UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013 - 2014
GRANULOMATEUZE LARYNGITIS BIJ EEN HOND door Hannah BLUMBERG
Promotoren: Prof. Dr. H. de Rooster Dr. A. Hrovat
Case report in het kader van de masterproef © 2014 Hannah Blumberg
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013 - 2014
GRANULOMATEUZE LARYNGITIS BIJ EEN HOND door Hannah BLUMBERG
Promotoren: Prof. Dr. H. de Rooster Dr. A. Hrovat
Case report in het kader van de masterproef © 2014 Hannah Blumberg
VOORWOORD Graag wil ik iedereen bedanken die rechtstreeks of onrechtstreeks heeft meegewerkt aan het tot stand komen van deze casusbespreking. Vooreerst gaan mijn bedankingen uit naar mijn promotor, Prof. Dr. H. de Rooster, voor het nalezen van dit werk en haar snelle, enthousiaste en vooral zeer motiverende reacties. Haar inzicht en kennis hebben een belangrijke meerwaarde betekend voor deze bespreking. Ook mijn copromotor, Dr. A. Hrovat, wil ik graag bedanken om deze functie waar te nemen. Ik wil ook mijn ouders bedanken om mij van kleins af aan aan te moedigen en te helpen deze studie mogelijk te maken. Zonder hen was ik nooit zo ver gekomen. Ook mijn zus wil ik bedanken voor haar steun doorheen mijn studies de afgelopen zes jaar. Tenslotte gaan mijn bedankingen uit naar Steven, die mij telkens aanmoedigt en motiveert, maar ook voor zijn hulp bij het nalezen van dit werk.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING..................................................................................................................................................................... 1.
INLEIDING ................................................................................................................................................................. 2
2.
CASUÏSTIEK .............................................................................................................................................................. 3
3.
DISCUSSIE .............................................................................................................................................................. 10
4.
CONCLUSIE............................................................................................................................................................. 17
5.
REFERENTIES ....................................................................................................................................................... 18
SAMENVATTING Granulomateuze laryngitis is een zeldzaam voorkomende aandoening bij de kleine huisdieren. Deze casus bespreekt een hond die reeds behandeld werd voor immuungemedieerde hemolytische anemie en die aangeboden werd met symptomen van bovenste luchtwegobstructie en een massa ventraal in de hals. Een eerste bioptname van de massa gebeurde tijdens een laryngoscopie. Histopathologisch onderzoek van deze biopten wees op een inflammatoire aandoening. Aangezien men bij deze hond eerder een neoplastische aandoening verwachtte, werd besloten de bioptname te herhalen via ventrale laryngotomie. Ook dit keer wees histopathologisch onderzoek echter enkel op inflammatie. Aangezien een drietal weken later de klachten van dyspnee verergerden, besloot men over te gaan tot chirurgische debulking van de massa, waarbij het verwijderde weefsel opnieuw opgestuurd werd voor histopathologisch onderzoek. Ook deze keer werd eenzelfde uitslag bekomen. Na deze ingreep, waarbij ook een tijdelijke tracheostomie werd uitgevoerd, herstelde de hond vlot. De klachten keerden twee maanden later echter terug en de hond werd op vraag van de eigenaar geëuthanaseerd.
1. INLEIDING Granulomateuze laryngitis is een zeldzame aandoening die zowel bij honden als katten kan voorkomen
(Fossum,
2013).
Het
betreft
een
niet-neoplastische
proliferatie
van
de
larynxkraakbeenderen waarbij er infiltratie van de larynx met ontstekingscellen plaatsvindt. Dit leidt tot hyperemie en zwelling van de larynx waardoor symptomen van bovenste luchtwegobstructie ontstaan (Nelson en Couto, 2009). De opvallendste symptomen zijn een inspiratoire en expiratoire stridor, stemveranderingen en matige tot ernstige dyspnee (Nelson en Couto, 2009). De diagnose is uitsluitend te stellen op basis van histopathologisch onderzoek van biopten. Enkel op deze manier is er differentiatie mogelijk van neoplastische aandoeningen van de larynx (Nelson en Couto, 2009; Taylor et al., 2009; Fossum, 2013).
Deze aandoening wordt behandeld met glucocorticoïden, eventueel in combinatie met chirurgische debulking van de massa. De prognose is echter variabel (Costello et al., 2001; Nelson en Couto, 2009).
Deze casuïstiek beschrijft een hond die reeds in behandeling was voor immuungemedieerde hemolytische anemie en daarbovenop symptomen van bovenste luchtwegobstructie ontwikkelde, samengaand met een ventrale massa in de hals. Drievoudig histopathologisch onderzoek van de massa wees telkens op granulomateuze laryngitis.
2
2. CASUÏSTIEK Een vrouwelijk, gecastreerde American Staffordshire Terriër van 6 jaar en 4 maanden werd op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke (UGent) aangeboden omdat ze sinds een viertal weken kortademig was. Ze had een snurkende ademhaling, zowel tijdens in- als uitademen, kuchte regelmatig
en
haar
blafgeluid
was
veranderd.
Tijdens
inspanning
had
ze
uitgesproken
ademhalingsmoeilijkheden. Enkele maanden voor het optreden van de ademhalingsproblemen werd bij de hond immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA) gediagnosticeerd. Hiervoor kreeg ze azathioprine 2mg/kg (Imuran®) om de dag, prednisolone 0,6mg/kg per dag, aspirine 1mg/kg per dag en omeprazole 1mg/kg (Omeprazole Mylan®) per dag ter bescherming van de maagwand. Twee weken na het optreden van de ademhalingsproblemen werd de eigen dierenarts geconsulteerd. Deze nam toen radiografieën van de thorax en hals waarop een bilaterale massa te zien was die druk uitoefende op de trachea. Er werd een antibioticumtherapie opgestart voor vijf dagen maar dit leidde niet tot beterschap. Op lichamelijk onderzoek had de hond een ademhalingsfrequentie van 36 keer per minuut en een duidelijke inspiratoire en expiratoire stridor. De longauscultatie was niet afwijkend. Op palpatie was beiderzijds een ventrale cervicale welomschreven massa te voelen op het niveau van de mandibulaire speekselklieren.
Figuur 1 De hond met duidelijke ventrale massa in de hals
Er werd een echografie uitgevoerd van de larynx en pharynx. Hierop was er een normaal beeld te zien van de schildklier en de slokdarm. De mandibulaire en retropharyngeale lymfeknopen alsook de mandibulaire speekselklieren en oorspeekselklieren hadden een normaal uitzicht en normale afmetingen. De larynxkraakbeenderen bleken echter heterogeen, vervormd en vergroot en omvatten hypoechogene gebieden alsook hyperechogene schaduw. Deze veranderingen deden het vermoeden rijzen van een neoplastisch probleem. Om een uitgebreide keelinspectie uit te voeren werd de hond gepremediceerd met methadon 0,5mg/kg (Comfortan®) en geïnduceerd met propofol (PropoVet Multidose®) op effect. Gedurende de anesthesie kreeg de hond ook Ringer lactaat (Hartmann®, 3
Baxter) toegediend. De dorsale rima glottidis werd bijna volledig afgesloten door de tegen elkaar liggende arytenoïden. Ter hoogte van de ventrale rima glottidis was een bolronde massa te zien. Het overliggend epitheel was normaal van kleur en glad van oppervlak maar was licht oedemateus. Er werden multipele Tru cut biopten genomen (14G en 16G). De massa bloedde opvallend weinig na aanprikken. Uit histologisch onderzoek van de biopten bleek voornamelijk oedeem ter hoogte van de lamina propria en gering fibrotisch weefsel aanwezig te zijn, uitstralend in de aanpalende skeletspier. Tezelfdertijd was er ook een matige etterige ontsteking aanwezig. Op geen enkel van de biopten waren aanwijzingen voor een tumoraal proces. Wegens deze verrassende uitslag werd aangeraden een bioptname te herhalen en ditmaal de massa van ventraal te benaderen.
Eén week na de eerste bioptname werd de hond opnieuw aangeboden voor een tweede bioptname. Sinds de vorige bioptname had ze éénmaal ademhalingsproblemen gehad waarbij ze zeer onrustig was en zeer diep in- en uitademde om voldoende lucht te krijgen. Ze had toen dexamethasone IM (0,16 mg/kg) gekregen bij de eigen dierenarts. Verder kon ze niet meer gaan wandelen of spelen omdat ze dan steeds in ademnood geraakte. Op lichamelijk onderzoek was ook ditmaal een inspiratoire en expiratoire stridor op te merken. Prescapulair werd bilateraal een massa gevoeld op de plaats van de lymfeknopen. Op auscultatie van het hart was een bijgeruis hoorbaar. Er werd een echografie uitgevoerd wegens het vermoeden van vergrote boeglymfeknopen maar hierop werden geen abnormaliteiten vastgesteld.
De hond werd opnieuw gepremediceerd met methadon 0,5mg/kg en geïnduceerd met propofol op effect. Daarna werd overgeschakeld op Isofluraan 1,5% inhalatieanesthesie. Gedurende de anesthesie kreeg de hond ook Ringer lactaat (Hartmann®, Baxter) toegediend. Verder kreeg de hond dexamethasone 0,05mg/kg (Rapidexon®) en cefazoline 20mg/kg (Cefazoline Sandoz®). Het thyroïdkraakbeen werd via de ventrale middenlijn benaderd. Er werden verschillende 6mm punch- en wedgebiopten genomen voor bacteriologisch en histopathologisch onderzoek. Tijdens de bioptname was er overvloedige bloeding waarbij hemostase werd bekomen via tegendruk. De hond ontwaakte vlot en vertoonde geen extra ademhalingsmoeilijkheden. Tramadol 2mg/kg (Tramadol EG®) tabletten werden meegegeven voor thuis en er werd aangeraden de huidige behandeling voor IMHA verder te zetten. Verder werd geadviseerd om een halster te gebruiken om de hond uit te laten in plaats van een halsband. Op histopathologisch onderzoek bleek het weefsel opnieuw compatibel te zijn met littekenweefsel en chronisch etterige ontsteking. Opnieuw werden geen aanwijzingen voor een tumoraal proces waargenomen. De bacteriologische kweek was negatief. Hoewel volledige excisie van het letsel niet mogelijk was wegens de lokalisatie, werd bij toenemende ademhalingsproblemen chirurgisch vrijmaken van de ventrale rima glottidis aangeraden.
4
Figuur 2 Ventrale benadering van het thyroïdkraakbeen voor bioptname
Een drietal weken later werd de hond opnieuw aangeboden. De klachten van stridor en dyspnee verergerden progressief waardoor conservatieve therapie niet langer een optie was. Er werd met de eigenaar overlegd dat uit voorzorg ook een tijdelijke tracheotube zou geplaatst worden tijdens de operatie. De patiënt werd gepremediceerd met acepromazine 0,5mg/kg (Placivet®) en methadon 0,5mg/kg. De inductie van de anesthesie gebeurde met propofol op effect en het onderhoud met Isofluraan 1,5% inhalatieanesthesie. Bijkomende analgesie werd bekomen met een constant rate infusion van fentanyl 5μg/kg/h (Fentadon®). Er werd een huidincisie gemaakt in de middenlijn over de larynx. De subcutis werd vrijgeprepareerd en hemostase werd bekomen met behulp van bipolaire elektrocoagulatie. Vervolgens werd de larynx geopend in de ventrale middenlijn met een scalpel. Meteen viel op dat het cricoïd- en het thyroïdkraakbeen duidelijk afwijkend waren. Een wondspreider werd geplaatst en de mucosa werd geopend. De laryngeale mucosa en structuren bleken normaal. De mucosa en m. vocalis werden gesloten met enkelvoudige polypropyleen 3/0 (Prolene®) hechtingen. Het afwijkende weefsel ventromediaal werd via scherpe dissectie weggesneden zodat de larynxkraakbeenderen opnieuw hun normale dikte benaderden. Het thyroïd- en het cricoïdkraakbeen werden gesloten door middel van enkelvoudige polypropyleen 3/0 hechtingen. Vervolgens werd de subcutis doorlopend gesloten met poliglecaprone 25 3/0 (Monocryl®) en ook de huid werd intradermaal gehecht met poliglecaprone 25 3/0. Het verwijderde weefsel werd voor een derde maal opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Een tweede korte incisie werd gemaakt in de ventrale middenlijn net caudaal van de larynx. De subcutis werd vrijgeprepareerd. De mm. sternohyoidei/sternothyroidei werden gesplitst in de middenlijn. Vervolgens werd de intertracheale ruimte geopend en werden twee aanpalende kraakbeenringen gespreid waarbij het semicirculair stukje kraakbeen van een aanpalende kraakbeenring verwijderd werd. Er werd een teugel uit polypropyleen 2/0 aangebracht rond de craniale en caudale trachearing zodat eventueel later herplaatsen van een tracheostomietube vergemakkelijkt zou worden. Een dubbel lumen tracheostomietube zonder cuff met interne diameter 5mm werd geplaatst en gefixeerd met koordjes rond de hals.
5
Figuur 3 Ventrale benadering van de larynx
Figuur 4 Larynxkraakbeen geopend in de ventrale middenlijn
Figuur 5 Normale laryngeale mucosa en structuren
6
Figuur 6 Tijdelijke tracheostomie
De hond werd rustig wakker na de operatie en ontwikkelde geen ademhalingsproblemen. De tracheotube werd elk uur proper gemaakt en deze was steeds minder bevuild. Suctie was dan ook niet nodig. De volgende morgen werd de tracheotube op proef gesloten, waarna een stridor aanwezig was maar geen ademhalingsproblemen optraden. Later op de dag werd de tracheotube verwijderd. Haar ademhaling bleef rustig. Postoperatief kreeg de hond amoxicilline/clavulaanzuur 8,75mg/kg (Synulox RTU®) subcutaan en prednisolone 10mg/kg (Solu-Delta-Cortef 500®), methadon 0,5mg/kg, omeprazole 1mg/kg (Losec®) en Ringer Lactaat intraveneus. De dag nadien werd overgeschakeld op perorale
medicatie.
De
hond
kreeg
prednisolone
0,6mg/kg
en
omeprazole
1mg/kg.
Amoxicilline/clavulaanzuur 8,75mg/kg werd nog steeds subcutaan toegediend. Thuis moest de hond nog zes dagen amoxicilline/clavulaanzuur 12,5mg/kg BID (Clavubactin 250/62,5®) innemen. Wegens stabilisatie van de IMHA adviseerde interne geneeskunde om de aspirine stop te zetten na ontslag en de prednisolone verder af te bouwen van 0,6mg/kg naar 0,4mg/kg. De dosis azathioprine bleef onveranderd.
7
Figuur 7 De hond postoperatief vóór verwijderen van de tracheotube
Een derde maal histopathologisch onderzoek toonde aan dat het weefsel bestond uit collageen en gemineraliseerd kraakbeen en bot. Er was aanwezigheid van multifocale nodulaire infiltraten met voornamelijk neutrofielen. Er werd ook gering lymfocytair infiltraat teruggevonden geassocieerd met oedeem, focale necrose en matige fibrose. Een kleine hoeveelheid bot- en kraakbeenresorptie werd teruggevonden in de infiltraten. Er kon geconcludeerd worden dat neoplasie definitief uitgesloten was en er een uitgesproken chronische pyogranulomateuze cellulitis en osteomyelitis en chondritis aanwezig waren. Volgens de patholoog pasten de beschreven veranderingen best bij oud trauma.
Eén maand postoperatief stelde de hond het zeer goed. Er waren geen tekenen van stridor, dyspnee of inspanningsintolerantie. De hond had echter wel last van de bijwerkingen van de prednisolone waardoor werd overgeschakeld naar 0,2mg/kg en een bloedcontrole werd aangeraden twee weken nadien. Voor de larynx werd een laryngoscopie twee à drie maand postoperatief voorgesteld. Twee maanden na de operatie werd de ademhaling van de hond opnieuw slechter. Op palpatie en radiografie leek de larynx voor de eigen dierenarts opnieuw gezwollen. Indien deze problemen zouden verergeren, werd een permanente tracheostomie aangeraden als laatste stap. De hond werd later echter op vraag van de eigenaar door de eigen dierenarts geëuthanaseerd.
8
Figuur 8 Radiografie twee maanden na de operatie
9
3. DISCUSSIE De hond presenteerde zich met symptomen van bovenste luchtwegobstructie, zowel bij in- als bij uitademen en met een afwijkend blafgeluid. Op palpatie werd bij deze hond een ventrale massa in de hals opgemerkt. De symptomen van bovenste luchtwegobstructie zijn vaak identiek voor verschillende problemen, ongeacht de oorzaak. Dyspnee en stridor zijn de opvallendste symptomen bij problemen met de larynx en ook stemveranderingen worden regelmatig opgemerkt. Dit afwijkend blafgeluid, wat specifiek wijst op een larynxprobleem, wordt echter niet altijd opgemerkt (Nelson en Couto, 2009). Zonder dit probleem zouden de symptomen dus ook te wijten kunnen zijn aan vergevorderde aandoeningen van de pharynx (Nelson en Couto, 2009). De stridor, die in dit geval duidelijk hoorbaar was, wordt geproduceerd door luchtturbulentie doorheen de vernauwde larynx (Nelson en Couto, 2009). Stridor kan ook veroorzaakt worden door vernauwing van de extrathoracale trachea. Dit zorgt echter minder vaak voor stridor dan aandoeningen aan de larynx. Ook is de stridor in dat geval luider bij inspiratie dan bij expiratie (Nelson en Couto, 2009). De klinische klachten bij de meeste aandoeningen van de larynx zijn progressief over verschillende weken tot maanden. Toch worden deze patiënten meestal in acute dyspnee binnengebracht (Nelson en Couto, 2009). De reden hiervoor is dat honden meestal kunnen compenseren voor de initieel verminderde luchtaanvoer. Echter wanneer zij plots zeer opgewonden geraken of veel inspanning leveren, moeten zij sterk toegenomen respiratoire inspanningen leveren. Hierdoor ontstaat een negatieve druk op de larynx waardoor het omgevende weefsel in het lumen gezogen wordt. Dit leidt tot ontsteking en oedeem van de larynx. Dit leidt dan op zijn beurt tot nog grotere respiratoire inspanningen, dewelke uiteindelijk een fatale obstructie kunnen veroorzaken (Nelson en Couto, 2009).
De larynx bestaat uit verschillende kraakbeenderen zijnde de epiglottis, het thyroïd, het cricoïd en twee arytenoïden. Craniaal van de lamina van het cricoïd bevindt zich een klein ovaal sesamkraakbeen tussen de arytenoïden. Caudaal van dit sesamkraakbeen bevindt zich een klein vlak interarytenoïdkraakbeen (Kealy et al., 2011; Kitshoff et al., 2013). De arytenoïden hebben een zeer onregelmatige vorm dankzij verschillende uitsteeksels. Lateraal van de articulatie tussen het cricoïd en het arytenoïd bevindt zich de processus muscularis die tevens functie doet als een insertieplaats voor de m. cricoarytenoideus dorsalis. De processus corniculatus vormt de dorsale rand van de larynxingang. De processus cuneiformis bevindt zich ook dorsaal, maar meer rostroventraal dan de processus corniculatus. Verder is er ook nog een processus vocalis (Kitshoff et al., 2013). Contractie van de middelste pharyngeale regio die helpt bij het slikken en ervoor zorgt dat er geen lucht in de oesophagus terecht komt, gebeurt door contractie van de m. thyropharyngeus en de m. cricothyroideus. De m. thyropharyngeus bevindt zich dorsaal en lateraal van de larynx (Kitshoff et al., 2013). Openen van de glottis wordt voorzien door contractie van de m. cricoarytenoideus dorsalis, waarbij er abductie plaatsvindt van de arytenoïden (Kitshoff et al., 2013). Al deze spieren, behalve de m. cricothyroideus, worden geïnnerveerd door de caudale n. laryngeus. Dit is het terminale deel van de n. laryngeus recurrens (Kitshoff et al., 2013).
10
Figuur 9 (a) Rostrodorsaal zicht van de larynx na verwijderen van de spieren (b) lateraal zicht van de larynx na verwijderen van de spieren (c) rostrodorsaal zicht van de larynx na verwijderen van het dorsale aspect van de oesophagus Legende: (1) stylohyoid, (2) epihyoid, (3) ceratohyoid, (4) basihyoid, (5) thyrohyoid, (6) epiglottis, (7a) processus corniculatus, (7b) processus cuneiformis, (8) thyroïd, (9) cricoïd, (10) trachea (Uit Kitshoff et al., 2013; foto’s door M. Doom)
Differentiaaldiagnostisch moet men bij de ademhalingssymptomen die deze hond vertoont aan verschillende zaken denken. Bij honden is larynxparalyse één van de meest voorkomende aandoeningen van de larynx (Nelson en Couto, 2009). Het voornaamste symptoom hiervan is inspiratoire stridor en inspanningsintolerantie. De stridor is enkel inspiratoir aangezien bij larynxparalyse de arytenoïdkraakbeenderen niet meer kunnen uitwijken bij inspiratie. Laryngoscopie helpt om bij deze aandoening een definitieve diagnose te stellen. Larynxparalyse gaat echter geen massa-effect veroorzaken (Burbridge, 1995; Mahony et al., 1998) en deze hond had niet enkel inspiratoire maar ook expiratoire stridor. Larynxparalyse kan soms deel uitmaken van een polyneuropathiecomplex waarbij deze aandoening ook samen gaat met andere neurologische klachten zoals een abnormale gang. Ook klachten van tetraparese werden gerapporteerd (Mahony et al., 1998). Deze oorzaak was bij deze hond dan ook uitgesloten. Gevorderde larynxcollaps geeft dezelfde symptomen van bovenste luchtwegobstructie als larynxparalyse. Bij deze aandoening is het grootste deel van het lumen van de larynx volledig gecollabeerd door de omgevende mucosa. Hierbij kan er eversie zijn van de laryngeale sacculi, verdikking en verlenging van het zachte gehemelte en eventueel ook inflammatie van de pharyngeale mucosa (Koch et al., 2003; Nelson et Couto, 2009). Larynxcollaps is vaak echter ook secundair aan de negatieve druk op de larynx veroorzaakt door de toegenomen respiratoire inspanning (Koch et al., 2003; Nelson en Couto, 2009). Men ziet dit frequent bij honden met brachycephaal obstructief syndroom en bij dieren met een chronisch obstructieve aandoening (Koch et al., 2003; Pink et al., 2006; Nelson en Couto, 2009). Uit de laryngoscopie van deze hond bleek geen sprake te zijn van larynxcollaps aangezien de mucosa een normaal uitzicht had. Andere mogelijke oorzaken voor de ademhalingssymptomen waarmee deze hond zich presenteerde zijn trauma, vreemd voorwerp of webvorming. Volgens de eigenaar was recent of zelfs 11
oud trauma onwaarschijnlijk. Op laryngoscopie en radiografie waren geen indicaties voor de aanwezigheid van een vreemd voorwerp. Webvorming komt meestal voor als complicatie na larynxchirurgie (Nelson en Couto, 2009) en kon uitgesloten worden via laryngoscopie. Ook een extraof intraluminale massa kan zorgen voor acute of progressieve symptomen van bovenste luchtwegobstructie. Mogelijke symptomen die hiermee samengaan zijn dysfonie, stridor, dyspnee, hoesten, inspanningsintolerantie, hyperthermie, ptyalisme, kokhalzen, dysfagie, cyanose en syncope (Nelson en Couto, 2009; Fossum, 2013). Een extraluminale massa als oorzaak van de ademhalingssymptomen kan worden uitgesloten of bevestigd met behulp van echografie. Hierbij kan het karakter van de massa en het betrokken orgaan worden geïdentificeerd (Griffon, 2000; Taylor et al., 2009). Bij de beschreven hond hadden de speekselklieren, schildklier en lymfeknopen op echografie een normaal uitzicht. Op echografie zag men ook dat de larynxkraakbeenderen heterogeen vervormd en vergroot waren. Er waren hypoechogene gebieden aanwezig alsook een hyperechogene schaduw. Op laryngoscopie zag men dat de dorsale rima glottidis bijna volledig werd afgesloten door tegen elkaar liggen arytenoïden. Verder was een bolronde massa te zien ter hoogte van de ventrale rima glottidis en was het overliggende epitheel licht oedemateus. Omwille van deze veranderingen en het daarmee gepaard gaande massa-effect bleek het vermoeden van een neoplastische aandoening van de larynx of laryngitis in dit geval het meest waarschijnlijk. Histopathologisch onderzoek wees uit dat deze hond leed aan granulomateuze laryngitis.
Granulomateuze laryngitis is een niet-neoplastische proliferatie van de kraakbeenderen van de larynx (Fossum, 2013). Deze aandoening komt zowel bij honden als katten voor maar bij beide diersoorten slechts zelden (Fossum, 2013). Om deze reden is er slechts weinig literatuur terug te vinden die dit probleem, de meest geschikte behandeling en de prognose beschrijft. De infiltratie van de larynx met ontstekingscellen veroorzaakt onregelmatige proliferatie, hyperemie en zwelling van de larynx waardoor klinische symptomen ontstaan van een bovenste luchtwegobstructie (Nelson en Couto, 2009). Ernstige gevallen kunnen aanleiding geven tot larynxstenose (Fossum, 2013). Verschillende ontstekingscelinfiltraten
zijn
beschreven,
zijnde
granulomateus,
pyogranulomateus
en
lymfoplasmacytair. Tot nu toe is er nog geen etiologisch agens beschreven (Tasker et al., 1999; Griffon, 2000; Costello et al., 2001; Nelson en Couto, 2009). In de humane geneeskunde werd echter een retrospectieve studie uitgevoerd bij 24 patiënten met granulomateuze laryngitis waarbij wel een etiologisch agens kon geïdentificeerd worden. Bij tien patiënten was Mycobacterium tuberculosis verantwoordelijk voor de aandoening, bij tien andere patiënten was dit Paracoccidiodis brasiliensis en bij de vier laatste patiënten was Leishmania braziliensis de oorzaak (Silva et al., 2007). De symptomen bij deze patiënten waren gelijkaardig en bij allen werd laryngoscopie uitgevoerd waarbij ook biopten genomen werden van het aangetaste laryngeale weefsel. Histopathologisch werden de verantwoordelijke organismen in 83,3% van de patiënten niet opgemerkt maar granulomen met necrotiserende zones zijn volgens Silva et al. (2007) kenmerkend voor deze aandoening. Dworkin (2008) schrijft echter dat in de humane geneeskunde chronische laryngitis zelden veroorzaakt wordt door infectieuze of mechanische processen. Meestal is de oorzaak hiervan chronische irriterende of contactlaryngitis. Mogelijk gerelateerde oorzaken hiervoor zijn reflux oesophagitis, inhalatie van rook 12
en tabak en inhalatie of ingestie van schadelijke of toxische chemische stoffen (Dworkin, 2008). Ook andere schrijvers vermelden dat bij de mens reflux oesophagitis een rol zou kunnen spelen in het ontstaan van granulomateuze laryngitis (Loehrl en Smith, 2001; Joniau et al., 2007). Bij deze patiënten zou laryngitis veroorzaakt worden door episodes van terugvloei van maagzuur en maagsappen in de larynx en de pharynx (Joniau et al., 2007). Ten minste 50% van de mensen met larynx- en stemproblemen zou te kampen hebben met reflux (Loehrl en Smith, 2001). Of er bij de hond een verband bestaat tussen deze twee aandoeningen is niet beschreven. Alleszins stond deze hond reeds op Omeprazole wanneer er zich een laryngitis ontwikkelde. Wheeldon et al. (1982) vermoedden dat bij honden trauma aan de basis lag van granulomateuze laryngitis. Een etiologisch agens als oorzaak konden zij niet aanwijzen.
Honden met granulomateuze laryngitis worden tijdens laryngoscopie vaak verdacht van neoplasie. Histopathologisch onderzoek van biopten differentieert deze gevallen echter van neoplasie en is bijgevolg essentieel (Nelson en Couto, 2009; Taylor et al., 2009; Fossum, 2013). Uit een onderzoek van Wheeldon et al. (1982) blijkt opnieuw het belang van bioptname. De klinische en radiografische bevindingen van vier honden met primaire larynxneoplasie en één hond met secundaire larynxneoplasie werden vergeleken met deze van honden met proliferatieve laryngitis. De honden met primaire larynxneoplasie hadden allemaal een squameus cel carcinoma. Bij de hond met secundaire larynxneoplasie was de primaire tumor een thyroïdcarcinoma waarbij de tumor infiltreerde in de larynx. Wheeldon et al. (1982) beschreven dat de klinische tekens in beide gevallen symptomen waren van bovenste luchtwegaandoeningen, waarvan de meest voorkomende symptomen stridor en stemverlies waren. Op laryngoscopie viel telkens een intraluminale massa op en een verdikking of verplaatsing van de stembanden. Zij concludeerden dat men met behulp van een bioptname effectief de meest snelle en accurate diagnose kan stellen. Verder besloten zij dat radiografie waardevolle informatie verschaft wat betreft de lokalisatie, de omvang en de overblijvende laryngeale ruimte, maar inderdaad geen onderscheid kan maken tussen neoplasie en ontsteking (Wheeldon et al., 1982). Op radiografie is de larynx gemakkelijk te identificeren op een laterale opname en kan men zelfs vaak de epiglottis en het cricoïd onderscheiden. Abnormaliteiten van de larynx worden vaak echter best met behulp van andere beeldvormingstechnieken gediagnosticeerd (Kealy et al., 2011). Volgens Arens en Glanz (1999) kan ook CT en MRI zeer behulpzaam zijn in het differentiëren van neoplasie en inflammatie. Een van de nadelen van deze onderzoeken is dat deze zeer duur zijn. Echografie, aangevuld met laryngoscopie geeft echter dezelfde informatie (Arens en Glanz, 1999).
Tasker et al. (1999) vergeleken retrospectief drie katten met bovenste luchtwegobstructie ten gevolge van laryngitis. Op radiografie was bij alle gevallen een weke delen densiteit op te merken die het laryngeale lumen bijna volledig obstrueerde. Op laryngoscopie zag men telkens een weke delen massa die de rima glottidis bijna volledig afsloot, zoals ook bij de hond uit deze casus het geval was. Bij één kat werden fijne naald aspiraten per os genomen en post-mortem werden biopten genomen van de laryngeale massa. Bij de tweede kat werden tweemaal Tru Cut biopten per os genomen met vijf dagen tussentijd en bij de derde kat werden zowel Tru Cut biopten per os genomen als biopten via 13
ventrale laryngotomie. De histopathologische bevindingen waren in alle gevallen gelijkaardig (Tasker et al., 1999). Het ging telkens om chronische, granulomateuze ontsteking met celinfiltraten van macrofagen, lymfocyten en plasmacellen. Neutrofielen werden in mindere mate teruggevonden. Dit laatste is in tegenstelling tot de hond in deze casus, waarbij het overheersende ontstekingsceltype echter neutrofielen waren. Volgens Cowell (2013) zijn er vijf cytologische patronen van inflammatie dewelke ieder typerend zijn voor bepaalde infecties en niet-infectieuze aandoeningen. Zo bestaat een neutrofiele, acute ontsteking uit meer dan 70% neutrofielen. Een suppuratieve of purulente ontsteking bestaat uit meer dan 85% neutrofielen. Beide zijn typisch voor een bacteriële infectie, maar ook voor niet-infectieuze aandoeningen, zoals bijvoorbeeld necrotiserende zones bij tumoren of ook immuungemedieerde aandoeningen kunnen dit type van ontsteking veroorzaken (Cowell, 2013). Een pyogranulomateus, chronisch actief ontstekingstype bevat veel neutrofielen en 15-50% macrofagen. Andere celtypes die kunnen voorkomen zijn meerkernige reuzencellen, actieve fibroblasten en lymfocyten. Bepaalde bacteriën zoals Actinomyces, Mycobacteriën, maar ook schimmels, protozoa en niet-infectieuze oorzaken zoals necrose of een vreemd voorwerp zijn verantwoordelijk voor dit ontstekingstype (Cowell, 2013). Een granulomateuze, chronische ontsteking bestaat uit meer dan 50% macrofagen. De overige cellen zijn dezelfde als deze bij een pyogranulomateuze ontsteking, alsook de oorzaken voor dit ontstekingstype zijn identiek (Cowell, 2013). Bij een eosinofiele ontsteking zijn 10-20% van de cellen eosinofielen. Mogelijke oorzaken zijn immuunreacties, allergische reacties, parasitaire of schimmelinfecties of eventueel neoplasie (Cowell, 2013). Een laatste ontstekingstype is het lymfocytaire of lymfoplasmacytaire ontstekingstype waarbij men veel mature lymfocyten kan onderscheiden
in
niet-lymfoïd
weefsel.
Dit
ontstekingstype
is
onder
meer
typisch
voor
lymfoplasmacytaire gastro-enteritis en feliene stomatitis of gingivitis (Cowell, 2013). Bij een acute ontsteking verwacht men meer neutrofielen, bij een chronische ontsteking echter worden meer macrofagen verwacht (Cowell, 2013). Het celinfiltraat dat in deze casus beschreven werd, is volgens deze classificatie een pyogranulomateuze ontsteking.
Bij sommige honden en katten met laryngitis ziet men een goede respons op glucocorticoïdtherapie (Costello et al., 2001; Nelson en Couto, 2009). Voor laryngitis is een anti-inflammatoire dosis aangewezen. De hond betreffende deze casus stond echter reeds op een immunosuppressieve dosis prednisolone wegens immuungemedieerde hemolytische anemie en ontwikkelde desondanks toch klinische symptomen gerelateerd aan granulomateuze laryngitis. Ook na chirurgische debulking van de massa kreeg de hond nog steeds een immunosuppressieve behandeling met corticosteroïden omwille van IMHA. Desalniettemin nam de weke delen zwelling opnieuw toe en ontstond er wederom dyspnee en stridor. Men raadt aan enkel debulking uit te voeren wanneer er ernstige dyspnee ontstaat omwille van een bovenste luchtwegobstructie of wanneer er een grote granulomateuze massa aanwezig is die kan leiden tot dyspnee. Vaak wordt dit gecombineerd met een tijdelijke tracheostomie (Griffon, 2000; Nelson en Couto, 2009). Permanente tracheostomie wordt aanzien als laatste redmiddel (Griffon, 2000; Fossum, 2013). Door middel van een tracheostomie kan lucht in de trachea terechtkomen distaal van de neus, mond, nasopharynx en larynx. Men voert deze ingreep uit om een tracheotube in te brengen of om een stoma te creëren. Dit is respectievelijk een tijdelijke of 14
permanente tracheostomie (Fossum, 2013). De prognose van granulomateuze laryngitis bij de kleine huisdieren varieert naargelang de grootte van het letsel, de ernst van de laryngeale schade en de respons op glucocorticoïdtherapie (Nelson en Couto, 2009). Sommigen beschrijven dat de combinatie van medicatie en chirurgie de beste therapie is voor granulomateuze laryngitis (Griffon, 2000; Costello et al., 2001). Aangezien er tot nu toe nog geen aanwijzingen gevonden zijn bij de hond voor bacteriële oorzaken voor de granulomateuze laryngitis, is het nut van antibioticumtherapie twijfelachtig (Griffon, 2000). Deze hond werd wel behandeld met een antibioticum door de eigen dierenarts, maar dit gaf geen beterschap. Peri-operatief werd deze hond ook profylactisch behandeld met antibiotica aangezien de ingreep gebeurde in een schoongecontamineerde omgeving. Bacteriologisch onderzoek van de biopten bij deze hond gaf een negatief resultaat. Vals negatieve resultaten zijn echter niet uit te sluiten. Wegens de immunosuppressieve dosis glucocorticoïden die deze hond kreeg ter behandeling van IMHA was de kans op een bacteriële infectie zeer reëel. Hoewel er dus geen bacteriële infectie kon worden vastgesteld, werd deze hond alsnog een week behandeld met antibiotica.
Net zoals bij bacteriologisch onderzoek vals negatieve resultaten mogelijk zijn, kan ook histopathologie een vals negatief resultaat geven. De kans hierop stijgt wanneer er tegelijkertijd een uitgebreid inflammatoir proces aanwezig is. In dit geval werd histopathologisch onderzoek om die reden dan ook driemaal herhaald, maar ook omdat een neoplastisch proces een onderliggende oorzaak zou kunnen betekenen voor de aanwezige IMHA. De resultaten wezen echter driemaal op rij op een louter inflammatoir proces. Larynxtumoren komen niet vaak voor bij hond en kat (Nelson en Couto, 2009; Fossum, 2013). Bij de hond komen verschillende types voor zoals rhabdomyosarcoma, squameus cel carcinoma, adenocarcinoma, mastocytoma, osteosarcoma, melanoma en oncocytoma. Oncocytoma zijn tumoren afkomstig van epitheliale cellen genaamd oncocyten. Deze cellen zijn in kleine aantallen aanwezig in onder andere de larynx, schildklier, epifyse en trachea (Wheeldon et al., 1982; Fossum, 2013). De larynx kan ook betrokken zijn bij metastaserende thyroïdcarcinoma’s, lymfoma’s en rhabdomyosarcoma’s van de pharynx (Fossum, 2013). Ook andere goedaardige neoplasieën kunnen voorkomen (Nelson en Couto, 2009). Larynxtumoren veroorzaken compressie van het lumen wat ademhalingsproblemen met zich meebrengt. In sommige gevallen ontwikkelt er zich een duidelijke massa ventraal in de hals (Nelson en Couto, 2009; Fossum, 2013). Chirurgische excisie is bij larynxtumoren enkel curatief indien de tumor goedaardig, gelokaliseerd en klein is. Bij kwaadaardige tumoren is volledige excisie zelden mogelijk. Excisie kan in dat geval echter wel de klachten van dyspnee verminderen (Fossum, 2013). Partiële of totale laryngectomie kan aangewezen zijn en permanente tracheostomie is een palliatieve optie bij obstructieve laryngeale tumoren (Fossum, 2013).
Complicaties na operaties van de bovenste luchtwegen komen regelmatig voor (Fossum, 2013). Na een operatie van de bovenste luchtwegen kan acute respiratoire obstructie ontstaan door zwelling, oedeem, irritatie, toegenomen mucusproductie en eventueel larynxcollaps. Indien een obstructie optreedt, moet er onmiddellijk worden ingegrepen. Aangezien de larynx een eigen bacteriële flora bevat, is infectie mogelijkerwijs ook een complicatie. Preventie is mogelijk door een zo aseptisch 15
mogelijke techniek toe te passen en eventueel gecontamineerde weefsels te spoelen (Fossum, 2013). Bij chirurgie in en rond de larynx of nek is het steeds mogelijk dat de n. laryngeus recurrens beschadigd geraakt. Dit kan leiden tot larynxspasmen, parese of paralyse waardoor secundair een aspiratiepneumonie kan ontstaan (Fossum, 2013). Het effect van trauma tijdens een operatie aan de n. laryngeus recurrens werd nagegaan in een experiment van Judd et al. (1918) waarbij de zenuw in kwestie bij honden dusdanig beschadigd werd zoals tijdens een operatie zou kunnen voorkomen. Daarna werd de functie van de stembanden nagegaan door middel van laryngoscopie. De waarnemer was niet op de hoogte van de handelingen uitgevoerd op deze honden om subjectiviteit te vermijden. Dysfagie, dysfonie en dyspnee werden frequent vastgesteld bij dit experiment (Judd et al., 1918). Wanneer een tijdelijke tracheostomie wordt uitgevoerd, is het belangrijk deze patiënten intensief te monitoren om levensbedreigende complicaties te voorkomen. De tracheotube kan verstoppen en moet daarom regelmatig gereinigd worden. Het komt regelmatig voor dat de tube afgesloten geraakt wanneer de patiënt met gebogen hals ligt of slaapt met bedding. Bij een permanente tracheostomie is het belangrijk dat er levenslang opgepast wordt omdat er complicaties kunnen ontstaan met dodelijke afloop door verstopping van het stoma door mucus, bloed of door strictuurvorming (Fossum, 2013). Bij deze casus werd deze ultieme optie aanvankelijk uitgesteld door de eigenaars. Later was permanente tracheostomie echter niet meer mogelijk door acute verslechtering van de patiënt.
16
4. CONCLUSIE Granulomateuze laryngitis is een zeldzame aandoening bij honden en katten. Tot nu toe is bij de kleine huisdieren nog geen agens geïdentificeerd dat verantwoordelijk wordt geacht voor het initiëren van het ontstekingsproces. De belangrijkste differentiaaldiagnose van granulomateuze laryngitis is neoplasie van de larynx. Beide aandoeningen zijn zeer moeilijk van elkaar te onderscheiden. Bioptname is hierbij dan ook van onmiskenbaar belang. Wat de behandeling van granulomateuze laryngitis betreft, wordt een anti-inflammatoire dosis van glucocorticoïden aangeraden, eventueel in combinatie met chirurgische debulking van de massa. De prognose varieert echter naargelang de grootte van het letsel, de laryngeale schade en de respons op de therapie. Hoewel het op zich een niet-neoplastische
aandoening
is,
kan
het
verloop
fataal
zijn
wegens
de
progressieve
ademhalingsproblemen. Verder onderzoek naar de oorzaak voor deze aandoening zou zeer interessant zijn.
17
5. REFERENTIES 1. Arens C., Glanz H. (1999) Endoscopic high-frequency ultrasound of the larynx. Eur. Arch. Otorhinolaryngol, 256, p.316-322 2. Burbridge H. M. (1995) A Review of Laryngeal Paralysis in Dogs. Br. Veterinary Journal, 151, p.71-82 3. Costello M. F., Keith D., Hendrick M., King L. (2001) Acute Upper Airway Obstruction Due to Inflammatory Laryngeal Disease in 5 Cats. J. Vet Emerg Crit Care, 11, p.205-211 4. Cowell R. L. (2013) Cytology of inflammation. Small Animal and Exotics Proceedings. North American Veterinary Conference, Orlando, 2013, p. unpaginated 5. Dworkin J. P. (2008) Laryngitis: Types, Causes, and Treatments. Otolaryngol Clin N Am, 41, p.419-436 th
6. Fossum T. W. (2013) Small Animal Surgery. 4 edition, Elsevier, St. Louis, p.916-947 7. Griffon D. J. (2000) Upper Airway Obstruction in Cats: Diagnosis and Treatment. Small Animal/Exotics, 22, p.897-907 8. Joniau S., Bradshaw A., Esterman A., Carney A.S. (2007) Reflux and laryngitis: A systematic review. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 136, p.686-692 9. Judd E.S., New G.B., Mann F.C. (1918) The Effect Of Trauma Upon The Laryngeal Nerves. Annals Of Surgery, 67, p.257-262 10. Kealy J. K., McAllister H., Graham J. P. (2011) Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat. 5th edition, Elsevier, St. Louis, p.199-202 11. Kitshoff A.M., Van Goethem B., Stegen L., Vandekerckhove P., De Rooster H. (2013) Laryngeal paralysis in dogs: An update on recent knowledge. Journal of the South African Veterinary Association, 84, Art. #909, 9 pages. 12. Koch D.A., Arnold S., Hubler M., Montavon P. M. (2003) Brachycephalic Syndrome in Dogs. Small Animals/Exotics, 25, p.48-55 13. Loehrl T. A., Smith T. L. (2001) Inflammatory and Granulomatous Lesions of the Larynx and Pharynx. American Journal of Medicine, 111, p.113-117 14. Mahony O. M., Knowles K. E., Braund K. G., Averill D. R., Frimberger A. E. (1998) Laryngeal Paralysis-Polyneuropathy Complex in Young Rottweilers. Journal of Veterinary Internal Medicine, 12, p.330-337 th
15. Nelson R.W., Couto C. G. (2009) Small Animal Internal Medicine. 4 edition, Mosby Elsevier, St. Louis, p. 237-343 16. Pink J. J., Doyle R. S., Hughes J. M. L., Tobin E., Bellenger C. R. (2006) Laryngeal collapse in seven brachycephalic puppies. Journal of Small Animal Practice, 47, p.131-135 17. Silva L., Damrose E., Bairão F., Della Nina M. L., Junior J. C., Olival Costa H. (2007) Infectious granulomatous laryngitis: a retrospective study of 24 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol, 265, p.675-680
18
18. Tasker S., Foster D. J., Corcoran B. M., Whitbread T. J., Kirby B. M. (1999) Obstructive inflammatory laryngeal disease in three cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, 1, p.5359 19. Taylor S. S., Harvey A. M., Barr F. J., Moore A. H., Day M. J. (2009) Laryngeal disease in cats: a retrospective study of 35 cases. Journal of Feline Medicine and Surgery, 11, p.954-962 20. Wheeldon E. B., Suter P. F., Jenkins T. (1982) Neoplasia of the Larynx in the dog. JAVMA, 180, p.642-647
19
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013 - 2014
OVARIEEL RESTSYNDROOM BIJ EEN HOND door Hannah BLUMBERG
Promotoren: Prof. Dr. A. Van Soom Dierenarts E. Wydooghe
Case report in het kader van de masterproef © 2014 Hannah Blumberg
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2013 - 2014
OVARIEEL RESTSYNDROOM BIJ EEN HOND door Hannah BLUMBERG
Promotoren: Prof. Dr. A. Van Soom Dierenarts E. Wydooghe
Case report in het kader van de masterproef © 2014 Hannah Blumberg
VOORWOORD Graag wil ik iedereen bedanken die rechtstreeks of onrechtstreeks heeft meegewerkt aan het tot stand komen van deze casusbespreking. Vooreerst gaan mijn bedankingen uit naar mijn promotoren, Prof. Dr. A. Van Soom en dierenarts E. Wydooghe voor het nalezen van dit werk en hun snelle, bemoedigende reacties. Vervolgens wil ik Algemene Dierenkliniek Randstad bedanken om mij de mogelijkheid te geven om de onderzoeken gerelateerd aan deze casusbespreking mee te volgen, maar ook voor de kansen, het vertrouwen en de vooruitzichten die ik van hen kreeg de voorbije jaren. Ik wil ook mijn ouders bedanken om mij van kleins af aan aan te moedigen en te helpen deze studie mogelijk te maken. Zonder hen was ik nooit zo ver gekomen. Tenslotte gaan mijn bedankingen uit naar mijn zus voor haar steun doorheen mijn studies de afgelopen zes jaar en naar Steven, die mij telkens aanmoedigt en motiveert.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ................................................................................................................................................................ 1.
INLEIDING............................................................................................................................................................. 2
2.
CASUÏSTIEK .......................................................................................................................................................... 3
2.1
Casus 1 ............................................................................................................................................... 3
2.2
Casus 2 ............................................................................................................................................... 5
3.
DISCUSSIE ............................................................................................................................................................. 7
3.1
De normale cyclus bij de teef .............................................................................................................. 7
3.1.1
De verschillende fasen van de cyclus .................................................................................................. 7
3.1.2
Bepalen van het stadium van de cyclus .............................................................................................. 9
3.2
Chirurgische methoden van contraceptie bij de teef ......................................................................... 12
3.2.1
Algemeen .......................................................................................................................................... 12
3.2.2
Ovariohysterectomie......................................................................................................................... 12
3.2.3
Ovariëctomie ..................................................................................................................................... 13
3.2.4
Laparoscopische ingrepen ................................................................................................................. 14
3.2.5
Complicaties ...................................................................................................................................... 15
3.3
Ovarieel Restsyndroom .................................................................................................................... 17
3.3.1
Wat is Ovarieel Restsyndroom (ORS)? .............................................................................................. 17
3.3.2
Diagnose ............................................................................................................................................ 20
3.3.3
Behandeling....................................................................................................................................... 21
4.
CONCLUSIE ........................................................................................................................................................ 23
5.
REFERENTIES ................................................................................................................................................... 24
SAMENVATTING Men spreekt van ovarieel restsyndroom (ORS) wanneer functioneel ovarieel weefsel aanwezig is in een voorheen gecastreerd dier. Ovarieel restsyndroom is een relatief frequent voorkomende aandoening bij de hond, maar de aandoening komt vaker voor bij katten. De eerste casus bespreekt een hond met symptomen van terugkerende loopsheid na een ovariëctomie. Vaginale cytologie en serumprogesteronbepaling wezen al duidelijk in de richting van ORS. Ook op echografie werd ovarieel weefsel opgemerkt. Met behulp van exploratieve laparoscopie werd het volledige rechter ovarium verwijderd. De tweede casus bespreekt een hond die eveneens terugkerende loopheidssymptomen had, maar ook klachten had van dysurie, strangurie en pollakisurie en een massa craniaal in het abdomen. Op echografie van het abdomen werd hydronefros vastgesteld van de rechternier en aanwezigheid van ovarieel restweefsel rechts. Met behulp van een laparotomie werden zowel de nier als het ovarieel restweefsel verwijderd. Ovarieel restsyndroom is een iatrogene aandoening en wordt bijna steeds veroorzaakt door een onvoorzichtige en onjuiste techniek tijdens de ovariëctomie of ovariohysterectomie. Mits volledige verwijdering van het ovarieel restweefsel is de prognose echter wel zeer goed.
1. INLEIDING Ovarieel restsyndroom (ORS) is een aandoening die ontstaat wanneer er ovarieel weefsel achtergebleven is in het abdomen na een ovariëctomie of ovariohysterectomie. Dit restweefsel kan zijn functionaliteit hervatten en opnieuw oestrus induceren (Miller, 1995; Sangster, 2005; Root Kustritz, 2006). Ovarieel restsyndroom is een frequent voorkomende aandoening bij honden, maar komt vaker voor bij katten (Miller, 1995; Heffelfinger, 2006; Root Kustritz, 2006). Het is een iatrogene aandoening en wordt meestal veroorzaakt door een onvoorzichtige en onjuiste techniek tijdens de ovariëctomie of ovariohysterectomie (Sangster, 2005; Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008). Volgens McEntee (1990) is het ook mogelijk dat er zich ectopisch of accessoir ovarieel weefsel in het abdomen bevindt. Enkele dagen tot enkele jaren na de gonadectomie kunnen opnieuw loopheidssymptomen optreden (Perkins en Frazer, 1995; Root Kustritz, 2006; Sontas et al., 2007). Deze symptomen kunnen een zwelling van de vulva, bloederige vaginale uitvloei en aantrekking door reuen inhouden, maar vaak laten deze teven zelfs dekking toe en treedt schijndracht op (Perkins en Frazer, 1995; Sangster, 2005; Sontas et al., 2007; Noakes et al., 2009). De diagnose kan onder meer gesteld worden met behulp van vaginale cytologie, hormoonanalyses en exploratieve laparotomie (Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008). Een exploratieve laparotomie is tevens de meest geschikte behandelingsmethode. Indien al het ovariële restweefsel verwijderd kan worden, is de prognose zeer goed (Root Kustritz, 2006; Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008; Noakes et al., 2009).
Deze casuïstiek beschrijft een hond die terugkerende loopheidssymptomen had na een ovariëctomie. Meervoudig verder onderzoek bevestigde de diagnose van ORS. Met behulp van een exploratieve laparoscopie werd het resterende rechter ovarium verwijderd. Een tweede casus bespreekt een hond met eveneens terugkerende loopheidssymptomen maar daarbij ook dysurie, strangurie en pollakisurie en een massa craniaal in het abdomen. Met behulp van echografie werd hydronefros van de rechternier vastgesteld en de aanwezigheid van ovarieel restweefsel. De nier en het ovarieel weefsel werden verwijderd tijdens een laparotomie.
In deze studie wordt verder de normale cyclus van de teef besproken en de verschillende methoden ter bepaling van het stadium van de cyclus waarin de teef zich bevindt. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de chirurgische methoden van contraceptie bij de teef en hun complicaties. Tenslotte wordt een overzicht gegeven met betrekking tot de aandoening ORS.
2
2. CASUÏSTIEK 2.1
CASUS 1
Een vrouwelijk intacte Labrador Retriever van 1 jaar oud werd aangeboden bij de eigen dierenarts voor een ovariëctomie. Zeven maanden nadien werd ze opnieuw aangeboden bij deze dierenarts wegens terugkerende loopsheidssymptomen. Ze hield haar staart gemakkelijk opzij, haar vulva was gezwollen, ze likte vaak aan de vulva, urineerde vaak kleine plasjes en zou zich ook laten dekken. Sinds de ingreep vertoonde de hond deze symptomen verschillende keren met telkens ongeveer twee maanden tussentijd. Cytologisch onderzoek van een vaginale swab gaf een duidelijk oestrusbeeld met overwegend verhoornde cellen en staafvormige bacteriën. Een maand later werd een bloedonderzoek uitgevoerd. Hieruit bleek de progesteronwaarde 41,1 ng/ml te zijn, wat wees op actief luteaal weefsel. De eigen dierenarts stuurde de patiënt vervolgens door naar Algemene Dierenkliniek Randstad te Borsbeek voor een echografie van het abdomen.
Een maand later werd de echografie uitgevoerd. Hieruit bleek het rechter ovarium nog aanwezig te zijn. Het had een grootte van 1,1 cm op 1,4 cm en er waren enkele cysteuze structuren aanwezig. Links werd geen ovarieel weefsel gezien. Het corpus uteri had een dikte van 1,1 cm en er was geen vocht zichtbaar in het lumen. De mediale iliacale lymfeknopen hadden een normale grootte en ook de rest van het abdomen vertoonde geen afwijkingen. Vervolgens werd een laparoscopische ingreep gepland om het resterende ovariële weefsel te verwijderen.
De hond werd een maand later opnieuw aangeboden voor de geplande exploratieve laparoscopie. De hond werd gepremediceerd met medetomidine hydrochloride 40 µg/kg (Domitor®) en methadon 0,5mg/kg (Comfortan®) en kreeg meloxicam 0,2mg/kg (Metacam®) subcutaan ter preventie van postoperatieve pijn. De inductie werd bekomen met alfaxalone 2mg/kg (Alfaxan®) op effect. Daarna werd overgeschakeld op Isofluraan 1,5% inhalatieanesthesie en werd de hond beademd (Figuur 1). Gedurende de anesthesie kreeg de hond ook Ringerlactaat 10ml/kg/u (Hartmann®, Baxter) toegediend. Het rechter ovarium bleek nog geheel aanwezig te zijn samen met de bursa en werd verwijderd (Figuur 2). Links werd een controle uitgevoerd maar was geen ovarium te zien. Aangezien de eigen dierenarts zich bewust was van het feit dat ORS ontstaat ten gevolge van een onjuiste chirurgische techniek, heeft zij de verantwoordelijkheid op zich genomen en zowel het vervoer naar de kliniek als de gemaakte kosten op zich genomen.
3
Figuur 1 De hond onder anesthesie voor de ingreep
Figuur 2 Rechter ovarium
4
2.2
CASUS 2
Een vrouwelijke gecastreerde Hongaarse Vizsla van 7 jaar werd op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke (UGent) aangeboden omdat de eigenaar een massa opgemerkt had craniaal in het abdomen. Ook had de eigenaar gezwollen submandibulaire lymfeknopen opgemerkt waar ze zich zorgen om maakte. De hond was negen maanden geleden met de eigenaar mee vanuit Griekenland naar België verhuisd. In 2008 werd bij deze hond een ovariohysterectomie uitgevoerd. Wegens terugkerende loopheidssymptomen werd in 2010 een exploratieve laparotomie uitgevoerd waarbij ovarieel restweefsel verwijderd werd dat cysteus ontaard was. Sindsdien vertoonde de hond echter nog steeds loopheidssymptomen. Bij een andere dierenarts werd reeds een bloedonderzoek en een echografie van het abdomen uitgevoerd. Op bloedonderzoek was de hond mild leukopenisch, de individuele celtellingen waren echter normaal. Op echografie was effectief een massa te zien craniaal in het abdomen maar hieruit kon niet opgemaakt worden vanwaar de massa afkomstig was. Men heeft geprobeerd een punctie van de massa uit te voeren maar dit lukte niet omdat de hond te angstig was. Op algemeen klinisch onderzoek waren geen abnormaliteiten te vinden behalve de gezwollen submandibulaire lymfeknopen. Op buikpalpatie was de hond zeer gespannen, maar reageerde ze niet pijnlijk. Het was niet duidelijk of er een massa aanwezig was. Er werden fijne naald aspiraten uitgevoerd van de submandibulaire lymfeknopen. Op cytologie werden geen afwijkingen gevonden. Wegens de aanwezigheid van tandsteen werd verondersteld dat deze zwelling eerder reactief was. Er werd een echografie van het abdomen uitgevoerd waarop bilateraal ovarieel weefsel werd gezien en een duidelijke hydronefros rechts. De nier had geen normale vorm en structuur meer. Enkel een dunne rand van de cortex bleef over en het orgaan was gevuld met vocht en overblijfselen van renale trabeculae. Een cystocenthese werd uitgevoerd waaruit een urine soortelijk gewicht van 1.034 bleek. Ook op bloedonderzoek bij de vorige dierenarts werd geen azotemie opgemerkt waardoor men er kon vanuit gaan dat de nierfunctie van de linkernier normaal was. Er werd een chirurgische ingreep gepland om de rechternier en het resterende ovariumweefsel te verwijderen.
Een week later werd de hond opnieuw aangeboden voor de geplande chirurgische ingreep. De eigenaar vermeldde dat haar was opgevallen dat de hond sinds lange tijd moeite heeft met urineren. De laatste maanden vertoonde de hond dysurie, pollakisurie en strangurie. Er werd opnieuw een bloedonderzoek uitgevoerd om ureum, creatinine en een ionogram te bepalen. Hierop werden geen afwijkingen gevonden. De hond werd gepremediceerd met methadon 0,5mg/kg (Comfortan®) en midazolam 0,2mg/kg (Dormicum®) en geïnduceerd met alfaxalone 2mg/kg (Alfaxan®) op effect. Daarna werd overgeschakeld op Isofluraan 1,5% inhalatieanesthesie. Gedurende de anesthesie kreeg de hond ook Ringer lactaat (Hartmann®, Baxter) toegediend. Bijkomende analgesie werd bekomen met een constant rate infusion van fentanyl 5µg/kg/h (Fentadon®). Verder stond de hond op een constant rate infusion dopamine 5µg/kg/h wegens een onstabiele bloeddruk. Intra-operatief kreeg de hond ook cefazoline 0,2ml/kg (Cefazoline Sandoz®). Er werd een celiotomie uitgevoerd via de ventrale middenlijn. Meteen viel op dat er wegens de voorgaande chirurgieën zeer veel vergroeiingen en adhesies aanwezig waren. De linkernier had een normale grootte en consistentie. Links werd ook geen ovariumweefsel gevonden. Uit voorzorg werd wel littekenweefsel verwijderd. Rechts werd echter 5
wel ovarieel restweefsel teruggevonden. Dit werd verwijderd en opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. De rechternier was zeer gezwollen en had een diameter van 12cm. Ook de ureter was enorm gedilateerd en vertoonde een opvallende peristaltiek. Tijdens het vrijprepareren van de ureter werd een strictuur opgemerkt aan het distale uiteinde 0,5cm van de aanhechting aan de urineblaas. Zowel de ureter als de bloedvaten werden onderbonden met poliglecaprone 25 3/0 (Monocryl®) waarna de nier verwijderd werd. Er werd gecontroleerd op bloedingen waarna de buikwand routinematig werd gesloten. De hond werd goed wakker maar bleef lang laag in lichaamstemperatuur. Ze kon meteen vlot urineren. Dit waren telkens grote plassen en er werd geen strangurie meer opgemerkt. De hond werd overgeschakeld op per os medicatie en kreeg cefalexine 15mg/kg (Rilexine®) & Tramadol 2mg/kg (Tramadol EG®). Thuis moest de hond nog acht dagen cefalexine 15mg/kg BID (Rilexine®) en vijf dagen Tramadol 2mg/kg TID (Tramadol EG®) innemen.
6
3. DISCUSSIE 3.1
DE NORMALE CYCLUS BIJ DE TEEF
3.1.1
De verschillende fasen van de cyclus
De puberteit bij teven begint gemiddeld rond de leeftijd van negen tot tien maanden, maar kan variëren van zelfs zes tot vierentwintig maanden ouderdom (Nelson en Couto, 2009; Rijnberk en Kooistra, 2010). Elke oestrische cyclus duurt ongeveer drie maanden (Rijnberk en Kooistra, 2010). Het interoestrusinterval, of het interval van het begin van de ene cyclus tot het begin van de volgende cyclus, duurt gemiddeld vier tot twaalf maanden. Dat maakt dat teven één tot twee cyclussen per jaar doorlopen. Bij eenzelfde teef kan het interoestrusinterval telkens enorm verschillen, waardoor het moeilijk is om een volgende cyclus exact te voorspellen (Nelson en Couto, 2009). De cyclus bij de teef kan worden opgedeeld in vier verschillende stadia, namelijk de pro-oestrus, de oestrus, de metoestrus en de anoestrus (Nelson en Couto, 2009; Ptaszynska, 2009; Rijnberk en Kooistra, 2010). Met de term loopsheid wordt verwezen naar de periode van pro-oestrus en oestrus (Nelson en Couto, 2009; Ptaszynska, 2009). Tijdens deze periode vindt de folliculaire fase plaats. Aan het einde van de oestrus en tijdens de metoestrus vindt de luteale fase plaats (Nelson en Couto, 2009) (Figuur 3).
Figuur 3 Schematische weergave van de oestrische cyclus en anoestrus bij de hond. (Uit Rijnberk en Kooistra, 2010)
7
Tijdens de anoestrus worden het follikel stimulerend hormoon (FSH) en het luteïniserend hormoon (LH) gelijktijdig pulsatiel gesecreteerd. De pulsen van FSH duren langer dan deze van LH. De basale concentratie van LH blijft gedurende de hele periode van anoestrus onveranderd, terwijl deze van FSH toeneemt (Nelson en Couto, 2009). De toename van FSH zorgt voor de ontwikkeling van de follikels in het ovarium en dus zo voor het begin van de pro-oestrus (Nelson en Couto, 2009; Rijnberk en Kooistra, 2010). Deze follikels produceren estrogenen. Estrogenen zorgen dan weer op hun beurt voor de vulvaire zwelling, verhoorning van de vaginale epitheliale cellen en de bloederige uitvloei. De serumconcentraties van deze estrogenen nemen geleidelijk aan toe tijdens de pro-oestrus. Een grotere stijging van de serumconcentratie vindt plaats vlak voor de LH-piek, waarna de concentratie snel afneemt naar de basale concentratie. De echte loopsheid bij de teef valt dus niet samen met de estrogeenpiek. De pro-oestrus begint wanneer men voor het eerst vulvaire zwelling en bloederige uitvloei opmerkt (Nelson en Couto, 2009; Ptaszynska, 2009; Rijnberk en Kooistra, 2010). De prooestrus duurt gemiddeld negen dagen (variatie: 3 tot 17 dagen) (Nelson en Couto, 2009; Rijnberk en Kooistra, 2010). Tijdens deze negen dagen is de teef aantrekkelijk voor reuen, maar laat ze nog geen dekking toe (Nelson en Couto, 2009). Het einde van de pro-oestrus is het moment van de LH-piek. Deze
LH-piek
veroorzaakt
ovulatie
en
vervolgens
de
vorming
van
corpora
lutea
en
progesteronsecretie door de ovaria (Nelson en Couto, 2009).
De oestrus duurt gemiddeld negen dagen (variatie: 3 tot 21 dagen). De vulvaire zwelling is tijdens deze periode reeds verminderd en de vaginale uitvloei kan minder bloederig zijn. Men stelt dat de periode van oestrus begint wanneer de teef dekking toelaat (Nelson en Couto, 2009; Rijnberk en Kooistra, 2010). De teef zet zich in een sta-houding waarbij de staart naar één zijde wordt gehouden (Nelson en Couto, 2009). De gedragsveranderingen die gepaard gaan met de oestrus kunnen reeds aanvangen vier dagen vóór of pas zes dagen na de LH-piek. Bijgevolg valt de dag waarop de teef dekking toelaat niet steeds samen met de LH-piek of de ovulatie (Nelson en Couto, 2009). Ovulatie vindt meestal plaats binnen de 48 uur na de LH-piek. Primaire oöcyten worden geovuleerd en meiose vindt verder plaats tijdens het transport door de eileider. Bevruchting kan plaatsvinden twee tot drie dagen na de ovulatie wanneer de oöcyten gerijpt zijn. De fertiele periode, waarin de rijpe oöcyten beschikbaar zijn voor bevruchting, duurt ongeveer twee tot vier dagen (Nelson en Couto, 2009).
De periode van metoestrus begint wanneer er geen kenmerken meer aanwezig zijn van de oestrus en wanneer de teef aldus geen dekking meer toelaat (Nelson en Couto, 2009; Ptaszynska, 2009; Rijnberk en Kooistra, 2010). De gemiddelde duur van de metoestrus bedraagt 70 dagen (Rijnberk en Kooistra, 2010). Tijdens deze periode vindt de luteale fase plaats en deze kan ingedeeld worden in een progressieve fase en een regressieve fase (Nelson en Couto, 2009; Ptaszynska, 2009). Tijdens de eerste fase neemt de serumconcentratie van progesteron de eerste twee weken na de ovulatie sterk toe. Tijdens de tweede fase waarbij luteale regressie plaatsvindt, blijft de concentratie hoog maar neemt deze geleidelijk af tijdens de volgende twee maanden, onafhankelijk van eventuele dracht (Nelson en Couto, 2009; Ptaszynska, 2009) (Figuur 4). De enige mogelijke klinische tekenen van het
8
einde van de metoestrus zijn partus in geval van dracht of eventueel tekenen van schijndracht (Nelson en Couto, 2009).
De anoestrus vangt aan wanneer de metoestrus beëindigd is en eindigt bij het begin van de prooestrus van de volgende cyclus (Nelson en Couto, 2009). De overgang van de luteale fase naar de anoestrus gebeurt echter geleidelijk en kan enorm variëren (Rijnberk en Kooistra, 2010). Tijdens de anoestrus houdt de secretie van LH en FSH aan. Echter zijn er geen uitwendige tekenen die deze periode kenmerken (Nelson en Couto, 2009). De duur van anoestrus is eveneens zeer variabel (Rijnberk en Kooistra, 2010).
Figuur 4 Overzicht van hormonale en cytologische veranderingen tijdens de oestrische cyclus van de teef. (Uit Noakes et al., 2009)
3.1.2. Bepalen van het stadium van de cyclus Om te bepalen in welk stadium van de cyclus een teef zich bevindt, zijn er verschillende methodes voor handen. Een veelgebruikte, belangrijke techniek is vaginale cytologie, waarbij met behulp van een vaginale swab microscopisch wordt gekeken naar morfologische kenmerken van de vaginale epitheelcellen (zie figuur 4 en 5). Ook wordt gekeken naar de aanwezigheid van ander materiaal, zoals bacteriën, witte bloedcellen en rode bloedcellen (Nelson en Couto, 2009; Wydooghe et al., 2013). Verhoorning van het vaginale epitheel vindt plaats onder invloed van estrogeen. Tijdens de vroege pro-oestrus bestaan de vaginale epitheelcellen voor meer dan 80% uit onverhoornde parabasale en intermediaire cellen. Naargelang de pro-oestrus vordert, verschijnen meer en meer verhoornde cellen en wordt het epitheel meerlagig (twintig tot dertig cellagen) (Post, 1985; Nelson en 9
Couto, 2009; Solano-Gallego, 2010; Wydooghe et al., 2013). Aan het einde van de pro-oestrus maken superficiële en anucleaire cellen 70 tot 80% uit van de epitheelcellen. De periode van oestrus kenmerkt zich door 90% of meer superficiële cellen (Nelson en Couto, 2009; Solano-Gallego, 2010). De verhoorning is op dat moment dan ook maximaal, wat een schollenbeeld wordt genoemd (Wydooghe et al., 2013). Neutrofielen zijn afwezig en rode bloedcellen en extracellulaire bacteriën kunnen aanwezig zijn in het cytologisch beeld (Post, 1985; Nelson en Couto, 2009; Wydooghe et al., 2013). Het beeld verandert plots bij het begin van de metoestrus. Op dat moment is er een plotse afname van het aantal superficiële cellen en verschijnen er opnieuw intermediaire cellen en neutrofielen in het beeld. Rode bloedcellen en bacteriën verdwijnen opnieuw (Post, 1985; Nelson en Couto, 2009; Solano-Gallego, 2010; Wydooghe et al., 2013). Vervolgens verandert het beeld geleidelijk aan naar een beeld, typisch voor anoestrus. Hierbij zijn slechts enkele parabasale en enkele kleine intermediaire epitheelcellen zichtbaar (Post, 1985; Nelson en Couto, 2009; Wydooghe et al., 2013).
Figuur 5 Cytologie tijdens de A. vroege pro-oestrus B. late pro-oestrus C. oestrus D. metoestrus E. anoestrus (Uit Root Kustritz, 2006)
Ook vaginoscopie is een techniek die onder meer gebruikt kan worden om het cyclusstadium te bepalen. In de praktijk wordt deze techniek echter vaker gebruikt om afwijkingen in de vagina te diagnosticeren (Nelson en Couto, 2009; Ajitkumar et al., 2012). Met behulp van de endoscoop kunnen ook stalen genomen worden voor cytologie, microbiologie en histopathologie. Mogelijke complicaties ten gevolge van een onjuiste techniek zijn bloedingen, laesies en infectie (Nelson en Couto, 2009). Tijdens de pro-oestrus zijn de mucosaplooien van de vagina oedemateus, rond en glad en helderrood vocht is aanwezig in het vaginale lumen. De mucosa heeft een licht rozig uitzicht omdat door de stuwing de capillairen worden weggedrukt (Figuur 6). Tijdens de oestrus is de vaginale mucosa nog sterker geplooid en rimpelig en neemt de zwelling af. De plooien vertonen op dat moment 10
hoekvorming. Het vaginale lumen is wijd en de mucosa is nog bleker. Er is ook minder vocht aanwezig in het lumen (Nelson en Couto, 2009; Ajitkumar et al., 2012) (Figuur 7). Enkel tijdens deze periode is het soms mogelijk om de cervix te zien (Nelson en Couto, 2009). Wanneer de metoestrus aanvangt, zijn de vaginale plooien meer afgeplat en zacht. Craniaal in de vagina hebben de plooien een karakteristiek voorkomen gelijkend op het beeld van de cervix (pseudo-cervix). Een helder melkachtig vocht kan aanwezig zijn in het lumen en vaak zijn er strepen van hyperemie zichtbaar op de vaginale mucosa (Nelson en Couto, 2009). Tijdens de anoestrus zijn de vaginale plooien zeer klein en vullen zij het lumen niet. Een dunne slijmlaag bedekt de mucosa en geeft het een glanzend roze tot lichtrode kleur (Nelson en Couto, 2009).
Figuur 6 Vaginoscopie tijdens de pro-oestrus (Uit Root Kustritz, 2006)
Figuur 7 Vaginoscopie tijdens de oestrus (Uit Root Kustritz, 2006)
Via hormoonbepaling is het ook mogelijk te voorspellen in welk stadium van de cyclus de teef zich bevindt. De hormoonveranderingen tijdens de oestrische cyclus zijn reeds weergegeven in figuur 4. Niet elk hormoon is echter even geschikt. Estradiol-17ß, het belangrijkste estrogeen in de circulatie, is 11
namelijk niet bruikbaar aangezien deze concentraties meestal te laag zijn om te detecteren. De hoge concentraties estrogeen tijdens de pro-oestrus zijn slechts detecteerbaar voor één of twee dagen. Ook de LH-piek wordt zelden gebruikt om het cyclusstadium te voorspellen wegens de kortstondige duur van deze piek. De LH-piek duurt namelijk slechts 24 tot 72 uur waardoor zeer frequente staalname zou moeten plaatsvinden om zeker te zijn dat de piek niet gemist wordt.
Progesteron-bepalingen zijn zeer praktisch bij het bepalen van het cyclusstadium. Preovulatoir begint de progesteronconcentratie bij de teef reeds te stijgen boven het basaal niveau, dit wil zeggen hoger dan 1,0 ng/ml. Samen met deze stijging vindt ook de LH-piek plaats. Het progesterongehalte rond het tijdstip van ovulatie is 4-6 ng/ml. Progesteron kan dus wel helpen bij het voorspellen van de LH-piek en de ovulatie. Progesteronwaarden van 10-26 ng/ml geven aan dat er fertiele eicellen aanwezig zijn. Tijdens de oestrus en de metoestrus blijft het progesterongehalte stijgen naar een gehalte van 15-90 ng/ml. De anoestrus begint pas wanneer de progesteronwaarden terug gezakt zijn naar basaal niveau (Nelson en Couto, 2009).
3.2
CHIRURGISCHE METHODEN VAN CONTRACEPTIE BIJ DE TEEF
3.2.1
Algemeen
Gonadectomie is een van de meest uitgevoerde chirurgische technieken in de diergeneeskundige praktijk (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Van Soom et al., 2008). De ingreep wordt aangeraden op de leeftijd van vijf tot acht maanden ouderdom, juist voor de puberteit (Nelson en Couto, 2009). Men kan dit uitvoeren via een ovariëctomie of via een ovariohysterectomie (Van Goethem et al., 2006; Fossum, 2013). In de Verenigde Staten verkiest men ovariohysterectomie, meestal wegens het vermoeden dat eventueel toekomstige uteruspathologie vermeden kan worden door de uterus te verwijderen. In Europa wordt echter voornamelijk een ovariëctomie uitgevoerd, tenzij om medische redenen het verwijderen van de uterus aangewezen is (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Fossum, 2013). Wat een ovariëctomie en ovariohysterectomie betreft, zijn verschillende chirurgische technieken beschreven met elk zijn voor- en nadelen voor zowel de patiënt als de chirurg (Howe, 2006). Gonadectomie wordt uitgevoerd om zowel loopsheid als dracht te voorkomen en zo de overpopulatie van honden en katten te beperken (Howe, 2006; Van Soom et al., 2008; Fossum, 2013). Andere redenen om over te gaan tot gonadectomie zijn ter preventie van de ontwikkeling van mammatumoren en andere aandoeningen geassocieerd met het geslachtstelsel, maar ook ter behandeling van sommige pathologiëen van het geslachtstelsel (Davidson et al., 2004; Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Van Soom et al., 2008; Nelson en Couto, 2009; Fossum, 2013). Ook ter controle van bepaalde endocriene aandoening zoals diabetes mellitus wordt vaak een gonadectomie uitgevoerd (Van Soom et al., 2008; Fossum, 2013). 3.2.2
Ovariohysterectomie
Een ovariohysterectomie wordt meestal uitgevoerd via een incisie in de ventrale middenlijn. Deze incisielijn begint gewoonlijk net caudaal van de umbilicus en wordt naar caudaal verlengd. De incisie 12
moet groot genoeg zijn zodat zowel de ovaria als het corpus uteri en de cervix duidelijk zichtbaar zijn (Davidson et al., 2004; Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Fossum, 2013). Na het openen van de buikwand worden deze structuren geïdentificeerd. Vervolgens wordt het ligamentum suspensorium van de ovaria doorgescheurd zodat het ovarium buiten het abdomen kan worden gebracht (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Fossum, 2013). Wat betreft het ligeren van de ovaria, uterusstomp en bijbehorende bloedvaten zijn er verschillende technieken beschreven. Een mogelijkheid is om klemmen te plaatsen en vervolgens de bloedvaten te ligeren met een enkele of dubbele ligatuur (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Fossum, 2013). Onafhankelijk van de gekozen techniek is het van groot belang om het ovarium duidelijk te identificeren alvorens een klem te plaatsen, om te voorkomen dat ovarieel weefsel in de klem terecht komt (Howe, 2006). Na het ligeren en doorsnijden van de ovaria wordt het ligamentum latum geïnspecteerd en indien dit sterk doorbloed is, worden eveneens enkele ligaturen geplaatst. Nadien plaatst men een klem op het corpus uteri net craniaal van of op de cervix. De uteriene arteries worden geligeerd en nadien ook de uterus (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Fossum, 2013). Bij het ligeren van het corpus uteri is het van groot belang om te voorkomen dat weefsel van het corpus uteri achterblijft dat kan leiden tot een stomppyometra (Howe, 2006). Na controleren van de stompen op eventuele bloedingen wordt de buikwand gesloten in drie lagen (Davidson et al., 2004; Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Fossum, 2013).
Een alternatieve benadering voor de ovariohysterectomie is deze met behulp van de laterale flank incisie. Deze techniek wordt soms aanbevolen in geval van excessieve melkklierontwikkeling. Een voordeel van deze benadering is de verkleinde kans op evisceratie indien er postoperatief dehiscentie van de lichaamswand optreedt. Een belangrijk nadeel is echter het beperkt zicht op de contralaterale zijde. In geval van dracht, pyometra, obesitas en bij patiënten jonger dan twaalf weken oud wordt deze techniek afgeraden. De laterale flank benadering wordt ook best vermeden bij honden met een wijde lichaamsconformatie of met een stevige lichaamsbespiering. Bij toepassen van deze techniek wordt de patiënt gepositioneerd in linker of rechter laterale decubitus. Rechter laterale decubitus verdient vaak echter de voorkeur aangezien het op deze manier makkelijker is om het meer craniaal gelegen ovarium te bereiken en aangezien het omentum de organen bedekt bij benadering in linker laterale decubitus. Een dorsoventrale incisie wordt gemaakt juist caudaal van het middelpunt tussen de laatste rib en de crista iliaca. Het verdere verloop van de ingreep verloopt identiek aan een klassieke ovariohysterectomie (Howe, 2006). 3.2.3. Ovariëctomie Een andere veelgebruikte techniek is de ovariëctomie. Er zijn verschillende voordelen van ovariëctomie in vergelijking met ovariohysterectomie. Technisch gezien is een ovariëctomie minder invasief en minder tijdrovend dan een ovariohysterectomie. Bijgevolg is de operatie- en anesthesieduur korter. Ook is er bij een ovariëctomie een kleinere abdominale incisie nodig en is er minder chirurgisch trauma (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Fossum, 2013). Deze techniek wordt eveneens uitgevoerd met behulp van een ventrale middenlijnincisie die net caudaal van de umbilicus begint en naar caudaal verlengd wordt tot halfweg tussen de umbilicus en het os pubis. 13
Nadat de ovaria geïdentificeerd zijn en het ligamentum suspensorium werd doorgescheurd, worden de ovariële bloedvaten geligeerd volgens de klassieke technieken. Nadien worden ook de uteriene bloedvaten geligeerd en doorgesneden ter hoogte van de craniale top van de uterushoorn. De ovaria worden verwijderd en het abdomen wordt routinematig gesloten (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Fossum, 2013). Na excisie is het zeer belangrijk de bursa ovarica te openen en het ovarium grondig te bekijken om zeker te zijn dat het volledig verwijderd is (Van Goethem et al., 2006). 3.2.4. Laparoscopische ingrepen Een alternatief voor deze drie technieken is minimaal invasieve chirurgie. Zowel laparoscopische ovariohysterectomie
als
laparoscopische
ovariëctomie
zijn
beschreven
(Howe,
2006).
Laparoscopische ovariohysterectomie vermindert in de humane geneeskunde onder meer de postoperatieve pijn, bloedverlies en hospitalisatieduur (Austin et al., 2003; Davidson et al., 2004). In de diergeneeskunde wordt voornamelijk de open techniek toegepast. Bij de open techniek wordt echter gebruik gemaakt van een kleine incisie waardoor de zichtbaarheid sterk verminderd is, wat de kans op incomplete resectie van de ovaria sterk vergroot. Een tweede operatie is wegens de vorming van littekenweefsel technisch veel gecompliceerder. Een van de grote voordelen van de ingreep laparoscopisch uit te voeren, is dan ook de superieure zichtbaarheid wegens het inbrengen van een camera in het abdomen (Austin et al., 2003). Andere voordelen zijn het kleinere risico op dehiscentie en bloeding en het kleinere risico op postoperatieve wondcomplicaties (Davidson et al., 2004). De hospitalisatieduur in geval van een laparoscopische ovariohysterectomie verschilt weinig in vergelijking met een conventionele ovariohysterectomie (Austin et al., 2003). Een laparoscopische benadering voor een ovariohysterectomie bij honden zou mogelijks wel de postoperatieve pijn van de ingreep verminderen (Austin et al., 2003; Davidson et al., 2004).
De vermindering van postoperatieve pijn bij een laparoscopische ovariohysterectomie in vergelijking met een traditionele ovariohysterectomie werd nagegaan in een studie uitgevoerd door Austin et al. (2003) waarbij van negen vrouwelijk intacte honden serum creatine kinase werd nagegaan zowel vijf uur vóór de inductie als twaalf uur na de laparoscopische ovariohysterectomie. Creatine kinase is een indicator voor spierschade maar werd in de humane geneeskunde ook gebruikt als indicator voor immunologische stress bij de vergelijking van laparoscopische en open chirurgische ingrepen. Het verschil tussen pre- en postoperatieve creatine kinase varieerde sterk tussen de patiënten. Er werd geen correlatie gevonden tussen de duur van de operatie en de verandering in creatine kinase. Wel werd een correlatie gevonden tussen de subjectieve inschatting van de mate waarin de honden tegenspartelden bij het nemen van het staal. Uit deze studie bleek dat creatine kinase bijgevolg geen voorspellende indicator was voor stress met betrekking tot chirurgie (Austin et al., 2003).
Davidson et al. (2004) vergeleken prospectief zestien honden waarbij een laparoscopische ovariohysterectomie
werd
uitgevoerd
met
achttien
honden
waarbij
een
traditionele
ovariohysterectomie werd uitgevoerd. Hun objectief was om inzicht te krijgen wat betreft perioperatieve complicaties, postoperatieve pijn en het resultaat op lange termijn. De perioperatieve 14
complicaties voor beide groepen waren beperkt tot milde tot matige hypothermie en hypotensie, of milde zelflimiterende bloeding van de ovariële ligatuur bij beide groepen of van de milt in geval van laparoscopie. Om de postoperatieve pijn te beoordelen werd een subjectief pijnscoresysteem gebruikt waarbij een lijst met typisch gedrag wijzend op pijn of angst gebruikt werd. De pijnscores werden geëvalueerd op moment van extubatie en op twee, acht en vierentwintig uur postoperatief. Voor de objectieve pijnevaluatie werd een pijnschaal gebruikt van de Universiteit van Melbourne. Postoperatief kregen alle honden pijnmedicatie. 28 honden kregen ketoprofen 2mg/kg IM toegediend, vier andere honden kregen hydromorphone 0,1mg/kg IV en nog twee andere honden kregen buprenorphine 20µg/kg IM. Enkel de 28 honden die ketoprofen kregen werden vergeleken. Voor een volledige pijnevaluatie zouden de honden geen analgesie of anti-inflammatoire medicatie mogen krijgen. Dit is echter geen optie. Tussen de twee groepen waren geen significante verschillen in pijnscores. In de groep van de laparoscopische ovariohysterectomie waren wel enkele honden die op bepaalde momenten significant lage scores behaalden, wat er eventueel toch op kan wijzen dat laparoscopie een minder pijnlijke chirurgische ingreep is dan de open techniek. Wat betreft het resultaat op lange termijn werden voor beide technieken geen complicaties vastgesteld (Davidson et al., 2004). 3.2.5. Complicaties Een van de meest voorkomende complicaties is een intra-abdominale bloeding (Howe, 2006; Van Goethem, 2006; Van Soom et al., 2008; Akinrinmade en Eyarefe, 2012). Meestal is een bloeding afkomstig van het incorrect plaatsen van de ligaturen op de ovariële stomp, de uteriene bloedvaten of de uteruswand. Slechts zelden wordt een bloeding veroorzaakt door de bloedvaten van het ligamentum suspensorium of het ligamentum latum (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Van Soom et al., 2008). Men kan dus besluiten dat de kans op bloeding groter is bij een ovariohysterectomie dan bij een ovariëctomie (Van Goethem et al., 2006). Om bloeding te voorkomen is het zeer belangrijk iedere stomp zorgvuldig te controleren op bloeding alvorens terug in het abdomen te plaatsen. Alvorens het abdomen te sluiten, controleert men best nogmaals of er nergens een bloeding aanwezig is (Howe, 2006).
Intermitterende
vaginaal
bloeden
kan
optreden
wanneer
enkelvoudige
niet-absorbeerbare
multifilament ligaturen geplaatst worden rond het corpus uteri (Van Goethem et al., 2006; Akinrinmade en Eyarefe, 2012). Deze ligaturen kunnen namelijk erosie veroorzaken van de uteriene bloedvaten. Bij infectie ten gevolge van contaminatie tijdens de ingreep of door het gebruik van geïnfecteerd hechtmateriaal kan ook vaginaal bloeden optreden. Ook in geval van transfixatieligaturen doorheen het lumen van de uterus of de cervix is een vaginale bloeding niet ongewoon. Het ligeren van de uteriene bloedvaten ter hoogte van de top van de uterushoorn en transectie ter hoogte van het ligamentum proprium heeft dan ook als voordeel dat de uterus niet geopend wordt. In geval van ernstige bloedingen kan het noodzakelijk zijn vaginaal te tamponneren of over te gaan tot een exploratieve celiotomie (Van Goethem et al., 2006).
15
Wanneer er accidenteel een ureter mee geligeerd wordt, ontstaat er een directe obstructie van deze ureter dewelke kan leiden tot hydronefros of atrofie van de nier (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006). Het proximale aspect van de ureter kan opgenomen worden in de ligatuur wanneer deze te dicht bij de basis aan de abdominale wand wordt geplaatst. Meer voorkomend is dat het distale aspect van de ureter opgenomen wordt in de ligatuur aangezien dit deel vlakbij het corpus uteri ligt (Van Goethem et al., 2006; Van Soom et al., 2008). Dit gebeurde vermoedelijk bij de hond uit de tweede casus. Het accidenteel ligeren van de ureter komt vaker voor bij teven met een volle blaas. Bij een gevulde blaas verplaatst het trigonum namelijk naar craniaal (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Van Soom et al., 2008). De kans op het accidenteel ligeren van de proximale ureter is even groot indien men een ovariëctomie of een ovariohysterectomie uitvoert. Bij een ovariëctomie echter is de kans onbestaand dat de distale ureter mee in de ligatuur wordt opgenomen, wat bij een ovariohysterectomie wel het geval is (Van Goethem et al., 2006).
Wanneer de ovaria onvolledig verwijderd zijn, kan er zich een collateraalcirculatie ontwikkelen naar het ovariële weefsel waardoor dit restweefsel opnieuw functioneel kan worden. Dit kan leiden tot ovarieel restsyndroom en terugkerende oestrus. Het ovarieel restsyndroom komt het vaakst voor na ovariohysterectomie. Dit zou te wijten kunnen zijn aan beperkte zichtbaarheid tijdens de ingreep door het maken van een te kleine incisie of door de incisie te ver naar caudaal te maken waardoor soms een verkeerde techniek wordt toegepast (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006; Akinrinmade en Eyarefe, 2012).
Ligaturen uit niet-absorbeerbaar materiaal, slechte asepsie of een grote hoeveelheid ondoorbloed residueel weefsel kunnen leiden tot inflammatie en granuloomvorming (Howe, 2006; Van Goethem, 2006; Akinrinmade en Eyarefe, 2012). Om dit probleem op te lossen is het noodzakelijk om het weefsel chirurgisch te verwijderen (Howe, 2006). Een inflammatoire reactie op het ligatuurmateriaal kan ook leiden tot fistelvorming afkomstig van de ovariumstomp (Howe, 2006; Van Goethem, 2006). Hierbij kan er drainage ontstaan doorheen de spierlagen waardoor een zachte pijnlijke zwelling ontstaat onder de huid. De intermitterende uitvloei die met deze fistel gepaard gaat kan tijdelijk opgelost worden met behulp van antibiotica. Recidieven treden echter vlug op wanneer de medicatie gestopt wordt. De enige curatieve behandeling is exploratieve laparotomie waarbij al het betrokken weefsel en vreemd materiaal verwijderd wordt (Howe, 2006). Fistelvorming kan zowel bij een ovariëctomie voorkomen als bij een ovariohysterectomie. Bij een ovariohysterectomie is er ook een kans op fistelvorming van de uterusstomp. Dit kan vermeden worden met behulp van een correcte techniek (Van Goethem et al., 2006).
Aangezien er bij een ovariëctomie een kleinere incisie wordt gemaakt is de kans kleiner dat er wondcomplicaties ontstaan. Mogelijke complicaties zijn zwelling, seroma, infectie, dehiscentie, vertraagde wondheling, zelftrauma en pijn (Van Goethem et al., 2006; Akinrinmade en Eyarefe, 2012). Progesteron is een essentiële factor in de ontwikkeling van cysteuze endometriumhyperplasie en pyometra. Wanneer een ovariëctomie correct is uitgevoerd en er dus geen ovarieel weefsel achterblijft 16
in het abdomen, en wanneer er geen supplementatie is van exogene progestagenen, is de kans op ontwikkeling van deze aandoeningen onbestaande (Van Goethem, 2006). Bij een ovariohysterectomie zou stomppyometra kunnen ontwikkelen indien de ovaria onvolledig verwijderd werden of er supplementatie is van progestagenen (Howe, 2006; Van Goethem, 2006). Een correct uitgevoerde ovariëctomie of ovariohysterectomie voorkomt dus ontwikkeling van cysteuze endometriumhyperplasie en pyometra (Van Goethem et al., 2006).
Tumoren van de uterus zijn bij de hond zeer zeldzaam (voorkomen 0,003%). Daardoor is het belangrijk om als chirurg het risico op eventuele tumorale ontwikkeling van de uterus in de toekomst af te wegen tegenover het grotere aantal mogelijke complicaties die kunnen optreden bij het uitvoeren van een ovariohysterectomie (Van Goethem et al., 2006; Van Soom et al., 2008).
Incontinentie is een mogelijk gevolg van gonadectomie bij de teef en is vaak de voornaamste reden waarom eigenaars eventueel twijfelen om de operatie te laten uitvoeren (Howe, 2006; Van Goethem, 2006; Van Soom, 2008). Dit kan zich ontwikkelen door middel van adhesies of granulomen van de uterusstomp die de functie van de sfincter van de urineblaas verstoren (Howe, 2006; Van Goethem, 2006). De vorming van adhesies is een vaak voorkomende complicatie van abdominale chirurgie (Furneaux et al., 1973). Ook de ontwikkeling van een ureterovaginale fistel kan incontinentie veroorzaken (Van Goethem et al., 2006). De meest voorkomende oorzaak van incontinentie bij gecastreerde teven is echter urethrale sfincter mechanisme incompetentie. Het ontstaansmechanisme van deze aandoening is multifactorieel en zowel het tijdstip van de gonadectomie, het ras en het lichaamsgewicht van de hond kunnen een invloed hebben (Howe, 2006; Van Goethem et al., 2006). Het wegvallen van de invloed van estrogenen zou kunnen bijdragen tot het ontstaan van urethrale sfincter mechanisme incompetentie, maar ook de stijging van FSH- en LH-gehalten die hiermee gepaard gaan (Van Soom et al., 2008). Tot nu toe is er nog geen verschil in voorkomen gevonden bij teven die een ovariëctomie of ovariohysterectomie hebben ondergaan (Van Goethem et al., 2006).
Gonadectomie heeft een negatieve invloed op de regulatie van de voedselopname waardoor de eetlust vaak toeneemt. Bijgevolg zijn gecastreerde teven gepredisponeerd voor het ontwikkelen van obesitas. Factoren die hieraan kunnen bijdragen zijn inactiviteit en een vergrote voedselopname. Er is geen verschil in de mate van obesitas bij honden die een ovariëctomie of een ovariohysterectomie hebben ondergaan (Van Goethem et al., 2006; Van Soom et al., 2008).
3.3
OVARIEEL RESTSYNDROOM
3.3.1
Wat is Ovarieel Restsyndroom (ORS)?
Een specifieke complicatie op lange termijn bij gonadectomie, reeds kort vermeld in paragraaf 3.2.5, is het ovarieel restsyndroom (ORS). Men spreekt van ovarieel restsyndroom (ORS) wanneer er functioneel ovarieel weefsel aanwezig is bij een voorheen gecastreerd dier (Miller, 1995; Sangster,
17
2005; Root Kustritz, 2006). Ovarieel restsyndroom komt zowel bij honden, katten als bij de mens voor. De prevalentie is hoger bij katten dan bij honden (Miller, 1995; Heffelfinger, 2006; Root Kustritz, 2006).
Deze aandoening zou vaker voorkomen bij mensen dan bij dieren (Perkins en Frazer, 1995; Sontas et al., 2007). Vrouwen ontwikkelen vaak ORS na een oöforectomie die moeilijk verliep (Sontas et al., 2007). Een oöforectomie wordt bij vrouwen vaak uitgevoerd omwille van uitgebreide inflammatie rond de ovaria. Door de inflammatie ontstaan er echter adhesies waardoor het verwijderen van de ovaria moeizaam verloopt (Perkins en Frazer, 1995; Root Kustritz, 2006). Weefsel van de ovariële cortex kan op deze manier aan de peritoneale oppervlakken van de bekkenorganen of de abdominale wand blijven kleven. Dit weefsel kan zowel necrose, cysteuze degeneratie of neoplastische veranderingen ondergaan, maar het kan ook functioneel blijven en zo ORS veroorzaken (Muram en Drouin, 1982). Ook endometriose is nauw betrokken bij het ontstaan van ORS bij de mens (Pettit en Lee, 1988). Bij vrouwen is het vroegste symptoom van ORS het uitblijven van menopauzale symptomen. Wanneer de uterus niet verwijderd is, kan de menstruatie dan ook blijven doorgaan (Muram en Drouin, 1982). Nadien hebben deze vrouwen vaak pijn in de pelvische regio (Pettit en Lee, 1988).
Er zijn drie redenen beschreven die kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van ORS bij gezelschapsdieren. Een eerste zeer belangrijke verklaring is, door een chirurgische fout, het onvolledig verwijderen van een of beide ovaria. Oorzaken voor deze fout zijn een kleine abdominale incisie wat bijdraagt tot een beperkte zichtbaarheid, het verkeerd plaatsen van de klem of verkeerd ligeren van de ovaria of de anatomische positie van het rechter ovarium. Het rechter ovarium ligt namelijk meer naar craniaal dan het linker waardoor dit vaker het resterende ovariumweefsel is bij ORS (Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008). Bij beide besproken casussen betrof het ovarieel restweefsel dan ook het rechter ovarium.
Een tweede verklaring voor ORS is dat men per ongeluk tijdens de operatie ovarieel weefsel laat vallen in het abdomen. Dit weefsel zou kunnen revasculariseren met behulp van het omentum of door de serosa van de abdominale organen en zou bijgevolg zo zijn functie hervatten (Sontas et al., 2007). In een experiment van DeNardo et al. (2001) werd de mogelijkheid hiervan nagegaan bij katten. Het doel van hun experiment was om na te gaan of vrij autoloog felien ovarieel weefsel terug functioneel wordt in het abdomen na ovariohysterectomie en of men derhalve bij een exploratieve laparotomie bij patiënten met ORS ook moet controleren voor ovarieel restweefsel op andere plaatsen dan deze typisch voor ovaria. Negen vrouwelijk intacte katten ondergingen ovariohysterectomie. Hierbij werd één ovarium willekeurig geselecteerd. Dit ovarium werd verwijderd en opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Het andere ovarium werd, na verwijderen van ongeveer 20% van de cortex en de ovariële bursa, teruggeplaatst in het abdomen. Het werd losjes vastgehecht met een Ethilon 2/0 van ongeveer 5cm aan het intestinale mesenterium. Zes maanden later werd vaginale cytologie uitgevoerd bij deze katten en werden de serumconcentraties van estradiol en progesteron bepaald. De katten werd ook geïnjecteerd met Pregnant mare serum gonadotropine (PMSG). Een week later werd opnieuw vaginale cytologie uitgevoerd en een bloedname herhaald. De ovariële 18
resten werden verwijderd met behulp van een exploratieve laparotomie en opgestuurd voor histopathologie. Drie weken later werd nog een laatste keer bloed genomen. Vaginale cytologie en hormoonbepalingen bleken in dit experiment geen betrouwbare resultaten weer te geven. Bij acht van de negen katten bleek op histopathologisch onderzoek functioneel ovarieel weefsel aanwezig te zijn, wat bewijst dat vrij ovarieel weefsel zijn functionaliteit kan hervatten (DeNardo et al., 2001).
Een derde verklaring is de aanwezigheid van een accessoir ovarium of van ectopisch ovarieel weefsel dat zich in het ligamentum latum bevindt (Sontas et al., 2007). Een accessoir ovarium is een extra ovarium dat zich nabij het normale ovarium bevindt en kan ermee verbonden zijn. Voorlopig is het voorkomen hiervan enkel beschreven bij de kat, het rund en bij de mens. Dit accessoir ovarium kan geactiveerd worden wanneer de normale ovaria verwijderd worden (McEntee, 1990). Ectopisch ovarieel weefsel is ook vermeld bij de kat (Sontas et al., 2007).
Ovarieel restsyndroom is bijgevolg een iatrogene aandoening die vermeden kan worden door een voorzichtige en juiste chirurgische techniek (Sangster, 2005; Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008). Zaken zoals obesitas, pyometra of specifieke raseigenschappen zoals een diepe borstkas zouden niet bijdragen tot het ontstaan van ORS. Ook de ervaring van de chirurg zou geen invloed hebben (Root Kustritz, 2006; Sontas et al., 2007). Dit geldt tevens voor katten (Heffelfinger, 2006). Volgens Miller (1995) heeft de leeftijd waarop een teef of kattin gecastreerd wordt eveneens geen invloed op het ontstaan van ORS.
Voldoende productie van estrogenen door de bijnieren die kan zorgen voor symptomen van oestrus bij gezelschapsdieren werd tot nu toe nog niet gerapporteerd (Root Kustritz, 2006; Sontas et al., 2007). Om die reden is het van groot belang om iedere gecastreerde teef die tekenen van pro-oestrus of oestrus vertoont, te onderzoeken voor ovarieel restweefsel. Teven met ORS kunnen namelijk typische tekenen van pro-oestrus of oestrus vertonen zoals zwelling van de vulva, bloederige vaginale uitvloei, aantrekking door reuen, het toelaten van dekking en zelfs schijndracht (Perkins en Frazer, 1995; Sangster, 2005; Sontas et al., 2007; Noakes et al., 2009). Wanneer het restweefsel ovuleert en een corpus luteum vormt, kan hierna ook schijndracht ontstaan, wanneer bij dalende progesterongehaltes het prolactinegehalte stijgt. Verder onderzoek is dus in ieder geval aangewezen (Noakes et al., 2009). Teven met ORS kunnen in geen geval drachtig worden (Sangster, 2005). Het ontstaan van deze loopheidssymptomen kan variëren van drie maanden tot vijf jaar na de ovariëctomie of ovariohysterectomie volgens Sontas et al. (2007). Volgens Root Kustritz (2006) zouden de symptomen reeds na enkele dagen kunnen optreden. Ook Perkins en Frazer (1995) schrijven dat de symptomen optreden na zeventien dagen tot negen jaar na de gonadectomie. In de literatuur is er bijgevolg duidelijk onenigheid wat het ontstaan van de symptomen van ORS betreft. Het cyclusinterval bij ORS varieert van vier tot twaalf maanden en is afhankelijk van de hoeveelheid restweefsel en de vascularisatie hiervan (Sontas et al., 2007). Bij de teef uit de eerste casus bedroeg het interval slechts twee maanden, wat bijzonder kort is.
19
3.3.2. Diagnose De diagnose van ORS is gebaseerd op de anamnese, klinische symptomen, vaginale cytologie, hormoonanalyse en uiteindelijk exploratieve laparotomie (Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008). De eventuele aanwezigheid van ectopisch ovarieel weefsel in het ligamentum latum of een klein stukje ovarieel weefsel ergens in het abdomen kan de diagnose enorm bemoeilijken. Hoe dan ook leiden de anamnese en klinische symptomen steeds tot een vermoeden van ORS. Het is van groot belang dat dit vermoeden telkens bevestigd wordt met behulp van andere diagnostische testen (Sontas et al., 2007). Vooraf moet steeds worden gecontroleerd of de teef niet behandeld wordt met exogene estrogenen ter behandeling van urinaire incontinentie (Sontas et al., 2007). De gemakkelijkste en goedkoopste test om ORS te diagnosticeren is vaginale cytologie. Een vaginaal uitstrijkje moet steeds genomen worden op een moment dat de teef symptomen van oestrus vertoont. Wanneer functioneel ovarieel weefsel aanwezig is, zal er op cytologie een beeld typisch voor oestrus te zien zijn met 90% of meer superficiële cellen en dus maximale verhoorning (zie figuur 5 C) (Root Kustritz, 2006; Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008; Noakes et al., 2009). Bij katten is vaginale cytologie soms moeilijk en kan dit vaak variabele resultaten geven (Heffelfinger, 2006).
De bepaling van estradiol-17ß is suggestief voor ORS indien de concentratie hoger is dan 20 pg/ml, maar wordt niet zo betrouwbaar geacht als de bepaling van de serumprogesteronconcentratie (Sangster, 2005; Van Soom et al., 2008). Serumconcentraties van meer dan 2ng/ml zijn indicatief voor functioneel ovarieel weefsel (Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008). Een progesteron provocatietest of hormoonstimulatietest kan ook diagnostisch zijn voor ORS maar is meer aangewezen bij katten (Sangster, 2005; Heffelfinger, 2006). Kattinnen zijn namelijk geïnduceerde ovulatoren. Ovulatie vindt bijgevolg slechts plaats na dekking of een gelijkaardige stimulus (DeNardo et al., 2001). Bij een hormoonstimulatietest wordt de serumconcentratie gemeten vóór het induceren van ovulatie met gonadotropine-releasing hormoon (GnRH) of humaan choriongonadotropine (hCG) en één of twee weken na de ovulatie-inductie. Indien er ovarieel weefsel aanwezig is, zal de serumconcentratie van progesteron stijgen na toediening van GnRH of hCG (Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008). Perkins en Frazer (1995) schrijven dat deze test ORS differentieert van eventuele idiopathische bijnierstimulatie. Buijtels et al. (2011) gingen het effect van de GnRH-stimulatietest na bij achttien teven met ORS, bij zes teven die succesvol gecastreerd waren en bij zes teven in anoestrus. Het doel van deze studie was om na te gaan of de veranderingen onder invloed van GnRH in LH- en estradiolconcentratie bij intacte teven eveneens plaatsvinden bij teven met ORS. Uit deze studie bleek dat teven met ORS significant hogere LH-basaalconcentraties hadden dan teven in anoestrus. Bij teven met ORS was de LH-concentratie hoger indien het interval tussen de ovariëctomie en het opnieuw optreden van oestrus langer was dan drie jaar. De stijging van LH na GnRH-stimulatie was lager bij teven met ORS dan bij teven na succesvolle ovariëctomie of bij teven in anoestrus. Ook bleek dat zowel de basaalconcentratie van estradiol als de concentratie van estradiol na GnRH-stimulatie bij teven met ORS boven de detectielimiet lag. Uit dit onderzoek kon men bijgevolg concluderen dat een GnRH-stimulatietest het onderscheid kan maken tussen teven met ORS en teven die geen ORS hebben na ovariëctomie (Buijtels et al., 2011). 20
In de humane geneeskunde wordt ook gebruik gemaakt van echografie of computertomografie. Echografie wordt bij gezelschapsdieren slechts zelden gebruikt ter diagnose van ORS aangezien het restweefsel vaak zeer klein is en daardoor soms niet wordt opgemerkt met behulp van echografie (Sontas et al., 2007). Echografie kan wel de diagnose van ORS staven indien ovarieel weefsel gevonden wordt (Sangster, 2005). Bij de eerste casus werd dan ook echografie uitgevoerd en werd effectief ovarieel weefsel gevonden. Een waarschijnlijke verklaring hiervoor is dat het volledige rechter ovarium nog aanwezig was en dit dus gemakkelijker kon worden opgemerkt dan wanneer er slechts een klein stukje restweefsel was achtergebleven. Een andere reden waarom toch vaak echografie wordt uitgevoerd bij honden is om het resterende uterusweefsel te evalueren (Sontas et al., 2007). Bij de tweede casus werd ook echografie uitgevoerd. De reden hiervoor was voornamelijk om de massa craniaal in het abdomen te identificeren. Echter werd ook bij deze casus ovarieel weefsel opgemerkt.
Differentiaal diagnostisch moet bij ORS gedacht worden aan andere aandoeningen die bloederige vaginale uitvloei veroorzaken. Zo behoren bijvoorbeeld vaginale neoplasie, vaginitis, stomppyometra, trauma, exogene estrogeentherapie en coagulopathie tot de mogelijkheden (Miller, 1995; Sontas et al., 2007). Met behulp van vaginale cytologie kunnen deze problemen niet altijd van elkaar worden onderscheiden (Miller, 1995). Er zijn gevallen beschreven waarin teven verkeerdelijk gediagnosticeerd werden met chronische vaginitis. Zo werd een toypoedel van drie jaar oud die vijftien maanden na een ovariohysterectomie intermitterend symptomen begon te vertonen van vulvaire zwelling en bloederige uitvloei, behandeld met orale breedspectrum antibioticatherapie en injecties met corticosteroïden. Aangezien deze behandeling geen beterschap bracht, werd de teef verder onderzocht en werd ORS vastgesteld (Perkins en Frazer, 1995). 3.3.3. Behandeling De beste manier om ORS te diagnosticeren is het chirurgisch verwijderen van het restweefsel, wat eveneens de beste behandeling is voor ORS. Het is van groot belang de exploratieve laparotomie uit te voeren wanneer de teef loopheidssymptomen vertoont en dus onder de invloed is van estrogenen of wanneer zij geovuleerd heeft. Op deze tijdstippen zijn de ovaria namelijk vergroot omwille van de follikels of de corpora lutea. Hierdoor zijn deze makkelijker terug te vinden (Root Kustritz, 2006; Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008; Noakes et al., 2009). Het risico op een bloeding bij deze ingreep is dan wel groter door de toegenomen vascularisatie (Sontas et al., 2007). De ingreep wordt opnieuw uitgevoerd via een middenlijnincisie, waarbij de incisie meer naar craniaal wordt gemaakt dan bij een routine gonadectomie. Om het ovariële weefsel te zoeken, bestudeert men grondig de caudale polen van beide nieren, het ligamentum latum, het omentum en de abdominale wand (Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008; Noakes et al., 2009). Vergrote ovariële bloedvaten kunnen eventueel helpen om te bepalen aan welke kant het restweefsel aanwezig is (Van Soom et al., 2008). In de meeste gevallen wordt het restweefsel teruggevonden ter hoogte van de ovariumstompen. Indien er geen restweefsel gevonden wordt, wordt om die reden het granulatieweefsel van de ovariumstompen weggesneden (Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008; Noakes et al., 2009). Bij de tweede casus 21
werden alle andere diagnostische stappen overgeslagen en werd meteen overgegaan tot exploratieve laparotomie. De reden hiervoor was dat er ook hydronefros aanwezig was bij deze hond waarvoor laparotomie noodzakelijk was. Het verwijderde weefsel wordt best steeds histopathologisch onderzocht ter bevestiging (Perkins en Frazer, 1995; Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008). Gewoonlijk worden histopathologisch corpora lutea of cystische structuren teruggevonden (Perkins en Frazer, 1995). In sommige gevallen kunnen ovariumtumoren symptomen van oestrus veroorzaken. Ook om deze reden is het belangrijk om het verwijderde weefsel histopathologisch te laten onderzoeken (Perkins en Frazer, 1995). Bij de eerste casus werd het weefsel echter niet opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Het was dan ook duidelijk in dit geval dat het om ovariumweefsel ging. Wanneer het restweefsel volledig verwijderd is, is de prognose zeer goed. De klinische symptomen zouden hierbij dan ook verdwijnen. Enkel hebben deze teven wel nog steeds een verhoogde kans op de ontwikkeling van mammatumoren, wegens de verlengde blootstellingsduur aan progesteron (Root Kustritz, 2006; Sontas et al., 2007; Van Soom et al., 2008).
Indien de eigenaar verkiest om geen chirurgie te laten uitvoeren, kan men ook behandelen met levenslange medicatie ter onderdrukking van de oestrus. Dit is bijvoorbeeld mogelijk met medroxyprogesteronacetaat, megestrolacetaat of androgenen zoals mibolerone. Een belangrijke nevenwerking van deze medicamenteuze therapie is dat de kans op de ontwikkeling van mammatumoren toeneemt (Heffelfinger, 2006; Sontas et al., 2007). Men kan ORS ook behandelen met een GnRH-agonist zoals Deslorelin. Het gebruik van een GnRH-agonist zorgt voor een toename in LH- en FSH-concentratie voor een aantal dagen waarna deze concentraties terugkeren naar het basaalniveau. Op lange termijn veroorzaakt dit product een downregulatie van de GnRH-receptoren waardoor er geen pulsatiele secretie meer plaatsvindt van LH. Hierdoor is er geen ontwikkeling meer van follikels en dan ook geen estrogeenproductie. Bijgevolg vindt er ook geen ovulatie plaats (Sontas et al., 2007). Een laatste optie is om het restweefsel te laten zitten en niet medicamenteus te behandelen als de eigenaar geen probleem heeft met de aanhoudende oestrussymptomen. Dit resterende functionele ovariumweefsel verhoogt wel de kans op de ontwikkeling van mammatumoren en granulosaceltumoren (Heffelfinger, 2006).
22
4. CONCLUSIE Gonadectomie is een van de meest uitgevoerde ingrepen in de dierenartsenpraktijk. Een vaak voorkomende complicatie bij deze electieve chirurgie is het ovarieel restsyndroom (ORS). Bij de hond is dit in de meeste gevallen een iatrogene aandoening. Ten gevolge van een onvoorzichtige of onjuiste techniek blijft er ovarieel weefsel achter in het abdomen. Dit weefsel kan zijn functionaliteit hervatten en op die manier kan dit aanleiding geven tot terugkerende loopheidssymptomen. De voornaamste symptomen die worden waargenomen bij de teef zijn symptomen van pro-oestrus of oestrus. Zo is er vaak zwelling van de vulva en bloederige vaginale uitvloei, maar zal de teef ook aantrekkelijk zijn voor reuen en kan ze zich laten dekken, wat dan weer aanleiding kan geven tot schijndracht. Op lange termijn kan ORS ook aanleiding geven tot de ontwikkeling van mammatumoren en pyometra wegens de verhoogde hormonale activiteit.
Men kan op verschillende manieren de diagnose stellen van ORS. De goedkoopste en eenvoudigste methode is met behulp van vaginale cytologie. Enkel wanneer de vaginale swab genomen is tijdens de periode dat de teef symptomen vertoont, kan deze diagnostisch zijn. Andere en meer geschikte testen zijn het bepalen van de basaalconcentratie van progesteron en de progesteronstimulatietest. De test met de hoogste diagnostische waarde is de exploratieve laparotomie, dewelke tevens de beste behandelingsmethode is. Hierbij wordt op zoek gegaan naar de ovariële resten en worden deze verwijderd. Mits volledige verwijdering is de prognose zeer goed en verdwijnen de symptomen. Enkel moet men in de toekomst wel rekening houden met de verhoogde kans op mammatumoren wegens de verlengde blootstellingsduur aan hormonale invloeden.
Het is zeer belangrijk ORS in de praktijk snel te herkennen en te diagnosticeren. Voorzichtigheid en een juiste techniek zijn geboden bij het uitvoeren van een ovariëctomie of een ovariohysterectomie aangezien preventie cruciaal is in het ontstaan van ORS.
23
5. REFERENTIES 1. Ajitkumar G., Martin K. D. J., Venugopal S. K., Narayanan M. K., Rajankutty K., Alex P. C., Sreekumaran T., Ghosh K. N. A. (2012) Vaginoscopy during Various Stages of Cabergolineinduced Oestrus in Anoestrous Dogs. International Journal for Agro Veterinary and Medical Sciences, 6, p. 143-147 2. Akinrinmade J. F., Eyarefe O.D. (2012) Enterologic and Gynaecologic Complications of Ovariohysterectomy in the Bitch. Nigerian Veterinary Journal, 33, p. 571-576 3. Austin B., Lanz O. I., Hamilton S. M., Broadstone R. V., Martin R. A. (2003) Laparoscopic Ovariohysterectomy in Nine Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, 39, p. 391-396 4. Buijtels J. J. C. W. M., de Gier J., Kooistra H. S., Naan E. C., Oei C. H. Y. (2011) The pituitaryovarian axis in dogs with remnant ovarian tissue. Theriogenology, 75, p. 742-751 5. Davidson E. B., Moll H. D., Payton M. E. (2004) Comparison of Laparoscopic Ovariohysterectomy and Ovariohysterectomy in Dogs. Veterinary Surgery, 33, p. 62-69 6. DeNardo G. A., Becker K., Brown N. O., Dobbins S. (2001) Ovarian Remnant Syndrome: Revascularization of Free-Floating Ovarian Tissue in the Feline Abdominal Cavity. Journal of the American Animal Hospital Association, 37, p. 290-296 7. Fossum T. W. (2013) Small Animal Surgery. 4th edition, Elsevier, St. Louis, p. 789-794 8. Furneaux R. W., Boysen B. G., Mero K. N. (1973) Complications of ovariohysterectomies. Canadian Veterinary Journal, 14, p. 98-99 9. Heffelfinger D. J. (2006) Ovarian remnant in a 2-year-old queen. The Canadian Veterinary Journal, 47, p. 165-167 10. Howe L. M. (2006) Surgical methods of contraception and sterilization. Theriogenology, 66, p. 500-509 11. Jackson E. K. M. (1984) Contraception in the dog and cat. British Veterinary Journal, 140, p. 132-137 12. McEntee K. (1990) Congenital Anomalies. In: McEntee (1st ed.) Reproductive Pathology of Domestic Animals. Academic Press Inc., California, p. 36-41 13. Miller D. M. (1995) Ovarian remnant syndrome in dogs and cats: 46 cases (1988-1992). Journal of Veterinary Diagnostic Investigation, 7, p. 572-574 14. Muram D., Drouin P. (1982) Ovarian remnant syndrome. Canadian Medical Association Journal, 127, p. 399-400 15. Nelson R.W., Couto C. G. (2009) Small Animal Internal Medicine. 4th edition, Mosby Elsevier, St. Louis, p. 885-910 16. Noakes D. E., Arthur G. H., Parkinson T. J. (2009) Arthur’s Veterinary Reproduction and Obstretics. 9th edition, Saunders Elsevier, England, p. 33-380 17. Perkins N. R., Frazer G. S. (1995) Ovarian Remnant Syndrome in a Toy Poodle: A Case Report. Theriogenology, 44, p. 307-312
24
18. Pettit P. D., Lee R. A. (1988) Ovarian Remnant Syndrome: Diagnostic Dilemma and Surgical Challenge. Obstretics & Gynecology, 71, p.580-583 19. Post K. (1985) Canine Vaginal Cytology During the Estrous Cycle. Canine Veterinary Journal, 26, p. 101-104 20. Ptaszynska M. (2009) Compendium of animal reproduction. 10th Edition, Intervet International bv, p.321-325 21. Root Kustritz M. V. (2006) The Dog Breeder’s Guide to Successful Breeding and Health Management. 1st Edition, Saunders Elsevier, Minnesota, p. 132-240 22. Rijnberk A., Kooistra H. S. (2010) Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. 2nd Edition, Schlütersche, Germany, p. 204-211 23. Sangster C. (2005) Ovarian remnant syndrome in a 5-year-old bitch. The Canadian Veterinary Journal, 46, p. 62-64 24. Solano-Gallego L. (2010) Reproductive System. In: Raskin R. E., Meyer D. J. (Editors) Canine and Feline Cytology. 2nd edition, Elsevier, Saunders, St. Louis, p. 289-292 25. Sontas B. H., Gürbulak K., Ekici H. (2007) Ovarian remnant syndrome in the bitch: a literature review. Archivos de Medicina Veterinaria, 39, p. 99-104 26. Van Goethem B., Schaefers-Okkens A., Kirpensteijn J. (2006) Making a Rational Choice Between Ovariectomy and Ovariohysterectomy in the Dog: A Discussion of the Benefits of Either Technique. Veterinary Surgery, 35, p. 136-143 27. Van Soom A., Van Goethem B., Rijsselaere T. (2008) Diagnosestelling van ovarieel restsyndroom bij hond en kat. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 77, p. 435-441 28. Wydooghe E., Van Soom A., Rijsselaere T. (2013) Vaginale cytologie bij de teef: een miskende techniek? Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 82, p. 363-369
25
