ZN Dossier oktober 2011
4
In dit nummer: • Kwaliteit: wat doen de zorgverzekeraars? • Best practices • ZN-voorzitter Wiegel: “Alle partijen spelen rol in kwaliteitsdebat”
Voorwoord
“Slechte kwaliteit is altijd te duur”
Kwaliteit is op dit moment hét agendapunt in de gezondheidszorg en dat heeft een goede reden. Als een zorgaanbieder meteen de eerste keer goede zorg levert, met minder kans op complicaties of heroperaties, dan is dat beter voor de patiënt en het bespaart bovendien zorgkosten. Beide zijn hard nodig.
Het recente onderzoek van Zorgverzekeraars Nederland heeft laten zien hoe verschillend patiënten in het ene of het andere ziekenhuis behandeld kunnen worden en die verschillen moeten verdwijnen voor zover ze niet verklaard kunnen worden door demografische of andere logische factoren. Dit betekent dat de zorg alleen moet worden aangeboden op
2-3
die plaatsen waar professionals werken – en samenwerken - die prestaties op hun vakgebied leveren die voldoen aan de kwaliteitsnormen voor hun beroepsgroep. De besparing op de zorgkosten die hiermee kan worden gerealiseerd, is nodig om te waarborgen dat de zorg ook in de toekomst – bij stijgende vergrijzing en toenemende technologische mogelijkheden – voor iedereen beschikbaar en betaalbaar blijft. Dit verklaart waarom alle partijen in de zorg de blik gekeerd hebben naar dat ene begrip: kwaliteit. In dit dossier treft u hen allemaal aan: de zorgaanbieders, de patiëntenorganisaties, de kwaliteitsinstituten en vanzelfsprekend ook de zorgverzekeraars. Voor de zorgverzekeraars is kwaliteit dagelijks werk. Het is onze taak de optimale koppeling
ZN Dossier 4
tussen prijs en kwaliteit te maken ten behoeve van onze verzekerden. Daarom praten wij namens onze verzekerden met de zorgaanbieders over hun prestaties en gebruiken wij de gegevens daarover als leidraad in ons proces van zorginkoop. Het proces begint met inzichtelijk maken wat kwaliteit is. Dit begrip heeft inhoudelijke aspecten waarvoor de zorgaanbieders in de behandelkamers verantwoordelijk zijn, maar ook aspecten als bejegening en doelmatigheid. Eén ding weten we in ieder geval zeker: slechte kwaliteit is altijd te duur. Wie het over kwaliteit heeft, heeft het over kwaliteitsverschillen. Diverse partijen in dit dossier maken duidelijk dat die verschillen inzichtelijk te maken zijn en dat hierop dus te sturen valt. Behandelaars moeten zich bewust zijn van hoe zij (be)handelen ten opzichte van hun collega’s. Dit moet dus worden teruggekoppeld naar hen en het heeft het meeste effect als dit gebeurt in een combinatie van peer pressure en extern toezicht. Een aantal beroepsgroepen heeft hierin al belangrijke stappen gezet en die ondersteunen de zorgverzekeraars dan ook graag. Zij bieden de best practices waaraan anderen zich kunnen optrekken. Zoals gesteld staat bij kwaliteit het belang van de verzekerde voorop. Die moet dus in het proces van kwaliteitsbeoordeling en -verbetering betrokken worden. Zorgverzekeraars doen
dit door met patiëntenorganisaties allianties aan te gaan. Wij kunnen niet zonder hun inbreng. En de patiëntenorganisaties zijn nog meer dan de zorgverzekeraars gelegitimeerd om aan de behandelaars te vragen: hoe goed doet u het nu eigenlijk? Als die vraag van de patiënten komt, kunnen zij daar niet omheen. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars ook zelf heel veel kennis in huis. Vektis heeft recent laten zien wat het op basis van declaratiegegevens aan informatie boven tafel kan krijgen. We leren snel om die informatie steeds beter te exploreren en hier ligt ook duidelijk een taak voor ons als zorgverzekeraars. En dit proces begint steeds meer zijn eigen dynamiek te krijgen nu de zorgaanbieders ons vragen of wij hen kwaliteitsinformatie kunnen aanleveren op het gebied van hun eigen beroepsgroep. Met deze ontwikkeling is een onomkeerbare weg ingeslagen, een weg omhoog. Tony Lamping Directeur Zorg
Inhoud
4-5
ZN-voorzitter H. Wiegel Alle partijen spelen rol in kwaliteitsdebat
6
Pieter Hasekamp, algemeen directeur Zorgverzekeraars Nederland Het kwaliteitsdebat krijgt vleugels
9
Jan Megens, manager zorginkoop paramedie Menzis Menzis kent kwaliteitsprofielen toe aan aanbieders van paramedische zorg
12
Albert Boekema, medisch adviseur Eno Eno faciliteert ontwikkeling kwaliteitsbeleid huisartsen
14
Sjoerd Terpstra, senior beleidsadviseur Zorgverzekeraars Nederland Zorgverzekeraars willen zorgbreed inzetten op kwaliteit
15
Zorgverzekeraars presenteren visie op samenwerken aan kwaliteit
18
Zorginkoop wordt steeds meer een dynamisch proces
19
Anemone Bögels, directeur van de NFK NFK ziet zeker rol voor patiënt in kwaliteitsdiscussie
22
Lizan Trommelen, zorginkoper Univé-VGZ-IZA-Trias Mantelzorgpas combineert vrijheid en zekerheid
25
Sander Kooiman, business development adviseur Zilveren Kruis Achmea Zilveren Kruis Achmea hecht waarde aan mening van de patiënt
26
Leon van Halder, directeur-generaal curatieve zorg bij het ministerie van VWS Kwaliteitsinstituut zet in op einde aan de vrijblijvendheid
27
Rob Tollenaar, bestuurslid NVvH Kwaliteitsnormen gaan de zorg ingrijpend veranderen
30
Anouk Gomes, zorgontwikkelingsmanager Amsterdam, Agis Agis zet in op gecombineerde aanpak van de grote steden problematiek
33
ZN Dossier 4
Monique Kant, projectleider zorginkoop CZ CZ gebruikt normen blaasverwijdering als uitgangspunt voor zorginkoop
34
Marieke Smit, manager informatie en onderzoek Vektis Vektis brengt de feiten boven tafel
35
Heleen Post, namens NPCF programmamanager voor Kwaliteit in Zicht Kwaliteit voor de patiënt in zicht
38
Anneke Augustinus, manager care Zorg en Zekerheid Zorg en Zekerheid beloont aanbod dienstverlening in verpleging en verzorging
41
Jacqueline Vissers, beleidsmedewerker De Friesland TinZ wil goede dementiezorg voor heel Friesland
42
Edwin de Beurs, inhoudelijk directeur SBG en Ronald Luijk, senior beleidsadviseur Zorg bij ZN Stichting Benchmark GGZ maakt effect behandeling transparant
44
Sjoerd Terpstra, senior beleidsadviseur Zorgverzekeraars Nederland Vier sprekende voorbeelden
46
Colofon
48
Zorgverzekeraars
ZN-voorzitter H. Wiegel
Alle partijen spelen rol in kwaliteitsdebat Het zijn de zorgaanbieders die de medisch inhoudelijke kwaliteit bepalen, en de patiëntenorganisaties die vanuit het patiëntenperspectief hierop een belangrijke aanvulling geven met hun eigen kwaliteitscriteria, aldus Hans Wiegel, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland. De taak van de zorgverzekeraars is faciliteren dat de beste kwaliteit zorg zichtbaar wordt, en naar behoren wordt beloond.
Kwaliteit van zorg is voor een belangrijk deel wat de patiënt daarvan vindt, is de stellingname van de ZN-voorzitter. “Natuurlijk heeft de patiënt slechts voor een deel een beeld van de medische kwaliteit van de behandeling”, zegt hij. “Hij weet wel of hij na die behandeling weer kan lopen, fietsen of werken en of hij een betere kwaliteit van leven heeft dan daarvoor, maar hij kan niet inschatten of de ene operatietechniek tot een beter resultaat leidt dan de andere. Hij kan echter vanuit een ander perspectief wel degelijk bijdragen aan de beeldvorming over wat kwaliteit van zorg is.” Om te illustreren wat hij hiermee precies bedoelt, gebruikt hij een voorbeeld dat op hemzelf betrekking heeft: “In 2007 was ik zelf patiënt: ik had een nieuwe hartklep nodig. Toen ik na overleg met mijn huisarts had bepaald in welk ziekenhuis ik mij het best kon laten behandelen, trof ik daar een buitengewoon vriendelijke en goed geïnformeerde cardioloog die rustig de tijd nam om mij voor
6-7
te lichten over wat mij te wachten stond. Omdat ik ook wilde kennismaken met degene die de operatie zou uitvoeren, werd ik vervolgens voorgesteld aan de cardiochirurg en ook met hem had ik een voorgesprek. Blijkbaar heb ik van het vervolg niet zoveel meegekregen, want toen ik uit de narcose ontwaakte, sprak ik de historische woorden: ‘Wanneer begint de operatie?’. Twee dagen na zo’n ingreep krijg je het advies weer voorzichtig te gaan lopen. En aangezien ik op vrijdag was geopereerd, liep ik op zondag met een zeer vriendelijke verpleegster over de ziekenhuisgang te schuifelen. Daar trof ik de cardiochirurg en toen ik mijn verbazing uitsprak over zijn aanwezigheid op die vrije dag, zei hij op zondag altijd even langs te komen om te kijken hoe het met zijn patiënten gaat. En toen hij me vroeg of hij iets voor mij kon doen, zei ik dat ik wel een biertje zou lusten. Zo komt het dat we die zondagmiddag samen een glas bier hebben gedronken.
ZN Dossier 4
“Wie voorop loopt in het bieden van kwaliteit, wint de pot. Iedereen kan zich onderscheiden”
Waarom deze anekdote? Omdat die precies illustreert wat ik bedoel. Het feit dat ik twee dagen later weer in staat was om over die gang te schuifelen, onderstreept het vakmanschap van degene die mij behandelde. En de rest van het verhaal laat zien hoe correct en voorkomend ik bejegend ben door de mensen van wie ik op dat moment afhankelijk was. Je bent als patiënt toch een beetje angstig als je een ingreep moet ondergaan. En als de artsen en verpleegkundigen dat aanvoelen en ernaar handelen, dan zijn dat voor jou als patiënt belangrijke aspecten van kwaliteit van zorg.” Veel informatie voorhanden Wiegel is ervan overtuigd dat de patiënt zich tegenwoordig een heel behoorlijk beeld kan vormen van waar hij wel en niet naartoe moet om zorg van de beste kwaliteit te krijgen. “Er is zoveel informatie beschikbaar die primair vanuit het patiëntenperspectief inzicht geeft in die kwaliteit”, zegt hij. “Denk bijvoorbeeld aan de ranglijsten van Elsevier en Algemeen Dagblad. Ook op internet is inmiddels voor patiënten heel veel informatie beschikbaar. Bovendien kan de patiënt te rade gaan bij zijn huisarts, en hij moet ook niet beschroomd zijn om een second opinion te vragen als hij dit nodig vindt. De ene patiënt durft die vraag gemakkelijker te stellen dan de andere, maar een goede arts zal hier altijd positief op reageren. En vergeet niet dat de patiënt natuurlijk ook terecht kan bij zijn eigen
Zorgverzekeraars
zorgverzekeraar. Die probeert immers in zijn zorginkoop zoveel mogelijk de kwaliteit van de geboden zorg in ogenschouw te nemen, en de informatie die hij daarover tot zijn beschikking heeft, zal hij ook graag delen met zijn verzekerden.”
“Dichtbij als het kan, verder weg als het moet”
Niet vrijblijvend Volgens Wiegel is het een goede zaak dat patiënten in toenemende mate een rol spelen in de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid. “De patiëntenorganisaties zijn heel alert op het bijdragen aan de ontwikkeling van aandoeningspecifieke kwaliteitscriteria”, zegt hij, “en dat is een goede ontwikkeling. Ook de zorgverzekeraars hebben hierin een duidelijke plicht, en gelukkig spelen ook zij hierin een steeds actievere rol. Bij de ontwikkeling van hun kwaliteitsbeleid betrekken zij in toenemende mate die patiëntenorganisaties.” Vrijblijvend is dit alles niet, waarschuwt hij. Hij is het eens met de stellingname ‘dichtbij als het kan, verder weg als het moet’ van minister Edith Schippers van VWS. “Patiënten zijn snel geneigd te kiezen voor het ziekenhuis om de hoek”, zegt hij. “De gedachte dat de familie dan gemakkelijk op bezoek kan komen, speelt hierin een rol. Maar het meest dichtbij gelegen ziekenhuis is niet per se het beste voor de behandeling die zij moeten ondergaan. Het is ook onlogisch te denken dat alle ziekenhuizen even goede kwaliteit zouden kunnen bieden in
8-9
alle medische behandelingen. Daarvan moeten patiënten zich bewust zijn. Voorlichting speelt in die bewustwording een voorname rol en daarin hebben zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties een taak. En daarnaast hebben mensen zelf een verantwoordelijkheid om te zorgen dat ze gezond blijven: gezond bewegen, eten en drinken en kinderen opvoeden tot een verantwoorde levensstijl. Dit is een belangrijk aspect in het betaalbaar houden van de zorg.” Rol prestatiebekostiging De verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars ziet Wiegel in het inkopen van zorg met een goede kwaliteit tegen een redelijke prijs. Daarin zit een spanningsveld, erkent hij. “Kort geleden heb ik tegen de ziekenhuizen moeten zeggen dat er komend jaar geen ruimte is voor budgetgroei. Dat leidde tot boze reacties, maar zo is het wel. Het zijn de dokters die de kwaliteit leveren en de zorgverzekeraars die dit moeten faciliteren. Ook in deze situatie kan dit nog steeds en prestatiebekostiging zal hierin een belangrijke rol gaan spelen. Wie voorop loopt in het bieden van kwaliteit, wint de pot. Iedereen kan zich onderscheiden.”
ZN Dossier 4
Pieter Hasekamp, algemeen directeur Zorgverzekeraars Nederland
Het kwaliteitsdebat krijgt vleugels De zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties zijn goed op weg om – ieder vanuit hun eigen perspectief – een bijdrage te leveren aan het debat over kwaliteit van zorg. De kwaliteit wordt zo snel leidend in het proces van zorginkoop, stelt ZN-directeur Pieter Hasekamp.
De stelselherziening ligt nu ruim vijf en een half jaar achter ons. Voor de buitenwereld lijkt het alsof de aandacht voor zorginkoop op basis van kwaliteitscriteria langzaam op gang is gekomen. Is dit beeld correct? “Niet helemaal. Ik denk wel dat er in de eerste periode relatief veel aandacht was voor het stelsel zelf en minder voor het thema kwaliteit. Maar zorgverzekeraars zijn wel al snel begonnen met het ontwikkelen van initiatieven om die kwaliteit in beeld te brengen. Denk aan de CQ-index en de zorginkoopgidsen in overleg met de wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties. Ook de vorige minister van VWS, Ab Klink, was actief met het kwaliteitsdossier, wat leidde tot Zichtbare Zorg. Bedenk daarnaast ook dat we weliswaar inmiddels meer dan vijf jaar verder zijn, maar dat nog niet veel andere landen deze noten hebben gekraakt. We hebben wel degelijk wat bereikt in het kwaliteitsdebat. Het is twee stappen vooruit en één stap terug, maar we boeken wel vooruitgang.”
“Het is twee stappen vooruit en één stap terug, maar we boeken wel vooruitgang” Welke rol hebben de zorgverzekeraars gespeeld in het proces om die kwaliteit meer inzichtelijk te maken? “Iedere zorgverzekeraar voor zich heeft in meerdere of mindere mate de patiëntenverenigingen betrokken bij het inkoopproces.
Zorgverzekeraars
“Het aanbod zal gedifferentieerder worden”
Daarnaast zijn het de zorgverzekeraars geweest – primair CZ – die de discussie hebben aangezwengeld over de volumenormen. Zij hebben het voortouw genomen om hierin een ondergrens te stellen. Dat heeft tot een behoorlijke revolutie in de medische wereld geleid, want die was voorzichtig om zelf met normen te komen. Wetenschappelijke verenigingen, zoals de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, zijn daarmee vervolgens wel aan de slag gegaan. En dat is een belangrijke ontwikkeling gebleken, want kwaliteitsnormen moeten breed gedragen worden, vanuit het veld en de patiënten.” Welke rol hebben de wetenschappelijke verenigingen in het kwaliteitsdebat gespeeld? “Een bijzonder belangrijke. In het verleden waren ze wellicht wat huiverig omdat ze bang
10-11
waren hun achterban voor het hoofd te stoten. Dat heeft Zichtbare Zorg tot zo’n moeizaam proces gemaakt, omdat die wetenschappelijke verenigingen het eens moesten worden over de kwaliteitsindicatoren waarop gestuurd moest gaan worden. Nu zie je dat ze zelf het voortouw aan het nemen zijn in het vaststellen van normen. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde noemde ik al, maar denk bijvoorbeeld ook aan de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA). Aanvankelijk stond de zorgvuldigheid misschien de voortgang van het proces in de weg, maar dat is misschien toch niet zo slecht geweest. Het heeft voor draagvlak gezorgd. En inmiddels is het veld wel zo ver dat het een scherpe visie heeft ontwikkeld op de minimum veiligheidsnormen. Bij borstkankerchirurgie en blaasverwijdering zie je bijvoorbeeld dat het risico op een slechte afloop vijf maal zo groot als nodig is, als onder de minimumnormen wordt gewerkt. Dan moet je durven zeggen: dit accepteren we niet want dan is het patiëntenbelang in het geding. En inmiddels is dit echt wel het algemene gedachtegoed onder medisch specialisten.” Spelen de patiënten ook een belangrijke rol? “Zeker. Het gaat niet alleen om medische, maar ook om beleefde kwaliteit. De patiëntenverenigingen hebben op dat punt het voortouw genomen. De volgende belangrijke stap is patient related outcome monitoring (PROMS).” Weten de drie partijen – zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen – elkaar nu structureel goed genoeg te vinden als samenwerkingspartners? “Nog niet goed genoeg, maar wel steeds beter. Het begrip is gegroeid dat er een gemeenschappelijk belang is om die kwaliteit beter inzichtelijk te maken. We kunnen elkaar daarbij
ZN Dossier 4
helpen. De recente berichtgeving over praktijkvariatie heeft laten zien hoe belangrijk de rol van declaratiegegevens in dit verhaal is. Die gegevens brengen de zorgverzekeraars in. En via het werk van bijvoorbeeld DSCA hebben ook de zorgaanbieders een duidelijke inbreng. PROMS geeft een soortgelijke rol aan patiënten. Zo versterken we elkaar. Wat dat laatste betreft speelt de GGZ een voortrekkersrol met de Stichting Benchmark GGZ. Dat moet in andere sectoren ook vorm krijgen.” De overheid wil nu prestatiebekostiging gaan inzetten als middel om de ziekenhuizen voor goede zorg te belonen. Gaan de zorgverzekeraars dit proces faciliteren of regisseren? “De zorgverzekeraars zullen bij de zorg in het B-segment heel nadrukkelijk gaan kijken naar de vraag wat ze terugkrijgen voor de zorg die ze inkopen. Dat onderhandelingsspel is allesbehalve vrijblijvend, ze zullen daar echt bovenop gaan zitten.” Is het in het licht hiervan constructief om al op voorhand te stellen dat de zorgverzekeraars in de budgetontwikkeling van de ziekenhuizen het komende jaar de nullijn zullen hanteren? “Dat was nodig om de afspraken uit het hoofdlijnenakkoord te verhelderen. Bij ondertekening was al duidelijk dat de afgesproken groeiruimte van 2,5 procent voor 2012 veel kleiner was. De ziekenhuizen hebben daar willens en wetens hun handtekening onder gezet. En het is nu aan de zorgverzekeraars en ziekenhuizen om te bezien hoe ze daarmee omgaan, want de zorgplicht blijft voorop staan. Het convenant is daarbij nadrukkelijk een inspanningsverplichting: als meer nodig is om aan de groeiende zorgvraag te voldoen, dan is dat zo. Maar de prestaties waarop we
ziekenhuizen gaan beoordelen zullen zeker tot differentiatie leiden, en kwaliteit wordt hierin het belangrijkste keuze-instrument. Ook waar die nog niet inzichtelijk is, hoeft niet alles aan prijs te worden opgehangen. Zorgverzekeraars zien echt wel of een ziekenhuis over de hele linie goed gerund wordt en dus credits verdient. En er is ook nog informatie over patiënttevredenheid.” Blijft dus ruimte bestaan voor kwaliteitsontwikkeling? “Die zal juist groeien, want prestatiebekostiging biedt ruimte voor innovatie. En uiteindelijk zal betere kwaliteit ook weer tot lagere kosten leiden. De techniek kan dan wel duurder zijn, maar als het gebruik ervan leidt tot betere uitkomsten, is dat onder de streep toch kosteneffectiever. Alleen zal moeten blijken hoeveel ruimte de overheid echt aan deze ontwikkeling gaat bieden, binnen de 2,5 procent blijven, is een ambitieuze doelstelling.” En wat gaat er buiten de ziekenhuismuren gebeuren? “Het aanbod zal gedifferentieerder worden. Huisartsen zullen anderhalvelijnszorg gaan bieden en ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) zullen opschuiven richting eerste lijn. En voor de AWBZ begrijp ik de onvrede van de nieuwe ActiZ-voorzitter Guus van Montfort over de CQ-index en Zichtbare Zorg wel, maar aan de andere kant vind ik dat we niet moeten doorschieten. We moeten patiënten de goede vragen blijven stellen. Juist in dat domein zijn naast de veiligheidsindicatoren de patiëntervaringen leidend.”
Zorgverzekeraars
Jan Megens, manager zorginkoop paramedie Menzis
Menzis kent kwaliteitsprofielen toe aan aanbieders van paramedische zorg Menzis vindt het belangrijk dat haar verzekerden de best mogelijke parame dische zorg krijgen. Het inkoopbeleid is er dan ook op gericht om zorgaanbieders te stimuleren transparante kwaliteitszorg te bieden.
schriftelijk over de beloningsstructuren die voor hen bestaan en we organiseren informatiebijeenkomsten hierover. We hebben dat gedaan voor fysiotherapeuten en oefentherapeuten Caesar en Mensendieck omdat hier sprake is van vrije prijsvorming.”
Manager zorginkoop paramedie Jan Megens vertelt: “We kijken niet alleen naar de zorg die ze leveren, maar ook naar serviceaspecten. De ene zorgaanbieder hanteert bijvoorbeeld ruimere openingstijden dan de andere. Verder kun je bij fysiotherapeuten onderscheid maken op de vraag of ze zich wel of niet conformeren aan de kwaliteitsindicatoren die onder andere door de beroepsgroep zijn opgesteld. Op basis van deze verschillen kun je hen als zorgverzekeraar verschillen in beloning bieden. Hoe beter de kwaliteit, hoe hoger de beloning.
Menzis kent drie profielen met bijbehorende beloning. Voor profiel 3, het hoogste profiel met de hoogste beloning, laat Menzis de kwaliteitsbeoordeling doen door een extern bureau dat toetst op basis van de richtlijnen van de betreffende beroepsgroep. Megens: “Praktijken kiezen zelf het profiel dat bij hen past. Praktijken die van zichzelf vinden dat ze goed zijn, kiezen voor het hoogste profiel en weten dat ze getoetst worden. Voor praktijken die nog niet aan de hoogste kwaliteitseisen kunnen of willen voldoen, is er nu nog profiel 1 en 2. Als praktijken hun kwaliteit niet transparant willen maken, gaan we uiteindelijk wel andere keuzes maken.”
We hebben een consistent inkoopbeleid over meerdere jaren, waardoor paramedici weten waar ze aan toe zijn, stelt Megens. “Het zijn ondernemers in de zorg. De kwaliteitszorg die wij voor onze verzekerden willen, vraagt om investeringen van hun kant. Door duidelijk te zeggen welke kwaliteitsontwikkeling wij voorstaan, kunnen zij ook gericht gaan investeren. We proberen zo transparant mogelijk te zijn. We informeren de paramedici
12-13
De profielen bieden zorgaanbieders herkenning in de zorginkoop zoals wij die willen vormgeven, aldus Megens. “Een volgende stap is om het onderscheid in kwaliteit tussen praktijken ook zichtbaar te maken voor onze verzekerden.”
ZN Dossier 4
“Hoe beter de kwaliteit, hoe hoger de beloning”
Zorgverzekeraars
Albert Boekema, medisch adviseur Eno
Eno faciliteert ontwikkeling kwaliteitsbeleid huisartsen De honderd huisartsen in de regio Deventer hadden altijd al intensief contact en deden veel aan nascholing. Ze waren regionaal georganiseerd rondom het ziekenhuis en hadden goede contacten met Eno zorgverzekeraar. “We wilden dit niet inleveren toen de structuur van Districts Huisartsen Verenigingen wegviel”, zegt huisarts Bart Osse. Dus werd de vereniging HDVO opgericht om dit te continueren. Onder die vlag zijn de dienstenpost en de zorgketen diabetes ontstaan.
Huisarts Bart Osse: “Wij geloven in een bottom-up benadering van kwaliteitsontwikkeling” Osse: “Binnen HDVO is een kwaliteitscommissie opgezet omdat wij geloven in een bottom-up benadering van kwaliteitsontwikkeling. Wij weten wat zinnig is om aan kwaliteitsprojecten te ontwikkelen. Als dat van bovenaf wordt opgelegd leidt dat tot problemen, kijk maar naar het landelijk Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Wij beschikken over een goed regionaal EPD.” De kwaliteitscommissie (vier huisartsen en secretariële ondersteuning) wil kwaliteitsprojecten ontwikkelen die praktisch en haalbaar zijn. Een sprekend voorbeeld is de regionale spoedkoffer. Alles wat in de spoedkoffer van een huisarts moet zitten, wordt centraal afgesproken en up to date gehouden, zodat de huisartsen
14-15
nooit hoeven mis te grijpen. “Geen verplichting”, zegt Osse, “maar iedereen ziet het belang en maakt er dus gebruik van.” Een ander voorbeeld betreft accreditatie. Osse: “We faciliteren dat alle praktijken kunnen voldoen aan de basiseisen voor accreditatie. Hiertoe hebben we alle betreffende protocollen via de website aan alle huisartsen beschikbaar gesteld.” Plannen voor de nabije toekomst zijn de ontwikkeling van een diagnostische poli in de tweede lijn, patient empowerment op de kaart zetten, veilig incidenten melden en farmaceutisch kwaliteitsbeleid doorontwikkelen. Waarom is het voor Eno interessant om dit kwaliteitsinitiatief van de huisartsen via een Module Modernisering en Innovatie te ondersteunen? Medisch adviseur Albert Boekema: “Voor ons als regionale zorgverzekeraar speelt de huisarts een belangrijke rol. Hij staat dichtbij de patiënt en faciliteert ons dus om onze ambitie te bewerkstelligen: mensen gezond houden, bij ziekte efficiënt weer gezond maken, goede nazorg bieden en continue zorg bieden aan chronisch zieken. De huisarts is de poortwachter, de verwijzer, de coördinator in de regio en de coach van de patiënt. Als wij de huisarts faciliteren om deze rol optimaal te vervullen, kan die huisarts ons helpen bij het uitvoeren van onze kernopdracht ons regionaal te onderscheiden. Het is dus voor ons interessant om de huisarts een inhoudelijke prikkel te bieden om ons ieder jaar te tonen waarvoor hij het innovatiegeld benut.”
ZN Dossier 4
Sjoerd Terpstra, senior beleidsadviseur Zorgverzekeraars Nederland
Zorgverzekeraars willen zorgbreed inzetten op kwaliteit De betrokkenheid van de zorgverzekeraars bij de discussie over kwaliteit van zorg speelt zich nu nog vooral per zorgdomein af. Maar kwaliteit is zorgbreed: eerste en tweede lijn, AWBZ en GGZ. Dus willen zorgverzekeraars ook door de hele keten heen een rol spelen in het kwaliteitsdebat, om voor hun verzekerden de beste zorg te kunnen inkopen.
Een patiënt bezoekt de huisarts, moet voor geneesmiddelen naar de apotheek, wordt opgenomen in een ziekenhuis, revalideert in een revalidatiecentrum of verpleeghuis en gaat dan met thuiszorg weer naar huis. “Hij gebruikt niet één stukje zorg, maar gaat een zorgketen door”, zegt senior beleidsadviseur Sjoerd Terpstra van Zorgverzekeraars Nederland, “dus wil je als zorgverzekeraar ook de kwaliteit van die keten in beeld hebben. Het zou een naadloos geheel moeten zijn, dus moet je het als zorgverzekeraar ook zo benaderen en regionaal zo inkopen.” Branchebreed en individueel In het beleidsvoornemen dat Terpstra hier schetst, kan een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen wat zorgverzekeraars branchebreed als beleid ontwikkelen en wat ze individueel doen. “In dit voorgenomen beleid onderkennen we vier stappen”, legt Terpstra uit. “De eerste drie kunnen we als branche doen: definiëren wat kwaliteit is, gegevens over de geleverde kwaliteit verzamelen en die gegevens interpreteren. We moeten het
“We moeten ons niet verliezen in een kwaliteitsdiscussie over alle vormen van zorg tegelijk”
allemaal eens zijn over wat die kwaliteit precies is. Het is het krachtigst dit gezamenlijk aan te pakken. En de gegevens over de kwaliteit die in de praktijk wordt geleverd, verzamelen we ook het best gezamenlijk. Als je het eens bent over de definities en beschikt
Zorgverzekeraars
over dezelfde data, kan de discussie over de inhoud gaan en niet over de getallen als zodanig. In het verlengde hiervan ligt voor de hand dat we ook gezamenlijk de verzamelde gegevens interpreteren en hieraan conclusies verbinden. We doen dit nu voor de hoog complex, laag volume chirurgie waarvoor de wetenschappelijke beroepsverenigingen de normen hebben vastgesteld. Op basis hiervan kun je ziekenhuizen die niet aan de gestelde normen voldoen vragen hier op te acteren. Die kunnen dan beslissen de betreffende behandeling niet meer aan te bieden, of hun kwaliteit aanscherpen zodat ze weer wel aan de norm voldoen.” De vierde stap in het proces is het toepassen van de kwaliteitsgegevens. “En dat is natuurlijk
“Patiënt gebruikt niet één stukje zorg, maar gaat een zorgketen door”
16-17
bij uitstek werk voor de individuele zorgverzekeraars”, zegt Terpstra. Elders in deze editie is te lezen hoe dit in de praktijk al werkt voor vier ziektebeelden waarvoor heel heldere kwaliteitsnormen zijn gedefinieerd: bariatrie, dialyse, Parkinson en darmkanker. Eerst de grote zorgdomeinen Het is ondoenlijk dit traject te doorlopen voor alle vormen van zorg tegelijk, dus is het slim hiervoor te focussen op de hoofdgroepen. Op het gebied van oncologie is dit borst-, longdarm- en prostaatkanker. Voor ouderenzorg is het dementie. Voor GGZ depressie en angststoornis. Voor chronische ziekten diabetes, hartfalen en COPD. Voor hart- en vaatziekten de grote cardiologische afwijkingen. En voor
ZN Dossier 4
geboortezorg de bevallingszorg. “We moeten ons niet verliezen in een kwaliteitsdiscussie over alle vormen van zorg tegelijk”, waarschuwt Terpstra. “Het moet behapbaar zijn. En zorg voor kleine patiëntengroepen zal je veelal niet apart inkopen.” Het definiëren van wat kwaliteit is en het verzamelen van kwaliteitsgegevens is voor de grote zorgdomeinen grotendeels al gedaan, maar is nog niet altijd goed bruikbaar. “Zaak is nu boven tafel te krijgen wat er echt toe doet”, zegt Terpstra, “de minimum kwaliteitseisen, de praktijkvariatie, de uitkomst van behandeling en de patiëntervaring. Dit lijstje kun je uniform toepassen op alle zorgdomeinen. Terecht wordt de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) altijd genoemd als sprekend voorbeeld van hoe goed je hierbij kunt aansluiten bij het primaire proces. Maar zo zijn er meer voorbeelden, op gebieden als orthopedie, IC-zorg, verloskunde, gynaecologie et cetera. De data daaruit moet je openstellen en er een casemix op toepassen. Daarvoor heb je een landelijk registratiepunt nodig zoals de DSCA dat is voor darmkanker. Voor de GGZ is dat Stichting Benchmark GGZ (SBG), waaraan alle instellingen uniform data aanleveren en waarvan ze ook feedback krijgen. Ook is er Vektis, dat heel veel data verzamelt en aanbiedt. Praktijkvariatie kunnen we nu bijvoorbeeld ook in beeld brengen, net als uitkomsten van behandeling tot op zekere hoogte. Voor een aantal aandoeningen hebben we dit in beeld gebracht en dat is positief ontvangen door het veld. En we werken aan toevoeging van PROMS: patient related outcome measurement. Dan heb je als zorgverzekeraars al heel veel kwaliteitsinformatie te pakken waarop je je individuele contracteerbeleid kunt toepassen.”
Financiering Het meten van de kwaliteit moet uiteindelijk een standaard onderdeel zijn van de geboden zorg. Dit betekent dat ook moet worden nagedacht over de financiering van die kwaliteitsmeting. “Financiering van die meting is verantwoord als ze aantoonbaar tot structurele verbetering van de zorg leidt”, stelt Terpstra, “zoals dit bij DSCA het geval is.” De lijn die Terpstra hier schetst over de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid en de rol van de zorgverzekeraars hierin, is door te trekken naar alle zorgdomeinen. “Ook voor de zorg in de eerste lijn”, verduidelijkt hij. “Is er bijvoorbeeld in een regio een ziekenhuis dat heel veel consulten doet voor diabetes type II, dan kun je je afvragen of dit doelmatig is. Die zorg kan ook verschoven worden naar een actieve eerstelijns zorggroep, of faciliteren dat zo’n zorggroep er komt. Of je kunt met het ziekenhuis afspreken dat het deze zorg blijft bieden, als het zich wil profileren als expertcentrum voor deze chronische zorg. Maar dan wel tegen het tarief dat de huisarts ervoor krijgt. Want dat is de horizon: de beste zorg voor een redelijke prijs.”
Zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars presenteren visie op samenwerken aan kwaliteit
Visie op k waliteit Samenwer ken vo or de verz ekerde
juli 2011
Omslag_v1
.indd 1-2
27-07-11
Zorgverzekeraars presenteren in het boekje Visie op Kwaliteit hun gezamenlijke visie op de kwaliteit van de gezondheidszorg. Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om voor hun verzekerden te zorgen voor een kwalitatieve en betaalbare gezondheidszorg. In het visiedocument stellen de zorgverzekeraars vast dat zij zonder gemeenschappelijke uitgangspunten de noodzakelijke kwaliteitsverbeteringen in de zorg niet kunnen realiseren. De eenheid van taal tussen zorgverzekeraars maakt het bijvoorbeeld makkelijker om de juiste kwaliteitsinformatie te verzamelen en verzekerden goed te informeren over kwaliteitsverschillen in de zorg. Zorgverzekeraars gaan samenwerken in het bepalen van relevante kwaliteitsindicatoren, het verzamelen van kwaliteitsgegevens en het verwerken/normeren van deze kwaliteitsgegevens. Vervolgens kunnen zorgverzekeraars naar hun eigen inzichten de kwaliteitsinformatie gebruiken in de zorginkoop. In Visie op Kwaliteit geven de zorgverzekeraars aan wat hun visie betekent voor de verzekerde, de zorgprofessional, de zorgaanbieder, de
18-19
11:10
overheid en uiteraard ook voor de zorgverzekeraar zelf. Pieter Hasekamp, algemeen directeur van ZN: ”Wanneer zorgverzekeraars zich actief met kwaliteit gaan bemoeien, is dat goed voor een stevig publiek debat. Maar dat mag hen niet tegenhouden. Verzekerden mogen de komende tijd meer van de zorgverzekeraars verwachten op het gebied van de kwaliteit van de zorg.” Ook Diana Monissen, bestuursvoorzitter van De Friesland, reageert op de visie: “Als de kwaliteit van de zorg verbetert, dalen de kosten. Die twee gaan hand in hand. Betere kwaliteit zorgt er voor dat de patiënt én de beste zorg krijgt én dat deze ook betaalbaar blijft, nu en in de toekomst. “
Download Visie op Kwaliteit: www.zn.nl
ZN Dossier 4
Zorginkoop wordt steeds meer een dynamisch proces De liberalisering van de zorgmarkt heeft gevolgen voor de manier waarop zorgverzekeraars omgaan met zorginkoop. Maar hoe ziet dat zorginkoopproces er eigenlijk uit? Een korte schets.
In feite is het proces van zorg inkopen door zorgverzekeraars voor de meeste zorg een jaarlijkse cyclus. En hoewel soms veranderingen optreden in regelgeving en de samenstelling van het verzekerde pakket, zouden de afspraken in theorie ook voor een langere termijn gemaakt kunnen worden. Het proces voor de ziekenhuiszorg begint in ieder geval in het voorjaar, voorafgaand aan het jaar waarover de contractering gaat. Op dat moment worden de doelstellingen van de inkoop vastgesteld, wordt de financieeleconomische en inhoudelijke informatie verzameld en worden op de verzamelde gegevens de externe kaders van budgettering en overheidsregulering losgelaten. Zo ontstaat een globaal overzicht dat weer moet worden teruggerekend naar wat bij de verschillende ziekenhuizen moet worden ingekocht. De feitelijke uitwerking per ziekenhuis kan van jaar tot jaar verschillen, omdat ziekenhuizen concentreren en zich specialiseren. Onderhandelen In het najaar gaan de zorginkopers op stap om in de ziekenhuizen de kaders te bespreken voor de feitelijke inkoop. Op dit moment wordt nog zeventig procent als budget ingekocht en voor dat onderdeel gaan de gesprekken over
kwantitatieve afspraken over aantallen opnamen en nieuwe patiënten. In het B-segment is veel meer sprake van onderhandelingen op basis van prijs/kwaliteitselementen. In dit segment wordt meer over producttarieven onderhandeld. Het spel van onderhandelen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars moet natuurlijk wel binnen een bepaalde termijn tot een concreet resultaat leiden. Voor het vrije segment zijn de zorgverzekeraars niet verplicht zorg in te kopen bij alle aanbieders. In de praktijk gebeurt dat op dit moment veelal nog wel, omdat de zorg zich uit een situatie aan het los worstelen is waarin decennialang op het aanbod werd gestuurd en waarin de aanbieders tot op zekere hoogte de vraag konden beïnvloeden. Een situatie waarin de zorgverzekeraars zeker geen decreet konden uitvaardigen. Prestatiebekostiging Voor 2012 wordt dit B-segment fors uitgebreid, maar is wel afgesproken om nog te werken met een schaduwbudget. Wel is het de bedoeling in de eerste jaren na 2012 zo snel mogelijk te komen tot een situatie waarin over bijna de hele ziekenhuisomvang over prestatiebekostiging wordt onderhandeld. Dit zal
Zorgverzekeraars
leiden tot een heel ander onderhandelingsspel dan waarmee ziekenhuizen en zorgverzekeraars tot op heden vertrouwd zijn. Hierbij moet ook rekening worden gehouden met het feit dat forse verschuivingen nodig zijn in het aanbod van de ziekenhuiszorg. Nederland is een land met relatief veel ziekenhuizen die bovendien veelal het volledige pakket aan medisch-specialistische zorg aanbieden. Nu dat gaat veranderen, zal dus ook het zorginkoopproces veranderen. Zorgverzekeraars en wetenschappelijke verenigingen overleggen nu al over kwaliteitscriteria voor verantwoorde zorg. De basislijnen die tot spreiding en concentratie van medisch-specialistische functies moeten leiden, worden dus nu reeds getrokken, in samenspel tussen die wetenschappelijke verenigingen en de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars stemmen onderling met elkaar af op welke kwaliteitscriteria zal worden getoetst. Vervolgens kunnen ze individueel de onderhandelingen met de ziekenhuizen ingaan. Beperkingen in dit proces bestaan voor die vormen van zorg waarvoor nog geen kwaliteitscriteria bestaan. In die gevallen bestaat wel inzicht in de ontwikkeling van het zorgvolume en zal de prijs dus nog leidend blijven in het zorginkoopproces. Eerste lijn Buiten de ziekenhuizen wordt voor de individuele zorgaanbieders vaak een bulkcontract aangeboden. Dit is een ontwikkeling die deels te verklaren valt uit het feit dat een groot
20-21
deel van de verzekeringsmarkt is geclusterd bij vier grote zorgverzekeraars die alle huisartsen, apothekers, diëtisten, fysiotherapeuten et cetera moeten contracteren. Het is ondoenlijk voor landelijk opererende zorgverzekeraars om op basis van de lokale omstandigheden per aanbieder te onderhandelen met al deze duizenden zorgaanbieders. Ook in dit segment hebben de zorgverzekeraars contracteervrijheid en hoeven ze dus in principe niet bij alle partijen te contracteren. In de praktijk gebeurt dit echter wel. Tot nu toe zijn de fysiotherapeuten de enige groep waarbij contractdifferentiatie wordt toegepast. Dat hiervoor ruimte is ontstaan, heeft te maken met het feit dat een groot deel van hun zorgaanbod is verschoven van het basispakket naar de aanvullende verzekering. Hetzelfde is gebeurd bij de tandartsen, maar heeft bij hen geleid tot de situatie waarin de meesten van hen niet meer gecontracteerd zijn. Het is nog niet in te schatten in hoeverre het experiment met vrije tarieven in de mondzorg hierin verandering zal gaan brengen. Ook de ontwikkeling die zich in de openbare farmacie zal gaan aftekenen in het kader van de vrije prijsvorming, is nog moeilijk in te schatten. Een mogelijk gevolg van die vrije prijsvorming is dat in de openbare farmacie een meer selectief contracteerbeleid zal ontstaan. De zorgverzekeraars hebben uitsluitend grip gekregen op de kosten van geneesmiddelen waar geen patent gegaan zijn. Maar de kostenstijging van geneesmiddelen in patent schrijden voort en het moment
ZN Dossier 4
Zorgverzekeraars en weten schappelijke verenigingen overleggen nu al over kwaliteitscriteria
komt in zicht waarop er geen medicijnen meer uit patent gaan die meer dan een miljard dollar opbrengen (zogenaamde blockbusters). Selectievere contractering kan dan een reactie zijn op de kostenstijging die zich in dit marktsegment kan gaan aftekenen. Aan verandering onderhevig Het proces van zorginkoop is dus aan veran dering onderhevig en die verandering heeft voor een belangrijk deel te maken met de ontwikkeling van de markt na de stelselherziening van 1 januari 2006. De veranderingen zijn in de ziekenhuismarkt het grootst, omdat de stap naar bijna volledige liberalisering daar andere marktverhoudingen geeft. In de GGZ heeft de omslag van AWBZ naar Zorgverzekeringswet ook voor veranderingen
gezorgd. De producten die hier worden ingekocht, zijn minder eenduidig gedefinieerd dan in de curatieve zorg, maar ook in de GGZ komt steeds meer prestatie-informatie beschikbaar en die informatie kunnen zorgverzekeraars gebruiken bij het inkoopproces. De rol van de zorginkopers verandert hiermee ook. In het verleden waren dit primair mensen met een bedrijfskundige of financiële achtergrond. Nu de kwaliteit van zorg en de zorginhoud meer op de voorgrond treden, wordt van hen ook meer zorginhoudelijke kennis verwacht.
NFK
Anemone Bögels, directeur van de NFK
NFK ziet zeker rol voor patiënt in kwaliteitsdiscussie De stem van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) wordt door de zorgaanbieders en zorgverzekeraars duidelijk gehoord in het debat over kwaliteit van zorg. De NFK wil daaraan niet alleen een bijdrage leveren via de ontwikkeling van richtlijnen en zorgstandaarden, maar ook via het ontwikkelen van een zorgstandaard die het kwaliteitskader voor ketenzorg schetst. De wetenschappelijke verenigingen en de NFK weten elkaar steeds beter te vinden. “Dat werkt twee kanten op”, zegt directeur Anemone Bögels van de NFK, “wij nemen zelf initiatieven tot samenwerking en zij zoeken ons ook op. Hoewel er nog verschillen in de intensiteit van contacten, zit hier een duidelijke positieve ontwikkeling in. Heel interessant is bijvoorbeeld de samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, die kwaliteitsnormen heeft opgesteld voor de behandeling van darmkanker. Omdat wij de kwaliteit van de behandeling ook voor de patiënt inzichtelijk willen maken, hebben wij met de chirurgen die deze behandelingen uitvoeren contact gezocht, om die kwaliteitscriteria te kunnen benoemen in een patiëntenwijzer. Toen we die gezamenlijk hadden benoemd, zijn we er als NFK niet meteen mee naar buiten getreden, maar hebben we eerst de ziekenhuizen de kans gegeven om de kwaliteit die zij zelf bieden langs de meetlat te leggen en waar nodig te verbeteren. Zo creëer je commitment:
22-23
95 procent van de ziekenhuizen doet mee met die patiëntenwijzer. Deze samenwerking met de beroepsgroep maakt het mogelijk om als vervolgstap met behandelaars een visie te ontwikkelen op integrale transparantie over de geboden kwaliteit bij kanker. Integrale transparantie biedt zorgprofessionals inzicht in hoe ze presteren en waar ze kunnen verbeteren. Ook maakt het dat patiënten weten wat ze van die professionals kunnen verwachten. Bovendien creëer je zo goede verwijsinformatie voor de huisarts en inkoopinformatie voor de zorgverzekeraars.” Vervolgstappen zetten De volgende stap die de NFK wil zetten, is informatie krijgen over de uitkomsten en de organisatie van de zorg. “Op beide kun je de patiënt én de behandelaar bevragen”, zegt Bögels. “Zo willen we komen tot een portal met patiëntenwijzers voor alle grote vormen van kanker. We kunnen niet alle vormen van kanker tegelijk ter hand nemen tenslotte. Net
ZN Dossier 4
zomin als dat we alle gegevens uit de audits van de beroepsgroepen kunnen voorleggen aan patiënten. We moeten een afgewogen selectie maken van wat daaruit relevant is voor patiënten en verwijzers.” De NFK merkt dat zowel de beroepsgroepen als de patiëntenorganisaties in toenemende mate hun rol en verantwoordelijkheid zien in het transparant maken van kwaliteitsinformatie. “Daarbij zien we op dit moment zeker wel kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen”, zegt Bögels. “Die kun je niet in één keer ongedaan maken. In eerste instantie definiëren we de minimum kwaliteitseisen en vervolgens willen we daarin stapsgewijs naar boven opschuiven, samen met de professionals. Zorgen dat er één aanspreekpunt is voor de patiënt bijvoorbeeld, of dat die goede psychosociale begeleiding krijgt. Dat is niet allemaal in één keer te regelen.” De NFK zet ook in op een actieve rol spelen in het ontwikkelen van richtlijnen en zet in op het realiseren van een ‘zorgstandaard kanker’ die het kwaliteitskader voor ketenzorg inzichtelijk maakt. “Kanker krijgt steeds meer aspecten van een chronische ziekte”, zegt Bögels hierover, dus worden zaken als overdracht naar de eerste lijn, nazorg en zelfmanagement van de patiënt belangrijk. Nu zijn de aanbieders nog erg gericht op hun eigen stukje in het proces, is er te weinig overleg en afstemming en wordt de patiënt nog te weinig betrokken bij bijvoorbeeld het opstellen van behandelplannen. Dus brengen wij alle partijen bij elkaar om de witte vlekken in kaart te brengen en op te pakken, en zo te komen tot een gedeelde verantwoordelijkheid voor het hele zorgpad.”
“Nu zijn de zorgaanbieders nog erg gericht op hun eigen stukje in het proces”
Duidelijke inbreng Een patiëntenorganisatie die een zo duidelijke rol wil spelen in de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid, moet genoeg in huis hebben om hierin door de andere partijen serieus genomen te worden. “Je hebt hiervoor inbreng van geaggregeerde ervaringsdeskundigheid nodig, maar ook mensen die ervaring hebben
NFK
met het proces van richtlijnontwikkeling. En we zorgen er dus ook voor dat we die inbreng kunnen bieden. Die geaggregeerde ervaringsdeskundigheid hebben wij vertaald naar kwaliteitscriteria voor de zorg vanuit patiëntenperspectief. Die definiëring moet helder zijn, want die vormt de basis voor onze inbreng in de ontwikkeling van richtlijnen en zorgstandaarden, in verbetertrajecten en in zorginkoop door de zorgverzekeraars.”
“De gedachte was dat de zorg overal even goed was”
Wat de zorgverzekeraars betreft stelt Bögels dat ook die de patiëntenorganisaties steeds beter weten te vinden als partner in de kwaliteitsdiscussie. “De NFK was zelfs een van de eerste patiëntenorganisaties die met zorginkoop aan de slag ging”, zegt ze. “Dat was in 2007 toen we in samenspraak met Menzis en Agis afspraken maakten om in tien ziekenhuizen verbetertrajecten in gang te zetten.” Aansluitend is de NFK intensief gaan samenwerken met de NPCF en de grotere patiënten-
24-25
organisaties, om meer invulling te kunnen geven aan de derde partij rol. “We zijn er nog niet helemaal uit hoe we echt een structurele rol kunnen krijgen in het zorginkoopproces, maar ook daarin zit beweging”, zegt Bögels. Ook in de discussie over spreiding en concentratie van medisch-specialistische zorg heeft de NFK een actieve rol genomen, door in dit kader alle stakeholders uit te nodigen. Gezamenlijk hebben zij zich gecommitteerd aan de ambitie dat alle laag volume-hoog risico oncologische zorg binnen twee jaar op zodanige wijze is geconcentreerd dat de kwaliteit en veiligheid van zorg te waarborgen is. Bögels: “Dit proces verkeert nu in de fase waarin de ziekenhuizen aan zet zijn. Ze realiseren zich heel goed dat de zorgverzekeraars dit proces graag willen faciliteren, maar dat die het zullen gaan regisseren als de ziekenhuizen hierin niet snel genoeg concrete stappen zetten. En ze weten ook dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg hierop zal gaan handhaven. De patiënten onderschrijven de waarde van dit proces. Dat zij er in het verleden van uit gingen dat alle zorg beschikbaar moest zijn, werd vooral ingegeven door de gedachte dat die zorg overal even goed was. Onderzoek onder onze achterban heeft laten zien dat mensen heel graag verder willen reizen voor betere kwaliteit als de situatie hierom vraagt.”
Zorgverzekeraars
ZN Dossier 4
Lizan Trommelen, zorginkoper Univé-VGZ-IZA-Trias
Mantelzorgpas combineert vrijheid en zekerheid Exfam (het Expertisecentrum Familiezorg) bedacht de mantelzorgpas om de kwetsbaarheid van de mantelzorg te verminderen en de mantelzorger meer vrijheid te geven. Zorgverzekeraar Univé-VGZ-IZA-Trias (Uvit) voelde zich direct door dit idee aangesproken. Zorginkoper Lizan Trommelen vertelt. “De pas maakt mantelzorg bespreekbaar en zorgt ervoor dat de mantelzorger zich niet zo beperkt voelt in zijn bewegingsvrijheid. De behoefte aan mantelzorgers groeit, ook in de ouderenzorg. Het geeft mantelzorgers houvast als ze zeker weten dat de zorg voor de patiënt voor wie zij de verantwoordelijkheid op zich hebben genomen toch gecontinueerd blijft als zij om wat voor reden dan ook zelf niet beschikbaar zijn.” Een pilot volgde, in Tilburg. Op de mantelzorgpas staat het telefoonnummer van de alternatieve mantelzorger die kan worden benaderd om de zorg tijdelijk over te nemen, eventueel in samenwerking met een AWBZzorgaanbieder. “Dit maakt meteen duidelijk dat er meer bij komt kijken dan alleen dat pasje”, zegt Trommelen. “De mantelzorger moet in gesprek met familieleden of buurtbewoners om een alternatieve mantelzorger te werven. En ook de tweede achterwacht moet geregeld worden, zoals in onze pilot de thuiszorg. De pilot toonde ondermeer aan dat de thuiszorg hierdoor slechts bij uitzondering wordt belast.
Wel moeten ook de politie, brandweer en ambulance weten dat iemand een mantelzorgpas draagt, zodat ze daar in voorkomende situaties actie op kunnen ondernemen.”
“De pas maakt mantelzorg bespreekbaar” De pilot is inmiddels afgerond en geëvalueerd. Die evaluatie toonde aan dat de mantelzorgers zich enorm gesteund voelden door de pas. “Er viel een last van ze af”, zegt Trommelen, “ze hadden het gevoel er niet meer alleen voor te staan.” Het initiatief krijgt dan ook een vervolg. Trommelen: “De mantelzorgpas wordt nu uitgerold in Midden-Brabant. Daarna ook over de andere regio’s van onze zeven zorgkantoren. Hierbij is het wel zaak de gemeenten en de zorgaanbieders mee te krijgen. Mantelzorg is immers in het kader van de Wmo een gedeelde verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars en de gemeenten. Soms moeten zij overtuigd worden van het belang van de pas, maar in de praktijk blijkt dit gelukkig zelden een probleem. De voordelen zijn duidelijk genoeg.”
Zorgverzekeraars
Sander Kooiman, business development adviseur Zilveren Kruis Achmea
Zilveren Kruis Achmea hecht waarde aan mening van de patiënt Omdat de discussie over kwaliteit van zorg niet alleen door zorgverzekeraars en zorgaanbieders mag worden gevoerd, introduceerden de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en uitgeverij Springer het webinitiatief Zorgkaart Nederland. “Zilveren Kruis Achmea is hiervan partner, omdat het vindt dat de verzekerde een stevige positie in het stelsel moet hebben”, zegt business development
“De verzekerde moet een stevige positie in het stelsel hebben” adviseur Sander Kooiman. “We willen als zorgverzekeraar voorop lopen om onze klanten daarbij te helpen. We willen niet alleen met de zorgaanbieders praten over de ontwikkeling van ons kwaliteitsbeleid, maar ook met de patiënten. Door de emancipatie van de burger en het kritischer worden van de patiënt komt Zorgkaart Nederland op een goed moment. Mensen beginnen in te zien dat er wat te kiezen valt in de zorg en willen dus hun stem laten horen. Over het algemeen zijn de waarderingen die zij beschrijven positief en genuanceerd. En hoewel we niet kunnen zien welke mensen hier achter zitten, lijkt die beoordeling toch al van een behoorlijk brede populatie te komen. De site trekt maandelijks al enkele honderdduizenden unieke bezoekers. Zulke aantallen heb je ook nodig om tot een
26-27
genuanceerde kwaliteitsbeoordeling te komen.” Van de kritiek die Zorgkaart Nederland krijgt dat zorgprofessionals geen weerwoord kunnen bieden aan wat patiënten schrijven, is Kooiman zich bewust. “Het is een nieuwe ontwikkeling en het is logisch dat die tot vragen leidt”, zegt hij. “Maar de redactie gaat zorgvuldig te werk en let heel goed op ongefundeerde kritiek. Ik zie hierin dan ook geen aanleiding om onze betrokkenheid bij dit initiatief te staken.” Het primaire doel van Zilveren Kruis Achmea met Zorgkaart Nederland is patiënten een platform bieden voor het delen van hun ervaringen en hen te helpen met het maken van verantwoorde keuzes. “Het is niet ons primaire doel het initiatief een rol te geven in ons proces van zorginkoop”, zegt Kooiman. “Maar krijgen we uit de geboden informatie verhoudingsgewijs veel negatieve signalen over een aanbieder, dan zal onze relatiemanager wel met die aanbieder het gesprek aangaan. Voor ons is het echter primair een belangrijk informatiekanaal voor onze verzekerden. We kunnen het integreren in ons totaaladvies aan hen. Het patiëntperspectief mag daarin niet ontbreken en daarom bieden we op onze site ook een directe koppeling naar Zorgkaart Nederland.” www.zorgkaartnederland.nl
VWS
ZN Dossier 4
Leon van Halder, directeur-generaal curatieve zorg bij het ministerie van VWS
Kwaliteitsinstituut zet in op einde aan de vrijblijvendheid Het Kwaliteitsinstituut voor de zorg opent in 2013 haar deuren. Symbolisch gesproken dan, want in werkelijkheid wordt het geïntegreerd in het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Het instituut moet dichtbij het veld staan en samen met dat veld de samenhang in kwaliteitszorg bevorderen.
De ontwikkeling van kwaliteitsbeleid in de zorg is al in volle gang en zorginkoop op basis hiervan begint ook al gestalte te krijgen. Dit zou de indruk kunnen wekken dat de start van het Kwaliteitsinstituut – in 2013 – aan de late kant is. Maar Leon van Halder, directeurgeneraal curatieve zorg bij het ministerie van VWS, gelooft daar niet zo in. “Dat soort dingen heeft een aanlooptijd nodig”, zegt hij, “en ik denk dat dit instituut precies op het goede moment komt, na jarenlange discussie over kwaliteit en transparantie. Ik vind dat het Kwaliteitsinstituut ook een essentieel sluitstuk is van de stelselwijziging die is ingezet. Koppeling van kwaliteit, doelmatigheid en bekostiging is van essentieel belang. In de tussenliggende tijd zijn de betrokken partijen – overheid, zorgaanbieders en zorgverzekeraars – elkaar steeds beter gaan verstaan. Het convenant dat we nu gesloten hebben met de ziekenhuizen, zorgverzekeraars en patiënten
“De enige angst is dat het toch een te Haags instituut zal worden, ook al zeggen wij nu juist dat we dat níet willen” bevat ook een kwaliteitsparagraaf. In de komende jaren gaat veel gebeuren en daarin gaat dit instituut een grote rol spelen: we gaan meer samenhang bewerkstelligen in de
VWS
“Onder de streep is iedereen blij met de komst van het Kwaliteitsinstituut”
kwaliteit van zorg. Nu gebeurt op heel veel plaatsen heel veel, maar we moeten kaders gaan stellen, zorgstandaarden bijvoorbeeld. Dat gebeurt nog te weinig. Voor de duidelijkheid: we blijven er wel vanuit gaan dat de veldpartijen zelf het werk doen, wij zullen daarbij agenderend en ondersteunend zijn. Dat agenderen zullen we doen door met beide benen in het veld te staan, het moet bij uitstek geen Haags instituut worden. We willen dus sámen met het veld het programma opstellen. En bij faciliteren valt te denken aan het ondersteunen van de professionals door een toetsingskader te bieden aan zorgstandaarden of door ondersteuning te bieden bij het opstellen en implementeren van die standaarden. Maar we zullen ook met de vuist op tafel slaan als dat nodig is. Als er een agenda is en de daarin aangesproken partij pakt zijn rol onvoldoende op, dan moet het Kwaliteitsinstituut zorgen dat ze dit wel gaat doen, of in het uiterste geval zelf stappen zetten. Al verwacht ik dat dit laatste niet zal hoeven gebeuren, want de veldpartijen hebben zelf ook behoefte aan een stevige aanpak.” Kwaliteitskoepel De Orde van Medisch Specialisten en de 29 wetenschappelijke verenigingen richtten recent de Kwaliteitskoepel op. Een antwoord op het Kwaliteitsinstituut? “Het streven lijkt in elk geval wel te zijn om dat instituut overbodig te maken”, zegt Van Halder. “Ik heb de Orde hierover een compliment gemaakt, want dit is precies wat wij willen. Maar ik heb er wel bij gezegd: doe het samen met de patiëntenorga-
28-29
ZN Dossier 4
nisaties en de zorgverzekeraars. Het gaat om de samenhang. Maar onder de streep is iedereen blij met de komst van het Kwaliteitsinstituut, dat merken we duidelijk. De enige angst is dat het toch een te Haags instituut zal worden, ook al zeggen wij nu juist dat we dat níet willen. Om dit te voorkomen, moet er een programmaraad komen met gerenommeerde namen uit het veld: de cure, de care en de GGZ. Mensen die met gezag en verstand kunnen praten over de zorg, bestuurders en professionals. Want nogmaals: het veld moet zelf het werk blijven doen. Daarnaast moeten ook de zorgverzekeraars een rol als kennispartij gaan spelen voor het instituut en natuurlijk moet ook de patiënt een belangrijke positie gaan innemen.” Gezaghebbend worden Van Halder stelt dat Zichtbare Zorg en de Regieraad Kwaliteit van Zorg in het Kwaliteitsinstituut geïntegreerd moeten worden. Pieter Vierhout, voorzitter van de Regieraad, stelde recent dat het instituut macht moet krijgen. Hoe kijkt Van Halder daar tegenaan? “Die macht is niet het uitgangspunt”, zegt hij. “We gaan het samen doen. Maar nogmaals: als een partij onvoldoende in beweging komt moet er wel een stok achter de deur zijn, en die rol gaat het Kwaliteitsinstituut wél spelen. Verder is het aan het instituut zelf om te bewerkstelligen dat het gezaghebbend wordt.” Verder is discussie ontstaan over de vraag of het instituut al dan niet een rol moet krijgen in pakketbeheer. Van Halder denkt van wel. “Kwaliteit en doelmatigheid dienen aan elkaar verbonden te worden”, zegt hij, “en dan hoort
pakketbeheer er dus ook bij. Je moet er in samenhang naar kijken. Maar ik realiseer mij dat dit een nieuwe manier van denken is en dat we nog moeten uitzoeken hoe we dit precies gaan vormgeven. We hebben nu een optelsom van richtlijnen en normen en er moet een continuüm komen dat primair gericht is op zorguitkomsten. Een complex proces, maar daar moet het wel heen.” Ook de integratie van het instituut in het College voor Zorgverzekeringen is voor Van Halder een uitgemaakte zaak. “Dat heeft te maken met optimale bundeling van kennis en kunde”, zegt hij, “en ook met de samenhang waarover ik het zojuist had. Denk aan de discussie over passend gebruik van medische voorzieningen. Bijvoorbeeld het recente onderzoek van ZN, Vektis en Plexus naar overen onderbehandeling laat zien hoe belangrijk het is om hierin knopen door te hakken. Dat geschiedt het best in samenhang.”
NVvH
Rob Tollenaar, bestuurslid NVvH
Kwaliteitsnormen gaan de zorg ingrijpend veranderen De bestaande richtlijnen zijn moeilijk bruikbaar als uitgangspunt voor zorginkoop op basis van kwaliteit, vindt de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH). Daarom komen de chirurgen sinds januari 2011 met normen waaraan hun behandelingen moeten voldoen. Deze normen zijn onderdeel van een samenhangend kwaliteitsbeleid van de NVvH. En bij samenhangend kwaliteitsbeleid past ook samenwerking tussen de wetenschappelijke verenigingen in één Kwaliteitskoepel.
Hoewel de kwaliteitsdiscussie over medischspecialistische verrichtingen op dit moment erg op de voorgrond staat, is de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid vanuit de wetenschappelijke verenigingen natuurlijk allesbehalve een nieuw gegeven. “Het begon met richtlijnontwikkeling’, zegt Rob Tollenaar, bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), “en gaandeweg werden die richtlijnen steeds meer evidence based. Pas later kwam de roep van de buitenwereld om te weten hoe wij werken. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) kwam toen met prestatie-indicatoren waarmee ze de handhaving doelmatiger kon maken. Vrij snel daarna kwam Zichtbare Zorg, een convenant van zorgaanbieders, brancheorganisaties, cliëntorganisaties, zorgverzekeraars en de overheid. Het doel was informatie over de kwaliteit van zorg beschikbaar te krijgen. Er is heel hard gewerkt aan het ontwikkelen van indicatoren, met alle opstartproblemen die daarbij horen
30-31
zoals we bijvoorbeeld bij de mammaoperaties hebben gezien. Maar echte informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg is maar zeer beperkt beschikbaar gekomen. Daarnaast kost het overleg tussen al deze partijen veel tijd en energie en dit gaat ten koste van de slagkracht. De dokters op de werkvloer hadden daarbij behoefte aan meer betekenisvolle informatie over de geleverde zorg, en dus zijn chirurgen gestart met eigen uitkomstregistraties, zoals de DSCA voor darmkanker. Daarnaast zijn we begonnen met het opstellen van normen waaraan chirurgische zorg moet voldoen. Hiermee proberen we een duidelijke bijdrage te leveren aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Het schept duidelijkheid naar buiten: patiënten en zorgverzekeraars kunnen dit bij keuze van ziekenhuizen en bij zorginkoop gebruiken.” Samenhangend kwaliteitsbeleid Voor de NVvH was dan ook duidelijk dat
ZN Dossier 4
richtlijnontwikkeling niet volstond, er moest sprake zijn van samenhangend kwaliteitsbeleid. Hierin spelen evidence based richtlijnen, indicatoren, uitkomstregistratie (gecorrigeerd voor de casemix), normen en kwaliteitscriteria, certificering en de kwaliteitsvisitatie allemaal een belangrijke rol. Tollenaar: “Normen zijn nieuw en het moeilijke eraan, in tegenstelling tot richtlijnen, is dat je niet altijd kunt terugvallen op de wetenschappelijke literatuur. Je moet met elkaar ook keuzes maken vanuit gemeenschappelijke deskundigheid en ervaring, met als doel de kwaliteit te verbeteren. Met soms vergaande consequenties voor ziekenhuizen en collega’s. In een aantal ziekenhuizen moet worden gestopt met bepaalde behandelingen. Er zit dus ook een beleidsmatige en financiële component aan. Ondanks dat nog geen sprake is van wetenschappelijke onderbouwing, hebben we het toch maar aangedurfd ermee aan de slag te gaan. Dat ontwikkelproces is natuurlijk nog niet klaar, we proberen zo eenduidig mogelijk te formuleren om tot normen te komen die toetsbaar en kwantificeerbaar zijn. Overleg met de zorgverzekeraars is essentieel in dit traject.” Getalscriterium Ondertussen roeren de zorgverzekeraars zich al wel. Tollenaar: “CZ heeft een steen in de vijver gegooid met zijn borstkankerranglijst. Dit heeft bijgedragen aan het debat. Het probleem was alleen dat de ranking voor een groot deel op een buitenlands getalscriterium gebaseerd was. De Nederlandse oncologische zorg is anders georganiseerd, wij hebben bijvoorbeeld integrale kankercentra. Dat moet je in de vaststelling van een getalscriterium meewegen. De normen van de wetenschappelijke vereniging waren overigens al bekend
“Ziekenhuizen zullen keuzes moeten maken” voordat CZ de publiciteit zocht. Het beeld dat is ontstaan dat CZ door zijn actie de wetenschappelijke verenigingen aan het werk heeft gezet, verdient dus wel enige nuance.” Hoe belangrijk het getalscriterium ook is, zorgverzekeraars moeten zich er niet blind op staren, waarschuwt Tollenaar. “Wij zijn voorstanders van concentratie van zorg, maar wel op basis van verantwoorde kwaliteitscriteria”, zegt hij. “Als je bijvoorbeeld voor pancreaschirurgie het getalscriterium van minimaal vijftig ingrepen per jaar hanteert, blijven maar twee ziekenhuizen over en die kunnen dan de patiëntentoeloop niet aan. Het gaat echt om meer dan het getalscriterium alleen. Ook moet worden nagedacht over continuïteit in de nazorg. Die moet je dichtbij de patiënt in de buurt houden.” Kwaliteitskoepel Recent is de Kwaliteitskoepel Medisch Specialisten opgericht, en dat was ook hard nodig, benadrukt Tollenaar. Hij verduidelijkt: “Er gebeurde al heel veel aan kwaliteitsontwikkeling, op heel veel plaatsen tegelijk. Dit wordt
NVvH
nu zichtbaarder en de ontwikkelingen worden op elkaar afgestemd. Er wordt prioritering in aangebracht en best practices worden gedeeld. Tevens is er nu één aanspreekpunt voor overheid en zorgverzekeraars.”
“Normen zijn nieuw en je kunt niet altijd terugvallen op literatuur”
Is deze koepel een antwoord op het Kwaliteitsinstituut dat het ministerie van VWS in stelling aan het brengen is? “Ik weet wel dat de wetenschappelijke verenigingen al veel langer aan het nadenken waren over het belang van die koepel”, zegt Tollenaar. “Maar de plannen van de overheid zullen zeker versnelling hebben gegeven aan oprichting van de koepel. Niet vanwege de gedachte dat het Kwaliteitsinstituut van VWS er niet moest komen, maar om te waarborgen dat het vanuit de wetenschappelijke verenigingen één aanspreekpunt heeft.”
32-33
Samenhang behouden Het motto van die koepel is ‘samen sterk voor kwaliteit’. En Tollenaar ziet geen reden waarom die samenhang niet behouden zou kunnen worden nu kwaliteitsnormen in ontwikkeling zijn waarop vakgroepen en ziekenhuizen afgerekend gaan worden. “Als je elkaar maar op de hoogte houdt en duidelijke normen stelt”, zegt hij nuchter. “Natuurlijk zie ik ook dat het soms pijn zal gaan doen. Ziekenhuizen zullen keuzes moeten maken en medisch specialisten zullen mogelijk in meerdere ziekenhuizen moeten gaan werken. Zaak is dat we deze weg gezamenlijk bewandelen en ons niet verliezen in domein- of financiële discussies. Om de zorg voor iedereen toegankelijk te houden, moet echt iets aan de snelle kostenstijging gebeuren.” Tollenaar twijfelt er niet aan dat concentratie de zorg ingrijpend gaat veranderen. “We gaan naar ziekenhuizen die zich zullen toeleggen op een beperkt aantal vormen van zorg”, zegt hij. “Naar mijn idee is dit een proces dat zich in de komende twee of drie jaar zal voltrekken. Het zal veel sneller gaan dan we nu nog denken en mijn devies is: neem zelf het voortouw en behoud de regie. De kwaliteitsnormen die we ontwikkelen, gaan hoe dan ook toegepast worden voor gerichte, selectieve zorginkoop. Als ik zorgverzekeraar was, zou ik er wel degelijk conclusies uit trekken. We weten allemaal heel goed dat dat is waarvoor ze ontwikkeld worden.”
Zorgverzekeraars
ZN Dossier 4
Anouk Gomes, zorgontwikkelingsmanager Amsterdam, Agis
Agis zet in op gecombineerde aanpak van de grote steden problematiek Agis startte in 2008 met het Programma Grote Steden. “We deden dit met aandacht voor de grote stedenproblematiek, met name in achterstandswijken om gezondheidswinst te bevorderen en winst te boeken in de kwaliteit van zorg”, vertelt zorgontwikkelingsmanager Amsterdam Anouk Gomes. “Die winst kun je alleen boeken in samenwerking met de partijen in het veld: de gemeente en de lokale zorgaanbieders. Wij willen daarbij niet gezien worden als een financier van zorg, maar als een partner die meehelpt om gezondheidsproblemen van burgers op te lossen. In Amsterdam hebben we dit gedaan door gecoördineerde acties op het gebied van geïntegreerde eerstelijnszorg, leefstijl, jeugdzorg en GGZ.“ In Utrecht is in dit kader veel werk verzet in de wijk Overvecht. “Typisch een achterstandswijk”, zegt accountmanager Utrecht Stad Ellen van der Vorst. “We zien hier een hoge concentratie van inwoners met bovengemiddeld zorggebruik, een groot farmaciegebruik bijvoorbeeld, of het vaker voorkomen van psychosociale klachten. Je kunt hierover wel het gesprek aangaan met de individuele zorgaanbieders, maar dan pak je slechts deelaspecten van de totale problematiek aan. We hebben ervoor gekozen om de aanpak hiervoor in samenwerking met de gemeente vorm te geven. Dan kun je een verdiepingsslag maken, waarbij je niet alleen vanuit de zorg problemen aanpakt, maar je ook richt op het welzijn van mensen en de publieke gezondheids-
aspecten. Die gecombineerde aanpak biedt mogelijkheden om te werken aan een blijvende leefstijlverandering bij mensen en dán krijgt het meerwaarde. Het sluit dan aan op de ‘Van Zorg en Ziekte naar Gezondheid en Gedrag’-visie zoals die is geformuleerd door de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. In overleg met de zorgaanbieders hebben we hierop een gezamenlijke visie ontwikkeld, zodat bereikt is dat alle zorg- en welzijnprofessionals dezelfde boodschap spreken. Over de aanpak van overgewicht bij kinderen bijvoorbeeld, of onder de noemer ‘Doe es effe gezond’ over wat mensen zelf kunnen doen aan psychosociale klachten.”
“Die gecombineerde aanpak biedt mogelijkheden om te werken aan een blijvende leefstijlverandering” Het Programma Grote Steden bevindt zich nu in de evaluatiefase en heeft aantoonbaar succes omdat meer mensen zijn gaan bewegen en de zorgkosten zijn gedaald. “We moeten nog besluiten over de verdere voortgang”, zegt Gomes, “maar we zijn ook bezig met het sluiten van een nieuw convenant met de gemeente Amsterdam. Het ligt voor de hand dat we hier niet mee stoppen.”
Zorgverzekeraars
Monique Kant, projectleider zorginkoop CZ
CZ gebruikt normen blaas verwijdering als uitgangspunt voor zorginkoop Zorgverzekeraar CZ wil bij de inkoop van medisch specialistische zorg sturen op inhoudelijke kwaliteit. De afgelopen periode lag hierbij de focus op de ingreep blaasverwijdering. “Wij maken als zorgverzekeraar een analyse van de aandoeningen waarop we in de zorginkoop willen focussen”, vertelt projectleider zorginkoop Monique Kant. “Daarbij lopen we op tegen het manco dat nog niet voor alle ingrepen kwaliteitsinformatie en normen beschikbaar zijn. Voor blaasverwijdering had de Nederlandse Vereniging van Urologie al normen opgesteld, die ook door de beroepsgroep worden gedragen. De urologen zijn hierin koplopers. Het meest concrete criterium blijft het aantal blaasverwijderingen
“Niet voor alle ingrepen zijn kwaliteitsinformatie en normen beschikbaar” dat een ziekenhuis per jaar met een vast team verricht. Een ander belangrijk criterium is de betrokkenheid van een gespecialiseerd verpleegkundige bij het behandelproces. Maar dit criterium is al iets minder hard, omdat de werkzaamheden en verantwoordelijkheden van deze functionaris niet eenduidig zijn. Het is dus lastiger te toetsen op inhoudelijke kwalificaties. De aanwezigheid van een
34-35 34-31
multidisciplinair team is ook een belangrijk, maar minder eenvoudig te toetsen criterium. Daarom zijn hiervoor vier aanpasmomenten per jaar ingebouwd.” Aan de kwaliteitscriteria van de beroepsgroep voegt CZ zijn eigen specifieke normen toe. “We hanteren de minimum norm van tien ingrepen per jaar zoals de Nederlandse Vereniging voor Urologie die ook stelt”, legt Kant uit, “maar we hebben de bovencategorie vijftig ingrepen ingesteld als kwaliteitsnorm voor de beste ziekenhuizen op dit gebied. Dit is gebeurd op basis van aanknopingspunten hiervoor in de literatuur.” Ziekenhuizen die de minimumnorm van tien ingrepen per jaar niet halen, worden niet gecontracteerd. “Ze kunnen het volgende jaar eventueel wel weer voor contractering in aanmerking komen”, aldus Kant. CZ heeft op deze handelwijze voor zorginkoop bij blaasverwijdering veel minder reacties gekregen dan op de zorginkoop voor borstkankerchirurgie vorig jaar. “Bij deze nieuwe beleidslijn hebben we de patiëntenorganisatie betrokken en die stond er op zich positief tegenover”, zegt Kant. “En ook de beroepsgroep zelf was ervan overtuigd dat een behoorlijke concentratieslag nodig was. Maar wat natuurlijk ook meespeelt, is dat het aantal patiënten voor blaasverwijdering veel kleiner is dan voor borstkankerchirurgie.”
Vektis
ZN Dossier 4
Marieke Smit, manager informatie en onderzoek Vektis
Vektis brengt de feiten boven tafel Met declaratiegegevens kun je heel veel doen. Dat merkten de zorgaanbieders toen Vektis, informatiecentrum voor de zorg, in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland recent op basis van die gegevens de grote praktijkvariatie tussen ziekenhuizen in kaart bracht. Zelf verzamelt Vektis gegevens en zet ze om in informatie, zodat zorgverzekeraars en andere partijen deze kunnen gebruiken voor beleidsontwikkeling.
Alles wat in de zorg gebeurt, komt geanonimiseerd als data bij Vektis terecht. Als iemand op consult bij de huisarts is geweest, ziet Vektis niet waarover het consult ging. Maar Vektis kan wel herleiden wat het vervolgtraject was, bijvoorbeeld of de patiënt vervolgens naar de fysiotherapeut is geweest, of dat geneesmiddelen zijn voorgeschreven. “En daar kun je het nodige mee doen”, zegt Marieke Smit, manager informatie en onderzoek van Vektis. “Lijdt iemand aan COPD, dan kun je zien hoeveel en welke zorg deze persoon gebruikt en hoe dit zich verhoudt tot andere ziektebeelden of tot gezonde mensen.” Om zulke vergelijkingen te kunnen maken, gebruikt Vektis behalve declaratiegegevens ook gegevens van de inkomsten uit premies van zorgverzekeraars. Daarnaast koopt Vektis data over kwaliteitsindicatoren bij Mediquest,
“Wij trekken geen conclusies” die het in perspectief brengt tot de declaraties. Smit: “Zo kunnen we bijvoorbeeld uit de declaraties opmaken of een patiënt is behandeld voor kanker en welke soort kanker dan. We zien of een borstkankeroperatie borstsparend is gedaan en uit de indicatoren van de ziekenhuizen kunnen we afleiden hoeveel weefsel is achtergebleven.” Vektis gebruikt ook specifieke kenmerken over verzekerden: man/vrouw, leeftijd, medicijngebruik et cetera. “Deze aanvulling stelt ons in staat om onze bevindingen te corrigeren voor variabelen”, legt Smit uit. “Verricht een ziekenhuis een bepaalde ingreep bijvoorbeeld
Vektis
verhoudingsgewijs vaak, of sterven er meer mensen na behandeling dan gemiddeld, dan kunnen wij die gegevens corrigeren voor zaken als leeftijd of de gezondheidstoestand voorafgaand aan de ingreep.” Winsumse liezen De gegevensverwerking van Vektis ligt ook aan de basis van de berichtgeving van afgelopen zomer over de grote verschillen in aantallen operaties tussen ziekenhuizen. “Sneller het mes in Winsumse liezen”, lazen we toen bijvoorbeeld in NRC Handelsblad. Smit vertelt: “Vanuit onze eigen kracht wisten we dat we volumes van ingrepen uit onze gegevens konden definiëren. Op basis daarvan kun je verder redeneren: wat voor mensen zitten er achter waarvoor je de gegevens over die formules moet corrigeren? Als je daarnaar gaat kijken, zie je bijvoorbeeld dat het begrijpelijk is dat in de Flevopolder meer amandelen worden geknipt, omdat daar nu eenmaal meer kinderen wonen. Maar kijk je naar de verhoudingen tussen aantallen kinderen en aantallen ingrepen, dan valt op dat er in sommige regio’s tot drie keer zoveel ingrepen gebeuren. En met dat gegeven kun je wel aan de slag. Niet alleen om de kosten van zorg te beteugelen door een halt toe te roepen aan overbehandeling, maar ook om juist aan de andere kant van het spectrum onderbehandeling in beeld te brengen. Het onderzoek dat we op dit gebied hebben gedaan, heeft de ziekenhuizen voor het eerst met cijfers hierover geconfronteerd. Het heeft laten zien waar zij voor bepaalde behandelingen staan en of ze het in verhouding tot andere ziekenhuizen goed of slecht doen.”
36-37
De feiten zoals ze zijn Dit laatste is overigens een conclusie die Vektis zelf nooit zal trekken. “Wij trekken geen conclusies”, benadrukt Smit. “Wij brengen alleen de gegevens boven tafel op grond waarvan de zorgaanbieders en beleidmakers zoals overheid en zorgverzekeraars dit wel kunnen doen. Of die praktijkvariatie al dan niet verantwoord is, is iets wat de zorgverzekeraars en -aanbieders in samenspraak moeten uitmaken. Wij brengen gewoon de feiten naar buiten zoals die zijn.” Het onderzoek naar praktijkvariatie deed Vektis overigens niet alleen. Smit legt uit waarom niet: “Van het zorginhoudelijke deel weten wij minder. Dus hebben we samengewerkt met Plexus om de aandoeningen te definiëren waarover we gegevens naar buiten wilden brengen. Dit was belangrijk om draagvlak onder de veldpartijen te creëren: wat we naar buiten brengen moet natuurlijk wel precies kloppen. De veldpartijen zien op deze manier dat onze informatie serieus is en dat ze ermee aan de slag moeten op dossiers waar die praktijkvariatie onverklaarbaar groot is. En zo heeft het ook gewerkt, want de data kwamen niet meer ter discussie. Het is echt betiteld als een welkom onderzoek.” En nu verder Deze reactie geeft Vektis het vertrouwen om verder te gaan op de ingeslagen weg. Het wil gegevens over praktijkvariatie van meer aandoeningen gaan verzamelen, en wil ook vergelijkingen gaan maken op het gebied van heroperaties en sterftecijfers. “Wij kunnen over de muren van ziekenhuizen of zorgverzeke-
ZN Dossier 4
raars heen patiënten blijven volgen”, legt Smit uit. “Daaruit kunnen we geen rechtstreekse lijn trekken over sterftecijfers, maar we kunnen wel aannames doen op basis van de vervolggegevens over wat er na ziekenhuisopname met een patiënt is gebeurd. Het ziekenhuis zelf heeft er geen zicht op of een patiënt twee maanden na ontslag uit het ziekenhuis sterft. Ook hier geldt weer dat we op basis van onze bevindingen geen oordeel willen vellen, maar dat we voor de ziekenhuizen inzichtelijk willen maken wat er gebeurt.” Ook denkt Vektis een rol te kunnen spelen in het leveren van data over de uitkomst van behandeling. Smit licht toe: “Sterfte en heroperaties zijn uitkomstindicatoren en zo zijn er meer. Is iemand bijvoorbeeld teruggekomen in het ziekenhuis voor een klacht die gerelateerd is aan de klacht waarvoor hij in eerste instantie werd opgenomen? Ook hierbij hebben we echter weer medisch-inhoudelijke inbreng nodig van een externe partij. Denk bijvoorbeeld aan de Orde van Medisch Specialisten of aan de wetenschappelijke verenigingen. Voor onze uitkomsten over praktijkvariatie hadden zij grote belangstelling, dus zij zullen zeker open staan voor andere onderzoeken. De wil is er om dingen goed in kaart te brengen en de zorg te verbeteren. Openheid over gegevens is daarvoor onontbeerlijk. Niet alleen van zorgaanbieders trouwens, maar ook van de zorgverzekeraars. In het verleden hielden die heel erg de kaarten op de borst. Nu beginnen ze steeds meer informatie te delen met elkaar en met zorgaanbieders. Het gevolg is dat ze in het proces van zorginkoop niet meer hoeven
te discussiëren over de waarheid en de waarde van de cijfers. Het kan over de inhoud gaan.” www.vektis.nl
“Wij kunnen over de muren van ziekenhuizen of zorgverzekeraars heen patiënten blijven volgen”
Kwaliteit in Zicht
Heleen Post, namens NPCF programmamanager voor Kwaliteit in Zicht
Kwaliteit voor de patiënt in zicht Het programma Kwaliteit in Zicht is het geesteskind van de zes grootste patiëntenorganisaties plus Zorgbelang Nederland en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie. Volgens Heleen Post, namens NPCF programmamanager voor Kwaliteit in Zicht, biedt dit programma dé manier om de patiënt een gelijkwaardige stem te geven in het debat over kwaliteit van zorg.
Heleen Post geeft graag de eer aan wie haar toekomt. “De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties is een van de belangrijkste aanstichters geweest om tot het programma Kwaliteit in Zicht te komen”, zegt ze. “En dat is een cruciale ontwikkeling gebleken, want de basis van het nieuwe zorgstelsel was dat een gelijkwaardige driehoek zou ontstaan tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties, om gezamenlijk dat nieuwe stelsel vorm te geven. Die eerste twee partijen slaagden er inmiddels in om in overleg die rol op te pakken, maar de patiëntenorganisaties bleven achter. Ze opereerden te versnipperd om aan die gezamenlijke rol invulling te geven. De beslissing om de zes grootste patiëntenorganisaties bij elkaar te brengen en samen met Zorgbelang Nederland en de NPCF één programma te laten ontwikkelen, is van enorm belang gebleken om de patiënten de rol te geven die in deze ontwikkeling nodig is.”
38-39
De initiatiefnemers van Kwaliteit in Zicht zijn erin geslaagd om tot een uniforme methode te komen om vanuit patiëntenperspectief kwaliteitscriteria te benoemen die door alle patiëntenorganisaties worden gedragen. Post: “Dit waarborgt dat we met één stem input kunnen leveren aan de zorgverzekeraars en zorgaanbieders om duidelijk te maken welke criteria vanuit ons perspectief moeten worden meegewogen. De zorgverzekeraars kunnen hiermee rekening houden in hun zorginkoop, en de zorgaanbieders in de ontwikkeling van hun zorgstandaarden en richtlijnen.” Generiek en specifiek “Het belang hiervan kan niet worden onderschat”, stelt Post. “De patiënten zijn immers degenen die de zorg en de ziektelast ervaren en om wiens kwaliteit van leven het bij ziekte gaat. Natuurlijk hebben we het dan over andere kwaliteitscriteria dan die de wetenschappelijke verenigingen ontwikkelen. Niet zozeer de medisch-inhoudelijke aspecten van
ZN Dossier 4
“We zijn tevreden als de samenwerking met de zorgverzekeraars echt goed gaat lopen”
de zorg dus, als wel de patiëntveiligheid, de bejegening, de toegankelijkheid tot de zorg, de wachttijd, de kwaliteit van leven en dergelijke. We hebben een methode ontwikkeld om tot kwaliteitscriteria te komen die generiek zijn voor alle patiëntcategorieën en dus breed worden gedragen. Als die ontwikkeld zijn, biedt dat ruimte om in het verlengde
daarvan aandoeningspecifieke criteria te ontwikkelen. En met deze twee samen kunnen we in overleg met de zorgverzekeraars kijken waar in algemene zin en aandoeningspecifiek het meeste verbeterpotentieel zit.” Als sprekend voorbeeld van waartoe dit kan leiden, noemt Post de spataderzorg. “Hiervoor
Kwaliteit in Zicht
zijn aandoeningspecifieke kwaliteitscriteria ontwikkeld, en een keurmerk. Die kwaliteitscriteria worden opgenomen in de zorginkoopgids van Zorgverzekeraars Nederland, zodat de individuele zorgverzekeraars een kapstok hebben om in hun individuele contractonderhandelingen de kwaliteit van de geboden spataderzorg te laten meewegen.”
“De patiënten zijn degenen die de zorg en de ziektelast ervaren” Focusgroepen Om tot de kwaliteitscriteria te kunnen komen, zijn er onder andere focusgroepen. Daarin zitten vertegenwoordigers van de verschillende patiëntenorganisaties. Daarnaast worden mensen uit het patiëntenpanel van de NPCF geraadpleegd. “Natuurlijk leidt het bij elkaar brengen van zulke mensen – die gaan discussiëren over hun eigen ervaringen – tot heel uitgebreide lijsten met kwaliteitscriteria”, vertelt Post. “Vervolgens gaan ze hierin zelf prioriteiten aanbrengen, om die lijsten tot werkbare omvang terug te brengen.” De korting op de subsidies aan de patiëntenverenigingen is voor het voortbestaan van het programma Kwaliteit in Zicht geen probleem, omdat de financiering voor dit programma al rond is. “We willen bereiken dat dit programma zich ontwikkelt tot de informatiemethode die álle patiëntenverenigingen omarmen”, zegt Post. “Kwaliteit is immers een van de belangrijkste speerpunten in het beleid van al die verenigingen. Maar de financiering is door die
40-41
korting op de subsidies ook ineens voor al die verenigingen een urgent punt van aandacht. In dit licht is het belangrijk om te bedenken dat ook de zorgverzekeraars er belang bij hebben om vanuit patiëntenperspectief input krijgen over de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid. Wellicht kunnen zij dus een rol gaan spelen in de financiering van de verenigingen.” Kwaliteitskeurmerken De start van het programma Kwaliteit in Zicht ligt inmiddels anderhalf jaar achter ons en de resterende looptijd is ook nog anderhalf jaar. De ontwikkeling van de methode is afgerond en ook zijn al voor veel aandoeningen aandoeningspecifieke criteria beschreven. Nu wordt gewerkt aan de ontwikkeling van kwaliteitskeurmerken en het toetsen van twee zorgstandaarden: diabetes en longzorg. Post: “Van beide standaarden willen we toetsen of die aantoonbaar leiden tot verbetering van de kwaliteit van zorg. Ook in dit traject worden weer patiënten ingezet om hun ervaringen in te brengen.” Is het programma over anderhalf jaar ook echt ‘af’? “We zijn tevreden als de samenwerking met de zorgverzekeraars in de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid ook echt goed gaat lopen”, zegt Post. “We worden goed ontvangen door hen, dus het begin is er. Daarnaast moet de uniforme methode die we hebben ontwikkeld niet alleen gedragen worden door de zes aan het programma deelnemende patiëntenorganisaties, maar door alle patiëntenorganisaties. En gelukkig merken we dat ook van die zijde positief op dit initiatief wordt gereageerd.”
Zorgverzekeraars
ZN Dossier 4
Anneke Augustinus, manager care Zorg en Zekerheid
Zorg en Zekerheid beloont aanbod dienstverlening in verpleging en verzorging De zorgkantoren van Zorg en Zekerheid vinden naast de technische kwaliteit van zorg, de kwaliteit van zorg zoals cliënten die beleven zeker zo belangrijk. “In de gesprekken die we met onze stakeholders hebben gevoerd als input voor onze zorgvisie, werd dit ook duidelijk aangedragen”, zegt manager care Anneke Augustinus. “Een van de speerpunten in die zorgvisie is dan ook geworden het begrip diversiteit. Zorgbelang Noord-Holland heeft in opvolging hierop een onderzoek uitgevoerd naar dienstverlening in de zorg en dienstverlenende concepten. Een onderzoek dat gericht was op de verpleeg- en verzorgingshuizen, maar waarvan de uitkomst eigenlijk op de gehele AWBZ-zorg toepasbaar is. Een van de conclusies uit het onderzoek is dat cliënten meer keuzevrijheid wensen. Ze zijn best bereid om een eigen bijdrage te betalen als ze in ruil daarvoor meer keuzemogelijkheden krijgen in de manier waarop ze verzorging krijgen. De invulling van die gedachte is gericht op zingeving gedurende de periode – vaak toch nog een aantal jaren – dat mensen in het verpleeg- of verzorgingshuis wonen. Denk aan een dienstverlenend concept zoals Planetree, daarin wordt onder meer aandacht besteed aan het faciliteren van het in stand houden van een sociaal netwerk, aan gezond eten, drinken en bewegen. Het is een breed concept.”
“We zien koplopers die al duidelijke stappen hebben gezet” Een aantal zorgaanbieders in de regio’s werkt al met dienstverlenende concepten en biedt de cliënten dus al keuzemogelijkheden. In 2012 neemt Zorg en Zekerheid dit werken met dienstverlenende concepten mee als criterium in de zorginkoop. “Wij zijn bereid deze aanbieders een hogere vergoeding te geven”, legt Augustinus uit. “We zijn hierover nu met de zorgaanbieders in onderhandeling en merken duidelijke interesse bij hen. We zien koplopers die hierin al duidelijke stappen hebben gezet, en we zien aanbieders die zoeken naar manieren om hun weg te vinden in deze materie. Voorwaarde voor aanbieders die hiermee aan de slag willen is wel dat het aanbod transparant moet zijn. De dienstverlening moet helder zijn voor de cliënt en er moet een prijs aan gekoppeld zijn. We spreken aanbieders die hiermee aan de slag willen er dus ook op aan dat ze deze informatie in hun communicatie naar de cliënt zichtbaar moeten maken.”
Zorgverzekeraars
Jacqueline Vissers, beleidsmedewerker De Friesland
TinZ wil goede dementiezorg voor heel Friesland Mensen schamen zich voor de eerste tekenen van dementie. Hulpverleners moeten de eerste signalen hiervan zo effectief mogelijk oppakken. Dit proces mag niet gehinderd worden door financieringsschotten en moet aansluiten bij wat mensen zelf wensen. “Vanuit die optiek zijn we in 2007 met zorgverleners en instellingen gaan kijken naar de opzet van een dementieprogramma”, zegt beleidsmedewerker Jacqueline Vissers van De Friesland. “Het primaire doel is de zorg aan mensen met dementie en hun naasten te verbeteren in alle fasen van dit ziekteproces. Door het ontwikkelen van een netwerkorganisatie willen we meer afstemming en uniformiteit in de zorg voor de klant realiseren, met ruimte voor regionale verschillen. In het netwerk van hulpverleners speelt de casemanager de centrale rol naast de klant. Ondersteuning en begeleiding vindt plaats gedurende het hele zorgproces, afgestemd op de behoefte van de klant en mantelzorger. De casemanager werkt onafhankelijk van betrokken zorgverleners. Zorgverleners en ouderenadviseurs van de gemeente moeten in een vroeg stadium mensen attent maken op dit netwerk. Verdeeld over Friesland zijn laagdrempelige steunpunten opgezet om de zorg zo dicht mogelijk bij de klant te brengen.”
42-43
Zo kwam het dementieproject TinZ tot stand. De Friesland is lid van de stuurgroep en de procesregiegroep en heeft de opzet van een zorgregistratiesysteem financieel ondersteund. Ook heeft het in de inkoopvoorwaarden toetsingscriteria benoemd voor ketenzorg dementie, om zorgaanbieders te prikkelen hieraan mee te doen en dit financieel te belonen. Vissers: “Alle zorgverleners zien in dat het om een groeiende groep mensen gaat die zij in een zorgketen ook echt wat te bieden hebben. Die zorg heeft naast de Zvw niet alleen betrekking op de AWBZ, maar in het vroege stadium ook op de Wmo. Huisartsen kunnen bij ons de module kwetsbare ouderen inkopen, waarvan ze gebruik kunnen maken om hun patiëntenbestand te screenen, om efficiënte vroegsignalering mogelijk te maken en de juiste stappen te zetten.” Hiermee is een goede start gemaakt, stelt Vissers, “Het project wordt continu verbeterd. De casemanagers kunnen nu nog niet alle klanten zien die daarvoor in aanmerking komen. En ze worden nog gefinancierd uit subsidies. Er moet structurele financiering voor komen.”
ZN Dossier 4
“Efficiënte vroegsignalering mogelijk maken en de juiste stappen zetten”
Stichting Benchmark GGZ
Edwin de Beurs, inhoudelijk directeur SBG en Ronald Luijk, senior beleidsadviseur Zorg bij ZN
Stichting Benchmark GGZ maakt effect behandeling transparant De Stichting Benchmark GGZ (SBG) is sinds januari van dit jaar actief. SBG maakt de kwaliteit van zorg in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zichtbaar door te benchmarken. Maar wat houdt dat nu precies in? En waarom doet SBG dat? Deze vragen beantwoorden Edwin de Beurs, inhoudelijk directeur SBG en Ronald Luijk, senior beleidsadviseur Zorg bij Zorgverzekeraars Nederland (ZN).
Wat doet SBG? Edwin de Beurs legt uit hoe het werkt. “We maken de kwaliteit in de geestelijke gezondheidszorg zichtbaar en maken het effect van de behandeling transparant. Dat doen we door aan de GGZ-zorgverlener ‘spiegelinformatie’ aan te bieden over de effectiviteit van (onderdelen) van de instelling. Aan de hand van de gegevens die we van de zorgverlener ontvangen, laten we zien wat het gemiddelde effect van de behandelingen door de zorgverlener is en of dit verschilt van het behandeleffect bij vergelijkbare andere zorgverleners. Het behandeleffect kun je aantonen door te kijken hoe het aan het begin van de behandeling is met de patiënt en hoe aan het eind van de behandeling. Hiervoor gebruik je bijvoorbeeld vragenlijsten voor klachten of symptomen. De spiegelinformatie komt ook beschikbaar voor de zorgverzekeraar.” Als uitgangspunt voor het definiëren van de behandeling hanteert SBG de Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Uit het gemiddelde verschil tussen de begin- en eindmeting van een groot aantal
44-45
DBC-trajecten berekent SBG het landelijk gemiddelde oftewel de benchmark. “Momenteel verkennen we de mogelijkheden om ook klantenervaringen (CQ-index) onder te brengen bij SBG”, voegt Ronald Luijk toe. Wat is het doel van deze activiteiten? Het doel is om de kwaliteit van de zorg beter te maken. De Beurs: “De zorgverleners krijgen beter inzicht in hun effectiviteit en ze krijgen handvatten om eventuele verbeteringen door te voeren.” Ronald Luijk licht toe wat zorgverzekeraars kunnen doen met de informatie. “Zorgverzekeraars kunnen deze informatie gebruiken om afspraken te maken met de GGZ-zorgverleners over kwaliteit en doelmatigheid. Je krijgt duidelijkheid over het resultaat van de behandeling. Resultaat voor de patiënt die baat heeft bij goede kwaliteit maar ook resultaat uitgedrukt in kosten.” Zijn er consequenties voor minder goed scorende zorgverleners? Omdat instellingen vanaf begin dit jaar zijn
ZN Dossier 4
begonnen met het aanleveren van uitkomsten van zorg ten behoeve van de benchmark, zijn er nu nog onvoldoende gegevens beschikbaar voor een representatief beeld. Luijk: “In 2011 ligt de focus volledig op aansluiting van zorgverleners bij SBG en aanlevering van beschikbare gegevens. In het inkoopgesprek is de hoeveelheid aangeleverde gegevens onderwerp van gesprek. Zorginkopers gaan pas in tweede instantie met aanbieders in gesprek over hun effectscores. Als blijkt dat deze scores afwijken van het gemiddelde in de benchmark, wordt samen met de zorgverlener gekeken waar de verschillen in effectiviteit vandaan komen. De complexiteit van de aandoeningen van de patiënt(en) kan bijvoorbeeld invloed hebben op het resultaat.” De Beurs vult aan, dat mocht er een vermoeden bestaan van dit soort factoren, SBG ook dat kan uitzoeken. “Als onomstotelijk vast staat dat een zorgverlener meer effect sorteert met zijn
behandelingen, dan kan een conclusie van de zorgverzekeraar zijn dat hij verzekerden suggereert om naar deze zogeheten ‘voorkeursaanbieders’ te gaan” vervolgt Luijk. “Dat is een beweging die momenteel op allerlei plaatsen in de zorg gaande is.” Luijk en De Beurs benadrukken dat de genoemde consequenties in de geestelijke gezondheidszorg voorlopig nog toekomstmuziek zijn. Hoe zit het met de privacy van patiënten? “De informatie komt anoniem bij ons binnen”, verzekert De Beurs. “We ontvangen gegevens over de uitkomst van de behandeling op patiëntniveau maar persoonsgegevens zijn versleuteld. Zo beschermen we de privacy optimaal.”
www.sbggz.nl
“De zorgverleners krijgen beter inzicht in hun effectiviteit”
Ronald Luijk van ZN (l) en Edwin de Beurs van SBG (r)
Zorgverzekeraars
Sjoerd Terpstra, senior beleidsadviseur Zorgverzekeraars Nederland
Vier sprekende voorbeelden Zorgverzekeraars spelen graag een rol in de discussie over kwaliteit van zorg, maar ze kunnen dit niet alleen. Ze hebben hiervoor niet alleen kwaliteitsgegevens nodig van zorgaanbieders, maar ook hun medewerking om op basis van die gegevens beleid te ontwikkelen in het voordeel van de patiënt. Vier voorbeelden laten zien hoe goed dit mogelijk is, en wat ermee kan worden bereikt.
Dialyse Het Hans Mak Instituut heeft een systeem van certificering ontwikkeld en geïmplementeerd waarmee de kwaliteit van aanbieders van dialysezorg in beeld kan worden gebracht. “Zorgverzekeraars kunnen dit gegeven gebruiken in de contractering”, zegt Sjoerd Terpstra, senior beleidsadviseur bij Zorgverzekeraars Nederland. “Ze hebben de norm van de beroepsgroep als vertrekpunt genomen. Dit houdt in dat ze geen zorg blijven inkopen bij dialysecentra die niet binnen een bepaalde termijn gecertificeerd zijn. Ze hebben ook goede redenen om dit te doen. Zorgverzekeraars willen natuurlijk op verantwoorde wijze zorg inkopen voor hun verzekerden. Het is primair de beroepsgroep die het kwaliteitsniveau moet definieren. Het is een goede zaak als zij daar ook op getoetst en vervolgens gecertificeerd worden. Dat betekent dat het certificaat de minimumkwaliteitseis is. ” Een tweede element dat bij dialysecentra meespeelt is doelmatigheid. Er zijn de laatste jaren meer dialysecentra ontstaan en voor dialyse in zo’n centrum geldt een hogere vergoeding dan voor dialyse thuis. “Hier lijkt
46-47
dus sprake van een financiële prikkel”, zegt Terpstra. “En dat is een onderwerp van gesprek voor individuele zorgverzekeraars. Tegelijk zijn we als branche met het Hans Mak Instituut in gesprek over de vraag wanneer dialyse in een centrum geïndiceerd is en wanneer thuisdialyse volstaat. Is er geen contra-indicatie voor dialyse thuis, dan is het de keus aan de patiënt waar hij die dialyse wil ondergaan. Die keuzevrijheid moet ook overeind blijven. En met de invoering van prestatiebekostiging en vrije prijzen kunnen de zorgverzekeraars met de dialysecentra onderhandelen over de vergoeding die de centra krijgen voor de verschillende behandelvarianten.” Bariatrische chirurgie De wetenschappelijke vereniging heeft zelf kwaliteitsafspraken ontwikkeld voor de bariatrische chirurgie en heeft hieraan ook een volumenorm voor het minimum aantal ingrepen per jaar gekoppeld. Terpstra: “Wij verzamelen de gegevens hierover nu als opmaat naar de contractering voor 2012. We weten al dat er ziekenhuizen zijn die wel bariatrische chirurgie aanbieden, maar die niet voldoen aan die volumenorm. Daarop kunnen we als zorgverzekeraars sturen en het ligt voor
ZN Dossier 4
de hand dit gezamenlijk te doen, want je wilt dat alle partijen dezelfde norm hanteren.” Dikke darmkanker Veel geroemd is de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) Chirurgen die patiënten behandelen voor dikke darmkanker verzamelen relevante kwaliteitsinformatie en de DSCA zorgt voor spiegelinformatie. Terpstra: “Net als bij bariatrische chirurgie is de kern hiervan dat we nu kunnen gaan beschikken over goede gegevens over de kwaliteit van deze zorg, en dat we als zorgverzekeraars de ziekenhuizen dus kunnen aanspreken op de vraag wat zij daarmee gaan doen. We willen graag een rol spelen in de discussie over de vraag hoe ziekenhuizen werken aan verdere verbetering van de kwaliteit van zorg.” Gelet op de kwaliteit van het werk dat DSCA levert, is structurele financiering van dit werk voor zorgverzekeraars een optie die zeker bespreekbaar is, stelt Terpstra. Hij voegt hieraan toe: “Een voorwaarde is dan wel dat de registratie op termijn wordt ingebouwd in het reguliere zorgproces en dat er draagvlak voor blijft bestaan onder de beroepsgroep. We kunnen het dan omslaan per Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) en uitbetalen aan het ziekenhuis, dat het geld vervolgens doorsluist naar de betreffende medisch specialisten. Uiteraard zal dit niet vrijblijvend zijn. Uiteindelijk kan het ertoe leiden dat wie niet meedoet met de registratie ook een deel van zijn DBC-financiering verliest. Maar de insteek is het stimuleren van goede registratie en dat de gegevens die daaruit voortkomen, worden gebruikt voor verdere verbetering daar waar dat mogelijk is.” Parkinson Het initiatief ParkinsonNet is inmiddels al zo vaak aangehaald als goed voorbeeld van hoe
ketenzorg voor chronisch zieken moet worden aangepakt, dat het inmiddels geen introductie meer behoeft. “Het heeft de parelstatus van ZonMw gekregen en wordt gezien als staalkaart voor kwaliteit van zorg en voor verbetering van die kwaliteit”, zegt Terpstra. “Het aantal Parkinsonpatiënten is relatief beperkt.
“We willen graag een rol spelen in de discussie over de vraag hoe ziekenhuizen werken aan verdere verbetering van de kwaliteit van zorg” Zij zijn dus gebaat bij concentratie van de aanbieders in dit netwerk, waarin zij op de hoogte blijven van ontwikkelingen rondom het ziektebeeld. Net als DSCA heeft ParkinsonNet zich bewezen, maar toch hangt het nog van subsidies aan elkaar. Het is interessant om het in aanmerking te laten komen voor structurele financiering, en het dan neer te zetten als rolmodel voor andere chronische aandoeningen. Het enige probleem is dat bij de behandeling van Parkinson heel veel zorgaanbieders betrokken kunnen zijn. Zorgverzekeraars moeten dus een regisseur aanwijzen die de zorg inkoopt en dat zou heel goed de neuroloog kunnen zijn, want die is de centrale persoon in dit verhaal. Van hem verwachten we dan wel dat hij patiënten uitsluitend doorverwijst naar zorgaanbieders die bij het netwerk zijn aangesloten. Veel meer dan dat hoeven zorgverzekeraars niet te doen, want ParkinsonNet heeft zichzelf voldoende bewezen. Zozeer zelfs dat ook patiënten in commentaren de meerwaarde ervan beschrijven.”
Colofon
ZN Dossier 4 – oktober 2011 Redactie: Sjoerd Terpstra José van Kooten Wouter Kniest Frank van Wijck (Eva Tekstproducties) Wout Dekker (hoofdredactie) Vormgeving www.studiosnh.nl - Utrecht Druk: Vandenberg – Maarn
Fotografie: Inbeeld reclamefotografen Marnix Schmidt Fotografie Zorgverzekeraars Nederland Vektis © Zorgverzekeraars Nederland, 2011 Verveelvoudiging is toegestaan, mits Zorgverzekeraars Nederland als bron wordt vermeld. Zorgverzekeraars Nederland Afdeling Communicatie Sparrenheuvel 16 Postbus 520 3700 AM Zeist E-mail:
[email protected] Website: www.zn.nl
48
