Urineweg-infecties bij kinderen Loes Tanja kinderarts
Wat is een urineweginfectie (UWI)? • Een combinatie van klinische leeftijdsgebonden kenmerken en de aanwezigheid van bacteriën in een betrouwbaar afgenomen urinekweek: • Dus: klachten én bacteriën in urine • Gewoonlijk wordt een UWI door een enkel organisme veroorzaakt en is deze in een concentratie van meer dan 105 kolonievormende eenheden(KVE)/ml aanwezig
Meer definities Cystitis: een UWI zonder koorts. =blaasontsteking Acute pyelonefritis: een UWI met koorts (> 38 °C) en/ of met duidelijke flankpijn. =nierbekken ontsteking Atypische UWI: een UWI met/ bij een • ernstig zieke patiënt • sepsis • Slechte urine straal • Buik- of blaasmassa • Verhoogd kreatinine gehalte • Geen respons binnen 48 uur op antibiotische behandeling • Infectie met andere micro-organismen dan E. Coli Recidiverende UWI: • Twee of meer episodes van UWI’s met koorts en/of duidelijke flankpijn of • Een episode van één UWI met koorts en duidelijke flankpijn PLUS één of meer episodes met UWI zonder koorts of • drie of meer episodes van UWI zonder koorts
Belang van vroegtijdige herkenning en behandeling van UWI • hoe minder UWIs, • hoe sneller goed behandeld, • hoe minder kans op nierschade en nierfunctie verlies.
Hoe vaak komt het voor?
In de huisartsen praktijk
Prevalentie uwi bij presentatie met koorts
Algehele prevalentie 7,0% Mn bij jongens onder de 3 maanden en meisjes ouder dan 3 maanden UWI met bacteriemie: 1,5 per 100.000 kinderen per jaar, waarvan 88% < leeftijd 1 jaar.
Wanneer denken aan UWI?
Klachten van UWI • • • • • • • • • • • •
Koorts Stinkende urine Frequentere mictie Pijnlijke mictie Natte broeken Buikpijn Flankpijn Braken Hematurie Lethargie/prikkelbaarheid Slecht drinken …
Belangrijk om uit te vragen • Mictie: frequentie, straal richting, wel/niet persen tijdens plassen, incontinentie • Defecatie: frequentie, consistentie, incontinentie, persen tijdens defecatie. • Familieleden bekend met vesico-ureterale reflux, andere nierproblemen • Gegevens bekend van eerder (antenataal) onderzoek • Eerder bewezen UWI’ s; zo ja, hoe vaak, wanneer
Waar kijken wij naar bij LO? • Buik: vorm, colon, blaas of andere massa palpabel? • Genitalia externa: anatomie, lokale irritatie, meatus normale positie? • Bloeddruk • Lengte groei • Onderrug: zichtbaar en palpatoir normaal gesloten lumbale wervelkolom? • Neurologisch: APR, KPR, ongestoorde hakken en tenenloop?
Urine onderzoek Screenend onderzoek: • Reinig vulva of penis met water. Vang een midstream urine op of plak een plaszakje en laat elke 15 minuten controleren of het kind al geplast heeft. • Verricht een leucocytenesterasetest en een nitriettest. Indien beide testen negatief zijn is een UWI niet waarschijnlijk. Zoek naar andere oorzaak van de klachten. Overweeg nieuwe urine screening indien na 24 uur nog klachten zonder een duidelijke oorzaak. Indien leucocytenesterasetest en/of nitriet positief zijn: • UWI is mogelijk, dus zet een betrouwbaar urinemonster in voor een urinekweek: • Reinig penis of vulva met water. • Vang een midstream urine op in een steriel potje, of verricht een eenmalige katheterisatie. • Zet een urinekweek in en start behandeling. Betrouwbare urinekweek negatief: geen UWI als verklaring voor de koorts, geen aanvullend beeldvormend onderzoek, bij goede kliniek ingezette antibiotica weer staken. Betrouwbare urinekweek positief: UWI. Behandeling continueren. Check of anamnese en lichamelijk onderzoek volledig zijn gedaan, en verricht wel/of geen aanvullend onderzoek.
Urine onderzoek
Als een urinekweek nodig is, maar deze niet binnen 4 uur na het verzamelen van de urine kan worden ingezet, dient het monster direct te worden gekoeld bij 4 °C. Versturen van urine per post naar een locaal microbiologisch laboratorium kan om deze reden alleen onder conditie van koeling tot 4 °C geschieden.
Urine kweek
Positieve kweek indien: • Urine via een midstream of clean-catch na reinigen van genitalia met water: > 105 bacteriën • Urine via een eenmalige katheterisatie: > 104 bacteriën • Urine via een echo geleide suprapubische blaaspunctie: > 103 bacteriën
NHG standaard: kind met koorts Aanvullend onderzoek bij kind met koorts: • Urineonderzoek bij leeftijd: – < 2 jaar als bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen focus wordt gevonden; – > 2 jaar: bij aanwijzingen voor een urineweginfectie of bij meer dan drie dagen koorts zonder duidelijke oorzaak. • Verricht bij een afwijkende nitriettest, dipslide of sediment altijd een kweek.
Wanneer verwijzen bij UWI? NVK Met spoed: • Kinderen met een groot risico op ernstige ziekte • Kinderen jonger dan 6 maanden • Kinderen die braken en niet in staat zijn om orale antibiotica in te nemen en/of voor hun leeftijd voldoende te drinken. Niet-spoed: • Atypische UWI • Recidiverende UWI • Alle kinderen onder de 6 maanden, voor behandeling en aanvullend beeldvormend onderzoek. • Afwijkingen aan de urinewegen en/of chronische nierziekte
NHG Met spoed: -kind < 1 maand met koorts en kind van 1-3 maanden met koorts zonder focus -kinderen die ernstig ziek zijn of braken -kinderen die niet < 48 uur verbeteren op beh. -niet-zindelijke kinderen met positieve nitriet- of leukotest van urine uit een plaszakje bij wie een ‘clean catch’ niet lukt (=>katheterisatie geïndiceerd); -als tijdens de infectie sprake is van een slappe straal of palpabele massa in de buik. Niet-spoed: (<6 weken na UWI) -tweemaal een urineweginfectie, waarvan ten minste eenmaal met koorts; -driemaal een urineweginfectie zonder koorts; -een urineweginfectie met een andere verwekker dan E.coli
behandeling •
NVK
Intraveneus starten • Alle kinderen < 3 maanden: minimaal 5 dagen i.v.; aansluitend afhankelijk van leeftijd en kliniek nog minimaal 5 dagen per os: (augmentin/ cefalosporine). • Bij kinderen >3 maanden met UWI met koorts indien inname van medicatie per os niet mogelijk is door mate van ziek zijn of braken. Antibiotica per os indien: • Leeftijd >3 maanden • UWI zonder koorts: gedurende 3 dagen: trimethoprim, nitrofurantoine of augmentin • UWI met koorts: gedurende 10 dagen: augmentin, ceftibuten of andere cefalosporine
• NHG Medicamenteuze behandeling cystitis 1e keus: nitrofurantoïne 5 dagen 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dagen (30 mg/7,5 mg/kg/dag) Bij tekenen van weefselinvasie 1e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen (50 mg/12,5 mg/kg/dag) 2e keus en bij penicillineovergevoeligheid: cotrimoxazol 10 dagen(6/30 mg/kg/dag)
stellingen • Goed wassen voor het afnemen van een urinekweek middels “midstream /clean-catch” heeft geen zin • Plaszakken moeten verbannen worden! • Borstvoeding beschermt tegen UWIs • We moeten alleen genoegen nemen met ochtendurine. • Een zuigeling met koorts en een urineweginfectie kan thuis behandeld worden, mits niet al te ziek en in staat te drinken
Take home message • Bij koorts zonder focus: check laagdrempelig urine • Afwijkende urine: altijd op kweek zetten! • Jonge zuigeling, erg ziek kind, braken bij UWI: verwijzen met spoed. • Zie ook brieven kinderarts..
Vragen?
aanbevelingen • Kinderen jonger dan 6 maanden Alle kinderen jonger dan zes maanden met verdenking op een UWI dienen te worden verwezen naar de kinderarts en een urinemonster moet worden afgenomen voor zowel snelle diagnostiek (microscopie, Gramkleuring, nitriet en leukocytenesterase bepaling) als een betrouwbare urinekweek.
aanbevelingen Kinderen ≥ 6 maanden, maar nog niet zindelijk en met voor een UWI (a)specifieke symptomen 1. Urine onderzoek naar leukocytenesterase en nitriet 2. Temperatuur van de patiënt (laten) bepalen 3. Indien leukocytenesterase en/of nitriet positief: regel een betrouwbare urinekweek. De betrouwbare urinekweek kan via een clean-catch of eenmalige katheterisatie en in zeldzamere gevallen via een echogeleide blaaspunctie. Locale samenwerkingsafspraken hierover tussen de 1ste en de 2de lijn worden sterk aanbevolen. 4. Start behandeling met orale antibiotica als het kind nog goed kan drinken en niet braakt. Indien het kind niet is staat is om voor zijn/ haar leeftijd voldoende te drinken of braakt dan dient de antibiotische behandeling intraveneus gestart te worden. (2e lijn)
aanbevelingen Zindelijke kinderen en met voor een UWI (a)specifieke symptomen 1. Urine onderzoek naar leukocytenesterase en nitriet 2. Temperatuur van de patiënt (laten) bepalen 3. Indien leukocytenesterase en/of nitriet positief: regel een betrouwbare urinekweek. Voor een betrouwbare urinekweek dient eerst het genitaal met water gereinigd te worden. Aansluitend wordt tijdens de mictie in een steriel potje de zogenaamde midstream urine opgevangen. 4. Start behandeling met orale antibiotica als het kind nog goed kan drinken en niet braakt. Indien het kind niet is staat is om voor zijn/ haar leeftijd voldoende te drinken of braakt, dan dient de antibiotische behandeling intraveneus gestart te worden. (2e lijn)
aanbevelingen Urinekweekmonsters dienen altijd te worden ingestuurd, .. • bij kinderen met een positieve testuitslag voor leukocytenesterase en/ of nitriet • bij kinderen met koorts bij een andere focus dan een UWI, maar die niet conform de verwachting binnen 1 à 2 dagen reageert op een behandeling passend bij de werkdiagnose • als klinische symptomen en uitslagen van dipstick tests niet met elkaar overeenkomen • bij kinderen die antibiotisch behandeld gaan worden voor een mogelijke UWI • ..
