UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014 – 2015
‘Laparoscopische ingrepen van het voortplantingsstelsel bij de merrie’ door Femke Vermeiren
Promotoren:
Prof. dr. Ann Martens Dr. Jordana-Garcia Mireia
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef © 2015 Femke Vermeiren
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014 – 2015
‘Laparoscopische ingrepen van het voortplantingsstelsel bij de merrie’ door Femke Vermeiren
Promotoren:
Prof. dr. Ann Martens Dr. Jordana-Garcia Mireia
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef © 2015 Femke Vermeiren
VOORWOORD Eerst en vooral wil ik mijn promotor, Ann Martens, bedanken voor de hulp en om tijd vrij te maken voor dit zelf gekozen onderwerp. Zo kreeg ik alsnog de kans om te schrijven over mijn favoriete diersoort. Daarnaast wil ik ook graag mijn copromotor, Mireia Jordana-Garcia, bedanken voor alle hulp en steun. Tot slot wil ik mijn vrienden en familie bedanken voor de ondersteuning tijdens het schrijven van de literatuurstudie en voor de kansen die ze me geven door me deel te laten nemen aan deze opleiding.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING……………………………………....................................................................... p.1 INLEIDING…………………………………………………………………………………………………. p.2 LITERATUURSTUDIE……………………………………………………………………………………. p.3 1. Geschiedenis…………………………………………………………………………………………… p.3 1.1. Humane geneeskunde vs diergeneeskunde…………………………………………….. p.3 1.2. Verdere ontwikkelingen in de laparoscopie bij het paard………………………………. p.3 2. Algemene principes van de laparoscopie……………………………………………………………. p.4 2.1 Inleidend……………………………………………………………………………………… p.4 2.2 Preparatie van de patiënt…………………………………………………………………… p.4 3. Laparoscopisch instrumentarium……………………………………………………………………... p.5 3.1 De laparoscoop……………………………………………………………………………… p.5 3.2 Trocards en cannula’s………………………………………………………………………. p.6 3.3 Insufflatie……………………………………………………………………………………... p.7 3.4 Andere laparoscopische instrumenten……………………………………………………. p.8 3.4.1 Injectienaalden…………………………………………………………………… p.8 3.4.2 Tangen……………………………………………………………………………. p.9 3.4.3 Scharen…………………………………………………………………………… p.9 3.4.4 Elektrocoagulatie………………………………………………………………… p.9 3.4.5 De laparoscopische stapler……………………………………………………...p.10 3.5. Herbruikbaarheid……………………………………………………………………………. p.10 4. Rechtstaande laparoscopie…………………………………………………………………………… p.10 4.1 Sedatie………………………………………………………………………………………... p.10 4.2 Lokale anesthesie…………………………………………………………………………… p.11 4.3 Portalen………………………………………………………………………………………. p.12 4.4 Waar te nemen structuren bij de merrie…………………………………………………... p.13 5. Liggende laparoscopie…………………………………………………………………………………. p.13 5.1 Algemene anesthesie……………………………………………………………………….. p.13 5.2 Portalen………………………………………………………………………………………. p.14 5.3 Waar te nemen structuren bij de merrie…………………………………………………... p.14 6. Laparoscopische ingrepen ter hoogte van het urogenitaalstelsel………………………………… p.14 6.1 ovariectomie………………………………………………………………………………….. p.14 6.1.2 Rechtstaande ovariectomie…………………………………………………….. p.15 6.1.2.1 Standaard laparoscopische ovariectomie…………………………. p.15 6.1.2.2 Hand geassisteerde ovariectomie………………………………….. p.16 6.1.3 Methoden om het ovarium uit het abdomen te verwijderen…………………. p.17 6.1.3.1 De morcellator………………………………………………………… p.17 6.1.3.2 Het vergroten van de portalen……………………………………….p.18 6.1.3.3 De steriele, plastic zak………………………………………………. p.18 6.1.4 Liggende ovariectomie…………………………………………………………...p.18 6.2 Ovariohysterectomie………………………………………………………………………… p.19 6.3 Andere fertiliteitsingrepen…………………………………………………………………... p.21 6.3.1 Laparoscopische oviductale toediening van prostaglandinge E 2 (PGE2)….. p.21 6.3.2 Uteropexie………………………………………………………………………… p.22 BESPREKING............................................................................................................................... p.25 REFERENTIELIJST………………………………………………………………………………………. p.26
SAMENVATTING Sinds het begin van de 20
ste
eeuw wordt er in de diergeneeskunde beroep gedaan op de
laparoscopie. Dit is niet verwonderlijk aangezien de laparoscopie verschillende voordelen biedt. De ingreep is minder invasief en geeft aanleiding tot sneller postoperatief herstel. Tijdens de laparoscopie wordt er intra-abdominaal gekeken zonder manuele exploratie. Op het einde van de 20
ste
eeuw werd
deze techniek reeds gebruikt om diagnostisch en therapeutisch in te grijpen ter hoogte van het voortplantingsstelsel van de merrie. Nadien ontwikkelden er zich verschillende toepassingen van de laparoscopie binnen het gynaecologisch vakgebied zoals: de ovariectomie, de ovariohysterectomie, het laparoscopisch aanbrengen van prostaglandine E2 ter hoogte van het oviduct en de uteropexie. Om deze ingrepen te begrijpen, worden eerst de algemene principes van de laparoscopie uitgelegd. Zo worden de insufflatie en de verschillende instrumenten toegelicht. Daarnaast worden de principes van de rechtstaande ingrepen en van de liggende ingrepen afzonderlijk besproken. Hierbij worden de sedatie, de anesthesie, de plaatsing van de portalen en welke structuren door de gebruikte techniek zichtbaar worden bij de merrie toegelicht. Nadien worden de laparoscopische ingrepen ter hoogte van het voortplantingsstelsel elk afzonderlijk behandeld. Sleutelwoorden: Laparoscopie - Merrie – Ovariectomie – Principes - Voortplantingsstelsel
INLEIDING Het doel van deze literatuurstudie is om een overzicht te geven van de verschillende laparoscopische ingrepen die uitgevoerd kunnen worden ter hoogte van het voortplantingsstelsel bij de merrie. Een laparoscopie houdt in dat de chirurgie uitgevoerd wordt met behulp van een laparoscoop. Dit is een telescoop opgebouwd uit twee buizen. De buitenste brengt licht naar het te onderzoeken element en via de binnenste buis wordt het verkregen beeld getransporteerd naar de camera. De laparoscoop wordt door een zo klein mogelijke incisie ingebracht (Stellato, 1992). De ingreep wordt dus uitgevoerd om intra-abdominaal te kunnen kijken, eventueel in te grijpen, zonder manuele exploratie. Voor het invoeren van de laparoscoop worden verschillende hulpinstrumenten tot intra-abdominaal aangebracht. Eerst de punt van de trocard, waarna de cannula geïntroduceerd wordt. De trocard wordt verwijderd en vervangen door de laparoscoop (Chamness, 2012). Om een goede zichtbaarheid te verkrijgen en om bewegingsruimte voor de bijkomende instrumenten te voorzien, zal het abdomen geïnsuffleerd worden (Ragle, 2012). Door CO2 intra-abdominaal aan te brengen, zal een pneumoperitoneum ontstaan. De ingreep kan zowel uitgevoerd worden ter hoogte van de liggende patiënt als ter hoogte van de staande. Voor beide opties zijn er verschillende technieken ontwikkeld voor de anesthesie, voor het plaatsen van de portalen, als voor de uit te voeren ingrepen die mede worden bepaald door de structuren die al dan niet beter of minder goed zichtbaar zullen zijn. Bij de ovariectomie kan één of kunnen beide ovaria verwijderd worden. Aanleidingen hiervoor kunnen zijn: ongewenst gedrag gekoppeld aan de oestrus, verminderde sportprestaties, een verhoogde controle op de genetische poel, maar ook het voorkomen van neoplasie (Alldredge en Hendrickson, 2004). Tijdens deze ingreep zullen het bekomen van hemostase en het verwijderen van de ovaria op een zo weinig mogelijk invasieve manier van groot belang zijn. Wanneer niet enkel de ovaria, maar ook de uterus weggenomen wordt, zal gesproken worden over een ovariohysterectomie. Het kan gaan om slechts een deel van de uterus of om het geheel. Deze ingreep is van toepassing voor patiënten met chronische pyometra, chronische uterustorsie of met haematomen ter hoogte van het voortplantingsstelsel (Rötting et al., 2004). Om de fertiliteit positief te beïnvloeden kan PGE2 ter hoogte van het oviduct toegediend worden. Door de binding van de prostaglandine aan de receptoren in het gladde spierweefsel van het oviduct, zal deze relaxeren en wordt het embryonale transport versneld of worden eventuele oviductale massa’s uitgespoeld (Ball et al., 2013). Tot slot kan de laparoscopie gebruikt worden om de naar ventraal verzakte uterus bij oudere merries terug in zijn normale positie te brengen. Het gaat dan om de uteropexie (LeBlanc et al., 1998).
2
LITERATUURSTUDIE 1. GESCHIEDENIS 1.1. HUMANE GENEESKUNDE VS DIERGENEESKUNDE De ontwikkeling van veterinaire laparoscopie liep parallel met de ontwikkeling van de laparoscopie bij de mens (Ragle, 2012). Het ontstaan en de evolutie van de endoscopie vormde de basis voor de ontwikkeling van laparoscopische technieken.
In 1804 probeerde Philipp Bozzini
als eerste de
inwendige lichaamsholten zichtbaar te maken met behulp van de zogenaamde ‘Lichtleiter’. Deze was opgebouwd uit een 35cm lange, holle trechter waarin zich een kaars bevond. Achter de kaars stond een concave spiegel waardoor het licht in een opening vooraan geprojecteerd werd en verder door een speculum tot bij het te onderzoeken element reikte. Ter hoogte van de achterzijde van het instrument werd een oculair geplaatst waardoor de waarnemer kon kijken (Engel, 2003). De eerste rigide telescoop ontstond pas in 1879, omdat de Lichtleiter niet onmiddellijk als telescoop erkend werd. Het was de Duitser Nitze die het idee had om verschillende lenzen in serie te zetten in combinatie met een interne lichtbron (Caron, 2012). Hierdoor werd het te onderzoeken oppervlak vergroot. Het eerste endoscopisch onderzoek van de abdominale holte vond uiteindelijk in 1901 plaats (Gunning, 1974). Kort daarna, in 1902, werd het gebruik van laparoscopie in het veterinaire onderzoek voor het eerst gerapporteerd, met name om de peritoneale holte van een hond te bekijken. (Anderson, 2008). Verdere ontwikkelingen in de humane geneeskunde die later ook gebruikt werden in de diergeneeskunde volgden elkaar hierna op. Zo ontstond de Trendelenburg positionering in 1912 (Nordentoft, 1912). Wanneer deze techniek toegepast wordt bij het paard houdt dit in dat de achterhand van het neerliggende dier onder een hoek van ongeveer 30° wordt verhoogd ten opzichte van de voorhand. Hierdoor verbeterde de zichtbaarheid en de hoeveelheid werkruimte in het caudale abdomen (Smith et al., 2005). De insufflatie met O2 werd geïntroduceerd in 1921 (Nakajima, 2006) en werd al snel verbeterd door de introductie van CO2 als insufflatiegas in 1924 (Zollikofer, 1924). Semm (1989) stelde later het gebruik van de automatische insufflator voor. Doordat Kalk (1929) de oblique lens uitvond en het gebruik van een tweede toegang voor verschillende handinstrumenten voorstelde, werd hij later beschouwd als de vader van de moderne laparoscopie. 1.2 VERDERE ONTWIKKELINGEN IN DE LAPAROSCOPIE BIJ HET PAARD De uiteindelijke evolutie van de laparoscopie in de diergeneeskunde was veel trager vergeleken met deze in de humane. Dit was te wijten aan de grootte van het dier en en het beperkt aantal indicaties tot laparoscopie door het omvangrijke gewicht (Ragle, 2012). Ook een tekort aan geschikte training zou hieraan bijgedragen hebben volgens Jeremiah (2014). In 1970 werd de laparoscopie geïntroduceerd als supplementaire techniek om het
ovulatiepatroon bij merries te bestuderen
(Witherspoon en Talbot, 1970). Het gebruik van diagnostische en therapeutische laparoscopie bij ingrepen ter hoogte van het voortplantingsstelsel bij de merrie werd uiteindelijk gerapporteerd in 1972 (Heinze et al, 1972). Dit leidde tot een snelle groei van de laparoscopie binnen het vakgebied van de gynaecologie aan het eind van de jaren 80 en begin jaren 90 (Fischer et al, 1986). Zo rapporteerde Wilson in 1983 over het gebruik van de laparoscopie om het geslachtsstelsel van de merrie te evalueren. Dit gebeurde direct met behulp van een trocard en een laparoscoop of indirect door middel van een laparoscopische bioptname van de ovaria. Ook andere manipulaties zoals aspiratie van cysten, het nemen van een swab van het infundibulum voor bacteriologie of de beoordeling van de tubulaire doorgankelijkheid kenden hun oorsprong rond deze periode.
3
De laparoscopische ovariectomie werd niet lang daarna beschreven door Palmer (1993). Naast de ovariectomie werden ook technieken ontwikkeld om de cryptorchidectomie laparoscopisch uit te voeren. Deze werd verfijnd in 1997 (Hendrickson en Wilson, 1997). In 2000 werd het intra-uteriene gebruik van prostaglandine E2, aangebracht via laparoscopie, voor de inseminatie gerapporteerd door Woods et al. (2000). 2. ALGEMENE PRINCIPES VAN DE LAPAROSCOPIE 2.1 INLEIDEND Het woord laparoscopie is afgeleid van het Griekse laparo en skopein. Laparo betekent flank en skopein examineren (Ragle, 2002). Men zal dus de buikholte gaan bekijken, en dit op een minimaal invasieve manier (Monnet en Twedt, 2003). Dit houdt in dat men zonder manuele exploratie toch een idee kan krijgen van wat er inwendig aan de hand is. Hiervoor maakt men gebruik van een laparoscoop die ingebracht wordt via een zo klein mogelijke incisie (Stellato, 1992). Laparoscopie wordt zowel diagnostisch als therapeutisch gebruikt aangezien deze techniek informatiever en accurater is dan de secundaire beeldvorming of andere diagnostische technieken. Tijdens de diagnostische exploratie via laparoscopie kan men bijvoorbeeld ook de prognose van eventuele intra-abdominale aandoeningen vaststellen (Ragle, 2002). Naast de verbeterde intraabdominale evaluatie, is er een verbeterde zichtbaarheid (Alldredge en Hendrickson, 2004). De laparoscopische ingrepen gaan ook gepaard met een verlaagde morbiditeit (Ragle en Schneider, 1995). Bovendien wordt een tensie-vrije ligatie mogelijk en zal de laparoscopie minder invasief zijn ten opzichte van de laparotomie. Dit voorgaande voordeel van de laparoscopische techniek leidt onder andere tot een sneller postoperatief herstel met het hernemen van het werk (Fischer, 2012). Postoperatief zullen er ook minder wondcomplicaties optreden door de kleine incisies (Kummer et al., 2010). Tot slot wordt de noodzaak voor algemene anesthesie teniet gedaan (Alldredge en Hendrickson, 2004). De laparoscopie kan immers zowel ter hoogte van de staande als ter hoogte van de liggende patiënt uitgevoerd worden. Beide technieken zullen verderop uitvoerig besproken worden, waarna er dieper ingegaan wordt op de laparoscopische toepassingen bij de merrie. 2.2 PREPARATIE VAN DE PATIËNT Om een goede zichtbaarheid en voldoende werkruimte te verkrijgen ter hoogte van de abdominale holte zal het paard voor de chirurgie uitgevast worden. Het duurt gemiddeld 40 uur alvorens voedsel compleet doorheen het gastro-intestinaalstelsel is gepasseerd (Van Weyenberg et al., 2006). Daarom vermindert men volgens Ragle (2012) de hoeveelheid voedsel reeds 48 tot 72 uur voor de operatie . Volledige ontzegging van voedsel gebeurt pas 24 uur voor de ingreep. De gegevens hierover verschillen, maar bovenstaand tijdsschema wordt algemeen aanvaard (Smith et al., 2005). Door de dieren uit te vasten zal de spijsverteringsinhoud verkleinen, wat de exploratie van het abdomen vergemakkelijkt (Graham, 2014). Men kan dit ook bekomen door het paard voor de operatie makkelijk verteerbaar voedsel aan te bieden of door het rectum preoperatief manueel te ledigen. Naast de gastro-intestinale inhoud kan een gevulde blaas ook zorgen voor verminderde visualisatie. Daarom is het steeds aangewezen deze te katheteriseren (Ragle, 2002).
4
Het sedatieprotocol, dat verder besproken zal worden, wordt ingesteld alvorens de patiënt in de behandelbox of op de operatietafel geplaatst zal worden. Eénmaal ter plaatse wordt de staart ingetaped en gefixeerd, zodat deze het operatieveld niet kan bereiken en dus niet kan contamineren. Vervolgens wordt de flank (staande ingreep)- of buikregio (liggende ingreep), afhankelijk van de chirurgie, uni- of bilateraal geclipt over een oppervlakte van 40 bij 40 cm. Verder wordt de gesclipte ®
regio voorbereid voor een aseptische operatie. Een eerste maal wordt Hibiscrub (chloorhexidine digluconaat) gebruikt en een tweede maal wordt Hibitane
®
(5% chloorhexidine + 70% ethanol)
gebruikt (Allen et al., 2006). Ter hoogte van de introductieplaats van de laparoscoop en instrumenten wordt zowel subcutaan als intra-musculair lokale filtratieanesthesie (bijvoorbeeld mepivacaïne 2%) toegediend om de huid, buikspieren en het peritoneum te verdoven (Brink et al., 2010). Tot slot wordt het operatieveld afgedekt met een steriel operatiedoek. Het doek wordt aangebracht ter hoogte van de hals, rug en flanken, zodat de paralumbale regio bereikbaar blijft (Graham, 2014). De administratie van antibiotica pre- en/of postoperatief is optioneel (Brink et al., 2012). Mits ervoor gekozen wordt om toch antibiotica te verstrekken, wordt best gebruik gemaakt van benzylpenicilline (10.000 IU/kg om de 24u). Verder wordt flunixin meglumine als analgeticum toegediend (1.1mg/kg) om postoperatieve discomfort te voorkomen (Brink en Schumacher, 2015). 3 LAPAROSCOPISCH INSTRUMENTARIUM De apparatuur die gebruikt wordt in de equine laparoscopie gelijkt sterk op de instrumenten die men hanteert in de humane geneeskunde. Het aangewende materiaal bij het paard moet echter wel aangepast worden aan de omvang van de patiënt (Chamness, 2012). Voor vele chirurgische ingrepen kan men beroep doen op de gewone laparoscopische instrumenten. Het gebruik van gespecialiseerd laparoscopisch materiaal zou mogelijk tot een beter resultaat kunnen leiden. Er zijn echter weinig bedrijven die gericht zijn op het maken van deze gespecialiseerde producten met toepassing in de diergeneeskunde. Hierdoor moet men vaak gespecialiseerd materiaal van de humane geneeskunde gebruiken om specifieke ingrepen te kunnen uitvoeren (Easley en Hendrickson, 2014). 3.1 DE LAPAROSCOOP Een laparoscoop (Figuur 1) is een telescoop die opgebouwd is uit twee tubes. De buitenste tube bevat optische vezels. Deze zorgen voor het transport van het licht tot aan het te onderzoeken element. Het licht is afkomstig van een uitwendige lichtbron die met behulp van de optische vezeldraad aan de Figuur 1: Equine laparoscoop 10mm diameter x 57 cm lang Source: Karl Storz GmbH & Co. KG. (Chamness, 2012)
laparoscoop
bevestigd
wordt
(Chamness, 2012). De binnenste tube is opgebouwd uit staaflenzen. Deze worden
makkelijk door trauma beschadigd wat tot een onzuiver beeld leidt. Daarom vereist de laparoscoop een veilige opslag. De staaflenzen transporteren het beeld dat men bekomt door het abdomen te belichten tot in de endoscopische camera (Chamness, 2012). Met de camera kan het beeld via een scherm niet enkel aan de chirurg getoond worden maar ook aan de andere betrokkenen bij de
5
ingreep. Een bijkomend voordeel is dat men dezelfde camera en lichtbronnen kan aanwenden als deze die men gebruikt voor artroscopie. Door het omvangrijke abdomen van het paard moet men steeds gebruik maken van de sterkste lichtbronnen (Easley en Hendrickson, 2014). Ragle (2012) raadt een 300-W Xenon lichtbron aan. De camera is in tegenstelling tot de laparoscoop in de afgelopen jaren sterk veranderd. Deze maakt nu gebruik van high-definition technologie waardoor het beeld van hogere kwaliteit is. Hierdoor kunnen de beelden niet alleen groter, maar ook scherper weergegeven worden. Ook de lichtgevoeligheid van de camera en de lichtbron zijn de laatste jaren duidelijk verhoogd. Vandaag bestaan er microcamera’s die ingebouwd zijn in de trocard. De camera’s kunnen via een paneel afgesteld worden voor lichtintensiteit en focus. Hierdoor moet men niet meer zoals vroeger de camera tijdens de ingreep steeds verplaatsen om een goed beeld te krijgen (Kanhere et al., 2014). De meeste laparoscopen zijn tussen de 33 en 57cm lang. De kortere zijn makkelijker te hanteren en worden gebruikt voor de visualisatie van de structuren die dicht tegen de buikwand gelegen zijn, zoals de ovaria. Ze worden dan ook vaak gebruikt voor laparoscopische ovariectomie. De langere worden voornamelijk gebruikt voor diagnostische procedures waarbij een visualisatie van een groot deel van de buikholte vereist is (Chamness, 2012). Naast verschillende lengtes maakt men ook een onderscheid tussen de laparoscopen aan de hand van verschillende lenshoeken. Met de 0° laparoscoop kijkt de chirurg recht op datgene wat zich in het abdomen voor de laparoscoop bevindt. Dit heeft als voordeel dat sommige manipulaties makkelijker uit te voeren zijn. Door de 30° hoek bekomt men een wijder gezichtsveld. Bijkomend zorgt deze laparoscoop voor minder interferentie met de andere instrumenten (Caron, 2012), maar hij vereist wel een betere oog-handcoördinatie (Chamness, 2012). Er bestaat ook een speciale laparoscoop waarin een operatiekanaal geïncorporeerd is. Dit kanaal laat de introductie van instrumenten van 3 à 4mm diameter toe (Hendrickson, 2012). Door gebruik te maken van de operatielaparoscoop moet men slechts één enkel portaal voorzien om een bioptname uit te voeren (Easley en Hendrickson, 2014). 3.2 TROCARDS EN CANNULA’S Soms verwijst de literatuur met de benaming trocard enkel naar de trocard zelf, in andere gevallen verwijst hij naar het geheel van trocard en cannula. De trocard wordt gebruikt om de cannula in te voeren. Bijgevolg zal alleen de tip van de trocard de abdominale holte penetreren. Voor de initiële punctie van het peritoneum wordt meestal geen gebruik gemaakt van een scherpe trocard. De kans op trauma van de intra-abdominale organen bij blinde uitvoering van deze penetratie is immers reëel (Chamness, 2012). Men gebruikt wel beschermende trocards.
Deze zijn voorzien van een
veersysteem met beschermstuk, zodat de scherpe punt bedekt wordt wanneer de abdominale holte gepenetreerd wordt (Easley en Hendrickson, 2014). Het is aangeraden om bij bilaterale ingrepen de instrumenten eerst aan de linkerzijde te introduceren om perforatie van het caecum te voorkomen (Galuppo, 2002). Na introductie wordt de trocard (Figuur 2) verwijderd, maar blijft de cannula aanwezig en brengt men hierdoorheen de laparoscoop aan. Eénmaal de laparoscoop is ingebracht, kan men voor het inbrengen van de andere cannula’s wel scherpe trocards gebruiken; aangezien dit onder visuele controle van de laparoscoop kan gebeuren.
6
Figuur 2: Herbruikbare beschermde Dr. Fritz trocard voor een 5,5 mm x 12 cm huls (Vetin-aacofarma webshop)
De cannula (Figuur 3) verzekert een opening voor de intra-abdominale instrumenten en biedt daarnaast een aansluiting voor de insufflatie. Cannula’s zijn uitgerust met een éénrichtingsklep, zodat het pneumoperitoneum bewaard blijft. Nieuwere cannula’s bezitten multifunctionele kleppen. Deze kunnnen manueel geopend worden om een snelle gasvrijstelling en dus daling van de intraabdominale druk te bekomen. Omdat de meeste laparoscopische instrumenten een diameter hebben van 5-10mm diameter, worden voornamelijk cannula’s gebruikt van 11 mm diameter (Easley en Hendrickson, 2014). De binnenste diameter van de cannula is dus net iets groter dan de buitenste diameter van het in te plaatsen chirurgische instrument. Hierdoor zal het insufflatiegas vrij rond het instrument stromen zonder verlies van het pneumoperitoneum. Wanneer instrumenten met een kleinere diameter ingevoerd worden doorheen de cannula moet een adapter gebruikt worden. Deze verkleint de uitwendige diameter van de cannula, zodat er geen gas verloren gaat tijdens het inbrengen en ook hier het pneumoperitoneum bewaard blijft. Bij sommige ingrepen worden grotere cannula’s gebruikt voor het inbrengen van grotere instrumenten (Chamness, 2012).
Figuur 3: 11 mm cannula met insufflatie-koppeling Source: Karl Storz (Easley en Hendrickson, 2014)
3.3 INSUFFLATIE De laparoscoop kan geïntroduceerd worden voor of na insufflatie van de buikholte. Meestal worden de trocard en de cannula aangebracht, waarna de trocard vervangen wordt door de laparoscoop. Er wordt gecontroleerd of de intra-abdominale holte bereikt is, hier verderop uitgelegd, waarna de insufflatie kan starten (Graham en Freeman, 2014). Voor de insufflatie kan men verschillende soorten gassen gebruiken, namelijk: koolstofdioxide (CO2), stikstofgas (N2O) en helium (He).
Koolstofdioxide is het meest gebruikte gas. Het is makkelijk
verkrijgbaar, goedkoop en veroorzaakt zelden gasembolie. Daarnaast leidt het gas slechts tot een milde irritatie van het peritoneale en het serosale oppervlak. Postoperatief kan het gebruik van CO 2
7
wel aanleiding geven tot ongemak. Dit wordt veroorzaakt door de vorming van koolzuur als bijproduct van de reactie van het gas met het abdominale vocht (Ragle, 2002). Het gas wordt bewaard in hoge drukflessen en moet omgezet worden naar gebruikers-specifieke parameters. De insufflator zal hiervoor instaan met behulp van een aangepaste flowratio. Deze bedraagt 10-20l per minuut (Chamness, 2012). Men maakt een onderscheid tussen mechanische en elektrische insufflatoren (Smith et al., 2005). De elektrische insufflatoren bieden een consistentere intra-abdominale druk. Dit heeft als voordeel dat de chirurgische werkruimte gedurende de ingreep éénzelfde grootte zal hebben. Tot slot zullen ook secundaire complicaties die gepaard gaan met een hoge intra-abdominale druk gereduceerd worden (Hendrickson, 2012). De gewenste intra-abdominale druk is 10-15 mmHg (Graham, 2012). Een te hoge intra-abdominale druk (boven 20 mmHg) gedurende een langere periode, heeft immers negatieve effecten op zowel het respiratoire als cardiovasculaire stelsel en zou aanleiding geven tot een verminderde doorbloeding van de gastro-intestinale serosa (Ishizaki et al., 1993). Wanneer het paard een liggende laparoscopie ondergaat, zou men in principe gebruik kunnen maken van een scherpe Veress naald in plaats van een laparoscopische cannula om de insufflatie te bekomen. Wanneer de naald tot in de abdominale holte gebracht is, wordt de insufflatietube hierop aangesloten en start de insufflatie. De Veress naald is echter te kort om doorheen de flank aangebracht te worden bij staande laparoscopie. Daarnaast bezit deze naald een kleine diameter waardoor de insufflatieflow vertraagt (Hendrickson, 2012). Omwille van de grote omvang van het abdomen van het paard is een snelle insufflatieflow (>10 l/min) gewenst (Ragle, 2002). Het gebruik van insufflatie is van belang om plaats te creëren voor het bewegen van de instrumenten en om een goed gezichtsveld te bekomen (Ragle, 2002). Wanneer de ruimte tussen de fascia en de spieren geïnsuffleerd wordt in plaats van intra-abdominale insufflatie, zal de toegang tot het abdomen bemoeilijkt worden (Huhn, 2012). Bevestiging van het feit dat men zich in de abdominale holte bevindt, kan men op verschillende manieren verkrijgen. Zo zal er een zacht fluitend of sissend geluid hoorbaar zijn wanneer het abdomen gepenetreerd wordt, en dit omdat de natuurlijke onderdruk van de buikholte wordt opgeheven. Analoog zou, wanneer de insufflatietube aangesloten wordt op de laparoscopische cannula die het abdomen gepenetreerd heeft, een negatieve druk weergegeven moeten worden door de insufflator (Graham en Freeman, 2014). Daarnaast biedt het gebruik van de cannula de mogelijkheid om de telescoop reeds te introduceren voor insufflatie, zodat men kan kijken of men wel degelijk in de buikholte is (Hendrickson, 2014). Als de insufflatie van het abdomen vervolgens start, zou de intra-abdominale druk traag moeten stijgen en voor de eerste liter gas toegediend is niet boven de 5-8 mmHg mogen komen (Graham en Freeman, 2014). Wanneer de insufflatie effectief intra-abdominaal plaatsvindt, kan het gas vrij rond vloeien en is de initiële druk dus laag (Stranz et al., 2015). Tot slot kan ook het balloteren van de abdominale holte geobserveerd worden. Aspireren kan bovendien interessant zijn om er zeker van te zijn dat men noch darmen (darminhoud) noch de milt (bloed) gepenetreerd heeft (Graham en Freeman, 2014). 3.4 ANDERE LAPAROSCOPISCHE INSTRUMENTEN 3.4.1 Injectienaalden Dit zijn lange naalden die gebruikt worden om een lokaal anestheticum toe te dienen ter hoogte van weefsel dat gemanipuleerd of ingesneden zal worden, bijvoorbeeld ter hoogte van het mesovarium.
8
Naast hun belang bij de staande ingrepen, spelen ze ook een rol bij laparoscopische ingrepen onder algemene anesthesie om de peroperatieve pijn te verminderen en ook voor het reduceren van de hoeveelheid anestheticum. Deze naalden kunnen echter ook als zuignaalden aangewend worden, bijvoorbeeld voor het verwijderen van de inhoud uit een cysteus ovarium (granulosathecaceltumor). Hierdoor kan men de grootte van het ovarium verminderen waardoor het via een kleinere incisie kan verwijderd worden. 3.4.2 Tangen Voor equine ovariectomie zijn stevige, traumatische grijptangen van groot belang.
Ze voorzien
stabilisatie van de ovaria zowel tijdens manipulatie als tijdens het verwijderen uit de abdominale holte (Hendrickson, 2012). Er zijn ook atraumatische tangen, zoals de Babcocktang. Deze worden gebruikt voor de manipulatie van organen die niet verwijderd en dus niet beschadigd mogen worden (Bouré, 2005). De tangen hebben een minimale lengte van 35cm. De beste zijn deze die om hun as kunnen draaien (Huhn, 2012). 3.4.3 Scharen Er zijn twee soorten laparoscopische scharen. Enerzijds heeft men de dissectiescharen met delicate punt.
Anderszijds heeft men scharen om de hechtdraad door te knippen. Deze hebben
samengestelde kaken (Huhn, 2012). De meest gebruikte schaar bij (simpele) laparoscopische ingrepen is de dissectieschaar (Bouré, 2005). 3.4.4 Elektrocoagulatie Elektrochirurgie is gebaseerd op een metalen probe, opgewarmd door stroom met hoge frequentie, die al dan niet in direct contact staat met het weefsel. Het is de meest toegankelijke en gemakkelijkste vorm van energie-overdracht in de diergeneeskunde, maar beperkt zich tot de coagulatie van de kleine bloedvaten (Easley en Hendrickson, 2014). Men maakt het onderscheid tussen monopolaire en bipolaire elektrochirurgie. Bij monopolaire chirurgie gaat de stroom vanuit een kleine, actieve elektrode doorheen het weefsel en het lichaam naar een grote, passieve elektrode om uiteindelijk afgeleid te worden naar de grond. De grootte van de elektrodes zorgt ervoor dat de energie samengebald wordt ter hoogte van de kleinste elektrode en de energie over een grotere zone verspreid zal worden in het lichaam voordat deze doorheen de grotere elektrode gaat. Bij bipolaire chirurgie wordt de stroom enkel tussen het instrument en het weefsel geleid. Deze laatste vorm zou dus veiliger zijn, maar biedt minder snijdend vermogen (Hendrickson, 2012). Rodgerson et al. (2001) toonde aan dat zowel monopolaire als bipolaire elektrochirurgie succesvol toegepast kan worden bij overiectomie. Elektrochirurgische instrumenten zoals chirurgische lasers voorzien hemostase zowel in open als in laparoscopische chirurgische ingrepen. Wanneer lasers beschikbaar zijn, voorzien ze echter onvoldoende hemostase ter hoogte van grote bloedvaten, zoals bij ovariectomie. Additionele instrumenten zijn dan noodzakelijk
(Hendrickson, 2012). Het populairste instrument voor ®
laparoscopische coagulatie is echter de elektrothermale bipolaire vaatafsluiter (Ligasure ). Dit instrument is immers in staat om bloedvaten tot 7mm diameter te dichten (Easley en Hendrickson, 2014). Daarnaast krijgt men ook een typisch tweetonig geluidssignaal van het instrument zelf wanneer volledige coagulatie bereikt is (Hefni et al., 2005).
9
3.4.5 De laparoscopische stapler Dit instrument wordt voornamelijk gebruikt bij de ovariectomie (Easley en Hendrickson, 2014). Het heeft als doel om de hemostase bij amputatie van abdominale organen gemakkelijk en veilig te bekomen (Hendrickson, 2012). Van Hoogmoed en Galuppo (2005) hebben aangetoond dat de laparoscopische stapler met succes hiervoor gebruikt kan worden. Volgens Easley en Hendrickson (2014) zou de laparoscopische stapler echter niet naar behoren nieten. Dit zou veroorzaakt worden doordat het instrument origineel voor de humane geneeskunde ontwikkeld werd en het paardenweefsel dikker is ten opzichte van dit van de mens. Daarom zullen sommige chirurgen ervoor kiezen om naast de nietjes nogmaals hechtingen te plaatsen. Ook vereist de laparoscopische stapler een cannula met een grotere diameter dan deze die normaal gehanteerd wordt. Daarnaast zijn ze duurder dan de niet-laparoscopische staplers (Easley en Hendrickson 2014). Bijgevolg gebruikt men bij de hand geassisteerde laparoscopie nog steeds de traditionele stapler in plaats van de laparoscopische (Rodgerson et al., 2002). 3.5 HERBRUIKBAARHEID In de diergeneeskunde worden voornamelijk herbruikbare instrumenten aangewend om het kostenplaatje zo laag mogelijk te houden. Het gaat dan voornamelijk om laparoscopen, trocards, cannula’s, tangen en scharen (Chamness, 2012). Nadelig is dat deze instrumenten steeds in- en uit elkaar gezet moeten worden voor het sterilisatieproces (Bouré, 2005). De kosten kunnen ook gedrukt worden door het gebruik van zelfgemaakte instrumenten. Zo kan de ook commercieel beschikbare ‘retrieval bag’ makkelijk geconstrueerd worden met behulp van een steriele handschoen en vicryldraad (Kao et al., 2012). 4. RECHTSTAANDE LAPAROSCOPIE Het is essentieel voor de staande chirurgie om een betrouwbare sedatie te bekomen die voldoende lang zal aanhouden. Daarnaast moet er een goede immobilisatie zijn met minimale ataxie en minimale cardiorespiratoire depressie (Salano et al., 2009). De grootste moeilijkheid bij een rechtstaande ingreep is het voorzien van een sedatie die voldoende diep is, zodat de patiënt de pijn verminderd waarneemt, maar toch nog in staat is om recht te staan. Neerstorten is mogelijk door overmatige sedatie. Ook door buitensporige pijn gedurende de chirurgie, zoals bij het vastgrijpen van de ovaria alvorens lokale anesthesie toe te dienen, is neervallen mogelijk. Het risico op deze complicaties kan gereduceerd worden door een goede opleiding van de chirurg en door een goede administratie van sedativa, lokale anesthetica en analgesia (Hendrickson, 2009). 4.1 SEDATIE Sedatie wordt frequent bekomen door gebruik te maken van alfa-2 agonisten en/of opioïden (Grubb, 2012). Alfa-2 agonisten worden vaak als premedicatie gebruikt. Aangezien deze zowel de centrale als de perifere alfa-2 adrenerge receptoren stimuleren, bieden alfa-2 agonisten een hoge sedatie, maar slechts een matige analgesie (England en Clarke, 1996). Verschillende producten binnen de alfa-2 agonisten hebben dezelfde werkwijze en hetzelfde effect op het cardiopulmonairestelsel, maar hebben een andere werkingsduur. De duur varieert doordat de verschillende producten een andere specificiteit hebben voor de alfa-2-receptor. Hierdoor zal ook het sedatieve effect en de analgetische werking kunnen verschillen (England en Clarke, 1996). De frequentst gebruikte alfa-2 agonist, xylazine, kent een korte werking. Daarom moet het product herhaaldelijk toegediend worden door
10
middel van een bolus. Detomidine en romifidine zijn andere veel gebruikte alfa-2 agonisten die een meer langdurige werking hebben (Grubb, 2012). Alfa-2 agonisten hebben het nadeel dat ze initieel een hypertensie veroorzaken waarna een verlengde hypotensie gecreëerd wordt. Daarnaast leiden ze ook tot een daling van de cardiac output (CO) en tot een respiratoire depressie (England en Clarke, 1996; Bryant et al., 1996). Om een goede analgesie te bekomen, worden de opioïden gebruikt. Deze binden zowel op de centrale als op de perifere opioïdreceptoren (Grubb, 2012). Het frequent gebruikte opioïd butorphanol biedt een lage analgetische werking. Butorphanol bindt immers op de kappa-receptor in tegenstelling tot de hoog analgetische producten die binden op de mu-receptor (Bennett en Steffey, 2002). Een voorbeeld van een veel gebruikte mu-receptorbindend opioïd is morfine (Chen et al., 1991). Volgens Grubb (2012) moet het gebruik van het goedkopere, langer werkzame en beter werkende morfine niet uitgesloten worden ten opzichte van butorphanol, ongeacht de verderop besproken neveneffecten. Naast de zeer effectieve analgesie verbetert het gebruik van morfine ook het comfort van de patiënt en reduceert het de noodzakelijke hoeveelheid sedativa voor bijvoorbeeld een ovariectomie (Van hoogmoed en Galuppo, 2005). Het gebruik van opioïden gaat gepaard met mogelijke neveneffecten, zoals locomotiestoornissen (ileus), gedragsveranderingen (Sellon, 2001) of een sympaticomimetische werking (Bennett en Steffey, 2002). Ook excitatie kan voorkomen, maar wanneer de voorgeschreven dosissen gehanteerd worden is de kans hierop erg klein (Clutton, 2010). Door opioïden te combineren met alfa-2 agonisten wordt de kans op het voorkomen van excitatie nogmaals verkleind (Grubb, 2012). Voor een staande laparoscopische ingreep is soms een langdurige sedatie noodzakelijk. Om de sedatie te versterken of om deze te verlengen, kan acepromazine, naast de bestaande sedatie, toegevoegd worden (Grubb, 2012). Acepromazine is een phenothiazine derivaat met een sedatieve werking (Godoi, 2014). Een verlengde sedatie kan ook bekomen worden door gebruik te maken van herhaalde bolus injecties of constante infusieratio’s (CRI’s). Detomidine is het meest gebruikte sedativum bij CRI’s voor staande sedatie (Grubb, 2012). Een mogelijk sedatieprotocol voor het onderhoud is een CRI van detomidine met 15 mg in 250 ml-oplossing; 4-10 druppels/min (Brink et al., 2010). De sedatie kan naast het systemisch toedienen van alfa-2 agonisten en/of opioïden ook bekomen worden via epidurale anesthesie. Systemische sedatie zal noodzakelijk blijven, maar de dosis van de systemisch toegediende sedativa kan er wel door gereduceerd worden. Voor epidurale anesthesie kan zowel morfine als detomidine gebruikt worden. Het meest gebruikte is morfine. Morfine is lang werkzaam (12 uur) en heeft geen effect op de motorische zenuwen waardoor er geen ataxie zal optreden. Om te verzekeren dat het product voldoende naar craniaal migreert wordt het met steriel water vermengd (10-30 ml) (Grubb, 2012). Wanneer toch detomidine epiduraal gebruikt wordt, geeft dit een analgetisch effect bij initiële manipulatie (Virgin et al., 2010). Het gekozen product zal ingespoten worden ter hoogte van de epidurale ruimte. Deze bevindt zich tussen de coccygeale wervels Cx1 en Cx2 of Cx2 en Cx3 (Grubb, 2012). Lokale anesthetica mogen niet ingezet worden bij epidurale anesthesie, omdat ze de motorische zenuwen wel beïnvloeden. 4.2 LOKALE ANESTHESIE Lokale anesthetica zijn goedkoop, gemakkelijk te gebruiken en effectief. Ze blokkeren het verloop van de pijnimpulsen vanuit de periferie naar het centrale zenuwstelsel. Ze hebben het bijkomend voordeel
11
dat de dosis van de systemische medicatie verlaagd kan worden (Grubb, 2012). Bovendien zal het lokale anestheticum lidocaïne de postoperatieve pijn reduceren (Doherty en Seddighi, 2010). Lidocaïne zal ook gebruikt worden wanneer er een onmiddellijk effect gewenst is, bijvoorbeeld voor het maken van de incisie van de portalen (Grubb, 2012). Ook intra-abdominale organen kunnen ingespoten worden met lokaal anestheticum in functie van analgesie, zoals het mesovarium (Brink en Schumacher, 2015). Naast het kortwerkende (1 à 2 u) lidocaïne wordt frequent gebruik gemaakt van het langer werkzame mepivacaïne (1.5 à 3 u). Voor nog langer durende ingrepen kan beroep gedaan worden op bupivacaïne. Dit lokale anestheticum is 3 tot 8 uur werkzaam (Mama, 2009). 4.3 PORTALEN De ingreep start aan de linkerzijde. Zo kan het caecum aan de rechterzijde indalen wanneer de negatieve druk opgeheven wordt (Brink en Schumacher, 2015). Wanneer de portalen in de linker flank aangebracht worden zal de intra-abdominale druk immers in evenwicht gesteld worden met de atmosferische druk (Brink et al., 2012). Door het indalen van het caecum zal er minder kans zijn om het caecum te doorprikken aan de rechterzijde bij het aanleggen van de portalen (Brink en Schumacher, 2015). Het eerste portaal zal bij de staande laparoscopische ingreep aangebracht worden halverwege de laatste rib en het tuber coxae en dit net boven de musculus obliquus abdominis internus (Graham en Freeman, 2014). De portalen die nadien gemaakt worden, worden zo gepositioneerd zodat de intraabdominale materialen in een driehoekspunt naar elkaar gericht zijn (triangulaire techniek). Dit gebeurt onder directe visuele begeleiding via het laparoscopische beeld. Zo wordt beschadiging van onderliggende structuren voorkomen (Fischer et al., 2012). De positie van de bijkomende portalen is afhankelijk van het soort ingreep. Er zijn minimaal 2 portalen nodig:een instrumentenportaal en een portaal voor de laparoscoop. De positionering van de bijkomende portalen is afhankelijk van het type ingreep. Deze worden verderop in detail besproken voor de staande ovariectomie, de staande ovarihysterectomie, de intra-oviductale toediening van prostaglandine E2 en de staande uteropexie. Het juist positioneren van de portalen vereist enige ervaring, waardoor deze techniek het beste aangeleerd wordt met behulp van trainingsboxen. Alvorens de andere portalen aan te brengen voert men een diagnostische evaluatie uit. De bijkomende portalen kunnen immers interfereren met de zichtbaarheid. Op dit principe wordt een uitzondering gemaakt wanneer instrumenten nodig zijn om organen te manipuleren in functie van het vergemakkelijken van de exploratie (Fischer et al., 2012). Wanneer het gaat om handgeassisteerde laparoscopie (HAL) zal de incisie voor de hand eerst gemaakt worden (Graham en Freeman, 2014). Bij
HAL zal een hand de intra-abdominale
laparoscopische manipulaties mee begeleiden. HAL biedt verschillende voordelen, zoals tactiele sensatie, gemakkelijker hechten en er is een opening die toegang verleent tot directe hemostase wanneer nodig (Newman, 2009). De incisie ter hoogte van de musculus obliquus abdominis externus wordt meestal niet gehecht (Ragle, 2012). Het subcutane weefsel ter hoogte van de portalen wordt gesloten met enkelvoudige hechtingen. Wederom met resorbeerbaar materiaal, zoals polyglactin 910 (Brink et al., 2010). De huid wordt toegeniet of gehecht met niet resorbeerbaar hechtmateriaal (Brink et al., 2012). Alvorens te hechten vindt steeds een decompressie plaats. Om de maximale hoeveelheid gas te verwijderen, wordt de decompressie soms bijgestaan door een afzuigsysteem (Ragle, 2012).
12
4.4 WAAR TE NEMEN STRUCTUREN BIJ DE MERRIE Dorsocraniaal zijn het diafragma, de linker laterale leverlob en de vierkantige leverlob zichtbaar alsook de voorzienende bloedvaten van de lever. Daarnaast worden ook de maag, de milt, de miltnierband en de linker nier geïnspecteerd. Segmenten van het jejunum, het descenderende colon en ook het ascenderende
colon
zijn
waarneembaar.
Tot
slot
worden
ook
de
linkerzijde
van
het
voortplantingsstelsel en de urineblaas bekeken (Galuppo et al., 1995). Het jejunum, het colon sigmoideum, het linker dorsale colon en de flexura pelvina worden caudaal verder bekeken (Fischer, 2002). Om het caudale abdomen beter in zicht te brengen, kunnen er onder de achterbenen van het paard enkele stalmatten aangebracht worden. Deze voorzien dan een verhoging van de pelvis (Ragle, 2012). Ter hoogte van de rechter flank zijn de caudale en vierkantige rechter leverlob, het hepatorenale ligament, het ligamentum hepatoduodenale, de maag, de rechter nier alsook het duodenum ascendens en het duodenum descendens zichtbaar. Het foramen epiploïcum, de rechter pancreaslob, het rechter dorsale colon, het colon transversum, het colon descendens, het colon ascendens en de basis van het caecum zijn ook langs rechts te inspecteren. Dit geldt ook voor de rechterzijde van het voortplantingsstelsel en de urineblaas (Galuppo et al., 1995; Fischer, 2002). 5. LIGGENDE LAPAROSCOPIE 5.1 ALGEMENE ANESTHESIE De meeste paarden die liggende laparoscopie ondergaan, verkeren in goede gezondheid. Er worden echter ook dieren aangeboden die geen optimale kandidaten zijn voor anesthesie (Grubb, 2012), zoals bijvoorbeeld hartpatiënten of dieren met andere cardiovasculaire of respiratoire problemen (Mee et al., 1998). Deze ongeschikte patiënten moeten voor de ingreep gestabiliseerd worden om het verhoogde morbiditeits- en mortaliteitsrisico te verminderen (Grubb, 2012). De anesthesiegerelateerde sterftekans varieert tussen 0.63 en 1.8% voor gezonde paarden en loopt op tot 5% voor paarden met preoperatieve systemische problemen (Johnston et al., 2002). Om de stabiliteit van de patiënt te bevestigen, wordt deze preoperatief onderzocht. Het onderzoek houdt een uitgebreid klinisch- en bloedonderzoek in. Daarnaast blijft monitoring van elke patiënt die laparoscopie ondergaat van groot belang. Zo zal tijdens de ingreep, door arteriële bloedname, het cardiovasculaire en respiratoire stelsel in het oog gehouden worden (Grubb, 2012). Voor de premedicatie wordt beroep gedaan op dezelfde producten als bij de rechtstaande laparoscopie: xylazine, detomidine of romifidine als alfa-2 antagonisten. De inductie wordt meestal bekomen door de combinatie diazepam en ketamine. De opioïden, butorphanol of morfine, kunnen samen met de alfa-2 agonisten toegediend worden om een preventieve analgesie te voorzien. Soms worden ze pas na de inductie toegediend (Grubb, 2012). Onderhoud wordt voorzien door inhalatie anesthesie. Injecteerbare anesthetica kunnen accumuleren waardoor het herstel in de recovery vertraagd gebeurt. Daarnaast vereisen anesthetica die geïnhaleerd kunnen worden een lagere metabole activiteit om hun effect te bekomen. Producten zoals isofluraan of sevofluraan zijn dus zeker geschikt voor de langdurige, liggende ingreep. De dosissen moeten echter steeds zo laag mogelijk gehouden worden om neveneffecten (hypoventilatie en hypotensie) te voorkomen. De paarden worden voor de liggende ingreep dan ook steeds geïntubeerd om ondersteuning voor de ventilatie te kunnen voorzien (Grubb, 2012).
13
5.2 PORTALEN Bij een neerliggende laparoscopie wordt een eerste incisie ter hoogte van het ventrale abdomen gemaakt op het niveau van de navel. Of deze incisie craniaal of caudaal ten opzichte van de navel gemaakt wordt, is afhankelijk van de ingreep.
Hierna wordt een steekincisie aangebracht die
doorheen de linea alba gaat. Net zoals bij de staande laparoscopie is het aantal en de plaatsing van de bijkomende portalen afhankelijk van het type ingreep (Ragle, 2012). Deze zullen verderop besproken worden voor de liggende ovariectomie. De portalen worden steeds aangebracht onder begeleiding van een echografische Doppler. Zo wordt de kans op het raken van de epigastrische bloedvaten geminimaliseerd (Ragle, 2012). 5.3 WAAR TE NEMEN STRUCTUREN BIJ DE MERRIE Wanneer het paard neerligt, kunnen de structuren in het craniale en in het caudale deel van het abdomen bekeken worden. De belangrijkste waar te nemen structuren craniaal zijn het ventrale oppervlak van het diafragma, het ventrale deel van de verschillende leverlobben (linker laterale, linker mediale, vierkantige en rechter laterale leverlob), het falciforme en teres (ronde) ligament van de lever, de milt, de maag, het linker en het rechter colon, de sternale plooi van het ascenderende colon en de punt van het caecum (Galuppo et al., 1996). Om de bekkenregio goed te kunnen inspecteren, is het noodzakelijk om het paard in de Trendelenburgpositie te plaatsen (Fischer T., 2012) Zoals eerder vermeld houdt dit in dat de achterhand van het neerliggende paard onder een hoek van ongeveer 30° wordt verhoogd ten opzichte van de voorhand. Hierdoor verbetert niet alleen de zichtbaarheid, maar ook de hoeveelheid werkruimte in het caudale abdomen (Smith et al., 2005). De belangrijkste waar te nemen structuren ter hoogte van het caudale abdomen zijn de urineblaas, de insertie van het prepubische ligament, het caecum, de flexura pelvina van het ascenderende colon en verschillende delen van het jejunum en het descenderende colon
(Galuppo et al., 1996). De vrouwelijke
voortplantingsorganen zijn dus minder duidelijk zichtbaar (Hendrickson, 2012). Na de introductie van de laparoscoop worden de onderliggende structuren geïnspecteerd om iatrogene verwonding uit te sluiten (Fischer T., 2012). 6. LAPAROSCOPISCHE INGREPEN TER HOOGTE VAN HET UROGENITAALSTELSEL 6.1 OVARIECTOMIE De laparoscopische ovariectomie kan zowel uni- als bilateraal uitgevoerd worden. Unilaterale ovariectomie wordt uitgevoerd wanneer neoplasie aanwezig is ter hoogte van één ovarium (Kummer et al., 2010). De meest frequent voorkomende tumor is de granulosathecaceltumor. Andere minder frequent voorkomende tumoren zijn: teratoma’s en dysgerminoma’s (Bosu et al., 1982). Bilaterale ovariectomie kan uitgevoerd worden om reproductie te voorkomen en zo eventueel bij te dragen tot een vermindering van de ongewenste paardenpopulatie en een verhoogde controle van de fokkers over de genetische poel. Ook het verbeteren van de sportprestaties of het elimineren van gedragsproblemen en verergerende chronische laminitis onder invloed van oestrus kunnen door een bilaterale ovariectomie aangepakt worden (Alldredge en Hendrickson, 2004; Ragle, 2012;). De laparoscopische ovariectomie helpt ook intersekse dieren (hermafrodieten) en dit zowel diagnostisch als therapeutisch. Hermafrodieten zijn dieren die zowel de vrouwelijke als de mannelijke voortplantingsorganen bezitten. De dieren hebben chromosomale, morfologische, genitale en gonadale afwijkingen. Via diagnostische laparoscopie kan de abnormale anatomie van het
14
genitaalstelsel vastgesteld worden, waarna deze therapeutisch aangepast kan worden (Shettko en Hendrickson, 2012). Preoperatief wordt er bij de ovariectomie naast het algemeen klinische onderzoek extra aandacht besteed aan de ovaria. Ze worden zowel via rectaal onderzoek als echografisch onderzoek beoordeeld. Zo worden de eventuele tumorgrootte, de structuur en de eventuele aanwezige adhesies in beeld gebracht (Kummer et al., 2010). 6.1.2 Rechtstaande ovariectomie Wanneer merries erg korte mesovaria hebben, wordt rechtstaande laparoscopie geprefereerd. Bij een neerliggende ingreep zou er geen veilige dissectie en coagulatie van het mesovarium kunnen verzekerd worden. Ook zou er een verhoogde kans zijn op het beschadigen van de omliggende structuren. Merries met zeer grote, maar eerder dorsaal gelegen ovaria ondergaan ook best een rechtstaande ovariectomie (Fischer, 2012). 6.1.2.1 Standaard laparoscopische ovariectomie Een rechtstaande laparoscopische ovariectomie wordt via 3 portalen uitgevoerd. Het eerste portaal bevindt zich op de standaard positie. Het meest dorsale portaal bevindt zich 3 cm craniaal ten opzichte van het eerste, en wordt vaak intercostaal (tussen 17° en 18° rib) aangelegd. Het laatste portaal bevindt zich 3 cm caudaal ten opzichte van het eerste. Voor elk portaal wordt een verticale huidincisie van 1 à 2 cm gemaakt voor het invoeren van de cannula met trocard. Doorheen het meest dorsale portaal komt de laparoscoop en door het meest ventrale een grijptang. In het middelste portaal komt het instrument om hemostase en transectie van het mesovarium te bekomen. De chirurg kan hiervoor een keuze maken uit verschillende instrumenten. Om cauterisatie van het mesovarium, de mesosalpinx en het utero-ovariële ligament te voorzien, kan een elektrothermale bipolaire vaatafsluiter (LigaSure®) gehanteerd worden. Het apparaat wordt rondom het craniale aspect van het mesovarium geplaatst en dit proximaal van het ovarium. Er wordt van craniaal naar caudaal gewerkt om de uterus niet te beschadigen tijdens de dissectie van de ovaria. Wanneer het ovarium echter volledig geadhereerd is aan de uterustop kan een letsel opgelopen worden tijdens de dissectie. Het gebruik van ligaturen om hemorrhagia ter hoogte van het mesovarium te voorkomen; wordt overbodig door het gebruik van LigaSure® (De Bont et al., 2010). De chirurg kan ook gebruik maken van een elektrochirurgisch instrument, zie eerder onder punt 3.4.3. De elektrocoagulatie zou eventueel inefficiënt zijn wanneer het elektrochirurgisch instrument gebruikt wordt om de hemostase te verkrijgen bij pathologisch vergrote ovaria. De bloedvaten van deze zouden immers groter kunnen zijn dan in normale ovaria. Smith en Mair toonden echter aan dat de hemostase goed verkregen kan worden met behulp van elektrochirurgisch materiaal (2008). Een derde mogelijkheid om hemostase en transectie van het mesovarium te bekomen is de abdominale stapler. Deze wordt in tegenstelling tot de LigaSure® eerst caudaal aangebracht tussen het ovarium en de uterushoorn. De correcte plaatsing wordt vergemakkelijkt door de digitale manipulatie van het mesovarium. Een tweede rij nietjes wordt in craniale naar caudale richting aangebracht. Beide rijen overlappen elkaar om er zeker van te zijn dat het volledige mesovarium gedicht is. Vervolgens vindt de dissectie plaats tussen het ovarium en de rijen nietjes. Na de transectie met de stapler treedt er wel eens hemorrhagia op (Rodgerson et al., 2002). Net zoals het juist
15
positioneren van de stapler wordt een oplossing voorzien voor de haemorrhagia bij de handgeassisteerde laparoscopie, zie verder. De chirurg kan ook opteren om gebruik te maken van een polyamide draad. Deze wordt zo hoog mogelijk rondom de ovariële stam aangebracht om een ligatuur te voorzien ter hoogte van het mesovarium. Om te kunnen controleren of de draad voldoende aangespannen is, worden op verschillende afstanden kleurmarkeringen aangebracht op de draad. De draad wordt aangebracht nadat de laparoscopische scharen transectie van het mesovarium hebben voorzien. Tijdens de voorbereidingen wordt er een lus aangelegd in de polyamide draad waarna deze aan een metalen bar vastgehecht wordt. Door de draad intra-abdominaal horizontaal te houden, passeert het ovarium makkelijk doorheen deze lus. De draad wordt doorheen een metalen buis geplaatst en de metalen bar blijft extra-abdominaal. Door aan de bar te trekken terwijl de buis verder intra-abdominaal geschoven wordt, zorgt dit voor het aanspannen van de lus. Om het uiteinde af te knippen wordt een speciaal hiervoor ontwikkelde snijdende mouw intra-abdominaal gebracht. Drie weken postoperatief zijn de draad en de stomp van het mesovarium volledig omkapseld. Het gebruik van een polyamide draad is veilig, technisch makkelijk uitvoerbaar en betrouwbaar. Bij het gebruik van de draad kan mesovariële haemorrhagia optreden, maar wanneer een tweede lus geplaatst wordt rondom de eerste, zal het bloeden stoppen (Cokelaere et al., 2005). Door gebruik te maken van de ultrasone schaar wordt de zichtbaarheid verbeterd door verminderde rookontwikkeling. Ook beschadiging van nabijgelegen weefsel wordt beperkt en de schaar is technisch makkelijk te gebruiken. Het gebruik ervan leidt echter vaak tot slechte hemostase. Dit wordt veroorzaakt door het te snel willen doorhalen van weefsel en hiervoor de maximale power te gebruiken. Door de power te beperken en gebruik te maken van extra clips kan dit probleem geminimaliseerd worden (Alldredge en Hendrickson, 2004). Na de dissectie kan het linker ovarium direct verwijderd worden of mits bilaterale ingreep, kan dit samen met het rechter ovarium gebeuren. Het rechter ovarium moet dan na het vrij prepareren naar het linker caudale abdomen verplaatst worden. Dit is mogelijk door het rechter ovarium tussen het dorsale colon en de urineblaas te halen. De verschillende methoden om de ovaria extra-abdominaal te brengen, worden verder in punt 6.1.2.3 besproken. Na het verwijderen wordt de hemostase steeds gecontroleerd. Wanneer er nog bloedingen aanwezig zijn, wordt de schaar of het elektrochirurgisch instrument teruggeplaatst en dan opnieuw ontladen (Alldredge en Hendrickson, 2004). 6.1.2.2 Hand geassisteerde ovariectomie Om sterk vergrote ovaria (> 10 cm) veilig te verwijderen, kan de chirurg kiezen om een hand geassisteerde ovariectomie uit te voeren (Kummer et al., 2010). In tegenstelling tot de traditionele methode zal er slechts 1 portaal aangelegd worden; voor de laparoscoop. Deze bevindt zich tussen de
de 17
en de 18
de
rib (Seabaugh en Schumacher, 2014) of in het midden tussen de laatste rib en het
tuber coxae net dorsaal van de musculus obliquus abdominis internus en is 15 mm groot. Daarnaast wordt er een flankincisie gemaakt waarlangs de hand intra-abdominaal gebracht kan worden. Deze incisie komt 3 tot 6 cm ventraal van het laparoscoopportaal en is 12 tot 20 cm lang en verticaal georiënteerd. Het grote voordeel van hand geassisteerde laparoscopie is het manueel kunnen manipuleren van het mesovarium, waardoor accurate plaatsing van het gekozen instrument ter hoogte van het mesovarium
16
mogelijk is. Daarnaast kan haemorrhagia veroorzaakt door de dissectie direct tegen gegaan worden door manueel druk uit te oefenen ter hoogte van de bloeding in het mesovarium. De chirurg heeft bij deze ingreep 3 opties om de ovaria te verwijderen. Dit kan direct manueel, manueel na de aspiratie van cysteus vocht of na manuele plaatsing van het ovarium in een steriele plastieke zak. Deze laatste techniek wordt uitgebreid besproken onder punt 6.1.2.3. Door de grote flankincisie is het grootste nadeel van de hand geassisteerde laparoscopie een complicatie ter hoogte van de incisie (Rodgerson et al., 2002). 6.1.2.3 Methoden om het ovarium uit het abdomen te verwijderen 6.1.2.3.1 De morcellator De ovariectomie met behulp van een morcellator kan uitgevoerd worden met behulp van 2 of 3 portalen. In het eerste geval is de ingreep minder invasief (Lund et al., 2014). Het laparoscoopportaal wordt in beide gevallen terug in het midden tussen de laatste rib en het tuber coxae geplaatst. Als het gaat om 2 bijkomende instrumentenportalen worden deze 5 tot 10 cm dorsaal en ventraal van het laparoscoopportaal aangelegd (Kummer et al., 2010). Wanneer geopteerd wordt voor slechts 1 bijkomend portaal wordt dit 3 tot 5 cm ventraal van het tuber coxae aangelegd (Lund et al., 2014). Het gebruik van een morcellator voorkomt de noodzaak voor het maken van een grote incisie in functie van weefselextractie. Daarnaast wordt ook het trauma ter hoogte van de wondranden voorkomen. Het ovarium zal in kleine stukjes naar buiten worden gebracht, doordat de morcellator het ovarium vooraf verkleint (Lund et al., 2014). De morcellator is dus ideaal voor het verwijderen van ovaria groter dan 40 cm (Kummer et al., 2010). De morcellatormessen zijn zo opgebouwd dat ze weefsel-massa’s zowel kunnen snijden als afpellen. Door de aanwezigheid van deze scherpe messen is het behoud van de zichtbaarheid tijdens het gebruik van de morcellator van groot belang. Omliggende structuren, zoals de uterus, zouden anders beschadigd kunnen worden (Lund et al., 2014). Het risico hierop kan echter verkleind worden door gebruik te maken van een beschermende mouw. Hierdoor wordt de reikwijdte van het morcellatormes beperkt (Kummer et al., 2010). De
morcellator
(Figuur
4)
wordt
intra-
abdominaal gebracht na de transectie van het mesovarium
(Kummer
et
al.,
2010).
Om
morcellatie mogelijk te maken moet het ovarium van een laatste, beperkte ophanging voorzien worden. De
chirurg
kan
het
utero-variële
ligament of een klein deel van het mesovarium daarom nog niet doorsnijden. Een grijptang Figuur 4 : Morcellator met grijptang in het kanaal (Lund et al.,2014)
wordt intra-abdominaal gebracht doorheen een kanaal van de morcellator. Met behulp van deze
tang wordt het ovarium vastgegrepen. Wanneer de grijptang vervolgens in het kanaal wordt gebracht, is er een automatische trigger waardoor het mes geactiveerd wordt en het ovarium verkleind wordt (Lund et al., 2014). De tang moet telkens in en uit het abdomen gehaald worden om de weefselstukken van het ovarium naar buiten te brengen. De grootte van de cilindervormige stukken varieert tussen 3 en 40 cm. Wanneer stukken gelost worden door de tang en vrij in het abdomen komen te liggen, moeten deze zo snel mogelijk verwijderd worden. Ook vrij vocht, afkomstig van
17
cysteuze delen van een tumor, kan intra-abdominaal vrij komen. Dit wordt verwijderd met behulp van een laparoscopisch afzuigsysteem (Kummer et al., 2010) De postoperatieve complicaties bij deze ingreep zijn afwezig of weinig frequent voorkomend (Kummer et al., 2010; Lund et al., 2014). Mogelijke complicaties zijn: verhoogde rectale temperatuur, verhoogde pols en subcutaan emphyseem (Lund et al., 2014). 6.1.2.3.2 Het vergroten van de portalen Om de ovaria extra-abdominaal te brengen, kunnen de meest ventrale portalen met elkaar verbonden worden. Zo wordt een voldoende grote opening gecreëerd waardoor de ovaria heen kunnen (Alldredge en Hendrickson, 2004). Er kan ook voor geopteerd worden om slechts één portaal te vergroten. Vaak gaat het om het meest ventrale portaal (Cokelaere et al., 2005). Het vergroten van het portaal vereist extra tijd en er bestaat het risico op bloedingen ter hoogte van de lichaamswand, intestinale prolaps en complicaties tijdens de heling van de wonde (Kummer et al., 2010). Voor grotere ovaria is het daarom noodzakelijk om hun grootte te reduceren alvorens ze naar buiten te brengen (De Bont et al., 2010). Wanneer er intra-ovarieel vocht aanwezig is, kan dit met behulp van aspiratie doorheen de cannula verwijderd worden (De Bont et al., 2010). 6.1.2.3.3 De steriele, plastic zak Om grote ovaria met vaste inhoud intra-abdominaal te verkleinen, worden ze eerst in een plastic zak geplaatst. Dit kan zowel met behulp van een hand geassisteerde laparoscopie (verderop besproken) of d.m.v. speciaal ontwikkelde of zelf geconstrueerde laparoscopische zakken die via een relatief kleine incisie kunnen ingevoerd worden en vervolgens in de buikholte open kunnen gemaakt worden zodat het ovarium erin kan geplaatst worden. De opening van de zak wordt vervolgens naar de incisie gebracht om de ovaria in kleinere stukken te kunnen verdelen met behulp van een scalpel of schaar. Wanneer de grote ovaria in meerdere stukken verdeeld zijn, kan de zak makkelijk doorheen de incisie extra-abdominaal gebracht worden (De Bont et al., 2010). 6.1.4 Liggende ovariectomie De liggende ovariectomie wordt aangeraden bij merries met lange mesovaria en merries met ovaria die eerder caudaal gelegen zijn (Fischer, 2012). Om deze liggende ingreep in Trendelenburgpositie veilig uit te kunnen voeren, moet de merrie gefixeerd worden op de laparoscopische operatietafel (Figuur 5) alvorens de patiënt te kantelen. Hiervoor wordt de borstkast in een harnas geplaatst. Rondom
dit
harnas
is
er
bescherming
aanwezig om neuromusculaire schade te voorkomen. Verdere fixatie wordt bekomen Figuur 5: Laparoscopische operatietafel met bijkomende lift om de tafel onder een bepaalde hoek te kunnen laten kantelen(Ragle, 2012).
door de benen en ook eventueel de staart te fixeren. Het kantelen vindt plaats na de insertie van de laparoscoop.
18
De laparoscoop wordt ingebracht doorheen een incisie op het niveau van de umbilicus in de linea alba (Fischer, 2012). Bij een neerliggende ingreep zijn vier instrumentenportalen voordelig. Het eerste instrumentenportaal bevindt zich 10 cm lateraal van de middellijn en halverwege tussen de navel en de melkklieren. Een tweede instrumentenportaal wordt aangelegd tussen het eerste portaal en de melkklieren. Het derde en vierde portaal worden op identiek dezelfde plaatsen aangebracht, maar aan de andere zijde van de middellijn (Kummer, 2012). Via het instrumentenportaal wordt een grijptang intra-abdominaal gebracht. Deze zorgt voor het opheffen van de uterus om zo de ovaria te kunnen lokaliseren. Vervolgens wordt dezelfde techniek gebruikt om het ovarium vrij te prepareren als bij de staande ovariectomie. Het utero-ovariële ligament en de mesosalpinx worden doorgesneden, waarna het ovarium enkel nog dorsaal opgehangen wordt door zijn bloedvoorziening. Het gekozen instrument voor transectie en coagulatie wordt vervolgens gebruikt ter hoogte van het mesovarium om het ovarium te ontdoen van zijn bloedvoorziening. Het vrijliggende ovarium kan in de pelvisch blijven tot het rechter ovarium, mits bilaterale ingreep, ook is vrijgeprepareerd. De ovaria kunnen vervolgens extra-abdominaal gebracht worden via een steriele, plastieke zak of via een grijptang doorheen een vergrote umbilicale incisie (Fischer, 2012). De ovariectomie ter hoogte van de liggende patiënt is dus een agressievere methode ten opzichte van dezelfde ingreep uitgevoerd ter hoogte van de staande patiënt. Daarnaast zullen de ovaria en de ovariële stammen minder goed zichtbaar zijn tijdens de liggende ingreep ten opzichte van de staande (Hendrickson, 2012). Volgens Röcken et al. (2010) zou de ingreep enkel al liggend mogen uitgevoerd worden bij paarden die gedragsproblemen vertonen tijdens het stilstaan in de behandelbox. De staande ingreep wordt dus geprefereerd ten opzichte van de liggende (Röcken et al., 2010). 6.2 OVARIOHYSTERECTOMIE Het verwijderen van de uterus samen met de ovaria wordt als therapie gebruikt bij merries met chronische pyometra, chronische uteriene torsies en haematomen (Rötting et al., 2004). Ook bij merries met mucometria-adhesies en tumoren, verderop kort besproken, kan een ovariohysterectomie uitgevoerd worden. De ovariohysterectomie is echter een weinig frequent toegepaste ingreep, omdat geen van bovenstaande indicaties frequent voorkomt (Ragle, 2012). Ook kan de ingreep gepaard gaan met levensbedreigende complicaties. Het kan gaan om septicaemie, peritonitis, haemorrhagia, uteriene stompinfectie of necrose (Santchi et al., 1995). Volgens recent onderzoek van Rötting et al. (2004) komen deze complicaties minder voor dan voorheen beschreven. De meest voorkomende complicaties in dit laatste onderzoek waren een verminderde faecale output in combinatie met verminderde darmgeluiden en milde abdominale pijn. Door
de
ovariohysterectomie
laparoscopisch
uit
te
voeren
kunnen
de
inwendige
voortplantingsorganen zonder al te veel tensie verwijderd worden. Wanneer de ingreep staand gebeurt, zal ook het zicht tijdens de chirurgie geoptimaliseerd worden (Ragle, 2012). Door de ovariohysterectomie uit te voeren op de neerliggende patiënt kan de incisie in het ventrale abdomen vergroot worden, zodat het sluiten van de uterus buiten het abdomen uitgevoerd kan worden (Scharner et al., 2009). Zo wordt de kans op besmetting van het abdomen door een geïnfecteerde uterus verkleind. Bij de staande, laparoscopische ovariohysterectomie zullen ook de hemostase en het goed sluiten van het abdomen geoptimaliseerd zijn (Ragle, 2012). Naast staand of liggend is er ook de mogelijkheid om voor hand geassisteerde laparoscopie te kiezen. Deze vorm zal minder invasief en minder technisch zijn en zal een lagere morbiditeit kennen ten op zichte van de conventionele ovariohysterectomie. Een laatste methode is de laparoscopisch-geassisteerde ovariohysterectomie. Dit houdt in dat het mesovarium en het mesometrium eerst laparoscopisch
19
worden doorgesneden, waarna algemene anesthesie wordt toegepast om de uterus via de mediaanlijn te verwijderen (Woodford et al., 2014). De
ovariohysterectomie
kan
zowel
partieel
als
totaal
worden
uitgevoerd.
Een
partiële
ovariohysterectomie wordt uitgevoerd wanneer er ovariële massa’s vastzitten aan de uterushoorn of wanneer focale uteriene tumoren aanwezig zijn. Een totale ovariohysterectomie kan ook uitgevoerd worden in functie van chronische pyometra (Rötting et al., 2004), die eventueel gelinkt is aan neoplasie (Santschi et al., 1995). De meest frequent voorkomende tumoren zijn leiomyoma en leiomyosarcoma. Bij de partiële wegname van de uterushoorn kan de merrie nadien nog drachtig worden. De hoeveelheid uterushoorn die weggenomen kan worden met behoud van de vruchtbaarheid is waarschijnlijk afhankelijk van merrie tot merrie (Embertson, 2012). Bij de totale ovariohysterectomie wordt de fokcarrière van de merrie uiteraard volledig beëindigd (Doyle et al., 2002). Hieronder wordt de totale ovariohysterectomie besproken. Aangezien deze de beste uitkomsten biedt wanneer de merrie neerligt, is dit ook de techniek die besproken wordt (Embertson 2006 en Embertson 2012). Alvorens de ingreep van start kan gaan, is het aangeraden om de uterusinhoud te draineren (Embertson, 2006). Dit kan door middel van een uteriene lavage met antiseptica (Rötting et al., 2004). De chirurg kan de ingreep zowel vanuit de linker als vanuit de rechter kant van de operatietafel uitvoeren. Er zal wel steeds een assistent aan de tegenovergestelde zijde van de chirurg aanwezig moeten zijn. Voor de ovariohysterectomie worden vijf portalen aangelegd: één voor de laparoscoop en vier voor de instrumenten. Deze instrumentale portalen worden twee aan twee aangelegd ter hoogte van de axiale zijde van de musculus rectus abdominis (Figuur 6). De meest craniale instrumentaalportalen liggen halverwege tussen de umbilicus en de melkklieren. De meest caudale instrumentaalportalen liggen enkele centimeters caudaal en enkele centimeters lateraal ten op zichte van de meest craniale. Na het inbrengen van de 30° laparoscoop doorheen het laparoscoopportaal worden er gaasjes rondom de laparoscoop geplaatst. Vervolgens wordt een lift aangebracht om de linker abdominale wand op te tillen en de zichtbaarheid te verbeteren. Hierna wordt de merrie in de Trendelenburgpositie geplaatst. Figuur 6: Positionering van de portalen voor ovariohysterectomie (Ragle, 2012)
Eerst worden beide ovaria verwijderd. Hiervoor wordt dezelfde techniek gebruikt als bij de ovariectomie. Doorheen het meest
craniale portaal wordt een elektrochirurgisch instrument aangebracht en doorheen het meest caudale een verlostang. Vervolgens wordt de tip van de uteriene hoorn opgelicht om het brede ligament zichtbaar te maken. Dit ligament wordt vervolgens doorgesneden aan de hand van elektrochirugie, waarbij vaak bijkomend nietjes of vasculaire clips nodig zijn. Beide uteriene hoornen worden zo verder vrij geprepareerd tot net caudaal van het uteriene lichaam. De laparoscoop wordt nu verplaatst naar één van de laterale portalen en er worden twee verlostangen doorheen het umbilicale portaal gebracht om beide uteriene hoornen aan de tip vast te nemen. Om de uteriene hoornen tot buiten het abdomen te brengen, wordt een incisie gemaakt in de middenlijn van de navel tot aan de tepelklieren (Ragle, 2012). De instrumenten worden vervolgens extra-abdominaal gebracht. De uterus wordt onder tractie zo ver mogelijk naar buiten gebracht.
20
(Ragle, 2012). Na het extra-abdominaal brengen van de uterus wordt een Doyen- of colonklem geplaatst ter hoogte van het uteriene lichaam. Hierdoor wordt voorkomen dat de overblijvende uteriene stomp terug intra-abdominaal zou komen te liggen na de resectie van de uterus (Figuur 7). De stomp wordt gehecht in twee lagen. Een eerste laag volgens een continu patroon met monofilamenteuze, absorbeerbare hechtdraad in functie van een goede appositie. Een tweede laag eveneens volgens een continu inverterend patroon. De stomp wordt nadien in het abdomen losgelaten en de middenlijn incisie wordt standaard gehecht (Ragle, 2012). In 2009 werd een ovariohysterectomie uitgevoerd Figuur 7: Klemmen ter hoogte van het uteriene lichaam van een extra-abdominale uterus (Ragle, 2012).
waarbij de uterus, na dissectie, via de cervix en de vagina geïnverteerd werd en naar buiten gebracht werd. Vervolgens
werd
hier
de
resectie
uitgevoerd
(Gablehouse, 2009). 6.3 ANDERE FERTILITEITSINGREPEN 6.3.1. Laparoscopische oviductale toediening van prostaglandine E2 (PGE2) PGE2, geproduceerd door het embryo zelf, zorgt voor de inductie van het embryonale transport (Brinsko et al., 2011). Dit transport vindt normaal plaats tussen dag 5 en dag 6 na de ovulatie (Freeman et al., 1991). PGE2 bindt op prostaglandine-E2 receptoren die aanwezig zijn in het gladde spierweefsel van het oviduct. Onder invloed van deze binding treedt relaxatie op en wordt embryonaal transport vergemakkelijkt (Ball et al., 2013). Door PGE2 toe te dienen zou het embryonale transport doorheen het oviduct dus versneld moeten worden. Wanneer PGE2 intramusculair, intra-uterien of intraperitoneaal toegediend werd, was er echter geen versneld transport waarneembaar. Door PGE2 aan te brengen ter hoogte van het oviduct wordt het transport wel versneld. Wanneer de toediening van PGE2 verschillende keren plaatsvindt, zal het versnelde transport vaker voorkomen, dan wanneer de PGE 2 slechts één maal wordt toegediend (Weber et al., 1991). Door het versnelde transport kan het embryo onder de vorm van een morula verzameld worden in plaats van onder de vorm van blastocysten (Weber et al., 1991). Er wordt gesproken van een morula wanneer de klievingsdelingen in een 16-32 cellig stadium zijn. Van een blastocyst wordt gesproken wanneer er vochtopstapeling is ter hoogte van de gevormde blastocystholte en de binnenste cellen vast blijven zitten tegen een aantal trofoblasten (McGeady et al., 2009). Deze vroege embryonale vormen hebben een betere kwaliteit na invriezen en een hogere overlevingskans in vitro ten opzichte van oudere (Poitras et al., 1994). Bij het verzamelen van het embryo, aan de hand van een uteriene spoeling, na oviductale PGE2 toediening, worden er in het spoelvocht ook onbevruchte oöcyten gevonden (Weber et al., 1991). Dit in tegenstelling tot het anders selectieve embryonale transport bij het paard. Daarbij worden enkel de bevruchte embryo’s getransporteerd en is er retentie van de onbevruchte eicellen in de eileider (Freeman et al., 1991). De oviductale toediening van PGE2 leidt dus tot een niet selectief transport. Naast de onbevruchte oöcyten worden ook oviductale massa’s uitgespoeld (Weber et al., 1991). Het zou gaan om gelatineuze massa’s met fibroblastische cellen erin (Aguilar et al., 1997). Deze massa’s
21
zouden een mogelijke oorzaak zijn van onvruchtbaarheid bij merries met een normaal genitaalstelsel en regelmatige ovulaties. Dit is te verklaren doordat opstapeling van deze massa’s ter hoogte van de ampullaire isthmische junctie (AIJ) obstructie veroorzaakt van het oviduct. Deze obstructie verhindert dat oöcyten de plaats van bevruchting bereiken of voorkomt de afdaling van een bevrucht embryo. Als de obstructie bilateraal voorkomt kan dit leiden tot onvruchtbaarheid (Allen et al., 2006). Aangezien deze massa’s uitgespoeld worden na PGE2-behandeling ontstond hieruit de toepassing van het laparoscopisch aanbrengen van PGE2 ter hoogte van de eileiders. De laparoscopische PGE2-ingreep gebeurt op de staande patiënt. Het dier wordt voorbereid volgens de principes besproken in paragraaf 2.1. De eigenlijke ingreep wordt steeds gestart aan de linkerzijde. De portalen worden aangebracht volgens de standaard besproken in 4.3. Het bijkomende portaal wordt gemaakt 5 cm dorsaal van het laparoscoop (30°)- portaal (Allen et al., 2006). Dit in tegenstelling tot Ortis et al. die de tweede incisie 8-10 cm distaal van de laparoscoop aanbrengt (2013). Doorheen de incisie worden de trocard en de cannula intra-abdominaal gebracht waarna een atraumatische klem ter hoogte van het ovarium geplaatst wordt. Dit laat manipulatie toe van het genitaalstelsel waardoor het volledige oviduct geïnspecteerd kan worden (Allen et al., 2006).
De
cannula kan nu perfect georiënteerd worden richting het oviduct (Ortis et al., 2013). De atraumatische klem wordt vervangen door een embryotransfer pipet (ET pipet) met een 0.5 ml rietje waarin 0.5 ml ®
triacetin gel zit met 0.2 mg PGE2 (Dinoprostin ). De gel wordt traag aangebracht vanaf het uitwendige oppervlak van het infundibulum over gans de lengte van de eileider. De triacetin gel heeft adhesieve eigenschappen en hecht zich vast aan het weefsel. De gel loopt niet van de eileider af. Als de PGE2 aan de linkerzijde aangebracht is, wordt de procedure herhaald aan de rechterzijde van de merrie. Tot slot wordt het CO2 afgelaten en worden de incisies gesloten (Allen et al., 2006). 6.3.2 Uteropexie De uterus is normaal horizontaal gepositioneerd in de abdominale holte. Bij multipare merries zal het mesometrium onder invloed van het gewicht van de verschillende veulens uitrekken en komt de uterus meer ventraal in het abdomen te liggen (Figuur 8) (LeBlanc et al., 1998). De ventrale positionering van de uterus komt dus frequenter voor bij oudere merries (Troedsson, 1999). De contracties van de verticaal georiënteerde uterus zijn soms onvoldoende om het debris naar buiten te werken (Brink en Schumacher, 2015). Het achterblijvende debris zal samen met bacteriën inflammatie uitlokken. De inflammatoire respons ter hoogte van het endometrium zorgt ervoor dat het embryo afsterft. Bijgevolg zal onvruchtbaarheid dus voortkomen uit de abnormale positionering van de uterus (LeBlanc et al., 1998). Door de ventraal gepositioneerde uterus terug in zijn normale horizontale positie te brengen, zal het debris sneller verwijderd worden uit de uterus wat de vruchtbaarheid kan verbeteren (Brink et al., 2010).
Figuur 8: Ventraal gelegen uterus wordt omhoog gehouden met behulp van instrumentarium (Brink et al.,2012)
22
Bij een laparoscopische uteropexie wordt het mesometrium bilateraal ingekort waardoor zowel het uteruslichaam als de uterushoornen terug horizontaal komen te liggen (Brink et al., 2012). Het mesometrium hangt immers het uteruslichaam en de uterushoornen op (Brink en Schumacher, 2015). De patiënt wordt voorbereid door deze 36 uur voor de ingreep uit te vasten, maar water mag ad libitum gegeven worden (Brink et al., 2010). Door het uitvasten zal het colon het zicht niet meer beperken. Dankzij de goede visualisatie is insufflatie met CO2 meestal overbodig. De klep van de cannula die normaal zorgt voor het behoud van het pneumoperitoneum moet dan verwijderd worden alvorens de cannula en de trocard ingebracht worden. Wanneer het gaat om een obese merrie zal deze best 1 à 2 maanden voor de ingreep op dieet gezet worden. Het caudale deel van het uteruslichaam is anders moeilijk te bereiken voor de instrumenten (Brink et al., 2012). Net zoals vermeld onder punt 4.3 wordt er een klassiek portaal (nr. 2, Figuur 9) aangelegd. De de
laparoscoop zal echter geplaatst worden ter hoogte van de 17
intercostaal ruimte (nr.1, Figuur 9)
(Brink et al., 2012). Het gaat om een 15 mm lange verticale incisie (Brink et al., 2010). Het derde en laatste portaal bevindt zich 2 cm caudaal en 6 cm distaal van het tweede portaal (Brink et al., 2010). Er wordt een lokaal anestheticum ingespoten ter hoogte van het mesometrium. Hierdoor worden de pijnreacties bij de manipulatie zoveel mogelijk gereduceerd (Brink en Schumacher, 2015). Het gaat meestal om 50 ml 2% mepivacaïne
die
over
gans
de
lengte
van
de
uterushoorn en ter hoogte van het craniale deel van het uteriene lichaam in het mesometrium ingespoten wordt met behulp van een 46 cm lange 19 gauge naald (Brink et al., 2010). De linkerzijde van het uteriene lichaam en de linker uterushoorn worden vervolgens aan het mesometrium vastgehecht met 1.5 m resorbeerbare, USP de
Figuur 9: Positionering van de portalen (1) 17 intercostaal ruimte net onder de imaginaire horizontale lijn vanuit het ventrale punt van het tuber coxae, (2) halverwege de laatste rib en het tuber coxae, dorsaal van de musculus obliquus abdominis externus, and (3) 2 cm caudaal en 6 cm ventraal ten opzichte van (2) (Brink et al., 2012)
6
polyglactin
910
®
(Vicryl )
(Seabaugh
en
Schumacher, 2014). De chirurg kan er ook voor kiezen om niet resorbeerbaar materiaal te gebruiken. Door te werken met niet resorbeerbaar hechtmateriaal is de kans op adhesievorming groter, wat extra stevigheid biedt aan de repositionering. De plaats waar de steek in
het
mesometrium
aangebracht
wordt,
moet
aanzienlijk meer dorsaal liggen, zodat de uterus horizontaal gepositioneerd wordt bij het aanspannen van de hechting (Brink en Schumacher, 2015). De gebruikte naald is een grote, halfcirkelvormige naald met ronde doorsnede. Deze wordt via een 5 mm, 43 cm lange laparoscopische naaldhouder met handvat ingebracht doorheen de centrale portaal tot in de seromusculaire lagen van het dorsale aspect van het uteruslichaam. De seromusculaire lagen zijn technisch moeilijk te doorprikken, omdat de uteruswand erg dik en de ronde naald atraumatisch is en daarom een verminderd penetrerend vermogen heeft (Lam et al., 2003). Dit wordt toch mogelijk doordat een Babcock klem via de caudale poort ingebracht wordt om de uterus te stabiliseren en tegendruk te bieden. Nadat de naald doorheen de seromusculaire lagen van de uterus is gegaan, aangrenzend aan de reflectie van het mesometrium, wordt ze 3 cm dorsaal van de aanhechting van het mesometrium aan de uterus doorheen het mesometrium gehaald. Deze eerste hechting wordt verankerd door de naald doorheen een lus aan het uiteinde van de hechtdraad te halen. De rest van het dorsale aspect van het
23
mesometrium wordt via een doorlopende hechting aan de seromusculaire lagen van de uterus gehecht. De eerste hechting start aan het craniale deel van het uteruslichaam en de daarop volgende hechtingen lopen tot de top van de uterushoorn. Ter hoogte van de uteriene top zelf wordt er echter nooit een steek geplaatst. Zo wordt schade aan de opening van het oviduct richting de hoorn vermeden. De hechtingen worden op 1.5 cm van elkaar geplaatst (Brink et al., Figuur 10: Elke hechting doorheen het mesometrium gebeurt in hetzelfde horizontale vlak als de vorige (Brink et al., 2012).
2010). Elke hechting doorheen het mesometrium gebeurt in hetzelfde horizontale vlak als de vorige (Figuur 10) (Brink et al., 2012).
Door de abnormale ligging van de uterus is het craniale deel van het mesometrium langer dan het caudale. Hierdoor zal het mesometrium ter hoogte van het uteruslichaam slechts 3 cm ingekort moeten worden ten op zichte van 12 cm aan het craniale einde van de uterushoorn. Om de horizontale positie van de uterus in het abdomen opnieuw te verkrijgen, zullen er uiteindelijk 10 à 14 steken per uterushoorn nodig zijn (Brink et al., 2010). Wanneer er nog voldoende hechtmateriaal beschikbaar is, wordt de knoop extracorporaal aangebracht. Zoniet wordt de eindknoop intracorporaal aangelegd (Brink et al., 2012). De knoop kan extra-abdominaal gevormd worden, waarna deze doorheen de cannula geduwd wordt door de knoopduwer en vervolgens intra-abdominaal komt te liggen (Hendrickson, 2012). De keuze wordt gemaakt naargelang de technische vaardigheden van de chirurg (Brink et al., 2012). Als alternatief kunnen de manuele hechtingen vervangen worden door automatische hechtinstrumenten. Voorbeelden hiervan zijn de Endo Stitch of het SILS hechtmateriaal (Figuur 11). Deze laatste is langer, wat het bereiken van de uterus vergemakkelijkt bij grote of obese merries. Deze automatische hechtinstrumenten bezitten beide een handvat. Wanneer dit gesloten wordt, zal de naald aan het uiteinde van het instrument, vanuit de ene kaak doorheen het weefsel gaan en wordt de naald vastgezet in de andere kaak door te draaien aan de draaias ter hoogte van het handvat. Ook hier zal de eerste steek verankerd worden. De eindknoop kan eveneens zowel buiten als binnen de uterus aangelegd worden. Het hechtmateriaal verbonden aan deze automatische apparaten is echter zeer duur (Brink et al., 2012).
Figuur 11: Endo Stitch: automatisch endoscopisch hechtapparaat (Seabaugh en Schumacher, 2014).
Nadien wordt dezelfde procedure gevolgd ter hoogte van de rechter flank (Brink et al., 2010). Postoperatief moet het paard twee weken stalrust hebben en vervolgens 2 weken in een kleine paddock staan. Daarna kan het werk terug opgenomen worden (Brink et al., 2012). Het effect van de chirurgie op de vruchtbaarheid is nog niet bevestigd door een grootschalige studie, aangezien er nog te weinig merries de ingreep ondergaan hebben (Seabaugh en Schumacher, 2014).
24
BESPREKING De laparoscopie heeft stilaan zijn intrede gedaan als volwaardige chirurgische ingreep. De ingreep biedt dan ook verschillende voordelen ten opzichte van de niet endoscopische aanpak (laparotomie). Door de continue verbeteringen van zowel het instrumentarium als de techniek zal de laparoscopie in de toekomst misschien een nog grotere rol kunnen gaan spelen. Het gebruik van deze techniek ter hoogte van het voortplantingsstelsel van de merrie is alom vertegenwoordigd. Dit geldt zeker voor de ovariectomie. De zichtbaarheid van de ovaria is dan ook erg verbeterd ten opzichte van bij de laparotomie. Deze laparoscopische procedure is zowel bij de rechtstaande als bij de liggende merrie onderzocht. De ovaria zullen tijdens de liggende ingreep minder goed zichtbaar en bereikbaar zijn dan tijdens de rechtstaande laparoscopische ovariectomie. Daarbij komen de extra risico’s van de algemene anesthesie die noodzakelijk is om de ingreep op de liggende patiënt uit te kunnen voeren. De voorkeur voor het laparoscopisch verwijderen van de ovaria zal dus uitgaan naar de rechtstaande procedure. Het rechtstaand uitvoeren van chirurgie in het algemeen bracht echter wel een uitdaging met zich mee, namelijk om een goed sedatieprotocol te bekomen. De sedatie moet immers voldoende diep zijn, zodat de pijn minder waargenomen zal worden, maar toch de patiënt op zijn benen houden. Vandaag de dag is dit vraagstuk overwonnen. Desondanks alle nadelen die gekoppeld worden aan het neerliggen, zou de ingreep met algemene anesthesie toch de beste uitkomst opleveren voor de laparoscopische ovariohysterectomie. Bij deze ingreep kunnen beide posities echter gecombineerd worden. Dit houdt in dat de te verwijderen organen en andere weefsels vrij gedissecteerd worden. Waarna overgegaan wordt naar een laparotomie waarbij de uterus via de mediaanlijn uit het abdomen verwijderd wordt. Aangezien de procedure weinig uitgevoerd wordt, doordat de oorzaken een lage prevalentie kennen, zou alsnog meer onderzoek naar een optimalisatie van deze ingreep moeten gebeuren. Wanneer prostaglandine E2 intra-musculair, intra-uterien of intraperitoneaal toegediend werd, was er geen versnelling waarneembaar in het embryonale transport en zouden er dus ook geen vroegere, meer kwalitatieve, embryonale fase eicellen kunnen verzameld worden. Door PGE2 toe te dienen ter hoogte van het oviduct lukte dit wel. Een bijkomend voordeel was dat ook eventueel aanwezige oviductale massa’s mee uitgespoeld werden tijdens het verzamelen van de eicellen. Door laparoscopische PGE2 toediening uit te voeren bij eerdere infertiele merries, was het nadien mogelijk om deze alsnog drachtig te krijgen. Er is echter nood aan bijkomende studies om dit verder te bevestigen en om precies te kijken in welke mate de vruchtbaarheid verbeterd kan worden. Dit laatste geldt ook voor het laparoscopisch uitvoeren van de uteropexie. De mate waarin de vruchtbaarheid verbeterd wordt, moet nog op grootschalig vlak bekeken worden. Er moeten dus meer merries de laparoscopische ingrepen ondergaan. Wanneer meer chirurgen deze techniek onder de knie krijgen en wanneer de ingreep goedkoper kan worden, zou deze chirurgische methode een groot succesverhaal kunnen worden.
25
REFERENTIELIJST 1. Aguilar J.J., Woods G.L., Miragaya M.H., Olsen L.M. (1997). Living fibroblast cells in the oviductal masses of mares. Equine Veterinary Journal Supplement 25, 103-108. 2. Alldredge J.G., Hendrickson D.A. (2004). Use of high power ultrasonic shears for laparoscopic ovariectomy in mares. Journal of the American Veterinary Medical Association 225, 1578-1580. 3. Allen W.R., Wilsher S., Morris L., Crowhurst J.S., Hillyer M.H., Neal H.N. (2006). Laparoscopic application of PGE2 to re-establish oviductal patency and fertility in infertile mares: a preliminary study. Equine Veterinary Journal 38, 454-459. 4. Anderson D.E., Rings M. (2008). Food animal Practice. 5 Missouri, p. 406.
th
edition. Elsevier Health Sciences, St. Louis,
5. Ball B.A., Scoggin K.E., Troedsson M.H.T., Squires E.L. (2013). Characterization of prostaglandin E 2 receptors (EP2, EP4) in the horse oviduct. Animal reproduction science 142, 35-41. 6. Bennett R.C., Steffey E.P. (2002). Use of opioids for pain and anesthetic management in horses. Veterinary clinics of north America Equine practice 18, 47-60. 7. Bosu W;T.K., Van Camp S.C., Miller R;B., Owen R.R. (1982). Ovarian disorders: clinical and morphological observations in 30 mares.The Canadian veterinary journal 23, 6-14. 8. Bouré L., Marcoux M., Laverty S. (1997). Paralumbar Fossa Laparoscopic Ovariectomy in Horses With Use of Endoloop Ligatures. Veterinary Surgery 26, 478-483. 9. Bouré L. (2005). General Principles of Laparoscopy. Veterinary Clinics: Food Animal Practice 21, 227-249. 10. Brink P., Schumacher J., Schumacher J. (2010). Elevating the uterus of five mares by laparoscopically imbricating the mesometrium. Equine Veterinary Journal 42, 675-679. 11. Brink P., Schumacher J., Schumacher J. (2012). Imbrication of the mesometrium to restore normal, horizontal orientation of the uterus in the mare. In: Ragle C.A. (Editor) Advances in equine laparoscopy,John Wiley & sons, Iowa,p.203-210. 12. Brink P., Schumacher J. (2015). Uteropexy in older mares. In: (Editor) Robinson’s Current Therapy in Equine Medicine. 695-696. 13. Brinsko S.P., Blanchard T.Z., Varner D.D., Schumacher J., Love C.C., Hinrichs K., Hartman D.L. (2011). Manual of equine reproduction. 3th edition. Mosby, Maryland Heights, Missouri, p.85-93. 14. Bryant C.E., Clarke K.W., Thompson J. (1996). Cardiopulmonary effects of medetomidine in sheep and ponies 60, 267-271. 15. Caron J.P. (2012). Foundations of laparoscopy. In: Ragle C.A. (Editor) Advances in equine laparoscopy,John Wiley & sons, Iowa ,p.6. 16. Caron J.P. (2012). Equine laparoscopy: Equipment and basic principles. Compendium: Continuing Education for Veterinarians maart, E1-E7. 17. Chamness C.J. (2012) Reusable equipment. In: Ragle C.A. (Editor) Advances in Equine Laparoscopy,John Wiley & Sons, Iowa, p. 41-56. 18. Chen Z.R., Irvine R.J., Somogyi A.A., Bochner F. (1991). Mu receptor binding of some commonly used opioids and their metabolites. Life Sciences 48, 2165-2171. 19. Clutton, R.E. (2010) Opioid analgesia in horses. The Veterinary Clinics of North America-Equine Practice 26, 493–514. 20. Cokelaere S.M., Martens A., Wiemer P. (2005). Laparoscopic ovariectomy in Mares Using a Polyamide tierap. Veterinary Surgery 34, 651-656. 21. De Bont M.P., Wilderjans H., Simon O. (2010). Standing Laparoscopic Ovariectomy Technique with Intraabdominal Dissection for Removal of Large Pathologic Ovaries in Mares. Veterinary Surgery 39, 737-741.
26
22. Delling U., Howard R.D., Pleasant R.S., Lanz O.I. (2004). Hand-assisted laparoscopic ovariohysterectomy in the mare. Veterinary Surgery 33, 487-494. 23. Doherty T.J., Seddighi M.R. (2010). Local anesthetics as pain therapy in horses. Veterinary clinics of North America-Equine Practice 26, 533-549. 24. Doyle A.J., Freeman D.E., Sauberli D.S., Hammock P.D., Lock T.F., Rötting A.K. (2002). Clinical signs and treatment of chronic uterine torsion in two mares. Journal of American Veterinary Medicine Association 220, 349353. 25. Easley J.T., Hendrickson D.A. (2014) Advances in Laparoscopic techniques and instrumentation in standing equine surgery. Veterinary clinics of North America Equine Practice 30, 19-44. 26. Embertson R.M. (2006). Ovaries and uterus. In: Auer J.A., Stick J.A.(Editors) Equine Surgery, 3rd edition, Saunders Elsevier,St. Louis , Missouri,p.855-864. 27. Embertson R.M. (2012). Uterus and ovaries. In: Auer J.A., Stick J.A. (Editors) Equine Surgery. 4th edition. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri, USA, p.883-893. 28. Engel R. (2003). Philipp Bozzini-The Father of Endoscopy. Journal of endourology 17, 895-862. 29. England G.C.W., Clarke K.W. (1996). Alpha2 adrenoreceptor agonist in the horse. British Veterniary Journal 152, 641-657. 30. Fischer A.T., Lloyd K.C.K., Carlson G.P. (1986). Diagnostic laparoscopy in the horse. Journal of the American veterinary medical association 189, 289-292. Vermeld in: Caron J.P. (2012). Foundations of laparoscopy. In: st Ragle C.A. (Editor) Advances in Equine Laparoscopy. 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p.177-188. 31. Fischer A.T., Hardy T., Rijkenhuizen A.B., Auer J.A. (2012). Minimally invasive surgical techniques. In: Auer th J.A., Stick J.A. (Editors) Equine Surgery. 4 edition. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri, USA, p.149-161. 32. Fischer T. (2012). Ovariectomy in the mare. In: Ragle C.A. (Editor) Advances in Equine Laparoscopy, John Wiley & Sons, Iowa, p. 295- 309. 33. Freeman D.A., Weber J.A., Geary R.T., Woods G.L. (1991). Time of embryo transport through the mare oviduct. Theriogenology 36, 823-830. 34. Gablehouse K.B., Cary J., Farnsworth K., et al (2009) Standing laparoscopic-assisted vaginal ovariohysterectomy in a mare. Equine veterinary education 21,303-306. 35. Galuppo L.D., Snyder J.R., Pascoe J.R., Stover S.M., Morgan R. (1996). Laparoscopic anatomy of the abdomen in dorsally recumbent horses. American Journal of Veterinary Research 57, 923-931. 36. Galuppo L. (2002). Laparoscopic anatomy. In: Fischer A.T. (Editor) Equine diagnostic and surgical st laparoscopy. 1 edition. W.B. Saunders company, Philadelphia, London, p.7-28. 37. Godoi T.L.O.S., Villas-Boas J.D., Almeida S., Trigo P.I., Queiroz de Almeida F. Alves de Medeiros M. (2014). Pharmacopuncture Versus Acepromazine in Stress Responses of Horses During Road Transport. Journal Of Equine Veterinary Science 34, 294-301. 38. Goetze O. (1921). Die neues verfabren der gasfullung fur das pneumoperitoneum. Munchener Medizinische st Wochenschrift 51, 233-234. Vermeld in: Ragle C. (2012). Advances in Equine Laparoscopy. 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p.7. 39. Graham S. (2014). Standing diagnostic and therapeutic equine abdominal surgery. Veterinary Clinics of North America-Equine Practice 30, 143-168. 40. Graham S., Freeman D. (2014). Standing diagnostic and therapeutic equine abdominal surgery. Veterinary Clinics of North America- Equine Practice 30, 143-168. 41. Grubb T. (2012). Sedation and analgesia in the standing horse. In: Ragle C.A. (Editor) Advances in Equine Laparoscopy, John Wiley & Sons, Iowa, p.71-81. 42. Grubb T. (2012). General Anesthesia in the recumbent horse. In: Ragle C.A. (Editor) Advances in Equine Laparoscopy, John Wiley & Sons, Iowa, p. 241 – 251. 43. Gunning J.E. (1974). The history of laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine 12, 222-226.
27
44. Hefni M.A., Bhaumik J., El-Toukhy T., Kho P., Wong I., Abdel-Razik T., Davies A.E. (2005). Safety and efficacy of using the LigaSure vessel sealing system for securing the pedicles in vaginal hysterectomy: randomised controlled trial. Bjog 112, 329-333. 45. Heinze H., Klug E., Lepel J.D.F (1972). Optische darstellun der inneren geschlechtsorgane bei equiden zur diagnostic und therapie. Deutsche Tierarztliche Wochenschrift 79, 49-51. Vermeld in: Ragle C. (2012). Advances st in Equine Laparoscopy. 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p.10. 46. Hendrickson D.A., Wilson D.G. (1997). Laparoscopic cryptorchid castration in standing horses. Veterinary surgery 26, 335-339. 47. Hendrickson D.A. (2009). Complications of Laparoscopic Surgery. Veterinary Clinics of North America-Equine Practice 24, 557-571. 48. Hendrickson D.A. (2012). A review of equine laparoscopy. Veterinary Science 2012, 1-17. 49. Huhn J.C. (2012) Disposable Equipment. In: Ragle C.A. (Editor) Advances in Equine Laparoscopy,John Wiley & Sons,Iowa,p.57-67. 50. Ishizaki Y., Bandai Y., Shimomura K., Abe H., Ohtomo Y., Idezuki Y. (1993). Safe intraabdominal pressure of carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic surgery. Surgery 114, 549-554. 51. Jeremiah T.E., Hendrickson D.A. (2014). Advances in laparoscopic Techniques and Instrumentation in Standing Equine Surgery. Veterinary Clinics Of North America-Equine Practice 30, 19-44. 52. Johnston G.M., Eastment J.K., Wood J.L.N., Taylor P.M. (2002). The confidential enquiry into perioperative equine fatalities (CEPEF): mortality results phases 1 and 2. Veterinary Anesthesia and Analgesia 29, 159-170. 53. Kalk H. (1929) Erfahrungen mit der laparoskopie. Zeitschrift fur Klinische Medzin 111, 303-348. Vermeld in: st Ragle C. (2012). Advances in Equine Laparoscopy. 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p.7. 54. Kanhere A., Van Grinsven K.L., Huang C., Lu Y., Greenberg J.A., Heise C.P., Hu Y.H. (2014). Laparoscopic imaging with tunable focusing capability. Journal of microelectromechanical systems 23, 1290-1299. 55. Kao C., Cha T., Sun G., Yu D., Chen H., Chang S., Ma C., Wu S. (2012). Cost-effective homemade specimen retrieval bag for use in laparoscopic surgery: Experience at a single center. Asian journal of Surgery 35, 140-143. 56. Kummer M., Theiss F., Jackson M., Fürst A. (2010). Evaluation of a motorized morcellator for laparoscopic removal of granulosa theca cell tumors in standing mares. Veterinary Surgery 39, 649-653. 57. Kummer M.R. (2012). Surgical approaches to the abdomen. In: Auer J.A., Stick J.A. (Editors). Equine th Surgery. 4 edition. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri, USA. p.407-410. 58. Lam W.L., Garrido A., Vandermeulen J., Fagan M.J., Stanley P.R.W. (2003). Cutting or round-bodied needles for tendon repair. Journal of hand surgery 28, 475-477. 59. LeBlanc M.M, Neuwirth L., Jones L., Cage C., Mauragis D (1998). Differences in uterine position of reproductively normal mares and those with delayed uterine clearance detected by scintigraphy. Theriogenology 50, 49-54. 60. Lund C.M., Ragle C.A., Lutter J.D., Farnsworth K.D. (2014). Use of a motorized morcellator for elective bilateral laparoscopic ovariectomy in standing equids: 30 cases (2007-2013). Journal of the American Veterinary Medical Association 244, 1191-1196. 61. Mama K.R. (2009). Local Anesthetics. In: Gaynor S., Muir W.W.(Editors) Handbook of Veterinary Pain nd Management. 2 Edition. Mosby Elsevier, St. Louis, Missouri USA, p.231-248. 62. McGeady T.A., Quinn P.J., Fitzpatrick E.S., Ryan M.T. (2009). Cleavage. In: McGeady T.A., Quinn P.J., Fitzpatrick E.S., Ryan M.T. (Editors). Veterinary Embryology, Blackwell publishing, Oxford ,UK. p.25-33. 63. Mee A.M., Cripps P.J., Jones R.S. (1998). A retrospective study of mortality associated with general anaesthesia in horses: elective procedures. The Veterinary Record 142, 275-276. 64. Monnet E., Twedt D.C. (2003). Laparoscopy. Veterinary Clinics of North America: small animals 33, 11471163.
28
65. Nakajima K., Milsom J.W., Böhm B. (2006). History of Laparoscopic Surgery. In: Milsom J.W., Böhm B., Nakajima K. (Editors) Laparoscopic Colorectal Surgery, Springer, USA, p.5. 66. Newman K.D. (2009). Laparoscopy in large animal surgery. In: Anderson D.E., Rings M. (Editors) Food th Animal Practice. 5 edition, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, USA, p.406-413. 67. Nordentoft S. (1912). Uber endoskopie geschlossener kaviaten mittels meines trocar-endoskopes. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft Gynakologie 41, 78-81. Vermeld in: Ragle C. (2012). Advances in st Equine Laparoscopy. 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p.7. 68. Ortis H.A., Foss R.R.,McCue P.M., Bradecamp E.A., Ferris R.A., Hendrickson D.A. (2013). Laparoscopic application of PGE2 to the uterine tube surface enhances fertility in selected subfertile mares. Journal of Equine Veterinary Science 33, 896-900. 69. Palmer S.E. (1993). Standing laparoscopic laser technique for ovariectomy in 5 mares. Journal of the American Veterinary Medical association 203, 297-283. 70. Poitras P., Guay P., Vailancourt D., Zidane N., Bigras-Poulin M. (1994). In vitro viability of cryopreserved equine embryos following different freezing protocols. Canadian journal of veterinary research 58, 235-241. 71. Ragle C.A., Schneider R.K. (1995). Ventral abdominal approach for laparoscopic ovariectomy in horses. Veterinary Surgery 24, 492-497. 72. Ragle C.A. (2002). Laparoscopy. In: Mair T., Divers T., Ducharme N. (Editors) Manual of Equine gastroenterology, WB Saunders, UK, p.41-50. st
73. Ragle C.A. (2012). Advances in Equine Laparoscopy. 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p. xii. 74. Ragle C.A. (2012). Bilateral ovariectomy in the mare. In: Ragle C.A. (Editor) Advances in Equine st Laparoscopy. 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p.177-188. 75. Ragle C.A. (2012). Ovariohysterectomy in the mare. In: Ragle C.A. (Editor) Advances in Equine Laparoscopy. st 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p.301-309. 76. Röcken M., Mosel G., Intas K.S., Intas D.S., Litzke F., Verver J., Rijkenhuizen A.B.M. (2010). Unilateral and bilateral laparoscopic ovariectomy in 157 mares: a retrospective multicenter study. Veterinary Surgery 40, 10091014. 77. Rodgerson D.H., Belknap J.K., Wilson D.A. (2001). Laparoscopic ovariectomy using sequential electrocoagulation and sharp transection of the equine mesovarium. Veterinary Surgery 30, 572-579. 78. Rodgerson D.H., Brown M.P., Watt B.C., Keoughan C.G., Hanrath M. (2002). Hand-assisted laparoscopic technique for removal of ovarian tumors in standing mares. Journal of the American Veterinary Medical Association 220, 1503-1507. 79. Rötting A.K., Freeman D.A., Doyle A.J., Lock T., Sauberli D. (2004). Total and partial ovariohysterectomy in seven mares. Equine Veterinary Journal 36. 29-33. 80. Salano A.M., Valverde A., Desrochers A., Nykamp S., Bouré L.P. (2009). Behavioural and cardioraspiratory effects of a constant rate infusion of medetomidine and morphine for sedation during standing laparosocpy in horses. Equine veterinary journal 41, 153-159. 81. Santschi E.M., Adams S.B., Robertson J.T., Debowes R.M., Mitten L.A., Sojka J.E. (1995). Ovariohysterectomy in six mares. Veterinary Surgery 24, 165-171. 82. Seabaugh K.A., Schumacher J. (2014). Urogenital Surgery performed with the mare standing. Veterinary clinics of North America- Equine Practice 30, 191-209. 83. Sellon D.C., Monroe V.L., Roberts M.C., Papich M.G. (2001). Pharmacokinetics and adverse effects of butorphanol administered by single intravenous injection or continuous intravenous infusion in horses.American Journal of Veterinary Research 62,183-189. 84. Semm K., O’Neill-Freys I. (1989). Conventional operative laparoscopy(pelviscopy). Baillière's Clinical Obstetrics and Gynaecology 3, 451-485 85. Shettko D.L., Hendrickson D.A. (2012). Intersex Gonadectomy. In: Ragle C. (2012). Advances in Equine st Laparoscopy. 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p.167-175.
29
86. Smith C.L., Dowling B.A., Dart A.J. (2005). Recent advances in equine abdominal surgery. The Veterinary Journal 170, 41-51. 87. Smith L.J., Mair T.S. (2008). Unilateral and bilateral laparoscopic ovariectomy of mares by electrocautery. The veterinary record 168, 297-300. 88. Stellato T.A. (1992). History of laparoscopic surgery. Surgical clinics of North America 72, 997-1002. 89. Stranz C., Baker C., Singh S. (2015). Abdominal access techniques (including laparoscopic access). Surgery 33, 200-205. 90. Troedsson M.H.T. (1999). Uterine clearance and resistance to persistent endometritis in the mare. Theriogenology 52, 461-471. 91. Van Hoogmoed L.M., Galuppo L.D. (2005). Laparoscopic ovariectomy using the endo-GIA stapling device and endocatch pouches and evaluation of analgesic efficacy of epidural morphine sulfate in 10 mares. Veterinary Surgery 34, 646-650. 92. Van Weyenberg S., Sales J, Janssens G.P.J. (2006). Passage rate of digesta through the equine gastrointestinal tract: a review. Livestock science 99, 3-12. 93. Weber J.A., Freeman D.A., Vanderwall D.K., Woods G.L. (1991). Prostaglandin E 2 hastens oviductal transport of equine embryos. Biology of reproduction 45, 544-546. 94. Weber J.A., Freeman D.A., Vanderwall D.K., Woods G.L. (1991). Prostaglandin E2 secretion by oviductal transport-stage equine embryos. Biology of reproduction 45, 540-543. 95. Wilson G.L. (1983). Laparoscopic examination of mares. Veterinary Medicine-Small Animal Clinician ,16291633. 96. Witherspoon D.M., Talbot R.B. (1970). Nocturnal ovulation in the equine animal. The Veterinary Record 87, st 302-304. Vermeld in: Ragle C. (2012). Advances in Equine Laparoscopy. 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p.9. 97. Woodford N.S., Payne R.J., McCluskie L.K. (2014). Laparoscopically- assisted ovariohysterectomy in three mares with pyometra. Equine Veterinary Education 26, 75-78. 98. Woods J., Rigby S., Brinsko S., Stephens R., Varner D., Blanchard T. (2000). Effect of intrauterine treatment with prostaglandin E2 prior to insemination of mares in the uterine horn or body. Theriogenology 53, 1827-1836. 99. Zollikofer R. (1924). Zur laparoskopie. Schweizerische Medizinische Wochenschrift 54, 264-265. Vermeld in: st Ragle C. (2012). Advances in Equine Laparoscopy. 1 edition. John Wiley & Sons, Iowa, USA, p.7.
30
