Tien jaar casemanagement bij dementie

Onderzoek & Praktijk

Trefwoorden • Casemanagement • Dementie

Tien jaar casemanagement bij dementie

• Thuiszorg

De Stichting Geriant biedt in de regio Noord-Holland Noord hulp aan mensen met dementie en hun mantelzorgers, thuis en in het verzorgingshuis. De zorg wordt gefinancierd op basis van GGZDBC’s. De DOC-teams (Dementie Onderzoek en Casemanagement) van Geriant bieden sinds ruim tien jaar casemanagement aan mensen met dementie die thuis wonen en hun mantelzorgers. De manier waarop Geriant het casemanagement invult, wordt door veel regio’s als voorbeeld gezien (Peeters e.a., 2007, Alzheimer Nederland, 2010). Een goede reden om deze best practice eens nader te beschrijven.

sen met dementie. Dit aantal zal stijgen

Casemanagement bij dementie

naar ongeveer 412.000 in 2050. Ruim

Casemanagement ontstond 50 jaar gele-

67 procent van de mensen met demen-

den in de chronische psychiatrie in de

tie woont nu thuis (Gezondheidsraad,

Verenigde Staten (Nuy, 2004). Chro-

2002). Belangrijke behoeften van deze

nisch psychiatrische patiënten hadden

mensen liggen op het gebied van onder-

in de thuissituatie behoefte aan langdu-

steuning bij geheugenproblemen, infor-

rige intensieve begeleiding en coördina-

Auteurs

matievoorziening, gezelschap, psy-

tie van zorg. Men noemde deze zorg

Paul-Jeroen Verkade Msc. is

chisch lijden en dagbesteding (Van der

casemanagement. Eind jaren negentig

werkzaam als hoofd DOC-team

Roest e.a., 2009). Naarmate het demen-

ontstond er bij de ouderenafdeling van

Noord-Kennemerland Noord bij

tieproces vordert, raakt de dementeren-

de GGZ Noord-Holland Noord en ver-

stichting Geriant in

de steeds meer afhankelijk van de zorg

pleeghuizen in diezelfde regio een ster-

Heerhugowaard.

van anderen. Veel mantelzorgers van

ke behoefte om de zorg voor mensen

Dr. Berno van Meijel is lector

thuiswonende dementerenden zijn

met dementie en hun mantelzorgers

GGZ-verpleegkunde aan de

overbelast of dreigen dat te raken, wat

thuis te verbeteren. De oorspronkelijke

Hogeschool Inholland.

kan resulteren in lichamelijke en psy-

methodiek van het casemanagement

In 2002 telde Nederland 175.000 men-

chische problemen (Papastavrou e.a.,

werd aangepast voor mensen met de-

Correspondentie

2007). Mantelzorgers geven aan vooral

mentie. Begin 2000 kreeg de samenwer-

Paul-Jeroen Verkade

behoefte te hebben aan informatie, ad-

king tussen GGZ en verpleeghuizen

Geriant

visering, coördinatie van zorg en emoti-

concreet vorm door de oprichting van

Titanialaan 15

onele steun. Casemanagement wordt

de DOC-teams (Verkade, 2010).

1702AZ Heerhugowaard

gezien als het antwoord op de hulp-

Samenvattend kan casemanagement bij

[email protected]

vraag van mensen met dementie thuis

dementie worden gedefinieerd als ‘het

www.geriant.nl

en hun mantelzorgers (Peeters e.a.,

systematisch aanbieden van gecoördi-

2007).

neerde zorg en benodigde ondersteu-

tvz | Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2011 nr. 5

TvZ_11_05.indd Sec1:51

| 51

10/4/2011 6:30:52 PM


en behandeling kunnen echter wel de

lijk) zelf verantwoordelijkheid te laten

Geriant bedient een gebied met 600.000

gevolgen van dementie op een gunstige

dragen en hen hierbij actief te houden

inwoners. In 2000 startte Geriant met 12

wijze beïnvloeden. Het doel van het

(empowerment).

casemanagers in twee ambulante teams.

casemanagement bij Geriant is dat de

Inmiddels zijn er vijf DOC-teams met meer

persoon met dementie (indien gewenst)

om nauwe samenwerking met de

dan 60 casemanagers. In 2010 werden er

zo lang mogelijk thuis kan blijven

huisarts en de betrokken zorgaanbie-

1.557 cliënten aangemeld en waren 3.158

wonen met een zo hoog mogelijke kwa-

ders in de regio, de zogenaamde zorg-

cliënten in zorg. Mantelzorgers geven

liteit van leven voor de persoon zelf,

keten.

Geriant in tevredenheidsonderzoek een

maar ook voor de mantelzorger(s).

8,3, huisartsen een 7,8 en ketenpartners

Mocht dit thuis niet meer lukken, dan

Casemanagement omvat verschillende

een 7,9 (Geriant, 2009). Er is dus grote

wordt gezamenlijk gezocht naar een an-

activiteiten die de casemanager en on-

tevredenheid over de geleverde zorg.

dere passende woonomgeving. Het stre-

dersteunende disciplines uitvoeren om

ven is de mantelzorgers toe te rusten

de cliënt met een zo hoog mogelijke

5. Casemanagement bij dementie vraagt

voor het zo goed mogelijk omgaan met

kwaliteit van leven thuis te laten

ning op het terrein van behandeling,

de ziekte en daardoor te behoeden voor

wonen. Omdat cliënten uiteenlopende

zorg en welzijn, door een vaste professi-

overbelasting.

hulpvragen hebben, zal de inhoud van

onal die onderdeel uitmaakt van een lo-

De volgende uitgangspunten gelden:

het casemanagement er voor iedere cli-

kaal samenwerkingsverband. Deze zorg

1. Dementie is een ernstige aandoening

ent anders uitzien. De behoefte aan

is gericht op thuiswonende mensen met

en vraagt daarom om langdurige mul-

zorg kan ook in de loop van de ziekte

dementie en hun naasten gedurende het

tidisciplinaire behandeling en begelei-

sterk veranderen. Een onderscheid in

hele traject van ‘niet pluis’ of de diagno-

ding. De casemanager werkt samen in

complexe en niet-complexe zorg is

se, tot aan opname of overlijden’ (Meer-

een team met een specialist ouderen-

daarbij in onze ogen niet op voorhand

veld e.a., 2004).

geneeskunde, een psycholoog en een

te maken. Zorg die het ene moment

Tegenwoordig is casemanagement bij

psychiater.

laag-complex is, kan door verandering

dementie in steeds meer regio’s in Ne-

2. Ziektediagnostiek, behandeling en

in de situatie in korte tijd tot hoog-com-

derland beschikbaar, maar het wordt op

zorg zijn niet van elkaar te scheiden

plexe zorg verworden. Dit vraagt steeds

zeer diverse wijzen vorm gegeven. Er

en horen in één traject aangeboden te

om aanpassing van de zorg. Een hoog

zijn verschillen op het gebied van in-

worden. In het Geriant-model worden

opgeleide casemanager is een voorwaar-

houd, financiering en uitvoering (Lig-

‘cure’ en ‘care’ daarom gecombineerd.

de om dit zorgproces adequaat te kun-

thart, 2006, Minkman e.a., 2009).

Bij voorbaat is er één vaste casemana-

nen sturen en begeleiden.

Beleidsmakers streven naar beschik-

ger beschikbaar gedurende het gehele

Om de hulpvraag zo volledig mogelijk

baarheid van een casemanager voor alle

traject, van de eerste ziekteverschijn-

in kaart te brengen is diagnostiek altijd

selen tot opname of overlijden.

een eerste stap in de hulpverlening. Op

mensen met dementie thuis (Bussemaker, 2008). Dit heeft te maken met de wens van dementerenden en hun mantelzorgers om zo lang mogelijk thuis te verblijven, maar ook met het feit dat op-

3. Casemanagement vraagt om een vaste

basis van deze diagnostiek worden doe-

methodiek en (waar mogelijk) evi-

len vastgesteld, gevolgd door de plan-

dence based interventies.

ning van interventies. Te onderscheiden

4. Casemanagement gaat uit van de

interventiegebieden zijn: informeren,

name van de grote groep dementeren-

wensen en behoeften van de persoon

begeleiden, behandelen, crisisinterven-

den in het verzorgings- of verpleeghuis

met dementie en diens mantelzorger

tie, coördinatie van zorg en praktische

in de toekomst onbetaalbaar is.

en is daardoor vraaggestuurd. De ba-

hulp (Verkade e.a., 2010). De casema-

sishouding van de casemanagers is

nager bewaakt gedurende het gehele

Doelen en uitgangspunten

overigens niet om alle zorg over te

proces de continuïteit. De diagnos-

Er is nog geen effectieve behandelmoge-

nemen, maar om de cliënt en diens

tiek en de verschillende taken worden

lijkheid voor de ziekte dementie. Zorg

mantelzorgers daarbij (indien moge-

hieronder nader uitgewerkt.

52 |



10/4/2011 6:30:53 PM

Ziekte- en zorgdiagnostiek

zorgdimensies kennen 11 probleemge-

Begeleiden

Hulpverlening bij Geriant start altijd

bieden die door de casemanager worden

Veel cliënten en mantelzorgers hebben

met uitgebreide zorg- en ziektediagnos-

uitgewerkt (zie tabel 1). Door de cliënt,

behoefte aan een langdurig contact in

tiek. Een veelvoorkomende vraag be-

de mantelzorgers en/of andere hulpver-

de vorm van begeleiding (Peeters e.a.,

treffende de ziektediagnostiek is: wat is

leners te bevragen en te observeren

2007). Maar wat is begeleiden precies?

precies de oorzaak van de geheugen-

vormt de casemanager zich een beeld

Begeleiden is te definiëren als het verge-

klachten? Samen met de specialist ou-

van de bestaande problemen, de hulp-

zellen van of samen optrekken met de

derengeneeskunde verzamelt de case-

vraag en de zorgbehoeften. Deze worden

cliënt en diens mantelzorgers gedurende

manager gegevens om de ziektediagnose

eveneens in de multidisciplinaire cliën-

de ziekte. De begeleiding vindt plaats

te kunnen stellen. Dit gebeurt aan de

tenbespreking gepresenteerd en bedis-

door middel van regelmatige gesprek-

hand van het CBO-consensusdocument

cussieerd. De ziekte- en de zorgdiagnos-

ken en beschikbaarheid op momenten

‘Diagnostiek en medicamenteuze be-

tiek is de basis voor het behandelplan.

dat dit gewenst wordt. In begeleidings-

handeling van dementie’ (CBO, 2005).

gesprekken geeft de casemanager na-

De casemanager legt het eerste contact

Interventies

tuurlijk ook informatie, maar begeleiden

met de cliënt en de mantelzorgers en

Hieronder volgt een uitwerking van de

gaat verder dan dat en krijgt vorm door

neemt een auto- en heteroanamnese af.

belangrijkste interventies die de case-

middel van luisteren, aandacht, presen-

De specialist ouderengeneeskunde ver-

manager kan inzetten.

tie, meedenken en advisering. In bege-

richt lichamelijk, neurologisch en psy-

leidingsgesprekken is het mogelijk om

chiatrisch onderzoek. De huisarts levert

Informeren

samen met de cliënt en mantelzorger

de medische voorgeschiedenis en recent

Cliënten en hun mantelzorgers hebben

vooruit te kijken en hen voor te berei-

bloedonderzoek van de cliënt aan. Aan

na verwijzing van de huisarts in eerste

den op potentiële problemen die door

de hand van deze informatie wordt in

instantie behoefte aan informatie. Veel

de ziekte kunnen ontstaan. Het is hier-

een multidisciplinaire cliëntenbespre-

voorkomende vragen zijn: Wat is er pre-

bij de kunst om als casemanager niet te

king een ziektediagnose vastgesteld

cies met mij aan de hand? Wat voor ge-

ver voor de muziek uit te lopen. Het

(Kleemans, 2008 a).

volgen hebben de geheugenproblemen

werkt averechts om al in een vroeg sta-

De casemanager is verantwoordelijk

voor mij? Hoe kan ik deze gevolgen be-

dium te spreken over problemen die

voor de zorgdiagnostiek. Deze gebruikt

ïnvloeden? Informeren (psycho-educa-

mogelijk pas aan het einde van de ziek-

hiervoor de door Geriant ontwikkelde

tie) is voor de casemanager een veel

te spelen. Cliënten en mantelzorgers

zorgdimensies (Kleemans, 2008 b). De

voorkomende activiteit. De casemana-

kunnen daardoor angstig worden en

ger informeert de cliënt en diens naas-

zich van de casemanager afkeren. De

ten na de ziektediagnostiek over de uit-

casemanager kan in de begeleiding van

eindelijke diagnose, hoe daar mee om te

cliënten gebruikmaken van technieken

1. Ernst dementie

gaan en ook over de mogelijkheden

als realiteitsoriëntatie-training, validati-

2. Gedrag en beleving

voor hulp en ondersteuning. Het is

on, reminiscentie of belevingsgerichte

3. Persoon en coping style

daarbij belangrijk om de informatie

zorg.

4. Lichamelijke gezondheid

goed af te stemmen op de ontvangers en

Het komt vaak voor dat de casemana-

5. Zelfredzaamheid

om deze informatie regelmatig te herha-

ger ook individuele begeleiding biedt

6. Dagstructuur en bezigheden

len. Een veel voorkomend informatief

aan de mantelzorger. Mantelzorgers zijn

7. Centrale verzorger

gesprek is het ‘diagnose- of uitslagge-

vaak dagelijks samen met de persoon

8. Professionele zorgverlening

sprek’. Dit is in veel gevallen een slecht-

met dementie en worden geconfron-

9. Familiesysteem

nieuwsgesprek. Bij voorkeur voert de

teerd met de gevolgen van de ziekte.

10. Woonomstandigheden

casemanager dit gesprek samen met de

Dit veroorzaakt gevoelens van verdriet,

11. Veiligheid en geldzaken

specialist ouderengeneeskunde of de gz-

machteloosheid, boosheid, irritatie en

psycholoog.

in veel gevallen van rouw. Door de be-

Tabel 1: De zorgdimensies van Geriant



| 53

10/4/2011 6:30:53 PM


geleiding van de casemanager is de

wijs de gedachten van de mantelzorger

deling, dan is ook opname in het

mantelzorger veelal langer in staat om

te beïnvloeden is het mogelijk om de

DOC-centrum mogelijk (de kortdurende

de zorg vol te houden en kan de cliënt

zorgbelasting draaglijker te maken.

behandelafdeling van Geriant met

langer thuis wonen. De casemanager

Ook familiegesprekken met als doel-

16 bedden) of een opname in het zie-

kan al naar gelang de hulpvraag ver-

stelling familieleden op één lijn te

kenhuis.

schillende begeleidingstechnieken

krijgen, maken deel uit van de behan-

gebruiken. Bij gevoelens van rouw is

deling.

Coördinatie van zorg

rouwbegeleiding een waardevolle optie.

Een aparte vorm van behandeling is de

Mensen met dementie en hun mantel-

De casemanager geeft dan onder andere

cursus ‘Omgaan met dementie’ die case-

zorgers hebben in veel gevallen behoef-

uitleg over het rouwproces en de daar-

managers bij toerbeurt verzorgen. In

te aan praktische hulp, zoals hulp bij

bij behorende rouwtaken. Bij prakti-

deze cursus leren mantelzorgers in

het huishouden, de persoonlijke verzor-

sche problemen is een probleemoplos-

zeven bijeenkomsten beter om te gaan

ging of het invullen van de dagstructuur.

sende techniek nuttig. Bij twijfel en

met de ziekte en alle gevolgen ervan.

De casemanager kan door het aanvra-

onzekerheid van de mantelzorger over

Mantelzorgers beoordelen deze cursus

gen en coördineren van deze zorg be-

de te nemen stappen kan de casemana-

positief en effectief.

langrijke ondersteuning bieden. De

ger motiverende gesprekstechnieken

casemanager vraagt bijvoorbeeld thuisCrisisinterventie

zorg met ADL-ondersteuning aan voor

Een belangrijke taak van de casemana-

de persoon met dementie die zichzelf

Behandelen

ger dementie is crisisinterventie. Een

steeds minder goed gaat verzorgen. Of

Bij behandelen wordt al snel gedacht

crisissituatie kan verschillende oorza-

de cliënt die thuis ontregelt raakt door

aan activiteiten die de specialist oude-

ken hebben, zoals een zorgcrisis (de

het gebrek aan dagstructuur kan moge-

rengeneeskunde, gz-psycholoog of psy-

partner valt weg), een medische crisis

lijk baat hebben bij een psychogeriatri-

chiater uitvoeren. Echter, ook de case-

(een patiënt krijgt een beroerte of ont-

sche dagbehandeling.

manager dementie behandelt. We

wikkelt een delier) of een gedragscrisis

Deze zorg wordt op vaste momenten

definiëren behandeling hier als het

(het optreden van gevaarlijk of agressief

door de casemanager met de cliënt,

doelgericht en methodisch beïnvloeden

gedrag). Crisisinterventie door de case-

mantelzorgers en zorgverleners geëvalu-

van de ziekte, ziektesymptomen, beper-

manager vindt altijd plaats in overleg

eerd. Bij problemen in de zorg be-

kingen en handicaps van de cliënt en/

met de specialist ouderengeneeskunde.

spreekt de casemanager dit met de be-

of de mantelzorgers. Dus alle activitei-

Bij noodzakelijke toepassing van

trokkenen. De casemanager blijft

ten (die bij voorkeur met instemming

dwang- en drangmaatregelen (of de

zodoende de spil in de zorg en behan-

van de cliënt en de mantelzorger) wor-

overweging daartoe) is er altijd overleg

deling. Deze rol is niet met formele

den uitgevoerd om de ziekte te beïn-

met de psychiater.

macht af te dwingen, maar moet ver-

vloeden en/of te verlichten maken deel

Bij een crisissituatie trekken de casema-

diend worden door een onafhankelijke

uit van de behandeling. Het is in de

nager en de specialist ouderengenees-

opstelling, beschikbaarheid en inhoude-

praktijk niet altijd aan te geven waar

kunde samen op en beoordelen de situ-

lijke deskundigheid.

behandeling ophoudt en begeleiding

atie. Soms is een (crisis)opname de

begint.

enige mogelijkheid om het aanwezige

Praktische hulp

Casemanagers bij Geriant zijn bijvoor-

gevaar af te wenden. Geriant heeft

De casemanager verleent incidenteel

beeld getraind in de G-methode, een

samen met de verpleeghuizen in de

ook zelf praktische hulp. Veelvoorko-

vorm van cognitieve gedragstherapie

regio het systeem van het ‘noodbed’

mende taken zijn hulp bij het invullen

(Buijssen, 2005). Hiermee kunnen ze

opgezet. Er is voor crisissituaties die

van formulieren of activiteiten om de

samen met mantelzorgers kijken naar

(vooral) om zorg vragen altijd een ver-

leefomgeving veiliger te maken. Soms is

het proces van gebeurtenissen, gedach-

pleeghuisbed beschikbaar. Vraagt de cri-

praktische hulp acuut nodig en is nie-

ten, emoties en gedrag. Door stapsge-

sissituatie om diagnostiek en/of behan-

mand anders beschikbaar om deze hulp

inzetten.

54 |



10/4/2011 6:30:53 PM

te bieden. Het komt bijvoorbeeld voor

digen te werven die aan alle nood-

Conclusie en aanbevelingen

dat de persoon met dementie door de

zakelijke competenties voldoen. Bijna

Casemanagement bij dementie is in

ziekte ineens de deur niet meer uit kan

iedere nieuwe casemanager moet aan-

Nederland niet meer weg te denken uit

en zonder boodschappen zit. De case-

vullende kennis en vaardigheden

het bestaande zorgaanbod voor mensen

manager zorgt dan eerst dat er wat eten

opdoen voor een goede taakvervulling.

met dementie thuis. Geriant heeft case-

in huis is en regelt daarna dat ook de

Ervaring leert dat verpleegkundigen die

management als best practice uitgewerkt

komende periode de boodschappen

HBO+ zijn opgeleid, met relevante

en maakt daarbij de expliciete keuze om

worden bezorgd.

ervaring in de psychiatrie, geriatrie of

het casemanagement krachtig neer te

extramurale zorg zich het snelst de rol

zetten, onder meer door een multidisci-

Voorwaarden

van casemanager eigen kunnen maken.

plinaire aanpak en door de keuze om

De praktijk wijst uit dat er een aantal

Bij gebrek aan een erkende landelijke

cure en care geïntegreerd aan te bieden.

belangrijke voorwaarden gelden voor

casemanagement-opleiding ontwikkel-

Casemanagement is daardoor meer dan

goed casemanagement. Hierbij valt te

de Geriant een eigen interne opleiding

alleen de zorg van de casemanager.

denken aan: de relatie met de cliënt en

waarbij de casemanager door middel

Ook in veel andere regio’s in Nederland

mantelzorger, de samenwerking met an-

van theoretische modulen, werkbegelei-

wordt casemanagement bij dementie op-

dere zorgverleners (ketenzorg), het ge-

ding, intervisie en een persoonlijk

gezet of doorontwikkeld. Dit wordt

bruik van een gestructureerde metho-

opleidingsplan in één jaar wordt opge-

mede gestimuleerd door de overheid,

diek van begeleiding en behandeling, en

leid tot casemanager dementie. Deze

patiëntenvereniging en kennisorganisa-

vakinhoudelijke kennis van de casema-

opleiding is inmiddels ondergebracht

ties. De overheid stimuleert bijvoorbeeld

nager.

bij de opleidingsinstelling Gerion en

het ontwikkelen van zorgstandaarden

Vanwege het langdurige karakter van

wordt ondersteund door Alzheimer

voor chronische ziekten (Vilans, 2010).

het casemanagement is een goede zorg-

Nederland.

Aan de zorgstandaard voor dementie

relatie tussen de cliënt, mantelzorgers

Voor casemanagers is het belangrijk om

wordt op dit moment gewerkt. Landelij-

en de casemanager essentieel. Een case-

kennis up-to-date te houden en uit te

ke eenduidigheid in inhoud en financie-

manager kan aan de goede zorgrelatie

breiden. Het is echter niet te doen voor

ring van het casemanagement kan ertoe

werken via normale omgangsvormen

de casemanager om overal het fijne van

leiden dat het zorgconcept op een hoger

zoals goed luisteren, beschikbaar zijn,

te weten. Iedere casemanager heeft

niveau komt. Een landelijke opleiding

afspraken nakomen en een service- en

daarom bij Geriant een zogenaamd

voor casemanagement bij dementie,

belevingsgerichte houding. Een casema-

T-profiel. Dat wil zeggen dat elke mede-

zoals deze bijvoorbeeld bij Gerion

nager checkt ook met regelmaat of het

werker zich in één specifiek onderwerp

wordt aangeboden, kan bijdragen aan

klikt met de cliënt en mantelzorger

extra verdiept. De T staat voor zowel de

het verder ontwikkelen en uitdragen

door het eigen functioneren bespreek-

breedte (de casemanager moet van alles

van deze kennis. Mogelijk kan ook de

baar te maken.

iets afweten) als de diepte (het specifie-

oprichting van een beroepsvereniging

Methodisch werken geeft de casemana-

ke onderwerp waar de casemanager

specifiek voor casemanagers dementie

ger houvast in het zorgproces. Bij Geri-

veel van weet).

de ontwikkeling van casemanagement

ant komt methodisch werken tot uiting

Het is verder belangrijk om bestaande

bij dementie verder vorm geven. ■

in vaste paden voor zorg en ziektediag-

kennis met wetenschappelijk onderzoek

nostiek, de multidisciplinaire cliënten-

te onderbouwen. Geriant participeert of

bespreking, het geformuleerde behan-

participeerde in diverse onderzoeken

delplan en de jaarlijkse evaluatie.

met de Universiteit van Maastricht, de

dementie heeft recht op een casemanager. zie:

Goed casemanagement bij dementie

Vrije Universiteit (VU) Amsterdam, het

www.vilans.nl/site_zorgprogrammadementie

vraagt om specialistische kennis van de

Trimbos Instituut, het NIVEL en het

casemanager op HBO+ niveau. Het is

lectoraat GGZ-verpleegkunde van de

Dementie. Brief Aan De Tweede Kamer 17 Juni

niet altijd eenvoudig om verpleegkun-

Hogeschool Inholland.

2008. krst 25424.



Referenties Alzheimer Nederland (2010). Iedereen met

Bussemaker, J. (2008). Zorg Voor Mensen Met

| 55

10/4/2011 6:30:54 PM

Tien jaar casemanagement bij dementie

Recommend Documents