Verrijken ze mijn huisartseninstrumentarium?

HUISARTS & PRAKTIJK

Mindfulness en cognitieve gedragstherapie Verrijken ze mijn huisartseninstrumentarium? S. Blancke samenvatting

Cognitieve gedragstherapie

Mindfulness- en cognitieve gedragstherapeutische technieken kunnen de huisarts helpen in de begeleiding van patiënten die lijden aan chronische pijnen, depressie, vermoeidheid,… Milde open aandacht in een geduldige opbouwstrategie is daarbij een essentiële voorwaarde. De patiënt krijgt hierdoor de nodige ruimte om zich de technieken eigen te maken en er zelf op een creatieve en persoonlijke manier mee aan de slag te gaan. In dit artikel worden enkele leerpunten vanuit de cognitieve gedragstherapie en mindfulness toegelicht aan de hand van twee patiëntenverhalen.

Cognitieve gedragstherapie is een vorm van psychotherapie, gericht op het oplossen van concrete problemen of klachten 1-3. Hierbij worden cognitieve en gedragstherapeutische uitgangspunten en methodes gecombineerd om gedachten, gevoelens en gedrag bewust te veranderen. De cognitieve gedragstherapie gaat ervan uit dat gedachten, gevoelens en gedrag op een bepaalde manier met elkaar verbonden zijn. Iemands gedachten en gevoelens beïnvloeden zijn/haar gevoelens en gedrag. Negatieve gevoelens en gedachten zoals “ik ben niets waard, ik doe het altijd fout” of “ik kan dat toch niet” kunnen psychische problemen veroorzaken of versterken. Het accent ligt op het toetsen van die gedachten aan de realiteit en het aanleren van andere, meer helpende positieve gedachten. Via het beïnvloeden van denkbeelden kan iemand ook zijn gevoelstoestand in gunstige zin veranderen. Daardoor verandert zijn doen en laten in positieve zin en verminderen zijn klachten.

S. Blancke, huisarts, De Bres, Geneeskunde voor het Volk, Deurne (Antwerpen). Correspondentie: [email protected] Belangenconflict: niets aangegeven Blancke S. Mindfulness en cognitieve gedragstherapie. Verrijken ze mijn huisartseninstrumentarium? Huisarts Nu 2010;39:137-41.

Inleiding Cognitieve gedragstherapie (CGT) blijkt nuttig voor een twintigtal indicaties, waarvan de meeste in de huisartsenpraktijk frequent voorkomen 1. In vroegere publicaties werd al beschreven hoe huisartsen in praktijk De Bres (Geneeskunde voor het Volk, Deurne/Antwerpen) CGT-technieken gebruiken bij hun patiënten 2-4. Sinds 2005 past deze praktijk CGT-technieken toe in de behandeling van mensen met aandoeningen die variëren van depressie, angststoornis tot uitbehandeld chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en fibromyalgie. In alle casussen was er een positieve evolutie naar klachtvermindering (minder invaliderende angsten, minder vermoeidheid, minder depressie, tot helemaal beter) en een grotere zelfbeschikking (“ik heb meer controle over mijn denken en voelen”). De meerderheid hernam intussen het gewone leven en werk, na een soms lange periode van arbeidsongeschiktheid. In dit artikel worden enkele leerpunten vanuit de cognitieve gedragstherapie en mindfulness toegelicht aan de hand van twee patiëntenverhalen. De patiënten gaven de toestemming om hun verhaal te vertellen “opdat ook anderen ermee geholpen zouden worden”.

Verrijking door mindfulness Chronische pijn en vermoeidheid December 2005: Hendrika, een alleenstaande moeder van 55 jaar, komt bij mij op het spreekuur. Zij heeft een lange en dure weg afgelegd van zoeken naar een afdoende remedie

Mindfulness Mindfulness vindt zijn oorsprong in boeddhistische meditatietechnieken 5,6. In plaats van gespannen toe te leven naar doelen die ver in de toekomst liggen, leer je met milde open aandacht aanwezig te zijn bij wat nu is. Mindfulness leert je hoe je de rust en helderheid kunt opzoeken in jezelf. Ook als het leven je deze rust niet gunt, geeft mindfulness je de vrijheid goed om te gaan met de onrust, zonder er jezelf in te verliezen. Met ‘mindfulness’ kwam ik lang geleden in contact toen ik zelf ooit zoekend op reis was in India. “Hoe zou ik zin geven aan mijn leven, aan mijn beroep?” Toevallig kwam ik terecht in de Shantivanam ‘Vredes’ Ashram, een gemeenschap uit de jaren ’60 die poogde het westerse met het oosterse ideeëngoed te verzoenen. Toen ik, met al mijn ingewikkelde vragen te rade ging bij één van de Indische monniken, gaf die mij slechts één advies: elke dag honderd à driehonderd ademhalingen tellen. Was dat de wijze raad die ik vroeg? Zo simpel… Ik had een heel ander en filosofischer antwoord verwacht. Maar al doende, via zen en yoga, leerde ik de waarde van dat advies te appreciëren.

voor haar chronische pijnen en vermoeidheid. Voordien hadden we haar in de groepspraktijk al verschillende keren, na het uitsluiten van andere diagnoses, een CGT-behandeling voorgesteld. Ze zoekt overal: van magnesiumpillen, homeopathie, sofrologie, osteopathie tot yoga, spagyriek enzovoort. Ik ervaar dat enkel CGT niet voldoende is. Er moet eerst ruimte zijn. Vooraleer ik haar wil of kan helpen, moet zij er ‘mogen’ zijn zonder zichzelf of haar pijn te moeten bewijzen. Hier helpt ‘mindfulness’ om met mildheid, openheid en aandacht ruimte te geven. ‘Mindful’ luisteren geeft ruimte aan mij om meer waar te nemen dan haar woorden en geeft ruimte aan haar omdat ik erkenning kan geven aan haar pijn, boosheid, opstandig zoeken en aan de kracht die ze in zich draagt.

Huisarts Nu mei 2010; 39(4)

137

HUISARTS & PRAKTIJK

Dankzij die ruimte wil Hendrika wel overwegen om samen op weg te gaan.

Registratie van gevoelens en gedachten Eerst beluister ik haar levensverhaal en probeer samen met haar te synthetiseren wat haar ooit geholpen heeft. Ik moedig haar aan om alle verworven vaardigheden van vorige therapieën te blijven toepassen zoals transdansen en yoga. Daarnaast vraag ik om dagelijks haar pijn te scoren en te registreren wat ze voelt en denkt (figuur 1). We zien elkaar in de opstartfase wekelijks tot tweewekelijks met een dubbele consultatietijd; later wordt de frequentie langzaam afgebouwd naar één keer per maand, om de paar maanden (tabel 1). We volgen tijdens elke raadpleging de volgende sporen (tabel 2):

∙ aandacht voor relaxatie en beweging/opbouw van de fysieke conditie;

∙ dagboek voor eigen reflectie en registratie met pijnscore; ∙ medicatie (pijnstillend + slaapregulerend antidepressivum, ∙

maagzuurremmer, menstruele migrainestiller); verwijzing naar een centrum voor geestelijke gezondheidszorg (CGG), psychotherapeut (voor het diepere verhaal).

Stilstaan en loslaten De pijnregistratie wordt een aantal maanden volgehouden en dan weer losgelaten. Ze leert via de scores dat haar pijn/ moeheid niet absoluut en totaal aanwezig is gedurende de hele dag, maar relatief is en schommelt over de dagen. Het uitdagen van de gedachten en het formuleren van helpende gedachten gaan moeilijk. Ze heeft hier veel weerstand tegen. Dat kan inderdaad soms erg normerend, beschuldigend overkomen: “Heb jij nu geen betere gedachte dan die?” Soms helpt het als men gedachten/gevoelens loslaat. Daarom stel ik haar een eenvoudige oefening voor: het tellen van de buikademhaling. We oefenen het samen in op de onderzoekstafel in de consultatiekamer. Ze heeft ook veel aan het beeld van

Kernpunten Mindfulness en cognitieve gedragstherapie (CGT) zijn twee instrumenten die mensen kunnen helpen om vrij te worden van hun pijn en/of problemen. Mindfulness geeft aan de arts ruimte om te luisteren en aan de patiënt ruimte om zijn aandoening op een andere manier te beleven. Mindfulness en CGT-technieken kunnen de huisarts meer ondersteunen in zijn kernfunctie, namelijk de begeleiding (coördinatie en beluisteren) van de patiënt op zijn (zorg)pad, bij aandoeningen met een belangrijke psychosomatische component. Het stimuleren van de creativiteit bij o.a. de CGT-registraties in een gepersonaliseerd werkschriftje verhoogt de zelfbeschikking: ik heb het ZELF gedaan.

Thich Nhat Hanh om met mildheid haar gevoelens van boosheid te omarmen. En ook aan het beeld van de Doe- en Zijnmodus van Jon Kabat-Zinn (tabel 3). Hendrika houdt van schrijven en met klei werken, wat ze maximaal wil benutten als ze inspiratie krijgt. Dan gaat ze soms over haar grens en voelt dan achteraf dat haar lichaam het bekoopt. Het is een zoekproces in doseren. We proberen weekschema’s uit die niet werken. Toch blijken ze leerzaam in die zin dat Hendrika meer zicht krijgt op waarmee ze bezig is en waarvoor ze wil kiezen. Ik verwijs Hendrika na deze opstartperiode door naar een CGG. De therapeute werkt vanuit een gelijkaardige invalshoek als ik en vangt haar goed op. In de verwijsbrief synthetiseer ik hoe wij tot dan toe gewerkt hebben. De therapeute biedt die idee van helpende, positieve gedachte op een andere manier aan en oefent hiermee verder. Hendrika blijft komen omdat ze voelt dat ik haar erken in haar pijn en steun in haar zoeken.

Figuur 1: Registratie zelfobservatie.

* In de figuur worden van links naar rechts volgende items geregistreerd: Wat doe ik? Wat denk ik? Helpende of niet-helpende gedachte?

138

Huisarts Nu mei 2010; 39(4)

HUISARTS & PRAKTIJK

70% beterschap In februari 2007 krijg ik een lange brief die als volgt begint: “Zoals beloofd een verslag over mijn ‘EHBO’-plan bij langdurige spier- en hoofdpijnklachten die mij tot op heden al meer dan zeven jaar parten spelen, maar waarvan ik momenteel ±70% verbetering kan vaststellen + dat ik vastbesloten ben de overige 30% ook te overwinnen (…)!” Ze schrijft haar 70% beterschap toe aan haar eigen cognitieve positieve ommekeer. Ze ervaart die als diepgaand en duurzaam en vertelt het aan iedereen die het horen wil: je moet ervoor werken, maar het is mogelijk. Ze vertelde me nu dat ze haar methode doorgeeft aan vrienden die ook vastzitten met hetzelfde...

Zelfbeschikking door eigen creativiteit Persoonlijk dag- en groeiboekje Maria-Eugenia is een Peruviaanse van 42 jaar. Ze is alleenstaand en zorgt voor haar twee dochters. Ook zij heeft een lange medische voorgeschiedenis: enkel, schouder, maag, hysterectomie en ten slotte fibromyalgie. Tijdens het eerste consult neem ik de tijd om kennis te maken en te luisteren naar haar verwachtingen. Ze gaat akkoord om CGT te starten, al is het wat aarzelend. Mijn uitleg rond registratie van zelfobservatie is een stap te ver. Ik stel voor dat ze zich een werkschriftje aanschaft dat haar persoonlijk dagen groeiboekje zal worden. Ik doe enkele suggesties om het persoonlijk in te kleden. Ik stel haar voor om het schriftje in te leiden met een tekstje, een foto of een vers dat haar raakt; de volgende bladzijde kan ze gebruiken om een soort korte samenvatting van haar levensverhaal te maken. Dit ziet ze zit-

ten en een week later zie ik haar terug, trots met het schriftje in de hand. Op de kaft heeft ze bloemen geplakt. De vraag om haar levensverhaal (van Peru tot hier en nu) neer te schrijven ervaart ze als een engagement van mij dat ik echt naar haar wil luisteren en haar wil verder helpen. Het geeft mij ook de mogelijkheid om niet alleen te focussen op het probleemgebied, maar ook op de gebieden waar het wel goed gaat. Het laat me toe met meer begrip erkenning te geven aan haar pijn en gevoel van onmacht en woede. Haar dagboek wordt geïllustreerd met foto’s van haar geliefde familieleden en mooie bloemen (figuur 2), afgewisseld met CGT-registratieschema’s, leerpuntsyntheses, gedichtjes, een voorbereiding, dan terug een synthese. Er is ook een foto bij van een Caraïbisch strand: “Als ik daarnaar kijk, beeld ik mij in dat ik er ben en er rustig in de zachte zon lig te genieten.” Zij heeft deze ontspanningsoefening zelf bedacht en ontdekt.

Een blije vrouw Op deze manier is haar dagboek haar eigen persoonlijk groeiinstrument geworden, iets waar ze troost en kracht uitput. Ze is er blij mee omdat het zo mooi geworden is. We zijn nu één jaar verder. Zijzelf schreef volgende synthese in het dagboek: “Mijn naam is Maria-Eugenia. Ik ben een persoon met fibromyalgie en ander ziektes. Vooraleer ik Doctora Sofie ontmoette, voelde ik mij heel slecht, ik voelde veel razernij en was erg verdrietig omwille van de pijn en ik voelde mij een onnuttige persoon. Maar wanneer ik op raadpleging kom bij Doctora Sofie en haar mijn problemen vertel, beluistert zijn mij en begrijpt zij mijn pijn. Ze begon mij te vertellen dat ik mijn leven vanaf vandaag af aan moest beleven,

Tabel 1: Voorbeeld van een uitgewerkte casus.

Tijdslijn: Intensiteit en inhoud van de verschillende fasen van de behandeling Start

4 maanden later

I Oppuntstelling en opstart •

•

•

•

De eerste raadpleging: contactreden en onderzoeken

II Observatie beterschap en verwijzing •

Diagnosestelling, evaluatie en voorstel behandeling Opstart behandeling met CGT-technieken: registratie angstscores, doen en denken Uitleg techniek uitdagen van gedachten, opstarten relaxatie­oefeningen, buikademhalingstechniek

7 maanden later

•

•

Verwijzing kiné en CGG voor verdere uitdieping, observatie neerdalende angstscores Uitwerken schema gradueel fysieke oefentherapie

10 maanden later

III Consolidatie en oriëntatie naar werkhervatting •

• •

Synthese verworven vaardigheden Oriëntatie naar werkhervatting Consolideren relaxatieoefeningen => yoga

Verslag eerste contact met de CGT-gespecialiseerde psychiater

De intensiteit neemt af naarmate de tijd vordert. De inhoud van de raadpleging groeit van opstart naar afbouw.

1 jaar later

16 maanden later

IV Opvolging Maandelijkse opvolgraadpleging V Afbouw en nazorg • •

Volledige afbouw medicatie Bijsturen, bevestigen verworven vaardigheden

= 20 min, 40 min

Huisarts Nu mei 2010; 39(4)

139

HUISARTS & PRAKTIJK

Tabel 2: Hulpschema bij het planmatig overlopen van vaste punten in een CGT-raadpleging.

Tabel 3: Loslaatoefeningen.

Elke dag honderdmaal de ademhaling te tellen

∙

Intake ‘de rode draad’: hoe is de voorbije periode gelopen, zowel thuis, met de familie, op het werk als met de vrienden?

∙

Hoe gaat het met de ontspannings- en meditatieoefeningen?

∙

Registratie gevoelens/klachten ten opzichte van de gedachten overlopen en bevragen: zijn die gedachten helpend of niet-helpend?

∙

Gradueel fysieke oefentherapie: opbouw van de fysieke conditie: wat, hoe, lukt het, welke drempel, eventuele tips om te herbeginnen.

∙

Evaluatie medicatie: nevenwerkingen, therapietrouw, eventuele afbouwtermijn.

∙

Bij eventuele verwijzing ∙ naar de tweede lijn (psychiater/psycholoog): hoe loopt de verdere uitdieping van de CGT bij de psychiater, wat zijn de leerpunten daar en hoe past de patiënt die toe in het dagdagelijks leven, hoe en wanneer ziet de patiënt met al deze verworven vaardigheden zijn werkhervatting?

Wij zijn soms zo in ons hoofd, weg van ons lichaam. Onze geest zit het meeste deel van de tijd versnipperd over al onze herinneringen, gevoelens en gedachten, dat we soms volledig de band kwijt zijn met het hier en nu. Door je geest te focussen op je ademhaling laat je de andere gedachten los en breng je je lichaam weer bij het hier en nu. Het is normaal dat je geest afdwaalt, dat is niet erg, je laat die afdwalende gedachte los en telt dan gewoon verder. Door dat meer en meer te oefenen lukt het je ook beter om dit in verschillende situaties toe te passen. Je leert zo dichter bij je lichaam te leven en ook sneller gewaarwordingen van stress in je lichaam waar te nemen. Negatieve gevoelens met mildheid benaderen Soms zitten we helemaal vast, in de knoop met ons verdriet, pijn en boosheid. Thich Nhat Han, een Vietnamese boeddhistische monnik, nodigt ons uit om juist die negatieve gevoelens dan als een kindje in onze armen te nemen en te wiegen in onze mildheid 7: “Ben je daar mijn verdrietje?” of “Oh, mijn klein jaloersheidje”. Bij velen hielp het om die moeilijke gevoelens dichter en op een meer ontspannen, nietverkrampte wijze bij hun aandacht te brengen. Een variatie hierop is waarin je jezelf met bengelende benen laat zitten aan de oever van een kabbelende riviertje. Het is als de stroom van je gevoelens, en je observeert met mildheid hoe die gevoelens voorbijkomen zonder dat je er iets mee doet.

∙ naar de kinesist: hoe lukken de relaxatieoefeningen, heeft de patiënt die verworven, lukt het om die toe te passen in het dagelijkse leven bij een crisismoment?

∙

Opvolgafspraak: op welke termijn en hoelang voorzien we volgende keer het spreekuur?

Beide eenvoudige instrumenten zijn effectief in het meer ruimte scheppen waardoor er andere inzichten kunnen komen ten opzichte van eigen pijn, verdriet, problemen.

dat ik mezelf graag mocht zien (...). Ik schrijf elke dag in mijn dagboek over de goede en slechte momenten die ik heb. Ik denk aan mooie dingen en zend mezelf positieve energie en doe mijn oefeningen. Het is niet gemakkelijk, maar nu ben ik een andere persoon. Ik wil een blije vrouw zijn. Met de opvolgraadplegingen bij Doctora Sofie en haar adviezen voel ik me veel beter en aan andere personen met hetzelfde zeg ik: zoek hulp bij uw dokter en probeer het leven met blijheid te zien.”

Figuur 2: Het geïllustreerde dagboek van Maria-Eugenia.

Kernlessen Mindfulness en CGT zijn twee instrumenten die mensen kunnen helpen om vrij te worden van hun pijn en/of problemen. Mindfulnesstechnieken, zoals meditatie, scheppen ruimte in lichaam en geest. CGT-technieken helpen om in de knoop geraakte verbindingen van lichaam en geest te begrijpen en los te maken. Als kernlessen kan men onthouden: ∙ Eerst moet er ‘ruimte’ zijn. Mindfulness helpt mij als arts om met een milde, niet-oordelende, holistische blik de mens die bij mij te rade komt, te ontmoeten. Mindfulness geeft die patiënt de nodige ruimte om zijn aandoening, zijn pijn, zijn angsten op een andere manier te beleven en te bekijken en die eventueel anders aan te pakken. ∙ Als die ruimte er is, kan ik de patiënt op weg zetten in het werken met mindfulness- en CGT-technieken. Als huisarts kan ik beter mee helpen zoeken naar eventuele drempels en weerstanden in het dagelijkse leven bij het opstarten van een therapie. ∙ Daarnaast coördineer en synthetiseer ik als huisarts het geheel van extra hulplijnen waardoor die maximaal tot hun

140

Huisarts Nu mei 2010; 39(4)

∙

recht komen: gradueel fysieke oefentherapie (GOT), verwijzing naar kinesitherapie voor eventuele ademhalings- en relaxatietechnieken, verwijzing naar de tweede lijn voor verdere uitdieping van mindfulness en/of CGT: Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg, psycholoog of psychiater. Door zelf creatief en soepel om te gaan met CGT- en mindfulnesstechnieken geef ik meer ruimte aan de patiënt. Droge CGT-registratiebladen worden kleurrijke, beeldrijke werkschriftjes/dagboekjes. Niet alleen het zelf creëren van schoonheid geeft extra kracht aan het zelfhelingsproces, maar vooral het persoonlijk maken van het werkschrift maakt dat de patiënt het hele therapeutische proces aanvoelt als zich volledig toegeëigend. Het verhoogt het ‘ownership’: ik heb het ZELF gedaan.

HUISARTS & PRAKTIJK

Besluit

Literatuur

Ervaring (her)bevestigt dat de kernfunctie van de huisarts, namelijk de begeleiding (coördinatie van het zorgpad en beluisteren) van de patiënt op zijn (zorg)pad, bij aandoeningen met een belangrijke psychosomatische component nog meer mogelijk gemaakt wordt door mindfulness- en cognitieve gedragstherapeutische technieken. Milde open aandacht in een geduldige opbouwstrategie is daarbij een essentiële voorwaarde om de patiënt de nodige ruimte te geven om zich de mindfulness- en CGT-technieken eigen te maken en er zelf op een creatieve en persoonlijke manier mee aan de slag te gaan. De patiënten beschrijven hoe ze meer controle krijgen over hun denken en voelen en bevestigen dat ze zich hierdoor stap voor stap sterker voelen. Dit is ‘empowerment’ op het individuele niveau, waarbij de patiënt zijn eigen hulpverlener wordt, die we als huisarts opleiden en ondersteunen.

1 Rogiers R, Van Broeck L, Van Duppen D, Habraken H. Als het lijf niet meewil. De niet-medicamenteuze aanpak door de huisarts van hypochondrie, lichamelijk onverklaarde klachten, moeheid en slaapproblemen. Gent: Academia Press, 2005. 2 Neirinckx J, Van Duppen D. Dokter, ik heb CVS! Aanpak van het chronisch vermoeidheidssyndroom in een huisartsengroepspraktijk. Huisarts Nu 2003;32:336-42. 3 Van Duppen D, Neirinckx J, Seuntjens L. Behandeling van het chronisch vermoeidheidssyndroom in de huisartsenpraktijk. Van counselen naar cognitieve gedragstherapie. Huisarts Wet 2003;46:259-62. 4 Van Duppen D, Leysen P. Wetenschapsfilosofie, holistische benadering en cognitieve gedragstherapie in het debat over evidencebased geneeskunde. Tijdschr Geneesk 2008;64:313. 5 Maex E. Mindfulness, in de maalstroom van je leven. Tielt: Lannoo, 2006. 6 Williams M, Teasdale J, Segal Z, Kabat-Zinn J. Mindfulness en bevrijding van depressie, voorbij chronische ongelukkigheid. Amsterdam: uitgeverij Nieuwezijds, 2007. 7 Thich Nhat Hanh. Iedere Stap is Vrede. Deventer: Ankh-Hermes, 1994. Figuur 1: R

Huisarts Nu mei 2010; 39(4)

141