Een eenduidig beleid voor vloeistoftherapie op de intensive care van het Groene Hart Ziekenhuis bij sepsis Jeroen Boom Circulation Practitioner i.o. Februari 2013
Inhoud 1
Inleiding Aanleiding Probleem-, Doel- en Vraagstelling 2
Literatuur Onderzoek & Resultaten Praktijk Onderzoek & Resultaten Discussie Conclusies & Aanbevelingen 3
Rol van de Circulation Practitioner Literatuurlijst Vragen 2
•
Inleiding
Het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) is een algemeen ziekenhuis met 450 bedden Het GHZ beschikt over een niveau 2 Intensive Care bestaande uit 11 bedden De Intensive Care is onderdeel van de coöperatie samenwerkende ziekenhuizen in het IC-netwerk
3
Aanleiding Géén eenduidig beleid t.a.v. vloeistoftherapie bij de septische patiënt door verschillende redenen: 1. Ontbreken richtlijn/protocol 2. Gebrek aan actuele kennis 3. Persoonlijke voorkeuren
Onduidelijkheid bij intensivisten en verpleegkundigen over samenstelling en hoeveelheden vloeistof en de te monitoren parameters 4
Probleem-, Doel- en Vraagstelling Probleemstelling: Op de Intensive Care van het Groene Hart Ziekenhuis is er geen duidelijk beleid voor vloeistoftherapie in soort en hoeveelheid bij de septische patiënt
Doelstelling: Een uniforme strategie van vloeistoftoediening bij de septische patiënt
Vraagstelling: Leidt de introductie van een hemodynamische flowchart tot een uniforme vloeistoftherapie bij de septische patiënten 5
Literatuur Onderzoek
6
Resultaten Literatuur Onderzoek (I) 1
Dien vocht zo vroeg mogelijk toe
International guidelines for
Bepaal het soort vloeistof
management of severe
Bepaal welke hoeveelheid in welke tijd toe te dienen
sepsis and septic shock8
Bepaal duidelijke parameters en eindpunten Afspraken omtrent veilige marges om longoedeem te voorkomen
2 Verlaagd mortaliteit
Early Goal Directed Therapy (EGDT)6
Afname orgaanfalen Afname beademingsduur Afname ligduur Kostenreducerend 7
Resultaten Literatuur Onderzoek (II) 3
Volumetoediening op geleide van een maat
Richtlijnen voor de
voor de preload en een maat voor de prestatie
behandeling9
van het hart Het eindpunt van volumesuppletie is een preload waarbij het slagvolume en cardiac index niet meer stijgen
4
5
Passive Leg Rasing (PLR)12,13
Methode om fluidresponsiveness te bepalen
Slag Volume Variatie (SVV)10, 11
Kan worden gebruikt om cardiale preload en volume responsiveness te voorspellen 8
9
Resultaten literatuur onderzoek (III) Vloeistof – Colloïden vs Kristalloïden Discussie en verschillende bevindingen over welke vloeistof te gebruiken bij sepsis: 1 1. Synthetische colloïden boven kristalloïden2 •
Snellere toename plasmavolume en hemodynamische optimalisatie
2 1. Geen negatief effect van HES 130/0.4 vs. NaCl 0.9% op mortaliteit, nierfunctie en stolling14 3 2. Twijfels over HES 130/0.43,4
4 3.
•
Gebrek aan voldoende bewijs van goede studies op IC gebied
•
Hogere kosten van colloïdale oplossingen
HES130/0.4 inferior Ringer Lactaat15 •
Hoger risico op overlijden na 90 dagen
•
Meer frequent toepassen van nierfunctievervangende therapie
10
Praktijk Onderzoek Retrospectief cohort status onderzoek in het Groene Hart Ziekenhuis op de IC: Groep 1 (n=30): 1 juli 2010 t/m 1 oktober 2010 Groep 2 (n=30): 1 oktober 2012 t/m 1 december 2012 Inclusie criteria: Patiënten ouder dan 18 jaar Diagnose sepsis (ernstige)/septische shock Exclusie criteria: Patiënten jonger dan 18 jaar Overleden binnen 6 uur na opname Geopereerd binnen 6 uur na opname 11
Te onderzoeken Hoeveel ml/kg vulling voor start nor-adrenaline Hoeveel ml/kg vulling gedurende eerste 6 uur Colloïden versus kristalloïden Aandeel patiënten met monitoring van de MAP, CVD, diurese Aandeel patiënten met monitoring lactaat en ScVO2 Aandeel patiënten met monitoring van de cardiac index Percentage flowchart adherentie 13
Resultaten Praktijk Onderzoek (I) Groep 1 (n=30): Voor invoering flowchart Groep 2 (n=30): Na invoering flowchart
Kristalloïden meer gebruikt na invoering van de flowchart 14
Resultaten Praktijk Onderzoek (II) Groep 1 (n=30): Voor invoering flowchart Groep 2 (n=30): Na invoering flowchart
Parameters na invoering van de flowchart meer bewaakt 15
Resultaten Praktijk Onderzoek (III) Groep 1 (n=30): Voor invoering flowchart Groep 2 (n=30): Na invoering flowchart
Meer overwogen vochtbeleid na invoering van de flowchart voor wat betreft de hoeveelheid vloeistof
80% flowchart adherentie
16
Discussie (I) Steeds meer aanwijzingen dat, in geval van ernstige sepsis, vullen met kristalloïden minder schadelijk is dan vullen met colloïden
1. Verder onderzoek noodzakelijk om klinische implicaties inzichtelijker te krijgen 2. Eerste stappen in internationale richlijnen zullen wel al worden gezet16
17
Discussie (II) Meest gebruikte parameters op de Intensive Care van het GHZ zijn MAP, CVD, diurese en lactaat. Daarnaast wordt ScVO2 frequenter gebruikt dan cardiac index terwijl er in de internationale literatuur geen bewijs is welke parameter superieur is
Beide parameters kunnen zodoende als werkbaar worden beschouwd, ze fungeren mogelijk aanvullend op elkaar 18
Belangrijkste Conclusies Flowchart in combinatie met scholing leidt tot een meer uniform beleid t.a.v. vloeistoftherapie bij de septische patiënt Het verwerken van EBP literatuur in een protocol/flowchart leidt tot bewustwording en protocol adherentie bij zowel verpleegkundigen als intensivisten Gebruik van hemodynamische flowchart leidt tot een meer overwogen vochtbeleid Kristalloïden wat mij betreft geprefereerd moeten gaan worden boven colloïden bij ernstige sepsis 19
Aanbevelingen Vullen op geleide van hemodynamische parameters conform EGDT Maak afspraken omtrent toepassing van een fluidchallenge Vloeistof zo vroeg mogelijk geven Maak gebruik van PLR en SVV Maak gebruik van flowchart/protocol Wees je tot slot bewust van de voor- en nadelen ten aanzien van de soort en hoeveelheid van de toe te dienen vloeistoffen
20
Mijn inbreng Inzicht verkrijgen in huidig beleid Bestuderen literatuur Bundelen bevindingen vanuit literatuur en uitdragen Creëren draagvlak voor onderzoek Ontwikkelen flowchart t.a.v. vloeistoftherapie Opleiden opinion leaders Invoeren flowchart Toezicht of beleid wordt uitgevoerd Indien nodig vpk/ intensivist aanspreken indien beleid niet wordt gevolgd Vraagbaak 21
Rol van de Circulation Practitioner
Circulation Practitioner
Vraagbaak
Bewakingsstrategie
Best Practice
Research
Kwalitetisverhoging
Gedrevenheid
22
Dankwoord
Bedankt voor al jullie hulp, tijd, steun en leerzame momenten: Manfred Petjak Jack van Oostrom CTG Collega’s, familie en vrienden
23
Literatuurlijst (I) 1) Sakka G, Klein M, Reinhart K, Meier-Hellman A. Prognostic value of extravascularlung water in critically ill patients. Chest 2002; 122:2080–2086. 2)R.J. Trof, B.J. Groeneveld. Use of synthetic colloids in sepsis: a critical review on efficacy, safety and patient benefits. Minerva Anestesiol 2011; 77:1216-23 3)Dr Reinhart, Ole Bayer Renal effects of synthetic colloids and crystalloids in patients with severe sepsis: A prospective sequential comparison Crit Care Med 2011; 39:1335-1342. 4)J.L. Vincent, L.Gottin. Type of fluid in severe sepsis and septic shock. Minerva Anestesiol 2011; 77:1190-96. 5) Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and
septic
shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377 6) E.P. Rivers, M. Katranji, K.A. Jaehne, S. Brown, G. Abou Dagher, C. Cannon, V. Coba. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later. Minerva anestesiologica 2012 Vol 78, No. 6 pag 712-724 7) Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek J, Sleeswijk Visser SJ, van der Klooster JM, Lima AP, Willemsen SP, Bakker J; for the LACTATE Study Group.Early Lactate-Guided Therapy in ICU patients: a multicenter, open-label, randomized, controlled trial Early Lactate-Guided Therapy in ICU patients: a multicenter, open-label, randomized, controlled trial.Crit Care Med. 2010 May 12 .
24
Literatuurlijst (II) 8) Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Blon J, Parker MM, Jaescke R, ‘et al’. Surviving Sepsis Campaign; International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No.1 pag 296-327. 9) Damen J, Nierich AP, Bakker J, Zanten van ARH. Hemodynamische gevolgen van ernstige sepsis: pathofysiologie en een richtlijn voor de behandeling. Netherlands Journal Critical Care juni 2002; Volume 6, No 3; pag 19-29. 10) Mrarx GCT, McCrossan L. Assessing fluid responsiveness by stroke volume variation in mechanically ventilated patients with severe sepsis. Eur J Anaesthesiol. 2004;21:132-138 15 11) Pinsky MR. Heart lung interactions during mechanicalventilation. Crit Care. 2012 Jun;18(3):256-60 12) Maizel et al, Diagnosis of central hypovolemie by using passive leg raising, ICM 2007 Jul; 33 (7): 1133-8. 13) Monnet et al, Passive leg raising fluid responsiveness in the critically ill, CCM 2006, 34: 1402-1407. 14) B.Guidet et al,. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis:The CRYSTMAS study. Critical Care 2012,16:R94 15) Anders Perner, M.D., Ph.D., Nicolai Haase, M.D.,Anne B. Guttormsen, M.D., Ph.D., Jyrki Tenhunen, M.D., ét al’. for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group*. Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis. N Engl J Med 2012;367:124-34. 16) Andrea C. Friswell, Surviving Sepsis Campaign Previews Updated Guidelines for 2012, feature article, Pulmonary Reviews 2012;17(5):1,5.
25
Vragen
26
