VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Kvalita života pacienta s revmatoidní artritidou Bakalářská práce
Autor: Ivona Kalivodová, DiS Vedoucí práce: Prof. MUDr. Jozef Novotný, Ph.D. (in Med.)
Jihlava 2015
Anotace Bakalářská práce pojednává o kvalitě života pacienta s revmatoidní artritidou. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části se zabývám kvalitou života, stručnou anatomií kloubu, dále pak samotným onemocněním, revmatoidní artritidou. Praktická část je zaměřena na výzkum, analýzu a vyhodnocení získaných dat. Cílem této práce bylo zjistit kvalitu života pacienta s revmatoidní artritidou. Klíčová slova: revmatoidní artritida, kvalita života, kloub.
Annotation The bachelor thesis consider a quality of life of a patient with rheumatoid arthritis. The paperwork is separated on theoretical and practical part. The theoretical part includes quality of life, brief anatomy of joint and also an illness of rheumatoid arthritis. The practical part is focused on research, analysis and evaluation of gained data. The objective of the bachelor thesis was to find out a quality of life of a patient with rheumatoid arthritis. Key words: rheumatoid arthritis, quality of life, the joint.
Poděkování Děkuji Prof. MUDr. Jozefu Novotnému, Ph.D (in Med.) za odborné vedení mé bakalářské práce, ochotu, poskytnutý čas a trpělivost. Dále děkuji paní doktorce MUDr. Houzarové z revmatologické ambulance v Jihlavě, která mi umožnila dotazníkové šetření a ochotně se mnou spolupracovala i jejím pacientům, kteří mi se zájmem a pečlivostí vyplnili dotazníky. V neposlední řadě děkuji své rodině, manželovi a synům za velkou podporu při studiu a při psaní bakalářské práce.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ . Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 5. května 2015 ...................................................... Podpis
Obsah 1
Úvod .......................................................................................................................... 6 1.1 Cíl práce ............................................................................................................. 8 1.2 Hypotézy ............................................................................................................ 8 2 TEORETICKÁ ČÁST .............................................................................................. 9 2.1 Kvalita života ..................................................................................................... 9 2.1.1 Historie ........................................................................................................ 9 2.1.2 Definice ..................................................................................................... 10 2.1.3 Rozsah kvality života ................................................................................ 11 2.1.4 Subjektivní a objektivní dimenze kvality života ....................................... 11 2.1.5 Nástroje pro měření kvality života vzhledem ke zdraví (HRQoL) ........... 12 2.1.6 Kvalita života očima psychologie, sociologie, medicíny ......................... 12 2.2 Anatomie kloubu .............................................................................................. 14 2.2.1 Articulationes – spojení kostí ................................................................... 14 2.2.2 Articulatio synovialis – kloub ................................................................... 14 2.2.3 Pomocná zařízení kloubů .......................................................................... 15 2.2.4 Krevní a mízní cévy kloubů ...................................................................... 15 2.2.5 Inervace kloubů ......................................................................................... 16 2.2.6 Rozdělení kloubů ...................................................................................... 16 2.2.7 Pohyby v kloubech .................................................................................... 17 2.3 Anamnéza ......................................................................................................... 18 2.3.1 Části anamnézy ......................................................................................... 18 2.3.2 Fyzikální vyšetření (pohled, pohmat, poklep, poslech) ............................ 19 2.4 Revmatoidní artritida (RA) .............................................................................. 20 2.4.1 Etiopatogeneze .......................................................................................... 20 2.4.2 Klinický obraz ........................................................................................... 21 2.4.3 Laboratorní vyšetření ................................................................................ 22 2.4.4 RTG obraz RA .......................................................................................... 23 2.4.5 Diagnostická kritéria RA .......................................................................... 24 2.4.6 Terapie revmatoidní artritidy .................................................................... 25 3 PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................. 30 3.1 Metodika výzkumu ........................................................................................... 30 3.2 Charakteristika souboru respondentů a výzkumného prostředí ....................... 30 3.3 Průběh výzkumu............................................................................................... 30 3.4 Zpracování získaných dat ................................................................................. 30 3.5 Výsledky výzkumu........................................................................................... 31 3.6 Diskuze ............................................................................................................. 51 4 Závěr ....................................................................................................................... 53
1 Úvod „Život je jako kniha. Nehodnotí se podle počtu stran, ale podle kvality obsahu.“
−lidové přísloví Pro svou bakalářskou práci jsem si zvolila téma „Kvalita života pacienta s revmatoidní artritidou“. Na výběr byla i jiná témata, ale toto téma mě velice zaujalo. Chtěla jsem se dozvědět více o tomto onemocnění, vyzkoušet si práci s dotazníkem, vyhodnotit a porovnat sesbírané výsledky. Těšila jsem se na spolupráci s pacienty z revmatologické ambulance. Na to, že lépe poznám jejich problémy, které toto onemocnění přináší, a zmapuji, jaká může být kvalita života s tímto onemocněním. Moje spolužačka onemocněla tímto onemocněním ve čtvrtém ročníku Střední zdravotnické školy. Onemocnění začalo pozvolna, bolestivostí drobných kloubů rukou. Byla jsem s ní v blízkém kontaktu a tak jsem mohla sledovat, jak se s tímto onemocněním vyrovnávala. Nebylo to vždy jednoduché, měla ztuhlé, oteklé, bolestivé klouby na rukou, později i zápěstí. Jemná motorika se jí zhoršila, byla více unavená, výrazně se potila, objevilo se nechutenství, hubla, mívala teploty. Nevěděla, co se s ní děje. I to je důvod, proč jsem si toto téma vybrala, kvůli osvětě o téhle nemoci. Myslím si, že pojem kvalita života je velice subjektivní, každý jedinec ho vnímá jinak, každý má jiný žebříček hodnot. Hodně záleží i na osobnosti člověka, jak má pevnou vůli a čeho chce dosáhnout. Musím uznat, že moje spolužačka se s nemocí vyrovnala excelentně. Nemoci se nikdy nepoddávala a naučila se s ní žít. V současnosti vede kvalitní a bohatý život, a to díky možnosti biologické léčby. Aktivně sportuje, zvládá rodinný život (má dvě děti), chodí do zaměstnání na plný úvazek. Bakalářskou práci jsem rozdělila do dvou hlavních částí, na část teoretickou a na část praktickou. Teoretickou část jsem rozdělila do tří úseků. V prvním úseku se zabývám kvalitou života, zmiňuji historii, definici, uvádím nástroje pro měření kvality života vzhledem ke zdraví. Dále jsem napsala o kvalitě života z pohledu psychologie, sociologie, medicíny. Ve druhém úseku se věnuji anatomii kloubu, pomocným zařízením kloubu, inervaci kloubů, rozdělení kloubů, pohybu kloubů. 6
Ve třetím úseku popisuji samotné onemocnění, revmatoidní artritidu. V praktické části se zabývám samotným výzkumem. Charakterizuji soubor respondentů, průběh výzkumu a samotné výsledky výzkumu. Výsledky výzkumu jsem shrnula v diskuzi a v závěru.
7
1.1 Cíl práce Zjistit kvalitu života pacienta s revmatoidní artritidou. Dále jen RA.
1.2 Hypotézy Hypotéza 1: Předpokládám, že RA svým způsobem zhoršuje kvalitu života jedince a jeho okolí. Hypotéza 2: Předpokládám, že RA omezuje pohyblivost a výkonnost nemocného. Hypotéza 3: Předpokládám, že i s RA se dá žít kvalitní a uspokojující.
8
2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1
Kvalita života
2.1.1 Historie Ve vědecké literatuře se nesetkáváme se shodou týkající se počátků výzkumů kvality života. Proto si můžeme dovolit tvrzení, že o kvalitu života měli lidé zájem již od pradávna. Již v řecké i římské mytologii nacházíme koncepci kvality života spojenou se jmény Asclepia, Aesculapa aj (Heřmanová, 2012). Dle Křivohlavého může být první práce, která se zabývá otázkou kvality života práce Aristotela Etika Nikomachova, (Heřmanová, 2012). Vlastní pojem kvalita života se objevuje ve 20. letech 20. století a to v souvislosti s úvahami o ekonomickém rozvoji a o úloze státu podporovat nižší sociální vrstvy. Kvalita života v tomto období byla výlučně spjata s materiální životní úrovní určité společnosti (Heřmanová, 2012). Koncem 30. let 20. století zavádí Thorndike pojem kvalita života do psychologie. V 50. letech minulého století koncepce kvality života Galbraitha a Riesmana byla zaměřena na kritiku způsobu života v USA. V 60. letech se v USA pojem kvalita života skloňuje v politice a v politických kruzích. V 70. letech 20. století se v USA pojí kvalita života s „konzumním způsobem života“. V 80. letech 20. století se pojem kvality života objevuje v sociální psychiatrii. Pojem hodnotí životní úroveň obyvatelstva. V 90. letech 20. století nastává výrazný „boom“ ve výzkumu kvality života (Heřmanová, 2012). V současnosti jde pojem kvalita života ruku v ruce s jinými vědními obory a je významným ukazatelem hodnocení celkové úspěšnosti léčby. V České republice se pojmem kvalita života zabývá Psychiatrické centrum v Praze – s E. Dragomireckou, I. Lékařská fakulta UK v Praze ─ centrum lékařské etiky, s J. Křivohlavým, který se tomu to tématu věnuje od 80. let 20. století (Vaďurová, Mühlpachr, 2005).
9
2.1.2 Definice Koncept kvality života obsahuje pestrou škálu různorodých oblastí zkušenosti lidské bytost – od fyzických funkcí až po oblasti spojené s dosahováním životních cílů a
prožívání
životního
štěstí.
Kvalita
života
bývá
charakterizována
jako
multidimenzionální, multifaktoriální, multiúrovňová, multidisciplinární – fenomén s vysokou mírou komplexnosti. Problematiku kvality života zkoumá několik vědních oborů (medicína, ošetřovatelství, filozofie, sociologie, psychologie, pedagogika, andragogika, ekonomie a další. Koncept kvality života zatím nemá
akceptovanou
definici (Gurková, 2011). Nejvíce uváděnou definicí kvality života v medicíně a ošetřovatelství je definice, kterou vytvořila pracovní skupina WHOQoL. Kvalitu života v ní charakterizuje to „…jak lidé vnímají svoje místo v životě, v kontextu kultury a hodnotových systémů, ve kterých žijí a ve vztahu ke svým cílům, očekáváním, standardům a zájmům“ (Gurková, 2011, str. 51). Globální definice kvality života v ošetřovatelství má společné znaky: •
Je zde kladen velký důraz na kognitivní aspekt, hodnotí se individuální životní podmínky a jejich subjektivní vnímání,
•
charakterizují kvalitu života ve významu životní spokojenosti, pohody a nikoliv zdraví,
•
není zde kladen explicitní důraz na determinaci zdravím,
•
je kladen důraz na subjektivnost, na dominanci subjektivních indikátorů – percepci, hodnocen – založené na interních standardech (hodnoty, očekávání, aspirace apod.),
•
vyzdvihují multidimenzionálnost kvality života (Gurková, 2011).
Světová zdravotnická organizace (SZO, WHO) definuje kvalitu života jako “subjektivní vnímání vlastní životní situace ve vztahu ke kultuře, k systému hodnot, životním cílům, očekáváním a běžným zvyklostem“ (Brůnová, 2010 str. 54).
10
Dle Renneberga a Lippkeho: „Kvalita života ve vztahu ke zdraví zahrnuje tělesné, psychické a sociální postavení a schopnost bytí. Je to vícedimenzionální souhrn, založený na subjektivním hodnocení. Uplatní se tím víc, čím lépe určitá osoba pochopí svůj zdravotní stav. Souhrn by měl být doplněn medicínsko-technickými údaji, aby bylo možno vyhodnotit zvýšení péče a zdraví.“ (Brůnová, str. 55).
2.1.3 Rozsah kvality života •
V makro-rovině: zabývá se kvalitou života velkých úseků, jako jsou například světadíly, konkrétní země. Stává se součástí politiky a řeší problémy, jako jsou chudoba, terorismus, epidemie, genocida, hladomor, zdravotnictví.
•
V mezo-rovině: zajímá se o kvalitu života malých sociálních skupin, jako jsou nemocnice, podniky, školy, pečovatelské domy, domovy důchodců.
Za cíl si
klade otázky sociálního prostředí, zkoumá vzájemné vztahy (tým ošetřovatelek, lékařů), základní potřeby jedince dané skupiny, sociální jistoty. •
V osobní (personální) rovině: zabývá se jednotlivcem a dotýká se každého z nás individuálně. Jedná o se subjektivní hodnocení kvality vlastního života dle svého očekávání, představ, přesvědčení, naděje i pojetí.
Dále dle Bergsmy a Engela (1988) je možno rozlišovat čtvrtou tzv. rovinu fyzickou (tělesnou). Má za cíl hodnotit chování druhých lidí, které je možno objektivně změřit a srovnávat (chůze před a po ortopedické léčbě) (Křivohlavý, 2002).
2.1.4 Subjektivní a objektivní dimenze kvality života Objektivní kvalita života – se týká materiální stránky, sociálního zázemí, sociálního statutu, fyzického zdraví. Především jde o ekonomické, sociální, zdravotní, environmentální možnosti, které se podepisují na kvalitě života člověka. Subjektivní kvalita života – zahrnuje jedincovo vnímání svého zázemí, postavení, „místa“ ve společnosti. Spokojenost souvisí s jeho osobními cíli, žebříčkem hodnot, zájmech (Vaďurová, Mühlpachr 2005).
11
2.1.5 Nástroje pro měření kvality života vzhledem ke zdraví (HRQoL) SIP (Sickness Impact Profile) – dotazník, obsahující 136 položek rozdělených do 12 oblastí. Vyplňuje pacient nebo proškolená osoba. Zjišťuje dopad nemoci na chování nemocného a na denní aktivity. SIP se zabývá negativními aspekty, které ovlivňují fungování (Vaďurová, Múhlpachr, 2005). NHP (Nottingham Health Profile) – vypracován na laickém hodnocení zdraví. Specifikuje se na vnímání různých stádií nemoci jedincem. Je stručný, rozděluje se na 2 části, první část obsahuje 38 položek týkajících se subjektivního vnímání zdraví, druhá část se zaměřuje na vliv zdraví na 7 úseků běžného života (Vaďurová, Mühlpachr, 2005). SF – 36 (Medical Outcomes Study 36 Item Short Form) – jedná se o dotazník, který se nezaměřuje na žádné onemocnění, věkovou skupinu či typ léčby, jeho cílem je zjistit všeobecné informace týkající se zdraví vnímané pacientem. Obsahuje 36 položek, které se dělí na 8 domén a 2 kategorie – vliv fyzické nebo psychické složky. Jde o
samovyplňovací
nejpoužívanější
dotazník.
Zkrácená
forma
dotazníku
SF ─ 12 (Němec a kol., 2009). Europen Quality of Life Questionnaire- Version EQ-5D – hodnotí zdravotní stav po stránce objektivní a subjektivní. Objektivní obsahuje 5 položek. Subjektivní stránka se měří pomocí vizuální analogové škály (100 – nejlepší hodnota, 0 – nejhorší stav). Výsledkem je EQ ─ 5D VAS (subjektivní zdravotní stav) (Gurková, 2011). WHOQoL-BREF – zkrácená verze WHOQoL – 100. Obsahuje 26 položek rozdělených do 4 oblastí. Především pro účely klinické praxe (Gurková, 2011). Psychological General Well- Being Index – skládá se ze 68 položek, zkrácená verze (PGWB- S) z 22 položek. Zaznamenává intrapersonální, emocionální stavy, zobrazuje aktuální subjektivní pohodu nebo distres (Gurková,2011).
2.1.6 Kvalita života očima psychologie, sociologie, medicíny Sociologové porovnávají kvalitu života různých sociálních skupin, určité populace, ale také i mezikulturálně a snaží se nalézt nové faktory, které ji více determinují. Sociologie upřednostňuje pojmy jako je sociální úspěšnost, status, majetek, vybavení domácnosti, vzdělání, rodinný stav. Nadále zkoumá vztah ke kvalitě života, která je dána 12
subjektivním životním pocitem. Svoji d ůležitost zde hraje termín „životní úroveň“ sloužící jako měřítko, kterým se měří kvantita a kvalita zboží a služeb, které jsou k dispozici lidem. Psychologie
se
zabývá
především
subjektivní
životní
pohodou
jednotlivců
a spokojeností s vlastním životem. Subjektivní pohoda má rozměr kognitivní a emocionální. Kognitivní složka prezentuje racionální hodnocení vlastního života. Emocionální složka zahrnuje citové prožívání a typy emocí. Spokojenost se životem řeší otázky, co způsobuje, že lidé jsou spokojení, a které faktory přispívají ke spokojenosti. V medicíně se objevuje termín kvalita života od 70. let. Přesto, že problematika kvality života je poměrně nová, v dnešní době nabývá velkého významu. Medicína a zdravotnictví zkoumá kvalitu života po stránce psychosomatického a fyzického zdraví. Hlavní roli zde hraje pojem „health related quality of life“, to znamená kvalita života ovlivněná zdravím. Jedná se o „subjektivní pocit životní pohody, který jde ruku v ruce s nemocí či úrazem, léčbou a jejími vedlejšími účinky (Payne, 2005).
13
2.2 Anatomie kloubu 2.2.1 Articulationes – spojení kostí Věda o spojení kostí se nazývá arthrologia nebo syndesmologia. Místům, kde se kosti vzájemně spojují, se říká juncturae (lat. jungere, spojovati) a umožňují pohyblivost kostry (Čihák, 2001). V lidském těle rozlišujeme spojení kostí pevné a pohyblivé. Pevné je formou vaziva, chrupavkou, kostí. Pohyblivé spojení kostí je pomocí kloubu, articulatio synovialis (Naňka, 2009). Podle míry pohyblivosti a místa rozdělujeme kostní spoje: 1. Typ lebečních spojů – tyto spoje jsou chudé na pohyb, místy až nepohyblivé. Například lebeční švy (sutury). 2. Typ páteřních spojů – jedná se o nepohyblivá, ale ohebná spojení mezi obratlovými těly a oblouky. Pohyb páteře zajišťují klouby mezi jednotlivými obratli. 3. Typ končetinových spojů – klouby s pouzdry, kloubními štěrbinami, vazy (Dylevský, 2011).
2.2.2 Articulatio synovialis – kloub Articulatio – kloub, pohyblivé spojení dvou i více kostí, které se vevnitř vazivového pouzdra dotýkají plochami, které jsou vystlány chrupavkou. Facies articulares, styčné kloubní plochy, které jsou utvářeny většinou tak, že jedna z nich je konkávní, jamka kloubní, fossa articularis a druhá je konvexní, hlavice kloubní, caput articulare. Vazivové kloubní pouzdro, capsula articularis, má za úkol spojit kosti po obvodu styčných ploch. Pouzdro tvoří dvě vrstvy: zevní vazivová vrstva – membrana fibrosa, stratum fibrosum, postupně přestupuje směrem do nitra kloubu ve vnitřní vrstvu, tvořenou vazivem – membrana synovialis, stratum synoviale. Má za úkol tvořit kloubní maz, synovii, čirou tekutinu, která vytváří bílkovinné mukoalbuminy a kyselinu hyaluronovou. Její význam spočívá ve zvyšování skluznosti styčných ploch a je zásobárnou živin pro chrupavky. 14
Dutina kloubní, cavitas articularis, prostor mezi styčnými plochami, pouzdrem popřípadě menisky. Za fyziologických podmínek se kapilární štěrbina rozšiřuje jen po naplnění tekutinou, vzduchem. Za patologických podmínek krví nebo zánětlivě zmnoženou tekutinou (Čihák, 2001).
2.2.3
Pomocná zařízení kloubů
1. Labrum articulare, kloubní lem – složený z vazivové chrupavky, jeho úkolem je rozšiřovat plochu kloubní jamky. Typický pro jamku ramenního a kyčelního kloubu. 2. Disci et menisci articulares – ploténky vazivové chrupavky uložené mezi kloubními plochami. Discus articularis, má terčkovitý tvar, rozděluje kloub na dvě dutiny. Meniscus articularis, tvar srpu. Disci et menisci slouží jako pružná vložka mezi kloubními plochami a také mají za úkol vyrovnávat nestejné zakřivení ploch jamky a hlavice. 3. Ligamenta – kloubní vazy – slouží k zesílení pouzdra a mají vliv na pohyby v kloubu. Rozlišujeme: ligamenta capsularia – vazy, které jsou přímo v pouzdru a ligamenta extracapsularia – vazy, které přiléhají k povrchu kloubu a vazivo je dělí od pouzdra. Ligamenta intracapsularia – vazy uvnitř kloubu. Vazy plní tyto funkce: zesilují pouzdro, vedou a zajišťují pohyb v kloubu, omezují pohyby kloubu při nežádoucím pohybu. 4. Bursae synoviales, tíhové váčky – nachází se v řídkém vazivu v okolí kloubů a tvoří dutiny, mající různé velikosti. Jsou vystlány synoviální membránou, naplněny tekutinou, která je svým složením podobná kloubní synovii. 5. Musculi articulares – drobné svaly, dělí se od okolních svalů a jsou upnuty do kloubního pouzdra, při pohybu brání jeho uskřinutí (Čihák, 2001).
2.2.4 Krevní a mízní cévy kloubů Krevní cévy vytváří bohatou zásobárnu pro klouby, kolem kloubu tvořící síť – rete articulare.
15
Větve arterií odvádí zásoby ke třem složkám: k epifysám stýkajících se kostí, ke kloubnímu pouzdru, k synoviální membráně. Veškeré zásobené části tvoří bohaté kapilární řečiště. Vznikají zde arteriovenosní anastomosy. Lymfatická cévní pleteň sídlí v synoviální membráně hluboko od jejího nitrokloubního povrchu, odvádí lymfu a tkáňovou tekutinu z pouzdra kloubu (Čihák, 2001).
2.2.5 Inervace kloubů Kloubní pouzdro a ligamenta tvoří bohatá síť senzitivních nervů, které je inervují, slouží jako přenašeči pocity tahu, tlaku a bolesti do mozku. Svaly jsou inervovány motorickými nervy, jsou upnuty do okolí kloubu a zprostředkovávají jejich pohyb (Naňka, 2009).
2.2.6 Rozdělení kloubů •
dle stupně pohybu: nepohyblivé, lehce pohyblivé, volně pohyblivé.
•
dle množství přítomných kostí a přídatných zařízení: jednoduché klouby, složené klouby.
•
dle tvaru: kulovité, ploché, válcové, kladkový, sedlový, elipsovitý, tuhý (Naňka, 2009).
1) Kloub kulovitý – hlavice a jamka na povrchu koule, pohyb obstarán podle tří kolmých os. 2) Kloub elipsovitý – pohyb obstarán podle dvou os, styčné plochy jsou částí elipsoidu. 3) Kloub sedlový – plocha kloubní jamky připomíná koňské sedlo, pohyb obstarávají dvě na sebe kolmé osy. 4) Kloub
válcový
–
dva
typy:
šarnýrový
kloub,
kolový
kloub.
Šarnýrový kloub – kloubní plochy součástí povrchu válce, pohyb obstarává osa, kolmá k podélné ose kosti. Kolový kloub – hlavice součástí válce s osou, která se otáčí se shodnou podélnou osou kosti. 16
5) Kloub kladkov – pohyb obstarává pouze jediná osa, hlavice vlastní vodící hranu, na jamce je rýha, která neumožňuje pohyby do stran. 6) Kloub plochý – nevlastní hlavici, jamku. Plochy kloubní rovné a pohyb klouzavý podél tří os (Dylevský, 2006). 7) Kloub tuh – pohyb minimální, plochy nepravidelně zvlněné (Naňka, 2009).
2.2.7 Pohyby v kloubech Pojmenování pohybů kloubů má názvy, které lze přiřadit i k jiným kloubům a z toho jsou druhy pohybu, které náleží pouze jednomu kloubu. Většinou pohyby vznikají v anatomických rovinách – frontální, sagitální, horizontální i ve všech rovinách. Jedná se většinou o párové pohyby. Ke každému pohybu náleží pohyb opačný, abychom dosáhli výchozí pozice (Vella, 2007). Základní anatomické postavení kloubu pramení z toho, jaká je základní anatomická poloha těla. Vzpřímený stoj s horními končetinami volně vedenými podél boků a s dlaněmi obrácenými vpřed – všechny klouby se nachází v základním anatomickém postavení (Rokyta, 2009). Faktory, které určují pohyby v kloubech, jsou geometrický tvar styčných ploch a to, jak jsou rozmístěny svalové úpony okolo kloubu. Důležitý je také počet os, kolem kterých se pohyby utváří. Podle toho dělíme klouby na jednoosé, dvojosé a víceosé. Pohyb vícerých kloubů zajišťuje součet pohybů podle tří navzájem kolmých os (Čihák, 2001).
17
2.3 Anamnéza Anamnéza – (řec. anamnésis, rozpomínání). Jde o anamnestický (velmi cenný) rozhovor mezi lékařem a pacientem, který má za úkol zjistit důležité údaje o zdravotním stavu pacienta od narození po současnost. Dále si klade za cíl navázat kvalitní kontakt mezi lékařem a pacientem. V neposlední řadě edukovat, motivovat nemocného k následující léčbě.
2.3.1
Části anamnézy
1. Osobní údaje pacienta: jméno, příjmení, bydliště, datum narození, pojišťovna, kontakty na rodinu. 2. Důvod, který způsobil vyhledání lékaře. •
Nynější onemocnění: zde charakterizujeme současné potíže nemocného (bolest, otok, ztuhlost, slabost, únava, hubnutí, horečky, deprese). Dále nezapomínáme změřit fyziologické funkce (krevní tlak, pulz, dýchání, tělesnou teplotu), ptáme se na potíže při močení, na pravidelnost stolice, na chuť k jídlu, kvalitu spánku, zraku, sluchu.
3. Osobní anamnéza: •
Předchorobí: zjišťujeme, jaké nemoci a úrazy pacienta postihly a kdy. Zapíšeme návyky (káva, alkohol, kouření, drogy atd.)
•
Gynekologická
anamnéza:
sledujeme
menstruační
cyklus
ženy
(menarche, délka, pravidelnost cyklu, klimaktérium atd.), dále porody, potraty, gynekologické operace. 4. Rodinná anamnéza: ptáme se na rodinné příslušníky, na jejich věk, na jejich onemocnění. Zda se vyskytují nějaká dědičná onemocnění v rodině, popřípadě na co zemřeli. 5. Sociální anamnéza: zjišťujeme sociální zázemí nemocného (rodinný stav, počet dětí, bydlení atd.) a kontakty na jeho blízké (Nejedlá a kolektiv, 2010). 6. Pracovní anamnéza: sbíráme informace o možném nálezu škodlivosti a nebezpečnosti pracovního prostředí (např. těžké kovy, prachy, záření atd.), 18
nucená poloha. Též se ptáme i na koní čky a zájmy nemocného (zahrádkářská hnojiva, lepidla). 7. Alergologická anamnéza: zaznamenává možné alergie u pacienta (např. na léky, potraviny, roztoče, dezinfekční prostředky. 8. Farmakologická anamnéza: lékaře zajímá, jaké léky nyní nemocný bere (množství, jak často), ale i jaké léky již pacient užíval. Zapisuje se i hormonální antikoncepce, popřípadě potravinové doplňky.
2.3.2 Fyzikální vyšetření (pohled, pohmat, poklep, poslech) Úkolem fyzikálního vyšetření je potvrzení a upravení diferenciálně diagnostické rozvahy, kterou jsme si vytvořili na základě anamnestického rozhovoru. Pokud chceme mít objektivní vyšetření pacienta s podezřením na revmatickou chorobu úplné, musíme ještě dodat interní (celkové), neurologické (orientační) vyšetření a nesmí chybět výsledek vyšetření pohybového systému. Při vyšetření zjišťujeme možné poškození a rozsah pohybového aparátu, hledáme zdroj obtíží, hodnotíme důsledky postižení a snažíme se najít mimokloubní projevy nemoci. Soustředíme se jenom na pohled, pohmat. Pohled Pohledem vyhodnocujeme vzniklé otoky, kloubní deformity, atrofie svalů, kožní vyrážky, změny na nehtech, zarudnutí, jizvy. Pohmat Pohmat nejdůležitější vyšetřovací metoda revmatologa. Pohmatem hodnotíme otoky, palpační citlivosti, nestabilitu, rozsahy pohybů (aktivní, pasívní), drásoty při pohybech, proteplení. Vyšetření GALS. Jedná se o screeningové vyšetření pohybového aparátu. Gait – chůze, arms – paže, legs – dolní končetiny, spine – páteř (Pavelka, Vencovský, Horák, Šenolt, Mann, Štěpán, 2012).
19
2.4 Revmatoidní artritida (RA) Definice RA – jedná se o závažné, systémové, zánětlivé autoimunitní onemocnění. Postihuje přibližně 1 % populace. RA způsobuje chronickou bolest, ztuhlost, destrukce a deformity kloubů. Průměrně zkracuje život o 5 – 10 let, často vede k trvalé invaliditě. Onemocnění postihuje ženy častěji, jak muže a to v poměru 2 – 3 : 1. Většinou se jedná o mladší (do 30 let) a premenopauzální. Největší incidence je mezi 30 a 50 roky. Vznik RA neovlivňuje chladné podnebí, nachází se na všech kontinentech a postihuje všechny rasy (Olejárová, 2008). Autoimunita – imunopatologický proces, kdy se tvoří imunitní neregulovaná odpověď proti autoantigenům. Za normálních podmínek je tato odpověď minimální, tudíž nehrozí poškození vlastní tkáně a buněk, na kterých se vyskytují příslušné autoantigeny. Patologická autoimunitní reakce nastává při nadměrné reaktivitě imunitního systému vzniklé porušením v imunitní homeostaze. Vznikne autoagresívní reakce, která je příčinou autoimunitního onemocnění (Rovenský, 2006).
Historie Pojem revmatoidní artritida poprvé použil Garrod v roce 1859 (pojem byl užíván i pro polyartrózu). Od roku 1922 se termínem revmatoidní artritida značí zánětlivé onemocnění. V roce 1958 došlo k vyřazení spondylartritid z této skupiny. První přesvědčivá zmínka RA existuje z roku 1800 od Landre- Beauvaise. Nové objevy prokázaly RA v Americe již před 3 – 5 tisíci lety. Nepřítomnost RA před koncem 17. století se dokazuje dost těžko, pro nedostatek kosterního materiálu (Pavelka, Rovenský, 2003).
2.4.1 Etiopatogeneze Příčina choroby je dosud neznámá. Předpokládá se, že neidentifikovaný antigen spustí aktivaci imunitního systému u geneticky predisponovaného jedince a tím vznikne kloubní zánět RA. Zmobilizované lymfocyty se nahromadí a infiltrují synoviální tkáň. Dojde k výrobě prozánětlivých cytokinů a autoprotilátek. Začne přeměna synoviální membrány na vaskularizovanou granulační tkáň, které říkáme pannus.
20
Vzniklá proliferující tká ň sestavená z lymfocytů, makrofágů, fibroblastů, synoviocytů, mastocytů narušuje chrupavku. Dochází ke zmnožení proteolytických enzymů (kolagenóza, stromelyzin, elastáza, katepsin B a G, želatinám), které napadají ostatní kloubní tkáně a způsobují rozrušování chrupavky, kosti, vazů, šlach. Výsledkem procesu, kdy se pannus protilehlých stran kloubu propojí, nadále fibrotizuje, osifikuje je ankylóza. Nepohyblivý kloub (Mačák, Mačáková, 2004). Prozánětlivé cytokiny způsobují celkové příznaky (zvýšená teplota, únava, nechutenství atd.) (Olejárová, 2008). Cytokiny – tkáňové hormony, regulují imunitní systém. Specifickými receptory ovlivňují buňky imunitního systému a mimo něj také. Účinky pleiotropní, v kaskádě, redundantní. Pracují autokrinně, parakrinně, endokrinně (Hořejší, Bartůňková, 2009).
2.4.2 Klinický obraz Musíme rozlišovat klinický obraz na počátku nemoci a u pokročilejších forem RA. •
Časná RA – většinou prodromální období, které se vyznačuje tím, že u nemocného jsou patrny nespecifické příznaky zánětu (únava, zvýšená tělesná teplota, výrazné pocení, nechutenství, hubnutí) a potíže pohybového aparátu (ranní ztuhlost, otok a bolesti kloubů). Většinou vzniká symetrický otok dvou nebo více kloubů. Postižené klouby jsou zduřelé, teplejší a mírně červené (Navrátil, 2008).
•
Pokročilá RA – jako důsledek postupu revmatoidního zápalu a porušení vnitřních kloubních struktur vzniká porucha funkce a deformity postižených kloubů (např. ulnární deviace, subluxace v MCP skloubení, knoflíkové dírky, deformity labutí šíje). Deformity nevznikají pouze na kloubech rukou, ale mohou být postiženy i velké klouby (např. ramena, lokty, kyčle, kolena), tak i klouby krční páteře.
Mimokloubní postižení je poměrně časté. Revmatické uzly, mívá asi 20 % nemocných. Nejčastěji se vyskytují v okolí postižených kloubů, tam kde je tlak nebo tření (např. lokty, ruce, nohy). Mohou vzniknout i v plicích a různých vnitřních orgánech (Miehle, Fehr, Schattenkirchner, 2000).
21
Oční onemocnění, nejčastěji keratokonjunktivitida, může být i episkleritida, skleritida. Dále pleuritida, perikarditida. Závažná je revmatoidní vaskulitida, která zasahuje kůži (nekrózy kůže, ulcerace) a periferní nervový systém (polyradikuloneuropatie). Syndrom karpálního, tarzálního tunelu. Příčina, stlačený nervus medianus. Feltyho syndrom, mluvíme o něm, pokud se nachází RA, splenomegalie, leukopenie. Dále lymfadenopatie, anemie, osteoporóza, svalová slabost, atrofie kůže (Olejárová, 2008).
2.4.3 Laboratorní vyšetření Provádí se hematologická i biochemická vyšetření – ukazují nespecificky přítomnost systémového zánětu. Typy laboratorních nálezů: •
Sedimentace červených krvinek, FW – bývá u většiny pacientů zvýšená.
•
CRP – (C – reaktivní protein) může být zvýšen, není vždy souvislost mezi klinickými projevy choroby a hodnotami krevního výsledku.
•
KO (krevní obraz) – přítomna anemie, trombocytóza, v akutním stádiu se může vyskytovat i leukocytóza.
•
Elektroforéza sérových bílkovin – zvýšená, především gamaglobuliny. Zároveň může být hypalbuminémie.
•
Revmatoidní faktory (RF) – nachází se v séru nebo v synoviální tekutině u 80 % pacientů. (latex fixační zkouška, metoda ELISA). RF – autoprotilátka proti Fc fragmentu humánního gamaglobulinu.
•
ACPA (anti-citrullinated peptide antibodies) – protilátky proti citrulinovaným peptidům.
•
CCP (cyklický citrulinovaný peptid) – anti-CCP protilátky. Anti-MCV (modified
citrullinated
vimentin)
protilátky
proti
citrulinovanému
modifikovanému vimentinu. •
Antinukleární protilátky – vyšetřuje se „buněčná imunita“. 22
Vyšetření synoviální tekutiny – mucinová sraženina dle Ropesové (Pavelka, Vencovský, Horák, Šenolt, Mann, Štěpán, 2012).
2.4.4 RTG obraz RA Důležitá součást vyšetření pacienta s RA. Radiologické změny rozdělujeme na časné a pozdní. Nejvíce se RTG změny týkají kloubů – na rukou a zápěstích, nohou, kolenou, kyčlích, krční páteři, ramenou, loktech a hleznech. Na malých kloubech rukou, nohou se vyskytuje symetricita. Na velkých kloubech se s ní nesetkáváme tak často. Rentgenové snímky je nutno udělat na počátku nemoci a pravidelně kontrolovat v průběhu onemocnění. Snímky mohou ukázat progresi během léčby. Hodnocení dle Sharpa v modifikaci van der Heijdeové, hodnocení dle Larsena. Na počátku se objevuje zduření měkkých tkání okolo kloubů, periartikulární osteoporóza, periostitida, eroze. Nejdříve na okrajích kloubů. Subartikulární cysty. V pozdějších stádiích RA – zúžení kloubní štěrbiny, způsobené poškozením chrupavky. Prohlubují se eroze. Osteoporóza se mění na difuzní. Objevují se kloubní deformity a subluxace, kostěná ankylóza. Sekundární degenerativní změny – provázené kostní proliferací (Pavelka, Vencovský, Horák, Šenolt, Mann, Štěpán, 2012). Klasifikace morfologického postižení dle Steinbrockera •
Stadium I: Rozšířené měkké tkáně, bez destruktivních změn, periartikulární osteoporóza.
•
Stadium II: Na RTG přítomna osteoporóza, mírně postižena chrupavka, kosti. Zatím nejsou shledány kloubní deformity. Rozpětí pohybu může být omezeno. Možnost atrofie přilehlých svalů. Mohou se nacházet léze mimokloubních tkání.
•
Stadium III: Na RTG osteoporóza, patrna destrukce chrupavky a kosti. Výskyt kloubních deformit. Chybění fibrózní a kostěné ankylózy. Přítomnost rozsáhlých svalových atrofií. Možnost vyskytování se lézí mimokloubních tkání. (revmatické uzly, tendovaginitidy).
23
•
Stadium IV: Shledána kostní a fibrózní ankylóza. Zárove ň se mohou nacházet kritéria stadia III (Olejárová, 2008).
2.4.5 Diagnostická kritéria RA Základem diagnostiky RA jsou typické klinické, laboratorní a RTG změny. Přesto se může diagnóza RA schovávat za nespecifickými příznaky i vleklým nástupem onemocněním. Zde hrozí prodleva, v podání účinné léčby, proto musíme někdy vyslovit myšlenku na podezření RA a zahájit léčbu u následujících příznaků: ranní ztuhlost kloubů, která trvá déle než 1 hodinu. Otečou-li tři a více kloubů (MCP klouby, MTP klouby). V praxi se RA diagnostikuje pomocí klasifikačního kritéria American College of Rheumatology (ACR) z roku 1987. 1. Ranní ztuhlost: ztuhlost kloubů ráno, musí trvat nejméně 1 hodinu. 2. Artritída třech i více kloubních částí: minimálně na třech ze 14 kloubních oblastí (pravý, levý, RC, PIP, MCP, loket, koleno, kotník, MTP klouby) je shledán otok zjištěný lékařem. 3. Artritída ručních kloubů: otok vyskytující se minimálně na jedné oblasti – PIP, MCP, RC. 4. Symetrická artritida: současné poškození kloubů na obou stranách těla. 5. Revmatické uzly: podkožní uzly nad kostními výstupky, v oblasti extenzorů, kolenní kloubní tkáně, zjištěné lékařem. 6. Revmatoidní faktor: průkaz patologických hladin RF v séru. 7. RTG změny: RTG změny, charakteristické pro RA na předozadním snímku rukou, zápěstí. U postižených kloubů se musí nacházet eroze, dekalcinace. K diagnóze RA je zapotřebí, aby pacient měl současně 4 ze 7 kritérií. Další podmínkou je, že kritéria 1 – 4 musí trvat nejméně 6 týdnů. (PIP – proximální interfalangeální klouby, MCP – metakarpofalaneální klouby, RC – radiokarpální klouby, MTF – metatarzofalangeální klouby) (Olejárová, 2008).
24
Nová ACR/EULAR 2010 klasifikační kritéria RA: KLOUBY (0 – 5)
VÝSLEDEK
1 střední, velký kloub
0
2 – 10 středních, velkých kloubů
1
1 – 3 malé klouby rukou, nohou, zápěstí
2
4 – 10 malých kloubů rukou, nohou, zápěstí
3
> 10 nutnost 1 kloubu rukou, nohou, zápěstí
5
SÉROLOGIE (0 – 3) RF, ACPA oba negativní
0
RF, ACPA nízce pozitivní
2
RF, ACPA vysoce pozitivní
3
TRVÁNÍ SYMPTOMU (0 – 1) < 6 týdnů
0
> 6 týdnů
1
REAKTANTY AKUTNÍ FÁZE (0 – 1) Fyziologický CRP, FW
0
Patologický CRP, nebo FW
1
(RF – revmatoidní faktory, ACPA – protilátky proti citrulinovým peptidům, CRP – C reaktivní protein, FW – sedimentace erytrocytů) •
ke stanovení RA diagnózy je zapotřebí skóre > 6
(Pavelka, Vencovský, Horák, Šenolt, Mann, Štěpán, 2012)
2.4.6 Terapie revmatoidní artritidy V současnosti není možné dosáhnout úplného a nezvratného vyléčení RA. Medicína si klade za cíl navození remise nemoci, zpomalit až zastavit rentgenové progrese a udržet 25
dobrou funkční schopnost, která by vedla provozovat kvalitní život, včetně možnosti pracovat a věnovat se zálibám [4]. Terapie revmatoidní artritidy: •
Nefarmakologické postupy: edukace nemocného, režimové opatření, protetické pomůcky, rehabilitace, fyzikální a lázeňská léčba, léčba prací a sociální readaptace.
•
Farmakologická léčba: 1. systémová – nesteroidní antirevmatika, analgetika, kortikosteroidy, syntetické nemoc modifikující léky (DMARD), adjuvantní léčba (antiporotika, vitamíny, antidepresiva, léky na anémii). 2. lokální – radioisotopy, kortikosteroidy.
•
Chirurgická léčba: Měkké tkáně – synovektomie, syndrom karpálního tunelu. Tvrdé tkáně – resekční, artroplastiky, osteotomie, artrodéza [2].
Farmakoterapie revmatoidní artritidy Nesteroidní antirevmatika – účinek analgetický, antiflogistický. Nezabrání vzniku erozí a deformit. Terapie převážně symptomatická, při dlouhodobém podávání vznik nežádoucích účinků (gastrointestinálních). Salicyláty (aspirin), acetoctová kyselina (indometacin), sulfonanilidy (nimesulid), heteroaryloctová kyselina (diklofenak), propionová kyselina (ibuprofen, naproxen, ketoprofen, oxaprozin), coxiby (celecoxib, etoricoxib), enolová kyselina (piroxicam, meloxicam) (Pavelková, 2009). Kortikoidy – účinek silně protizánětlivý, imunosupresivní. Po přerušení aplikace onemocnění exacerbuje. Podání perorální, intravenózní, intramuskulární (velké dávky, tzv. pulzní léčba), intraartikulární (prednisolon, prednison, metylprednisolon). Dlouhodobé podávání vede k řadě nežádoucích účinků (osteoporóza, hmotnostní přírůstek, retence tekutin, hypertenze, hyperglykémie atd.) [1]. Chorobu modifikující léky RA – základ léčby, účinek protizánětlivý. Způsobují remisi onemocnění
nebo
nízkou
aktivitu
nemoci.
Antimalarika
(hydroxychlorochin, 26
chlorochin), u málo aktivní RA nebo v kombinaci. Dále (sulfasalazin, metotrexát, leflunomid, azathioprin, cyklofosfamid, soli zlata i.m., cyklosporin, D – penicilamin. Biologické léky – v sou časné době nejúčinnější léčba RA. Poměrně bezpečná, je dobře tolerována. V současnosti jsou v ČR zaregistrovány léky, které blokují TNF (adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, certolizumab). Blokátor receptoru IL – 6 (tocilizumab). Depleční léčba proti B buňkám (rituximab). Blokátor kostimulace aktivace T buněk (abatacept). Biologická léčba má vliv na spouštěcí mechanismus RA a to tím, že upravuje nepoměr prozánětlivých a protizánětlivých cytosinů a mediátorů. Cíleně působí proti buňkám imunitního systému i proti prozánětlivým mediátorům (Jílková, 2011). S biologickou léčbou se začíná u nemocných, u kterých nebyla úspěšná léčba alespoň jedním syntetickým DMARD. Nástup účinku u biologických preparátů je několik dní až 2 měsíce. Z výsledků klinických studií vyplývá možnost infekčních komplikací, včetně tuberkulózy. V ČR působí registr ATTRA, který eviduje přes 2000 pacientů na biologické léčbě (mají různé diagnózy). Registr zaštiťuje Česká revmatologická společnost. Biologická léčba se provádí v centrech pro biologickou léčbu (Pavelková, 2009).
Rehabilitace, fyzikální a lázeňská léčba Jsou nepostradatelnou součástí léčby RA. Pohybová léčba se zakládá na aktivitě nemocného, nesmí nemocného unavit (přihlížíme k celkovému stavu a aktivitě onemocnění. Také slouží k prevenci deformit (pomocí snímacích dlah). Fyzikální léčba se praktikuje pomocí aplikace tepla, chladu, dle aktivity onemocnění. Používáme tzv. termo nebo kryosáčky. Důležitá je i elektroterapie (DD proudy, ultrazvuk, magnetoterapie, laser). Lázeňskou léčbu doporučuje revmatolog, pouze u RA v neaktivním nebo málo aktivním stádiu, od II. stupně choroby s funkčním postižením typu b (např. Bechyně, Jáchymov, Slatinice, Luhačovice atd.) (Jandová, 2009).
27
Dieta u revmatoidní artritidy RA není metabolická nemoc. Strava má být rozmanitá, pestrá. Musí obsahovat bílkoviny, především živočišné jako maso, mléko, sýry. Pohlídat dostatečné množství vápníku. Velké množství zeleniny a ovoce, oříšků, luštěnin, ryb, pitný režim. Hlídat BMI, dle výsledku redukce, popřípadě zvýšení váhy (Rejholec, 1990).
Průběh a prognóza RA Hodnocení aktivity RA V praxi se používá kompozitní index DAS 28. Obsahuje množství oteklých bolestivých kloubů (kolena,MCP i PIP klouby, zápěstí, lokty, ramena), dále stav aktivity vyhodnocený nemocným na vizuální analogové stupnici, FW erytrocytů za 1 hodinu. Výsledek se vypočítá pomocí vzorce, do kterého se dosadí zjištěné hodnoty (Pavelková, 2009). Hodnocení aktivity RA indexem DAS 28 Remise nemoci
< 2,8
Nízká aktivita
< 3,2
Střední aktivita
< 5,1
Vysoká aktivita
< 5,1
Funkční aktivita RA: dotazníkem Health Assessment Questionnaire (HAQ). Týká se pohybových schopností nemocného v běžném životě (např. hygiena, chůze, vstávání, oblékání atd.) Morfologická progrese RA: hodnotí se jednou za rok, RTG snímky rukou, nejčastěji dle Larsena a Sharpa. Sledujeme stupeň erozí, jak je zúžená kloubní štěrbina (Olejárová, 2008). Funkční zdatnost se měří podle tříd. Rozlišujeme čtyři třídy. V první třídě je pacient schopný dělat běžné úkony (sebeobsluha, práce, koníčky). Ve druhé třídě nemocný zvládá sebeobsluhu, profesi, omezeny koníčky. Třetí třída nemocný zvládá sebeobsluhu, omezena profese, koníčky. Třída čtvrtá, omezena sebeobsluha, profese, koníčky.
28
Jedná se o chronické, často pozvolna probíhající onemocnění, u kterého se střídají období bez příznaků nemoci. K remisím dochází nejčastěji v prvním roce. Jsou pacienti, kteří mají progresívní typ RA. U toho to typu je typické, že dochází k rychlým destrukcím kloubů. Klinické příznaky, jako vysoká hladina CRP, větší množství oteklých kloubů, pozitivní RF i ACPA, velmi brzké destruktivní změny na kloubech signalizují špatnou prognózu RA. Do budoucna, v rozmezí několika let je RA je příčinou kloubních deformit a vede k těžkému poškození funkce kloubu, k tělesné únavě i psychickým změnám. Dle statistik zhruba 25 % nemocných není schopno práce po 6 letech od diagnostikování RA, polovina nemocných není schopna práce po 20 letech trvání onemocnění (Pavelka, Vencovský, Horák, Šenolt, Horák, Mann, Štěpán, 2012).
29
3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Metodika výzkumu Pro zpracování kvantitativního výzkumu byl použit standardizovaný dotazník SF – 36 o kvalitě života podmíněné zdravím, který byl vybrán po dohodě s vedoucím práce. Dotazník obsahuje 11 otázek podle 8 domén týkajících se fyzických funkcí, fyzického a emočního omezení rolí, sociálních funkcí, bolesti, duševního zdraví, vitalit a všeobecného vnímání vlastního zdraví. Dotazník je uveden v příloze 12.
3.2 Charakteristika souboru respondentů a výzkumného prostředí Dotazníky byly rozdávány od 2. 12. 2014 po schválení žádosti o povolení průzkumu formou dotazníku SF – 36. Žádost o povolení průzkumu formou dotazníku je uvedena v příloze 3. Téma mé bakalářské práce se týká „kvality života u pacientů s revmatoidní artritidou„. Průměrný věk dotázaných žen je 52,2 let a průměrný věk dotázaných mužů je 49,9 let. Většina uvedla středoškolské vzdělání. Dotazníky jsem předala k vyplnění v revmatologické ambulanci MUDr. Houzarové v Nemocnici Jihlava.
3.3 Průběh výzkumu Výzkum probíhal v Nemocnici Jihlava, v revmatologické ambulanci u paní doktorky MUDr. Houzarové od 2. 12. 2014 do 31. 3. 2015. Dotazníky jsem předala k vyplnění. Měla jsem trochu obavu, kolik se mi jich vrátí a s jakým zaujetím budou vyplněny. Jsem obeznámena s tím, že pacienti vyplňují dotazníky velmi často. Byla jsem velmi mile překvapena s jakou ochotou a pečlivostí dotazníky vyplnili. Návratnost byla 100%.
3.4
Zpracování získaných dat
Získaná data byla zpracována pomocí počítačového programu Microsoft Office Word 2007 pro psaný text. Na tvorbu tabulek byl použit Microsoft Office Excel 2007. K otázkám z dotazníku jsem zpracovala grafy. Pro lepší přehlednost a znázornění dat jsem u některých otázek vytvořila pouze tabulku. Výsledky jsou uvedeny v absolutních číslech. Zvolila jsem sloupcové grafy, kde každá odpověď obsahuje dva sloupce, jeden pro ženy a druhý pro muže. Sloupec pro ženy je barvy zelené, pro muže modré. 30
3.5 Výsledky výzkumu Otázka č. 1: Řekl (a) byste, že Vaše zdraví je celkově?
Ženy 40
Muži
35
35
Počet respondentů
30 25 20 15
11
10 5 0
5 0
12
15 10
6
6
0
Výborné
Velmi dobré
Dobré
Dosti dobré
Špatné
Graf 1 Subjektivní hodnocení celkového zdraví Z uvedeného grafu je patrné, že 35 žen a 11 mužů považuje své zdraví za dobré. Nikdo z respondentů si nemyslí, že jejich zdraví je výborné. Pouze 5 ženy a 6 muži posuzují své zdraví jako velmi dobré. Muži i ženy hodnotí své zdraví spíše záporně. Ze 67 dotazovaných žen si dvanáct myslí, že jejich zdraví je dosti dobré, a dokonce 15 považují své zdraví za špatné. Ze souboru mužů jich 10 volilo variantu „dosti dobré“ a 6 špatné.
31
Otázka č. 2: Jak byste hodnotil (a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem?
Ženy
35
32
Muži
Počet respondentů
30 25 20 15 10 5
16 10
12 8
7
8 5 1
1
0
Mnohem lepší Poněkud lepší Přibližně stejné Poněkud horší Mnohem horší než před rokem než před rokem jako před rokem než před rokem než před rokem
Graf 2 Subjektivní hodnocení zdraví v současnosti a před rokem
Na otázku „Jak byste hodnotil (a) své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem?“ odpovědělo 32 žen, že je přibližně stejné jako před rokem. Takto své zdraví hodnotí 16 mužů. Z grafu je viditelné, že se mužům i ženám zdraví spíše zlepšovalo. Z celkového počtu 100 dotazovaných, pouze 8 žen a 1 muž hodnotí své zdraví jako „poněkud horší než před rokem“ a také 1 muž „mnohem horší než před rokem“, takto hodnotí své zdraví 5 žen. Naopak u 12 žen a 7 mužů je zdraví poněkud lepší než před rokem a dokonce 10 ženám a 8 mužům připadá jejich zdraví mnohem lepší než před rokem.
32
Otázka č. 3: Následující otázky se týkají činnosti, které vykonáváte během svého typického dne. Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Tabulka 1 Omezení činností během typického dne Otázka Usilovné činnosti jako je běh nošení těžkých předmětů provozování náročných sportů Středně namáhavé činnosti jako je posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole Zvedání nebo nesení běžného nákupu
Vyjít po schodech několik pater
Vyjít po schodech jedno patro
Předklon, shýbání, poklek
Chůze asi jeden kilometr
Chůze po ulici několik set metrů
Koupání doma nebo oblékání bez pomoci další osoby
Chůze po ulici sto metrů
Odpověď
Ženy
Muži
Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu
52 14
26 6
Ne, vůbec neomezuje
1
1
Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu
13 46
12 15
Ne, vůbec neomezuje
8
6
Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje
28 32 7
4 23 6
Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje
22 40 5 14 22 31 22 33 12 9 42 16
14 11 8 2 17 14 9 16 8 6 17 10
Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje
4 35 28 6 45 16
3 15 15 7 18 8
Ano, omezuje hodně
8
5
Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje
38 21
14 14
33
V otázce 3 máme 10 podotázek v tabulkách 2 a 3 vidíme, jak momentální zdraví omezuje činnosti během typického dne. Usilovné činnosti jako je běh, nošení těžkých předmětů, provozování náročných sportů. Pro ženy jsou tyto aktivity více omezující než pro muže. Celkem 52 žen odpovědělo, že je tyto činnosti omezují hodně, 14 žen omezuje trochu a pouze 1 ženě nevadí, tudíž ji neomezují vůbec. Co se týká mužů, 24 dotazovaných je omezováno těmito činnostmi hodně, 6 trochu a 3 muže neomezují vůbec. Středně namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole. Tyto aktivity tolik neomezují muže jako ženy. Pouze 12 mužů odpovědělo, že je tyto činnosti omezují hodně, 15 omezují trochu, 6 mužů nejsou omezováni těmito činnostmi vůbec. Celkem 13 dotazovaných žen si myslí, že jsou omezovány hodně, 46 trochu a 8 není omezováno vůbec. Zvedání nebo nesení běžného nákupu není omezující pro 7 žen, 32 omezuje trochu a 28 hodně. Naopak pro 23 mužů jsou tyto činnosti omezující trochu, 4 muže omezují hodně a 6 neomezuje vůbec. Vyjít po schodech několik pater je pro 11 mužů omezující trochu, pro 14 hodně a 8 neomezuje vůbec. Co se týká žen, 5 respondentek není omezováno vůbec, 40 omezuje trochu a 22 hodně. Vyjít po schodech jedno patro pro ženy ani pro muže tolik omezující. Tato činnosti neomezuje vůbec 31 žen, 22 omezuje trochu a 14 omezuje hodně. Vyjití po schodech jedno patro není pro 14 mužů omezující vůbec, 17 omezuje trochu a pouze 2 hodně. Předklon, shýbání, poklek. U této možnosti označilo 12 dotazovaných žen, že je neomezuje vůbec, 33 trochu a 22 hodně. Ze souboru 16 mužů si myslí, že je tato činnost omezuje trochu, 9 hodně a 8 vůbec. Chůze asi jeden kilometr je pro 9 žen omezující hodně, pro 42 trochu a 16 neomezuje vůbec. Celkem 10 mužů si myslí, že chůze asi jeden kilometr je neomezuje vůbec, 17 omezuje trochu a 6 hodně.
34
Chůze po ulici několik set metrů. U této možnosti zvolilo 28 respondentek, že je neomezuje vůbec, 35 omezuje trochu a 4 hodně. Shodně 15 mužů omezuje tato činnost trochu a neomezuje vůbec a 3 hodně. Chůze po ulici sto metrů není vůbec 16 žen omezující, 45 omezuje trochu a 6 hodně. Co se týká mužů, 8 dotazovaných neomezuje vůbec, 18 omezuje trochu a 7 hodně. Koupání doma nebo oblékání bez pomoci další osoby není pro ženy ani pro muže obtížné. Ze souboru 21 žen si myslí, že je tyto činnosti neomezují vůbec, 38 omezuje trochu a 8 hodně. Koupání doma nebo oblékání bez pomoci další osoby není pro 14 mužů omezující vůbec a trochu a 5 hodně.
35
Otázka č. 4: Vyskytl se u Vás některý z dále uvedených problémů při práci (nebo běžné denní činnosti) v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím? Tabulka 2 Problémy při práci kvůli zdravotním potížím Otázka
Odpověď
Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti?
Ano
32
18
Ne
35
15
Ano
53
24
Ne
14
9
Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle
Ano
53
24
Ne
14
9
Měla jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například jste musel(a) vynaložit zvláštní úsilí?
Ano
50
25
Ne
17
8
Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)?
Ženy
Muži
Otázka 4 obsahuje 4 podotázky, v tabulce 4 vidíme, jestli se uvedené problémy při práci vyskytly v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím. Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? Z nabízených variant „ano, ne“, zvolilo 18 mužů možnost ano a 15 ne. Ženy spíše volili možnost ne a to 35, počet dotazovaných s odpovědí ano je 32. Udělal(a) jste méně, než jste chtěl(a)? Z tabulky 4 je viditelné, že ženy udělaly méně než muži. Celkem 53 žen označilo možnost ano a 14 ne. Naopak 24 mužů označilo ano a 9 ne. Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiných činností? Omezení v práci pocítilo také 53 žen a 24 mužů. Odpověď ne zvolilo 14 žen a 9 mužů. Měl(a) jste potíže pří práci nebo jiných činnostech (například jste musel(a) vynaložit zvláštní úsilí)? Z tabulky 4 je patrné, že 50 žen a 25 mužů mělo potíže při práci. Počet odpovědí ne je 17 žen a pouze 8 mužů.
36
Otázka č. 5: Vyskytl se u Vás některý z dále uvedených problémů při práci (nebo běžné denní činnosti) v posledních 4 týdnech kvůli nějakým emocionálním potížím (například pocit deprese nebo úzkost)? Tabulka 3 Problémy při práci kvůli emocionálním potížím Otázka
Odpověď
Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti?
Ano
19
16
Ne
48
17
Udělal(a) jste méně než jste chtěl (a)?
Ano
46
17
Ne
21
16
Ano
30
15
Ne
37
18
Byl (a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle
Ženy
Muži
Otázka 5 obsahuje 3 podotázky, v tabulce 5 vidíme, jestli se uvedené problémy při práci vyskytly v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím. Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? Ženy nejčastěji volily variantu „ne“ a to 48 dotazovaných, odpověď „ano“ zvolilo 19 žen. Celkem 16 mužů označilo ano a 17 ne. Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? Z tabulky 5 je viditelné, že ženy udělaly méně než muži. Celkem 46 žen označilo možnost ano a 21 ne. Naopak 16 mužů označilo ne a 17 ano. Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? Méně pozorných bylo 30 žen a 15 mužů. Možnost „ne“ volilo 37 žen a 18 mužů.
37
Otázka č. 6: Uveďte, do jaké míry bránily Vaše tělesné nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech.
Ženy 35
Muži
31
Počet respondentů
30 25 20
17
15 10
8
10 7
12 7
6
5
1
1
0
Vůbec ne
Trochu
Mírně
Poměrně dost
Velmi silně
Graf 3 Vliv tělesných nebo emocionálních potíží na společenský život
Z uvedeného grafu vyplývá, že 17 respondentkám bránily tělesné nebo emocionální potíže normálnímu společenskému životu za poslední 4 týdny poměrně dost, 8 vůbec ne, 31 trochu, 10 mírně a 1 ženě velmi silně. Ze souboru mužů si 6 myslí, že jim tělesné a emocionální potíže brání trochu, 7 vůbec ne, 12 mírně, 1 velmi silně. Variantu „poměrně dost“ zvolilo 7 mužů.
38
Otázka č. 7: Jak velké bolesti jste měl (a) v posledních 4 týdnech?
Počet respondentů
Ženy 40 35 30 25 20 15 10 5 0
37
5
5
Žádné
8 6
Velmi mírné
12
9
Muži
11 4
Mírné
Střední
2
Silné
1
0
Velmi silné
Graf 4 Stupeň bolesti
Na otázku „Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech?“ volily ženy nejčastěji variantu „střední“, celkem 37, 5 žádné, 8 velmi mírné, 12 mírné, 4 silné a 1 velmi silné. Co se týče mužů, 11 dotazovaných měli bolesti střední, 5 žádné, 6 velmi mírné, 9 mírné, 2 silné a nikdo z respondentů neoznačil své bolesti jako „velmi silné“.
39
Otázka č. 8: Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech?
Ženy 30
Muži
26
Počet respondentů
25
21
20 15 10
12 6
12 8
7
5
4
2
2
0 Vůbec ne
Trochu
Mírně
Poměrně dost
Velmi silné
Graf 5 Vliv bolesti na práci
Na uvedeném grafu můžeme vidět, že 26 ženám bolesti bránily v práci za poslední 4 týdny mírně, 21 poměrně dost, 12 trochu. Ze souboru mužů 26 odpovědělo, že jim bolesti bránily v práci v posledních 4 týdnech mírně, 8 poměrně dost, 7 vůbec ne. Variantu „velmi silně“ hodnotí dotazované ženy i muži shodně, po 2.
40
Otázka č. 9: Následující otázky se týkají Vašich pocitů a toho, jak se Vám dařilo v předchozích týdnech. U každé otázky označte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, jak jste se cítil(a). Tabulka 4 Pocity zdraví Otázka
Jak často v předchozích 4 týdnech jste se cítil(a) pln(a) elánu?
Jak často v předchozích 4 týdnech jste byl(a) velmi nervózní?
Jak často v předchozích 4 týdnech jste měl(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit?
Jak často v předchozích 4 týdnech jste pociťoval(a) klid a pohodu?
Jak často v předchozích 4 týdnech jste byl(a) pln(a) energie?
Odpověď
Ženy
Muži
Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy
0 7 9 24 24
0 7 5 15 3
Nikdy
3
3
Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy
2 0 8 23 26
0 0 3 12 16
Nikdy
8
2
Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy
2 0 6 12 12
0 0 2 5 14
Nikdy
35
12
Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy
3 12 9 18 9
0 9 6 15 3
Nikdy
3
0
Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy
4 7 7 18 25
0 6 3 12 6
Nikdy
6
6
41
Tabulka 4 Pocity zdraví - pokračování Otázka
Odpověď
Ženy
Muži
Pořád
7
0
Většinou
0
0
Dost často
10
5
Občas
12
8
Málokdy
19
15
Nikdy
19
5
Pořád
5
0
Většinou
7
4
Dost často
26
10
Občas
22
14
Málokdy
4
4
Nikdy
3
1
Pořád
4
3
Většinou
21
10
Jak často v předchozích 4
Dost často
22
9
týdnech jste byl(a) šťastný(á)?
Občas
13
9
Málokdy
5
2
Nikdy
2
0
Pořád
7
2
Většinou
9
4
Dost často
28
9
Občas
23
11
Málokdy
0
7
Nikdy
0
0
Jak často v předchozích 4 týdnech jste pociťoval(a) pesimismus a smutek
Jak často v předchozích 4 týdnech jste se cítil(a) vyčerpán(a)
Jak často v předchozích 4 týdnech jste se cítil(a) unaven(á)
Otázka 9 obsahuje 9 podotázek, v tabulce 6 a 7 můžeme vidět, jak pocity ovlivňují pohodu žen a mužů Jak často v předchozích 4 týdnech jste se cítil(a) pln(a) elánu? Žádný z respondentů neoznačil variantu „pořád“, shodně 7 žen a mužů označili možnost „většinou“. 9 žen se cítila plna elánu dost často, shodně 24 občas a málokdy a 3 nikdy. Celkem 15 mužů se cítí plni elánu občas, 5 dost často a shodně 3 muži málokdy a nikdy.
42
Jak často v předchozích 4 týdnech jste byl(a) velmi nervózní?
Nikdo z mužů
neoznačil variantu „pořad“, u žen pouze 2 respondentky. Shodně ani muži ani ženy nebyli nervózní většinou. Ze souboru žen bylo nervózních 23 občas, 26 málokdy a shodně 8 dost často a nikdy. Celkem 16 mužů bylo nervózních málokdy, 12 občas, 3 docela často a 2 muži označili variantu „nikdy“. Jak často v předchozích 4 týdnech jste měl(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? Žádná z žen ani žádný muž neměli depresi většinou, nikdo z mužů neoznačil variantu „pořád“, ze souboru žen pouze 2 respondetky. Celkem 14 mužů měli depresi málokdy, 12 nikdy, 5 občas a pouze 2 muži dost často. Co se týká žen, 35 nemělo depresi nikdy, 6 dost často, shodně 12 žen označilo variantu „občas“ a „málokdy“ Jak často v předchozích 4 týdnech jste pociťoval(a) klid a pohodu? Klid a pohodu pociťovalo 18 žen občas, 12 většinou, 9 dost často, 9 málokdy a shodně 3 ženy označily varianty „pořád“ a „nikdy. Muži nejčastěji volili variantu „občas“ a to 15 dotazovaných, dále 9 většinou, 6 dost často, 3 málokdy. Nikdo z mužů nevolil varianty „pořád“ ani „nikdy“. Jak často v předchozích 4 týdnech jste byl(a) pln(a) energie? Z tabulky 6 můžeme vidět, že energie u žen i u mužů ubývá, 25 respondentek se cítilo plné energie málokdy, 18 občas, 6 nikdy, 7 dost často, 7 většinou a pouze 4 ženy pořád. Ze souboru mužů se nikdo necítil pln energie pořád, 6 nikdy a málokdy a také 6 většinou, 3 dost často a nejvíce se cítili muži plni energie občas, a to 12. Jak často v předchozích 4 týdnech jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? Méně pociťovaly pesimismus a smutek ženy, shodně 17 žen zvolilo možnosti „nikdy a málokdy“, 12 občas, 10 dost často, 7 pořád a žádná z žen většinou. Muži volili nejčastěji variantu „málokdy“, a to 15, 5 nikdy, 8 občas, 5 dost často a nikdo z mužů nepociťoval pesimismus a smutek pořád ani většinou. Jak často v předchozích 4 týdnech jste se cítil(a) vyčerpán(a)? Z tabulky 7 vyplývá, že 22 žen se cítí vyčerpané občas, 26 dost často, 7 většinou, 4 málokdy, 3 nikdy a 5 pořád. Ze souboru mužů se cítí 14 respondentů vyčerpaní občas, 10 dost často, 4 málokdy, 4 většinou, 1 nikdy a žádný muž se necítí vyčerpaný pořád. 43
Jak často v předchozích 4 týdnech jste byl(a) šťastný(á)? Ženy jsou šťastnější, než muži. Variantu „většinou“ zvolilo 21 žen a na možnost „nikdy“ odpověděly pouze 2 respondentky. Celkem 22 žen se cítí šťastné dost často, 13 občas, 5 málokdy a 4 pořád. Muži nevolili variantu „nikdy“, ale pouze 2 muži se cítí šťastný pořád. Shodně 9 mužů odpovědělo „občas“ a „málokdy“. 10 mužů jsou šťastní většinou. Jak často v předchozích 4 týdnech jste se cítil(a) unaven(á)? Na tabulce 7 vidíme, že unavenost je u žen i u mužů poměrně velká. 28 žen se cítí unavené dost často, 23 občas, 9 většinou a 7 pořád. Žádná z žen nevolila varianty „málokdy“ ani „nikdy“. Co se týká mužů, 11 se cítilo unavených občas, 9 dost často, 4 většinou, 2 pořád, 7 málokdy a také muži nevolili variantu „nikdy“.
44
Otázka č. 10: Uveďte, jak často v předchozích 4 týdnech bránily Vaše tělesné nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atp.)
Ženy 40
Muži
35
35
Počet respondentů
30 25 20
17
17
15
10
10 5 0
6
4 0
5
6
0
Pořá d
Většinu času
Občas
Málokdy
Nikdy
Graf 6 Tělesné a emocionální obtíže
Z uvedeného grafu vyplývá, že obtíže brání společenskému životu mužům i ženám téměř stejně. Obtíže společenskému životu brání 35 ženám občas, 10 málokdy, 17 většinu času, 5 nikdy. Muži také nejčastěji volili variantu „občas“, a to 17, 6 málokdy, 6 nikdy a 4 většinu času. Nikdo z dotazovaných žen i mužů nevolilo možnost „nikdy“.
45
Otázka č. 11: Zvolte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, do jaké míry pro Vás platí každé z následujících prohlášení? Tabulka 5 Subjektivní vnímání zdraví a nemoci Otázka
Odpověď
Zdá se, že onemocním jakoukoliv nemocí snadněji než jiní lidé
Jistě ano Spíše ano Nejsem si jist Spíše ne
6 13 34 7
0 5 14 12
Určitě ne
7
1
Jistě ano Spíše ano Nejsem si jist Spíše ne
3 5 9 27
0 7 7 9
Určitě ne
23
10
Jistě ano Spíše ano Nejsem si jist Jistě ne
3 10 26 25
2 8 15 6
Určitě ne
3
2
Jistě ano Určitě ano Nejsem si jist Spíše ne
0 0 13 19
0 2 7 4
Určitě ne
35
20
Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný
Očekávám, že se mé zdraví zhorší
Mé zdraví je perfektní
Ženy
Muži
Otázka 11 obsahuje 4 podotázky, v tabulce 8 můžeme vidět, jak respondenti subjektivně vnímají zdraví a nemoc. Zdá se, že onemocním jakoukoliv nemocí snadněji než jiní lidé. 12 mužů předpokládá, že spíše neonemocní než jiní lidé. Variantu „nejsem si jist“ volilo 14 mužů, 5 spíše ano, 2 určitě ne a nikdo z mužů si není jistý, že by onemocněl jakoukoliv nemocí snadněji než jiní lidé. Ze souboru žen nejčastěji volily možnost „nejsem si jist“, a to 34 žen, 13 spíše ano, 6 jistě ano, 7 spíše ne a také 7 žen si jsou jisté, že určitě neonemocní snadněji než jiní lidé.
46
Jsem stejn ě zdráv(a) jako kdokoliv jiný. Z tabulky 8 vyplývá, že se ženy cítí méně zdravé než kdokoliv jiný. Celkem 27 žen označilo variantu „spíše ne“, 23 žen „určitě ne“. 9 žen si nejsou jisté, 5 spíše ano a 3 ženy si jsou jisté, že jsou stejně zdravé jako kdokoliv jiný. Muži nejčastěji volili variantu „určitě ne“, a to 10. Odpověď „spíše ano“ a „nejsem si jist“ označilo shodně 7 respondentů, 9 určitě ne. Nikdo z mužů nepovažuje své zdraví stejné, jako zdraví jiných lidí. Očekávám, že se mé zdraví zhorší. 10 žen a 8 mužů se přiklání k možnosti, že se jim zdraví spíše zhorší. Variantu „jistě ano“ volily 3 ženy a 2 muži. 26 žen si není jistých, 25 jistě ne, 3 určitě ne. Ze souboru mužů si 18 není jistých, 6 jistě ne a 2 určitě ne. Mé zdraví je perfektní. Ženy ani muži si nejsou jistí, že jejich zdraví je perfektní, žádná z žen neoznačila variantu „určitě ano“, ze souboru mužů, pouze 2. Nejčastější odpověď u žen je „určitě ne“, a to 35, poté 19 spíše ne a 13 žen si není jistých. Muži také nejčastěji volili variantu „určitě ne“, a to 20, spíše ne 4 a 7 mužů si nebylo jistých.
47
Identifikační otázky Otázka č. 12: Průměrný věk mužů a žen s RA
Ženy 52,5
52,2
Muži
52
věk respondentů
51,5 51 50,5 50
49,9
49,5 49 48,5
Graf 7 Průměrný věk mužů a žen s RA
Průměrný věk dotázaných žen je 52,2 let a průměrný věk dotázaných mužů je 49,9 let.
48
Otázka č. 13: Vzdělání mužů a žen s revmatoidní artritidou
Ženy 60
Muži 49
počet respondentů
50 40 30
23
20 10
8
10 5
5
0
Základní
Středoškolské
Vysokoškolské
Graf 8 Vzdělání mužů a žen s revmatoidní artritidou
Ze 67 dotázaných žen, 8 má základní, 49 středoškolské a 10 vysokoškolské. Ze 33 dotázaných mužů má 5 základní vzdělání, 23 středoškolské a 5 vysokoškolské.
49
Otázka č. 13: Trvání nemoci mužů a žen s revmatoidní artritidou
Ženy 25
počet respondentů
20
18 15
15 10
Muži
22
11
10
9
8
7
5 0
3 roky a více
5 a více let
10 a více let
15 a více let
Graf 9 Trvání nemoci mužů a žen s revmatoidní artritidou Z dotázaných 67 žen 10 trpí nemocí od 3 do 5 let, 9 sužuje nemoc 5 – 10 let, 22 provází nemoc 10 – 15 let a 11 onemocněla před více jak 15 lety. Z dotázaných 33 mužů 7 nemocněli před 3 – 5 lety, 18 trpí RA 5 – 10 let, 15 sužuje nemoc 10 – 15 let a 8 se dozvědělo, že trpí RA před 15 a více lety. Doplňující otázka: Během dnešního dne užívám tyto léky: Ženy a muži v dotaznících nejčastěji uváděli tyto léky: •
Antiulceróza ( Helicid, Omeprazol, Nolpaza)
•
Antihypertenziva (Lozap, Lorista)
•
Antidiabetika (Glyclada)
•
Vitaminy (Calctrate, Omega 3, acidum folicum)
•
Antidepresiva ( Citalec, Lexaurin)
•
Nesteroidní antirevmatika (Diclofenak, Naproxen)
•
Cytostatika (Methotrexát)
•
Kortikosteroidy (Prednison)
•
Antirevmatika (Leflunomid)
•
Biologická léčba (podávána i.v., s.c. v revmatologické ambulanci) 50
3.6
Diskuze
Revmatoidní artritida je závažné, systémové, zánětlivé autoimunitní onemocnění. Postihuje přibližně 1% populace, z toho ženy 3x častěji než muže. RA způsobuje chronickou bolest, ztuhlost, destrukce a deformity kloubů. Průměrně zkracuje život o 5 – 10 let, často vede k trvalé invaliditě. Dnešní společnost klade důraz na kvalitu života, a proto se provádí dotazníková šetření. Také u revmatoidní artritidy se v praxi sleduje kvalita života dle Dotazníku SF – 36. Dosažené výsledky výzkumu jsou ve shodě s odbornou literaturou z teoretické části. Ženy jsou postiženy častěji jak muži (bylo více respondentek, jak respondentů). Průměrný věk dotázaných žen je 52,2 let a průměrný věk dotázaných mužů je 49,9 let. V literatuře se uvádí největší incidence mezi 30 – 50 lety. Potvrdilo se, že pacienti trpí bolestmi, mají omezenou výkonnost, pohyblivost, jsou více unaveni, trpí psychickými problémy. Dále jsem zjistila, že kvalita života žen trpících revmatoidní artritidou je vnímána korespondentkami jako horší, než u mužů, trpícím stejným onemocněním. Hypotéza 1: Předpokládám, že RA svým způsobem zhoršuje kvalitu života jedince a jeho okolí. K objasnění této hypotézy patří otázky číslo 1, 2 a 11, které se vztahují k doméně všeobecného vnímání vlastního zdraví. Z již zmíněných otázek vyplývá, že nikdo z respondentů si nemyslí, že jejich zdraví je výborné. To naznačuje, že život s RA s sebou nese život ztěžující komplikace. Muži i ženy hodnotili své zdraví spíše negativně. Z dotazníků vyplývá, že starší lidé, kteří se s RA potýkají mnoho let, považují kvalitu života s RA za nevyhovující a cítí se méně zdraví než ostatní lidé. Muži i ženy se shodují, že nejsou stejně zdrávi jako kdokoliv jiný a zdá se jim, že onemocní častěji než ostatní lidé. Při dlouhodobém léčení RA je patrné, že zdraví se nezhoršuje. Muži i ženy hodnotí, že jejich stav je lepší než před rokem. Hypotéza byla potvrzena. Hypotéza 2: Předpokládám, že RA omezuje pohyblivost a výkonnost nemocného. Pohyblivost a výkonnost člověka je pro běžný život velmi důležitá. Lidé trpící RA pociťují bolesti kloubů, což má za následek snížení pohyblivosti a výkonnosti. Stěžejní otázkou k potvrzení nebo vyvrácení této hypotézy byla otázka
č. 7 „Jak velké bolesti 51
jste měl(a) v posledních 4 týdnech?“ Jak je známo, hlavní příčinou omezení pohybu jsou právě bolesti. Z odpovědí respondentů vyplývá, že bolesti jsou častým problémem života s RA. Avšak z výzkumu lze stanovit, že muži ani ženy nepociťovali bolesti za velmi silné. Každý člověk by si přál vykonávat pracovní či běžnou činnost bez komplikací. Respondenti s RA si nemyslí, že by se zkracoval čas, který věnují práci či jiné činnosti kvůli RA. Ani si nemyslí, že by se snížila při práci či jiných činnostech jejich pozornost. Ale přiznávají, že udělají méně, než by si přáli Hypotéza byla potvrzena. Hypotéza 3: Předpokládám, že i s RA se dá žít kvalitní a uspokojující život. RA ovlivňuje život pacientů ve všech směrech, nejen že omezuje pohyb, ale má dopad i na emoce člověka a na jeho pracovní a společenský život. Muži a ženy vnímají tyto atributy mírně odlišně, ale jejich názory jsou velmi podobné. Člověk trpící RA na sobě pozoruje ztrátu elánu, zvýšenou nervozitu, únavu, dokonce i deprese. Pracovní život s RA se liší tím, že pacienti se musí potýkat s bolestmi. Ženy i muži si myslí, že bolesti jim poměrně dost zhoršují pracovní výkonnost. Lidé s RA pociťují také nižší fyzickou zdatnost. Muži hodnotí sami sebe jako zdatnější, různě namáhavé aktivity jsou pro ně vždy méně omezující než pro ženy. Ale i přes veškerá úskalí, která s sebou onemocnění přináší se respondentky i respondenti snaží žít kvalitně. Hypotéza byla potvrzena.
52
4 Závěr Téma bakalářské práce zní „Zjistit kvalitu života pacienta s revmatoidní artritidou“. V bakalářské práci jsem se zabývala onemocněním RA, které postihuje 1 % občanů České republiky, převážně ženy. Jde o onemocnění, které je doprovázeno zánětem a bolestí kloubů a jejich postupným poškozením, postihuje však i ostatní orgány. Podle mého názoru se kvalita života zhoršuje s příchodem jakékoliv nemoci. Onemocnění RA omezuje především fyzickou zdatnost, ale má za následek i zhoršení psychického stavu. V bakalářské práci jsem využila své poznatky z praxe, které byly vodítkem v teoretické části, současně jsem si i prohloubila vědomosti o revmatoidní artritidě z odborné literatury. Následný výzkum mi pomohl doplnit již nasbírané zkušenosti. Dovolím si říci, že práce pro mne byla přínosem, dovolila mi nahlédnout na problém onemocnění z jiného úhlu pohledu. Závěrem mohu říci, že výzkum v této bakalářské práci potvrdil moje zkušenosti s RA. Vnímání nemoci je velmi individuální a každý člověk ji pociťuje trochu jinak. Výsledkem výzkumu jsou poznatky, které nasvědčují, že kvalita života lidí s revmatoidní artritidou je horší než u lidí bez tohoto onemocnění. Přesto se tito lidé cítí poměrně dobře a kvalitu života považují za dostačující, ale přiznávají, že nemoc jim přináší spoustu omezení. Jedná se především o výkonnost v pracovním či běžném životě. Výjimkou nejsou ani emoční výkyvy, které pociťuji převážně ženy. Muži se naopak cítí zdatnější než ženy, a to i při vyšší zátěži. Bolesti, které jsou úzce spjaty s touto nemocí, pociťují jak muži, tak ženy. V neposlední řadě i společenský život kvůli RA je mírně omezen, souvislost hraje také duševní stav člověka s revmatoidní artritidou, do jaké míry dovolí, aby ho nemoc omezovala. Na základě našich výsledků uzavíráme, že cíl bakalářské práce byl splněn a naše pracovní hypotézy jsou v souladu s dosaženými výsledky. Výsledky bakalářské práce budou předány do revmatologické ambulance MUDr. Houzarové.
53
Seznam použité literatury BRÚNOVÁ, B. Kvalita života a vidění. Česká oční optika, odborný časopis. Praha: EXPO DATA spol. s.r.o., 2010/3. Ročník 51. ISSN 1211-233X. ČIHÁK, R. Anatomie 1, druhé, upravené a doplněné vydání. Praha 7, Grada Publishing 2001. ISBN 80-7169-970-5 DYLEVSKÝ, I. Základy anatomie. Praha 10 : TRITON, 2006. ISBN 80-7254-886-7 DYLEVSKÝ, I. Základy funkční anatomie. Olomouc: Poznání, 2011. ISBN 978-8087419-06-9 HEŘMANOVÁ, E. Koncepty, teorie a měření kvality života. Praha: SOCIOLOGICKÉ NAKLADATELSTVÍ (SLON), 2012. ISBN 978-80-7419-106-0 HOŘEJŠÍ, V. BARTUŇKOVÁ, J. Základy imunologie. Praha 10: TRITON, 2009. ISBN 978-80-7387-280-9 JANDOVÁ, D. Balneologie. Praha 7: Grada Publishing, 2009. ISBN-978-80-247-28209 JÍLKOVÁ, J. Biologická léčba v revmatologii a dermatologii. Sestra, odborný časopis pro nelékařské zdravotnické pracovníky. 2011/ 07/08, ročník 21. ISSN 1210-0404 KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha 7: Grada Publishing, 2002. ISBN 80247-0179-0 MAČÁK, J., MAČÁKOVÁ, J. Patologie. Praha 7: Grada Publishing, 2004. ISBN 80247-0785-3. MIEHLE, W., FEHR, K., SCHATTENKIRCHER, M. Rheumatologie in Praxis und Klinik. Nakladatelství: H. Stürtz 97080, Würzburg. 2000. ISBN 3-13-701102-7 NAŇKA, O. ELIŠKOVÁ, M. Přehled anatomie. Druhé, doplněné a přepracované vydání. Praha 5: Galén, 2009. ISBN 978-807262-612-0 NEJEDLÁ, M. a kolektiv. Klinická propedeutika. Praha: INFORMATORIUM, 2010. ISBN 978-80-7333-078-1. NĚMEC, F., CHALOUPKA, R., KRBEC, M., MESSNER, P. Hodnocení kvality života pacientů s degenerativním onemocněním bederní páteře. Acta Chirurgiae orthopaedicae et Traumatologiae čechoslovaca, Praha: Galén, 2009, roč. 76, č. 1, strany 20-24. ISSN 0001-5415. OLEJÁROVÁ, M. Revmatologie v kostce. Praha 10: TRITON, 2008. ISBN 978-807387-115-4
54
PAVELKA, K. VENCOVSKÝ, J., HORÁK, P., ŠENOLT, L., MANN, H. ŠT ĚPÁN, J. Revmatologie. Praha 4: Maxdorf, 2012. ISBN 978-80-7345-295-7 PAVELKA, K., ROVENSKÝ, J. Klinická revmatologie. Praha 5: Galén, 2003. ISBN 80-7262-174-2 PAVELKOVÁ, A. Revmatoidní artritida a biologická léčba. Praha 4: MAXDORF, 2009. ISBN 978-80-7345-192-9 PAYNE, J. Kvalita života a zdraví. Praha: Triton, 2005. ISBN 80- 7254-657-0. REJHOLEC, V. Revmatismus rady nemocným. Praha 1: Avicenum 1990. ISBN 80-2010091-1 ROKYTA, R. MAREŠOVÁ, D. TURKOVÁ, Z. Somatologie. Praha 3: Wolters Kliwer ČR, a.s., 2009. ISBN 978-80-7357-454-3 VAĎUROVÁ, H., MÜHLPACHR, P. Kvalita života: Teoretická a metodologická východiska. Brno: Masarykova univerzita v Brně 2005. ISBN 80-210-3754-7 VELLA, M. Anatomie pro trénink svalové síly a vytrvalosti. Praha: Mladá fronta, 2007. ISBN 978-80-204-1646-9 Elektronické dokumenty [1] HRBA, J. Doporučené postupy pro praktické lékaře – Revmatoidní artritida. 2007. Dostupné z: http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/t300.rtf [2] PAVELKA, K. Revmatoidní artritida moderní trendy v diagnostice a léčení. Practicus – odborný časopis praktických lékařů, 2003, roč. 2, č. 1, s. 39 – 42. Dostupné z: http://web.practicus.eu/archiv/practicus03-01.pdf [3] PAVELKA, K. VENCOVSKÝ, J. Doporučení České revmatologické společnosti pro revmatoidní artritidy. referáty. Dostupné z: léčbu Přehledné http://www.revmatologicka-spolecnost.cz/dokumenty/doporuceni_RA.pdf [4] ŠEDOVÁ, L. – PAVELKA, K. Revmatoidní artritida, časná diagnostika a léčba dnes. Practicus – odborný časopis praktických lékařů, 2004, roč. 3, č. 9, s. 351 – 354. Dostupné z: http://web.practicus.eu/archiv/practicus04-09.pdf
55
Seznam tabulek Tabulka 1 Omezení činností během typického dne ........................................................ 33 Tabulka 2 Problémy při práci kvůli zdravotním potížím ................................................ 36 Tabulka 3 Problémy při práci kvůli emocionálním potížím ........................................... 37 Tabulka 4 Pocity zdraví .................................................................................................. 41
Seznam grafů Graf 1 Subjektivní hodnocení celkového zdraví ............................................................. 31 Graf 2 Subjektivní hodnocení zdraví v současnosti a před rokem ................................. 32 Graf 3 Vliv tělesných nebo emocionálních potíží na společenský život ........................ 38 Graf 4 Stupeň bolesti ...................................................................................................... 39 Graf 5 Vliv bolesti na práci ............................................................................................. 40 Graf 6 Tělesné a emocionální obtíže .............................................................................. 45 Graf 7 Průměrný věk mužů a žen s RA .......................................................................... 48 Graf 8 Vzdělání mužů a žen s revmatoidní artritidou ..................................................... 49
56
