Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden December 2013

Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden December 2013

Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden - december 2013

1

Inhoudsopgave 1.

Inleiding ........................................................................................................................ 3 1.1 Achtergrond ................................................................................................................................ 3 1.2 Doel van het handboek ............................................................................................................. 3

2.

Uitgangspunten casemanagement dementie............................................................. 4 2.1 Regionale voorwaarden ............................................................................................................ 4 2.2 Doel.............................................................................................................................................. 4 2.3 Taken en functievereisten ........................................................................................................ 5

3.

Regionale organisatie van casemanagement dementie ............................................ 6 3.1 Organisatievorm en regionale structuur casemanagement ................................................ 6 3.2 Centraal Aanmeldpunt .............................................................................................................. 6 3.3 Registratie en financiering van casemanagement ............................................................... 6 3.4 Afstemming en afspraken tussen casemanagers uit verschillende organisaties ............ 7 3.5 Afstemming en afspraken tussen casemanagers en andere zorgverleners .................... 8 3.6 Afstemming en afspraken tussen casemanagers en ontmoetingscentra ......................... 9

4.

Werkproces ................................................................................................................ 10 4.1 Start van de begeleiding ......................................................................................................... 10 4.2 Begeleiding bij opname in een ziekenhuis of beschermde woonvorm ........................... 10 4.3 Zorgbehandelplan .................................................................................................................... 11

5.

Documentatie ............................................................................................................. 12 5.1 Signaleringskaartje dementie ................................................................................................ 12 5.2 Folder casemanagement dementie ...................................................................................... 12 5.3 Overzicht van casemanagers in de regio Haaglanden ...................................................... 12

6.

Kwaliteit en prestatie ................................................................................................. 13 6.1 Versiebeheer ............................................................................................................................ 13 6.2 Resultaatmanagement ............................................................................................................ 13


2

1. Inleiding Voor u ligt het handboek casemanagement dementie. In dit handboek wordt de kwaliteit en toegankelijkheid van de casemanager beschreven. De inhoud is afgestemd op regionale afspraken die de stuurgroep van het netwerk dementie regio Haaglanden heeft gemaakt. Het netwerk dementie regio Haaglanden vindt dat casemanagement van groot belang is voor mensen met dementie en hun naasten en vindt daarom dat er kwaliteitseisen aan de organisatie van casemanagement gesteld moeten worden. Door de omschrijving van deze kwaliteitseisen kan de ondersteuning van de onafhankelijke casemanager op meer uniforme wijze geboden worden. Dit betekent dat cliënten die gebruik maken van casemanagement op een gelijkwaardig en kwalitatief goede vorm van ondersteuning kunnen rekenen. 1.1 Achtergrond In de regio Haaglanden zijn meer dan 40 casemanagers actief. De casemanager wordt ingezet voor de begeleiding van mensen met de diagnose dementie en hun mantelzorger. Ook wanneer er nog geen diagnose is gesteld, maar er wel een vermoeden van dementie bestaat, ook wel signaleringsfase of ‘niet pluis’ fase genoemd, kan de casemanager ingezet worden voor begeleiding. In dit geval is het de taak van de casemanager om de cliënt toe te leiden naar diagnostiek. Sinds 1 januari 2013 is het ook mogelijk om de casemanager in te zetten bij tijdelijke opname in een ziekenhuis of beschermde woonvorm. De casemanager houdt contact met de cliënt en regelt de zorg die na ontslag thuis nodig is. De begeleiding door de casemanager stopt 6 weken na opname in een beschermde woonvorm of bij overlijden van de cliënt. 1.2 Doel van het handboek Het netwerk dementie regio Haaglanden heeft de zorg in de regio georganiseerd volgens het Zorgprogramma Dementie regio Haaglanden. In het Zorgprogramma wordt een beschrijving gegeven van hoe de uitvoering, samenwerking en financiering van zorg en ondersteuningsmogelijkheden in de regio Haaglanden zijn georganiseerd. In het zorgprogramma wordt de positie van de casemanager in het netwerk duidelijk beschreven. Het Zorgprogramma wordt jaarlijks geactualiseerd. Naast het Zorgprogramma is er ook een Functiebeschrijving van de casemanager dementie regio Haaglanden beschikbaar. In dit document wordt inhoudelijk dieper op de functie van de casemanager dementie in gegaan. Naast een beschrijving van het doel van de functie, de hiërarchische positie en de taken en verantwoordelijkheden van de casemanager worden de uit te voeren activiteiten en verwachte resultaten in dit document uitgewerkt. Het Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden dat voor u ligt vult de bestaande documenten aan. Het doel van het Handboek is om eenheid te creëren in de werkwijze en organisatie van casemanagement in de regio Haaglanden. In dit handboek zijn de samenwerkingsafspraken over de werkwijze van de casemanager vastgelegd waardoor regionaal een helder beeld van de organisatie, registratie, financiering en samenwerking van casemanagement voor handen is.


3

2. Uitgangspunten casemanagement dementie In de regio Haaglanden wordt de volgende definitie van casemanagement gehanteerd: “Het systematisch aanbieden van gecoördineerde behandeling, zorg en ondersteuning door een vaste professional, die deel uitmaakt van een lokaal samenwerkingsverband gericht op thuiswonende mensen met dementie en hun naasten, gedurende het hele traject van ‘niet pluis’ of de diagnose tot aan opname (in een woonvorm voor mensen met dementie) of overlijden.” Deze definitie is opgenomen in de Landelijke Zorgstandaard Dementie. 2.1 Regionale voorwaarden Organisatie De casemanager voert zijn/haar werkzaamheden uit in opdracht van of in overleg met de huisarts. De casemanager maakt onderdeel uit van een psycho-geriatrisch team, waarin ook een psycholoog en een specialist ouderengeneeskunde deel nemen. De casemanager is ingebed in de regionale zorgen ondersteuningsstructuur zodat hij/zij direct een beroep kan doen op andere zorgen hulpverleners. De casemanager is professioneel onafhankelijk en regelt zorg en ondersteuning naar behoefte van de cliënt binnen of buiten de instelling waar hij/zij werkzaam is. Beschikbaarheid De casemanager kan ingezet worden voor begeleiding van mensen bij wie: geheugenproblemen of niet pluis “problemen” spelen, maar nog geen diagnostiek is gedaan; diagnostiek naar dementie is gedaan en niet de diagnose dementie is gesteld, maar wel cognitieve stoornissen zijn gediagnosticeerd; de diagnose dementie is gesteld, maar bij wie de indicatie begeleiding individueel is afgewezen; de diagnose dementie is gesteld en een indicatie voor begeleiding individueel afgegeven is; de diagnose dementie is gesteld en tijdelijk zijn opgenomen in een ziekenhuis of beschermde woonvorm (casemanagement bij transities). De casemanager is dagelijks beschikbaar of heeft vaste vervanging geregeld voor de tijden waarop hij/zij afwezig is. Bij de cliënten is bekend hoe de casemanager en de eventuele vervanger te bereiken zijn. Ook is helder wie bereikbaar is buiten kantooruren. 2.2 Doel Het doel van de casemanager is het realiseren van samenhangende zorg en het bieden van ondersteuning aan de cliënt met dementie en aan de mantelzorger, zowel in zijn taak als mantelzorger als in de persoonlijke verwerking. Als onafhankelijk adviseur bewaakt de casemanager de behoeften en wensen van de cliënt en de mantelzorger. Hij/zij zorgt er voor dat het zorgverleningsproces zonder hiaten verloopt en dat een goede communicatie tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverlener en cliënt en/of mantelzorger is gewaarborgd. De casemanager werkt daarbij volgens vastgelegde criteria, waardoor iedere cliënt en/of mantelzorger dezelfde kwaliteit hulpverlening kan verwachten.


4

2.3 Taken en functievereisten De taken en verantwoordelijkheden van de casemanager in hoofdlijnen zijn: 1. Het coördineren van hulpverlening 2. Het bieden van begeleiding en ondersteuning aan cliënten en mantelzorgers 3. Het optimaliseren van de kwaliteit van zorg rondom cliënten met dementie In de “Functiebeschrijving van de casemanager dementie regio Haaglanden” zijn verschillende functie-eisen opgenomen, zoals een relevante opleiding op HBO niveau (HBOV, maatschappelijk werk, SPH of SPV) aangevuld met een post-HBO opleiding Casemanagement Dementie (VU, Gerion). Een uitgebreide beschrijving van de taken en functievereisten van de casemanager vindt u in de Functiebeschrijving van de casemanager dementie regio Haaglanden.


5

3. Regionale organisatie van casemanagement dementie Het casemanagement is ingebed in de regionale zorgen ondersteuningsstructuur zodat een casemanager een direct beroep kan doen op andere welzijn-, zorgen hulpverleners. In dit hoofdstuk zijn de afspraken rondom de organisatie van casemanagement en de positionering in het netwerk uitgewerkt. 3.1 Organisatievorm en regionale structuur casemanagement Casemanagers in regio Haaglanden zijn in dienst bij verschillende VVT instellingen die ieder hun eigen organisatie eisen stellen. Om de regionale eenheid in de uitvoering van casemanagement te bewaken is afstemming nodig. Regionaal zijn afspraken gemaakt over de kaders voor casemanagement, die voorbereid zijn door de leidinggevenden aan casemanagers en vastgesteld in de stuurgroep van het netwerk dementie. 3.2 Centraal Aanmeldpunt Het Centraal aanmeldpunt voor mensen met dementie is opgericht om een snelle koppeling tussen de vraag naar casemanagement en het aanbod van casemanagement te organiseren. Bij het Centraal Aanmeldpunt worden nieuwe cliënten voor casemanagement aangemeld door verwijzers na het uitvoeren van diagnostiek of door huisartsen en andere zorgverleners die signaleren dat sprake is van een niet pluis situatie. De coördinator van het Centraal Aanmeldpunt heeft een overzicht van de werkwijken en de beschikbaarheid van de casemanagers uit de regio en stuurt deze aanvragen door naar de juiste casemanagers. Ook kunnen zorgverleners bij het Centraal aanmeldpunt vragen of een cliënt al begeleid wordt door een casemanager. Naast een snelle koppeling van vraag en aanbod wordt door het Centraal aanmeldpunt ook geregistreerd hoeveel cliënten jaarlijks door een casemanager begeleid worden Er is inzicht in de capaciteit en overzicht over de vraag naar casemanagement. Het Centraal Aanmeldpunt wordt aangestuurd vanuit de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. en gefinancierd vanuit de Beleidsregel Ketenzorg Dementie. 3.3 Registratie en financiering van casemanagement Er zijn 3 groepen te onderscheiden op het gebied van casemanagement die allen op een andere manier worden gefinancierd: 1. Casemanagement bij een cliënt bij wie de diagnose dementie gesteld is en die een AWBZ indicatie heeft: Via de AWBZ indicatie begeleiding individueel. Vergoeding vindt plaats vanuit de AWBZ. Via de AWBZ indicatie PV speciaal. Vergoeding vindt plaats uit de reguliere financiering van het Zorgkantoor.


6

2. Casemanagement in de signaleringsfase, hier onder vallen cliënten die: - begeleid worden in de ‘niet-pluis’ fase en nog niet gediagnosticeerd zijn - begeleid worden, gediagnosticeerd zijn en geen diagnose dementie hebben, maar wel cognitieve stoornissen hebben - begeleid worden, de diagnose dementie hebben, maar geen indicatie voor begeleiding hebben Financiering: elke zorginstelling registreert het aantal minuten aan begeleiding per cliënt en declareert dit maandelijks bij het Zorgkantoor via AW319 met prestatiecode K001. Vergoeding vindt plaats vanuit de Beleidsregel Ketenzorg Dementie. 3. Casemanagement bij transities (tijdelijke opname in een ziekenhuis, tijdelijke opname in een verpleeghuis, overdracht bij permanente opname in een beschermde woonvorm) Financiering: elke zorginstelling registreert het aantal minuten aan begeleiding per cliënt en geeft dit elk kwartaal door aan een projectmedewerker van Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. via een excel overzicht. Vergoeding vindt plaats vanuit de Beleidsregel Ketenzorg Dementie. 3.4 Afstemming en afspraken tussen casemanagers uit verschillende organisaties Om te zorgen dat de ondersteuning door casemanagers die werkzaam zijn vanuit verschillende organisaties op uniforme wijze geboden wordt, worden in deze paragraaf afspraken beschreven die betrekking hebben op de inhoud van de functie van de casemanager. Functiebeschrijving De casemanagers in de regio werken als onafhankelijke begeleiders en zijn in dienst bij verschillende zorginstellingen. Om te zorgen dat elke casemanager werkt volgens vastgelegde criteria, waardoor iedere cliënt en/of mantelzorger dezelfde kwaliteit hulpverlening kan verwachten, is een Functiebeschrijving van de casemanager dementie regio Haaglanden ontwikkeld. Hierin zijn de taken en verantwoordelijkheden van de casemanager beschreven. Zoals in hoofdstuk 2 onder functievereisten al beschreven is, moet elke casemanager over een relevante opleiding op HBO niveau (HBO-V, maatschappelijk werk, SPH of SPV) beschikken, aangevuld met een post-HBO opleiding Casemanagement Dementie. Deze post-HBO opleiding wordt aangeboden door Gerion. Caseload In de regio Haaglanden wordt als richtlijn een caseload van 55 cliënten per FTE gehanteerd. MDO Onder een MDO (MultiDisciplinair Overleg) wordt een overleg tussen casemanager, specialist ouderengeneeskunde en psycholoog verstaan. Het MDO vindt minimaal 2 keer per jaar plaats. Kader zorgbehandelplan Elke casemanager houdt vanaf de start van de begeleiding een zorgplan bij. Afspraken over het kader waar het zorgplan aan moet voldoen staan vermeld in hoofdstuk 4.3 Overdracht formulier bij opname in ziekenhuis of beschermde woonvorm Wanneer een cliënt (tijdelijk of permanent) wordt opgenomen in een ziekenhuis of beschermde woonvorm, dient de casemanager het Overdracht formulier van de casemanager bij opname in een ziekenhuis of beschermde woonvorm in te vullen. Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden - december 2013

7

Netwerkbijeenkomst Om een eenduidige werkwijze te borgen wordt twee keer per jaar een netwerkbijeenkomst voor alle casemanagers in de regio georganiseerd waarin kennis uitgewisseld wordt en waar nieuwe en bestaande problemen en werkwijzen besproken worden. Bij elke netwerkbijeenkomst staat een ander actueel thema centraal. Voorlichting Naast de taken gericht op de begeleiding van het cliëntsysteem kan de casemanager taken hebben op het vlak van voorlichting. Het gaat hierbij om de volgende onderdelen: Het geven van voorlichting over dementie en/of casemanagement op informatieve bijeenkomsten. Het leveren van een bijdrage aan de regionale Alzheimer Cafés. Het opzetten en begeleiden van gespreksgroepen voor mantelzorgers en/of dementerenden. Overleg leidinggevenden van casemanagers Eén keer in de twee maanden vindt een overleg plaats met alle leidinggevenden van casemanagers in de regio. Dit overleg wordt georganiseerd vanuit het netwerk dementie regio Haaglanden. De netwerkcoördinator leidt dit overleg. Tijdens het overleg worden onderwerpen t.a.v. afstemming en kennisdelen besproken. 3.5 Afstemming en afspraken tussen casemanagers en andere zorgverleners Naast afspraken tussen casemanagers die vanuit verschillende organisaties werkzaam zijn, is het ook belangrijk dat er afstemming bestaat tussen casemanagers en andere zorgverleners in de regio. In het netwerk dementie regio Haaglanden zijn verschillende afspraken gemaakt. Zo kan de kwaliteit van zorg bewaakt en verbeterd worden. Verantwoordelijkheid Een belangrijke afspraak in het netwerk dementie regio Haaglanden is dat de casemanager in principe vanaf het moment dat hij/zij een cliënt onder begeleiding heeft verantwoordelijk is voor de afstemming en uitvoering van het afgesproken zorgplan. Het komt echter regelmatig voor dat een cliënt naast dementie ook andere ziektebeelden heeft. Er kunnen zich dan situaties voordoen waarbij soms een andere zorgverlener de coördinatietaak op zich kan/wil nemen. Per situatie moet dan goed bekeken worden wie de regie heeft en wie de afstemming tussen de verschillende disciplines coördineert. De casemanager heeft in de situatie waarbij de cliënt meerdere ziektebeelden kent een wakende functie; hij/zij moet zorgen dat duidelijk is wie de regiehouder is. De huisarts houdt altijd de medische verantwoordelijkheid over de cliënt. Samenwerkingsmodel Een samenwerkingsmodel voor de zorgverleners die betrokken zijn bij mensen met geheugenproblemen of dementie in de regio Haaglanden is in ontwikkeling. De casemanager heeft een centrale rol in dit model. Communicatie tussen zorgverleners via ICT Zorgmail: zorgmail is een beveiligde e-mailapplicatie waarmee casemanagers kunnen communiceren naar huisartsen. Een groep casemanagers in Leidschendam, Voorburg en Den Haag maakt op proef gebruik van zorgmail in de communicatie met de huisartsen en het Centraal Aanmeldpunt voor mensen met dementie. Deze proef loopt tot eind 2014. Zorgmail is een onderdeel van Zorgdomein. In Zoetermeer wordt ook Zorgdomein als communicatiemiddel naar huisartsen gebruikt.


8

EGPO: een ander communicatiemiddel dat getest is, is het Elektronisch Gestructureerd Patiënten Overleg (EGPO). In het EGPO kunnen zorgverleners en het cliëntsysteem digitaal met elkaar communiceren. In het EGPO kunnen meerdere zorgverleners en de patiënt en/of mantelzorger het zorgplan inzien en met elkaar communiceren. 3.6 Afstemming en afspraken tussen casemanagers en ontmoetingscentra Wanneer deelnemers en hun mantelzorgers geen individuele begeleiding ontvangen, meldt de programmacoördinator de cliënt aan bij het Centraal Aanmeldpunt of neemt contact op met een casemanager die de begeleiding op zich kan nemen. Hebben deelnemers al een vaste casemanager die hen begeleidt dan blijft deze zorgverlener de casemanager van de deelnemer. In dat geval worden afspraken over afstemming en overleg tussen de casemanager en het ontmoetingscentrum gemaakt.


9

4. Werkproces 4.1 Start van de begeleiding De casemanager start met zijn/haar taken na aanmelding van de cliënt. De casemanager meldt de aanmelding van de cliënt bij de huisarts en bij het Centraal Aanmeldpunt en zoekt binnen 3 weken contact met de aangemelde cliënt en mantelzorger. Tijdens één of twee huisbezoeken inventariseert de casemanager (aan de hand van de ‘Trazag’ vragenlijst) de situatie en de wensen van de cliënt en mantelzorger. Voor consistentie en continuïteit van de zorg is het van belang dat een individueel zorgplan gemaakt en gevolgd wordt. Bij het eerste gesprek start de casemanager het zorgplan. De casemanager overlegt met de cliënt en mantelzorger over de aanpak van de begeleiding naar diagnosestelling. De casemanager koppelt de bevindingen terug naar de huisarts en bespreekt waar diagnosestelling plaatsvindt en welke actie ondernomen kan worden bij weigering van de diagnosestelling: wie zet de begeleiding voort? De huisarts meldt de cliënt aan voor diagnostisch onderzoek naar dementie en vermeldt daarbij welke casemanager betrokken is bij deze cliënt. Indien de cliënt en mantelzorger dat wensen gaat de casemanager mee naar het diagnosegesprek. Anders wordt de casemanager door degene die het diagnostisch onderzoek uitvoert op de hoogte gebracht van de uitkomst van het diagnosegesprek. Wordt de diagnose dementie gesteld dan begeleidt de casemanager het cliëntsysteem en regelt de zorg en ondersteuning die gewenst is. De casemanager meldt bij het Centraal aanmeldpunt dat de cliënt in zorg komt als gediagnosticeerde cliënt. Wordt er geen diagnose dementie gesteld dan overlegt de casemanager met de huisarts of verdere begeleiding nodig is of wordt de cliënt weer overgedragen aan de huisarts, zonodig met een advies over begeleidingsmogelijkheden door andere zorg- of hulpverleners. De casemanager meldt bij het Centraal aanmeldpunt dat de begeleiding van de cliënt is beëindigd. Minimaal 2 keer per jaar MDO met PGteam over de cliënt en mantelzorger, bij acute problemen zonodig vaker. Wijzigingen in zorgen ondersteuning worden in het zorgplan opgenomen en betrokken zorgen hulpverleners worden hiervan op de hoogte gesteld. Standaard wordt het MDO verslag naar de huisarts gestuurd. Wanneer een cliënt pas in zorg komt na het stellen van de diagnose, dan kunnen de stappen voor diagnosestelling overgeslagen worden. Wel is belangrijk dat de huisarts altijd op de hoogte is van de begeleiding door een casemanager, de casemanager neemt daarom altijd eerst contact op met de huisarts. 4.2 Begeleiding bij opname in een ziekenhuis of beschermde woonvorm In de thuissituatie begeleidt de casemanager het cliëntsysteem en regelt de zorg en ondersteuning die gewenst is. Bij de overgang van de thuissituatie naar een beschermde woonvorm worden de persoon met dementie en de mantelzorger door de casemanager begeleid. De casemanager is verantwoordelijk voor de continuïteit van de zorg. Zo zorgt de casemanager voor een goede informatie overdracht middels het Overdracht formulier van de casemanager bij opname in een ziekenhuis of beschermde woonvorm. De casemanager zal de cliënt en mantelzorger nog ongeveer 6 weken blijven begeleiden, tot aan het eerste MDO. De casemanager is actief betrokken bij het opstellen en aanpassen van het zorgplan en omgangsadvisering naar verzorgenden.


10

Ook wanneer een cliënt tijdelijk wordt opgenomen in een ziekenhuis of beschermde woonvorm, dient de casemanager het Overdracht formulier van de casemanager bij opname in een ziekenhuis of beschermde woonvorm in te vullen. De casemanager onderhoudt tijdens de opname contact met de cliënt en de mantelzorger en zorgt voor de juiste zorg en ondersteuning die nodig is na ontslag uit het ziekenhuis of beschermde woonvorm. 4.3 Zorgbehandelplan Elke casemanager houdt vanaf de start van de begeleiding een zorgplan bij. Hierin worden de volgende punten beschreven: NAW gegevens Zorgvraag en zorgbehoefte van de cliënt Ziekte- en zorgdiagnose Medische gegevens Ziekteproces Verloop leven Doelstellingen en acties Betrokken hulpverleners (wie zijn het, wat bieden ze en in welke frequentie?) Gegevens mantelzorger/contactpersoon Een passage over op welke wijze Informed Consent (toestemming) is geregeld en er sprake is van gezamenlijk besluitvorming (Shared Decision Making). Planning van de evaluatiemomenten (met wie en wanneer?) Het zorgplan wordt continue aangepast op de wensen en behoeften van de cliënt en de mantelzorger. Het zorgplan wordt twee keer per jaar besproken met de cliënt of de 1e contactpersoon. Bij een wijziging in het zorgplan dienen de cliënt of de 1e contactpersoon akkoord te zijn. Afhankelijk van ontwikkelingen in de gezondheidstoestand of sociale situatie worden de afspraken in het zorgplan periodiek geëvalueerd en zo nodig bijgesteld, in overleg met de persoon met dementie en diens naasten. Ook wijzigingen in het anticiperend zorgbeleid en eventuele wilsverklaringen worden opgenomen. Minimaal twee keer per jaar wordt het zorgplan geëavlueerd, maar de frequentie wordt bepaald door de behoeften van de persoon met dementie en zijn/haar naasten. Bij de evaluatie zijn (indien mogelijk) de cliënt, de 1e contactpersoon en de betrokken hulpverleners aanwezig. Wenselijk is dat de casemanager de voorzitter tijdens het MDO is. Er wordt ook bij elke cliënt een overleg gepland waarin de zorgplannen van de thuiszorg en de dagbehandeling worden geëvalueerd. Casemanagers vanuit verschillende organisaties evalueren op verschillende manieren. Voordat hierin eenheid gecreëerd kan worden moet gezorgd worden dat de zorgplannen overal dezelfde structuur hebben. Hier wordt in 2013 veel aandacht aan besteed vanuit het project Communicatie en Organistie op één Lijn.


11

5. Documentatie Er zijn door het netwerk dementie regio Haaglanden verschillende documenten ontwikkeld die meer inzicht geven in het ziektebeeld dementie en de rol van de casemanager in het ziekteproces. 5.1 Signaleringskaartje dementie Het signaleringskaartje dementie is ontwikkeld om mensen bewust te maken van de signalen die kunnen wijzen op dementie. Het kaartje wordt aangeboden aan thuiszorgmedewerkers, ouderenconsulenten, thuiszorgzorgmedewerkers, vrijwilligers, mantelzorgers en anderen die te maken krijgen met mensen met dementie. Er wordt ook een scholing aangeboden waarin het signaleringskaartje wordt toegelicht. 5.2 Folder casemanagement dementie In de folder casemanagement dementie worden mensen met een vermoeden van dementie of hun naasten geïnformeerd over de ondersteuning en begeleiding die de casemanager hen kan bieden. Hier staat onder andere in beschreven hoe de casemanager aangevraagd kan worden. 5.3 Overzicht van casemanagers in de regio Haaglanden In het overzicht van casemanagers in de regio Haaglanden staat per wijk aangegeven welke casemanager daar werkzaam is. Ook de gegevens van de casemanagers worden hier vermeld. Dit overzicht moet verwijzers en mensen met (een vermoeden van) dementie en hun naasten helpen bij het vinden van een casemanager. De casemanager kan aangevraagd worden via het Centraal Aanmeldpunt, maar men kan ook rechtstreeks met de casemanager contact opnemen.


12

6. Kwaliteit en prestatie 6.1 Versiebeheer Het document dat nu voor u ligt is de eerste versie van het Handboek Casemanagement Dementie. Het Handboek is door de projectmedewerker dementie in samenwerking met de leidinggevenden van casemanagers ontwikkeld. In oktober is het Handboek vastgesteld door de stuurgroep van het netwerk dementie regio Haaglanden. De evaluatie van het Handboek vindt jaarlijks plaats. 6.2 Resultaatmanagement Om de resultaten van casemanagement te kunnen monitoren wordt bij het Centraal Aanmeldpunt de volgende informatie verzameld: Aantal FTE casemanagers per organisatie Gemiddelde caseload per casemanager Aantal aan- en afmeldingen Reden voor afmelding Wie verwijzen + aantal verwijzingen per verwijzer Duur van de begeleiding per cliënt Wachttijd tussen aanmelding en start van de begeleiding Casemanagers sturen wekelijks een overzicht van hun caseload naar het Centraal Aanmeldpunt om de gegevens up-to-date te houden. .


13

Handboek Casemanagement Dementie regio Haaglanden December 2013

Recommend Documents