Verpleegkundige overdracht: een ondergeschoven kindje in de opleiding!?

 

 

                              

 

ZIFnetwerk Zorgarbeidsinnovatie   

 

 

Collegiale brief van Roos Nieweg  ‘overdracht van zorg  ‐ wat leren  verpleegkundigen daarover in hun  opleiding?’ 

  Oktober 2012 

  Verpleegkundige overdracht: een ondergeschoven kindje in de opleiding!?  Bij het Kenniscentrum Arbeid van de Hanzehogeschool Groningen wordt een onderzoeksproject uitgevoerd dat  een instrument gaat opleveren voor flexibele standaardisatie voor overdrachten in de 24‐uurs verpleegkundige  zorg. Bij dit project kwam ook de vraag boven: “Wat leren verpleegkundigen eigenlijk over de overdracht  tijdens hun opleiding?”  

  Beste zorg‐collega’s,  Als onderzoeker wil ik graag weten hoe de verpleegkundige overdracht verloopt en wat daar nog aan  verbeterd zou kunnen worden. In een eerdere collegiale brief heb ik geschreven over de start en  opzet van dit onderzoek. Tijdens de eerste waarnemingen van overdrachtsituaties vroegen wij ons  als onderzoekers af wat verpleegkundigen eigenlijk tijdens hun opleiding leren over de overdracht  van zorg. We besloten hiertoe een aanvullend onderzoek uit te voeren bij de HBO‐V opleidingen in  Nederland. In deze brief deel ik met jullie de resultaten van dit onderzoek en nog wat bevindingen uit  andere onderzoeken naar overdracht. Voor de leesbaarheid van deze brief heb ik alle verwijzingen  naar vakliteratuur weggelaten. Die staan nu in de bijlage bij deze brief. 

  “It is in inadequate handoffs that safety often fails first”   De kwaliteit van de verpleegkundige overdracht heeft invloed op de patiëntenzorg in de volgende  dienst. Onjuiste informatie kan leiden tot fouten en belangrijke, patiëntgebonden informatie kan  verloren gaan. Vergissingen leveren gevaar op voor de kwaliteit van zorg, leiden tot potentieel  vermijdbare schade met inbegrip van klachten van patiënten, medicatiefouten, onjuiste behandeling,  vertraagde diagnosestelling, hogere kosten van de gezondheidszorg en verlengde ziekenhuisopname.  Beroepsbeoefenaren moeten zich bewust zijn dat de overdracht een hoog risico situatie is en een  integraal onderdeel vormt van het leveren van patiëntveilige zorg. Goede overdracht vereist dan ook  inspanningen.        1   

Overdracht vaak onveilig   Klinische overdracht is de overdracht van de professionele verantwoordelijkheid, voor sommige of  alle aspecten van de zorg voor een patiënt of een groep patiënten, aan een andere persoon of  beroepsgroep, op een tijdelijke of permanente basis. Belangrijk punt is dat de verantwoordelijkheid  wordt overgedragen. Dit maakt een van de belangrijkste doelen van de inhoud van de overdracht  duidelijk: het precies aangeven wat de nieuwe verantwoordelijke partij zou moeten weten voor de  zorg van de patiënt.   Uit de (internationale) literatuur blijkt dat overdrachten vaak als slecht worden beoordeeld als het  gaat om patiëntveiligheid. In de praktijk doen zich, zowel in de schriftelijke rapportage als in de  mondelinge overdracht, fouten voor. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de uitspraken van tuchtcolleges. Acht  van de 41 uitspraken (1999‐2005) betreffen de verpleegkundige verslaglegging. In bijna alle gevallen  constateert de tuchtrechter dat relevante informatie ontbreekt, waardoor rapportages  tekortschieten. Een voorbeeld van onjuiste mondelinge overdracht is het geval van Willie King in  Florida, wiens verkeerde been werd geamputeerd omdat de verpleegkundige vergat over te dragen  dat het verkeerde been in de computer was ingevoerd, en hoewel de fout was gecorrigeerd, is de  verkeerde rapportage gebruikt tijdens de overdracht.   Diverse auteurs suggereren dat opleidingen aandacht zouden moeten besteden aan effectieve  overdracht en dat verpleegkundige curricula sterk zijn gebaseerd op de huidige klinische praktijk van  de overdracht. Uit de literatuur komt naar voren dat verpleegkundigen hierin goed opgeleid moeten  worden. Het beeld is dat verpleegkundigen tijdens hun opleiding weinig formele training krijgen in  het uitvoeren van de (mondelinge) overdracht en de verantwoordelijkheid die hierbij hoort. Gelden  deze uitspraken ook voor de wijze waarop de mondelinge overdracht en de schriftelijke rapportage  in de curricula van HBO‐V opleidingen in Nederland zijn opgenomen?    Vraagstelling en methode  De vraagstelling van dit onderzoek luidde: wat en hoe leren studenten HBO‐V over de mondelinge  overdracht en de schriftelijke rapportage? En, waarop baseren de opleidingen dit onderwijs?  Het onderzoek richtte zich op het binnenschools leren; de stages bleven buiten beschouwing. Alle 17  hogescholen met een voltijd HBO‐V opleiding zijn benaderd om deel te nemen. Vier hogescholen  hebben dat gedaan. Om de vragen te beantwoorden is een inhoudsanalyse van het  onderwijsmateriaal uitgevoerd. Dit zijn documenten zoals curriculaoverzichten, modules,  handleidingen en lesstof. De resultaten hiervan zijn vervolgens via een (telefonisch) interview bij  sleutelfiguren van de hogescholen geverifieerd. Alle informatie uit het studiemateriaal evenals de  gegevens van de interviews zijn anoniem verwerkt. Hierover waren alle HBOV‐opleidingen  vantevoren geïnformeerd.    Wat en hoe leren studenten over de mondelinge overdracht en de schriftelijke rapportage?  Twee hogescholen onderwijzen studenten niet expliciet in de mondelinge overdracht; studenten  krijgen hierover geen opdrachten en de vaardigheid wordt niet getoetst. Eén docent zegt: ‘Ik kan me  niet herinneren dat we daar een discussie over gehad hebben of we daar expliciet voor gekozen  hebben’. Een andere stelt dat ‘de mondelinge overdracht in principe altijd van mindere waarde is.  Deze heeft alleen toegevoegde waarde als dit wordt gekoppeld aan de schriftelijke rapportage. Onze  hogeschool heeft het zwaartepunt gelegd bij schriftelijke rapportage. Dit is tuchtrechtelijk gezien de  enige rapportage die telt1. Daarnaast heeft deze keuze ook met prioriteiten binnen een curriculum te  maken’. Bij een andere hogeschool doen studenten wel vaardigheden op over ‘mondeling  overdragen en de verantwoording’ hiervan. ‘Studenten dienen aan de hand van een zelf ontworpen  casus een zorgdossier uit te werken. Hierbij wordt aandacht besteed aan de mondelinge overdracht.  Daarbij dient elke student zijn/haar patiënt over te dragen aan de medestudenten. Deze fungeren als  kritische collega‐verpleegkundigen die toetsen of ze voldoende informatie hebben om de zorg over                                                               1

 Het is een misvatting dat het tuchtrecht alleen voor schriftelijke rapportage geldt.  2 

 

te nemen. Zij stellen na afloop van de overdracht hierover vragen. Tot slot wordt feedback gegeven  op de mondelinge overdracht’.     Door twee hogescholen wordt theorie aangeboden over ‘wat rapporteren is’, ‘wanneer’  verpleegkundigen moeten rapporteren, ‘wat het doel van rapporteren’ is en de ‘verschillende  functies en vormen van rapporteren’. De studenten krijgen onderwijs over verschillende methoden  om te rapporteren zoals het ‘rapporteren aan de hand van de gezondheidspatronen van Gordon’ of  ‘probleemgericht (volgens de PES) rapporteren’. Studenten leren over het belang van goed  rapporteren en de individuele verantwoordelijkheid die hierbij hoort. Ze doen kennis op over juiste  en onjuiste voortgangsrapportages en ze leren onvoldoende verslaglegging herkennen. De  consequenties van niet goed rapporteren voor de verpleegkundige en de patiënt worden onder de  aandacht gebracht. De werkvormen bestaan uit hoorcolleges of werkcolleges.    Drie hogescholen hebben leeractiviteiten opgenomen in het onderwijsmateriaal. Daarin komen  verschillende algemene eisen naar voren waaraan rapportage moet voldoen: ‘actueel, nauwkeurig,  juist, feitelijk, concreet, toepasselijk, duidelijk, volledig, kort en bondig en relevant’. Een hogeschool  geeft aan dat ‘Uit diverse werkgroepen en ziekenhuizen een aantal, algemene adviezen naar voren  zijn gekomen. Voordat je begint aan je rapportage, stel jezelf dan deze vragen:  ‐ Zijn de gegevens die ik wil noteren van belang voor mijn collega’s om de patiënt goed te verplegen?  ‐ Bevatten deze gegevens nieuwe, aanvullende en/of corrigerende informatie en leiden ze tot een  bevestiging of bijstelling van de huidige werkwijze?  ‐ Zijn de gegevens verzameld door gesprekken met de patiënt of door observatie van de patiënt?  ‐ Bevatten de gegevens informatie die andere betrokken disciplines nodig kunnen hebben bij het  verlenen van hun zorg?  Is het antwoord op één van deze vragen ‘nee’? Bedenk dan nog eens goed of het wel het vermelden  waard is…’.  De schriftelijke rapportage en de mondelinge overdracht worden niet als afgebakend onderdeel  onderwezen en getoetst; ze maken vaak deel uit van een groter studieonderdeel. De kennis wordt  vooral in jaar 1 en 2, en de vaardigheden worden in het bijzonder in jaar 2, 3 en 4 van het curriculum  onderwezen. Het merendeel van de leeractiviteiten met betrekking tot kennis wordt ‘mogelijk’  getoetst. Opvallend is dat studenten in jaar 1 de meeste kennis over schriftelijke rapportage wordt  aangeboden.    Waarop baseren de opleidingen zich in het onderwijs?  Voor het onderwijs over de mondelinge overdracht gebruiken alle hogescholen de handboeken:   Inleiding in de Verpleegkunde ( de Jong et al., 1999), Inleiding in de verpleegkunde en aspecten van de  verpleegkundige beroepsuitoefening (Boog et al., 2002) en Handboek verpleegkunde (de Jong et al.,  2003)(twee hogescholen).   Wat betreft de schriftelijke rapportage wordt gebruik gemaakt van de Herziening consensus  verpleegkundige verslaglegging (CBO, 1999), het handboek Kritisch denken binnen het  verpleegkundig proces (Wilkinson, 2008) dat zich ook baseert op de verouderde Herziening consensus  verpleegkundige verslaglegging of de nieuwe, actuele Richtlijn verpleegkundige en verzorgende  verslaglegging (V&VN/NU’91, 2011) (twee hogescholen).   Drie hogescholen onderwijzen de combinatie van schriftelijke rapportage en mondelinge overdracht  niet aan de hand van actuele onderzoeksliteratuur.     Conclusie en discussie  Uit het onderwijsmateriaal lijkt dat ‘wat’ en `hoe’ studenten leren erg varieert. De sleutelfiguren  konden niet altijd gedetailleerde informatie verstrekken; ze wisten niet alles van het gehele  curriculum. De lage respons van vier hogescholen is onvoldoende om een compleet antwoord te  kunnen geven op de vraagstelling. Wel zijn enige voorzichtige conclusies te trekken.     3   

De belangrijkste conclusie is dat alle deelnemende hogescholen de studenten onderwijzen in de  overdracht, waarbij de mondelinge beperkt aandacht krijgt. De handboeken die gebruikt worden  voor het onderwijs over de mondelinge overdracht zijn niet gebaseerd op actuele, wetenschappelijke  kennis. Aan de schriftelijke rapportage wordt meer tijd besteed. Hierbij maken twee hogescholen  gebruik van de verouderde Herziening consensus verpleegkundige verslaglegging (CBO, 1999).   Studenten krijgen meer kennis dan vaardigheden in de overdracht aangeboden. De combinatie van  het schriftelijk rapporteren en mondeling overdragen wordt minimaal geoefend, uitgevoerd en  getoetst.     Veel instellingen gebruiken een combinatie van schriftelijke rapportage en mondelinge overdracht  (Nelson et al., 2010). Met een combinatie van beide bestaat gelegenheid voor persoonlijke interactie  en kunnen gegevens teruggelezen worden wanneer dit nodig is (Veterans Health Administration,  2006). Door bij deze combinatie ook aandacht te hebben voor het oefenen, uitvoeren en toetsen van  de mondelinge overdracht, kan tegelijkertijd gebruik worden gemaakt van de mogelijkheid de  mondelinge overdracht als belangrijke leersituatie voor reflectie op mondelinge én schriftelijke  overdracht te laten dienen. De student kan in de mondelinge overdracht namelijk reflecteren op de  werkzaamheden en aspecten van patiëntenzorg bediscussiëren (Skaalvik et al., 2010).     Aanbeveling voor het onderwijs  De belangrijkste aanbeveling voor hogescholen is daarom om het schriftelijk rapporteren en het  mondeling overdragen gecombineerd te onderwijzen en daadwerkelijk te toetsen. Dit kan door  kennis aan te bieden in het binnenschools onderwijs en de vaardigheden te toetsen in een  authentieke situatie, binnenschools en in het praktijkleren. Daadwerkelijke toetsing bevordert dat  verpleegkundigen als beginnende beroepsbeoefenaren op de arbeidsmarkt competent zijn in de  overdracht.  Daarnaast wordt hogescholen aanbevolen om up to date, wetenschappelijke kennis te gebruiken  voor het onderwijs over de mondelinge overdracht. Aangezien de overdracht internationaal gezien  een `hot item’ is, verschijnen regelmatig geschikte review artikelen. Een email alert via PubMED  levert bijna wekelijks nieuwe publicaties op.      U kunt mij mailen of bellen:  Roos Nieweg,  onderzoeker ‘Overdracht verpleegkundige zorg’  [email protected] 

050‐5953640 0f 06‐40027584 

          Dit onderzoek is uitgevoerd door:    Roos Nieweg en Marjan Groenhuis, onderzoekers deelproject ‘verpleegkundige overdracht’ van het  onderzoek Zorgarbeidsinnovatie , Kenniscentrum Arbeid, Hanzehogeschool Groningen     Anne Degeling, Jenny Eelsing en Anita Kort (resp. studenten en docent‐begeleider Academie voor  Verpleegkunde, Hanzehogeschool Groningen)     Deze brief is een aanpassing van een gelijknamig artikel dat in het tijdschrift Onderwijs & Gezondheidszorg van  oktober 2012 is verschenen. 

4   

Bijlage bij collegiale brief Roos Nieweg over ‘wat leren HBO‐V studenten over overdracht in hun  opleiding tot verpleegkundige? ‘    Literatuur overzicht    Buijse, A.M., van Tol, M. Tuchtrecht en professionele verpleegkundige standaard. TvZ, 2005 (9): 18‐ 29.  Australian Medical Association. Safe handover: Safe patients. Guidance on clinical handover for  clinicians and managers. 2006, Avaliable at: http://ama.com.au/node/4064. Accessed 25 april, 2012.  Beach C. Agency for Healthcare Research and Quality Web Morbidity & Mortality Rounds: Lost in  transition. 2006, Available at: http://webmm.ahrq.gov/case.aspx?caseID=116. Accessed 25 april,  2012.  Boog W, de Jong JHJ, Kerstens JAM. Inleiding in de verpleegkunde en aspecten van de  verpleegkundige beroepsuitoefening. Houten: Bohn Stafleu Van Lochum, 2002.  Boutilier S. Leaving critical care: Facilitating a smooth transition. Dimensions of Critical Care Nursing  2007;26(4):137‐42.  Campbell E, Singer S, Kitch B, Iezzoni L, Meyer G. Patient safety climate in hospitals: Act locally on  variation across units. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2010;36(7):319‐26.  CBO. Herziening verpleegkundige verslaglegging. 1999. Available at:  http://www.cbo.nl/Downloads/419/verpl_verslag_1999.pdf. Accessed 25 april, 2012.  Cohen MD, Hilligoss PB. The published literature on handoffs in hospitals: Deficiencies identified in  an extensive review. Qual Saf Health Care 2010 Dec;19(6):493‐7.  Currie J. Improving the efficiency of patient handover. Emerg Nurse 2002 Jun;10(3):24‐7.  Dayton E, Henriksen K. Communication failure: Basic components, contributing factors, and the call  for structure. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2007;33(1):34‐47.  Dufault M, Duquette CE, Ehmann J, Hehl R, Lavin M, Martin V, Moore MA, Sargent S, Stout P, Willey  C. Translating an evidence‐based protocol for nurse‐to‐nurse shift handoffs. Worldviews Evid Based  Nurs 2010 Jun 1;7(2):59‐75.  Jong de JHJ, Salentijn C. Inleiding in de verpleegkunde. Houten: Bohn Stafleu Van Lochum, 1999.  Jong de JHJ, Kerstens KAM, Vermeulen MM. Handboek verpleegkunde. Houten Bohn Stafleu Van  Lochum, 2003.  Jorm CM, White S, Kaneen T. Clinical handover: Critical communications. Med J Aust 2009 Jun  1;190(11 Suppl):S108‐9.  Maso I, Smaling A. Kwalitatief onderzoek; praktijk en theorie. Amsterdam; Boom, 1998.  Matic J, Davidson PM, Salamonson Y. Review: Bringing patient safety to the forefront through  structured computerisation during clinical handover. J Clin Nurs 2011 Jan;20(1‐2):184‐9.  Nelson B, Massey R. Implementing an electronic change‐of‐shift report using transforming care at the  bedside processes and methods. J Nurs Adm 2010;40(4):162‐8.  Riesenberg LA, Leisch J, Cunningham JM. Nursing handoffs: A systematic review of the literature. Am  J Nurs 2010 Apr;110(4):24,34; quiz 35‐6.  Skaalvik M, Normann H, Henriksen N. To what extent does the oral shift report stimulate learning  among nursing students? A qualitative study. J Clin Nurs 2010;19(15‐16):2300‐8.  V&VN/NU’91. Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, 2011. Available at:  http://www.nu91‐leden.nl/uploads/8%20sept%202011.pdf. Accessed 25 april, 2012.  Veterans Health Administration  (2006). VHA Nursing Hand‐Off Survey. Available at:   http://www.va.gov/NURSING/docs/Final_VHA_Nursing_HandOff06_Report.pdf. Accessed 25 april,  2012.  Wachter R Understanding Patient Safety. New York: McGraw Hill Lange, 2007.  Welsh CA, Flanagan ME, Ebright P. Barriers and facilitators to nursing handoffs: Recommendations  for redesign. Nurs Outlook 2010 May‐Jun;58(3):148‐54.  Wilkinson JM. Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces. Amsterdam: Pearson education,  2008.  5