoperatief albendazol gedurende 28 dagen (bij “spill” tenminste 3 maanden) Een cyste met een verkalkte wand behoeft een behandeling. Desgewenst is overleg mogelijk met de Landelijke Werkgroep Echinococcose (LWE), Afdeling Infectieziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

I

ENTEROBIASIS (Enterobius vermicularis, Oxyuris, aarsmade) - mebendazol dag 1: 100 mg p.o. Dag 15: 100 mg p.o. Veelal een gezinsinfectie. Na onderzoek eventueel het gehele gezin behandelen.

J

MIJNWORMINFECTIES (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) - mebendazol 2 dd 100 mg gedurende 3 dagen

85 K

SCHISTOSOMIASIS, BILHARZIASIS (door Schistosoma mansoni en S. haematobium) Vanwege de voortgaande ei-afzetting altijd behandelen. - praziquantel, 40 mg/kg p.o. verdeeld over 2 doses gedurende 1 dag. Inname na de maaltijd.

L

STRONGYLOIDIASIS (Strongyloides stercoralis) Vanwege de grote potentiële schadelijkheid van deze parasiet worden de infecties altijd behandeld. - ivermectine 1 dd 200 mcg/kg gedurende 2 dagen, op nuchtere maag, bij voorkeur ’s avonds, overdag bedrust.

M

TAENIASIS (Taenia saginata, Taenia solium : lintworminfecties) - praziquantel, éénmalig 10 mg/kg p.o.

N

TRICHURIASIS (Trichuris trichiura ; zweepworm) - mebendazol 2 dd 100 mg gedurende 3 dagen Literatuur: - Dondorp A, Nosten F, Stepniewska, Day N, White N, SEQUAMAT investigators. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet 2005; 366: 717-25. - Oudijk M, Waalewijn P, Ting L, van Genderen P, Overbosch D. Beschikbaarheid van malariamiddelen in Nederlandse ziekenhuizen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153: A462. - Shanks GD. For severe malaria, artesunate is the answer. Lancet 2010; 376: 1621. - Wilson ME. Artesunate for severe malaria in Africa? Journal Watch Infectious Diseases November 10, 2010 - Kappagoda S, Singh U, Blackburn B. Antiparasitic Therapy. Mayo Clin Proc 2011; 86 (6): 561-583.

86

HOOFDSTUK XIII GISTEN, SCHIMMELS EN ANTIMYCOTICA De meeste systemische schimmelinfecties worden veroorzaakt door Candida spp., gevolgd door schimmels van filamenteuze aard (Aspergillus spp.). Bij bijzondere, sporadisch gevonden, filamenteuze schimmelsoorten is een voorspelling over de antimycoticagevoeligheid moeilijk vooraf te geven. Door klinisch onderzoek zijn de inzichten inzake de plaatsbepaling van systemische antimycotica onderhevig geweest aan wijzigingen. De stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) heeft richtlijnen gepubliceerd voor de behandeling van invasieve schimmelinfecties inclusief de zeldzame vormen. (http://www.swab.nl) De aanbevelingen zijn opgenomen in ons beleid. Voor achterliggende details wordt naar de SWAB-richtlijn verwezen en kan individuele consultatie met de arts-microbioloog aangewezen zijn. De beschikbare middelen voor systemisch gebruik kunnen nog al wat bijwerkingen hebben. Raadpleeg hiervoor de bijsluiter of het Farmacotherapeutisch Kompas. Bij kinderen dient overlegd te worden met de kinderarts, aangezien de SWAB hier een aantal specifieke adviezen weergeeft. De antimycotica (o.a. tegen huidmycosen) worden ook besproken in andere hoofdstukken. Zie hiervoor de volgende (tussen haakjes geplaatste) hoofdstukken: Hoofdstuk:

Onderwerp:

I III

Sepsis Centraal zenuwstelstel

VI

K.N.O. en Kaakchirurgie

Gisten (I; B 4) Cryptococcus neoformans (III; A 2.8) Stomatitis – Candida spp. infecties (VI; A 2) Candidosis vaginalis (VIII; B 2.1) Candida enterocolitis (IX; A 8) Mycosen van de huid en slijmvliezen (X; B 1 t/m B 7)

VIII Verloskunde en Gynaecologie IX Maag-darmkanaal X Huid en Seksueel overdraagbare aandoeningen

A

BIJ DE PATIËNT MET NEUTROPENIE

1.

Bij een haematologische maligniteit komt als emperische / preoperatieve antifungale therapie voriconazol of caspofungine in aanmerking. - voriconazol 1e dag 2 dd 6 mg/kg, daarna 2 dd 4 mg/kg. Afhankelijk van de respons van de patiënt overgaan op orale toediening van tablet of suspensie. Bij Ccr < 50 wordt bij voorkeur oraal toegediend.

87

2. 3.

- caspofungine 1e dag 70 mg i.v., daarna 50 mg i.v. bij > 80 kg 70 mg. Bij “sterke verdenking of aangetoonde” Aspergillus-infectie (zie A 1). Bij Candida spp.: zie B 1

B

BIJ DE PATIËNT ZONDER NEUTROPENIE

1.

Bij Candida spp.: Bij ernstig zieke of instabiele patiënt of recent voorbehandeld met een ander –azol (bijvoorbeeld fluconazol): - caspofungine 1e dag 70 mg i.v., daarna 50 mg i.v. Bij haemodynamisch stabiele patiënt met ongecompliceerde candidemie (en niet voorbehandeld met een ander –azol): - fluconazol na een oplaaddosis van 800 mg 1 dd 400 mg i.v. Bij fluconazol intermediair gevoelig of resistente candida: - caspofungine 1e dag 70 mg i.v., daarna 50 mg i.v. - voriconazol 1e dag 2 dd 6 mg/kg i.v., daarna 2 dd 4 mg/kg i.v. Zo snel mogelijk op orale toediening overgaan. Bij Candida spp. vastgesteld therapiefalen of bij Candida nonalbicans isolaat bij ernstig zieke patiënt: - caspofungine 1e dag 70 mg i.v., daarna 50 mg i.v. Aangezien voor caspofungine geen orale vorm beschikbaar is, dient na klinische respons, afhankelijk van de microbiologische bevindingen, overgegaan te worden op voriconazol 2 dd 200 mg p.o. De therapieduur is tot 14 dagen na de laatste positieve bloedkweek of herstel neutropenie. Bij een aangetoonde gedissimineerde vorm kan therapieduur 6 weken of zelfs langer zijn.

2.

Bij Aspergillus spp. (bijvoorbeeld bij longpatiënten met COPD): - itraconazol 1 dd 200 mg i.v. of p.o. Bij oraal gebruik heeft itraconazol drank de voorkeur. Alternatief is capsules innemen met Cola-drank.

C

AMFOTERICINE B Voor amfotericine B is de indicatiestelling sterk beperkt. Indien toch op dit middel wordt teruggegrepen, geldt het volgende: Voor wijze van dosering, bijwerkingen, risico’s, voorzorgen en controles zie bijsluitertekst of Farmacotherapeutisch Kompas. In een beperkt aantal indicaties meldt de SWAB een liposomale vorm van amfotericine B (L-AmB).

88 Literatuur: Wang J.L. et al. Systematic review and meta-analysis of the tolerability and hepatotoxicity of antifungals in empirical and definitive therapy for invasive fungal infection. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 24092419.

89

HOOFDSTUK XIV VIRALE ZIEKTEN Een aantal huidige therapeutische opties wordt beknopt genoemd en met verwijzingen weergegeven. Voor (aanpassing van) de doseringen wordt verwezen naar de bijsluiterteksten en het Farmacotherapeutisch Kompas. 1.

Encephalitis door herpes simplex virus (HSV) (zie hoofdstuk III; B)

2.

Mucocutane infecties en S.O.A. door HSV of condylomata (zie hoofdstukken VIII en X)

3.

Keratitis door HSV of VZV. Overleg met oogarts.

4.

Varicella zoster virus (VZV) (zie hoofdstuk X, C 2)

5.

Hepatitis B of C In bepaalde situaties therapie via de MDL-arts. Voor hepatitis B is een effectieve vaccinatie beschikbaar. Deze is door het ziekenhuis aangewezen bij alle daarvoor in aanmerking komende medewerkers in de gezondheidszorg (Stafbureau Social Control). Ten aanzien van besmettingsrisico ten gevolge van bloedcontact (zgn. “prikaccidenten”) is voor medewerkers van het ziekenhuis de Arbodienst verantwoordelijk. Zij zijn ook via een wachtdienst bereikbaar (info via de telefooncentrale). Adviezen bij prikaccidenten worden besproken in de richtlijn “Accidenteel bloedcontact” van de Werkgroep Infectie Preventie. Deze richtlijn staat op internet op www.wip.nl. Klikken op documentatie en vervolgens doorklikken op “onderwerpen”, “ziekenhuizen” en vervolgens “accidenteel bloedcontact”. Voor Humaan Immunodeficiëntie Virus (HIV) zie onder 8.

6.

Influenza Voor oseltamivir is de indicatie: vroege therapie van zowel influenza A als B bij niet gevaccineerde risicopatiënten.

7.

Cytomegalovirus (CMV) Soms ganciclovir, valaciclovir of foscarnet.

8.

HIV / AIDS De richtlijnen voor de behandeling van HIV worden in Nederland iedere 3 maanden bijgewerkt door de Nederlandse Vereniging van AIDS behandelaren. Zie ook www.nvab.org. Tevens is dit een taak toebedeeld aan een regionaal aangewezen AIDS-centrum. Voor een advies over eventuele toediening van Post-Exposure Profylaxe (PEP) medicatie na accidenteel bloedcontact en verdere

90 begeleiding zijn de landelijke regionale AIDS centra aangewezen. Voor onze regio zijn dit de AIDS specialisten van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (azM): tel. 043 387 65 43. Voor een noodbehandeling is via onze apotheek een beperkte medicatiehoeveelheid beschikbaar. Deze hoeveelheid is voldoende totdat in het regionaal centrum beoordeeld wordt of het risico dermate groot was dat de PEP medicatie al of niet moet worden gecontinueerd. De startmedicatie bij PEP, zoals aanwezig in noodvoorraad Atrium mc Parkstad, is als volgt: In verband met de kosten en met het oog op eventuele toediening aan kinderen, is binnen het ziekenhuis zo veel mogelijk gekozen voor vloeibare toedieningsvormen. Het is de bedoeling, dat met de medicatie uit het Nachthok de toediening(en) in de eerste 24 uur na een prikaccident wordt (worden) gedaan en dat de betrokken medewerker voor de voortzetting van de therapie een recept voor de openbare apotheek meekrijgt. PEP dient zo snel mogelijk te worden gestart, bij voorkeur binnen 2 uur na het (prik)accident. 72 Uur na het (prik)accident wordt starten niet meer zinvol geacht. De duur van de behandeling is 4 weken. Doseringen Kinderen

Kind >12 jaar Voor volwassenen Volwassenen meegeven uit Nachthok Lamivudine Tot 30 kg: 2 dd 150 mg 2 dd 15 ml (Epivir®) 2 dd 4 mg/kg Kan zowel met als (max. 300 mg/dag) zonder voedsel worden ingenomen. 2 Zidovudine 2 dd 120 mg/m 2 dd 300 mg 2 dd 30 ml (Retrovir®) (max. 600 mg/dag) Kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen. Lopinavir 80 2 dd 230/57,5 2 dd 200/50 2 dd 5 ml lopinavir/ mg/ml mg/m2 mg ritonavir (koelkast Ritonavir 20 (max. 2 dd 5 ml) artikel!). Innemen tijdens de mg/ml (Kaletra® maaltijd. drank) Het innemen dient precies om de 12 uur te gebeuren. Bijwerkingen van de behandeling zijn o.a. dunne ontlasting, diarree. Raadpleeg altijd de behandelende arts of ziekenhuisapotheker wanneer patiënt ook andere geneesmiddelen gebruikt.

91

HOOFDSTUK XV BELEID BIJ OVERGEVOELIGHEID VOOR ANTIMICROBIËLE MIDDELEN In de praktijk komt, vooral anamnestisch, overgevoeligheid - het meest gemeld bij penicilline derivaten - regelmatig voor. Vooral bij de penicilline derivaten blijkt een alternatieve keuze bij ernstige infecties, waarbij een bactericide middel de voorkeur heeft, op problemen te stuiten. Is er eigenlijk wel sprake van overgevoeligheid? Door veel patiënten worden vaker voorkomende bijwerkingen (diarree, misselijkheid, enz.) vertaald als overgevoeligheidsklachten. Deze patiënten kunnen daarmee ten onrechte met tweede keus antibiotica behandeld worden. Vaak is er geen tijd of mogelijkheid om de realiteit van de overgevoeligheid objectief uit te sluiten. Gezien het belang hiervan in het kader van een eventuele volgende infectie is het aan te bevelen om bij twijfel dit in een later stadium vast te stellen. Algemeen Er zijn geen betrouwbare testen voorhanden om een (vermoede) antibioticaallergie vast te stellen. Indien de allergie bevestigd is, dan wel zeer waarschijnlijk geacht wordt, behoort dit te worden vermeld in de medische status, met vermelding van preparaat, de verschijnselen van de allergische reactie, de naam van de arts die deze vaststelling doet en de datum van de constatering. Diagnostische testen voor het vaststellen van een antibioticumallergie zijn alleen beschikbaar en gestandaardiseerd voor penicilline. Het meest belangrijke instrument vormt de anamnese, waarbij gedifferentieerd kan worden tussen géén ofwel sterke verdenking op een IgE-gemedieerde (type 1) allergie. In geval van penicilline allergie kunnen priktesten worden uitgevoerd. Een RAST is minder sensitief. Voor een onderzoek naar de achtergrond van allergieën dient patiënt verwezen te worden naar de polikliniek dermatologie. In de praktijk komt het erop neer dat bij vermoede allergie een 2e keus antibioticum gebruikt gaat worden. Onderstaande lijst kan een leidraad zijn bij het bepalen van de keus. Op geleide van het gevoeligheidsspectrum bij infecties door: 1) aerobe Gram-negatieve bacteriën zijn meerdere alternatieven mogelijk tussen de volgende (groepen) middelen: cefalosporinen, doxycycline, co-trimoxazol, aminoglycosiden, chinolonen. 2) anaerobe bacteriën: clindamycine, metronidazol. 3) stafylokokken, streptokokken: cefalosporinen, co-trimoxazol, macroliden, vancomycine, (chinolonen).

92 Overgevoeligheid voor penicilline en/of cefalosporine Bij verdenking op een type 1 allergie op penicilline of cefalosporine (reactie binnen enkele uren na toediening) én bij strikte indicatie voor het gebruik van één van deze twee, kan wél allergologisch onderzoek plaatsvinden. Hiervoor moet verwezen worden naar de polikliniek dermatologie. Cefalosporinen van de 2e en 3e generatie kunnen over het algemeen wel veilig worden gegeven in geval van type 1 penicilline allergie. Bij toediening van een cefalosporine is een testdosis aan te bevelen. Aanvangen met 1-10 mg i.v., half uur wachten, geen reactie: de volledige dosis. Bij een zeer strikte indicatie voor penicillinetherapie bij type 1 penicilline allergie kunnen patiënten snel worden gehyposensibiliseerd met een insluipschema met opklimmende doseringen, uiteraard onder gecontroleerde omstandigheden na consult en in overleg met de polikliniek dermatologie. Bij positieve huidtests dienen penicillinen, semisynthetische penicillinen, 1e en 2e generatie cefalosporinen én imipenem vermeden te worden. De behandeling van overgevoeligheidsreacties valt niet in dit kader.

93

HOOFDSTUK XVI

DOSERING VAN ANTIMICROBIËLE FARMACA BIJ NIER- EN LEVERFUNCTIESTOORNISSEN

Inleiding 1) 2) 3) 4)

Let op pre-existent nierlijden, vooral bij bejaarden. Blijf serumcreatinine controleren gedurende de therapie. Bij parenterale toediening meestal via intraveneus infuus. De toedieningen dienen gelijkmatig over de dag verdeeld te worden.

Algemene richtlijn aanpassing antibiotica bij nierfunctiestoornissen Indien mogelijk creatinineklaring berekenen. Voor volwassenen kan de creatinineklaring geschat worden uit het serumcreatinine, volgens de onderstaande formule van Cockcroft:

Creatinineklaring = (140 – leeftijd in jaren) x 1.23 x gewicht (kg) (ml/min) serumcreatinine (µmol/l)

Voor vrouwen dit getal met 0,85 vermenigvuldigen. Bij dwarslaesiepatiënten dit getal met 0,8 maar bij patiënten met quadriplegie met 0,6 vermenigvuldigen. Zie verder tabel. Algemene richtlijn aanpassing antibiotica bij leverfunctiestoornissen Bij geringe leverfunctiestoornissen zullen veel geneesmiddelen zonder problemen gebruikt kunnen worden. Wezenlijke problemen kunnen voorkomen bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornissen, zoals icterus, ascites of een (pre)coma hepaticum. Echter, het is mogelijk dat slechts bepaalde enzymsystemen gestoord zijn, terwijl andere (redelijk) normaal functioneren. De functie van het cytochroom P450 kan klinisch niet routinematig gemeten worden. Zie verder tabel.

94 Doseringsadvies voor antibiotica bij nierfunctiestoornissen Onderstaand overzicht geeft dosisaanpassingen bij antibiotica bij verminderde nierfunctie voor de gangbare doseringen. Doseringen van antibiotica zijn afhankelijk van de indicatie waarvoor het antibioticum wordt ingezet. Voor de dosering bij normale nierfunctie wordt verwezen naar het betreffende hoofdstuk in dit Antibioticabeleid. Dosisaanpassing op basis van een verminderde nierfunctie vindt plaats op grond van onderstaand overzicht. In de laatste kolom is informatie opgenomen betreffende de dosering bij hemodialyse (hemo), CAPD of CAVH. Wat betreft dosering bij CVVH kan gebruik worden gemaakt van de onderstaande doseringen voor CAVH. Specifiek onderzoek naar dosisaanpassing bij CVVH ontbreekt veelal. Onderstaand schema is tevens te vinden op DIS (http://infoland/DKSEnterprise/default.asp) m.b.v. de zoekterm nierfunctiestoornissen. De titel van het document is: “Dosering van antimicrobiële farmaca bij nierfunctiestoornissen”. * Bepaling van geneesmiddelspiegels (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) is mogelijk en wordt aanbevolen bij nierfunctiestoornissen. geneesmiddel

via

aciclovir *

iv

amfotericine B *

iv

amoxicilline

po iv

amoxicilline / clavulaanzuur

po iv

>50 5-10 mg/kg 3dd

50-30 5-10 mg/kg 2dd

dosis bij creatinine klaring (GFR; ml/min) 30-10 5-10 mg/kg 1dd

dosis bij dialyse <10 2,5-5 mg/kg 1dd

hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: 1dd 5-10 mg/kg

overleg met ziekenhuisapotheker 250-750 mg 3dd 1000-2000 mg 4-6dd

250-750 mg 3dd als GFR > 50

250-750 mg 2dd als GFR > 50, na 10 dagen dosering verlagen naar 2 dd

500/125 mg 3dd 1000/200 mg 4dd 1000/200 mg 6dd 2000/200 mg 6dd

500/125 mg 3dd 1000/200 mg 4dd 1000/200 mg 6dd 2000/200 mg 3-6dd

500/125 mg 2dd + 1 dd 500 mg amoxicilline 1000/200 mg 2dd + 2dd 1000 mg amoxicilline 1000/200 mg 3dd + 3 dd 1000 mg amoxicilline 2000/200 mg 3dd + 3dd 2000 mg amoxicilline

250-750 mg 1dd 500-1000 mg 2dd (oplaaddosis 1000 mg) 500/125 mg 1dd 1000/200 mg 1dd 1000/200 mg 2dd 1000/100 mg 3dd

hemo: extra dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR 10-50

hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR 10-50

Met opmaak: Engels Groot-Brittannië

95 geneesmiddel

via

azitromycine

po

benzylpenicilline-Na (penicilline G)

dosis bij creatinine klaring (GFR; ml/min) 30-10 als GFR >50

dosis bij dialyse

>50 250-500 mg 1dd

50-30 als GFR >50

<10 als GFR >50

iv

1-4 ME 6dd

1-4 ME 6dd

1-3 ME 4dd

1-2 ME 4dd

caspofungin

iv

70 mg op dag 1, vervolgens 50 mg 1dd

als GFR > 50

als GFR > 50

als GFR > 50

cefotaxim

iv

1000 mg 3dd

1000 mg 2dd

ceftazidim

iv

1000 mg 3-4 dd (max 12 g/dag) 1-2 g 3dd

1000 mg 2dd

1000 mg 1dd

1000 mg 1dd (of 500 mg 2dd) 500 mg 1dd

ceftibuten

po

400 mg 1dd

200 mg 1dd

100 mg 1dd

100 mg 1dd

ceftriaxon

iv

max. 2 g 1dd

max. 2 g 1dd

max. 2 g 1dd

cefuroxim

im iv

1-2 g 1dd (max. 4 g 1dd) max. 1000 mg 750-1500 mg 3 dd

als GFR >50 750-1500 mg 3dd

als GFR >50 750-1500 mg 2dd

als GFR >50 750-1500 mg 1-2 dd

ciprofloxacine

po

250-750 mg 2dd

250-750 mg 2dd

250-750 mg 1dd

250-750 mg 1dd

iv

200-400 mg 2dd

200-400 mg 2dd

200-400 mg 1dd

200-400 1dd

claritromycine

po

250-500 mg 2dd

250-500 mg 2 dd

250 mg 2dd

250 mg 1-2 dd

clindamycine

po

150-450 mg 4dd

als GFR > 50

als GFR > 50

als GFR > 50

hemo: als GFR >50 CAPD: als GFR >50 CAVH: als GFR >50 hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR 10-50 hemo: als GFR >50 CAPD: als GFR >50 CAVH: als GFR >50 hemo: 1000 mg na dialyse CAPD: 1000 mg 1dd CAVH: 1000 mg 2dd hemo: 1000 mg na dialyse CAPD: 500 mg 1dd CAVH: dosis als GFR 10-50 hemo: 400 mg na dialyse CAPD: dosis als GFR < 10 CAVH: dosis als GFR 10-50 hemo: dosis na dialyse CAPD: 1-2 g 1dd CAVH: dosis als GFR <50 hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: 750 mg 2dd hemo: 250 mg 2dd CAPD: 250 mg 3dd CAVH: 250 mg 2dd hemo: 200 mg 2dd CAPD: 200 mg 3dd CAVH: 200 mg 2dd hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR >50 CAVH: dosis als GFR >50 hemo: dosis als GFR >50 CAPD: dosis als GFR >50

Met opmaak: Nederlands standaard Met opmaak: Nederlands standaard

96 geneesmiddel

via

co-trimoxazol

iv po / iv

1

doxycycline

po / iv

erytromycine

iv

ethambutol *

po

flucloxacilline

po

fluconazol

flucytosine *

dosis bij creatinine klaring (GFR; ml/min) 30-10 als GFR > 50 960 mg 1dd

>50 600 mg 2-3dd 960 mg 2dd

50-30 als GFR > 50 960 mg 2dd

100 mg 1-2 dd (oplaaddosis 200 mg) 500-1000 mg 4dd

als GFR >50

als GFR >50

als GFR >50

als GFR >50

als GFR >50

500-1000 mg 3dd

15-25 mg/kg 1dd

15-25 mg/kg 1x per 48 uur

15-25 mg/kg 1x per 48 uur

15-25 mg/kg 1dd

500-1000 mg als GFR >50 als GFR >50 3dd iv 1-2 g als GFR >50 als GFR >50 4-6dd po 50-400 mg 50% van dosis bij GFR >50 50% van dosis bij GFR >50 1dd iv 200-400 mg 50% van dosis bij GFR >50 50% van dosis bij GFR >50 1dd (evt. 800 mg op dag 1) N.B. Op dag 1+2, bij gestoorde nierfunctie de normale dosering fluconazol geven! po / 37,5-50 mg/kg 37,5-50 mg/kg 37,5-50 mg/kg iv 4dd 3dd 2dd

ganciclovir *

iv

gentamicine *

iv

dosis bij dialyse

GFR: 50-80: 2,3 mg/kg 2dd GFR >80: 5 mg/kg 2dd

2,5 mg/kg 1dd

1,25 mg/kg 1dd

<10 als GFR > 50 niet

als GFR >50 1-2 g 4 dd 50% van dosis bij GFR >50 50% van dosis bij GFR >50

37,5-50 mg/kg 1dd 1,25 mg/kg 3x per wk

Zie hoofdstuk XVII Dosering van gentamicine en vancomycine bij volwassenen isoniazide

1

po

300-400 mg 1dd

als GFR >50

als GFR >50

als GFR >50

Bij hogere doseringen co-trimoxazol en nierfunctiestoornis: doseren op geleide van spiegelbepaling (TDM).

CAVH: dosis als GFR >50 hemo: 480 mg na dialyse CAPD: 480 mg 1dd CAVH: 480 mg 1x per 12 uur hemo: dosis als GFR >50 CAPD: dosis als GFR >50 CAVH: dosis als GFR >50 hemo: dosis als GFR >50 CAPD: dosis als GFR >50 CAVH: dosis als GFR >50 hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR 10-50 hemo: dosis als GFR >50 CAPD: dosis als GFR >50 CAVH: dosis als GFR >50 hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR 10-50 CAVH: dosis als GFR >50

hemo: dosis na dialyse CAPD: 500-1000 mg/dag CAVH: dosis als GFR 10-50 hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR 10-50 hemo: ½ dosis na dialyse CAPD: 3-4 mg/l/dag CAVH: dosis als GFR 10-50 hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR >50 CAVH: dosis als GFR >50

97 geneesmiddel

via

itraconazol

po iv

>50 100-200 mg 1dd dag 1-2: 200 mg 2dd; verder: 200 mg 1dd 600 mg 3dd 10 mg/kg 3dd

50-30 als GFR >50

dosis bij creatinine klaring (GFR; ml/min) 30-10 als GFR >50

dosis bij dialyse

als GFR >50

relatieve contra-indicatie i.v.m. hulpstof

<10 50-100 mg 1dd relatieve contra-indicatie i.v.m. hulpstof

600 mg 3dd 10 mg/kg 3dd

600 mg 2dd 10 mg/kg 2dd

600 mg 1dd 10 mg/kg 1dd

kinine

po iv

linezolide

po / iv

600 mg 2dd

als GFR >50

als GFR >50

als GFR >50

mebendazol

po

200 mg eenmalig

als GFR >50

als GFR >50

als GFR >50

meropenem

iv

0,5-2 g 3dd

0,5-2 g 2dd

0,25-1 g 2dd

0,25-1 g 1dd

moxifloxacine

po / iv

als GFR >50

als GFR >50

als GFR >50

nitrofurantoïne

po

niet

niet

niet

norfloxacine

po

4dd 50 mg MC: 2dd 100 mg 2dd 400 mg

2dd 400 mg

1dd 400 mg

1dd 400 mg

ofloxacine

po / iv

200-400 mg 2dd

200-400 mg 1dd

dag 1: 200 mg daarna: 100-200 mg 1dd

dag 1: 200 mg daarna: 100 mg 1dd

piperacilline

iv

bij eenmalige toediening is geen dosisaanpassing nodig 3-4 g 3-4 g 4dd 4dd

3-4 g 2dd

3-4 g 2dd

piperacilline/ tazobactam

iv

4000/500 mg 2dd (of 2000/250 mg 4dd)

2000/250 mg 3dd

30 mg/kg, max. 2 g 1dd

15 mg/kg, max. 1 g 1dd

pyrazinamide

po

4000/500 mg 3-4dd

30 mg/kg, max. 2 g 1dd

4000/500 mg 3dd

30 mg/kg, max. 2 g 1dd

hemo: dosis als GFR >50 CAPD: dosis als GFR >50 CAVH: dosis als GFR >50

hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR 10-50 hemo: dosis na dialyse CAPD: onbekend CAVH: onbekend hemo: dosis als GFR >50 CAPD: dosis als GFR >50 CAVH: dosis als GFR >50 hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR 30-50 hemo: dosis als GFR >50 CAPD: dosis als GFR >50 CAVH: dosis als GFR >50 Niet hemo: dosis als GFR <10 CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: hemo: 100-200 mg na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: hemo: 2 g 3dd + 1 g na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR 10-50 hemo: dosis als GFR <10, na dialyse extra dosis van 3 g CAPD: 2dd 4,5 g CAVH: 3dd 4,5 g hemo: 40 mg/kg 24 uur voor dialyse

Met opmaak: Nederlands standaard

98 geneesmiddel

via >50

50-30

dosis bij creatinine klaring (GFR; ml/min) 30-10

dosis bij dialyse <10

pyrimethamine

po

25-75 mg 1dd

als GFR >50

als GFR >50

als GFR >50

rifampicine

po / iv

450-600 mg 1-2dd

als GFR >50

als GFR >50

300-600 mg 1dd

tobramicine *

iv

trimethoprim

po

GFR >80: 1dd 1x per 48 uur GFR: 50-80: 1x per 36 uur Voor startdosering zie betreffende indicatie hoofdstuk, Vervolgdosering o.b.v. bloedspiegels 300 mg 300 mg 1dd 1dd

valaciclovir

po

valganciclovir *

po

vancomycine *

iv

voriconazol *

po

relatieve contra-indicatie, op geleide van TDM

1e 3 dagen: 300 mg 1dd, daarna dosering halveren

1e dag: 300 mg 1dd, daarna 1dd 100 mg

500-1000 mg 500-1000 mg 500-1000 mg 250-500 mg 1-3dd 1-3dd 1-2dd 1dd preventie CMV-infectie na niertransplantatie: GFR >75:4dd 2000 mg, GFR 75-50: 4dd 1500 mg, GFR 50-25: 3dd 1500 mg, GFR 25-10: 2dd 1500 mg, GFR <10: 1dd 1500 mg 900 mg 450 mg 450 mg in overleg met 1-2dd 1dd 2x per week ziekenhuisapotheker Zie hoofdstuk XVII Dosering van gentamicine en vancomycine bij volwassenen startdosis 2x 400 mg, daarna 200-300 2dd

als GFR >50

als GFR >50

als GFR >50

Referenties: 1. IB1-tekst CBG 2. EPAR-tekst EMEA 3. Verminderde nierfunctie. Doseringsadviezen voor geneesmiddelen. Koninklijke Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, Den Haag 2007. 4. Drug prescribing in renal failure. Aronoff GM. American College of Physicians, 5th ed., Philadelphia, 2007.

CAPD: dosis als GFR >50 CAVH: onbekend hemo: onbekend CAPD: onbekend CAVH: onbekend hemo: onbekend CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR <10 hemo: ½ dosis na dialyse CAPD: 3-4 mg/l/dag CAVH: dosis als GFR 10-50

hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR 10-50 hemo: dosis na dialyse CAPD: dosis als GFR <10 CAVH: dosis als GFR 10-50

in overleg met ziekenhuisapotheker

in overleg met ziekenhuisapotheker

99 Doseringsadvies voor antibiotica bij leverfunctiestoornissen* antibioticum amfotericine B amoxicilline benzylpenicilline-Na

advies cave cumulatie onveranderd dosisreductie alleen in combinatie met nierfunctiestoornis caspofungine dosisreductie tot 35 mg, en voorzichtige toepassing cefazoline onveranderd ceftazidim onveranderd ceftriaxon maximaal 2 g/dag bij nier- en leverfunctiestoornis ciprofloxacine onveranderd clindamycine dosisreductie bij ernstige leverfunctiestoornis (50%) co-amoxiclav onveranderd co-trimoxazol gebruik zo mogelijk vermijden. Is zelf hepatotoxisch. doxycycline gebruik vermijden erytromycine bij ernstige leverfunctiestoornis dosisreductie flucloxacilline onveranderd fluconazol onveranderd. Cave verergering leverfuncties: stop gebruik. flucytosine onveranderd gentamicine op geleide van bloedspiegels itraconazol dosisreductie is te overwegen bij cirrose linezolid onvoldoende gegevens bekend meropenem onveranderd metronidazol bij ernstige leverfunctiestoornis 33% dagdosis in 1 gift moxifloxacine onvoldoende gegevens bekend; gebruik is gecontra-indiceerd piperacilline onveranderd piperacilline/tazobactam onveranderd rifampicine dosisreductie (50%) vancomycine onveranderd voriconazol dosisreductie bij leverfunctiestoornis; bij cirrose (50%) *Monitoren leverfuncties tijdens therapie aangewezen.

100

HOOFDSTUK XVII DOSERING VAN GENTAMICINE EN VANCOMYCINE BIJ VOLWASSENEN GENTAMICINE Gebruik gentamicine zo kort mogelijk. Er zijn weinig indicaties voor gebruik langer dan maximaal een week. Bij gebruik van gentamicine langer dan 5 aaneengesloten dagen, dient u contact op te nemen met de dienstdoende arts-microbioloog. Vermijd zo mogelijk combinaties met nefrotoxische geneesmiddelen zoals röntgencontrast-middelen, ciclosporine, tacrolimus, hoge doses furosemide, amfotericine B, vancomycine, cisplatine, NSAID’s en spierverslappers. Dosering gentamicine De normale startdosis voor gentamicine is éénmaal daags 5 mg/kg. Bij endocarditis is dit 3 mg/kg/24 uur (zie hoofdstuk II). Bij septische en ICpatiënten dient men met 6 mg/kg te starten i.v.m. een toegenomen verdelingsvolume. Gebruik bij patiënten met sterke obesitas het Lean Body Mass i.p.v. het actuele lichaamsgewicht. Berekening Lean Body Mass: LBM = 50 + 0,9 (lengte (cm) – 152) kg : mannen LBM = 45,5 + 0,9 (lengte (cm) – 152) kg : vrouwen De dosering voor gentamicine wordt op 20 mg afgerond en als infusie in 30 minuten toegediend. Aanpassingen bij nierfunctiestoornissen Bij een verminderde nierfunctie dient het doseerinterval te worden verlengd. De startdosering blijft hetzelfde. Hanteer de volgende doseerintervallen bij start van gentamicine: Nierfunctie > 60 ml/min : 1 gift per 24 uur Nierfunctie = 40 – 59 ml/min : 1 gift per 36 uur Nierfunctie = 20 – 39 ml/min: 1 gift per 48 uur Nierfunctie < 20 ml/min : Vermijd het gebruik van gentamicine. Neem contact op met de arts-microbioloog voor een alternatief. Pas de dosering en/of het doseerinterval vervolgens aan op geleide van spiegels. TDM en afname serumspiegel Een topspiegel geeft informatie over de effectiviteit terwijl een dalspiegel informatie geeft over het risico op oto- en nefrotoxiciteit van gentamicine. Neem direct vóór de tweede gift een dalspiegel en 30 minuten na het eind

101 van het infuus van de tweede gift een topspiegel af. Vermeld altijd op het aanvraagformulier de exacte tijd van bloedafname en de tijd van toediening voor een goede interpretatie van de spiegels. Gezien de korte behandelduur van 5 dagen, hoeft bij goed ingestelde patiënten zonder nierfunctiestoornissen geen vervolgspiegel te worden bepaald. Bij instabiele patiënten met wisselende klaring is het zinvol vaker serumspiegels te controleren. Serumspiegelconcentraties van gentamicine Volwassenen, IC- en septische patiënten: Topspiegel: 15 – 20 mg/l Dalspiegel: < 1 mg/l Neutropene patiënten: Topspiegel: 10 – 12 mg/l Dalspiegel: < 1 mg/l Endocarditis: Topspiegel: 8 – 12 mg/l Dalspiegel: < 1 mg/l

VANCOMYCINE Vermijd zo mogelijk combinaties met nefrotoxische geneesmiddelen zoals amfotericine B, aminoglycosiden en cisplatine. Dosering vancomycine De normale startdosis voor vancomycine is tweemaal daags 1000 mg. De dosering voor vancomycine wordt op 250 mg afgerond. Om bijwerkingen zoals het “red man syndrome” en lokale irritatie te voorkomen, dient men de volgende richtlijn aan te houden voor de toediensnelheid: per 500 mg minstens 60 minuten inlooptijd. Aanpassingen bij nierfunctiestoornissen Bij een verminderde nierfunctie dienen de volgende startdoseringen en doseerintervallen te worden gehanteerd: Nierfunctie > 80 ml/min : 2 dd 1000 mg Nierfunctie = 50 – 79 ml/min : 2 dd 750 mg Nierfunctie < 50 ml/min: 1 dd 1000 mg Pas de dosering en/of het doseerinterval vervolgens aan op geleide van spiegels.

102 TDM en afname serumspiegel Het afnemen van een topspiegel heeft in de meeste gevallen geen meerwaarde. Neem deze alleen af in overleg met de ziekenhuisapotheker. In de regel is het bepalen van een dalspiegel voldoende voor het doseren van vancomycine. Voor de effectiviteit dient de dalspiegel minstens 10 mg/l te zijn. Neem na 48 uur een dalspiegel af (bij tweemaal daagse toediening is dit direct vóór de vierde gift). Vermeld altijd op het aanvraagformulier de exacte tijd van bloedafname en de tijd van toediening voor een goede interpretatie van de spiegels. Neem de spiegels bij voorkeur af bij de ochtendgift, zodat deze nog dezelfde dag kunnen worden bepaald. Als patiënten goed zijn ingesteld, kan worden volstaan met een controle twee maal per week. Bij instabiele patiënten met wisselende klaring is het zinvol vaker serumspiegels te controleren. Serumspiegelconcentraties van vancomycine Volwassenen, IC- en septische patiënten: Dalspiegel: 15 – 20 mg/l

Continu infuus vancomycine In sommige gevallen kan vancomycine via continu infuus worden overwogen. Dosering: oplaaddosis 500 mg in 30 min, daarna 2 g/24 uur bij een normale nierfunctie. Dosisaanpassing op geleide van bloedspiegels. Eerste bloedafname 24 uur na begin continu infuus. Streefspiegel bij continu infuus: 15 – 25 mg/l.

103

HOOFDSTUK XVIII

ORALE (“SWITCH”) VERVOLGTHERAPIE

Een vroege “switch” is patiëntvriendelijker, minder bewerkelijk en aanzienlijk goedkoper. Met inachtneming van onderstaande voorwaarden is omzetting naar orale therapie verantwoord na 2 tot 3 dagen intraveneuze therapie. Voorwaarden voor het omzetten van intraveneuze naar orale toediening van antimicrobiële middelen: 1. De patiënt moet hemodynamisch stabiel zijn (geen kenmerken van sepsis zoals hypotensie en tachycardie, zodat er goede resorptie plaatsvindt). Tevens moeten tekenen en verschijnselen van de infectie aan het verminderen zijn (zoals temperatuur en leukocyten). N.B. in geval van koorts bij diepe neutropenie heeft intraveneuze therapie de voorkeur. 2. De patiënt moet in staat zijn orale medicatie in te nemen of enteraal via de sonde te ontvangen. Tevens mogen er geen aanwijzingen zijn voor malabsorptie. Er moet rekening worden gehouden met interacties met voedsel en geneesmiddelen (zie hoofdstuk XX). 3. Met het orale regime moeten ter plekke van de infectie voldoende hoge concentraties bereikt worden. Dit betekent, dat orale therapie meestal onmogelijk is in geval van: - meningitis, intracraniële abcessen - endocarditis - mediastinitis - Legionella pneumoniae - Staphylococcus aureus bacteriëmie - ernstige wekedeleninfecties, zoals groep A streptokokkeninfecties, infecties van/met kunstmateriaal, waaronder lijnsepsis en ongedraineerde abcessen en empyeem 4. De antibiotische behandeling van leverabcessen, empyemen, osteomyelitis/artritis en Pseudomonas-sepsis kan (in overleg / na verbetering infectieparameters) na 2 weken intraveneuze therapie worden omgezet naar orale medicatie. De tabel toont antibiotica, die na afweging van de klinische situatie, in aanmerking zouden kunnen komen bij de “switch” van parenterale naar orale therapie. Een beperkt aantal middelen heeft een dusdanig breed spectrum, dat geen enkelvoudig oraal alternatief voorhanden is. Bij vervolgtherapie altijd op het oorspronkelijke gevoeligheidsspectrum letten. Soms zijn dan andere antibiotica de eerste keus. Zie ook de legenda bij deze tabel en let op het antimicrobiële profiel van het middel. Soms is nog een ander niet aangegeven alternatief mogelijk.

104 Overzicht van de meest toegepaste parenterale antimicrobiële middelen met hun eventuele orale vervanging ten behoeve van vervolgtherapie Parenteraal middel amfotericine B amoxicilline caspofungine ceftazidim ceftriaxon ciprofloxacine clindamycine co-amoxiclav co-trimoxazol doxycycline erytromycine flucloxacilline fluconazol gentamicine meropenem metronidazol penicilline piperacilline rifampicine vancomycine voriconazol 1)

2)

3) 4) 5)

6) 7)

8)

Orale vervolgtherapie itraconazol OS amoxicilline voriconazol ciprofloxacine3) co-amoxiclav ciprofloxacine3) clindamycine co-amoxiclav co-trimoxazol doxycycline claritromycine azitromycine flucloxacilline fluconazol ciprofloxacine

Dosering 2 dd 200mg 3 dd 750mg 2 dd 200 mg 2 dd 500-750mg 3 dd 625mg 2 dd 500-750mg 3 dd 300-600mg2) 3 dd 625mg 2 dd 960mg 1 dd 200mg 2 dd 500 mg 1 dd 500mg 4 dd 1g 1 dd 400mg 2 dd 500mg

metronidazol amoxilline co-amoxiclav rifampicine linezolid voriconazol

3 dd 500mg 3 dd 750mg 3 dd 625mg8) 2-3 dd 300mg 2 dd 600 mg 2 dd 200 mg

7)

Alternatief middel volgens dosering in linker kolom clindamycine1),2) ciprofloxacine4)

doxycycline co-trimoxazol5) clindamycine2),6) co-trimoxazol clindamycine clindamycine6) ciprofloxacine3),4) clindamycine

niet bij Enterococcus spp. en aerobe Gram-negatieve bacteriën (E. coli, e.d.) bij Staphylococcus spp. infecties gecombineerd met fusidinezuur (3 dd 500 mg p.o.) of rifampicine (2 dd 300 mg p.o.) (laatstgenoemd middel ook tegen streptokokken) indien weefselpenetratie gewenst (bijv. osteomyelitis) hoge dosering bij Pseudomonas spp. infecties niet bij Streptococcus spp., Entercococcus spp. en anaeroben niet aanbevolen bij “atypische” pathogenen (Mycoplasma, Legionella, e.d.) indien weefselpenetratie gewenst (bijv. osteomyelitis) in bijzondere situaties gegeven; geen enkelvoudige orale vervanger voorhanden niet bij Pseudomonas spp., hierbij oraal antipseudomonas middel toevoegen: bijv. ciprofloxacine

105

HOOFDSTUK XIX DOSERING VAN ANTIMICROBIËLE FARMACA BIJ KINDEREN De Nederlandse kinderartsen hebben als groep medische specialisten een landelijk geldend antibioticabeleid ingesteld, vastgelegd via een consensus in de Blauwdruk Pediatrische Antimicrobiële Therapie, 2e Herziene druk (2001) ISBN 90-806699-1-1. De principes van behandeling liggen in deze Blauwdruk vast. De keus van gelijkwaardige middelen binnen dezelfde groep antimicrobiële middelen wordt aan het lokaal gangbare beleid overgelaten (bijv. tobramycine of gentamicine). Hierdoor heeft de Commissie Antimicrobiële Middelen geen bezwaren tegen het volgen van de hierin genoemde adviserende richtlijnen. Er is van afgezien deze Pediatrische Blauwdruk te dupliceren in ons Antibioticabeleid Atrium mc Parkstad. De pediatrische doseringen van de voor gebruik toegelaten middelen worden wel in deze publicatie verwerkt. Geadviseerd wordt om in voorkomende gevallen de kinderarts in consult te vragen. Doseringen bij kinderen > 4 weken met normale nier- en leverfunctie Geneesmiddel

Toediening

Dosering per 24 uur

Aantal doses

Maximum per 24 uur

aciclovir

i.v.

30 mg/kg

3

amikacine

i.v.

15 mg/kg

2

1,5 g

amoxicilline

p.o.

50-100 mg/kg

3

4g

i.v.

100-200 mg/kg

4

12 g

p.o.

tot 13 kg: 50/6,25 mg/kg

3

1 g/125 mg

vanaf 13 kg: 50/12,5 mg/kg

3

3 g/750 mg

3-4

12 g/1,2 g

amoxicilline/ clavulaanzuur

i.v.

100/10-200/20 mg/kg

azitromycine

p.o.

10 mg/kg

benzylpenicilline

i.v.

100.000-300.000 E/kg

6-8

24.000.000 E

cefotaxim

i.v.

100-150 mg/kg

3-4

2g

ceftazidim

i.v.

100-150 mg/kg

3

6g

ceftriaxon

i.v.

100 mg/kg

1

4g

1

500 mg

106 Geneesmiddel ciprofloxacine

Toediening

Dosering per 24 uur

Aantal doses

Maximum per 24 uur

p.o.

20 mg/kg

2

1,5 g

i.v.

15 mg/kg

2

1,2 g

claritromycine

p.o.

15 mg/kg

2

1g

clindamycine

p.o.

25 mg/kg

4

2g

i.v.

40 mg/kg

4

4,8 g

co-trimoxazol

p.o.

6/30 mg/kg

2

320 mg/1,6 g

doxycycline (> 8 jaar)

p.o.

4 mg/kg

2

200 mg

erytromycine

p.o.

40 mg/kg

3

2g

i.v.

50 mg/kg

4

4g

ethambutol

p.o.

15-20 mg/kg

1

2,5 g

fenoxymethylpenicilline

p.o.

40 mg/kg

3-4

3g

flucloxacilline

p.o.

50 mg/kg

4

4g

i.v.

100-200 mg/kg

4

12 g

p.o.

6 mg/kg

1

400 mg

i.v.

6 mg/kg

1

1,5 g

p.o

50 mg/kg

3

1,5 g

i.v.

20 mg/kg

3

1,5 g

gentamicine

i.v.

5-7,5 mg/kg

1-2

300 mg

isoniazide

p.o.

8-10 mg/kg

1

300 mg

itraconazol

p.o.

6 mg/kg

1

400 mg

ketoconazol

p.o.

3-6 mg/kg

1

400 mg

meropenem

i.v.

60-120 mg/kg

3

6g

metronidazol

p.o.

30 mg/kg

3

2g

i.v.

30 mg/kg

3

4g

fluconazol

fusidinezuur

107 Geneesmiddel

Toediening

nitrofurantoïne

p.o. profyl.

Dosering per 24 uur

Aantal doses

6 mg/kg

4

2 mg/kg (ante noctem)

1

Maximum per 24 uur 400 mg

nystatine

p.o.

50-100.000 E/kg

3-6

6 milj. E

piperacilline

i.v.

200 mg /kg

3-4

12 g

pyrazinamide

p.o.

30 mg/kg

1

2g

rifampicine

p.o.

10-20 mg/kg

1

1,2 g

i.v.

10-20 mg/kg

2

1,2 g

tobramycine

i.v.

5-7,5 mg/kg

1-2

300 mg

trimethoprim

p.o.

6-9 mg/kg

1-2

300 mg

profyl. vancomycine

i.v.

2 mg/kg (ante noctem)

1

40 mg/kg

2

2g

108

HOOFDSTUK XX INTERACTIES MET VOEDSEL, SONDEVOEDING EN ANDERE GENEESMIDDELEN A

HET INNEMEN VAN GENEESMIDDELEN IN RELATIE TOT DE MAALTIJD

De in de tabel weergegeven voorkeur voor de wijze van toediening van de orale middelen wordt beïnvloed door: 1. de mate van resorptie; 2. eventueel optredende gastro-intestinale bijwerkingen. Zie o.a. Farmacotherapeutisch Kompas. Onderstaande is o.a. gebaseerd op de productinformatie van de fabrikant en het handboek “Oralia VTGM” van de KNMP. 1.

Antibacteriële middelen

cefalosporines

…………….

chinolonen

Uitgezonderd - Niet innemen met melk. moxifloxacine Sondevoeding stoppen 1 uur voor en (her)starten 4 uur na toediening. Moxifloxacine kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen.

clindamycine

1 uur voor of 2 uur na de maaltijd - innemen. Sondevoeding stoppen 1 uur voor en (her)starten 2 uur na toediening.

- Kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen.

co-trimoxazol

…………….

- Tijdens of vlak na de maaltijd innemen.

fosfomycine

…………….

- Tenminste 2 uur na de maaltijd innemen, bij voorkeur voor de nacht.

linezolid

…………….

- Kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen.

1.

Antibacteriële middelen (vervolg)

109

macroliden

……………..

- Erytromycine omhulde tablet tenminste 1 uur voor de maaltijd innemen en sondevoeding stoppen 1 uur voor en (her)starten 0,5 uur na toediening. Granulaat of gewone tablet tijdens of vlak na de maaltijd innemen.

……………..

- Kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen.

metronidazol

…………….

- Tijdens of vlak na de maaltijd innemen.

nitrofurantoïne

…………….

- Tijdens of vlak na de maaltijd innemen.

penicillinen

…………….

- Amoxicilline/Co-amoxiclav tijdens of vlak na de maaltijd innemen. Feniticilline, flucloxacilline, fenoxymethylpenicilline, niet innemen tussen 1 uur voor en 2 uur na de maaltijd en sondevoeding stoppen 1 uur voor en (her)starten 0,5 na toediening.

tetracyclines

…………….

- Tetracycline 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd innemen. Doxycycline en minocycline tijdens of vlak na de maaltijd innemen. Alle: sondevoeding stoppen 1 uur voor (her)starten 2 uur na toediening.

trimethoprim

…………….

- Kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen.

methenamine

2.

Tuberculosemiddelen

isoniazide

……………. - 1 uur voor de maaltijd innemen. Bij maagklachten vlak erna. Sondevoeding stoppen 1 uur voor en (her)starten 0,5 uur na toediening.

rifampicine

……………. - 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd innemen. Sondevoeding stoppen 1 uur

110 voor en (her)starten 0,5 uur na toediening. pyrazinamide

……………. - Kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen.

ethambutol

……………. - Bij maagklachten vlak na de maaltijd innemen of alle middelen onder Direct geObserveerde Therapie (DOT).

3.

Antimycotica

Ketoconazol

……………. - Tijdens de maaltijd innemen.

Itraconazol

……………. - Tijdens of vlak na de maaltijd innemen.

Voriconazol

……………. - Tabletten ten minste 1 uur voor of 1 uur na de maaltijd, suspensie ten minste 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd innemen.

4.

Antivirale middelen

(Val)aciclovir

……………. - Kan zowel met als zonder voedsel worden ingenomen.

HIV postexposure medicatie

……………. - Zie ook hoofdstuk XIV.

Atazanavir

……………. - Tijdens de maaltijd innemen.

Didanosine

…………… - Ten minste 2 uur voor en 2 uur na inname niet eten.

Efavirenz, …………… - Innemen op een lege maag. Efavirenz/emtricitabine/ Tenofovir

Emtricitabine/ tenofoviridisoproxil

…………… - Tijdens de maaltijd innemen.

111 Etravirine

……………. - Na de maaltijd innemen.

Indinavir

……………. - 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd innemen.

Lopinavir/ritonavir (Kaletra) drank

……………. - Tijdens de maaltijd innemen.

Nelfinavir

……………. - Innemen met wat voedsel.

Ritonavir

…………… - Tijdens de maaltijd innemen.

Sanquinavir

…………… - Tijdens of vlak na de maaltijd innemen.

Tenofovirdisproxil

…………… - Tijdens de maaltijd innemen.

Tipranavir

……………. - Tijdens de maaltijd innemen.

Overige antiretrovirale Middelen

……………. - Kunnen zowel met als zonder voedsel worden ingenomen.

112 B

INTERACTIES VAN ANTIBIOTICA MET ANDERE GENEESMIDDELEN

In deze tabel staan bekende klinisch relevante interacties tussen antibiotica en andere geneesmiddelen vermeld. Deze opsomming is niet volledig. Alleen die interacties zijn vermeld, die op moment van voorschrijven vermeden dienen te worden of waar meteen actie bij vereist is. Voor een compleet overzicht wordt verwezen naar de bijsluiterteksten en de recentste uitgave van het Farmacotherapeutisch Kompas. Tevens zijn berichten over medicamenten die afkomstig zijn van de overheid van belang. Het combineren van middelen in infuusvloeistoffen dient ontraden te worden, tenzij de mogelijkheid ertoe uitdrukkelijk is gedocumenteerd. Raadpleeg hiervoor het digitale Handboek Parenteralia van de apotheek in DKS. 1.

Antibacteriële middelen

Interactie met: Carbapenems; Valproinezuur

Gevolg: … - De concentratie valproinezuur daalt sterk. Combinatie vermijden door 1 van de middelen te vervangen.

Cefalosporinen; Tetracyclines (bacteriostatisch … - Kunnen het bactericide effect van effect) cefalosporinen antagoneren. Combinatie vermijden bij meningitis, endocarditis en bij patiënten met ernstige neutropenie. Chinolonen; Sevelameer

Macroliden; Rifabutine

Colchicine, ergotamine

… - Vermindering absorptie chinolonen. Het chinolon zo mogelijk vervangen. Indien niet mogelijk, dan in 1 dosis voor de nacht toedienen. … - Toename concentratie door claritromycine en erytromycine. Mogelijk gevolg: ernstige uveitis. Combinatie vermijden. … - Toename concentratie door claritromycine en erytromycine. Combinatie vermijden.

113 1.

Antibacteriële middelen

Interactie met: Verapamil/diltiazem

Gevolg: … - Toename concentratie door claritromycine en erytromycine. Kans op ernstige hartritmestoornissen. Combinatie vermijden.

Metronidazol; Busulfan

… - Toename levertoxiciteit busulfan. Combinatie vermijden.

Penicillinen; Tetracyclines (bacteriostatisch … - Kunnen het bactericide effect van effect) cefalosporines antagoneren. Combinatie vermijden bij meningitis, endocarditis en bij patiënten met ernstige neutropenie. Rifampicine Zie verder onder 2. Sulfonamiden/trimethoprim; Orale anticoagulantia

Methotrexaat

Tetracyclinen; Fenytoine, carbamazepine, fenobarbital, rifampicine, primidon, rifabutine

Acitretine, (iso)tretrinoïne

… - Versterking antistollingseffect. Combinatie met cotrimoxazol vermijden. … - Verhoogde MTX-spiegels, pancytopenie. Combinatie vermijden. … - Afname concentratie doxycycline en therapeutisch falen. Vervang doxycycline. Tetracyclines (bacteriostatisch effect) kunnen het bactericide effect van cefalosporines antagoneren. Combinatie vermijden bij meningitis, endocarditis en bij patiënten met ernstige neutropenie.

… - Risico op pseudotumor cerebri. Combinatie vermijden.

114

2.

Tuberculosemiddelen

Interactie met: Rifampicine; Itraconazol, ketoconazol, voriconazol

… - Daling concentratie van deze geneesmiddelen. Combinatie zo mogelijk vermijden, of dosis verhogen bij therapiefalen.

Caspofungine

… - Daling concentratie caspofungine. Verhoog bij gebruik rifampicine > 4 dagen de onderhoudsdosis caspofungine naar 70 (i.p.v. 50) mg/dag.

Doxycycline

… - Afname concentratie doxycycline en therapeutisch falen. Vervang doxycycline.

Rifabutine; Claritromycine en erytromycine, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol

3.

Gevolg:

… - Toename concentratie rifabutine. Mogelijk gevolg: ernstige uveitis. Verminderde werking azol/macrolide. Combinatie vermijden. Zie verder rifampicine.

Antimycotica

Interactie met: Azolen: ketoconazol/fluconazol/ itraconazol/voriconazol/ posaconazol; Colchicine, ergotamine

Gevolg:

… - Toename concentratie door azolen. Combinatie vermijden.

Busulfan

… - Toename concentratie busulfan door itraconazol en ketoconazol, met risico levertoxiciteit. Vervang itraconazol of ketoconazol.

Rifabutine

… - Toename concentratie rifabutine.

115 Mogelijk gevolg: ernstige uveitis. Verminderde werking azol. Combinatie vermijden. Rifampicine

… - Daling concentratie ketoconazol, itraconazol en voriconazol. Combinatie zo mogelijk vermijden, of dosis verhogen bij therapiefalen.

Disopyramide, pimozide, kinidine

… - Toename concentratie door itraconazol, ketoconazol, voriconazol met risico op QTverlening. Combinatie vermijden.

Vincristine, vinblastine

… - Toename (neuro)toxiciteit door itraconazol. Combinatie vermijden.

Caspofungine; Rifampicine, carbamazepine, dexamethason, efavirenz, fenytoine

4.

… - Daling concentratie caspofungine. Verhoog de onderhoudsdosis caspofungine naar 70 (i.p.v. 50) mg/dag. (bij rifampicine alleen bij gebruik > 4 dagen)

Antivirale middelen

Interactie met: Zie voor alle interacties met antiretrovirale midden en adviezen:

Gevolg:

http://www.knmp.nl/downloads/producten-diensten/g-standaard1/medicatiebewaking/Interactie_AIDS_middelen_310810.pdf

116

HOOFDSTUK XXI

MELDINGSPLICHTIGE INFECTIEZIEKTEN

De Wet publieke gezondheid (WPG) vervangt vanaf 1 december 2008 de Infectieziektenwet uit 1998 en brengt een aantal belangrijke wijzigingen met zich mee. Daarnaast vindt naar aanleiding van epidemiologische vraagstellingen ook melding van infectieziekten op vrijwillige basis plaats. De GGD fungeert hier als door de Inspectie bevoegde instantie. Een overzicht van de vrijwillige meldingen is weergegeven in de tabel (zie beneden). De tekst Wet publieke gezondheid, het besluit en de regeling zijn te raadplegen via www.rivm.nl/wetpg. De condities waaronder gemeld moet worden zijn te vinden in de LCI-richtlijnen. De LCI-richtlijnen kunt u vinden op de website www.rivm.nl/infectieziekten. Door het RIVM is een nieuwe handleiding aan in Nederland werkzame artsen gezonden met als titel “Melden van infectieziekten conform de Wet publieke gezondheid (2008)”, ISBN: 978 90 6960 206 6, Rapportnummer: 215072001, emailadres [email protected]. Voorheen is een convenant afgesloten over de meldingsplichtige infectieziekten tussen de GGD, het Atrium Medisch Centrum Parkstad en Regionale Huisartsen Vereniging. Dit houdt in dat het Medisch Microbiologisch laboratorium bevoegd is, om voor zover mogelijk een zogenaamde voor-melding te verzorgen van hiervoor in aanmerking komende infectieziektenverwekkers. Het gaat hier dus om verwekkers die in het laboratorium worden gedetecteerd. De belangrijkste wijzingen voor de behandelaar, het laboratorium en de instelling vanaf 1 december 2008 Behandelend artsen, laboratoriumhoofden en hoofden van instellingen zijn door de wet aangewezen als primair meldingsplichtige. Deze meldingsplicht verschilt voor deze beroepsgroepen. Voordat per beroepsgroep ingegaan wordt op de vraag welke ziekten op welke wijze bij de GGD gemeld moeten worden, wordt eerst een overzicht gegeven van de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de oude Infectieziektenwet. Het aantal meldingsplichtige ziekten is uitgebreid van 36 naar 42 Humane infectie met aviair influenzavirus, bof, hantavirusinfectie, invasieve groep A-streptokokkeninfectie, invasieve Haemophilus influenzae type binfectie, invasieve pneumokokkenziekte, listeriose, MRSA-infectie, tetanus en West-Nilevirusinfectie zijn toegevoegd (zie tabel). Ziektegevallen van febris recurrens, vlektyfus en solitaire gevallen van voedselinfectie specifiek

117 bij verzorgers/voedselbereiders zijn uit de wet geschrapt. De wet staat toe via aanwijzingen in de ministeriële regeling voor bepaalde ziekten de meldingsplicht te nuanceren, zodanig dat de meldingsplicht minder belastend is. Dit geldt bijvoorbeeld voor pneumokokkenziekte (alleen melden bij kinderen tot en met 5 jaar) en MRSA-infecties (alleen melden van clusters die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan). Alle ziekten worden voortaan door zowel de behandelend arts als door het laboratorium bij de GGD gemeld De vrijwillige voormelding door het laboratorium die in veel regio’s door middel van convenanten werd afgesproken, komt door de wetswijziging te vervallen. Een indeling in de groepen A, B en C blijft gehandhaafd, maar de indeling is gewijzigd en heeft als grondslag de maatregelen die door de burgemeester en de GGD opgelegd kunnen worden. Voor de melding heeft de indeling alleen nog betekenis waar het de meldingstermijn betreft (bij vermoeden of vaststelling van de ziekte). De meldingsplicht van arts en laboratorium staan naast elkaar. Sommige ziekten kunnen in de praktijk alleen door de behandelend arts gemeld worden. Dit geldt vooral voor de ziekten die al bij vermoeden gemeld moeten worden (SARS, pokken, polio, humane infectie met aviair influenzavirus, rabiës, difterie en virale hemorragische koorts) en voor ziekten waar de klinische verschijnselen doorslaggevend zijn in de diagnose. Alle ziekten worden door zowel de behandelend arts als door het laboratorium bij de GGD op naam van de patiënt gemeld De anonieme aangifte voor C-ziekten vervalt, de melding is nominatief gemaakt. De persoonsgegevens gaan niet verder dan de GGD. Een arts dient een van mens-op-mensoverdraagbare infectieziekte, waarvan de oorzaak niet vastgesteld kan worden, zonder uitstel te melden bij de GGD Dit is een nieuw meldingscriterium dat op grond van de vereisten van de IGR is toegevoegd. Een in een praktijk ongewone verheffing van een niet-meldingsplichtige infectieziekte, die gevaar op kan leveren voor de volksgezondheid, moet gemeld worden aan de GGD Met deze verplichting – voortkomend uit de IGR – worden exotische infectieziekten onder de meldingsplicht geplaatst die, gezien de uiterst geringe kans op voorkomen in Nederland, niet in de groepen A tot en met C werden opgenomen. Maar ook een ongewone verheffing van een endemische infectieziekte die niet op de lijst voorkomt valt onder deze meldingsplicht. In eerste instantie dient de verheffing als zodanig gemeld te worden aan de GGD en niet de individuele patiëntgegevens.

118

De GGD kan na melding opdracht geven aan het laboratorium tot nader onderzoek van de betreffende ziekteverwekker Het gaat hier om typeringen of resistentiebepalingen die voor het bestrijdingsbeleid, en dus voor de bescherming van de volksgezondheid, van belang zijn. VUISTREGELS VOOR DE PRAKTIJK Wie moet melden? Artsen, hoofden van laboratoria en hoofden van instellingen. Welke ziekten moeten gemeld worden? Alle infectieziekten waarbij bestrijdingsmaatregelen noodzakelijk zijn Bij wie moet gemeld worden? Bij de arts infectieziektebestrijding van de GGD in uw werkgebied. Hoe moet gemeld worden? Een vermoeden op pokken, polio of SARS dient u onverwijld per telefoon te melden aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD in uw werkgebied. Humane infecties met aviair influenzavirus, difterie, rabiës en virale hemorragische koorts dient u binnen 24 uur per telefoon te melden, dus ook in het weekend of op nationale feestdagen. Overleg over de wijze waarop u de overige meldingen doet met de GGD in uw werkgebied. Verzeker u ervan dat de melding daadwerkelijk is aangekomen bij de GGD. Hoe snel moet gemeld worden? Zo snel mogelijk, zodat tijdig maatregelen getroffen kunnen worden. Is het verplicht om te melden? Ja, als u niet meldt bent u strafbaar. Het medisch beroepsgeheim geldt niet voor de meldingsplicht aan de GGD. Voor verdere actuele info verwijzen wij u naar onderstaande link: http://www.rivm.nl/cib/themas/meldingsplicht/ of u kunt cotact opnemen met de afdeling infectieziekten van de GGD in de regio.

119

120

121

HOOFDSTUK XXII

Abelcet® aciclovir albendazol Ambisome® amfotericine B amikacine amoxicilline Amukin® Ancotil® artemether/lumefantrine atovaquon/proguanil Augmentin® Avelox® azitromycine Bactrimel® Bactroban® Belcomycine® benzylpenicilline Biltricide® Broxil® Cancidas® caspofungine Cefacidal® cefazoline cefotaxim ceftazidim ceftriaxon chlooramfenicol chloroquine ciprofloxacine Ciproxin® Claforan® claritromycine clindamycine clioquinol co-amoxiclav colistine co-trimoxazol Crixivan® Cubicin® Cymevene®

SYNONIEMEN (MERKNAMEN EN ALGEMENE NAMEN) amfotericine B Zovirax® Eskazole® amfotericine B Ambisome®, Fungizone®, Abelcet® Amukin® Geen ® in Farmacotherapeutisch Kompas Amikacine Flucytosine Riamet® Malarone® co-amoxiclav Moxifloxacine Zithromax® co-trimoxazol Mupirocine Colistine penicilline, Penidural® Praziquantel Feneticilline Caspofungine Cancidas® Cefazoline Cefacidal®, Kefzol® Claforan® Fortum® Rocephin® Globenicol® Nivaquine® Ciproxin® Ciprofloxacine Cefotaxim Klacid® Dalacin-C®, Dalacin-T® Clioquinol Augmentin® Belcomycine® Bactrimel® Indinavir Daptomycine Ganciclovir

122 Daktarin® Dalacin-C®, Dalacin-T® daptomycine Daraprim® ddC, dideoxycytidine ddI, dideoxyinosine Dermacure® didanosine Diflucan® doxycycline Epivir® Erythrocine® erytromycine Eskazole® ethambutol Fasigyn® feneticilline Flagyl® Floxapen® flucloxacilline fluconazol flucytosine Fortum® foscarnet Foscavir® Fucidin® Fungizone® Furabid® Furadantine® fusidinezuur ganciclovir Garamycin® gentamicine Gentamytrex® Globenicol® Gyno-Daktarin® Hivid® Humatin® indinavir interferon alfa 2a interferon alfa 2b Intron A® Isoniazide itraconazol

Miconazol Clindamycine Cubicin® Pyrimethamine Hivid®, zalcitabine Videx®, didanosine Miconazol Videx® Fluconazol Vibramycine® Lamivudine Erytromycine Erythrocine® Albendazol Myambutol® Tinidazol Broxil® Metronidazol Flucloxacilline Floxapen® Diflucan® Ancotil® Ceftazidim Foscavir® Foscarnet Fusidinezuur amfotericine B Nitrofurantoïne Nitrofurantoïne Fucidin® Cymevene® Gentamicine Garamycin®, Gentamytrex® Gentamicine Chlooramfenicol Miconazol ddC, zalcitabine Paromomycine Crixivan® Roferon-A® Intron A® interferon alfa 2b Isoniazide Trisporal IV®

123 ivermectine Kefzol® ketoconazol Klacid® Lamisil® lamivudine Lariam® linezolid Loxazol® Malarone® mebendazol mefloquine Meronem® meropenem metronidazol miconazol Minocin® minocycline Monotrim® moxifloxacine mupirocine Myambutol® niclosamide nitrofurantoïne Nivaquine® Nizoral® norfloxacine Noroxin® nystatine oseltamivir Paludrine® paromomycine penicilline Penidural® Pentacarinat® pentamidine permetrine Pipcil® piperacilline piperacilline/tazobactam praziquantel proguanil pyrazinamide pyrimethamine

Stromectol® Cefazoline Nizoral® claritromycine Terbinafine Epivir® Mefloquine Zyvoxid® Permetrine atovaquon/proguanil Vermox® Lariam® Meropenem Meronem® Flagyl® Daktarin®, Dermacure®, Gyno-Daktarin® Minocycline Minocin® Trimethoprim Avelox® Bactroban® Ethambutol Yomesan® Furabid®, Furadantine® Chloroquine Ketoconazol Noroxin® Norfloxacine Nystatine Tamiflu® Proguanil Humatin® Benzylpenicilline Benzylpenicilline Pentamidine Pentacarinat® Loxazol® Piperacilline Pipcil® Tazocin® Biltricide® Paludrine® Pyrazinamide Daraprim®

124 Retrovir® Riamet® ribavirine Rifadin® rifampicine Rocephin Roferon A® Rovamycine® spiramycine Stromectol® Tamiflu® Targocid® Tazocin® teicoplanine terbinafine tiabendazol tigecycline tinidazol Tobradex® tobramycine tobramycine/dexamethason Tobrex® trimethoprim trimethoprim/sulfamethoxazol Trisporal IV® Tygacil® valaciclovir Vancocin® vancomycine Vermox® Vfend® Vibramycine® Videx® Virazole® voriconazol Yomesan® zalcitabine Zelitrex® zidovudine Zithromax® Zovirax® Zyvoxid®

Zidovudine artemether/lumefantrine Virazole® Rifampicine Rifadin® Ceftriaxon interferon alfa 2a Spiramycine Rovamycine® Ivermectine Oseltamivir Teicoplanine piperacilline/tazobactam Targocid® Lamisil® Tiabendazol Tygacil® Fasigyn® tobramycine/dexamethason Tobrex® Tobradex® Tobramycine Monotrim® Bactrimel®, co-trimoxazol itraconazol tigecycline Zelitrex® vancomcyine Vancocin® mebendazol voriconazol doxycycline ddI, didanosine ribavirine Vfend® niclosamide Hivid® valaciclovir Retrovir® azitromycine aciclovir linezolid

125

HOOFDSTUK XXIII SELECTIE VAN LITERATUUR Bijsluiterteksten toegepaste antimicrobiële middelen Blauwdruk Pediatrische Antimicrobiële Therapie. 2e Ed. (2001) Drug Prescribing in Renal Failure. Eds: G.R. Aronoff e.a. 4th Ed. (1999) Farmacotherapeutisch Kompas. (jaarlijkse uitgave) Formularium antimicrobiële middelen azM Guide to antimicrobial therapy. Eds: J.P. Sanford, e.a. (jaarlijkse uitgave) Infectious Diseases. Eds. S.L. Gorbach, e.a. 3rd Ed. (2004) Medische Microbiologie. Redactie: H.A. Verbrugh, e.a. 8e Ed. (1992) Pubmed. Zoekterm via internet www.swab.nl. Zoekingang via internet Principles and practice of infectious diseases. Eds: G.L. Mandell, e.a. 6th Ed. (2005) Up-to-date via internet medische bibliotheek The use of antibiotics. Eds: A. Kucers, e.a. 5th Ed. (1997)

Literatuur is aanwezig in de bibliotheek van het Atrium Medisch Centrum Parkstad te Heerlen of bij de afdeling Medische Microbiologie, Heerlen. Hieronder treft u een weergave aan van relevante literatuur op hoofdstuk gerangschikt.

126 Hoofdstuk I Staphylococcus aureus infections. Lowy FD. N Eng J Med (1998) 339: 520532. http://content.nejm.org/cgi/reprint/339/8/520.pdf Hoofdstuk II Richtlijnen voor preventie van endocarditis herzien. Van der Meer JTM. Ned. Tijdschr Geneeskd (2009) 153: 728-729. http://www.ntvg.nl/publicatie/richtlijnen-voor-preventie-van-endocard/volledig Endocarditis door meticillineresistente Staphylococcus aureus afkomstig van varkens. Ekkelenkamp MB, Sekkat M, Carpaij N, Troelstra A. en Bonten MJM. Ned Tijdschr Geneeskd (2006) 150: 2442-2447. Hoofdstuk III Spinal epidural abscess. Rabih O. Darouiche. N Engl J Med (2006) 355: (19): 2012-2020. http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/19/2012.pdf Prevention of meningococcal disease. Gardner P. N Engl J Med (2006) 355(14): 1466-1473. http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/14/1466.pdf Community-acquired bacterial meningitis in adults. Beek van de D et al. N Engl J Med (2006) 354: 44-53. http://content.nejm.org/cgi/reprint/354/1/44.pdf The clinical assessment, treatment and prevention of Lyme Disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines CID (2006) 43: 1089-1134. (http://www.journals.uchicago.edu/IDSA/guidelines/) Spinal epidural abscess. Darouiche RO. N Engl J Med. (2006) 355: 20122020. http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/19/2012.pdf Een spinaal epiduraal abces als complicatie van een ontstoken vinger. M.L. Ridderikhof, W.A. van den Brink, A.D. van Dalsen en H. Kieft. NTvG (2008) 152: 1431-1435. http://www.ntvg.nl/Jaargangen/2008/PDFa/2008114310001A.pdf Antibiotic guidelines and antibiotic use in adult bacterial meningitis in The Netherlands. D. van de Beek et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 661666. Hoofdstuk IV

127 Acute bronchitis. Wenzel RP, Fowler AA. N Engl J Med (2006) 355: 21252130. http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/20/2125.pdf Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Kollef MH. N Eng J Med (2006) 355: 2691-2693. http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/25/2691.pdf Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. Sethi S, Murphy TF. N Engl J Med (2008) 359: 2355-2365. http://content.nejm.org/cgi/reprint/359/22/2355.pdf Aerosolized plus intravenous colistin versus intravenous colistin alone for the treatment of ventilator-associated pneumonia: a matched case-control study. D.P. Kofteridis et al. CID (2010) 51: 1238-1244. Hoofdstuk V Fosfomycin: Use beyond urinary tract and grastointestinal infections. Matthew E. Falagas, K.P. Giannopoulou, G.N. Kokolakis, et al. Reviews of anti-infective agents (2008) 46: 1069-1077. Hoofdstuk VI De standaard ‘Otitis externa’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde. A. Brinks en S. Thomas. Ned Tijdschr Geneeskd (2008) 152: 1199-1200. De standaard ‘Otitis externa’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de kno-heelkunde. E.A.M. Mylanus. Ned Tijdschr Geneeskd (2008) 152: 1201-1203. Samenvatting van de standaard ‘Otitis externa’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Tj. Wiersma, et al. Ned Tijdschr Geneeskd (2008) 152: 1210-1214. Hoofdstuk VII Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Davies JM et al. Clin Med (2002) 2: (5) 440-443. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/clinicalmedicine/0205sepoct/index.htm Rifampicin Combination Therapy for Nonmycobacterial Infections. Graeme N. Forrest, K. Tamura. Clin Microb Rev (2010) 1; 23: 14-34. The diagnosis and management of prosthetic joint infections. E. Morran et al. JAC (2010) 65: 45-54.

128 Splenectomie in een groot algemeen ziekenhuis: vaak iatrogeen letsel als oorzaak, veel complicaties tot gevolg; naleving postoperatieve richtlijnen voor vaccinatie en profylaxe gebrekkig. Brandenburg J. et al. Ned Tijdschr Geneeskd (2008) 152 (20): 1164-1168. Prevention of infections in hyposplenic and aspenic patients: un update. Melles D.C., De Marie S. Neth J Med (2004) 62: 45-52. Preventing severe infection after splenectomy. Newland A., Provan D., Myint S. BMJ (2005) 331: 417-418. Hoofdstukken VIII en X www.soaaids.nl (NVDV richtlijnen SOA) Acute vulvovaginitis. Eckert L.O. N Engl J Med (2006) 355: 1244-1252. http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/12/1244.pdf Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR™ (Morbidity and Mortality Weekly Report) Recomm Rep 2006 Aug 4; 55: 1-94. http://0-www.cdc.gov.mill1.sjlibrary.org/mmwr/PDF/rr/rr5511.pdf Emerging Antimicrobial Resistance in Neisseria gonorrhoeae: Urgent need to strengthen prevention strategies. An Int Med 148: 606-613. http://www.annals.org/cgi/reprint/148/8/606/pdf Hoofdstuk IX Typhoid fever. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. N Engl J Med (2002) 347: 1770-1782. http://content.nejm.org/cgi/reprint/347/22/1770.pdf Whipple’s Disease. Fenollar F, Puéchal X, Raoult D. N Engl J Med (2007) 356: 55-66. http://content.nejm.org/cgi/reprint/356/1/55.pdf Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric disease. Ann Int Med (2006) 145: 758-764. http://www.annals.org/cgi/reprint/145/10/758.pdf Clostridium difficile – More difficult than ever. Kelly C.P., LaMont J.T. N Engl J Med (2008) 359: 1932-1940. http://content.nejm.org/cgi/reprint/359/18/1932.pdf Bacterial diarrhea. Herbert L., Dupont M.D. N Engl J Med (2009) 361: 15601569.

129 http://content.nejm.org/cgi/reprint/361/16/1560.pdf Hoofdstuk XI (Conjunctivitis): MMWR™ (Morbidity and Mortality Weekly Report) Recomm Rep 2006 Aug 4; 55: 1-94. http://0-www.cdc.gov.mill1.sjlibrary.org/mmwr/PDF/rr/rr5511.pdf Hoofdstuk XII Erfolgreiche Therapie einer Malaria tropica mit 50%-iger Parasitämie. Reichard U., Möller H., Eiffert H., Ramadori G., Schwörer H. Dtsch Med Wochenschr (2006) 131: 2010-2012. Schistosomiasis. Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC et al. New Eng J Med (2002) 346: 1212-1220. http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/16/1212.pdf Prevention of malaria in long-term travellers. Chen LH, Wilson ME, Schlagenhauf P. JAMA (2006) 296: 2234-2244. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/296/18/2234 The practice of travel medicine: Guidelines by the infectious diseases society of America. CID (2006) 43: 1499-1539. http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v43n12/40908/40908.ht ml Efficacy of current drugs against soil-transmitted helminth infections. J. Keiser, J. Utzinger. JAMA (2008) 299: 1937-1948. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/299/16/1937 Behandeling van malaria tropica. Kager P.A. Ned Tijdschr Geneeskd (2007) 151: 2192-2194. Behandeling van malaria tropica met artemether-lumefantrine volgens een 5daags schema: resultaten van onderzoek bij 21 patiënten en aanbevelingen. Visser L.G., Berger P. Hartigh den J, Wout van ´t J.W. Ned Tijdschr Geneeskd (2007) 151: 2208-2213. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Dondorp A., Nosten F., Stepniewska D.N., White N., SEQUAMAT investigators. Lancet (2005) 366: 717-725. Beschikbaarheid van malariamiddelen in Nederlandse ziekenhuizen. Oudijk M., Waalewijn P., Ting L., van Genderen P., Overbosch D. Ned. Tijdschr Geneesk (2009) 153: A462.

130 For severe malaria, artesunate is the answer. Shanks G.D. Lancet (2010) 376: 1621. Artesunate for severe malaria in Africa? Wilson M.E. J Watch Inf Dis (2010) November 10. Hoofdstuk XIII Azole resistance of Candida glabrata in case of recurrent fungemia. Posteraro B. et al. J Clin Microbiol (2006) 44: 3046-3047. http://jcm.asm.org/cgi/reprint/44/8/3046 Echinocandins for Candidemia in adults without neutropenia. Bennett JE. N Engl J Med (2006) 355: 1154-1159. http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/11/1154.pdf

Current treatment strategies for disseminated candidiasis. Spellberg B.J. et al. Clin Infect Dis (2006) 42: (2) 244-251. http://www.journals.uchicago.edu/CID/journal/issues/v42n2/37702/37702.we b.pdf Systematic review and meta-analysis of the tolerability and hepatotoxicity of antifungals in empirical and definitive therapy for invasive fungal infection. Wang J.L. et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2409-2419.

Hoofdstuk XIV Hepatitis B virus infection. Dienstag J.L. New Engl J Med (2008) 359: 14861500. http://content.nejm.org/cgi/reprint/359/14/1486.pdf Hoofdstuk XVII High-dose vancomycin therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections : Efficacy and toxicity. Hidayat LK. et al. Arch Intern Med (2006) 166: 2138-2144. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the Infectious Diseases Society of America, the American Society of health-system pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. CID (2009) 49: 325-327. http://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1086/600877

131

HOOFDSTUK XXIV

AFNAME PATIËNTENMATERIAAL BESTEMD VOOR DE MEDISCHE MICROBIOLOGIE EN BEREIKBAARHEID

Voor afname patiëntenmateriaal kunt u terecht via het huisnet of via de website van het Atrium medisch centrum http://www.atriummc.nl/Instructies-aanvrager.9347.0.html). Hierop staan alle instructies en procedures vermeld.

132

HOOFDSTUK XXV -

RESERVEMIDDELEN

fosfomycine (Monuril) bij ongecompliceerde urineweginfecties methenamine (Reflux) bij ongecompliceerde urineweginfecties cefotaxim (neonatologie) i.o.m. kinderarts ceftibuten (Cedax) bij urineweginfecties voor orale vervolgtherapie van bijvoorbeeld cefalosporinen minocycline i.o.m. dermatoloog tetracycline per os amikacine bij gentamicine resistente aerobe Gram-negatieve bacteriën tobramycine vernevelvloeistof bij IC- en gecompliceerde longpatiënten ofloxacine oogdruppel (Trafloxal) i.o.m. oogarts dapson door dermatoloog amfotericine lipidencomplex (Abelcet) bij indicaties volgens SWABrichtlijn schimmelinfecties

133

Hoofdstuk XXVI

Pre-operatieve Antibioticaprofylaxe Laatste update: 18-02-2014

Algemeen De antibiotica toedienen 30-60 minuten voor de ingreep. Bij standaard ingrepen cefazoline eenmalig 2 g i.v. toedienen (zie lijst). Indien de ingreep langer duurt dan 4 uren een extra dosis van 1 g cefazoline toedienen. Bij implantaat chirurgie cefazoline 2 g na 8 en 24 uren herhalen. Bij patiënten met een gewicht van >120 Kg dient 3 g cefazoline gegeven te worden. Doseringstabel Specialismen

Ingrepen

Voorstel CAM

Chirurgie

Thoraxchirurgie (long-) Mammachirurgie Oesophagus Maag Galblaas/galwegen (acuut) Dunne darm

cefazoline 2 g i.v. Bij risicofactoren: cefazoline 2 g i.v. (conform protocol Chirurgie) cefazoline 2 g + metronidazol 1x 500 mg i.v. cefazoline 2 g i.v. + metronidazol 1x 500 mg i.v. cefazoline 2 g i.v cefazoline 2x 1 g i.v. + metronidazol 1x 500 mg i.v. gentamicine 1 x 5 mg/kg i.v. cefazoline 1x 2 g + metronidazol 1x 500 mg i.v. gentamicine 1 x 5 mg/kg i.v. cefazoline 1x 2 g i.v. + metronidazol 1x 500 mg i.v.

Colon Appendix zonder perforatie * Appendix met perforatie * Peritonitis Liesbreuk (met kunststof materiaal; op indicatie bij risicofactoren) Vaatoperaties Osteosynthese Osteomyelitis Amputaties Shunts, getunnelde jugularis, katheters, CAPD-katheters en “Implantable Vascular Access Ports”

cefazoline 1x 2 g i.v. + metronidazol 3x 500 mg i.v. gentamicine 1 x 5 mg/kg i.v. cefazoline 1x 2 g + metronidazol 3x 500 mg i.v. gentamicine 1 x 5 mg/kg i.v. Geen profylaxe cefazoline 2 g i.v. cefazoline 2 g i.v. cefazoline 2 g i.v. cefazoline 2 g i.v. cefazoline 2 g i.v.

134 Gynaecologie

Bij alle gynaecologische en verloskundige ingrepen

Urologie

Gevaar darmlesies (o.a. cystectomiën) TUR-prostaat TUR-blaas TOT, sfinceterprothese en penisprothese Osteosynthese Gewrichtsprothesen Traumatologie

Orthopedie Kaakchirurgie Plastische Chirurgie Neurochirurgie

Wervelkolom (alle ingrepen zoals HNP, kanaalstenose, tumoren) Drains (alle ingrepen, zoals VPD, LPD, externe ventrikeldrain, etc.) Craniotomie (alle ingrepen zoals aneurysmata, brughoektumoren, 3VC, endoscopische ingrepen, etc. ) Deep Brain Stimulation (DBS), Spinal Cord Stimulation (SCS)

* Bij perforatie wordt profylaxe vervolgd door therapie.

Werkwijze bij gynaecologische ingrepen + abortuscurettage vóór incisie ! cefazoline 2g i.v. + metronidazol 500 mg i.v. bij overgevoeligheid voor penicilline: cotrimoxazol 960 mg i.v. + metronidazol 500 mg i.v. bij sectio’s: cefazoline 1 g i.v. + metronidazol 500 mg i.v., toediening in 3-5 minuten voorafgaand aan huidincisie. Op geleide kweek Op geleide kweek Op geleide kweek Op geleide kweek cefazoline 2 g i.v. cefazoline 2 g i.v.; herhalen na 8 en 16 uur cefazoline 2 g i.v. Schone ingrepen: in principe geen profylaxe cefazoline 1x 2 g i.v. cefazoline 1x 2 g i.v. cefazoline 1x 2 g i.v. cefazoline 1x 2 g i.v.

135 AANTEKENINGEN

136 AANTEKENINGEN