Economische evaluatie van gezondheidsbevordering waar staan we nu? Ardine de Wit 21 mei 2010

Economische evaluatie van gezondheidsbevordering – waar staan we nu? Ardine de Wit – 21 mei 2010 Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek (PZO) – RIVM & Julius Centrum – Universitair Medisch Centrum Utrecht

RIVM - Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu Agentschap van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 4 thema’s: • Volksgezondheid en Zorg • Milieu en Veiligheid • Infectieziekten Bestrijding • Voeding, Geneesmiddelen en Consumentenveiligheid “Voor mens, milieu en samenleving”

Economische evaluatie van gezondheidsbevordering – mei 2010

Opzet van deze presentatie • Introductie • Economische evaluatie van gezondheidsbevordering: wat weten we wel en niet? • Waarom relatief weinig economische evaluaties van gezondheidsbevordering? • Voorbeelden van evaluatie van leefstijlinterventies: - Tabaksontmoediging - Leefstijlinterventie ter preventie diabetes - Alcoholinterventie in de huisartspraktijk

• Problemen bij economische evaluatie van gezondheidsbevordering • Beperkingen van onze methodologie – methodologische uitdagingen • Conclusies


Loont gezondheidsbevordering?


13 miljard € voor “preventie” per jaar • “Slechts” 450 miljoen voor gezondheidsbevordering, waarvan bijna de helft voor arbeidsveiligheid en niet nader gespecificeerd • Circa 60 miljoen voor klassieke leefstijlgebonden preventie in 2007 • Ondanks Preventienota’s: daling van uitgaven sinds 2003 met 13 Miljoen

3% 19%

Gezondheidsbevordering Gezondheidsbescherming Ziektepreventie

78%

Bron: Post et al., 2010 Economische evaluatie van gezondheidsbevordering – mei 2010

Vroegsignalering kosten-effectieve vormen van preventie • Opdrachtgever: VWS • Jaarlijkse rapportage nieuwe vormen van preventie die effectief en kosten-effectief (< 20.000 € per QALY) zijn • Methoden: systematische literatuurstudie en interviews met experts • database (i.o) met kosteneffectiviteitsonderzoek op het terrein van preventie


Vroegsignalering kosten-effectieve vormen van preventie • In volgorde van voorkomen van interventies in database: - Screening - Ziektepreventie bij bekende patiëntengroepen - Vaccinatie - Gezondheidsbevordering - geen integraal gezondheidsbeleid / health in all policies !


Waarom zijn kea’s van gezondheidsbevordering zeldzaam? • Klassieke evaluatiemethoden (Randomized Controlled Trial) zijn vaak niet mogelijk, zeker niet bij interventies die gericht zijn op gedragsverandering • Interventies kunnen pas goed geëvalueerd worden als ze staan als een huis / goed uitontwikkeld zijn. Bij gezondheidsbevordering wordt het wiel vaak weer opnieuw uitgevonden met kleine locale aanpassingen aan elders ontwikkelde programma’s (weinig standaardisering)


Waarom zijn kea’s van gezondheidsbevordering zeldzaam? • Fricties tussen uitgangspunten gezondheidseconomie en gezondheidsbevordering:

- “waarden” zijn heel verschillend: biomedisch denkmodel versus waarden als empowerment en bevorderen sociale cohesie - procesevaluatie versus effectevaluatie - lokale “touch” (doelgroepspecifieke interventies) versus standaardisatie


Waarom zijn kea’s van gezondheidsbevordering zeldzaam? • Behoefte aan complexe modellen om relaties tussen leefstijlfactoren, de risicofactoren voor het optreden van ziekte en de incidentie van ziekte en toekomstige sterfte aan ziekte inzichtelijk te maken • Evaluatie kan vaak niet anders dan via intermediaire uitkomstmaten, zoals aantal gestopte rokers, maar deze uitkomstmaten maken de onderlinge vergelijking van KEA ratio’s onmogelijk.


RIVM- Chronische Ziekten Model - STRUCTUUR

Costs

Risk factors

Disease

Mortality

QALYs Dynamisch model: volgt NL bevolking over de tijd


Voorbeeld: KEA Tabaksontmoediging


Evaluaties van tabaksontmoediging • Voor Ministerie van VWS, ter onderbouwing van tabaksontmoedigingsplan (doelstelling = 20 % rokers in 2010!) - gezondheidszorgperspectief

• Verschillende maatregelen ten opzichte van current practice - Accijnzen - Massamediale campagnes - Individuele ondersteuning bij stoppen


De structuur van het RIVM CZM voor roken Ziektevrij

rokers startkans

aandoeningen

incidentie

COPD

terugval

stopkans

long kanker HVZ

ex-rokers

sterfte Economische evaluatie van gezondheidsbevordering – mei 2010

sterfte

Korte termijn Intervention

% quitters at 12 months

Costs per quitter

Short advice

4,4%

€ 1,000

Structured GP advice (H-MIS)

7,9%

€ 900

Telephone counseling

9,0%

€ 4,300

H-MIS + nicotine repl. therapy (NRT)

14%

€ 2,200

Intensive counseling (IC) + NRT

22%

€ 3,000

IC+Bupropion

17%

€ 3,000

Mass media campaign *

0,2 to 2,1 % € 25 - €280

Tobacco tax increase *

3-10 %

* = prevalentiedaling op populatieniveau

Bron: Feenstra et al., 2006 (www.rivm.nl) Economische evaluatie van gezondheidsbevordering – mei 2010

€0

In kosten-effectiviteitsvlak, met onzekerheid (totale kosten per QALY, inclusief kosten in gewonnen levensjaren)


Voorbeeld: KEA community interventie en intensieve Zorginterventie ter preventie van diabetes


Probleem

Er zijn erg weinig interventies waarvan de effecten en/of kosten op lange(re) termijn goed gedocumenteerd zijn


Kosten-effectiviteit van twee vormen van primaire preventie diabetes

Primaire preventie: 5-jarige interventie in de algemene bevolking (à la Hartslag Limburg): - verbeteren voedingspatronen - bevorderen lichamelijke activiteit Vergeleken met: 3-jarige interventie binnen de zorg voor obese volwassenen van 3070 jaar (à la SLIM project): - verbeteren voedingspatronen - bevorderen lichamelijke activiteit


Community interventie

Verminderen van overgewicht en bevorderen van lichamelijke activiteit Effectiviteit in realistisch scenario bevolking 20-80 jaar: ≈ 0,15 – 0,75 kg) BMI daling van 0,05 kg/m2 - 0,25 kg/m2 (≈ Lichamelijke activiteit onveranderd – 15 % inactieven wordt matig actief

Community interventie: € 6 per inwoner ouder dan 20 jaar


Zorginterventie Verminderen van overgewicht en bevorderen van lichamelijke activiteit Effectiviteit in realistisch scenario deelnemers 30-70 jaar: BMI daling van 0,30 kg/m2 – 1,5 kg/m2 (≈ ≈ 0,92 – 4,6 kg) Lichamelijke activiteit 50 % inactieven wordt matig actief – 75 % inactieven wordt matig actief en 20 % matig actieven wordt “normactief” Zorginterventie: € 700 per deelnemer (bij aanname dat 50 % deelnemers het beweegprogramma blijft volgen)


Effect op levensjaren en kosteneffectiviteit

Community interventie

Zorginterventie

Gewonnen levensjaren (QALYs)

2-16 dagen (2-15)

4-16 maanden (3-14)

Kosten per QALY

€ 3900 - 3100

€ 5500 - 3900

NNT om 1 diabeet te voorkomen over periode 20 jaar

1500 – 300

30 – 7

NNT om 1 geval van HVZ te voorkomen over periode van 20 jaar

3700 - 400

60 - 18

Beide interventies: - veel gezondheidswinst voor deelnemers / op populatieniveau - kosteneffectief Bron: Jacobs et al., Diab.Care 2007 Economische evaluatie van gezondheidsbevordering – mei 2010

Alcoholpreventie


Alcoholinterventie in huisartspraktijk (Tariq et al., 2009)

• Combinatie: bestaande uit opportunistische screening en een 10-minuten durend huisartsconsult, met twee followup sessies van 10 minuten, verstrekt binnen de huisartspraktijk, en gericht op hoogrisicogroepen voor overmatig alcoholgebruik. • Hoogrisicogroepen: - Mannen: 4 of meer standaard alcoholische drankjes p/dag (i.e.>40 gram ethanol) - Vrouwen: 2 of meer standaard alcoholische drankjes p/dag (i.e.>20 gram ethanol) Economische evaluatie van gezondheidsbevordering – mei 2010

Resultaten (1) € per QALY 12000 10000 8000 6000 4000 2000

0.2

0.4

0.6

0.8


Fraction of effect 1 maintained in long run

Resultaten (2)

Bron: Tariq et al., PLoS One 2009 Economische evaluatie van gezondheidsbevordering – mei 2010

3 voorbeelden - Waar staan we nu?

• Onderzoek toont vrijwel altijd aan dat gezondheidsbevordering kosteneffectief of zelfs zeer kosteneffectief is • De vraag is of dat aan gezondheidsbevordering ligt of aan onze evaluatiemethoden


Kritiek op evaluatiemethoden

• Aannames te positief, bijvoorbeeld over - Participatiegraad deelnemers - Behoud effecten op lange termijn - Reële kosten van implementatie

• Effecten in gezondheidszorgperspectief veel te beperkt gedefinieerd – QALY is niet de goede (enige) uitkomstmaat


Uitdagingen voor evaluatie public health interventies • In UK veel aandacht hiervoor, o.a. uit York groep • Publicatie Weatherly et al., Health Policy 2009 • Review economische evaluatie public health interventies • Identificatie grootste problemen = grootste uitdagingen • Welke oplossingen zijn er al in de literatuur te vinden? • Expertpanel: welke weg te gaan?


Nieuwe methoden nodig voor public health interventies • Alternatieven voor RCT – andere gouden standaard om effectiviteit (als basis voor kosteneffectiviteit) te meten - RCT werkt wel bij interventies op individueel niveau niet bij meer complexe interventies - Als RCT niet mogelijk is: evidentie uit niet-experimentele data, datasynthese nodig - Vertalen van korte-termijn naar lange-termijn effecten - Meer rigoureuze onderzoekstechnieken, bijvoorbeeld uit econometrie? - Beoordelings- / Erkenningensysteem nodig (Centrum Gezond Leven)


Nieuwe methoden nodig voor public health interventies • Betere uitkomstmaat nodig – QALY, bijvoorbeeld gemeten met EQ-5D, voldoet niet als gouden standaard - QALY heeft focus op gezondheid, public health interventies hebben impact op meer aspecten (non-health outcomes) - Kostenbatenanalyse in principe een betere evaluatiemethode dan kostenutiliteitsanalyse - Contingent valuation benadering raakt meer in zwang - Sector specifieke QALYs


Nieuwe methoden nodig voor public health interventies • Intersectorale benadering is nodig: - Analyses laten nu kosten en effecten in andere sectoren veel te vaak buiten beschouwing - Beter inzichtelijk maken wie de baten krijgen en wie de lasten dragen (relevante informatie voor beleidmakers) - Op niveau van de deelnemer aan interventies: meer aandacht voor de disutility van deelname - Kostenbatenanalyse kan hier behulpzaam zijn - Technieken lenen uit macro-economie, zoals general equilibrium approach?


Nieuwe methoden nodig voor public health interventies • Meer focus op verdelingsvraagstukken – minder op efficiency alleen - Uitsplitsing van resultaten naar verschillende groepen, bijvoorbeeld naar gezondheidsstatus of sociaaleconomische status - Kosteneffectiviteits onderzoek nodig van maatregelen gericht op verbeteren verdeling gezondheid


Nieuwe methoden nodig voor public health interventies • Review Weatherly: tot op heden teleurstellend weinig oplossingen voor methodologische uitdagingen gevonden • Terug naar kosten – consequentieanalyse? • Of juist inzet van “zware methodologie”? • ZonMw methodologieonderzoek binnen programma Preventie: 2,5 miljoen in 2 jaar tijd – focus o.a. op uitkomstmaten en implementatievraagstukken


Resumé • Gezondheidsbevordering is vaak kosten effectief, zelfs wanneer we rekening houden met extra kosten in gewonnen levensjaren • Evaluatie van gezondheidsbevordering is (nog) vrij zeldzaam • Toenadering tussen veelal gescheiden werelden van gezondheidseconomen en gezondheidsbevorderaars is nodig • Elkaars taal leren spreken is moeilijk • Evaluatie vanuit gezondheidszorgperspectief is te beperkt • Betere uitkomstmaten nodig • Beter inzicht in wie baten krijgt en wie betaalt • In afwachting van betere methoden kan kosten-consequentieanalyse een goede benadering zijn


Economische evaluatie van gezondheidsbevordering waar staan we nu? Ardine de Wit 21 mei 2010

Recommend Documents