Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum Parkstad (deel 3):

Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum Parkstad (deel 3): Het SPAR-Management Systeem als pilot en voorwaarden voor organisatiebrede introductie

J.M. Gulpen ID-Nummer: 123986 Afstudeerrichting Arbeid en Organisatie Faculteit der Gezondheidswetenschappen Universiteit Maastricht 9 december 2006

Facultaire begeleider: drs. E.P.C. Vossen Tweede beoordelaar: drs. A.W.M. Meijer

Stage-instelling: Atrium Medisch Centrum Parkstad Instellingsbegeleider: dr. N.J.H.W. van Weert Heerlen, september 2005 - september 2006

Inhoudsopgave Voorwoord Samenvatting Summary 1. Inleiding

01

1.1 Achtergrond

01

1.2 Aanleiding

02

1.3 Onderzoekssetting

05

1.4 Doel- en vraagstellingen

06

1.5 Relevantie

07

1.6 Leeswijzer

08

2. Patiëntveiligheid geïmplementeerd

09

2.1 Patiëntveiligheid in historisch perspectief

09

2.2 Innoveren en implementeren, theorieën en modellen

12

2.3 Het onderzoeksmodel

23

2.4 Beschrijving van het SPAR-Management Systeem

25

3. Methoden

31

3.1 Onderzoekstype

31

3.2 Onderzoeksdesign

32

3.3 Onderzoeksmethoden

34

3.3.1 Literatuurstudie

34

3.3.2 Analyse data SPAR-Management Systeem

34

3.3.3 Interviews

36

3.4 Validiteit en betrouwbaarheid

39

3.4.1 Validiteit van het onderzoek

39

3.4.2 Betrouwbaarheid van het onderzoek

42

4. Resultaten

44

4.1 Analyse data SPAR-Management Systeem tussenevaluatie

44

4.2 Resultaten interviews tussenevaluatie afdeling A

48

4.2.1 Gebruikers en meldingen

48

4.2.2 Het SPAR-Management Systeem

49

4.2.3 Contextfactoren

51

4.3 Resultaten interviews tussenevaluatie afdeling B & afdeling C

52


52


53


56

4.4 Bevindingen ten aanzien van de pilotorganisatie tot en met de tussenevaluatie

58

4.5 Analyse data SPAR-Management Systeem eindevaluatie

59

4.6 Resultaten interviews eindevaluatie afdeling A

63


63


64


67

4.7 Resultaten interviews eindevaluatie afdeling B & afdeling C

69


69


70


74

4.8 Bevindingen ten aanzien van de pilotorganisatie tot en met de eindevaluatie 4.9 Resultatenoverzicht evaluatie-interviews

5. Discussie, conclusies en aanbevelingen

77 80

83

5.1 Discussie

83

5.2 Conclusie

92

5.3 Aanbevelingen

95

Referenties

98

Bijlagen

102

Bijlage 1. Organogram Atrium Medisch Centrum Parkstad

102

Bijlage 2. Statusschema SPAR-Management Systeem

103

Bijlage 3. Basisvragen interview tussenevaluatie voor management en VIM-commissie

104

Bijlage 4. Basisvragen interview tussenevaluatie voor medewerkers pilotafdelingen Bijlage 5. Overzicht risicocategorieën afdeling B en C

106 108

Voorwoord Deze afstudeerscriptie is geschreven ter afronding van het curriculum Arbeid en Organisatie aan de Faculteit der Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Maastricht. Een belangrijk onderdeel van de arbeids- en organisatiekunde heeft betrekking op een dusdanige inrichting van de arbeidssituatie die leidt tot welbevinden van werknemers en mogelijkheden biedt tot optimale prestaties. Een juiste afstemming van tal van aspecten zoals werkdruk, autonomie van de werknemer en sociale steun van collega’s, zijn daartoe een belangrijke voorwaarde. Een evenzeer belangrijk aspect is veiligheid. Daarbij dient niet alleen te worden gedacht aan de veiligheid van de werknemer zelf. Ook de veiligheid van de patiënt vormt in het functioneren van de zorgprofessional een zeer belangrijke waarde. Middels het binnen dit onderzoek geïmplementeerde Structureel PAtiënt Risico (SPAR) Management Systeem, hoop ik een bijdrage aan de invulling van deze waarde te mogen leveren.

Graag wil ik hierbij een woord van dank uitspreken tot een aantal personen die hebben bijgedragen aan het succesvol verlopen van deze onderzoeksopdracht. Allereerst tot mijn instellingsbegeleider Nico van Weert alsmede stafadviseur patiëntveiligheid Bastiën van der Hoeff van het Atrium Medisch Centrum Parkstad, grondleggers van het project VeiligheidsManagementSysteem binnen het ziekenhuis, voor de uitdagende onderzoeksopdracht en zeer kundige adviezen. Daarnaast tot alle bij de SPAR-Management pilot betrokken managers en medewerkers, de voor dit onderzoek geïnterviewden in het bijzonder, voor hun enthousiasme, inzet en medewerking. Ook wil ik de medewerkers van het stafbureau Onderzoek en Innovatie bedanken voor de aangename werksfeer en hun ondersteuning in tal van praktische zaken. Tenslotte bedank ik Ilse Vossen en André Meijer, mijn begeleiders aan de Universiteit Maastricht, voor hun waardevolle feedback en nuttige tips.

Hans Gulpen

Samenvatting Ter verbetering van de patiëntveiligheid verplicht de Nederlandse overheid alle ziekenhuizen per 2008 te werken met een VeiligheidsManagementSysteem om risico’s voor de patiënt zowel prospectief als retrospectief in kaart te kunnen brengen en te elimineren. Inspelend op deze bepaling is binnen Atrium Medisch Centrum Parkstad (Atrium MC) begin 2005 gestart met de ontwikkeling en introductie van het decentraal “blame free” Vrijwillig Incident Melden (VIM) en de ontwikkeling van richtlijnen voor een geautomatiseerd Structureel PAtiënt Risico (SPAR) Management Systeem. Dit systeem heeft als doel incidentonderliggende risico’s, zoals deze uit VIM-meldingen worden afgeleid, op gestructureerde en effectieve wijze aan te pakken en alle daarbij betrokken partijen te voorzien van feedback hierover. Bij aanvang van dit onderzoek is het Vrijwillig Incident Melden reeds op een drietal afdelingen geïntroduceerd. Volgende stap en doel van deze studie is dan ook het in pilotvorm implementeren van het SPAR-Management Systeem. Daar een geautomatiseerd systeem bij aanvang van de pilot nog niet voorhanden is, dient dit allereerst dusdanig te worden aangepast dat het ook “handmatig” te gebruiken valt. Tevens mag worden verwacht dat het implementatieproces niet vanzelf probleemloos zal verlopen en dat de uitkomsten ervan sterk beïnvloed kunnen worden door een grote variatie aan bevorderende en belemmerende factoren. Uitgaande van bovenstaande is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: “Welke factoren beïnvloeden het implementatieproces van het SPAR-Management Systeem in pilotvorm en vormen daarmee aandachtsgebieden bij realisatie van een optimaal functionerend (geautomatiseerd) systeem dat geschikt is voor organisatiebrede introductie?”. Besloten is tot een implementatievariant waarbij de rol van de software wordt overgenomen door de onderzoeker. Dit zonder afbreuk te doen aan belangrijke eigenschappen zoals het stoplichtmechanisme en actietimer ter bewaking van de risico-aanpak en de feedbackfunctie. Op basis van een literatuurstudie naar theorieën en modellen op het gebied van implementatie, is vervolgens een onderzoeksmodel gecreëerd waarin uitkomsten van het implementatieproces afhankelijk worden geacht van de factorenclusters “contextfactoren”, “kenmerken van de gebruiker”, “kenmerken van de innovatie” en “kenmerken van de projectorganisatie”. Gedurende een tweetal meetmomenten, de tussen- en eindevaluatie van het twintig weken durende pilotproject, zijn gebruikers van VIM en het SPAR-Management Systeem middels semi-gestructureerde interviews bevraagd over bevindingen met de factoren uit deze clusters.

Teneinde trends in meldingsgedrag en risico-aanpak te onderkennen en verschillen tussen afdelingen daarin te kunnen verklaren, is er op die momenten eveneens een analyse uitgevoerd van data uit het SPAR-Management Systeem. Zoals blijkt uit de resultaten van beide evaluaties zijn er gedurende de pilot liefst 219 risico’s in het SPAR-Management Systeem ingevoerd en eveneens tal van verbeteracties geïnitieerd en succesvol afgerond. De in de clusters uit het onderzoeksmodel opgenomen factoren hebben daartoe allen, op eigen wijze, een positieve danwel negatieve bijdrage geleverd. Factoren die in deze een opvallend positieve rol spelen zijn de motivatie van gebruikers, een ondersteunende opstelling van leidinggevenden, het ervaren “relative advantage” van de innovatie en de “compatibility” van VIM en SPAR met de bestaande opvattingen over veilige zorg en vormgeving van een incidentmeldingssysteem. Teneinde een organisatiebrede introductie te realiseren is het enerzijds zaak de uit deze factoren voortvloeiende effecten in stand te houden en waar mogelijk zelfs te versterken. Anderzijds vraagt verdere voortzetting en verspreiding van het project om optimalisatie van die factoren die gedurende de pilot als knelpunt zijn ervaren. Dit optimalisatietraject kent een drietal speerpunten. Allereerst moet een oplossing worden gevonden om de grote risico-instroom, die leidt tot een aanzienlijke werkbelasting en tijdsinvestering, in te kaderen. Het op regelmatige basis samenkomen van de VIM-commissies, het door training van de commissies optimaliseren van de incidentanalyse en het meer en meer clusteren van incidenten behorend tot één risico, zijn hiertoe belangrijke voorwaarden. Ten tweede zal tegemoet moeten worden gekomen aan de, gedurende de pilot aan het licht gekomen, tekortkomingen van het SPAR-Management Systeem zelf. Deels kan dit middels heldere afspraken tussen gebruikers onderling en het creëren van betrokkenheid van artsen. Deels is er echter ook noodzaak tot introductie van een geautomatiseerd SPAR-Management Systeem. Dit daar de werkbelasting van de beheerder van het SPAR-systeem, bij een verdere uitbreiding, niet meer te overzien zal zijn en daar sommige gewenste functionaliteiten handmatig simpelweg vrijwel onmogelijk vallen te realiseren. Ten derde is het van belang goede condities te scheppen waarbinnen het SPAR-Management Systeem adequaat kan functioneren. Daartoe dient de afstand tussen gebruikers en de SPAR-stuurgroep verkleind te worden om zo snel in te kunnen spelen op ontstane knelpunten. Daarnaast verdient het aanbeveling duidelijke afspraken te maken over de mogelijkheden tot inzage van gegevens uit het SPAR-Management Systeem door derden, de verhouding tussen VIM en de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg en de (voorlopige) verhouding tussen VIM en andersoortige (incident-)meldingssystemen binnen Atrium MC.

Summary To improve patient safety, the Dutch government obliges all hospitals to work with a Safety Management System to map and eliminate risks for patients both prospective and retrospective by 2008. Anticipating this regulation, the Atrium Medical Centre Parkstad (Atrium MC) started early 2005 with the development and introduction of the decentralized “blame free” Voluntary Reporting system for Incidents (VIM) and the development of guidelines for an automated Structural PAtient Risk (SPAR) Management System. The purpose of this system is to effectively and structurally deal with incident underlying risks, as they are derived from VIM-reports, and provide feedback about this to all parties involved. At the beginning of this research, the Voluntary Reporting system for Incidents has already been introduced to three wards. The next step and goal of this study is to implement the SPAR-Management System in pilot form. As an automated system is not yet available at the beginning of the pilot, the system needs to be adjusted in such a way that it can be used “manually” as well. Besides, it is to be expected that the implementation process will not be trouble-free and that the outcome can be strongly influenced by a large variety of stimulating or obstructive factors. Proceeding from the above, the following research question has been formulated: “Which factors influence the implementation process of the SPAR-Management System in pilot form and because of that form attention points when realizing an optimal functioning (automated) system that is suitable for organization wide introduction?”. It is decided to use an implementation variant in which the role of the software is taken over by the researcher. This has to happen without harming important qualities like the so-called “traffic light mechanism” and “action timer” that guard the risk management progress, as well as the system’s feedback function. Based on literature research about theories and models regarding implementation, a research model has been created in which results of the implementation process are considered to be dependant on the following factor clusters: “context factors”, “characteristics of the user”, “characteristics of the innovation” and “characteristics of the project organization”. During two measure moments, the intermediate and end evaluation of the twenty-week pilot project, users of the VIM and SPAR-Management System have been questioned about their experiences with factors from these clusters through semi-structured interviews. In order to recognize trends in reporting behavior and risk management approaches, as well as to explain differences between wards, an analysis of the data from the SPAR-Management System was also carried out at that time.

As the results of both evaluations show, no less than 219 risks were entered into the SPAR-Management System during the pilot and also many improvements were initiated and completed successfully. All factors included in the research model contributed to this in their own way, either in a positive or negative way. Factors that play a notable positive role are the motivation of the users, a supporting attitude of the management, experiencing the “relative advantage” of the innovation and the “compatibility” of VIM and SPAR with the existing opinions about safe health care and designing an incident reporting system. On one hand it is important to preserve the effects that result from these factors and if possible even enhance them, in order to realize an organization wide introduction. On the other hand, continuing and expanding the project asks for optimizing those factors that have been viewed as bottlenecks during the pilot. This optimizing course has three spearheads. First, a solution has to be found to control the large risk intake in the SPAR-Management System, which leads to a notable workload and time investment. Important conditions for this are regular meetings of the VIM-committees, optimizing the incident analysis by training the committees and clustering more and more incidents that are related to one risk. Second, the shortcomings of the SPAR-Management System itself, as they have come to light during the pilot, have to be met. This can partly be done by clear agreements between users and creating involvement of doctors. Partly it is also necessary to introduce an automated SPAR-Management System because if the system will be expanded, the workload of the administrator of the SPAR-system will be incalculable and some desired functions are simply impossible to realize manually. Third, it is important to create good conditions in which the SPAR-Management System can function adequately. To realize this, the distance between the users and the SPAR-steering committee has to be reduced so it is possible to react to arisen bottlenecks. Besides this, it is advisable to make good, clear agreements about the possibilities to allow third parties access to the data from the SPAR-Management System, the relation between VIM and the Reporting Committee Incidents Patient Care (MIP) and the (provisional) relation between VIM and other (incident) reporting systems within the Atrium MC.

1. Inleiding In dit inleidende hoofdstuk wordt allereerst de achtergrond van deze studie belicht. Tegen deze achtergrond worden vervolgens enige recentelijke bevindingen en ontwikkelingen geschetst die de concrete aanleiding vormen voor dit onderzoek. Voorts wordt nader ingegaan op de setting waarbinnen het onderzoek wordt uitgevoerd, waarna de doelen vraagstellingen, die de basis vormen van dit onderzoek, nader zullen worden toegelicht. Eveneens zal worden stilgestaan bij de relevantie van deze studie voor zowel de opdrachtgever van het onderzoek, als voor de bevordering van de patiëntveiligheid in Nederland in het algemeen. Ter afsluiting zal in de leeswijzer beknopt worden ingegaan op de verdere opbouw van deze scriptie. 1.1 Achtergrond Grondbeginsel van iedere medische handeling is primum nil nocere: ten minste geen schade doen. Om patiënten te kunnen helpen moeten zorgverleners echter vaak grote risico’s nemen. Dat daarbij fouten worden gemaakt lijkt onvermijdelijk (Kingma, 2003). Hoewel er in de Verenigde Staten sinds het begin van de jaren 1970 studies naar de incidentie van medische fouten werden verricht, vormden medische incidenten, voor de wereld buiten de gezondheidszorg en ook voor velen daarbinnen, een vrijwel geheel onzichtbaar probleem. De mogelijke omvang van dit probleem werd echter in een klap duidelijk met de publicatie van het rapport “To Err Is Human, Building a Safer Health System” van het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) in 1999 (Elwyn & Corrigan, 2005). De in het rapport beschreven studies in Colorado-Utah en New York naar incidenten gedurende ziekenhuisopnames brachten aan het licht dat in 2,9%, respectievelijk 3,7% van de onderzochte opnames incidenten met schadelijke gevolgen voor de patiënt optraden. Van deze incidenten leidde 6,6% in Colorado-Utah en 13,6% in New York tot overlijden van de patiënt. Gebaseerd op extrapolatie van deze cijfers, naar een totaal van 33,6 miljoen ziekenhuisopnamen in de Verenigde Staten in 1997, schatte het IOM het aantal dodelijke incidenten in ditzelfde jaar op 44.000 tot 98.000 (Kohn, Corrigan & Donaldson, 2000). Dit rapport, dat zich op de algehele bevolking richtte in plaats van enkel op bestuurders en zorgprofessionals, initieerde, zowel in de mondiale media als binnen de gezondheidszorg zelf, een hevige discussie over de veiligheid van medische zorg (Caspers, 2004). In Nederland spitste deze discussie zich vooral toe op de juistheid van de Amerikaanse gegevens en de toepasbaarheid op de Nederlandse situatie. Op basis van de Amerikaanse cijfers zouden namelijk ook in Nederland jaarlijks ten minste duizend mensen overlijden ten gevolge van foutief of inadequaat medisch handelen. 1

Toch raakten zowel de betrokken beroepsgroepen als de Inspectie voor de Gezondheidszorg, mede op basis van een aantal andere buitenlandse studies, doordrongen van het feit dat ook in Nederland grote inspanningen op dit gebied vereist waren (Caspers, 2004). 1.2 Aanleiding Patiëntveiligheid, het voorkomen van onbedoelde schade die een patiënt oploopt in het zorgproces, schade die niet het (logische) gevolg is van ziekte of van het vooraf bekende en goed overwogen risico van de behandeling, werd tegen de geschetste achtergrond van deze studie benoemd tot een van de belangrijkste speerpunten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Door sommigen werd zelfs gepleit voor een heus “Deltaplan voor de zorg” (Schellekens & Blijham, 2003). Volgens dit plan zou er onder meer eigen onderzoek moeten komen naar de veiligheid van de Nederlandse patiëntenzorg, zouden veiligheidslessen uit het bedrijfsleven als voorbeeld moeten gaan dienen voor de zorg en zou er meer aandacht moeten komen voor het "blame-free" melden van incidenten. Kortom een streven naar een nieuwe zorgcultuur, een cultuur van openheid, transparantie, leren en verbeteren (Schellekens & Blijham, 2003).

De noodzaak tot een dergelijke cultuurverandering kan worden verduidelijkt wanneer de bestaande Nederlandse situatie inzake de omgang met incidenten, nader wordt bekeken. De registratie en beoordeling van incidenten en bijna-ongevallen is bij de meerderheid van de zorginstellingen in Nederland, veelal via de in 1984 geïntroduceerde Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP), procedureel goed geregeld (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2004). In de praktijk blijkt naar schatting echter slechts een fractie van het werkelijke aantal incidenten bij de MIP te worden gemeld. Zo werd in 2003 melding gemaakt van 2642 medische fouten, waarvan er 164 resulteerden in ernstige nadelige gevolgen of zelfs overlijden van de patiënt. De Inspectie voor de Gezondheidszorg vermoedt echter dat het hierbij slechts om de top van de ijsberg gaat en schat dat vermijdbare medische fouten in Nederland jaarlijks tussen de 1500 en 6000 doden sorteren (Sheldon, 2004). Verklaringen voor deze onderrapportage blijken enerzijds terug te voeren op de twijfels van potentiële melders ten aanzien van de vertrouwelijkheid van de in de melding verstrekte informatie en een daaruit voortvloeiende angst voor represailles (De Bekker & Van Wijmen, 2005). Deze constatering benadrukt eens te meer de noodzaak tot introductie van een blame-free meldingssysteem.

2

Een systeem opgebouwd vanuit de gedachte dat fouten niet uitsluitend mogen worden gezien als gevolg van persoonlijke incompetentie, maar beschouwd moeten worden als indicatoren van structurele onjuistheden of lacunes in de organisatie van de betreffende zorginstelling. Anderzijds kan de onderrapportage van incidenten, mede als gevolg van bovenstaande, worden verklaard vanuit het gegeven dat analyses van incidenten en achterliggende risico’s slechts zelden leiden tot daadwerkelijke aanpassingen in zorgprocessen (IGZ, 2004). Deze constatering is mogelijk toe te schrijven aan het ontbreken van een vastomlijnd managementproces voor de effectieve aanpak van risico’s en incidenten. Een risicomanagementsysteem waarin procedures evenals taken en verantwoordelijkheden van de diverse betrokken partijen gespecificeerd zijn. Samenhangend met de twee bovengenoemde verklaringen blijkt er tevens een gebrek te bestaan aan feedback naar de bij het incident betrokken partijen, met name aangaande eventueel ondernomen verbetermaatregelen. Uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar de procedures van MIPcommissies blijkt namelijk dat, hoewel er altijd een initiële terugkoppeling naar de incidentmelder plaatsvindt, deze in een deel van de gevallen beperkt blijft tot een ontvangstbevestiging, waarbij niet wordt aangegeven wat er met de melding is gebeurd. Een structurele terugkoppelingscyclus, waarin zichtbaar wordt of er structurele vernieuwingen of verbeteringen zijn doorgevoerd, blijft in de meerderheid van de gevallen helemaal achterwege (IGZ, 2004).

In november 2003 startten het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten het landelijk project “Sneller Beter”. Dit initiatief heeft als doel de transparantie, doelmatigheid, kwaliteit en innovatie in de curatieve zorg te verbeteren. Het programma bestaat uit 3 pijlers. Een pijler gericht op bewustwording en benchmarking, een pijler gericht op prestatie-indicatoren en een derde pijler gericht op het verspreiden van goede voorbeelden in de ziekenhuissector. Gekozen is hierbij voor een aanpak waarbij de zorgsector thematisch onder de loep wordt genomen. In dit kader staan vanaf de eerste helft van 2004 de thema’s patiëntenlogistiek en veiligheid in de zorg centraal. Voor dit tweede thema is de heer Willems, president-directeur van Shell Nederland benoemd als speciaal gezant om vanuit zijn visie op veiligheidsmanagement te adviseren over mogelijke verbeteringen in de veiligheid van patiënten en medewerkers (Willems, 2004). In november 2004 verschenen de bevindingen van de gezant in het rapport “Hier werk je veilig, of hier werk je niet”. 3

Alhier wordt geconcludeerd dat binnen vijftien jaar het aantal voorkomende incidenten met 75% verminderd kan worden en dat op termijn een kostenbesparing tussen de € 1-3 miljard mogelijk moet zijn (Willems, 2004). Hoofdaanbeveling uit het rapport is dat alle ziekenhuizen in Nederland per januari 2008 met een gecertificeerd VeiligheidsManagementSysteem (VMS) dienen te werken (Orde van Medisch Specialisten, 2005). Doel van een VMS is het bewerkstelligen van de zogenaamde PCDA-verbetercylus (Plan-Do-Check-Act). Daartoe dient een VMS te bestaan uit een viertal onderdelen. Allereerst is er de noodzaak tot uitvoer van een gedegen risico-inventarisatie. Hiermee is het mogelijk om pro-actief een beeld te vormen van mogelijke incidenten die kunnen ontstaan. Tweede onderdeel is gelegen in de analyse van incidenten. Indien er zich binnen een organisatie incidenten voordoen is het noodzakelijk deze nauwkeurig te bestuderen. Hierdoor kunnen mogelijke oorzaken van incidenten worden bepaald en valt, door de aanpak van deze oorzaken, herhaling van soortgelijke incidenten te voorkomen. Alvorens incidenten te kunnen analyseren dienen incidenten echter allereerst onderkend en geregistreerd te worden. Derde VMS onderdeel is dan ook een systeem voor het (blame-free ofwel veilig) melden van incidenten. Ten vierde is een managementsysteem om verbetermaatregelen en aanbevelingen uit incidentenonderzoek en audits te managen essentieel. Acties om oorzaken van incidenten aan te pakken dienen niet op zichzelf te staan maar onderdeel uit te maken van de continue verbetering van de zorg (Gommers & JanssenSteenberg, 2005).

Inspelend op bovenstaande ontwikkelingen en als deelnemer aan het Sneller Beter project “Veilig Incidenten Melden” is binnen het Atrium Medisch Centrum Parkstad (Atrium MC) begin 2005 gestart met de ontwikkeling en introductie van het decentraal “blame free” Vrijwillig Incident Melden (VIM) (Roufs, 2005). Grotendeels parallel daaraan is gestart met de ontwikkeling van richtlijnen voor een Structureel PAtiënt Risico – SPAR – Management Systeem. Dit SPAR-Management Systeem heeft als doel de incidentonderliggende risico’s, zoals deze uit VIM-meldingen worden afgeleid, op een gestructureerde en effectieve wijze aan te pakken en alle daarbij betrokken partijen te voorzien van feedback hierover (De Beukelaar, 2005). Deze projecten die in juli respectievelijk augustus 2005 werden afgerond, vormen belangrijke bouwstenen voor de realisatie van “Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum”.

4

1.3 Onderzoekssetting Het Atrium Medisch Centrum Parkstad is één van de grootste algemene ziekenhuizen van Nederland. Voortgekomen uit fusies van Stichting De Wever-Ziekenhuis Heerlen met de Stichting H. Gregorius de Grote Brunssum in 1992 en Stichting St. Jozef-Ziekenhuis Kerkrade in 1996, levert Atrium MC in Heerlen, Brunssum en Kerkrade ziekenhuiszorg die uiteenloopt van poli-spreekuur tot high-tech medische ingrepen. Het verzorgingsgebied van Atrium MC bestrijkt oostelijk Zuid-Limburg, een oppervlakte van circa 25 bij 15 kilometer in het meest zuidoostelijke deel van Nederland (atriummc.nl). Atrium MC is een opleidingsziekenhuis. Dat betekent dat er wordt geïnvesteerd in de specialisten van de toekomst. De kwaliteit van zorg staat daarbij altijd voorop. Atrium MC stelt zich ten doel medische zorg professioneel en efficiënt te organiseren, deze voor iedereen toegankelijk te maken en een inspirerende werkomgeving te bieden voor haar personeel (Stuurgroep Ziekenhuisbeleidsplan, 2002). De kerntaak van Atrium MC is met name gelegen op het curatieve vlak. Als verpleging en verzorging nodig zijn, nadat de medisch-specialistische behandeling is afgerond, gebeurt dat bij voorkeur buiten het ziekenhuis. Uiteraard wordt dit op een dusdanige wijze vormgegeven dat de continuïteit van de zorg voldoende wordt gewaarborgd en de overdracht soepel verloopt (Stuurgroep Ziekenhuisbeleidsplan, 2002).

Het dagelijks bestuur van Atrium MC wordt gevormd door de Raad van Bestuur. Deze valt onder controle van de Raad van Toezicht. Naast de Raad van Bestuur, die geadviseerd wordt door de Verpleegkundige Advies Raad (VAR) en de Cliëntenraad, staat de Ondernemingsraad en de Medische staf. Voorts ontvangt de Raad van Bestuur ondersteuning vanuit het Secretariaat Raad van Bestuur. Atrium MC kent een viertal stafbureaus, te weten: Stafbureau Social Control, Stafbureau Communicatie, Stafbureau Bouwzaken en Stafbureau Onderzoek & Innovatie (atriummc.nl). Voorts is de organisatie geordend in een dertiental clusters (bijlage 1).

Uitvoer van dit onderzoek vindt plaats onder verantwoordelijkheid van het Stafbureau Onderzoek & Innovatie. Dit stafbureau bestaat uit: Het Stafteam Innovatie & Kwaliteit. Het Bureau Wetenschappelijk Onderzoek Het Team Geestelijke Verzorging en Pastoraat.

5

Patiënten Service Bureau. Hygiëne & Infectie Preventie. De Trailafdelingen Algemeen, Cardiologie en Longgeneeskunde. (Stafbureau Onderzoek & Innovatie, 2006). Tussen de genoemde onderdelen vindt intensieve samenwerking plaats, onder andere ten aanzien van patiëntgerichtheid (door het Patiënten Service Bureau en het Stafteam Innovatie & Kwaliteit), een ethisch richtsnoer als leidraad bij de ontwikkeling van zorg (door het Team Pastorale Zorg en het Stafteam Innovatie & Kwaliteit) en patiëntveiligheid (door de afdeling Kwaliteitszorg en Hygiëne & Infectie Preventie) (atriummc.nl).

Het Vrijwillig Incident Melden werd gedurende 2005 op een drietal afdelingen van de Atrium MC locatie Heerlen geïntroduceerd (Roufs, 2005). Voor deelname aan de pilot SPAR-Management Systeem werden eveneens drie afdelingen van deze locatie geselecteerd. Omwille van de vertrouwelijkheid van een deel van de resultaten van dit onderzoek, worden deze afdelingen in het vervolg van deze studie aangeduid als afdeling A, afdeling B en afdeling C. De afdelingen B en C zijn daarbij onderdeel van hetzelfde cluster en vallen onder verantwoordelijkheid van dezelfde afdelingsmanager. 1.4 Doel- en vraagstellingen Bij aanvang van dit onderzoek is het Vrijwillig Incident Melden op twee van de drie pilotafdelingen volledig operationeel en worden reeds diverse acties ondernomen om de incidentonderliggende risico’s aan te pakken. Meldingen verdwijnen echter deels ook uit het zicht. Medewerkers missen voldoende terugkoppeling en inzicht in de voortgang van de aanpak van gemelde incidenten. Een gemis dat door in gebruik name van het SPARManagement Systeem opgevuld kan worden. De volgende logische stap richting realisatie van een compleet VeiligheidsManagementSysteem lijkt dan ook gelegen in het in pilotvorm uittesten van het SPAR-Management Systeem. Hoewel de belangrijkste spelregels hiervoor voorhanden zijn, zijn deze deels gespecificeerd voor een softwareversie van het SPARManagement Systeem. Daar deze software bij aanvang van de implementatie niet voorhanden is, moet het systeem allereerst dusdanig worden aangepast dat het ook volledig “handmatig” te gebruiken valt.

6

Teneinde bovenstaande doelstelling te verwezenlijken en daarmee een volgende stap te zetten in de realisatie van een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Welke factoren beïnvloeden het implementatieproces van het SPAR-Management Systeem in pilotvorm en vormen daarmee aandachtsgebieden bij realisatie van een optimaal functionerend (geautomatiseerd) systeem dat geschikt is voor organisatiebrede introductie?

Ter uitvoering van deze studie is de onderzoeksvraag nader geoperationaliseerd tot een tweetal deelvragen: Welke factoren spelen een rol bij de implementatie van het concept SPAR-Management Systeem en welke invloed hebben deze op het verloop van de implementatie? Welke voorwaarden en aanbevelingen ter realisatie van een optimaal functionerend (geautomatiseerd) SPAR-Management Systeem dat geschikt is voor organisatiebrede introductie kunnen uit de resultaten van deze studie worden afgeleid? 1.5 Relevantie Middels succesvolle implementatie en doorontwikkeling van het SPAR-Management Systeem wordt binnen Atrium MC een volgende stap gezet tot realisatie van een efficiënt en effectief VeiligheidsManagementSysteem. Inzichten en aanbevelingen die uit dit onderzoek voortvloeien kunnen een voorbeeld vormen voor, en daarmee bijdragen aan, het welslagen van de introductie van een gecombineerd Vrijwillig Incident Meldingssysteem en SPAR-Management Systeem voor de overige afdelingen van Atrium MC locatie Heerlen alsmede de locaties in Kerkrade en Brunssum. Gezien het feit dat Atrium MC met de ontwikkeling en introductie van het SPAR-Management Systeem binnen Nederland een koploperfunctie vervult, kan het project tevens als voorbeeld dienen voor overige gezondheidszorginstellingen in Nederland. Naast de bijdrage die geleverd kan worden aan de bevordering van de veiligheid in de zorg kan een goed functionerend VIM- en SPAR-systeem op termijn tevens kostenbesparend werken doordat risico’s éénmalig aangepakt hoeven te worden, hetgeen bijvoorbeeld arbeidsuren of extra materialen kan besparen. Kostenbesparingen kunnen zich tevens uiten in een afname van het aantal schadeclaims door patiënten en/of vertegenwoordigers van deze. Het is hierbij echter van belang zich te realiseren dat deze besparingen, evenals besparingen door verbeteringen op het gebied van de patiëntveiligheid in het algemeen, zeer moeilijk aantoonbaar zijn. 7

1.6 Leeswijzer In het vervolg van deze scriptie wordt in hoofdstuk 2 allereerst ingegaan op de historie en de huidige situatie ten aanzien van het thema “patiëntveiligheid”. Vervolgens komen diverse theorieën en modellen op het gebied van innovatie en implementatie aan de orde die de basis vormen voor het onderzoeksmodel van deze studie. Daarna zullen enige aan VIM en SPAR gerelateerde begrippen en definities worden besproken, gevolgd door een uitgebreide beschrijving van de wijze waarop het SPAR-Management Systeem binnen de pilot is vormgegeven. In hoofdstuk 3 wordt de gehanteerde onderzoeksopzet, de wijze van uitvoering hiervan en de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek beschreven. Hoofdstuk 4 gaat in op de resultaten van dit onderzoek zoals voortkomend uit de interviews en data-analyses gedurende de tussen- en eindevaluatie van de pilot. Deze bevindingen worden in hoofdstuk 5 allereerst bediscussieerd waarna in de conclusie antwoord wordt gegeven op de onderzoeksvraag. Tenslotte volgen een aantal punten van aanbeveling die als leidraad kunnen dienen voor de verdere uitwerking en verspreiding van het SPAR-Management Systeem binnen Atrium MC.

8

2. Patiëntveiligheid geïmplementeerd In dit theoretisch hoofdstuk wordt allereerst ingegaan op verklaringen voor het ontstaan en het langdurige gebrek aan onderkenning en aanpak van patiëntveiligheidsrisico’s. Vervolgens wordt stilgestaan bij de wijze waarop initiatieven tot onderzoek en verbetering van patiëntveiligheid toch zijn verworden tot een internationaal onderkend actiegebied. En bij de actuele oproep tot vertaling van deze initiatieven in concrete maatregelen die kunnen worden ingebed in de dagelijkse zorgpraktijk. Daarna worden begrippen gerelateerd aan het SPAR-Management Systeem toegelicht en wordt ingegaan op de wijze waarop het systeem in een non-geautomatiseerde vorm binnen de pilot is vormgegeven. Als basis voor deze implementatie van het SPAR-Management Systeem zullen in de daarop volgende paragraaf enige theorieën op het gebied van innovatie en implementatie worden besproken. Daarbij is er met name aandacht voor factoren die op positieve danwel negatieve wijze van invloed kunnen zijn op het uiteindelijke implementatiesucces. Op basis van deze theorieën en factoren wordt in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk het gehanteerde onderzoeksmodel gepresenteerd alsmede een overzicht van de in deze studie van toepassing geachte en te onderzoeken implementatiebeïnvloedende factoren.

2.1 Patiëntveiligheid in historisch perspectief Stromingen als het Taylorisme pleiten vanaf begin 1900 voor een steeds grotere segmentatie en specialisatie van werkzaamheden in productieprocessen. Hoewel een dergelijke opsplitsing van werkzaamheden in potentie grote voordelen op kan leveren ten aanzien van productiekwantiteit als -kwaliteit, is daartoe een belangrijke factor onmisbaar: coördinatie. Ter voorkoming van productiefouten is een juiste afstemming van de diverse goederen- en informatiestromen tussen verschillende specialismen immers onmisbaar. Een dergelijke coördinatie is ook in de moderne technologisch steeds geavanceerdere en daarmee steeds meer specialismen tellende gezondheidszorg, omwille van de veiligheid van de patiënt, onmisbaar. Beschouwend onderscheidt Wachter (2004) in de Verenigde Staten echter een viertal factoren die ertoe hebben geleid dat patiëntveiligheidsrisico’s, zoals deze uit specialisering kunnen voortvloeien, niet tijdig en voldoende zijn onderkend. Een eerste factor die wordt onderscheiden is de tot 1999 overheersende denkwijze aangaande medische fouten. Zorgprofessionals worden daarin, zowel door de beroepsgroep zelf als door bestuurders en de algehele bevolking, gezien als uiterst verantwoordelijk en betrouwbaar.

9

Voor zover medische fouten überhaupt al publiekelijk werden, worden deze dan ook meestal toegeschreven aan de “rotte appels” in de diverse zorgprofessies. Ten tweede zorgt het ontbreken van een cultuur die een open discussie aangaande medische incidenten promoot ervoor dat incidenten meestal op zich bekeken en afgehandeld worden. Inzicht in het (terugkerend) optreden van medische fouten is voor zorgaanbieders daardoor zeer moeilijk te verkrijgen. Ook de financieringswijze van zowel ziekenhuizen als medisch specialisten kan worden genoemd als factor die de aandacht voor het thema patiëntveiligheid niet heeft bevorderd. Deze budgettering is namelijk volledig onafhankelijk van de veiligheid van de geleverde zorg. Van incentives die patiëntveiligheid promoten is dus geen sprake. Als vierde factor kan tenslotte worden gewezen op de vaak gebruikelijke organisatiestructuur in ziekenhuizen waarbij medisch specialisten niet in loondienst actief zijn, maar fungeren als zelfstandigen die door een ziekenhuis worden ingehuurd. Een dergelijke structuur vormt vaak een belemmering voor het verkrijgen van betrokkenheid en leiderschap van specialisten ten aanzien van initiatieven in de patiëntveiligheid (Wachter 2004). Een aantal van bovengenoemde factoren zijn terug te vinden in de visie van Millenson (2002) die de ignorantie van patiëntveiligheid verklaart vanuit het traditionele medisch paradigma, hetgeen maatregelen ten aanzien van dit thema op een tweetal manieren ontmoedigt. Ten eerste wordt volgens dit paradigma een zekere mate van “schade” bij de patiënt als onvermijdbaar en daarmee acceptabel beschouwd. Daardoor wordt de noodzaak om de kans op deze schade te beperken als het ware geminimaliseerd. Ten tweede zorgt het paradigma ervoor dat “schade” boven de acceptatiegrens wordt toegeschreven aan de nalatigheid of incompetentie van de “rotte appels” onder de artsen. Deze gang van zaken leidt er enerzijds toe dat er maar weinig incidenten worden gemeld, hetgeen de daadwerkelijke omvang van het probleem patiëntveiligheid verborgen houdt. Anderzijds worden incidenten die wel worden gemeld op basis van het paradigma, afgedaan als eenvoudig corrigeerbaar middels disciplinering van de incompetente arts die het incident veroorzaakte.

De paradigmatheorie van Kuhn omschrijft een paradigma als de algemene theoretische aannamen, wetten en technieken die een bepaalde (wetenschappelijke) gemeenschap als uitgangspunt neemt. Binnen een bepaald heersend paradigma zullen er altijd anomalieën, ofwel onregelmatigheden die (nog) niet door middel van het paradigma verklaard kunnen worden, bestaan.

10

Wanneer men binnen een paradigma echter te maken krijgt met anomalieën die dermate vaak voorkomen dat ze niet langer genegeerd kunnen worden, kan dit uitmonden in een crisis, uiteindelijke verwerping van het paradigma en de vervanging door een alternatief dat er onverenigbaar mee is (Chalmers, 1999). Het verschijnen van het rapport “To Err is Human” en met name de daarop volgende en aanhoudende media-aandacht voor patiëntveiligheid, heeft geleid tot de zichtbaarheid van een groot aantal anomalieën en daarmee tot verwerping van het traditioneel medisch paradigma. Mede ingegeven door de negatieve publiciteit en publieke opinie verandert de attitude van de zorgprofessionals. In plaats van medische fouten enkel af te doen als onvermijdbaar of veroorzaakt door enkele incompetente beroepsgenoten, wordt er steeds meer gepleit voor noodzaak tot systematische verbetering van de patiëntveiligheid (Millenson, 2002).

Bij dit alles is het echter goed om te bedenken dat “To Err is Human” niet moet worden gezien als dé start van onderzoek naar patiëntveiligheid. Dit wordt mede duidelijk door het feit dat de in het rapport genoemde cijfers deels gebaseerd zijn op de “Harvard Medical Practice Study of adverse events” in New York die reeds in 1991 wordt gepubliceerd in “The New England Journal of Medicine” (Kohn et al., 2000). Reeds vanaf de jaren 1970 zijn er retrospectieve studies verricht naar de incidentie van schade en schadelijke uitkomsten voor de patiënt. Deze studies waren in hoofdzaak onderdeel van programma’s die zich, naar aanleiding van de in de Verenigde Staten opkomende claimcultuur, met name richtten op het managen van wettelijke en financiële risico’s van gezondheidszorginstellingen. Gaandeweg ontwikkelden deze programma’s zich echter steeds meer in de richting van het managen van de achterliggende oorzaken van wettelijke en financiële problemen: de patiëntveiligheid (World Health Organization, 2004). Ook in Nederland is onderzoek op het terrein van patiëntveiligheid niet nieuw (Raad voor GezondheidsOnderzoek, 2005). Enerzijds zijn er de afgelopen vijfentwintig jaar in diverse ziekenhuizen onderzoeksprojecten aangaande dit thema uitgevoerd. Deze projecten stonden echter meestal op zichzelf en kenden vaak een geringe continuïteit. Anderzijds hebben ook enige Nederlandse technische universiteiten getracht het terrein van de patiëntveiligheid te ontginnen. Pogingen die helaas vaak werden belemmerd door het ontbreken van een ingang in een gezondheidszorginstelling om onderzoek daadwerkelijk in de patiëntenzorg uit te voeren. Verder blijken bevindingen die een bijdrage zouden kunnen leveren aan het verhogen van de patiëntveiligheid niet structureel te worden gebruikt voor vervolgonderzoek naar de oorzaken van de bestaande onveiligheid. 11

Samenvattend lijkt patiëntveiligheidsonderzoek in Nederland vooralsnog met name gekenmerkt te worden door een gebrek aan samenhang en continuïteit en te veel verspreid over kleine projecten. Concluderend stellen Elwyn & Corrigan (2005) echter dat onderzoek naar en initiatieven tot verbetering van patiëntveiligheid in de gezondheidszorg, na een lange periode van verborgenheid, zijn verworden tot een internationaal onderkend actiegebied. De volgende stap die genomen dient te worden is dan ook gelegen in de vertaling van deze initiatieven in concrete maatregelen die kunnen worden ingebed in de dagelijkse zorgpraktijk, kortom: innovatie.

2.2 Innoveren en implementeren, theorieën en modellen Innovatie is een zeer ruim begrip waaronder allerlei vormen van vernieuwing vallen. Vernieuwing dient daarbij niet te worden opgevat als absoluut gegeven, maar als vernieuwing in een bepaalde context. Zo is het mogelijk dat een bepaalde innovatie in een andere context reeds lang tot de dagelijkse routine behoort (Hulscher, Wensing & Grol, 2000). Noodzaak of wens tot innovatie in de gezondheidszorg kan volgens Grol en Wensing (2001). voortvloeien uit een tweetal uitgangspunten. Ten eerste kan er (nieuwe wetenschappelijke) informatie beschikbaar zijn waaruit blijkt dat de zorg voor patiënten effectiever of kosteneffectiever verleend kan worden. Dergelijke informatie kan bijvoorbeeld worden ontleend aan een wetenschappelijke studie of een systematische literatuur-review. Een tweede uitgangspunt voor het doorvoeren van veranderingen is de (lokale) signalering van onvrede met of inefficiëntie van een bepaalde werkwijze. Voorbeelden hiervan zijn resultaten uit een bedrijfs-audit of patiëntenvragenlijst. Tevens kan het hierbij gaan om een bedrijfsinterne danwel landelijke signalering van kritieke of ongewenste voorvallen. Tenslotte kunnen ook ervaringen of ideeën op de werkvloer, bijvoorbeeld ter vergroting van de efficiëntie, als startpunt voor verandering worden gebruikt. Hoewel patiëntveiligheid mede steunt op het lokaal signaleren en voorkomen van kritieke ongewenste ongevallen, blijkt met name het eerste van bovenstaande twee uitgangspunten de basis te vormen voor aandacht en acties aangaande dit thema.

Implementeren vormt de verbindende schakel tussen een innovatief idee of probleem en de daadwerkelijke realisatie van veranderingen en continuering daarvan. Implementeren omvat niet alleen het opleveren en invoeren van concrete producten, maar ook het zorgvuldig inpassen van deze producten in de omgeving (Pater, Roest, Dubbeldam, & Verweijen, 2001). 12

Aansluitend op bovenstaande gedachten definieert ZorgOnderzoek Nederland implementatie als “een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg” (Theunissen, te Pas & Friele, 2003). Deze definitie kent een viertal belangrijke aspecten. Allereerst wordt implementatie beschouwd als een traject van procesmatige en planmatige invoering. Een procesmatige aanpak veronderstelt dat achtereenvolgens bepaalde stappen of fases worden doorlopen, waarbij wordt aangenomen dat een bepaalde fase of stap eerst volledig dient te zijn afgerond alvorens aan volgende stappen begonnen wordt. Planmatige invoering verwijst naar het feit dat bij implementatie op beredeneerde wijze strategieën worden gekozen en uitgevoerd teneinde de gewenste veranderingen te bereiken. Dergelijke strategieën kunnen zich onder andere richten op de hulpverlener (zelfstudie), de cliënt / patiënt (educatie), of op organisatorische en structurele voorwaarden voor implementatiesucces. Ten tweede veronderstelt de definitie dat het gaat om vernieuwingen en/of veranderingen met bewezen waarde. Implementatie heeft betrekking op het invoeren van werkwijzen, technologie of organisatievormen in een bepaalde situatie die nieuw of anders zijn dan wat gangbaar is in die situatie. De vernieuwing of verandering dient bovendien een bewezen waarde te hebben. Het gaat er dus niet om via trial en error in de praktijk doelstellingen te realiseren, maar om aanbevelingen, gebaseerd op erkend wetenschappelijk bewijs of consensusvorming, doelmatig te vertalen naar de praktische situatie (Hulscher et al., 2000). Bij dit aspect dient overigens te worden opgemerkt dat het SPAR-Management Systeem bij aanvang van het pilottraject op zich nog geen bewezen waarde heeft. Het systeem is echter ontwikkeld op basis van inzichten uit de industrie en de gezondheidszorg waarvan de bewezen waarde reeds gebleken is (De Beukelaar, 2005). Derde belangrijke aspect van implementatie betreft het feit dat vernieuwingen een structurele plaats dienen te krijgen. Implementatie leidt idealiter tot blijvende verandering. In de praktijk blijkt er echter vaak sprake van een terugval in de bereikte resultaten, bijvoorbeeld omdat de ondersteuning door een projectteam na afloop van het project wegvalt. Tenslotte kunnen vernieuwingen of veranderingen volgens de definitie zowel betrekking hebben op het niveau van patiënten of de beroepsoefenaren in de zorg, het niveau van functioneren van zorgorganisatie(s), als het niveau van de structuur van de gezondheidszorg in het algemeen (Hulscher et al., 2000).

13

In de praktijk van organisatieverandering zijn vele verschillende implementatiemodellen in gebruik, gebaseerd op diverse theorieën over het veranderen van gedrag en organisaties. In het algemeen kan daarbij een onderscheid worden gemaakt tussen zogenaamde verklaringsmodellen en planningsmodellen. Verklaringsmodellen leveren een conceptueel raamwerk rond factoren die bij het implementeren van belang kunnen zijn. Planningsmodellen beschrijven implementatiefactoren binnen een chronologisch kader en zijn gebaseerd op het idee dat het juist opvolgen van de stappen in het planningsmodel leidt tot succesvolle implementatie (Theunissen et al., 2003). Een voorbeeld van een dergelijk model is het implementatiemodel van Grol en Wensing (2001). Dit model is bij eerder onderzoek in de ontwikkeling van het Vrijwillig Incident Melden en het SPAR-Management Systeem als basis gebruikt (De Beukelaar, 2005; Roufs, 2005). Volgens dit implementatiemodel (figuur 1) start het implementatieproces met de onderkenning van de, reeds eerder genoemde, noodzaak of wens tot verandering op basis van onderzoeksresultaten, gesignaleerde problemen of goede ervaringen. Deze noodzaak of wens tot verandering wordt in de praktijk in het algemeen vertaald in een richtlijn, protocol of voorstel van verbetering. Teneinde de ontwikkeling hiervan alsmede de overige stappen uit het implementatieproces zo gestructureerd en effectief mogelijk te laten verlopen, onderschrijven Grol en Wensing, gelijk aan ZorgOnderzoek Nederland, de noodzaak te kiezen voor een planmatige aanpak. Hierbij zijn onder meer het formuleren van heldere doelstellingen, het zorgen voor een goed gemotiveerd team met verschillende expertises, het bij het project betrekken van de doelgroep, het zorgen voor voldoende budget en het maken van een realistische tijdsplanning van groot belang. Gezien het feit dat van tevoren vaak niet bekend is of zorgverleners op allerlei nieuwe ontwikkelingen zitten te wachten, dienen nieuwe richtlijnen uiterst zorgvuldig te worden ontwikkeld. Om de acceptatie ervan te bevorderen sluiten richtlijnen idealiter goed aan bij de behoeften van de doelgroep, zijn ze aantrekkelijk vormgegeven, makkelijk toepasbaar en zijn ze uiteraard van goede kwaliteit. Tevens is het van groot belang dat de richtlijnen helder zijn en transparant (Grol & Wensing, 2001).

14

Gesignaleerde problemen; Goede ervaringen

Resultaten Onderzoek

Planning • Heldere doelstelling • Coördinatie/team • Betrekken doelgroep • Budget • Tijdsplanning

Ontwikkeling van richtlijn Protocol of voorstel voor verbetering van de zorg

Analyse van doelgroep en setting

Ontwikkeling/selectie van strategieën en maatregelen om praktijk te veranderen

Ontwikkelen, testen en uitvoeren van implementatieplan

(Continue) evaluatie en (waar nodig) bijstelling van plan

Bijstellen richtlijn/ Voorstel verbetering

Aanvullende analyses

Nieuwe strategieën

Bijstellen plan

Doelen worden niet gehaald

Figuur 1. Implementatiemodel van Grol en Wensing.

Na de vaststelling van een concrete haalbare veranderingsrichtlijn, richt het implementatiemodel zich ten tweede op de analyse van de doelgroep en setting waar de innovatie zal worden toegepast. Alsmede op factoren die de voorgestelde verandering kunnen bevorderen danwel belemmeren. Een gedegen analyse is een absolute noodzaak. Immers elke doelgroep of setting is tot op zekere hoogte uniek en ook binnen een bepaalde doelgroep valt niet iedereen over één kam te scheren.

15

Een dergelijke analyse heeft betrekking op een viertal aspecten. Achtergronden ofwel doelen van de implementatie. Het is van belang te bepalen welke partijen bij het implementatieproces betrokken zijn, welke veranderingen deze partijen willen en welke doelen daarmee worden nagestreefd. De huidige zorg. Er dient te worden vastgesteld in hoeverre in de huidige praktijk wordt afgeweken van de nieuwe, wenselijke werkwijze, door welke partijen het meest en waar verandering aldus het meest nodig is. Segmenten binnen de doelgroep van de verandering. Wanneer een groep de mogelijkheid krijgt om te veranderen, zullen de leden van deze groep om diverse redenen nooit allen gelijktijdig tot verandering overgaan. Inzicht in subgroepen binnen een doelgroep is van belang omdat deze groepen het beste op diverse wijzen benaderd kunnen worden. Bevorderende en belemmerende factoren met betrekking tot de verandering. In de diverse stadia van een proces van verandering kunnen verschillende soorten belemmerende en bevorderende factoren een rol spelen en daarmee het uiteindelijke implementatiesucces bepalen. Grol en Wensing (2001) onderscheiden in dit verband drie groepen van factoren. Factoren gerelateerd aan de individuele hulpverlener, bijvoorbeeld de kennis en vaardigheden van de personen die de verandering ondergaan. Factoren gerelateerd aan de sociale context waarbinnen de verandering plaats vindt, zoals het gedrag van collegae of de mening van leiders. En factoren gerelateerd aan de economische, administratieve en organisatorische context, waaronder financiële middelen, beleid of taakverdeling. De derde stap in het model omvat de ontwikkeling en/of selectie van een kosteneffectieve mix van maatregelen, methoden en implementatiestrategieën. Hierbij dient een zo adequaat mogelijke matching plaats te vinden tussen het voorstel voor verandering, doelgroep en setting, beïnvloedende factoren en de gekozen interventiemix (Hulscher et al., 2000). De uitkomsten van dit matchingproces vormen vervolgens de basis voor het ontwikkelen van een implementatieplan dat onder meer een concrete taakverdeling en tijdsplanning omvat . Afgerond wordt dit plan, alvorens over te gaan tot de feitelijke uitvoering ervan, veelal eerst kleinschalig getest in pilotvorm. Laatste stap in het implementatiemodel, zowel tijdens tests als de feitelijke uitvoering, is de evaluatie van bereikte resultaten en eventuele bijsturing indien de beoogde doelstellingen niet worden bereikt. De laatste fase uit het model is echter geen eindstap in een implementatietraject. Idealiter kent dit monitoren van de geleidelijke inbedding van de vernieuwing binnen de organisatie een structureel karakter (Grol & Wensing, 2001).

16

Zoals benadrukt in het model van Grol en Wensing kunnen diverse factoren de feitelijke uitvoering van het implementatieplan beïnvloeden. Deze factoren kunnen, zoals eerder vermeld, in kaart worden gebracht aan de hand van verklaringsmodellen uit de implementatietheorie (Theunissen et al., 2003). Een invloedrijk model op dit gebied is de “diffusion of innovation theory” van Rogers uit 1962. Rogers onderscheidt hierin een vijftal innovatiekenmerken die de verspreidingssnelheid van een innovatie beïnvloeden. Daarnaast worden vijf typen potentiële innovatiegebruikers onderscheiden, geordend naar geneigdheid een innovatie wel of niet snel te accepteren en gebruiken. Op basis van tal van praktijkvoorbeelden verklaart Rogers met behulp van deze factoren waarom de ene innovatie zich wel en de andere zich niet snel verspreidt (Schrijvers, 2005). Voortbordurend op het werk van Rogers komt Berwick in 2003 tot een theorie waarbij een drietal factorenclusters op positieve danwel negatieve wijze correleren met de verspreidingssnelheid van veranderingen. De factoren waaruit de eerste twee clusters zijn opgebouwd zijn daarbij analoog aan de ideeën van Rogers. De drie clusters worden gevormd door “perceptie van innovaties”, de ervaren kenmerken van de innovatie, “kenmerken van potentiële gebruikers”, kenmerken van diegenen die een innovatie aannemen, ofwel verwerpen en “context factoren” zoals communicatie, incentives en leiderschapsstijl (Berwick, 2003).

Perceptie van innovaties. Volgens Berwick (2003) mag het cluster “perceptie van innovaties” bepalend worden geacht voor 49% tot 87% van de variantie in de verspreidingssnelheid van innovaties. Dit variantiepercentage valt toe te schrijven aan een vijftal subfactoren waaruit “perceptie van innovaties” is opgebouwd. Een eerste subfactor betreft het “relative advantage”, het voordeel dat potentiële gebruikers door te veranderen, ofwel door het gebruik van de innovatie, denken te kunnen behalen. Percepties aangaande dit voordeel komen tot stand door afweging van de kansen en potentiële risico’s die aan de toepassing van de innovatie verbonden zijn. Kortom, een afweging van de bekende huidige situatie en een onbekende toekomst. Zo kan het voor komen dat medisch specialisten een innovatie met een reeds wetenschappelijk bewezen meerwaarde niet implementeren als deze een daling teweeg zou kunnen brengen in hun status en aanzien ten opzichte van andere professies (Sanson-Fisher, 2004).

17

Een tweede subfactor die de verspreidingssnelheid van een innovatie beïnvloedt is de “compatibility” ofwel compatibiliteit van de innovatie met de waarden, opvattingen, eerdere ervaringen en behoeften van de potentiële gebruiker. Hoe groter deze compatibiliteit, hoe eerder de potentiële gebruiker de innovatie als nuttig en bruikbaar zal zien en zal overgaan tot daadwerkelijk gebruik ervan. Een derde subfactor is gelegen in de “complexity”, de mate van complexiteit van de innovatie. Daarbij kan worden gesteld dat complexere innovaties zich in het algemeen langzamer laten verspreiden. Subfactor vier omvat de mate van “trailability” van de innovatie. Dat wil zeggen de mogelijkheden die een potentiële gebruiker ziet om de innovatie op kleine schaal te testen en eventueel aan te passen alvorens deze afdelings- of locatiebreed te implementeren. Hierbij geldt dat uitgebreide testen aanpassingsmogelijkheden potentiële gebruikers aan zullen zetten tot snelle acceptatie en daadwerkelijk gebruik van de innovatie. De vijfde bepalende subfactor, “observability”, verwijst naar de zichtbaarheid van de (positieve) resultaten van een innovatie. Hoe groter deze zichtbaarheid, hoe sneller er bereidheid ontstaat om de innovatie zelf ook in gebruik te nemen (Berwick, 2003).

Kenmerken van potentiële gebruikers Het tweede factorencluster omvat kenmerken van potentiële gebruikers van de innovatie. Verondersteld wordt dat de leden van een potentiële gebruikersgroep nooit allen gelijktijdig tot toepassing van een innovatie over zullen gaan. Initieel zullen gedurende enige tijd slechts weinigen tot daadwerkelijk gebruik hiervan besluiten. Daarna volgt echter een relatief korte periode waarin de innovatie zich breed verspreidt. Tenslotte ontstaat een lange derde fase waarin nog enkelen de innovatie zullen accepteren. Een volledige acceptatiegraad wordt echter vrijwel nooit bereikt. Uitgaande van deze bevindingen kunnen de leden van een potentiële gebruikersgroep worden verdeeld in een vijftal categorieën. De eerste categorie, statistisch gezien 2,5% van alle potentiële gebruikers, wordt gevormd door de zogenaamde “innovators”. Innovators onderscheiden zich onder meer van de overige potentiële gebruikers door hun grote risicotolerantie en fascinatie voor vernieuwing. Toch worden innovators vaak niet gezien als opinieleiders, maar eerder als vreemd, op zichzelf en onvoorzichtig. De tweede categorie, 13% van de potentiële gebruikersgroep, bestaat uit “early adopters”. In deze categorie bevinden zich de ware opinieleiders die een brug vormen tussen de innovators en de zogenaamde “early majority”. 18

Early adopters hebben zowel onderling als naar innovators toe een uitgebreid communicatienetwerk. Daarmee zijn ze relatief snel op de hoogte van nieuwe innovaties. De groep beschikt over voldoende middelen en risicotolerantie om zelf te bepalen welke innovaties worden getest. Het doen en laten van de early adopters wordt meestal nauwlettend gade geslagen door de derde categorie (34%) potentiële gebruikers, de eerder genoemde “early majority’. Deze groep wordt gekenmerkt door een beperkte risicotolerantie en een groter vertrouwen in adviezen en aanbevelingen van bekenden dan in theorieën of wetenschap. Daarnaast is van belang om op te merken dat de early majority eerder geïnteresseerd is in informatie over en toepassing van innovaties die nauw aansluiten bij bestaande lokale problemen, dan bij meer algemene vernieuwingen. De vierde categorie, wederom 34%, wordt gevormd door de “late majority”. Deze groep besluit dan over te gaan tot toepassing van een innovatie als deze, door gebruik door de early majority, eigenlijk reeds tot nieuwe standaard is verworden. De late majority heeft met andere woorden uitsluitend vertrouwen in het zichtbaar goed functioneren van de innovatie in de eigen omgeving. De laatste 16% van de potentiële gebruikersgroep bestaat tenslotte uit zogenaamde “laggards” of “traditionalists”. Binnen deze groep wordt blijvend vastgehouden aan de bekende en zekere gang van zaken. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat indien 15% tot 20% van de potentiële gebruikers een innovatie daadwerkelijk gebruikt, het verspreidingsproces als het ware een onomkeerbaar punt bereikt waarna de rest van de potentiële gebruikers vanzelf zal volgen (Berwick, 2003). Vertaald naar de vijf bovengenoemde categorieën impliceert dit, dat succesvolle verspreiding van een innovatie met name afhangt van de innovators en early adopters, plus de mogelijkheden die de early majority heeft om de early adopters gade te slaan en van hen te leren.

Context factoren Het derde en laatste cluster van factoren dat de verspreidingssnelheid van innovaties beïnvloedt, wordt gevormd door context- ofwel organisatiegebonden factoren die toepassing van een innovatie aanmoedigen of faciliteren danwel ontmoedigen of belemmeren. Factoren die behoren tot dit cluster variëren van de beschikbare middelen en leiderschapsstijl tot ruimte tot het mogen maken van fouten. Zo zullen organisaties met ruimte tot exploratie van nieuwe technieken of toepassingen die onvermijdelijke fouten gedurende dit ontdekkingsproces niet meteen afstraffen, een zeer geschikte werkomgeving vormen voor innovators. 19

Eveneens is bekend dat de early majority het beste tot innovatie kan worden bewogen via sociale interactie in de eigen omgeving. Organisaties die mogelijkheden bieden tot voldoende sociaal contact tussen personeelsleden kunnen een snellere innovatieverspreiding verwachten dan organisaties waarbij sociale contacten, bijvoorbeeld door een werkruimte-inrichting die onderlinge gesprekken ontmoedigt, minder gemakkelijk worden gelegd (Berwick, 2003).

De inmiddels als klassiek beschouwde theorie van Rogers kent een onderzoeksbasis gebaseerd op relatief eenvoudige innovaties die door individuen autonoom geaccepteerd of verworpen kunnen worden (Fichman, 1999). Daarmee lijkt deze theorie deels minder goed toepasbaar op veel hedendaagse innovaties die vaak complex van aard zijn en vervlochten met andere innovaties en grotere strategieën binnen een organisatie. In moderne organisaties is er simpelweg geen sprake meer van potentiële gebruikers die geheel autonoom zijn in het al dan niet toepassen van een innovatie. Als gevolg hiervan is de invloed van contextfactoren relatief groter geworden. Hoewel Berwick deze invloed onderkent, wordt de mate waarin en de wijze waarop contextfactoren implementatie faciliteren of belemmeren nauwelijks concreet belicht (Schrijvers, 2005). Sowieso heeft de enorme variatie aan denkbare contextfactoren ertoe geleid dat een moderne algemene diffusietheorie moeilijk te conceptualiseren valt. Veel onderzoekers hebben gekozen voor ontwikkeling van theorieën toegespitst op specifieke innovatietypen en diffusiecontexten. Zo wordt in een overzichtsstudie van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg uit 2005 een tiental verschillende theorieën beschreven om de snelheid van de verspreiding van innovaties in de zorg te verklaren (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2005). Een van deze theorieën is de theorie van Schrijvers en Oudendijk uit 2002 (Schrijvers, 2005). Op basis van een vergelijkende kwalitatieve case-study naar 21 goede voorbeelden, identificeren beide onderzoekers een achttal factoren die het welslagen van de betreffende innovaties bevorderen. Bij 21 respectievelijk 20 van de innovaties blijken enthousiaste leidinggevende professionals en werken in multidisciplinair teamverband van groot belang. Andere succesfactoren zijn volgens de theorie een zekere externe druk, wetenschappelijke evaluatie, ondersteuning door nationale instanties zoals koepelorganisaties en subsidiefondsen, gebruik van moderne informatie- en communicatietechnologie, het creëren van nieuwe beroepen en medewerking van lokale patiëntengroepen.

20

De theorie onderkent daarnaast een negental voorwaarden die de verspreiding van innovaties met een bewezen waarde kunnen bevorderen. Heldere taakverdeling tussen professionals die binnen de innovatie moeten gaan werken. Voldoende educatieprogramma’s voor professionals. Adequate software programma’s om de innovatie te ondersteunen. Voldoende publiciteit voor de innovatie. Een adequaat systeem van bekostiging voor de aanbieders van de innovatie. De juiste schaalgrootte voor het verzorgingsgebied van de innovatie. Voldoende professionele vrijheid om de innovatie over te nemen. Snelle besluitvorming bij Raden van Bestuur, zorgverzekeraars en overheid om de innovatie over te nemen. De inbedding van de innovatie in een systeem van kwaliteitsborging. Aan hoe meer voorwaarden is voldaan, hoe waarschijnlijker het is dat de verspreide toepassing van een innovatie sneller zal verlopen (Schrijvers, 2005). In een onderzoek naar implementatie van vernieuwingen in gezondheidszorgorganisaties stellen Fleuren, Wiefferink en Paulussen (2002) dat de bestaande grote diversiteit aan implementatiebeïnvloedende factoren herleid kan worden tot een vijftal clusters die van invloed zijn op de drie hoofdfasen van een innovatieproces (figuur 2).

Kenmerken van de sociaalpolitieke omgeving

Invoerstrategieën Adoptie Implementatie Institutionalisatie Adoptie

Kenmerken van de organisatie Implementatie Kenmerken van de toekomstige gebruiker Institutionalisatie Kenmerken van de vernieuwing

Figuur 2. Raamwerk voor innovatieprocessen en gerelateerde beïnvloedende factoren.

21

Volgens Fleuren et al. (2002) bestaat de invoering van vernieuwingen uit een drietal fasen. De eerste fase, adoptie, is de fase die leidt tot het besluit al dan niet volgens de vernieuwing te gaan werken. In de volgende fase, de implementatiefase, wordt daadwerkelijk met de vernieuwing aan de slag gegaan. Zo wordt duidelijk of de vernieuwing zoals beoogd, bruikbaar is in de praktijk. In de derde fase wordt overgegaan tot het institutionaliseren van de vernieuwing ofwel inbedding in het normale organisatieproces. Het is immers de bedoeling dat de vernieuwing ook na verloop van tijd nog steeds gebruikt wordt. Het model benadrukt het belang in te zien dat het invoeren van vernieuwingen geen lineair proces is. Slechte ervaringen met vernieuwingen in de praktijk kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat een gebruiker terugkomt op de eerder doorlopen adoptiefase en verdere toepassing van de vernieuwing verwerpt. Diverse factoren kunnen de verschillende stadia van een vernieuwingsproces beïnvloeden. Het model clustert deze factoren in een vijftal categorieën, te weten: kenmerken van de sociaal-politieke omgeving, kenmerken van de organisatie, kenmerken van de toekomstige gebruiker, kenmerken van de vernieuwing en tenslotte de gebruikte invoerstrategieën bij introductie van de vernieuwing. Het model bouwt daarmee in beginsel voort op de theorie van Berwick (2003) maar legt extra nadruk op het toenemende belang van contextfactoren bij de implementatie van veel hedendaagse, complexe innovaties. Daarbij erkent het model het verschil in invloeden uitgaande van de organisatiecontext en invloeden uitgaande van de sociaal-politieke omgeving waarin de innoverende organisatie zich bevindt. Dat ook deze tweede groep van contextfactoren van invloed is, wordt onderschreven door de theorie van Schrijvers en Oudendijk. Die stelt dat factoren als ondersteuning of snelle besluitvorming van zorgverzekeraars of overheidsinstanties essentiële voorwaarden kunnen vormen voor het welslagen van een innovatie (Schrijvers, 2005). Fleuren et al. (2002) plaatsen het cluster “kenmerken van gebruikte invoerstrategieën” los van de overige clusters. Het model gaat daarmee, overeenkomstig met het implementatiemodel van Grol en Wensing (2001), uit van de gedachte dat invoerstrategieën zo adequaat mogelijk worden afgestemd op belemmerende en bevorderende factoren die tijdens de analyse van de doelgroep en setting van de vernieuwing aan het licht zijn gekomen. Aldus kunnen invoerstrategieën effecten, uitgaande van de overige categorieën van factoren, waar mogelijk positief modificeren (Fleuren et al., 2002).

22

2.3 Het onderzoeksmodel Het model van Fleuren et al. (2002) vormt de basis voor het onderzoeksmodel in deze studie. Gezien de voorlopig beperkte schaal van de introductie van het SPAR-Management Systeem zijn de categorieën “kenmerken van de sociaal-politieke omgeving” en “kenmerken van de organisatie” in deze studie echter samengevoegd tot het cluster “contextfactoren” van de innovatie. Immers daar de implementatie zich richt op een drietal pilotafdelingen die geheel onder verantwoordelijkheid van Atrium MC vallen, zal de invloed van bredere sociaalpolitieke factoren zeer beperkt zijn. Daar waar van toepassing zal invloed van dergelijke factoren in het algemene cluster “contextfactoren” worden meegenomen. Voorts wordt enkel onderzoek verricht naar beïnvloeding gedurende de implementatiefase en mogelijke gevolgen daarvan met betrekking tot de continuering en organisatiebrede verspreiding van het SPAR-Management Systeem. De adoptie- en feitelijke institutionalisatiefase blijven buiten beschouwing. Het als basis voor deze studie gebruikte onderzoeksmodel ziet er als volgt uit (figuur 3). Beïnvloedende factoren

Innovatieproces Kenmerken van de projectorganisatie

Contextfactoren

Kenmerken van de gebruiker

Kenmerken van de innovatie

Adoptie

Implementatie

Institutionalisering en verspreiding

Figuur 3. Het onderzoeksmodel.

In het model wordt uitgegaan van een viertal clusters van factoren die van invloed kunnen zijn op de vormgeving en feitelijke uitvoer van het implementatieproces. Het betreft daarbij allereerst de clusters “contextfactoren”, “kenmerken van de gebruiker” en “kenmerken van de innovatie”. Deze clusters hebben betrekking op factoren die, ook na afronding van de pilot, blijvend invloed uit kunnen oefenen. Onderscheid met het vierde factorencluster, “kenmerken van de projectorganisatie”, is gelegen in het feit dat het daarbij gaat om factoren die een meer tijdelijk karakter kennen. Deze factoren zijn immers alleen gedurende de pilot aanwezig.

23

Overeenkomstig met het model van Fleuren et al. (2002) stelt het onderzoeksmodel dat dit vierde cluster de effecten van de andere drie clusters kan beïnvloeden of modificeren. De implementatiebeïnvloedende factoren die in de vier clusters van het onderzoeksmodel zijn opgenomen, zijn afkomstig uit de in dit hoofdstuk besproken modellen en theorieën en geselecteerd op relevantie voor dit onderzoek. Zo zijn de factoren in het cluster “kenmerken van de innovatie” bijvoorbeeld allen ontleend aan het werk van Berwick (2003). Een overzicht van alle in de clusters opgenomen factoren is weergegeven in tabel 1.

Tabel 1. Overzicht van mogelijk implementatiebeïnvloedende factoren per cluster van het onderzoeksmodel. - Contextfactoren

Beschikbare middelen voor toepassing van de innovatie. Beschikbare tijd/capaciteit voor toepassing van de innovatie. Leiderschapsstijl en -ondersteuning. Ondersteuning door collega’s. Besluitvorming ten aanzien van (aanpassingen aan) de innovatie. - Kenmerken van de gebruiker

Kennis en vaardigheden van potentiële gebruikers van de innovatie. Motivatie van potentiële gebruikers van de innovatie. - Kenmerken van de innovatie

Relative Advantage: het voordeel dat men door te veranderen, ofwel door het gebruik van de innovatie, denkt te kunnen behalen. Compatibility: compatibiliteit van de innovatie met waarden, opvattingen, eerdere ervaringen en behoeften van potentiële gebruikers. Complexity: de mate van complexiteit van de innovatie. Trailability: mogelijkheden die een potentiële gebruiker ziet om de innovatie op kleine schaal te testen en eventueel aan te passen. Observability: zichtbaarheid van de (positieve) resultaten van de innovatie.

- Kenmerken van de projectorganisatie

Voorbereiding van de implementatie. Taakverdeling tussen bij de innovatie betrokken partijen. Communicatie tussen bij de innovatie betrokken partijen.

24

2.4 Beschrijving van het SPAR-Management Systeem Het SPAR-Management Systeem richt zich op het faciliteren en bewaken van de aanpak van structurele patiëntrisico’s die gebleken zijn uit incidenten, gemeld middels de procedure Vrijwillig Incident Melden. Tevens voorziet het systeem alle betrokken partijen voortdurend van feedback. Incidenten worden hierbij omschreven als een opeenvolging van samenhangende gebeurtenissen door menselijk, organisatorisch en/of technisch falen bij het onderzoek, de behandeling, de verpleging of de verzorging van patiënten. De term “incidenten” omvat in dit kader zowel de begrippen “ongeval” als “bijna ongeval”. Een ongeval kan worden gedefinieerd als een procesafwijking met tijdelijke of blijvende ongewenste lichamelijke en/of geestelijke gevolgen voor een patiënt. Een bijna ongeval kan worden gedefinieerd als een potentieel ongeval dat door actieve interventie danwel door toeval ten goede gekeerd is (Van der Hoeff, 2003). Door het constateren, onderkennen, melden en registeren van incidenten kunnen de oorzaken er van, risico’s, in beeld worden gebracht. Een risico kan daarbij worden gedefinieerd als de onzekerheid omtrent het mogelijk optreden van een ernstig ongewenst effect en de grootte van dat effect in een gegeven tijdsperiode en situatie. Indien oorzaken van incidenten structureel blijken, hetgeen wil zeggen dat deze blijvend aanwezig zijn en (telkens) weer tot incidenten kunnen leiden, valt dus te spreken over structurele patiëntrisico’s (De Beukelaar, 2005).

Richtlijnen en principes onderliggend aan het SPAR-Management Systeem worden beschreven in de scriptie “Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum (deel 2): Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-ManagementSysteem (SMS) voor het reduceren van risico’s” van De Beukelaar (2005). Deze principes en richtlijnen zijn ontwikkeld met de gedachte de invoering van het SPAR-Management Systeem te laten verlopen op basis van een software-applicatie, hetgeen het SPAR-Management proces meer effectief en minder tijdrovend zou kunnen maken. Bij aanvang van deze studie is een dergelijke applicatie echter nog niet beschikbaar. Voor aanvang van de pilot is dan ook onderzocht welke kernelementen uit het oorspronkelijke ontwerp, door het ontbreken van een software-applicatie, in het gedrang komen. Het gaat hierbij met name om een drietal elementen.

25

De actietimer. Ter bewaking van de tijdstermijn die een manager heeft om een risico aan te pakken, kent het systeem een zogenaamde actietimer, een “klok” die aangeeft hoeveel tijd er nog rest tot escalatie van een risico naar een hoger managementniveau. Vraag is welke mogelijkheden er zijn om, zonder automatisch ingeschakelde klok, tijdige escalaties naar een hoger bestuursniveau te kunnen garanderen. Het stoplichtmechanisme. Teneinde op eenvoudige wijze inzicht te geven in de stand van zaken betreffende de risico-aanpak, is het systeem voorzien van een zogenaamd stoplichtmechanisme. Hierbij wordt middels toekenning van de kleuren rood, oranje, of groen aangegeven of een risico nog niet is aangepakt, momenteel aangepakt wordt of opgelost is. Vraag is op welke wijze deze informatie centraal en overzichtelijk kan worden verzameld en opgeslagen zodat deze te allen tijde voor iedereen eenduidig inzichtelijk is. De communicatie- en feedbackfunctie. Om alle gebruikers van het SPAR-Management Systeem voortdurend over de meest actuele informatie, waaronder informatie met betrekking tot het stoplichtmechanisme, te laten beschikken, kent het systeem een zogenaamde communicatie- en feedbackfunctie. Het verzorgen van een voortdurende feedback over de stand van zaken met betrekking tot de risico-aanpak is essentieel om langdurig commitment van incidentmelders, en daarmee input in het systeem, te garanderen. Vraag is hoe de diverse informatiestromen binnen het systeem zonder een dergelijke automatische functie gerealiseerd kunnen worden.

Inspelend op bovenstaande vragen is besloten tot keuze voor een implementatievariant waarbij de rol van de software-applicatie wordt overgenomen door de onderzoeker in deze pilotstudie. De gehanteerde werking van het Vrijwillig Incident Melden in samenhang met het functioneren van het SPAR-Management Systeem ziet er daarbij als volgt uit (figuur 4).

26

Incidentmelder

Raad van Bestuur

Clustermanager

VIM-commissie

SPAR-Management Systeem

Afdelingsmanager

Risicoroute

Nog geen actie op risico gepland of ondernomen

Risicoroute optioneel

Actie op risico ondernomen of ten minste gepland

Feedbackroute

Risico met een actie succesvol aangepakt

Figuur 4. Processchema Vrijwillig Incident Melden en SPAR-Management Systeem.

Het traject begint met de constatering van een incident door een individuele hulpverlener op een van de pilotafdelingen. Deze meldt het incident middels het meldingsformulier Vrijwillige Incident Melding uit het werk van Roufs (2005) aan de zogenaamde afdeling’s VIM-commissie. Een VIM-commissie bestaat gemiddeld uit drie verpleegkundigen van de betreffende afdeling. Op afdeling B heeft tevens een arts van het van deze afdeling gebruikmakende specialisme zitting in de commissie. Door deze opzet beschikt de commissie over een grote mate van contextkennis ten aanzien van de situatie waarin een incident zich heeft voorgedaan. De VIM-commissie analyseert de incidenten, brengt deze onder in categorieën en identificeert de incidentonderliggende, structurele risico’s voor de patiënt. Onderkende risico’s worden door de VIM-commissie ingevoerd in een Microsoft Word- of Excelbestand. Aan elk van de risico’s wordt daarbij een zogenaamd risiconummer toegekend. Met dit nummer kan het risico altijd in het SPAR-Management Systeem worden opgezocht en kunnen de actoren binnen het systeem eenvoudig en eenduidig over risico’s communiceren. Voorts wordt een beknopte incidentomschrijving, de datum van incidentmelding en de datum van incidentanalyse door de VIM-commissie toegevoegd. Tevens kan optioneel informatie over gevolgen van het incident, bij het incident betrokken personen, mogelijke maatregelen om herhaling te voorkomen en eventuele overige relevante zaken worden ingevoerd.

27

Het Word- of Excelbestand wordt daarna per e-mail verzonden aan het SPAR-Management Systeem. Indien een VIM-commissie, of in een later stadium een manager, dit noodzakelijk acht, kan een risico, hetzij buiten het SPAR-Management Systeem om, daarnaast ook altijd worden gemeld bij de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP). Middels een feedbackformulier laat de VIM-commissie de incidentmelder weten dat de melding is ontvangen, behandeld en doorgestuurd aan het SPAR-Management Systeem. Ook omvat het feedbackformulier een korte samenvatting van de melding, teneinde bij de melder te verifiëren of de bevindingen van de VIM-commissie juist zijn. Tevens kunnen mogelijke onduidelijkheden op het meldingsformulier op deze wijze in onderling overleg worden opgehelderd. Tenslotte vermeldt het feedbackformulier het risiconummer dat aan de melding is toegekend. Hiermee kan de melder, in een later stadium, de voortgang van ondernomen acties ten aanzien van “zijn” risico inzien. De beheerder van het SPAR-Management Systeem verwerkt de binnengekomen risicoinformatie per afdeling in een overall bestand en stuurt dit vervolgens per e-mail door aan de afdelingsmanager van de betreffende afdeling. Op dat moment wordt de zogenaamde actie-timer in werking gezet: de “klok” die aangeeft hoeveel tijd er nog rest tot escalatie van het risico naar een hoger managementniveau. Ook nu vindt er weer een feedbackmelding plaats. Dit maal zowel naar de VIM-commissie, via e-mail, als naar de incidentmelder. De feedback naar de melder verloopt middels een risico-overzichtsschema dat is in te zien in een klapper op de afdeling. In deze klapper wordt per risico(nummer) allereerst een beknopte omschrijving van het risico en bijbehorend incident gegeven. Voorts is zichtbaar wie er momenteel eindverantwoordelijk is voor de aanpak van het risico met daarbij de actietimer (weeknummer). Daarnaast is de zogenaamde kleurstatus van het risico zichtbaar, evenals de laatst ondernomen actie om het risico te minimaliseren (bijlage 2). De risicokleurstatus is gebaseerd op het zogenaamde stoplichtprincipe. Risico's hebben initieel een rode kleurstatus: er is nog geen actie gepland of ondernomen. Indien een risico wordt aangepakt krijgt het een oranje status: er wordt actie ondernomen of deze is ten minste gepland. Wanneer het risico succesvol is aangepakt volgt een groene status. Door de feedback te koppelen aan het risiconummer wordt de anonimiteit van de incidentmelder zo veel mogelijk gewaarborgd. Immers collegae kunnen op basis van gegevens uit de klapper niet achterhalen wie een bepaald incident gemeld heeft. Daarentegen kunnen de door collegae gemelde risico’s en incidenten zelf wel worden ingezien, hetgeen, in samenhang met inzicht in ondernomen acties, het “leren van incidenten” kan bevorderen. 28

Zoals gezegd komt de risico-informatie uit het SPAR-Management Systeem allereerst terecht bij de afdelingsmanager van de betreffende afdeling. Deze is dan ook initieel eindverantwoordelijk om de onderkende risico’s aan te pakken en een groene kleurstatus te bereiken. Daartoe beschikt deze over de volgende opties. Een beheerstraject starten: het risico aanpakken (oranje kleurstatus) en daarmee oplossen (groene kleurstatus). Hierbij is het van belang om op te merken dat hoewel de eindverantwoordelijkheid voor de aanpak van een risico bij de afdelingsmanager ligt deze derden in kan schakelen om minimalisatie van het risico te realiseren. Het risico meteen doorsturen naar, of overleggen over het risico met, de clustermanager. Voor deze aanpak kan bijvoorbeeld worden gekozen indien het een zeer complex afdelingsoverstijgend risico betreft. Niets doen, bijvoorbeeld daar middelen ontbreken om het risico succesvol aan te pakken. De afdelingsmanager is ook vrij het risico te laten liggen, echter dan zal het na afloop van de actietimer automatisch escaleren naar bovenliggend managementniveau.

Teneinde de incidentmelders en de afdelings VIM-commissie steeds afdoende te kunnen informeren over de voortgang van de aanpak van de diverse risico's, is het noodzakelijk dat de afdelingsmanager het SPAR-Management Systeem van feedback voorziet. Deze feedback is gewenst op die momenten dat wordt besloten de kleurstatus van een risico te wijzigen, of wanneer binnen een zelfde kleurstatus nieuwe of aanvullende acties worden ondernomen. De inhoud van deze feedback omvat steeds het risiconummer van het risico waarvan de status wordt gewijzigd, de aard van de kleurverandering en de geplande of ondernomen acties waardoor het risico op oranje of groen is gezet. Uiteraard staat het vrij ook andere informatie toe te voegen, of te melden waarom het risico vooralsnog een rode kleurstatus houdt. Indien de beschikbare tijdslimiet om het risico aan te pakken door de afdelingsmanager wordt overschreden, ontvangt deze daarover vanuit het SPAR-Management Systeem bericht en escaleert het risico automatisch naar clustermanager waar de betreffende afdeling onder valt. Deze is nu eindverantwoordelijk om het risico aan te pakken en heeft daartoe dezelfde opties als de afdelingsmanager, plus de optie om beheersmaatregelen uit te besteden aan de afdelingsmanager. Let wel, ook dan blijft de clustermanager eindverantwoordelijk. Indien eventueel wederom de beschikbare tijdslimiet wordt overschreden escaleert het risico naar de Raad van Bestuur.

29

Ook wat betreft de managementniveaus van het clustermanagement en de Raad van Bestuur geldt dat escalaties, veranderingen in kleurstatus, danwel ondernomen acties, worden teruggekoppeld aan het SPAR-Management Systeem en vervolgens aan de betrokken afdelingsmanager, VIM-commissie en incidentmelder.

Middels deze opzet wordt tegemoet gekomen aan de diverse, in de aanleiding van deze studie beschreven, verklaringen voor de hedendaagse onderrapportage van incidenten. Zo kennen VIM en SPAR allereerst een sterk “blame-free” karakter. Steeds wordt benadrukt dat incidentmeldingen niet bedoeld zijn om een schuldige aan te wijzen, maar om incidentonderliggende systeemfouten op te sporen. Ook de vertrouwelijkheid waarop met meldingen wordt omgegaan draagt bij aan het “blamefree” karakter. Zo wordt aan iedere melding bij analyse door de VIM-commissie een zogenaamd risiconummer toegekend. Gebruik van dit nummer en exclusie van de naam van de melder garandeert de anonimiteit van deze melder zowel ten opzichte van het management als ten opzichte van collega’s. Ook aan een tweede oorzaak voor onderrapportage van incidenten, het uitblijven van verbeteracties, komt het SPAR-Management Systeem middels de gekozen opzet tegemoet. Zo vormt de actietimer een zekere stimulans om risico’s binnen een gegeven tijdsperiode op te lossen, danwel minimaal een traject tot oplossing te starten. Eveneens maakt de documentatie van ondernomen verbeteracties in het SPAR-Management Systeem de gekozen oplossingen en uitgevoerde verbeterplannen ook voor iedereen inzichtelijk. Door deze verbeteracties eveneens op te nemen in de feedbackklapper wordt ook de derde en laatste reden voor onderrapportage, een groot gebrek aan feedback, getackeld. Middels deze klapper kan een melder namelijk op ieder gewenst moment inzicht verkrijgen in de laatste stand van zaken ten aanzien van de zelf gemelde risico’s. Daarnaast zijn ook de meldingen van collega’s, geanonimiseerd door gebruik van het risiconummer, in deze klapper in te zien. Het leren van elkaars meldingen en de daarop ondernomen verbeteracties wordt zo eveneens sterk bevorderd.

30

3. Methoden In dit derde hoofdstuk wordt ingegaan op de gehanteerde onderzoeksopzet, de wijze van uitvoering hiervan en de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek. Daartoe worden allereerst het gekozen onderzoekstype en het gebruikte onderzoeksdesign beschreven. Vervolgens komen de methoden en bijbehorende procedures aan bod waarmee het onderzoek praktisch is vormgegeven. Tenslotte wordt ingegaan op de wijzen waarmee getracht is te komen tot een zo optimaal mogelijke validiteit en betrouwbaarheid van deze studie. 3.1 Onderzoekstype Daar dit onderzoek zicht richt op het “from scratch” implementeren van het SPAR-Management Systeem, in combinatie met de verfijning van het Vrijwillig Incident Melden, valt te verwachten dat dit implementatieproces niet volledig rationeel-planmatig zal verlopen. Procedures, samenwerkingsvormen en methoden kunnen mogelijk gaandeweg worden aangevuld, gewijzigd of vervangen. Bovendien kan worden voorzien dat bepaalde effecten van de pilot mogelijk pas na afloop ervan zichtbaar worden. Uitgaande van deze aandachtspunten lijkt het onvoldoende in deze studie te volstaan met een kwantitatieve voor- en nameting van factoren als implementatiesucces of tevredenheid van gebruikers van het SPAR-Management Systeem. Immers, voor zover dergelijke factoren überhaupt al betrouwbaar te meten zijn, blijven verklaringen voor gevonden resultaten en effecten op deze wijze een “black box”. Inzicht in deze box vraagt om een meer kwalitatieve benadering. Gegevens zoals vergaard in een kwalitatief onderzoek, hebben betrekking op de aard en de eigenschappen van verschijnselen in de onderzoekssituatie, op kwaliteiten. Doel van dit onderzoekstype is gelegen in het beschrijven en interpreteren van beleving en ervaringen ten aanzien van het onderzoeksonderwerp (Baarda, de Goede & Teunissen, 1995). Naast kwalitatief kan dit onderzoek ook worden omschreven als exploratief. Exploratief ofwel verkennend onderzoek is te karakteriseren als een tussenvorm van puur beschrijvend en toetsingsonderzoek. Verkennend onderzoek beperkt zich niet, zoals beschrijvend onderzoek, tot het registreren en beschrijven van verschijnselen. Het wordt gekenmerkt door het zoeken naar verbanden tussen deze verschijnselen ofwel tussen kenmerken van onderzoekseenheden. In tegenstelling tot toetsend onderzoek onthoudt de exploratieve variant zich echter van het verifiëren van vooraf veronderstelde relaties tussen dergelijke kenmerken (Baarda & de Goede, 2001).

31

Zo wordt binnen dit onderzoek gezocht naar die kenmerken van personen, afdelingen, context van afdelingen en van de te implementeren innovatie die van invloed zijn op het implementatieproces. Het onderzoek onthoudt zich echter van het toetsen van vooraf opgestelde hypothesen hierover. Een andere manier om soorten van onderzoek te benoemen kan middels ordening naar het algemene doel van onderzoek. Uitgaande hiervan kan deze studie, naar de typologie van ’t Hart, Van Dijk, de Goede, Janssen en Theunissen (1998), worden geclassificeerd als wetenschappelijk praktijkgericht onderzoek. Algemeen doel van dit onderzoekstype betreft het ontwikkelen, uitproberen en evalueren van oplossingen voor praktijkproblemen die bestaan bij aanwijsbare actoren buiten de wetenschap. Zo speelt het onderzoek in beginsel in op de actuele noodzaak binnen Atrium MC tot opzet en implementatie van onderdelen van het per januari 2008 verplichte VeiligheidsManagementSysteem. Dit wetenschappelijk praktijkgericht onderzoek kan nader worden gedefinieerd als evaluatieonderzoek. Evaluatieonderzoek is die vorm van praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek bestaande uit advisering over de opzet, begeleiding tijdens de uitvoering en evaluatie van een interventie in het maatschappelijk leven (Swanborn, 1999). Bovenstaande drie onderdelen van evaluatieonderzoek zijn terug te vinden in de, in de volgende paragraaf beschreven, onderzoeksfasen van deze studie, te weten: de implementatievoorbereiding, de feitelijke implementatie en de tussen- en eindevaluatie. 3.2 Onderzoeksdesign Zoals beschreven in de voorgaande paragraaf kent dit onderzoek een kwalitatieve opzet. Deze wordt nader vormgegeven middels toepassing van de case-study methodiek. Een case-study is gericht op de intensieve bestudering van een specifiek verschijnsel in zijn context, zodanig dat de verwevenheid van relevante factoren behouden blijft. Meer concreet betekent dit dat de onderzoeker te maken heeft met een specifiek onderzoeksgeval dat tijdens zijn natuurlijk functioneren wordt onderzocht. Daartoe worden waarnemingen verricht bij elementen van de case, zoals afdelingen, personen, en andere eenheden die met de case in verband staan. Dergelijke waarnemingen kunnen onder meer worden verkregen op basis van vraaggesprekken, documentenanalyse en observaties (Hutjes, 2000; Wester, 2000). In deze studie staat de bestudering van één case, bestaande uit de drie in hoofdstuk 1 omschreven pilotafdelingen, centraal. De drie afdelingen worden gedurende een periode van twintig weken gevolgd met betrekking tot ervaringen en bevindingen ten aanzien van de geïntroduceerde innovatie.

32

Gedurende deze periode verrichten de medewerkers van de pilotafdelingen alle normale werkzaamheden. Inbreuk op het natuurlijk functioneren van deze personen wordt zoveel mogelijk tot een minimum beperkt. De gehele tijdsplanning van het onderzoek, inclusief voorbereiding, is weergegeven in figuur 5. 2005 Week 35

Week 42

2006 Week 48

Week 09

T0 T1 - T0. Start voorbereiding implementatie - T1. Start implementatie - T2. Meting 1: tussenevaluatie - T3. Meting 2: eindevaluatie

T2 T3 Tijdens de meting verzamelde data bestrijken de periode Tijdens de meting verzamelde data bestrijken de periode

Figuur 5. Tijdsplanning van het onderzoek.

Zoals beschreven in figuur 5 wordt de case-study gekenmerkt door een tweetal meetmomenten, te weten de tussenevaluatie (T2) en de eindevaluatie (T3) van het pilotproject. De tussenevaluatie ligt daarbij een zestal weken na de start van de pilot. Voor dit tijdstip is gekozen daar op dat moment de eerste risico’s in het SPAR-Management Systeem potentieel zouden kunnen escaleren naar een hoger bestuursniveau. Het afdelingsmanagement zou aldus een eerste inzicht hebben in de tijd die beschikbaar is om risico’s adequaat aan te pakken. Tevens biedt een relatief vroege tussenevaluatie de mogelijkheid om snel bij te kunnen sturen. De data, verzameld gedurende de tussenevaluatie, bestrijken de periode start voorbereiding implementatie (T0) tot het begin van de tussenevaluatie (T2). Bij de meting worden per pilotafdeling middels interviews gegevens verzameld over de factoren uit het onderzoeksmodel die van invloed kunnen zijn op de vormgeving en feitelijke uitvoer van het implementatieproces. Eveneens worden een aantal gegevens direct afgeleid uit de databestanden van het SPAR-Management Systeem. Na afronding van de tussenevaluatie worden die zaken die de implementatie beïnvloeden, besproken in de stuurgroep SPAR-Management Systeem. Hierin hebben naast de onderzoeker de twee betrokken clustermanagers, de stafadviseur patiëntveiligheid en de coördinator Stafbureau Onderzoek & Innovatie zitting.

33

In overleg worden beïnvloedende factoren waar mogelijk bijgestuurd, danwel extra bekrachtigd. De eindevaluatie vindt een twintigtal weken na de start van de implementatie plaats (T3). Data verzameld gedurende deze eindevaluatie hebben betrekking op de periode start voorbereiding implementatie (T0) tot het begin van de eindevaluatie (T3).

3.3 Onderzoeksmethoden Om de hoofd- en deelvragen binnen dit onderzoek te kunnen beantwoorden zijn diverse soorten data vergaard. Teneinde deze data te verkrijgen zijn een tweetal onderzoeksmethoden gehanteerd, te weten interviews en documentenanalyse. De documentenanalyse valt daarbij uiteen in een literatuurstudie en een analyse van data uit het SPAR-Management Systeem. 3.3.1 Literatuurstudie De literatuurstudie vond in hoofdzaak plaats gedurende de voorbereiding op de implementatie. Deze studie is allereerst uitgevoerd om inzicht te krijgen in de historie en de huidige situatie ten aanzien van het thema patiëntveiligheid. Daarbij dient te worden opgemerkt dat het werkveld patiëntveiligheid volop in beweging is. De literatuur aangaande dit thema is dan ook gedurende het hele onderzoek steeds nader aangevuld en uitgediept. Ten tweede heeft de literatuurstudie een bijdrage geleverd aan het in kaart brengen van de bestaande aan het SPAR-Management Systeem onderliggende richtlijnen en principes. Deze vormden de basis voor de ontwikkeling van de in dit onderzoek gehanteerde non-geautomatiseerde SPAR-Management Systeem variant. Tenslotte was de literatuurstudie gericht op het creëren van een gedegen wetenschappelijke, theoretische basis voor dit onderzoek alsmede de constructie van het onderzoeksmodel. Hiertoe is onder meer gebruik gemaakt van literatuur betreffende de thema’s innovatie en implementatie.

3.3.2 Analyse data SPAR-Management Systeem Het tweede onderdeel van de documentenanalyse wordt gevormd door analyse van data uit het SPAR-Management Systeem. Binnen het SPAR-Management Systeem wordt een overzicht bijgehouden van het aantal nieuw in het systeem ingevoerde risico’s. Dit overzicht is daarbij uitgesplitst naar aantallen per risicokleurstatus bij binnenkomst in het systeem per week, per afdeling.

34

Daarnaast kan uit het systeem op ieder gewenst tijdstip een actueel overzicht worden gegenereerd van aantallen risico’s per risicokleurstatus, per afdeling. Voorts is van ieder risico ook zichtbaar tot welke risicocategorie het behoort. Informatie verkregen uit analyse van deze gegevens had in deze studie allereerst als doel te voorzien in een algemene indruk over het functioneren van het SPAR-Management Systeem en het onderkennen van trends in meldingsgedrag en risico-aanpak. Ten tweede was de analyse, waar mogelijk, gericht op vergelijking van de afdelingen onderling en verklaring van eventueel gevonden verschillen. Ten derde konden gegevens uit de analyse worden gebruikt ter bevestiging en/of verklaring van informatie zoals verkregen uit afgenomen interviews.

Voor de uitvoer van de analyse is bij ingebruikname van het SPAR-Management Systeem (T1) gestart met de verzameling van bovengenoemde data. Bij aanvang van de tussenevaluatie (T2) zijn vervolgens de volgende data uit het systeem gedestilleerd. Het aantal in het systeem ingevoerde risico’s per afdeling zoals verwerkt in de periode T1 - T2 uitgesplitst naar week van invoer. Het aantal risico’s per afdeling uitgesplitst naar risicocategorie. Het aantal risico’s per afdeling uitgesplitst naar risicokleurstatus op het moment van invoer in het systeem. Het aantal risico’s per afdeling uitgesplitst naar actuele risicokleurstatus op T2. Voorts is per afdeling een vergelijking gemaakt tussen de aantallen risico’s per risicokleurstatus bij binnenkomst in het systeem en de aantallen risico’s per risicokleurstatus op T2.

Bij aanvang van de eindevaluatie (T3) zijn de volgende data uit het systeem afgeleid. Het aantal in het systeem ingevoerde risico’s per afdeling zoals verwerkt in de periode T1 - T3 uitgesplitst naar week van invoer. Het aantal risico’s per afdeling uitgesplitst naar risicocategorie. Het aantal risico’s per afdeling uitgesplitst naar risicokleurstatus op het moment van invoer in het systeem. Het aantal risico’s per afdeling uitgesplitst naar actuele risicokleurstatus op T3. Wederom is daarbij per afdeling een vergelijking gemaakt tussen de aantallen risico’s per risicokleurstatus bij binnenkomst in het systeem en de aantallen risico’s per risicokleurstatus op T3.

35

3.3.3 Interviews Naast documentanalyse is in dit onderzoek gebruik gemaakt van de, in een case-study vaak toegepaste, interviewmethodiek (Baarda & de Goede, 2001). Deze interviews hadden als doel subjectieve gebruikersgegevens te vergaren over functioneren van het SPAR-Management Systeem in combinatie met het Vrijwillig Incident Melden. Samen met de data uit het SPAR-Management Systeem is de informatie uit de interviews gebruikt ter beantwoording van de eerste deelvraag: “Welke factoren spelen een rol bij de implementatie van het concept SPAR-Management Systeem en welke invloed hebben deze?” Hoofdreden om te opteren voor de interviewmethodiek was het feit dat, ter beantwoording van deze deelvraag, met name informatie over attitudes, opinies en gedachten, alsmede kennis over het SPAR-Management Systeem noodzakelijk was. Om bijvoorbeeld informatie te verkrijgen over de ervaren complexiteit van het systeem, steun van collega’s of het voordeel dat men door het gebruik van de innovatie dacht te kunnen behalen, leek het volstaan met observaties inadequaat. De interviews kenden allen een semi-gestructureerd karakter. Voor deze opzet is gekozen daar van tevoren onbekend was welke onderwerpen uit het interview als positief danwel negatief beïnvloedend voor de implementatie van het SPAR-Management Systeem zouden worden ervaren. Het semi-gestructureerd karakter maakte het mogelijk juist op deze onderwerpen dieper in te gaan. De interviewvragen voor de tussenevaluatie zijn opgesteld aan de hand van het onderzoeksmodel zoals beschreven in hoofdstuk 2. In dit model wordt uitgegaan van een viertal clusters van factoren die van invloed kunnen zijn op het implementatieproces, te weten: “contextfactoren”, “kenmerken van de gebruiker”, “kenmerken van de innovatie” en “kenmerken van de projectorganisatie”. Binnen deze clusters worden, op basis van beschreven theorieën en met het oog op de relevantie voor dit onderzoek, een vijftiental beïnvloedende factoren onderscheiden. Voor elk van deze factoren zijn vervolgens één of meerdere interviewvragen geformuleerd. Zo is de factor “kennis en vaardigheden van potentiële gebruikers van de innovatie” bijvoorbeeld verwoord in de vragen:“Vindt U zichzelf voldoende vaardig en over voldoende kennis beschikkend om Uw rol binnen het systeem adequaat te kunnen vervullen?” en “Hoe beoordeelt U de kennis en vaardigheden van andere betrokken partijen in het pilotproject?” Tevens zijn een aantal algemene vragen aan de interviews toegevoegd die onder meer betrekking hadden op het meldgedrag van geïnterviewden. Op basis van deze vragen zijn een tweetal interviewschema’s opgesteld. 36

Een versie te gebruiken voor afname bij afdelingsmanagers en leden van de VIM-commissie (bijlage 3) en een versie voor afname bij medewerkers van de pilotafdelingen (bijlage 4). Voor deze tweedeling is gekozen gezien de diversiteit in rol en functie van deze actoren binnen het SPAR-Management Systeem. Ter voorbereiding van de eindevaluatie zijn bovengenoemde interviewschema’s voor iedere geïnterviewde afzonderlijk aangevuld met aandachtspunten uit het tussenevaluatie interview met die betreffende persoon. Ook zijn de geïnterviewden bevraagd over eigen ideeën of punten van aanbeveling voor een bredere verspreiding van het SPAR-Management Systeem. Bij de afname en verwerking van de interviews is een aan Emans (1990) ontleende procedure gehanteerd. Deze procedure volgende, zijn alle interviews afgenomen in een rustige omgeving zonder aanwezigheid van derden. Voor aanvang van ieder interview is de geinterviewde steeds geinformeerd over het doel van het interview en de reden waarom de geinterviewde voor deelname aan het onderzoek is geselecteerd. Voorts is om toestemming gevraagd tot het maken van een bandopname teneinde de informatie, zoals verkregen uit het interview, later nauwkeurig uit te kunnen werken. Daarbij is de mogelijkheid geboden om naderhand het schriftelijk uitgewerkte interview na te lezen en mogelijke aanvullingen of veranderingen kenbaar te maken. Ook is uitleg gegeven over de anonimiteit van de geïnterviewde en de verstrekte gegevens, alsmede over de vorm waarin rapportage van de interviewresultaten plaats zou vinden. Tenslotte is de rolinstructie van de interviewer en geïnterviewde toegelicht. Hierbij is benadrukt dat de interviewer niet in de rol van “beheerder SPAR-Management Systeem” aanwezig was en dat deze geen mening zou geven over antwoorden of vragen van de geïnterviewde. Indien er verstoring optrad gedurende een interview werd dit tijdelijk onderbroken en pas hervat indien het storende element of persoon niet meer aanwezig was. Na afloop van het interview is de geïnterviewde bedankt voor de medewerking en is kort herhaald waartoe het interview diende. De opgenomen interviews zijn zo snel mogelijk na afloop van het interview uitgewerkt. Dat wil zeggen: letterlijk uitgetypt, met exclusie van aah’s, ooh’s, mmm’s zonder belangrijke betekenis. Indien hiertoe was verzocht is het uitgewerkte interview nadien aan de geïnterviewde toegezonden. Deze kreeg vervolgens een periode van vier à vijf werkdagen de tijd om wijzigingen of aanvullingen te retourneren. Indien géén wijzigingen werden ontvangen, werd de initiële versie als akkoord beschouwd.

37

Pas na het verstrijken van bovengenoemde periode zijn de, al dan niet aangevulde of gewijzigde, resultaten vrijgegeven voor nadere analyse. De resultaten van deze analyse worden beschreven in hoofdstuk 4. Om de aanzienlijke hoeveelheid informatie uit deze resultaten vervolgens te herleiden tot een duidelijk overzicht van effecten van de factoren uit het onderzoeksmodel, is het noodzakelijk de resultaten per onderscheiden implementatiebeinvloedende factor te categoriseren. Hierbij is in paragraaf 4.9 gebruik gemaakt van de volgende criteria. Factoren uit het onderzoeksmodel die in hoofdzaak implementatiebevorderende effecten sorteren, zijn aangeduid als “bevorderend ervaren factor (+)”. Factoren waarbij in hoofdzaak implementatiebelemmerende effecten optreden, zijn aangeduid als “belemmerend ervaren factor (-)”. Indien aan een factor zowel positieve als negatieve effecten worden toegeschreven danwel één effect door de ene geinterviewde als bevorderend maar door een andere geinterviewde als belemmerend wordt beoordeeld, is deze factor aangeduid als “zowel bevorderend als belemmerend ervaren factor (+/-)”. Wanneer geinterviewden geen bevorderende of belemmerende invloed ten aanzien van een factor ervaren danwel onvoldoende inzicht hebben in de invloed uitgaande van een factor, is deze aangeduid als “geen bevorderende of belemmerende invloed van factor ervaren (o). Gedurende de tussenevalutie zijn er een achttal interviews afgenomen. Er werd gekozen om vertegenwoordigers van alle op dat moment binnen het SPAR-Management Systeem actieve actoren te interviewen. Gezien het feit dat de tussenevaluatie zes weken na aanvang van de implementatie startte, resulteerde dit, wat betreft de managementgebruikers binnen het systeem, in interviews met de afdelingsmanager van afdeling A en de afdelingsmanager van de afdelingen B en C. Daarnaast zijn interviews afgenomen met vertegenwoordigers van de drie afdelings-VIM-commissies. Tevens is, na bemiddeling van de geinterviewde VIM-commissieleden, één medewerker per pilotafdeling geinterviewd. Teneinde vertekening in de onderzoeksresultaten te voorkomen, zijn ten tijde van de eindevaluatie deze zelfde personen, met uitzondering van twee medewerkers, opnieuw geinterviewd. In het geval van deze medewerkers is omwille van roostertechnische redenen een collega geinterviewd. Tevens zijn er interviews afgenomen bij de clustermanager behorende bij afdeling A en de clustermanager behorende bij de afdelingen B en C. Inclusie van beide clustermanagers die, na escalatie van enige risico’s inmiddels ook tot de actieve gebruikersgroep behoorden, resulteerde in een totaal van tien eindevaluatieinterviews.

38

3.4 Validiteit en betrouwbaarheid De kwaliteit van elk wetenschappelijk onderzoek is afhankelijk van de vraag in hoeverre de onderzoeker er in slaagt een antwoord te vinden op de onderzoeksvraag dat overtuigt door logische consistentie én dat empirisch adequaat onderbouwd is. Daartoe dient een onderzoek te voldoen aan de kwaliteitscriteria van validiteit en betrouwbaarheid (Hutjes, 2000).

3.4.1 Validiteit van het onderzoek De mate van validiteit van een onderzoek verwijst naar de vraag of een onderzoek daadwerkelijk heeft vastgesteld wat het beoogde vast te stellen. Validiteit kan daarmee worden opgevat als kenmerk van de tussen- en eindresultaten van een onderzoek, maar ook als kenmerk van de methoden, technieken en onderzoeksopzet die tot deze resultaten hebben geleid. Dit kenmerk kan worden gedefinieerd als “de afwezigheid van systematische vertekeningen” (Maso & Smaling, 1998). Bezien vanuit een kwantitatieve onderzoeksgedachte wordt de validiteit van de casestudymethodiek vaak in twijfel getrokken door de vraag of na bestudering van één enkel geval interpretatieve uitspraken gedaan mogen worden waarbij verschijnselen worden herleid tot theoretische begrippen en relaties daartussen. Met andere woorden: is case-studyonderzoek in staat valide vast te stellen wat beoogd wordt vast te stellen? Deze twijfel is echter niet altijd volledig op zijn plaats. Immers ook in het kwantitatieve onderzoek kunnen interpretaties nooit bewezen worden. Hoewel statistische technieken een uitstekend onderzoeksinstrument zijn, blijft ook hier de interpretatie van gevonden waarden altijd een primair inhoudelijke activiteit. In dit opzicht is een case-study, middels intensieve bestudering van een verschijnsel in zijn context, mogelijk effectiever dan bijvoorbeeld een crossectioneel data-onderzoek waarbij sprake is van één meetmoment gericht op een beperkt aantal variabelen (Hutjes, 2000). Tevens zijn er ook bij toepassing van de case-study methodiek een divers aantal methoden beschikbaar om de validiteit te waarborgen. Daarbij kan er een onderscheid worden gemaakt tussen interne en externe validiteit. Interne validiteit betreft de validiteit binnen een onderzoeksproject en heeft betrekking op de duidelijkheid van verzamelde gegevens, argumenten, de onderzoeksopzet en analyse en redenering die tot de onderzoeksconclusies hebben geleid. Argumenten en redeneringen dienen zoveel mogelijk vrij te zijn van systematische vertekening (Maso & Smaling, 1998). Teneinde de validiteit binnen dit onderzoek te optimaliseren is gedurende het hele onderzoek gebruik gemaakt van veldnotities.

39

Deze korte aantekeningen over gebeurtenissen en uitspraken binnen de case hadden als doel selectiviteit in het geheugen van de onderzoeker tegen te gaan. Tevens zijn theoretische memo’s opgesteld met ideeën over mogelijke interpretaties en verklaringen van verkregen informatie. Naast reductie van selectiviteit ondersteunden deze tevens de data-analyse. Een ander punt van aandacht aangaande validiteit betreft de gehanteerde interviewvragenlijst. Deze is, zoals eerder beschreven, opgesteld middels een uitvoerige literatuurstudie en het daaruit afgeleide onderzoeksmodel. Op basis hiervan is getracht het middels de vraagstellingen in deze studie gecreëerde onderzoeksgebied, zo volledig mogelijk te bestrijken. Tevens vormden de overige onderzoeksmethoden een adequaat middel om lacunes en hiaten hierin op te sporen, in te vullen en vertekening van resultaten, door beperkingen van de interviewmethodiek, tegen te gaan. Een mogelijk gevaar ten aanzien van de validiteit van dit onderzoek was het feit dat de onderzoeker zelf, als projectleider en beheerder van het SPAR-Management Systeem, betrokken was bij de opzet en het verloop van de pilot. Dit potentiële gevaar werd echter reeds voor aanvang van het onderzoek als zodanig erkent. Naar aanleiding hiervan is het beheer van het SPAR-Management Systeem zoveel mogelijk vorm gegeven zoals ook in de toekomst, bij gebruik van een software-applicatie, het geval zal zijn. Data bestemd voor het SPAR-Management Systeem werden per e-mail aan de beheerder toegezonden en ook uitgaande informatie van het SPAR-Management Systeem werd middels e-mail aan de betrokken actoren verstuurd. De computer fungeerde dus ook reeds in de pilot steeds als interface van het systeem. Voorts is bij de afname van de diverse interviews vooraf duidelijk gemaakt dat de interviewer niet in de rol van “beheerder SPAR-Management Systeem” aanwezig was. Ondanks deze maatregelen kan invloed uitgaande van deze rol van de onderzoeker echter niet worden uitgesloten. Bij bestudering van de resultaten en conclusies is dit dan ook een punt van aandacht. Ter waarborging van de validiteit is binnen dit onderzoek verder gekozen voor een procesbenadering. In essentie gaat het er daarbij om gebeurtenissen in een case op een rij te zetten en te kijken in hoeverre die als causaal proces met elkaar in verband gebracht kunnen worden. Heeft de ene gebeurtenis met de andere te maken, dan moet met een verandering van de ene de andere mee veranderen (Hutjes, 2000). Tevens is als aanvulling hierop getracht in de periode tussen de tussen- en eindevaluatie in te spelen op bevindingen die gedurende de tussenevaluatie aan het licht kwamen. Gedurende de eindevaluatie is nagegaan of deze modificaties die effecten opgeleverd hebben zoals op basis van het onderkende causaal proces verwacht zou mogen worden. 40

Tenslotte zijn de onderzoeksbevindingen ook voorgelegd aan betrokkenen bij de pilot. Zo is de stuurgroep SPAR-Management Systeem, bestaande uit de twee betrokken clustermanagers, de stafadviseur patiëntveiligheid en de coördinator van het stafbureau Onderzoek en Innovatie, periodiek geïnformeerd over de stand van zaken. Middels deze zogenaamde “member checks” is vastgesteld of de reconstructie van de werkelijkheid door de onderzoeker voor deze betrokkenen ook herkenbaar was. Opmerkingen zijn, rekening houdend met de mogelijke gekleurdheid ervan gezien deelname aan de pilot door enkele stuurgroepleden zelf, ingepast in de interpretaties van de onderzoeker. Externe validiteit van een onderzoek wordt meestal opgevat als de generaliseerbaarheid van onderzoeksconclusies naar andere personen, fenomenen, situaties en tijdstippen dan die van het onderzoek (Maso & Smaling, 1998). Gezien het feit dat dit onderzoek mede gericht is op het opstellen van randvoorwaarden voor een organisatiebrede introductie van het SPAR-Management Systeem, is het van belang een aantal representatieve pilotafdelingen te selecteren. Daar de pilotafdelingen bij aanvang van het onderzoek reeds bepaald waren, is het zaak vast te stellen of deze drie afdelingen een goede afspiegeling vormen van de gehele organisatie. Gesteld kan worden dat afdeling A en afdeling B hierbij afwijken van de reguliere verpleegafdelingen. Zo wordt afdeling A gekenmerkt door patiënten die slechts gedurende korte tijd op de afdeling verblijven. Afdeling B kan worden gekenmerkt als acute afdeling waar veel hoogrisico behandelingen plaatsvinden. Afdeling C kan worden getypeerd als algemene verpleegafdeling met een relatief vast opnameverloop en een veelheid aan vaste procedures. Effecten uitgaande van deze verschillen worden beschreven in de resultaten en discussie van dit onderzoek. De pilotafdelingen lijken, met hun onderlinge diversiteit, samen echter een adequate afspiegeling te vormen van de afdelingen binnen Atrium MC.

41

3.4.2 Betrouwbaarheid van het onderzoek Een mogelijk gebrek aan betrouwbaarheid is eveneens een belangrijk kritiekpunt op de casestudy. Bezien vanuit statistisch oogpunt kan betrouwbaarheid worden gedefinieerd als “de mate van stabiliteit van resultaten bij hertesting onder dezelfde omstandigheden” (Hutjes, 2000). In kwalitatief onderzoek is feitelijke herhaling van een onderzoek vaak niet mogelijk doordat de onderzochte situatie verandert. Vertaald naar kwalitatief onderzoek kan betrouwbaarheid dan ook beter worden omschreven als de virtuele herhaalbaarheid van de tussen- en eindresultaten van een onderzoek. Virtuele herhaalbaarheid betekent dat een onderzoek, of delen ervan, in principe zo kan worden herhaald en dus in principe door andere onderzoekers, in dezelfde situatie met dezelfde methoden en technieken, opnieuw kan worden uitgevoerd als de situatie inmiddels niet veranderd zou zijn (Maso & Smaling, 1998). Ook het aspect van betrouwbaarheid kent weer een interne en externe variant. Interne betrouwbaarheid betreft de betrouwbaarheid binnen een onderzoeksproject. Herhaalbaarheid krijgt hier vooral de betekenis van intersubjectieve overeenstemming tussen leden van het onderzoeksteam en een zekere consistentie van een onderzoeker of tussen verschillende methoden. Hierbij dient te worden opgemerkt dat triangulatie van onderzoekers in deze studie, uitgevoerd door één onderzoeker, niet mogelijk was. Wel is getracht de consistentie binnen het onderzoek te bevorderen middels gebruik van diverse elkaar aanvullende en waar mogelijk bevestigende databronnen. Externe betrouwbaarheid kan worden opgevat als de virtuele herhaalbaarheid van het hele onderzoek, inclusief alle tussen- en eindresultaten, door andere, onafhankelijke onderzoekers in dezelfde situatie, met dezelfde onderzoeksopzet en met dezelfde methoden en technieken (Maso & Smaling, 1998). Basiscriterium voor externe betrouwbaarheid is de zogenaamde intersubjectieve navolgbaarheid van het onderzoek. Het gaat er om het onderzoek op dusdanige wijze uit te voeren, materialen en gegevens te bewaren en zo te rapporteren dat andere onderzoekers de gang van zaken binnen het onderzoek na kunnen gaan en hun eigen oordeel kunnen vormen. Teneinde de betrouwbaarheid van deze studie nader te bevorderen is dan ook gebruik gemaakt van een expliciete documentering van de gevolgde onderzoeksprocedure. De wijze van dataverzameling en dataverwerking is hiertoe uitgebreid beschreven. Ook de positie en rol van de onderzoeker, de gekozen informanten, onderzoekscondities en sociale context van het onderzoeksproject vormen onderdeel van deze beschrijving. Waar mogelijk zijn de aan deze beschrijving onderliggende keuzes zoveel mogelijk gemotiveerd. 42

Om te komen tot eenduidige resultaten zijn onderliggende begrippen aan het Vrijwillig Incident Melden en SPAR-Management Systeem alsmede het gezamenlijk functioneren van beide systemen, uitgebreid verwoord in hoofdstuk 2. Voorts is besloten tot handhaving van een bestand met al het ruwe datamateriaal. Hiermee wordt mogelijkheid geboden tot reconstructie van de zogenaamde “chain of evidence”, de wijze waarop de ruwe data zijn verworden tot de uiteindelijke resultaten en conclusies van het onderzoek (Hutjes, 2000). De onderzoeker en anderen kunnen hier altijd op terugvallen en de uiteindelijke onderzoeksconclusies verifiëren.

43

4. Resultaten Zoals beschreven in hoofdstuk 3 wordt deze studie gekenmerkt door een tweetal meetmomenten, te weten een tussenevaluatie zes weken na aanvang van de implementatie en een eindevaluatie. Gedurende deze evaluaties zijn per pilotafdeling, middels interviews, gegevens verzameld over de in hoofdstuk 2 onderkende, implementatiebeïnvloedende factoren. Eveneens zijn er gegevens direct uit het SPAR-Management Systeem afgeleid. In dit hoofdstuk worden de resultaten van beide evaluaties gepresenteerd. Per evaluatie komen daarbij eerst de analyseresultaten van de SPAR-Management Systeem-data aan de orde. Vervolgens zal, voor afdeling A en voor de afdelingen B en C tezamen, een overzicht worden gegeven van de bevindingen uit de interviews. Hierbij is voor de samenvoeging van afdeling B en C gekozen daar beide afdelingen onder dezelfde afdelingsmanager vallen. Bevindingen en opvattingen van deze manager zouden aldus tegelijk op beide afdelingen van toepassing kunnen zijn. Dit zou de duidelijkheid van een afzonderlijke bespreking niet ten goede komen. Per resultatenoverzicht komen achtereenvolgens aandachtspunten met betrekking tot “gebruikers en meldingen”, “het SPAR-Management Systeem” en “contextfactoren” aan de orde. In deze indeling verwijzen “gebruikers en meldingen” en “het SPAR-Management Systeem” tezamen naar de in het onderzoeksmodel onderkende factorenclusters “kenmerken van de gebruiker”en “kenmerken van de innovatie”. De “contextfactoren” verwijzen naar het gelijknamige cluster uit dit model. Daarna volgt een voor alle afdelingen gezamenlijke beschrijving van bevindingen ten aanzien van de pilotorganisatie. Deze bevindingen verwijzen naar het vierde factorencluster uit het onderzoeksmodel: “kenmerken van de projectorganisatie”. In de laatste paragraaf worden de resultaten van de interviews tenslotte samengevat in een overzicht van effecten uitgaande van de factoren uit het onderzoeksmodel.

4.1 Analyse data SPAR-Management Systeem tussenevaluatie In deze paragraaf komen de analyseresultaten van de data uit het SPAR-Management Systeem gedurende de tussenevaluatie aan de orde. De gegevens van week 42 tot en met week 48 beschouwend blijkt afdeling B het meest constant wat betreft het aantal aangeleverde risico’s aan het SPAR-Management Systeem. Deze afdeling leverde met een aantal van 69 tevens het grootste aantal risico’s. Door de VIM-commissies van afdeling A en afdeling C werden in de bovengenoemde periode 23, respectievelijk 31 structurele patiëntrisico’s aangeleverd (tabel 2). 44

Tabel 2. Aantallen in het systeem ingevoerde risico’s tot aanvang van de tussenevaluatie.

Week:

42

43

44

45

46

47

48

Totaal

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

2 0 10 12 12

3 0 8 11 23

0 0 0 0 23

0 0 0 0 23

0 0 0 0 23

5 0 18 -23

21,7% 00,0% 78,3% -100%

3 0 0 3 3

2 0 0 2 5

0 0 0 0 5

7 0 0 7 12

0 36 0 36 48

0 20 0 20 68

0 1 0 1 69

12 57 0 -69

17,4% 82,6% 00,0% -100%

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

6 7 3 16 16

0 0 0 0 16

10 3 2 15 31

0 0 0 0 31

0 0 0 0 31

16 10 5 -31

51,6% 32,3% 16,1% -100%

3

5

33

51

102

122

123

123

- Afdeling A

Rood Oranje Groen Weektotaal Totaal - Afdeling B

Rood Oranje Groen Weektotaal Totaal - Afdeling C

Rood Oranje Groen Weektotaal Totaal Overall totaal:

Een belangrijk kenmerk van de aan het SPAR-Management Systeem aangeleverde risico’s is gelegen in de kleurstatus ervan. Deze kleurstatus geeft inzicht in de mate waarin de inkomende risico’s reeds zijn aangepakt. Afdeling A leverde in hoofdzaak risico’s met een groene status (78,3%) aan. De overige risico’s, 21,7%, kenden allen een rode kleurstatus. Risico’s met een oranje status werden aldus van deze afdeling niet ontvangen. Door afdeling B werden met name risico’s met een oranje kleurstatus aangeleverd (82,6%). In 17,4% van de gevallen kenden onderkende risico’s een rode kleur. Risico’s met een groene status op het moment van verzending aan het SPAR-Management Systeem werden van deze afdeling, tot aanvang van de tussenevaluatie, niet ontvangen. Afdeling C leverde in 51,6% van de gevallen een risico met een rode status aan. Oranje en groene risico’s werden in 32,3%, respectievelijk 16,1% aan het SPAR-Management Systeem toegezonden (tabel 2).

Structurele patiëntrisico’s ten aanzien waarvan actie kan worden ondernomen zijn het resultaat van de incidentanalyse door de VIM-commissie. Onderdeel van deze incidentanalyse is het categoriseren van risico’s in, door de VIM-commissie ontwikkelde, risicocategorieën. Deze categorieën maken het onder meer mogelijk risico’s te clusteren en zo gezamenlijk makkelijker bespreekbaar te maken bij potentiële oplossers ervan. De op afdeling B en C gehanteerde categorieën staan uitgebreid vermeld in bijlage 5.

45

Deze categorieën werden voor aanvang van de pilot ook ter beschikking gesteld aan afdeling A. Al snel onderkende de VIM-commissie alhier echter dat deze categorieën op de deze afdeling maar deels toepasbaar waren. Aldus werd geopteerd om de hier onderkende risico’s te categoriseren naar “bij risico’s betrokken specialismen”. Bij aanvang van de tussenevaluatie was deze categorie-indeling echter nog niet bij het SPAR-Management Systeem bekend en werden aangeleverde risico’s ook nog niet in categorieën ingedeeld. Een overzicht van door de afdelingen B en C aangeleverde risico’s, uitgesplitst naar risicocategorie, is weergegeven in tabel 3.

Attitude

Communicatie

Procedure

Nazorg

Bereikbaar- / beschikbaarheid

Medicatie

Valincidenten

Apparatuur

Materialen

Lab. Uitslagen

Competentie

Continuïteit

Protocol

Complicaties

Categorie

Tabel 3. Aantallen risico’s tot aanvang van de tussenevaluatie uitgesplitst naar risicocategorie.

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

5

13

0

5

19

0

2

0

0

3

0

0

1

11

10

0

1

1

5

5

2

0

0

8

2

1

- Afdeling B

2 - Afdeling C

15

Indien een afkappunt van > 5 wordt gehanteerd, blijken de risico’s van afdeling B met name betrekking te hebben op de categorieën “procedure” en “medicatie”. Uitgaande van hetzelfde afkappunt ligt de nadruk bij afdeling C op risico’s uit de categorieën “attitude”, “communicatie”, “procedure” en “continuïteit”. Bij bovenstaande dient te worden opgemerkt dat per onderkend risico meerdere risicocategorieën kunnen worden gebruikt. Het totaal aantal onderkende risico’s en de som van de aantallen onderkende risico’s naar risicocategorie, hoeft daarom niet overeen te komen. Hoofddoelstelling van het SPAR-Management Systeem is het faciliteren van verbeteracties voor onderkende risico’s. Zonder inhoudelijk op ondernomen verbeteracties in te gaan, kan worden gesteld dat alle pilotafdelingen gedurende het eerste deel van de pilot diverse verbeteracties gepland danwel ondernomen hadden. Immers 19 van de 123 risico’s kenden bij aanvang van de tussenevaluatie nog een rode kleurstatus (tabel 4).

46

Tabel 4. Vergelijking risicokleurstatussen op moment van SPAR-entry en aanvang tussenevaluatie.

SPAR entry

Evaluatie

5 0 18 -23

21,7% 00,0% 78,3% -100%

0 1 22 -23

00,0% 04,3% 95,6% -100%

12 57 0 -69

17,4% 82,6% 00,0% -100%

8 61 0 -69

11,6% 88,4% 00,0% -100%

16 10 5 -31

51,6% 32,3% 16,1% -100%

11 9 11 -31

35,5% 29,0% 35,5% -100%

- Afdeling A

Rood Oranje Groen Totaal

SPAR entry

Evaluatie

SPAR entry

Evaluatie

SPAR entry

Evaluatie

- Afdeling B

Rood Oranje Groen Totaal - Afdeling C


Dit kan nader worden gespecificeerd door de kleurstatussen van de diverse risico’s op moment van toezending aan het SPAR-Management Systeem (SPAR-entry) te vergelijken met de kleurstatussen bij aanvang van de tussenevaluatie (Evaluatie). Hierbij dient te worden opgemerkt dat dit vergelijkingsmoment voor sommige risico’s maar één of enkele weken na het moment van SPAR-entry ligt. Uitgaande van deze vergelijking is bij afdeling A het aantal risico’s met een rode status van 5 naar 0 gereduceerd. Een van deze 5 risico’s kent ten tijde van de tussenevaluatie een oranje status. De andere 4 risico’s is een groene status toegekend (tabel 4). Op afdeling B is bij 4 risico’s de kleurstatus gewijzigd van rood naar oranje. Bij afdeling C is het aantal risico’s met een rode en oranje kleurstatus afgenomen van 16 naar 11, respectievelijk van 10 naar 9. Ten gevolge daarvan is het aantal risico’s met een groene status gestegen van 5 naar 11 (tabel 4). Of risico’s met een groene status ook daadwerkelijk zijn opgelost en incidenten ten gevolge van deze risico’s zich niet meer voordoen, wordt binnen het SPAR-Management Systeem nog niet geregistreerd.

47

4.2 Resultaten interviews tussenevaluatie afdeling A Onderstaand komen de bevindingen aan de orde zoals gedurende de tussenevaluatie naar voren gekomen uit de interviews met de clustermanager, afdelingsmanager, VIM-commissie en een medewerker van de afdeling A.

4.2.1 Gebruikers en meldingen Door de VIM-commissie wordt aangegeven dat het Vrijwillig Incident Melden zich sinds de aanvang van de pilot steeds verder onder de medewerkers begint te verspreiden. Waren het in het begin van de pilot bijna altijd dezelfde mensen die verschillende meldingen maakten, nu verandert dat steeds meer in verschillende mensen die melding maken. Naar schatting van de VIM-commissie, alsmede medewerkers op de afdeling, heeft ongeveer de helft van de medewerkers reeds een VIM-melding gemaakt. Deze verandering wordt toegeschreven aan “mond op mond reclame” en continue stimulering van het incidentmelden door VIM-commissieleden en afdelingsmanager. Het melden is echter nog geen routine geworden. De afdelingsmanager verwacht dan ook dat, indien stimulering achterwege blijft, het aantal meldingen waarschijnlijk terug gaat lopen. Op afdeling A worden een viertal redenen genoemd om niet of minder te melden. Een eerste reden is het groot aantal parttimers op de afdeling. VIM en SPAR worden hierdoor, hetgeen volgens de afdelingsmanager geldt voor dergelijke vernieuwingen in het algemeen, minder snel een vast onderdeel van de vaste werkpraktijk. Een tweede genoemde reden is het feit dat er, buiten de feedbackklapper om, nog weinig terugkoppeling heeft plaatsgevonden over de stand van zaken ten aanzien van ondernomen of geplande verbetermaatregelen. Sommige medewerkers blijven daardoor sceptisch ten aanzien van de daadwerkelijke verbetering van onderkende risico’s. Het is echter de bedoeling deze terugkoppeling in de toekomst tijdens het werkoverleg plaats te laten vinden door hier een structureel agendapunt van te maken. Om het meldgedrag te bevorderen wordt er tevens overwogen op ieder bureau meldingsformulieren neer te leggen. Een derde reden betreft het ontbreken van een mogelijkheid om geheel anoniem te melden. Op dit moment is de naam van de incidentmelder altijd zichtbaar voor de VIM-commissie van de eigen afdeling. Daardoor kan het als moeilijk worden ervaren om een melding te maken over een “fout” van een collega. De VIM-commissie vraagt zich dan ook af of er niet twee meldingsmogelijkheden moeten komen. Een mogelijkheid om, zoals in de huidige situatie, via de VIM-commissie te melden en een mogelijkheid waarbij incidenten zonder tussenkomst van de VIM-commissie zouden kunnen worden gemeld. 48

Ten vierde wordt opgemerkt dat afdeling A wordt gekenmerkt door piekuren in de arbeidsbelasting. Gevolg hiervan is dat op die momenten waarop het druk is, en zich dus in verhoudingen veel incidenten voor kunnen doen, weinig ruimte is om een VIM-formulier in te vullen. Medewerkers geven aan dat meldingen daardoor blijven liggen en worden vergeten. Ook komt het voor dat een potentiële melder een incident niet meer helemaal onthouden heeft en daardoor besluit geen melding te maken. 4.2.2 Het SPAR-Management Systeem Van belang voor het welslagen van de pilot is uiteraard ook de complexiteit en gebruiksvriendelijkheid van het SPAR-Management Systeem zelf. Wat betreft deze gebruiksvriendelijkheid en complexiteit toont de afdelingsmanager zich zeer tevreden. Zijn werkonderdeel, een excelbestand, wordt als simpel en duidelijk beoordeeld. De VIM-commissie geeft aan, na persoonlijke uitleg en een initiële periode van gewenning, voldoende uit de voeten te kunnen met hun werkonderdeel van het SPAR-Management Systeem, tevens een excelbestand. Wat betreft de benodigde kennis en vaardigheden om incidenten te analyseren en onderliggende risico’s te destilleren, geeft de VIM-commissie aan dat nog moeilijk is in te schatten hoe risico’s precies geformuleerd en geclassificeerd dienen te worden. Desgevraagd wordt beaamd dat enige analysevoorbeelden hierbij welkom zijn. Dergelijke voorbeelden zouden later ook kunnen worden gebruikt om nieuwe VIMcommissieleden eenvoudig wegwijs te maken. De afdelingsmanager is van mening dat de pilot in een nog te vroeg stadium verkeert om uitspraken over incidentanalyse door de VIM-commissie te kunnen verstrekken. Wel wordt verzocht om samen met de VIM-commissie de definiëring van risicocategorieën nader te bespreken, evenals de noodzaak tot een meer gedetailleerde omschrijving van reeds ondernomen acties ten aanzien van een bepaald risico. Hoewel de feedback van het SPAR-Management Systeem als volledig, actueel en helder wordt beoordeeld, wordt de feedbackklapper volgens de VIM-commissie niet heel vaak geraadpleegd. Een mogelijke verklaring die hiervoor wordt gegeven is dat op de afdeling voorkomende incidenten vaak snel opgelost moeten worden. In die zin is er vaak al een oplossing lopende op het moment dat een incidentmelding wordt ingevuld. Melders hebben daardoor het idee “ik weet al wat ermee gebeurd is”. De geïnterviewde afdelingsmedewerker geeft overigens aan wel altijd in de klapper te kijken om te zien wat de actuele status van de eigen meldingen is.

49

Naar meldingen van andere medewerkers wordt vrijwel nooit gekeken omdat daar de tijd niet voor is en/of niet wordt genomen. Vanuit oogpunt van het onderling leren van elkaars meldingen kan hier volgens de VIM-commissie dus nog een en ander aan verbeterd worden. Ten aanzien van het exacte doel van de feedbackklapper bestond er bij de afdelingsmanager overigens eerst nog enige onduidelijkheid. De manager had het idee dat deze klapper alleen voor de VIM-commissie zelf bestemd was, in plaats van ook voor alle medewerkers. Dit misverstand blijkt inmiddels echter opgelost. Ook in het werkoverleg zal de feedbackklapper nogmaals, met deze nieuwe informatie, onder de aandacht worden gebracht. Alle betrokkenen zijn van mening dat er momenteel niets aan de feedbackmethode, de klapper, of inhoud van de feedback veranderd zou moeten worden. Wel wordt de klapper mogelijk verplaatst naar een andere locatie: de zusterspost op de afdeling. Daar zitten altijd medewerkers en worden ook vaker andere protocollen en dergelijke opgezocht. Naar verwachting zal het gebruik van de klapper hierdoor toenemen. De bekendheid van VIM en SPAR binnen het ziekenhuis wordt op dit moment door alle betrokken partijen op afdeling A vooralsnog als minimaal ervaren. Indien de bekendheid vergroot zou worden en later ook meerdere afdelingen VIM en SPAR over zouden nemen, zou het aanpakken van risico’s, en de daarvoor benodigde afdelingsoverstijgende informatie en/of acties, makkelijker bereikt moeten kunnen worden. Verbeterpunten die binnen de pilot door afdelingen worden aangedragen worden serieus genomen en leiden waar mogelijk ook tot adequate wijzigingen en verbeteringen. Als voorbeeld hiervan refereert de afdelingsmanager aan het feit dat de procedure Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg, in tegenstelling tot eerdere voorstellen, niet geheel van de baan is, maar in geval van ernstige ongevallen gewoon kan worden toegepast. Ten opzichte van de gang van zaken voorheen, wordt de introductie van VIM en SPAR als aanwinst ervaren. “Als alle risico’s ook daadwerkelijk leiden tot echte verbeteracties dan komt dit de patiënt zeker ten goede”. In verhouding tot de voorheen uitsluitend beschikbare MIP-procedure wordt met name ervaren dat VIM en SPAR niet zijn gericht op het beantwoorden van een schuldvraag, maar op het zoeken naar concrete oplossingen voor problemen. Daarnaast geeft de afdelingsmanager aan dat middels introductie van VIM en SPAR zaken in een verbetertraject komen waarvan voorheen, met de nodige ergernissen, al min of meer geaccepteerd werd dat ze verkeerd gingen. Mede in dat kader is de verwachting dat beide systemen een bijdrage kunnen leveren aan een aanzienlijke kwaliteitsverbetering.

50

4.2.3 Contextfactoren Het functioneren van de VIM-commissie wordt op afdeling A sterk beïnvloed door de factor tijd. In de VIM-commissie heeft namelijk maar één fulltime medewerker zitting. Daardoor wordt het als moeilijk ervaren om een bijeenkomst te plannen op een moment waarop meerdere commissieleden aanwezig zijn én er qua drukte op de afdeling mogelijkheden zijn. Het plannen van een vast VIM-tijdstip wordt door de voorzitter van de VIM-commissie dan ook vooralsnog niet als reëel beoordeeld. Momenteel wordt daarom in de gaten gehouden hoeveel meldingen er binnengekomen zijn en hoe ernstig de meldingen zijn. Indien noodzakelijk wordt de VIM-commissie dan toch tussentijds bij elkaar geroepen. Over de tijdsinvestering ten aanzien van het SPAR-Management Systeem is de afdelingsmanager erg tevreden. Door de aanpak van risico’s grotendeels te delegeren aan diverse personen, waaronder leden van de VIM-commissie, kan de eigen benodigde tijd worden begrensd op vijftien tot dertig minuten per week. De VIM-commissie geeft aan vanwege het kleine aantal bijeenkomsten die tot nu toe belegd zijn nog geen reële inschatting van de benodigde tijdsduur te kunnen maken. De beschikbare middelen voor de pilot worden als goed beoordeeld. Afdeling A heeft op negen werkplekken de beschikking over computers. Iedere verpleegkundige die werkt heeft in principe steeds een eigen computer ter beschikking. Echter, volgens de VIM-commissie, zou maar één van deze computers over een emailprogramma beschikken. Dit kan bij de introductie van software een mogelijk struikelblok worden. Wat betreft onderlinge samenwerking en ondersteuning door de diverse actoren binnen de pilot, kan allereerst worden vermeld dat de VIM-commissie de ondersteuning van de afdelingsmanager als zeer goed beoordeeld. Ook met name het feit dat hen reeds mogelijkheden worden geboden om risico’s zelf aan te pakken of mogelijke oplossingen aan te dragen wordt als erg positief ervaren. Aangaande de ondersteuning van de commissie door overige medewerkers dient te worden vermeld dat er ruimte is om VIM-meldingen te analyseren, maar dat er in sommige gevallen belangenverstrengeling optreedt met andere commissies of neventaken van andere medewerkers. De afdelingsmanager heeft de hulp van de clustermanager vooralsnog niet nodig gehad om bepaalde risico’s aan te pakken. Wel is deze laatste geïnformeerd over de stand van zaken ten aanzien van VIM en het SPAR-Management Systeem. Eveneens is het nog niet nodig gebleken ingrijpende veranderingen in de opzet van VIM en SPAR door te voeren. Concreet inzicht in de gang van zaken en mogelijkheden tot eigen inbreng van de afdeling bij eventuele besluitvorming hieromtrent, ontbreekt dan ook nog. 51

4.3 Resultaten interviews tussenevaluatie afdeling B & afdeling C Onderstaand komen de interviewresultaten van de afdelingen B en C uit de tussenevaluatie aan de orde. Deze resultaten weerspiegelen de ervaringen en bevindingen van de afdelingsmanager van beide afdelingen, de afdelings’ VIM-commissies alsmede vertegenwoordigers van medewerkers van de twee afdelingen.

4.3.1 Gebruikers en meldingen Betreffende de hoeveelheid binnengekomen meldingen geeft de afdelingsmanager van de afdelingen B en C aan tevreden te zijn. De lage meldingsdrempel, het feit dat mensen weten wat ze met een melding kunnen bereiken en de actuele statusinformatie blijken in die zin effect te sorteren. Waar in beginsel nog onvoldoende weet bestond over welke voordelen het melden zou kunnen hebben, hebben de eerste resultaten van verbeteracties het proces van signaleren en verbeteren inmiddels goed in gang gezet. Zo signaleert de VIM-commissie van afdeling C een steeds grotere meldersdiversiteit. Naar schatting hebben 50% tot 60% van de medewerkers reeds een VIM-melding gemaakt. Een zelfde tendens ten aanzien van het aantal melders doet zich voor op afdeling B. Hier hebben naar schatting zo’n 65% van de medewerkers één of meerdere meldingen gemaakt en gaan steeds meer initieel kritische mensen overstag. Benadrukt wordt echter dat blijven stimuleren en het benadrukken van het belang van incidentmelding noodzakelijk is. Deze stimulering wordt overigens ook door de geïnterviewde medewerkers als zodanig ervaren. De feedbackklapper functioneert hierbij als hulpmiddel. Medewerkers hebben inzicht in de zaken waarover gemeld wordt, hetgeen een “trigger” kan zijn om de volgende keer zelf ook soortgelijke incidenten te melden. Hoewel de overgrote meerderheid van de meldingen vooralsnog door verpleegkundigen wordt gedaan, blijken artsen er, mede door deze verpleegkundigen, wel steeds meer op geattendeerd te worden dat bepaalde incidenten ook als VIM-melding gemeld hadden kunnen worden. Sommige artsen is desgevraagd reeds letterlijk de weg naar de VIM-brievenbus gewezen. Tevens zorgt de arts uit de VIM-commissie van afdeling B voor meer bekendheid van VIM en SPAR binnen de maatschap van deze arts. Beide afdelingen signaleren echter ook redenen om niet of minder te melden. Hieronder valt bijvoorbeeld het er vanuit gaan dat een bepaalde, mogelijk gevaarlijke, gang van zaken nu eenmaal onveranderlijk is, ondanks het zelf niet met deze gang van zaken eens te zijn. Eveneens ervaren sommige medewerkers het gevoel dat incidenten, met name als er collega’s bij betrokken zijn, “te persoonlijk” worden als ze worden gemeld. 52

Medewerkers hebben het gevoel de betreffende collega dan af te vallen. Ten aanzien van dit argument onderstrepen beide VIM-commissies het belang van het blijven benadrukken dat meldingen niet bedoeld zijn om een schuldige aan te wijzen, maar om de onderliggende oorzaken van een incident aan het licht te brengen. Een derde genoemde reden betreft een gebrek aan tijd om incidenten kort na het optreden ervan te melden. Dit leidt ertoe dat medewerkers het melden op een later tijdstip vergeten, vergeten wat er precies gebeurd is en geen onvolledige melding in willen vullen of na werktijd niet meer melden en het de dag erna vergeten. Een vierde reden tenslotte wordt omschreven als “alweer wat nieuws”. Met name op afdeling C lijken continue vernieuwingen en veranderingen een negatieve invloed te hebben op het enthousiasme van medewerkers. “Al die veranderingen, Star, de metingen die zijn geweest en de werkgroep die iedere week om de tafel zit om te kijken waar verandert en bezuinigt kan worden. Volgende week is er misschien weer iets nieuws en dan deugt dit weer niet, waarom er dan nog energie in te steken”. Ter verduidelijking van bovenstaande dient vermeld te worden dat de Star Consultancy Group onder de naam “Ambitieus Vooruit” alle afdelingen binnen Atrium MC doorlicht om middels bepaling van besparingsmogelijkheden de doelmatigheid te verbeteren. Binnen dit project worden alle werkprocessen op een afdeling uitgewerkt. Daarnaast wordt de werkbelasting in kaart gebracht door tijd te koppelen aan het verrichten van handelingen. Deze werkbelasting wordt voor iedere activiteit op de afdeling gemeten, hetgeen een totaal aantal minuten oplevert. Aan dit cijfer wordt vervolgens een hoeveelheid benodigd personeel gekoppeld. Hierbij wordt rekening gehouden met de minimale bezetting die nodig is om de kwaliteit te leveren waar Atrium MC voor staat. Ook wordt tijd berekend voor onplanbare factoren. Parallel hieraan loopt een traject van procesverbetering. Insteek daarbij is door verbetering van processen werk efficiënter te laten verrichten (Atrium Medisch Centrum, 2004).

4.3.2 Het SPAR-Management Systeem Met betrekking tot het ontwerp en praktisch functioneren van het SPAR-Management Systeem is het allereerst van belang een belangrijk knelpunt te bespreken. Dit knelpunt betreft het feit dat de gebruikte risico-kleurcoderingen deels als multi-interpretabel worden beoordeeld. Ter illustratie van dit probleem kunnen een aantal risico’s ten aanzien van “medicatie” worden genoemd. Indien de afdelingsmanager deze risico’s bijvoorbeeld heeft besproken met de apotheker, ontbreekt het de manager daarna vaak aan nadere actiemogelijkheden. De aanpak van de risico’s is daarmee voor de afdeling afgedaan en de risico’s zouden een groene kleurstatus toegewezen kunnen krijgen. 53

Echter daar de afdelingsmanager in het huidige SPAR-concept eindverantwoordelijk is voor een succesvolle risicoaanpak, en dit succes met het bespreken van de risico’s niet kan garanderen, houden de risico’s momenteel in veel gevallen een oranje status. Dit heeft als gevolg dat de clustermanager op termijn zal worden overspoeld met geëscaleerde oranje risico’s. Teneinde dit probleem aan te pakken ziet de afdelingsmanager een tweetal opties. Allereerst kan de afdelingsmanager na een naar eigen inzicht afdoende bespreking van de risico’s met, in dit geval de apotheker, de betreffende risico’s gewoon een groene status toekennen. Dit al dan niet ondersteund middels een feedbackmoment waarin de apotheker aangeeft welke acties zijn ondernomen. Mochten de risico’s ondanks deze acties later niet afdoende opgelost blijken dan komen ze alsnog, na hernieuwde melding ervan, opnieuw in het SPAR-Management Systeem terecht. Een tweede mogelijke oplossing vereist een aanpassing van het SPAR-Management Systeem in die zin dat de eindverantwoordelijkheid voor de risicoaanpak ook bij derden buiten de lijn afdelingsmanager - clustermanager - Raad van Bestuur, in dit geval de apotheker, kan worden neergelegd. Deze derde draagt dan zorg voor een tijdige en adequate risicoafhandeling. De complexiteit van het SPAR-Management Systeem valt volgens de afdelingsmanager goed te overzien. Immers het systeem is opgezet vanuit de praktijk en de onderliggende principes waren daardoor al vanaf het begin bekend. Ten aanzien van de gebruiksvriendelijkheid en met name de overzichtelijkheid van de door het SPAR-Management Systeem aangeleverde informatie, bestaat minder tevredenheid. Zo blijkt het gebruikte excelbestand niet handzaam uit te printen. Ofwel een deel van de informatie gaat verloren, ofwel er zijn een aanzienlijk aantal pagina’s nodig om alles volledig weer te geven. Het bekijken van de informatie op de computer is ook niet ideaal. Dit neemt teveel tijd in beslag doordat er voortdurend heen en weer gescrold dient te worden. Kortom een totaaloverzicht op één pagina ontbreekt. De VIM-commissie van afdeling C geeft aan goed met het eigen werkonderdeel, een excelbestand, overweg te kunnen, mede daar dit initieel door de commissie zelf ontwikkeld is. Gezien het feit dat nieuw onderkende risico’s hierin, uiteraard exclusief de informatie van het SPAR-Management Systeem, steeds op een apart tabblad worden weergegeven blijken deze overzichten wel op één pagina comprimeerbaar. Omwille van deze overzichtelijkheid worden deze dan ook vaak geraadpleegd door de afdelingsmanager. De VIM-commissie van afdeling B verzorgt de aanlevering van risico’s aan het SPAR-Management Systeem vooralsnog middels een wordbestand. Hoewel deze methode eenvoudig is wordt ook hier de overzichtelijkheid, en daarmee het gebruiksgemak, nog niet als optimaal ervaren. Mogelijk zal deze methode op termijn dan ook nog worden aangepast. 54

Betreffende de kennis en vaardigheden om incidenten te analyseren en onderliggende risico’s te destilleren, geeft de afdelingsmanager aan dat de VIM-commissie van afdeling B met een hiertoe geschoold commissielid en een commissielid met ruime analytische ervaring, adequaat is uitgerust. Voor de VIM-commissie van afdeling C zou mogelijk nog wat meer scholing gewenst zijn. De VIM-commissie van afdeling C acht zichzelf echter voldoende vaardig voor het uitvoeren van de analyses. Eén commissielid heeft de Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) training gevolgd. Een tweede commissielid is vanuit de functie als zorgcoördinator reeds meer met incidentanalyse bekend en hoewel het derde commissielid geen specifieke scholing heeft doorlopen worden ook hier geen problemen voorzien. Wel wordt aangegeven dat de term “risicofactoren” op afdeling C nog niet geheel duidelijk is. Mede daardoor ziet de incidentanalyse er momenteel deels anders uit dan op afdeling B. Waar op afdeling C in hoofdzaak wordt uitgegaan van risicofactoren voor de patiënt op de afdeling, wordt op afdeling B tevens uitgegaan van een veel groter risicobereik. Er wordt op afdeling B meer afdelingsoverstijgend en organisatiebreed gedacht. De VIM-commissie van afdeling B geeft aan, met één SIRE geschoold commissielid en een commissielid met analytische ervaring, de incidentanalyse goed uit te kunnen voeren. Wel worden twijfels geuit bij de vraag of het analyseren van incidenten, bij verspreiding van VIM door het gehele ziekenhuis, zonder scholing door iedere verpleegkundige uitgevoerd kan worden. Het wordt aldus wenselijk geacht om medewerkers, voordat ze in een VIMcommissie komen, een cursus te laten volgen met daarin aandacht voor zaken als: “waarom is een VeiligheidsManagementSysteem van belang?”, “waaruit is het SPAR-Management Systeem ontstaan en wat is het doel ervan?”, “wat is een risico en hoe kan dit uit incidenten worden afgeleid?” en “hoe kunnen verbetertrajecten worden gepland en uitgevoerd?”. Tevens lijkt het de commissies, mede om verdere differentiatie in de vormgeving van de incidentanalyse te voorkomen, aanbevelenswaardig een periodieke samenkomst tussen de diverse VIM-commissies te plannen waarbij de wijze van analyseren in overleg nader verfijnd kan worden en eventuele knelpunten samen kunnen worden opgelost. De feedback zoals beschikbaar in de klapper wordt zowel wat betreft medium, de klapper, als inhoud, als goed beoordeeld. Aan het SPAR-Management Systeem aangeleverde gegevens zijn altijd snel in de klapper terug te vinden. De initieel enigszins moeilijk bereikbare klapper op afdeling C heeft inmiddels een plaats gekregen tussen klappers waar vaker in gekeken wordt. Zo blijft de SPAR-klapper nu ook hier meer onder de aandacht.

55

Informerend naar de bekendheid met verbeteringen die voortvloeien uit VIM en SPAR wordt door medewerkers aangegeven dat er wel zaken veranderd moeten zijn gezien de oranje en groene kleurstatussen in de feedbackklapper. Echter concrete voorbeelden kunnen vrijwel niet worden genoemd. Desgevraagd beamen de VIM-comissies dat de eerste verbeteracties, met name “interne activiteiten”, vormgegeven middels telefoontjes of het uitzoeken van bepaalde zaken, betroffen. Bij realisatie van verbeteringen is VIM echter nog niet altijd duidelijk als oorzaak hiervan benoemd. Teneinde incidentmelding te blijven stimuleren wordt toekomstige vermelding van VIM en SPAR als grondslag voor bepaalde veranderingen door de commissies echter zeer wenselijk geacht. Opname van verbeteracties in het periodieke afdelingsblad, lijkt wat dat betreft een veelbelovend initiatief. De uitstraling van VIM en SPAR binnen Atrium MC zou wat betreft alle geïnterviewden verbeterd kunnen worden. Het lijkt voor sommigen alsof er buiten het ziekenhuis, zoals bij het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, meer over de projecten bekend is dan binnen het ziekenhuis zelf. Meer interne bekendheid wordt, ook vanuit efficiëntieoogpunt, wenselijk geacht. Immers zo kan samenwerking of uitwisseling van nieuwe inzichten tussen dit en soortgelijke initiatieven, zoals het Registraties Ter Verbetering (RTV) systeem op de Intensive Care, worden bevorderd. Overigens wordt het wat betreft dit thema wel als zeer positief ervaren dat de Raad van Bestuur de ontwikkelingen rondom VIM en SPAR geïnteresseerd volgt en heeft aangegeven het een goed systeem te vinden.

4.3.3 Contextfactoren Een belangrijke contextfactor die van invloed is op het verloop van de pilot is tijd. De benodigde tijdsinvestering voor SPAR-werkzaamheden wordt door de afdelingsmanager als hoog beoordeeld, naar schatting tweeëneenhalf uur per week. Hierbij wordt aangegeven dat een handzamer overzicht van de risico-informatie wel een hoop tijd zou kunnen schelen. De VIM-commissie van afdeling B geeft aan met twee personen ieder twee uur per twee weken te besteden aan het analyseren van de binnengekomen meldingen. Het verwerken van de meldingen en het schrijven van de feedbackbriefjes gebeurt meestal tijdens een rustige (avond)dienst. Hiervan kan echter moeilijk worden aangegeven hoeveel tijd er precies mee gemoeid is. Immers de patiëntenzorg gaat, tussendoor, uiteraard altijd voor. Ook de VIM-commissie van afdeling C geeft aan dat een gebrek aan tijd als beperkende factor wordt ervaren. Dien ten gevolge blijkt het vooralsnog niet mogelijk meldingen één keer per week of per twee weken te analyseren. Om dit wel te kunnen realiseren zou naar schatting per twee weken voor één persoon één hele werkdag nodig zijn. 56

Hierbij dient uiteraard wel te worden opgemerkt dat met verhoging van de analysefrequentie het aantal meldingen per bijeenkomst geringer zal worden, met als gevolg dat de analyse ook minder tijd zal vergen. De geïnterviewden geven allen aan dat de rol van de factor tijd mogelijk nog groter zal gaan worden. Indien de besparingen op personeelsinzet die ten gevolge van “Ambitieus Vooruit” worden verwacht doorzetten, zal het VIM/SPAR-project namelijk met grote waarschijnlijkheid een lagere prioriteit worden toegekend. Immers, zoals de afdelingsmanager verwoordt, bij bezuinigingen moeten medewerkers beschermd worden en kan er niet worden verwacht dat er alsmaar zelfs thuis energie in VIM en SPAR wordt gestoken. Een factor die de werkzaamheden van de VIM-commissie beïnvloedt wat betreft beschikbare middelen, is het gebrek aan een ruimte met mogelijkheden om rustig te werken. Zo komt het vaak voor dat er gedurende één bijeenkomst meermaals van ruimte gewisseld moet worden. VIM-commissieleden nemen daarom vaak een usb-stick of laptop van thuis mee naar het werk of werk mee naar huis. Deze gang van zaken wordt als verre van ideaal ervaren. Wat betreft de samenwerking tussen afdelingsmanager en VIM-commissie zijn beide partijen tevreden. Enig verbeterpunt dat hierbij door de VIM-commissie van afdeling C wordt aangedragen is het meer structureren van de momenten waarop de commissie onderkende risico’s bespreekt met de afdelingsmanager. Hiervoor zou idealiter een vast tijdstip of vaste dag gekozen moeten worden. Gezien de aard van de taken van de VIM-commissie blijkt ondersteuning door collega’s op de afdeling niet direct aan de orde. Op afdeling B wordt commissieleden gedurende de avonddienst soms wel mogelijkheid geboden om VIM-werkzaamheden te verrichten. Deze mogelijkheid is natuurlijk echter altijd afhankelijk van bezetting en drukte op de afdeling. De afdelingsmanager heeft bij het aanpakken van risico’s in de eerste zes pilotweken nog geen directe hulp van de clustermanager nodig gehad. Wel is de clustermanager regelmatig op de hoogte gesteld van de gang van zaken. Hetgeen door diverse geïnterviewden als verbeterpunt wordt aangestipt is de relatie met de stuurgroep SPAR-Management Systeem. Sowieso ontbreekt het bij sommigen aan informatie over de inzittenden van deze stuurgroep, de exacte rol en de besluitvorming ervan. De communicatie tussen de stuurgroep en de werkvloer wordt daarbij teveel als “via via” ervaren en meermaals wordt aangegeven dat het prettig zou zijn indien iemand van de werkvloer in de stuurgroep zitting zou hebben.

57

4.4 Bevindingen ten aanzien van de pilotorganisatie tot en met de tussenevaluatie In deze paragraaf worden ter afsluiting van de resultaten van de tussenevaluatie, voor de drie pilotafdelingen tezamen, enige bevindingen ten aanzien van de voorbereidingen en start van de implementatie zelf beschreven. Deelname aan de SPAR-Management pilot wordt door alle geïnterviewden als positief ervaren. Incidenten worden gemeld met het idee dat de kwaliteit op de afdeling bevorderd kan worden en dat het aantal incidenten op termijn af zal nemen. “Gewoon ervoor zorgen dat duidelijk wordt waar verbetering in kan komen en dat deze verbeteringen ook structureel worden geregeld”. De communicatie met het SPAR-Management Systeem wordt door de VIM-commissies en afdelingsmanagers als goed, duidelijk en snel beoordeeld. Een eveneens positieve beoordeling is er voor de heldere afspraken over en goede invulling van de taakverdeling tussen de bij de implementatie betrokken partijen. Met name de mogelijkheid om de VIM-commissie, onder verantwoordelijkheid van de manager, te betrekken bij de vormgeving en realisatie van verbeteracties, wordt hierbij als pluspunt genoemd. Realisatie van veilige zorg en een veilige werkomgeving is zo niet enkel een zaak van het management maar ook van medewerkers zelf. Punt van kritiek zoals geuit op afdeling B betreft het feit dat er bij de voorbereiding van de implementatie een meer uitgebreid projectplan had moeten liggen waarin precies beschreven had moeten staan wat van iedere deelnemer binnen de pilot verwacht zou mogen worden, welke tijdsinvesteringen ermee gemoeid zouden zijn en hoe de projectorganisatie er precies uit zou komen te zien. Hoewel dit beknopt door de beheerder van het SPAR-Management Systeem was beschreven, was hier, mede gezien het organisatiebrede potentieel van de innovatie, meer van verwacht. Een ander kritiekpunt, geldend voor alle afdelingen, is dat het informeren van medewerkers over aanvang van de pilot bij nader inzien niet alleen middels een brief en via de afdelingsmanager en het werkoverleg plaats had moeten vinden. Naar later bleek krijgen medewerkers zoveel informatie in hun postvakjes dat lang niet altijd alles gelezen wordt. Hoewel meerdere medewerkers, mede naar aanleiding van het werkoverleg, het functioneren van het SPAR-Management Systeem zelf nogmaals in de feedbackklapper hebben opgezocht, is hierdoor mogelijk niet iedereen tijdig en volledig geïnformeerd. De afdelingsmanagers en VIM-commissies geven aan dat de door hen ontvangen uitleg en informatie aan het begin van de pilot als duidelijk en correct werd ervaren. De VIM-commissie van afdeling B was hierbij echter niet geheel tevreden over het feit dat de definitieve informatiebrief niet gepaard ging met een toelichtend gesprek. Dit gesprek heeft na aanvang van de pilot echter alsnog plaatsgevonden. 58

4.5 Analyse data SPAR-Management Systeem eindevaluatie Bij aanvang van de eindevaluatie van de pilot werd, evenals bij de tussenevaluatie, een analyse van data uit het SPAR-Management Systeem uitgevoerd. In deze paragraaf worden de resultaten van deze analyse gepresenteerd. Daarbij dient vooraf te worden opgemerkt dat de data in veel gevallen niet enkel de periode “aanvang tussenevaluatie - aanvang eindevaluatie”, maar de gehele pilotduur bestrijken. In tabel 5 is een overzicht weergegeven van de aantallen ingevoerde risico’s in het SPAR-Management Systeem bij aanvang van de eindevaluatie.

Tabel 5. Aantallen in het SPAR-Management Systeem ingevoerde risico’s bij aanvang van de eindevaluatie.

Week:

t/m 48

49

50

51

52

01

02

03

04

05

06

07

08

09

Totaal

5 0 18 -23

0 0 0 0 23

0 0 0 0 23

0 0 0 0 23

0 0 0 0 23

0 5 3 8 31

0 0 0 0 31

0 0 0 0 31

0 0 0 0 31

0 0 0 0 31

0 0 0 0 31

0 0 0 0 31

0 0 0 0 31

0 0 0 0 31

5 5 21 -31

16,1% 16,1% 67,8% -100%

12 57 0 -69

0 0 0 0 69

13 0 0 13 82

0 0 0 0 82

0 0 0 0 82

0 0 0 0 82

7 0 0 7 89

0 0 0 0 89

0 0 0 0 89

8 0 0 8 97

0 0 0 0 97

0 0 0 0 97

1 0 8 0 1 0 10 0 107 107

41 65 1 -107

38,3% 60,8% 00,9% -100%

16 10 5 -31

0 0 0 0 31

0 0 0 0 31

0 0 0 0 31

18 2 0 20 51

0 0 0 0 51

5 0 0 5 56

0 0 0 0 56

0 0 0 0 56

14 0 0 14 70

0 0 0 0 70

0 0 0 0 70

11 0 0 11 81

0 0 0 0 81

64 12 5 -81

79,0% 14,8% 06,2% -100%

Overall totaal: 123 123 136 136 156 164 176 176 176 198 198 198 219 219

219

- Afdeling A

Rood Oranje Groen Weektotaal Totaal - Afdeling B

Rood Oranje Groen Weektotaal Totaal - Afdeling C

Rood Oranje Groen Weektotaal Totaal

In de periode week 49 van 2005 tot en met week 9 van 2006 werden door afdeling A 8 risico’s doorgegeven aan het SPAR-Management Systeem. Samen met de 23 aangeleverde risico’s in de periode tot en met week 48 komt het totaal aantal risico’s van deze afdeling op 31. Afdeling B leverde vanaf de start van de tussenevaluatie tot aanvang van de eindevaluatie 38 nieuwe risico’s. Het totaal aantal risico’s van deze afdeling in de pilot bedraagt daarmee 107. De VIM-commissie van afdeling C maakte in het tweede deel van de pilot melding van 50 risico’s. Met 31 onderkende risico’s voor de tussenevaluatie komt het totaal voor deze afdeling hiermee op 81. Wanneer de gegevens van de drie pilotafdelingen worden gecombineerd bedraagt het totaal aantal aangeleverde structurele patiëntrisico’s in de pilot 219 (tabel 5).

59

Overeenkomstig met de tussenevaluatie werden aangeleverde risico’s uitgesplitst naar kleurstatus op het moment van verzending aan het SPAR-Management Systeem. Zoals bekend geeft deze initiële kleurstatus inzicht in de vorderingen die reeds gemaakt zijn wat betreft de risicoaanpak. Bezien over de gehele pilotperiode was de groene kleurstatus met 67,8% overheersend wat betreft risico’s zoals aangeleverd door afdeling A. Van de overige risico’s van deze afdeling kende 16,1% een rode en eveneens 16,1% een oranje status. Door afdeling B werden in 38,3% van de gevallen risico’s met een rode kleurstatus aangeleverd. Het merendeel van de door deze afdeling toegezonden risico’s kende een oranje status (60,8%). Een risico kende een initiële groene kleurstatus (0,9%). Afdeling C leverde in 79,0% van de gevallen een risico’s met een rode kleurstatus aan. Van de overige risico’s kende 14,8% een oranje en 6,2% een groene status (tabel 5). Om vast te stellen op welke aspecten de aangeleverde patiëntrisico’s betrekking hebben, richtte de data-analyse zich eveneens wederom op de indeling naar risicocategorieën. Een overzicht van de aantallen aangeleverde risico’s per risicocategorie door de afdelingen B en C is weergegeven in tabel 6.

Tabel 6. Aantallen risico’s naar risicocategorie voor de afdelingen B en C bij aanvang van de tussenevaluatie

Attitude

Communicatie

Procedure

Nazorg

Bereikbaar- / beschikbaarheid

Medicatie

Valincidenten

Apparatuur

Materialen

Lab. Uitslagen

Competentie

Continuïteit

Protocol

Complicaties

Ondersteunende diensten

Categorie

(TE) en eindevaluatie (EE).

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

- Afdeling B

TE

2

5

13

0

5

19

0

2

0

0

3

0

0

1

--

EE

8

8

23

0

13

47

0

7

0

1

4

1

0

1

0

- Afdeling C

TE

15

11

10

0

1

1

5

5

2

0

0

8

2

1

--

EE

34

32

20

0

7

6

6

8

4

1

2

36

6

2

4

Ter verduidelijking wordt bij bovenstaande tabel nogmaals opgemerkt dat per onderkend risico meerdere risicocategorieën aangeduid kunnen worden. Het totaal aantal onderkende risico’s en de som van de aantallen onderkende risico’s naar risicocategorie, hoeft daarom niet overeen te komen. Zoals tevens beschreven in paragraaf 4.1 hadden de risico’s van afdeling B bij aanvang van de tussenevaluatie met name betrekking op de categorieën “procedure” en “medicatie”.

60

Bij aanvang van de eindevaluatie waren deze beide categorieën met daarin 23 respectievelijk 47 risico’s wederom het grootste. Bij afdeling C hadden risico’s bij de tussenevaluatie met name betrekking op de categorieën “attitude”, “communicatie”, “procedure” en “continuïteit”. Bij de eindevaluatie bleken deze zelfde categorieën nog steeds het grootst. Zo omvatten de categorieën ‘continuïteit” en “attitude” 36 respectievelijk 34 risico’s, waren 32 risico’s ingedeeld in de categorie “communicatie” en 20 in de categorie “procedure” (tabel 6). Zoals besproken bij de resultaten van de tussenevaluatie werd er op afdeling A ten tijde van deze tussenevaluatie nog geen gebruik gemaakt van categorisering. Na dit eerste meetmoment werd echter, ook voor reeds aan het SPAR-Management Systeem toegezonden risico’s, gestart met categorisering naar “betrokken specialismen” (tabel 7).

Anesthesie

Apotheek

Chirurgie

Gynaecologie

Interne Geneeskunde

KNO

Neurologie

Nucleaire Geneeskunde

Oogheelkunde

Opname

Orthopedie

Pijnbestrijding

Plastische Chirurgie

PPO

Radiologie

Recovery Room

Schoonmaak & Onderhoud

Techniek

Afdeling 4 west

Categorie

Tabel 7. Aantallen risico’s naar risicocategorie afdeling A bij aanvang van de eindevaluatie (EE).

2

2

5

1

9

1

1

1

2

2

2

1

1

1

4

1

1

1

- Afdeling A

EE

1

Bij aanvang van de eindevaluatie bleken de risico’s op deze afdeling met name te zijn ingedeeld in de categorieën “chirurgie”, “interne geneeskunde” en “radiologie” (tabel 7). Om inzicht te verkrijgen in de risico-verbeteracties werd gedurende de eindevaluatie wederom een vergelijking gemaakt van de risicokleurstatussen op moment van toezending aan het SPAR-Management Systeem (SPAR-entry) en de statussen bij aanvang van de eindevaluatie (Evaluatie). De resultaten van deze vergelijking zijn weergegeven in tabel 8. Hierbij dient overigens, evenals bij de tussenevaluatie, te worden opgemerkt dat dit vergelijkingsmoment voor sommige risico’s maar één of enkele weken na het moment van SPAR-entry ligt.

61

Tabel 8. Vergelijking risicokleurstatussen op moment van SPAR-entry en aanvang eindevaluatie.

SPAR entry

Evaluatie

5 5 21 -31

16,1% 16,1% 67,8% -100%

0 1 30 -31

0,00% 03,2% 96,8% -100%

41 65 1 -107

38,3% 60,8% 00,9% -100%

4 89 14 -107

03,7% 83,2% 13,1% -100%

64 12 5 -81

79,0% 14,8% 06,2% -100%

13 21 47 -81

16,1% 25,9% 58,0% -100%

- Afdeling A


SPAR entry

Evaluatie

SPAR entry

Evaluatie

SPAR entry

Evaluatie

- Afdeling B

Rood Oranje Groen Totaal - Afdeling C


Deze vergelijking die betrekking heeft op alle risico’s uit de gehele pilotperiode beschouwende, werd op afdeling A het aantal van 5 risico’s met een initiële rode status teruggewerkt naar 0. Van het totaal van 31 risico’s op deze afdeling kende op het moment van eindevaluatie 1 risico een oranje en 30 risico’s een groene status. Afdeling B reduceerde het aantal rode risico’s met 37. Op het moment van SPAR-entry waren 65 risico’s oranje. Op het evaluatiemoment was dit aantal gestegen tot 89. Het aantal groene en aldus opgeloste risico’s steeg van 1 naar 14. Bij afdeling C nam het aantal risico’s met een rode kleurstatus af van 64 naar 13. Onder invloed hiervan steeg het aantal oranje risico’s van 12 naar 21 en kregen 47 risico’s ten opzichte van de initiële 5 een groene status (tabel 8).

62

4.6 Resultaten interviews eindevaluatie afdeling A Gedurende de eindevaluatie werden wederom interviews afgenomen met vertegenwoordigers van alle bij de pilot betrokken partijen op afdeling A. Gelijk aan de tussenevaluatie werden hiertoe de afdelingsmanager, een afgevaardigde van de VIM-commissie en een vertegenwoordiger van de medewerkers geinterviewd. Tevens werd een interview afgenomen met de clustermanager die, na escalatie van enige risico’s, inmiddels ook tot de actieve gebruikersgroep behoorde. De resulaten van deze interviews worden onderstaand beschreven.

4.6.1 Gebruikers en meldingen De VIM-commissie van afdeling A signaleert een enigszins dalende trend wat betreft het aantal incidentmeldingen. Eenzelfde trend wordt ook door de medewerkers op de afdeling ervaren. Reden die hier mede voor genoemd wordt is het feit dat een aantal risico’s zich steeds blijven herhalen. Vanuit de gedachte “dat hoeft niet opnieuw gemeld want er wordt aan gewerkt” neemt het aantal meldingen over deze risico’s steeds verder af. Het aantal meldingen van nieuwe nog niet eerder gemelde risico’s is eveneens afgenomen. In dit verband wordt opgemerkt dat meldingen soms door een groep medewerkers op naam van één verpleegkundige gemaakt worden. Verder kunnen er door de geïnterviewden echter geen concrete redenen worden gegeven die de meldingsterugloop verklaren. De VIM-commissie geeft voorts aan dat sinds de tussenevaluatie wel meer verschillende medewerkers incidenten hebben gemeld. Deze constatering ondersteunt de bevindingen van alle geïnterviewden op afdelingsniveau dat VIM en SPAR inmiddels volledig ingeburgerd zijn. De werknemers kennen de achterliggende principes, weten waar de VIM-formulieren liggen en zijn op de hoogte van de feedbackklapper. Wel geeft de commissie aan dat medewerkers nog meer gestimuleerd zullen moeten worden om zelf te controleren of gerealiseerde oplossingen als adequaat worden beoordeeld. Wat de afdelingsmanager opvalt is de afnemende frequentie van incidentanalyse door de VIM-commissie en de daarmee steeds langer wordende periodes tussen de momenten waarop nieuwe risico’s worden aangeleverd aan het SPAR-Management Systeem. Zo komt het voor dat er vijf of zes weken geen nieuwe risico’s worden ingevoerd. Teneinde een meer regelmatige aanlevering te bevorderen, en daarmee de continuïteit van VIM en SPAR te waarborgen, wordt dan ook overwogen bijeenkomsten van de VIM-commissie een meer officiële status te geven. “Gewoon minimaal één keer per maand samenkomen en analyseren”. Op deze manier kan de risicoaanpak en de feedbackverstrekking worden versneld, hetgeen de meldingsbereidheid op de afdeling zal blijven stimuleren. 63

4.6.2 Het SPAR-Management Systeem De opzet van het SPAR-Management Systeem krijgt van de clustermanager, evenals van de andere gebruikers, waardering als zijnde logisch en goed aansluitend bij de bestaande organisatiestructuur. Escalerende risico’s volgen immers de bestaande hiërarchische lijn van afdelingsteam, afdelingsmanager, clustermanager en Raad van Bestuur. Ook de kleurstatus behorend bij de risicoafhandeling wordt als voor de hand liggend bestempeld. Immers de werking van een stoplicht is algemeen bekend. Ook de afdelingsmanager is enthousiast over de mogelijkheden die het SPAR-Management Systeem biedt om suboptimale processen onder de aandacht te brengen en te verbeteren. Verbeteracties bevorderen een efficiënte tijdsbesteding en komen ten goede aan de kwaliteit van de afdeling. Medewerkers en de VIM-commissie waarderen de introductie van het Vrijwillig Incident Melden en het SPAR-Management Systeem ten opzichte van de situatie voorheen, eveneens als zeer positief. Middels VIM wordt een laagdrempelige mogelijkheid geboden om ergens melding van te maken met de garantie dat deze melding ook serieus wordt opgepakt. Immers het SPAR-Management Systeem waarborgt dat risico’s daadwerkelijk onder de aandacht van het management blijven en dat medewerkers inzicht houden in de verbeteracties die uit deze aandacht voortvloeien. De gebruiksvriendelijkheid, overzichtelijkheid en complexiteit van het SPAR-Management Systeem wordt door de afdelingsmanager nog steeds als helder respectievelijk eenvoudig beoordeeld. “Het systeem is gebaseerd op eenvoud, het is simpel maar zeer effectief”. Ook de clustermanager ervaart geen problemen. Het eigen werkonderdeel, een worden excelbestand, wordt als duidelijk ervaren. Enig minpunt wat betreft de overzichtelijkheid is het soms achterwege blijven van duidelijke taakstellingen. “Welke acties heeft de afdelingsmanager ondernomen en op welke wijze kan daar een vervolg aan worden gegeven? Een risico is oranje of rood en escaleert, maar is de afdelingsmanager daar zelf nog druk mee bezig?” Kortom er ontbreekt een actieplan voor het moment na escalatie. Informatie over de actuele stand van zaken dient nu veelal door de clustermanager zelf te worden vergaard. Gevraagd naar een beoordeling van de ervaren complexiteit van het systeem voor de VIMcommissie en de afdelingsmanager, geeft de clustermanager aan dat het systeem naar zijn inzicht voor iedereen helder is en risico’s naar tevredenheid worden afgehandeld. Op afdeling A geldt een dusdanige zelfstandigheid en autonomie dat de meeste risico’s adequaat op afdelingsniveau opgelost kunnen worden. Wanneer het daarbij locale risico’s op de afdeling betreft, is een dergelijk aanpak uitermate effectief.

64

Op het moment dat risico’s afdelingsoverstijgend zijn, en daarmee op afdelingsniveau moeilijker beheersbaar, voorziet het SPAR-Management Systeem middels escalatie- of doorstuuroptie in een adequate oplossing. Immers de clustermanager of desnoods Raad van Bestuur kan op die momenten tussen afdelingen of clusters medieëren. Aangaande benodigde kennis en vaardigheden voor de incidentanalyse geeft de VIM-commissie aan dat deze analyse en risicodestillatie steeds beter verloopt. Dit is, naast voortvloeiend uit een steeds grotere ervaring, mede het gevolg van herhaalde verzoeken aan medewerkers om gemelde incidenten zo concreet mogelijk te formuleren en indien mogelijk reeds mee te denken over mogelijke oplossingen. De ontvangen meldingen zijn daardoor duidelijker en beter te doorgronden. De afdelingsmanager heeft overigens de intentie uitgesproken om de samenstelling van de commissie te wijzigen. Initieel is gekozen voor commissieleden die al geruime tijd in de verpleging werken en daarmee veel achtergrondkennis hebben. Middels toewijzing van jongere medewerkers tot de commissie hoopt de afdelingsmanager ook deze nog meer bij VIM en SPAR te betrekken, het initiële enthousiasme binnen de commissie te behouden en te zorgen voor een nieuwe frisse blik op bestaande risico’s. Desgevraagd acht de manager het niet noodzakelijk deze nieuwe commissieleden vooraf een officiële cursus of training aan te bieden. Uiteraard dienen nieuwe commissieleden bekend te worden met de taken en verantwoordelijkheden van de diverse actoren binnen het SPAR-Management systeem en op de hoogte te zijn van de actuele stand van zaken en werkwijze binnen de VIM-commissie. Dit kan echter geschieden door de afdelingsmanager, respectievelijk collega commissieleden. Ook de VIM-commissie zelf geeft aan dat, hoewel een cursus in analysetechnieken bij zou kunnen dragen aan een meer theoriegestuurde risicodestillatie, deze praktisch niet direct noodzakelijk wordt geacht. Wat betreft de feedbackvoorziening merkt de clustermanager op dat het vastleggen van en het communiceren over verbeteracties uitermate belangrijk is. Allereerst wordt op deze wijze het inzicht in de risicoaanpak en mede daardoor ook de meldingsbereidheid bevorderd. Tevens kan het voor komen dat verbeteracties niet geheel het gewenste effect sorteren waardoor risico’s zich kunnen blijven voordoen. Inzicht in eerder ondernomen acties bij de planning van nieuwe verbetermaatregelen is dan essentieel. Hoewel het feedbackmedium voor medewerkers, de feedbackklapper, als immer actueel en zeer overzichtelijk wordt ervaren, wordt deze volgens de VIM-commissie maar in beperkte mate geraadpleegd. Dit ondanks het feit dat de klapper inmiddels een plaats heeft gekregen op een meer centrale en overzichtelijkere plaats op de afdeling naast het kwaliteitshandboek. 65

Ook medewerkers zelf geven aan dat met daling van het aantal nieuwe risico’s de aandacht voor de feedbackklapper is afgenomen. Bovendien wordt er bij inzage met name gekeken naar de status van zelf gemelde incidenten en slechts in zeer beperkte mate naar die van collega’s. Kennisname en een mogelijk leren van meldingen van collega’s, vindt vooralsnog met name plaats gedurende het werkoverleg. Hierin is een vast agendapunt gereserveerd voor de VIM-commissie om risico’s, evenals oplossingen, onder de aandacht te brengen. De commissie zou echter graag zien dat medewerkers zelf, op basis van de informatie in de feedbackklapper, actief aangeven of ze tevreden zijn met geplande en gerealiseerde verbeteracties. Benadrukt wordt overigens dat gerealiseerde oplossingen en eventueel bijbehorende afspraken geldend voor medewerkers, altijd duidelijk, informeel of via het werkoverleg, worden gecommuniceerd. Ondernomen verbeteracties hebben volgens de medewerkers inmiddels geleid tot diverse verbeteringen. Uitkomsten van pogingen tot minimalisatie van een beperkt aantal risico’s wordt vooralsnog echter als suboptimaal beoordeeld. Inzake deze risico’s wordt hoopvol uitgekeken naar verspreiding van VIM en SPAR door het gehele ziekenhuis, hetgeen de samenwerking bij de aanpak van deze in hoofdzaak afdelingsen disciplineoverstijgende risico’s zou kunnen bevorderen. De bekendheid en uitstraling van VIM en SPAR en daarmee van afdeling A naar andere afdelingen toe, lijkt door de aandacht voor het pilotproject in “Mozaïek”, communicatieblad van Atrium MC, maar in beperkte mate toegenomen te zijn. Nog altijd blijken mensen van andere afdelingen niet of nauwelijks op de hoogte te zijn van beide systemen. Wat dat betreft verwacht de afdelingsmanager meer effect van mond op mond reclame door verpleegkundigen van verschillende afdelingen onderling dan van publicaties in Mozaïek. Onder meer de overgang van over VIM en SPAR enthousiaste verpleegkundigen van afdeling A naar de nieuwe “Acute Opname Afdeling”, zou hiertoe bij kunnen dragen. Inhakend hierop stelt de clustermanager dat het ziekenhuis uiteraard met veel “goede” innovaties voor de patiënt bezig is, de introductie van het SPAR-Management Systeem is een onderdeel van het geheel. Deelname aan deze innovatieve pilot is voor afdeling A uiteraard bijzonder. Primair doel dient initieel echter gelegen te zijn in het verfijnen van het systeem op de afdeling en het verbeteren van de patiëntenzorg. Een eventueel positieve uitstraling door behaalde resultaten naar andere afdelingen is mooi meegenomen, maar geen absolute noodzaak.

66

4.6.3 Contextfactoren Een gedurende de tussenevaluatie regelmatig genoemde contextfactor is de factor tijd. Volgens alle geïnterviewden kan de tijd benodigd voor VIM en SPAR naar eigen inzicht beheerd worden. Uiteraard dient daarbij vooraf een afweging te worden gemaakt tussen geïnvesteerde tijd en rendement van verbeteracties. Deze afweging wordt in beginsel overgelaten aan de afdelingsmanager. Naar oordeel van de VIM-commissie zijn de mogelijkheden om tijd te investeren voldoende. Desgevraagd wordt geschat dat de voorzitter van de VIM-commissie gemiddeld acht uur per maand aan VIM en SPAR besteedt. Hieronder vallen de analysebesprekingen en het invoeren van de resultaten hiervan in het SPAR-Management Systeem. Daar deze laatste taak alleen door de commissievoorzitter uitgevoerd wordt, ligt de werkbelasting voor de overige commissieleden lager. Ook de afdelingsmanager geeft aan dat het pilotproject een acceptabele tijdsbelasting vraagt. Ten opzicht van de tussenevaluatie is de tijdsinvestering afgenomen van anderhalf naar circa één uur per maand. Een investering die een positief effect sorteert ten aanzien van de tevredenheid van patiënten alsmede personeel. Gedurende de tussenevaluatie werd het, met één op fulltime basis werkend commissielid, als moeilijk ervaren een bijeenkomst te plannen op een tijdstip waarop meerdere commissieleden aanwezig waren. Ten tijde van de eindevaluatie doet dit probleem zich nog steeds voor. Dit wordt echter opgelost door, indien nodig, een bijeenkomst met aanwezigheid van maar twee of drie van de vier commissieleden te beleggen. Mede gezien het teruglopende aantal meldingen heeft de commissie nog geen periodiek VIM-tijdstip vastgesteld. Bijeenkomsten worden vooralsnog gepland op basis van al dan niet binnengekomen meldingen. De VIM-commissie is nog steeds tevreden over de ruimtelijke en technische faciliteiten ter uitvoering van hun werkzaamheden. Er is afdoende ruimte voor de commissie om meldingen in besloten sfeer te bespreken en gegevens te verzenden naar het SPAR-Management Systeem. Hiervoor zijn voldoende computers beschikbaar. Het feit dat slecht één van deze computers beschikt over e-mailfaciliteiten vormt vooralsnog geen beperking. Aangaande de opstelling van leidinggevenden binnen de pilot meldt de VIM-commissie uitermate tevreden te zijn met de werkruimte die door de afdelingsmanager wordt geboden tot het leveren van een actieve bijdrage aan het oplossen van problemen. De afdelingsmanager is eveneens zeer goed te spreken over de serieuze opstelling van de clustermanager en diens interesse in de laatste stand van zaken met betrekking tot geëscaleerde risico’s. Sinds de start van de pilot zijn er een tweetal risico’s geëscaleerd die daarna in samenwerking tussen clusteren afdelingsmanager zijn opgelost. 67

Vooralsnog hebben zich geen risico’s voorgedaan die de afdelingsmanager, wegens gebrek aan middelen of invloed, direct naar clusterniveau zijn doorgestuurd. Met betrekking tot ondersteuning door collega’s, bijvoorbeeld door het overnemen van werkzaamheden gedurende commissieactiviteiten, herhaalt de VIM-commissie de opmerkingen uit de tussenevaluatie. Diverse medewerkers van afdeling A zijn belast met een aantal neventaken. Deze kunnen echter tevoren worden ingepland waardoor uitvoering ervan slechts zelden in het gedrang zal komen. Ten aanzien van de besluitvorming in de pilot wordt door de VIM-commissie aangegeven dat er geen direct contact is met de stuurgroep SPAR-Management Systeem en de daarin vertegenwoordigde clustermanager van afdeling A. Dit wordt momenteel echter als geenszins belemmerend ervaren. Wijzigingen of aanpassingen worden duidelijk doorgegeven via de afdelingsmanager. Ondanks dat de diverse geïnterviewden aangeven dat het verloop van de pilot niet direct is beïnvloed door gelijktijdig ingevoerde of lopende innovatieprojecten, worden wel enige algemene zorgen geuit ten aanzien van het plan “Ambitieus Vooruit”. Zoals reeds meer uitgebreid vermeld in de resultaten van de tussenevaluatie is “Ambitieus Vooruit” de naam van het project, uitgevoerd door de Star Consultancy Group, dat afdelingen binnen Atrium MC systematisch doorlicht om middels bepaling van besparingsmogelijkheden de doelmatigheid binnen de organisatie te verbeteren (Atrium MC, 2004). Dit project, dat mogelijke consequenties kan hebben voor de hoeveelheid benodigd personeel op de afdeling, zorgt in zijn algemeenheid voor een zekere mate van onrust. Concrete consequenties hiervan ten aanzien van de introductie van het SPAR-Management Systeem worden door de diverse geïnterviewden echter niet benoemd.

68

4.7 Resultaten interviews eindevaluatie afdeling B & afdeling C Evenals bij afdeling A werd middels eindevaluatie-interviews ook op de afdelingen B en C getracht inzicht te verkrijgen in de aanwezigheid en effecten van de onderkende implementatiebeïnvloedende factoren. Onderstaand komen de bevindingen van de clusteren afdelingsmanager van beide afdelingen, de afdelings’ VIM-commissies en enige medewerkers in deze aan de orde.

4.7.1 Gebruikers en meldingen Hoewel het aantal aangeleverde risico’s op afdeling C tot aanvang van de eindevaluatie niet is afgenomen rapporteert de VIM-commissie, in het interview gedurende deze eindevaluatie, een duidelijke neerwaartse trend in het aantal incidentmeldingen. Deze daling wordt in hoofdzaak toegeschreven aan tijdgebrek om een melding in te vullen. Gezien de minimale bezetting aan kwalitatief personeel op de afdeling eisen de normale werkzaamheden momenteel namelijk alle aandacht op. Daar dit evenzeer geldt voor de leden van de VIMcommissie zijn de mogelijkheden tot incidentanalyse zeer beperkt. Als gevolg daarvan zal ook de terugkoppeling naar melders in het gedrang komen, hetgeen de meldingsbereidheid eveneens niet ten goede komt. Uitgaande van het voorgaande, acht de VIM-commissie het niet mogelijk in te schatten of de meldersdiversiteit sinds de tussenevaluatie is toegenomen. De VIM-commissie van afdeling B geeft in dit verband te kennen dat de meldersdiversiteit op deze afdeling ten opzichte van de tussenevaluatie licht is gestegen. Circa 70% van de medewerkers heeft inmiddels een of meerdere meldingen ingediend. Ook het aantal incidentmeldingen op deze afdeling is stabiel. Naast deze groeiende gedragenheid onder verpleegkundigen, vertoont de bekendheid van VIM en het SPAR-Management Systeem ook onder artsen en arts-assistenten een stijgende lijn. Dit wordt mede toegeschreven aan de het feit dat deze partijen, zowel vanuit het afdelings- als clustermanagement, steeds vaker gekend en betrokken worden bij de vormgeving van verbeteracties. Het feitelijke melden van incidenten door artsen zelf neemt tevens enigszins toe, maar blijft, ondanks aansporing door verpleegkundigen, beperkt. Opvallend en positief punt ten aanzien van gemelde incidenten is het feit dat risico’s die niet afdoende opgelost worden steeds opnieuw gemeld worden en aldus onder de aandacht blijven. Met name gaat het hierbij om meldingen ten aanzien van artsen en arts-assistenten. Zoals eerder aangegeven is de afhandeling van risico’s onderliggend aan deze meldingen vooralsnog niet optimaal. Incidenten voortvloeiend uit deze risico’s blijven daardoor optreden en worden dan ook weer gemeld. 69

Een andere trend zoals gesignaleerd door de afdelingsmanager is de opkomst van frustratiemeldingen. Een melding gaat dan vaak niet meer om het incident maar om de frustratie van een medewerker. De mogelijkheden die de afdelingsmanager momenteel heeft om deze tendens aan te pakken zijn enigszins beperkt. Immers een melder blijft voor de afdelingsmanager altijd anoniem. Enige mogelijkheid op dit moment is dan ook om tijdens het werkoverleg aan te geven dat frustratiemeldingen niet gewenst zijn. De manager is echter van plan met de VIM-commissie te bekijken of de VIM-commissie een melder hier ook persoonlijk op aan kan spreken. Samenhangend hiermee wordt opgemerkt dat hoewel ook artsen meer gaan melden dit echter vaak uit frustratie gebeurd. De artsen lijken de periodieke brief van de afdelingsmanager naar de maatschap, met daarin een overzicht van op artsen betrekking hebbende risico’s, eerder als bedreiging dan als kans tot verbetering van de zorg te ervaren. “Als afdelingen briefjes sturen kunnen artsen ook briefjes sturen”. Een van de onderliggende gedachten van het Vrijwillig Incident Melden, het blame-free karakter, lijkt aldus nog niet goed te zijn begrepen. Ten aanzien van de hoeveelheid meldingen en risico’s geeft de clustermanager aan met name het aantal risico’s in het systeem danig te willen reduceren. Voortvloeiend uit een vooralsnog suboptimale incidentanalyse is de verhouding tussen gemelde incidenten en hieruit afgeleide risico’s momenteel bijna één op één. Het systeem raakt daardoor overspoeld. En ook ten aanzien van de risicoafhandeling lijkt de huidige vormgeving van risico’s niet optimaal.

4.7.2 Het SPAR-Management Systeem De opzet en achterliggende principes van het SPAR-Management Systeem worden door de clustermanager als duidelijk beoordeeld. Betwijfeld wordt echter of dat voor alle bij de pilot betrokken partijen vanaf aanvang het geval was. Zo werd bij medewerkers meermaals een discrepantie geconstateerd tussen de handelingsrichtlijnen en het feitelijke handelen. Gezien de deels explorerende opzet van de pilot is dit echter niet verwonderlijk en middels bijsturing van diezelfde clustermanager is bovengenoemde discrepantie inmiddels sterk gereduceerd. Benadrukt wordt, ondanks dergelijke discrepanties, echter het belang van VIM en SPAR als middel in de creatie van een veilig zorgproces. VIM en SPAR garanderen geen veilige zorg, maar goed gehanteerd dragen ze er wel aan bij. Ook de overige geïnterviewden zijn nog steeds enthousiast over de gedachten achter VIM en SPAR. Geroemd wordt hierbij onder meer de kleinschaligheid van de analyse op de eigen afdeling.

70

Naast het feit dat hierdoor vaak meer contextinformatie over een incident voorhanden is, worden oplossingen bedacht en uitgevoerd door mensen van de eigen afdeling ook eerder geaccepteerd en toegepast aldus de geïnterviewden. Daarnaast blijkt alleen al het feit dat incidenten gestructureerd op papier kunnen worden gezet en de gegarandeerde aandacht voor deze meldingen door medewerkers als zeer waardevol te worden ervaren. Betreffende de complexiteit en praktisch functioneren van het SPAR-Management Systeem stelt de clustermanager soms moeilijk af te kunnen leiden of een risico gebaseerd is op een daadwerkelijk voorgevallen incident of op een constatering van zaken die potentieel tot een incident zouden kunnen leiden. Een mogelijke hiervoor genoemde oplossing is het indelen van onderkende risico’s in een drietal risicogradaties. “Onveilige situatie” indien zich geen feitelijk voorval heeft voorgedaan, “incident” bij een daadwerkelijk voorval met relatief klein effect voor de patiënt en “ongeval” bij een voorval met ernstige schade voor de patiënt. Een dergelijke driedeling zou de overzichtelijkheid in het systeem, met name aangaande verbeteracties, sterk kunnen vergroten, daar ook de te ondernemen acties per gradatie verschillend zullen zijn. Zo zal bij een onveilige situatie beoordeeld moeten worden of deze het gevolg is van een systeemfout. Betreft het geen systeemfout maar toeval, dan is toekomstig opletten geboden, maar zijn grote acties niet direct nodig. Betreft het een systeemfout of een daadwerkelijk incident met schade voor de patiënt, dan moet er altijd actie worden ondernomen. Bij een ongeval met ernstige schade dient tevens het MIP-traject in gang gezet te worden. Een meer heldere organisatie van risico’s kan tevens worden bereikt door de kans dat een incident zich voordoet te vermenigvuldigen met het effect dat het zich feitelijk voordoen van een risico kan hebben. Een risico met een kleine of grote kans en een groot effect, moet meteen grondig worden aangepakt. Kent een risico een grote kans maar een klein effect, dan kunnen vaak met een relatief kleine actie een hele hoop problemen worden opgelost. Heeft een risico zowel een kleine kans als een klein effect, dan kan verbetering op die momenten gepland worden wanneer de overige risico’s onder controle zijn. Een ander ervaren knelpunt is het suboptimaal functionerend escalatiemechanisme. Enerzijds ervaren de actoren binnen het SPAR-Management Systeem escalatie van risico’s bij het ontbreken van een groene kleurstatus na zes weken als benauwend. Door deze korte periode komen bepaalde acties naar gevoel niet goed uit de verf. “Het moet allemaal snel, snel”. Anderzijds komt het vaak voor dat verbeteracties op een afdeling goed lopen maar een langere verbeterperiode dan zes weken behoeven. In de huidige situatie escaleren dergelijke risico’s na zes weken echter standaard naar clusterniveau.

71

Indien het geen risico betreft dat acuut opgelost moet worden en de afdeling te kennen geeft dat het verbetertraject goed loopt, heeft het voor de clustermanager op zo’n moment weinig zin zelf ook acties te gaan ondernemen. Echter doet de clustermanager niks, dan ligt het risico weer zes weken later bij de Raad van Bestuur. Als deze zich gaat informeren kan de clustermanager dan eigenlijk de boodschap “geen aandacht aan besteden want de oplossing loopt prima op de afdeling” meegeven. Met andere woorden, het escaleren wordt op sommige momenten als nutteloos ervaren. Evenzeer zorgen de escalaties voor onzekerheid op afdelingsniveau daar vaak onduidelijk is of er naast de lopende acties eveneens acties op clusterniveau of hoger worden ingezet. Een voor dit probleem geopperd alternatief is om de clustermanager, indien de afdeling te kennen geeft het risico zelf afdoende aan te kunnen pakken, bevoegdheid te geven tot risico-deëscalatie van cluster- naar afdelingsniveau. Een andere genoemde oplossing is de VIM-commissie bevoegdheid te geven om risico’s handmatig alleen dan te laten escaleren indien een oplossing op afdelingsniveau niet mogelijk lijkt. Het bij de tussenevaluatie onderkende probleem dat de gebruikte risico-kleurcoderingen deels multi-interpretabel zijn lijkt, is, ten tijde van de eindevaluatie, nog niet afdoende opgelost. Naar aanleiding van de tussenevaluatie is door de stuurgroep SPAR-Management Systeem aangegeven dat de eindverantwoordelijkheid voor de risicoaanpak niet bij derden buiten de lijn afdelingsmanager - clustermanager - Raad van Bestuur gelegd kan worden. Dien ten gevolge ervaart de afdelingsmanager, bijvoorbeeld bij risico’s ten aanzien van artsen of apotheek, nog steeds twijfels over het moment waarop een groene kleurstatus kan worden toegekend. Risico’s houden vooralsnog een oranje status tot de betreffende afdeling bericht de risico’s te hebben besproken. Controlemogelijkheden naar de effectiviteit van deze bespreking zijn uiteraard zeer gering en ook de terugkoppeling over plaatsgevonden besprekingen verloopt niet optimaal. Risico’s houden hierdoor vaak zeer lang een oranje status, hetgeen wederom leidt tot een grote hoeveelheden escalaties. Ten aanzien van de gebruiksvriendelijkheid merkt de afdelingsmanager eveneens op dat een overzichtelijke weergave van alle risico-informatie momenteel nog steeds ontbreekt. Voor een volledig overzicht zijn diverse prints op A3-formaat noodzakelijk, hetgeen praktisch uiteraard niet werkbaar is. Samenhangend met dit gebrek aan overzicht geeft de manager aan dat een signaal dat van tijd tot tijd herinnert aan openstaande risico’s zeer gewenst zou zijn. Dit voorkomt, met name in tijden van hoge werkdruk, het uit het oog verliezen of opschuiven van verbeteracties voor openstaande risico’s.

72

Wat betreft vaardigheden in de vormgeving van de risicoanalyse geven beide VIM-commissies aan dat hierover regelmatig overleg plaatsvindt tussen de commissies onderling. Inzicht in de exacte analysewijze van de andere commissie is bij beide afdelingen echter niet voorhanden. Ten opzichte van de tussenevaluatie stelt de VIM-commissie van afdeling C dat in ieder geval de structuur van de eigen analysewijze, middels hantering van zogenaamde risicogroepen om incidenten overzichtelijker te ordenen, sterk is toegenomen. De clustermanager daarentegen beoordeelt de analyse-output van deze afdeling echter nog deels als inadequaat, in die zin dat vaak eerder incidentmeldingen dan daadwerkelijke incidentonderliggende risico’s aan het SPAR-Management Systeem aangeleverd worden. Waar dit eerst ook het geval was op afdeling B lijkt daar inmiddels een verandering opgetreden. De VIM-commissie op deze afdeling genereert steeds meer daadwerkelijke risico’s met informatie over de diverse bijhorende incidenten als achtergrond. Ten aanzien van de incidentanalyse stellen zowel de VIM-commissies als de afdelingsmanager het initieel ontbreken van een analysetraining nog steeds als een tekort te ervaren. Over de feedbackvoorziening naar de medewerkers op de afdeling toont de afdelingsmanager zich zeer tevreden. De gebruikte feedbackklapper is een zeer toegankelijk en overzichtelijk medium dat voor zover bekend ook regelmatig geraadpleegd wordt. Mogelijk zou de overzichtelijkheid in de klapper nog vergroot kunnen worden door opgeloste risico’s na verloop van tijd van de openstaande risico’s te scheiden. Het overzicht van actuele risico’s wordt hierdoor beknopter terwijl informatie over bereikte resultaten toch altijd inzichtelijk blijft. Informatie die tevens als vast agendapunt op het werkoverleg en middels een afdelingsnieuwsbrief kenbaar wordt gemaakt. Ter mogelijke uitbreiding van de feedback opperen zowel de afdelingsmanager als de VIM-commissie van afdeling B de gedachte om periodiek extra aandacht aan VIM en SPAR te besteden. Daarbij kan worden gedacht aan publicaties in het Atrium MC communicatieorgaan “Mozaïek” of het plaatsen van posters, bijvoorbeeld met het aantal onderkende en opgeloste risico’s, op de afdeling. Inschattingen van de VIM-commissies over de mate waarin de feedbackklapper wordt geraadpleegd zijn beduidend minder positief dan die van de afdelingsmanager. Redenen die voor dit gebrek aan aandacht worden genoemd zijn met name gelegen in tijdgebrek en de toch relatief lange periode voordat complexe risico’s zijn opgelost. Wekelijks kijken is niet noodzakelijk om op de hoogte te blijven. Een ander aandachtspunt met betrekking tot de feedback heeft betrekking op de ondersteunende rol in de risicoafhandeling die beide VIM-commissies, ongepland, op zich hebben genomen.

73

Het enkel beschikken over de beknopte informatie uit de feedbackklapper geeft hierbij onvoldoende inzicht in de volledige voortgang van de risico-aanpak en de exact te ondernemen acties. Medewerkers van beide afdelingen geven aan de feedbackklapper inderdaad niet wekelijks te raadplegen en indien er wordt gekeken beperkt zich dit in hoofdzaak tot de eigen meldingen. Desgevraagd wordt de informatie in de klapper echter wel als adequaat beoordeeld. Eveneens weten medewerkers de feedbackbriefjes van de VIM-commissie na het indienen van een melding zeer te waarderen. Resultaten van verbeteracties voortvloeiend uit VIMmeldingen, lijken, ondanks de extra aandacht hiervoor in het werkoverleg en de afdelingsnieuwsbrief, overigens nog niet alle medewerkers te bereiken. Volgens sommigen zou het Vrijwillig Incident Melden als basis voor bepaalde verbeteracties dan ook nog meer benadrukt mogen worden. Ten aanzien van de binnen de pilot geboden ruimte tot tussentijdse aanpassingen tonen de geïnterviewden zich zeer tevreden. Op basis van opgedane ervaringen zijn diverse verbeterpunten reeds adequaat aangepakt. Er wordt gebrainstormd, aangepast en vernieuwd, hetgeen ook als zeer wenselijk beoordeeld wordt daar het systeem zeker nog niet volmaakt is. De uitstraling van de pilot en daarmee van de deelnemende afdelingen naar de rest van de organisatie wordt door de betrokkenen als zeer beperkt beoordeeld. Echter, uitstraling is ook zeker niet de hoofdzaak, aldus de clustermanager. “Het zou prettig zijn, maar de cultuur in de zorg is ook nog niet zo sterk op dit soort open verbeterprojecten gericht. Waar in andere sectoren veiligheidsmanagement heel vanzelfsprekend is, is het in de zorg nog iets nieuws. Hoofdzaak is het werken aan veilig werken voor de patiënt én de medewerker, positief kritisch kijken naar elkaars werk”.

4.7.3 Contextfactoren Een ook op deze twee pilotafdelingen zeer belangrijke implementatiebeïnvloedende factor is de factor tijd. Erkennende dat de tijdsinvestering in VIM en SPAR momenteel te groot is, benadrukt de clustermanager niet te vergeten dat er gedurende de pilot twee processen parallel hebben gelopen. Het praktisch werken met het SPAR-Management Systeem enerzijds en anderzijds het doorontwikkelen ervan. Met name dit ontwikkelen heeft op sommige gebieden veel tijd gekost. Na de eindevaluatie van de pilot en de daaruit voortvloeiende verbeteringen, hoopt de clustermanager de tijdsinvestering op ontwikkelingsgebied grotendeels te kunnen beperken. Desalniettemin blijft een verdere efficiëntiebevordering noodzakelijk.

74

Daar de clustermanager verantwoordelijk is voor een vijftiental afdelingen en momenteel voor een tweetal afdelingen twee uur per week aan het SPAR-Management Systeem besteedt, lijkt een verdere verspreiding van het systeem op deze wijze immers niet haalbaar. Eerder besproken verandervoorstellen, onder meer met betrekking tot het escalatiemechanisme, zullen wat dat betreft serieus overwogen moeten worden. De afdelingsmanager is van mening dat de organisatie de consequenties van de VIM en SPAR implementatie niet goed heeft ingeschat. Het draaiende houden van beide systemen kost in praktijk meer tijd dan de ervoor vrijgegeven uren en mede gezien de consequenties van het project “Ambitieus Vooruit” is een dergelijke tijdsinvestering niet altijd vanzelfsprekend. “Medewerkers besteden er veel tijd aan, maar er staat niks tegenover”. Gevaar is dan volgens de afdelingsmanager dat er op een gegeven moment wordt gezegd “er geen tijd meer voor, stop er dan maar mee”. Zeker gezien het op termijn te verwachten rendement van beide systemen, worden de investeringen waartoe de organisatie bereid is, als ondermaats beoordeeld. Gevraagd naar een geschatte tijdsinvestering geeft de afdelingsmanager aan voor beide afdelingen samen bijna een dag per week nodig te hebben. Een aanzienlijk deel van deze tijd gaat alleen al op aan het leggen van contacten met derden ter oplossing van afdelingsoverstijgende risico’s. Mede hiertoe zou nadere ondersteuning vanuit het stafbureau Onderzoek en Innovatie, ter coördinatie in afdelingsoverstijgende risico’s, zeker bruikbaar kunnen zijn. De voorzitter van de VIM-commissie van afdeling B schat de gemiddelde tijdsinvestering in VIM en SPAR op een halve dag per week. Gemiddeld, want het aanbod van de meldingen is zeer grillig. Dien ten gevolge is het aantal vrij geplande uren soms wel, soms niet, adequaat. Gemiddeld genomen wordt de beschikbare tijd echter als afdoende beoordeeld. Daar sommige taken enkel door de commissievoorzitter worden uitgevoerd, ligt de werkbelasting voor de rest van de commissie lager. Aansluitend op de bevindingen van de clustermanager benadrukt de VIM-commissie overigens dat de gehanteerde werkwijzen nog steeds in ontwikkeling zijn. Op basis van deze ontwikkelingen is de tijdsduur benodigd voor de uitvoering van bepaalde commissietaken inmiddels danig gereduceerd. Waar de VIM-commissie van afdeling B aldus aangeeft een aantal uren vrij gepland te zijn om aan VIM te besteden, zijn deze uren de vertegenwoordiger van de VIM-commissie van afdeling C niet bekend. Toekomen aan het analyseren van incidenten is er, vanwege de eerder genoemde werkdruk, dan ook steeds minder bij.

75

Naast een gebrek aan tijd wordt, wat betreft beschikbare middelen, het gebrek aan werkruimte als knelpunt ervaren. “Ruimte voor het rustig analyseren of het op de computer uitwerken van onderkende risico’s is er vaak gewoonweg niet”. Dien ten gevolge komt het voor dat commissieleden sommige werkzaamheden thuis uitvoeren. Aangaande de samenwerking tussen clusteren afdelingsmanager geeft laatstgenoemde aan dat de clustermanager zeer te spreken is over de mate waarin meldingen inzicht geven in potentieel kritieke situaties op en rond beide afdelingen. Betreffende te investeren capaciteit stelt de clustermanager echter strikte grenzen. Een meer praktisch knelpunt in de onderlinge samenwerking betreft de gang van zaken rondom de risico-escalatie. Bij escalatie heeft de clustermanager, ondanks vermelding van eventueel geplande of geïnitieerde acties op afdelingsniveau in het SPAR-Management Systeem, vrijwel altijd behoefte aan extra informatie over de exacte risicostatus. Dat wil zeggen over de voortgang van ingezette verbeteracties en de resultaten ervan. Aldus gaat hier, buiten het SPAR-Management Systeem, om veel tijd aan verloren. Vanuit beide partijen wordt er dan ook gepleit voor een duidelijkere risico-overdracht. De afdelingsmanager zou, na tijdige herinnering aan de aanstaande escalatie, de reden van deze escalatie duidelijk in het SPAR-Management Systeem dienen te motiveren. Evenzeer zou ook de afdelingsmanager graag een meer diepgaand inzicht verkrijgen in acties die op clusterniveau of door de Raad van Bestuur worden ondernomen. Over de opstelling en inzet van de afdelingsmanager en de VIM-commissies is de clustermanager zeer tevreden. “De afdelingen waren al zo overtuigd van het systeem dat er al mee begonnen was voordat er vanuit clusterniveau toestemming was gegeven”. Omgekeerd geven ook de medewerkers te kennen zeer positief te zijn over de opstelling en betrokkenheid van leidinggevenden binnen dit project. Inzake de besluitvorming binnen de pilot benadrukt de afdelingsmanager dat mensen van de werkvloer, middels zitting in de stuurgroep SPAR-Management Systeem, hier meer bij betrokken hadden moeten worden. In reactie hierop geeft de clustermanager aan dat na afronding van de pilot, waarbinnen de beheerder van het SPAR-Management Systeem in hoofdzaak als klankbord van de werkvloer fungeerde, inclusie van een of enkele VIMcommissie leden in de stuurgroep zeer nuttig zou zijn. Dit om de visie van de werkvloer ten aanzien van mogelijke functionele aanpassingen voor het systeem, te blijven belichten. Evenals op afdeling A is het plan “Ambitieus Vooruit” ook op de afdelingen B en C van invloed geweest op de implementatie van het SPAR-Management Systeem.

76

Activiteiten rondom VIM en SPAR zijn door de Star Consultancy Group wel bemeten, maar niet geaccordeerd om te worden meegenomen in de werklast voor de afdelingen. Het heeft initieel moeite gekost medewerkers en commissieleden er na deze tegenslag van te overtuigen toch door te blijven gaan. Gelukkig is dat inmiddels goed opgepakt. Met name op afdeling B lijken VIM en SPAR inmiddels een structurele plaats verworven te hebben. “Wat er ook aan andere dingen gebeurd, VIM en SPAR blijven en worden ook afgehandeld”.

4.8 Bevindingen ten aanzien van de pilotorganisatie tot en met de eindevaluatie In deze paragraaf wordt, net als bij de tussenevaluatie, voor de drie pilotafdelingen tezamen, ingegaan op bevindingen van geïnterviewden ten aanzien van de pilotorganisatie. Aansluitend komen enige aandachtspunten van de geïnterviewden aan de orde voor organisatie van een Atriumbrede verspreiding van VIM en het SPAR-Management Systeem. Allereerst spreken de geïnterviewden vrijwel unaniem waardering uit voor de wijze waarop VIM en SPAR geïntegreerd zijn binnen de afdelingen. Er wordt veel meer gemeld dan voorheen en risico’s worden op een dusdanige wijze opgelost dat deze oplossingen veel korter bij de werknemers staan dan voorheen het geval was. In veel gevallen dragen medewerkers uit de VIM-commissie hier namelijk zelf aan bij. Deze taakverdeling tussen management en VIM-commissie bij de risico-aanpak wordt dan ook als zeer positief beoordeeld. Ook de verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen afdelingsen clustermanagement en tussen gebruikers en het SPAR-Management Systeem wordt als goed en duidelijk beschouwd. Beide clustermanagers, die gedurende de eindevaluatie voor het eerst zijn geïnterviewd, geven aan dat de ontvangen informatie voor aanvang van de pilot als duidelijk en absoluut afdoende beoordeeld is. Eenzelfde goede beoordeling is er van zowel de VIM-commissies als afdelingsen clustermanagers voor de communicatie met het SPAR-Management Systeem. Naast de reguliere communicatie ten aanzien van de nieuwe risico’s of statuswijzigingen worden er vanuit het beheer van het SPAR-Management Systeem ook vragen gesteld indien er bijvoorbeeld lange tijd geen nieuwe risico’s zijn ontvangen. Deze aanpak bevordert de continuïteit en voorkomt dat het project gaandeweg verzandt. Ook het in de feedbackklapper vermelden van bijzonderheden of procedurewijzigingen wordt in dit opzicht, met name naar de afdelingsmedewerkers toe, als zeer positief ervaren. Betreffende het thema communicatie is het door medewerkers, met name bij aanvang van de pilot, eveneens als zeer praktisch bevonden om bij de VIM-commissie, eigen collega’s, terecht te kunnen voor vragen of opmerkingen. De commissies vormen in dat opzicht een informeel aanspreekpunt op de afdelingen zelf. 77

Hetgeen door de afdelingsmanager van de afdelingen B en C achteraf als gemis wordt beschouwd, is het ontbreken van een duidelijk plan van aanpak bij de voorbereiding van de implementatie. De afdelingen zijn nu vooral aan de slag gegaan uit enthousiasme over de voordelen van VIM en SPAR voor de veiligheid van de patiënt. De feitelijke consequenties van deelname alsmede inzicht in benodigde investeringen, zijn echter veelal pas gaandeweg de pilot aan het licht gekomen. Staande voor een organisatiebrede introductie en daarmee structurele toepassing van beide systemen wordt een helder uitgewerkt projectplan nu dan ook zeer op prijs gesteld. Gevraagd naar overige wijzen van en voorwaarden voor organisatiebrede introductie blijkt dat er over de gewenste verspreidingsstrategie van VIM en SPAR een divers aantal opvattingen bestaan. Zo wordt geopperd om allereerst uit te breiden naar een aantal nieuwe afdelingen binnen de nu reeds deelnemende clusters. De bekendheid met het systeem in deze clusters en de gedragenheid ervan zou een belangrijk voordeel kunnen zijn. Een andere geopperde strategie is een initiële uitrol naar nieuwe afdelingen binnen Atrium MC, zoals bijvoorbeeld de “Acute Opname Afdeling”. Op een dergelijke nieuwe afdeling valt te verwachten dat er in het begin nogal wat dingen anders lopen dan gepland. VIM en SPAR bieden daarbij een goed systeem voor de afdelingsmanager om een gecentraliseerd overzicht te krijgen van alle meldingen. Een Acute Opname Afdeling zou in dit verband tevens een springplank kunnen vormen voor verdere verspreiding. Vanaf deze afdeling verspreiden patiënten zich door het gehele ziekenhuis. Termen als VIM en SPAR verspreiden zich dan allicht mee en als een afdeling gaat voor kwaliteit dan zullen vragen als “wat is dat VIM” niet lang op zich laten wachten. Volgens een derde variant zal eerst besloten moeten worden of de pilotafdelingen nog een periode aan de slag gaan met de aanpassingen naar aanleiding van de eindevaluatie, of dat hierbij meteen nog een tweetal extra afdelingen, liefst buiten de momenteel deelnemende clusters, worden toegevoegd. Na evaluatie van deze tweede proefperiode met drie danwel vijf afdelingen zou kunnen worden besloten tot ontwikkeling van een softwarematige ondersteuning die het systeem meteen geschikt zou maken voor een meer brede toepassing. Op deze wijze zouden de functionele behoeftes voor een geautomatiseerd systeem eerst nog eens uitgebreid in kaart gebracht kunnen worden. Een andere belangrijke voorwaarde voor een organisatiebrede introductie die door meerdere geïnterviewden word benoemd, betreft de afstemming van VIM met de MIP-commissie.

78

Deze Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg is een organisatiebrede commissie waar incidenten centraal worden geregistreerd op basis waarvan onder meer trends in het voorkomen van bepaalde typen incidenten, gesignaleerd kunnen worden. Binnen de pilot is vastgelegd dat van een incident naast een VIM-melding ook een MIP-melding gemaakt kan worden indien een VIM-commissie of manager dit noodzakelijk acht. Over de gang van zaken hierbij zullen, bij een organisatiebrede introductie, duidelijke afspraken moeten worden gemaakt. Gelieerd hieraan wordt het ook van belang geacht goede afspraken te maken over de wijze waarop VIM en SPAR zich dienen te gaan verhouden tot andere “concurrerende” meldingssystemen binnen Atrium MC. Momenteel zijn er op de intensive care, de afdeling klinische chemie en in de apotheek reeds diverse incidentmeldingssystemen actief die potentieel door VIM en/of het SPAR-Management Systeem ondersteunt danwel vervangen zouden kunnen worden. Evenzeer zouden binnen de SPAR-systematiek naast VIM-meldingen ook arbo-meldingen of klachten kunnen worden afgehandeld. Ook hier zal duidelijk moeten worden vastgelegd welke zaken waar gemeld moeten worden, of op welke wijze alle meldingsvormen op termijn in één systeem kunnen worden ondergebracht. Tenslotte wordt, ter waarborging van de vertrouwelijkheid van het SPAR-Management Systeem ten opzichte van derden en daarmee tevens in het belang van de meldingsbereidheid, grote waarde gehecht aan het opstellen van heldere richtlijnen voor inzage door anderen dan de bij het systeem betrokken actoren.

79

4.9 Resultatenoverzicht evaluatie-interviews Teneinde de resultaten uit de evaluatie-interviews te herleiden tot een samenvattend effectenoverzicht van de factoren uit het onderzoeksmodel, zijn deze resultaten onderstaand gecategoriseerd volgens de in hoofdstuk 3 besproken criteria (tabel 9).

Tabel 9. Overzicht van effecten van de implementatiebevorderende en belemmerende factoren per cluster van het onderzoeksmodel voor de afdelingen A, B en C bij de tussen- en eindevaluatie. Tussenevaluatie - Contextfactoren

Eindevaluatie

A

B&C

A

B&C

+

-

+

-

+/-

-

+

-

Leiderschapsstijl en -ondersteuning.

+

+

+

+

Ondersteuning door collega’s.

o

o

o

o

Besluitvorming ten aanzien van (aanpassingen aan) de innovatie.

o

-

o

-

Kennis en vaardigheden van potentiële gebruikers van de innovatie.

o

+/-

+

+/-

Motivatie van potentiële gebruikers van de innovatie.

+

+

+

+

+

+

+

+

opvattingen, eerdere ervaringen en behoeften van potentiële gebruikers.

+

+

+

+

Complexity: de mate van complexiteit van de innovatie.

+

+/-

+

+/-

+

+

o

+

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

o

-

Taakverdeling tussen bij de innovatie betrokken partijen.

+

+

+

+

Communicatie tussen bij de innovatie betrokken partijen.

+

+

+

+

Beschikbare middelen voor toepassing van de innovatie. Beschikbare tijd/capaciteit voor toepassing van de innovatie.

- Kenmerken van de gebruiker

- Kenmerken van de innovatie

Relative Advantage: het voordeel dat men door te veranderen, ofwel door het gebruik van de innovatie, denkt te kunnen behalen. Compatibility: compatibiliteit van de innovatie met waarden,

Trailability: mogelijkheden die een potentiële gebruiker ziet om de innovatie op kleine schaal te testen en eventueel aan te passen. Observability: zichtbaarheid van de (positieve) resultaten van de innovatie. - Kenmerken van de projectorganisatie

Voorbereiding van de implementatie.

Bevorderend ervaren factor

+

Zowel bevorderend als belemmerend ervaren factor

+/-

Belemmerend ervaren factor

-

Geen bevorderende of belemmerende invloed van factor ervaren

o

80

Wat betreft het cluster contextfactoren blijken de effecten van de factor “beschikbare middelen voor toepassing van de innovatie” gedurende de tussenevaluatie op afdeling A in hoofdzaak als bevorderend en op de afdelingen B en C als belemmerend te worden ervaren (tabel 9). Een zowel bevorderende als belemmerende werking blijkt te gelden voor “beschikbare tijd/capaciteit voor toepassing van de innovatie” op afdeling A. Op afdeling B en C wordt deze factor in hoofdzaak als belemmerend bevonden. De factor “leiderschapsstijl en -ondersteuning” blijkt op alle drie de afdelingen bevorderende effecten te hebben. Wat betreft de factor “ondersteuning door collega’s” zijn op alle drie de afdelingen noch concreet bevorderende noch concreet belemmerende effecten zichtbaar. Van de factor “besluitvorming ten aanzien van (aanpassingen aan) de innovatie” wordt op afdeling A geen bevorderende of belemmerende invloed ondervonden. Op afdeling B en C blijken effecten van deze factor met name belemmerend. Bij de eindevaluatie blijkt “beschikbare tijd/capaciteit voor toepassing van de innovatie” op afdeling A een in hoofdzaak bevorderende factor. De invloeden van de overige factoren zijn allen gelijk aan die bij de tussenevaluatie.

Binnen het cluster kenmerken van de gebruiker wordt er bij de tussenevaluatie op afdeling A van de factor “kennis en vaardigheden van potentiële gebruikers van de innovatie” noch bevorderende noch belemmerende invloed ervaren. Op afdeling B en C blijken effecten uitgaande van deze factor zowel bevorderend als belemmerend. De factor “motivatie van potentiële gebruikers van de innovatie” kent op alle drie de afdelingen met name bevorderende effecten. Bij de eindevaluatie wordt de factor “kennis en vaardigheden van potentiële gebruikers van de innovatie” op afdeling A als bevorderend ondervonden. Invloeden uitgaande van de overige factoren zijn gelijk aan die bij de tussenevaluatie (tabel 9).

Betreffende het factorencluster kenmerken van de innovatie worden de factoren “relative advantage”, “compatibility” en “trailability” bij de tussenevaluatie zowel op afdeling A als afdeling B en C als bevorderende factoren beschouwd. Eenzelfde invloed geldt op afdeling A voor de factor “complexity”. Op afdeling B en C blijken effecten van deze factor enerzijds bevorderend anderzijds belemmerend. Invloed van de factor “observability” wordt op alle afdelingen zowel bevorderend als belemmerend ervaren (tabel 9).

81

Bij de eindevaluatie wordt er op afdeling A, ten aanzien van de factor “trailability” geen duidelijk bevorderende of belemmerende invloed meer ervaren. De overige bevindingen uit de tussenevaluatie komen overeen met de resultaten van de tussenevaluatie (tabel 9).

Aangaande de kenmerken van de projectorganisatie wordt de “voorbereiding van de implementatie” bij de tussenevaluatie door alle drie de pilotafdelingen deels bevorderend deels belemmerend bevonden. Effecten uitgaande van de “taakverdeling tussen bij de innovatie betrokken partijen” en “communicatie tussen bij de innovatie betrokken partijen” blijken op afdeling A, B en C in hoofdzaak bevorderend. Bij de eindevaluatie worden op afdeling A ten aanzien van de “voorbereiding van de implementatie” geen duidelijke bevorderende of belemmerende effecten meer ervaren. Op afdeling B en C blijkt deze factor gedurende de eindevaluatie met name belemmerend. De invloeden van de overige factoren zijn allen gelijk aan die bij de tussenevaluatie (tabel 9).

82

5. Discussie, conclusies en aanbevelingen In dit afsluitende hoofdstuk wordt in de conclusie antwoord gegeven op de onderzoeksvraag van deze studie. Hiertoe wordt allereerst in de discussieparagraaf nader ingegaan op de in hoofdstuk 4 gepresenteerde resultaten van dit onderzoek. Afgesloten wordt met een aantal punten van aanbeveling. 5.1 Discussie De onderzoeksresultaten beschouwend blijken de effecten van de in hoofdstuk 2 onderkende factoren voor de pilotafdelingen deels gelijk, deels verschillend. Teneinde enige belangrijke effecten en verschillen te kunnen verklaren, dient eerst aandacht te worden besteed aan de basis van het SPAR-Management Systeem, de risico’s. Immers zoals duidelijk zal worden, vloeit een deel van de bevindingen van de pilotafdelingen direct of indirect voort uit het aantal aan het systeem aangeleverde risico’s en de aard hiervan. In onderstaande figuur

Aantal risico's

zijn per afdeling de aantallen aangeleverde risico’s per week aangegeven (figuur 6).

60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42 43 44 45 46 47 48 49

50 51 52

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Weeknummer Afdeling A

Afdeling B

Afdeling C

Weektotaal

Figuur 6. Verloop van het aantal aangeleverde risico’s aan het SPAR-Management Systeem tijdens de pilot.

Beschouwend wordt afdeling B gekenmerkt door de grootste continuïteit in het aanleveren van risico’s aan het SPAR-Management Systeem. Tevens levert deze afdeling het grootste aantal risico’s. Waar de continuïteit en het aantal aangeleverde risico’s op afdeling C iets minder hoog ligt dan op afdeling B, blijft afdeling A gedurende de pilotperiode, met name wat betreft de continuïteit van aangeleverde risico’s, achter bij de andere twee afdelingen. Voor deze verschillen bestaan een aantal mogelijke verklaringen. 83

Uiteraard kunnen er gedurende de pilot op de ene afdeling meer incidenten zijn voorgevallen dan op de andere, hetgeen eveneens geldt voor de mate waarin deze incidenten als zodanig werden onderkend. Dergelijke verschillen zouden bijvoorbeeld het gevolg kunnen zijn van factoren als afdelingsgrootte, aantal medewerkers en afdelingsspecialismen. Hoewel dergelijke factoren naar waarschijnlijkheid een deel van de onderkende verschillen verklaren, is de geldigheid en invloed van deze verklaring echter niet nader bepaald, daar een objectieve meting van het voor komen van incidenten niet tot het onderzoeksgebied van deze studie behoort. Met bovenstaande in het achterhoofd kunnen echter ook andere beïnvloedende factoren worden genoemd. Daarbij kan, na de feitelijke onderkenning van een incident, in de eerste plaats worden gedacht aan verschillen in meldingsbereidheid. Hoewel ook hier geen directe gegevens over beschikbaar zijn, stellen de diverse VIM-commissies en geïnterviewde medewerkers gedurende de tussenevaluatie dat 50% tot 65% van de medewerkers op alle drie de pilotafdelingen een VIM-melding heeft gemaakt. Tijdens de eindevaluatie blijken deze percentages zowel op afdeling A als afdeling B licht te zijn gestegen. Echter zeer grote toenames worden niet gerapporteerd. Een andere verklaring voor verschillen in het aantal aangeleverde risico’s, die met name geldt voor het begin van de pilot, is het feit dat het Vrijwillig Incident Melden in mei en juni 2005 allereerst van start is gegaan op afdeling B. Korte tijd daarna is de systematiek ook op de afdeling C geïntroduceerd. Afdeling A is echter enige maanden later met het Vrijwillig Incident Melden gestart. Tevens heeft de eerste bijeenkomst van de VIM-commissie van afdeling A en daarmee de eerste incidentanalyse, pas plaatsgevonden na aanvang van de SPAR-Management pilot in week 42 van 2005. Voortvloeiend hieruit kon afdeling B in week 46 en 47 bijvoorbeeld in totaal maar liefst 56 risico’s aanleveren van incidenten die grotendeels reeds vóór aanvang van de pilot plaats hadden gevonden (figuur 6). Gezien bovenstaande starttijden zou echter wellicht een kleiner verschil in het aantal onderkende risico’s tussen afdeling B en C verwacht mogen worden. Een beïnvloedende factor voor dit bestaande verschil is mogelijk gelegen in de zeven weken durende afwezigheid van de VIM-commissievoorzitter van afdeling C, korte tijd na aanvang van de pilot. Hetgeen uiteraard tot gevolg had dat de werkzaamheden door de andere commissieleden overgenomen moesten worden. Dit heeft volgens de commissie en de afdelingsmanager voor enige vertraging gezorgd.

84

Hoe de invloeden uitgaande van bovengenoemde verklaringen zich echter ook mogen verhouden, feit is dat de verschillen in aangeleverde risico’s vervolgens mede bepalend zijn voor een deel van de aandachtspunten zoals deze in de resultaten aan de orde zijn gekomen. Zo heeft het relatief grote aantal aangeleverde risico’s op afdeling B en afdeling C geleid tot bevindingen en ervaringen die zich op afdeling A niet of in mindere mate hebben voorgedaan. Immers daar waar er op afdeling B bijvoorbeeld in twee weken 56 risico’s in het systeem werden aangeleverd, genereert de invoer en aanpak van al deze risico’s binnen een termijn van zes weken, zowel voor de VIM-commissie als de afdelingsmanager, een zeer grote werklast. Het lijkt dien ten gevolge ook niet verwonderlijk dat afdeling B en C de benodigde tijdsinvestering voor VIM en SPAR bij de tussenevaluatie als belemmerende factor ervaren. Het ervaren tijdgebrek en het feit dat het aantal nieuw aan het SPAR-Management Systeem aangeleverde risico’s op deze afdelingen, na de tussenevaluatie niet sterk afneemt, zorgen voor een nog grotere werkbelasting en, haast onvermijdelijk, het escaleren van een aanzienlijk aantal risico’s naar clusterniveau. Bij de eindevaluatie blijkt deze factor dan ook zowel op afdelings- als op clusterniveau belemmerend. Op afdeling A blijkt de factor tijd bij de tussenevaluatie zowel bevorderende als belemmerende effecten teweeg te brengen. Zo is de afdelingsmanager bijvoorbeeld zeer te spreken over de eigen benodigde tijd voor het aansturen van verbeteracties. Ten aanzien van deze factor wordt het echter ook als moeilijk ervaren om met één op fulltime basis werkend VIM-commissielid een commissiebijeenkomst te plannen op een tijdstip waarop meerdere commissieleden aanwezig zijn. Bij de eindevaluatie blijkt dit probleem echter opgelost en zorgt de nog steeds overzichtelijke hoeveelheid werk ervoor dat de beschikbare tijd als bevorderend wordt ervaren. Een tweede, zowel bij de tussen- als eindevaluatie, opvallend verschil tussen de afdelingen betreft de invloed uitgaande van de beschikbare middelen voor toepassing van de innovatie. Waar de VIM-commissie op afdeling A beschikt over voldoende faciliteiten, wordt op de afdelingen B en C het gebrek aan werkruimte en beschikbare computers als duidelijk knelpunt beoordeeld. Ook de gang van zaken rond de besluitvorming ten aanzien van VIM en SPAR wordt op afdeling B en C, door een ervaren gebrek aan direct contact met de stuurgroep SPAR-Management Systeem, als belemmerend ondervonden. Hoewel dit contact op afdeling A ook ontbreekt, wordt dit hier echter niet als een gemis ervaren. Wensen tot aanpassing danwel genomen besluiten blijken hier afdoende te worden gecommuniceerd. Het aantal gemelde incidenten lijkt ook van invloed op de verschillende inzichten ten aanzien van de kennis en vaardigheden van de diverse VIM-commissies. 85

De commissies van afdeling B en C zijn, vanwege het aanzienlijke aantal incidentmeldingen op deze afdelingen, vanaf de start van de implementatie meer genoodzaakt tot diepgaande analyse om incidentonderliggende risico’s te destilleren en incidenten met eenzelfde oorzaak samen te brengen tot één risico. Waar dit immers niet adequaat gebeurt, neemt de onoverzichtelijkheid van die zaken ten aanzien waarvan actie moet worden ondernomen, steeds verder toe. Deze onoverzichtelijkheid heeft vervolgens, zoals beschreven in de resultaten van deze studie, weer negatieve invloed op de tijdinvestering benodigd om verbeteracties te realiseren. Met name bij de tussenevaluatie blijken beide VIM-commissies, wat betreft de vormgeving van de incidentanalyse, deels nog zoekende. En ook bij de eindevaluatie blijkt deze analyse op afdeling C door het clustermanagement nog niet volledig optimaal te worden bevonden. Op afdeling A lijkt de genoemde noodzaak tot diepgaande analyse en het samenbrengen van incidenten met eenzelfde oorzaak, ten gevolge van een kleiner aantal incidentmeldingen, minder direct aanwezig. Bij de tussenevaluatie ontbreekt het, vanwege het tot dan toe kleine aantal bijeenkomsten van de commissie, nog aan duidelijk inzicht in de vaardigheden van de VIM-commissie. Bij de eindevaluatie worden de resultaten van de incidentanalyses als adequaat beoordeeld. Bijkomend gevolg van grotere aantallen risico’s is het feit dat ook tekortkomingen van het SPAR-Management Systeem eerder en nadrukkelijker aan het licht komen. Zo rapporteerde de afdelingsmanager van de afdelingen B en C reeds in een vroeg stadium over een toenemende complexiteit en onoverzichtelijkheid van de bestanden van het SPAR-Management Systeem door de grote hoeveelheden risico’s. Een tekortkoming die pas met de geplande softwarematige ondersteuning adequaat kan worden opgelost. Een ander ervaren knelpunt is bijvoorbeeld de gang van zaken rondom de risico-escalatie. De clustermanager heeft, ondanks de mogelijkheid van de afdelingsmanager om de escalatie van een risico in het systeem toe te lichten, vrijwel altijd behoefte aan extra informatie over de reden van escalatie en de exacte status van het betreffende risico. Eveneens pleit de afdelingsmanager voor de introductie van een systeem dat aan de aanstaande escalatie herinnert, waarna de reden van deze escalatie duidelijk in het SPAR-Management Systeem gemotiveerd kan worden. Dat deze knelpunten juist op afdeling B en afdeling C aan het licht komen, lijkt, gezien de grote aantallen aangeleverde risico’s op deze afdelingen, geen verrassing. Immers veelvuldige escalatie kan bij dergelijk grote aantallen, onder verantwoording van één afdelingsmanager, onvermijdelijk worden geacht.

86

Daar komt bij dat de afdelingsmanager van deze afdelingen ten aanzien van sommige risicocategorieën, waaronder “attitude” en “medicatie”, nog steeds twijfels ervaart over het moment waarop een groene kleurstatus kan worden toegekend. Omdat de afdelingsmanager in het huidige SPAR-concept eindverantwoordelijk is voor een succesvolle risicoaanpak en dit succes met het bespreken van dergelijke risico’s met het van de afdeling B en C gebruikmakende specialisme of apotheek niet direct kan garanderen, houden deze risico’s vaak lange tijd een oranje status. Daar de categorieën “attitude” en “medicatie” zowel op afdeling B als afdeling C sterk vertegenwoordigd zijn, gaat het daarbij om een aanzienlijk aantal risico’s. Een gedurende beide evaluaties opvallende factor is de “observability” ofwel zichtbaarheid van de (positieve) resultaten van de innovatie. Enerzijds zijn geïnterviewden zeer positief over de feedback van het SPAR-Management Systeem wat betreft de vordering van de risico-aanpak. Anderzijds wordt de bekendheid van VIM en SPAR op andere afdelingen buiten de pilot als sterk ondermaats ervaren. In sommige gevallen vormt dit een belemmerende factor bij de realisatie van afdelingsoverstijgende verbeteracties. Opvallend zijn tenslotte ook de effecten van de voorbereiding van de implementatie. Bij de tussenevaluatie ervaren alle drie de pilotafdelingen deze factor deels bevorderend, maar onder meer door gebreken bij het vooraf informeren van medewerkers en VIM-commissie ook deels belemmerend. Duidelijke beïnvloedende effecten uitgaande van deze factor worden op afdeling A bij de eindevaluatie niet meer ondervonden. De afdelingsmanager van de afdelingen B en C benadrukt op dat moment echter de belemmerende effecten van het voor aanvang van de pilot ontbreken van een uitgebreid projectplan. Hierdoor heeft een duidelijk overzicht van te verwachten investeringen in de pilot eigenlijk altijd ontbroken. Een overzicht dat enige van de nu ontstane knelpunten wellicht reeds voor aanvang van de pilot aan het licht had kunnen brengen.

Vraag is natuurlijk op welke wijzen aan de onderkende knelpunten tegemoet kan worden gekomen. Het antwoord op deze vraag lijkt drieledig van aard. Allereerst kan worden ingespeeld op de constatering dat een aanzienlijk deel van de ondervonden problemen voortvloeit uit het grote aantal van 219 in het SPAR-Management Systeem ingevoerde risico’s. De meest logische oplossing hiervoor is de risico-instroom in het systeem te beperken.

87

Dit betekent echter niet dat bepaalde typen incidenten simpelweg niet meer geanalyseerd en aangepakt moeten worden of dat medewerkers ontmoedigd dienen te worden om te melden. Eerder moet worden gedacht aan meer nadruk op het koppelen ofwel clusteren van incidenten met dezelfde oorzaak tot één risico. Hoewel deze optie deels reeds vanaf aanvang van de pilot mogelijk is, wordt hier nog niet voldoende gebruik van gemaakt. Wanneer dat structureel wel zou gebeuren en de mogelijkheden daartoe nader zouden worden uitgebreid, zou dit de overzichtelijkheid van en de werklast binnen het SPAR-Management Systeem aanzienlijk verbeteren. Enerzijds vraagt deze oplossing om uitbreiding van de technische mogelijkheden van het systeem om risico’s, niet alleen per toezending aan het SPAR-Management Systeem maar ook over meerdere toezendingen heen, te kunnen koppelen. Anderzijds lijkt het noodzakelijk de VIM-commissies nader te trainen om incidentonderliggende oorzaken adequater in beeld te brengen en aldus incidenten met overeenkomstige oorzaken te kunnen clusteren. Inzichten voor de vormgeving van deze training zouden ontleend kunnen worden aan de veel in veiligheidsmanagementsystemen toegepaste Systematische Incidenten Reconstructie en Evaluatie (SIRE) of Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (PRISMA) methoden (Gommers & Janssen-Steenberg, 2005). Vervolgens is het zaak de VIM-commissies op een vastgestelde, regelmatige basis samen te laten komen. Hierdoor wordt het aantal per bijeenkomst te reduceren incidenten beperkt, de snelheid waarmee een incidentmelder feedback ontvangt bevorderd en de continuïteit van het systeem gewaarborgd. Middels het op regelmatige basis clusteren van incidenten mag vervolgens een meer geleidelijke, gereduceerde en overzichtelijke risicostroom naar de verantwoordelijke managers worden verwacht. Optimalisatie van de incidentanalyse kan tevens een bijdrage leveren aan kwaliteit van verbeteracties. Immers hoe beter de structurele oorzaken van een incident bekend zijn, hoe beter herhaling van het betreffende incident alsmede andere incidenten voortvloeiend uit dezelfde oorzaak, kan worden voorkomen. Nu wordt echter nog te vaak geconstateerd dat incidenten zich na verloop van tijd blijven herhalen. Hoewel daarbij wordt onderkend dat sommige risico’s, bijvoorbeeld op het vlak van “attitude”, moeilijk structureel op te lossen zijn, zouden ook kwalitatief hoogwaardige oplossingen een bijdrage kunnen leveren aan verbetering van de werkdruk binnen het SPAR-Management Systeem. Immers, adequaat aangepakte risico’s zullen het gehele VIM en SPAR traject niet meermaals hoeven te doorlopen.

88

Een tweede manier waarop aan de onderkende knelpunten tegemoet kan worden gekomen speelt in op de tekortkomingen van het SPAR-Management Systeem zelf. Tal van zaken op dit gebied kunnen middels de aanstaande SPAR-Management Systeem software aanzienlijk worden verbeterd. Zo is bijvoorbeeld voorzien dat risico’s niet alleen per verzending aan het SPAR-Management Systeem, maar ook over meerdere toezendingen heen gekoppeld kunnen worden. Deze optie kan, zoals eerder beschreven, de overzichtelijkheid en werklast binnen het SPAR-Management Systeem aanzienlijk verbeteren. Een toename in overzichtelijkheid en gebruiksvriendelijkheid mag eveneens worden verwacht door de mogelijkheden die de software biedt om alle informatie over één risico op één pagina weer te geven. Deze pagina is gelijk voor alle bij een risico betrokken managers, VIM-commissie en incidentmelder. Iedereen beschikt daarmee altijd over dezelfde actuele statusinformatie. Teneinde deze ook up-to-date te houden, stelt de applicatie de voor de risicoafhandeling verantwoordelijke manager tijdig op de hoogte van de aanstaande escalatie. De manager heeft dan de mogelijkheid de reden van escalatie alsmede de noodzaak tot directe actie van de bovengelegen managementlaag, duidelijk te motiveren. Mocht de statusinformatie daarna onverhoopt toch als onvoldoende worden ervaren dan is de applicatie tevens van een intern berichtensysteem voorzien. Ook aan het knelpunt van de soms als benauwend ervaren escalatietimer wordt tegemoet gekomen. Zo kan de looptijd van deze timer per clustermanager, binnen een zekere range, variabel worden ingesteld. Een zelfde vrijheid geldt ten aanzien van het al dan niet hanteren van risicoclassificaties, zoals de in de resultaten voorgestelde indeling naar “onveilige situatie”, “incident” en “ongeval”. Ruimte hiervoor is aanwezig, doch invulling is optioneel. De applicatie biedt eveneens gelegenheid om, indien wenselijk, incidenten anoniem te melden. Middels deze functie kan de meldingsbereidheid ten aanzien van “fouten” van directe collega’s mogelijk bevorderd worden. Tenslotte dient in deze te worden vermeld dat de introductie van een software-applicatie de werkbelasting van de beheerder van het SPAR-Management Systeem enorm zal reduceren. Immers behalve op het gebied van gebruikers- en systeembeheer zullen alle huidige risicoverwerkende taken van de beheerder door de applicatie worden overgenomen. Voor de beschrijving van een compleet overzicht van beschikbare softwarefunctionaliteiten wordt verwezen naar het rapport “SPAR-Management Systeem. Functioneel en technisch ontwerp” (Gulpen & Schrijen, 2006).

89

Bij dit alles is het echter van belang te beseffen dat de introductie van software niet alle knelpunten rondom het SPAR-Management Systeem zal verhelpen. Zo vragen de gesignaleerde frustratiemeldingen bijvoorbeeld om een open communicatie met deze melders waarin benadrukt wordt dat het melden van incidenten als middel tot verbetering van de zorg en niet als uitlaatklep of bedreiging moet worden ervaren. Evenzeer zullen er bijvoorbeeld duidelijke afspraken moeten worden gemaakt over de omgang met risico’s uit categorieën als “attitude” en “medicatie”. Hierin zullen alle bij het SPAR-Management Systeem betrokken partijen echter gezamenlijk tot overeenstemming moeten komen. De derde en laatste wijze waarop aan de onderkende knelpunten tegemoet kan worden gekomen heeft, uitgaande van het gegeven dat de benodigde tijdsinvestering middels de voorgaand beschreven maatregelen aanzienlijk kan worden beperkt, betrekking op een drietal aan de pilotcontext gerelateerde aspecten. Ten eerste is inzake de besluitvorming binnen de pilot gebleken dat gebruikers van VIM en het SPAR-Management Systeem de mogelijkheden tot inspraak in de besluitvorming, alsmede de communicatie over genomen besluiten naar de werkvloer, als suboptimaal hebben ervaren. Zeker wanneer na afronding van de pilot wordt gekozen voor een geautomatiseerd systeem en de beheerder van het SPAR-Management Systeem niet langer direct van problemen of gewenste aanpassingen van gebruikers op de hoogte zal zijn, lijkt een meer directe verbinding tussen gebruikers en de stuurgroep SPAR-Management Systeem zeer aanbevelenswaardig. Introductie van een klankbordgroep bestaande uit afgevaardigden van de diverse VIM-commissies en managementgebruikers zou hiervoor bijvoorbeeld een geschikte oplossing kunnen zijn . Een tweede aspect betreft de afstemming van de rolverdeling tussen VIM en SPAR enerzijds en de MIP-commissie anderzijds. Volgens het zogenaamde meldcriterium uit 1992 dient een MIP-commissie op de hoogte te worden gesteld van ieder incident in de patiëntenzorg met een (potentieel) schadelijk gevolg voor de patiënt, uitgezonderd complicaties (De Bekker & van der Steeg, 2004). Klachten, arbo-incidenten en schade aan persoonlijke eigendommen komen niet bij de MIP terecht, maar incidenten die niets met individuele behandeling van een patiënt te maken hebben, zoals bijvoorbeeld gladde vloeren, doorgaans wel. Dit criterium sluit nauw aan bij de officiële doelstellingen van een MIP-commissie die gelegen zijn in het toetsen van de zorgkwaliteit in de organisatie middels analyse van (bijna-)incidenten in de (individuele) patiëntenzorg en het doen van aanbevelingen tot preventie aan de daarvoor verantwoordelijken ofwel de directie (De Bekker & van der Steeg, 2004).

90

Door de begrippen “toetsen” en “analyse” lijkt het onderzoeken van de oorzaken van incidenten de voornaamste commissietaak. Ten onrechte, zo stellen De Bekker en Van der Steeg (2004). De analyse van afzonderlijke incidenten op het individuele patiëntenniveau valt namelijk onder de verantwoordelijkheid van de behandelend arts en de leidinggevende van de betreffende afdeling. En in geval van incidenten met ernstige gevolgen voor de patiënt dient de directie zelf een onderzoek te starten of een onderzoekscommissie hiertoe opdracht te geven. De taken van de MIP-commissie zijn aldus met name het op een meer organisatiebreed niveau analyseren van meldingen door onderkenning van trends en aandachtsgebieden en het adviseren van de directie hierover. Uitgaande van deze stelling kan de introductie van het Vrijwillig Incident Melden en SPAR-Management Systeem worden gezien als hulpmiddel bij de verantwoordelijkheden van het (afdelings-)management en hoeven beide systemen vanuit het perspectief van de MIP-commissie niet per definitie als bedreigend te worden ervaren. Wel noodzaakt de introductie van VIM en SPAR tot vastlegging van een aantal afspraken. Zo dient allereerst goed gedocumenteerd te worden naar afweging van welke criteria een melding onder de aandacht van de MIP-commissie dient te worden gebracht. Deze criteria blijken in de praktijk namelijk niet voor iedereen even helder. Eveneens zal bepaald moeten worden wie deze MIP-melding in dat geval dient te maken. Dit kan de VIM-commissie zijn, in naam van de initiële melder, of deze melder zelf die daarover dan door de VIM-commissie ingelicht zal moeten worden. Tenslotte zullen de inhoudseisen van een MIP-melding voor dergelijke gevallen tevens nader gespecificeerd moeten worden. Immers de informatie die een VIM-commissie ontvangt omvat niet standaard alle gegevens zoals deze momenteel voor een volledige MIP-melding benodigd zijn. Een derde contextaspect heeft tenslotte betrekking op de vertrouwelijkheid van VIM-meldingen en gegevens uit het SPAR-Management Systeem. Het in de resultaten omschreven geval waarbij familie van een patiënt inzicht verlangt in een incidentmelding en de daarop ondernomen verbeteracties, pleit voor de noodzaak tot het opstellen van heldere richtlijnen voor inzage in het SPAR-Management Systeem door derden. In andere landen, maar ook in Nederlandse wetgeving buiten de gezondheidszorg (zoals de Wet luchtvaart), is gekozen voor wettelijke bescherming van melders van incidenten. De daarbij meest voorkomende benadering is het afschermen van informatie, bijvoorbeeld door bepaling dat informatie die een melder in een veilig-meldensysteem heeft ingebracht, zonder diens toestemming niet als bewijs mag worden gebruikt in een tegen deze melder gerichte disciplinaire of juridische procedure (Legemaate, 2006). 91

Cruciaal in een dergelijke regeling is dat echter geen afbreuk wordt gedaan aan het wettelijke recht van de patiënt op informatie. Hoewel het niet de bedoeling is dat een patiënt inzicht heeft in analyses van meldingen, hoeft dit volgens Legemaate (2006) echter geen probleem te zijn daar dergelijke analyses over de patiënt en zijn situatie eigenlijk nooit meer informatie kunnen bevatten dan al langs andere wegen (waaronder het patiëntendossier) beschikbaar is. Bovengenoemd feit, de consequenties van openheid voor de meldingsbereidheid en het vertrouwen van patiënten, alsmede het streven van Atrium MC tot het uitdragen van de continue verbetering van zorgprocessen, zullen bij de uitwerking van richtlijnen voor inzage zorgvuldig moeten worden afgewogen.

5.2 Conclusie Onder de titel “Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum is binnen Atrium MC vanaf begin 2005 gestart met de ontwikkeling en introductie van het decentraal “blame free” Vrijwillig Incident Melden en het opstellen van richtlijnen voor het SPAR-Management Systeem. De volgende stap richting realisatie van een volwaardig VeiligheidsManagementSysteem het, in pilotvorm uittesten van het SPAR-Management Systeem, is dan ook benoemd als aandachtsgebied voor deze studie. Hiertoe is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: “Welke factoren beïnvloeden het implementatieproces van het SPAR-Management Systeem in pilotvorm en vormen daarmee aandachtsgebieden bij realisatie van een optimaal functionerend (geautomatiseerd) systeem dat geschikt is voor organisatiebrede introductie?”. Deze onderzoeksvraag is nader geoperationaliseerd aan de hand van een tweetal deelvragen die binnen de voorgaande hoofdstukken en paragraaf zijn uitgewerkt. Onderstaand zullen per deelvraag de belangrijkste conclusies worden besproken.

Welke factoren spelen een rol bij de implementatie van het concept SPAR-Management Systeem en welke invloed hebben deze? Zoals blijkt uit de tussen- en eindevaluatie leveren de in de clusters uit het onderzoeksmodel opgenomen factoren allen op eigen wijze hetzij een positieve danwel een negatieve bijdrage aan de uitkomsten van de pilot SPAR-Management Systeem. Een compleet overzicht van deze effecten is aan de orde gekomen in hoofdstuk vier. Factoren die in deze een opvallende rol spelen zijn allereerst de motivatie van de gebruikers, het door deze personen ervaren relative advantage van de innovatie en de compatibility van VIM en SPAR met de bestaande opvattingen over veilige zorg en behoefte aan een meer decentraal incidentmeldingssysteem. 92

Deze factoren hebben mede gezorgd voor een grote hoeveelheid meldingen en een enthousiaste, gedreven risico-aanpak waartoe, zowel door de VIM-commissies als het management, grote investeringen zijn gedaan. Deze investeringen zijn zeer noodzakelijk gebleken daar factoren als de beschikbare tijd en capaciteit voor de toepassing van de innovatie en de complexity van het SPAR-Management Systeem enige negatieve effecten teweeg hebben gebracht. Daarbij dient complexity niet zo zeer te worden opgevat als moeilijkheid in de zin van benodigde kennis en vaardigheden, maar heeft deze factor hier meer betrekking op de op sommige onderdelen ervaren onoverzichtelijkheid van het systeem en het te wensen overlatende gebruiksgemak. Deze tekortkomingen en de daartoe voortdurende doorontwikkeling van het systeem, vormen tevens een van de verklaringen voor het grote gebrek aan beschikbare tijd. De voornaamste oorzaak daarvan is echter het aanzienlijke aantal gedurende de pilot gemelde incidenten. Mede daar de vaardigheden van de VIM-commissies tot clustering van deze incidenten tot concrete risico’s nog niet optimaal is gebleken, heeft dit geleid tot een grote, soms onoverzichtelijke werkbelasting ten aanzien van de risico-aanpak. Benadrukt dient echter te worden dat de pilot heeft geleid tot initiatie en succesvolle afronding van tal van verbeteracties. Dit niet in de laatste plaats door factoren als de duidelijke taakverdeling en communicatie tussen de bij de pilot betrokken partijen. En een, ondanks een op de werkvloer ervaren gebrek aan inspraak in de besluitvorming rond de pilot, goede samenwerking en zeer ondersteunende opstelling van leidinggevenden. Mits adequaat aan de onderkende belemmerende factoren tegemoet kan worden gekomen, lijkt het Vrijwillig Incident Melden en SPAR-Management Systeem dan ook zeker een succesvolle bijdrage te kunnen leveren aan de realisatie van een volwaardig VeiligheidsManagementSysteem. Welke voorwaarden en aanbevelingen ter realisatie van een optimaal functionerend (geautomatiseerd) SPAR-Management Systeem dat geschikt is voor organisatiebrede introductie kunnen uit de resultaten van deze studie worden afgeleid? De conclusies ten aanzien van de vorige deelvraag geven inzicht in een aantal belangrijke aspecten wat betreft de stand van zaken bij de afronding van het pilotproject. Dit geldt uiteraard zowel voor de positieve als de negatieve bevindingen. Teneinde een organisatiebrede introductie te kunnen realiseren, is het enerzijds zaak de gebleken positieve effecten en de daarvoor benodigde condities in stand te houden en waar mogelijk zelfs te versterken.

93

Meer concreet gaat het hierbij bijvoorbeeld om het in stand houden en blijven benadrukken van de sterke eigenschappen van het SPAR-Management Systeem zoals de feedbackvoorziening en de actietimer, die een belangrijke stimulans tot realisatie van verbeteracties is gebleken. Ook kan bijvoorbeeld worden gedacht aan de uitstekende samenwerking tussen medewerkers in de VIM-commissie en management waarbij vaak mogelijkheden zijn geboden om vanaf de werkvloer vorm te geven aan de risico-aanpak. Anderzijds vraagt een verdere voortzetting en uitbreiding van het project SPAR-Management Systeem om optimalisatie van die zaken die gedurende de pilot als knelpunt zijn ervaren. Zoals betoogd in de discussie kent dit optimalisatietraject een drietal speerpunten. Allereerst moet een oplossing worden gevonden om de grote risico-instroom die leidt tot een aanzienlijke werkbelasting in te kaderen. Het op regelmatige basis samenkomen evenals optimalisering van de incidentanalyse en het meer en meer clusteren van incidenten door de VIM-commissie’s zijn hiertoe belangrijke voorwaarden. Ten tweede zal tegemoet moeten worden gekomen aan de gedurende de pilot aan het licht gekomen tekortkomingen van het SPAR-Management Systeem zelf. Deels kan dit middels het maken van heldere afspraken tussen gebruikers van het systeem onderling en door het creëren van betrokkenheid van artsen bij het systeem. Deels is er echter ook noodzaak tot introductie van een geautomatiseerd SPAR-Management Systeem. Dit daar de werkbelasting van de beheerder van het SPAR-systeem, gezien het aantal meldingen gedurende de pilot, bij een verdere uitbreiding niet meer te overzien zal zijn, en daar sommige gewenste functionaliteiten handmatig simpelweg vrijwel onmogelijk vallen te realiseren. Ten derde is het van belang goede condities te scheppen waarbinnen het SPAR-Management Systeem adequaat kan functioneren. Daartoe dient de afstand tussen gebruikers en de SPAR-stuurgroep verkleind te worden om zo snel in te kunnen spelen op ontstane knelpunten. Eveneens dient er afstemming plaats te vinden tussen VIM en SPAR, de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg en andere (incident-)meldingssystemen binnen Atrium MC. Tenslotte zullen er heldere afspraken moeten worden gemaakt over de vertrouwelijkheid van meldingen en gegevens uit het SPAR-Management Systeem. Dit om de meldingsbereidheid in de toekomst ook te waarborgen bij ernstige incidenten of incidenten met betrokkenheid van collega’s van de melder of de melder zelf.

94

5.3 Aanbevelingen Op basis van de bevindingen uit dit onderzoek worden in deze afsluitende paragraaf een aantal punten van aanbeveling gepresenteerd die als leidraad kunnen dienen voor de verdere uitwerking en verspreiding van het SPAR-Management Systeem binnen Atrium MC.

Over de gewenste verspreidingsstrategie van VIM en SPAR binnen Atrium MC bestaan, zoals gebleken in de resultaten van de eindevaluatie, een divers aantal opvattingen. Ongeacht de gekozen strategie lijkt het van belang na afloop van de pilot te opteren voor een bijeenkomst waarop afgevaardigden van de pilotafdelingen worden geïnformeerd over de stand van zaken tot nu toe en het gekozen vervolgtraject. En waarbij afgevaardigden van die afdelingen die, afhankelijk van de gekozen verspreidingsstrategie, bij het vervolgtraject betrokken worden, bekend worden gemaakt met de basisprincipes van VIM en het SPAR-Management Systeem. Resultaten zoals verkregen uit de pilot kunnen hierbij een goede illustratie vormen. Naast deze communicatie naar afdelingsafgevaardigden zal er ook een wijze moeten worden gevonden om artsen meer bij VIM en SPAR te betrekken. Voor het laten welslagen van bepaalde categorieën verbeteracties en een daadwerkelijk organisatiebreed succes van beide systemen, is steun van artsen namelijk onontbeerlijk. Daarbij zal nogmaals sterk benadrukt moeten worden dat incidentmeldingen niet bedoeld zijn om een schuldige aan te wijzen, maar een uitgelezen mogelijkheid vormen tot verbetering van de zorg.

Betreffende een voorziene uitbreiding van VIM en het SPAR-Management Systeem naar organisatiebrede schaal lijkt het vervolgens allereerst van belang een gedegen plan van aanpak op te stellen dat inzicht geeft in de opzet, bezetting, planning en kosten en baten van dit project. Een met name relevant onderdeel van deze kosten lijkt gelegen in de te verwachten tijdsinvestering. Daarbij is het van groot belang de tijd die aan VIM en SPAR besteed kan worden te structureren. Uiteraard kan de beschikbare tijd, bijvoorbeeld ten gevolge van zekere afdelingsgebonden factoren zoals de verwachte mate van complexe afdelingsoverstijgende risico’s, daarbij per afdeling variëren. Teneinde de daadwerkelijk bestede tijd en de geplande capaciteit echter in evenwicht te houden, dient hierover duidelijke afstemming plaats te vinden tussen de betreffende clustermanager en afdelingsmanagers.

95

Ook dienen er afspraken te worden gemaakt over de frequentie waarmee VIM-commissies bijeenkomen om incidenten te analyseren. Samenkomst op regelmatige basis reduceert het aantal per bijeenkomst te analyseren incidenten, bevordert de snelheid waarmee een incidentmelder feedback ontvangt en waarborgt de continuïteit van zowel VIM als het SPAR-Management Systeem. Daarnaast mag hierdoor een meer geleidelijke en aldus overzichtelijkere risicostroom naar de verantwoordelijke managers worden verwacht. Ten aanzien van dit laatste punt is het tevens van belang VIM-commissieleden nader te trainen om incidentonderliggende risico’s scherper in beeld te brengen en incidenten behorend tot eenzelfde risico zo meer en meer te kunnen, en ook daadwerkelijk te gaan, clusteren. Voor nieuwe VIM-commissieleden bevat deze training idealiter ook informatie over de doelstellingen van het Vrijwillig Incident Melden en SPAR-traject en het belang van beide systemen voor een volwaardig VeiligheidsManagementSysteem. Daarbij dient, bijvoorbeeld middels bespreking van voorbeeldcases, ook inzicht te worden verschaft in de taken en verantwoordelijkheden van de diverse actoren binnen VIM en SPAR, zowel bij de vormgeving van de risico-analyse als de daaraan gekoppelde verbetertrajecten.

Het is van belang voldoende draagvlak voor het SPAR-Management Systeem te creëren bij gebruikers en dit, waar reeds aanwezig, ook te behouden. Initiatieven waarbij het management mogelijkheden biedt om VIM-commissieleden of medewerkers zelf vorm te laten geven aan verbeteracties, vormen hiervan een uitgelezen voorbeeld. Eveneens lijkt het in deze van belang om, bijvoorbeeld middels een werkoverleg, ook buiten de feedback van het SPAR-Management Systeem om, te zorgen voor terugkoppeling over bereikte of aanstaande verbeteringen. Met name bij belangrijke veranderingen worden op deze manier ook die mensen bereikt die zich om bepaalde redenen niet regelmatig van de systeemfeedback vergewissen. De kans op herhaling van een aan de verandering ten grondslag liggend incident kan zo sterk worden verkleind.

Van introductie van een geautomatiseerd SPAR-Management Systeem mogen vele voordelen worden verwacht ten aanzien van gebruiksgemak, overzichtelijkheid en beschikbaarheid van immer actuele risico-informatie. Evenzeer zal een introductie van software de taken van het beheer van het systeem drastisch reduceren. Het is echter van belang te beseffen dat de software-introductie geen wondermiddel is waarmee alle in de pilot geconstateerde knelpunten als opgelost beschouwd mogen worden. De applicatie ondersteunt.

96

Tijd benodigd voor het gebruik van de applicatie, vormgeving van de feitelijke risicoaanpak en de gedragenheid van het thema patiëntveiligheid in het algemeen, zijn aspecten die zeker niet uit het oog verloren mogen worden. Aspecten die wellicht juist extra aandacht behoeven daar een adequaat en actueel inzicht in de dagelijkse gang van zaken ten aanzien van VIM en SPAR, na introductie van een volledig geautomatiseerd systeem, wellicht moeilijker te verkrijgen zal zijn. Immers de beheerder van het SPAR-Management Systeem, gedurende de pilot de verbindende schakel tussen gebruikers en stuurgroep, zal niet langer vanzelfsprekend op de hoogte zijn van problemen of gewenste aanpassingen van gebruikers. In die zin is het van belang het VIM- en SPAR-traject periodiek samen met gebruikers te blijven evalueren. Daarbij dient niet alleen oog te zijn voor het inhoudelijke rendement, de kwaliteit en effectiviteit van verbeteracties, maar ook voor de procedurele gang van zaken, de weg waarlangs verbeteracties worden bereikt. Introductie van een klankbordgroep bestaande uit afgevaardigden van de diverse VIM-commissies en managementgebruikers lijkt hiertoe een goede mogelijkheid te vormen.

Tenslotte verdient het aanbeveling duidelijke afspraken te maken over de mogelijkheden tot inzage van gegevens uit het SPAR-Management Systeem door derden, de verhouding tussen VIM en de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg en de (voorlopige) verhouding tussen VIM en andersoortige (incident-)meldingssystemen binnen Atrium MC. Dergelijke randvoorwaarden zijn van groot belang om de verdere doorontwikkeling, verspreiding en gedragenheid van VIM en SPAR binnen alle geledingen van de organisatie zo optimaal mogelijk te laten verlopen.

97

Referenties Atrium Medisch Centrum. (2004). Alleen samen kunnen we de klus klaren. Mozaïek, communicatie-orgaan van Atrium Medisch Centrum, 237. Opgehaald 1 september, 2006, van http://huisnet.gozl.nl/hn/aktueel/moza%EFek/juli%202004/star.htm Baarda, D. B., & Goede de, M. P. M. (2001). Basisboek Methoden en Technieken: handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Groningen: Stenfert Kroese. Baarda, D. B., Goede de, M. P. M., & Teunissen, J. (1995). Basisboek kwalitatief onderzoek: praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Houten: Stenfert Kroese. Bekker de, J. & Steeg van der, H. (2004). Een som van Misverstanden. Medisch Contact, 59, 1744-1747. Bekker de, J. & Van Wijmen, F. (2005). Leren van Incidenten. Medisch Contact, 60, 800-802. Berwick, D. M. (2003). Disseminating Innovations in Health Care. Journal of the American Medical Association, 289, 1969-1975. Beukelaar de, M. C. (2005). Een veiligheidsmanagementsysteem voor het Atrium Medisch Centrum (deel 2): Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-Managementsysteem (SMS) voor het realiseren van risico’s. Maastricht: Universiteit Maastricht. Caspers, P. W. J. (2004). Medicatieveiligheid: bronnen van aandacht. Onderzoek naar bruikbare informatiebronnen in Nederlandse ziekenhuizen. Opgehaald 7 september, 2005, van http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/267031001.pdf Chalmers, A. (1999). Wat heet wetenschap? Amsterdam: Boom. Elwyn, G. & Corrigan, J. M. (2005). The patiënt safety story. Britisch Medical Journal, 331, 302-304. Emans, B. (1990). Interviewen: theorie, techniek en training. Groningen: Wolters-Noordhoff.

98

Fichman, R. G. (1999). The Diffusion and Assimilation of Information Technology Innovations. Opgehaald 3 oktober, 2005, van http://www2.bc.edu/~fichman/Fichman_2000_IT_Diff_Chp.pdf Fleuren, M. A. H., Wiefferink, C. H., & Paulussen, T. G. W. M. (2002). Belemmerende en bevorderende factoren bij de implementatie van zorgvernieuwingen in organisaties. Leiden: TNO preventie en gezondheid. Gommers, B., & Janssen-Steenberg, K. (2005). Infobulletin Zorg, 2 (3). Opgehaald 9 maart, 2006, van http://www.qconsult.nl/page/downloads/GEZ-Artikel-Patientveiligheid.pdf Grol, R., & Wensing, M. (2001). Effectieve implementatie: een model. In R. Grol, & M. Wensing (Eds.), Implementatie: effectieve verandering in de patiëntenzorg (pp.67-88). Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Gulpen, J. M., & Schrijen, F. A. P. (2006). SPAR-Management Systeem. Functioneel en technisch ontwerp. Intern rapport Atrium Medisch Centrum Parkstad. Hart ‘t, H., Van Dijk, J., Goede de , M., Jansen, W., & Teunissen, J. (1998). Onderzoeksmethoden. Amsterdam: Boom. Hoeff, van der N. W. S. (2003). Theory and practice of in-hospital patient risk management. Delft: Technische Universiteit Delft. Hulscher, M., Wensing, M., & Grol, R. (2000). Effectieve Implementatie. Theorieën en Strategieën. Den Haag: ZonMw. Hutjes, J. (2000). De casestudy als strategie in het toegepast onderzoek. In F. Wester, A. Smaling, & L. Mulder (Eds.), Praktijkgericht kwalitatief onderzoek (pp.63-84). Bussum: Coutinho. Inspectie voor de Gezondheidszorg. (2004). Staat van de Gezondheidszorg 2004. Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kingma, J. H. (2003). Primum nil nocere. Medisch Contact, 58, 391.

99

Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (2000). To Err is Human. Building a Safer Health System. Washington D.C.: National Academic Press.

Legemaate, J. (2006). Patiëntveiligheid en patiëntenrechten. Medisch Contact, 61, 784-787. Maso, I., & Smaling, A. (1998). Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. Millenson, M. L. (2002). Pushing the profession: how the news media turned patient safety into a priority. Quality and Safety in Health Care, 11, 57–63. Opgehaald 17 oktober, 2005, van http://qhc.bmjjournals.com/cgi/reprint/11/1/57 Orde van Medisch Specialisten. (2005). Minister Hoogervorst geeft startsein: ontwikkeling veiligheidsmanagementsysteem. Medisch Contact, 60, 1955. Pater, L., Roest, S., Dubbeldam, S., & Verweijen, M. (2001). Implementeren. Het speelveld in de praktijk. Utrecht: Lemma. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2005). Weten wat we doen. Verspreiding en innovaties in de zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Raad voor GezondheidsOnderzoek. (2005). Advies Onderzoek Patiëntveiligheid. Den Haag: Raad voor GezondheidsOnderzoek. Roufs, L. (2005). Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum (deel 1): Het ontwerpen en implementeren van een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem. Maastricht: Universiteit Maastricht. Sanson-Fisher, R. W., (2004). Diffusion of innovation theory for clinical change [Elektronische versie]. Medical Journal of Australia, 180, 55–56. Schellekens, W., & Blijham, G. (2003). Deltaplan voor een verborgen probleem. Medisch Contact, 58, 387-390.

100

Schrijvers, A. J. P. (2005). Tien theorieën om de snelheid van de verspreiding van zorginnovaties te verklaren [Elektronische versie]. In Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (Ed.), Weten wat we doen. Verspreiding en innovaties in de zorg (pp. 7-54). Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Sheldon, T. (2004). Netherlands plans system for reporting errors [Elektronische versie]. British Medical Journal, 329, 68. Stafbureau Onderzoek & Innovatie. (2006). Jaarbericht 2005 Stafteam Innovatie en Kwaliteit. Intern rapport Atrium Medisch Centrum Parkstad. Stuurgroep Ziekenhuisbeleidsplan. (2002). Meerjarenbeleidsplan Atrium medisch centrum. Heerlen: Atrium Medisch Centrum. Swanborn, P. G. (1999). Evalueren: het ontwerpen, begeleiden en evalueren van interventies: een methodische basis voor evaluatie-onderzoek. Amsterdam: Boom. Theunissen, N. C. M., Te Pas, S. M. E., & Friele, R. D. (2003). Evaluatie Implementatiemonitor ZonMw. Utrecht: Nivel. Wachter, R. M., (2004). The end of the beginning: patient safety five years after ‘To Err Is Human’. Health Affairs, 4, 534-545. Opgehaald 13 oktober, 2005, van http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w4.534v1 Wester, F. (2000). Methodische aspecten van kwalitatief onderzoek. In F. Wester, A. Smaling, & L. Mulder (Eds.), Praktijkgericht kwalitatief onderzoek (pp.15-40). Bussum: Coutinho. Willems, R. (2004). Hier werk je veilig, of je werkt hier niet. Sneller Beter - de veiligheid in de zorg. Den Haag: Shell Nederland. World Health Organization. (2004). World Alliance for Patiënt Safety. Forward Programme 2005 [Elektronische versie]. Genève: World Health Organization. www.atriummc.nl

101

Bijlagen Bijlage 1. Organogram Atrium Medisch Centrum Parkstad

Raad van Toezicht Medische Staf

Cliëntenraad

Raad van Bestuur

Verpleegkundige Advies Raad

Cluster Patiëntenlogistiek

Cluster 12

Stafbureau Bouwzaken

Cluster 11

Stafbureau Leerhuis

Cluster 10

Stafbureau Onderzoek & Innovatie

Cluster 9

Stafbureau Communicatie

Cluster 6 & 8

Stafbureau Social Control

Cluster 5

Secretariaat Raad van Bestuur

Cluster 2, 3 & 4

Cluster 1 & 7 Cluster Cluster Cluster Cluster

Ondernemingsraad

1. 2. 5. 6.

Heelkunde. Cluster 7. K.N.O., Kaakchirurgie, Dermatologie, Plastische Chirurgie, Oogheelkunde,Urologie. Interne Geneeskunde,Maag-, Darm- en Leverziekten. Cluster 3. Cardiologie. Cluster 4. Longziekten. Gynaecologie/Verloskunde, Kindergeneeskunde. Reumatologie, Orthopedie en Revalidatie (Rhor). Cluster 8. Neurologie, Neurochirurgie, Klinische Psychologie, Psychiatrie. Cluster 9. Medisch Technisch Centrum (MTC). Cluster 10. Behandelcluster (BC). Cluster 11. Facilitair Bedrijf (FB). Cluster 12. Management Ondersteunend Cluster (MOC). Cluster Patiëntenlogistiek.

102

Bijlage 2. Statusschema SPAR-Management Systeem

SST EM TA M AT TU USSSSC CH HE EM MA A SSPPA AR R--M MA AN NA AG GE EM ME EN NT T SSY YSST TE EE Nummer 3-001

Risico omschrijving “Omschrijving risico 3-001”.

Week 08

Incident “Omschrijving incident(en) behorend bij risico 3-001”. Status

Behandeling Clustermanager

Ondernomen actie “Laatst geplande of ondernomen actie ten aanzien van risico 3-001”.

13-03-2006 Nummer 3-002


Week


Behandeling

Ondernomen actie Opgelost door afdelingsmanager: “maatregelen en acties waarmee risico 3-002 is opgelost”.

01-03-2006 Nummer 3-003


Week 02


Behandeling Afdelingsmanager

Ondernomen actie

103

Bijlage 3. Basisvragen interview tussenevaluatie voor management en VIM-commissie Naam: Functie: Datum:

_______________ _______________ _______________

Heeft U zelf al incidenten gemeld? Waarom wel/niet? Wat vindt U belangrijk bij het melden van incidenten? Wordt er naar Uw inzicht door veel collegae gemeld? Heeft U inzicht in redenen die collegae of artsen (zouden kunnen) hebben om niet te melden? Waren de doelstellingen van het SPAR-Management Systeem voor U vanaf het begin duidelijk en eenduidig? Heeft U het idee dat deze ook voor anderen duidelijk en eenduidig zijn? Waren de U aangeleverde procedures volledig en duidelijk genoeg om Uw taken binnen het SPAR-Management Systeem goed uit te kunnen voeren? Hoe beoordeelt U de complexiteit van het systeem in de zin van kennis benodigd voor de risicoanalyse? Hoe beoordeelt U de complexiteit van het systeem in de zin van benodigde kennis van computerprogramma’s? Denkt U dat deze mate van complexiteit de (verdere) implementatie kan beïnvloeden? Vindt U zichzelf voldoende vaardig en over voldoende kennis beschikkend om Uw rol binnen het systeem adequaat te kunnen vervullen? Hoe beoordeelt U de kennis en vaardigheden van andere betrokken partijen in het pilotproject? Bent U van mening dat binnen het pilotproject voldoende mogelijkheid wordt geboden tot tussentijdse aanpassingen en dat er ruimte is tot “het mogen maken van fouten”? Hoe beoordeelt U de feedback die door het SPAR-Management Systeem wordt gegenereerd betreffend hoeveelheid, snelheid en wijze van feedbackverspreiding? Zou de feedbackvoorziening nog aangevuld of uitgebreid moeten worden? Vindt U dat het meedoen aan deze pilot zorgt voor een bepaalde uitstraling van de afdeling naar de rest van de organisatie? Zijn er zaken aangaande de opzet van SPAR die anders danwel erbij zouden moeten? Hoe beoordeelt U de beschikbare (financiële) middelen voor de pilot zoals bijvoorbeeld beschikbare computers? Hoe beoordeelt U de beschikbare tijd danwel vrijgemaakte capaciteit voor pilotwerkzaamheden? Kunt U een inschatting geven van Uw gemiddelde tijdsinvestering per week?

104

Welke invloed hebben deze factoren mogelijk op het verloop van de pilot of een toekomstige organisatiebrede introductie? Hoe ervaart U de opstelling van Uw leidinggevende(n) binnen de pilot, bijvoorbeeld met betrekking tot ondersteuning en mogelijkheden om zelf actie (t.a.v. risico’s) te ondernemen? Hoe ervaart U de ondersteuning van collega’s binnen de VIM-commissie ten aanzien van het project? Hoe ervaart U de ondersteuning van overige medewerkers ten aanzien van het project? Welke invloed hebben deze factoren mogelijk op het verloop van de pilot? Kunt U nog andere randvoorwaarden noemen die volgens U van invloed zijn of zouden kunnen zijn op het welslagen van deze pilot of een organisatiebrede introductie in de toekomst? Is de taakverdeling in de pilot duidelijk? Hoe verloopt de communicatie met het SPAR-Management Systeem? Wat vindt U van de besluitvorming in de pilot? Is deze naar Uw mening voldoende bottom-up, snel genoeg? Wordt het projectverloop beïnvloed door eventuele andere innovaties die gelijktijdig danwel recentelijk zijn ingevoerd? Hoe waardeert U het gebruik van het SPAR-Management Systeem ten opzichte van de gang van zaken voorheen? Hoe ziet U de relatie tussen VIM/SPAR en MIP? Dubbel, aanvullend? Hoe ziet U VIM/SPAR in relatie tot Uw opvattingen over goede danwel veilige zorg? Welke voordelen of verwachtingen met betrekking tot VIM/SPAR heeft U voor de toekomst? Welke verwachtingen heeft U ten aanzien van de introductie van software? In hoeverre zou U bereid zijn mee te werken aan de fine-tuning van software en/of het meedraaien in projectteams om het systeem organisatiebreed te introduceren?

105

Bijlage 4. Basisvragen interview tussenevaluatie voor medewerkers pilotafdelingen Naam: Functie: Datum:

_______________ _______________ _______________

Heeft U zelf al incidenten gemeld? Waarom wel/niet? Wat vindt U belangrijk bij het melden van incidenten? Wordt er naar Uw inzicht door veel collegae gemeld? Heeft U inzicht in redenen die collegae of artsen (zouden kunnen) hebben om niet te melden? Kunt U iets vertellen over het SPAR-Management systeem? De brief die U aan het begin van de pilot heeft ontvangen, was die duidelijk, volledig? Hoe beoordeelt U de complexiteit van het systeem in de zin van benodigde kennis van computerprogramma’s? Acht U zichzelf voldoende vaardig tot het gebruik van een geautomatiseerde versie? Denkt U dat deze mate van complexiteit de (verdere) implementatie kan beïnvloeden? Hoe denkt U over de vaardigheden van collegae op dit gebied? Hoe beoordeelt U de feedback die door het SPAR-Management Systeem wordt gegenereerd betreffend hoeveelheid, snelheid en wijze van feedbackverspreiding? Heeft U inzicht in de mening van anderen over de feedback? Zou de feedbackvoorziening nog aangevuld of uitgebreid moeten worden? Heeft U zelf verbeteringen gezien of gehoord die voortvloeien uit VIM en SPAR? Vindt U dat het meedoen aan deze pilot zorgt voor een bepaalde uitstraling van de afdeling naar de rest van de organisatie? Zijn er zaken aangaande de opzet van SPAR die anders danwel erbij zouden moeten? Hoe lang besteedt U gemiddeld aan het invullen van een melding? Is de factor tijd van invloed op Uw meldgedrag? Is de factor tijd volgens U van invloed op het meldgedrag van anderen? Zijn er andere factoren te noemen die Uw meldgedrag beïnvloeden? Heeft U het idee dat overige betrokkenen in het systeem, zoals bijvoorbeeld de mensen van de VIM-commissie, veel tijd moeten besteden aan het SPAR-Management Systeem? Geeft u overige betrokkenen in het systeem, zoals bijvoorbeeld de mensen van de VIMcommissie, wel eens de mogelijkheid om er in minder drukke perioden aan te werken? Kunt U nog andere randvoorwaarden noemen die volgens U van invloed zijn of zouden kunnen zijn op het welslagen van deze pilot of een organisatiebrede introductie in de toekomst? 106

Wordt het projectverloop beïnvloed door eventuele andere innovaties die gelijktijdig danwel recentelijk zijn ingevoerd? Hoe waardeert U het gebruik van het SPAR-Management Systeem ten opzichte van de gang van zaken voorheen? Hoe ziet U de relatie tussen VIM/SPAR en MIP? Dubbel, aanvullend? Hoe ziet U VIM/SPAR in relatie tot Uw opvattingen over goede danwel veilige zorg? Welke voordelen of verwachtingen met betrekking tot VIM/SPAR heeft U voor de toekomst? Welke verwachtingen heeft U ten aanzien van de introductie van software?

107

Bijlage 5. Overzicht risicocategorieën afdeling B en C

A

Attitude

B

Communicatie

C

Procedure

D

Nazorg

E

Bereikbaar-/ beschikbaarheid

F

Medicatie

a.1. afspraken nakomen door arts a.2 behandelaar/medebehandelaar a.3 afdelingsmedewerker a.4 andere medewerkers a.5 patiënt en/of familie b.1 verschillende disciplines b.2 verpleging onderling b.3 overdracht patiëntengegevens b.4 artsen onderling c.1 niet aanwezig c.2 niet opgevolgd c.3 niet werkzaam c.4 onbekend d.1 tijdstip van aanvraag d.2 aanvraag niet behandeld e.1 specialist e.2 arts assistent e.3 hoofdwacht e.4 afdeling e.5 afdelingsmedewerker f.1 invoeren in Care O’Line f.2 medicatiefout

f.3 gebruik medicatie

f.4 medicatieprotocollen

G

Valincidenten

H

Apparatuur

I

Materialen

J

Lab. Uitslagen

K

Competentie

L

Continuïteit

M

Protocol

N O P Q

Complicaties Ondersteunende diensten Ruimtelijke Organisatie Softwareprobleem

f.5 ontslagreceptuur g.1 gebeurd incident g.2 bijna gebeurd incident h.1 te kort h.2 defect h.3 niet compleet i.1 niet geleverd i.2 niet voorradig i.3 zoekgeraakt j.1 duur cito-uitslag j.2 duur toxicologie bepaling j.3 onverwachte uitslag k.1 verpleegkundige k.2 leerling verpleegkundige l.1 medisch beleid l.2 verpleegkundige zorg m.1 niet aanwezig m.2 niet opgevolgd

d.1.1 afdeling B d.1.2 afdeling C

f.1.1 foutief f.1.2 verzuimd f.2.1 verkeerd toegediend f.2.2 registratiefout f.2.3 uitzetten 24-uurs medicatie f.3.1 niet gestart f.3.2 niet leverbaar f.3.3 foutief geleverd f.4.1 niet aanwezig f.4.2 niet opgevolgd f.4.3 geen eenduidigheid over locaties

m.2.1 diagnostiek m.2.2 controle materialenset m.2.3 isolatiekamers

n.1 na interventie

108

Een VeiligheidsManagementSysteem voor het Atrium Medisch Centrum Parkstad (deel 3):

Recommend Documents