ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA

S2 2003

ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA Souhrny poznatků z vybraných monografií

Požadavky na adaptaci DRG v Německu

INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Červen 2003 Supplementum 2

www.izpe.cz

Ukázky dalších brožur vydaných Institutem zdravotní politiky a ekonomiky

Brožury jsou dostupné v plném textu na www.izpe.cz

Požadavky na adaptaci DRG v Německu (stručný souhrn základních poznatků z publikace DRG – Fallpauschalen: eine Einführung)

INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Červen 2003 Suplementum 2

Hlavní editor:

Pavla Hanušová

Autoři souhrnu: Pavla Hanušová Alexandr Stožický Lubomír Kružík

Technický editor: Luděk Šišák

Stručný souhrn poznatků z publikace: Lauterbach, K., Lüngen, M. DRG – Fallpauschalen: eine Einführung. Stuttgart, Schattauer, 2000. ISBN 3-7945-2076-9.

© IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE Kostelec nad Černými lesy, Červen 2003 ISSN 1213-8096 Tisk: VIVAS prepress a.s. 2

Obsah: 1. Cíl a metodika stanovisek expertů ....................................................................... 5 1.1 Cíl odborných stanovisek.................................................................................. 5 1.2 Metodika ........................................................................................................... 5 2. Zavedené DRG varianty v Evropě a USA ........................................................... 6 2.1 Základní rysy DRG systému............................................................................. 6 2.2 USA .................................................................................................................. 6 2.2.1 HCFA - DRGs .......................................................................................... 6 2.2.2 AP – DRGs ............................................................................................... 7 2.2.3 RDRGs...................................................................................................... 8 2.2.4 APR DRGs................................................................................................ 8 2.2.5 IAP DRGs ................................................................................................. 8 2.3 Švýcarsko.......................................................................................................... 8 2.4 Itálie .................................................................................................................. 9 2.5 Švédsko............................................................................................................. 9 2.6 Portugalsko ..................................................................................................... 10 2.7 Shrnutí ............................................................................................................ 11 3. Zhodnocení DRG systémů .................................................................................. 12 3.1 Kritéria hodnocení .......................................................................................... 12 3.2 Přenos kritérií na DRG systémy ..................................................................... 13 4. Převzetí DRG – systému do systému financování nemocnic v Německu ........ 18 4.1 Výchozí situace systému financování nemocnic v Německu ......................... 18 4.1.1 Aktuální vývoj v souvislosti se změnami vyplývajícími z návrhu zákona o reformě nemocenského pojištění v roce 2000................................................ 18 4.2 Základní úvaha o použití systému DRG ......................................................... 19 4.2.1 Teoretická východiska ............................................................................ 19 4.2.2 Důsledky v praxi ..................................................................................... 20 4.2.3 Fungování systému úhrad ....................................................................... 20 4.2.4 Zvláštní regulace v systému úhrad.......................................................... 23 4.2.5 Zajištění kvality lékařské péče................................................................ 24 4.2.5.1 Peer Review organizace (PRO) ....................................................... 24 4.2.5.2 Situace v Německu........................................................................... 25 4.2.6 Zajištění kvality kódování případů ......................................................... 25 4.2.6.1 Snížení chyb kódování ..................................................................... 25 4.2.6.2 DRG – Creep.................................................................................... 26 4.3 Potřeba přizpůsobení systému DRG při převzetí do německého zdravotnického systému.......................................................................................... 26 4.3.1 Přizpůsobení modelu............................................................................... 27 4.3.1.1 Přehled o proměnných týkající se struktury, odborných oddělení a pacientů ......................................................................................................... 27 4.3.2 Přizpůsobení systému DRG .................................................................... 29 3

4.3.3 Přizpůsobení se na stávající kódovací systém ICD-9, ICD-10, OPS-301 a ICD-10 PCS.......................................................................................................30 4.4 Forma procesu zavedení systému DRG v Německu .......................................30 4.4.1 Změny v zákonech a nařízeních ..............................................................30 4.4.2 Databáze ..................................................................................................30 4.4.2.1 Hlášená data podle §301 SGB V ......................................................30 4.4.2.2 Hlášená data podle amerického souboru dat UHDDS ......................31 4.4.2.3 Srovnání hlášených dat podle §301 SGB V a UHDDS ....................32 4.4.3 Časový prostor pro přizpůsobení / fáze zavedení ....................................32 4.4.4 Aktuální vývoj v rámci zákona o změně nemocenského pojištění od roku 2000 (GKV – Gesundheitsreform 2000)............................................................32 5. Potřeba pravidelného přizpůsobování při zachycování a vymezení výkonů, plateb za výkony a provádění výkonů .......................................................................33 6. Shrnutí a výsledky................................................................................................34 6.1 Výsledky..........................................................................................................35 6.1.1 Národohospodářská funkce .....................................................................35 6.1.2 Přebírání systému DRG ...........................................................................35 6.1.3 Důsledky zavedení některého systému DRG...........................................38 6.1.4 Institucionální a právní rámcové podmínky ............................................39 7. Přílohy ...................................................................................................................40 7.1 Příloha 1: Novela Zákona o financování nemocnic podle Zákona o reformě zákonného nemocenského pojištění od roku 2000 (GKV- Gesundheitsreformgesetz 2000) .......................................................................................................................40 7.2 Příloha 2: Zúčtovací systémy, jež lze nasadit paralelně s DRG systémem......40 7.2.1 Klasifikace pacientů v psychiatrii............................................................42 7.2.2 Klasifikace pacientů dlouhodobé péče ....................................................44 7.2.3 Zúčtování rehabilitačních opatření ..........................................................47 7.3 Příloha 3: Systémy měření závažnosti případů (Severity of Illness) ...............49

4

1. Cíl a metodika stanovisek expertů 1.1 Cíl odborných stanovisek Odborná stanoviska (názory expertů) měla vysvětlit, jakým způsobem a za použití kterých kritérií bude moci být v Německu adaptován systém DRG - Diagnosis Related Groups. K tomu je třeba nejdříve provést soupis zemí, v nichž je DRG systém zaveden. Aplikované varianty musí být přezkoušeny a přizpůsobeny německému systému zdravotnictví. Kromě toho mohou zkušenosti zemí, v nichž byl tento systém implementován, realizaci v Německu zkrátit nebo podpořit. Žádný DRG systém nepokryje v jedné nemocnici spektrum ošetřovaných pacientů. Problematické mohou být skupiny pacientů z oborů psychiatrie, dlouhodobě nemocných a dialyzovaných, ale byly zpracovány návrhy, jak lze tyto skupiny pacientů integrovat do systému úhrad. Před zavedením DRG systému bude muset být ověřen systém, přizpůsobený německým skutečnostem. Další přizpůsobování bude nutno provádět pravidelně v průběhu jeho zavádění. Přizpůsobení budou moci být prováděna postupně, obvzlášť nutné bude přizpůsobit relativní váhy mezi DRG skupinami. Proces zavádění je významně určen podmínkami časovými, organizačními a právním rámcem. Je nutno zjistit odchylky od amerických standardů, od nichž je odvozena většina DRG systémů.

1.2 Metodika Expertní stanoviska se opírají o řadu literárních rešerší. Jako prameny slouží knihovny na Internetu (jako např. MedLine nebo knihovna amerického Kongresu, jakož i katalogy a publikace národních a mezinárodních institucí. DRG systém byl vyvinut v USA, kde je rovněž nejintenzivněji zaveden, velká část literatury je tak v anglickém jazyce. Dle možností byly anglické odborné termíny uvedeny v německém překladu. Anglické označení je uváděno paralelně, neboť se často anglické výrazy prosazují i v německém jazykovém prostoru a čtenáři tak usnadňují studium literatury. 5

Ve stanovisku bylo přihlédnuto ke změnám, vyplývajícím z návrhu zákona o změně nemocenského pojištění od r. 2000 a nově připravenému zákonu o financování nemocnic.

2. Zavedené DRG varianty v Evropě a USA Zdá se, že má smysl studovat zkušenosti jiných zemí s modifikovaným DRG systémem. Zde je nutné si všímat, že některé země používají DRG nejen k financování nemocnic, ale také k nemocničnímu plánování a nebo jen k internímu rozpočtování. Jedinou zemí s delší zkušeností, u níž jsou patrné pozitivní trendy, jsou USA.

2.1 Základní rysy DRG systému DRG byl zaveden v r.1967 na univerzitní klinice Yalské univerzity. Byl vyvinut jako nástroj definice produktů nemocnice a jako podpora zabezpečení kvality péče o pacienty na lůžku. DRG představuje první nástroj Case - Mix v nemocnici, který měl sloužit kromě působení při rozdělování zdrojů, také k přezkoušení hodnoty provedených výkonů.

2.2 USA Jako jedna z prvních praktických aplikací je známa - Yal-DRG, použitá v r. 1983 jako systém financování nemocnic pro náhradu nákladů pojištěnců Medicare. I když byl systém DRG zaveden v USA pro státní pojištění, byl převzat kvůli dobrým výsledkům i soukromými pojišťovnami. 2.2.1 HCFA - DRGs Státní Medicare - nemocenské pojištění, které v podstatě zabezpečuje důchodce, uplatňují státní zdravotnická zařízení Health Care Financing Administration (HCFA). HCFA - DRGs obsahují 25 hlavních diagnostických kategorií (Major Diagnostic Categories - MDCs). HCFA - DRGs zahrnovaly v r. 1999 celkem 499 skupin případů.

6

Rozdělení DRGs vychází z hlavní diagnózy, která končí začleněním do MDC. Následující je rozdělení na operační a konzervativní výkony. Přiřazení k operační DRGs se provádí na základě hlavního zákroku, ke konzervativní základní DRGs na základě hlavní diagnózy. Rozhodnutí, zda jde o chirurgickou nebo nechirurgickou DRG závisí na tom, zda pro provedení procedury je nezbytný operační sál. Na základě tohoto kritéria jsou zkoumány všechny procedury podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN - 9 ). Tzv. komplikace a komorbity (Complications nebo Comorbidities – CCs) vyjadřují stupeň obtížnosti z hlediska nákladů, neodpovídají medicínskému hodnocení stupně obtížnosti. V přehledu lze uvést, jak jsou rozlišeny platby specifické pro případ jako úhrady za náklady na ošetření (Prospective Operating Payments): • • • • • • •

DRG Operating Payments – platby za pacienty uvnitř i mimo rozsah paušálního systému Transfer Operating Payments – platby za předložené případy uvnitř Medicare systému Outlier Operating Payments – platby za příípady pacientů, které způsobily obzvlášť vysoké náklady (Cost - Outlier) Special Treament Payments - platby počítány na speciální strukturu jednotlivých nemocnic Additional Payments - platby upravené podle příplatkového faktoru k Operating Payments. Příplatek je za výuku v nemocnicích, za vysoký podíl pacientů s nízkými příjmy Prospective Capital Payments - Platby za investice se propočítávají proporcionálně k výši úhrad DRG. Other Payments – jsou např. přímé náklady na vzdělávací programy, náklady na obstarání orgánů při transplantacích

2.2.2 AP – DRGs V systému All Patient DRGs (AP DRGs) byly rozšířeny skupiny na všechny stacionární případy (tedy nejen skupiny starších pojištěnců). Tento systém zahrnuje 641 DRGs. S přihlédnutím ke stupni obtížnosti byly definovány u CCs určité druhy komplikací.

7

2.2.3 RDRGs Refined DRGs (RDRGs) tvoří další fázi vývoje DRG s přihlédnutím ke stupni obtížnosti. Až doposud bylo působení vedlejší diagnózy závislé na druhu hlavní diagnózy. V tomto systému platí: vykáže-li pacient těžké, jakož i méně těžké vedlejší onemocnění, je automaticky vzato nejtěžší vedlejší onemocnění pro začlenění do skupiny. 2.2.4 APR DRGs Systém All Patient Refined DRGs (APR DRGs) ukazuje vliv různých vedlejších diagnóz na hlavní diagnózu. Tak může být prostřednictvím všech pacientů v APR systému standardizováno riziko mortality nemocnice. 2.2.5 IAP DRGs International All Patient DRGs (IAP DRGs) zdůrazňuje cíl zavedení DRG pro zdravotnické systémy i mimo USA. Zapojení nemocničních případů Itálie, Španělska a Belgie ale ukázalo, že tyto země v kódování diagnóz za USA značně zaostávají. Zřízení grémia, v němž jsou zastoupeni mezinárodní experti zdánlivě mající vliv na další vývoj IAP-DRGs, znamená silnější zohlednění evropských záležitostí.

2.3 Švýcarsko Ve Švýcarsku se vedly diskuze o zavedení DRG systému od poloviny 80. let. Jejich výsledkem bylo použití skupin diagnóz jako zúčtovacích jednotek a jako indikátorů alokace zdrojů. DRGs jsou vhodné pro kapacitní plánování a ohodnocení výkonů nemocnic. V roce 1998 se objevil poprvé návod na zavedení DRGs a v témže roce byl zaveden ve všech nemocnicích ke kódování diagnóz a operací. Zavedená AP DRG verze 1.0, založená na AP DRGs verzi 12.0, obsahuje 641 skupin případů ve 25 hlavních diagnostických skupinách. Pro nejčetnější diagnostické skupiny byly přepracovány relativní váhy pomocí dat referenčních nemocnic. Seznam skupin diagnóz AP DRGs i jejich relativní váhy jsou obecně dostupné a publikované na Internetu. Jako klasifikační systém je ve Švýcarsku používán ICD-10 pro klasifikaci diagnóz a CH-OP pro klasifikaci pojmů. Relativní váhy DRG budou počítány na 8

základě dat pacientů čtyř nemocnic a chybějící údaje budou doplněny týmiž ze státu New York. Po tomto rozsáhlém zavedení se předpokládají další přizpůsobovací kroky, které zahrnují rozšíření švýcarské databanky, definici metodických standardů k propočítávání nákladů na případ, vypracování doporučení pro snazší zavedení DRG pro financování nemocnic, jakož i implementaci pravidelně aktualizovaného systému AP DRG.

2.4 Itálie V Itálii je zdravotní pojištění vyvinuté podle vzoru britské NHS. V roce 1995 zde byl zaveden pro všechny pacienty systém HCFA-DRG verze 10.0. Neexistují zde žádné odkazy na obsahové modifikace DRG. Předpokládá se, že relativní váhy vybraných DRGs budou nově propočítány a mělo by být přihlédnuto k nákladům zaměstnaných lékařů. Zatím existují relativní váhy z banky dat Maryland, od nichž je odvozeno zavedení v osmi nemocnicích. Byl dán také popud posílit ambulantní a jednodenní ošetření. Některé výzkumy (Louis – výzkum 32 nemocnic s celkem 8 723 lůžky za období 1993-96) působení DRG systému v Itálii vykazují tyto výsledky: Zkrácení doby hospitalizace, snížení počtu příjmů k hospitalizaci, zvýšení počtu ambulantních ošetření, žádné signifikantní změny v mortalitě.

2.5 Švédsko Švédské zdravotnictví, které je z 90 % financováno z veřejných prostředků, prochází od r. 1991 reformním úsilím. Cílem reformy bylo zejména zvýšení produktivity zavedením soutěžních struktur. Ve švédském zdravotnictví přísluší strategická rozhodnutí (např. investice, reforma financování) autonomním územím krajům. Plánování nemocnic na národní úrovni v současnosti neexistuje. Kraj Stockholm (s 1,7 mil. Obyvatel, což je cca 20 % obyvatel země) poprvé zavedl DRGs, založené na HCFA-DRGs verzi 9.0 v r. 1992. Přizpůsobení bylo provedeno jen u relativních vah všech DRGs, které se snížily k 1.1.1992 o 10 %, což odpovídá předpokládaným rezervám v produktivitě lůžkového úseku. Od 1.7. 1993 9

byly relativní váhy přepracovány. Zavedení DRG v akutních nemocnicích ve Stockholmu v r. 1992 pro výkony oddělení všeobecné chirurgie, gynekologie, ortopedicko-úrazové chirurgie a urologie vytvořily "stockholmský model". Relativní váhy DRGs byly vytvořeny jako kombinace HCFA-DRGs a norských DRGs, jakož i standardní výše nákladů švédských nemocnic. První zkušenosti ukázaly, že po zavedení DRG systému nedošlo k žádnému zhoršení kvality péče. A v r. 1992 se zvýšily výkony o cca 11 %, přičemž současně celkové náklady mohly díky úsporám na personálním úseku klesnout o 1 %. V r. 1998 3 z 26 regionů ve Švédsku zavedly úhrady pro stacionární výkony založené na DRG a v 22 regionech probíhají studie jeho zavedení. Jednotné řešení pro celé Švédsko nepřipadá v současnosti v úvahu kvůli existenci silných kompetencí na lokální úrovni. Předmětem diskuze jsou mezitím APDRGs a North-DRGs.

2.6 Portugalsko Financování nemocnic v Portugalsku probíhá od počátku 90. let na základě prospektivního pevně stanoveného globálního rozpočtu, který je nemocnicím ročně přidělován. Nemocnice jsou z velké části provozovány státem (80 % nemocničních lůžek). V r. 1990 byl po provedení rozsáhlého výzkumného a vývojového programu zaveden model alokace zdrojů. Cílem bylo financování nemocniční péče na základě provedených výkonů a tak dát podnět pro efektivnější alokaci zdrojů na úseku lůžkové péče. Výše tržeb byla stanovena státní institucí a byla zaměřena na aktuální náklady a ošetřovací dobu. Celkový rozpočet pro každou nemocnici byl propočítán z casemixu a počtu případů. Ex post se prospektivně propočítal rozpočet přizpůsobený skutečně provedeným výkonům. Zavedení DRG mělo dlouhý úvod. Základ byl položen v r. 1981, kdy ministerstvo zdravotnictví zavedlo financování nemocnic v závislosti na výkonech. Od r. 1984 byla ověřována použitelnost DRG systému k měření výkonů nemocnic. Na základě pozitivního hodnocení bylo rozhodnuto rozšířit jej k měření výkonů ve všech veřejných akutních nemocnicích a použít jej jako 10

nástroj alokace zdrojů. V r. 1987 byl sestaven plán přepracování financování stacionárních výkonů se zaměřením na zavedení DRG. Výsledkem této práce byl v r. 1990 vznik modelu alokace zdrojů v souvislosti s rozpočtem nemocnice. V r. 1990 zavedená HCFA-DRGs verze 5.0 zahrnuje celkem 477 skupin případů. Relativní váhy DRGs byly nově kalkulovány pomocí Maryland Service Weights na základě nákladů portugalských nemocnic. DRGs byly použity nejdříve pro národní zdravotní službu, později také pro ne-národní zdravotní službu (např. soukromé nemocenské pojištění). V r. 1991 byl DRG systém zaveden v 95 % státních akutních nemocnicích (80 nemocnic) a první výsledky po zavedení DRG ukázaly, že průměrná národní ošetřovací doba se snížila Do budoucna se předpokládá, že se zavedení DRG rozšíří a zlepší se nezbytná datová základna.

2.7 Shrnutí Přehled uspořádaný do tabulky 1 ukazuje, že všechny země, které se rozhodly uplatnit DRG systém ke klasifikaci pacientů vycházely z výzkumů a zkušeností USA. Za základ národních adaptací DRG systémů byly použity výlučně HCFA-DRGs a APDRGs. Provedené změny pro národní adaptace byly rozdílně velké, zahrnovaly hlavně nově stanovené váhy nákladů a bodové hodnoty (resp. Base-Rate). RDRGs nebyly pro účely úhrad zavedeny ani v USA samotných ani v mezinárodním měřítku. Jediné známé užití existuje v nemocnicích v kanadské provincii Alberta. APR-DRGs byly zavedeny od poloviny 90. let v různých státech USA pro účely zajištění kvality, tedy v Iowě od r. 1994, v Coloradu a na Floridě od r. 1995. Základem byly APR-DRGs založené na propočtu dat a tím byly zajištěné nákladově příznivé možnosti implementace opatření záruky kvality.

11

Tabulka č. 1: Přehled mezinárodních zkušeností s DRG-systémy Země

Zavedení

Za základ vzat DRG-systém HCFA – DRGs AP – DRGs APR – DRGs

USA

1983

Švýcarsko

1998

AP – DRGs

Itálie

1995

HCFA – DRGs

Švédsko

1992

(HCFA – DRGs) AP – DRGs North – DRGs

Portugalsko

19901 (1997)

HCFA - DRGs

Důsledek zavedení dlouhodobé snížení nákladů zlepšená alokace zdrojů, plánování kapacit kontrola rostoucích výdajů nemocnic růst produktivity konkurenčními strukturami podnět k efektivnější alokaci zdrojů

Stupeň rozšíření Medicare,Medicaid; dodatečné rozšíření na soukromé nemocenské pojištění (HMOs) projekty 100% 3 regiony, cca 50% národních lůžkových výdajů 95% akutních nemocnic

3. Zhodnocení DRG systémů Poněvadž všechny mezinárodně zavedené DRG systémy pocházejí z původních v USA vyvinutých DRG systémů, mělo by být hodnocení omezeno na původní systémy. Národní úpravy v USA a tím i národní úpravy v zemích, které je převzaly vedly k odchylkám proti původnímu členění. Od zavedení DRG v r. 1983 pouze v USA je dostatečně dlouhé období k získání zkušeností, takže lze hodnotit už stabilní výsledky. Následující hodnocení je omezeno pouze na americké DRG systémy, které jsou: • • • • •

HCFA – DRGs AP – DRGs RDRGs APR-DRGs IAP – DRGs

Health Care Financing Administration - DRGs All Patient - DRGs Refined DRGs All Patient Refined DRGs International All Patient DRGs

3.1 Kritéria hodnocení Celkové náklady a užitky systému nejsou přímo měřitelné, takže je nutno se spokojit s odhady. Na první pohled lze jmenovat následující kritéria, která mohou ovlivnit rozhodnutí: 1 Financování nemocnic bylo postupně zaváděno teprve od r.1997. V r.2000 by měly úhrady prostřednictvím DRG činit 50%.

12

• Šíře DRG systému DRG systém by neměl být vypracován na základě subskupin dat. • Technické uspořádání DRG systému Klíčovými body zde jsou - obtížnosti případu, počet skupin případů, standardně měřitelná data pacientů, objektivně měřené hodnoty, technické hodnoty spolehlivosti, validity a senzitivity • Dostupnost DRG systému Měla by být k dispozici adaptace v německém jazyce a pro Německo uplatnitelné ICD systémy. DRG systém by měl být obecně volně k dispozici uživatelům a jeho další vývoj musí být možný nezávisle na kritériích medicínských, ekonomických a vědeckých. Také by mělo být umožněno napojení dalšího vývoje na současný právní rámec prostřednictvím partnerů (samosprávy). DRG systém by neměl vyvolat zhoršení schopnosti mezinárodního porovnání. Ale tím že došlo u jednotlivých systémů k rozdílnému rozšíření, dochází také k rozdílům ve srovnatelnosti.

3.2 Přenos kritérií na DRG systémy V tabulce 2 jsou uvedena kritéria nejrozšířenějších vyvinutých DRG systémů. Hodnocení je zaměřeno na srovnání systémů mezi sebou , neměřených na současném systému úhrad v Německu. Z tabulky 2 vyplývají některé jasné odlišnosti systémů. Omezení pouze na starší pacienty (jako původní HCFA-DRGs a také ještě RDRGs) je nežádoucí. Právě tak může vést propočet relativní váhy podle dat Medicare ke zkreslenému obrazu. Tento nedostatek může být částečně korigován takovou adaptací, když skupina případů bude doplněna o taková ošetření, které u starších HCFA pacientů nepřichází v úvahu, a ještě k tomu budou nově propočítány váhy nákladů. Nicméně zůstává ještě nejistota, zda by nebyly na podkladě celé populace zobrazeny jiné skupiny případů. Dobré zavedení ukazuje IAP-DRG vztahem k případům pacientů z evropského prostředí, i když ani ten není také ještě správně prezentován. Druhá odlišnost je zohlednění obtížnosti případů, která vede k rozšíření skupin případů, ale také ke zvýšení přijatelnosti veškerým 13

medicínským personálem, jakož i k vývoji nákladů, kódování a spotřeby. Základ proč Medicare ještě nezavedla přesnější RDRGs lze spatřovat v tom, že by se celý objem úhrad nezměnil, nýbrž by se pouze změnila přesnost rozdělení zdrojů. A tato přednost by byla ale patrně menší, než náklady přestavby a realizace novějšího RDRG systému. Tabulka č. 2: Tabulka 2 : Hodnocení DRG-systémů Šíře zavedení DRG systému Seskupování reprezentativních dat Technické uspořádání DRG systému Zohlednění obtížnosti případu Omezený počet skupin případů Náklady na napojení nových skupin pacientů Data pro dokumentaci Rezistence proti kódovým manipulacím Technická redukce variant Dostupnost DRG systému Následný přenos na německou skutečnost Obecně volná dostupnost Mezinárodní srovnatelnost3

HCFA-DRG

AP-DRG

RDRG

APR-DRG

IAP-DRG

-

+

-

+

+

-

0

0/+

+

0/+

+

0

-

-

-

0

0

-

-

-

+

+

+

0

+

0

0

0

+

0

-

0

0

+

(0)2

+

+

-

-

-

+

-

-

-

-

0

0

-

-

-4

Poznámka: + dobře řešeno 0 řešeno - neřešeno

2

Dostatečné analýzy nejsou ještě k dispozici. Ačkoliv jsou HCFA-DRGs a AP-DRGs nejvíce užívané podklady, národní úpravy se týkají částí regulace Outlierů atd. 4 V současnosti neexistují žádné aplikace. 3

14

Problémem je zanedbání obtížnosti případů a ne klinická přijatelnost. Tak získává na významu fakt, že systém úhrad je tím ovlivněn. HCFA-DRGs získá lepší ocenění pouhým zohledněním obtížnosti případů. Nejlepší zohlednění obtížnosti případů existuje u AP-DRGs. Bez ohledu na úroveň DRG lze nalézt různá zařazení u RDRGs a u IAP-DRGs. Zohlednění obtížnosti případu má také přímý vliv na kritérium počet skupin případů; tedy systémy s menším počtem skupin musely být event. dodatečně rozšířeny o systém obtížnosti případů, což rovněž de facto počet skupin připodobňuje. Vezme-li se ale za základ výlučně počet základních DRGs bez zvýraznění obtížnosti případu, nevznikne žádné silné kolísání, které by vyloučení systému na základě tohoto kritéria dovolilo. Přitom by se neměla váha kritéria "počet skupin případů" při hodnocení vlastností při zavádění silně vyzvedávat. Příliš silné rozlišování s mnoha skupinami případů může způsobit problémy. Zapojení nových podskupin potřebuje ve všech systémech stanovení DRG hranic a zjištění cost-weights. V systémech s vyloženým zohledněním obtížnosti případů (obzvláště APR DRGs systém, ale i RDRGs a IAP-DRGs systém) musí přesto dodatečně dojít k úpravám těchto kategorií. Tento výdaj bude následovat v podstatě ale jen jednorázově, zatímco užitek těchto zlepšených úprav bude pokračovat. Nezbytná data pro dokumentaci jsou u všech systémů omezena na zúčtovací data. Zvýšená pečlivost při kódování se ale vyžaduje při diferencovaném přiřazování v APR-DRG systému, obzvláště při kódovací hloubce. Tak je přiřazování relativně stabilní, zatímco dvojí kódování a záměna hlavní a vedlejší diagnózy nemusí mít bezprostřední vliv na výši úhrad. Ale objem diagnóz a procedur je vyšší než u jiných systémů. APR-DRG systém obsahuje lehkou srážku v hodnocení dle tohoto kritéria. Manipulovatelnost se zúčtovacími daty by měla být stejná ve všech hodnocených klasifikačních systémech, protože až na APR-DRG se v podstatě jedná o tatáž data. APR-DRG systém disponuje, jak bylo prezentováno, zvláštním způsobem přiřazování do skupin, který při záměně hlavní a vedlejší diagnózy žádné změněné přiřazování skupin nezavádí a k tomu obecně vykazuje vysokou stabilitu při 15

přidělování CCs. Po vnitřním vyhodnocení jsou kódované CCs hodnoceny navzájem. Tak je APR systém méně náchylný k manipulacím. Jiné systémy jsou k manipulacím svou jednoduchostí přiřazování obtížnosti případu náchylnější. Technická velikost redukce variant uplatněním DRG systému poskytuje vysvětlení homogenitou nalezených skupin. Není ale podivné, že s více skupinami uvnitř DRG systému také stoupá redukce variant, resp. nákladová homogenita uvnitř DRG? Zde přináší APR-DRGs nejvyšší redukci, následuje IAP-DRGs , RDRGs a uzavírají AP DRGs a HCFA-DRGs. Obecná dostupnost je silným angažováním firmy 3M-HIS, jakož i právy státu New York omezena. V případě stanovení tohoto kritéria jako výlučného znaku, byl by omezen výběr HCFA verzí. Od toho musí být oddělena otázka dalšího vývoje. Nelze zde uvést, jak dalece jednorázové získání licence na systém umožňuje obsahově a odborně národní vývoj se zřetelem na národní podmínky. Novější cesta byla nastoupena u IAP-DRGs, při níž se jeví mezinárodní partner silněji svázán. Mezinárodní srovnatelnost by měla být vyšší u HCFA a u AP-DRG než u ostatních systémů, které jsou hojněji zavedeny, resp. ostatními státy převzaty. Národním přizpůsobováním je srovnatelnost nicméně omezena. Na druhé straně mnoho států nějaké změny provádí a národní specifické nové propočty nákladových vah vedou ke změnám pobídky. Principiálně platí tyto argumenty také pro IAP-DRGs, avšak včasným přiřazením mezinárodních dat by mohly vypadnout. IAP-DRGs nebyly ale ani zcela představeny ani zavedeny, takže mezinárodní srovnání při zavedení v Německu nejsou k dispozici. Při stručném shrnutí se musí přihlédnout ke zvažování kritérií. Při příliš vysokém hodnocení kritéria "volné dostupnosti" (disponsibility), je výběr prakticky redukován na HCFA-DRGs. Byla-li by více zohledněna dlouhodobější perspektiva, tak by měla mít prioritu kritéria "přijatelnosti" a možnosti společných vedení opatření, která zajišťují kvalitu. Pod tímto zorným úhlem by nabízel APR-DRG systém největší přednosti, umožňoval by nejuspokojivější zohlednění obtížnosti případu a vstup do různých porovnávání procesů uvnitř nemocnic. APR-DRG systém byl zaveden, dosud 16

ale nebylo zmíněno, že prodlužuje nadprůměrně školení kódovacího personálu. Při zavedení úhrad založených na DRG se jistě objevily nejistoty u propočtů některých případů pacientů a není vyloučeno přetížení všech zúčastněných při celoplošném rozhodnutí pro APR-DRG systém. Očekávané přednosti ze struktury tohoto systému se nedají v současné praxi užít, takže představuje zajímavé vyzvání jako nejambicióznější projekt pro jednotlivé nemocnice nebo svazy nemocni. Pro široké zavedení se jeví ale ještě předčasný. Se silným zřetelem na praktického zavedení se nabízejí HCFA a AP-DRGs. Přímé srovnání ukazuje, že významné rozdíly ve stupni odlišností existují u zobrazení obtížnosti případu. Zde poskytuje jednoznačné přednosti AP DRG systém. AP DRG se právě mnohostranně zkouší, byl často použit jako základ národních úprav a existuje právě v německém překladu. Kromě toho může být zaveden pod ICD-10/ICPM. Hodnotící tabulka č.2 ukazuje, že nevykazuje žádné významné slabosti. Vzrůst úhrad založených na DRG a tím užití DRG při rozdělování zdrojů pro stacionární ošetření představuje vhodný základ. Nejnovější návrh představuje IAP-DRGs. Podobá se hodnocením RDRGs, mají ale přednosti v dosažené šíři stavu základních dat a také pro mezinárodní srovnání. Jak dalece jsou pro Německo tyto přednosti významné pro zavedení ale není jisté. Rozhodující bude přenositelnost na německé poměry a méně jak dalece je možné přiřazení mezinárodních dat. Srovnání AP DRGs a APR DRGs ukazuje, že se sice nějaké nedostatky objevily, ale v současnosti existují jak zkušenosti z praktického zavedení, tak CC seznamy vyloučení, tak překlad do německého jazyka, resp. na německý kódovací systém. Takže základ byl položen předloženým návrhem zákona GKV-2000.

17

4. Převzetí DRG – systému do systému financování nemocnic v Německu 4.1 Výchozí situace systému financování nemocnic v Německu Do roku 1972 bylo v systému financování nemocnic v Německu odděleno financování běžných nákladů a financování investic. Investice byly financovány státními nebo vlastními prostředky nemocnic a běžné náklady se financovaly na základě dohody mezi nemocnicí a zdravotní pojišťovnou. Dohoda se uzavírala na rok dopředu a náklady se slučovaly do skupin podle výkonů. Třídění odpovídalo LKA (statistika diagnóz a operací) a platby byly podle sazeb zdravotní péče. Od roku 1995 byla umožněna evidence paušálních plateb za případ a mimořádných plateb. A od roku 1996 se stala tato evidence povinná pro všechny nemocnice. Začaly být kalkulovány náklady hlavně podle zákroku a druhořadě podle diagnózy. Opět se dohody vytvářely na rok dopředu a na konci roku probíhalo zúčtování. Zákon pak stanovil procento, jaké má platit nemocnice pojišťovně nebo opačně při případných odchylkách od plánovaného rozpočtu. 4.1.1 Aktuální vývoj v souvislosti se změnami vyplývajícími z návrhu zákona o reformě nemocenského pojištění v roce 2000 GKV – Gesundheitreform 2000 – návrh zákona o reformě nemocenského pojištění z roku 2000 stanovil, že bude zaveden etablovaný systém úhrad nemocniční péče na bázi DRG. Největší změny odráží nově ustanovený §17b zákona o financování nemocnic (KHG - Krakenhausfinanzierungsgesetz), který upravuje zavedení paušálního systému plateb, přičemž výše úhrady by měla být dojednána podle zemské nebo regionální úrovně hodnoty bodu, ale systém skupin případů a jejich relativní váhy budou určeny jednotně pro celé Německo. Návrh zákona stanovil, že smluvní strany provedou do 31.12.2001 kalkulaci a ocenění a k 1.1.2003 nahradí tento nový systém do té doby fungující systém plateb podle §17 odstavce 2a KHG.

18

4.2 Základní úvaha o použití systému DRG 4.2.1 Teoretická východiska DRG umožňuje na rozdíl od smíšeného systému přesné dojednání množství, a to kombinací jednání o množství a o ceně, přičemž cena za výkon je stanovena na nadindividuální úrovni. Znamená ukončení paušálních, na rok dopředu orientovaných peněžních předpisů. Je sice možné stanovit nadále předpis množství, ale celkový rozpočet nemocnice musí zohledňovat také dohodnutí cen pro jednotlivé skupiny diagnóz. Zajištění potřeb obyvatelstva není tedy určeno předem stanovenými peněžními částkami, ale přesným oceněním očekávaných případů onemocnění, tedy diagnóz. Srovnání systému orientovaného na diagnózu a systému orientovaného na postup léčení (tedy systém DRG a smíšeného systému) Tyto dva systému se nikdy nevyskytují ve své čisté formě, vždy v jednom systému existují i některé prvky toho druhého. A navíc nepředpokládají žádné vedlejší zájmy zúčastněných. DRG systém: • • • • • •

dohadují se co nejmenší zdroje na diagnózy – vede k minimalizaci výkonů pro diagnózu větší ochota vyvíjet nové postupy specializace spíše na skupiny obyvatel (polymorbidita) větší nezávislost systému na osobě lékaře ve výzkumu je stěžejní hledisko zlepšit vztah nákladů a užitků pro nemocnici je těžší rozšířit počet diagnóz než počet procedur

Systém orientovaný na zákroky: • • • •

dohoda o určení co nejvíce procedur pro diagnózu – vede k maximalizaci výkonů pro diagnózu malá ochota vyvíjet nové postupy specializace spíše na zákroky z hlediska výzkumu se zaměřuje na účinnost nového postupu

19

4.2.2 Důsledky v praxi V rámci nemocniční péče systému Medicare v USA byly pozorovány následující důsledky: • • • • • • • • • • • • • •

zkrácení doby prodlení (propouštění pacientů co nejdříve je to možné, přeložení pacientů na pečovatelská zařízení) zvýšení Case-mix Indexu, tzn. tendence ke zvyšování stupně vážnosti nemocí hospitalizovaných pacientů pokles počtu diagnostických vyšetření a doby hospitalizace na drahých odděleních intenzivní péče rozčlenění hospitalizací dlouhodobých pacientů na více jednotlivých hospitalizací převedení pacientů s vysokým finančním rizikem na jiná zařízení zvýšení zisku nemocnic – vyplývá ze zvýšené efektivnosti managementu nemocnic, snižování nákladů rozšíření personálu v oblastech výkonů poptávaných a profitujících rozšíření před a po hospitalizační péče posílení ambulantní péče lepší propojení zdravotní péče, aby kryla celé období nemoci pacienta snaha o nalákání pacientů na výkony profitních medicínských oborů zesílení finančního tlaku na dodavatele medicínských produktů redukce dobrovolných aktivit jako je vzdělávání nebo klinický výzkum nejde o redukci lůžkové péče, ale o snížení míry růstu lůžkové péče a posílení ambulantní péče

DRG systém má v praxi svá negativa, pozitiva i neutrální stránky. Mezi největší nebezpečí patří nedostatečná kvalita nemocniční péče a selekce pacientů na nejnáročnějších lůžkách. 4.2.3 Fungování systému úhrad Pro zavedení systému úhrad na základě DRG musí být vyřešeny následující problémy: • • • • • •

20

určení výše výnosů mechanismus stanovení hranice množství výkonů/sumy výnosů vyúčtování externích výdajů paralelní zúčtovatelnost služeb plnění od outliern vnější výkony mimo DRG

Výše výnosů Výše výnosů je v DRG systému stanovena podle počtu případů, kdy každý případ je zařazen do jedné DRG. Omezení množství výkonů Německo uvažuje o jednom ze dvou možných modelů omezení množství výkonů: EBM – model (odvozený od jednotného hodnotícího měřítka lékařských služeb) Tento model zajistí vymezení množství díky změnám hodnot bodů, které

1.

se počítají z ex-post předloženého celkového rozpočtu provedených výkonů. Nemocnicím je dodatečně určeno, jakou částku dostanou zpět nebo naopak doplatí. 2. model vyrovnávací sazby Podle tohoto modelu je mezi nemocnicí a zdravotní pojišťovnou ex-ante uzavírána dohoda o množství výkonů podle DRG klasifikace. Po skončení smluvního období je pak vypočtena vyrovnávací sazba, kterou je srovnán rozdíl mezi dohodou a skutečností. Nemocnice musí buď zaplatit určitý podíl na výnosech (při vyšším množství) nebo jsou jí naopak neprovedené výkony proplaceny zpět (při nižším množství). Obr. č. 1: Model vyrovnávací sazby

21

Na ose x je zaneseno množství vyúčtovaných výkonů a na ose y výše rozpočtu. Přímka vedená z počátku ukazuje závislost mezi počtem výkonů a výší rozpočtu. Ideální stav je, když se nemocnice nachází v bodě, kde tuto přímku protíná přímka výše smluveného rozpočtu. Graf označuje i situace překročení nebo naopak podkročení smluveného rozpočtu. Při podkročení rozpočtu se přímka výnosů posouvá nahoru, nemocnice platí v dalším období přirážku. Obr. č. 2: Model EBM

Zde se přímka výnosů otáčí buď dolů a snižuje se tak hodnoty bodu, nebo naopak nahoru a zvyšuje se hodnoty bodu. Změny v rozpočtu se tak týkají všech výkonů se zpětným účinkem změny hodnoty bodu. V Německu je uplatňován model vyrovnávací sazby a i návrh zákona GKV-2000 nepředpokládá v tomto systému žádné zásadní změny. Externí výdaje Externí výdaje mohou být indukovány buď z medicínského hlediska nebo z ekonomického. Často je obtížné mezi nimi rozlišovat. Externí náklady vyvolané medicínsky slouží k zajištění lepší péče pro pacienty. Ekonomicky vyvolané externí náklady vznikají díky vysokým nákladům. Nemocnice tak mají snahu vysoce nákladné pacienty přeložit do jiného zařízení. 22

Obecně existuje snaha o zamezení těchto případů. Regulace a vlastní pravidla příslušného státu stanoví, kdy dostane paušální platbu původní nebo následující nemocnice, případně jak se o tuto platbu rozdělí. Paralelní zúčtovatelnost výkonů Pokud je přiřazována jen jedna DRG, nemohou se u jednoho případu vyúčtovávat další paralelní DRG. Bylo by vhodné připustit v metodě DRG paralelní vyúčtovatelnost , aby bylo možné provádět více procedur při jedné hospitalizaci pacienta, jinak by mohlo dojít k velké rozkolísanosti nákladů uvnitř jednotlivých skupin. Zatím jsou ve výhodě nemocnice s nadprůměrným počtem lehkých případů. Outlier (případ hospitalizace ležící vně rozmezí) Při DRG jsou problematické případy pacientů, kteří mají dlouhou dobu hospitalizace (day outlier) nebo těch, kteří vyžadují vysoké náklady (cost outlier). Do roku 1998 nebyly tyto případy v systému Medicare nijak zohledněny. Od roku 1998 jsou akceptovány případy cost-uotlier. Jednak si nemocnice samy vytvářejí fondy na krytí těchto nákladů, jednak je jim tato péče hrazena systémem Medicare – proplaceno je 80% nákladů nad limit (= průměrné náklady DRG + fixní suma). 4.2.4 Zvláštní regulace v systému úhrad Psychiatrie Pacienti psychiatrie, ale i geriatrie nejsou homogenní ve vztahu ke kritériím jednotlivých skupin diagnóz, proto nemohou být začleněni do paušalizovaného systému úhrad. Jsou z tohoto systému vyjmuti a oceňováni jinými mechanismy úhrad. Většinou bývají úhrady dále specifikovány. V literatuře jsou navrhovány určité klasifikační systémy těchto oborů, ale jsou ve stadiu vývoje a testování. Pacienti potřebující dialýzu U těchto pacientů není problém s klasifikací, ale nejsou homogenní co se týče nákladů. Je totiž rozdílné, zda je výkon prováděn jako léčba komplikací - při akutním selhání ledvin nebo zda jde o léčbu trvalé ledvinové nedostatečnosti (insuficience). 23

Klasifikace pacientů se často provádí na dvě skupiny – akutní selhání – komormorbidita, trvalá nedostatečnost – chronicky nemocní. V těchto případech jsou náklady často značně zvyšovány. Pacienti s chronickými doprovodnými nemocemi U těchto pacientů opět nenastává problém s klasifikací, ale problém se správným a věcným přiřazením nákladů. Pacienti se léčí se svou základní nemocí, ale k tomu mohou být hospitalizovaní kvůli jinému onemocnění. Aby mohly být tyto případy pacientů zahrnuty do systému plateb podle DRG, jsou navrhovány multiplikativní nebo aditivní pohledy na zajištění sumy úhrad. 4.2.5 Zajištění kvality lékařské péče DRG systém, tak jak byl zaveden v programu Medicare, měl především cíl snížit výdaje na nemocniční péči, ale zároveň zachovat kvalitu a všeobecnou dostupnost zdravotních služeb. 4.2.5.1 Peer Review organizace (PRO) K zajištění kvality zdravotní péče existují v USA od roku 1972 programy, které zajišťují externí nebo interní kvalitu. Od roku 1982 patří mezi tyto programy i aktivity Peer Review Organizations. PRO ve spolupráci s HCFA (Health Care and financing Administration) kontroluje zaškolování a kvalitu služeb v lůžkové zdravotní péči. Cíl činnosti PRO Review je zajištění následujících bodů: • • • • • • •

24

provedené výkony musí být prozřetelné a medicínsky nutné ve vztahu k diagnóze provedené výkony nemohou být, v souladu s medicínskými standardy, uskutečněny v ambulantní péči rozpočet pro outlier musí být potřebný, adekvátní a rozumný odevzdané doklady nemocnice musí být jasné a nesmí vést ke zbytečným záznamům nebo nesprávné evidenci údaje o diagnózách a procedurách odevzdané poskytovatelem služeb musí být správné musí být zaručena úplnost a přiměřenost provedené zdravotní péče kvalita provedené zdravotní péče musí odpovídat uznávaným standardům

Pokud nejsou tyto body dodržovány, mohou být nemocnice ze strany PRO sankcionovány. Úloha a rozsah úkolů PRO se v čase měnily, v USA docházelo ke slučování organizací PRO, upravovaly se metody kontroly – metody výběru pacientů apod. Po zavedení metody DRG v systému Medicare vznikaly i jiné studie kontroly kvality zdravotní péče ( jiné screeningy kvality). 4.2.5.2 Situace v Německu Platný německý zákon o zajištění kvality podporuje opatření, která se vztahují ke kontrole oblasti zdravotní péče, průběhu léčby a výsledků péče. Ale aby byla zajištěna jednotná kvalita péče, byla by nutná přísná nařízení. V rámci adaptace na DRG systém je kvalita procesu a výsledků obzvlášť důležitá. Struktura kvality by mohla nabízet pomoc při rozhodování o použití určitého medicínského zařízení či služby. Měl by být kladen velký důraz na medicínské, politické a ekonomické aspekty. Zavedení systému DRG nemá využití jen v sektoru lůžkové péče, ale i v dalších sektorech – i v jiných sektorech by měla být zajištěna kvalita péče. Nutnost zavést opatření zajišťující kvalitu by mělo být předností každého systému úhrad a nezáleží na druhu systému klasifikace pacientů. 4.2.6 Zajištění kvality kódování případů Zajištění kvality kódování případů je bráno v úvahu ze dvou aspektů: • •

snížení chyb kódování, které nebyly brány v úvahu z důvodu vyúčtování rozpoznání a v daném případě sankcionování „DRG – creeps“

4.2.6.1 Snížení chyb kódování Je nutné, aby byla zajištěna validita dat, a to ještě před zavedením DRG. Pro zlepšení kvality kódování, slouží lékařům softwarové programy, které je pomocí stromu rozhodování dovedou ke správné diagnóze. Nutné je, aby existovala jasná pravidla kódování, pro rychlé řešení některých problémů mohou sloužit i telefonické hot-linky nebo internetové stránky a e-mailový servis. Pro kontrolu správnosti kódování slouží také tzv. DRG-edits, což jsou algorytmy vestavěné v programu, které kontrolují (ale jen omezeně) kódování dat. Např. jestli diagnóza odpovídá věku, pohlaví apod. 25

4.2.6.2 DRG – Creep DRG – Creep označuje systematické a uvědomělé větší odstupňování v Case – Mixu nemocnice s cílem získat větší výnosy. Nemusí jít o ilegální postup, naopak často se jedná o legální skutečnosti, které systém klasifikace umožňuje. Příčiny DRG Creep jsou: • • •

dokumentační efekt – změny jen v dokumentaci ne v reálu oceňovací efekt – vyměřovací prostor lékařů promíjí použití dražší DRG maximalizační efekt – jde o ilegální aktivity, jako např. zaměňování hlavní a vedlejší diagnózy, nedbání pravidel kódování apod.

Aby byla oceněna výše DRG – Creep, byly provedeny různé studie. Hlavním problémem je oddělit výše uvedené tři efekty od chyb kódování. Obecně se ale ukazuje, že v průběhu času se kvalita kódování zlepšuje a DRG-Creep ji v nikterak zvláštní míře nezkreslují. Proto je otázkou, do jaké míry mají být zaváděna obranná opatření proti DRG – Creep. Při plánování obranných opatření se musí brát v úvahu, že cílem kontrol a trestání jsou jedině ilegální použití kódů a že musí být stanoveno, jaký podíl růstu Case – Mixu ve vztahu ke změnám v kódování je legální a jaký už ne. Tomuto přírůstku totiž musí odpovídat skutečné události a nejen výše úhrad. Jako prostředek k potlačení ilegálních aktivit jsou efektivnější namátkové kontroly než široce zaměřená šetření. Je také známo, že během tří až čtyř let po zavedení úhrad na základě DRG dochází k omezení DRG – Creep, především legálního zvyšování intenzity kódování. To, v jaké míře dochází k ilegálním kódovacím praktikám, záleží také na akceptování systému DRG ze strany lékařů.

4.3 Potřeba přizpůsobení systému DRG při převzetí do německého zdravotnického systému Klíčovými oblastmi v tomto procesu jsou: 1. 2. 3. 4.

model, na základě kterého jsou zjišťovány skupiny diagnóz převzetí rozřazování diagnóz do skupin – celkový počet skupin diagnóz a proces kódování převzetí relativních vah mezi skupinami diagnóz převzetí absolutních sum výnosů

Tyto čtyři klíčové body jsou jen schématem. Šetření musí ujasnit, které body a v jakém rozsahu by měly být použity při adaptaci v Německu. 26

4.3.1 Přizpůsobení modelu 4.3.1.1 Přehled o proměnných týkající se struktury, odborných oddělení a pacientů Pod pojmem model by se mělo rozumět určení závislosti mezi proměnnými. Jako závisle proměnná slouží v systému úhrad výše nákladů na výkon péče, v systému klasifikace je závisle proměnnou přiřazování pacientů do skupin. Pro učení nezávisle proměnné musí být známy faktory, které ovlivňují náklady na provedení péče. Z tohoto univerza faktorů se pak vybírá nezávisle proměnná. Výběr musí splňovat tato kritéria: • • • •

proměnná musí mít podstatný vliv na náklady na provedení péče proměnná musí být měřitelná proměnná musí vysvětlovat politicky akceptované zvyšování nákladů proměnná by měla být v co možná nejmenším vlivu nemocnice, tedy výše úhrad by neměla být manipulovatelná nemocnicí

Proměnným mohou být přiřazovány různé úrovně. V literatuře jsou uváděné tyto proměnné: Proměnné vztahující se ke struktuře – výše mezd v regionu; kvalita fakultní nebo nefakultní nemocnice; charakteristika - monostavba nebo pavilonová stavba; velikost nemocnice (počet lůžek) Proměnné

vztahující

se

k odborným

oddělením

–

popis

oddělení;

charakteristika – hlavního nebo obsazeného oddělení Proměnné týkající se pacientů – hlavní diagnóza; vedlejší diagnóza; provedené zákroky; složitost případu; věk pacientů; porodní váha; důvod propuštění Obecně platí, že ne všechny proměnné, které přicházejí v úvahu při konstrukci modelu, jsou ve skutečnosti použity. A zrovna tak je to s faktory, které se jeví jako vhodné v zahraničí. Ne všechny jsou převzaty do německých poměrů. Vhodné je udržovat počet faktorů spíše nižší, aby byl systém přehledný. Následující proměnné pro utváření modelu jsou prozkoumány podrobněji.

27

Závažnost případu (Severity of Illness) Tato proměnná upravuje výši výnosů ve vztahu k závažnosti případu. Někteří autoři vytýkají této proměnné určité nedostatky. Například složitost hodnocení u komplikací a komorbiditě. Kvalita poskytovaných služeb Někdy bývá na kvalitu nahlíženo jako na externí veličinu, která by se měla udržovat konstantní (nebo by neměla klesnout pod určitý standard) a měla by být také určitými prostředky kontrolována. Používá se také model, kde není kvalita výsledku nebo procesu stanovena jako fixní a konstantní veličina, ale jako parametr v modelu. To znamená že je mezi plněním a kvalitou poskytování služeb závislost. Kvůli zatím chybějící společenské i vědecké diskusi zůstává kvalita péče externím parametrem neovlivňujícím výši výnosů. Věk pacienta Věk pacientů je považován stále za jeden z parametrů modelu, i když to není ten nejlepší indikátor zdravotního stavu. Vzdělávací činnost Tato proměnná působí jako pozitivní externí efekt. V systému Medicare je příplatek za vzdělávací činnost hrazen jako nepřímé náklady (tzv. IME – indirect medical education adjustment). Výše příplatku se vypočítává z intenzity vzdělávací činnosti. A ta je odvozena od počtu asistentních lékařů na lůžko. Některé studie (Frick a kol.: Case-Mix and cost differences between teaching and nonteaching hospitals. Med Care 1985) prokázaly při porovnání nemocnic se vzdělávací činností a nemocnic ostatních, že oba druhy nemocnic mají shodné spektrum pacientů, ale nemocnice se vzdělávací činností přesto vykazují o 53% vyšší náklady na případ. Přičemž není prokázáno, jestli tyto náklady jsou způsobeny rozdíly v efektivnosti nebo jinými faktory zvyšování nákladů. V americkém zdravotnickém systému nastává také problém s nepojištěnými pacienty. Medicare pak subvencuje zdravotní péči 28

v oblasti nemocnic se vzdělávací činností těm pacientům, kteří jsou mimo jejich spektrum, protože z pacientů mimo Medicare plyne nemocnicím velká ztráta. Při zavádění DRG systému v Německu ale tyto problémy nenastanou. Úroveň mezd v regionu V systému Medicare jde o metropolitní statistické jednotky, které jsou vypočteny na základě hustoty obyvatelstva. V Německu nemá tento parametr takový význam, zde je malá variabilita mezd zajištěna tarifními smlouvami. Dlouho hospitalizovaný pacient V systému Medicare existují na tyto pacienty (Outlier) kvůli vyšším nákladům na ně určité příplatky. Sociální rozvrstvení pacientů Další proměnná v systému Medicare je podíl pacientů s nízkými příjmy. Příjmy jsou operacionalizovány poměrem sociální pomoci u starých a péči potřebujících pacientů ve vztahu k počtu dnů zdravotní péče. V USA jsou v tomto ohledu problémem často nepojištění pacienti. V Německu je ale podíl nepojištěných pacientů nepatrný. Izolovaná geografická poloha Tato proměnná má význam v USA, kde existují geograficky izolované nemocnice. V poměrech Německa nepřichází v úvahu. 4.3.2 Přizpůsobení systému DRG Po tom co jsou stanoveny proměnné, musí nastat algoritmus rozdělení celého spektra diagnóz do DRG skupin diagnóz a ocenění jednotlivých proměnných váhovými faktory. Obvykle se vytvářejí skupiny diagnóz automatizovaně – na Yalské univerzitě byl vyvinut softwarový program nazvaný AUTOGRP. Při zavedení DRG systému v Německu se musí dbát na to, aby byla zajištěna stabilita systému, tzn. homogenita uvnitř skupin diagnóz a rozlišitelnost mezi 29

skupinami DRG. Podle dostupných dat a indikátorů by bylo možné vytvořit v Německu stejné nebo podobné skupiny diagnóz jako v USA. Tedy bylo by možné převzít americké členění skupin diagnóz DRG. 4.3.3 Přizpůsobení se na stávající kódovací systém ICD-9, ICD-10, OPS-301 a ICD-10 PCS Stávající systém kódování ICD byl založen roku 1893 s cílem mezinárodního poskytování údajů o příčinách smrti. Od té doby byl mnohokrát revidován. V současné době se v Německu používá systém ICD-9, od 1.1.2000 byl zaveden systém kódování ICD-10-SGBV a OPS-301. Systém kódování se tak již připravuje na zavedení metody DRG, jako klíč rozdělení jsou používány údaje o diagnóze. Pro zavedení metody DRG nejsou žádné překážky a přestup na americký systém ICD-9-CM vlastně není nutný, protože skupiny diagnóz už v podstatě existují.

4.4 Forma procesu zavedení systému DRG v Německu 4.4.1 Změny v zákonech a nařízeních Změny v zákonech a nařízeních se týkají především zákona o financování nemocnic (KHG - Krankenhausfinanzierungsgesetz) a spolkového nařízení o sazbě za ošetření (BPflV – Bundespflegesatzverordnung). Aktuální vývoj v rámci zákona o změně nemocenského pojištění od roku 2000 (GKV – Gesundheitsreform 2000) předpokládá zavedení DRG, především §17b tohoto zákona upravuje zavedení systému DRG. 4.4.2 Databáze Adaptace systému DRG se týká zjišťování dat. Před zavedením systému DRG je nutné zjistit data, tak aby byla dostatečná datová základna pro stanovení relativních vah mezi jednotlivými skupinami DRG. Tato data jsou také důležitá pro účetnictví nemocnic. 4.4.2.1 Hlášená data podle §301 SGB V Evidence pacientů se v současnosti v Německu řídí ustanovením v §301 SGB V, který určuje, jaké údaje jsou hlášeny. Jsou tyto údaje: • 30

Charakteristika pacienta – jako interní údaj nemocnice

• • • • • • • • • • •

Institucionální charakteristika nemocnice Den, čas a důvod přijetí pacienta khospitalizaci Diagnóza, kvůli které byla doporučena hospitalizace podle ICD –9 Diagnóza při přijetí k hospitalizaci podle ICD - 9 Pravděpodobná doba hospitalizace Počet lékařů, kteří doporučili hospitalizaci či počet předchozích nemocnic, provádějící léčení Charakteristika oddělení na které má být pacient přijat Datum a druh operace (jako operační kód podle OPS-301) Den a čas propuštění, diagnóza při propouštění a zdravotní stav při propouštění. Paralelně k tomu se zaznamenávají údaje o pracovní schopnosti či neschopnosti. Pozměňovací návrhy v nemocnici a návrhy na vyjmutí některých opatření Zúčtované platby

Změny na základě GKV-2000 zákona platí od 25.5.1999 a mění ustanovení §301 SGB takto: • • • •

U novorozenců mladších 29 dnů musí být při příjmu uvedena porodní váha Kromě operací se vykazují i jiné zákroky Při propuštění či přeložení pacienta do jiné nemocnice musí být uvedena hlavní i vedlejší diagnóza Údaje o pracovní neschopnosti jsou upraveny jednotně v celém Německu

Tato data, tvořící v Německu datovou základnu, ale nejsou veřejně přístupná. Přitom by byla vhodná pro stanovení relativních vah v systému DRG. Proto jsou v plánu změny zákona, aby tato data musela být k dispozici. 4.4.2.2 Hlášená data podle amerického souboru dat UHDDS • Americký soubor dat UHDDS zahrnuje: • Identifikační číslo pacienta • Datum narození • Pohlaví • Rasa a etnická příslušnost • Bydliště • Identifikační číslo nemocnice • Datum přijetí k hospitalizaci • Zdravotní stav při přijetí k hospitalizaci • Datum propuštění • Identifikační číslo propouštějícího lékaře • Identifikační číslo operujícího lékaře 31

• • • • • • • • •

Hlavní diagnóza Vedlejší diagnózy Dokumenty pro vedlejší diagnózu Popis vnějších účinků (např. zranění, otrava) Porodní váha Chirurgické zákroky Důvod propuštění - tyto údaje jsou upraveny podobně jako v Německu Druh pojištění – to je v americkém systému důležité, jde o to, kdo převezme náklady nemocniční péče Zúčtovaná suma

4.4.2.3 Srovnání hlášených dat podle §301 SGB V a UHDDS Při porovnání obou obsahů dat, můžeme říci, že po zavedení změn podle německého zákona o změně nemocenského pojištění (GKV-2000 Reformgesetz) nebude mít Německo žádné velké problémy s pokrytím datové základny. Obě jsou totiž srovnatelné. 4.4.3 Časový prostor pro přizpůsobení / fáze zavedení Konkrétní časový plán zavedení systému DRG závisí na různých okolnostech (zákonodárství, technické možnosti, dohoda se samosprávou apod.). Obecně lze rozlišovat dva časové úseky: 1. 2.

příprava na zavedení systému DRG - jde o vysvětlení metodických otázek, školení, zjišťování dat období po zavedení DRG, které je charakteristické nejistotou rozpočtu a přesné úpravy

4.4.4 Aktuální vývoj v rámci zákona o změně nemocenského pojištění od roku 2000 (GKV – Gesundheitsreform 2000) Návrh zákona o změně nemocenského pojištění od roku 2000 (GKV – Gesundheitsreform 2000) předpokládá na základě ustanovení v §17 odstavci 3 následující časový plán: • •

32

Do 30.6.2000 popis základní struktury paušálního systému plateb a kalkulace, a především základního katalogu plateb stanoveného na spolkové úrovni smluvními stranami Do 31.12.2001 provedení kalkulace a stanovení relací mezi výkony. Jako základ může být použit náhodný výběr kalkulace nebo převzetí relativních vah ze zahraničí

•

Od 1.1.2003 opuštění starého zúčtovacího systému a rutinní používání nového systému plateb

5. Potřeba pravidelného přizpůsobování při zachycování a vymezení výkonů, plateb za výkony a provádění výkonů Systém DRG bude po zavedení vyžadovat soustavnou péči a další rozvíjení, při němž na jedné straně musí být zajištěna dostatečná flexibilita, ale současně i odolávání v prosazování jednostranných zájmů. Rámec pro úpravy tvoří v zásadě institucionální a organizační podmínky, stanovené již při zavádění systému. Otázky řešení institucionálních podmínek se člení do dvou oblastí: • •

jde o lékařské hodnocení zaměřené na zajištění kvality péče a zjištění a odstraňování nežádoucích zdravotnických dopadů systému, jde o úpravy v rozdělování zdrojů systému – tj. stanovování hodnoty bodů, vah a strukturálně podmíněných příplatků

Pro každou z těchto oblastí je navrhováno zřízení speciálního grémia. Při propočtech vah lze použít postupy, vycházející z výnosů nebo z nákladů. Pro práce na přizpůsobování dat je možné používat prakticky pouze podklady vycházející z nákladů, neboť po zavedení DRG systému nejsou k dispozici odpovídající data o výnosech. Data vycházející z výnosů je však vhodné používat pro srovnávání nemocnic. Při určování hodnoty bodů se bude vycházet ze základní hodnoty nákladů na případ. Stejně jako dosavadní v SRN používané hodnoty bodů pro platy za případ a zvláštní platy, budou i bodové hodnoty v rámci DRG systému sloužit k propočtu absolutní výše úhrad. Bodové hodnoty použité při zavádění systému musejí být pravidelně (ročně) přizpůsobovány. Prvním propočtům je nutno věnovat zvláštní pozornost, neboť pozdější úpravy podle zkušeností již nejsou dosti dobře možné. Z toho důvodu je důležité i rozhodnutí o volbě vah. Pokud jde o pravidelné úpravy, jsou při nich v USA používány jednak inflační faktory, vyjadřující vývoj cen v sektoru nemocnic a „diskrétní faktory přizpůsobení“, vyjadřující cenový vývoj, vyplývající 33

nikoli z inflačního vývoje, ale z opatření ovlivňující náklady, jako jsou např. zákonná opatření působící na pracovní dobu a tím i osobní náklady. Předpokládá se vypracování katalogu variant bodových hodnot, jenž by byl při přizpůsobování brán v úvahu.

6. Shrnutí a výsledky Zavedení DRG a z něho vycházejících úhrad je záležitostí, která daleko přesahuje obvyklé

změny

úhradových

systémů.

Úhrady

vycházející

z DRG

vyvolají

v nemocnicích i v pojišťovnách podstatné vnitřní organizační změny. Ošetřování pacientů může být začleněno do „produkční linky“ značně přesněji a v důsledku toho mohou být využity v zásadě zkušenosti z podnikohospodářské produkční teorie. Jednání o sazbách za ošetřování, nemocniční plánování a zajišťování kvality budou postaveny na nové základy. Vedle čistě technického převedení na nový úhradový systém je nutno věnovat pozornost politickým a emočním reakcím. Ti, kteří tento systém mají zavádět budou k podpoře DRG výrazněji motivováni jestliže poznají, že z nasazení nového klasifikačního a zúčtovacího systému mohou osobně získat. Týká se to jak pojišťoven, zákonodárců, tak i instituce nemocnice a jednotlivých lékařů a pacientů. Instituce musí mít možnost tyto přednosti ve formě skupin produktů, transparence nákladů, zajištění bezpečnosti využívat pro sebe. Stejně musí lékař uznat kódování jako svůj osobní vklad do systému, který mu nabízí prospěch. On potřebuje zpětnou vazbu svých dat, aby mohl své výkony srovnávat s výkony jiných. Hledisko zlepšené alokace prostředků sice může být přínosem zavádění systému DRG, jeho úspěšné zavedení však nutně předpokládá nastavení motivace jednotlivců. V Anglii a v USA to byli v začátcích systému DRG právě jednotlivci, kdo vysokou osobní motivací vedli studie kupředu. Osobní kontakty a přesvědčování na místě mohou působit jako podstatný faktor úspěchu. Vedle kontaktů by měla být navíc zřízena na národní úrovni síť, jež by tvořila fórum výměny zkušeností a pro další 34

rozvíjení systému. Potřebné poznatky by měl shromažďovat doprovodný výzkum, jako nástroj k poznání možností zlepšování výsledků a předcházení hrozících chyb.

6.1 Výsledky Výsledky ukázaly, že adaptace systému DRG je v SRN možná. Před zavedením musí být udělána dílčí rozhodnutí, která se týkají např. volby systému DRG nebo metod propočtů relativních vah. Expertiza ukázala alternativy a jejich přednosti i nedostatky a formuluje konkrétní doporučení. Následující shrnutí závěrů může být v diskusi dále diferencováno. 6.1.1 Národohospodářská funkce DRG představuje systém klasifikace pacientů. Úhradový systém vzniká teprve přijetím pravidel pro úhradu případu jednoho ošetřovaného pacienta. Tato pravidla především tvoří ustanovení o zjišťování výše výnosů, pravidla pro vymezení množství a zúčtování tzv. Outliern s vysokou spotřebou zdrojů. Konstrukce

systému

DRG

vychází

v

podstatě

z principu

homogenity

medicínského obrazu nemoci (vyjádřeného diagnosou a procedurami) a homogenity spotřeby zdrojů. Tím je podporován princip úhrad odpovídajících výkonům. Zúčtování postavené na DRG, je dostatečně přizpůsobené pro to, aby se peníze určené pro zdravotnictví v souladu s kriteriem průměrné spotřeby zdrojů přerozdělily mezi nemocnice. Samy úhrady, založené na DRG, však nestačí na to, aby celkový rozpočet pro nemocniční péči byl stabilizován nebo změkčen. Tento problém sdílí DRG s ostatními klasifikačními systémy. Zříci se omezení z hlediska množství není v SRN možné. 6.1.2 Přebírání systému DRG Rozsah úprav, jež se musejí provádět při přejímání systému DRG, závisí na stabilitě přebíraného systému. Jestliže je vůči nákladovým strukturám různých států příliš hrubý, budou změny mírnější. Poněvadž se systémy DRG v minulosti ukázaly 35

jako stabilní a ani v přebírajících je zemích nemusely být prováděny výraznější změny, mluví silné argumenty pro možnost uchování struktur DRG při adaptaci pro SRN. Jako dodatečné parametry úhrad jsou často nasazovány na systém DRG tzv. strukturní proměnné, aby byly výsledné hodnoty přizpůsobeny podle určitých charakteristik nemocnic. Z proměnných použitých v oblasti Medicare lze ovšem do užšího souboru zavést charakteristiku „vzdělávací nemocnice“ (Lehrkrankenhaus). Ostatní proměnné, jako je geograficky izolovaná poloha, mzdová úroveň oblasti nebo sociální rozvrstvení pacientů nemají v Německu podstatný význam. Konečné rozhodnutí pro nebo proti dodatečným úhradovým parametrům při určování skutečných rozdílů nákladů může být podepřeno prověrkou pomocí příslušného souboru dat. Aby se dosáhlo udržení žádoucích podnětů daných DRG systémem, neměly by být dodatečné parametry příliš rozsáhlé a měly by být případně časově omezené. Váhy (Cost-Weights) mohou být zjištěny provedením kalkulací vycházejících buď z výnosů nebo nákladů. Propočet provedený na základě nákladů dává možnost opustit dosavadní, často historicky vzniklé platby a některé platby zcela nově kalkulovat. Kromě relativních vah by měly být zjišťovány i absolutní úrovně výnosů a tím v podstatě připravit i bodové hodnoty. Orientace na dosavadní výnosy při zjišťování relativních vah by mohlo jen s obtížemi brát ohled na očekávanou mobilizaci efektivity poskytovatelů a tím především přispívat k udržování dosavadních struktur. Dosavadní kvalita dat u kódovaných diagnóz a procedur může vést k systematickému zkreslování. A konečně je vhodná orientace na výnosy pouze pro prvotní propočty. Kalkulace vycházející z nákladů je v každém případě nutná pro pozdější pravidelné úpravy nákladových vah (Cost-Weights) a proto je vhodné dát tomuto postupu přednost. Přesto může kalkulace orientovaná na výnosy poskytnout dobré záchytné body pro odhad počtu a výše strukturních proměnných. Pokud by i ty měly být určovány podle nákladově orientovaných postupů, znásobil by se i potřebný počet kalkulací. 36

Při rutinním stanovování nových bodových hodnot by byla vhodná orientace podle dříve stanovených, pokud možno nezávislými místy připravených dat. Hledání nových bodových hodnot by mělo probíhat podle stanoveného schématu. Některé skupiny pacientů nebudou zúčtovány typickým způsobem podle úhrad vycházejících z DRG. Tak by neměly být začleňovány do systému DRG především výkony z oblasti psychiatrie vzhledem k jejich homogenitě. U pacientů s takovým základním onemocněním, jako je terminální insuficience ledvin nebo hemofilie, může být ošetření některé jiné nemoci podstatně dražší než u pacientů bez takovéhoto základního

onemocnění.

Při diferenciaci podle

DRG

je

možné

předvídat

multipliakativní nebo aditativní zvýšení výnosů od normálních pacientů, aby se vyrovnal vyšší výkon vyvolaný základním onemocněním. Kritéria výběru konkrétního systému DRG lze členit podle dosažitelnosti (vypracování na základě reprezentativních dat), technického vybavení (ohled na vážnost případů, počet skupin případů, potřebná data pro dokumentaci, resistence při kódování a technické redukci), jakož i použitelnosti (výsledné přenášení do německých podmínek, mezinárodní srovnatelnost). Doporučení určitého systému DRG vychází z hodnocení uvedených kritérií. DRG systém APR by působil dalekosáhle vzhledem k zahrnutí medicínské obtížnosti případů a zajištěním kvality údajů a tím by reflektoval dlouhodobé perspektivy. Přednosti tohoto systému však v současné době nelze využívat, neboť nároky na zavedení APR-DRG systému na zúčastněné jsou velmi nadměrné. Jeho teoretická převaha však působí, že tento systém je přesto pro určitý okruh účastníků a projektů zejména v oblasti zajišťování kvality zajímavý. Pouze krátkodobá perspektiva by vedla k nasazení jednoduchého HCFA-DRG systému. Poměrně silnou volbu představuje využití systémů AP-.DRG, které při nasazení umožňují diferencované sledování obtížnosti případů a přitom zachovávají přehledný algoritmus řazení. Od DRG systému očekávané podněty mohou být právě tímto systémem podpořeny. 37

Ve srovnání se systémem APR-DRG by mohla snížená rozlišovací schopnost případů na úrovni nemocnic působit pouze v omezené míře. Krátce uvedené systémy IAPDRG se opírají ve své úpravě obtížnosti případů o RDRG systémy. Z hlediska dodržení termínů daných zákonodárci je jejich rozpracování zatím nedostatečné. Úhrady, měření obtížnosti případů a zajišťování kvality musejí být zahrnuty do datového managementu, aby se minimalizovaly nároky na zajišťování dat a maximalizovala kvalita dat. Vzhledem k plánovanému použití ICD-10- SGB V vznikají v Německu menší překážky při zavádění některého systému DRG než při ICD-9. Obtíže při aplikaci se zdají být řešitelné a vzhledem jednorázového objevení nemají brzdící sílu. 6.1.3 Důsledky zavedení některého systému DRG Podněty a praxe v zahraničí ukazují pozitivní, neutrální i nežádoucí důsledky systému DRG. Mezi negativními důsledky představuje nejvážnější nebezpečí nedostatečně kvalitní ošetření, předčasné propuštění a selekce pacientů. V USA však nebyl po zavedení DRG zjištěn pokles kvality ošetřování. Bylo pozorováno pouze nebezpečí předčasného propouštění, jež však bylo díky zlepšení kvality v této oblasti zadrženo. Od zavedení úhradového systému je třeba nasadit rutinní zajišťování kvality. Na základě obvyklých ukazatelů je třeba sledovat kvalitu procesů a výsledků. Přitom musí

být

sledován

zejména

problém

předčasného

propouštění

ve

stadiu

nestabilizovaného stavu. Je třeba z hlediska nákladů a výnosů dávat přednosti náhodně vybraným poskytnutým výkonům pomocí kvalifikovaného lékařského personálu před široce založeným nediferencovaným kontrolám. Dokumentaci z oblasti zajišťování kvality je třeba stavět na stejnou úroveň pacientské dokumentaci. Stejně se jeví jako méně efektivní široce založené kontroly směřující k omezování na úhradu orientovaného kódování (DRG Creep), neboť při přiřazování 38

v DRG je široký prostor a namátkové kontroly při nápadném růstu Case-mix mohou ilegální kódovací praktiky ztěžovat. Bez ohledu na to by měl být pomocí omezených projektových studií pravidelně zjišťován vzestup podílu Case-mix, vznikající v důsledku (legálních i ilegálních) změn kódování. Tato veličina je důležitá pro každoroční stanovování bodových hodnot. Lze předpokládat, že po 3 až 4 letech se výskyt DRG-creeps zmírní, poněvadž se projeví efekt nasycení v intenzitě kódování. Žádoucí bude školení, nasazení systému grouperů vycházejících z EDV, jakož i rychle a nezávisle poskytovaná pomoc v otázkách kódování. 6.1.4 Institucionální a právní rámcové podmínky Institucionální doprovod systému DRG se může orientovat na jedné straně na nezbytné ovládnutí nežádoucích účinků a zajišťování kvality systému DRG a na druhé straně na otázky rozdělení zdrojů. Odpovídající zákonná pravidla udávají právě rozdělování úkolů. Konkrétní vybavení bude stanoveno vrcholovými svazy zdravotních pojišťoven a Německou společností nemocnic jako samosprávnými partnery. Měl by být iniciován doprovodný výzkum, který by zjistil specifické rozdíly působení v jednotlivých zemích a pomohl odstranit nežádoucí vývoj. Tento výzkum by měl být zaměřen především na tyto oblasti: • • • • • • • • •

kódování kvality, (finanční) působení špatné kvality kódování (DRG-creep), varianty uvnitř systému DRG, zejména výstřední případy (outlier), kriteria zjišťování outlierů, regionální rozdíly epidemiologického rázu, charakteristiky pro relativní váhy, měření obtížnosti případů, distributivní působení DRG, přístup k zdravotnické péči (zejména podskupiny, vývoj a rozšíření pokroku ve zdravotnické technice), působení na klinický výzkum

Výměna mezinárodních specialistů z oblasti DRG je jevem, kterému se věnuje pozornost ve všech státech. Zahraniční zkušenosti musí být prověřeny v německém zdravotním systému a odpovídajícím způsobem musí být podepřeny nebo odmítnuty. 39

7. Přílohy 7.1 Příloha 1: Novela Zákona o financování nemocnic podle Zákona o reformě zákonného nemocenského pojištění od roku 2000 (GKVGesundheitsreformgesetz 2000) Změnou Zákona o financování nemocnic (Krankenhausfinanzierungsgesetz KGH), především změnou §17 b, který upravuje zavedení paušálního systému plateb došlo k určitým změnám ve financování německých nemocnic. § 17b Zákona o financování nemocnic ustanovuje, že k úhradě všeobecných nemocničních výkonů se zavádí obecný, na výkony orientovaný a paušální systém plateb a určuje k tomu některé technické podrobnosti.

7.2 Příloha 2: Zúčtovací systémy, jež lze nasadit paralelně s DRG systémem Běžné systémy DRG většinou nepokrývají celou šíři pacientů, přijímaných do stacionární péče. Zaměřují se spíše na medicínské a institucionální okolnosti, podle nichž jsou určití , jako skupina snadno identifikovatelní, pacienti vytříděni a za ně se platby provádějí podle obvyklých úhrad (resp. sazeb za péči) nebo podle specielně navržených klasifikačních a úhradových systémů. Kdyby se na určitých úsecích pokračovalo s tradičními úhradami, nebylo by třeba vyvíjet žádný klasifikační systém. Pokud však mají být využity přednosti takového paušálního úhradového systému, musel by i tam být takový systém navržen, případně rozšířeny dosavadní systémy DRG. Takové systémy, použitelné vedle klasifikačního systému DRG mají být označeny jako subsystémy (obr. 6). Subsystém se od systému DRG liší tím, že bude používán u malého a omezeného počtu pacientů a využívá jiná klasifikační kriteria než systém DRG. Tato kritéria vycházejí ze specifických medicínských pozic.

40

Při adaptaci DRG pro Německo se musí rozhodnout, které skupiny a jak budou v takovém klasifikačním subsystému klasifikovány a tím i hrazeny. Aby bylo takové rozhodnutí možné, měl by být sestaven katalog kriterií, který by mohl být základem rozhodnutí resp. změn při revizi v pozdější době . Základem katalogu kritérií mohou být hodnotící body pro zavedení DRG systému. Základem hodnocení je přitom srovnání dvou alternativ: • •

rozšíření používaného hlavního DRG systému i na potenciálně vytříděné skupiny pacientů omezení hlavního DRG systému a paralelní zavedení subsystému.

Obr. č. 3: Rozčlenění celkového spektra pacientů mezi jeden hlavní DRG systém a více subsystémů

Tohoto srovnání alternativ se týkají následující kritéria. Paralelně vytvořené subsystémy určitých skupin pacientů k používanému systému DRG by měly: • • • • • • • • • •

vykazovat nižší pravděpodobnost chybných klasifikací umožňovat homogenní vyjádření spotřeby zdrojů dávat menší možnosti pro manipulace s výší úhrad poskytovat vyšší klinickou přijatelnost poskytovat vyšší důvěryhodnost a srozumitelnost poskytovat vyšší flexibilitu z hlediska medicínského a technického pokroku vykazovat dokonalejší pokrytí všech forem ošetření podskupiny pacientů vykazovat nižší náklady integrace do hlavního systému být zúčtovatelné při regresi na standardní sazbu vyúčtování podle § 301 SGB V umožňovat větší srovnatelnost z hlediska mezinárodního.

Skupiny pacientů z oborů psychiatrie, chronického onemocnění ledvin s nutností dialýzy a rehabilitačních výkonů budou z platného DRG systému vyčleňovány a hrazeny podle jiných subsystémů nejčastěji. Rehabilitační opatření představují 41

vzhledem k historickému vývoji v Německu spíše doplněk než subsystém, přesto se zdá být potřeba je zde krátce probrat. Zajímavého rozvinutí úhradového systému by mohlo být dosaženo začleněním ambulantních výkonů. 7.2.1 Klasifikace pacientů v psychiatrii V psychiatrii neposkytuje seskupování podle pohlaví, věku, intervence a pobytu v zařízení homogenní pohled z hlediska lékařských výkonů a vývoje nákladů a proto nebyly dosud žádné DRGs pro obor psychiatrie vypracovány. I frekvence konzultací u lékaře nebo kontaktů s klinikou vyjadřují vývoj nákladů pouze nedostatečně. Také výsledek u pacienta může být brán v úvahu jen podmíněně, poněvadž vyléčení nelze často ani za optimálních podmínek dosáhnout. Navíc by bylo nutno stanovit předem cíle péče jako kriterium úhrady za léčbu. Obor psychiatrie bude proto muset vedle diferencovaného stanovení diagnózy brát v úvahu ve zvláštní míře i faktor sociální integrity. Byl by myslitelný zúčtovací systém, v němž by byly hrazeny cykly ošetřování v závislosti na aktivitách denního života (ATLs) a reintegrace do výdělečné aktivity. Ošetřovatelské teorie, vztahující se k modelu potřeby, zde poskytují rozčlenění do 12 resp. 13 kategorií, vyjadřujících spektrum aktivit. Rozčlenění vychází z biomedicínských základů. Zákonné požadavky týkající se pečovatelských zařízení, vyplývající z XI. knihy Sociálního zákoníku, vycházejí z těchto modelů. V oboru psychiatrie existují tyto principy úhradového systému: •

• •

42

Ze samotného pozorování ATL (aktivit denního života) nelze zřejmě žádné jednoznačné ovlivnění délky hospitalizace odvodit. U tohoto principu mohou být brány v úvahu i faktory „sociální okolí“ a „pacientovo compliance“, jež na vývoj nákladů v jednotlivém případě působí nikoli nevýznamně. V systému PMC (Pacient Management Categories - Kategorie řízení pacienta) budou těžké stupně onemocnění stanoveny expertním posouzením podle úmrtnosti, pracovní neschopnosti a míry komplikací. PSII (Psychiatric Severity of Illnes Index - Index psychiatrické závažnosti nemoci) dělí pacienty do čtyř kategorií. Vedle diagnózy se berou v úvahu proměnné - stadium hlavní diagnózy, komplikace, interakce, kategorie péče, sociální podpora, terapie a odstranění akutních symptomů.

•

•

•

•

CPSI je elektronickou verzí PSII. Kriteria symptomů, laboratorní nálezy, vitální znaky a radiologické nálezy se berou v úvahu v závislosti na diagnóze. Zařazení může být provedeno kdykoli a má být zaznamenáno v okamžiku nástupu pacienta, propuštění a jako maximální hodnota v průběhu ošetřování. PPC (Psychiatric Pacient Classes - Třídy psychiatrických pacientů) pracuje s 12 hlavními kategoriemi a 74 podskupinami, začlenění odpovídá postupům DRG systému. Jako dodatková kriteria se používají: počet hlavních medicínských výkonů a těžké symptomy v době přijetí. LPPCs (Long-Staying Psychiatric Classes - Dlouhodobé psychiatrické třídy) pracuje s šesti skupinami pacientů, vycházejícími z denních nákladů na péči. Jako indikátor nákladů se tu berou doby vázanosti jednotlivých profesních skupin personálu. Psych-PV (Psychiatrie-Personalverordnung - Stanovení psychiatrického personálu) určuje potřebu odborného medicínského personálu (lékaři, ošetřovatelské síly, terapeuti). Pacienti jsou vedeni ve čtyřech dílčích souborech ' a šesti typech ošetřování jedné kategorie s 25 ošetřovatelskými obory. Ty jsou popsány podle tří hledisek - obrazu choroby, cíle péče a způsobu péče. Psychiatrie má k dispozici další dva klíče, sledující výhradně medicínské

a sociální stavy: DSM-III-R a DSM-IV (Diagnostický a statistický manuál psychických poruch). Jde o pokus zachytit dimenze psychiatrické poruchy multiaxiální sestavou pěti os. I tato sestava vychází z ICD. Osy 1 - 3 vyjadřují psychické poruchy formou klinických syndromů, poruch a stavů. Osa 4 popisuje sedmistupňovou škálou faktory dědičného zatížení a tím stupeň závažnosti stavu. Škála GAF (Global Asseessment of Functioning Scala - Škála celkového posouzení funkcí) je nasazena na páté ose a vyjadřuje pracovní způsobilost z psychosociálních hledisek. DSM-IV ukazuje nové úpravy na osách 2 a 4. Na ose 2 se sledují psychické poruchy z hlediska poruch osobnosti a duševní retardace. Na ose 4 se zavádějí navíc vedle psychosociálních faktorů problémy okolí. Ty nejsou kódovány a dokumentují se textovou formou. Těžištěm pozorování je pak interakce s okolím. Vcelku vznikají v oboru psychiatrie hodnocení subsystémů. Všem subsystémům je společné převážně medicínské zaměření ve smyslu dokumentace popisující stav. Na základě toho musí být pomocí definovaných znaků resp. kriterií vyvinuta systematika klasifikace pacientů s vysokou rozlišovací schopností, jež bude brát v úvahu 43

ekonomické charakteristiky. To, které výkony mohou být provedeny a v jakém rozsahu mají být provedeny, nezávisí v psychiatrické péči výhradně na medicínských požadavcích. Spotřeba personálních a věcných nákladů by měla být dosazována v neposlední řadě tak, aby byla zajištěna kvalita. Přijetí některého systému závisí také na jednoduchosti jeho využívání a všeobecném rozšíření. Určitě je třeba usilovat o elektronicky prováděné kódování. Systematickou tvorbou klasifikace lze dosáhnout lepší srozumitelnosti. Přijetí relevantních rozhodovacích kriterií na různých rovinách agregace vede k lepšímu pochopení a tím i jeho přijímání. Aby byla udržena co nejvyšší flexibilita, je nutná strukturovaná výstavba, dávající možnost rozšíření daného systému. Modulární, multiaxiální struktura poskytuje možnosti reagovat na potřebné změny zdravotnické soustavy při využití odpovídajících struktur. Kódování ICD, sloužící i jako základ mnoha subsystémů, zde nabízí dobré základy. U všech klasifikací, jež nevycházejí z ICD, je třeba předpokládat vyšší náklady na integraci, pokud nechceme rezignovat na mezinárodní srovnatelnost, vědeckou výměnu a celosvětově použitelnou údajovou základnu. Shrneme-li, pak není začlenění psychiatrických pacientů do systému DRG v současné době možné. Pomocí pilotních šetření by se mělo provést vyzkoušení uvedených systémů, aby bylo doloženo jejich hodnocení a praktická převoditelnost. V dohledné době je tak v přechodném období třeba počítat s udržením současných způsobů vykazování. 7.2.2 Klasifikace pacientů dlouhodobé péče Při klasifikaci pacientů, vyžadujících dlouhodobou péči je více než u jiných obrazů nemoci potřebná definice cílů ošetřování, jež by měly podléhat krátkodobém, střednědobému a dlouhodobému prověřování. •

44

Systém BAK (organizační a řídící pomoc ústavům péče o staré, postižené občany a pečovatelské ústavy) byla koncipována pro pečovatelské domovy. Tam se braly v úvahu faktory obyvatel, práce zaměstnanců a nákladů. Existují čtyři skupiny podle potřeby péče, jež byly doplněny o znaky psychické/sociální podpory

•

•

•

•

•

a funkční podpory s jejich vahami. Přiřazení k jednotlivým oblastem činnosti se provádí podle bodového systému. V tomto systému se provádí úhrada výkonů podle denních sazeb s ohledem na intenzitu ošetřování resp. péče. BESA (Bewohnerinnen-Einstufung und Abrechnunssystem - zúčtovací systém podle ubytování a zařazení) je systém kategorizace a vyúčtování výkonů pro pacienty v domovech pro staré občany a v pečovatelských domovech. Nabídka péče je členěna do dvanácti skupin s různým počtem bodů a z toho vyplývajícími váhovými relacemi. Na základě celkového počtu bodů se zavádí začlenění do pěti skupin dle obtíží. Plaisir (Planification informatisse des doins infirmiers requis) je nástrojem k zachycení potřeby péče a znaků pacientů. Rozčleněním do pěti skupin a 99 znaků se vytváří 249 případů, rozlišených v seznamu intervencí. Doby podle případů a pacientů se přidělují v minutách práce podle bodových hodnot. Základem byl PRN (Projet de recherche en nursing). Zde se dokumentuje vedle plánové potřeby intervence i aktuální nabídka péče. Používají se i části kódování ICD a ICIDH. MAC 11. Model klasifikace pacientů, odvozený ze systému Plaisir byl vypracován v roce 1991. Pomocí kódování ICIDH (International Classifications of Impairments, Disabilities and Handicaps - Mezinárodní klasifikace, poruch, invalidity a handicapů) byly jako základ určeny znaky mobility a omezení aktivit denního života. Pomocí pětistupňového schématu (pro omezení činnosti denního života resp. šestistupňového pro mobilitu) dochází k začlenění do jedné vážené kategorie z jedenácti tříd. Vážení vychází z hodnocení potřeby intervence. Systém RUG-III (Resource Utilisation Groups - Skupiny užití zdrojů) využívá MDS (Minimal Data Set - Soubor minimálních dat), který pracuje s velmi rozsáhlým souborem 350 znaků vztažených k pacientům. Hodnocení současného stavu zahrnuje také stav posledních sedmi dnů. Váha skupin vyplývá ze statisticky zprůměrovaných časů personálu v intervalu 24 hodin, a to u ošetřovatelské péče a u terapeutů. Výsledkem tohoto systému by měly být úhrady dle denních sazeb. Rozlišuje se 44 skupin, vycházejících z jedné třídy se sedmi nižšími jednotkami, které jsou v RUG-III definovány jako rezidenční typy. K začlenění pacientů vede ADL-index, založený na bodovém hodnocení a vážení FIM (Functional inedependene measure - míra funkční nezávislosti) je hodnotící systém pro omezení schopností a funkcí a z toho vznikající závislosti pacientů. Jde o 18 znaků z oblasti tělesné péče, vyměšování, mobility a sociální integrity, jež byly sledovány a hodnoceny v sedmi vyjádřeních. Tyto znaky byly označeny i jako RIC (Rehabilitation Impairment Categories - kategorie rehabilitace poruch). Z těchto členění generovaný index bude využit i pro měření změn stavu pacientů. Je zpracován podle UDSMR (Uniform Data Systém for Medical Rehabilitation). Tento jednotný systém dat pro medicínskou rehabilitaci se má používat od roku 1990.

45

V léčbě dlouhodobě léčených pacientů připadá ošetřování zvláštní úloha. Na rozdíl od ošetřování akutních pacientů, u nichž je ošetřovatelská péče relativně dobře standardizovatelná, nastává tu v důsledku individuálního průběhu rozsáhlá podpora ve skupinové péči. Vzhledem k protrahovanému průběhu ošetřování je zde často obtížné formulovat jednoznačně jeho cíle. Uvedené subsystémy a jejich kategorizace uvažují faktory, jež při respektování různých důrazů aktivit běžného denního života vedou k určitému seskupování. Obsah popisují znaky pacientů a jejich vyjádření v těchto bodech: • • • • •

životní aktivity délka života závislost vlivové faktory individualita.

Systém BAK navíc sleduje faktor nákladů. BESA popisuje v kategoriích výkonů i opatrovatelské výkony, jež jsou důležité zejména u pacientů s kognitivními poruchami

a

představují

i

faktor

nákladů.

Kategorie

základních

výkonů,

ošetřovatelských a opatrovatelských výkonů a výkonů dodatečných jsou srovnatelné se systémem základních sazeb, sazeb oddělení a volitelných výkonů, používaných na německých klinikách. Plaisir a Mac 11 používají částečně struktury ICE-Code resp. ICIDH (Mezinárodní klasifikace poškození, poruch a utrpení). V ICIDH se bere ohled na systémy etiologie, patologie a manifestace. Zařazení (čtyřstupňové) se uskutečňuje na ose poškození, poruch a utrpení. Klíč k zařazení je přizpůsoben pro chronické a ireverzibilní nemoci, jakož i pro pacienty v rehabilitaci. Celkem se ukazuje, že v současné době není jednotný systém klasifikace pacientů vyžadujících ošetřování dosažitelný, neboť získání dodatečných znaků je ve srovnání s dosažitelným výsledkem z hlediska schopnosti zobrazit systém úhrad příliš náročné. Vlastní subsystém se však pro tyto skupiny pacientů nejeví jako adekvátní, neboť pacienti vyžadující ošetřování potřebují stacionární péči pouze v případě akutního onemocnění. Jejich klasifikace a úhrady by měly být prováděny podle těchto primárních onemocnění a potřeba ošetřování by měla být zahrnuta navíc. Podobně 46

jako při značné části chronických doprovodných onemocnění je třeba vyzkoušet multiplikativní vyjádření tohoto stavu. V oblasti geriatrie by vzhledem, k tomu měla vzniknout snaha o propojení a o přejímaní v ošetřovatelských zařízeních. 7.2.3 Zúčtování rehabilitačních opatření U pacientů v rehabilitaci nejde především o vyléčení a obnovu zdraví ve smyslu restitutio ad integrum. Hlavní cíl všech opatření představuje navrácení co nejvyšší dosažitelné schopnosti samostatného života a sociální integrace. • •

• •

•

V klasifikaci ICIDH jsou tyto obory rozčleněny do 25 skupin. Zvlášť důležité je stanovení cílů určitých period před započetím léčby, aby při selhání terapie bylo možno zahájit správné kroky a promyslet nově koncepci terapie. Další klasifikace, vyvinutá Stinemanem (University of Pennsylvania) představuje FRGs (Functional-Related Groups - skupiny podle funkcí), vycházející z kódovacího systému FIM. Vyvinutí hodnotícího systému FIM/FRG by mohlo být pokládáno za základ implementace PPS (Prospective payment systeme prospektivní úhradových systém) v oboru rehabilitace. Na základě individuální a rozsáhlé analýzy současného stavu pacienta se zhodnotí profil výkonů, kompenzační mechanismy a schopnost sociální integrace a z toho se odvodí cíl ošetření a jeho strategie. Ve studii NPKS (Neues Patientenklassifikationssystem - Nový systém klasifikace pacientů) jde o pokus vyvinutí systému rehabilitace, v němž se sledují dvě fáze: fáze diagnostická a fáze terapeutická. Do fáze diagnostické spadá vytvoření a zhodnocení nálezu a koncepce terapie. Neměl by být plánován pouze medicínský obsah, ale i časový průběh ošetřování. Zařazení pacienta do tří stupňů péče a terapie se má provést retrospektivně, na základě fakticky provedených výkonů. K posuzování rozsahu výkonů slouží kriteria z oblasti medicíny, fyzioterapie, psychosociální integrace a integrace do povolání. Stupeň závažnosti daného obrazu nemoci se zjistí ukazateli péče a psychoterapie (rozšířený Barthelův index, index terapie) a délky léčby. Ukázalo se, že zařazení pomocí těchto indexů nevyjadřuje skutečný rozsah výkonů. Nebyla zjištěna žádná korelace mezi náklady na péči a potřebou péče, náklady na terapii a omezeními, jakož i stupněm potřebnosti a stupněm omezení. Vzhledem k těmto zjištěním je žádoucí posuzovat vedle stupně obtížnosti a omezení i prognózu, výsledky terapie a motivaci pacienta. Podobné zárodky nacházíme i v projektu TAR, tarifním systému vycházejícím z potřeby výkonů, který se pro rehabilitační kliniky rozpracovává ve Švýcarsku pod patronací Pracovního společenství pro rehabilitaci (Arbeitsgemeinschaft für Rehabilitation - SAR) ve spolupráci s Centrálou pro medicínské tarify (Zentralstelle für Medizintarife - ZMT). 47

Klasifikace v oboru rehabilitační medicíny, jevící se jako základ úhradového systému vycházejícího z výkonů, vyžaduje individuální vymezení cílů ošetřování pomocí diferencovaného medicínského začlenění. Závisí to jak na primárním onemocnění,

tak

na

individuálních

faktorech.

NPKS

zobrazuje

koncepcí

terapeutického plánu ve fázi diagnostiky časový průběh. V projektu TAR jde o pokus vyjádřit rehabilitační potenciál pacienta pomocí kritérií profilu výkonů, možností funkčního vyrovnávání se a daných psychických a sociálních předpokladů. FRG bere v úvahu psychické, fyzické a sociální faktory stejně jako podmínky prostředí. U daného potenciálu pacienta jsou často podmínky okolí faktorem omezujícím integraci. I u klíče ICI se nedaří zachytit dostatečný rozsah potřebných výkonů pomocí 3 systémů poškození, poruchy a utrpení. Z toho vyplývá, že klasifikace musí být diferencovány a zlepšeny, vztahové systémy vyvinuty s větší rozlišovací schopností, aby vycházely méně z interpretací a více z měřitelných veličin. Vedle potřeby personálu a spotřeby věcných nákladů musí být brán v úvahu i plánovaný časový průběh a vymezení cíle. Lze tedy shrnout, že v rehabilitaci se projevuje potřeba rozvíjet aplikace klasifikačních systémů. Vzhledem k tomu, že tento sektor je v současné době z hlediska úhrad oddělen od stacionární péče, vzniká zejména u vyhýbavých reakcí poskytovatelů péče (např. předčasným propouštěním) sílící potřeba jednat. Oddělení úhrady rehabilitačních opatření a stacionární péče se dotýká klíčových bodů úhrad ve zdravotním systému jako celku. Poněvadž nelze, stejně jako v minulosti, vyloučit efekt přesouvání nákladů, musí být obory navzájem propojeny. V jaké míře je to možné propojením úhradových systémů již v této chvíli tu nelze dostatečně vysvětlit. Vymezení prostřednictvím medicínských kritérií se krátkodobě jeví jako lehčí cesta.

48

7.3 Příloha 3: Systémy měření závažnosti případů (Severity of Illness) Nezávisle na systému DRG byly rozvinuty jiné systémy, jež měly původně jiné cíle, jako vyjádřit zajištění kvality nebo pravděpodobnost přežití, jež mohou být použity pro měření závažnosti případů. •

•

Prvním je Severity of Illnes Index (SII - Index závažnosti onemocnění) respektive jeho rozvinutí v Computerized Severity Index (CSI - Počítačový index závažnosti onemocnění). Tvůrcem obou indexů je Horn. Původně se jednalo o statistický nástroj, který měl vyjádřit závažnost onemocnění u pacientů a nikoli u diagnóz. Index zahrnuje znaky fází hlavní diagnózy, komplikací, nasazení lékařské techniky a šance uzdravení. Tak budou prostřednictvím dokumentů o pacientech zahrnuty i další údaje, jež vyžadují i klinické (subjektivní) posouzení a působí snížení spolehlivosti kódování. Čas potřebný pro dokumentaci se odhaduje na 4 minuty při přijetí pacienta a 10 - 15 minut v průběhu ošetření; celkem se odpovídá na 32 otázek. Závažnost případu při tom bude definována jako „závažnost ošetření pro ošetřujícího lékaře vzhledem k rozsahu a změnám působení nemoci na pacienta.“ Pacienti jsou dle závažnosti zařazování do tříd 1 - 4, takže (v případě kombinace spolu se všemi třídami DRG) se počet tříd DRG zečtyřnásobí. To by mohlo vyvolat problém velikosti skupin. SII není tvořen specificky podle chorob a není vázán na určitý nástroj kategorizace. Může stát samostatně nebo v návaznosti na systém DRG. Doposud se validizace SII/CSI ovšem prováděla z hlediska výše úhrad a délky pobytu. Vlastní validizace podle klinického stavu jakož i morbidity a mortality pacientů se dosud neprovedla. Přitom byla vyslovena domněnka, že opomíjí nikoli závažnost případů, ale komplexnost ošetření Dalším systémem je System Patient Management Categories (PMC - Systém kategorií řízení pacienta), vyvinutý Youngem. Cílem vyvíjení PMC byl systém klasifikace pacientů a navíc měření ekonomické závažnosti (Relative Intensity Score - skóre relativní intenzity) a medicínské závažnosti těchto tříd pacientů (Patient Severity Scale - míra závažnosti pacienta). Proti DRG však obsahuje určité rozšíření, zahrnující nejen počítačem prováděné zařazování pacienta do PMC, ale poskytuje i efektivní postup ošetření (Patient Management PATH postup řízení pacienta). Tento postup ovšem nepředstavuje směrnici pro ošetřování, nýbrž extrakt empirických postupů ošetření z nichž se vycházelo. Slouží i k zjištění nákladů ošetřování a tím i vah jednotlivých skupin PMC. K začleňování pacientů stačí vykazovaná data. Základní rozdíl proti DRG spočívá v možnosti přiřadit jednomu pacientovi více PMC, zatímco v systému DRG je možné přiřadit pacienta pouze jednou. Taková možnost vícenásobného přiřazení připadá v úvahu u zhruba 40 % pacientů. Celková úhrada se nezíská součtem relativních vah vykazovaných výkonů. Spíše se jedním softvarem propočítávají jednotlivé výkony několikanásobně zjišťované v různých PMC. 49

•

Disease Staging (DS - vyčlenění chorob) vyvinul v 70. letech Gonela, aby mohl získávat kvalitativní znaky. V závislosti na diagnóze lze zvolit až 4 třídy závažnosti případů, jež mají zachytit především psychologické charakteristiky. Pro zařazení se neseskupují procedury. Závažnost případů se v DS definuje jako riziko úmrtí nebo trvalého poškození v důsledku nemoci. I zde se namítá, že dosud se prováděla pouze validizace na základě ekonomických parametrů nebo mortality. Validizace podle morbidity pacientů dosud chybí. Navíc nastává v důsledku 4 skupin závažnosti případů značné rozšíření DRG, takže by bylo žádoucí selektivní použití skupin závažnosti případů. Celkem se také vyslovují pochybnosti o tom, zda lze všechny diagnózy, zejména nechirurgické, zařadit bez problému do jednoho stupně. • APACHE-system (Acute Physiology an Chronic Health Evaluation - Zdravotní hodnocení akutní fyziologie chronika) byl vyvinut za účelem kategorizace pacientů intenzivní péče. Je to nejlépe validizovaný systém z hlediska medicínské závažnosti případů. Do systému vstupují data laboratorní, fyziologická (jako je krevní tlak), stáří a chronická onemocnění, jež nevyžadují lékařskou interpretaci. Tato data nejsou ovšem v datových souborech určených pro zúčtování k dispozici. To, že se vychází z intenzivní péče, vede k pochybnostem o převoditelnosti systému na všechny pacienty. Předností je nízká ovlivnitelnost a validita, prokázaná korelací vysokých hodnot s vysokou mortalitou. Systém se jeví jako vhodnější z hlediska opatření zajištění kvality než v souvislosti s úhradami. • Systém MEDISGRPS má měřit jak fyziologickou, tak ekonomickou závažnost případů. Pomocí 500 KCFs (Key Clinical Findings - klíčová klinická zjištění) se předvídá možnost selhání pacientova organismu. Každému pacientovi se přiřazuje v průměru 10 KCF. Zjištění závažnosti případu vychází ze souhrnné charakteristiky mezi 0 a 4. Předností je vysoká klinická hodnověrnost systému a orientace na objektivní data, jež při vysoké rozlišovací schopnosti vylučují ovlivnění určování závažnosti ze strany lékařů.. U pacientů s různými diagnózami zůstává však sporná rozlišovací schopnost systému mezi pacienty se stejnou diagnózou. • Hughes et al navrhují vytvořit ukazatel závažnosti případů pomocí procedur, jež nejsou obvykle u DRG výkonů uváděny, ale jsou u závažných případů nezbytné (tzv. Non-OR Procedures). Zavedení těchto Non-OR procedur by umožnilo větší výtěžnost zúčtování DRG. Návrh vykazuje paralely se současným německým systémem zvláštních úhrad, jejichž úkolem původně také bylo oproštění zbytkového rozpočtu od zkreslujících případů vysoké intenzity. Přitom se ukazují také všechny nevýhody tohoto systému: o velmi vysoká variabilita při aplikaci procedur různými lékaři a proto nelze často dosáhnout shody o vhodnosti procedur o spojení úhrad s výkonem (dodatečné) procedury podněcuje k několikerému provedení procedur (tzv. „procedure creep“), o stanovení procedur vede k setrvačnosti z hlediska vyvíjení alternativních ošetřovacích metod. 50

Systémy mohou být rozděleny na ty, které jsou s to měřit medicínskou závažnost případů z hlediska komplexnosti péče a na ty, které by mohly měřit závažnost případů z hlediska spotřeby zdrojů. Zatímco ty první jsou většinou založeny na účtovaných datech, ty druhé přibírají klinická data, jež navíc z části vyžadují ještě subjektivní hodnocení lékařů. Často se systémy měření medicínské závažnosti případů hodí spíše z hlediska zajištění kvality, zatímco systémy založené na účtovaných datech spíše k úpravě úhrad.

51

Internetové stránky Institutu zdravotní politiky a ekonomiky www.izpe.cz •

V sekci výkum naleznete Výroční zprávy za roky 2002, 2001, Výzkumný plán i záměr,

•

V sekci výsledky jsou odkazy na všechny Sborníky IZPE z let 2000 – 2002, publikace vydané v rámci grantů ministerstev ČR a mnoho dalších příspěvků.

•

Pod sekcí kontakt je přehled telefonních linek IZPE a lze se tak dovolat konkrétní osobě „přímo na stůl“.

•

Dále je na www.izpe.cz zveřejněn plán seminářů, jsou zde i aktuality a informace o knihovně IZPE.

Navštivte naše stránky www.izpe.cz. Návrhy a náměty na inovace posílejte na e-mail: [email protected].

ISSN 1213-8096 Institut zdravotní politiky a ekonomiky 2003