Een veiligheidsmanagementsysteem voor het Atrium medisch centrum Het ontwerpen en implementeren van een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem

Een veiligheidsmanagementsysteem voor het Atrium medisch centrum Het ontwerpen en implementeren van een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem

L.J.I.M. Roufs I 124834 Faculteit der Gezondheidswetenschappen Universiteit Maastricht Juli 2005 Afstudeerrichting: Beleid en Beheer Stage-instelling: Atrium medisch centrum Eerste begeleider: Prof. F. van Wijmen Tweede begeleider: Drs. L. Hollands Instellingsbegeleider: dr. ir. B. van der Hoeff Heerlen, januari 2005 tot en met juli 2005

Inhoudsopgave Voorwoord Samenvatting Summary Hoofdstuk 1 Inleiding

1

§1.1

Inleiding

1

§1.2

Aanleiding tot het onderzoek

2

§1.3

Doelstelling en vraagstelling

3

§1.4

Definities

4

§1.5

Beschrijving organisatie

5

Hoofdstuk 2 Theorieën en modellen

9

§2.1

Patiëntveiligheid

§2.2

Near Miss Management System

10

§2.3

Veiligheidscultuur

15

§2.4

Soorten incidenten

19

§2.5

Implementatie van verandering

20

Hoofdstuk 3 Onderzoeksmethoden

9

23

§3.1

Onderzoeksmethoden

23

§3.2

Betrouwbaarheid en validiteit

25

Hoofdstuk 4 Meting veiligheidscultuur

27

Hoofdstuk 5 Het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem voor het Atrium MC

30

§5.1

Het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem

30

§5.2

Wat kan er gemeld worden?

31

§5.3

De VIM-commissie

32

§5.4

Analyse

33

§5.5

Het meldingsformulier

34

Hoofdstuk 6 Discussie, conclusies en aanbevelingen

35

§6.1

Discussie

35

§6.2

Conclusies

39

§6.3

Aanbevelingen

41

Literatuurlijst

42

i

Bijlage 1

Organogram Atrium medisch centrum

Bijlage 2

Vragenlijst veiligheidscultuurmeting

Bijlage 3

Analyse van de dimensies van de veiligheidscultuurmeting

Bijlage 4

Instructie en meldingsformulieren

ii

Voorwoord Voorliggende scriptie is geschreven ten behoeve van het afstuderen van de afstudeerrichting Beleid en Beheer van de Gezondheidszorg van de opleiding Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Maastricht. Dit onderzoek, het ontwerpen en implementeren van een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem (VIM), is uitgevoerd in opdracht van het Stafbureau Ontwikkeling en Innovatie van het Atrium medisch centrum in Heerlen. Het VIM is onderdeel (eerste van de twee modules) van het VeiligheidsManagementSysteem (VMS). Een VMS omvat alle geformaliseerde activiteiten, het beleid en de procedures die gericht zijn op het beheersen en verbeteren van de veiligheid en het voorkomen van incidenten. De tweede module van het VMS is het SPARManagementSysteem (SMS). Dit SMS is ontwikkeld door Christine de Beukelaar (2005). Gedurende de onderzoeksperiode heb ik veel kennis en interessante ervaringen opgedaan die in mijn verdere leven goed van pas zullen komen. Dit onderzoek was nooit succesvol afgesloten zonder medewerking van een aantal personen die ik via deze weg wil bedanken. Als eerste wil ik Bastiën van der Hoeff bedanken voor zijn ondersteuning, advisering, interessante gesprekken en kritische blik tijdens mijn onderzoek. Daarnaast bedank ik mijn facultaire begeleiders van de Universiteit Maastricht Prof. Frans van Wijmen en Drs. Loek Hollands voor hun prettige begeleiding en nuttige feedback. Al het personeel van de pilot-afdelingen wil ik bedanken, in het bijzonder de commissieleden die met hun uitmuntende motivatie en inzet een grote bijdrage hebben geleverd aan het succesvol slagen van het VIM-project. Als laatste, maar zeker niet te vergeten, gaat mijn dank uit naar mijn ouders die mij de gelegenheid hebben gegeven om te studeren en mij tijdens deze periode altijd hebben gesteund. Tenslotte wil ik U veel plezier wensen bij het lezen van deze scriptie.

iii

Samenvatting Doel. Het ontwikkelen en implementeren van een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem (VIM) voor het Atrium MC. Methode. Het onderzoek is praktijkgericht en valt niet te rubriceren onder één onderzoekstype of onderzoeksmethode. Het onderzoek is deels een case-study en deels een kwalitatieve survey. Het VIM is ontwikkeld aan de hand van theorieën over meldingssystemen en de eisen/wensen van de pilot-afdelingen. Voor benodigde kennis inzichten is gebruik gemaakt van observatie, interviews en voor dit onderzoek relevante literatuur. Resultaten. Het VIM is de eerste van twee modules van het VeiligheidsManagementSysteem (VMS). De tweede module van het VMS is het SPAR-ManagementSysteem (SMS) ontwikkeld door Christine de Beukelaar waarbij SPAR staat voor Structureel PAtiëntRisico. Het VIM is een decentraal meldingssysteem. Alle taken betreffende het VIM worden vervuld door het personeel van de afdeling. Het VIM bestaat uit de volgende activiteiten: Ø

een incident wordt ervaren en gemeld via een meldingsformulier;

Ø

de VIM-commissie analyseert het incident en clustert naar causaliteit;

Ø

terugkoppeling naar de melder;

Ø

risico’s (SPAR’s) worden ingevoerd in het SMS;

Ø

de gevonden risico’s worden kenbaar gemaakt aan het personeel van de afdeling;

Ø

SPAR’s worden door het management aangepakt en verwerkt tot procesverbeteringen;

Ø

een evaluatie van het VIM en de doorgevoerde procesverbeteringen;

Ø

de VIM-commissie geeft terugkoppeling aan personeel over evaluatie.

Conclusies. Tijdens het ontwikkelen en implementeren van het VIM is een aantal zaken van belang: minimale werkbelasting, terugkoppeling, het systeem is gebaseerd op leren en niet op sancties en het personeel moet op de hoogte zijn van de incidenten die gemeld kunnen worden. Een incident moet gezien worden als een kans tot verbetering van de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg.

iv

Summary Objective of this research. To develop and implement a voluntary incident reporting system for the Atrium MC. Method. The research is practically-oriented and cannot be rubricated as one particular research type or research method. The research is partly a case-study and partly a qualitative survey. The voluntary incident report system is developed through theories concerning reporting systems and the demands/wishes of the pilot-departments. Observations, interviews, and for this research relevant literature have been used for the required knowledge and insights. Results. The voluntary incident reporting system is the first of two modules of the safety management system. The second module is the SPAR-Management System (SMS) developed by Christine the Beukelaar (SPAR stands for Structural PAtient Risk). The voluntary incident reporting system is a local reporting system. All tasks concerning the voluntary incident reporting system are fulfilled by the staff of the department. The system consist of the following activities: Ø

an incident is experienced and reported by using a reporting form;

Ø

the commission analyses the incident and groups it to causality;

Ø

feedback to the reporter;

Ø

risks (SPAR´s) are fed into the SMS;

Ø

The found SPAR´s are announced to the staff of the department;

Ø

SPAR’s will be tackled by the management and processed to process improvements;

Ø

an evaluation of the voluntary incident reporting system and the process improvements;

Ø

the commission gives feedback about the evaluation to the staff of the department.

Conclusions. During the development and the implementation of the voluntary incident reporting system, a number of aspects is important: minimum workload, feedback, the system is based on learning and not on sanctions, and the staff have to be informed which incidents can be reported. An incident must be considered as a opportunity to improve patient safety and the quality of care.

v

Hoofdstuk 1

Inleiding

In dit hoofdstuk zal na een korte inleiding in §1.1, de aanleiding tot het onderzoek beschreven worden (§1.2). In §1.3 komen de doelen vraagstelling aan bod, gevolgd door een aantal belangrijke definities in §1.4. De laatste paragraaf geeft een beschrijving van de organisatie, het Atrium medisch centrum (§1.5). §1.1

Inleiding

Op 20 november 2004 is een landelijk project, Sneller Beter, gestart. Dit initiatief van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), de NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten begeleidt 24 Nederlandse ziekenhuizen bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Een van de thema’s van Sneller Beter is patiëntveiligheid (www.cbo.nl). Minister Hoogervorst van VWS heeft Rein Willems, president directeur van Shell Nederland, geïnstalleerd tot gezant van Sneller Beter voor het thema patiëntveiligheid. Naar aanleiding hiervan heeft Shell een onderzoek gedaan naar de veiligheid van de gezondheidszorg in Nederland. Op 10 november 2004 is hierover een rapport verschenen met de pakkende titel: ‘Hier werk je veilig of je werkt hier niet’ (www.snellerbeter.nl). Geconstateerd wordt dat het slecht gesteld is met de patiëntveiligheid in Nederland (NieuwsReflex Medisch Contact, 2004). Betrouwbare cijfers over de Nederlandse veiligheidssituatie ontbreken grotendeels. Wanneer internationale cijfers (uit het onderzoek To Err is Human) geëxtrapoleerd worden naar de Nederlandse situatie, concluderen we het volgende: in Nederlandse ziekenhuizen overlijden jaarlijks 1.500 tot 6.000 mensen als gevolg van incidenten die te voorkomen waren geweest. Naast de lichamelijke en psychische gevolgen van incidenten wordt de gezondheidszorg opgezadeld met enorme extra kosten. Uit onderzoek van het Nederlands Instituut voor de Publieke Opinie en Marktonderzoek, beter bekend als TNS NIPO, blijkt alleen al met communicatiefouten in de zorg een bedrag van 1,4 miljard euro per jaar gemoeid te zijn, waarvan 300 miljoen voor directe zorgkosten. De conclusie kan niet anders luiden: de veiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen wordt niet gemanaged, enkele positieve uitzonderingen daargelaten. Het managen van veiligheid vergt een combinatie van verandering in organisatie en cultuur (Willems, 2004). Dit is geen gemakkelijke, maar wel een noodzakelijke verandering. Kortom: werk aan de winkel!

1

Hoofdstuk 1

§1.2

Inleiding

Aanleiding tot het onderzoek

Het onderzoek valt binnen de kaders van het landelijk project ‘Sneller Beter’ waaraan het Atrium medisch centrum (Atrium MC) deelneemt. Het programma ‘Sneller Beter’ is op 20 november 2003 gestart met als doel het stimuleren van een verbetering van transparantie, doelmatigheid en kwaliteit in de curatieve zorg. De zorg moet sneller en beter worden. Sneller, zorg op tijd beschikbaar krijgen, zodat wachten op zorg binnen aanvaardbare proporties blijft. Beter wordt in de eerste plaats gericht op betere zorg voor de patiënt. ‘Slimmer’ organiseren van de zorg, soms door nieuwe logistieke afspraken of door het herontwerpen van zorgprocessen levert meestal meer doelmatigheid en kwaliteit op. Naast slimmere organisatie van zorg blijven natuurlijk de medische en verpleegkundige innovaties grote invloed houden op het sneller en beter behandelen van patiënten. ‘Sneller Beter’ heeft drie kernactiviteiten. Ø

De benchmarks van ziekenhuizen en eerste lijnsgezondheidszorg, deze geven vooral inzicht in onderlinge verschillen tussen individuele zorgaanbieders en hun verbeterpositie.

Ø

Indicatoren voor een veilige en betere zorg. Het indicatorenproject is gericht op de ontwikkeling van een efficiënte en doelgerichte methode van toezicht.

Ø

Het programma kwaliteit, innovatie en doelmatigheid wil in korte tijd aanzienlijke resultaten boeken. Deze derde pijler richt zich op het breed verspreiden en uitvoeren van goede voorbeelden in de ziekenhuissector. Er zijn drie onderdelen. 1. Het eerste onderdeel bestaat uit het invoeren van best practices op de gebieden patiëntenlogistiek, patiëntveiligheid en leiderschap in 20% van de ziekenhuizen in Nederland (in totaal 24). De kwaliteitsverbeteringen in deze ziekenhuizen moeten vervolgens een voorbeeldwerking hebben naar andere afdelingen binnen deze ziekenhuizen (vliegwieleffect) en naar de overige 80% van de ziekenhuizen; zij zullen niet achter kunnen blijven. 2. Het tweede onderdeel van ‘Sneller Beter’ pijler 3 is een evaluatieonderzoek naar de resultaten en effecten van deze ‘versnelde invoering van best practices’, inclusief de vliegwieleffecten ervan, op de korte en lange termijn. 3. Het derde onderdeel bestaat uit het opstellen van een plan van aanpak voor de realisering van dezelfde kwaliteitsverbeteringen in de overige 80% van de ziekenhuizen in Nederland (www.snellerbeter.nl).

Naar aanleiding van het landelijk project ‘Sneller Beter’ heeft het Atrium MC de volgende doelstelling geformuleerd: een reductie van de risico’s in de patiëntenzorg in het Atrium MC.

2

Hoofdstuk 1

Inleiding

Het programma dat daartoe door de Stuurgroep Patiëntveiligheid en Stafbureau Onderzoek en Innovatie is ontwikkeld, is inmiddels volop in uitvoering. De volgende sporen zullen in dit driejarig programma worden voortgezet: Ø

aanpak van bekende risico’s;

Ø

verrijking van het inzicht in de aard en oorzaken van risico’s.

Een van de onderzoeken die hieraan zal bijdragen is dit onderzoek: de ontwikkeling en implementatie van een decentraal Vrijwillig IncidentMeldingssysteem (VIM). Afbakening en concretisering van het onderzoek Procesafwijkingen met (mogelijk) ongewenste lichamelijke en/of psychische gevolgen voor de patiënt, ofwel incidenten, bevatten waardevolle informatie waarvan de organisatie kan leren. Onderzoek naar VIM heeft aangetoond dat het op afdelingsniveau melden, analyseren en leren van incidenten zinvol is (Van der Hoeff, 2003). In het Atrium MC in Heerlen wordt op twee pilot-afdelingen een VIM ontwikkeld en ingevoerd. Het doel van het Atrium MC is in de nabije toekomst een VIM ziekenhuisbreed in te voeren. §1.3

Doel- en vraagstelling

In deze paragraaf zullen de doelen vraagstelling beschreven worden, gevolgd door een aantal deelvragen die dienen als hulpstuk bij het beantwoorden van de vraagstelling. Naar aanleiding van de doelstelling van het Atrium MC, een reductie van de risico’s in de patiëntenzorg in het Atrium MC, is de volgende doelstelling voor dit onderzoek geformuleerd: het ontwikkelen en implementeren van een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem voor het Atrium MC. Voor het onderzoek is de volgende vraagstelling geformuleerd: hoe ziet het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem voor het Atrium medisch centrum eruit en aan welke voorwaarden zal het VIM moeten voldoen voor een succesvolle implementatie? Om de vraagstelling te beantwoorden zal eerst onderzocht moeten worden onder welke voorwaarden een VIM in het Atrium MC haalbaar is. Naar aanleiding hiervan zijn de volgende deelvragen geformuleerd. Ø

Welke inzichten over een VIM, die relevant zijn voor het ontwikkelen en implementeren van een VIM, staan in de literatuur?

3

Hoofdstuk 1

Ø

Inleiding

Welke invloed heeft de doelgroep en setting waar de implementatie plaatsvindt en welke factoren beïnvloeden de verandering (implementeren van een VIM)? Hierbij komen de volgende vragen aan de orde. Ø

Wie is erbij betrokken? Welke belangen spelen een rol?

Ø

Hoe is de huidige zorg? Waar zijn verbeteringen nodig?

Ø

Welke segmenten binnen de doelgroep zijn te onderscheiden en in welke fase van verandering bevinden deze zich?

Ø

Wat zijn de belemmerende en bevorderende factoren die van invloed zijn op de implementatie van een VIM? Belemmerende en bevorderende factoren kunnen betrekking hebben op de individuele hulpverlener (kennis, houding, motivatie tot verandering, persoonskenmerken), de sociale omgeving (hulpverlener, patiënten) of het systeem (organisatie, financiële middelen, uitrusting, personeel, logistiek) (Grol & Wensing, 2001).

Ø

Hoe kunnen de belemmerende factoren worden opgelost, zodat een betrouwbaar en valide meldingsgedrag wordt ontwikkeld?

§1.4

Definities

Tijdens dit onderzoek is een aantal begrippen van groot belang. Ter verduidelijking is de volgende begrippenlijst beschreven. Ø

Patiëntveiligheid: het uitblijven van onbedoelde schade aan een individu die zijn zorg toevertrouwt aan een hulpverlener (www.patiëntveiligheid.nl). Patiëntveiligheid gaat over de onbedoelde schade die een patiënt oploopt in het zorgproces. Schade die niet het (logische) gevolg is van zijn ziekte of van het vooraf bekende en goed afgewogen risico van de behandeling.

Ø

Schade: verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend functieverlies en overlijden als gevolg van de wijze waarop de zorg is verleend.

Ø

Fout: het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoer) of het toepassen van een verkeerd plan om een doel te bereiken (fout in de planning) (www.igz.nl).

Ø

Complicatie: een procesafwijking resulterend in een ongewenst lichamelijk en/of psychisch gevolg voor de patiënt. De oorzaak is niet bekend en de gevolgen kunnen tijdelijk of blijvend zijn.

Ø

Incident: dit is een ongeval of bijna-ongeval.

Ø

Ongeval: een procesafwijking resulterend in een ongewenst lichamelijk en/of psychisch gevolg voor de patiënt. De oorzaak is bekend en de gevolgen kunnen tijdelijk of blijvend zijn.

Ø

Bijna-ongeval: een potentieel ongeval dat door toedoen van menselijk ingrijpen of toeval ten goede gekeerd is en geleid heeft tot een bijna ongeval (Van der Hoeff, 2003).

Ø

SPAR: Structurele PAtiënten Riciso’s.

4

Hoofdstuk 1

§1.5

Inleiding

Beschrijving van de organisatie

In §1.5 zal eerst een algemene omschrijving van het Atrium MC gegeven worden. Na deze algemene omschrijving zal ingegaan worden op de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg. Het Atrium medisch centrum Het Atrium MC is onderdeel van de Stichting Gezondheidszorg Oostelijk Zuid-Limburg (G.O.Z.L.). Deze stichting is op 1 juli 1989 opgericht en beheert behalve de ziekenhuizen ook verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Het G.O.Z.L. heeft drie ziekenhuizen op de volgende locaties: Heerlen, Brunssum en Kerkrade. Sinds 22 januari 1998 dragen de drie ziekenhuislocaties van G.O.Z.L. de gezamenlijke naam Atrium. Het dagelijks bestuur van het Atrium MC wordt gevormd door de Raad van Bestuur, die onder toezicht staat van de Raad van Toezicht. De Raad van Bestuur is verplicht advies te vragen aan de Verpleegkundige Advies Raad (VAR), de Ondernemingsraad (OR) en de Medische staf. Naast deze organen kan de Cliëntenraad ook de Raad van Bestuur adviseren. Bij het nemen van beslissingen is de Raad van Bestuur echter niet verplicht tot het vragen van advies aan de Cliëntenraad. Naast deze organen beschikt het Atrium MC over een aantal Stafbureaus: Ø

Stafbureau Social Control;

Ø

Stafbureau Public Relations;

Ø

Stafbureau Onderzoek en Innovatie;

Ø

Stafbureau Bouwzaken.

De ziekenhuisorganisatie is daaronder weer ingedeeld in clusters (zie Organogram Atrium medisch centrum in bijlage 1). Dit onderzoek is in opdracht van het Stafbureau Onderzoek en Innovatie in het Atrium MC te Heerlen. Het Stafbureau Onderzoek en Innovatie kent de volgende onderdelen: Ø

Stafbureau Innovatie en Kwaliteit;

Ø

Team Geestelijke Verzorging en Pastoraat;

Ø

Patiënten Service Bureau;

Ø

Hygiëne en Infectie Preventie.

Ieder onderdeel kent zijn eigen doelstellingen en aandachtsgebieden. Tussen de genoemde onderdelen vindt intensieve samenwerking plaats, onder andere ten aanzien van patiëntveiligheid, patiëntgerichtheid en een ethisch richtsnoer als leidraad bij de ontwikkeling van zorg (www.atriummc.nl).

5

Hoofdstuk 1

Inleiding

Het Atrium MC is een van de grotere algemene opleidingsziekenhuizen van het land. Met 4.200 werknemers is de stichting een van de grotere werkgevers in de sterk in ontwikkeling zijnde regio, die bijna 300.000 inwoners telt. Het verzorgingsgebied is Oostelijk ZuidLimburg, een oppervlakte van circa 25 bij 15 kilometers in het meest Zuidoostelijk deel van Nederland: van Onderbanken tot Vaals en van Landgraaf tot Valkenburg (www.atriummc.nl). Figuur 1.5 Verzorgingsgebied Atrium MC.

Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg In het Atrium MC worden incidenten behandeld door de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP). Deze heeft als doelstelling: bevordering en bewaking van de kwaliteit van de patiëntenzorg, naar aanleiding van individuele gebeurtenissen met betrekking tot individuele patiënten. De leden van de commissie worden benoemd door de Raad van Bestuur, waarbij iedere locatie is vertegenwoordigd. Benoeming van de hieronder vermelde disciplines vindt plaats op voordracht van het Bestuur Medische Staf. De commissie bestaat uit tien leden, met vertegenwoordigers uit de volgende disciplines: Ø

twee namens de snijdende disciplines;

Ø

twee namens de niet-snijdende disciplines;

Ø

een ziekenhuisapotheker;

Ø

een arts-assistent, voorgedragen door de arts-assistentenvereniging;

Ø

twee clustermanagers van een zorgcluster;

Ø

de clustermanager Behandelcluster;

Ø

de clustercoördinator Medisch Technisch Centrum.

De Commissie heeft de volgende taken. Ø

De toedracht onderzoeken van een individuele gebeurtenis met betrekking tot een individuele patiënt.

Ø

Onderzoeken hoe dergelijke gebeurtenissen in de toekomst kunnen worden voorkomen.

Ø

Advies aan Raad van Bestuur uitbrengen inzake de preventieve maatregelen.

Ø

De direct bij de gebeurtenis betrokken ziekenhuismedewerker informeren over feitelijke bevindingen en conclusies van de commissie. Dit heeft als doel bepaalde onzekerheden

6

Hoofdstuk 1

Inleiding

weg te nemen bij de betrokkenen. Tevens wil de commissie hiermee een zekere preventieve werking bewerkstelligen. Ø

Adviezen verstrekken aan de Raad van Bestuur zodat deze kan bepalen of de regionale Inspectie van de Volksgezondheid en/of Officier van Justitie dient te worden ingeschakeld.

Verder dient opgemerkt te worden dat het niet de bedoeling is materiaal verzameld door de commissie door te spelen naar de Inspectie van de Volksgezondheid en/of de Officier van Justitie. Afhankelijk van de aard van de melding en de onderzoeksresultaten geeft de commissie schriftelijk advies tot het nemen van preventieve maatregelen of advies tot nader onderzoek om te komen tot de mogelijkheid preventieve maatregelen te adviseren. De commissie doet geen uitspraak over de schuldvraag (Atrium MC, 2004). Wanneer sprake is van een calamiteit (dit betreft een ongeval met ernstig gevolg voor de patiënt, eventueel de dood tot gevolg hebbende) moet dit aan de directie gemeld worden. Deze heeft de plicht calamiteiten aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) te melden. In de nieuwe Kwaliteitswet zorginstellingen zal deze meldingsplicht worden opgenomen. Naar aanleiding van de calamiteit kan de directie een onderzoek instellen of een onderzoekscommissie daartoe opdracht geven. De MIP-commissie mag bij dit onderzoek niet betrokken worden (De Bekker & Van der Steeg, 2004). Binnen drie maanden na het verstrijken van een kalenderjaar legt de commissie verantwoording af aan de hand van een geanonimiseerd jaarverslag van de ontvangen meldingen, onderverdeeld per categorie van de meldingen en het eventuele advies naar of contact met de (lijn)functionarissen betreffende het nemen van (preventieve) maatregelen. Het jaarverslag wordt aan de Raad van Bestuur en in afschrift aan het Bestuur Medische Staf aangeboden (Atrium MC, 2004). Het functioneren van de MIP Op het eerste gezicht lijkt de MIP naar behoren te functioneren, maar commissieleden en medewerkers zijn hierover niet tevreden. Vooral onder de medewerkers bestaat onduidelijkheid en ontevredenheid. Het vertrouwen in de MIP is gering. Hiervoor zijn een aantal redenen. De definities van de meldingscriteria zijn te ruim gesteld, waardoor voor de medewerker onduidelijk is wat er precies gemeld moet worden. De neiging bestaat incidenten alleen plaatselijk op te lossen, in plaats van het ook structureel bespreekbaar te maken. De gewoonte heerst wanneer een incident hersteld is, dit niet meer als een incident te zien waardoor het dus ook niet gemeld hoeft te worden. Het is duidelijk dat de meeste verpleegkundigen en verzorgenden niet op de hoogte zijn van de

7

Hoofdstuk 1

Inleiding

doelstellingen en taken van de MIP. Het invullen van een MIP-formulier is geen dagelijkse handeling, het behoort niet tot de routines (Knops-Dullens, 1998). Een andere reden is dat medewerkers nauwelijks op de hoogte zijn over het vervolgtraject van hun meldingen, de terugkoppeling is onvoldoende en hierdoor wordt de toegevoegde waarde van de MIP betwijfeld (De Bekker & Van der Steeg, 2004). Volgens De Bekker en Van der Steeg bestaat een aantal misverstanden omtrent de MIP. Sinds de Kwaliteitswet van 1996 is iedere zorginstelling verplicht een kwaliteitssysteem te hanteren voor onder andere het systematisch registreren van gegevens, hierin is doorgaans een regeling opgenomen voor het melden van incidenten. In de praktijk is de MIP een vast onderdeel van die procedure maar het is een misverstand wanneer men denkt dat dit wettelijk verplicht is. Een ander misverstand is dat leidinggevenden lijken te denken dat de MIP ook wordt ingesteld voor onderzoek. Dit is ten onrechte, want deze verantwoordelijkheid ligt bij de behandelende arts en bij de leidinggevende van de afdeling. Het uitvoeren en toetsen van een feitenonderzoek behoort tot het behandelteam en niet tot de MIP. Deze is een centraal orgaan en hoort niet thuis op het individuele patiëntenniveau. Vele commissies brengen hun advies uit aan het management van de afdeling waar de melding vandaan komt. Deze adviezen worden vaak genegeerd en omdat de MIP geen bevoegdheid heeft tot het controleren van de uitvoering van adviezen, ligt hier een bron van frustratie. De MIP is een adviesorgaan. De directie kan naar aanleiding van deze adviezen maatregelen treffen en de uitvoering hiervan kan controleren. In veel MIP-reglementen is opgenomen dat de commissie toegang heeft tot alle documenten, inclusief patiëntendossiers. Alleen in het geval van een intern onderzoek van een calamiteit door een aparte onderzoekscommissie ligt het voor de hand dat de directie deze bevoegdheid expliciet verleent. Het is een misverstand dat deze bevoegdheid ook voor de MIP geldt (De Bekker & Van der Steeg, 2004). Naar aanleiding van bovenstaande informatie kan geconcludeerd worden dat de MIP niet goed functioneert. De bedoeling is goed maar het rendement is miniem. Om de patiëntveiligheid te verbeteren zal de organisatie moeten omgaan met en leren van incidenten. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij professionals en leidinggevenden. Energie en tijd die nu in de MIP wordt gestoken, kan beter op afdelingsniveau geïnvesteerd worden. Hierbij is het belangrijk gebruik te maken van eenvoudige hulpmiddelen en analysetechnieken op de werkvloer.

8

Hoofdstuk 2

Theorieën en modellen

In dit hoofdstuk wordt een aantal theorieën en onderwerpen beschreven die van belang zijn voor het ontwikkelen van een VIM. Het volgende komt aan bod: §2.1 Patiëntveiligheid, §2.2 Near Miss Management Systeem, §2.3 Veiligheidscultuur en in § 2.4 Soorten incidenten. Naast deze paragrafen wordt in §2.5 ingegaan op het vervolgtraject van dit onderzoek, de implementatie van een VIM. §2.1

Patiëntveiligheid

Het verschijnen van het rapport “To Err is Human” heeft de gezondheidszorg wakker geschud. Uit dit rapport bleek dat in de VS jaarlijks naar schatting 44.000 tot 98.000 mensen onnodig overlijden ten gevolge van medische fouten en tekortkomingen (RGO, 2005). Wanneer deze gegevens geëxtrapoleerd worden naar de Nederlandse situatie, vinden jaarlijks enkele duizenden sterfgevallen plaats en heeft een veelvoud ernstige schade ondervonden als gevolg van de zorgverlening in Nederland (IGZ, 2004). Deze bevindingen hebben ertoe geleid dat minister Hoogervorst van VWS onder andere de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) en Shell-topman Rein Willems gevraagd heeft de patiëntveiligheid in Nederland te onderzoeken. Op dit moment, het jaar 2005, is patiëntveiligheid in Nederland een “hot topic”. Na een verduidelijking van het begrip patiëntveiligheid wordt ingegaan op het onderzoek naar patiëntveiligheid in Nederland. Patiëntveiligheid gaat over de manier hoe in de zorg en de organisatie wordt omgegaan met risico’s op onbedoelde en vermijdbare schade (RGO, 2005). Schade die niet het logische gevolg is van ziekte of van het vooraf bekende en goed overwogen risico van de behandeling (www.igz.nl). Uit het rapport van Shell, genoemd in de inleiding, blijkt dat de patiëntveiligheid in Nederland ver onder de maat is. Naar aanleiding van dit onderzoek constateerde Rein Willems een aantal omissies: Ø

het ontbreken van een veiligheidsbeleid;

Ø

een gebrekkige incidentenregistratie;

Ø

een gesloten bedrijfscultuur;

Ø

geen sturing van ziekenhuisdirecties op veiligheid.

Toch is onderzoek op het terrein van patiëntveiligheid in ons land niet nieuw. De afgelopen 25 jaar zijn verschillende onderzoeksprojecten uitgevoerd door universitaire centra, ziekenhuizen en technische universiteiten. Het betreft hier in hoofdzaak kleinere en op zichzelf staande projecten met weinig continuïteit. De registratie van risico’s die een bijdrage zou kunnen leveren aan het verhogen van de veiligheid in de gezondheidszorg wordt vaak

9

Hoofdstuk 2


niet gebruikt voor vervolgonderzoek naar de oorzaken van de geregistreerde risico’s. Geconcludeerd kan worden dat onderzoek naar patiëntveiligheid in Nederland wel plaatsvindt maar het continuïteit en samenhang mist. Het is te veel verspreid over kleine projecten. Om het onderzoek naar patiëntveiligheid te bevorderen bepleit de RGO het stimuleringsprogramma “Onderzoek Patiëntveiligheid” bestaande uit drie onderzoekskernen. Ø

Registratie- en analysesystemen: hierbij gaat het om betrouwbaar registreren en analyseren van incidenten met als doel risico’s in de zorgprocessen op te sporen. Het aanpakken van deze risico’s zal leiden tot procesverbeteringen en verbetering van het handelen van individuele zorgverleners.

Ø

Medicatieveiligheid: gezien de ernst en de omvang van de problematiek is op dit gebied een onderzoek naar de mogelijkheden om schade te voorkomen die is gerelateerd aan het distribueren, voorschrijven en het gebruik van geneesmiddelen noodzakelijk.

Ø

Complexe zorg/communicatie: verschillende factoren compliceren de zorg en behandeling en maken deze gevoeliger voor incidenten. Hierbij kan gedacht worden aan de aanwezigheid van ingewikkelde apparaten of procedures. Maar ook de manier waarop afzonderlijke handelingen zijn georganiseerd, de verhouding en communicatie tussen de leden van een team en vaardigheden van zorgverleners zijn van invloed op het plaatsvinden van incidenten. Onderzoek naar ICT moet verheldering brengen over hoe deze complexe procedures en risicovolle interacties kunnen worden vereenvoudigd (RGO, 2005).

Een goed voorbeeld van een registratie- en analysesysteem is het Vrijwillig IncidentMeldingssyteem, waarbij openheid naar en vertrouwen in elkaar een vereiste zijn. §2.2

Near Miss Management System

De theorie van het VIM is gebaseerd op het Near Miss Management System (NMMS), beschreven door Van der Schaaf (1992). Het NMMS is ontwikkeld voor het registreren en analyseren van gezondheidsongevallen, veiligheidsongevallen en bijna-ongevallen in de chemische procesindustrie. Aan het NMMS ligt het idee ten grondslag dat incidenten ontstaan door een samenloop van faalwijzen. Hierbij worden drie verschillende soorten falen onderscheiden: Ø

technisch falen;

Ø

organisatorisch falen;

Ø

menselijk falen (Timmermans, 1995).

Het registreren en analyseren van bijna-ongevallen is een belangrijk aspect in de patiëntveiligheid. Ongevallen zijn maar een klein ‘topje van de ijsberg’, ze ontstaan tijdens

10

Hoofdstuk 2


een onveilige situatie, die meestal veroorzaakt wordt door ongewenst operationeel gedrag. Bijna-ongevallen komen veel vaker voor dan ongevallen. Door bijna-ongevallen te registreren en te analyseren wordt veel meer informatie over onveilige situaties en processen verzameld. Een ander voordeel is het verkrijgen van informatie over herstelacties en het vermogen van processen om risico’s op te sporen. Hierdoor worden de sterke punten van de organisatie belicht (Van der Schaaf, 1992). Van der Schaaf beschrijft drie doelen van het NMMS. Ø

Het verkrijgen van een kwalitatief overzicht van nieuwe oorzaken van bijna-ongevallen (modelleren) (Van der Hoeff, 2003). Omdat de rol van menselijk -aan veiligheid gerelateerd- gedrag van belang is, moet erkend worden dat mensen niet alleen interessant zijn wegens de fouten die ze maken, maar ook wegens hun herstelgedrag. Deze herstelacties zijn van groot belang tijdens het onderzoek naar situaties omtrent bijna-ongevallen. Het voorkomen van actuele incidenten in de toekomst kan bewerkstelligd worden aan de hand van twee manieren: incident bevorderende factoren kunnen worden geëlimineerd en herstelfactoren in het systeem kunnen worden versterkt. De gedachte achter modelleren gaat ervan uit dat ongevallen en bijna-ongevallen dezelfde oorzaak hebben en bijna-ongevallen vaak gezien kunnen worden als voorspellers van potentiële ongevallen (Van der Schaaf, 1991).

Ø

Het systeem voorzien van een kwantitatief overzicht van bekende oorzaken van bijnaongevallen (monitoren) (Van der Hoeff, 2003). Dit is mogelijk, omdat bijna-ongevallen veel vaker voorkomen dan ongevallen. Zo kunnen veel organisaties, vooral die het aantal ongevallen gereduceerd hebben tot een relatief laag niveau, hun veiligheidsniveau niet betrouwbaar meten vanwege een te laag aantal ongevallen. Om toch hun veiligheidsniveau te kunnen onderzoeken wordt gebruik gemaakt van registratie van bijna-ongevallen (Van der Schaaf, 1991).

Ø

De organisatie moet inzien dat veiligheidsprocedures een noodzaak zijn (alertheid) (Van der Hoeff, 2003). Constante alertheid voor de gevaren op de werkvloer of het systeem van de organisatie als geheel is cruciaal voor de veiligheidscultuur van een organisatie. Deze alertheid kan worden bewerkstelligd door alle werknemers continu te voorzien van feedback (terugkoppeling). Kennis van geregistreerde bijna-ongevallen kan gebruikt worden bij de onderbouwing van het feit dat deze situaties de voorspellers zijn van potentiële ongevallen (Van der Schaaf, 1992).

Piramide-ontstaansmodel Procesafwijkingen kunnen systeemfalen (inclusief incidenten en complicaties) veroorzaken. Het is van cruciaal belang voor de preventie van systeemfalen de oorzaak te achterhalen. Omdat niet iedere procesafwijking leidt tot een incident of complicatie rijst de vraag: welke

11

Hoofdstuk 2


procesafwijking moet worden geregistreerd en beschreven met het oog op het voorkomen van systeemfalen? Deze vraag kan beantwoord worden aan de hand van het piramide-ontstaansmodel. Hieronder volgt de uitleg van het model. De cijfers en letters verwijzen naar plaatsen in figuur 2.2.1. De piramide symboliseert alle delen van een systeem. Het onderste en grootste gedeelte geeft de normale toestand weer [A]. Het middelste [B] en bovenste gedeelte [C] is het deel waar systeemfalen optreedt. Faalfactoren en/of andere factoren (1) kunnen leiden tot de ontwikkeling van procesafwijkingen. Enige preventie wordt in [A] bereikt door het voorkomen van falen of door het verwijderen van factoren die resulteren in een procesafwijking in [B]. De organisatie anticipeert op de ontwikkeling van procesafwijkingen en de (mogelijke) effecten hiervan door zich te verdedigen (2) aan de hand van: trainingen, protocollen, procedures, kwalitatieve controle etc. Deze verdedigingen corrigeren en voorkomen ongewenste effecten, met als gevolg dat het systeem weer verkeert in zijn oude staat [A]. Wanneer een organisatie niet anticipeert of de verdediging is ineffectief, ontstaan procesafwijkingen met mogelijke gevolgen/effecten (5). Alleen (incidentele) aanwezige (menselijke) herstelfactoren kunnen deze situatie (5) corrigeren (3) of de schade beperken (4). Dit leidt tot procesafwijking met mogelijk effect [C]. Wanneer het herstel door (3) plaatsvindt, keert het systeem weer terug in zijn normale staat [A] (Van der Hoeff, 2003).

process deviations with (possible) effects (2)

[C] o

(accidental) (human) recovery actions limit the damage

(4)

..................................

defences by anticipation of the organisation

(accidental) (human) recovery actions full recovery: return system to normal state

(5) process deviations

(3)

O

[B]

.................................. (1) system processes work within the standards

failure and/or other factors lead to process deviations

[A] o

Figuur 2.2.1 Het piramide-ontstaansmodel.

Dit piramide-ontstaansmodel is te herleiden tot een model beschrijvend de ontwikkeling van incidenten, complicaties en potentieel voor de ontwikkeling van procesafwijkingen met andere effecten.

12

Hoofdstuk 2


Ontwikkeling van incidenten en complicaties Om systeemfalen te voorkomen, is het belangrijk de oorzaak te weten en het volgende te onderzoeken. Ø

Zijn de oorzaken structureel, is het plausibel dat ze in de toekomst weer voorkomen?

Ø

Zijn de oorzaken incidenteel, is het onwaarschijnlijk dat ze in de toekomst weer voorkomen?

Registratie en analyse van procesafwijkingen concentreren zich op structurele oorzaken. Oorzaken van systeemfalen kunnen onderverdeeld worden in drie categorieën (figuur 2.2.2): Ø

faalfactoren die te maken hebben met technisch, organisatorisch en menselijk falen (categorie I);

Ø

patiëntgerelateerde factoren (categorie II);

Ø

onbekende factoren die gecategoriseerd kunnen worden in categorie I of II, wanneer ze eenmaal bekend zijn (categorie III).

De oorzaken van categorie I zijn bekend, oorzaken van categorie II kunnen bekend en onbekend zijn. Oorzaken van categorie III komen vooral voor samen met complicaties. Oorzaken van de categorieën II en III kunnen resulteren in faalfactoren van categorie I. Het is nuttig om een onderscheid te maken tussen de verschillende categorieën, omdat dit bijdraagt aan een precieze allocatie van oorzaken en hierdoor mogelijkheden biedt tot procesverbetering.

category I causes known

failure factors 4 technical failure

back to normal with no harm

human failure yes organisational failure

lead/leads to or can lead to

process deviation

1

adequate, complete (human) recovery?

a

yes no

6 b

yes no

adequate defence?

process deviation with (possible) undesirable effects on patient and/or organisation

1

3 d2 no

d

partial (human) recovery?

development of process deviation with (possible) undesirable effects on patient and/or organisation

yes 1

2 other (possible) factors: these are (as yet) unknown

5

no 1

category III causes unknown

c


category II causes known/unknown patient-related factors

1

3 d1

process deviation with (possible) undesirable, limited effects on patient and/or organisation

Figuur 2.2.2 Een oorzakenmodel voor de ontwikkeling van incidenten, complicaties en andere ongewenste effecten (Van der Hoeff, 2003).

13

Hoofdstuk 2


Een combinatie van de categorieën oorzaken (links in figuur 2.2.2) kan leiden tot een procesafwijking. In tegenstelling tot het piramide-ontstaansmodel (met één pad voor de ontwikkeling van procesafwijkingen) zijn bij dit model twee paden mogelijk voor de ontwikkeling van procesafwijking met (mogelijke) ongewenste effecten voor de patiënt en/of organisatie: het complete en/of langste pad en het kortste pad. Beide paden staan in figuur 2.2.3. Procesfalen tijdens het kortste pad kan direct leiden tot een incident of complicatie. Tijdens het langste pad kunnen procesafwijkingen nog gecorrigeerd worden door (toevallige) (menselijke) herstelfactoren en/of door een adequaat defensief optreden, of de gevolgen kunnen door herstel beperkt worden.

failure factors

Shortest pathway

technical

human


organisational

patient-related factors

other (possible) factors: these are (as yet) unknown

failure factors

process deviation with (possible) undesirable effects for patient and/or organisation

Longest pathway

technical

human


process deviation


no

adequate defence?

organisational

patient-related factors

other (possible) factors: these are (as yet) unknown

no

adequate, complete (human) recovery? no

process deviation with (possible) undesirable effects on patient and/or organisation

no

partial (human) recovery?

development of process deviation with (possible) undesirable effects on patient and/or organisation

yes process deviation with (possible) undesirable, limited effects on patient and/or organisation

Figuur 2.2.3 Een lang en kort pad voor de ontwikkeling van incidenten, complicaties en andere ongewenste effecten. Deze figuur is een nadere uitwerking van figuur 2.2.2 op pagina 13 (Van der Hoeff, 2003).

14

Hoofdstuk 2


Concluderend: correctie van procesafwijkingen kan plaatsvinden op twee manieren: Ø

door het inbouwen van verdedigingen die procesafwijkingen opsporen en herstellen;

Ø

door herstelfactoren die toevallig aanwezig zijn. Dit zijn meestal (incidentele) menselijke interventies maar ook andere (incidentele) factoren.

Een procesafwijking, niet gecorrigeerd, kan leiden tot een procesafwijking met (mogelijk) ongewenst effect voor de patiënt en/of organisatie (Van der Hoeff, 2003). §2.3

Veiligheidscultuur

In het ziekenhuiswezen staat ‘kwaliteit’ hoog in het vaandel. Een belangrijk aspect van kwaliteit is patiëntveiligheid. Een manier om de patiëntveiligheid te verbeteren is leren van incidenten. Informatie kan verzameld worden aan de hand van het melden van incidenten. Wanneer deze niet gemeld worden komen bepaalde risico’s niet boven water. Helaas heerst in de gezondheidszorg een negatieve tendens rondom het melden van incidenten; een cultuur van ‘blaming and shaming’ (Molendijk & Borst & Dolder, 2003). Wanneer een incident heeft plaatsgevonden gaat men doorgaans op zoek naar die ene persoon of factor die zogenaamd schuldig is, de ‘rotte appel’ wordt verwijderd (Pronk, 2004). Dit heeft ertoe geleidt dat veel zorgverleners terughoudend zijn in het melden van incidenten. Een andere factor die het melden negatief beïnvloedt is de houding van de zorgverlener. Zij zien incidenten als een onvermijdelijk feit, ‘het hoort nu eenmaal bij het zorgproces’. Door deze gedachtegang worden veel risico’s geaccepteerd.(Vierhout & Van Huisteijn, 2004). Hoe men in een organisatie omgaat met het melden en verwerken van incidenten en risico’s hangt af van het socialisatieproces van hulpverleners en de cultuur van de organisatie waarin gewerkt wordt. Socialisatie van hulpverleners heeft twee verschillende vormen: Ø

gerichtheid op de beheersing van bestaande patronen, gedragingen en regels;

Ø

gerichtheid op de veiligheid en belangen van de patiënt.

De eerste vorm heeft geen kritische reflectie op eigen handelen. Socialisatie wordt gebruikt om hulpverleners aan te passen aan de geldende normaliteit van de werkomgeving. Het melden van incidenten wordt hierdoor sterk beïnvloed. Dit is de minst ideale situatie voor de patiëntenzorg. De tweede vorm is de meest ideale situatie, deze is gericht op handhaving en verbetering van een goede patiëntenzorg. Hierbij is kritische reflectie een belangrijk aspect. De sociale druk van de tweede vorm heeft als doel kritisch zijn op eigen handelen en alertheid voor incidenten (Knops-Dullens, 1998). De cultuur van de organisatie bepaalt hoe men met incidenten omgaat. Incidenten worden vaak niet gemeld, hiervoor zijn verschillende redenen die later beschreven worden. De twee voornaamste redenen zijn: Ø

angst voor negatieve consequenties;

Ø

er gebeurt te weinig met de meldingen (Miseré, 2004) .

15

Hoofdstuk 2


Om de angst voor negatieve consequenties te laten verdwijnen wordt gesproken over ‘veilig melden’. Hierbij worden twee aspecten belicht: hulpverleners kunnen incidenten melden zonder te vrezen voor sancties en privacy bescherming van de melder. Bij ‘veilig melden’ worden kanttekeningen gezet, deze worden op pagina 17 beschreven. De tweede belangrijke reden waarom zorgverleners niet melden, vindt zijn oorzaak in onvoldoende terugkoppeling. De zorgverleners worden niet op de hoogte gesteld van het vervolgtraject van hun melding. Een simpele, maar noodzakelijke, oplossing ligt hier voor de hand; terugkoppeling laten plaatsvinden op meerdere tijdstippen in het meldingsproces. Voorbeelden van tijdstippen zijn: na de analyse van de melding, na het vinden van risico’s in de zorgprocessen en na het doorvoeren van procesverbeteringen. Volgens Charles Nyst, een anesthesioloog van het Medisch Centrum Alkmaar, denken we dat het melden en registreren van incidenten typisch iets is van de gezondheidszorg, maar in werkelijkheid is dit niet zo (Pronk, 2004). Andere bedrijfstakken, zoals de industrie en luchtvaart, zijn hier al veel verder mee. Zij verdienen dan ook navolging op voor de gezondheidszorg relevante punten. Een van de belangrijkste punten is de aanwezigheid van een gezonde veiligheidscultuur. Hierin wordt open gesproken over risico’s. Een incident is een ongewenst effect, het schept echter wel de verplichting deze te analyseren en processen te verbeteren (Vierhout & Van Huisteijn, 2004). Kritisch denken zal de meldingscultuur verbeteren. Dit is een van de belangrijkste voorwaarden om een incident te detecteren, onderkennen en melden. Wanneer kritisch denken een basisprincipe is, zullen incidenten niet ontlopen of verdoezeld worden. Ondermelding Uit verscheidene onderzoeken blijkt dat in de praktijk het melden van incidenten niet snel plaatsvindt. Zoals in de vorige paragraaf stond vermeld zijn hiervoor verschillende redenen die onderstaand zullen worden omschreven. Ø De definities van incidenten zijn te ruim gesteld en daardoor vaag. Hierdoor worden door de zorgverleners de definities verschillend geïnterpreteerd. Bepaalde incidenten worden niet gezien als een incident en dus ook niet gemeld (Knops-Dullens, 1998). Ø Angst voor sancties, gezichtsverlies en wantrouwen, met als gevolg de neiging een incident stil te houden (Miseré, 2004). Ø De terugkoppeling naar de melder is onvoldoende. Wanneer zorgverleners een incident melden verwachten zij dat ze op de hoogte gehouden worden van het afhandelingsproces. Het personeel zal door onvoldoende terugkoppeling de toegevoegde waarde van melden betwijfelen (Molendijk & Borst & Dolder, 2003). Ø Het invullen van een meldingsformulier is geen dagelijkse handeling, het behoort niet tot de routine.

16

Hoofdstuk 2

Ø


Wanneer een incident hersteld is, vindt een deel van de zorgverleners dat het oorspronkelijk incident geen incident meer is, hoogstens een verstoring van het genezingsproces. Zij zien dan geen reden meer tot melden.

Ø

Dit geldt ook voor incidenten zonder aantoonbaar schadelijk gevolg voor de patiënt. De mate van schade wordt gebruikt om vast te stellen of er sprake is van een incident (Knops-Dullens, 1998).

Ø

Een incident wordt niet gemeld, omdat iemand het incident zelf niet veroorzaakt heeft en de collega niet het idee wil geven hem of haar te verraden. (Miseré, 2004).

Uit onderzoek is gebleken dat ook de MIP om verschillende redenen het meldgedrag negatief beïnvloed. Deze redenen zijn: Ø

onduidelijkheid over wat gemeld moet worden bij de MIP;

Ø

zorgverleners zijn inhoudelijk niet op de hoogte van de doelstellingen en taken van de MIP en zien vaak niet het nut ervan in;

Ø

zorgverleners realiseren zich onvoldoende dat de MIP onpartijdig moet opereren;

Ø

te weinig vertrouwen in het werk van de MIP.

Een niet te vergeten punt is de melding die betrekking heeft op psychische gevolgen voor de patiënt. In de gezondheidszorg zijn geen beschrijvingen gepubliceerd met betrekking tot bejegening van de patiënt (met uitzondering van misbruik). Dit heeft tot gevolg dat problemen omtrent foutieve bejegening van de patiënt sporadisch gemeld worden. Vaak wordt nadruk gelegd op het melden van foutief handelen en bijna nooit op attitude. Hierdoor verkrijgt men specifieke registratie. De data dreigen zich te beperken tot zichtbare gevolgen van handelen of nalaten van handelen (Knops-Dullens, 1998). Vergroten van de meldbereidheid Vergroten van de meldbereidheid is een taak van de organisatie zelf. Het leidinggevende kader moet op de werkvloer een cultuurverandering tot stand brengen. Op afdelingsniveau moet men veiligheidsbewust worden. Vanuit deze visie moet de zorgverlener niet meer rechtstreeks de MIP bedienen maar gaan melden op afdelingsniveau. Melden moet decentraal worden. Hierdoor neemt de meldbereidheid toe en krijgt men meer data. Een ander aspect dat het meldgedrag beïnvloedt is duidelijkheid over wat gemeld moet worden, definities moeten concreet beschreven worden. Men is ook van mening dat terugkoppeling een positieve invloed heeft op de meldcultuur. Tenslotte zal het melden van incidenten tot de routine moeten gaan behoren. Een manier om dit te bewerkstelligen is veel bekendheid geven aan het feit dat er een meldsysteem bestaat. Hierbij zal ook het ‘veilig melden’ aan bod komen. Op dit moment heeft de ‘blame and shame’ sfeer een grote invloed op het meldgedrag. De cultuur rond het melden van incidenten is nog erg negatief van karakter. Men denkt nog te veel in verwijtbaarheid in plaats van vermijdbaarheid. Dit

17

Hoofdstuk 2


weerhoudt zorgverleners incidenten te melden, omdat ze bang zijn vervolgd te worden (Miseré, 2004). Het is van belang ‘veilig melden’ in de juiste context te plaatsen. Op de afdeling moet een klimaat geschapen worden waarin zorgverleners aangezet worden tot melden. Het moet –tot op zekere hoogte- niet leiden tot sancties van werkgever, instelling, inspectie en dergelijke. ‘Tot op zekere hoogte’ omdat in bepaalde ernstige gevallen (grove onkunde, nalatigheid en/of opzet) sancties niet achterwege kunnen blijven. Een patiënt kan altijd procedures aanspannen via het klachtrecht, tuchtrecht en civiel recht. Dit is een van de rechten van de patiënt en heeft tot gevolg dat ‘veilig melden’ nooit inhoudt dat de hulpverlener wordt gevrijwaard van procedures, aangespannen door de patiënt (Legemaate, 2004).

18

Hoofdstuk 2

§2.4


Soorten Incidenten

Zoals beschreven in §2.2 is het registreren en onderzoeken van bijna-ongevallen zeer zinvol. Tijdens dit onderzoek wordt een systeem ontwikkeld dat incidenten detecteert en analyseert. Onder de term incidenten worden ongevallen en bijna-ongevallen verstaan. Ø

Een ongeval is een procesafwijking resulterend in een lichamelijk en/of psychisch gevolg voor de patiënt. De oorzaak is bekend en de gevolgen kunnen tijdelijk of blijvend zijn.

Ø

Een bijna-ongeval is een potentieel ongeval dat door toedoen van menselijk ingrijpen of toeval ten goede is gekeerd en geleid heeft tot een bijna-ongeval (Van der Hoeff, 2003).

Het registreren van bijna-ongevallen biedt een aantal voordelen. Bijna-ongevallen komen veel vaker voor dan ongevallen, hierdoor wordt meer informatie over risico’s verzameld. Een ander voordeel is het vastleggen van herstelfactoren. Deze belichten de sterke punten van een afdeling en/of organisatie. Kennis hierover is belangrijk voor het behoud van een goede organisatie en derden kunnen hier lering uit trekken. Een ander voordeel is de hogere bereidheid tot melden, dit komt omdat de patiënt geen schade heeft opgelopen waardoor een kleinere kans op negatieve gevolgen bestaat (Pronk, 2004). Een bijna-ongeval is door toedoen van menselijk ingrijpen of toeval ten goede gekeerd. Dit menselijk ingrijpen of toeval wordt ‘het herstel’ genoemd. Had een dergelijke herstelactie niet plaatsgevonden dan had deze situatie wel degelijk geleid tot een ongeval. Bijna-ongevallen en ongevallen hebben vaak dezelfde oorzaak. Wanneer incidenten dezelfde causaliteit hebben, kan vastgesteld worden dat bijna-ongevallen voorspellers zijn van ongevallen. De relatie tussen ongevallen en bijna-ongevallen kan geïllustreerd worden aan de hand van een ijsberg. Het topje van de ijsberg boven water is zichtbaar, bekend. Dit zijn de ongevallen, de bekende risico’s van de zorgprocessen. Het gedeelte van de ijsberg onder water Figuur 2.5 IJsberg.

illustreert de bijna-ongevallen. Dit zijn de onbekende risico’s, die ieder moment boven water kunnen komen

en zich kunnen ontwikkelen tot een ongeval. Deze ijsberg laat goed zien dat het aantal bijna-ongevallen (gedeelte onder water) veel groter is dan het aantal ongevallen (gedeelte boven water, topje van de ijsberg).

19

Hoofdstuk 2

§2.5


Implementatie van verandering

Naast literatuur die betrekking heeft op het ontwikkelen van een VIM, moet ook aandacht besteed worden aan de implementatie van het meldingssysteem. Implementatie kan worden omschreven als ‘een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg’. Deze definitie bevat een aantal belangrijke elementen die onderstaand worden beschreven. Ø

Procesmatige en planmatige invoering: op beredeneerde wijze worden strategieën en activiteiten gekozen en uitgevoerd om de toepassing van een bepaalde vernieuwing of verandering te bereiken.

Ø

Vernieuwing en/of verandering van bewezen waarde: gaat om het invoeren van werkwijzen, technieken of organisatievormen die nieuw, beter of anders zijn dan wat gangbaar is in de setting.

Ø

Een structurele plaats krijgen: implementatie moet leiden tot blijvende verandering. In de praktijk is vaak sprake van een terugval, bijvoorbeeld omdat de ondersteuning na afloop van een project wegvalt.

Ø

In (beroepsmatig) handelen, het functioneren van organisatie(s) of de structuur van de gezondheidszorg: veranderingen kunnen op verschillende niveaus plaatsvinden. Het gaat meestal om het vergroten van de effectiviteit, de doelmatigheid of patiëntgerichtheid van de zorg, met directe effecten voor patiënten. Implementatie bekijkt organisatorische en structurele veranderingen vanuit dat perspectief.

In grote lijnen bestaan twee benaderingen van implementatie; de rationele benadering en de participatiebenadering. In de implementatiepraktijk vindt men meestal elementen van beide benaderingen terug. In tabel 2.6 worden beide benaderingen beschreven en worden de verschillen tegen elkaar uitgezet.

Rationele benadering

Participatiebenadering

Implementatie verloopt lineair

Implementatie verloopt incrementeel

Duidelijk startpunt van implementatie

Onduidelijk startpunt

Aangestuurd van bovenaf

Aangestuurd vanuit de praktijk

Gedreven door aanbod van technologie

Gedreven door behoefte aan technologie

Vaak positief ten aanzien van innovatie

Neutraal ten aanzien van innovatie

Geen aandacht voor diversiteit van behoeften in praktijk

Geen aandacht voor invloed van macroprocessen, kans op implementatie van suboptimale technologie

Tabel 2.6 Benaderingen van implementatie (Grol & Wensing, 2001).

20

Hoofdstuk 2


In Grol en Wensing (2001) wordt een implementatiemodel beschreven dat gebruikt kan worden bij het implementeren van een verandering in de patiëntenzorg. Bij een implementatie spelen veel uiteenlopende factoren een belemmerende of bevorderende rol op de invoering van een verandering. Om de implementatie in goede banen te leiden, zijn een systematische benadering en een goede planning van de implementatieactiviteiten nodig. Het implementatiemodel van Grol en Wensing bestaat uit de volgende stappen.

Resultaten onderzoek

Planning: -heldere doelstellingen -coördinatie/team -betrekken doelgroep -budget -tijdsplanning

Gesignaleerde problemen; goede ervaringen

Ontwikkeling van richtlijn, protocol of voorstel voor verbetering van de zorg

Bijstellen voorstel voor verbetering

Analyse van doelgroep en onderzoekssetting

Aanvullende analyse

Ontwikkeling/selectie strategieën en maatregelen om de praktijk te veranderen

Nieuwe strategieën

Ontwikkelen, testen en uitvoeren stappenplan

Bijstellen plan

(Continue) evaluatie en (waar nodig) bijstelling van het stappenplan

Doelen worden niet gehaald

Figuur 2.6 Implementatiemodel van Grol & Wensing (2001).

Na de ontwikkeling van een richtlijn, protocol of voorstel voor verbetering van de zorg start de implementatie met het analyseren van de doelgroep en onderzoekssetting. De doelgroep wordt geanalyseerd, men probeert inzicht te verkrijgen in wie welke verandering wil en om welke redenen. Binnen de doelgroep wordt onderzocht welke segmenten bestaan, daarnaast wordt gekeken naar de belemmerende en bevorderende factoren die van invloed zijn op de

21

Hoofdstuk 2


implementatie van de verandering. De volgende stap is het ontwikkelen en selecteren van strategieën en maatregelen om de praktijk te veranderen. Verschillende strategieën zijn nodig voor de verschillende fasen van de implementatie. Na het ontwikkelen en selecteren van het implementatieplan zal deze worden getest en uitgevoerd. Bij het opstellen en testen van het implementatieplan kunnen vertegenwoordigers van de doelgroep een cruciale rol vervullen. Zij weten het best wat mogelijk is en kunnen creatief meedenken over geschikte interventies. De laatste stap van het model is de evaluatie van de bereikte resultaten. Dit is een cruciale stap die vaak onvoldoende aandacht krijgt. Tijdens deze stap kan geëvalueerd worden of de geïnvesteerde energie geleid heeft tot de gewenste resultaten en hoe het in de toekomst beter kan worden aangepakt. Deze evaluatie is niet het einde, idealiter zou men continu moeten evalueren of men op het goede spoor zit, en zo niet dan kan de aanpak worden bijgesteld. Implementatie is een stapsgewijs proces, om succesvol een volgende stap in het proces te zetten moeten steeds weer andere problemen overwonnen worden en zijn andere maatregelen nodig. Implementatie is een proces van problemen overwinnen (Grol & Wensing, 2001).

22

Hoofdstuk 3

Onderzoeksmethoden

Het doel van dit onderzoek is het ontwikkelen en implementeren van een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem. Om deze doelstelling te bewerkstelligen is een vraagstelling geformuleerd die aan de hand van deelvragen beantwoord wordt. Voor het onderzoek is de volgende vraagstelling geformuleerd: hoe ziet het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem voor het Atrium medisch centrum eruit en aan welke voorwaarden zal het VIM moeten voldoen voor een succesvolle implementatie? Naar aanleiding hiervan zijn de volgende deelvragen geformuleerd. Ø

Welke inzichten over een VIM staan in de literatuur, die relevant zijn voor het ontwikkelen en implementeren van een VIM?

Ø

Welke invloed heeft de doelgroep en setting waar de implementatie plaatsvindt en welke factoren beïnvloeden de verandering (implementeren van een VIM)? Hierbij komen de volgende vragen aan de orde. Ø

Wie is erbij betrokken? Welke belangen spelen een rol?

Ø

Hoe is de huidige zorg? Waar zijn verbeteringen nodig?

Ø

Welke segmenten binnen de doelgroep zijn te onderscheiden en in welke fase van verandering bevinden deze zich?

Ø

Wat zijn de belemmerende en bevorderende factoren die van invloed zijn op de implementatie van een VIM?

Ø

Hoe kunnen de belemmerende factoren worden opgelost, zodat er een betrouwbaar en valide meldingsgedrag wordt ontwikkeld?

Om bovenstaande stellingen te beantwoorden is gebruik gemaakt van bepaalde onderzoeksmethoden die in §3.1 worden beschreven. In §3.2 zal ingegaan worden op de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek.

§3.1

Onderzoeksmethoden

Het onderzoek is praktijkgericht. Bij praktijkgericht onderzoek staat het ontwikkelen en beoordelen van oplossingen of plannen van praktijkproblemen centraal. In het Atrium MC is de patiëntveiligheid te laag. Het ontwikkelen en implementeren van een VIM zal de patiëntveiligheid ten goede komen. Voordat een VIM ontwikkeld kan worden moet eerst onderzocht worden welke factoren invloed hebben op een VIM en hoe het systeem uiteindelijk zal moeten uitzien. Dit is het explorerende gedeelte van het onderzoek (Baarda, 1995). Het is duidelijk dat dit onderzoek niet te rubriceren valt onder één onderzoekstype of onderzoeksmethode. Het heeft elementen van verschillende onderzoekstypen. Daarom is het onderzoek deels een case-study en deels een kwalitatieve survey. Een case-study is meestal gericht op de diagnose of evaluatie van een specifieke situatie. Het gaat om onderzoeken in organisaties met veelal een praktische achtergrond. Het onderzoek is gestuurd door uitgewerkte theoretische en substantieve inzichten (theorie en

23

Hoofdstuk 3

Onderzoeksmethoden

inzichten over het VIM). De waarnemingen zijn verricht bij elementen van de case (in dit geval de pilot-afdeling) en andere eenheden die met de case in verband staan. Het onderzoek heeft een sterk gestructureerd karakter: na een korte exploratie zijn gerichte waarnemingen en analyses uitgevoerd. Bij een kwalitatieve survey gaat het om gefundeerde theorie- en begripsontwikkeling. In dit onderzoek is de gefundeerde theorie van het VIM verder ontwikkeld tot een definitieve versie voor het Atrium MC. Voor de benodigde kennis en inzichten is gebruik gemaakt van observatie, interviews en voor dit onderzoek relevante literatuur. Volgens de kwalitatieve survey is dit het reconstrueren van betekenissen, opvattingen of handelingspatronen (Wester & Smaling, 2000). Globaal bestaat het onderzoek uit het volgende: het ontwikkelen van een VIM aan de hand van theorieën over meldingssystemen en de eisen/wensen van de pilot-afdeling waar het VIM zal worden geïmplementeerd. Naar aanleiding van de opgedane ervaringen tijdens het implementeren van het VIM, is het systeem aangepast. Alle meldingen die binnenkomen, zijn behandeld en geclusterd naar causaliteit. De risico’s die uit deze analyse komen, worden doorgespeeld naar het SPAR-ManagementSysteem, waarna aanbevelingen en procesverbeteringen plaatsvinden. Meerdere metingen zijn verricht om het proces zo goed mogelijk te laten verlopen. Het VIM is ingevoerd op twee pilot-afdelingen. Methode van dataverzameling. Ø

Interviews met inhoudsdeskundigen. Voor deze interviews is geen vaste vragenlijst gebruikt. Van te voren is bepaald welke onderwerpen ter discussie werden gesteld en deze zijn in een ‘open’ gesprek besproken.

Ø

Afnemen van een vragenlijst die de veiligheidscultuur van de afdeling onderzoekt.

Ø

Observatie van de pilot-afdelingen en gesprekken met medewerkers van de pilotafdelingen.

Ø

Een laatste manier van dataverzameling is het lezen van verschillende soorten geschreven bronnen, bestaande literatuur over VIM’s en informatie die nodig is tijdens de ontwikkeling en implementatie van een VIM.

24

Hoofdstuk 3

§3.2

Onderzoeksmethoden

Betrouwbaarheid en validiteit

Betrouwbaarheid en validiteit gaan over het maken van fouten in onderzoek. Twee soorten fouten zijn te onderscheiden: toevallige en systematische fouten. Bij toevallige fouten kan gedacht worden aan de invloed van de omgeving. Een voorbeeld hiervan is het humeur tijdens een onderzoek. Wanneer de werkomgeving onderzocht wordt, zal hij/zij na een promotie positiever antwoorden dan normaal. Het zijn toevallige fouten omdat ze niet in één richting werken, want naast de werknemer met de promotie is er die ander die een conflict heeft gehad met zijn collega en daardoor waarschijnlijk negatiever zal antwoorden. Toevallige fouten hebben betrekking op de betrouwbaarheid van het onderzoek. Systematische fouten werken wel in één richting. Voorbeelden van systematische fouten zijn de neiging die in onderzoek bestaat om sociaal wenselijke antwoorden te geven. Een ander voorbeeld is ondeugdelijke formulering van een vragenlijst in een onderzoek. Dit kan leiden tot systematische fouten, omdat je niet meet wat je beoogt te meten. Systematische fouten betreffen de validiteit van het onderzoek (Korzilius, 2000). Wanneer gegevens betrouwbaar zijn, wil dit nog niet zeggen dat ze ook valide zijn. Het is wel zo dat een meting die niet betrouwbaar is, nooit valide kan zijn (Baarda & De Goede, 2001). Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid gaat, zoals hierboven beschreven, over de aanwezigheid van toevallige fouten (Korzilius, 2000). Betrouwbaarheid is de afwezigheid van toevallige of onsystematische vertekeningen van het object van studie (Maso & Smaling, 1998). Deze toevalligheden of onsystematische vertekeningen kunnen gelegen zijn in de situatie, de interviewer, de observator, de vragenlijst of in de populatie zelf (Baarda & de Goede, 2001). Wanneer een object stabiel is en niet verandert gedurende een tijdsperiode, komt betrouwbaarheid neer op herhaalbaarheid (Maso & Smaling, 1998). Bij vaststelling van betrouwbaarheid is het belangrijk om op te merken dat de mate van betrouwbaarheid wordt bepaald. Je zegt dus niet dat een onderzoek wel of niet betrouwbaar is, maar geeft een gradatie aan. Het meten van de veiligheidscultuur op de pilot-afdeling heeft plaatsgevonden aan de hand van een vragenlijst. Om de betrouwbaarheid te verhogen zijn alle medewerkers van de pilotafdeling gevraagd de vragenlijst in te vullen. Hierdoor is zoveel mogelijk informatie verzameld. Dit komt ten goede aan de betrouwbaarheid van dit onderzoek (Korzilius, 2000). Een andere manier om de betrouwbaarheid te verhogen is gebruik te maken van verschillende bronnen. De kans op toevallige fouten wordt op deze manier verkleind (Baarda & De Goede, 2001).

25

Hoofdstuk 3

Onderzoeksmethoden

Validiteit Betrouwbaar verkregen resultaten zijn niet noodzakelijkerwijs valide resultaten. Validiteit is zonder meer het belangrijkste kwaliteitscriterium voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Onder validiteit wordt verstaan: meten wat je beoogt te meten, geef je geldige beschrijvingen en verklaringen van de werkelijkheid. Er zijn verschillende soorten validiteit, voor dit onderzoek zijn de volgende soorten validiteit van belang: begripsvaliditeit, interne validiteit en inhoudsvaliditeit. Bij begripsvaliditeit gaat het om meten wat men daadwerkelijk wil meten. Wanneer het gaat om het meten van complexere begrippen, zoals de veiligheidscultuur, dan moeten die in meerdere vragen worden gemeten of geoperationaliseerd. Meerdere vragen moeten dus hetzelfde onderliggende begrip meten, waardoor we hier in feite bezig zijn met een herhaalde meting (Korzilius, 2000). Voor de meting van de veiligheidscultuur op de afdeling is een uitgebreide vragenlijst ontwikkeld door Westat, Rockville, MD (2004). Deze vragenlijst is vertaald naar het Nederlands door EMGO-instituut/VUmc en NIVEL. Met deze vragenlijst is de veiligheidscultuur gemeten aan de hand van vragen over verschillende onderwerpen die betrekking hebben op de veiligheidscultuur. Hierdoor beschikt de vragenlijst over meerdere metingen waardoor het begrip veiligheidscultuur geoperationaliseerd wordt (Baarda & de Goede, 2001). Een andere manier om de validiteit van de vragenlijst te controleren is het laten beoordelen van de vragenlijsten door de stagebegeleiders. Interne validiteit is validiteit binnen een onderzoeksproject en betreft vooral de deugdelijkheid van de argumenten en de redenering die tot de onderzoeksconclusie geleid hebben (Baarda & De Goede, 2001). Met interne validiteit wordt de mate aangeduid waarin de conclusies, die uit het onderzoek naar voren komen, niet veroorzaakt zijn door mogelijke andere factoren (Korzilius, 2000). In dit onderzoek is de interne validiteit voornamelijk gewaarborgd door gebruik te maken van verschillende methoden van informatieverzameling, voor het ontwerpen van de definitieve versie van het VIM voor het Atrium MC. De volgende methoden zijn gebruikt: literatuurstudie, interviews met deskundigen en langdurige observatie en praktijkervaringen. Alle bevindingen tijdens het onderzoek worden besproken met de stagebegeleiders. Met inhoudsvaliditeit wordt vastgesteld of alle aspecten van een begrip goed zijn gemeten. Het realiseren van inhoudsvaliditeit is zeer belangrijk. Het bestuderen van relevante literatuur is hier een goed hulpmiddel. De vaststelling van de inhoudsvaliditeit gaat dus over het gehanteerde begrippenkader in onderzoek (Korzilius, 2000). Tijdens dit onderzoek zijn alle relevante begrippen goed onderzocht en er is duidelijkheid gecreëerd omtrent deze begrippen. Dit is nodig omdat er vele definities zijn van de bij dit onderzoek relevante begrippen. Door duidelijkheid te scheppen weet iedereen precies wat er bedoeld wordt met een bepaald begrip.

26

Hoofdstuk 4

Meting veiligheidscultuur

Voor het meten van de veiligheidscultuur op de afdeling is gebruik gemaakt van ‘Hospital Survey on Patient Safety Culture’ ontwikkeld door Westat, Rockville, MD (2004). Deze vragenlijst is ontwikkeld voor Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) van de U.S. Department of Health and Human Services. Een Nederlandse versie van Hospital Survey on Patient Safety Culture is ontwikkeld door EMGO-instituut/VUmc en NIVEL (zie bijlage 2). De vragenlijst bevat twaalf veiligheidscultuurdimensies. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van de volgende tien dimensies. Ø

Algemene mening over de veiligheid op de afdeling.

Ø

Organisatorisch leren – continuous improvement.

Ø

Verwachtingen van het personeel omtrent de afdelingsmanager en bevordering patiëntveiligheid.

Ø

Communicatie en openheid.

Ø

Feedback en communicatie over incidenten.

Ø

Reactie op incidenten (negatief/positief).

Ø

Melden van incidenten.

Ø

Personeel.

Ø

Gradatie patiëntveiligheid.

Ø

Aantal incidentmeldingen.

De analyse van de verschillende dimensies staat uitvoerig beschreven in bijlage 3. De vragenlijst is afgenomen bij het personeel van de dagverpleging en cardiologie, bestaande uit de CCU en etage 3 (verpleegafdeling van cardiologie). Wegens een misverstand zijn de vragenlijsten niet verstrekt aan de artsen, waardoor de respons bestond uit vragenlijsten van verpleegkundigen, een afdelingsmanager en een secretaresse.

Afdeling

Respons

CCU

53,3%

Etage 3

43,3%

Dagverpleging

58%

Tabel 4.1 Respons van de afdelingen.

27

Hoofdstuk 4


Tijdens dit onderzoek is tevens gekeken naar de visie van verschillende deelgroepen (segmenten) binnen het personeel. Een viertal deelgroepen zijn te onderscheiden.

Groep

Omschrijving

1

= 10 jaar werkzaam op de afdeling

2

> 10 jaar werkzaam op de afdeling

3

< 20 uur/week werkzaam op de afdeling

4

= 20 uur/week werkzaam op de afdeling

Tabel 4.2 Deelgroepen.

Uit de veiligheidscultuurmeting blijkt het personeel van de CCU voor 37,5% positief, 26,1% negatief en 36,4% neutraal te antwoorden. Wanneer gekeken wordt naar de deelgroepen binnen de CCU, antwoordt groep 1: 37,8% positief, 25% negatief en 37,2% neutraal. Groep 2 heeft voor 36% positief, 30,6% negatief en 33,4% neutraal geantwoord. Tussen de deelgroepen van de CCU zijn geen opmerkelijke verschillen te constateren. Gemiddelden Positief

Negatief

Neutraal

CCU

37,5%

26,1%

36,4%

Groep 1

37,8%

25%

37,2%

Groep 2

36%

30,6%

33,4%

Tabel 4.3 Gemiddelden van de CCU.

Het personeel van de verpleegafdeling van cardiologie (etage 3) antwoordt voor 34,7% positief, 26,6% negatief en 38,7% neutraal. Ook etage 3 heeft twee deelgroepen. De gegevens staan in onderstaande tabel. Opmerkelijk is dat groep 1 maar op 17,8% van de vragen negatief antwoordt. Groep 2 antwoordt juist voor 40,1% negatief. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het personeel, langer dan 10 jaar werkzaam op etage 3, negatiever is over de veiligheidscultuur op de afdeling dan personeel dat 10 jaar of minder werkzaam is op deze afdeling.

Gemiddelden Positief

Negatief

Neutraal

Etage 3

34,7%

26,6%

38,7%

Groep 1

37,2%

17,8%

45%

Groep 2

31,1%

40,1%

28,8%

Tabel 4.4 Gemiddelden van etage 3.

28

Hoofdstuk 4


De dagverpleging heeft voor 48,7% positief, 16,2% negatief en 35,1% neutraal geantwoord. In tegenstelling tot de CCU en etage 3 heeft de dagverpleging vier deelgroepen. Groep 2 is het meest positief: 61,2% en het minst negatief: 6,3%. De andere deelgroepen vertonen geen opmerkelijk verschil ten opzichte van het personeel van de dagverpleging in het algemeen. Gemiddelden Positief

Negatief

Neutraal

Dagverpleging

48,7%

16,2%

35,1%

Groep 1

42,2%

21,4%

36,4%

Groep 2

61,2%

6,3%

32,5%

Groep 3

41,4%

12%

46,6%

Groep 4

50,6%

17,3%

32,1%

Tabel 4.5 Gemiddelden van de dagverpleging.

Wanneer het personeel van de verschillende afdelingen vergeleken wordt valt op dat de dagverpleging het meest positief en minst negatief is over hun veiligheidscultuur op de afdeling. De antwoorden van het personeel van de CCU en etage 3 verschillen nauwelijks van elkaar. De deelgroepen van de verschillende afdelingen hebben geen gelijke mening over de veiligheidscultuur op hun afdeling. Zo is groep 2 van de CCU en etage 3 negatiever over de cultuur, maar is groep 2 van de dagverpleging juist positiever over hun veiligheidscultuur. Uit dit onderzoek kan dus niet geconcludeerd worden dat bepaalde deelgroepen op iedere afdeling dezelfde gedachtegang hebben over de veiligheidscultuur op hun afdeling. Gemiddelden Positief

Negatief

Neutraal

CCU

37,5%

26,1%

36,4%

Etage 3

34,7%

26,6%

38,7%

Dagverpleging

48,7%

16,2%

35,1%

Tabel 4.6 Gemiddelden van de afdelingen

29

Hoofdstuk 5

Het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem voor het Atrium MC

In dit hoofdstuk komen de resultaten van het onderzoek aan bod. De volgende resultaten worden onderstaand beschreven.

Ø §5.1 Het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem. Ø §5.2 Wat kan gemeld worden? Ø §5.3 De VIM-commissie. Ø §5.4 Analyse. Ø §5.5 Het meldingsformulier. §5.1

Het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem

Het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem is de eerste van twee modules van het VeiligheidsManagementSysteem (VMS). Een veiligheidsmanagementsysteem omvat alle geformaliseerde activiteiten, het beleid en de procedures die gericht zijn op het beheersen en verbeteren van de veiligheid en het voorkomen van incidenten (De Beukelaar, 2005). De tweede module van het VMS is het SPAR-ManagementSysteem (SMS). Dit SMS is ontwikkeld door Christine de Beukelaar (2005). Het VIM is gebaseerd op leren, leren van incidenten in de gezondheidszorg. Incidenten worden gezien als kansen tot procesverbetering in de zorg. Het VIM heeft twee functies. Ø

Een incidentenanalyse: alle meldingen worden door de VIM-commissie geanalyseerd. Deze analyse heeft als doel de risico’s in de zorgprocessen te achterhalen.

Ø

Een risico-inventarisatie: na de analyse worden de incidenten geclusterd naar causaliteit. De risico’s uit deze clustering worden geïnventariseerd en doorgespeeld naar het SPAR-ManagementSysteem (SMS).

Het systeem moet effectief en efficiënt functioneren, dit om de werkbelasting te minimaliseren. Tijdens de ontwikkeling heeft efficiëntie een grote rol gespeeld. Het VIM is een decentraal meldingssysteem. De afdeling werkt zelf aan een betere patiëntveiligheid. Informatie die vrijkomt, is dan ook van en voor de afdeling. Wanneer risico’s doorgespeeld worden naar het management, ten behoeve van procesverbeteringen, worden gegevens geanonimiseerd. Alle taken betreffende het VIM worden vervuld door het personeel van de afdeling.

30

Hoofdstuk 5


Het VIM bestaat uit de volgende activiteiten, die later beschreven worden.

Activiteiten

Frequentie

Een incident wordt ervaren en gemeld via een meldingsformulier

Continu

De VIM-commissie analyseert het incident en clustert naar causaliteit

Wekelijks

Terugkoppeling naar de melder

Wekelijks

Risico’s (SPAR’s) worden ingevoerd in het SMS

Maandelijks

De gevonden risico’s worden kenbaar gemaakt aan het personeel van de afdeling

Maandelijks

SPAR’s worden door management aangepakt en verwerkt tot procesverbeteringen

Continu

Een evaluatie van het VIM en de doorgevoerde procesverbeteringen

Eenmaal per zes maanden

De VIM-commissie geeft terugkoppeling aan personeel over evaluatie

Eenmaal per zes maanden

Tabel 5.1 Activiteiten van het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem voor het Atrium MC.

§5.2

Wat kan gemeld worden?

Het doel van het VIM is de patiëntveiligheid te verbeteren. Dit doel wordt bereikt door het registreren van risico’s in zorgprocessen. Alle situaties met betrekking tot patiëntveiligheid kunnen dan ook gemeld worden. Deze situaties vallen onder de gezamenlijke term incidenten. Incidenten bestaan uit ongevallen en bijna-ongevallen. Een ongeval is een procesafwijking resulterend in een lichamelijk en/of psychisch gevolg voor de patiënt. De oorzaak is bekend en de gevolgen kunnen tijdelijk of blijvend zijn. Een bijna-ongeval is een potentieel ongeval dat door toedoen van menselijk ingrijpen of toeval ten goede is gekeerd en geleid heeft tot een bijna-ongeval (Van der Hoeff, 2003). Voorbeelden van incidenten die gemeld kunnen worden zijn: Ø

valincidenten;

Ø

medicatie-incidenten;

Ø

incidenten met betrekking tot materiaal (bijvoorbeeld onsteriele operatie-instrumenten met als gevolg een verlenging van het operatieproces);

Ø

incidenten die psychische gevolgen hebben (bijvoorbeeld foutieve bejegening of stress ten gevolge van verkeerde zorgplanning, de patiënt heeft onnodig lang moeten wachten).

31

Hoofdstuk 5


Waarom worden bijna-ongevallen gemeld? Een bijna-ongeval is door toedoen van menselijk ingrijpen of toeval ten goede gekeerd, dit menselijk ingrijpen of toeval wordt ‘het herstel’ genoemd. Had een dergelijke herstelactie niet plaatsgevonden dan had deze situatie wel degelijk geleid tot een ongeval. Bijna-ongevallen en ongevallen hebben vaak dezelfde oorzaak. Wanneer incidenten dezelfde causaliteit hebben, kan vastgesteld worden dat bijna-ongevallen voorspellers zijn van ongevallen. Het registreren van bijna-ongevallen biedt een aantal voordelen. Ø

Bijna-ongevallen komen veel vaker voor, hierdoor wordt meer informatie verzameld over risico’s in zorgprocessen.

Ø

Door het registreren van bijna-ongevallen worden ook de herstelfactoren vastgelegd. Deze belichten de sterke punten van de afdeling of organisatie. Kennis hierover is belangrijk voor het behoud van de organisatie en derden kunnen hieruit lering trekken. Herstelfactoren kunnen structureel gemaakt worden door ze in te bouwen in de organisatie.

Ø

Een hogere bereidheid tot melden. De patiënt heeft geen schade opgelopen, de kans op negatieve gevolgen voor de melder is daardoor kleiner (Pronk, 2004).

§5.3

De VIM-commissie

De VIM-commissie is het hart van het systeem en bestaat uit een aantal enthousiaste en gemotiveerde personeelsleden van de afdeling. De gehele afdeling moet vertegenwoordigd worden, waardoor de commissie minimaal zal bestaan uit een arts, arts-assistent en verpleegkundige. Hierdoor heeft de commissie kennis van alle zorgprocessen op de afdeling die nodig is voor het analyseren van de meldingen. De voornaamste taken bestaan uit: Ø

ondersteuning van het VIM

Ø

geven van terugkoppeling;

Ø

analyseren van de meldingen;

Ø

ontwerpen van het meldingsformulier.

Tijdens de implementatie speelt de commissie een belangrijke rol. Deze begint met het informeren van het personeel. Het is van belang alle personeelsleden te informeren en te overtuigen van de voordelen van het VIM. Het creëren van een draagvlak is een ‘must’. Gedurende de beginperiode heeft het personeel behoefte aan duidelijkheid over de meldingscriteria. Uit onderzoek blijkt dat ondanks het personeel volledig geïnformeerd is, toch onduidelijkheid bestaat over welke situaties gemeld kunnen worden. Het is de taak van de commissie hier op in te spelen en het personeel te stimuleren tot melden. Zonder deze ondersteuning zal de kans op mislukken groter zijn.

32

Hoofdstuk 5


Naast ondersteuning tijdens de implementatie is het geven van terugkoppeling aan het personeel een belangrijke taak van de commissie. Het personeel moet op de hoogte gehouden worden van het vervolgtraject en de resultaten van hun meldingen. Geboekte resultaten zullen het personeel een extra stimulans geven. Het analyseren van de meldingen en het ontwerpen van het meldingsformulier worden onderstaand beschreven. §5.4

Analyse

De meldingen worden geanalyseerd door de VIM-commissie. Het doel van de analyse is het onderkennen van risico’s. De incidenten worden in vier á vijf regels beschreven. Een korte samenvatting wordt gemaakt waarin de oorzaken, de gevolgen voor de patiënt, eventuele herstelacties, betrokkenen en eventuele oplossingen staan. De incidenten worden naar oorzaak geclusterd. Deze clusters, de risico’s in de zorgprocessen, worden doorgespeeld naar het SMS. De commissie maakt gebruik van een simpele maar efficiënte analysetechniek, de vijf maal ‘waarom’-techniek. Tijdens de analyse wordt herhaaldelijk ‘waarom’ gevraagd. Vaak leidt de ogenschijnlijke oorzaak weer tot een andere vraag. Door deze methode toe te passen komt men uiteindelijk bij de oorzaak van het probleem, het risico. Ondanks dat de techniek vijf maal ‘waarom’ heet, kan gekozen worden meer of minder de vraag ‘waarom’ te stellen. Niet iedere oorzaak is na vijf maal ‘waarom’ achterhaald. Dit instrument is simpel en eenvoudig toe te passen (Latino, 2004). Het is geen tijdrovende en dure methode maar levert toch de resultaten op die nodig zijn voor het functioneren van het VMS. Namelijk het opsporen van risico’s in zorgprocessen. Het merendeel van de incidenten kan geanalyseerd worden aan de hand van de ‘waarom’techniek. Voor ingewikkelde incidenten wordt eventueel gebruik gemaakt van een meer intensieve analysetechniek, de Structurele Incidenten Reconstructie en Evaluatie (SIRE). Deze methode wordt gebruikt om het ontstaan en verloop van incidenten inzichtelijk te maken. Het zorgproces en de veiligheidsbarrières rondom het incident worden onderzocht. Hierdoor wordt het mogelijk de basisoorzaken te achterhalen en procesverbeteringen door te voeren (www.patiëntveiligheid.nl). Wegens de tijdrovende factor wordt deze methode alleen gebruikt bij de ingewikkelde incidenten of de incidenten met ernstige gevolgen.

33

Hoofdstuk 5

§5.5


Het meldingsformulier

Het meldingsformulier wordt ontwikkeld door de VIM-commissieleden in samenwerking met het overige personeel. Het betrekken van het personeel bij de ontwikkeling van het meldingsformulier creëert een bepaalde mate van draagvlak. Aangezien het VIM effectief en efficiënt moet functioneren, is tijdens de ontwikkeling van het meldingsformulier rekening gehouden met de werkbelasting voor de melder. Het melden van een incident mag niet te veel tijd in beslag nemen. Dit is een van de redenen waarom het formulier zich concentreert op specifieke informatie die van belang is voor de analyse van het incident. Het meldingsformulier (zie bijlage 4) bestaat uit open vragen waarin de volgende onderwerpen aan bod komen: Ø

eventuele oorzaken van het incident;

Ø

gevolgen voor de patiënt;

Ø

betrokkenen;

Ø

herstelacties;

Ø

eventuele oplossingen.

Het incident moet zo volledig mogelijk beschreven worden, zodat tijdens de analyse voldoende informatie ter beschikking is. Om dit te bewerkstelligen kan het personeel scholing krijgen in het beschrijven van een incident. Een andere manier is bepaalde geheugensteuntjes in het meldingsformulier te verwerken. Hierdoor wordt het personeel herinnerd aan bepaalde informatie die beschreven moet worden met het oog op de analyse. Beide afdelingen hebben gekozen deze geheugensteuntjes in hun meldingsformulier te bouwen. Deze meldingsformulieren staan in bijlage 4. De meldingsformulieren worden ingeleverd bij de VIM-commissie. Hiervoor kan een verzamelpunt gebruikt worden (bijvoorbeeld een gesloten brievenbus). De privacy van de melder kan extra beschermd worden door middel van de mogelijkheid het meldingsformulier in een gesloten enveloppe in te leveren.

34

Hoofdstuk 6

Discussie, conclusies en aanbevelingen

In dit hoofdstuk worden de discussie, conclusies en aanbevelingen beschreven. Ø

§6.1 Discussie met daarin een terugblik op het implementatieproces en een beschrijving van de inhoudelijke resultaten.

Ø

§6.2 De conclusies.

Ø

§6.3 Aanbevelingen met betrekking tot de pilot-afdelingen, ‘nieuwe’ VIM-afdelingen en het Atrium MC.

§6.1

Discussie

In deze discussie worden het implementatieproces en de inhoudelijke resultaten van het onderzoek beschreven. De implementatie heeft plaatsgevonden op twee etages: cardiologie, bestaande uit de CCU en etage 3 (de verpleegafdeling van cardiologie) en de dagverpleging. Terugblik op het implementatieproces Het onderzoek start met het voorstel ter verbetering van de gezondheidszorg. Tijdens het ontwikkelen van het VIM is rekening gehouden met een aantal criteria. Het VIM moet meer voordelen opleveren dan het bestaande meldingssysteem. Voor het Atrium MC is dit de MIP. Uit onderzoek blijkt dat de MIP een aantal nadelen heeft die beschreven staan in §1.5 en §2.4. Tijdens de ontwikkeling van het VIM is op deze nadelen ingespeeld. De negatieve sfeer rondom het melden van incidenten is gedeeltelijk weggenomen door het systeem decentraal te organiseren en het personeel duidelijk te maken dat het VIM gebaseerd is op leren en niet op negatieve gevolgen zoals sancties. Aangezien terugkoppeling heel belangrijk is, komt deze een aantal keren tijdens het VIM-traject aan bod. Naast deze terugkoppeling is duidelijkheid geschapen over welke situaties gemeld kunnen worden. Het VIM is zo ontwikkeld dat de invoering en het langdurig functioneren van het systeem haalbaar is. Na het ontwikkelen van het VIM moeten de doelgroep en de onderzoekssetting geanalyseerd worden. Hierbij is gekeken naar de verschillende doelgroepen die betrokken zijn bij de ontwikkeling en implementatie van het systeem. De volgende doelgroepen zijn betrokken: Ø

Raad van Bestuur;

Ø

clustermanagement van de pilot-afdeling;

Ø

afdelingsmanager van de pilot-afdeling;

Ø

de maatschap van de pilot-afdeling;

Ø

personeel van de pilot-afdeling.

35

Hoofdstuk 6

Discussies, conclusies en aanbevelingen

Bij de Raad van Bestuur, het clustermanagement, de maatschap en de afdelingsmanager is draagvlak gecreëerd aan de hand van gesprekken en informatieve brieven. Na hun goedkeuring is begonnen aan het analyseren van het personeel (en verschillende segmenten binnen het personeel). Door middel van een cultuurmeting is onderzocht hoe gedacht wordt over de veiligheid op de afdeling en het melden van incidenten. De resultaten van deze cultuurmeting zijn beschreven in hoofdstuk 4. De derde en vierde stap in het implementatieproces is het ontwikkelen en selecteren van strategieën en maatregelen om de praktijk te veranderen en het daadwerkelijk uitvoeren van het ontwikkelde implementatieplan. Een van de belangrijkste aspecten van implementatie is het bestaan van draagvlak. Om draagvlak te creëren is, buiten de activiteiten van stap twee, de doelgroep bij de ontwikkeling betrokken. De commissieleden werden betrokken bij de ontwikkeling van het VIM en het meldingsformulier voor hun afdeling. De commissieleden werd een eerder ontwikkeld meldingsformulier (zie hoofdstuk 5) voorgelegd, waarna samen het formulier aan de omstandigheden van de afdeling werd aangepast. De resultaten van deze meldingsformulieren staan in bijlage 4. Door middel van presentaties en gesprekken in de ‘wandelgangen’ werd het personeel geïnformeerd en geprobeerd te overtuigen van de voordelen van het VIM. Benadrukt werd dat het hun project is en dat zij gingen samenwerken aan een betere patiëntveiligheid op hun afdeling. Op deze manier werd op de afdeling draagvlak en verantwoordelijkheid onder het personeel gecreëerd. Personeelsleden die niet tijdens de presentaties aanwezig waren, werden geïnformeerd aan de hand van presentatiesheets die zij ontvingen in hun postvakjes. Op cardiologie zijn in totaal twee presentaties gehouden. De opkomst van het personeel was relatief laag. Zestien van de zeventig personeelsleden hebben de presentatie bijgewoond. Extra energie is door de commissieleden gestoken in het informeren van het personeel en verschaffen van duidelijkheid betreffende het VIM. Deze rol is perfect ingevuld. Op de dagverpleging is bijna iedereen geïnformeerd aan de hand van zes presentaties. Voor de start van het VIM werd met de commissieleden een aantal praktische zaken besproken. Gedurende dit gesprek werd gesproken over de verdeling van taken, procedures en verantwoordelijkheden. Tijdens de daadwerkelijke implementatie werd op kleine praktische problemen gestuit. Door de aanwezigheid van meerdere projecten op cardiologie had het personeel het erg druk. Dit leidde tot de volgende problemen. Ø

De afdelingsmanager was in het begin slecht te bereiken, er was geen optimaal contact. Hierdoor liep het project enige vertraging op.

Ø

Commissieleden hebben vaak verschillende werkroosters waardoor vertraging werd opgelopen met betrekking tot het plannen en bespreken van belangrijke zaken. Dit

36

Hoofdstuk 6


probleem is opgelost door zaken apart met de leden te bespreken. Zo werden toch alle zaken besproken met de commissieleden en werd de vertraging beperkt. Ø

Een lage opkomst tijdens de presentaties van het VIM op cardiologie, wegens het niet vrij kunnen plannen van het personeel. De afwezigen werden geïnformeerd aan de hand van sheets van de presentatie. Op de dagverpleging verliep dit beter, op deze afdeling zijn zes presentaties gehouden waardoor bijna al het personeel geïnformeerd is.

Op de dagverpleging heeft de implementatie ernstige vertraging opgelopen. De zes presentaties werden verspreid over drie weken waardoor de implementatie dus ook drie weken uitgesteld werd. Toen bijna iedereen geïnformeerd en de commissie samengesteld was, waren twee van de vier commissieleden met vakantie. Tijdens deze periode had de afdeling vier structurele zieken waardoor de overgebleven commissieleden geen tijd konden vrijmaken voor voldoende ondersteuning tijdens de implementatie. De uiteindelijke start van het VIM heeft plaatsgevonden toen deze problemen opgelost waren. Tevens is een, op dat moment nog zieke, verpleegkundige gevraagd om projectleider te worden. Deze verpleegkundige moest wegens een ongeval vervangend werk doen op de afdeling en kreeg de taak zich in te zetten voor de implementatie van het VIM, in samenwerking met de overige aanwezige commissieleden. Buiten deze praktische problemen verliep de implementatie naar wens. De laatste stap van het implementatieproces is de evaluatie en eventuele bijstelling. Hierbij wordt gekeken naar de bereikte resultaten en het doel van dit onderzoek. Inhoudelijke resultaten Op de CCU heeft het VIM 9,5 weken proef gedraaid. Tijdens deze periode zijn in totaal 32 meldingen gemaakt. Het analyseren van de incidenten vond een keer in de twee weken plaats. Per analysebijeenkomst werden ongeveer tien meldingen geanalyseerd. Dit aantal meldingen was goed te doen. Wanneer meer dan tien meldingen per twee weken binnenkomen, lijkt het verstandig niet een keer in de twee weken bij elkaar te komen maar na tien incidentmeldingen. Dit om langdurige bijeenkomsten te voorkomen. Etage 3 heeft in totaal 7,5 weken met het VIM gewerkt. Tijdens deze 7,5 weken zijn 37 incidenten gemeld. De commissie van etage 3 kwam ook een keer in de twee weken bij elkaar. Na ongeveer vijf weken zijn beide commissies (CCU en etage 3) samengekomen. De incidenten zijn besproken met als resultaat een achttal verbeterpunten. Tijdens het implementatieproces is veel aandacht besteed aan terugkoppeling. Iedere melder heeft persoonlijke terugkoppeling gekregen van een commissielid. De gevonden risico’s en de daarop volgende verbeterpunten zijn besproken tijdens het werkoverleg.

37

Hoofdstuk 6


Het implementatieproces op cardiologie is goed verlopen. Dankzij goede ondersteuning van de VIM-commissie is het doel van dit onderzoek op deze afdeling bereikt. De commissieleden van zowel de CCU als etage 3 hadden het de laatste twee weken van het onderzoek erg druk met een ander project op de afdeling. Hierdoor liep het analyseren van de meldingen vertraging op. Er is met de VIM-commissie afgesproken dat zij het analyseren zo snel mogelijk zal hervatten. Op de dagverpleging is de implementatie moeizamer verlopen. De redenen hiervoor zijn bovenstaand beschreven. Deze samenloop van omstandigheden waren niet te voorkomen. Desondanks is het VIM op deze afdeling geïmplementeerd. Twee weken voor het einde van het onderzoek is het project ingevoerd. In deze periode zijn vier incidenten gemeld. Het Stafbureau Onderzoek en Innovatie zorgt voor de benodigde ondersteuning om het VIM ook op deze afdeling goed te laten functioneren. Concluderend kan gesteld worden dat het doel van het onderzoek bereikt is.

38

Hoofdstuk 6

§6.2


Conclusies

Deze conclusie gaat in op de vraagstelling van het onderzoek: hoe ziet het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem voor het Atrium medisch centrum eruit en aan welke voorwaarden zal het VIM moeten voldoen voor een succesvolle implementatie? Het eerste gedeelte van de vraagstelling is beschreven in Hoofdstuk 5. De voorwaarden die van belang zijn bij het ontwikkelen, implementeren en functioneren van het VIM worden onderstaand beschreven. Het VIM is een decentraal meldingssysteem, het personeel van de afdeling werkt zelf aan een betere patiëntveiligheid. Alle activiteiten (melden, analyseren en doorvoeren van procesverbeteringen) worden uitgevoerd door het personeel. Tijdens de ontwikkeling is het belangrijk draagvlak te creëren. Zowel het management als het personeel moeten achter de verandering staan. Het draagvlak onder het personeel wordt deels gecreëerd door hen bij de ontwikkeling te betrekken en verantwoordelijkheid te geven. Het functioneren van het systeem wordt beïnvloed door de werkbelasting. Een te hoge werkbelasting leidt tot disfunctioneren. Daarom is het systeem zo ontwikkeld dat de werkbelasting minimaal is. De kern van het functioneren ligt bij het meldingsformulier en de analyse. Beide zijn gericht op effectief en efficiënt werken. Het formulier concentreert zich op specifieke informatie die van belang is voor de analyse van het incident en probeert deze met minimale werkbelasting voor het personeel te verzamelen. Dit geldt ook voor de analysetechniek. De commissie maakt gebruik van een simpele maar efficiënte analysetechniek: de vijf maal ‘waarom’-techniek. Dit instrument is simpel en eenvoudig toe te passen. Het is geen tijdrovende en dure methode maar levert toch de resultaten op die nodig zijn voor het functioneren van het VMS. Namelijk het opsporen van risico’s in zorgprocessen. Gedurende de start is het stimuleren van personeel tot melden belangrijk. Dit is de taak van de commissieleden en het management. Ondersteuning tijdens de beginfase is van cruciaal belang voor het succesvol implementeren van het project. Na het ontwikkelen en invoeren van het systeem is terugkoppeling heel belangrijk. Terugkoppeling vindt plaats na: Ø

het melden van een incident, dit gebeurt persoonlijk naar de melder;

Ø

het vinden van risico’s in zorgprocessen, tijdens werkoverleg;

Ø

het doorvoeren van procesverbeteringen, tijdens werkoverleg;

Ø

het evalueren van deze procesverbeteringen, tijdens werkoverleg.

Het personeel merkt door middel van deze terugkoppeling dat hun meldingen serieus genomen worden en leiden tot verbetering van de patiëntveiligheid. Hierdoor ontstaat een stimulans tot melden en blijft het gecreëerde draagvlak gehandhaafd. Het VIM moet een vast agendapunt zijn tijdens werkoverleg.

39

Hoofdstuk 6


Een van de belangrijkste voorwaarde is een positieve invloed van het personeel op de implementatie. Hierbij speelt de medewerking en betrokkenheid van de afdelingsmanager een grote rol. De afdelingsmanager moet het VIM als een van zijn of haar prioriteiten zien, zodat tijd en energie aan het project besteed wordt. Naast de afdelingsmanager heeft het personeel van de afdeling een grote invloed op het succesvol slagen van het VIM-project. Het systeem is geheel afhankelijk van het aantal incidenten dat gemeld wordt door het personeel. Het VIM moet geaccepteerd en gebruikt worden. Het is de taak van de commissie personeelsleden te overtuigen van de voordelen en ze te stimuleren tot melden. De commissie heeft een grote invloed op het functioneren van het systeem en dient zorgvuldig te worden samengesteld. Om het melden te stimuleren moeten een aantal belemmerende factoren worden opgelost. Als eerste moet duidelijk zijn dat het VIM gebaseerd is op leren en niet op sancties. Het melden mag geen negatieve gevolgen voor de melder hebben, het zogenaamde ‘veilig melden’. De angst tot melden moet verdwijnen. Tevens moet een sfeer gecreëerd worden waarin de oorzaak van incidenten niet gezocht wordt bij het personeel maar bij de organisatieprocessen. Gebreken in organisatieprocessen kunnen leiden tot het maken van fouten die kunnen uitmonden in een incident. Ten tweede moet het personeel op de hoogte zijn van de situaties, incidenten die gemeld kunnen worden. Veel incidenten worden als ‘normaal’ beschouwd. Deze gedachtegang moet achterhaald worden. Het personeel moet op de hoogte zijn van de laagdrempeligheid van het VIM. Alle zaken die te maken hebben met patiëntveiligheid kunnen gemeld worden. Hierbij kan gedacht worden aan ongevallen met ernstige schade en/of het kleinste bijna-ongeval. Tenslotte is een cultuurverandering van belang. De cultuur van ‘blaming and shaming’ moet veranderen in een cultuur waarin open gesproken wordt over incidenten en risico’s in zorgprocessen. Om dit te bewerkstelligen moet ‘veilig melden’ in de juiste context geplaatst worden. Het personeel van de afdeling moet worden aangezet tot melden. Dit melden mag, tot op zekere hoogte, niet leiden tot sancties. Tot op zekere hoogte omdat in bepaalde ernstige gevallen (grove onkunde, nalatigheid en/of opzet) sancties niet achterwege kunnen blijven. Een patiënt kan altijd procedures aanspannen via het klachtrecht, tuchtrecht en civielrecht. Dit is een van de rechten van de patiënt en heeft tot gevolg dat ‘veilig melden’ nooit inhoudt dat de hulpverlener wordt gevrijwaard van procedures, aangespannen door de patiënt (Legemaate, 2004). Bovenstaande voorwaarden moeten ervoor zorgen dat het melden van incidenten een dagelijkse routine wordt. Een incident moet gezien worden als een kans tot verbetering van de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg.

40

Hoofdstuk 6

§6.3


Aanbevelingen

Aanbevelingen met betrekking tot de pilot-afdelingen Op de afdeling cardiologie is het personeel druk bezig met meerdere projecten. De laatste twee weken van het onderzoek heeft deze veel tijd van de commissieleden geëist. Hierdoor zijn zij niet in staat geweest de ‘nieuwe’ meldingen te analyseren. Enige bewaking en aandacht vanuit het Stafbureau Onderzoek en Innovatie is gewenst, zodat na een goede start het VIM-project niet in gevaar komt. De dagverpleging is in de beginfase (eerste twee weken) van de implementatie. Deze afdeling heeft ondersteuning nodig om het VIM succesvol in te voeren. Beide afdelingen moeten de gevonden risico’s en de daaraan gekoppelde procesverbeteringen op korte termijn doorvoeren. Dit geeft het personeel een extra stimulans, omdat hierdoor bewezen wordt dat hun meldingen wel degelijk leiden tot verbetering van de patiëntveiligheid. Aanbevelingen met betrekking tot ‘nieuwe’ VIM-afdelingen Schep een goed klimaat waarin de implementatie succesvol kan worden voltooid. Ø

Start niet meerdere projecten in een periode, waardoor tijd en energie besteed kan worden aan één project. Dit zal de kans van slagen bevorderen.

Ø

Start het project niet voor of tijdens de vakantieperiode. Tijdens deze periode is een gedeelte van het personeel langdurig niet aanwezig op de afdeling. Hierdoor kunnen problemen (zie discussie) ontstaan tijdens de implementatie.

Ø

Breng al het personeel op de hoogte van de verandering.

Aanbeveling met betrekking tot het Atrium MC Het leidinggevende kader moet op de werkvloer een cultuurverandering tot stand brengen. Op afdelingsniveau moet men veiligheidsbewust worden. Op dit moment heeft de ‘blame and shame’ sfeer een grote invloed op het meldgedrag. De cultuur rond het melden van incidenten is nog erg negatief van karakter. Men denkt nog te veel in verwijtbaarheid in plaats van vermijdbaarheid. Dit weerhoudt zorgverleners incidenten te melden, omdat ze bang zijn vervolgd te worden. Deze cultuur moet doorbroken worden en er moet een klimaat geschapen worden waarin een cultuur ontstaat die open spreekt over incidenten en risico’s in zorgprocessen.

41

Literatuurlijst Baarda, D.B., & De Goede, M.P.M. (2001). Methoden en technieken. Basisboek: handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek. Groningen: Stenfert Kroese. De Bekker, J.A.M.H., Van der Steeg, H.J. (2004). Een som van misverstanden, Medisch Contact, 44, 1744-1747. De Beukelaar, M.C. (2005). Een veiligheidsmanagementsysteem voor het Atrium medisch centrum (deel 2). Het ontwerpen en implementeren van een SPAR-Managementsysteem (SMS) voor het realiseren van risico’s. Universiteit Maastricht, afstudeerverslag. Grol, R.P.T.M., & Wensing, M.J.P. (2001). Implementatie: effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Van der Hoeff, N.W.S. (2003). Theory and practice of in-hospital patient risk management. Technische Universiteit Delft, proefschrift. IGZ. (2004). Staat van de gezondheidszorg 2004. Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Den Haag, december 2004. Intern rapport Atrium medisch centrum. (2004). Knops-Dullens, R. (1998). Fouten en omgaan met fouten in de verpleging: eindrapportage ten behoeve van het Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging. Utrecht: Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging. Korzilius, H.P.L.M. (2000). De kern van survey-onderzoek. Assen: Van Gorcum. Latino, R.J. (2004). Optimizing FMEA and RCA efforts in health care, ASHRM Journal, 3, 2128. Legemaate, J. (2004). Veilig melden, Medisch Contact, 28/29, 1169-1171. Maso, I., & Smaling, A. (1998). Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom. Miseré, M. (2004). Een vrijwillig, nationaal meldsysteem; medicijn tegen risico’s in de zorg? Universiteit Maastricht, afstudeerverslag. Molendijk, A., Borst, K., Van Dolder, R. (2003). Vergissen is menselijk, Medisch Contact, 43. Nieuwsreflex. (2004). Patiëntveiligheid is ver onder de maat, Medisch Contact, 46. Pronk, E. (2004). Waarom het goed ging, Medisch Contact, 4, 105-108. RGO. (2005). Advies Onderzoek Patiëntveiligheid. Den Haag, februari 2005. Van der Schaaf, T.W. (1991). Near miss reporting as a safety tool. Oxford: ButterworthHeunemann. Van der Schaaf. T.W. (1992). Near miss reporting in the chemical process industry. Technische Universiteit Eindhoven, proefschrift. Timmermans, P.P.m. (1995). Risicomanagement op een OK-afdeling; het ontwikkelen van een incidentmeldingssysteem. Technische Universiteit Eindhoven, tussentijds verslag. Vierhout, P., Van Hulsteijn, H. (2004). Voorzitter Orde: Veiligheid: kenmerk van professioneel handelen, Medisch Contact, 46, 1839.

42

Westat, Rockville, MD. (2004). Hospital Survey on Patient Safety Culture. AHRQ Publicatie, september 2004. Westers, F.P.J.W., Smaling, A. (2000). Praktijkgericht kwalitatief onderzoek. Bussem: Coutinho. Willems, R. (2004). Hier werk je veilig of je werkt hier niet. Sneller Beter. De veiligheid in de zorg. Eindrapportage Shell Nederland.

Internetsites: www.atriummc.nl www.cbo.nl www.igz.nl www.ihi.org www.patiëntveiligheid.nl www.snellerbeter.nl

43

Bijlage 1

Organogram Atrium medisch centrum

Organogram Atrium medisch centrum Raad van Toezicht

Ondernemingsraad Raad van Bestuur

Medische Staf

Verpleegkundige Advies Raad Cliëntenraad

Secretariaat Raad van Bestuur

Stafbureau Social Control

Stafbureau Public Relations

Stafbureau Onderzoek en Innovatie

Clusters Cluster 1: Heelkunde, KNO, Kaakchirurgie, Dermatologie, Plastisch Chirurgie, Oogheelkunde, Urologie. De afdeling Kortverblijf valt ook onder cluster 1. Cluster 2: Interne Geneeskunde, Gastro-enterologie. Cluster 3: Cardiologie. Cluster 4: Longziekten. Cluster 5: Gynaecologie/Verloskunde, Kindergeneeskunde. Cluster 6: Rheumatologie, Orthopedie en Revalidatie, Neurologie, Neurochirurgie, Klinische Psychologie, Psychiatrie. De apotheek valt onder het Medisch Technisch Centrum (MTC). .

Patiëntenlogistiek

Management Ondersteunend Cluster

Facilitair Bedrijf

Behandelcluster

Medisch Technisch Centrum

Cluster 6

Cluster 5

Cluster 4

Cluster 3

Cluster 2

Cluster 1

Stafbureau Bouwzaken

Bijlage 2

Vragenlijst veiligheidscultuurmeting

Bijlage 3

Analyse van de dimensies van de veiligheidscultuurmeting

De vragenlijst bevat twaalf veiligheidscultuur dimensies. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van de volgende tien dimensies. Ø

Algemene mening over de veiligheid op de afdeling.

Ø

Organisatorisch leren – continuous improvement.

Ø

Verwachtingen van het personeel omtrent de afdelingsmanager en bevordering patiëntveiligheid.

Ø

Communicatie en openheid.

Ø

Feedback en communicatie over incidenten.

Ø

Reactie op incidenten (negatief/positief).

Ø

Melden van incidenten.

Ø

Personeel.

Ø

Gradatie patiëntveiligheid.

Ø

Aantal incidentmeldingen.

De vragenlijst is afgenomen bij het personeel van de dagverpleging en cardiologie, bestaande uit de CCU en etage 3 (verpleegafdeling van cardiologie). Binnen de afdelingen zijn verschillende deelgroepen te onderscheiden. Groep

Omschrijving

1

= 10 jaar werkzaam op de afdeling

2

> 10 jaar werkzaam op de afdeling

3

< 20 uur/week werkzaam op de afdeling

4

= 20 uur/week werkzaam op de afdeling

Onderstaand zullen de dimensies van de veiligheidscultuur beschreven en geanalyseerd worden.

Algemene mening over de veiligheid op de afdeling Deze dimensie van de veiligheidscultuur werd onderzocht aan de hand van de volgende stellingen. Ø

Dat de ernstiger fouten hier niet (vaker) gebeuren berust eigenlijk op toeval.

Ø

Patiëntveiligheid wordt nooit opgeofferd voor het maken van meer productie.

Ø

We hebben problemen met de patiëntveiligheid op onze afdeling.

Ø

Onze procedures en systemen zijn adequaat om vergissingen te voorkomen. Algemene mening over de veiligheid op de afdeling CCU

Etage 3

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Positief

25%

29,2%

8,3%

23,5%

38,7%

0%

Negatief

56,7%

50%

83,4%

43,1%

16,1%

85%

Neutraal

18,3%

20,8%

8,3%

33,4%

45,2%

15%

Algemene mening over de veiligheid op de afdeling Dagverpleging Algemeen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Positief

55%

50%

65%

58,3%

54,2%

Negatief

11,7%

15%

5%

8,3%

12,5%

Neutraal

33,3%

35%

30%

33,4%

33,3%

Bijzonderheden. Groep 2 van de CCU en etage 3 zijn opmerkelijk negatiever over deze dimensie. Bij de dagverpleging is groep 2 positiever dan de andere groepen over deze dimensie.

Organisatorisch leren – continuous improvement Stellingen. Ø

Wij zijn actief bezig met het verbeteren van patiëntveiligheid.

Ø

Fouten hebben hier tot positieve veranderingen geleid.

Ø

Nadat veranderingen zijn aangebracht om de patiëntveiligheid te verbeteren, wordt hun effectiviteit geëvalueerd. Organisatorisch leren – continuous improvement CCU

Etage 3

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Positief

13,6%

13,9%

12,5%

16,7%

22,7%

7,2%

Negatief

47,7%

47,2%

50%

38,9%

18,2%

71,4%

Neutraal

38,7%

38,9%

37,5%

44,4%

59,1%

21,4%

Organisatorisch leren – continuous improvement Dagverpleging Algemeen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Positief

53,7%

46,2%

66,7%

44,4%

56,2%

Negatief

7,3%

7,6%

6,7%

0%

9,4%

Neutraal

39%

46,2%

26,6%

55,6%

34,4%

Bijzonderheden. Groep 2 van etage 3 is negatiever dan de andere deelgroep. Bij de dagverpleging is groep 2 positiever.

Verwachting van het personeel omtrent de afdelingsmanager en bevordering veiligheid Stellingen. Ø

Mijn supervisor/leidinggevende geeft een compliment als hij/zij ziet dat werkzaamheden volgens de gestelde patiëntveiligheidsprocedures worden verricht.

Ø

Mijn supervisor/leidinggevende neemt suggesties van het personeel met betrekking tot patiëntveiligheid serieus in overweging.

Ø

Telkens wanneer de druk toeneemt wil mijn supervisor/leidinggevende dat wij harder werken, zelfs als dit er toe leidt dat we stappen in procedures overslaan.

Ø

Mijn supervisor/leidinggevende ziet problemen die zich keer op keer voordoen over het hoofd.

Verwachting van het personeel omtrent de afdelingsmanager en bevordering veiligheid CCU

Etage 3

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Positief

53,3%

52%

58,3%

66,7%

82,1%

45%

Negatief

10%

10,5%

8,3%

6,3%

0%

15%

Neutraal

36,7%

37,5%

33,4%

27%

17,9%

40%

Verwachting van het personeel omtrent de afdelingsmanager en bevordering veiligheid Dagverpleging Algemeen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Positief

66,7%

65%

70%

50%

70,8%

Negatief

11,7%

12,5%

10%

16,7%

10,4%

Neutraal

21,6%

22,5%

20%

33,3%

18,8%

Bijzonderheden. Groep 1 van etage 3 is opmerkelijk positiever dan groep 2 over deze dimensie. Bij de dagverpleging is groep 3 een stuk negatiever dan de overige deelgroepen van deze afdeling.

Communicatie en openheid Stellingen. Ø

Het personeel voelt zich vrij om te spreken als zij iets ziet dat mogelijk een negatief effect heeft op de patiëntenzorg.

Ø

Het personeel voelt zich vrij om beslissingen of acties van personen met meer bevoegdheden ter discussie te stellen.

Ø

Het personeel is bang om iets wat niet juist lijkt aan de orde te stellen.

Communicatie en openheid CCU

Etage 3

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Positief

73,3%

77,8%

55,6%

36,4%

38,8%

33,3%

Negatief

4,5%

5,6%

0%

15,2%

5,6%

26,7%

Neutraal

22,2%

16,6%

44,4%

48,4%

55,6%

40%

Communicatie en openheid Dagverpleging Algemeen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Positief

48,9%

36,7%

73,3%

55,6%

47,2%

Negatief

8,9%

13,3%

0%

0%

11,1%

Neutraal

42,2%

50%

26,7%

44,4%

41,7%

Bijzonderheden. Groep 1 van de CCU is beduidend positiever dan groep 2. Bij etage 3 is groep 2 negatiever dan groep 1. Groep 2 van de dagverpleging is opmerkelijk positiever dan de overige deelgroepen van deze afdeling.

Feedback en communicatie over incidenten Stellingen. Ø

We krijgen feedback over de veranderingen die ten gevolge van het melden van incidenten zijn ingevoerd.

Ø

We worden geïnformeerd over vergissingen die op deze afdeling voorkomen.

Ø

Op deze afdeling bespreken we mogelijkheden om te voorkomen dat vergissingen zich herhalen. Feedback en communicatie over incidenten CCU

Etage 3

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Positief

28,9%

22,2%

55,6%

27,8%

28,6%

26,7%

Negatief

48,9%

52,8%

33,3%

41,7%

33,3%

53,3%

Neutraal

22,2%

25%

11,1%

30,5%

38,1%

20%

Feedback en communicatie over incidenten Dagverpleging Algemeen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Positief

53,3%

43,3%

73,3%

44,4%

55,6%

Negatief

15,5%

20%

6,7%

11,2%

16,7%

Neutraal

31,2%

36,7%

20%

44,4%

27,7%

Bijzonderheden. Bij de CCU is groep 2 positiever dan groep 1. Groep 2 van etage 3 is juist negatiever dan groep 1. Groep 2 van de dagverpleging is opmerkelijk positiever over deze dimensie van de veiligheidscultuur.

Reactie op incidenten (positief/negatief) Stellingen. Ø

Wij zijn actief bezig met het verbeteren van patiëntveiligheid.

Ø

Wanneer een incident wordt gemeld, voelt het alsof de aandacht naar de melder gaat en niet naar het probleem.

Ø

Het personeel vreest dat de fouten die zij maken in hun personeelsdossier worden bijgehouden. Reactie op incidenten (positief/negatief) CCU

Etage 3

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Positief

42,2%

50%

11,1%

42,1%

34,8%

53,3%

Negatief

24,4%

16,7%

55,6%

26,3%

17,4%

40%

Neutraal

33,4%

33,3%

33,3%

31,6%

47,8%

6,7%

Reactie op incidenten (positief/negatief) Dagverpleging Algemeen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Positief

57,8%

50%

73,3%

44,4%

61,1%

Negatief

13,3%

20%

0%

0%

16,7%

Neutraal

28,9%

30%

26,7%

55,6%

22,2%

Bijzonderheden. Groep 2 van de CCU is opmerkelijk negatiever dan groep 1. Terwijl groep 2 van de dagverpleging beduidend positiever is dan de overige deelgroepen van deze afdeling.

Melden van incidenten Stellingen. Ø

Het personeel is vertrouwd met de procedure voor het melden van incidenten.

Ø

Op deze afdeling wordt het melden van incidenten gestimuleerd.

Ø

Ik twijfel wel eens of een incident gemeld moet worden of niet.

Ø

Ik meld geen incidenten, omdat er toch niets mee wordt gedaan. Melden van incidenten CCU

Etage 3

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Positief

51,7%

50%

58,3%

55,3%

55,6%

55%

Negatief

30%

31,3%

25%

23,4%

25,9%

20%

Neutraal

18,3%

18,7%

16,7%

21,3%

18,5%

25%

Melden van incidenten Dagverpleging Algemeen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Positief

62,1%

52,6%

80%

50%

65,2%

Negatief

20,7%

26,3%

10%

16,7%

21,7%

Neutraal

17,2%

21,1%

10%

33,3%

13,1%

Bijzonderheden. Groep 2 van de dagverpleging is opmerkelijk positiever dan de overige deelgroepen.

Personeel Stellingen. Ø

We hebben genoeg personeel om de werklast aan te kunnen.

Ø

Het personeel op deze afdeling maakt langere werktijden dan goed is voor de patiëntenzorg.

Ø

We gebruiken meer uitzend-/invalkrachten dan goed is voor de patiëntenzorg.

Ø

We werken volgens een “crisis model’: we proberen te veel te snel te doen. Personeel CCU

Etage 3

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Positief

73,3%

75%

66,6%

46%

43,3%

50%

Negatief

5%

2,1%

16,7%

12%

10%

15%

Neutraal

21,7%

22,9%

16,7%

42%

46,7%

35%

Personeel Dagverpleging Algemeen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Positief

67,8%

56,4%

90%

66,7%

68,1%

Negatief

8,5%

10,3%

5%

0%

10,6%

Neutraal

23,7%

33,3%

5%

33,3%

21,3%

Bijzonderheden. Groep 2 van de CCU is negatiever over deze dimensie. Wederom is groep 2 van de dagverpleging het meest positief.

Gradatie patiëntveiligheid Stelling. Geef uw afdeling in dit ziekenhuis een algemeen cijfer voor patiëntveiligheid. Gradatie patiëntveiligheid CCU

Etage 3

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Algemeen

Groep 1

Groep 2

6,7%

0%

33,3%

9,1%

14,3%

0%

13,3%

8,3%

33,3%

36,4%

14,3%

75%

80%

91,7%

33,3%

54,5%

71,4%

25%

Uitstekend, zeer goed Matig, slecht Acceptabel

Gradatie patiëntveiligheid Dagverpleging Algemeen

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

Uitstekend, zeer goed

14,3%

22,2%

0%

0%

18,2%

Matig, slecht

14,3%

22,2%

0%

33,3%

9,1%

71,4%

55,6%

100%

66,7%

72,7%

Acceptabel

Bijzonderheden. Groep 2 van etage 3 is beduidend negatiever over de patiëntveiligheid op hun afdeling.

Aantal incidentmeldingen Stelling: Uitgaande van de laatste twaalf maanden, hoe vaak heeft u een meldingsformulier ingevuld en ingediend? Aantal incidentmeldingen CCU

Etage 3

Algemeen

Groep 1

Groep 2

Algemeen

Groep 1

Groep 2

20%

25%

0%

23,1%

37,5%

0%

1-2

73,3%

66,7%

100%

53,8%

50%

60%

3-5

6,7%

8,3%

0%

23,1%

12,5%

40%

0

Aantal incidentmeldingen Dagverpleging Algemeen 0

Groep 1

Groep 2

Groep 3

Groep 4

50%

66,7%

20%

33,3%

54,5%

1-2

42,9%

33,3%

60%

66,7%

36,4%

3-5

7,1%

0%

20%

0%

9,1%

Bijzonderheden. Groep 1 van de dagverpleging heeft een hoog percentage geen meldingen (66,7%) en 0% drie tot vijf meldingen.

Bijlage 4

Instructie en meldingsformulieren

Instructie meldingsformulier Vrijwillig IncidentMeldingssysteem Het doel van het Vrijwillig IncidentMeldingssysteem (VIM) is leren, leren van signalen die fouten in organisatieprocessen aangeven. Deze signalen zijn incidenten. De oorzaak van incidenten moet niet gezocht worden bij het personeel, maar bij de zorgprocessen. Het zijn juist gebreken in die zorgprocessen die het maken van fouten beïnvloeden in negatieve zin. Het VIM zal deze gebreken in de zorgprocessen opsporen en aan de hand hiervan worden procesverbeteringen doorgevoerd. Incidenten bestaan uit ongevallen en bijna-ongevallen. Ø Ongeval: een procesafwijking resulterend in een ongewenst lichamelijk en/of psychisch gevolg voor de patiënt. De oorzaak is bekend en de gevolgen kunnen tijdelijk of blijvend zijn; Ø Bijna-ongeval: een potentieel ongeval dat door toedoen van menselijk ingrijpen of toeval ten goede gekeerd is en geleid heeft tot een bijna-ongeval. Waarom worden ook bijna-ongevallen gemeld? Bijna-ongevallen hebben vaak dezelfde oorzaak als ongevallen, het zijn de voorspellers van ongevallen. Ze komen ook veel vaker voor dan ongevallen. Door deze bijna-ongevallen te melden en te analyseren wordt veel meer informatie verzameld over onveilige situaties in zorgprocessen. Een ander voordeel is dat informatie vrijkomt over herstelacties en het vermogen van organisatieprocessen om risico’s op te sporen en te corrigeren. Hierdoor worden de sterke punten van de afdeling belicht. Wat kan er gemeld worden? Alle zaken die verbeterd kunnen worden met betrekking tot patiëntveiligheid kunnen gemeld worden. Dit kunnen voor de handliggende incidenten zijn zoals medicatie-incidenten, valincidenten. Maar ook incidenten rondom materialen, voorbeelden hiervan zijn: geen steriele operatie-instrumenten, het niet tijdig aanwezig zijn van nieuwe bedden, gladde vloeren, enz. Incidenten die niet vergeten mogen worden zijn incidenten die leiden tot psychische gevolgen. Een voorbeeld hiervan is wanneer een patiënt niet juist bejegend is of de patiënt heeft lang moeten wachten wegens het niet aanwezig zijn van materiaal; dit heeft een ongewenst psychisch gevolg voor de patiënt. Hoe moet het formulier ingevuld worden? Waar liggen de formulieren? Wanneer een incident gemeld wordt, is het de bedoeling dat alle velden ingevuld worden. Beschrijf in alle velden zoveel mogelijk omstandigheden, zodat maximale informatie over het incident verzameld wordt. Wanneer het meldingsformulier ingevuld is, kan dit ingeleverd worden (wanneer wenselijk in een gesloten enveloppe) bij de daarvoor bestemde afgesloten VIM-brievenbus bij ………….(in overleg met de afdeling). De informatie is voor de afdeling en blijft ook op de afdeling. Informatie die wordt doorgespeeld aan het management voor procesverbeteringen, wordt geanonimiseerd. Terugkoppeling Incidenten moeten zo volledig mogelijk worden beschreven en geanalyseerd. Dit is een van de redenen waarom na het analyseren terugkoppeling plaatsvindt naar de melder. Aan de hand van deze terugkoppeling kan gecontroleerd worden of de informatie juist geïnterpreteerd is door de meldingscommissie. Terugkoppeling vindt ook plaats wanneer risico’s opgespoord zijn en doorgevoerd worden naar het SPAR-ManagementSysteem waar ze verwerkt worden tot procesverbeteringen. Op deze manier wordt het personeel op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen omtrent het aanpakken van risico’s in de zorgprocessen en wordt ervaren dat hun inspanningen leiden tot een betere patiëntveiligheid en daarmee tot een betere kwaliteit van zorg.

Meldingsformulier Vrijwillig IncidentMeldingssysteem Idealiter Naam melder: Datum: Locatie: Afdeling:

Functie melder: Patiëntnummer: Handtekening:

Beschrijf het incident, vermeld zo veel mogelijk details van de factoren die invloed hebben gehad op het incident. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Wat zijn volgens U de eventuele oorzaken van het incident? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Welke herstelacties hebben plaats gevonden? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Wat zijn de te verwachten of bewezen lichamelijke en/of psychische gevolgen voor de patiënt? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Welke maatregelen/oplossingen zouden leiden tot het niet meer voorkomen van een dergelijk incident in de toekomst? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Wie waren betrokken bij het ontstaan, respectievelijk ontdekken van het incident? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Heeft U nog opmerkingen of bijzonderheden die gemeld moeten worden? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Wanneer U tips heeft wat betreft het functioneren van dit meldingsformulier, vermeldt dit a.u.b. bij opmerkingen. Bedankt voor het melden van dit incident en het bieden van een kans tot verbetering van de patiëntveiligheid.

Meldingsformulier Vrijwillig IncidentMeldingssysteem Cardiologie Naam melder: Datum: Locatie: Afdeling: ¨ Etage 3

Functie melder: Patiëntnummer: Handtekening: ¨ CCU

Beschrijf het incident, vermeld zo veel mogelijk details van de factoren die invloed hebben gehad op het incident. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Werkomgeving/infratructuur: Welke van de volgende factoren hebben invloed gehad op het incident? a) Gebrek aan ruimte b) Onvoldoende personeel c) Veel lawaai d) Meerdere activiteiten tegelijk e) Onvoldoende middelen f) Bereikbaarheid van artsen g) Anders, nl…………………………………………………………………………………

Nee o o o o o o

Ja o o o o o o

Welke herstelacties hebben plaats gevonden? (Welke acties hebben plaats gevonden om het ongeval/bijna-ongeval te herstellen?) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Wat zijn de te verwachten of bewezen lichamelijke en/of psychische gevolgen voor de patiënt? Nee Ja a) Nihil o o b) Groter fysiologische verandering (IC beh. nodig) o o c) Langer verblijf in ziekenhuis, nl.……………………………………………………. o o d) Lichamelijk letsel, nl.………………………………………………………………….. o o e) Psychische gevolgen, nl………………………………………………………………… o o f) Overlijden o o g) Onbekend o o Welke maatregelen/oplossingen zouden leiden tot het niet meer voorkomen van een dergelijk incident in de toekomst? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Wie waren betrokken bij het ontstaan, respectievelijk ontdekken van het incident? Nee Ja a) Verantwoordelijk verpleegkundige o o b) Signalerend verpleegkundige o o c) Arts-assistent o o d) Cardioloog o o e) Andere discipline, nl.…………………………………………………………… o o f) Andere betrokkenen, nl………………………………………………………… o o g) Onbekend o o

Gedurende welke van de volgende situaties vond het incident plaats? a) b) c) d) e) f) g) h)

Weekend Tijdens opname op afdeling Tijdens verblijf op afdeling Tijdens overplaatsing intern/extern Tijdens acute situatie nl…………………………….. Tijdens pauze van verantwoordelijk verpleegkundige Tijdens overdracht/visite Tijdens ontslag

Nee o o o o o o o o

Ja o o o o o o o o

Heeft U nog opmerkingen of bijzonderheden die gemeld moeten worden? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Wanneer U tips heeft wat betreft het functioneren van dit meldingsformulier, vermeldt dit a.u.b. bij opmerkingen. Bedankt voor het melden van dit incident en het bieden van een kans tot verbetering van de patiëntveiligheid.

Meldingsformulier Vrijwillig IncidentMeldingssysteem Etage 1 Dagverpleging Naam melder: Datum: Locatie:

Functie melder: Patiëntnummer: Handtekening:

Beschrijf het incident, vermeld zo veel mogelijk details van de factoren die invloed hebben gehad op het incident. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Werkomgeving/infratructuur: Welke van de volgende factoren hebben o.a. invloed gehad op het incident? Nee h) Gebrek aan ruimte o i) Onvoldoende personeel o j) Onbekendheid met beschreven werkwijzen (protocol) o k) Meerdere activiteiten tegelijk o l) Onvoldoende middelen o m) Bereikbaarheid van artsen o n) Problemen m.b.t. ok(-programma) o o) Anders, nl…………………………………………………………………………………

Ja o o o o o o o

Welke herstelacties hebben plaats gevonden? (Welke acties hebben plaats gevonden om het ongeval/bijna-ongeval te herstellen?) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Wat zijn de te verwachten of bewezen lichamelijke en/of psychische gevolgen voor de patiënt? Nee Ja h) Nihil o o i) Groter fysiologische verandering, nl………………………………………………… o o j) Langer verblijf in ziekenhuis, nl.……………………………………………………. o o k) Lichamelijk letsel, nl.………………………………………………………………….. o o l) Psychische gevolgen, nl………………………………………………………………… o o m) Overlijden o o n) Onbekend o o Welke maatregelen/oplossingen zouden leiden tot het niet meer voorkomen van een dergelijk incident in de toekomst? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Wie waren betrokken bij het ontstaan, respectievelijk ontdekken van het incident? Nee Ja h) Verantwoordelijk verpleegkundige o o i) Signalerend verpleegkundige o o j) Andere discipline, nl.…………………………………………………………… o o k) Andere betrokkenen, nl………………………………………………………… o o l) Onbekend o o

Heeft U nog opmerkingen of bijzonderheden die gemeld moeten worden? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Nee Is van dit incident een MIP-melding gemaakt?………………………………………o

Ja o

Wanneer U tips heeft wat betreft het functioneren van dit meldingsformulier, vermeldt dit a.u.b. bij opmerkingen. Bedankt voor het melden van dit incident en het bieden van een kans tot verbetering van de patiëntveiligheid.

Een veiligheidsmanagementsysteem voor het Atrium medisch centrum Het ontwerpen en implementeren van een Vrijwillig IncidentMeldingssysteem

Recommend Documents