Een patiëntgerichte aanpak in de diabeteszorg via codering in het EMD

Een patiëntgerichte aanpak in de diabeteszorg via codering in het EMD Heleen Verlinde – Universiteit Gent

Promotor: Prof. Dr. Dirk Avonts – Universiteit Gent

Co-promotoren: Dr. Patricia Sunaert – Universiteit Gent

Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

ABSTRACT Huisarts-in-opleiding: Heleen Verlinde, Universiteit Gent Promotor: Dirk Avonts, Universiteit Gent Co-promotor: Patricia Sunaert, Universiteit Gent Praktijkopleider: Joost Blontrock Context: Diabetes is een belangrijk gezondheidsprobleem waarbij de huisarts een belangrijk aanspreekpunt vormt voor de patiënt. Nieuwe richtlijnen promoten een patiëntgeoriënteerde aanpak waarin arts en patiënt fungeren als partners in een shared decision systeem. Het doel van deze masterproef is om na te gaan in hoeverre in onze praktijk reeds op een patiëntgeoriënteerde aanpak gewerkt wordt en om aan de hand van deze studie een sjabloon uit te werken dat in de praktijk kan gebruikt worden om de HbA1c-streefwaarde vast te leggen en een keuze te maken in medicatie indien een volgende stap zich aanbiedt na maximale metforminetherapie. Doelstellingen: 1. Definitie van een patiëntgerichte aanpak. 2. Opstellen van een algemeen sjabloon omtrent behandeling bij patiënten met diabetes mellitus die onvoldoende onder metabole controle staan. 3. Bepalen van factoren van belang in het EMD om gecodeerd te werk te gaan. Methode: Aan de hand van een literatuurstudie werd geprobeerd om de drie doelstellingen te bereiken. Er werd een praktijkverbeterend project uitgevoerd waarbij patiënten met diabetes mellitus allereerst gecodeerd werden in Accrimed. Nadien werd een lijst geëxtraheerd waarbij patiënten die onvoldoende metabool gecontroleerd zijn (HbA1c ≥7,0%) onder maximale metforminetherapie werden geselecteerd. Zo kwamen we tot een lijst van 23 patiënten. Hierop werden volgende inclusiecriteria toegepast: ≥18 jaar en cognitief in staat om mee te werken aan dit project. Exclusiecriteria waren patiënten die in een RVT verbleven. Zo werden 22 patiënten weerhouden. Er waren 4 patiënten die niet wensten deel te nemen aan dit onderzoek. Er werd beslist om patiënten te weerhouden die ik van dichtbij heb gevolgd en zo werden uiteindelijk 9 patiënten weerhouden die in detail besproken werden. Resultaten uit literatuurstudie werden nadien vergeleken met wat in praktijk reeds gebeurde om zo conclusies te trekken omtrent de 3 vooropgestelde doelstellingen. Resultaten: In de vergelijking van onze casussen uit de praktijk met wat in literatuur aangeraden wordt, zagen we dat er lichte verschillen te bemerken zijn. In de bepaling van de HbA1c-doelwaarde was er een verschil van 0,5-1,0% in 6 van de 9 casussen. Hierbij bleek dat compliance bij ons een belangrijke rol speelt om patiënten strenger/minder streng te regelen. Wat betreft de volgende stap in medicatie kwamen we tot een zelfde resultaat als in de literatuur in 5 van de 9 casussen. In een patiëntgeoriënteerde aanpak blijft er marge voor discussie aangezien bepaalde factoren voor de een meer zullen doorwegen dan voor de ander. In onze praktijk bleek gewicht een belangrijke factor te spelen in de bepaling van de keuze voor een volgende medicatie na metforminetherapie. Bij het bepalen van de doelwaarde van HbA1c zijn volgende factoren voor de praktijk van belang om gecodeerd te worden: leeftijd, ziekteduur, comorbiditeiten (cardiovasculair risico), compliance, beroep, motivatie patiënt. Bij een volgende stap in medicatie zijn dat de volgende factoren: gewicht, kans op hypoglycemie, (ab)usus (ethyl, rookgedrag), alsook motivatie patiënt. Conclusie: Een patiëntgerichte aanpak waarin arts en patiënt als partners functioneren is de toekomst in de diabetesbehandeling. In onze praktijk werd reeds patiëntgericht gewerkt, maar met behulp van de opgemaakte sjablonen na deze masterproef wordt dit nu op een eerder gestandaardiseerde manier uitgevoerd. Contact: [email protected]

2

INHOUDSTAFEL Inhoud ABSTRACT ................................................................................................................................................ 2 INLEIDING ................................................................................................................................................ 6 1.

Keuze onderwerp ........................................................................................................................ 6

2.

Doelstelling en onderzoeksvragen .............................................................................................. 7

ACHTERGROND........................................................................................................................................ 8 1.

Praktijkschets............................................................................................................................... 8

METHODE .............................................................................................................................................. 10 1.

Ethisch comité ........................................................................................................................... 10

2.

Literatuurstudie ......................................................................................................................... 10 2.1

3.

Vraagstelling literatuurstudie ............................................................................................ 10

Praktijkverbeterend project ...................................................................................................... 11 3.1

Find problem ..................................................................................................................... 11

3.2

Organise meeting .............................................................................................................. 11

3.3

Clarify problem .................................................................................................................. 11

3.4

Understand problem/ strategiekeuze ............................................................................... 11

3.5

Selecteren van de doelpopulatie praktijk.......................................................................... 12

LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................... 14 1. Wat is een patiëntgerichte aanpak? Hoe vertaalt deze patiëntgerichte aanpak zich voor patiënten met diabetes mellitus type 2? .......................................................................................... 14 1.1

Wat is een patiëntgerichte aanpak?.................................................................................. 14

1.2 Evolutie van de gezondheidszorg: van een probleem-georiënteerde aanpak naar een doelgerichte aanpak ...................................................................................................................... 14 1.3

Een doelgerichte aanpak ................................................................................................... 15

1.4

Vergelijking probleemgeoriënteerde aanpak ten opzichte van een doelgerichte aanpak 16

3

1.5 Hoe kan men het model van een patiëntgerichte aanpak in praktijk implementeren? Wat is shared decision making? ............................................................................................................ 17 1.6

Een patiëntgerichte aanpak in de diabeteszorg ................................................................ 18

2. Hoe wordt de behandeling bij een diabetes mellitus type 2 patiënt bepaald? Welke factoren zijn van belang bij het vooropstellen van een HbA1c-doelwaarde? ................................................. 19 2.1

Richtlijnen behandeling van diabetes mellitus type 2....................................................... 19

2.2

Richtlijn behandeling van diabetes mellitus type 2: concrete aanpak .............................. 25

3. Welke factoren in het EMD zijn van belang om gecodeerd te worden om zo een meerwaarde te bieden in de behandeling van diabetes mellitus type 2? ............................................................. 27 3.1

Patiëntenkenmerken ......................................................................................................... 27

CASUSBESPREKING: HOE VERLOOPT HET IN DE PRAKTIJK? .................................................................. 28 1.

Hoe verliep het vastleggen van de HbA1c-waarde voor dit project? ....................................... 28

2.

Hoe verliep de keuze tot een volgende medicatie voor dit project? ........................................ 28

3.

Casussen .................................................................................................................................... 28

RESULTATEN .......................................................................................................................................... 30 1.

Vergelijkende studie HbA1c-bepaling ....................................................................................... 30

2.

Vergelijkende studie: volgende stap in medicatie .................................................................... 32

DISCUSSIE .............................................................................................................................................. 34 1.

Coderen in Accrimed ................................................................................................................. 34

2.

Patiëntenselectie ....................................................................................................................... 34 2.1

3.

4.

Participatiegraad patiënten ............................................................................................... 34

Praktijkverbeterend project: wat is nu al veranderd? .............................................................. 35 3.1

Sjabloon: bepalen HbA1c-doelwaarde .............................................................................. 35

3.2

Sjabloon: volgende stap in medicatie................................................................................ 37

Patiëntenvignet: factoren van belang om te coderen in het EMD............................................ 38 4.1

Factoren van belang in de bepaling van HbA1c-streefwaarde ......................................... 38

4.2

Factoren van belang in de bepaling van de volgende stap in medicatie .......................... 38

CONCLUSIE ............................................................................................................................................ 39 4

REFERENTIES.......................................................................................................................................... 40 BIJLAGEN ............................................................................................................................................... 42 1.

2.

Bijlage 1: coderen in accrimed .................................................................................................. 42 1.1

Stap 1: selecteren van problemen/diagnoses ................................................................... 42

1.2

Stap 2: Toevoegen diagnose.............................................................................................. 42

1.3

Stap 3: Intikken diabetes mellitus + klikken op verrekijker ............................................... 43

1.4

Stap 4: Aanklikken diabetes mellitus type 2 in de lijst + ok .............................................. 43

1.5

Stap 5: Bemerk rode bol na diagnose; diagnose is gecodeerd.......................................... 44

Bijlage 2 ..................................................................................................................................... 44 2.1

Informatieformulier........................................................................................................... 44

2.2

Informed consent .............................................................................................................. 45

3.

Bijlage 3: tabel met eigenschappen van de verschillende molecules bij diabetes ................... 46

4.

Bijlage 4: Uitgebreide beschrijving casussen............................................................................. 47

5

INLEIDING 1. Keuze onderwerp Mijn interesse voor het thema van deze masterproef groeide na het zien van een patiënt op huisbezoek. Deze 87-jarige man had reeds een uitgebreide voorgeschiedenis (arteriële hypertensie, hemorragisch CVA, diabetes mellitus type 2, chronische nierinsufficiëntie). Als behandeling voor zijn diabetes mellitus kreeg deze patiënt glucophage 850 mg 2 dd en uni diamicron 60 mg 1 dd. Hij evolueerde echter van een HbA1c1 van 7,5% naar een waarde van 9,7%. Het was dan ook duidelijk dat bij deze patiënt de therapie diende verhoogd te worden. Ik stelde mij de vraag welke richtwaarde HbA1c ik vooropstelde en welke medicatie bij deze patiënt het best geschikt zou zijn. Tevens diende rekening gehouden te worden welke maatregelen patiënt zelf zag zitten om zo de therapietrouw en dus ook het eindresultaat gunstig te beïnvloeden. Uit deze interesse groeide het onderwerp van mijn masterproef. Bovendien was er net een nieuwe richtlijn verschenen van het ADA2: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Bij het doornemen van deze richtlijn bleek deze perfect aan te sluiten op mijn interesse om dit thema te integreren in een praktijkverbeterend project. Om het thema eerstelijnsgericht te houden werd besloten om patiënten die onvoldoende gecontroleerd waren onder maximale metformine-therapie in deze masterproef nader te bekijken. Zo kwam ik tot volgend onderwerp: een patiëntgerichte aanpak bij patiënten met diabetes mellitus die onvoldoende onder controle staan met een eerstelijnsproduct zijnde metformine. Wat is een patiëntgerichte aanpak? Welke factoren zijn van belang bij het vooropstellen van een HbA1cdoelwaarde? Welke therapie is vanuit artsen-en patiëntenstandpunt het meest geschikt? Welke factoren zijn van belang om gecodeerd te worden in het EMD3 om op voorgaande vragen een goed antwoord te bieden?

1

HbA1c: hemoglobine A1c-waarde = het gesuikerde hemoglobine-gehalte in je bloed; dit geeft een gemiddelde waarde van de suikerspiegel weer over de voorafgaande zes weken 2

ADA: american diabetes association

3

EMD: elektronisch medisch dossier

6

2. Doelstelling en onderzoeksvragen Via deze Manama wil ik de volgende doelstellingen nastreven: 1. Definitie van een patiëntgerichte aanpak. Vertalen van deze patiëntgerichte aanpak bij patiënten met diabetes mellitus type 2 die onvoldoende onder controle zijn met optimale metforminetherapie. 2. Het opstellen van een algemeen sjabloon omtrent behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 die onvoldoende onder metabole controle staan volgens een patiëntgerichte aanpak. 3. Bepalen van factoren van belang in het EMD om gecodeerd te werk te gaan bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. Aan de hand van volgende onderzoeksvragen zal geprobeerd worden deze doelstellingen te bereiken: 1. Wat is een patiëntgerichte aanpak? Hoe vertaalt deze patiëntgerichte aanpak zich voor patiënten met diabetes mellitus type 2? 2. Hoe wordt de behandeling bij een diabetes mellitus type 2 patiënt bepaald? Welke factoren zijn van belang bij het vooropstellen van een HbA1c-doelwaarde? 3. Welke factoren in het EMD zijn van belang om gecodeerd te worden om zo een meerwaarde te bieden in de behandeling van diabetes mellitus type 2?

7

ACHTERGROND 1. Praktijkschets De huisartsenpraktijk waar dit project tot uitvoering werd gebracht bevindt zich in Gistel. Deze stad is gelegen in West-Vlaanderen en telt ongeveer 11800 inwoners. In Gistel zijn anno 2013 negen huisartsen en één HAIO (huisarts in opleiding) werkzaam. Het gaat hier om vijf solo- en twee duopraktijken. In onze praktijk, een duopraktijk bestaande uit vader en zoon, is het het eerste jaar dat er een HAIO wordt opgeleid. Wij werken er met het programma Accrimed. Om een idee te krijgen van hoeveel patiënten deze praktijk telt werd opgezocht hoeveel patiënten een GMD afgesloten hebben bij ons. Op deze manier kwam men tot een patiëntenaantal van 1529 personen. Rekening houdend dat een voltijds huisarts in Vlaanderen gemiddeld 58% patiënten heeft die een GMD afgesloten hebben11, komt men tot een patiëntentotaal van 2171 patiënten. Een voltijds werkende arts heeft een gemiddeld patiëntenbestand van 1100 patiënten.

12

Hieronder wordt een schema weergegeven van

de leeftijdspiramide in onze huisartsenpraktijk. Mannen en vrouwen zijn in gelijke omvang aanwezig.

Figuur 1: Leeftijdspiramide actieve patiënten (x-as: leeftijd patiënt; y-as: aantal patiënten) 8

Figuur 2: Verdeling patiëntenaantal volgens geslacht (Mannen: 696; Vrouwen: 707) Zoals eerder vermeld wordt in onze praktijk met het programma Accrimed gewerkt. De computer wordt zowel in de praktijk als bij huisbezoeken gebruikt. In het elektronisch medisch dossier worden de volgende dingen genoteerd: administratieve gegevens patiënt, voorgeschiedenis, chronische medicatie, gekende allergie, vaccinatiestatus en consultaties (RFE4, ICE5, klinisch onderzoek, diagnose en behandeling worden genoteerd in dossier zonder dat deze gecodeerd worden). Dit wil dus zeggen dat chronische ziekten, zoals diabetes wel in het dossier vermeld zijn, maar nog niet gecodeerd worden. Wat betreft diabetes wordt vermeld hoe lang patiënt deze ziekte heeft en wordt per consultatie aangegeven wat zijn gewicht, lengte, bloeddruk op dat ogenblik is. Er wordt regelmatig overlopen met patiënt of deze op jaarlijkse controle is geweest bij de oogarts, of er een voetonderzoek gebeurd is, of er een recent labo geprikt is. Dit alles zonder het specifieke diabetesdossier, aanwezig in Accrimed, hiervoor te gebruiken. Brieven afkomstig van specialisten worden via Medibridge geïntegreerd in Accrimed.

4

RFE: reason for encounter = waarom komt deze patiënt naar mij?

5

ICE: Ideas (ideeën), concerns (bezorgdheden), expectations (verwachtingen) van de patiënt

9

METHODE 1. Ethisch comité Deze studie werd voorgelegd aan en goedgekeurd op 18/04/2013 door het Ethisch Comité van het UZ Gent onder het registratie nummer project 2013/305.

2. Literatuurstudie 2.1 Vraagstelling literatuurstudie Zoals eerder vermeld in de inleiding is het de bedoeling om drie doelstellingen te bereiken. Via volgende vraagstellingen werd een antwoord gezocht in de literatuur: Wat is een patiëntgerichte aanpak? Hoe vertaalt deze patiëntgerichte aanpak zich voor patiënten met diabetes mellitus type 2? Hoe wordt de behandeling bij een diabetes mellitus type 2 patiënt bepaald? Welke factoren zijn van belang bij het vooropstellen van een HbA1c-doelwaarde? Hierna wordt per thema de methode van literatuurstudie weergegeven. 2.1.1

Wat is een patiëntgerichte aanpak? Hoe vertaalt deze patiëntgerichte aanpak zich voor patiënten met diabetes mellitus type 2?

Via volgende Mesh termen werd gezocht naar relevante artikels in PubMed: ‘patient centered care’ met als subheading: ‘organisation and administration’ AND ‘diabetes mellitus’. Als filter werd aangekruist: ‘free full text available’ en ‘publication dates less than five years’. Zo werd een resultaat van 40 artikels bekomen. Volgens de beschikbaarheid via VPN Universiteitsbibliotheek Gent en na het lezen van de abstracts werden 3 artikels5,6,7 weerhouden. Via ‘related articles’ en het sneeuwbaleffect werden nog eens 2 artikels20,21 weerhouden. Daarnaast werd contact opgenomen met Pauline Boeckxstaens die mij een artikel15 kon bezorgen omtrent een patiëntgerichte aanpak en mij op weg hielp naar een auteur (Elwyn G.) die heel wat geschreven heeft rond shared decision making. Zo kon ik nogmaals 3 artikels17,18,19 weerhouden. 2.1.2

Hoe wordt de behandeling bij een diabetes mellitus type 2 patiënt bepaald? Welke factoren zijn van belang bij het vooropstellen van een HbA1cdoelwaarde?

Hiervoor werd gezocht naar algemene richtlijnen over diabetes mellitus type 2 die bruikbaar zijn voor de huisarts. Er werden vier richtlijnen weerhouden: Domus Medica richtlijn België 2009, NHG standaard Nederland 2013, consensusvergadering RIZIV 2012: doelmatige medicamenteuze behandeling bij diabetes mellitus type 2, ADA standards of medical care 2014, alsook NICE guidelines 10

2008. In deze richtlijnen werd gerefereerd naar RCT’s, die verder nagelezen werden. Van hieruit werd gestart om via PubMed te zoeken naar gelijkaardige publicaties via de zoekfunctie ‘related articles’. Op deze manier werden zes artikels1,2,3,4,8,16 weerhouden.

3. Praktijkverbeterend project Dit praktijkverbeterend project werd aan de hand van het FOCUS-principe aangepakt. FOCUS staat voor find problem, organise meeting, clarify problem, understand problem en select strategy. Er wordt eerst en vooral een goed onderwerp gekozen (find problem) dat relevant is voor de praktijk en waar verbetering mogelijk is. Daarna gaan alle betrokken partijen samen zitten (organise meeting) om de invulling van het praktijkproject te definiëren. Vervolgens wordt het probleem samengevat in één duidelijke zin (clarify problem). In de volgende stap wordt het probleem geanalyseerd (understand problem) en er wordt een strategie gekozen om het probleem aan te pakken. 3.1 Find problem In dit praktijkverbeterend project werd een probleem aangekaart aan de hand van een huisbezoek bij een patiënt met diabetes mellitus. Deze patiënt had een stijging in HbA1c-waarde van 7,5% naar 9,7%. Ik stelde mij dan ook de vraag wat bij deze patiënt de beste behandeling zou zijn en welke HbA1c-waarde wij voorop zouden stellen. 3.2 Organise meeting Allereerst werd samen gezeten met de praktijkopleider, deze vond het belangrijk om alle patiënten met diabetes mellitus type 2 in de praktijk in kaart te brengen. Erna werd ook samen gezeten met mijn promotor en co-promotor waardoor het praktijkproject meer invulling begon te krijgen. 3.3 Clarify problem Na samenkomst met betrokken partijen werd het probleem gedefinieerd. Zo werd de titel van deze masterproef ‘Een patiëntgerichte aanpak in de diabeteszorg via codering in het EMD’. 3.4 Understand problem/ strategiekeuze Aan de hand van het gekozen probleem (zie hierboven) werden volgende vraagstellingen vooropgesteld: 1. Wat is een patiëntgerichte aanpak? Hoe vertaalt deze patiëntgerichte aanpak zich voor patiënten met diabetes mellitus type 2?

11

2. Hoe wordt de behandeling bij een diabetes mellitus type 2 patiënt bepaald? Welke factoren zijn van belang bij het vooropstellen van een HbA1c-doelwaarde? 3. Welke factoren in het EMD zijn van belang om gecodeerd te worden om zo een meerwaarde te bieden in de behandeling van diabetes mellitus type 2? Een antwoord zal gezocht worden in de literatuur op voorgaande vraagstellingen. Nadien zullen 9 casussen besproken worden waarbij wordt geïllustreerd hoe het in de praktijk ging vooraleer de literatuur werd geraadpleegd. Ten slotte zullen literatuur en praktijk met elkaar vergeleken worden en wordt nagegaan welke besluiten hieruit kunnen genomen worden. 3.5 Selecteren van de doelpopulatie praktijk Na het opstellen van vorige vraagstellingen ging ik op zoek naar de populatie in onze praktijk met diabetes mellitus type 2. Hierbij stootte ik al snel op een knelpunt in de praktijk. Om mijn patiëntenpopulatie te selecteren, werkte ik via het onderdeel statistiek in het programma Accrimed. Als inclusiecriteria selecteerde ik de patiënten die gecodeerd stonden als patiënten met diabetes mellitus type 2. Als resultaat kreeg ik drie patiënten. Hieruit bleek dat slecht weinig patiënten gecodeerd waren in het EMD. Om na te gaan hoe het kwam dat slechts weinig patiënten gecodeerd waren, organiseerde ik een gesprek met mijn collega’s in de praktijk. Hierna bleek dat het vooral een kwestie van onwetendheid was hoe tot een codering te komen in Accrimed. Eenmaal dit opgeklaard en uitgelegd was, werd afgesproken om van vanaf nu zoveel mogelijk te coderen in Accrimed. In bijlage 1 wordt besproken hoe men een patiënt met diabetes mellitus type 2 kan coderen in Accrimed. Reeds in eerder verschenen masterproeven14 werd aangetoond dat het mogelijk is om het grootste deel van de patiënten met diabetes mellitus te selecteren met behulp van het labo. Er werd een lijst opgevraagd van patiënten die de afgelopen twee jaar (2011-2012) een HbA1c-waarde scoorden van >5,5%. Hierbij werd een lijst bekomen van 248 patiënten. Vervolgens werd via het EMD nagegaan of deze patiënten aan diabetes mellitus type 2 leden. Indien dit zo was, werd deze diagnose gecodeerd in het EMD. Hierna werd overlegd met collega’s in de praktijk of alle patiënten met diabetes mellitus type 2 geïncludeerd waren in het bestand. Na het verwijderen van drop-outs (overledenen, patiënten die niet meer bij ons kwamen, patiënten die geen diabetes mellitus type 2 diagnose hebben) werd uiteindelijk een lijst van 111 patiënten verkregen. Bij deze 111 patiënten werden de handelingen uitgevoerd tot het coderen van de diagnose in Accrimed. 12

Op deze manier werd de aanzet gegeven tot het coderen van diagnoses in de praktijk. Afgesproken werd om, indien een patiënt op consultatie komt, zijn chronische aandoeningen te coderen in Accrimed waarbij een chronische aandoening wordt beschouwd als: ‘een ziekte die een continue of repetitieve behandeling van minstens zes maanden noodzaakt.’11 Verder werden ook acute diagnoses bij consultaties vanaf nu gecodeerd. Als werkgroep voor deze masterproef werd de patiëntenpopulatie geselecteerd die onder optimale metformine behandeling ≥7,0% HbA1c scoort. Hiervoor werd via retrograad onderzoek met behulp van het labo de populatie bepaald die in een tijdsperiode van januari 2011-juli 2013 onvoldoende onder metabole controle staan, getuige hun HbA1c-waarde. Als uiteindelijke werkdatabase bleef zo een bestand van 23 patiënten over. De inclusiecriteria voor de selectie van deelnemers waren: een diagnose van diabetes mellitus type 2, 18 jaar of ouder en cognitief in staat tot medewerking aan dit project. Exlusiecriteria waren patiënten die in een RVT verbleven. Op deze manier werd een database van 22 patiënten overgehouden (één patiënt verbleef in een RVT). Aan deze groep werd een informatiebrief en toestemmingsformulier voorgelegd wanneer zij op consultatie kwamen. Deze brief en de informed consent zijn terug te vinden in bijlage 2. Uiteindelijk werd informed consent bekomen van 18 personen. Om het aantal besproken casussen haalbaar te houden werden patiënten die voornamelijk bij mijn praktijkopleider of zijn vader op consultatie gingen, uit de werkdatabase gefilterd. Op deze manier bleven 9 casussen over die zullen besproken worden.

13

LITERATUURSTUDIE 1. Wat is een patiëntgerichte aanpak? Hoe vertaalt deze patiëntgerichte aanpak zich voor patiënten met diabetes mellitus type 2? 1.1 Wat is een patiëntgerichte aanpak? Een patiëntgerichte aanpak betekent een aanpak waarbij rekening gehouden wordt met de individuele noden, voorkeuren en prioriteiten van de patiënt en zijn familie. 5 In een patiëntgerichte praktijk zou het oordeel van een patiënt over zijn zorg dit ideaal moeten benaderen: ‘Men geeft mij precies de hulp die ik nodig heb en wil precies wanneer ik het nodig heb en wil. Hierbij is het van belang stil te staan bij het woord ‘wil’ in dit ideaal. Toen men in 1998 in de Verenigde Staten samenkwam om de gezondheidszorg onder de loep te nemen, met hierbij specifieke aandacht voor een patiëntgerichte oriëntering was hieromtrent heel wat discussie. Heel wat professionals waren van mening dat wat de patiënt wil hierbij prioritair moest zijn. Anderen reageerden dat patiënten beslissingen nemen die hun gezondheid niet altijd ten goede komen en stelden zich de vraag of men dan bij vraag naar een CT-scan altijd een CT-scan zou moeten uitvoeren. Belangrijk hierbij is te onderlijnen dat men wil komen tot een ‘shared-decision making’ systeem waarbij patiënt en arts tot een oplossing zien te komen die voor beiden aanvaardbaar is. 7 1.2 Evolutie van de gezondheidszorg: van een probleem-georiënteerde aanpak naar een doelgerichte aanpak Tot in de jaren ’90 werd voornamelijk gewerkt met een probleem-georiënteerd model in de gezondheidszorg. Dit model heeft tot heel wat voordelen en ontwikkelingen geleid in de diagnose en behandeling van verschillende aandoeningen. Jammer genoeg, blijkt dit model minder geschikt te zijn voor de uitdagingen van de moderne gezondheidszorg zoals chronische ongeneeslijke ziektes, gezondheidspromotie, ziektepreventie.15 Het probleem-georiënteerd model baseert zich op het identificeren en corrigeren van gezondheidsgerelateerde problemen en kan samengevat worden in volgende vijf principes:15 -

Er bestaat een ‘ideale gezondheidsstatus’ die iedere persoon tracht te bereiken en behouden. Ieder significant verschil van dit ideaal stelt een probleem voor.15

14

-

Elk probleem kan herleid worden tot een of meerdere mogelijke oorzaken; de correctie of het verwijderen van deze oorzaak zal leiden tot een opklaring van het probleem en dus herstel van de gezondheidsstatus.15

-

Dokters hebben meestal het beste oordeel over de gezondheid van hun patiënt. Zij bevinden zich dan ook in de beste positie om de oorzaken van het probleem vast te leggen en te kiezen voor de beste behandeling.15

-

Patiënten worden over het algemeen geacht overeen te stemmen met de mening van de arts en dus ook geacht om mee te gaan in het advies en beslissing van de arts.15

-

Het succes van een dokter wordt primair gemeten door de graad waarin de problemen van de patiënt zo accuraat mogelijk geïdentificeerd werden en waarbij de geschikte medische technieken en technologieën werden toegepast om de problemen te verwijderen.15

Uit voorgaande volgt dat een probleem-georiënteerde gezondheidszorg voornamelijk geschikt is voor de aanpak van acute en te behandelen aandoeningen. Deze aanpak heeft ook zijn vruchten afgeworpen in de klinische research. Echter, in de moderne gezondheidszorg blijkt de prevalentie van deze acute en te behandelen aandoening slechts een klein onderdeel in te nemen van de actuele ziektes. In de hedendaagse maatschappij ziet men dat er een grote nood is aan een benadering die meer geschikt is om patiënten met chronische, ongeneeslijke aandoeningen te behandelen. Deze aanpak dient beter geschikt te zijn om interdisciplinair te werken en moet het mogelijk maken dat de patiënt zelf meer betrokken raakt in zijn gezondheidsplan. Op deze manier kwam een doelgerichte aanpak tot stand.15 1.3 Een doelgerichte aanpak De principes bij een doelgerichte aanpak zijn de volgende: -

Gezondheid moet gedefinieerd worden door elk individu en zal dus verschillen per persoon, alsook in de tijd (de definitie van een individu kan dus verschillen van de definitie van de arts).15

-

De individuele gezondheidsdoelen kunnen best vastgelegd worden door de gecombineerde inspanning van een patiënt en zijn zorgverstrekker(s) gebaseerd op informatie die vanuit ieders specifiek standpunt komt.15 15

-

Om tot de constructie van de gezondheidsdoelen te komen dient er een beoordeling van de kracht en bron van het individu te gebeuren; er dient rekening gehouden te worden met diens interesses en noden, persoonlijke waarden in functie van tradities en de identificatie van problemen.15

-

De uiteindelijke beslissing om bepaalde doelen te prioritiseren en in welke mate er moeite wordt gedaan om deze doelen te bereiken moet door de patiënt gebeuren; ook als de arts niet akkoord is met de beslissing van de patiënt.15

-

Het succes van deze aanpak wordt gemeten door de graad waarin de individuele gezondheidsdoelen bereikt worden.15

1.4 Vergelijking probleemgeoriënteerde aanpak ten opzichte van een doelgerichte aanpak Hierna wordt een samenvattend schema weergegeven waarin een probleemgeoriënteerde aanpak vergeleken wordt met een doelgerichte aanpak. Probleem-georiënteerd Definitie van gezondheid

Doelgericht

afwezigheid van ziekte zo gedefinieerd

maximaal te verlangen en bereiken

door het zorgsysteem

kwaliteit en kwantiteit van leven zo gedefinieerd door iedere individu

Doel van de gezondheidszorg

verwijdering van ziekte, preventie van

assistentie bij het bereiken van het

dood

maximale individuele potentieel wat betreft gezondheid

diagnostisch proces, applicatie van

definitie van gezondheidsdoelen,

specifieke metingen,

implementie van strategieën,

patiënteneducatie

motivatie

Vijanden

ziekte, dood

onmenselijkheid

Bepaling van succes

accuraatheid van diagnose,

bereiken van de individuele doelen

Primaire methodes

geschiktheid van behandeling, verwijdering van ziekte, preventie van dood

Evaluatie van succes

Arts

patiënt

Nodige data

medische voorgeschiedenis, klinisch

medische voorgeschiedenis, klinisch

onderzoek, labo en beeldvorming

onderzoek, labo en beeldvorming,

16

beoordeling van waarden, sterktes, bronnen, interesses en noden, verwachtingen

Algemene oriëntatie

ziektegeoriënteerd, objectief,

persoon-georiënteerd, constructief,

gegeneraliseerd

geïndividualiseerd

Tabel 1: Vergelijkend schema probleemgeoriënteerde ten opzichte van doelgerichte aanpak Uit bovenstaande kan besloten worden dat het basisprincipe van een doelgerichte aanpak bestaat uit het optimaliseren van de kwaliteit en kwantiteit van ieder individu. Zo komt een patiëntgerichte aanpak tot stand. 1.5 Hoe kan men het model van een patiëntgerichte aanpak in praktijk implementeren? Wat is shared decision making? Het model van een patiëntgerichte aanpak kan ten volle tot uitvoering gebracht worden als men de patiënt hiertoe motiveert. Patiënten hebben zelf een belangrijke rol in dit model en dienen hiertoe ook geëngageerd te worden. 5 Patiënten kunnen geëngageerd worden op volgende niveaus: -

Het betrekken van de patiënt in zijn eigen zorg: communiceren wat patiënten mogen verwachten van dergelijk patiëntgericht model, patiënten motiveren tot zelfmonitoring, komen tot een ‘shared-decision’ model waarbij patiënt en arts samen tot een beslissing komen. 5

-

Patiënten betrekken in kwaliteitsverbetering zoals bijvoorbeeld regelmatig een audit uitvoeren waarbij feedback van de patiënt kan gegeven worden. 5

Patiënten betrekken in onderzoeken en studies waaruit dan verdere richtlijnen naar behandeling toe onstaan. 5 Wanneer men patiënten hiertoe gaat engageren probeert men te komen tot een shared-decision making systeem. Shared-decision making wordt gedefinieerd als een proces waarbij een keuze betreffende een gezondheidsaspect wordt gemaakt door een professional samen met zijn patiënt.17 Het is een benadering waarin patiënt en professional het meest geschikte bewijsmateriaal delen wanneer ze belast zijn met de taak om beslissingen te maken. Patiënten worden ondersteund om

17

verschillende opties te overwegen om zo tot goed geïnformeerde voorkeuren te komen.18 Shareddecision making vormt het kernpunt in een patiëntgeoriënteerde zorg. 17 Het feit dat patiënten uiteindelijk beslissen over hun gezondheidsstatus, hun doelen die prioriteit krijgen en de strategieën die ze willen implementeren wil niet zeggen dat de arts wordt buitengesloten van de participatie bij dergelijke beslissingen. In tegenstelling, artsen moeten, omwille van hun ervaring en objectiviteit die ze bijbrengen aan de arts-patiëntenrelatie, betrokken worden. Zij kunnen dit doen door actief te luisteren, patiënteneducatie en aanbevelingen te geven, alsook patiënten te motiveren.15 Een shared-decision systeem is afhankelijk van een goede relatie in de klinische ontmoeting zodat informatie wordt gedeeld en patiënten ondersteund worden om weloverwogen hun voorkeur en visie tijdens dit proces uit te drukken.18 Heel wat systemen die shared-decision making als doel stellen zijn gebaseerd op een relatie tussen twee individuen: de arts en zijn patiënt. Het is echter belangrijk om bij shared-decision making ook te denken aan een multidisciplinaire aanpak: een team van verschillende professionals wordt betrokken bij het probleem en kan zo de keuze van een patiënt optimaliseren en gemakkelijker maken.17 1.5.1

Shared decision in de praktijk

Een model dat gebruikt wordt om een shared-decision te bereiken bestaat uit drie stappen: ‘choice talk’, ‘option talk’ en ‘decision talk’. Bij de eerste stap ‘choice talk’ wordt ervoor gezorgd dat de patiënt weet dat er verschillende te overwegen opties mogelijk zijn. Bij de tweede stap ‘option talk’ wordt er meer informatie gegeven over de mogelijke opties. Bij de laatste stap ‘decision talk’ worden de voorkeuren ondersteund en overwogen om dan uiteindelijk te beslissen wat de beste optie is.18 Een manier om shared decision in de diabeteszorg te introduceren kan door middel van motivationele gespreksvoering. Op deze manier worden patiënt en arts beiden verantwoordelijk gesteld voor de beslissingen in het behandelingsplan. Reeds verschillende studies toonden aan dat deze methode kan leiden tot levensstijlverandering zoals minder vetrijk eten, meer inname van fruit en groente, meer fysieke activiteit alsook een daling in gewicht.19 1.6 Een patiëntgerichte aanpak in de diabeteszorg Wanneer men een patiëntgerichte aanpak specifiek wil gaan toepassen in de diabeteszorg, blijkt uit het voorgaande dat de opdracht van gezondheid is om de kwaliteit en/of kwantiteit van een individu te verbeteren. Gezondheidsdoelen moeten dan ook direct gelinkt kunnen worden aan één van bovenstaande opdrachten.15 18

Hoe duidelijker een doel wordt gedefinieerd, hoe minder kans op misverstanden en hoe makkelijker het wordt om een strategie samen uit te werken. De diagnose of oplossing van een probleem zal vaak leiden tot een strategie, maar zal zelden het vooropgestelde doel zijn. Dit kan geïllustreerd worden aan de hand van volgend voorbeeld:15 -

Gezondheidsdoel: HbA1c waarde doen dalen met 0,5-1,0% o Strategie om dit doel te bereiken: vermageren, rookstop, medicatie

2. Hoe wordt de behandeling bij een diabetes mellitus type 2 patiënt bepaald? Welke factoren zijn van belang bij het vooropstellen van een HbA1c-doelwaarde? Het management van type 2 diabetes mellitus is zeer complex geworden dankzij het uitgebreide aanbod aan medicatie die nu beschikbaar is. Bovendien is er een groeiende bezorgdheid over hun bijwerkingen en onzekerheden betreffende de voordelen van een intensieve glycemische controle op macrovasculaire complicaties. Mede omwille van deze complexiteit in behandeling en de groeiende interesse naar een patiëntgeoriënteerde aanpak is het belangrijk dat er een goede richtlijn voorhanden is.2 Richtlijnen moeten toegepast worden in functie van de noden, voorkeuren en tolerantie van iedere patiënt. Individualisatie van de behandeling is de hoeksteen om tot een succesvolle behandeling te komen. Zo komt men tot een aanbeveling die minder dicterend en minder algoritmisch is dan aanbevelingen uit het verleden. Hierbij wordt rekening gehouden met de variabele en progressieve aard van diabetes mellitus type 2, de specifieke rol van iedere medicatie, de patiënt en zijn ziektefactoren die leiden tot een klinische beslissing en de contra-indicaties die zich opdringen ten gevolge van leeftijd en comorbiditeit van de patiënt.2 In wat volgt worden de verschillende richtlijnen met elkaar vergeleken op basis van 4 verschillende punten: jaar van publicatie, patiëntgerichte aanpak, bepalen HbA1c-streefwaarde en bespreken van de volgende stap wanneer een patiënt onvoldoende onder metabole controle is met maximale metforminetherapie. 2.1 Richtlijnen behandeling van diabetes mellitus type 2 2.1.1

Jaartal publicatie

Domus Medica: 2005

19

NHG: 2013 Consensensusvergadering RIZIV: 2012 ADA Standards of medical care: 2014 NICE: 2008 2.1.2

Patiëntgerichte aanpak

Domus Medica: Behandeldoelen aangepast aan de individuele patiënt rekening houdend met wetenschappelijke gegevens, levensprognose, haalbaarheid, risico’s behandeling. NHG: Huisarts en praktijkondersteuner dienen rekening te houden met de voorkeur van de patiënt. Consensusvergadering RIZIV: Uit meerdere studies blijkt dat men moet rekening houden met de eigenschappen van patiënten. Zo zag men ondermeer een grotere mortaliteit in de ACCORD6 studie bij de intensiever behandelde groep. Behandeldoelen worden aangepast in functie van leeftijd, duur diabetes en aanwezigheid van chronische complicaties of cardiovasculaire risicofactoren. ADA Standards of medical care: Aanbevelingen moeten kunnen aangepast worden in functie van individuele voorkeur, comorbiditeiten en andere patiëntenkenmerken. NICE: Optimalisering van de band tussen arts en patiënt zodat dit een soort samenwerking wordt bij het bepalen van het diabetesmanagement. 2.1.3

Bepalen HbA1c-streefwaarde

Domus Medica: Streven naar een scherpe HbA1c-waarde geeft aanleiding tot minder complicaties gelinkt aan diabetes. Men mag streven naar een HbA1c-waarde <7,0%. NHG: Streefwaarde HbA1c wordt individueel bepaald rekening houdende met leeftijd patiënt, intensiteit diabetesbehandeling, diabetesduur, comorbiditeit of complicaties aanwezig, wens van de patiënt met oog op haalbaarheid. Samenvattend schema NHG vind je hieronder in figuur 3:

6

ACCORD: The Action to Control Cardiovasculair Risk in Diabetes Study Group 2008

20

Figuur 3: samenvattend schema NHG *53 mmol/mol = 7,0%; 58 mmol/mol = 7,5%, 64 mmol/mol = 8,0%

Consensusvergadering RIZIV: Streefwaarde wordt individueel bepaald. Een samenvattend schema vind je hieronder in figuur 4. Deze figuur dient echter met een patëntgeoriënteerde aanpak benaderd worden. Dit zorgt ervoor dat bepaalde eigenschappen van de patiënt de HbA1cdoelwaarde kunnen verhogen of verlagen. Deze eigenschappen vind je in figuur 5.

21

Figuur 4: Voorstel van therapeutische HbA1c-streefwaarden, gedifferentieerd in functie van de klinische kenmerken van type 2-diabetespatiënten11 *Een korte duur betekent diabetes die minder dan 5 tot 10 jaar geleden werd gediagnosticeerd. Een lange duur betekent diabetes die meer dan 10 jaar geleden werd gediagnosticeerd. $ Een verhoogd risico van ernstige hypoglycemieën zou moeten worden beschouwd als equivalent aan de aanwezigheid van complicaties.

Figuur 5: patiënteneigenschappen van belang bij het bepalen van de HbA1c-doelwaarde2 ADA Standards of medical care: Streefwaarde wordt individueel bepaald. Voor heel wat patiënten zal dit een waarde van 7,0% worden. Een strengere doelwaarde (<6,5%) kan gegeven worden aan patiënten met een korte ziekteduur, lange levensverwachting of geen significante cardiovasculaire aandoening. Een minder strenge doelwaarde (<8,0%) kan gegeven worden aan patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige hypoglycemie, korte levensverwachting, micro- of macrovasculaire complicaties, ernstige comorbiditeiten, lange ziekteduur. Individualisatie dient dus te gebeuren op basis van verschillende patiëntenkenmerken. Ook hier wordt figuur 5 aangehaald om strenger/minder streng te regelen. NICE: Over het algemeen wordt gestreefd naar een HbA1c <6,5%. Men moet echter de therapie gaan individualiseren en zo kan het zijn dat deze doelwaarde hoger gesteld wordt. 22

2.1.4

De volgende stap wanneer metabool ontregeld onder maximale metforminetherapie

Domus Medica: Indien onvoldoende onder metformine, best overstappen naar een andere klasse. Het best beschreven is de combinatie met sulfonylurea. Bij groot risico op hypo best overschakelen naar een andere molecule die deze bijwerking niet heeft. NHG: Start met metformine, ga over naar de volgende stap als ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagsdosis niet meer mogelijk is en HbA1c is onvoldoende bereikt (figuur 4). Bij contra-inidicaties of bijwerkingen: gebruik eerst de twee andere molecules. Enkel indien bezwaren zijn bij deze molecules, kan overgestapt worden naar een andere klasse in functie van de eigenschappen patiënt/middel (bijlage 3: eigenschappen verschillende molecules). Stap 1

Start met metformine

Stap 2

Voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide)

Stap 3

Voeg insuline toe aan orale medicatie Figuur 6: stappenplan bij diabetes mellitus type 2 volgens NHG

Consensusvergadering

RIZIV:

Bitherapie door toevoeging hypoglycemiërende

sulfamiden,

pioglitazones of gliptines geven een gelijkwaardige daling in HbA1c. Er zijn echter onvoldoende argumenten om de klassieke aanpak (eerst metformine, daarna sulfonylureum) te wijzigen. Het is echter wel van belang om de behandeling te individualiseren naargelang patiëntenkenmerken. Patiëntenkenmerken waarmee dient rekening gehouden te worden zijn: leeftijd, gewicht, nierfunctie, hartfunctie, kans op hypoglycemie, gastro-intestinale bijwerkingen, vermoeden hogere incidentie blaas- of pancreaskanker. ADA Standards of medical care: Wanneer metformine niet voldoende is om de patiënt metabool onder controle te krijgen, dient een tweede molecule aan de therapie toegevoegd te worden. De keuze voor deze molecule moet op een patiëntgeoriënteerde aanpak steunen. Kenmerken die dienen in overweging genomen te worden zijn: werkzaamheid molecule, kostprijs, mogelijke bijwerkingen, effect op gewicht, comorbiditeiten, risico op hypo en voorkeur patiënt. Een overzicht hiervan vind je in figuur 6.

23

Figuur 7: Antihyperglycemische therapie bij patiënten met type 2 diabetes.3 NICE: Wanneer de patiënt onvoldoende onder controle is met maximale metforminetherapie, wordt een sulfonylureum-preparaat geassocieerd. Het risico op hypoglycemie wordt aan de patiënt meegedeeld. 2.1.5

Opmerkingen richtlijn

Domus Medica: Geen vermelding incretinemimetica, DPP4-inhibitoren. NICE: DPP-4inhibitoren en incretinemimetica komen in deze richtlijn nog niet aan bod. 2.1.6

Samenvattende tabel: vergelijking richtlijnen

Hierna worden de belangrijkste punten uit de verschillende richtlijnen nogmaals weergegeven in tabel 2. Richtlijnen

Domus Medica

NHG

RIZIV

ADA

NICE

24

Jaartal publicatie

2005

2013

2012

2014

2008

individueel te bekijken door arts

arts dient rekening te houden met voorkeur patiënt

individueel te bekijken door arts

individueel te bekijken door arts + rekening houden met voorkeur patiënt

Patiëntgerichthei d

arts en patiënt werken samen als partners

HbA1c-bepaling

streven naar scherpe HbA1cwaarde (<7,0%)

individueel te bepalen

individueel te bepalen

individueel te bepalen

algemeen streven naar <6,5%, maar tendens tot indivueel te bepalen

Volgende stap medicatie

standaard = toevoegen sulfonylureum

standaard = toevoegen sulfonylureum

standaard = toevoegen sulfonylureum

keuze tweede molecule op basis van patiëntenkenmerke n

standaard = toevoegen sulfonylureum

Tabel 2: vergelijking verschillende richtlijnen 2.2 Richtlijn behandeling van diabetes mellitus type 2: concrete aanpak In voorgaande punten werd de richtlijn bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 nader toegelicht. Hierna wordt beknopt een concrete, patiëntgerichte aanpak voorgesteld. 2.2.1

Bepalen van de HbA1c-doelwaarde

Als basis om de HbA1c-doelwaarde vast te leggen zal gebruik gemaakt worden van figuur 4. Deze houdt rekening met verschillende patiëntenkenmerken waaronder leeftijd, ziekteduur en aanwezigheid van complicaties of cardiovasculaire risicofactoren. 2.2.2

Volgende stap in medicatie bij metabool onvoldoende gecontroleerde patiënt onder maximale metforminetherapie

Als monotherapie met voldoende gedoseerde metformine niet volstaat om de glycemie langer onder controle te houden, dan kan de arts overwegen om een bijkomende therapie op te starten. Hierbij blijkt dat bitherapie door toevoeging van hypoglycemiërende sulfamiden, pioglitazon of gliptines aan metformine een gelijkwaaride daling van de HbA1c teweegbrengt. Door gebrek aan harde eindpunten en langetermijnsgegevens in verband met de nieuwere molecules, zijn er onvoldoende argumenten om de klassieke aanpak (eerst metformine, daarna toevoeging van hypoglycemiërende sulfamiden) te wijzigen. Wel zijn er verschillende opties om de therapie te individualiseren naargelang een aantal patiëntkenmerken. Deze patiëntgerichte aanpak wordt gestimuleerd door de vaststellingen van gebrekkige therapietrouw bij diabetici. Een grotere therapietrouw verhoogt vanzelfsprekend de slaagkansen op het behalen van de vooropgestelde doelstellingen.8

25

2.2.3

Het individualiseren van de therapie

De verschillende elementen waarmee men rekening moet houden bij het individualiseren van de therapie zijn: leeftijd, gewicht, nierfunctie, hartfunctie, kans op hypoglycemie, gastro-intestinale bijwerkingen, vermoeden van hogere incidentie van blaas- of pancreaskanker.8 2.2.3.1 Kans op hypoglycemie Pioglitazon, gliptines en incretinemimetica veroorzaken minder hypoglycemieën dan de hypoglycemiërende sulfamiden of repaglinide.8 Hiernaast dient ook rekening gehouden te worden met het risico indien zich een hypoglycemie zou voordoen. Bij ouderen verhoogt zo het valrisico, bepaalde personen kunnen zich omwille van hun beroep moeilijk veroorloven een hypo te doen (vb. chauffeurs). 2.2.3.2 Invloed op het gewicht Veel diabetespatiënten hebben overgewicht. Een afname van het gewicht kan bijdragen tot de controle van de suikerspiegel. De incretinemimetica geven aanleiding tot een significante gewichtsafname, terwijl de andere moleculen in een meer of mindere mate een gewichtstoename veroorzaken. Die toename in lichaamsgewicht is het meest uitgesproken met pioglitazon en het minst met gliptines.8 2.2.3.3 Gastro-intestinale bijwerkingen Met uitzondering van insuline, veroorzaken alle antidiabetica in meerdere of mindere mate gastrointestinale stoornissen (nausea, braken en diarree). Deze verschijnselen treden voornamelijk op bij de aanvang van een therapie.8 2.2.3.4 Vermoeden van kanker Over gliptines en incretinemimetica bestaat enige ongerustheid wegens een nog onbewezen vermoede hogere incidentie van pancreatitis en pancreaskanker. Bij pioglitazon is er dan weer een vermoeden van een hogere incidentie op blaaskanker.8 2.2.3.5 Nierinsufficiëntie De meeste antidiabetica worden renaal geklaard. De dosis moet dan ook aangepast worden in functie van de nierfunctie. Dit geldt echter niet voor repaglinide, gliclazide, gliquidon, linagliptine en pioglitazon die hoofdzakelijk hepatisch gemetaboliseerd worden.8 2.2.3.6 Hartinsufficiëntie 26

Hartinsufficiëntie is een contra-indicatie voor het gebruik van pioglitazon.8 2.2.3.7 Leeftijd De leeftijd van de patiënt bepaalde de gewenste HbA1c-target. Zo is een strengere glycemiecontrole gewenst bij jongere patiënten dan bij oudere. Op zich bepaalt de leeftijd van de patiënt niet welke molecule gekozen moet worden. Er bestaat geen absolute of relatieve contra-indicatie voor het gebruik van de verschillende geneesmiddelen in functie van de leeftijd. Men moet echter rekening houden met comorbiditeiten, levensverwachting, nierfunctie, mogelijke gevolgen van een hypoglycemie, kwaliteit van leven..8 2.2.3.8 Patiëntvoorkeuren Exenatide en liraglutide zijn enkel in inspuitbare vorm verkrijgbaar, in tegenstelling tot de andere antidiabetica die per os kunnen toegediend worden. De voorkeuren van de patiënt zijn bepalend voor de therapietrouw.8 2.2.3.9 Kostprijs De kostprijs van de nieuwe antidiabetica ligt hoger dan metformine en hypoglycemiërende sulfamiden.8

3. Welke factoren in het EMD zijn van belang om gecodeerd te worden om zo een meerwaarde te bieden in de behandeling van diabetes mellitus type 2? 3.1 Patiëntenkenmerken Verschillende patiëntenfactoren zullen een rol spelen in het bepalen van de HbA1c-streefwaarde alsook in de keuze van de individuele behandelingsdoelstelling.1 Het is dan ook van belang dat deze factoren op een overzichtelijke manier in het EMD weergegeven zijn. Belangrijk hierbij zijn: leeftijd patiënt, gewicht, rookgedrag, beroep, ziekteduur, aanwezigheid microof macrovasculaire complicaties, belangrijke comorbiditeiten, houding van de patiënt, mogelijk risico op hypoglycemie, ondersteuning omgeving.1

27

CASUSBESPREKING: HOE VERLOOPT HET IN DE PRAKTIJK? In de literatuurstudie werd reeds figuur 4 naar voor gebracht als basis om de HbA1c-waarde vast te leggen. Bedoeling van het praktijkverberbeterend project is om na te gaan of dit schema daadwerkelijk bruikbaar is in de praktijk. Zijn er factoren die nog kunnen toegevoegd worden? Aan de hand van negen casussen uit de praktijk wordt besproken hoe het vastleggen van HbA1c in onze praktijk verliep voor dit project. Ook welke volgende stap van medicatie eventueel ingevoerd werd, wordt in deze casussen besproken.

1. Hoe verliep het vastleggen van de HbA1c-waarde voor dit project? Wanneer bij een patiënt een afwijkende HbA1c-waarde werd vastgesteld, werd dit laboresultaat van dichtbij bekeken door mijn praktijkopleider en mezelf. Er werd rekening gehouden met individuele factoren van de patiënt zoals: leeftijd patiënt, comorbiditeit en ziekteduur van de diabetes. Op basis hiervan werd een streefwaarde van HbA1c vastgelegd. Er kan besloten worden dat er reeds patiëntgericht gewerkt werd; dit echter zonder een objectief sjabloon.

2. Hoe verliep de keuze tot een volgende medicatie voor dit project? Eenmaal er een streefwaarde van HbA1c vastgelegd werd, werd vervolgens de keuze tot een volgende medicatie gemaakt. Hierbij werd rekening gehouden met volgende factoren van de patiënt: comorbiditeit, gewicht en risico op hypoglycemie. Ook hier kan dus gesteld worden dat er reeds individueel werd gewerkt, dit echter ook zonder sjabloon.

3. Casussen Een beknopte beschrijving van de casussen kan hieronder gevonden worden in tabel 3 en 4. Een uitgebreide beschrijving van de casussen vind je in bijlage 4.

Casussen

A

B

C

D

E

Leeftijd

60 jaar

62 jaar

73 jaar

49 jaar

60 jaar

Geslacht

Vrouwelijk

Mannelijk

Mannelijk

Mannelijk

Mannelijk

28

Ziekteduur

>10 jaar

7 jaar

4 jaar

4 jaar

7 jaar

Beroep

gepensioneerd ambtenaar

Arts

gepensioneerd arbeider

slager

chauffeur

Gewicht (BMI)

45

27

29,5

27

27

Opvolging/compliance

slecht

Goed

goed

slecht

slecht

VKF, arteriële hypertensie, coronaire atheromatose, ethylmisbruik

ethylmisbruik, arteriële hypertensie

/

/

Comorbiditeiten

OSAS, perifeer arterieel vaatlijden

jicht, arteriële hypertensie

arterieel lijden (CABG en PTCA in VG)

Micromacrovasculaire complicaties

retinopathie, neuropathie

/

/

Tabel 3: beschrijving casussen deel 1 Casussen

F

G

H

I

Leeftijd

55 jaar

53 jaar

68 jaar

80 jaar

Geslacht

Vrouwelijk

Vrouwelijk

Mannelijk

Vrouwelijk

Ziekteduur

3 jaar

7 jaar

9 jaar

17 jaar

Beroep

huisvrouw

huisvrouw

kapper

huisvrouw

Gewicht (BMI)

27

35

22,5

20

Opvolging/compliance

slecht

goed

goed

goed

Comorbiditeiten

arteriële hypertensie

arteriële hypertensie

COPD

reumatoïde artritis, TIA in VG, angor pectoris

29

Micromacrovasculaire complicaties

nefropathie

/

/

/

Tabel 4: Beschrijving casussen deel 2 Een beschrijving van de HbA1c-waarde per casus vind je in tabel 5. Casussen

A

B

C

D

E

F

G

H

I

HbA1c-waarde waarneming

9,5%

7,5%

7,3%

8,1%

11,0%

9,7%

7,3%

7,2%

10,0%

HbA1c-waarde vorig resultaat

7,5%

6,7%

7,1%

7,2%

8,0%

10,2%

6,8%

7,8%

7,8%

Tabel 5: HbA1c-waarde casussen

RESULTATEN Hierna worden de resultaten uit de casusbespreking vergeleken met wat naar voor kwam in de literatuur. In de discussie worden deze resultaten kritisch bekeken en besproken.

1. Vergelijkende studie HbA1c-bepaling In tabel 6 wordt weergegeven welke doelwaarde vooropgesteld werd vanuit de praktijk ten opzichte van wat uit literatuur de doelwaarde zou zijn op basis van figuur 4. Casussen

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Praktijk

7,5-8,0%

6,5-7,0%

7,5-8,0%

7,0-7,5%

7,0-7,5%

6,5-7,0%

6,5-7,0%

6,5-7,0%

8,0-8,5%

Literatuur

≤7,5%

≤6,5%

≤8,0%

≤7,5%

≤6,5%

≤6,5%

≤6,5%

≤7,0%

≤8,0%

0-0,5%

0-0,5%

/

/

0,5-1,0%

0-0,5%

0-0,5%

/

0-0,5%

Verschil praktijk literatuur

Tabel 6: vergelijking doelwaarde HbA1c Wanneer we deze resultaten vergelijken zien we dat in drie van de negen gevallen er geen verschil is tussen wat in onze praktijk en wat in literatuur als doelwaarde werd vastgesteld. In de andere gevallen blijkt het om een verschil te gaan van 0,5-1,0%. In tabel 7 en 8 worden de factoren die in rekening werden gebracht om tot dit resultaat te komen vergeleken vanuit praktijk en literatuur. 30

Casussen

A

B

C

D

E

Streng

leeftijd

leeftijd, goede compliance, laag risico patiënt, ziekteduur < 10j

goede compliance, geen risico op hypo’s ifv beroep, korte ziekteduur

leeftijd, korte ziekteduur

leeftijd, korte ziekteduur, geen complicaties/CV risicofactoren

Minder streng

ziekteduur >10 j, hoog risico patiënt, slechte compliance

/

leeftijd, hoog risico patiënt met CV voorgeschiedenis

hoog risico patiënt met ethyl en CV belasting, slechte compliance, slechte motivatie

ethyl, slechte compliance, slechte motivatie

Streng

leeftijd

leeftijd, korte ziekteduur, geen complicaties of comorbiditeit

korte ziekteduur

leeftijd, korte ziekteduur

leeftijd, korte ziekteduur, geen complicaties

Minder streng

lange ziekteduur, complicaties, comorbiditeit

/

leeftijd, CV risicofactoren

CV risicofactoren

/

compliance

Compliance

compliance

compliance, motivatie

compliance, motivatie

Praktijk

Literatuur

Verschilpu nten

Tabel 7: factoren die in rekening gebracht werden bij de HbA1c-doelwaarde (deel1) Casussen

F

G

H

I

Streng

leeftijd, korte ziekteduur, afwezigheid CV risicofactoren

leeftijd, korte ziekteduur, geen risico op hypo’s, goede compliance

leeftijd, korte ziekteduur, goede compliance

goede compliance

Minder streng

slechte compliance, weinig motivatie

/

/

leeftijd, CV risicoprofiel, lange ziekteduur, risico op hypo’s met valrisico

Streng

leeftijd, korte ziekteduur, geen complicaties

leeftijd, korte ziekteduur, geen complicaties

korte ziekteduur, geen complicaties

/

Praktijk

Literatuur Minder streng

Verschilpunten

/

/

leeftijd

leeftijd, comorbiditeiten en risico op hypo’s, lange ziekteduur

compliance, motivatie

compliance

compliance, onderscheid leeftijd

compliance

Tabel 8: factoren die in rekening gebracht werden bij de HbA1c-doelwaarde (deel2) Wanneer de factoren die in onze praktijk belangrijk waren om onze doelwaarde te richten vergeleken worden met deze uit literatuur, blijkt in alle casussen de compliance een verschilpunt die niet in de literatuur wordt besproken. Het blijkt echter in de praktijk een belangrijke factor te spelen. 31

Wanneer in literatuur figuur 5 erbij gehaald wordt, kan deze een verklaring bieden voor de verschilpunten in HbA1c-doelwaarde tussen praktijk/literatuur. Een slechte compliance blijkt in drie (A, E en F) van de zes casussen met een verschillende HbA1c-doelwaarde een verklaring te bieden voor het vooropstellen van een hogere streefwaarde. In casus B en G zijn er geen argumenten om minder streng te regelen en mag dus bijgevolg naar een scherpere doelwaarde, zijnde ≤6,5%, gericht worden. Ook in casus I werd de doelwaarde iets te hoog ingesteld, deze mag volgens literatuur ietwat strenger, zijnde ≤8,0%.

2. Vergelijkende studie: volgende stap in medicatie Er wordt een vergelijking gemaakt tussen de praktijk en de meest recente richtlijn uit de literatuur, zijnde de ADA standards of medical care 2014. Hierin wordt na maximale metforminetherapie een tweede molecule uit een andere klasse aangevuld in de therapie. De keuze van deze molecule wordt op een patiëntgeoriënteerde manier gekozen. Er wordt rekening gehouden met werkzaamheid molecule, kostprijs, mogelijke bijwerkingen, effect op gewicht, comorbiditeiten, risico op hypo en voorkeur van de patiënt. (figuur 7). Casussen

A

B

C

D

E

Praktijk

insuline

DPP4

/

/

DPP4

Literatuur

insuline

sulfonylur ea, DPP4

F sulfonylur ea

risico bij /

sulfonylur

insuline

G

H

I

/

/

insuline

/

Insuline

sulfonylur

sulfonylur

ea

ea

ea/DPP4

Tabel 9: volgende stap in medicatie praktijk/literatuur Casussen

A

B

C

D

E patiënt weigert

Praktijk

manifeste

gewichtsneutraal,

ontregeling +

risico op hypo

voorgeschiedenis

vermijden

streefwaarde bereikt

andere punten eerst aanpakken (ethyl)

doorverwijzing +insuline; risico op hypo met sulfonylurea en ethyl

Literatuur

Vergelijking

manifeste

geen risico op hypo,

streefwaarde

ontregeling

gewichtsneutraal

bereikt

keuze uit

streefwaarde

/

risico op hypo tgv ethyl, risico op

Insuline

pancreatitis?

strategie praktijk te

insuline beste optie, maar patiënt

32

sulfonylurea/DPP4

praktijk/literatuur

bereikt

verdedigen

weigert

Tabel 10: factoren van belang bij keuze volgende stap in medicatie (deel1) Casussen

F geen risico op hypo,

Praktijk

kostprijs

Literatuur

G

H

levensstijlaanpassingen

levensstijlaanpassingen

geen risico op hypo,

geen risico op hypo,

goede efficaciteit

goede efficaciteit

levensstijlaanpassingen

I manifeste ontregeling, symptomen manifeste ontregeling, symptomen

toevoeging molecule:

Verschilpunten

/

strengere HbA1c

/

/

doelwaarde literatuur

Tabel 11: factoren van belang bij keuze volgende stap in medicatie (deel2) Wanneer we deze resultaten vergelijken, zien we dat in vijf van de negen gevallen praktijk en literatuur gelijk gestemd zijn. In casus B wordt in praktijk gekozen voor een DPP4-inhibitor, terwijl het toevoegen van een sulfonylurea ook perfect te verdedigen valt. Deze keuze werd echter gemaakt in overleg met patiënt die liever een gewichtsneutrale molecule had zonder het risico op hypo te lopen. In casus D zou er in principe een molecule moeten toegevoegd worden op basis van zijn HbA1cwaarde. De keuze van de praktijk om eerst zijn andere risicofactoren aan te pakken, valt hier echter te verdedigen aangezien er risico op hypo bestaat met sulfonylurea toevoeging, alsook heel wat discussie is omtrent het verhoogd risico op pancreatitis bij patiënten die ethyl misbruiken. In casus E zou op basis van een manifeste ontregeling best gekozen worden voor een insulinepreparaat. Patiënt weigert dit echter en dan lijkt de keuze voor een DPP4-inhibitor ook hier te verdedigen, aangezien er een hoger risico bestaat op hypoglycemie met sulfonylurea. In casus G wordt in de praktijk gekozen voor leefstijlaanpassing. In de literatuur wordt echter een strengere HbA1c-doelwaarde nagestreefd, waardoor de keuze om een sulfonylurea toe te voegen hier kan gerechtvaardigd worden.

33

DISCUSSIE 1. Coderen in Accrimed Aan het begin van dit praktijkverbeterend project waren slechts drie diabetes patiënten gecodeerd in het dossier. Aan de hand van een vergadering onder de collega’s kon er uitleg gegeven worden over hoe het coderen in Accrimed tot stand komt. Men dacht dat dit heel wat tijd in beslag zou nemen, maar zag door de uitleg dat dit helemaal niet zo was. Door telkens stil te staan bij een patiënt die op consultatie komt, kan men vanaf nu chronische diagnoses coderen. Ook diagnoses die gesteld worden bij consultatie, worden vanaf nu gecodeerd. Op deze manier kan men overzichtelijk weergeven via statistiek in Accrimed hoeveel personenen een bepaalde diagnose/behandeling krijgen.

2. Patiëntenselectie De selectie van de 111 diabetespatiënten die de diagnose van diabetes mellitus hebben kon niet gebeuren via het patiëntendossier. De selectie gebeurde door in het labo een lijst van patiënten op te vragen waarbij het HbA1c>5,5% bedroeg de afgelopen twee jaar (2011-2012). Deze lijst werd overlopen in Accrimed om te zien welke patiënten daadwerkelijk diabetespatiënten waren. Gezien de omslachtige selectieprocedure is dit cijfer waarschijnlijk niet 100% correct, maar vermoedelijk zal er geen groot verschil zijn. 2.1 Participatiegraad patiënten Als werkdatabase bleven 22 patiënten over met diabetes mellitus die voldeden aan alle in- en exclusiecriteria. In samenspraak met de praktijkopleider werd beslist om patiënten te engageren in het praktijkverbeterend project door hen te informeren via een brief in de wachtzaal en door hen aan te spreken op consultatie. Wanneer zij op consultatie kwamen werd hen een informatiebrief gegeven en konden zij instemmen om mee te doen aan het praktijkverbeterend project via het formulier ‘informed consent’. Op deze manier stemden achttien patiënten toe om deel te nemen aan het praktijkverbeterend project. Dit leidt tot een participatiegraad van 82%, wat vrij hoog is. Er kan vanuit gegaan worden dat het aanspreken van de patiënt op consultatie een goede manier is om patiënten te engageren. Toch is het ook interessant om te kijken naar de vier patiënten die niet geëngageerd werden. Hierbij bleek dat in twee casussen de arts het vergeten te vragen was, in twee andere gevallen waren de patiënten niet geïnteresseerd in deelname. Hierbij kan nagegaan worden om welke reden patiënten niet 34

geïnteresseerd zijn in deelname. Patiënten die deelnemen aan een project zijn vermoedelijk ook meer gemotiveerde patiënten en dit kan resultaten beïnvloeden. Dat bij twee patiënten de arts vergeten vragen was om deel te nemen aan het project dient ook naderbij bekeken te worden. Patiënten engageren tot deelname via consultatie blijkt te leiden tot een hoge participatiegraad. Om echter iedereen te bereiken kan in de toekomst op voorhand een brief gestuurd worden naar alle patiënten die in aanmerking komen om deel te nemen aan het project. Nadien is het dan via consultatie mogelijk om de patiënten die niet op deze brief reageerden nogmaals aan te spreken.

3. Praktijkverbeterend project: wat is nu al veranderd? Aan de hand van de vergelijking tussen literatuur en praktijk werd tot een sjabloon gekomen dat vanaf nu in de praktijk gebruikt wordt bij patiënten die onvoldoende gecontroleerd staan onder maximale metforminetherapie. Er werd zowel een sjabloon opgesteld om te komen tot de HbA1cdoelwaarde, alsook een sjabloon om te bepalen welke de volgende stap in medicatie wordt. 3.1 Sjabloon: bepalen HbA1c-doelwaarde Aangezien bij de vergelijking van streefwaarde HbA1c tussen praktijk en literatuur slechts weinig verschil werd opgemerkt, besluiten we het sjabloon dat in de praktijk zal gebruikt worden, grotendeels af te stemmen op figuur 4. Zo komen we tot onderstaand praktijksjabloon (figuur 8). Chronische complicatie(s) OF cardiovasculaire Leeftijd

Duur van de diabetes

risicofactor(en) OF kans op hypoglycemie OF

Streefwaarde voor HbA1c

belangrijke comorbiditeiten

< 45 jaar

NEE

≤6,5% (48 mmol/mol)

JA

≤7,0% (53 mmol/mol)

Kort

NEE

≤6,5 % (48 mmol/mol)

Lang

NEE

≤7,0% (53 mmol/mol)

Alle duur

45-65 jaar

35

>65 jaar

>75 jaar

Alle duur

JA

≤7,5% (58 mmol/mol)

Kort

NEE

≤7,0% (53 mmol/mol)

Lang

NEE

≤7,5% (58 mmol/mol)

Alle duur

JA

≤8,0% (64 mmol/mol)

Alle duur

JA of NEE

≤8,0% (64 mmol/mol)

Figuur 8: praktijksjabloon ter bepaling HbA1c-streefwaarde Als kanttekening om patiëntgeoriënteerd te werk te gaan, kan figuur 9 gebruikt worden om onze HbA1c-streefwaarde wat strenger/minder streng te regelen in functie van hoe sterk een patiënt naar het ene of het andere uiterste overhelt. Individuele factor

Graad

HbA1c-streefwaarde

Sterk gemotiveerd, goede therapietrouw, goede zelfzorg

Strenger

mogelijk Gemiddelde motivatie,

Motivatie patiënt

gemiddelde therapietrouw, zelfzorg mogelijk maar niet

Geen verandering

optimaal Niet gemotiveerde patiënt, slechte therapietrouw, geen zelfzorg

Minder streng

mogelijk

Ziekteduur

Recente diagnose <5 jaar

Strenger

Diagnose: 5-10 jaar

Geen verandering

Diagnose >10 jaar

Minder streng

Beperkt <5 jaar

Minder streng

Gemiddeld 5-10 jaar

Geen verandering

Levensduur

36

>10 jaar

Strenger

Niet aanwezig

Strenger

Beperkt aanwezig (geen

Vasculaire complicaties

Geen verandering

macrovasculaire complicaties) Aanwezige macrovasculaire

Minder streng

complicaties Aanzienlijk beschikbaar

Strenger

Neutraal

Geen verandering

Niet tot beperkt beschikbaar

Minder streng

Ondersteuning

Figuur 9: patiëntgerichte aanpak bij HbA1c-streefwaarde 3.2 Sjabloon: volgende stap in medicatie Op basis van de casusbespreking blijkt dat er vaak verschillende keuzes te verantwoorden zijn in keuze van medicatie. In onze praktijk kwam vooral het gewicht als sterke factor naar boven om de keuze van de ene of andere molecule te rechtvaardigen. Samenvattend komen we voor onze praktijk tot figuur 10. Onvoldoende metabool gecontroleerd onder metformine Manifest ontregeld, HbA1c ≥10 mmol/l Risico op hypoglycemie

Opstart insuline: overleg met endocrinoloog

Nee

Ja

Obesitas

Nee

Obesitas

Ja 1

DPP-4-inhibitoren

Nee 1,2

DPP4-inhibitor

Sulfonylureum

Ja 1,2

DPP4-inhibitor

37

Figuur 10: Praktijksjabloon ter bepaling van volgende stap in medicatie 1 : Indien geen voorgeschiedenis of verhoogde kans op pancreatitis 2 : Bij obesitas is een GLP-receptor agonist een ideale keuze, maar dit kan in België enkel in associatie met metformine en sulfonylurea

4. Patiëntenvignet: factoren van belang om te coderen in het EMD Wanneer we de verschillende patiëntenvignetten uit de casussen in de praktijk vergelijken zien we dat verschillende factoren een rol spelen in onze keuze. Het is dan ook van belang om dergelijke factoren op een overzichtelijke manier weer te geven in het EMD. 4.1 Factoren van belang in de bepaling van HbA1c-streefwaarde Ter bepaling van de HbA1c-streefwaarde komen volgende factoren naar voor: leeftijd, ziekteduur, comorbiditeiten (cardiovasculair risico), compliance, beroep, motivatie patiënt. Dergelijke factoren waren in onze praktijk nog niet op een overzichtelijke manier te raadplegen en kunnen een aanzet zijn voor een volgende praktijkverbeterend project. 4.2 Factoren van belang in de bepaling van de volgende stap in medicatie Ter bepaling van de volgende stap in medicatie na maximale metforminetherapie kwamen volgende factoren naar voor: gewicht, kans op hypoglycemie, (ab)usus (ethyl, rookgedrag), alsook motivatie patiënt. Ook hier kan de opmerking gemaakt worden dat dergelijke factoren nog niet op een overzichtelijke manier weergegeven worden in ons EMD. Gewicht wordt meestal wel genoteerd bij een consultatie van een diabetespatiënt. Over de (ab)usus van een patiënt staat nergens iets op een overzichtelijke manier weergegeven, wat toch zeker van belang is bij een diabetespatiënt. Ook dit kan dus een aanzet zijn voor een volgend praktijkverbeterend project.

38

CONCLUSIE De huisarts blijft een belangrijk en vaak ook enig aanspreekpunt voor diabetespatiënten. Het is dan ook van belang dat de huisarts hierin een goede opvolging voorziet. Recentere richtlijnen wijken af van een standaard streefwaarde in de bepaling van het HbA1c en meer en meer wordt in deze moderne tijd ruimte gemaakt van een shared-decision systeem. Hierin functioneren arts en patiënt als partners in hun beslissing omtrent het behandelingsplan. Dit project heeft geprobeerd om aan de hand van de meest recente richtlijn involge diabetesbehandeling een vergelijking te maken tussen wat in praktijk gebeurde en wat in de richtlijn aangeraden wordt betreffende vooropstelling HbA1c-streefwaarde en keuze medicatie wanneer metformine niet meer voldoende blijkt te zijn. Aan de hand van deze vergelijking kan besloten worden dat wij in onze praktijk reeds patiëntgeoriënteerd te werk gingen en dat men tot verschillende resultaten kan komen die beiden te verdedigen zijn wanneer men deze patiëntgerichte aanpak in praktijk uitvoert. Tevens was het ook de bedoeling om aan de hand van deze oefening een praktijksjabloon op te maken waarmee we in de toekomst op een structurele manier te werk kunnen gaan bij de keuze van de HbA1c-streefwaarde en de bepaling van een volgende molecule toe te voegen aan metformine. Na dit project bleken heel wat factoren van belang bij het uitvoeren van de oefening om de streefwaarde te bepalen en welke molecule kan toegevoegd worden aan metformine. Deze factoren waren in onze praktijk nog niet steeds op een overzichtelijke manier weergegeven in het EMD en kunnen een oefening vormen om van hieruit een volgend praktijkverbeterend project op te starten. Ik heb dit praktijkverbeterend project als zeer interessant ervaren. In een moderne maatschappij als vandaag verwacht de patiënt meer uitleg over een bepaalde diagnose en behandeling dan vroeger. Een individuele aanpak in de algemene gezondheidszorg en zeker in de diabeteszorg is dan ook van groot belang. Ik heb leren stilstaan bij wat patiënt wil en ziet zitten in zijn behandeling, wat zijn verwachtingen zijn naar de toekomst toe en probeer dit via een goede communicatie in het consult te weten te komen om zo tot een beslissing te komen waar zowel patiënt als arts achter staan en volledig voor gaan.

39

REFERENTIES 1. J. Wens, Behandeling van hyperglykemie bij diabetes mellitus type 2. Huisarts nu, 2012;41(6) 2. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 2012;35(6):1364-79 3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care, 37(1):14-80 4. Benhalima K, Mathieu C. Glycemieregeling en cardiovasculaire uitkomst bij type 2 diabetes: 4 jaar na ACCORD. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2012, nr.1, 12-15 5. Patient-centered

medical

home.

[http://pcmh.ahrq.gov/portal/server.pt/community/pcmh_home/1483/pcmh_home_v2] 6. Stange KC, Nutting PA, Miller WL, Jaén CR, Crabtree BF, Flocke SA, Gill JM. Defining and measuring the patient-centred medical home. J Gen Intern Med. 2010 June; 25(6): 601–612. 7. Berwick DM. What ‘patient-centered’ should mean: confessions of an extremist. Health Affairs,28,no.4(2009):w555-w565 8. Doelmatige

medicamenteuze

behandeling

bij

type

2-diabetes

in

de

eerstelijnsgezondheidszorg. Folia pharmacotherapeutica, vol 40, nr.9, okt 2013 9. http://www.diabetes.be 10. http://www.bcfi.be 11. http://www.riziv.be 12. http://www.domusmedica.be 13. https://his.wiv-isp.be/nl/Gedeelde%20%20documenten/summ_HS_NL_2008.pdf 14. De Fauw L Optimaliseren van de samenwerking tussen de huisarts en de diëtiste voor type 2 diabetespatiënten 2013 15. Mold JW, Blake GH, Becker LA. Goal-oriented medical care, Fam Med 1991;23(1):46-51 40

16. Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, Holleman F, Burgers JS, Wiersma TJ, Janssen PGH. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10):512-525. 17. Légare F, Stacey D, Pouliot S, Gauvin F-P, Desroches S, Kryworuchko J, Dunn S, Elwyn G, Frosch D, Gagnon M-P, Harrison MB, Pluye P, Graham ID. Interprofessionalism and shared decision-making in primary care: a stepwise approach towards a new model. Journal of Interprofessional care 2011;25:18-25 18. Elwyn G, Frosch D, Thomason R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, Cording E, Tomson D, Dodd C, Rollnick S, Edwards A, Barry M. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 27(10):1361-7 19. Jansink R, Braspenning J, Keizer E, Van Der Weijden T, Elwyn G, Grol R. No identifiable Hb1Ac or lifestyle change after a comprehensive diabetes programma including motivational interviewing: a cluster randomised trial. Scandinavian Journal of Primary Health Care,2013;31:119-127 20. LeBlanc A, Ruud KL, Branda ME, Tiedje K, Boehmer KR, Pencille LJ, Van Houten H, Matthews M, Shah ND, May CR, Yawn BP, Montori VM. The impact of decision aids to enhance shared decision making for diabetes (the DAD study): protocol of a cluster randomized trial. BMC Health Services Research 2012,12:130 21. Jucks R, Paus E, Bromme R. Patients’ medical knowledge and health counseling: What kind of information helps to make communication patiënt-centered? Patient Education and counseling 88 (2012)177-183

41

BIJLAGEN 1. Bijlage 1: coderen in accrimed 1.1 Stap 1: selecteren van problemen/diagnoses

1.2 Stap 2: Toevoegen diagnose

42

1.3 Stap 3: Intikken diabetes mellitus + klikken op verrekijker

1.4 Stap 4: Aanklikken diabetes mellitus type 2 in de lijst + ok

43

1.5 Stap 5: Bemerk rode bol na diagnose; diagnose is gecodeerd

2. Bijlage 2 2.1 Informatieformulier Gent 01/04/2013

Een patiëntgerichte aanpak in de diabeteszorg via codering in het EMD Informatie voor de patiënt Geachte heer, mevrouw, In het kader van haar master-na-master opleiding doet dr. Heleen Verlinde, huisarts in opleiding in onze praktijk, een onderzoek naar de behandeling bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (suikerziekte). Voor het onderzoek wil dr. Heleen Verlinde de HbA1c-bepaling die wij de laatste 2 jaar hebben aangevraagd, gebruiken. Zij wil nagaan of patiënten met diabetes mellitus type 2 voldoende goed geregeld staan op basis van de nu geldende richtlijnen in de behandeling hiervan. Dit met als doel om het praktijkbeleid omtrent de behandeling bij diabetes mellitus type 2 te optimaliseren. Concreet 44

Patiënten met diabetes mellitus type 2 worden in detail bekeken (via laboresultaten op de computer) door dr. Heleen Verlinde. Indien u onvoldoende onder metabole controle staat (HbA1c > 7%) wordt op basis van uw profiel (risicofactoren, andere aandoeningen) de behandeling bekeken die best bij u zou passen. Deze behandeling is volledig conform de nu geldende richtlijnen in diabeteszorg. Deze strategie wordt dan in praktijk toegepast. Hierna vinden twee evaluatiemomenten plaats; eenmaal na 3 maand en eenmaal na 6 maand. Tijdens deze evaluatiemomenten wordt nagegaan of u reeds beter onder controle staat met de toegepaste behandeling. Uw deelname vindt plaats op vrijwillige basis. Dit wil eveneens zeggen dat u zich op elk moment uit de studie kunt terugtrekken zonder dat dit gevolgen heeft voor uw verdere behandeling en relatie met uw huisarts. Wij stellen uw medewerking van harte op prijs en alvast bedankt! Met vriendelijke groeten, Dr. Robert Blontrock

Dr. Joost Blontrock

Dr. Heleen Verlinde

Huisartsenpraktijk ‘De Koolaerd’ Koolaerdstraat 120 8470 Gistel www.huisartsendekoolaerd.be 059/27 77 64

2.2 Informed consent

Een patiëntgerichte aanpak in de diabeteszorg via codering in het EMD Ik heb de informatie voor de patiënten gelezen. Ik kon aanvullende vragen stellen. Mijn vragen zijn genoeg beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe. Ik weet dat meedoen helemaal vrijwillig is. Ik weet dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen. Daarvoor hoef ik geen reden te geven.

45

Ik weet dat sommige mensen mijn gegevens kunnen zien. Deze mensen zijn werkzaam in huisartsenpraktijk ‘De Koolaerd’ (Dr. Robert Blontrock, dr. Joost Blontrock, dr. Heleen Verlinde).

Ik geef toestemming om mijn gegevens te gebruiken, voor de doelen die in de informatie(brief) staan. Ik vind het goed om aan dit onderzoek mee te doen. Naam proefpersoon: Handtekening:

Datum : __ / __ / __

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ik verklaar hierbij dat ik deze patiënt volledig heb geïnformeerd over het genoemde onderzoek. Als er tijdens het onderzoek informatie bekend wordt die de toestemming van de proefpersoon zou kunnen beïnvloeden, dan breng ik hem/haar daarvan tijdig op de hoogte. Naam onderzoeker (of diens vertegenwoordiger): Handtekening:

Datum: __ / __ / __

3. Bijlage 3: tabel met eigenschappen van de verschillende molecules bij diabetes Klasse

Product

Werking

Voordeel

Nadeel

Kost

Biguanides

Metformine

↙ productie van glucose in de lever

Veel ervaring

Gastro-intestinale bijwerkingen

Laag

Geen gewichtstoename

Lactaatacidose

Geen hypo’s

Vit B deficiëntie

Mogelijk cardiovasculaire incidenten Sulfonylurea

e

2 generatie: Glibenclamide

↗insulinesecretie

↙

Contra-indicaties (nierfalen, acidose, dehydratatie, hypoxie…)

Veel ervaring

Hypoglycemie

↙microvasculaire risico’s

↗gewicht

Gliburide

? Myocardischemie

Glipizide

Beperkte duur

Laag

46

Gliclazide Glimepiride Glinides

Repaglinide

↗Insulinesecretie

↙postprandiale glucosestijging

Hypoglycemie

Hoog

↗gewicht Flexibiliteit dosering Thiazolidinediones (TZD)

Pioglitazone

↗Insulinegevoeligheid

van ? myocardischemie

Geen hypo’s Langdurig mogelijk

↗Gewicht gebruik

Hoog

Oedeem/hartfalen Botfracturen

↗HDL ? ↗Blaaskanker ? ↙cardiovasculaire incidenten A-glucosidaseinhibitoren

Acarbose

Trage intestinale koolhydraten absorptie

Geen hypo’s

Matige effect op HbA1c

↙Postprandiale glucose-stijging

Gastro-intestinale bijwerkingen (flatulentie, diarree)

Matig

? ↙Cardiovasculaire incidenten DPP-4-inhibitoren

Sitagliptin

↗Insulinesecretie (glucoseafhankelijk)

Vildagliptin Saxagliptin GLP-1-receptoragonist

Exenatide

Geen hypo’s

Matig effect op HbA1c

Goed verdragen

Urticaria/angio-oedeem

↙Glucagonsecretie (glucoseafhankelijk) ↗Insulinesecretie (glucoseafhankelijk)

Liraglutide

? pancreatitis Geen hypo’s

Gastro-intestinale bijwerkingen (braken)

↙Gewicht ↙Glucagonsecretie (glucoseafhankelijk)

? acute pancreatitis ? mogelijk verbeterde β-cel-functie

Inspuitbaar

Trage maaglediging ↗Verzadiging

Hoog

? cardiovasculaire bescherming

Vraagt training

4. Bijlage 4: Uitgebreide beschrijving casussen 4.1 Casus A Martine is 60 jaar, diabeticus type 2 sinds >10 jaar. Bijdeze patiënt wordt altijd op huisbezoek gegaan aangezien zij weinig mobiel is ten gevolge van obstructief slaap apnoe syndroom waarvoor zij O2 toediening thuis krijgt. Zij is alleenstaande, werkloos en woont in een sociale woning. Zij kampt met een morbiede obesitas (BMI van 45) en rookt nog dagelijks een vijftal sigaretten. Op zich zou zij graag wat vermageren, maar het lukt haar niet om de oefeningen die haar zijn voorgeschreven op de hometrainer dagelijks uit te voeren. Verder kan in haar voorgeschiedenis weerhouden worden: 47

Hoog

perifeer arterieel vaatlijden, DVT. Haar diabetes mellitus wordt reeds gecompliceerd met micro- en macro-angiopathie met onder andere retinopathie en neuropathie. In haar behandeling voor diabetes krijgt zij reeds metformine 850 mg 3 maal daags. Hiernaast neemt zij nog crestor 10 mg 1dd, dafalgan 1g, lyrica 75 mg, marevan in functie van schema (behandeling diepe veneuze trombose). Vorige week werd er bij haar een bloedname in het kader van haar diabetes uitgevoerd. Deze bloedname leverde volgende resultaten: HbA1c 9,5%, creatinine 1,46 mg/dl, eGFR 39 ml/min, cholesterol 179 mg/dl. Haar vorige bloedresultaat vier maanden geleden toonde een HbA1c van 7,5%. Er zijn verschillende elementen in Martine haar verhaal die er ons toe aanzetten om een niet te strenge HbA1c-doelwaarde voorop stellen. Dit zijn ondermeer: geen recente diabetes (>10 jaar), hoog risico patiënte met ondermeer perifeer arterieel vaatlijden alsook complicaties ten gevolge van haar diabetes. Ook heeft zij een slechte compliance. Als enige argument om bij haar iets strenger te richten kunnen we haar jonge leeftijd in acht nemen. Deze argumenten pro en contro streng regelen leiden er ons toe om te richten naar een HbA1c waarde van 7,5-8,0%. Aangezien bij haar in vier maand tijd een manifeste ontregeling van HbA1c van 7,5% naar 9,5% bestaat, wilden wij graag overleg plegen met een endocrinoloog. In een gesprek met de patiënt werd deze mening meegedeeld en werd reeds de mogelijke overstap naar insuline in de behandeling ter sprake gebracht. Patiënte gaat akkoord en er wordt contact opgenomen met een endocrinoloog. Deze besluit, gezien haar voorgeschiedenis (zij stond reeds in het verleden op verschillende combinatietherapieën waaronder metformine met een sulfonylurea, alsook metformine met een incretine-mimeticum) haar op insuline te brengen. In het verleden stond zij al kortstondig op insuline maar zij had dit allemaal kunnen stoppen omwille van rookstop en vermagering. 4.2 Casus B Mark is 62 jaar, diabeticus type 2 sinds 2005. Mark is arts en laat zich goed opvolgen in functie van zijn diabetes. Mark heeft in zijn jeugdjaren een streptokokken glomerulonefritis doorgemaakt. Op 42-jarige leeftijd maakte hij een sarcoïdose-infectie door. Mark wordt verder behandeld voor jicht en arteriële hypertensie. Hij heeft overgewicht (BMI van 27), maar probeert hier wat aan te doen. Wat betreft zijn diabetes mellitus vertoont hij geen gedocumenteerde micro- of macro-angiopathie.

48

In zijn behandeling voor diabetes staat Mark momenteel onder metformax 850 mg 3dd. Verder neemt hij nog: crestor 10 mg 1dd, cardio-aspirine 1dd, allopurinol 300 mg 1dd en coversyl 5 mg 1dd. Vorige week werd bij Mark een bloedname uitgevoerd met volgende resultaten: HbA1c 7,5%, creatinine 1,14 mg/dl, eGFR 65 ml/min, cholesterol 130 mg/dl. Drie maand geleden scoorde hij een HbA1c van 7,1%; vorig jaar bedroeg dit 6,7%. Elementen om bij Mark streng te regelen zijn zijn jonge leeftijd, goede compliance, laag risico patiënt (geen micro- of macro-angiopathie), diabetes <10 jaar. Er zijn geen argumenten om bij Mark iets minder streng te regelen. In overleg met Mark wordt er besloten om te richten naar een HbA1c-waarde van 6,5-7,0%. In overleg met Mark wordt besloten om een DPP4-inhibitor te associëren aangezien Mark het risico op hypo’s wil vermijden en hij moet opletten voor gewichtstoename. 4.3 Casus C Peter, 73 jaar met diabetes type 2 sinds 2010. Hij is een gepensioneerd arbeider en komt, indien er geen tussentijdse problemen zich voordien, zich zesmaandelijks aanbieden op de consultatie ter gelegenheid van controle van zijn diabetes. Hij kampt met overgewicht (BMI van 29,5) en heeft in het verleden reeds een CABG ondergaan in 2004 en een PTCA met stenting in 2012. Als chronische medicatie neemt Peter het volgende: Co-losartan 50/12,5 mg 1dd, emconcor 5 mg 1dd, glucophage 500 mg 1dd, asaflow 80 mg 1dd, moxonidine 0,2mg 1dd, plavix 75 mg 1dd, totalip 20 mg 1dd, omeprazole 40 mg 1dd. Je deed bij hem een bloedname welke volgende resultaten leverde: HbA1c 7,3%, creatinine 0,98 mg/dl, eGFR 75 ml/min, cholesterol 129 mg/dl. Vorig bloedresultaat toonde een HbA1c van 7,1%. Elementen om bij Peter streng te regelen zijn: goede compliance, geen risico op hypo’s in functie van zijn beroep. Elementen om bij Peter iets minder streng te regelen zijn: leeftijd, hoog risico patiënt met cardiovasculaire voorgeschiedenis. Deze elementen in acht genomen wordt er besloten om bij Peter te richten naar een waarde van 7,58,0%.

49

Aangezien Peter de doelwaarde die vooropgesteld werd bij hem niet overschrijdt, besluit je samen met Peter zo verder te doen en na 6 maand een controle uit te voeren. 4.4 Casus D Rik is een 49-jarige man, slager van beroep met diabetes mellitus type 2 sinds 2010. Rik staat in de praktijk gekend als een actieve man, maar sinds de dood van zijn vrouw in 2000 ondervindt Rik problemen met alcohol. Rik minimaliseert zijn problemen, maar in de praktijk hadden we reeds gehoord van Rik zijn omgeving dat hij er reeds problemen mee ondervindt op zijn werk. Verder kan een paroxysmale VKF, arteriële hypertensie en actief roker weerhouden worden in zijn medische antecedenten. Familiaal is er een geschiedenis van coronaire atheromatose, Rik vertoont een hoog lipidenprofiel. Hij heeft een BMI van 27. Als chronische medicatie neemt Rik het volgende: apocard retard 200 mg 1dd, asaflow 80 mg 1dd, xarelto 20 mg 1dd, crestor 10 mg 1dd, metformine 850 mg 2 dd, nebivolol 5 mg 1dd. Bloedname bij hem toonde volgende resultaten: HbA1c 8,1%, creatinine 0,70 mg/dl, eGFR >90 ml/min, cholesterol 173 mg/dl. Vorig bloedresultaat toonde een HbA1c van 7,2%. Elementen om bij Rik streng te regelen zijn zijn jonge leeftijd en een recente ziekteduur. Elementen om bij Rik minder streng te regelen zijn: cardiovasculair belast, hoog risico patiënt, ethylgebruik, slechte compliance, weinig gemotiveerde patiënt. Op basis van deze elementen wordt er beslist bij Rik te regelen naar een HbA1c van 7,0-7,5% Gezien er bij Rik verschillende factoren (ethyl, roken en licht overgewicht) aanwezig zijn die kunnen aangepakt worden vooraleer verder medicamenteus te behandelen besluiten we om wat dieper in te gaan op zijn alcoholgebruik. Rik vertelt dat hij tot 4 eenheden bier op een dag nuttigt aangevuld met enkele eenheden sterke drank. In het weekend durft dit nog wat oplopen. Hij vertelt ook dat hij er niet gelukkig mee is dat ze er hem op het werk over aanspreken. Hij heeft reeds momenten gehad waarop hij geheugenverlies had en vertoont ook craving (hij beeft ’s ochtends). Hij zou hier graag wat hulp bij krijgen, maar weigert om zich te laten opvolgen door een psychiater. We besluiten hier samen met Rik aan te werken; er worden tips meegegeven omtrent zijn alcoholmisbruik, ziet hem volgende week terug en schrijft hem reeds campral voor. 4.5 Casus E

50

Herman is een 60-jarige patiënt, chauffeur van beroep, gekend met diabetes mellitus type 2 sinds 2007. Hij heeft een BMI van 27. Herman staat gekend als een man die zich enkel aanbiedt op de consultatie indien hij een probleem ondervindt. Een goede opvolging in het kader van zijn diabetes is dan ook onbestaande. Herman had reeds in het verleden problemen met alcohol, maar staat niet open om er verder nog over te spreken. In zijn medische voorgeschiedenis kan verder nog arteriële hypertensie weerhouden worden. Als chronische medicatie neemt Herman het volgende: glucophage 850 mg 3dd, lisinopril 20 mg 1dd, pantomed 20 mg 1dd en crestor 20 mg 1dd. Wanneer Herman zich aanbiedt met klachten als braken en diarree sinds enkele dagen kan hij overtuigd worden een bloedname te laten uitvoeren, waarbij ook zijn HbA1c bepaald wordt. Het bloedresultaat toont de volgende resultaten: HbA1c 11,0%, creatinine 0,93 mg/dl, eGFR 89 ml/min, cholesterol 148 mg/dl. Vorig bloedresultaat dateerde van 2 jaar geleden en toonde toen een HbA1c van 8,0 %. Elementen om bij Herman streng te regelen zijn: jonge leeftijd, recente diabetes, geen cardiovasculaire voorgeschiedenis. Elementen om bij Herman minder streng te regelen zijn: ethyl en dus risico op hypo, slechte compliance. Op basis van voorgaande elementen wordt besloten om bij Herman te regelen naar een HbA1c van 7,0-7,5%. Aangezien Herman nu met een waarde van 11,0% zit, zouden we hem liefst van al doorsturen naar de endocrinoloog om eventueel insuline op te starten. Herman staat hier echter zeer weigerachtig tegen en zou graag iets bij krijgen van medicatie. Aangezien er vermoedt wordt dat hij nog steeds overmatig ethyl consumeert zouden we liever geen sulfonylureum opstarten omwille van het risico op hypoglycemie. We besluiten op te starten met een DPP-4-inhibitor maar zeggen hem hierbij dat als hij zou buikpijn ervaren, hij zeker vroeger moet terugkeren (risico op pancreatitis). 4.6 Casus F Suzanne is een 55-jarige patiënt, huisvrouw, gekend met diabetes mellitus type 2 sinds 2011. Suzanne staat in de praktijk gekend als een weinig compliante patiënte. Zij ‘vergeet’ af en toe haar medicatie in te nemen. Zij verzekerde ons er echter van dat zij nu wel haar medicatie heel getrouw in neemt. Suzanne wordt verder opgevolgd voor arteriële hypertensie. Als complicaties kan bij haar een diabetische nefropathie weerhouden worden. Zij heeft een BMI van 27. 51

Als chronische medicatie neemt Suzanne het volgende: glucophage 850 mg 3dd, zanicombo 20mg/10 mg 1dd, nebivolol 5 mg 1dd, aldactazine 1 dd, atorvastatine 20 mg, asaflow 80 mg 1dd. Bloedname bij haar toonde volgende resultaten: HbA1c 9,7%, creatinine 0,78 mg/dl, eGFR 78ml/min, cholesterol 296 mg/dl. Vorig bloedresultaat dateerde van 2011 waar zij toen een HbA1c scoorde van 10,2% met bijgevolg opstarten van glucophage. Elementen om bij Suzanne streng te regelen zijn: jonge leeftijd, recente diabetes, afwezigheid cardiovasculaire voorgeschiedenis, geen risico op hypo’s beroepsmatig. Elementen om bij Suzanne minder streng te regelen zijn: slechte compliance, weinig gemotiveerde patiënte. Op basis van deze elementen wordt besloten om te regelen naar een HbA1c van 6,5-7,0%. Aangezien Suzanne geen specifieke risicofactoren heeft die het gebruik van sulfonylurea verbieden, alsook rekening houdende met de kostprijs, wordt bij haar opgestart met uni diamicron 30 mg. 4.7 Casus G Martine is een 53-jarige dame, huisvrouw, gekend met diabetes mellitus type 2 sinds 2007. Martine is een dame van 1m55 groot met een gewicht van 85 kilogram (BMI 35). Zij rookt een tiental sigaretten per dag. Ondanks eigen inspanningen, slaagt zij er niet in om te vermageren. Martine wordt verder in de praktijk opgevolgd omwille van arteriële hypertensie. Als chronische medicatie neemt Martine het volgende: glucophage 850 mg 3 dd, crestor 10 mg 1dd, candesartan 16 mg 1dd en bisoprolol 5 mg 1dd. Bloedname bij haar toonde volgende resultaten: HbA1c 7,3%, creatinine 0,5 mg/dl, eGFR 90 ml/min, cholesterol 160 mg/dl. Vorig bloedresultaat dateerde van drie maand voordien en toonde toen een HbA1c van 6,8%. Elementen om bij Martine streng te regelen zijn: jonge leeftijd, recente diabetes, geen risico op hypo’s, goede compliance. Bij Martine kunnen we geen elementen weerhouden om bij haar minder streng te regelen. Uit voorgaande besluiten we bij Martine te regelen naar een HbA1c van 6,5-7,0%. Aangezien Martine nog wat marge heeft naar risicofactoren, gebeurt er bij haar een gesprek om haar gewicht en rookgedrag te bespreken. Martine zou heel graag vermageren en ziet het zitten om dit samen met een diëtiste te proberen. Ook haar rookgedrag wil zij trachten te stoppen. Er wordt 52

advies gegeven omtrent rookstop en Martine beslist om met behulp van nicotinesubstitutie (onder de vorm van pleisters) dit aan te vatten. Er wordt een afspraak met haar gepland op korte termijn om te evalueren wat haar inspanningen opleveren. Er wordt afgesproken om na 6 maand opnieuw bloed te nemen in functie van haar diabetes. 4.8 Casus H Luk, een man van 68 jaar, kapper van beroep is gekend in de praktijk met diabetes mellitus type 2 sinds 2005. Hij heeft een BMI van 22,5. Luk komt regelmatig op de consultatie en laat zich zesmaandelijks opvolgen voor zijn diabetes. Luk wordt verder opvolgd in de praktijk omwille van zijn COPD. Als onderhoudsmedicatie neemt Luk het volgende: glucophage 850 mg 3dd, omeprazole 20 mg 1dd, crestor 10 mg 1dd, flixotide 250 µg 2 x 2 puffs per dag, serevent 25 µg 2 x 2 puffs per dag. Bloedname bij Luk toonde het volgende resultaat: HbA1c 7,2%, creatinine 0,72 mg/dl, eGFR 90,0 ml/min, cholesterol 138 mg/dl. Vorig bloedresultaat van een zestal maand geleden toonde een HbA1c van 7,8%. Toen werd levensstijladvies meegegeven met Luk. Elementen die we kunnen weerhouden bij Luc om streng te regelen zijn: jonge leeftijd, recente diabetes, goede compliance. We kunnen geen elementen weerhouden bij Luc om minder streng te regelen. Op basis van voorgaande besluiten we bij Luc te regelen naar een HbA1c-waarde van 6,5-7,0%. Op basis van de waarde nu gemeten staat Luk iets te hoog. Er wordt afgesproken om nog af te wachten en na 6 maanden opnieuw te controleren. Ondertussen wordt aan Luc nog wat dieetadvies meegegeven. 4.9 Casus I Mariette, een dame van 80 jaar, gekend met diabetes mellitus type 2 sinds 1997. Zij weegt 55 kilogram voor 165 cm (BMI van 20). In haar medische voorgeschiedenis kunnen wij het volgende weerhouden: reumatoïde artritis, angor pectoris, TIA, en urge-incontinentie. Zij is iemand die regelmatig op consultatie komt en die zich goed laat opvolgen in functie van haar diabetes. Als chronische medicatie neemt Mariette het volgende: glucophage 850 mg 3dd, vesicare 5 mg 1dd, coruno 16 mg 1dd, simvastatine 20 mg 1dd, asaflow 80 mg 1dd, omeprazole 40 mg 1dd en furosemide 40 mg 1 co 3 maal in de week. Bloedname toonde bij haar volgende resultaten: HbA1c 53

10,0%, creatinine 0,68 mg/dl, eGFR 83 ml/min, cholesterol 151 mg/dl. Vorig bloedresultaat dateerde van een zestal maand geleden en toonde toen een HbA1c van 7,8%. Elementen om bij Mariette streng te regelen zijn: een goede compliance. Elementen om bij Mariette minder streng te regelen zijn: oudere leeftijd, cardiovasculair risicoprofiel, lang gekende diabetes, risico op hypo’s met daarbijhorend valrisico. Op basis van voorgaande besluit je bij Mariette te regelen naar een HbA1c van 8,0-8,5%. Aangezien er bij Mariette een plotse verslechtering is van haar HbA1c naar 10,0% alsook bijkomende symptomen met polydipsie en polyurie wordt er overleg gepleegd met de specialist. Zij wordt opgenomen op geriatrie waar een endocrinoloog haar verder zal begeleiden.

54