ZIZO
Zorginkoop Ketenplan Dementie 2013
Regio: Zorgketen Dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen Kassier: Cordaan Thuiszorg
Auteurs: Mevr. B.H.Hessing, coördinator/meldpunt dementie zorgketen Amsterdam Zuidoost & Diemen Mevr M.A.B. Smits, adjunct directeur transmurale zorg AMC en voorzitter van de ZiZo Mevr. A.Janse, beleidsmedewerker Cordaan Thuiszorg Mevr. H. van den Broek, Manager gespecialiseerde verpleegkundigen Cordaan Thuiszorg
Juli 2012 Amsterdam
Pagina 1 van 24
Deel 1
Algemeen
1. Inleiding ………………………………………………………………………………………… . …………...3 1.1 Aantal mensen met dementie groeit 1.2 In Amsterdam verloopt de groei minder snel……………………………………………… 4 1.3 Goede zorg voor mensen met dementie vereist samenwerking binnen de ketens 1.4 In Amsterdam verbeteren partijen samenwerking binnen ketens en netwerken 1.5 Nu zaak om te borgen en in te bedden voor een toekomst bestendige aanpak… …...5 2. In voor Zorg 2.1 Het traject………………………………………………………………………………………6 2.2 Taken kwartiermakers 2.3 Een stedelijk model voor de stadsdelen…………………………………………………….7 2.4 Een gefaseerde invoering met verschillen tussen de stadsdelen 2.5 Een stad met vele gezichten, veel diversiteit en complexe bestuurlijke verhoudingen..8 2.6 Een stedelijke stuurgroep die stimuleert, met uitvoering in de stadsdelen 2.7 Projectleiders zijn het gezicht van de StIDA in de praktijk 2.8 De casemanager dementie…………………………………………………………………..9
Deel 2
Zorgketen Dementie Amsterdam Zuidoost/ Diemen
3. Inleiding zorgketen dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen………………………………………..10 3.1 Regionale bestuurlijke partijen. 3.2 Regionale dementie ketenpartners 3.3. Regionale overleg vormen 3.4 Zorggebruik…………………………………………………………………………………..11 4. Meldpunt dementie en coordinator-kwartiermaker……………………………………………..............12 4. 1 Inleiding 4.2 Overzicht aanvragers periode januari t/m juni 2012 4.3 Digitaal Zorgdossier( EZD dementie). 5. Registratie, aanleveren van data en gebruik netwerkindicatoren…………………………… ………..13 5.1 Inleiding 5.2 Netwerkindicatoren ketenzorg dementie: 6. Casemanagement…………………………………………………………………………………. ……… 15 6.1 Inleiding 6.2 Huidige situatie 7.Mantelzorgondersteuning………………………………………………………………………………….. 16 7.1. Inleiding 7.2. LDP monitor 7.3 Diemer ontmoetingscentrum 7.4 nloop huis 7.5 Nationaal programma ouderenzorg 8. Diagnostiek …………………………………………………………………………………. . ……………18 9 .Vroegsignalering dementie:………………………………………………………………………………..18 9.1 I Inleiding 9.2 Doelstelling vroegsignalering. 9.3 Methode. 9.4 Signalering en opsporing. 9.5 Cijfers prestatie AIV vroegsignalering 10. Stroomschema werkwijze ketentraject………………………………………………………… ………21 11. Bouwstenen goede dementiezorg en planning ………………………………………… …………. 22 Bijlage .-
Begroting dementie zorgketen Amsterdam Zuidoost-Diemen in 2013 Format AIV vroegsignalering Dementie Akkoord Alzheimer Nederland, afdeling Amsterdam
Pagina 2 van 24
1. Inleiding In Amsterdam is in elk stadsdeel een dementieketen ontwikkeld onder leiding van een stedelijke stuurgroep. Elk jaar dient elke dementie zorgketen via de kassier van de keten een aanvraag in bij Achmea voor financiering voor het komende jaar. Dit jaar is in de stedelijke stuurgroep voor het eerst besloten om 1 gezamenlijke aanvraag te schrijven voor alle ketens in Amsterdam. De plannen van aanpak van voorgaande jaren dienen als basis voor de toekomst. Deze aanvraag 2013 is het vervolg van de aanvragen van afgelopen jaren. Elke keten is een gestructureerd samenwerkingsverband van diverse organisaties met als doel het bevorderen van de ketenzorg dementie. Elk netwerk heeft een akkoord van Alzheimer Nederland afdeling Amsterdam en van het betreffende stadsdeel. Elk netwerk bestaat minimaal uit: - Een thuiszorgorganisatie - Een organisatie voor intramurale zorg - Een organisatie voor Geestelijke Gezondheidszorg - Huisartsenvoorziening - Een ziekenhuis en/of een geheugenpoli - Stadsdeel van gemeente Amsterdam - Een welzijnsorganisatie - Alzheimer Nederland Elke deelnemende organisatie heeft een actieve rol om de samenwerking binnen de keten te behouden, te verbeteren of te ontwikkelen. Daarnaast levert elke organisatie een financiële of personele bijdrage aan de keten. (Zie begroting) De aanvraag wordt ingediend door een AWBZ instelling die de functie kassier heeft in de keten. In Amsterdam zijn dit 7 organisaties. De Zorgstandaard Dementie welke is opgesteld door Alzheimer Nederland geeft richting aan de dementie zorg in de regio’s. De standaard biedt ondersteuning aan regionale integrale ketenzorg in aansluiting op de wensen en behoefte van de cliënt en diens mantelzorger. De zorgstandaard zal ook in 2013 richting geven aan de ketenzorg dementie. Het eerste deel van de aanvraag beschrijft het In voor Zorg traject van Vilans. Daarna het StIDA model en eindigt met de specifieke punten per stadsdeel. 1.1 Aantal mensen met dementie groeit In Nederland hebben in 2011 ruim 235.000 mensen dementie. Dat aantal stijgt de komende decennia fors en is daarmee één van de grote uitdagingen voor de zorg in Nederland. Het aantal mensen met dementie zal als gevolg van de vergrijzing in de toekomst explosief stijgen naar meer dan een half miljoen in 2040. In 2050 bereikt het aantal mensen met dementie een piek van ruim 565.000. De stijging van het aantal mensen met dementie in Nederland verschilt per provincie als gevolg van de verschillen in leeftijdsopbouw. Van 2010 tot 2040 neemt het aantal mensen met dementie in Nederland met 117% toe. (Bron: Alzheimer Nederland, 2011) Een groot deel van de groep mensen met dementie woont zelfstandig (naar schatting circa 70% van de mensen met dementie woont thuis) en is dagelijks afhankelijk van zorg en welzijn. Deze zorg kan bestaan uit ondersteuning, begeleiding, behandeling, verpleging of verzorging. Daarbij gaat het niet alleen om professionele zorg en ondersteuning. 1.2 In Amsterdam verloopt de groei minder snel Een groot aantal Amsterdammers lijdt aan dementie. In 2011 lijden volgens Alzheimer Nederland 8.500 mensen in Amsterdam aan dementie. 70% van deze mensen woont naar schatting thuis. Dit is nadrukkelijk een schatting. Elders wordt gesproken over 13.000 dementerenden in Amsterdam .
Pagina 3 van 24
Gelijk aan de rest van Nederland neemt het aantal mensen met dementie de komende jaren in Amsterdam toe. De groei in Amsterdam – en in de andere drie grote steden in Nederland - verloopt minder snel vanwege de relatief jonge bevolking van de grote steden. 1.3 Goede zorg voor mensen met dementie vereist samenwerking in ketens en netwerken Goede zorg en ondersteuning voor mensen met dementie vereist de wisselende inzet van diverse type zorgverleners ieder met een specifiek aandachtsgebied of specialisme. Huisartsen, thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg, de geheugenpoli van het ziekenhuis, etc. zijn actief in de zorg, ondersteuning en begeleiding van mensen met dementie. Stuk voor stuk zelfstandige organisaties of zorgverleners die samen werken in ketens of netwerken. Zeker in de periode van signalering (‘niet pluis’) en diagnose van dementie komen er vele diverse partijen in beeld. Dat is soms nodig, maar vaak ook heel verwarrend voor de cliënt en zijn/haar partner of andere verwanten. Daarom is afstemming tussen deze verschillende partijen zo belangrijk. Voor de cliënt, maar ook voor een doelmatige inzet van mensen en geld. Casemanagement wordt vaak in ketens of netwerken ingezet om de cliënt te begeleiden en er voor te zorgen dat de goede zorg en ondersteuning om het juiste moment wordt ingezet. In Nederland wordt casemanagement op verschillende manieren ingezet, gefinancierd en georganiseerd. Ketenzorg dementie is volgens de definitie van het ministerie van VWS “het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat.” Ondermeer via het landelijk programma ketenzorg dementie en het inzetten van de Nza-beleidsregel dementie prikkelt het ministerie van VWS de ketenzorg dementie. Dat zijn evenwel tijdelijke maatregelen. De afzonderlijke bekostiging van zorgprestaties is een belangrijke hinderpaal om te komen tot ketenzorg. Voor een aantal aandoeningen (diabetes, COPD) wordt op dit moment gewerkt met integrale bekostiging van ketens. Voor ketenzorg dementie is (nog) geen sprake van integrale bekostiging van de keten; voorts onderzoekt het ministerie in hoeverre een aparte bekostigingstitel voor casemanagement noodzakelijk en realiseerbaar is. 1.4 In Amsterdam verbeteren zorgpartijen de keten rondom dementie Zorgaanbieders, de gemeente Amsterdam, de Amsterdamse stadsdelen en het zorgkantoor/de zorgverzekeraar Achmea (voorheen Agis) werken sinds een aantal jaren samen aan de verbetering van de zorg voor dementerenden. Dat gebeurt op een aantal manieren: - Door de ontwikkeling en uitvoering van een model voor dementiezorg op stedelijk niveau en in de zeven stadsdelen. Een model dat is gemaakt door de stedelijke initiatiefgroep dementie Amsterdam (Stida) en om die reden wordt aangeduid als het Stida-model. Het Stidamodel beschrijft de Amsterdamse keten voor dementiezorg beschrijft en is vanaf 2008 stap voor stap op stadsdeelniveau in de praktijk. Betrokken zorgaanbieders hebben zich in 2008 gecommitteerd aan dit model door het ondertekenen van een convenant. - Door een actieve inzet door de gemeente Amsterdam. Dat heeft onder meer geleid tot een programma-akkoord van het huidige college van B&W waarin is opgenomen dat in het kader van de Wmo de gemeente gaat bijdragen aan de zorg voor mensen met dementie. Het aandeel van de gemeente Amsterdam binnen de zorgketen dementie is summier uitgewerkt omdat de zorgketen binnen dit document zich richt op de aanvraag voor ketenfinanciering bij Achmea. - Door een actieve rol van de zorgverzekeraar/-kantoor Achmea via de bekostiging van activiteiten die samenhangen met de verbetering van de ketenzorg dementie in Amsterdam. Dat heeft geleid tot de bekostiging van projectleiders die verantwoordelijk zijn voor de uitrol van het Stidamodel en de bekostiging van het casemanagement. - Door de samenwerking tussen de gemeente en zorgverzekeraar als financiers van zorg en ondersteuning. De samenwerking tussen de gemeente en de zorgverzekeraar (Achmea) heeft geleid tot een nieuw convenant voor de periode 2011-2015. -
Pagina 4 van 24
1.5 Nu zaak om te borgen en in te bedden voor een toekomstbestendige aanpak De stuurgroep van de Zorgketen Dementie Amsterdam (ZDA) heeft het programma In voor zorg! gevraagd te helpen bij het borgen en inbedden van alle activiteiten en resultaten die tot dusver zijn gerealiseerd. Directe aanleiding is het aflopen van het convenant dat in 2008 is afgesloten door zorgaanbieders in de gemeente Amsterdam, veranderingen in de bekostiging van de activiteiten van de ZDA en de wens om de overgang te maken van een projectmatige, tijdelijke aanpak naar een aanpak en organisatie die is ingebed in bestaande of nieuw te vormen structuren. Het ondersteunen van de Zorgketen Dementie Amsterdam in de transformatie van de huidige experiment- en uitvoeringsfase naar een situatie waarin de zorgketen verder is uitgewerkt, is geïmplementeerd in de zeven stadsdelen en de aanpak en de organisatie(-structuur) van de zorgketen op stedelijk en stadsdeelniveau is geborgd.
2. In voor Zorg De Zorgketen Dementie Amsterdam bevindt zich in 2013 in een transitieproces. Vanaf het najaar 2012 wordt gestart met het inbedden van de dementiezorg in de beoogde wijkgerichte aanpak van zorg en welzijn. Op stadsdeelniveau wordt dat ondersteund door expertteams op het gebied van dementie. Onderstaand een schets van de beoogde situatie per 2014. Amsterdam sluit hierbij aan op de contouren binnen de kaderbrief dementie van Achmea. Het zorgkantoor is van mening dat de functionaliteit van casemanagement dient te worden afgebakend,en dat het moment van inzet en intensiteit van begeleiding moet worden afgestemd op de situatie van de cliënt en het steunsysteem. Doel van de samenwerking op het gebied van dementiezorg is dat de persoon met dementie de benodigde zorg/begeleiding/ondersteuning en kennis op maat en op tijd en op de meest efficiënte wijze ontvangt. Waaronder tijdige signalering en diagnosestelling. Dit moet er toe leiden dat cliënten zo lang mogelijk thuis of in de eigen woonomgeving kunnen blijven leven, in optimaal welzijn van de cliënt en zijn/haar mantelzorger. De zorg en ondersteuning moet zodanig geboden worden zodat deze herkenbaar en bereikbaar is voor de cliënten. Dus men weet waar men terecht kan voor informatie en kennis over dementiezorg en deze zorg en ondersteuning is onder handbereik. In de maanden juni en juli is binnen de het IvZtraject een visie ontwikkeld over de organisatiewijze van de zorgketen dementie en de inzet en ondersteuning van het casemanagement, welke is gebaseerd op landelijke ontwikkelingen en het ontwikkeld beleid vanuit Achmea.De visie van de Zorgketens Dementie Amsterdam is hieronder beknopt weergegeven. De wijze waarop concreet invulling gegeven gaat worden aan de nieuwe werkwijze en het welslagen van de ingezette verandering is voor een belangrijk deel afhankelijk van de beschikbare randvoorwaarden (personeel, tijd en geld) en inzet van de ketenpartners. Daarom wordt in Amsterdam gekozen voor de inzet van wijk gebonden netwerken van samenwerkende zorg- en hulpverleners op basis van: - Begrijpelijke, actuele en gelijkluidende informatie over het zorgaanbod. Aangeboden door gemeentelijke loketten zorg en samen leven en gevoed door ter zake deskundigen - Een sluitend netwerk voor vroegsignalering. Dat leidt tot lagere ‘ziektelast’ en De kans om sneller over te gaan tot diagnose en gericht aanbod van zorg en ondersteuning - (geprotocolleerde) doorverwijzing naar diagnostiek die tijdig en goed wordt uitgevoerd. - De selectieve inzet van gespecialiseerd casemanagement, waarbij het vertrekpunt is dat de begeleiding van het merendeel van de dementerenden gebeurt door de wijk gebonden netwerken van huisartsen, wijkverpleegkundigen en ouderenadviseurs - De inzet van expertteams met gespecialiseerde mensen die de netwerken ondersteunen - Een stedelijk uniforme manier van registreren van dementiezorg, - begeleiding en – ondersteuning.
Pagina 5 van 24
2.1 Het traject
Getrapte aanpak Ac. centra Alz centrum
4
Tweedelijns GGZ, geriatrie, neurologie ‘geheugenpoli’
3
Expertteams 1,5 lijns-ondersteuning 2
Eerste lijn
1
Huisarts/POH- Thuiszorg/wv-welzijn 9
De dementiezorg in Amsterdam verloopt langs een getrapte aanpak. De basis is de samenwerking in de eerste lijn tussen huisartsen/poh, thuiszorg/wijkverpleegkundige en welzijnsorganisaties. Vertrekpunt is dat het merendeel van de mensen met dementie zorg en ondersteuning krijgen vanuit dit netwerk. Dan gaat het om niet complexe zorg en ondersteuning. De huisarts heeft daarin de eerste regiefunctie op cliëntniveau en is verantwoordelijk voor doorverwijzing naar ‘diagnostiek’ (expertteam, tweede lijn) en mogelijke inzet van gespecialiseerd casemanagement (1,5 lijns) op stadsdeelniveau. De deelnemers aan het wijknetwerk hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de aanpak en organisatie van vroegsignalering, diagnostiek, zorgverlening en begeleiding. Partijen verbinden zich aan afspraken die wederzijds bindend zijn en hebben betrekking op: - Aanmelding en registratie van cliënten - Multidisciplinair overleg - Inzet casemanagement…..als onderdeel van de taak poh, wv en welzijn….regulier casemanagement…..actieve communicatie in de wijk over casemanagers - Vroegsignalering en diagnostiek, doorverwijzing - Inzet expertteam - Dagbesteding, dagopvang In de 1,5 lijn wordt de ondersteuning belegd voor mensen met dementie met een complexe zorgvraag. Dat gebeurt in de vorm van zogenoemde expertteams, die op stadsdeelniveau werken en ingezet worden. Het expertteam bestaat uit op dementie gespecialiseerde personen, waarbij momenteel wordt gedacht aan: specialist ouderengeneeskunde, GGZ/SPV, ouderenadviseur (welzijn) en de eerder genoemde gespecialiseerde casemanagers dementie. Het expertteam werkt consultatief en is ondersteunend aan de eerste lijn diagnostiek, heeft een voorlichtingstaak, neemt deel aan Alzheimer cafés en is op afroep beschikbaar voor de bespreking van individuele casuïstiek . De inzet van het expertteam wordt bekostigd met: – Reguliere middelen voor SOG en GGZ/SPV – Maar met aanvullende cm-middelen voor gespecialiseerd casemanagement. Zoals gezegd staat 2013 in het teken van de beoogde transitie. De huidige projectleiders maken een ‘transitieplan’ (tweede helft 2012); en in 2013 worden ‘kwartiermakers’ aangesteld voor de uitvoering en voorbereiding van de nieuwe aanpak. In voor zorg! is beschikbaar voor ondersteuning, organiseren en faciliteren van de overgang met als doel om in 2014 te starten met de beoogde aanpak.
Pagina 6 van 24
2..2 Taken kwartiermakers 2013 zal een transitie jaar zijn. Eind 2012 zal de nieuwe organisatie van de dementieketen concretere vormen krijgen. Het invoeren van deze nieuwe organisatie gaat niet vanzelf daarom vragen wij gelden aan voor kwartiermakers die de transitie gaan begeleiden. Gaande 2013 zal de invulling in detail meer worden vormgegeven. Het werk van de kwartiermakers zal bestaan uit coördineren, motiveren, overtuigen en stimuleren. Maar ook controle: voortdurend bewaken of een ieder wel dezelfde doelstelling nastreeft en rekening houdt met de genomen besluiten. Wij gaan ervan uit dat de transitie 12 uur per week vraagt van de kwartiermaker per stadsdeel/keten regio. Continu moeten de activiteiten van verschillende ketenpartners in het transitie cq veranderingsproces op elkaar worden afgestemd. Dit impliceert, dat de kwartiermaker zowel op een abstract als een concreet niveau moet kunnen bewegen (“helikopteren"). De kwartiermaker zal meedenken over beleidsmatige vraagstukken en zal deze vertalen naar concrete programma’s en opdelen in concrete vraagstukken op zo'n manier, dat optimaal van de knowhow van werkgroepen of individuele specialisten geprofiteerd wordt. Naar boven toe zal de kwartiermaker haar opdrachtgever, de regionale projectgroep, voortdurend stimuleren een opdracht of doelstelling zo helder en ondubbelzinnig mogelijk te formuleren. De kwartiermaker waakt voor miscommunicatie en draagt zorg voor heldere definities van begrippen. 2.3 Een stedelijk model voor de stadsdelen De Zorgketen Dementie Amsterdam (ZDA) is ontstaan in 2008 op initiatief van de stedelijke initiatiefgroep dementie Amsterdam (Stida) en is het vervolg op activiteiten die plaats vonden in het kader van het Landelijk Dementie Programma (LDP). De partijen verenigd in de ZDA werken sindsdien samen op basis van een in 2009 ondertekend convenant, dat een looptijd heeft tot einde 2011. Het convenant is ondertekend door 13 deelnemers (zie bijlage). De Stedelijke Initiatiefgroep Dementie Amsterdam (StIDA) ontwikkelde in 2008 een model voor een zorgketen. Een model dat het hele gehele proces van dementiezorg in de thuissituatie beschrijft. Vanaf vroegsignalering met procedures voor diagnostiek, inventarisatie van de zorgbehoefte en een zorgprogramma, tot opname in een verpleeghuis.
Het StIDA-model wordt door de betrokken partijen nadrukkelijk neergezet als een richtinggevend kader voor de organisatie van de ketens dementie in de verschillende stadsdelen. 2.4 Een gefaseerde invoering met verschillen tussen stadsdelen Voor de toepassing van het Stida-model in de praktijk zijn de stadsdelen het ‘geografische uitgangspunt’. In Amsterdam zijn er zeven stadsdelen (Westpoort wordt hier buiten beschouwing gehouden), waarvan het grootste stadsdeel 140.000 inwoners heeft (Nieuw West) en de kleinste 82.000 inwoners (Zuid-Oost). (zie bijlage 2 voor een overzicht van de stadsdelen en hun kenmerken). De ‘uitrol’ van het Stida-model vindt gefaseerd plaats, waardoor het tempo en de aanpak van deze ‘uitrol’ per stadsdeel verschilt. Eind 2012 wordt in alle zeven Amsterdamse stadsdelen gewerkt aan de ontwikkeling van ketens voor mensen met dementie. Het Stidamodel wordt daartoe als leidraad gehanteerd. Dat leidt tot de volgende kengetallen: - Naar schatting 8.600 mensen in Amsterdam hebben dementie. - In alle Amsterdamse stadsdelen wordt gewerkt aan ketenzorg dementie met dit Stidamodel.
Pagina 7 van 24
-
-
Daartoe zijn vier projectleiders (circa 2 fte) aangesteld, waarvan de inzet tot einde 2011 werd bekostigd door het zorgkantoor. Voor 2012 zijn daarover nieuwe afspraken gemaakt die voorzien in een gedeelde bekostiging door de zorgaanbieders en de gemeente Amsterdam. In totaal in 2012 is 28.3 fte voor casemanagement beschikbaar(inc. Groeibudget), wat in de praktijk neer komt op circa 56 personen die optreden als casemanager. In juni 2012 zijn er ongeveer 1165 cliënten die gebruik maken van diensten van een casemanager En zijn drie meldpunten in de stad actief voor cliënten.
2.5 In een stad met vele gezichten, veel diversiteit en complexe bestuurlijke verhoudingen Amsterdam is een moderne, internationale stad met 780.000 inwoners. Een jonge stad met een lager percentage 65+ers dan de rest van Nederland, met verschillen binnen de stad qua cultuur, demografie, etniciteit, sociaal-economische positie en daarmee samenhangend de gezondheid van de inwoners. Wat betreft de zorg. Een concurrerende markt. Met grote stedelijke en regionale zorgaanbieders) die overal in de stad aanwezig zijn en op vele gebieden actief (thuis- en verblijfszorg voor ouderen, gehandicaptenzorg, ggz). Met daarnaast krachtige, relatief nieuwe toetreders en kleinere lokale zorgaanbieders geworteld in de afzonderlijke stadsdelen. Een gemeentelijke bestuurlijke organisatie die bestaat uit een ‘centrale stad’/gemeente Amsterdam en zeven stadsdelen. Die vanaf 2013 te maken krijgen met aanzienlijke taakuitbreiding via de WMO door de overheveling van de functie begeleiding van de AWBZ naar de gemeenten. Met Achmea/Agis als marktleider in de regio wat betreft het aantal verzekerden en daarmee eerste aanspreekpunt voor de uitvoering van de AWBZ (tot 2013 zorgkantoor) en de ZVW. 2.6 Een stedelijke stuurgroep die stimuleert met uitvoering in de stadsdelen De ZDA staat onder leiding van een stedelijke stuurgroep. De stuurgroep ZDA kent een brede samenstelling (alle convenantpartijen) met (tot voor kort) een onafhankelijk voorzitter. De stuurgroep is vooral gericht op kennisuitwisseling en het stimuleren van de uitrol van het Stida-model. De stuurgroep treedt niet op als besluitvormend orgaan voor alle ketenzorg dementie in de gemeente Amsterdam. De vorm en de inhoud van de ketenzorg verschilt per stadsdeel en is afhankelijk van de bestaande (bestuurlijke) structuren per stadsdeel én van het moment waarop het betrokken stadsdeel met de keten is gestart. Een aantal stadsdelen timmert al een aantal jaren aan de weg (zoals de stadsdelen Zuid-Oost/Diemen(2007), Nieuw West(2008), Oost(2009). In 2011Centrum en Noord en in 2012 West en Zuid. De concrete toepassing van het Stidamodel in de stadsdelen verschilt en wordt in de praktijk bepaald door diverse factoren. In elk stadsdeel is een projectteam actief. Het verschil in aanpak wordt bijvoorbeeld duidelijk in het verschil van uitrol van het casemanagement en de organisatie van het meldpunt. Daarnaast verschillen de stadsdelen in de bestuurlijke organisatie van de samenwerking in de ketens. In bijvoorbeeld het stadsdeel Zuid-oost dient de bestaande vereniging Zorgintegratie Zuidoost (zizo) als platform, terwijl in andere stadsdelen dergelijke verbanden ontbreken of nog worden gevormd. 2.7 Projectleiders zijn het gezicht van Stida in de praktijk Vanuit het project ZDA zijn er in 2011 drie projectleiders actief, die ieder een of meerdere zorgketens onder hun hoede hebben. De opdracht van de projectleiders is het implementeren van het Stidamodel in een afgebakend stadsdeel en het organiseren van het casemanagement. De inzet van deze projectleiders werd tot en met 2011 apart bekostigd door het zorgkantoor.. De financiering van de projectleiders is niet structureel geborgd en jaarlijks wordt opnieuw vastgesteld hoe en door wie ze betaald worden. Dit geeft onzekerheid over de continuïteit. De projectleiders maken jaarlijks een ketenplan voor hun keten/stadsdeel; deze plannen worden vooral ingezet met het oog op de zorginkoop.
Pagina 8 van 24
2.8 Casemanager dementie De Zorgstandaard Dementie hanteert de definitie voor casemanagement van het Landelijk Dementie Programma (2004): Het systematisch aanbieden van gecoördineerde behandeling, zorg en ondersteuning door een vaste professional, die deel uitmaakt van een lokaal samenwerkingsverband gericht op thuiswonende mensen met dementie en hun naasten, gedurende het hele traject van ‘niet pluis’ of de diagnose tot aan opname (in een woonvorm voor mensen met dementie) of overlijden. De zeven zorgketens dementie binnen Amsterdam herkennen zich in de uitgangspunten van de Zorgstandaard Dementie: - Vragen, problemen, wensen, behoeften en gewoontes van mensen met dementie en hun naasten vormen het vertrekpunt. Casemanagement is cliënt- en systeemgericht en vraagvolgend. - Het kunnen opbouwen van een vertrouwensrelatie tussen de persoon die de rol van casemanagement vervult en de cliënt en zijn familie is belangrijk voor goed casemanagement. Daarom is het nodig dat er een ’klik’ is tussen beiden. - Mensen met dementie en hun naasten worden gestimuleerd zoveel mogelijk zelf de regie en verantwoordelijkheid te houden en actief te blijven (empowerment tot zelfmanagement). - Casemanagement is aanvullend. - Casemanagement wordt uitgevoerd in samenwerking met een multidisciplinair team, waarin als basis medische, psychologische, geriatrische en psychiatrische deskundigheid aanwezig is, en specialistische geriatrische expertise oproepbaar. De betrokken medische disciplines overleggen regelmatig met elkaar. Dit team integreert diagnostiek en behandeling en consulteert –indien nodig– andere specialismen. - Wanneer meerdere chronische ziekten aanleiding geven voor diseasemanagement, maar dementie het bovenliggende ziektebeeld is, ligt de coördinatie bij casemanagement dementie, zodat geen stapeling optreedt. Bij co-morbiditeit is dementie dominant voor het medische beleid. De medisch hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor inzet van de juiste zorg en goede afstemming in de zorg. - Het casemanagement werkt intensief samen met de geriatrisch en psychiatrisch deskundige arts die de medische eindverantwoordelijkheid heeft en stemt de inzet en activiteiten af met de huisarts indien de persoon met dementie thuis woont. - Casemanagement heeft een onafhankelijke positie ten opzichte van de verschillende zorgaanbieders in de regio. - In het geval dat de diagnose dementie wordt gesteld, wordt altijd een individueel zorgplan opgesteld en casemanagement gestart. Ook als de naasten bijna de gehele trajectbegeleiding voor hun rekening nemen. Het is aan de persoon met dementie dit casemanagement al dan niet te aanvaarden. Minimaal twee maal per jaar neemt het casemanagement initiatief tot contact. Als iemand het professionele casemanagement niet aanvaardt, worden de risico’s en mogelijke alternatieven besproken. - De casemanager dementie is een cruciale schakel voor de kwaliteit van ketenzorg. Het gaat niet alleen om regelen, coördineren en evalueren van zorg (de ‘makelaarsfunctie’). Het gaat ook om: • geven van uitleg over dementie en het verloop van het proces • leren omgaan met gedragsveranderingen • bieden van emotionele ondersteuning • maken van een op de cliëntsituatie afgestemd leef- en zorgplan • herkennen van bijkomende aandoeningen • voorkomen of tijdig herkennen van depressie en overbelasting bij de mantelzorger(s) om onnodige escalaties te voorkomen.
Pagina 9 van 24
De activiteiten die vallen onder casemanagement zijn gericht om daar waar mogelijk de zelfredzaamheid van cliënt te vergroten en de steunstructuur te versterken. De uitdaging voor 2013 zal zijn om het onderscheid dat door Achmea tussen regulier en complex casemanagement wordt gemaakt nader invulling te geven. Het IvZ-traject zal hiertoe een aanzet geven.Binnen de zorgketens dementie gaat een onderscheid aangebracht worden tussen “niet complex” en “complex” casemanagement.Bij regulier of “niet complex” casemanagement kan worden gedacht aan het regelen, coördineren en evalueren van de zorg voor mensen met dementie. De interventies zijn gericht op het vergroten van de zelfredzaamheid van de cliënt en het vergroten van de steunstructuur. Dit past binnen de werkzaamheden van een wijkverpleegkundige en POH-er. Zorgcoördinatie is één van kerntaken van hun functie. Het betreft vooral situaties waarin een zorgvraag aanwezig is, maar ook sprake is van een milde of controleerbare vorm van dementie. Er is meestal een steunstructuur aanwezig en de cliënt is in staat om met enige ondersteuning in de eigen omgeving te wonen. De zorgvraag is overzichtelijk. “Complex” casemanagement wil zeggen dat naast de reguliere zorgverleners (tijdelijk) een gespecialiseerde casemanager deelneemt aan de zorg. Dit kan ook zijn in een situatie waarin een cliënt nog nauwelijks bekend is in het zorgcircuit, maar waar op basis van “niet pluis’ een casemanager in beeld komt. Kenmerkend van het moment van binnentreden is, dat er problemen zijn op meerdere levensgebieden en dat deze de tijd en/of deskundigheid van de aanwezige zorgverleners overstijgt. Denk hierbij aan: - Indien andere partijen niet bekwaam zijn, de vraag is te ingewikkeld of niet helder - Indien sociale netwerk ontbreekt - Indien gerichte psycho-educatie een vraag is in relatie tot de thuissituatie De gespecialiseerde casemanager brengt in kaart wat er aan de hand is en zoekt daar de meest passende interventies bij. De casemanager stemt met aanwezige zorg af wie acties bijstelt in het zorgplan en neemt tijdelijk de regie over. Indien de situaties onder controle is, bouwt de casemanager de bemoeienis af en draag (indien mogelijk) de regie over aan andere partijen. De casemanager blijft op de achtergrond betrokken.
.
Pagina 10 van 24
DEEL 2 3.
Inleiding zorgketen dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen
Dit ketenplan dementie zorgketen dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen is een vervolg op de versie van het ketenplan 2012. www.zizo-amsterdam.nl In dit vervolg ketenplan wordt een beeld geschetst van de al langer bestaande dementie keten en hoe we deze verder willen uitbreiden en op onderdelen verbeteren. In april 2012 is de dementieketen 5 jaar operationeel en dit wordt gevierd met een symposium op 16 oktober 2012. De titel van het symposium is “ samen doorschakelen in de keten ”. In dit plan zal specifiek aandacht worden besteed aan de huidige situatie en de toekomstige. Karakteristiek voor het model in de regio is: centrale rol van de huisarts regionale meldpunt voor vroegsignalering, toewijzen casemanager, aansturing van de keten de inzet van de casemanager in een vroeg stadium (vermoeden van dementie) het in de regio beschikbaar zijn van een expertteam ter ondersteuning van de casemanagers en daarmee ook voor de huisarts participatie in de wekelijkse geheugenteam bespreking waar cliënten rechtstreeks bij het meldpunt worden aangemeld en nadien akkoord aan huisarts wordt gevraagd 3.1
Regionale bestuurlijke partijen.
De vereniging Zorg Integratie Zuidoost en Diemen (ZiZo) is opdrachtgever van de dementie zorgketen. Leden van de ZiZo zijn: Academisch Medisch Centrum (AMC) / Amsterdamse Huisartsen Vereniging/ Stichting GAZO (Stichting gezondheidscentra Zuidoost)/ Amsta/ Cordaan en Cordaan Thuiszorg/ Evean/ Osira groep/ GGZ Arkin Mentrum ouderenzorg/ Welzijn MaDi (Maatschappelijk Dienstverlening) Amsterdam Zuidoost Alle leden betalen contributie en de directieleden vergaderen eens per zes weken over het te voeren regionale beleid. In het kader van de dementie zorgketen voldoet de regio aan de vijf voorwaarden die het zorgkantoor stelt. 3.2 De regionale dementie ketenpartners Voor de volledigheid een overzicht in de regio en de samenwerkende partijen in de Zorgketen Dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen. • Instellingen voor AWBZ-zorg intramuraal en AWBZ-zorg thuis in de regio (buurtzorg, Cordaan, OsiraGroep, Evean en Amsta) • GGZ-aanbieder (Mentrum Ouderenzorg) • Stichtingen Welzijn Ouderen (Madi) • Huisartsen (6 gezondheidscentra verenigd in de GAZO in zuidoost • Amsterdamse Huisartsen Vereniging • Ziekenhuis (Academisch Medisch Centrum) • Stichting Alzheimer Nederland, afdeling Amsterdam • Vertegenwoordiging vanuit het stadsdeel Zuidoost • Vertegenwoordiging vanuit gemeente Diemen De belangenbehartiger in Zuidoost & Diemen heeft een sterke rol in de regionale projectgroep. 3.3 Regionaal overleg vormen Expertteam: Het expertteam bestaat onder andere uit een specialist ouderengeneeskunde (SOG), een ouderenadviseur (welzijn), een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV).
Pagina 11 van 24
Het expertteam is nauw verbonden met het meldpunt. De taak van het expertteam is om de casemanager en daarmee ook de huisarts te ondersteunen bij het voorkomen en behandelen van complexe en crisissituaties. De meldpuntcoördinator is verantwoordelijk voor de organisatie, verslaglegging en voorzitten van het overleg. Per bijeenkomst worden gemiddeld twee- drie cliënten besproken. Bovendien wordt op verzoek een thema besproken b.v. mentorschap. De casemanager brengt een cliënt schriftelijk in. Frequentie van deze bijeenkomst is eens per 4 weken. Financiering van SOG, SPV en Ouderenadviseur is verdisconteerd in het tarief. Geheugenteam. Behalve het expertteam kent de regio ook het geheugenteam. Het geheugenteam is een wekelijks e ste overleg in het AMC van 2 en 1 lijns specialisten. Het betreft de neurologie, geriatrie/ ouderengeneeskunde, ouderengeneeskunde (SOG), psychiater ( in- en extramuraal) neuropsycholoog en de meldpuntfunctionaris. Tijdens dit overleg geeft de specialist die cliënt ten behoeve van diagnostiek in behandeling heeft een korte toelichting met conclusie en vraagstelling. Bijdrage van de meldpuntfunctionaris is de specialisten te stimuleren om bij vervolgcontact de cliënt en mantelzorger een aanbod te doen voor een casemanager ter begeleiding. Regionale aandacht functionarissen. Het doel van de aandacht functionarissen groep is om de voortgang in de keten te bewaken en bij te sturen waar nodig. Frequentie is eens per kwartaal à 2 uur. Coördinator/meldpunt organiseert de bijeenkomst en draagt zorg voor de agenda en het verslag. Plan Voortzetten van het regionale expertteam eens per 4 weken, deelname geheugenteam wekelijks en de regionale aandachtfunctionarissen groep. Borgen regionale keten/netwerk.Het regionale is van belang om integrale zorg voor mensen met dementie wordt geboden. Daarvoor is een samenwerkingsverband noodzakelijk, waarbij alle partijen die deze zorg betrokken zijn het gezamenlijke belang ervaren en bereid zijn gezamenlijke zorg te dragen voor een goed functionerend en gefinancierd netwerk. 3.4 Zorggebruik in Zuidoost De geschatte jaarlijkse prevalentie in de regio is Zuidoost is 957 cliënten en in de gemeente Diemen 459. Totaal in het netwerk 1416 clienten. Naar verwachting is hiervan 73% thuiswonend dat neerkomt op 1034 cliënten. Eind juni 2012 zijn 590 cliënten opgenomen in de database van het meldpunt dementie. Dit betekent dat 57%van de mensen met dementie in beeld is binnen de zorgketen.
4.
Meldpunt dementie- coordinator-kwartiermaker
4. 1 Inleiding Er is gekozen voor een gecombineerde functie 1fte coördinator dementie zorgketen en bemannen van het meldpunt op locatie AMC. Het is een verbindende schakel tussen vroegsignalering, diagnostiek en toewijzen van een casemanager. De cliënt, mantelzorger en professionals kunnen met een vermoeden van en bezorgdheid over de (mogelijke aanwezigheid) van dementie terecht bij het meldpunt. Het meldpunt biedt informatie, verwijzing en of wijst een casemanager toe. Alle gegevens worden opgenomen in een database. De huisarts wordt door het meldpunt vóór toewijzen van een casemanager geïnformeerd en tekent voor akkoord. Daarnaast heeft de coördinator/ - meldpunt de volgende taken: - de voortgang van de dementie zorgketen te bewaken - voorzitter, notulist van de regionale projectgroep (eens per 3 maanden) en het expert team( eens per 4 weken) verslaglegging en het uitwerken van de actiepunten
Pagina 12 van 24
-
bijwonen wekelijkse geheugenteam bespreking relevante bijdrage leveren en ontwikkelingen bij te houden op stedelijk, regionaal en landelijk niveau. bijdrage te leveren in de zgn. stedelijke trekkers overleg om samenhang in werkwijze te creëren tussen de bestaande zorgketen dementie in Amsterdam participatie in stedelijke ontwikkeling van een Elektronisch Zorg Dossier Amsterdam (EZDA), welke wordt uitgevoerd onder leiding van de stichting EZDA. inkoop beleid AGIS: het schrijven van een jaarlijks ketenplan in samenwerking met de regionale projectgroepen met de hoofdaannemer Cordaan Thuiszorg.
4.2 Overzicht aanvragers periode januari t/m juni 2012 Zorgaanbieder Huisarts Casemanagement Geriatrie AMC OLVG VUMC Neurologie GGZ SPV POH
Aantal 26 3 12 3 2 7 3 3
% 44% 5% 26% 3% 12% 5% 5%
Bij een netwerkorganisatie is het noodzakelijk een centrale registratie bij te houden om activiteiten, resultaten, kwaliteitsindicatoren e.d. bij te houden. Het is ook een plek waar de coördinatie van de aanmelding wordt verwerkt en een casemanager wordt toegewezen. 4.3 Digitaal Zorgdossier( EZD dementie). Onder leiding van de stichting EZDA en in samenwerking met de casemanagers en ketenregisseurs wordt het uitgevoerd. In het voorjaar van 2012 is gekozen om samen te werken met GINO. Eerder is hiervoor een pakket van eisen en wensen geschreven met behulp van casemanagers en ketenregisseurs. Het hierop gebaseerde prototype zal in samenwerking met GINO worden opgezet tot een nieuw digitaal dementie zorgdossier. Planning is in de tweede helft van 2012 ; Fase 1: pilot in o.a. zuidoost en financiering door thema ste groep dementie NPO AMC-Vumc en e.v aangevuld met EZDA participanten. Om met de 1 fase te e starten moet tenminste de financiering voor de 2 fase gegarandeerd zijn door de SIGRA care tafel. Plan In de tweede helft van dit jaar wordt besloten op welke wijze bovengenoemde activiteiten zo goed mogelijk geborgd kunnen worden binnen de zorgketen. Een besluit dient genomen te worden of het meldpunt, stedelijk of regionaal gepositioneerd wordt, en welke activiteiten wellicht mogelijk elders ondergebracht kunnen worden. Een gedachte is om het Breed Sociaal Loket van de verschillende stadsdelen een deel van de taken te laten overnemen. In het najaar van 2012 wordt in ZiZo verband de kostenpost voor het meldpunt en locatie besproken. Financiering hiervoor dient nog gevonden te worden. Vanwege het uitgangspunt van Achmea dat er per 2013 geen financiering meer beschikbaar is voor coördinator (12 uur p/w) kwartiermaker (12 uur p/w) is recent aan alle leden van de ZiZo en het stadsdeel Amsterdam Zuidoost en gemeente Diemen een verzoek met vragen ingediend. De lijst bevat open vragen over de toekomst /borging van de dementie zorgketen in de regio. Aan de hand van overzicht van de antwoorden wordt het onderwerp medio september 2012 in ZiZo verband met het stadsdeel en de gemeente Diemen besproken. Zuidoost zal zich aansluiten bij de stedelijke ontwikkelingen.
Pagina 13 van 24
Aanvraag 2013 Het netwerk verzoekt Achmea om in 2013 voor 12 uur per week een bijdrage te leveren aan de kosten van de kwartiermaker Bovendien verzoekt het netwerk Achmea een bijdrage in de kosten van het meldpunt 12 uur per week.
5
Registratie, aanleveren van data en gebruik netwerkindicatoren.
5.1 Inleiding Om de kwantiteit en kwaliteit van de ontwikkelingen in het ketentraject aan te tonen worden vanaf 2011 regelmatig gegevens (kwantitatief, kwalitatief en de geregistreerde netwerkindicatoren) aangeleverd aan diverse partijen. In 2013 wordt die bereidheid vanzelfsprekend gecontinueerd. Wij zullen deze desgewenst per kwartaal aanleveren. De verstrekte informatie wordt ook gebruikt voor verantwoording naar de samenwerkende organisaties (gebruik netwerk indicatoren) en de financierende partijen. Sinds de start van ketenzorg is er gezocht naar de juiste sturingsindicatoren. Op stedelijk niveau is een start gemaakt met de ontwikkeling van een transmuraal elektronisch zorgdossier. Deze zal uiteindelijk de mogelijkheid de kwaliteit en de kwantiteit van de inzet van de casemanager inzichtelijk te maken. De zorgketen levert jaarlijks informatie aan bij Vilans middels de netwerkindicatoren. Onderstaand schema geeft de negen hoofd-indicatoren weer, verdeeld over de vijf onderdelen binnen het netwerk. Plan De zorgketen Zuidoost zal uiterlijk begin 2013 afspraken gemaakt hebben over de wijze waarop en door wie de gevraagde informatie wordt verzameld. 5.2 Netwerkindicatoren ketenzorg dementie:
V Organisatie netwerk Indicator 7: Centraal registratiepunt Indicator 8: Percentage crisisbedden Indicator 9: Mogelijkheden respijtzorg
I: Vóór diagnose Indicator 1: Informatievoorziening rondom dementie
II: Diagnostiek
III: Manifeste fase
Indicator 2: Percentage gediagnosticeerde dementerenden Indicator 3: Percentage gediagnosticeerde jong dementerenden
Indicator 4: Gebruik cliëntervaringenmonitor
IV Trajectbegeleiding Indicator 5: Beschikbaarheid casemanager en aanwezigheid zorgplan Indicator 6: Afspraken rondom monitoren mantelzorgers
Gebruik van de netwerkindicatoren binnen de zorgketen Zuidoost:
Pagina 14 van 24
• •
•
• •
•
•
•
Indicator 1: is beschikbaar zie hoofdstuk 7 Indicator 2 en 3: percentage gediagnosticeerde (jong) dementerenden wordt bijgehouden door het meldpunt dementie.Vanaf 2007, de start van de zorgketen, zijn 26 personen jonger dan 65 jaar aangemeld voor casemanagement (4% van het totale van 594 aantal aanmeldingen). Indicator 4: zorgketen dementie Zuidoost zal gebruik gaan maken van de uitkomstmonitor welke ontwikkeld wordt door Vilans, in samenspraak met de zorgketens dementie binnen het werkgebied van Agis/Achmea Indicator 5: beschikbaarheid casemanager en gebruik zorgplan wordt bijgehouden Indicator 6: de casemanager maakt gebruik van een standaard zorgdiagnostieklijst. Hierop is aandacht voor de (over)belasting van de mantelzorger. Indien verdieping van de situatie gewenst is, maakt de casemanager gebruik van de EDIZ-vragenlijst Indicator 7: regionaal registratie punt /meldpunt dementie is vanaf 2007 gevestigd in het AMC De komende maanden zal in Zizo verband en binnen het In voor Zorg Traject besloten worden op welke wijze de registratie geborgd gaat worden. Indicator 8: In Amsterdam is de crisisopvang stedelijk georganiseerd en de uitvoering in 3 regio’s. Verzoek uitbreiding in de regio is van 1 PG VPH bed naar 2 bedden en Diemen op te nemen met 1 PG VPH bed. Indicator 9: beperkte mogelijkheden respijtzorg zijn bekend bij de sleutelfiguren binnen zorgketen (casemanager dementie, ouderenwerk, loket Zorg & Samenleven, GGZ Ouderen en praktijkondersteuners huisartsen)
De netwerk/organisatie is bereid een bijdrage aan AGIS te leveren in het meten van effecten van de effecten van de ingezette activiteiten en interventies.
6.
Casemanagement
6.1 Inleiding In geval er sprake is bij een cliënt met (vermoeden van) dementie begint het begeleidingsproces van de cliënt/mantelzorger. De aanwezigheid van een casemanager is een voorwaarde om dementerende cliënten in staat te stellen zo lang mogelijk op een verantwoorde manier zelfstandig thuis te laten wonen. Bovendien ondersteunt de casemanager de mantelzorg om (over)belasting te voorkomen en neemt belastende zorgtaken van huisarts over. De casemanager biedt zorg, coördineert de zorg, geeft advies en educatie zowel aan cliënt als diens mantelzorger.Tevens kan de casemanager inzet van andere disciplines regelen, verwijzen en hulp bieden bij het aanvragen van een indicatie voor thuiszorg, inzet van domotica bij het CIZ of gemeente. Hierdoor wordt het welzijn van de cliënt, de mantelzorger verbeterd. De casemanager is contactpersoon voor cliënt/mantelzorg, de huisarts en overige betrokken professionals. De casemanagers zijn nauw verbonden met het regionale meldpunt De casemanager dementie is een cruciale schakel voor de kwaliteit van ketenzorg. Het gaat niet alleen om regelen, coördineren en evalueren van zorg, de ‘makelaarsfunctie’. Het gaat ook om: • geven van uitleg over dementie en het verloop van het proces • leren omgaan met gedragsveranderingen • bieden van emotionele ondersteuning • maken van een op de cliëntsituatie afgestemd leef- en zorgplan • herkennen van bijkomende aandoeningen • voorkomen of tijdig herkennen van depressie en overbelasting bij de mantelzorger(s) om onnodige escalaties te voorkomen. De activiteiten die vallen onder casemanagement zijn gericht om daar waar mogelijk de zelfredzaamheid van cliënt te vergroten en de steunstructuur te versterken.
Pagina 15 van 24
Bij de start van de dementie keten Zuidoost in 2007 is gekozen voor een groeimodel. Hoe meer vraag hoe meer uren/ fte casemanagement. Bovendien is bewust gekozen om de casemanager een onafhankelijk functie te geven, zodat zij volledig ten dienste is van de dementie zorgketen en alle beschikbare tijd en aandacht kunnen besteden aan cliënt met dementie en mantelzorg. Cliënt staat daarbij centraal. Alle 6 casemanagers in dienst bij Cordaan thuiszorg vormen een hecht, kwalitatief goed en zelfsturend team. Zij voldoen aan het standpunt Alzheimer Nederland. Daarbij voldoet de casemanager aan de functie eisen zoals gesteld in notitie Ketenzorg dementie van het zorgkantoor mei 2011. De casemanagers zijn voor de gehele regio van het netwerk inzetbaar. In het kader van efficiëntie zijn de casemanagers in Amsterdam Zuidoost en Diemen buurtgerichter gaan werken. Dit bespaart de casemanagers reistijd en werkt bevorderend voor de relatie met de huisartspraktijken. Op langere termijn is het wellicht mogelijk een koppeling te maken met casemanagement in de gezondheidscentra en te verbreden naar doelgroep ”kwetsbare ouderen”. 6.2 Huidige situatie In dit stadsdeel zijn in 2012 (peildatum juni) 6 parttime 4fte casemanagers werkzaam. Zij zijn in dienst van Cordaan Thuiszorg en hebben allen een HBO + verpleegkundige achtergrond. Zij hebben een onafhankelijke functie ten dienste van cliënt met (vermoeden) dementie en mantelzorger. De planning voor 2012 is om aan 245 cliënten begeleiding middels casemanagement te bieden (4.9fte). Op peildatum 30.06.2012 ontvangen 210 cliënten zorg van een casemanager. In onderstaande tabel ziet u de stand van zaken op 30 juni 2012. Nieuwe cliënten vanaf januari t/m juni 2012 Toegewezen aan een casemanager Toegewezen aan een SPV-er Cliënt op verzoek van HA naar POH ouderenzorg Totaal actieve caseload casemanager t/m juni 2012 Aantal afgesloten cliënten in de periode januari. t/m juni 2012 AIV vroegsignalering
Aantal cliënten 59 57 1 1 210 32 ?
Hoewel de huidige caseload van alle casemanagers volgens de normafspraken is, ervaren zij allen een hoge werkdruk. Dit wordt mede bepaald door overige activiteiten zoals: a) participeren in het Alzheimer café in Zuidoost en Oost (eens per maand een avond), b) organiseren en begeleiden van cursus dementie thuis voor mantelzorgers (voorjaar 2012 en najaar 2012. De cursus bestaat uit 7 cursusdagen a 3 uur. De cursus kan worden geboden door incidentele subsidie van gemeente Diemen. c) de casemanagers geven voorlichting aan o.a. thuis- en zorgteams. In de maand juni 2012 is voor toewijzing van een casemanager een korte wachtlijst van 1 tot 3 weken ontstaan. Reden hiervan is dat het de vakantie periode is en een van de casemanagers langdurig ziek is. Vanaf juni 2012 beschikken we tijdelijk over 0.2fte ketenverpleegkundige die m.n. de AIV/ intakes e doet. Per september 2012 zal de 6 casemanager de opleiding bij Inholland gaan volgen. In juli 2012 is een vacature uitgezet en zal de 7e casemanager (0,6 fte) voor het netwerk inzetbaar zijn en daarmee komt het totaal aantal fte casemanagers op 4,6. Uitgangspunt is dat 1 fte (36 uur) casemanager maximaal 50 cliënten kan begeleiden. Door de ervaren hoge werkdruk van de casemanagers is op verzoek van de casemanagers en in overleg met de hoofdaannemer Cordaan Thuiszorg besloten dat 5 van de 6 casemanagers voor 4 uur p/w zijn vrijgemaakt voor overige taken en daarmee de de caseload is verlaagd. Het betekent dat de caseload van de casemanagers 24 p/week inzetbaar is, wordt verlaagd naar maximaal 34 cliënten.Vanaf juni 2012 kunnen de 6 casemanagers in totaal 200 cliënten begeleiden en na de inwerkperiode van de 7e casemanager eind 2012 maximaal 230 cliënten.
Pagina 16 van 24
Achmea koopt voor 2013 alleen gespecialiseerde casemanagement in. Het meldpunt beoordeelt de aanvragen waarbij een diagnose is gesteld en wijst een in de regio gespecialiseerde casemanager toe. Aanvraag 2013. De zorgketen Zuidoost verwacht in 2013 een instroom van 100-120 cliënten en een uitstroom van 30%. Benodigde formatie voor 2013 is geraamd op 5.9 fte In 2012 is 4.9 fte casemanagement toegekend (€ 270.000,-).De zorgketen Zuidoost vraagt voor 2013 een aanvullend budget van € 55.000 (1fte) aan voor casemanagement dementie. In het totaal komt het neer op €325.000 Plan 2013 . De uitdaging voor 2013 zal zijn om het onderscheid dat door Achmea tussen regulier en complex casemanagement wordt gemaakt nader invulling te geven.De taak van de casemanager is veelomvattend: de taak- en functie-inhoud vraagt continu om reflectie.Het jaar 2013 zal in het teken staan om het onderscheid dat Achmea maakt tussen regulier en complex casemanagement nader uit te werken en vorm te geven binnen de zorgketen. De zorgketen Zuidoost zal aansluiten bij de te ontwikkelen visie en werkwijze, welke momenteel binnen het In voor Zorg-traject wordt ontwikkeld.
7.
Mantelzorgondersteuning
7.1. inleiding Om ervoor te zorgen dat mensen met dementie en hun mantelzorgers zo lang mogelijk in een voor hen vertrouwde omgeving kunnen blijven wonen, met behoud van zelfstandigheid en autonomie, vindt de Zorgketen Dementie Zuidoost het van belang dat binnen het stadsdeel een breed psychosociaal behandelings- en begeleidingsaanbod aanwezig is. Daarbij is ook samenwerking met het stadsdeel in de vorm van goede afspraken van essentieel belang. Tevens dient er sprake te zijn van een goede afstemming van de zorgtaken en multidisciplinaire samenwerking. Het stadsdeel Zuidoost, de gemeente Diemen en de welzijnsorganisaties Madi hebben een belangrijke rol in de ondersteuning van mensen met dementie, door hun kennis van de mogelijkheden binnen een wijk. Het is dan ook belangrijk dat zorgverleners optimaal gebruik (kunnen) maken van deze kennis en zo door ‘samen redzaamheid’ en ‘burgerkracht’ de druk op de formele zorg verlichten. Ondersteuning van mantelzorgers in het dementieproces is essentieel. Dit kan gebeuren door casemanagement in te zetten, het beschikbaar stellen van vroegtijdige en laagdrempelige informatie en passende ondersteuning (bijvoorbeeld in de vorm van Alzheimercafés, ontmoetingscentra en respijtzorg). 7.2. LDP monitor In het najaar 2011 heeft de zorgketen dementie Zuidoost meegewerkt aan de landelijke Mantelzorg Monitor Dementie, afgenomen door Alzheimer Nederland i.s.m. Nivel. Hieronder worden de belangrijkste resultaten weergegeven voor de regio Amsterdam zuidoost: Een ruime meerderheid (86%) van de mantelzorgers heeft moeite met veranderingen in het gedrag van hun naaste. Maar liefst 43% weet niet om te gaan met tegenwerking van hun naaste Bijna een derde geeft aan weinig begrip te krijgen van hun omgeving Drie kwart van de mantelzorgers ziet op tegen opname van hun naaste in een zorginstelling en voelt zich hierin veelal niet ondersteund Meer dan de helft van de mantelzorgers (52%) voelt zich tamelijk tot zeer zwaar belast. De mantelzorgers zijn zeer te spreken over de wijze van benadering door zorgverleners; serieus en met respect
Pagina 17 van 24
Ook over de afstemming en communicatie met zorgverleners is men vrij positief. De mantelzorgers hadden de afgelopen 12 maanden de meeste behoefte aan: Casemanagement (90%) Activiteiten voor hun naaste zoals dagopvang.(79%) Deze vorm van ondersteuning is heel belangrijk voor de mantelzorgers en de overgrote meerderheid is tevreden over het aanbod. Bijna de helft had behoefte aan diagnostiek. 21% is echter van mening dat niet tijdig aan hun behoefte aan diagnostiek is voldaan en 29% is niet tevreden over het diagnostisch onderzoek Aan verpleging en verzorging thuis was niet zo’n grote behoefte, maar als deze behoefte er wel is, dan is deze zorg heel belangrijk voor de mantelzorgers Er was meer behoefte aan huishoudelijke hulp Over de meest gebruikelijke zorg en ondersteuning zijn de mantelzorgers vrij positief. Zo is 84% tevreden over het aanbod aan activiteiten voor hun naaste en is 87% tevreden over de huishoudelijke hulp. De behoefte aan behandeling, services en diensten en een andere woonvorm is niet zo groot, maar wel van belang. Deze vormen van zorg en ondersteuning zijn wel heel belangrijk voor de mantelzorgers. Bovenstaande uitkomsten worden meegenomen tijdens de verdere uitbouw van de zorgketen. 7.3 Diemer ontmoetingscentrum Met een startsubsidie van AGIS is het Diemer ontmoetingscentrum in februari 2012 officieel geopend door de wethouder van zorg van de gemeente Diemen. De coördinator wordt gefinancierd vanuit gemeente Diemen en een casemanager biedt diensten aan. De werkwijze van het ontmoetingscentrum is gebaseerd op een gecombineerde aanpak: ondersteuning aan thuiswonende mensen met ( beginnende) dementie en aan de mantelzorger. Bovendien stelt het ontmoetingscentrum de deelnemers in de gelegenheid buurt- en lotgenoten te ontmoeten en sociale contacten op te doen. Daarnaast is er een divers programma aanbod w.o. dagsociëteit, informatieve bijeenkomsten, gespreksgroepen en wordt er spreekuur gehouden 7.4 Inloophuis Het buurthuis voor mensen met geheugenstoornissen (a la het Odense model ) is op initiatief van het stadsdeel Zuidoost en in samenwerking met de ketenpartners geopend in het voorjaar van 2012. Deze voorziening is aangesloten op een bestaand buurthuis. Er zijn 500 flyers breed verspreid en het te verwachten aantal bezoekers wordt geschat op 60 bezoekers. Een klankbordgroep bestaande uit coördinator (gefinancierd vanuit stadsdeel Zuidoost) en aantal partners in de keten vergaderen eens per twee maanden. Compass sudie(Case management of dementie for patients and cares). 7.5 Nationaal programma ouderenzorg In het kader van het Nationaal programma ouderenzorg (NPO) wordt door VUmc en het AMC gezamenlijk een studie uitgevoerd om.o.a. wetenschappelijk de meerwaarde van de casemanager te onderzoeken. Van belang is dat er inzicht komt naar de effecten van de zorg die geboden wordt en of het een positief effect heeft op het welzijn en kwaliteit van leven van de cliënt en mantelzorger. Uitvoering is gestart in het voorjaar van 2011 en heeft een looptijd van 3 jaar. In de regio zuidoost en Diemen zijn na een update 100 cliënten geincludeerd en 50% levert een actieve bijdrage. Recent is een update van kracht om het beoogde aantal cliënten te includeren. Voorlopige resultaten: ( maart 2012) in alle regio’s rapporteren mantelzorgers een hoge kwaliteit van leven. 80% van de mantelzorgers was tevreden of zeer tevreden met casemanagement.Eind resultaten worden in het najaar van 2014 geleverd. Dementie wijzer. Onderdeel van het NPO is de dementie wijzer. Dit is een interactieve vraaggestuurde website voor mantelzorgers en casemanagers die gebruikt kan worden om algemene informatie en persoonlijk
Pagina 18 van 24
advies op maat te krijgen over zorg en welzijnsdiensten in de eigen regio. In de regio Amsterdam nieuw-west, zuidoost en Flevoland zijn er inmiddels 20 mantelzorgers die de dementiewijzer gebruiken.
8
Diagnostiek
Er zijn goede werkafspraken gemaakt met de 1ste en de 2e lijn en deze worden nagenoeg goed nagekomen. Het is van belang daar voortdurend aandacht aan te besteden bij zowel huisartsen als specialisten. De specialist ouderengeneeskunde SOG moet meer onder de aandacht van de huisartsen worden gebracht. Dit kan bevorderd worden door het expertteam steviger te maken( en fysiek herkenbaarder) zie piramidemodel. Huidige situatie peildatum 30 juni 2012. In de periode januari t/m juni is de ziekte diagnostiek verricht door: Zorgverlener Huisarts Neuroloog AMC VUmc OLVG Geriater AMC OLVG Waterland ZH SLV ZH SOG GGZ
Aantal n = 59 23 9 2 3 14 3 2 1 2
% 38% 23 %
33%
3%
De huisarts is de eerst aangewezen persoon om de diagnose dementie te stellen. In de eerste 6 maanden van 2012 blijkt dat de huisarts in 38% zelf de diagnose dementie stelt en voor 59% verwijst voor nadere diagnostiek. Plan Consulten specialist ouderen geneeskunde (SOG) Huisartsen stimuleren om aanvullende ziekte-en zorg diagnostiek via een consult van specialist ouderen geneeskunde in te zetten.In het kader van expertteam vlgs het piramidemodel
9
Vroegsignalering dementie:
9.1 Inleiding Het belang van vroegsignalering en samenhang in de dementie zorgketen wordt onderkend en is ook een speerpunt voor 2013 in de zorginkoop procedure van Achmea. Vroegsignalering, de ‘niet-pluis fase’ van het ziekteproces, is een antwoord op meerdere probleemvelden geformuleerd door het Landelijk Dementieprogramma (LDP), namelijk probleemveld 1. “Niet-pluis gevoel”; 2. ”Wat is er aan de hand en Wat kan helpen?; 7. “Gevaar” en 8. “Ook nog gezondheidsproblemen.” In eerste instantie ligt de taak van signaleren, herkennen en diagnostiseren bij de eerste lijnszorg. Het is een taak voor de huisarts en deze kan worden ondersteund door een praktijkondersteuner (POH). Bezorgdheid over een vermoeden van dementie (niet-pluis gevoel) komt meestal niet direct van de cliënt zelf, maar vanuit mensen om de cliënt heen, zoals de partner, kinderen, overige familie, buren en mantelzorg. Echter ook professionals die uit hoofden van hun functie met de cliënt te maken hebben, zoals huishoudelijke hulp, verzorgenden of verpleegkundigen van thuiszorgorganisaties,ouderenwerkers/-adviseurs, algemeen maatschappelijk werk, fysiotherapeut, wijkagent, (praktijkondersteuners van) huisartsen en medewerkers van het meldpunt Zorg & overlast.
Pagina 19 van 24
Alle partijen hebben baat bij een helder traject van informatie, melding, begeleiding en verwijzing om op tijd de juiste zorg te bieden aan cliënt en mantelzorger. 9.2 Doelstelling vroegsignalering. a) Vroege diagnose is van belang om zo lang als mogelijk op een goede manier thuis te kunnen blijven wonen en overbelasting van mantelzorg wordt voorkomen. b) Mensen met geheugenproblemen of een vermoeden van dementie komen eerder in beeld, zodat zij in een vroeg stadium passende zorg en ondersteuning krijgen. c) Belangrijk is de boodschap bij een vermoeden van dementie naar de huisarts te gaan. 9.3 Methode. a) Op verzoek van o.a. de huisarts, POH, wijkverpleegkundige , zorgmakelaars, zorgregisseurs, thuiszorgmedewerker kan een casemanager dementiezorg in de eerste “niet pluis” fase (prédiagnose, informatie, advies, voorlichting, verwijzing) van het ziekteproces, middels een huisbezoek een inschatting maken of cliënt behoort tot de doelgroep. b) via een laagdrempelig regionaal meldpunt kan men terecht voor informatie en melding van bezorgdheid. b) de casemanagers geven scholing aan thuis- en huishoudteams 9.4 Signalering en opsporing. Indien mensen met vragen en zorgen bij de huisarts komen die wijzen in de richting van dementie, kan de casemanager dementie worden ingeschakeld. De huisarts is alert op de signalen van cliënten maar zeker ook op signalen van mantelzorgers. Bij een vermoeden van dementie wordt de persoon met de verschijnselen en de mantelzorger actief gevolgd, ook als er nog onvoldoende bereidheid is mee te werken aan nader onderzoek. De casemanager dementie staat in nauw contact met de huisarts. Signalering/ opsporing en doorverwijzing naar de huisarts vindt ook plaats door o.a. de mantelzorger, steunpuntmantelzorg, de ouderenadviseur, de verpleegkundigen in de wijk, huishoudelijke hulpen, politie, kerk, woningbouwverenigingen etc. Actieve opsporing en signalering vindt plaats door vrijwilligers/ouderenwerkers van de stichtingen Welzijn in de verschillende gemeenten door een 80+huisbezoek. Deze signalen worden gebruikt om de toeleiding naar de casemanager dementie te realiseren. Actieve opsporing en signalering vindt tevens plaats binnen de 75+module van de huisarts. Hierbij heeft de praktijkverpleegkundige contact met de cliënt. Indien mensen zorg en begeleiding afhouden of weigeren terwijl hiervoor wel een noodzaak bestaat, wordt een actieve benadering georganiseerd teneinde welzijnsrisico’s en overlast te beperken en betrokkenen in beeld te krijgen/houden. Zo nodig wordt informatie, advies, o.a. door de sociale kaart/folder casemanagement gegeven en worden praktische zaken en activiteiten en voorzieningen aangeboden/geregeld. Dit zal ook aangeboden worden in een ontmoetingscentrum alwaar de cliënt en/of mantelzorger via een laagdrempelige wijze vertrouwd raakt met de problematiek en ondersteuning ontvangt De casemanager dementie neemt een psychosociale anamnese af, coördineert in samenwerking en afstemming met de betrokkenen de zorg- en hulpverlening om de thuissituatie dragelijk te maken en te ontlasten. De casemanager dementie koppelt de bevindingen altijd terug aan de huisarts. Bij onzekerheid van de situatie en (vermoeden) van dementie zet de casemanager dementie het traject van de diagnostiekaanvraag in gang. De welzijnsorganisatie bij Stadsdeel Zuidoost en gemeente Diemen Al geruime tijd doen ouderenadviseurs vanuit deze welzijnsorganiatie preventieve huisbezoeken bij thuiswonenden van 75 jaar en ouder en vervullen hiermee een rol in vroegsignalering. Hulpvragen bij preventieve 75+ huisbezoeken hebben meestal betrekking op: 1. Woningaanpassing. 2. Hulp bij aanvragen van huishoudelijke hulp.
Pagina 20 van 24
3. Hulp bij administratie. 4. Eenzaamheid, gezelschap/ activiteiten. Door één van de ouderenadviseurs wordt een actieve bijdrage geleverd in het expertteam. Samenwerking en aanbod zowel in het stadsdeel gemeente Diemen en het netwerk goed te noemen. “We kennen elkaar en we weten elkaar te vinden.” 9.5 Cijfers prestatie AIV vroegsignalering In het kader van vroegsignalering is in 2012 een start gemaakt met de prestatie verpleging AIV. In 2011/ 2012 is aanvullende scholing/verdieping aan de casemanagers gerealiseerd en instrument signalenen kaart ontworpen. Het signaleringsinstrument rondom vroegsignalering wordt breed uitgezet aan o.a.thuiszorgmedewerkers. Hierdoor is de verwachting dat thuiszorgmedewerkers eerder signalen van dementie herkennen en eerder de casemanager zullen in schakelen voor het brengen van een huisbezoek aan de cliënt. Plan 2013 Ook in 2013 zullen huishoudelijke hulpen en thuiszorgteams door de casemanagers dementie worden geschoold in vroegsignalering. Casemanagers gaan op verzoek AIV huisbezoeken afleggen. Onze gespecialiseerde casemanagers dementie kunnen (naast anderen in het veld) ingezet worden om een “Niet Pluis”-index of MMSE af te nemen bij cliënten. Aanvraag 2013 Voor 2013 vraagt de zorgketen 500 uren AIV vroegsignalering .
Pagina 21 van 24
10 Stroomschema werkwijze ketentraject Eerste lijn
Tweede/derde lijn
Signalering, observatie en verwijzing • Kan door iedereen • Doorverwijzing naar huisarts
Huisarts doet diagnostisch onderzoek volgens NHG – standaard.
(Aanvullende) diagnostiek door • GGZ- geheugenpoli • Ziekenhuis-geheugenpoli • SOG verpleeghuis
Aanmelding bij meldpunt voor casemanagement dementie en toewijzen van een casemanager
Consultatie van expertteam door casemanager en huisarts Inzet casemanager • Zorgdiagnostiek
Monitoren en evaluatie door casemanager • Verslaglegging elk bezoek • Evaluatie elk half jaar
Beëindiging en korte nazorg van maximaal 6 weken • Bij overlijden • Bij opname intramuraal
Pagina 22 van 24
11 Bouwstenen goede dementiezorg en plannen 2013 Fase Signalering en onderkenning (voor de diagnose)
Bouwstenen goede dementiezorg 1. Informatie, voorlichting en steun 2. Signalering en actief verwijzen
Diagnose en toegang tot zorg (tijdens en direct na de diagnose)
Levering van zorg en diensten (manifeste fase)
Betrokken partijen Algemeen: Loket Z&S Meldpunt dementie Ouderenadviseur Thuiszorg Huisarts Huishoudelijke hulp Buurtregisseur Buurtconciërge Alzheimer Nederl. (1)
Plannen 2013 1. Scholing vroegsignalering 2. PR op organisatie en stadsdeel nivo 3.Sociale kaart dementie 4. Informatie dementie aan allochtonen 6. Afstemming diagnostiek, rol SOG binnen diagnostisch traject verstevigen
Tijdspad
doorlopend
doorlopend
doorlopend
doorlopend
3. Screening en diagnostisch onderzoek
Huisarts GGZ Ziekenhuis SOG verpleeghuis
4. casemanagement
VV&T/ welzijn huisartsenpraktijken
7. Onderscheid (niet) complex casemanagement uitwerken
1 +2 kw 2013
5. behandeling van patiëntsysteem
Huisarts / GGZ / ziekenhuis / SOG
8.Consultatie expertteam door huisarts
doorlopend
6. laagdrempelige informatie en steun voor cliëntsysteem
Gemeente/huisarts/ cm
7. Casemanagement
Algemeen: Huisarts SOG Casemanager Thuiszorg Woonzorgcentra Verpleeghuis GGZ Welzijn Woningbouwcorporaties Alzheimer Nederl. (9)
9.Scholing cm
doorlopend
10. Ontwikkeling eenduidige werkwijze cm
doorlopend
11. Besluitvorming ontwikkeling elektronisch zorgdossier
pilot in najaar 2012 ste e en 1 en kw 2013
8. Behandeling van patiëntsysteem 9. laagdrempelige info en steun voor cliëntsysteem na diagnose 10. Hulp bij ADL en huishoudelijk zorg 11. Vervoer / participatie 12. Service en diensten in/rondom huis 13. Activiteiten voor cliënten
Pagina 23 van 24
doorlopend
e
e
Alzheimer Nederl.
2e
kw 2013
12. Evaluatie Diemer OC
3 kw 2013
13. Evaluatie Inloophuis ZO
doorlopend
e
13. Evaluatie cm 14. Uitrol en uitvoering geven aan ontbrekende
e
2 kw 2013
14. Respijtzorg/tijdelijk verblijf 15. Vakantie voor cliënt / mantelzorg 16. Anders wonen 17. Crisishulp
Pagina 24 van 24
activiteiten binnen gemeente. 15. Evaluatie crisisopvang
Spoedbedregeling e uitbreiding 4 kw 2012
