Artikel ten behoeve van Nursing van het Groene Hart Ziekenhuis
Sjanie Röling intern adviseur TOC Groene Hart Ziekenhuis
Theorie of Constraints, management tool en/of gereedschap voor verpleegkundigen op de we Het GHZ is gestart met het invoeren van TOC, de Theorie of Constraints ,een manier van werken die zijn invloed beoogt te hebben op de ligduur van de patiënt door middel van het sturen op beperkingen die in de dagelijkse ziekenhuispraktijk aan de orde van de dag zijn. Het toepassen van de Theory of Constraints op de individuele critical chain van de patiënt heeft naast een positief effect op de beoogde ligduur van de patiënt ook een voor de verpleegkundige meerdere gunstige effecten. Zo wordt met het hulpmiddel POOGI o.a. het coördineren van zorg, het voeren van de regie en het communiceren met de medicus verbeterd. TOC staat voor de afkorting Theory of Constraints. POOGI betekent proces of ongoing improvement, dit is de naam die gegeven is aan de webapplicatie die gebruikt wordt om met TOC aan de slag te gaan. Het Groene Hart Ziekenhuis is sinds april 2008 gestart met het implementeren van de TOC principes en de daarbij behorende webapplicatie POOGI op de verpleegafdelingen. Er is begonnen op de reguliere verpleegafdelingen, neurologie, chirurgie, orthopedie, interne geneeskunde. Daarop volgend de meer specialistische afdelingen, kinderafdeling, gynaecologie, verloskunde. In het najaar van 2008 is de volledige uitrol op de verpleegafdelingen een feit. • • • • •
Wat is TOC eigenlijk en wat beweegt een ziekenhuis ertoe om massaal hier toe over te gaan? Wat betekent dit voor verpleegafdelingen, verpleegkundigen en artsen? Wat betekent het voor de patiënt om in een ziekenhuis te liggen waar men aan TOC doet? In hoeverre kan een computersysteem als POOGI helpen bij de bewustwording en aansturing van ligduur van de patiënt? Wat is oud denken versus nieuw denken.?
Wat is TOC eigenlijk en wat beweegt een ziekenhuis ertoe om hier toe over te gaan? TOC richt zich op het bereiken van doorbraken in prestaties van grote, complexe omgevingen met een grote mate van onzekerheid. Hoe complexer het probleem, hoe eenvoudiger de oplossing moet zijn. Theorie of Constraints, is letterlijk vertaald de theorie van de belemmeringen. Een door Eliyah Goldratt beschreven en ontwikkelde theorie die voor het eerst in de jaren tachtig in productiebedrijven in gebruik wordt genomen. Lees voor achtergrond hierover een van de boeken die geschreven zijn door hem, o.a. Het Doel, een management boek in romanstijl.1 Alhoewel een ziekenhuis een zorginstelling is, is juist hier een goede logistieke bedrijfsvoering van cruciaal belang. Veel onnodig wachten en daardoor, pijn, leed en ongerustheid kan worden verkort door de logistieke processen kritisch onder de loep te 1
Eliyah Goldratt, Het doel ISBN 0-88427-153-6;
InnoQare Opleidingsplan
Page 2 van 8
nemen en aan te pakken. Vooral op het niveau van de directe patiëntenzorg is door toepassen van het TOC principe mogelijk om onnodig wachten inzichtelijk te maken en te verbeteren. Dit onderzoek kan vandaag niet, want er is een wachtlijst voor. De patiënt kan niet naar huis maar moet wachten tot de papieren in orde zijn. De patiënt kan pas met ontslag als de thuiszorg rond is.We wachten op een plaats in het verzorgingshuis, verpleeghuis. Voor meneer/mevrouw naar huis mag zal er eerst door functionaris a, b en c administratieve afhandeling plaatsgevonden moeten hebben gegeven worden. Heel gewoon, heel herkenbaar dagelijks terugkerende redenen waarom een patiënt niet zo snel geholpen wordt als wenselijk is. Helaas ook zo ingeburgerd dat verpleegkundigen deze vertragingen niet meer ervaren als vertraging, maar als normaal accepteren , en dus ook geen actie ondernemen om in het belang van de patiënt enige versnelling te bewerkstelligen. Alleen bij spoed zal er actie ondernomen worden om processen te versnellen, wat vervolgens voor een andere patiënt dan weer extra wachten oplevert. TOC is gericht op het verhogen van de doorstroom van patiënten. Vaak wordt aangenomen dat wachten een fenomeen is wat inherent bij het patiënt zijn hoort en wat in meer of mindere mate aanvaard is zodra men ziek is en in een ziekenhuis ligt. De mate waarin men wacht op goede zorg of behandeling is verschillend en hangt af van een scala aan factoren. Wachten is zo gewoon en zo geaccepteerd, dat het zelfs op weerstand stuit als er verbeteringen in wachten worden aangebracht. Het is immers normaal om te wachten tot je aan de beurt bent. Wachttijden op een polikliniek die langer dan een kwartier duren worden gelaten ondergaan. Wachttijden voor een operatie, wat is normaal, is 1 week normaal? 2 weken? 3 weken? En waar hangt het vanaf/? Voor de patiënt komt dit vaak voort uit een niet te doorgronden systeem en zijn wachtlijsten een regelrechte gruwel. Voor ziekenhuizen zijn aantoonbaar korte wachtlijsten een middel om zich beter te positioneren in de markt. Voor de verpleegkundige op een afdeling is het gewend zijn aan wachten vaak zo’n gewoonte dat er niet meer actief gestuurd wordt op wat er “gewenst”is voor de patiënt, maar op wat we “gewend”zijn voor de patiënt. Wat betekent dit voor verpleegafdelingen, verpleegkundigen en artsen? In plaats van vragen om een onderzoek dat morgen of vandaag plaats kan vinden, gaat men er vaak van uit dat het betreffende onderzoek wel over een week kan. Die informatie wordt vervolgens ook aan de patiënt mee gedeeld. We vragen dit voor U aan, meestal duurt het een paar dagen, weken etc. Wat we zien is dat het in de praktijk niet altijd meevalt om de overschakeling te maken om anders te gaan denken. TOC noemt het denken in belemmeringen, het “oude denken” en het denken in mogelijkheden en kansen het “nieuwe denken”.Dit is de achterliggende verdieping die gevraagd wordt van de verpleegkundige. In het begin van de implementatie van TOC ligt veelal de nadruk op het gebruik van POOGI ,in de verdieping gaat het erom dat met de bestaande gegevens de vertragingen die in beeld komen daadwerkelijk opgepakt worden en daar waar mogelijk opgelost worden.
InnoQare Opleidingsplan
Page 3 van 8
Het daar waar mogelijk is voor velen een taai gegeven, het lijkt soms niet mogelijk om zaken te versnellen. Bovendien vraagt het om een zekere moed om vast te kunnen stellen dat drie dagen wachten op een onderzoek of een consult te lang is, en vervolgens de vertrager te confronteren en de vertraging bespreekbaar te maken. TOC beoogt door het invullen van de webapplicatie POOGI de verpleegkundige bewust te maken van de feiten en oorzaken die ten grondslag liggen aan ontstane vertragingen in het proces. Die bewustwording dient er toe te leiden dat er effectief gestuurd gaat worden op een doorstroming van het complexe proces van ziekenhuisopname. Door middel van het toepassen van de TOC technieken wordt de critical chain helder voor de verpleegkundige wat tot gevolg heeft dat een objectieve blik op het verloop van de opnameduur van de patiënt mogelijk wordt. De volgende kritische vragen worden gesteld: • waarom is deze patiënt vandaag hier ? • welke taak staat er uit ? • waar wacht deze patiënt op? • wat is het plan voor deze patiënt? • wie is verantwoordelijk voor de uitvoering? • wat is wenselijk voor deze patiënt? Deze vragen zijn niet altijd gemakkelijk te beantwoorden. Bovendien vraagt het een zekere discipline om deze vragen dagelijks te stellen, bij voorkeur tijdens de dagelijkse visiteronde van de arts. Voor een goed samenspel tussen arts en verpleegkundige is het nodig dat de arts de bovenstaande vragen afdoende beantwoordt. Het helpt hen focussen op het behandelplan en de gewenste lengte van het verblijf van de patiënt. Ook schijnbaar minder grijpbare redenen voor verblijf worden zo goed mogelijk geconcretiseerd en voorzien van een tijdslabel. Bv: de patiënt ligt ter observatie wordt, de patiënt wordt 2 dagen geobserveerd op….., als de parameters tussen …. en …. zijn kunnen we verder met het opstellen van het behandelplan. De dagelijkse visites op de afdeling verlopen mede hierdoor efficiënter en zowel patiënt als verpleegkundige als arts zijn hiermee gebaat. De verpleegkundige die van oudsher als rol de regierol onder haar hoede had, krijgt die weer terug, samen met werkelijk gereedschap om die rol inhoud te geven.. Alweer iets invullen , nog meer administratie, ik wil mijn tijd aan de patiënt besteden. Deze kreten van weerstand zijn niet van de lucht als de scholing van TOC van start gaat. Het kost tijd, die heb ik niet. Waarom weer bij de verpleegkundige?? Om TOC te implementeren is een scholingsprogramma opgezet die per verpleegafdeling gegeven wordt. Allereerst een scholing van twee dagen waarin de trekkers geschoold worden, zij die de dagelijkse leiding van een afdeling verzorgen, de manager, de medisch verantwoordelijke en een of twee teamleden die bekend staan om hun kritische blik. Daarna per verpleegafdeling alle medewerkers van de afdeling die betrokken zijn bij de patiëntenzorg.
InnoQare Opleidingsplan
Page 4 van 8
Dit houdt in alle verpleegkundigen ,leerling-verpleegkundigen en secretaresses. Ook is er scholing verplicht voor de betreffende artsen per specialisme. Van de ondersteunende afdelingen worden de leidinggevenden eveneens geschoold. De scholing heeft als doel: • achtergrond informatie over de theorie, • het nut en de noodzaak van de theorie in relatie tot patiëntenzorg • de uitleg waarom het ziekenhuis nu juist deze theorie wil gebruiken. • handvaten voor de praktijk om de theorie toe te passen. • bewustwording van vertragingen en toepassingsmogelijkheden • handvaten te bieden voor integratie in het dagelijks werkproces De verdieping komt pas als er daadwerkelijk gestuurd gaat worden op de dagelijkse gegevens. Vaak is er door de bewustwording waar een vertraging zit al mogelijk om op een simpele manier de critical chain te versnellen. De meeste oplossingen kunnen op de werkvloer gerealiseerd worden. Wanneer het probleem verder in de organisatie zit, is middels een escalatie in de leidinggevende lijn veel te bereiken. Na het invoeren van TOC op een afdeling begint het pas, dagelijks de module bijhouden is in eerste instantie een inbreuk op het dagelijkse dagritme van de verpleegkundige en moet op een x moment van de dag gebeuren. Het is het moment van de dag waarop stilgestaan moet worden en waarin duidelijk wordt of er daadwerkelijk actie is ondernomen om de juiste routing voor de patiënt te bespreken, of er actie is ondernomen om helder te krijgen waar de patiënt exact is in zijn ziekteproces en of er vertragingen zijn opgetreden en hoe die ontstaan zijn. Er zijn vele redenen van vertraging die zich voor kunnen doen, het is niet de bedoeling om met elkaar te “Zwarte Pieten “maar om duidelijk te krijgen wat nu het meest voorkomt en wat met een andere manier van werken opgelost kan worden. Samenwerken is het sleutelwoord voor het oplossen van een heel scala aan vertragende factoren. Voorbeelden zijn er legio: • Soms is het tijdstip waarop onderzoeken aangevraagd worden onlogisch voor de betreffende afdeling en is het beter om een wijziging aan te brengen in het tijdstip van verwerken van de visites. • Het komt ook voor dat de reden van vertraging veroorzaakt wordt door niet op tijd aangeven wanneer een patiënt met ontslag kan gaan, waardoor familie niet in staat is patiënt op dat moment op te halen en het dus een dagje later wordt. • Ook kan het zijn dat er niet tijdig een aanvraag gedaan is bij thuishulp of dat er geen ruimte is in een verpleeghuis wat patiënt als voorkeur aangegeven heeft. • Vaak is de vertraging die een patiënt op loopt niet eens zo groot, een dagje, 2 dagen als je dat bekijkt over het totaal aantal patiënten die een verpleegafdeling heeft kan het wel aanzienlijk oplopen en veel beddagen kosten. De ongewenste effecten hiervan zijn niet alleen voor de patiënt merkbaar, maar ook voor de organisatie van een ziekenhuis. Denk bv aan het negatieve effect wat dit kan hebben op de wachtlijsten. Wat betekent het voor de patiënt om in een ziekenhuis te liggen waar men aan TOC doet?
InnoQare Opleidingsplan
Page 5 van 8
Snellere doorstroming is dat nu prettig of wordt de patiënt te vroeg de deur uitgezet? Een van de belangrijkste regels die geleerd wordt tijdens de trainingen is de volgende: De patiënt niet langer dan medisch noodzakelijk, maar ook niet korter dan kwalitatief wenselijk opgenomen houden . Het is niet zo dat hoe langer de opname duurt hoe betere zorg er wordt geleverd. Net zo min is het waar dat een kortere opname per definitie voor de patiënt beter is. Wel beoogt TOC de communicatie tijdens de opname te verbeteren, tussen professionals onder elkaar en ook naar de patiënt toe. Voorbeelden? • We weten nog niet wanneer we gaan onderzoeken, bespreken, thuiszorg aanvragen etc.? We wachten nog de uitslagen af, die komen waarschijnlijk morgen? ………. Concreter is: • Dit onderzoek is gepland over 2 dagen, we streven naar 5 dagen opname voor dit ziektebeeld enz. In onze workshops kwam naar voren dat verpleegkundigen soms denken dat zij uitgaan van dat wat het beste is voor de patiënt zonder daadwerkelijk aan de patiënt gevraagd te hebben of het ook het beste is. Voorbeelden? • “Na deze akelige uitslag kunt u beter nog een nachtje hier blijven • “Het is beter als u hier de kuur afmaakt ( AB per os)” • “ Deze man/ vrouw woont alleen, dus kan nog niet naar huis” • “Voor deze opname staan drie dagen, ’s avonds naar huis is zo lastig” Voor wie?? In hoeverre kan een computersysteem als POOGI helpen bij de bewustwording van aansturing van ligduur van de patient? In het computersysteem worden de opgenomen patiënten van een afdeling ingevoerd. Bij opname wordt een verwachte ontslagdatum gevraagd een de arts. De ontslagbepalende taken worden per dag geregistreerd. Er wordt gewerkt volgens een aantal uitdagende maar haalbare criteria. Bv. een standaard onderzoek moet binnen een dag uitgevoerd kunnen zijn. In het geval van bestaande klinische paden wordt gekeken of de vastgelegde tijd nog reëel is en niet te ruime berekend voor de patiënt waar het om gaat. Door middel van een kleurenweergave is in oogopslag zichtbaar wie van de patiënten binnen het veronderstelde tijdpad valt en waar patiënten een vertraging op lopen. Op een eenvoudige manier is oorzaak hiervan aan te geven. De oorzaken van de meest vertraagde patiënten worden op een grafische manier in beeld gebracht bij de rapportage in het systeem, dit creëert bewijslast van de grootste vertragende factor. Op management niveau kan ook gekeken worden naar de rapportage en knelpunten komen op die manier duidelijk in beeld. Het systeem geeft o.a. weer wat de gemiddelde ligduur is, op welke dagen er opnamepieken of ontslagpieken zijn en kan als een bron van informatie dienen voor die manager die wil sturen op een efficiënt gebruik van mensen en middelen. Wat is oud denken versus nieuw denken? Het oude denken zit in het niet actief sturen op voor de hand liggende oplossingen omdat niet feitelijk herkenbaar is waar de oorzaak van vertragingen kunnen liggen. InnoQare Opleidingsplan
Page 6 van 8
Het nieuwe denken is gebaseerd op de TOC principes en gaat er van uit dat als je op een andere manier kijkt naar een probleem vanuit een ander gezichtspunt en met de intentie dat het probleem oplosbaar is, je stap voor stap oplossingen bedenkt die de doorstroom van de patiënt ten goede komen. Juist het kijken vanuit logistiek perspectief levert verrassende oplossingen op die de patiëntenzorg ten goede komen. Wat is nu de crux van dit hele verhaal? Wat levert deze manier van denken op voor de verpleegkundige en op welke manier merken zowel patiënt als leidinggevende dat er met TOC gewerkt wordt. De patiënt ten eerste zal minder wachttijdervaren, hij zal sneller door het systeem gaan, maw , er wordt minder onnodig lang gewacht op onderzoeken ed dan voorheen. Dit lijkt niet direct meetbaar voor de individuele patiënt, immers voorheen werd altijd gezegd dat het normaal was om een paar dagen op onderzoek te moeten wachten. Met de nieuwe methode wordt de critical chain werkelijk kritisch bewandeld, dit levert tijdwinst op. Voor de leidinggevende is TOC interessant als de leidinggevende geïnteresseerd is in kortere ligduur en de daaraan gekoppelde voordelen voor de afdeling De mogelijkheid om meer patiënten op te nemen is er een van. Er is echter ook een mogelijkheid als je uitgaat van een werkelijke daling rond de 10 % en meer om bedden dicht te doen en op minder bedden dezelfde productie te blijven draaien. Je kunt je dan ook voorstellen dat minder bedden met daarin minder mensen die wachten ook minder facilitaire en personele kosten oplevert. Andere management issues zijn bv het oplossen van problemen dmv georganiseerde buffermeetings die gebaseerd op feiten materiaal knelpunten bespreekbaar maken. Indien het oplossen van de problematiek niet binnen de eigen invloedssfeer ligt is het middels het escalatieschema en alweer verzameld feiten materiaal mogelijk via de hiërarchische lijn verder te gaan en problemen wel oplosbaar te maken. Welke lessen hebben wij geleerd? Het kost veel tijd en energie om zoveel mogelijk alle betrokkenen te trainen in het TOC gedachte goed. Om ze te motiveren voor de tijdsinspanning en de de inspanning die het geeft om op een ander manier naar bestaande problemen te kijken Het kost tijd en energie en blijvende aandacht om TOC te gebruiken. Andere projecten die al lopen zullen tijdelijk op een laag pitje moeten omdat mensen nu eenmaal niet alles tegelijk kunnen doen. Om TOC te borgen is volledige commitment van alle partijen nodig en ondersteuning vanuit de hiërarchische lagen. Verder is het nodig dat er met open vizier en open mind gesproeken kan worden , niet elkaar beschuldigen maar actief zoeken naar oplossingen werkt vele malen beter. In plaats van wijzen naar elkaar, wordt het werken met elkaar aan betere oplossingen ten gunste van de patiënt.
InnoQare Opleidingsplan
Page 7 van 8
InnoQare Opleidingsplan
Page 8 van 8
