Academiejaar 2012 - 2013
Voorste kruisbandreconstructie: effect van de greffe selectie op de lange termijn resultaten
Hannes RUYMBEKE
Promotor: Prof. Dr. J. Victor
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER IN DE GENEESKUNDE
Academiejaar 2012 - 2013
Voorste kruisbandreconstructie: effect van de greffe selectie op de lange termijn resultaten
Hannes RUYMBEKE
Promotor: Prof. Dr. J. Victor
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER IN DE GENEESKUNDE
Voorwoord Ik wil Prof. Dr. Almqvist danken voor het leveren van het interessante onderwerp. Ik wil mijn promotor Prof. Dr. Victor danken voor zijn feedback, advies en opvolging van het werk. Verder wil ik Dhr. Juri Planckaert danken, hij maakte een goede planning en vlotte communicatie mogelijk. Tenslotte gaat een woord van dank uit naar mijn familie en vriendin voor de steun en het nalezen van het werk.
Inhoudsopgave 1/ ABSTRACT 2/ INLEIDING 3/ ALGEMENE ACHTERGROND
1 2 3
3.1 Anatomie en functie
3
3.1.1 Knie
3
3.1.2 Voorste kruisband
5
3.2 Scheur van de voorste kruisband
7
3.2.1 Epidemiologie
7
3.2.2 Ontstaansmechanisme
7
3.2.3 Risicofactoren
9
3.2.4 Symptomen
10
3.2.5 Diagnosestelling
11
3.2.6 Behandelingsmogelijkheden
13
3.3 Voorste kruisband reconstructie
15
3.3.1 Techniek
15
3.3.2 Greffe selectie
19
3.3.2.1 Biologische greffes 3.3.2.2 Synthetische greffes 3.3.2.3 Gouden standaard: HST versus BPTB autogreffe? VERVOLG INLEIDING 4/ METHODEN 5/ RESULTATEN 5.1 Patiënt gerelateerde uitkomsten 5.2 Stabiliteit en laxiteit 5.3 Radiografische bevindingen 5.4 Morbiditeit 5.5 Samenvatting resultaten
20 24 27 29 30 31 31 34 37 38 40
6/ DISCUSSIE 7/ REFERENTIES
42 46
BIJLAGEN
i-vi
1/ Abstract Een scheur van de voorste kruisband (VKB) is een frequent knieletsel dat gepaard gaat met klachten van onstabiliteit en op termijn leidt tot vroegtijdige artrose van de knie. Standaardbehandeling voor de actieve populatie met dit letsel bestaat uit reconstructie van de gescheurde band met een vervangmateriaal (greffe). Met behulp van die ingreep probeert men het normale functioneren en de stabiliteit van de knie te herstellen. Die orthopedische ingreep wekte reeds de interesse op van vele onderzoekers, en vooral de zoektocht naar de optimale greffe blijft aanhouden. Er werd in het verleden reeds een overvloed aan onderzoek geleverd naar de (voornamelijk korte en middellange termijn) effecten en naar de specifieke voor- en nadelen van de verschillende greffes die gebruikt worden voor VKB-reconstructie. Autoloog weefsel dient geprelevereerd te worden, maar is verder relatief veilig. Allogeen weefsel vermijdt donor-site morbiditeit, maar kan immuunreacties uitlokken of ziektes overbrengen. Synthetische materialen zijn in theorie zeer geschikt, maar blijken enkel op korte termijn stabiliteit te kunnen garanderen. Autologe greffes zijn op dit moment de eerste keuze. Hiervoor blijken de patellapees en hamstringpezen het meest geschikt. Op korte en middellange termijn geven die de beste resultaten qua effectiviteit en veiligheid, al vormen de allogene peesweefsels een geschikt alternatief. Op korte termijn kunnen ook bepaalde synthetische vervangmaterialen goede resultaten geven. Op lange termijn liggen de kaarten anders. Er zijn veel minder harde gegevens voorhanden en hieromtrent bestaat nog heel wat controverse en onduidelijkheid. Door alle studies te includeren met een minimum level B evidentie en met een follow-upduur van 10 jaar of meer wordt getracht meer duidelijkheid te scheppen over het effect van de greffe selectie op de lange termijn resultaten na VKB-reconstructie. De verzamelde gegevens wijzen eveneens op goede resultaten bekomen door reconstructie met gebruik van autologe greffes. Zowel autologe hamstring- als patellapezen kunnen een duurzame oplossing bieden voor de patiënt met een gescheurde VKB. Langdurige stabiliteit van de knie kan verkregen worden, met een goede patiënten tevredenheid en in veel gevallen een terugkeer naar een degelijk activiteitenniveau. Het vermijden van het ontstaan van osteoartrose blijkt echter een heikel punt. Verder worden nog steeds relatief veel gevallen gerapporteerd met ruptuur van de 1
greffe. Over allogeen weefsel en synthetische materialen werden echter veel minder gegevens gevonden. Dat voedt het vermoeden dat die op termijn tot inferieure resultaten leiden. Er werd één geschikte studie gevonden omtrent synthetische materialen en hieruit bleek dat synthetische PET-ligamenten geen duurzame oplossing konden bieden. Meer onderzoek van hoge evidentiegraad is noodzakelijk om eenduidige conclusies te kunnen trekken.
2/ Inleiding De voorste kruisband (anterior cruciate ligament, VKB) is een belangrijke stabiliserende structuur binnen het menselijke kniegewricht. Een scheur van de VKB is het meest voorkomend ligamentair letsel van de knie, treedt typisch op bij het verdraaien van de knie en gaat gepaard met klachten van onzekerheid en onstabiliteit van de knie (1-3). Het is een relatief frequent voorkomend letsel, dat vaak de actieve jonge bevolking treft, voornamelijk tijdens sportactiviteiten (4;5). Een scheur van de VKB kan het einde van een sportcarrière betekenen en is ernstig invaliderend voor elke patiënt (6;7). Ook op langere termijn is het een invaliderend letsel aangezien een gescheurde VKB het risico op het ontstaan van kraakbeen- en meniscusletsel vergroot. Dit leidt tot de ontwikkeling van vroegtijdige osteoartrose van de knie (3;8). Een scheur van de VKB leidt tot een tienvoudige toename van het risico op het ontstaan van osteoartrose, met schade aan de meniscus als een extra risicofactor (7). Zonder chirurgische reconstructie blijft de knie onstabiel en vatbaar voor verdere schade (6). De standaardbehandeling van een gescheurde VKB bestaat, zeker bij een actieve en jonge populatie, uit chirurgische VKB-reconstructie. Doel van die behandeling is om de functie van de natuurlijke VKB te herstellen. Men beoogt een normale stabiliteit van de knie, zonder dat daarbij de andere gewrichtsfuncties in het gedrang komen (9-11). Voor het uitvoeren van een succesvolle VKB-reconstructie is een goed begrip van anatomie, functie, biomechanica en kinematica van het kniegewricht nodig. Tijdens die artroscopische ingreep vervangt men het gescheurde ligament door een greffe. Gezien de frequentie en de ernst van het letsel werd er in het verleden reeds enorm veel onderzoek gevoerd omtrent die chirurgische ingreep, en meer specifiek uit welk materiaal de ideale greffe kon bestaan. De nieuwe VKB (greffe) kan bestaan uit biologisch materiaal, namelijk autogeen of allogeen peesweefsel, of uit een synthetisch vervaardigd ligament (8;12). De effecten 2
van deze verschillende greffes, elk met hun specifieke voor-en nadelen, op korte en middellange termijn werden reeds massaal bestudeerd en worden hieronder samengevat. Autoloog peesweefsel afkomstig van de eigen patellapees of hamstringpezen is heden ten dage de greffe van eerste keuze, gezien het de beste resultaten qua effectiviteit en veiligheid biedt. Allogeen peesweefsel blijkt een geschikt alternatief en ook synthetische materialen kunnen op korte termijn goede resultaten voorleggen. Omtrent de effecten van de verschillende greffes op lange termijn is echter veel minder gekend. Nochtans zijn net deze uitkomsten op lange termijn cruciaal voor de vaak jonge patiënt die getroffen wordt door een scheur van de VKB. Een duurzame oplossing voor de patiënt met een gescheurde VKB is noodzakelijk om ook op termijn een voldoende kwaliteit van leven te kunnen garanderen. In wat volgt worden de verschillende aspecten belicht die aan bod komen bij een VKBreconstructie en meer bepaald bij de keuze voor een bepaalde greffe. De huidige evidentie omtrent de korte en middellange termijn effecten van de verschillende greffes wordt benaderd. Daarna wordt de eigenlijke onderzoeksvraag uitgewerkt, namelijk het effect van de greffe selectie op de lange termijn resultaten.
3. Algemene achtergrond 3.1 Anatomie en functie 3.1.1Knie De knie is het grootste gewricht in het menselijk lichaam en omvat verschillende structuren. Het kniegewricht bestaat uit 2 compartimenten, een mediaal en lateraal compartiment, die niet symmetrisch opgebouwd zijn (2;13). Het is een complex draai-scharniergewricht dat de verbinding omvat tussen de distale femur (dijbeen) en de proximale tibia (scheenbeen) en tussen een groeve in de femur (facies patellaris) en de patella (knieschijf). Functioneel bestaat de knie uit 2 gewrichten: het grootste tibiofemoraal gewricht, en het patellofemoraal gewricht dat meer anterieur ligt (3;14). De gewrichtsvlakken worden bedekt met hyalien kraakbeen. Naast de beenderige en kraakbenige structuren bestaat het kniegewricht uit een gewrichtskapsel, gewrichtsspleet met gewrichtssmeer (synovia), gewrichtsbanden, tussenschijven (menisci) en slijmbeurzen (bursae). 3
Het gewrichtskapsel omgeeft het tibiofemoraal gewricht en is vastgehecht aan de femorale condylen proximaal, aan de tibiale condylen en bovenste einde van de fibula distaal. De condylen van de femur en tibia vormen de gewrichtsdelen van het kniegewricht. Het gewrichtskraakbeen zorgt voor een glad gewrichtsoppervlak en voorkomt zo wrijving van de beenderige uiteinden. De beenderige congruentie van het kniegewricht is beperkt, maar die incongruentie van de gewrichtsvlakken wordt opgeheven door de menisci. De mediale en laterale meniscus, bestaande uit kraakbenig bindweefsel, zitten vast aan het gewrichtskapsel. De mediale meniscus zit ook vast aan het ligamentum collaterale mediale, waardoor de laterale meniscus meer mobiel is dan de mediale. Naast hun stabiliserende rol in het kniegewricht, hebben de C-vormige ringstructuren een schok dempende functie. Ze vormen een glad oppervlak waarop het gewricht kan bewegen en beschermen zo het gewrichtskraakbeen (2;15;16). De gewrichtsbanden of ligamenten (passieve stabiliteit) van de knie brengen samen met de overspannende spieren en pezen (actieve stabiliteit) stabiliteit en sterkte aan het kniegewricht. Het zijn bundels van collageenvezels die zorgen voor een verbinding tussen femur en tibia. Ze kunnen een versterkende functie voor het kapsel hebben, dan wel leidende of remmende (beperkende) functie bij de bewegingen van de knie. De collaterale ligamenten (ligamentum collaterale mediale/tibiale en laterale/fibulare) lopen mediaal en lateraal van het gewricht en staan in voor zijdelingse stabiliteit van de knie en dienen als geleidebanden bij buig- en strekbewegingen. Ze bieden weerstand aan abnormale varus en valgus vervormingen (2;15;16). De voorste en achterste kruisband (ligamentum cruciatum anterius en posterius) liggen intraarticulair en zorgen voor voor-achterwaartse stabiliteit van de knie en controle van rotatiebewegingen van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen. Ze controleren respectievelijk de voor- en achterwaartse beweging van de tibia ten opzichte van de femur. Ze lopen gekruist in het kniegewricht en vormen zo een X-vorm. Er zijn 2 grote spiergroepen ter hoogte van de knie: de quadriceps en de hamstrings spieren. De quadricepsspier of vierhoofdige dijbeenspier ligt vooraan de dij en strekt de knie (extensie), de hamstrings of achterdijbeenspieren lopen achteraan de femur en buigen de knie (flexie). De quadriceps bestaat uit vier koppen en vormt de grote massa aan de voor- en buitenzijde van het bovenbeen. De spier loopt samen richting de patella of knieschijf. De voorzijde van de patella ligt ingebed in de pees van de quadricepsspier. Voorbij de patella vormt die pees het ligamentum 4
patellae of patellapees die aanhecht op de tuberositas tibiae. De achterzijde van de patella vormt het gewrichtsvlak dat samen met de facies patellaris van de femur het patellofemoraal gewricht vormt. Tijdens flexie en extensie van de knie glijdt de patella over de femur en zorgt de patella voor een hefboomwerking. Daarnaast heeft de patella een beschermende functie voor het kniegewricht (2;15;16). Achteraan het bovenbeen lopen de hamstrings: een groep van 3 achterdijspieren die hun oorsprong hebben op de tuber ischiadicum van het os ischium en op het verloop van de femur. Ze lopen naar het onderbeen. Het zijn de musculus semitendinosus, die aanhecht op de proximale mediale voorzijde van de tibia en samen met inserties van musculus gracilis en sartorius de pes anserinus vormt, de musculus semimembranosus en de musculus biceps femoris. Hun voornaamste functie is flexie van het kniegewricht. Verder wordt het gewrichtskapsel posterieur versterkt door de musculus popliteus en gastrocnemius (2;16). Het kniegewricht laat flexie en extensie toe om nagenoeg transversale assen. Flexie kan actief tot 120° en passief tot 135°, extensie kan tot 0°. Bij die bewegingen zal de femur zich met afrol- en glijbewegingen op de menisci bewegen. Enkel in gebogen kniestand is ook een rotatiebeweging mogelijk om de as van het onderbeen, hierbij bewegen femur en menisci zich op het scheenbeen. Knierotatie heeft een maximale omvang van 60° en wordt geremd door de kruisbanden, de collaterale banden en de vorm van de menisci en gewrichtsoppervlakken. Endorotatie is in mindere mate mogelijk aangezien de kruisbanden daarbij om elkaar heen verstrengeld raken en daardoor verdere endorotatie onmogelijk maken (2;3). Een goed functionerende knie is noodzakelijk voor het uitvoeren van veel van onze dagelijkse activiteiten zoals lopen en sporten. De knie draagt een groot gewicht en wordt blootgesteld aan hoge krachten, bijvoorbeeld bij bepaalde sporten en het dragen van lasten wordt de knie extra belast. De rol van de voorste kruisband in het stabiliseren van de knie is groot (2;15). 3.1.2 Voorste kruisband De voorste kruisband of het ligamentum cruciatum anterius is een band dens bindweefsel die loopt tussen femur en tibia. Hij is omgeven door het synoviaal membraan van het kniegewricht en ligt hierdoor intra-articulair maar extra-synoviaal. Hij is onregelmatig van vorm en is gemiddeld zo’n 32 mm lang bij de knie in extensie en 10 mm breed (10;11;17). De VKB loopt van de posteromediale zijde van de laterale femurcondyl nabij de fossa 5
intercondylaris naar de anterieure area (of fossa) intercondylaris van het tibiaplateau, tussen de mediale en laterale spina tibialis. De tibiale insertieplaats is iets groter en steviger dan de femorale aanhechtingsplaats. Hij heeft zo een diagonaal verloop door de knieholte vanuit zijn femorale oorsprong in een distaal-anterieur-mediale richting naar de tibiale aanhechtingsplaats. Op dit beloop van femur naar tibia wordt zijn doorsnede steeds groter, het gaat van 34mm² proximaal (nabij de femorale insertie) tot 42mm² distaal. Ter hoogte van de insertieplaatsen is de VKB nog zo’n 3,5 keer breder in vergelijking met de breedte van het midden van de band (10;11;17-20). De VKB is een belangrijke stabilisator van het kniegewricht en bestaat uit 2 functionele bundels: een anteromediale (AM) en een posterolaterale (PL) bundel, genaamd naar hun relatieve tibiale aanhechtingsplaatsen: de AM bundel insereert anteromediaal en de PM bundel posterolateraal. De AM bundel heeft zijn oorsprong op de femur meer anterieur en proximaal, de PL bundel ontspringt meer distaal. Deze 2 bundels hebben een parallel verloop met de knie in extensie en lopen gedraaid in flexie, waarbij de PL bundel meer anterieur komt te liggen doordat de AM bundel eromheen draait (10;18;20;21). Samen beperken die 2 bundels van de VKB de gecombineerde bewegingen van anterieure translatie van de tibia ten opzichte van de femur en abnormale tibiale rotatie. De belangrijkste stabiliserende functie van de VKB is controle van anterieure translatie (de voorwaartse beweging van de tibia ten opzichte van de femur). Met de knie in extensie is vooral de posterolaterale bundel van de VKB gespannen waardoor deze anterieure translatie van de tibia verhindert, de anteromediale bundel is dan eerder los. Naarmate de knie meer flecteert stijgt de spanning op de AM bundel en rekt deze uit. In 90° knieflexie verhindert vooral de anteromediale bundel anterieure translatie (6;10;11;17;18;20-22). De rol van de VKB in de preventie van abnormale rotatie van de tibia wordt ook steeds belangrijker geacht. Vooral tijdens endorotatie van de knie wordt de VKB aangespannen, in mindere mate ook bij exorotatie. Bij rotationele belasting blijkt vooral de PL bundel een stabiliserend effect uit te oefenen. Abnormale draaibewegingen worden echter ook tegengegaan door de collaterale ligamenten, de vorm van de menisci en het gewrichtsoppervlak. De VKB heeft ook nog een beperkt remmend effect op varus-valgushoek van de knie. De AM en PL bundel van de VKB hebben een verschillend spanningspatroon met verschillende lengte en oriëntatie doorheen het bewegingsbereik van de knie: kleine 3-dimensionele 6
veranderingen in de positie van de knie zorgen voor spanning op verschillende vezels van de VKB en rekken die uit. Men spreekt van isometrie van de VKB: op elk moment worden bepaalde vezels van de VKB aangespannen waardoor stabilisatie gegarandeerd wordt doorheen het bewegingsbereik van de knie. Op die manier voert de VKB zijn stabiliserende werking op de knie uit (6;10;11;17;18;20-22). Naast die stabiliserende werking heeft de VKB ook een voorname proprioceptieve functie. De VKB bevat een aantal mechanoreceptoren die spanningsveranderingen van de VKB waarnemen. Zo geven ze via de nervus tibialis veranderingen in positie, snelheid, beweging en rotatiehoek van het gewricht door aan het centrale zenuwstelsel, en beïnvloeden ze de spieren rondom de knie. De VKB bevat ook pijnreceptoren en zenuwvezels met een vasomotore functie die geassocieerd verlopen aan de fijne vasculatuur binnenin het ligament. Vascularisatie gebeurt voornamelijk door de arteria genus media, een tak van de arteria poplitea. Het distale deel wordt ook bevloeid door takjes van de arteria genus inferior medialis en lateralis. De bevloeiing gebeurt niet homogeen en er zijn ook enkele avasculaire zones aanwezig, zoals de insertieplaatsen en het anterieure deel van het distale derde van de VKB (10;11;18;20).
3.2 Scheur van de voorste kruisband 3.2.1 Epidemiologie Een scheur of ruptuur van de VKB is het meest voorkomende contactletsel van het onderste lidmaat, en na een letsel aan het ligamentum collaterale mediale de meest voorkomende blessure aan een ligament van het been. Elk jaar wordt bij 1 op 3000 een laesie aan de VKB vastgesteld. In 60% van de gevallen is enkel de VKB beschadigd, maar vaak is er ook schade aan andere structuren in het kniegewricht. Zo komt een letsel van de VKB vaak geassocieerd voor met schade aan menisci en collaterale banden. Men ziet een scheur van de VKB voornamelijk bij de jonge sportieve bevolking, en meer frequent bij vrouwelijke atleten (2;5;23). 3.2.2 Ontstaansmechanisme Een scheur in de VKB ontstaat voornamelijk tijdens sportactiviteiten. Doordat steeds meer mensen, vooral dan ouderen en vrouwen, aan sport doen, is het een steeds meer voorkomende blessure. Voetbal, basketbal, volleybal, skiën, hockey, american football en turnen zijn sporten waarbij een kwetsuur aan de VKB relatief veel voorkomt. Dat zijn zwaar belastende sporten voor 7
de knie doordat onder andere abrupte stopbewegingen, korte kap- en draaibewegingen, landingen vanop hoogte, scherpe richtingsveranderingen en sliding-tackles worden uitgevoerd (4). Tijdens die sportactiviteiten wordt de knie blootgesteld aan grote krachten. De VKB komt onder spanning te staan en rekt uit. Wanneer de belasting aanhoudt tot voorbij de rekgrens van de VKB, dit is het punt van uiterste belasting die een maximale elongatie van de VKB teweegbrengt, is deze niet meer in staat de drukbelasting over te brengen. De stabiliserende functie van de VKB gaat verloren doordat deze vervormt en uiteindelijk faalt. Men spreekt van falen vanaf het moment waarop de VKB niet meer in staat is drukbelasting over te brengen. Er is een letsel aan de VKB: de VKB is sterk uitgerekt of gescheurd. De scheur kan miniem of volledig zijn en de AM en/of PL bundel kan aangetast zijn (17;22). Tijdens zwaar belastende sportactiviteiten kan een scheur in de VKB optreden door een contact met een andere sportbeoefenaar. Contact type letsels kunnen ontstaan doordat een hevige externe varus- of valgusbelasting, bijvoorbeeld een botsing of sliding-tackle langs opzij, wordt uitgeoefend op de knie wanneer deze zich in hyperextensie positie bevond, of wanneer die zich in flexie en exorotatie bevond. Hierdoor ontstaan vaak multipele laesies aan de knie, waaronder de vaak voorkomende triade van VKB-ruptuur, scheur in de mediale meniscus en scheur in het mediale collaterale ligament (2;4). Daarnaast kunnen kwetsuren ontstaan zonder enig contact met andere spelers op het moment van het letsel (contact versus non-contact trauma). Zo’n 75% van de VKB scheuren doen zich voor door een non-contact mechanisme (24). Vaak gebeurt dit via een verdraaiing van de knie op een onverwacht moment waarop de spieren geen volledige controle over de knie hebben. Een anterieure translatie met knie in 20-30° flexie is de meest belastende geïsoleerde kracht op de VKB, maar combinaties van verschillende krachten, bijvoorbeeld een anterieure translatie plus een endorotatiekracht, zorgen voor een nog hogere spanning en meer kans op VKB-ruptuur (24). Bij non-contact traumata ziet men een scheur in de VKB vaak ontstaan na typische bewegingen, zoals bij een snelle draaibeweging van het lichaam met de knie in extensie en een gefixeerde voet (zoals het geval is bij skiërs en snowboarders). Daardoor draait de femur naar buiten op een gefixeerde tibia. Ook bij een landing van een sprong op een gestrekte knie, waardoor hyperextensie (of hyperflexie) ontstaat, of bij een abrupte vertraging met richtingsverandering, kan de VKB scheuren. Meestal is er sprake van een vertraging, een endorotatiekracht op een knie in extensie, een dynamische valgushoek of een anterieure translate op een gefixeerde voet 8
waarbij het lichaamsgewicht zich verplaatst over het aangedane been (2;4;24). Bij die bewegingen wordt de VKB sterk aangespannen en kan hij scheuren. Zoals eerder besproken bestaat de VKB uit twee functionele bundels (AM en PL) met een verschillend spanningspatroon doorheen het bewegingsbereik van de knie. Overeenkomstig met de uitgevoerde beweging zal met andere woorden een verschillende rek komen op de twee functionele bundels. Vandaar is het mogelijk dat slechts één van de twee bundels scheurt, en de andere intact blijft. Daarbij spreken we van een partiële scheur. In zo’n 20% is er sprake van een partiële scheur. Bij het vervolgen van belastende activiteiten zal deze partiële scheur echter vaak overgaan tot een volledige scheur (25). 3.2.3 Risicofactoren Men heeft een aantal onafhankelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van letsels aan de VKB via het non-contact mechanisme kunnen onderscheiden. Men kan deze indelen in intrinsieke en extrinsieke risicofactoren, respectievelijk factoren binnen en buiten het lichaam (24). Extrinsieke of omgevingsfactoren die een rol spelen in het ontstaan van VKB-ruptuur zijn onder andere de weersomstandigheden, de ondergrond, de beoefende sportactiviteit en het schoeisel. Men kan stellen dat droge weersomstandigheden en kunstmatige ondergronden zoals kunstgras een hoger risico op VKB-letsel met zich meebrengen (24). Intrinsieke risicofactoren kan men onderverdelen in anatomische, hormonale, neuromusculaire en biomechanische factoren. Anatomische risicofactoren omvatten onder meer een relatief smalle fossa intercondylaris van de femur, de grootte van de VKB, algemene gewricthtslaxiteit, beperkte spierkracht en voorgeschiedenis van een VKB-laesie. Een relatief nauwe fossa intercondylaris en een kleine VKB brengen een hoger risico op een scheur met zich mee. Een anatomisch afwijkend extensor mechanisme en een hoog BMI zouden ook een rol kunnen spelen in het ontstaan van VKB-ruptuur. Onder afwijkend extensor mechanisme verstaat men onder meer een brede Qangle, een breed bekken, femorale anteversie, genu recurvatum en genu valgum (4;24). Het is opvallend dat de incidentie van een VKB-scheur duidelijk meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen . Naast anatomische factoren als de bekkenbreedte, Q-angle en andere spelen ook hormonale factoren hierin een rol. Hormonale factoren omvatten de concentraties van oestrogeen, progesteron en relaxine. De VKB bevat receptoren voor deze hormonen, en hun concentraties hebben een effect op de sterkte van de VKB door invloed op de collageenaanmaak en fibroblast 9
proliferatie. Vrouwen hebben gemiddeld gezien een smallere, minder sterke VKB. Oestrogeen blijkt VKB-laxiteit inducerend te werken. De preovulatoire fase van de menstruele cyclus, gekenmerkt door hoge oestrogeenspiegels, blijkt dan ook een risicoperiode voor VKB-ruptuur. Daarnaast beïnvloeden de vrouwelijke geslachtshormonen de fijne motorische vaardigheden en de proprioceptie in negatieve zin, wat ook een hoger risico betekent (4;11;17;24). Verder spelen er nog een aantal biomechanische factoren zoals anterieure translatiekrachten en rotatiekrachten (zie boven). Daarnaast spelen ook neuromusculaire factoren zoals spiervermoeidheid en relatief verminderede hamstrings kracht in vergelijking met de kracht van de quadriceps mee (24).
3.2.4 Symptomen Een scheur van de VKB treedt in vele gevallen op tijdens het verdraaien van de knie waarbij een knakkend geluid gehoord wordt of een scheurend gevoel opgemerkt wordt in de knie. Dit gaat gepaard gaat met een gevoel van onzekerheid, onstabiliteit: de patiënt zakt door de knie en valt. Op het moment van het letsel voelt men vaak een matige tot hevige pijn waardoor men de activiteit niet kan verderzetten. De pijn is nog heviger bij een partiële scheur aangezien het ligament hierbij nog deels bezenuwd is. Direct na de kwetsuur is stappen soms nog wel mogelijk, maar dit wordt moeilijk zodra de knie begint te zwellen. Effusie in het kniegewricht treedt op binnen 24 uur na het letsel, vaak binnen de 3 uur. De zwelling wordt veroorzaakt door de bloeding in het kniegewricht (hemartrose), na scheurtjes in de fijne ligamentaire bloedvaten. De gezwollen knie is pijnlijk en beperkt hierdoor de bewegingsmogelijkheden. In sommige gevallen zijn echter duidelijke klachten afwezig en is de patiënt er zich niet van bewust dat zijn VKB beschadigd is (2;3). Zonder bijkomende letsels zullen de pijn en zwelling normaal gezien verdwijnen na een 2-tal weken. De stabiliserende functie van de VKB is echter niet langer aanwezig, waardoor de instabiliteit aanblijft. Dit doorzakkingsgevoel treedt voornamelijk op bij het draaien en het van richting veranderen van de knie (2). Tijdens deze episodes van instabiliteit, waarbij het onderbeen ongecontroleerde bewegingen maakt ten opzichte van het bovenbeen, is er een sterk verhoogd risico op meniscusletsels en schade aan het gewrichtskraakbeen (12). Activiteiten zonder draaibewegingen (vb. joggen) zijn na een tijdje vaak weer mogelijk en pijnloos, draaibewegingen blijven echter een onstabiel gevoel uitlokken (2). 10
Onbehandeld blijft de patiënt achter met klachten van instabiliteit, spierzwakte van de quadriceps, eventueel pijn, en op termijn schade aan de menisci en vroegtijdige degeneratieve veranderingen in het kniegewricht met vroegtijdige artrose van de knie (gonartrose) (8). 3.2.5 Diagnosestelling De diagnose van een gescheurde VKB gebeurt voornamelijk klinisch. De bovengenoemde klachten van onstabiel gevoel (doorzakken), zwelling, knakgeluid, matige pijn na een torsiemaneuver op een gefixeerde voet wijzen in de richting van een gescheurde kruisband. De effusie in het kniegewricht kan gepuncteerd worden, en de aanwezigheid van bloed zal het vermoeden versterken (hemartrose). Door punctie van het bloed zal de zwelling en de pijn in de knie sterk verminderen. Het klinisch onderzoek is uiterst belangrijk voor de diagnosestelling en omvat 3 stabiliteitstesten: de Lachman test, het voorste schuifladeteken en het ‘pivot-shift’ manoeuvre (2). Men dient te vermelden dat deze testen in het acute stadium vaak niet uitvoerbaar zijn, aangezien de knie nog te pijnlijk is en beweging amper mogelijk is. Men zal dan moeten wachten tot de knie weer rustig is. De Lachmantest is de meest sensitieve test (85%) voor het opsporen van een scheur in de VKB. Bij deze test ligt de patiënt in ruglig en probeert de onderzoeker de tibia naar anterieur te bewegen ten opzichte van de femur, met de knie in 20°-30° flexie. Hierbij stabiliseert hij met 1 hand de femur, en voert de voorwaartse beweging van de tibia met de andere hand. De test is positief als het eindgevoel aan de knie zacht en slap is, of wanneer een verschil in anterieure tibiale translatie van meer dan 3 mm ten opzichte van de contralaterale knie kan worden vastgesteld. Een positieve Lachmantest en voorste schuifladetest wijzen op anteroposteriore laxiteit in het kniegewricht (2;3;26). De voorste schuifladetest wordt eveneens in ruglig uitgevoerd, waarbij de patiënts knie in 90° flexie ligt en de voeten plat gefixeerd worden. De onderzoeker brengt beide handen omheen de knie, met de duimen op de voorzijde van de tibia en de overige vingers omheen de hamstringpezen. De onderzoeker trekt de tibia naar voor, voert zo een anterieure translatie van de tibia uit. De test is positief als de anterieure translatie van de tibia groter is in vergelijking met de gezonde andere kant en kan wijzen op een VKB-letsel. Hij is minder sensitief dan de Lachman test aangezien in 90° flexie de anterieure translatie ook tegengewerkt wordtdoor het ligamentum collaterale mediale en de mediale meniscus (2;3). De derde en meest specifieke test is de pivot-shift test. De patiënt ligt in ruglig en heupflexie van 11
20° en knie in extensie, en diens voet wordt vastgenomen met één hand. Met de andere hand oefent de onderzoeker een valgusdruk uit op de knie met licht toenemende flexie, terwijl hij de tibia endoroteert. Er wordt dus een gecombineerde endorotatie en valgusdruk uitgevoerd met knie in toenemende flexie. In een VKB deficiënte knie zal in extensie de tibia naar anterieur gesubluxeerd zijn en plots spontaan weerkeren gedurende de flexie: de test is positief. Zo spoort men rotatoire instabiliteit op in een VKB-deficiënte knie. Zowel Lachman als pivot-shift kunnen eveneens als graad 0 (negatief) tot 3(maximaal positief) geclassificeerd worden. Om het meest accuraat te werk te gaan, voert men waar mogelijk alle drie de testen uit (2;18;26). Soms is het klinisch onderzoek niet mogelijk of onduidelijk en is beeldvormend onderzoek nodig. Vaak wordt bij een zwaar knieletsel een röntgenfoto genomen. Röntgenstralen visualiseren de VKB niet, maar kunnen wel eventuele effusie en geassocieerde botfracturen visualiseren. Een typische fractuur die gepaard kan met VKB-scheur is de Segond fractuur. Deze avulsiefractuur ontstaat doordat een botstukje afbreekt van het laterale tibiaplateau bij het afscheuren van het laterale kapsel (2;3). Hoewel niet 100% sensitief en specifiek, is MRI het beste beeldvormend onderzoek (gouden standaard) voor visualisatie van de VKB. Via MRI kan men de klinische diagnose bevestigen en andere structuren in het kniegewricht evalueren om zo eventuele geassocieerde letsels aan menisci, kraakbeen, bot en spieren op te sporen. MRI kan tevens gebruikt worden in de operatieve planning (2). Een echo kan eventueel uitgevoerd worden voor de diagnose van VKB-laesie door het meten van de tibiale translatie, maar dit doet men eerder zeldzaam. Een diagnostische artroscopie kan eveneens uitgevoerd worden, met gedetailleerde evaluatie van VKB, menisci en kraakbeenin het kniegewricht (figuur1). Dit is echter veel ingrijpender (2).
Figuur 1: Artroscopisch zicht op een VKB-laesie. Uit Allen et al. (27). 12
3.2.6 Behandelingsmogelijkheden Na een VKB-scheur blijft de onbehandelde patiënt in vele gevallen achter met klachten van instabiliteit, een onzeker gevoel in de knie of kniepijn. Daarbij komt dat een patiënt met een chronische deficiënte VKB, zelfs bij afwezigheid van ernstige klachten, een aanzienlijk hoger risico loopt op het ontstaan van meniscusletsels, kraakbeenletsels en andere vroegtijdige degeneratieve veranderingen zoals artrose in de aangetaste knie. Het is met andere woorden een sterk invaliderende blessure met schadelijke korte en lange termijngevolgen. Behandeling na een VKB-ruptuur is dus zeker gewenst (8;23;28). Doel van de behandeling is het voorkomen van het veelvuldig optreden van doorzakken. Deze episodes leiden immers tot schade aan menisci en kraakbeen met vroegtijdige artrose (13). Men kan een gescheurde VKB conservatief of chirurgisch behandelen. Onder conservatieve behandeling van VKB-scheur verstaat men het aanpassen van het activiteitenniveau door het vermijden van risicosporten en het volgen van fysiotherapie. Daarnaast kan men eventueel een kniebrace dragen. Chirurgische behandeling omvat tegenwoordig reconstructie van de gescheurde kruisband (25). Bij de keuze van behandeling houdt men rekening met enkele kenmerken van de patiënt in kwestie. Of men al dan niet chirurgisch zal ingrijpen hangt mede af van het activiteitenniveau van de patiënt op dat moment en het gewenste niveau in de toekomst, de leeftijd van de patiënt, de ernst van de scheur en daarbij gepaard gaande klachten van instabiliteit en de eventuele aanwezigheid van geassocieerde letsels zoals schade aan de menisci (2). Fysiotherapie gebeurt onder begeleiding van een fysiotherapeut. Men tracht de knie te versterken door de bovenbeenspieren (quadriceps en hamstrings) te trainen en te versterken (actieve stabiliteit) en zo de instabiliteit door de gescheurde VKB (passieve stabiliteit) te compenseren. De kracht, beweeglijkheid en coördinatie van de knie worden bijgeschaafd (29). Hierbij worden eveneens oefeningen uitgevoerd welke de proprioceptie in het kniegewricht bevorderen. Zwaar belastende risicosporten met kap- en draaibewegingen worden bij conservatieve behandeling afgeraden (13). Bij patiënten met slechts geringe of afwezige instabiliteitsklachten, die hun activiteiten kunnen uitvoeren zonder het herhaaldelijk optreden van doorzakken, de zogenaamde copers, kan fysiotherapie voldoende zijn en bevredigende resultaten opleveren. Adequate neuromusculaire revalidatie en aanpassen van de activiteiten kunnen tot bevredigende 13
resultaten leiden, maar op termijn is de stabiliteit van de knie duidelijk hoger na reconstructie van de VKB (30;31). Bij milde instabiliteit kan eveneens een ondersteunende brace de klachten verminderen (29). Vaak blijven echter de klachten van instabiliteit aanwezig, waardoor er een hoger risico op meniscus en kraakbeenletsels blijft. Deze groep van non-copers kenmerkt zich door blijvend doorzakken van de knie. Het zijn eerder jonge en actieve patiënten, en patiënten met geassocieerde knieletstels. Voor deze groep van patiënten wordt chirurgie zeker aangeraden. Een aangetaste VKB geneest immers zelden tot nooit onder conservatieve maatregelen. De intraarticulaire omgeving, beperkte regeneratiecapaciteit van de kruisband zelf en de insufficiënte bloeddoorstroming na een scheur maakt volledige genezing uiterst zeldzaam (12;28;32). Vaak wordt na initiële fysiotherapie alsnog beslist om een operatieve behandeling te ondergaan (29). Intra-articulaire reconstructie van de VKB is de standaard chirurgische behandeling. De klachten van blijvende rotatoire instabiliteit en het hoge risico op het ontstaan van andere knieletsels maken dat VKB-reconstructie heden ten dage in de sportgeneeskunde en voor jonge actieve patiënten de standaardbehandeling van VKB-ruptuur is. VKB-reconstructie is één van de meest uitgevoerde orthopedische interventies, met in de VS alleen al meer dan 100.000 operaties per jaar. De belangrijkste indicatie voor operatieve behandeling is rotatoire instabiliteit, naast de aanwezigheid van geassocieerde knieletsels. Hieromtrent bestaan echter geen vaste criteria (8;12;20;27). Voorheen trachtte men de gescheurde kruisband te herstellen, maar dit leverde teleurstellende lange termijn resultaten op en die techniek werd snel overschaduwd door de goede resultaten verkregen met VKB-reconstructie (33). Reconstructie gebeurde eerst extra-articulair, later gecombineerd extra- en intra-articulair. Extra-articulaire reconstructie gebeurde door het versterken van de mediale en laterale collaterale banden met delen van de tractus iliotibialis (34;35). Vanaf de jaren 90’ ondervond men dat de beste resultaten behaald werden door intraarticulaire VKB-reconstructie, waarbij men de gescheurde kruisband verwijdert en vervangt door een nieuwe band (35).
14
3.3 VKB-reconstructie Reconstructieve chirurgie is voor vele patiënten met een VKB-ruptuur de beste behandelingswijze. Het uiteindelijke doel van VKB-reconstructie is het herstellen van de functie van de natuurlijke VKB met een normale kniestabiliteit zonder dat daarbij de andere gewrichtsfuncties in het gedrang komen. Het kniegewricht dient opnieuw normaal te functioneren en een terugkeer naar het activiteitenniveau van vóór de blessure wordt nagestreefd (9;10;19;26). Reconstructie van de VKB haalt de beste klinische resultaten en geeft de veel patiënten de mogelijkheid zijn sportieve activiteiten verder te zetten. Herstel van VKB-functie zal de klachten verminderen, alsook het risico op verdere degeneratieve schade aan menisci, kraakbeen en collaterale banden en kraakbeen verminderen (3;20). Het is echter onduidelijk of VKBreconstructie het risico op ontstaan van gonartrose verhindert, en een terugkeer op het gewenste activiteitenniveau kan niet 100 % gegarandeerd worden. Men dient de patiënt erop te wijzen dat, wat ook de behandeling moge zijn, het risico op ontstaan van andere knieletsels en osteoartrose relatief hoog blijft wanneer de patiënt zwaar belastende sporten voor de knie blijft uitoefenen. Artrose brengt klachten van gewrichtspijn, bewegingsbeperking en kniestijfheid met zich mee (24,28). Een goede patiëntselectie en informatieverstrekking is noodzakelijk om geen onnodige operaties uit te voeren, en de klachten optimaal te kunnen aanpakken (11;29). Gezien de relatief hoge incidentie van dit letsel en de invaliditeit die ermee gepaard gaat, is optimale behandeling belangrijk. Er werd reeds enorm veel onderzoek uitgevoerd naar de VKBreconstructie met aandacht voor de plaatsing van de nieuwe band, de timing van de operatie, de greffe selectie, de biomechanische aspecten, de pre- en postoperatieve zorgen om zo de best mogelijke resultaten te verkrijgen. Hieronder bespreken we kort de operatietechniek en gaan we dieper in op de greffe selectie voor de VKB-reconstructie.
3.3.1 Techniek VKB-reconstructie gebeurt door het vervangen van de gescheurde VKB door een nieuwe VKB. De nieuwe VKB kan bestaan uit natuurlijk (biologisch) materiaal of uit synthetisch materiaal. Natuurlijke greffes kunnen verkregen worden uit het eigen lichaam (autogreffe) of uit 15
kadaverlichamen (allogreffe). Spierpezen zoals de hamstringpezen (gracilis- en semitendinosuspees) of de patellapees zijn de meest gebruikte greffes. Die greffe wordt ingebracht in de knieholte op de anatomische plaats van de oorspronkelijke VKB. De nieuwe VKB incorporeert zich in femur en tibia en moet de stabiliserende functie van de VKB in de knie overnemen (2). De operatie kan plaatsvinden wanneer de zwelling van de knie afgenomen is en er geen extensiebeperking meer is. Hiervoor wordt soms preoperatief al gestart met fysiotherapie (33;36). Men raadt aan de operatie niet te lang uit te stellen na het ontstaan van het letsel, om zo in de tussentijd het ontstaan van nieuwe meniscusscheuren te vermijden (3). Na het op punt stellen van de preoperatieve zorgen (vragenlijst, informatieverstrekking, catheterplaatsing, patiënt- en kniepositionering, scheren knie, materiaal gereedleggen,…) volgt anesthesie in de operatiekamer. Dit kan regionale of algehele anesthesie zijn. Regionale anesthesie wordt via een epidurale ruggenprik uitgevoerd waarbij het gebied van navel tot voet gevoelloos wordt. De patiënt maakt hierbij de operatie bewust mee, in tegenstelling tot wanneer gekozen wordt voor narcose (2). Reconstructieve chirurgie van de VKB gebeurt sinds de jaren ‘90 geheel artroscopisch (35). Daarbij volstaan slechts een 3-tal kleine incisies om de knieholte te visualiseren en de operatie uit te voeren. Allereerst zal de knie artroscopisch onderzocht worden om de scheur te bevestigen, de eventueel nog aanwezige restant van de kruisband te lokaliseren en geassocieerde letsels aan kraakbeen of menisci op te sporen. Meniscusletsels kunnen op die wijze meteen gehecht of verwijderd worden. Restanten van de gescheurde VKB laat men best zitten. Indien die afwezig of verwijderd is, markeert men tevens de plaats waar de nieuwe VKB zal komen (2). Bij keuze voor een biologische greffe zal die nu verkregen worden door wegname (prelevatie) van een eigen pees (autograft) of uit een weefselbank (allograft). Bij een autogreffe zal de prelevatie van peesweefsel gebeuren onder bloedleegte met behulp van een tourniquet ter hoogte van het bovenbeen. De hamstringpezen (‘HST’ Hamstring tendon = semitendinosus en gracilis: ‘STG’ of enkel semitendinosus; kunnen dubbelgeklapt worden) worden opgezocht ter hoogte van hun insertie aan de pes anserinus en afgesplitst van hun spierbuik via een peesstripper. De patellapees wordt verwijderd samen met zijn kleine botuiteindjes aan patella en tibia (bonepatellar tendon-bone = BPTB). (figuur 2 en 3) 16
Figuur 2 (li) en 3 (re): prelevatie van een autologe patellapeesgreffe (‘bone-patellar tendon-bone’=BPTB). Uit Paessler et al. (28).
Daarop volgt het klaarmaken of de voorbereiding van de natuurlijke greffe. Overtollig spierweefsel wordt verwijderd van de pees en die wordt op gepaste lengte en breedte gebracht. De hamstringpezen worden vaak dubbel of vierdubbel (‘quadrupled STG’) geklapt om een grotere treksterkte te bekomen. Zo komt hun totale lengte op 100 tot 150 mm . Het transplantaat is gereed (2;37). Vooraleer de biologische greffe geplaatst kan worden in de knieholte dient men tunnels te vormen in tibia en femur. In die tunnels zal de nieuwe VKB opgehangen en vastgezet worden (fixatie). Juiste positionering van de tunnels en hechte fixatie van de VKB is van belang. In de reconstructieve chirurgie probeert men de laatste jaren de natuurlijke anatomie van de VKB volledig te herstellen. Hiervoor dient de tunnelplaatsing overeen te komen met de oorspronkelijke anatomische aanhechtingsplaatsen van de kruisband. Anatomische reconstructie van de VKB blijkt immers te leiden tot de beste functionele en klinische resultaten . Een grondige kennis van de anatomie, functie en biomechanica van de VKB met zijn 2 functionele bundels is dan ook essentieel om tot bevredigende chirurgische resultaten te komen (10;11;35). Oorsprong en insertie van de VKB kunnen qua anatomische ligging, grootte en vorm verschillen. Het terugvinden van de femorale en tibiale aanhechtingen is niet steeds eenvoudig, zeker wanneer er geen restkruisband aanwezig is. Bij afwezige restant wordt daarom aangeraden deze aanhechtingsplaatsen op te zoeken via een aantal ‘landmarks’. Dat zijn anatomische herkenningspunten op tibiaplateau en femuruiteinde zoals het tuberculum intercondylare laterale op het tibiaplateau of de binnenste rand van de voorste hoorn van de laterale meniscus. Wanneer men ze lokaliseert, kan men inschatten waar de natuurlijke aanhechtingen van de VKB zich bevinden. Zo probeert men de tunnelpositionering te optimaliseren en juiste greffeplaatsing te verzekeren (2;19). 17
Eerst wordt de tibiale tunnel gevormd. Deze loopt van mediaal van de tuberositas tibiae tot aan het tibiaplateau, op de exacte locatie waar de oorspronkelijke kruisband aanhechtte. Een dunne geleidepin (guide pin) wordt eerste geplaatst waarover de tunnel geboord wordt. Vervolgens kan eventueel de fossa intercondylaris van de femur nog aangepast (afgeschraapt) worden om zeker te zijn dat de nieuwe VKB hiertegen niet botst en erodeert. De femorale tunnel wordt al dan niet in het verlengde van de tibiale tunnel gevormd, vanuit de mediale zijde van de laterale femurcondyl tot aan de laterale femurcortex (2). De lengte van de tunnels en de afstand tussen de 2 boorgaten intra-articulair is van belang en in functie van de greffelengte (9). Een geleidepin met hieraan de nieuwe VKB wordt door de tunnels gegleden en brengt zo de greffe ter plaatse. De greffe wordt femoraal gefixeerd, vervolgens aangespannen en tibiaal gefixeerd. Fixatie kan op verschillende manieren gebeuren (met behulp van schroeven, endobuttons, hechtingen, …). Tot slot worden de incisies gehecht en de wondjes verzorgd (2). Na de operatie wordt de patiënt opgevolgd door een fysiotherapeut. Er volgt een intensief revalidatieprogramma. Men tracht de bovenbeenspieren te versterken, de beweeglijkheid en stabiliteit van de knie te herstellen. De revalidatie wordt opgesplitst in verschillende fasen en kan 6 tot 9 maanden duren. Door de enorme vooruitgang die geboekt is bij VKB-reconstructie op vlak van visualisatie, optimale greffe selectie, tunnelpositionering, fixatie en postoperatieve revalidatie is deze operatie één van de meest succesvolle interventies in de orthopedische chirurgie (33). Het is duidelijk dat de reconstructie niet op 1 vastgelegde wijze dient uitgevoerd te worden. Verschillende chirurgische beslissingen dienen genomen te worden die de uitkomst van de operatie kunnen beïnvloeden. Wordt de restband intact gelaten? Welke greffe wordt gekozen? Hoe wordt die geplaatst? Hoe worden de tunnels gevormd? Hoe wordt de nieuwe band gefixeerd? Verder kan men heden ten dage kiezen of men de ‘singe-bundle’ of ‘double-bundle’ techniek zal toepassen (6).
Dubbel bundel techniek We bespraken hierboven het belang van anatomische reconstructie. In deze gedachtegang ontstond ook het concept van ‘double bundle’ reconstructie. De techniek zoals hierboven beschreven vormt een nieuwe VKB die bestaat uit 1 band. De werkelijke anatomie van de VKB is echter anders, hij bestaat immers uit 2 functionele bundels met ietwat verschillende 18
aanhechtingsplaatsen op femur en tibia. Deze 2 bundels hebben een verschillend spanningspatroon bij verschillende kniebewegingen en dus eigen kenmerken en functies. Bij ‘single bundle’ reconstructie wordt de functie van de AM bundel hersteld (10). Dubbel bundel reconstructie zou de functie van AM en PL bundel herstellen en zou een betere stabiliteit ten opzichte van rotatoire belasting kunnen bewerkstelligen. Naast de potentiële voordelen brengt deze techniek ook enkele nadelen met zich mee zoals een complexere chirurgie met een langdurigere operatietijd en een beperkte technische ervaring (11;35;37). Hieromtrent wordt momenteel veel onderzoek gevoerd. Deze techniek en de resultaten van deze reconstructie behoren echter niet tot de inhoud van dit werk.
3.3.2 Greffe selectie Wat is de ideale greffe voor een nieuwe VKB? Deze vraag boeit wetenschappers al enkele decaden en ook nu nog brengt deze vraag heel wat ophef met zich mee. Er werd reeds enorm veel onderzoek gevoerd naar de verschillende greffes, voornamelijk naar de resultaten op korte en middellange termijn. Veel dingen werden uitgeklaard, over andere elementen blijft onduidelijkheid en controverse bestaan (5;38). In wat volgt worden systematisch de verschillende greffes met al hun kenmerken uitvoerig besproken. De huidige resultaten op korte en middellange termijn komen aan bod. We kunnen de verschillende greffes of ‘grafts’ in 3 grote groepen indelen. De autografts of autologe greffes, de allografts of allogene greffes en synthetische greffes. Elk hebben ze eigen kenmerken met hun specifieke voor- en nadelen. Bij de natuurlijke of biologische greffes (autoen allograft) maakt men gebruik van menselijke pezen die de nieuwe kruisband zullen vormen. Veel gebruikte pezen zijn de patellapees en hamstringpezen. In mindere mate wordt ook de quadricepspees, tibialis anterior- en posteriorpees en de achillespees gebruikt. Enkele voorbeelden van synthetische ligamenten zijn de Leeds-Keio synthetic graft®, het LARS ligament® en de Gore-Tex®. Voorheen werd ook gebruik gemaakt van xenografts als vervangingsweefsel, afkomstig van andere diersoorten, maar van die werkwijze is men afgestapt wegens tegenvallende resultaten (39).
19
De ideale greffe moet qua anatomische en biomechanische eigenschappen overeenkomen met die van de natuurlijke VKB. Belangrijk is dat de biologische en mechanische kenmerken van de greffe snelle biologische incorporatie van de greffe toelaten met behulp van sterk fixatiemateriaal. De reconstructie dient veilig te zijn en gepaard te gaan met lage morbiditeit ter hoogte van de plaats van prelevatie. Verder moet de greffe de functionele stabiliteit van de knie op korte en lange termijn kunnen garanderen (1;5). Tot op heden heeft men nog geen ideale greffe gevonden (5). De keuze tussen deze verschillende greffes wordt onder andere beïnvloed door klinische en biomechanische factoren, het preoperatief onderzoek, co-morbiditeit, het geslacht, de leeftijd, het ras, de voorkeur en het activiteitenniveau van de patiënt, de beschikbaarheid van weefsel, naast de voorkeur en ervaring van de chirurgen en de traditie in de verschillende ziekenhuizen (5;22;38;40). De aanbeveling door de chirurg blijkt de belangrijkste factor in het keuzeproces van de patiënt (41;42).
3.3.2.1 Biologische greffes Autogreffes bestaan uit autoloog (autogeen) weefsel, met andere woorden weefsel uit het lichaam van de patiënt zelf. Autogeen peesweefsel is reeds lange tijd en ook nu nog voor de meeste chirurgen de populairste methode voor vervanging van de VKB. Deze greffes brengen de beste klinische en functionele resultaten met zich mee. Gedurende de voorbije decaden werd de ‘bone-patellar tendon-bone’ (BPTB) autograft beschouwd als de gouden standaard voor VKB-reconstructie, dit gezien de sterkte van het weefsel, het gemak om te preleveren en de mogelijkheid van bot-tot-bot genezing met vaste fixatie (1). Sinds enkele jaren zijn de hamstringpezen (HST) (voornamelijk ‘semitendinosus gracilis’ (STG)) als autografts echter aan een duidelijke opmars bezig. Dit was het resultaat van de bezorgdheid omtrent de mogelijks negatieve effecten van patellapeesprelevatie op het knieextensiemechanisme en donor-site morbiditeit zoals anterieure kniepijn, quadricepszwakte en fractuur van de patella. In Europa verkiest men nu eerder de HST greffe, in de VS worden beide greffes in ongeveer dezelfde mate gebruikt. Naast patellapees en hamstringpezen kan men onder andere de iliotibiale band (tractus iliotibialis) en de quadricepspees gebruiken als donorpezen (1;5;43;44). (figuur 4) 20
Figuur 4: van links naar rechts: voorbeeld van een bone-patellar tendone-bone autogreffe, dubbel geplooide STG autogreffe (quadrupled), quadriceps autogreffe. Uit Allen et al. (27).
Autografts vertonen de beste functionele en klinische resultaten qua effectiviteit, stevigheid en veiligheid (12;22;43). Het gebruik van autoloog weefsel als nieuwe VKB impliceert ook enkele nadelen omdat men eigen weefsel dient op te offeren. De prelevatie van de pezen brengt een chirurgisch trauma en vaak ernstige postoperatieve morbiditeit met zich mee. In een poging om deze morbiditeit te vermijden ging men op zoek naar alternatieven. Die vond men door het gebruik van allogeen weefsel en synthetische materiaal als vervangingsmateriaal (12). Allogreffes verkrijgt men uit kadaver lichamen. Meestal gebruikt men de patellapees (BPTB), achillespees of de fascia lata als nieuwe VKB, andere mogelijkheden zijn de STG, pezen van de tibialis anterior en posteriorpees en de peroneus longus (12;45). Gezien de afwezigheid van ‘donor-site’ morbiditeit, er dient immers geen prelevatie van eigen weefsel te gebeuren, is de voorbij 15 jaar het gebruik van allografts gestegen. Toch brengt ook deze techniek problemen met zich mee zoals het risico op ziektetransmissie en immuunrespons tegen het lichaamsvreemde donorweefsel (host versus graft rejectie). Daarnaast worden postoperatief meer traumatische rupturen van de greffe genoteerd bij allografts, en zouden de lange termijn resultaten iets minder zijn dan die van de autograft (5;12;22;44;46). Resultaten op korte en intermediaire termijn qua stabiliteit tonen gelijkaardige of licht inferieure resultaten ten opzichte van autogreffes (45;47;48). Allografts blijken in geselecteerde gevallen zeker een geschikt alternatief voor autografts, maar haar minpunten staan grootschalig gebruik de weg (5;12;22;35;44). 21
Tabel 1: grote voor- en nadelen van gebruik van autogreffes en allogreffes. Voordelen
Autogreffe goede korte en lange termijn resultaten
Allogreffe
Nadelen
langere operatietijd
geen risico ziektetransmissie
prelevatie
geen immunogene respons
donor-site morbiditeit postoperatief
hoogste succespercentage
greffegrootte en -kwaliteit onvoorspelbaar
sterkte van de greffe
beperkingen qua greffegrootte
beste effectiviteit
artrofibrose postoperatief
goede korte termijn resultaten
hoger risico ruptuur en falen
afwezigheid donor-site morbiditeit
risico ziektetransmissie en infecties
sterkte van de greffe
risico immunogene respons tegen donorweefsel
kortere operatietijd
vertraagde incorporatie van de greffe
betere cosmetische uitkomst
tunnelverbreding
geen limieten qua greffegrootte
sterilisatieproces
revalidatie minder zwaar
laxiteit neemt toe met tijd
minder artrofibrose
aanbod beperkt
Effectiviteit Klinische studies hebben goede tot uitstekende functionele en klinische resultaten op korte en middellange termijn aangetoond voor autografts en allografts. De nieuwe biologische greffe brengt voldoende stabiliteit en rigiditeit in de knie en een goede patiënten tevredenheid. De allografts zouden een ietwat mindere effectiviteit vertonen, met inferieure resultaten qua stabiliteit op lange termijn en hogere incidentie van traumatische ruptuur van de nieuwe VKB. Het gebruik van autografts wordt dan ook aangeraden. Beide types van greffe zijn sterk genoeg om aan hevige krachten te weerstaan. Er dient vermeld te worden dat er geen level 1 RCT’s 22
bestaan die de uitkomsten van allo- en autografts vergelijken, en verder onderzoek hieromtrent is raadzaam (5;12;22;44). Voordeel van de allogreffes is dat men preoperatief een greffe met gepaste lengte en diameter kan selecteren, anders dan bij de autogreffes waar de grootte en kwaliteit van de greffe onvoorspelbaar is (45). Ziektetransmissie en sterilisatieproces Allogreffes hebben als grote nadeel het risico op transmissie van virale, bacteriële of prion ziektekiemen (HIV, Hepatitis C Virus,…). Gedetailleerde donorscreening, steriele prelevatie, spoelingen met antibiotica bij de prelevatie, greffe-vriendelijke secundaire sterilisatie blijken het risico op ziektetransmissie te minimaliseren, maar 100% zekerheid krijgt men hiermee niet. Secundaire sterilisatie is noodzakelijk wanneer de prelevatie niet steriel gebeurde. Dit kan gebeuren met ethyleenoxide of door gamma-radiatie. Ethyleenoxide kan niet aangeraden worden, en ook gamma-radiatie wordt afgeraden. Bestraling oefent een dosisafhankelijk schadelijk effect uit op de sterkte van de allograft en impliceert zo inferieure resultaten qua effectiviteit. Dit benadrukt de nood voor steriele prelevatie (5;12;22;35). Donor-site morbiditeit Bij gebruik van autogreffes dienen deze allereerst gepreleveerd worden. Dit brengt uiteraard enkele nadelen met zich mee. De gehele operatie zal meer tijd in beslag nemen, waarbij meer incisies worden gemaakt met mindere cosmetische uitkomst. Men neemt spierpezen weg, waardoor de spierkracht postoperatief vermindert. Bij allogreffes verloopt de revalidatie gemakkelijker en minder pijnlijk aangezien er geen eigen pezen worden verwijderd (5;12). Bijeen patellapeesgreffe loopt men het risico op patellaire letsels (pijn, tendinitis, fractuur, …) en verlies aan extensorsterkte. Tijdens hamstringprelevatie riskeert men schade aan de nervus safenus en verminderde sterkte van knieflexie en endorotatie (45).
Immuunrespons Allogene weefsels kunnen in tegenstelling tot autogene weefsels een immuunrespons opwekken. Men kan dat proces van rejectie beïnvloeden tijdens de bewaring en het klaarmaken van de greffe. Door de greffe in te vriezen reduceert men de greffe antigeniciteit, blijft de sterkte intact
23
en is bewaring tot zes maanden mogelijk. Een andere aanvaardbare techniek is vriesdrogen, waarbij opslag mogelijk is gedurende twee jaar. Cryopreservatie wordt niet aangeraden (12). Incorporatie Alle biologische donorpezen moeten incorporeren in het omgevend botweefsel. Dit proces van genezing en ligamentisatie gebeurt in opeenvolgende fasen die gekenmerkt worden door respectievelijk inflammatie, greffe necrose, revascularisatie, celrepopularisatie, maturatie en remodeling. Tijdens deze maturatiefase, die tot zes maanden kan duren, daalt de sterkte van de graft aanzienlijk. De snelheid van incorporatie heeft zo een invloed op het tijdstip waarop men terug kan beginnen sporten en de intensiteit en duur van revalidatie. Men ondervond dat incorporatie van allogeen weefsel trager gebeurde dan van autoloog weefsel, waardoor autologe greffes zwakker zijn gedurende de eerste zes maanden na de reconstructie (5). Artrofibrose – tunnelverbreding Artrofibrose of gewrichtsstijfheid in de knie wordt minder gerapporteerd bij allografts. De bottunnels zullen echter meer verruimen door lokale botresorptie. De klinische relevantie hiervan is nog niet helemaal gekend (12). Osteoartrose Ondanks de goede tot uitstekende resultaten qua effectiviteit en veiligheid dient vermeld te worden dat er tot op heden geen evidentie is dat VKB-reconstructie met de biologische greffes, noch de synthetische ligamenten, het ontstaan van osteoartrose (OA) kunnen verminderen (49). Veel onderzoek werd gevoerd omtrent de prevalentie van osteoartrose na VKB-reconstructie, en nog steeds bestaat er onduidelijkheid over de exacte cijfers. Claes et al. kwamen in hun metaanalyse tot de conclusie dat de prevalentie van OA 10 jaar na VKB-reconstructie 28% bedroeg, en voornamelijk hoger lag bij diegenen met geassocieerde meniscusletsels (50% vs 16% zonder meniscusletsel) (50). Deze cijfers liggen nog steeds veel hoger dan in een normale standaardpopulatie (1-2%) (7).
3.3.2.2 Synthetische greffes In een poging om de grote nadelen van auto- en allogreffes te omzeilen, respectievelijk donor-site morbiditeit en het risico op ziektetransmissie, ontstond meer dan 30 jaar geleden interesse en 24
onderzoek naar synthetische ligamenten die de anatomische en biomechanische kenmerken van de natuurlijke VKB konden benaderen. Die minpunten werden inderdaad vermeden, maar het bleek moeilijk om duurzame vervangingsmaterialen te ontwikkelen. Na een poos werd er dan ook een hoge graad van falen gerapporteerd (‘failure rate’) en werd deze piste verlaten (22;44). Er bestaan verschillende types van synthetische materialen die gebruikt kunnen worden bij VKBreconstructie. Het is dan ook niet evident om algemene uitspraken te doen over de verschillende prothesen en ze te vergelijken met de biologische greffes. Algemene voordelen ten opzichte van de biologische greffes zijn onder andere de veelbelovende resultaten op korte termijn: de revalidatie is veel minder zwaar en van kortere duur, gezien de uitstekende stabiliteit direct postoperatief en de mogelijkheid om meteen te weerstaan aan hoge belasting op de knie. Naast de afwezigheid van donor-site morbiditeit, zijn het hoge aanbod en verkrijgbaarheid en de grote treksterktes van de synthetische materialen voordelig (35;51). Algemeen wordt gesteld dat de lange termijn resultaten het heikel punt van synthetische greffes zijn. Degeneratie van de greffe kan op termijn leiden tot mechanisch falen en eventueel ruptuur van de greffe, leidend tot recurrente laxiteit en evolutie naar knieartrose. Slijtagedeeltjes die vrijkomen kunnen een chronische synovitis uitlokken. Andere potentiële nadelen zijn het optreden van immuunreacties tegenover de ‘vreemde’ greffe (host versus graft rejectie), kruisinfecties en osteolyse met eventueel tibia- of femurfractuur (22;35;44;51;52). De lange termijn resultaten worden verder in het werk besproken. Uitgebreider onderzoek hieromtrent is zeker op zijn plaats.
Tabel 2: Algemene kenmerken van de synthetische greffes.
Voordelen
Nadelen
-afwezige donor-site morbiditeit
-risico op immuunrespons,
-geen risico op ziektetransmissie
kruisinfecties, chronische synovitis,
-groot aanbod en beschikbaarheid
osteolyse en tibia-/femurfractuur
-kortere en minder zware revalidatie
-mechanisch falen op termijn met
-grote treksterkte van de greffe
instabiliteit en ontstaan artrose
-snelle stabilisatie postoperatief
-lange termijn resultaten ?
25
De laatste jaren werd het inzicht in de exacte anatomie, fysiologie en biomechanica van de natuurlijke VKB enorm verbeterd. Die kennis wakkerde de interesse voor en het geloof in een geschikt synthetisch vervangmateriaal terug aan, en werd gebruikt voor het ontwikkelen van nieuwe, betere synthetische ligamenten zoals het LARS ligament. Toch bestaat er nog geen geschikt alternatief voor de BPTB of STG autografts. Synthetische greffes kunnen heden ten dage nog niet aangeraden worden voor VKB-reconstructie (22). Men kan de huidige vervangingsmaterialen van de VKB indelen in greffes, ‘ligament augmentation devices’ (LAD), en totale prothesen (44). Greffes, bestaande uit polyethyleen, dienen als vervanging voor de gescheurde kruisband, en worden zoals de natuurlijke greffes gefixeerd op tibia en femur om de stabiliteit in de knie te herwinnen. Deze greffes zijn nooit op grote schaal gebruikt. LAD’s, bestaande uit polypropylene of polyester, hadden als doel om onmiddellijke bescherming te verlenen aan autografts (vb BPTB autograft) door ze te versterken, om zo veilig de maturatiefase door te komen. Deze tijdelijke ligamenten, zoals de Kennedy LAD®, misten echter hun effect en bleken een remmend effect te hebben op de natuurlijke ontwikkeling van de mechanische sterkte van de autogreffe. Totale prothesen zijn permanente prothesen zoals bijvoorbeeld de Gore-Tex® en deze materialen dienen geen maturatie en revascularisatie te ondergaan. Het zijn zeer sterke materialen die onmiddellijke agressieve revalidatie en mobilisatie mogelijk maken. Op korte termijn brengen ze uitstekende resultaten. De lange termijn resultaten blijken echter tegen te vallen door degeneratie, slijtage en uiteindelijk ruptuur van de prothese. Deze totale prothesen blijken geen duurzame stabiliteit te kunnen garanderen (44;53). Een aparte groep van synthetische ligamenten zijn de scaffolds. Scaffolds zijn synthetische materialen die dienen als basis waarop autoloog weefsel kan ingroeien, een concept gebaseerd op de principes van ‘tissue engineering’. De scaffolds kunnen bestaan uit collageen of uit synthetische polymeren die biologisch afbreekbaar zijn. Ze kunnen permanent aanwezig blijven of met de tijd degenereren zodra het vervangen is door autoloog weefsel. Rond deze nieuwe techniek wordt veel onderzoek gevoerd met hoopgevende resultaten in functie van de ontwikkeling van een nieuwe sterke en natuurlijke VKB (1;44). De grote voor- en nadelen van de meest gebruikte synthetische vervangingsmaterialen worden weergegeven in tabel 3 (Bijlage 1).
26
3.3.2.3 Gouden standaard: HST versus BPTB autogreffe? Hierboven werd reeds beschreven dat de autogreffes eerste keuze zijn. Binnen deze groep genieten de patellapees (bone-patellar tendon bone: BPTB) en de hamstringpezen (HST: voornamelijk semitendinosus + gracilis: STG) de voorkeur aangezien zij de beste klinische resultaten met zich meebrengen. Er werd reeds enorm veel onderzoek gevoerd naar welke van de 2 effectief dient aangeraden te worden. Nog steeds blijft de optimale greffe controversieel en de keuze tussen beide zal vaak gebaseerd zijn op gewoontes, ervaring en voorkeur van de chirurg of het ziekenhuis (1;5;43;54). De voorbije 20 jaar was de BPTB autogreffe de gouden standaard in VKB-reconstructie, maar steeds meer werd de STG greffe aangewend. Deze shift ontstond uit vrees voor schade aan het extensorapparaat van de knie met bijgevolg risico op anterieure kniepijn, fractuur van de patella en ruptuur van de patellapees bij gebruik van de BPTB greffe (43). Bovendien volstond het bij gebruik van de STG greffe om via een kleine incisie een grote greffe te bekomen door de gracilis en semitendinosuspees samen te hechten. Deze greffe zou biomechanische eigenschappen bevatten welke soortgelijk zijn aan die van de natuurlijke VKB (34). Om verschillen in subjectieve bevindingen en (in)stabiliteit in de knie te kunnen beoordelen is het van belang deze bevindingen te kunnen kwantificeren en objectiveren in een geschikte uitkomstmaat. Zo werden een aantal parameters opgesteld, welke toelaten pre- en postoperatieve resultaten tussen de greffes te bekomen en te vergelijken. Uitkomstmaten voor evaluatie van de knie Stabiliteit en laxiteit van de knie Anteroposteriore knie laxiteit kan gemeten worden aan de hand van de voorste schuiflade en Lachman test (>5mm positief of graad 0 tot 3). Daarnaast kan met behulp van een knieartrometer de beweging van de tibia ten opzichte van de femur gemeten worden in het sagittale vlak (KT1000, KT-2000 of CA-4000 artrometer). Deze waarden, in mm uitgedrukt, worden tevens vergeleken links en rechts, waarbij een verschil van meer dan 4-5mm tussen beide knieën als pathologisch wordt aanzien . Dat kan wijzen op het falen van de reconstructie. Hoe hoger de waarden, hoe groter de laxiteit van het gewricht. Rotatoire instabiliteit van de knie kan geëvalueerd worden aan de hand van de pivot-shift test. 27
Een positieve test en hoge waarden wijzen op instabiliteit van de knie. Dat wordt eveneens opgenomen in de ‘IKCD score’ (zie onder). Tevens kan men de ‘failure rate’ nagaan door rupturen van greffes op te sporen (18;22;26;54).
Patiënt gerelateerde uitkomstmaten De ‘IKDC score’ (International Knee Documentation Committee scoring system) is een globale maat voor de kniefunctie. Hierbij wordt onder meer gepeild naar subjectieve bevinding van de patiënt (symptomen, functioneren, activiteiten,…). Daarnaast zijn er ook objectieve IKDC scores welke metingen van laxiteit en bewegingsbereik bevatten. De ‘Tegner Activity Score’ ondervraagt het activiteitenniveau van de patiënt. De ‘Lysholm Knee Score’, de ‘KOOS’ (Knee Osteoarthritis Outcome Score) en de SF-36 score (short form health survey) zijn eveneens een maat voor de functionele uitkomst van de knie. De ‘Cincinnati Knee Score’ baseert zich op de mogelijke activiteiten, symptomen en functionele beperkingen. Deze scores zijn gerelateerd aan uitkomsten die door de patiënt zelf gerapporteerd worden. Verder kan de functionaliteit van de knie nagegaan worden door de ‘one-leg hop test’, evenals door het bewegingsbereik van de knie na te gaan met behulp van een goniometer (18;22;54;55).
Morbiditeit Anterieure kniepijn (AKP) of pijn bij het knielen kan geëvalueerd worden aan de hand van uiteenlopende pijnscores of pijnschalen (vb. Kujale Anterior Knee Pain Score, Vas Score, Knee Walking Pain). Daarnaast kan men patellofemorale crepitaties opsporen (18). Knieflexie en -extensiekracht kan bepaald worden met behulp van de Cybex- of Dynamometer. Men kan zo ook een bewegingsdeficit opsporen. De omtrek van de dijspieren kan nuttig zijn in het beoordelen van spieratrofie (18).
Verdere resultaten kunnen zich baseren op het aandeel of de tijd tot terugkeer naar het sportniveau van vóór het letsels. Die gegevens zijn echter moeilijk te objectiveren. Verder kan men complicaties opsporen, zoals het voorkomen van infecties of donor-site morbiditeit. Daarenboven kan men via beeldvorming (RX) en vragenlijsten eventuele artrose en tunnelverbreding opsporen (18;22;55;56).
28
Resultaten autograft BPTB vs HST op korte en middellange termijn In een poging de meest geschikte greffe te onderscheiden werden de korte en middellange termijn resultaten van STG en BPTB autogreffes vergeleken aan de hand van gegevens uit enkele systematische reviews (Level of evidence I) die de afgelopen 10 jaar werden uitgevoerd. De kenmerken en conclusies worden weergegeven in tabel 4 (Bijlage 2). Uit de gegevens van de verschillende meta-analyses die uitgevoerd werden de laatste 10 jaar blijkt dat er, ondanks de enorme hoeveelheid aan gegevens, moeilijk een eenduidig antwoord kan gegeven worden op de vraag welke van de twee greffes aan te raden is. Beide autogreffes bewezen hun goede tot uitstekende effectiviteit en grote verschillen qua stabiliteit en veiligheid zijn er niet. Er bestaat evidentie dat BPTB greffes een iets hogere stabiliteit verschaffen met lagere failure rates, maar dat de HST greffes minder morbiditeit (AKP, pijn bij knielen en extensiedeficit) met zich meebrengen. De uitkomsten van de overige meta-analyses welke uitgevoerd werden de voorbije 10 jaar liggen in dezelfde lijn (1;18;57-60). Zoo ook concludeerde de Cochrane Review in 2011: ‘There is insufficient evidence to draw conclusions on differences between the two grafts for long-term functional outcome. While PT reconstructions are more likely to result in statically stable knees, they are also associated with more anterior knee problems’ (60).
Een geïndividualiseerde aanpak zoals voorgesteld door Romanini et al. (22) lijkt nuttig, waarbij men luistert naar de prioriteiten van de patiënt. Zo kan men er bijvoorbeeld rekeningen mee houden of de patiënt in de toekomst zeer belastende activiteiten (topsport) wil uitoefenen (stabiliteit van belang), of de patiënt al dan niet vaak moet knielen (vb. moslims door hun geloofsovertuiging, bepaalde beroepen), of een snelle en agressieve revalidatie vereist is (22;61).
Vervolg op de inleiding Wat opviel tijdens de zoektocht naar deze gegevens was het gebrek aan studies en afwezigheid van meta-analyses naar lange termijn resultaten na VKB-reconstructie met biologische greffes. Deze vaststelling kunnen we extrapoleren naar VKB-reconstructie met gebruik van synthetische greffes. Murray et al. en Mulford et al. wezen al eerder het gebrek aan studies die de lange termijn effecten van synthetische greffes onderzochten aan (52;62). 29
Nochtans zijn net die resultaten op lange termijn van groot belang voor de patiënt. Vaak betreft het een jonge populatie die geconfronteerd wordt met een letsel aan de VKB. Zo zijn de patiënten met VKB letsels significant jonger en actiever dan het geval bij vele andere orthopedische blessures (44). Enkel kijken naar de eerste jaren postoperatief is dan ook te kort door de bocht.
In wat volgt zal er nagegaan worden welke resultaten de VKB-reconstructie kan voorleggen met een minimum follow-up van 10 jaar, en welke rol de greffe selectie hierin speelt. Zijn er voldoende kwaliteitsvolle gegevens voorhanden? Zijn de resultaten vergelijkbaar met de resultaten op korte en middellange termijn? Zijn er duurzame greffes beschikbaar? Doel van dit werk is om de invloed van de greffe selectie op de lange termijn resultaten na VKBreconstructie na te gaan.
4. Methoden De online databank Pubmed werd doorzocht. Volgende zoektermen werden ingebracht: “acl reconstruction long-term”. Op basis van de titel en abstract van deze publicaties werden hieruit een aantal studies geselecteerd. Via de rubriek “related articles” werd nog een aantal artikels aan deze selectie toegevoegd. De patiëntenpopulatie omvat patiënten met een volledige VKB-scheur die hiervoor een VKBreconstructie ondergingen. Studies die specifiek op zoek gingen naar patiënten met geassocieerde letsels (meniscus, mediale band) werden geweerd uit de selectie. De artikels werden verder geselecteerd op basis van follow-up (minimum 10 jaar), taal (Engelstalig) en verkrijgbaarheid van de publicaties (volledige tekst beschikbaar). De gezochte uitkomsten zijn klinische resultaten ≥ tien jaar na VKB-reconstructie, en meer specifiek de rol van de greffe selectie in het tot stand komen van deze uitkomsten. Enkel oorspronkelijke studies met een minimum bewijsniveau type B (‘level of evidence’) volgens de classificatie van medische literatuur volgens Lebwohl werden opgenomen in de selectie. Dat houdt in dat enkel RCT’s of prospectieve cohortstudies opgenomen worden in de selectie.
30
5. Resultaten De zoekactie op Pubmed leverde 300 resultaten op. Verdere selectie op basis van titel en abstract, met behulp van bovengenoemde criteria, reduceerde het aantal geschikte artikelen tot twaalf. Daarbij werden drie publicaties toegevoegd die gevonden werden via de toepassing ‘related articles’. Na het doorvoeren van de inclusiecriteria bleven zo uiteindelijk vijftien publicaties over, die verder besproken worden (Flowchart 1, Bijlage 3). Het poolen van de data bleek wegens de heterogeniteit in patiëntenpopulatie, uitkomstmaten en parameters, meetinstrumenten en classificatiesystemen niet mogelijk. De resultaten worden besproken per uitkomstmaat waarbij de resultaten van de geïncludeerde studies apart besproken worden. Uit de vijftien studies werden de gegevens naast elkaar gelegd (53;63-76). De resultaten van patiënt gerelateerde uitkomsten, klinische uitkomsten omtrent stabiliteit en laxiteit, osteoartrose en morbiditeit worden besproken per greffe (significant resultaat als p≤ 0.05). De vijftien onderzochte publicaties omvatten twee RCT’s en dertien prospectieve cohortstudies. Zeven studies omvatten resultaten na VKB-reconstructie met BPTB autogreffes, drie met HST autogreffes, vier studies vergeleken deze twee autologe greffes en één studie werd gevonden welke het synthetisch PET ligament evalueerde (Tabel 5, Bijlage 4).
5.1 Patiënt gerelateerde uitkomsten BPTB autogreffe Zeven studies voldeden aan de criteria en onderzochten de lange termijn resultaten na VKBreconstructie met patellapees (BPTB) autogreffes. VKB-reconstructie met gebruik van BPTB autografts verschaft een significante verbetering van de klinische toestand na tien en vijftien jaar follow-up ten opzichte van de preoperatieve toestand (70;76). Widuchowski et al. constateerden een verbetering van de IKDC score (maximumscore 100) van 60.1 preoperatief naar 80.3 vijftien jaar na de ingreep (76). Struewer et al. vonden dat de klinische toestand van de patiënten verslechterd was 13,5 jaar na VKB-reconstructie met BPTB autograft, vergeleken met de toestand 2 jaar postoperatief. Twee jaar postoperatief hadden nog 85% van de onderzochte populatie een IKDC score A of B (wijzend op een normaal of bijna normaal kniegewricht), 11.5 jaar later bleek dit nog 71 % (74). Hertel et al. en Felmet et al. 31
vonden respectievelijk dat 84 en 87% van de patiënten 10.7 en 10.3 jaar postoperatief nog een IKDC score A of B behaalden (64;65) Op de Lysholm vragenlijst, welke kniesymptomen en activiteiten bevraagd, werden significant hogere scores geregistreerd op lange termijn ten opzichte van preoperatief (86.4 vs 59.7, p=0.004) door Struewer et al. (74). Gemiddelde Lysholm scores (maximumscore 100, meer dan 92 is uitstekend) van 93.2 en 90.2 werden eveneens gevonden 10.7 en 13.5 jaar na de ingreep (65;74). Moller et al vonden eveneens goede Lysholm scores 11.5 jaar postoperatief, maar bemerkten een significante vermindering van de scores ten opzichte van resultaten twee jaar postoperatief. Verder werd via de SF-36 vragenlijst gevonden dat patiënten 11.5 jaar na de ingreep zich in een even goede gezondheidstoestand bevonden als een normale referentiepopulatie (69). De Tegner score (score 0 tot 10, 10 is hoogste niveau) representeert het activiteitenniveau van de patiënten. Ten opzichte van preoperatief vonden Struewer et al. een significante verbetering op lange termijn (gemiddelde Tegner score van 4.2 naar 5.6, p= 0.005) (74). Widuchowski et al. vonden eveneens eens significante verbetering van het activiteitenniveau (p=0.01) (62). Hertel et al. en Felmet et al. rapporteerden echter een daling van de gemiddelde Tegner score van 6.8 en 6.9 naar respectievelijk 6.0 en 5.0 tien jaar na de operatie (64;65). Widuchowski et al. en Hertel et al. vonden dat respectievelijk 75% en 52%van de patiënten terugkeerden naar het sportniveau van voor het letsel waaronder belastende sporten zoals voetbal en skiën (65;76). Door Felmet et al. werd gevonden dat alle patiënten normale activiteiten zoals matig fysiek werk, lopen en joggen konden hervatten, 22% inspannende en 29% zeer inspannende activiteiten kon hernemen. Slechts 43% kwam tot op het activiteitenniveau van vóór de blessure (64). Bourke rapporteerde dat na vijftien jaar 52% van de patiënten nog zeer belastende activiteiten kon uitvoeren (63). Allen concludeerden ze dat er met BPTB autograft in de meerderheid goede tot uitstekende resultaten qua klinische en zelf gerapporteerde uitkomsten behaald worden (64;65;69;74;76).
HST autogreffe Janssen et al, Bourke et al en Struewer et al. onderzochten de lange termijn resultaten na VKBreconstructie met autologe hamstringgreffes (HST) (63;67;75). Janssen et al. vonden na tien jaar follow-up in vergelijking met preoperatief een significante 32
verbetering (p< .001) van de Lysholm (95 tegenover 68) en Tegner score (6 tegenover 3), van de subjectieve IKDC (24 vs. 4% score A) en de objectieve IKDC score, en van de one-leg hop test. Na tien jaar bleken 76% van de patiënten een IKDC objectieve score van A of B te hebben (67). Struewer et al. vonden hiervoor een cijfer van 72 %, wat wel een lichte daling was ten opzichte van twee jaar postoperatief (81 % score A of B). Gemiddelde Lysholm en Tegner scores bedroegen 88.2 en 4.8. Deze cijfers waren eveneens een lichte daling ten opzichte van de scores vóór het letsel en twee jaar na de ingreep (75). Bourke et al. vonden een gemiddelde Lysholm van 94 en een IKDC subjectieve score van 90 (63). Ze concludeerden allen dat gebruik van HST autogreffe op lange termijn resulteert in een hoge patiënten tevredenheid met goede klinische uitkomsten (67;75).
Vergelijkende studies BPTB vs HST autogreffe Er werden vier studies gevonden, waaronder twee RCT”s, die rechtstreeks de lange termijn resultaten van BPTB en HST autogreffes vergeleken (66;68;72;73). Door Sajovic et al. werden geen significante verschillen geconstateerd qua IKDC score, Lysholm score, SF-36 en one-leg hop test. De scores van IKDC en Lysholm lagen hoger bij de HST-groep (59 % score A IKDC en gemiddelde Lysholm 95), maar de verschillen met de BPTB groep (32% score A IKDC en gemiddelde Lysholm 94) waren niet significant (respectievelijk p= 0.071 en p=0.314). Lysholm scores lagen elf jaar postoperatief hoger dan preoperatief. 81% Van de patiënten uit de STG groep, tegenover 72% bij de BPTB groep, behaalde hun activiteitenniveau van vóór de blessure nog (73). Holm et al. en Pinczewski et al. vonden eveneens geen verschil in de Cincinnati knee score. Verder werden door Holm et al. geen significante verschillen gevonden in one-leg hop test, terugkeer tot activiteitenniveau en Tegner scores. Voor deze 2 laatste werden betere scores behaald met HST autogreffes, maar het verschil was niet significant (66;72). Leys et al. vonden na vijftien jaar follow-up wel een significant betere uitkomst in de STG groep wat betreft de one-leg hop test (p=0.001) en het activiteitenniveau (p=0.04). Globale IKDC scores waren niet significant verschillend, al waren er ook hier meer patiënten met een A score in de HST groep (57 % HST vs. 47 % bij BPTB, p= 0.35) (68). Qua IKDC subjectieve symptomen en functionele metingen waren de verschillen wel significant te noemen in het voordeel van de HST groep (p= 0.05 en p= 0.032). Gemiddelde Lysholm scores 33
lagen eveneens hoger bij de HST groep (p= 0.114) (68). Door Pinczewski et al. werd verder gevonden dat 97 % van beide groepen na 10 jaar een IKDC van A of B behaalden, wat wijst op een normale of bijna normale kniefunctie, waarbij de scores niet significant wijzigden gedurende de follow-up. Participatie aan belastende activiteiten lag significant hoger in de HST groep (p= 0.05). De Lysholm scores en het gemiddelde activiteitenniveau waren niet verschillend. Er werd na tien jaar follow-up een daling van de activiteiten vastgesteld vergeleken met twee jaar follow-up voor zowel BPTB als HST autogreffes (72). Allen concludeerden dat er met HST en BPTB in de meerderheid van de gevallen goede tot uitstekende resultaten op lange termijn verkregen worden wat betreft klinische en subjectieve uitkomsten (66;68;72;73). Holm et al. noteerden geen statistisch significante verschillen tussen HST en BPTB autogreffes (66). Leys et al. vonden echter betere resultaten in de HST groep wat betreft patiënten tevredenheid, functioneren en het activiteitenniveau (68).
Synthetisch ligament Ventura et al. bestudeerden de uitkomsten negentien jaar na behandeling met een kunstmatige VKB-substitutie bestaande uit polyethyleentereftalaat (PET). De globale IKDC scores lagen hier beduidend lager. Slechts één van 51 patiënten behaalde een A score, elf een score B, 25 C en veertien een score D. Dat laatste wijst op een duidelijke beperking in het functioneren. De gemiddelde Tegner score volgt dezelfde lijn, met een daling van score 7 preoperatief naar 4 negentien jaar later (p < 0.001). Verder werd een gemiddelde KOOS score 82 gevonden. Er konden duidelijk geen betere resultaten verkregen worden met deze synthetische ligamenten vergeleken met de biologische greffes (53).
5.2 Stabiliteit en laxiteit Op basis van de Lachman test en het voorste schuifladeteken kan men een uitspraak doen over de anteroposteriore laxiteit van de knie. Het pivot-shift manoeuvre spoort rotatoire instabiliteit op. Verder kan men aan de hand van enkele meetobjecten (KT-1000/2000/4000 artrometer, rolimeter) de laxiteit van de knie evalueren. Verder wordt laxiteit in rekening genomen in de globale IKDC scores (zie boven). Ruptuur van de greffe kan geconstateerd worden.
34
BPTB autogreffe Widuchowski et al. vonden dat de laxiteitstesten in 85 % van de populatie normaal of bijna normaal waren na vijftien jaar follow-up. Stabiliteit was in 83 % bijna normaal (76). Door Struewer et al. werden na13.5 jaar eveneens goede tot uitstekende resultaten qua stabiliteit beschreven, welke wel lichtjes verminderd waren in vergelijking met twee jaar postoperatief (74). Positieve Lachman en pivot-shift hielden geen verband met zelf gerapporteerde kniefunctie (69;76). Hertel et al. vonden na 10.7 jaar een gemiddeld links-rechts verschil van 1.8 mm via de KT-1000 artrometer. 59 % Vertoonden een verschil van 1-2 mm, 41 % een verschil van 3-5 mm. De pivot-shift test was negatief in 90 % (65). Felmet et al. vonden eveneens bij 90 % van hun patiënten een negatieve pivot-shift. Het gemiddelde links-rechtsverschil bedroeg 1.42 mm bij de Lachman test waarvan 97 % maximaal 2 mm verschil vertoonde (64). Beiden vonden bij 7% een glijden (positieve pivot-shift) en geen van de patiënten klaagde van instabiliteit (64;65). Door Felmet et al. werden verder bij 8 % een ruptuur van de greffe vastgesteld (64). Oiestad et al. stelden geen significant verschil in de tijd vast in gewrichtslaxiteit (KT-1000), gemeten na zes maanden of tien en vijftien jaar follow-up bij patiënten met geïsoleerde VKBscheur. Bij patiënten met geassocieerde knieletsels echter werd een significant gestegen laxiteit vastgesteld. Lachman en pivot-shift verschilden niet significant in de tijd (70).
HST autogreffe Struewer et al. vond na 10.2 jaar bij 84 % een links-rechtsverschil van < 3 mm. Stabiliteit van de knie bleek goed tot uitstekend na tien jaar. Laxiteitsmetingen met behulp van de KT-1000 artrometer toonden een verslechtering van de toestand tegenover twee jaar na VKB-reconstructie, de stabiliteit bleef wel behouden (75). Janssen et al. stelden na tien jaar follow-up bij 50% van de patiënten een positieve pivot-shift vast, wat correleerde met een lager niveau van activiteiten. Gebruik van HST autogreffes blijkt de anteroposteriore stabiliteit van de knie te herstellen (67). Bourke et al. vonden na vijftien jaar een gemiddelde van 1.7 mm links-rechtsverschil, bij 85 % een Lachman graad 0 en bij 86 % Pivot-Shift graad 0. Al deze resultaten waren vergelijkbaar met de cijfers na twee jaar follow-up. Laxiteit en stabiliteit bleken niet te verzwakken met de tijd. Ruptuur van de greffe tijdens de follow-up gebeurde bij 18 %. Kaplan-Meier overlevingscurve toonde 83 % na tien jaar (63).
35
Vergelijkende studies BPTB vs HST autogreffe In geen van de vier studies kon een significant verschil vastgesteld worden in laxiteit. KT-1000 artrometer en Lachman test toonden slechts minimale verschillen aan, soms in het voordeel van de HST greffe, soms in het voordeel van de BPTB greffe. Beiden haalden goede resultaten, met maximaal graad 1 op de Lachman test. Leys et al. vonden dat voor de Lachman test dat 78 % en 81 % een graad 0 (negatief resultaat) of 1 hadden, respectievelijk in de HST en BPTB groep (max. 5 mm anterieure verplaatsing) (66;68;72;73). Sajovic et al. vonden met de KT-1000 artrometer een gemiddelde anterieure laxiteit van 1.5 mm in de HST groep tegenover 2.5 mm in de BPTB groep, maar ook dit verschil bleek niet significant (p= 0.069). 89 % Vertoonde een links-rechtsverschil van < 3 mm in de HST groep, tegenover 72 % in de BPTB groep (p= 0.317). Laxiteit bleek te stijgen in de tijd bij de BPTB greffe, niet bij de HST greffe (72;73). Verder stelden ze significant meer positieve pivot-shift testen vast bij de BPTB groep (p= 0.036) (73). Door Pinczewski et al. en Leys et al. werden geen significante verschillen in stabiliteit gevonden na het uitvoeren van de pivot-shift (66 % < 3 mm verschil li-re en 88 % graad 0 pivotshift HST vs. BPTB 79% < 3 mm en 91% graad 0). Stabiliteit bleek na meer dan tien jaar hoog te zijn (maximaal graad 1 op pivot-shift) en niet te dalen in de tijd (68;72). Wat betreft het voorkomen van ruptuur van greffe konden er eveneens geen significante verschillen aangetoond worden tussen beide groepen. Sajovic et al. vonden een incidentie van 6 % in de HST groep, tegenover 12 % in de BPTB groep, Pinczewski et al. respectievelijk 13 en 9 %, Leys et al vonden percentages van respectievelijk 17 en 8 (p= 0.07) (68;72;73). Het voorkomen van een scheur van de contralaterale VKB werd eveneens onderzocht, en bleek significant meer voor te komen in de BPTB groep (p= 0.02) (68;72). Ze concludeerden dat beide greffes in de meerderheid tot goede of uitstekende resultaten leidden qua stabiliteit, zeker bij afwezigheid van zware kraakbeen of meniscusschade. Ruptuur van de greffe is vergelijkbaar in de groepen (68;72;73). Leys et al. wijzen verder op de hoge incidentie van een nieuw VKB-letsel, ipsi- dan wel contralateraal (tot 30 %) (68).
Synthetisch ligament Ventura et al. vonden een gescheurd PET-ligament bij 27.5 % van de patiënten. 74.5% Vertoonde een positieve Lachman test en voorste schuifladeteken. De gemiddelde anteroposteriore 36
verplaatsing van de knie gemeten via een artrometer bedroeg 8.3 mm en 5.7 mm aan de contralaterale gezonde knie (53).
5.3 Radiografische bevindingen Radiologische opnames worden genomen om osteoartrose (OA) op te sporen. Classificatie gebeurde op basis van de Jäger-Wirth en de Ahlbäck classificatie of volgens de KellgrenLawrence score. Hoge scores wijzen op manifeste degeneratieve bevindingen. Verder kan verbreding van de geboorde tunnels opgespoord worden. Degeneratie van het kniegewricht kan zich mediaal, lateraal of patellofemoraal (PF) bevinden. Men dient op te merken dat radiologische osteoartrose niet per se gepaard gaat met symptomen. Symptomatische OA lijdt tot mechanische pijnklachten en functionele beperkingen (64;67;74;75).
BPTB autogreffe Widuchowski et al. vonden na vijftien jaar in 67 % van de patiënten degeneratieve veranderingen op RX. Positieve RX correleert echter niet met de resultaten wat betreft stabiliteit of subjectieve en objectieve evaluatie (76). Oiestad et al. vonden gelijkaardige cijfers van 74% van de patiënten met radiologische OA (min. graad 2 volgens Kellgren-Lawrence), en symptomatische osteoartrose bij 41 %. Geassocieerde knieletsels (kraakbeen-, meniscusschade) verhoogden dit risico duidelijk (64;70). Door Hertel et al. werden echter bij 63 % een normaal kniegewricht aangetroffen 10.7 jaar postoperatief. In geen van de knieën kon ernstige artrose vastgesteld worden (65). Felmet et al. vonden bij 12% degeneratieve veranderingen in het mediale gewrichtscompartiment, bij 14 % in het laterale en bij 23 % patellofemoraal. Oiestad et al. vonden bij 26 % PF OA (64). Struewer et al. constateerden hoge cijfers van radiologische tunnelverbreding na 13.5 jaar (graad I, II, III en IV respectievelijk bij 45, 24, 17 en 12 %). Deze verbrede tunnels hielden echter geen verband met de klinische resultaten, laxiteit of prevalentie van OA (74).
HST autogreffe Janssen et al. vonden bij 53 % tekenen van OA. Kraakbeenletsels en meniscusschade verhoogden het risico significant. Struewer et al. rapporteerden graad I, II, III en IV OA bij respectievelijk 21%, 54%, 19 en 6%. De eerstgenoemde vond geen correlatie tussen het voorkomen van OA en
37
het activiteitenniveau of uitkomsten op de pivot-shift test, de laatstgenoemde daarentegen stelt dat er wel een relatie is met de stabiliteit op lange termijn (67;75). Bourke et al. stelden dat radiologische opnames significant verslechterden na vijftien jaar follow-up in vergelijking met zeven jaar follow-up, maar na vijftien jaar relatief goed te noemen waren met slechts 7 % met matig tot ernstig degeneratief lijden (63).
Vergelijkende studies BPTB vs HST autogreffe Drie van de vier studies die BPTB met HST autogreffe vergeleken, vonden significant minder OA in de groep met de HST greffes (68;72;73). In de overige studie lag de prevalentie eveneens hoger in de BPTB groep, maar dit verschil was niet significant (66). Sajovic et al. stelden dat deze cijfers geen correlatie vertoonden met de stabiliteit van de knie (73). Gezien de hogere prevalentie van OA bij de BPTB groep raden Pinczewski et al. het gebruik van HST aan (72).
Synthetisch ligament Ventura et al. vond na negentien jaar follow-up bij ieder van de 51 patiënten radiologische OA volgens de Ahlbäck classificatie. Bijgevolg wordt de verspreiding van deze PET synthetische ligamenten afgeraden door de auteurs (53).
5.4 Morbiditeit Pijn, bewegingsbeperking en vermindering in spierkracht (donor-site morbiditeit) zijn mogelijks hinderlijk en blijvend na het uitvoeren van VKB-reconstructie. Deze morbiditeit werd nagegaan in een aantal studies. Tevens werden enkele van deze gegevens (vb. pijn) reeds opgenomen in enkele vragenlijsten en dient men op te merken dat symptomatische osteoartrose eveneens met pijnklachten gepaard gaat.
BPTB autogreffe Widuchowski et al. vermeldden pijn bij het knielen en donor-site morbiditeit als meest voorkomende klacht (76). Oiestad et al. bestudeerden pijn bij activiteiten, bij knielen en de quadricepskracht in relatie met de aan- of afwezigheid van patellofemorale OA. Ze vonden een significante correlatie tussen PF OA en kniepijn en verminderde spierkracht van de quadriceps. Gemiddelde pijn bij activiteiten en bij knielen op een VAS-schaal van 1-10 bedroeg 38
respectievelijk 7.4 en 5.1 (71). Bewegingsbereik daalde volgens verschillende auteurs. Hertel et al. en Widuchowski et al. vonden een extensiedeficit van meer dan 5° bij respectievelijk 6 % en 15 % van de patiënten. Verder vond de laatstgenoemde een flexiedeficit van meer dan 5° bij 6 % van de patiënten (65;76). Felmet et al. vonden een extensiedeficit van 3 tot 10° bij 18% en een verlies van flexie van 6-25° bij10 % van de patiënten (64).
HST autogreffe Qua bewegingsbereik, kuit- en dijomtrek werd geen verschil gevonden preoperatief en tien jaar postoperatief. Pijn en progressieve zwelling van de knie met extensieverlies bleek bij een aantal patiënten wel aanwezig en bleek de subjectieve klinische uitkomsten sterk te verminderen (67;75).
Vergelijkende studies BPTB vs HST autogreffe Sajovic et al. vonden dat belastende activiteiten, hielen of hurken bij 30 % bij HST groep en 48 % in de BPTB groep tot anterieure kniepijn leidde (p= 0.255). Bewegingsbereik was in beide groepen vergelijkbaar met het gezonde been (73). Holm et al. stelden eveneens vast dat er na tien jaar geen significante verschillen tussen de twee groepen konden vastgesteld worden wat betreft pijn en spierkracht, en pijn bleek minimaal in rust zowel als bij inspanning. Anterieure kniepijn bleek nog steeds aanwezig in beide groepen, zij het mild (VAS scores bij activiteiten en knielen ≤ 10 op een schaal van 0 tot 100) (66). Pinczewski et al. vonden na tien jaar hogere spierkracht dan preoperatief, zonder verschillen tussen de groepen. Pijn bij rust of activiteiten bleek eveneens niet significant verschillend. Belastende activiteiten en knielen leidde echter tot meer pijn bij de BPTB groep (p= 0.05). Er werden eveneens meer symptomen gevonden ter hoogte van de prelevatieplaats (donor-site morbiditeit) zoals gevoeligheid, irritatie en een voos gevoel bij de BPTB groep (72). Leys et al. vonden na vijftien jaar een groter verlies van bewegingsbereik (extensiedeficit) en meer pijn bij knielen bij de BPTB groep (68).
Synthetisch ligament Ventura et al. vonden na negentien jaar een verschil in dijomtrek van 1.09 cm li-re, 70 % van de patiënten toonde een normaal bewegingsbereik, en 21 % klaagde van anterieure kniepijn (53).
39
5.5 Samenvatting resultaten Uit deze studies blijkt dat de meest gebruikte greffes voor VKB-reconstructie, namelijk HST en BPTB autogreffes zeker goede resultaten behalen op lange termijn. Patiëntenuitkomsten, subjectieve en objectieve evaluaties en resultaten qua stabiliteit zijn allen goed tot uitstekend te noemen in de meerderheid van deze patiënten. Patiënt gerelateerde uitkomsten (tevredenheid, functioneren, activiteitenniveau) en waarden van de algehele kniefunctie liggen hoog bij zowel de HST als de BPTB autogreffes. De waarden zijn beduidend hoger in vergelijking met preoperatief. Het niveau van functioneren en activiteiten ligt vaak iets lager in vergelijking met twee jaar postoperatief. Iedereen kan nog normale activiteiten uitvoeren. Het uitvoeren van zeer belastende activiteiten is bij velen niet mogelijk en terugkeer naar het activiteitenniveau van weleer kan niet gegarandeerd worden. Wanneer we beide autogreffes vergelijken blijken de verschillen miniem. De verschillen, al dan niet significant, blijken voor de patiënt gerelateerde uitkomsten in het voordeel van de HST groep. Synthetische PET-greffes leiden tot slechte patiënten tevredenheid, niveau van functioneren en activiteiten. Stabiliteit blijft ook na minimum tien jaar follow-up hoog bij gebruik van autologe greffes. De meerderheid van deze patiënten vertoont normale stabiliteits- en laxiteitsmetingen. De resultaten zijn goed tot uitstekend. De knielaxiteit en instabiliteit blijken niet of amper te verhogen met de tijd. Wanneer we beide greffes vergelijken merken we evenwaardige resultaten qua laxiteit. Bij de BPTB groep blijkt laxiteit iets te stijgen in de tijd. Stabiliteit is eveneens vergelijkbaar tussen beide greffes. HST autogreffes scoren iets beter. De incidentie van ruptuur van de autologe greffe schommelt rond de 10 % en is vergelijkbaar bij HST en BPTB greffes. Een scheur van de contralaterale natuurlijke kruisband is frequenter bij BPTB autogreffes. Synthetische PET greffes leiden tot hoge knielaxiteit en frequent tot ruptuur van de greffe. De radiografische bevindingen zijn heel erg uiteenlopend. Autologe greffes blijken op termijn bij 35 tot 75% van de patiënten tot radiologische artrose te leiden. Symptomatische artrose is minder frequent. HST leidt tot minder OA (drie maal een significant verschil, één maal niet-significant). PET ligamenten leiden op termijn bij iedereen tot OA en worden daarom afgeraden.
40
Morbiditeit blijft ook na dergelijke lange follow-up zeker nog aanwezig. De resultaten zijn ook hier niet eenduidig. Voornamelijk pijn bij knielen en bij belastende activiteiten blijkt relatief hoog. Het voorkomen van anterieure kniepijn en verminderde quadricepskracht is gecorreleerd aan patellofemorale artrose. Extensie- en flexiedeficit zijn in beide groepen van autogreffes bij 5-20% van de patiënten aanwezig, waarbij voornamelijk extensiedeficit tot functionele hinder leidt. Wanneer we beide autologe greffes vergelijken, zien we dat milde anterieure kniepijn bij beiden groepen frequent voorkomt bij belastende activiteiten, hielen of hurken (meer dan 30 %), en dit meer bij de BPTB groep. De verschillen in pijn, krachtsverlies en bewegingsbeperking zijn miniem. Bewegingsbeperking kan iets groter zijn bij de BPTB groep. Synthetische PET ligamenten leiden eveneens tot AKP en bewegingsbeperking. Tevens leidt dit op termijn tot een verschil in dijomtrek. De verschillen tussen de autologe BPTB en HST greffes zijn miniem. Beiden blijken een geschikte duurzame oplossing voor een gescheurde VKB. HST autogreffes blijken in ieder geval tot minstens evenwaardige resultaten te leiden dan de BPTB autogreffes en worden dan ook aangeraden door twee van de vier vergelijkende studies. Terugkeer naar een hoog niveau van activiteiten kan door geen van de greffes gegarandeerd worden. Het ontstaan van osteoartrose van de knie tegengaan lukt eveneens door geen van de greffes. OA op lange termijn was frequenter bij de BPTB groep tegenover de HST groep. Geassocieerde meniscus- en kraakbeenletsels zijn een risicofactor voor artrose, en hebben een negatieve invloed op de alle resultaten. Postoperatieve morbiditeit ter hoogte van de plaats van prelevatie blijft ook op lange termijn aanwezig, en iets manifester bij de BPTB groep. Voornamelijk anterieure kniepijn, pijn bij het knielen en beperkt bewegingsbereik blijven bij een deel van de patiënten aanwezig. Verder blijven de relatief hoge cijfers van ruptuur van de greffe een probleem. De synthetische PET ligamenten blijken op lange termijn mindere resultaten te verschaffen over de hele lijn: patiëntenuitkomsten, stabiliteit en osteoartrose zijn duidelijk inferieur aan de autogreffes. Tevens blijkt ook postoperatieve morbiditeit bij die groep aanwezig.
41
6. Discussie Gezien de heterogeniteit qua classificatiesystemen, afkappingspunten, weergave van resultaten uitvoeren van evaluaties bleek het poolen van de data onmogelijk. Er werd dus geen meta-analyse uitgevoerd. Gestandaardiseerde testen, waarden en indelingen met betrekking tot de evaluatie van de knie kunnen in de toekomst tot eenduidigere weergaven leiden en pooling mogelijk maken. Er werden enkel publicaties opgenomen in de studie die een minimum aan niveau B van evidentie volgens de classificatie van medische literatuur volgens Lebwohl hadden. Op deze manier werd gepoogd enige kwaliteit van gegevens te garanderen. Door een minimum follow-up van tien jaar op te leggen werd de focus gelegd op de lange termijn resultaten. Hierdoor bleven er echter weinig geschikte studies over, en vielen enkele interessante publicaties met 7-8-9 jaar follow-up buiten de finale selectie. Zo zaten er slechts 2 RCT’s bij de geïncludeerde studies. Het verschil met het overvloed aan kwaliteitsvolle onderzoeken die gevoerd werden naar resultaten op korte en middellange termijn is groot. Het is begrijpelijk dat een opzet van meer dan tien jaar follow-up onderzoekers en patiënten kan afschrikken, maar die opzet is noodzakelijk om een duidelijk beeld te krijgen omtrent lange termijn resultaten. Misschien lag de focus in het verleden te veel op het vroegtijdig bereiken van resultaten, of werden de lange termijn resultaten minder bestudeerd uit vrees voor de studieopzet of voor suboptimale uitkomsten. Het is alleszins hoopgevend dat de interesse naar lange termijn resultaten de voorbije jaren blijkt toegenomen te zijn. Achteraf werd duidelijk dat de opgenomen studies allen gepubliceerd werden in de voorbije tien jaar. Het is opvallend dat er slechts één geschikte studie over synthetische ligamenten te vinden is. De resultaten op lange termijn van die studie bleken duidelijk onvoldoende. Er werden verder enkel een aantal case series en retrospectieve studies gevonden omtrent andere synthetische ligamenten en hun lange termijn resultaten. De opgenomen studie onderzocht enkel het gebruik van PET synthetische ligamenten. Veralgemenen naar de grote en diverse groep van synthetische ligamenten is dus onmogelijk. Toch sterkt het gebrek aan kwaliteitsvolle studies en de uitkomst van deze studie de vermoedens dat er tot op heden geen geschikt synthetische ligament voor handen is die een duurzame oplossing kan bieden voor de patiënten met een gescheurde VKB.
42
Er werd geen enkele studie gevonden die de resultaten van allogeen peesweefsel als vervangmateriaal voor de VKB onderzocht en voldeed aan de inclusiecriteria. Harde uitspraken hieromtrent zijn daarom eveneens niet mogelijk. Gezien de goede resultaten van de allogreffes op korte en middellange termijn, dienen ze verder onderzocht te worden in de toekomst wat betreft de lange termijn. Na de initiële zoekactie werden er wel twee interessante publicaties gevonden, al waren deze geen Level B evidentie en werden ze daarom niet opgenomen in de finale selectie. De resultaten van die publicaties door Almqvist et al. en Nakata et al. waren zeker goed te noemen en geven hoop dat ook allogreffes op lange termijn goede uitkomsten kunnen bieden (77;78). Meer kwaliteitsvolle studies hieromtrent zijn aangewezen om dat te kunnen bevestigen. De resultaten na VKB-reconstructie op korte en middellange termijn werden in het verleden reeds veel uitgebreider onderzocht en hierboven reeds samengevat. De huidige gouden standaarden, de HST en BPTB autogreffes blijken ook op lange termijn goede tot uitstekende resultaten te kunnen voorleggen. Waar echter geconcludeerd werd dat op korte termijn de BPTB greffes tot de meest stabiele knieën leidden, wordt deze lijn niet doorgetrokken naar de lange termijn. HST autogreffes zorgen na een minimum van tien jaar voor minstens even stabiele knieën dan BPTB autogreffes. Synthetische ligamenten kunnen op korte termijn een goede oplossing bieden door hun snelle stabilisatie, grote treksterkte en afwezige donor-site morbiditeit, maar blijken op lange termijn niet geschikt. PET ligamenten bieden geen langdurige stabiliteit in de knie en leiden tot artrose. De morbiditeit welke de eerste jaren postoperatief gerapporteerd wordt, kan ook na tien jaar postoperatief nog gevonden worden. Ze komt meer voor bij BPTB autogreffes (kniepijn, pijn bij knielen, extensiedeficit). Bovendien blijkt er meer OA te ontstaan bij de BPTB autogreffes. Gezien dit gegeven is het niet verwonderlijk dat de HST autogreffes door twee van de vier vergelijkende studies (BPTB vs HST autogreffe) naar voor geschoven worden als eerste keuze vervangingsweefsel. Bij analyse van de prevalentiecijfers van osteoartrose na VKB-reconstructie dient men op enkele zaken bedacht te zijn. Allereerst dient men radiologische gegevens te correleren met de kliniek, aangezien asymptomatische artrose niet relevant is voor de patiënt. Daarenboven is het logisch dat er na een dergelijke lange follow-up (≥ 10 jaar) meer osteoartrose wordt vastgesteld, gezien 43
de hogere leeftijd van de patiënten. Osteoartrose is nu eenmaal een proces dat ontstaat na langdurige belasting op het kniegewricht en toeneemt met de leeftijd. Deze laatste redenering kan eveneens meespelen in een eventuele daling van het activiteitenniveau met de tijd. Een aantal uitkomsten op lange termijn zijn inconsistent en vele verschillen tussen de BPTB en HST autogreffes zijn niet-significant. De gerapporteerde verschillen zijn vaak miniem of afwezig. Het is verder niet altijd even duidelijk in welke mate de gemeten uitkomsten qua laxiteit en stabiliteit na VKB-reconstructie correleren met de kliniek of het subjectieve gevoel van de patiënt, en of deze klinisch relevant zijn. Naar de toekomst toe zijn er meer en grootschalige RCT’s nodig die de lange termijn resultaten van de verschillende greffes vergelijken. Alleen zo kan men duidelijkheid scheppen, (minieme) verschillen duiden en vermoedens hard maken. Wanneer men harde conclusies probeert te trekken omtrent het duurzaam karakter van VKBreconstructie dient met een ander element, namelijk dat van de grefferuptuur in rekening te brengen. Bij analyse van de onderzochte patiëntenpopulatie, blijkt dat het initiële aantal patiënten vaak veel hoger ligt dan het finale aantal (na meer dan tien jaar follow-up). Redenen voor exclusie van deze patiënten waren dat men deze niet meer kon contacteren of onderzoeken, of omdat deze patiënten een ruptuur van de VKB-greffe of contralaterale VKB vertoonden tijdens de duur van follow-up. Een aantal studies vermeldde dit enkel in de methoden, hield hier verder geen rekening mee en baseerde zich verder enkel op de finale populatie. Nochtans is ook deze variabele, namelijk de incidentie van ruptuur van de VKB-greffe, een belangrijk element om in rekening te brengen wanneer men het duurzaam karakter van een greffe wil nagaan. Andere studies rapporteerden het percentage patiënten dat zich gedurende de follow-up met een ruptuur van de greffe presenteerde wel degelijk in hun resultaten (zie boven). Dat percentage blijkt relatief hoog te liggen. Zomaar stellen dat VKB-reconstructie met zekerheid stabiliteit verschaft, ook op lange termijn, is daarom gevaarlijk. Verder dient men te beseffen dat de keuze van de greffe in grote mate de uitkomsten bepaalt, maar niet de enige variabele is. Naast de greffe selectie dienen de mogelijke verschillen in chirurgische techniek, fixatiemechanismen, tunnelplaatsing, voorbereiding van de greffe en andere elementen eveneens in rekening gebracht te worden. Zo blijkt bijvoorbeeld suboptimale tunnelplaatsing een grote risicofactor voor ruptuur van de greffe. 44
Hierbij dient vermeld dat naast het toepassen van de dubbel bundeltechniek (zie boven) er heden ten dage een toegenomen interesse is voor herstel (hechten) van de gescheurde VKB met behulp van augmentatiematerialen. Die techniek kan eveneens verder onderzocht worden (13).
Men kan concluderen dat VKB-reconstructie ook op lange termijn tot goede resultaten kan leiden wanneer men autologe peesweefsels (BPTB en zeker ook HST autogreffes) als donorpees gebruikt. Omtrent allogeen peesweefsel bestaat weinig evidentie, maar het gebruik van deze greffe techniek verdient zeker een kans. Er is geen evidentie voor handen van geschikte synthetische ligamenten als duurzaam vervangingsweefsel. Verder kwaliteitsvol onderzoek naar de lange termijn resultaten na VKB-reconstructie met de verschillende greffes is zeker aangewezen.
45
7. Referenties (1) Reinhardt KR, Hetsroni I, Marx RG. Graft selection for anterior cruciate ligament reconstruction: a level I systematic review comparing failure rates and functional outcomes. Orthop Clin North Am 2010 Apr;41(2):249-62. (2) Boni DM, Herriott GE. Hamstring tendon graft for anterior cruciate ligament reconstruction. AORN J 2002 Oct;76(4):610-9, 621. (3) Davenport M. Knee and leg injuries. Emerg Med Clin North Am 2010 Nov;28(4):861-84. (4) Childs SG. Pathogenesis of anterior cruciate ligament injury. Orthop Nurs 2002 Jul;21(4):35-40. (5) Baer GS, Harner CD. Clinical outcomes of allograft versus autograft in anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Sports Med 2007 Oct;26(4):661-81. (6) Siegel L, Vandenakker-Albanese C, Siegel D. Anterior cruciate ligament injuries: anatomy, physiology, biomechanics, and management. Clin J Sport Med 2012 Jul;22(4):349-55. (7) Gillquist J, Messner K. Anterior cruciate ligament reconstruction and the long-term incidence of gonarthrosis. Sports Med 1999 Mar;27(3):143-56. (8) Xergia SA, McClelland JA, Kvist J, Vasiliadis HS, Georgoulis AD. The influence of graft choice on isokinetic muscle strength 4-24 months after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy 2011 May;19(5):768-80. (9) Cerulli G, Zamarra G, Vercillo F, Pelosi F. ACL reconstruction with "the original all-inside technique". Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy 2011 May;19(5):829-31. (10) Bicer EK, Lustig S, Servien E, Selmi TA, Neyret P. Current knowledge in the anatomy of the human anterior cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010 Aug;18(8):1075-84. (11) Zantop T, Petersen W, Sekiya JK, Musahl V, Fu FH. Anterior cruciate ligament anatomy and function relating to anatomical reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006 Oct;14(10):982-92. (12) Marrale J, Morrissey MC, Haddad FS. A literature review of autograft and allograft anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007 Jun;15(6):690-704. (13) Victor J. Pathologie van de knie: uit CURSUS INLEIDING TOT DE TRAUMATOLOGIE EN PATHOLOGIE VAN HET BEWEGINGSSTELSEL. Universiteit Gent: 2012. (14) Flandry F, Hommel G. Normal anatomy and biomechanics of the knee. Sports Med Arthrosc 2011 Jun;19(2):82-92. (15) Platzer W, Spitzer G. Onderste extremiteit. SESAM Atlas van de anatomie: Deel 1 Bewegingsapparaat. 2005. p. 192-214. (16) Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas of Human Anatomy. 14th edition ed. Elsevier; 2009. (17) Dienst M, Burks RT, Greis PE. Anatomy and biomechanics of the anterior cruciate ligament. Orthop Clin North Am 2002 Oct;33(4):605-20, v.
46
(18) Samuelsson K, Andersson D, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate ligament injuries with special reference to graft type and surgical technique: an assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy 2009 Oct;25(10):1139-74. (19) Kopf S, Musahl V, Tashman S, Szczodry M, Shen W, Fu FH. A systematic review of the femoral origin and tibial insertion morphology of the ACL. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Mar;17(3):2139. (20) Duthon VB, Barea C, Abrassart S, Fasel JH, Fritschy D, Menetrey J. Anatomy of the anterior cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006 Mar;14(3):204-13. (21) Chhabra A, Starman JS, Ferretti M, Vidal AF, Zantop T, Fu FH. Anatomic, radiographic, biomechanical, and kinematic evaluation of the anterior cruciate ligament and its two functional bundles. J Bone Joint Surg Am 2006 Dec;88 Suppl 4:2-10. (22) Romanini E, D'Angelo F, De MS, Adriani E, Magaletti M, Lacorte E, et al. Graft selection in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Traumatol 2010 Dec;11(4):211-9. (23) Petrigliano FA, McAllister DR, Wu BM. Tissue engineering for anterior cruciate ligament reconstruction: a review of current strategies. Arthroscopy 2006 Apr;22(4):441-51. (24) Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lazaro-Haro C, et al. Prevention of noncontact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Jul;17(7):705-29. (25) Tjoumakaris FP, Donegan DJ, Sekiya JK. Partial tears of the anterior cruciate ligament: diagnosis and treatment. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2011 Feb;40(2):92-7. (26) Biau DJ, Katsahian S, Kartus J, Harilainen A, Feller JA, Sajovic M, et al. Patellar tendon versus hamstring tendon autografts for reconstructing the anterior cruciate ligament: a meta-analysis based on individual patient data. Am J Sports Med 2009 Dec;37(12):2470-8. (27) Allen CR, Giffin JR, Harner CD. Revision anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Clin North Am 2003 Jan;34(1):79-98. (28) Paessler HH, Mastrokalos DS. Anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilis tendons, bone patellar tendon, or quadriceps tendon-graft with press-fit fixation without hardware. A new and innovative procedure. Orthop Clin North Am 2003 Jan;34(1):49-64. (29) Delince P, Ghafil D. Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? A critical review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012 Jan;20(1):48-61. (30) Neuman P, Kostogiannis I, Friden T, Roos H, Dahlberg LE, Englund M. Knee laxity after complete anterior cruciate ligament tear: a prospective study over 15 years. Scand J Med Sci Sports 2012 Apr;22(2):156-63. (31) Kostogiannis I, Ageberg E, Neuman P, Dahlberg L, Friden T, Roos H. Activity level and subjective knee function 15 years after anterior cruciate ligament injury: a prospective, longitudinal study of nonreconstructed patients. Am J Sports Med 2007 Jul;35(7):1135-43. (32) Machotka Z, Scarborough I, Duncan W, Kumar S, Perraton L. Anterior cruciate ligament repair with LARS (ligament advanced reinforcement system): a systematic review. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2010;2:29.
47
(33) Schindler OS. The story of anterior cruciate ligament reconstruction--Part 1. J Perioper Pract 2012 May;22(5):163-71. (34) Marcacci M, Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Neri MP, Bondi A, Nitri M, et al. Arthroscopic intra- and extra-articular anterior cruciate ligament reconstruction with gracilis and semitendinosus tendons: a review. Curr Rev Musculoskelet Med 2011 Jun;4(2):73-7. (35) Schindler OS. The story of anterior cruciate ligament reconstruction--part 2. J Perioper Pract 2012 Jun;22(6):189-96. (36) Ferrari JD, Bach BR, Jr., Bush-Joseph CA, Wang T, Bojchuk J. Anterior cruciate ligament reconstruction in men and women: An outcome analysis comparing gender. Arthroscopy 2001 Jul;17(6):588-96. (37) Kamath GV, Redfern JC, Greis PE, Burks RT. Revision anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2011 Jan;39(1):199-217. (38) Inacio MC, Paxton EW, Maletis GB, Csintalan RP, Granan LP, Fithian DC, et al. Patient and surgeon characteristics associated with primary anterior cruciate ligament reconstruction graft selection. Am J Sports Med 2012 Feb;40(2):339-45. (39) Graham SM, Parker RD. Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon grafts. Clin Orthop Relat Res 2002 Sep;(402):64-75. (40) Miller SL, Gladstone JN. Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop Clin North Am 2002 Oct;33(4):675-83. (41) Cheung SC, Allen CR, Gallo RA, Ma CB, Feeley BT. Patients' attitudes and factors in their selection of grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Knee 2012 Jan;19(1):49-54. (42) Koh HS, In Y, Kong CG, Won HY, Kim KH, Lee JH. Factors affecting patients' graft choice in anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Surg 2010 Jun;2(2):69-75. (43) Herrington L, Wrapson C, Matthews M, Matthews H. Anterior cruciate ligament reconstruction, hamstring versus bone-patella tendon-bone grafts: a systematic literature review of outcome from surgery. Knee 2005 Jan;12(1):41-50. (44) Bernardino S. ACL prosthesis: any promise for the future? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010 Jun;18(6):797-804. (45) Edgar CM, Zimmer S, Kakar S, Jones H, Schepsis AA. Prospective comparison of auto and allograft hamstring tendon constructs for ACL reconstruction. Clin Orthop Relat Res 2008 Sep;466(9):2238-46. (46) Krych AJ, Jackson JD, Hoskin TL, Dahm DL. A meta-analysis of patellar tendon autograft versus patellar tendon allograft in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2008 Mar;24(3):292-8. (47) Chang SK, Egami DK, Shaieb MD, Kan DM, Richardson AB. Anterior cruciate ligament reconstruction: allograft versus autograft. Arthroscopy 2003 May;19(5):453-62. (48) Tibor LM, Long JL, Schilling PL, Lilly RJ, Carpenter JE, Miller BS. Clinical outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis of autograft versus allograft tissue. Sports Health 2010 Jan;2(1):56-72. (49) Lind M, Menhert F, Pedersen AB. The first results from the Danish ACL reconstruction registry: epidemiologic and 2 year follow-up results from 5,818 knee ligament reconstructions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Feb;17(2):117-24.
48
(50) Claes S, Hermie L, Verdonk R, Bellemans J, Verdonk P. Is osteoarthritis an inevitable consequence of anterior cruciate ligament reconstruction? A meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012 Oct 26. (51) Legnani C, Ventura A, Terzaghi C, Borgo E, Albisetti W. Anterior cruciate ligament reconstruction with synthetic grafts. A review of literature. Int Orthop 2010 Apr;34(4):465-71. (52) Murray AW, Macnicol MF. 10-16 year results of Leeds-Keio anterior cruciate ligament reconstruction. Knee 2004 Feb;11(1):9-14. (53) Ventura A, Terzaghi C, Legnani C, Borgo E, Albisetti W. Synthetic grafts for anterior cruciate ligament rupture: 19-year outcome study. Knee 2010 Mar;17(2):108-13. (54) Goldblatt JP, Fitzsimmons SE, Balk E, Richmond JC. Reconstruction of the anterior cruciate ligament: meta-analysis of patellar tendon versus hamstring tendon autograft. Arthroscopy 2005 Jul;21(7):791-803. (55) Magnussen RA, Carey JL, Spindler KP. Does autograft choice determine intermediate-term outcome of ACL reconstruction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011 Mar;19(3):462-72. (56) Spindler KP, Kuhn JE, Freedman KB, Matthews CE, Dittus RS, Harrell FE, Jr. Anterior cruciate ligament reconstruction autograft choice: bone-tendon-bone versus hamstring: does it really matter? A systematic review. Am J Sports Med 2004 Dec;32(8):1986-95. (57) Poolman RW, Abouali JA, Conter HJ, Bhandari M. Overlapping systematic reviews of anterior cruciate ligament reconstruction comparing hamstring autograft with bone-patellar tendon-bone autograft: why are they different? J Bone Joint Surg Am 2007 Jul;89(7):1542-52. (58) Li S, Su W, Zhao J, Xu Y, Bo Z, Ding X, et al. A meta-analysis of hamstring autografts versus bonepatellar tendon-bone autografts for reconstruction of the anterior cruciate ligament. Knee 2011 Oct;18(5):287-93. (59) Foster TE, Wolfe BL, Ryan S, Silvestri L, Kaye EK. Does the graft source really matter in the outcome of patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction? An evaluation of autograft versus allograft reconstruction results: a systematic review. Am J Sports Med 2010 Jan;38(1):189-99. (60) Mohtadi NG, Chan DS, Dainty KN, Whelan DB. Patellar tendon versus hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament rupture in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;(9):CD005960. (61) Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz PJ, Nizard RS. Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament: meta-analysis. BMJ 2006 Apr 29;332(7548):995-1001. (62) Mulford JS, Chen D. Anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review of polyethylene terephthalate grafts. ANZ J Surg 2011 Nov;81(11):785-9. (63) Bourke HE, Salmon LJ, Waller A, Patterson V, Pinczewski LA. Survival of the anterior cruciate ligament graft and the contralateral ACL at a minimum of 15 years. Am J Sports Med 2012 Sep;40(9):1985-92. (64) Felmet G. Implant-free press-fit fixation for bone-patellar tendon-bone ACL reconstruction: 10-year results. Arch Orthop Trauma Surg 2010 Aug;130(8):985-92. (65) Hertel P, Behrend H, Cierpinski T, Musahl V, Widjaja G. ACL reconstruction using bone-patellar tendonbone press-fit fixation: 10-year clinical results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005 May;13(4):248-55.
49
(66) Holm I, Oiestad BE, Risberg MA, Aune AK. No difference in knee function or prevalence of osteoarthritis after reconstruction of the anterior cruciate ligament with 4-strand hamstring autograft versus patellar tendon-bone autograft: a randomized study with 10-year follow-up. Am J Sports Med 2010 Mar;38(3):448-54. (67) Janssen RP, du Mee AW, van VJ, Sala HA, Tseng CM. Anterior cruciate ligament reconstruction with 4strand hamstring autograft and accelerated rehabilitation: a 10-year prospective study on clinical results, knee osteoarthritis and its predictors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012 Oct 19. (68) Leys T, Salmon L, Waller A, Linklater J, Pinczewski L. Clinical results and risk factors for reinjury 15 years after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study of hamstring and patellar tendon grafts. Am J Sports Med 2012 Mar;40(3):595-605. (69) Moller E, Weidenhielm L, Werner S. Outcome and knee-related quality of life after anterior cruciate ligament reconstruction: a long-term follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Jul;17(7):786-94. (70) Oiestad BE, Holm I, Aune AK, Gunderson R, Myklebust G, Engebretsen L, et al. Knee function and prevalence of knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study with 10 to 15 years of follow-up. Am J Sports Med 2010 Nov;38(11):2201-10. (71) Oiestad BE, Holm I, Engebretsen L, Aune AK, Gunderson R, Risberg MA. The prevalence of patellofemoral osteoarthritis 12 years after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012 Aug 17. (72) Pinczewski LA, Lyman J, Salmon LJ, Russell VJ, Roe J, Linklater J. A 10-year comparison of anterior cruciate ligament reconstructions with hamstring tendon and patellar tendon autograft: a controlled, prospective trial. Am J Sports Med 2007 Apr;35(4):564-74. (73) Sajovic M, Strahovnik A, Dernovsek MZ, Skaza K. Quality of Life and Clinical Outcome Comparison of Semitendinosus and Gracilis Tendon Versus Patellar Tendon Autografts for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction An 11-Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial. American Journal of Sports Medicine 2011 Oct;39(10):2161-9. (74) Struewer J, Efe T, Frangen TM, Schwarting T, Buecking B, Ruchholtz S, et al. Prevalence and influence of tibial tunnel widening after isolated anterior cruciate ligament reconstruction using patella-bonetendon-bone-graft: long-term follow-up. Orthop Rev (Pavia) 2012 May 9;4(2):e21. (75) Struewer J, Ziring E, Frangen TM, Efe T, Meissner S, Buecking B, et al. Clinical outcome and prevalence of osteoarthritis after isolated anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring graft: follow-up after two and ten years. Int Orthop 2013 Feb;37(2):271-7. (76) Widuchowski W, Widuchowska M, Koczy B, Dragan S, Czamara A, Tomaszewski W, et al. Femoral press-fit fixation in ACL reconstruction using bone-patellar tendon-bone autograft: results at 15 years follow-up. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:115. (77) Almqvist KF, Willaert P, De BS, Criel K, Verdonk R. A long-term study of anterior cruciate ligament allograft reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Jul;17(7):818-22. (78) Nakata K, Shino K, Horibe S, Tanaka Y, Toritsuka Y, Nakamura N, et al. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using fresh-frozen bone plug-free allogeneic tendons: 10-year follow-up. Arthroscopy 2008 Mar;24(3):285-91. (79) Forster MC, Forster IW. Patellar tendon or four-strand hamstring? A systematic review of autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Knee 2005 Jun;12(3):225-30.
50
51
Bijlagen
Bijlage 1 Tabel 3: grote voor- en nadelen van de meest gebruikte synthetische vervangingsmaterialen. Voordelen
Nadelen
Carbonvezel prothese
spanningsverdeling graft-weefsel
slijtage, rekken en ruptuur
Gore-Tex®
zeer grote treksterkte
verlies sterkte op termijn
Dacron®
geen slijtage
falen op termijn
Leeds-Keio ligament®
korte termijn goed werkt als scaffold
falen op termijn
Kennedy LAD®
bescherming autograft snelle hervatting activiteiten
intra-articulaire inflammatie zwakke link graft-LAD
LARS ligament®
nabootsen natuurlijk ligament werkt als scaffold
lange termijn ongekend geen volledige stabilisatie
Scaffolds
nabootsen natuurlijke VKB: mechanisch en structureel
verlies sterkte met de tijd kan rejectie uitlokken
i
Bijlage 2: Tabel 4: BPTB autograft vs STG autograft: Kenmerken en conclusies van enkele systematische reviews (Level of evidence I) welke de afgelopen 10 jaar werden uitgevoerd. Studie Aantal Duur Parameters Uitkomst en conclusie patiënten
followup
Magnussen
762
≥5 jaar
Failure rate, IKDC, Lysholm,
=>Neutraal:
et al., 2011
Cincinnati score, Lachman,
Stabiliteit zelfde, minder
(55)
Pivot-Shift, KT1000,
morbiditeit bij HST :
Anterieure Kniepijn en pijn
Meer anterieure kniepijn en
bij knielen, RX
pijn bij knielen bij BPTB. Geen verschil tussen de greffes qua graad van falen, IKDC, Lysholm, Cincinnati score, Lachman, Pivot-Shift en KT1000, RX.
Biau et al.,
1512
≥1jaar
2006(61)
Stabiliteit: laxiteit meten,
=> Neutraal:
Lachman, Pivot-Shift
minimale evidentie voor
+ Morbiditeit: AKP, knielen,
verhoogde stabiliteit bij
extensiedeficit, graft failure
BPTB, minder morbiditeit bij HST Significant verschil qua laxiteit en Lachman test in het voordeel van BPTB greffes, qua AKP, knielen en extensiedeficit in het voordeel van HST.
Forster et al., 2005(79)
475
≥2jaar
Spierkracht, AKP, Pivot-
=>Neutraal:
Shift, Lachman, terugkeer
BPTB significant meer
naar sport, klinische
extensieverlies en STG
kniescores, graft ruptuur.
hamstringverlies, trend naar meer AKP bij BPTB en grotere Pivot-Shift bij STG.
ii
Goldblatt et
795
≥2jaar
al., 2005(54)
Pijn bij knielen,
=>Neutraal:
doorzakkingsgevoel,spierkra
BPTB significant beter qua
cht, Lachman, pivot-shift,
Lachman,
patellofemorale crepitatie,
STG : Minder pijn bij knielen
IKDC score, KT-1000,
en
terugkeer activiteiten, graft
Trend naar betere stabiliteit
ruptuur, Lysholm ,Tegner
bij BPTB.
flexieverlies.
crepitaties.
Score. Herrington
1145
≥1jaar
Terugkeer activiteiten, pijn,
=>Neutraal:
et al.,
spierkracht, stabiliteit,
Geen significante verschillen
2005(43)
bewegingsbereik, IKDC,
gevonden.
revisiechirurgie noodzakelijk, complicaties Spindler et
765
≥2jaar
al., 2004(56)
Laxiteit, spierkracht, AKP en
=>Neutraal:
bij knielen, terugkeer naar
Meer pijn bij knielen bij
activiteiten
BPTB, trend naar iets meer
Tegener, Lysholm,
laxiteit bij HST.
Cincinnati score, IKCD, graft
Verder geen significante
failure, revisiechirurgie en
verschillen.
complicaties. Romanini et
Niet
al., 2010(22;26)
≥2jaar
Effectiviteit (stabiliteit,
=>Aanraden van BPTB, STG
weerge-
laxiteit, terugkeer naar
eerder in geselecteerde
geven
activiteiten, spierkracht) ) en
gevallen aan te raden.
veiligheid (infecties, donor-
Hogere stabiliteit bij BPTB,
site morbiditeit)
maar eveneens meer pijn bij knielen en groter extensiedeficit. Overige geen verschillen.
Biau et al., 2009(26)
423
≥2jaar
Instabiliteit (Pivot-Shift) en
=>BPTB in het voordeel:
laxiteit (Lachman) van de
Significant minder
knie.
instabiliteit bij BPTB, laxiteit geen verschil.
Legende bij tabel 4: Afkortingen: STG: Semi-Tendinosus Gracilis – BPTB: Bone-patellar tendon-bone – HST: Hamstring Tendon – N: aantal personen – ROM: range of motion: bewegingsbereik – RX: radiografische opname – SF-36, KOOS, IKDC: klinische vragenlijsten – KT-1000/2000: meetobject voor evaluatie van de laxiteit van de knie – AKP: Anterieure kniepijn
iii
Bijlage 3: Flowchart 1: opbrengst van de zoekactie
Via zoekactie pubmed “acl reconstruction long-term”: 300 resultaten
Inclusiecriteria: * min. 10jaar follow-up na een VKB-reconstructie *Engelstalig *volledige tekst verkrijgbaar *min. Level of Evidence B
12 resultaten Via “related articles” 3 extra resultaten
finale selectie: 15 publicaties
iv
Bijlage 4: Tabel 5: Kenmerken van de geïncludeerde studies
v
Legende bij tabel 5: Afkortingen: STG: Semi-Tendinosus Gracilis – BPTB: Bone-patellar tendon-bone – HST: Hamstring Tendon – N: aantal personen – ROM: range of motion: bewegingsbereik – RX: radiografische opname – SF-36, KOOS, IKDC: klinische vragenlijsten – KT-1000/2000: meetobject voor evaluatie van de laxiteit van de knie – AKP: Anterieure kniepijn
vi
