1
Inleiding – de randvoorwaarden voor goede diabeteszorg in Nederland
1 2
Diabetes mellitus is meer dan een aandoening met hoge bloedsuikers. Deze aandoening – en dan met name diabetes mellitus type 2 (DM2) – heeft alle kenmerken van een sluipende, gegeneraliseerde vaataandoening die leidt tot een forse toename van cardiovasculaire ziekte en sterfte. Het risico op vroegtijdige sterfte door hart- en vaatziekten blijkt bij een patiënt met DM2 tot vier keer verhoogd ten opzichte van het risico bij een vergelijkbaar persoon zonder deze ziekte. Ongeveer drie van de vier patiënten met DM2 overlijden uiteindelijk aan hart- en vaatziekten.
3
De extreme epidemiologische ontwikkelingen – ook in Nederland – nu en in de toekomst vragen om een goede afstemming van de diabeteszorg om deze kosteneffectief en kwalitatief hoogwaardig te kunnen bieden. De volgende randvoorwaarden zijn daarbij cruciaal.
7
1. Diabeteszorg wordt geboden door de juiste, daartoe opgeleide professionals. De niet-complexe zorg (de bulk, circa 70-80%, van de diabeteszorg) kan zoveel mogelijk in de eerstelijnszorg door praktijkondersteuners en huisartsen worden verleend, ad hoc ondersteund vanuit de tweedelijnszorg. De complexere zorg (diabetespatiënten met (meerdere) orgaancomplicaties, ernstig (perifeer) vaatlijden, een diabetische voet, insulinepomptherapie, zwangerschapsdiabetes en/of diabetes mellitus type 1 (DM1)) verdient extra expertise van daarvoor opgeleide diabetesspecialisten, bij voorkeur multidisciplinair samenwerkend in een diabetescentrum.
9
2. Borging van de zorgkwaliteit is een belangrijke voorwaarde. Zij kan worden bereikt door continue scholing en bijscholing van alle Diabetes Mellitus Inleiding | 15
4 5 6
8
10
11
12
13
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
diabetesprofessionals, naast stimulerende regionale ‘benchmarkprocedures’ en casuïstische besprekingen, ondersteund door diabetologen vanuit de tweede lijn (regionaal Diabetes Expertise Centrum). 3. Kosteneffectiviteit en slagvaardige zorgverlening zijn haalbaar via een ‘gedoseerde’ taakdelegatie met behoud van een goede zorgkwaliteit: de praktijkondersteuner in de eerste lijn en de specialistisch verpleegkundige in de tweede lijn; thuiszorg bij de aan huis gekluisterde patiënt. Een eenduidige afbakening van welomschreven taken is hierbij een belangrijke randvoorwaarde. 4. De zorg via taakdelegatie kan alleen verantwoord plaatsvinden onder een transparante en goed gekwalificeerde supervisie door de daartoe opgeleide huisartsen en diabetesspecialisten. 5. Synergie tussen alle diabetesprofessionals – zonder domeindenken – in de regio is vereist voor een daadwerkelijk goede regionale diabeteszorg. 6. Een Diabetes Expertise Centrum kan regionaal een wezenlijke bijdrage leveren via een laagdrempelige toegankelijkheid voor alle diabetesprofessionals met activiteiten gericht op continue (bij)scholing, casuïstische besprekingen, ‘benchmarkprocedures’ (spiegelavonden) en een multidisciplinaire behandeling van de patiënt met een gecompliceerde diabetes (carrouselstructuur rondom de patiënt). Daarnaast kan zo’n centrum een bijdrage leveren aan de innovatie en verbetering van behandelingen via gemeenschappelijk onderzoek. Samenwerking tussen huisarts en specialist is ook dan cruciaal om geschikte patiënten te kunnen betrekken bij vernieuwende researchactiviteiten. De vele actuele ontwikkelingen in de farmacotherapeutische mogelijkheden (incretinemimetica, DPP-4-remmers, nieuwe behandelstrategieën en 16 | Diabetes Mellitus Zorg op maat volgens actuele inzichten
gecombineerde RAAS-demping) vormen een extra argument om deze wisselwerking (met onderzoek en kennisoverdracht) gestructureerd vorm te geven.
1
7. Het hanteren van gemeenschappelijke behandelrichtlijnen in de eerste én tweede lijn is cruciaal om de samenwerking in teamverband ook echt goed gestalte te kunnen geven. Gedurende de laatste jaren zien wij gelukkig ook dat de richtlijnen van de huisartsen (NHGstandaard) en die van de internisten (NIV- en CBO-consensus) steeds dichter bij elkaar komen, zeker als het gaat om de behandeling van diabetes en het daarmee samenhangende ‘cardiovasculair risicomanagement’.
3
8. Het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Taakdelegatie, supervisie, synergie en geprotocolleerde richtlijnen krijgen hun beslag via een goed doortimmerd EPD. Een geactualiseerd kenniscentrum in zo’n EPD is dan van zekere meerwaarde. Een ‘diabetesboard’ van diabetesspecialisten kan via een actueel onderhoud van zo’n kenniscentrum de praktijkvoering ondersteunen met de nieuwste ontwikkelingen en richtlijnen. Niet ondenkbaar is dat de patiënt zelf uiteindelijk ook toegang gaat krijgen tot zijn EPD via ‘telemedicine’ en vervolgens relevante informatie kan invoeren (bloedsuikerdagcurves, gewichtsontwikkeling, bloeddrukmetingen).
7
9. De verzekeraar – weliswaar aangestuurd door het ministerie van VWS – is als regisseur een heel belangrijke speler in de ‘diabetesmarkt’. Hij heeft vooral de ethische verantwoordelijkheid om via goede financieringsstructuren de verschillende categorieën diabetesprofessionals aan elkaar te binden, waardoor met de juiste ‘prikkels’ de samenwerking gestimuleerd wordt. Een onevenwichtig streven om de diabeteszorg zo goedkoop mogelijk te willen maken, kan ten koste Diabetes Mellitus Inleiding | 17
2
4 5 6
8 9
10
11
12
13
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
gaan van de kwaliteit van zorg en daarmee van de patiënt, bijvoorbeeld wanneer de complexe patiënt niet door de juiste professional wordt behandeld. Uitwerking van een basisstructuur via een evenwichtige diabetesketenzorg, van kracht vanaf 1 januari 2010, is voor een duurzame afstemming van de zorg tussen de diabetesprofessionals potentieel van meerwaarde. Daarbij wordt de verzekeraar bij voorkeur niet gezien als tegenpartij van de diabetesprofessionals, maar veel meer als lotgenoot: immers samen willen zij de diabetespatiënt hoogwaardige zorg bieden met een redelijke kosteneffectiviteit. Een grote verantwoordelijkheid rust dan op de schouders van de hoofdaannemer van die ketenzorg, meestal de huisarts, die zich meestal regionaal georganiseerd heeft via een nieuwe rechtspersoon. Dit ‘niet-onafhankelijke hoofdaannemerschap’ herbergt de valkuil van de verleiding: waar gaat de zorg met de vergoedingen in het grensgebied van de eerste en tweede lijn naartoe? Maar daarvoor ontwikkelt zich idealiter een kwaliteitsbeleid met goede prestatie-indicatoren. Cruciaal daarbij is dat alle diabetesprofessionals via hun beroepsverenigingen hierin steeds samen het voortouw nemen, en dit initiatief niet laten aan de politiek. Uiteindelijk is synergie het sleutelwoord, niet alleen voor een goede zorgkwaliteit, maar ook voor een aansprekende kosteneffectiviteit. Zodra de samenwerking structureel hapert tussen diabetesprofessionals onderling of met de zorgverzekeraars, dan ‘kost’ dat kwaliteit en geld. Een goede afstemming voorkomt ‘dubbele zorg’ en oliet de motor van de multidisciplinaire diabeteszorg. Eenieder neme daarin zijn of haar verantwoordelijkheid!
13
18 | Diabetes Mellitus Zorg op maat volgens actuele inzichten
1 2 3 4
Diabetes en prediabetes
een grote progressieve en verraderlijke ijsberg
5 6 7 8
De metabole ijsberg bij diabetes en prediabetes. De epidemiologie van diabetes: veel vroege, onzichtbare schade. Obesitas en de nuchtere glucose zijn hier het topje van de ijsberg. Alleen al in Nederland hebben circa 1 miljoen mensen diabetes (ruim 90% heeft type 2). Een nog groter aantal mensen heeft prediabetes met al kenmerken van insulineresistentie. Dit leidt tot een vroegtijdig verhoogd cardiovasculair risico via een versnelde atherosclerose ‘onder water’. Mechanismen daarbij zijn zowel een gestoorde fibrinolyse, een complexe dislipoproteïnemie (laag HDL-, hoog triglyceridengehalte in het serum en een atherogener LDL-cholesterol), als een neiging tot een zekere zout- en vochtretentie, vaak met hypertensie en uiteindelijk ‘arteriële stijfheid’. Daarom is de focus bij de behandeling van diabetes veel breder dan alleen de glucoseregulatie (Kooy A. Handboek cardiovasculair risicomanagement. Prelum Uitgevers, Houten. ISBN 978 90 8562 097 6, 2012). Diabetes Mellitus Epidemiologie: de mondiale pandemie van diabetes | 19
9
10
11
12
13
