UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
NEFRECTOMIE BIJ HOND EN KAT EEN RETROSPECTIEVE STUDIE NAAR OORZAKEN EN OVERLEVINGSTIJD
door
Amélie Daminet
Promotor: dierenarts B. Van Goethem Co-promotor: Prof. Dr. H. de Rooster
Case report in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
NEFRECTOMIE BIJ HOND EN KAT EEN RETROSPECTIEVE STUDIE NAAR OORZAKEN EN OVERLEVINGSTIJD
door
Amélie Daminet
Promotor: dierenarts B. Van Goethem Co-promotor: Prof. Dr. H. de Rooster
Case report in het kader van de Masterproef
Voorwoord Graag wil ik mijn promotor dierenarts B. Van Goethem en co-promotor Prof. Dr. H. de Rooster bedanken voor de steeds snelle en deskundige feedback. Deze case-report had niet tot stand kunnen komen zonder hun kritische blik op mijn proefversies en de bijkomende waardevolle suggesties. Ook wil ik graag mijn ouders, nonkel en vriend bedanken voor de steun en het advies dat ze mij hebben gegeven. Niet enkel tijdens het schrijven van deze case-report, maar ook gedurende de gehele opleiding.
Inhoudstafel Samenvatting ........................................................................................................................................ p.1 1. Inleiding ............................................................................................................................................ p.2 2. Materiaal en Methoden ..................................................................................................................... p.5 3. Resultaten ........................................................................................................................................ p.6
3.1. Populatie.................................................................................................................................... p.6 3.2. Diagnostiek ................................................................................................................................ p.6 3.3. Aanleiding tot nefrectomie ....................................................................................................... p.7 Congenitale oorzaken (ectopische ureter met hydronefrose/hypoplasie).................................. p.7 Ontwikkelingsstoornis (pyelonefritis/vergroeiingen/urolithiasis) ............................................... p.7 Traumata ...................................................................................................................................... p.8 Neoplasie ...................................................................................................................................... p.9 3.4. Postoperatieve verloop/overlevingstijd .................................................................................. p.10 4. Discussie ........................................................................................................................................ p.13 5. Conclusie ........................................................................................................................................ p.17 6. Referentielijst .................................................................................................................................. p.18
SAMENVATTING Wanneer een ernstige (unilaterale) nierpathologie optreedt, kan het noodzakelijk zijn tot nefrectomie over te gaan. In deze retrospectieve studie werd nagegaan welke de redenen waren voor nefrectomie. Er werden gegevens verzameld van 30 honden en 7 katten. Nefrectomie werd uitgevoerd omwille van congenitale oorzaken (ectopische ureter met hydronefrose/hypoplasie) bij 17% (5/30) honden en 14% (1/7) katten, van ontwikkelingsstoornissen (obstructieve urolieten/pyelonefritis/hydronefrose) bij 17% (5/30) honden en 14% (1/7) katten, van traumata (aanrijdingen/iatrogene operatieve schade) bij 20% (6/30) honden en 29% (2/7) katten en van neoplasie bij 47% (14/30) honden en 43% (3/7) katten. Jonge honden waarbij nefrectomie werd uitgevoerd voor congenitale oorzaken waren nog in leven na een follow-up tijd van 1652 dagen. Nefrectomie omwille van een ontwikkelingsstoornis resulteerde in een gemiddelde overlevingstijd van 1549 dagen bij honden waarbij sterfte optrad door ouderdom en chronische nierinsufficiëntie. Bij de kat werden geen gegevens teruggevonden over de overlevingstijd bij congenitale oorzaken en ontwikkelingsstoornissen. Nefrectomie omwille van traumata bij de hond had een overlevingstijd van 1708 dagen waarbij sterfte optrad ten gevolge van acute nierinsufficiënte, chirurgische complicaties en ouderdom. Van de katten met traumata stierf een kat van ouderdom en de andere leeft nog na een follow-up van 3185 dagen. De beperkte gemiddelde overlevingstijd (224 dagen) bij honden met een niertumor wordt verklaard doordat het hier in 79% een maligne tumor betrof. De gemiddelde overlevingstijd (25 dagen) was bij katten nog beperkter en kan verklaard worden wegens het reeds zeer uitgebreide tumorale proces en de kleinere populatie.
ABSTRACT It maybe be necessary to perform nephrectomy in case of severe (unilateral) kidney problems. In this retrospective study we evaluated the reasons for nephrectomy. Patient data of 30 dogs and 7 cats were collected. Reasons for nephrectomy were congenital disorders (ectopic ureter with hydronephrosis/ hypoplasia) in 17% (5/30) of the dogs and 14% (1/7) of the cats, development errors (obstructive calculi/pyelonephritis/hydronephrosis) in 17% (5/30) of the dogs and 14% (1/7) of the cats, trauma (hit by car/iatrogenic traumata during surgery) 20% (6/30) of the dogs and 29% (2/7) of the cats and neoplasia in 47% (14/30) of the dogs and 43% (3/7) of the cats. Young dogs who underwent nephrectomy due to congenital disorders were still alive after a follow-up of 1652 days. The mean survival rate after nephrectomy performed because of development errors was 1708 days. These dogs died of age and chronic kidney insufficiency. Records of the mean survival rate for the cat could not be found for congenital disorders and development errors. The mean survival rate for nephrectomy after traumata was 1708 days for the dog and death occurred due to acute kidney insufficiency, surgical complications and old age. One cat died of age after trauma and one cat is still alive after a follow-up of 3185 days. Seventy-nine percent of renal neoplasia was malignant and this might explain the short mean survival rate (224 days) in dogs. The mean survival rate was even shorter in cats (25 days) and this could be explained because of the extensiveness of the neoplasia and the small number of cases.
1
1. Inleiding De nieren hebben een belangrijke functie in het lichaam: ze ontvangen 25% van de cardiac output en filteren dit bloed, excreteren afvalstoffen, reabsorberen belangrijke moleculen en elektrolyten en produceren daarnaast ook hormonen (Lanz en Waldron, 2000; Bartges, 2012). De mogelijkheid om nefrectomie uit te voeren, wordt voornamelijk bepaald door het unilaterale of bilaterale karakter van de aandoening. Nefrectomie is namelijk enkel zinvol bij een unilaterale nierpathologie (Lanz en Waldron, 2000). Alvorens de ingreep uit te voeren dient daarom de individuele nierfunctie bepaald te worden. Het ureum gehalte in het bloed en het creatinine gehalte in het serum geven enkel een beeld van de globale nierfunctie en is hiervoor niet geschikt. De individuele nierfunctie kan wel worden bepaald met nucleaire scintigrafie (Lanz en Waldron, 2000; Bjorling en Da Costa-Gomez, 2006). Pathologieën die leiden tot een irreversibel verlies van de nierfunctie in één nier kunnen opgedeeld worden in: congenitale oorzaken (hydronefrose ten gevolge van een ectopische ureter en hypoplasie), ontwikkelingsstoornissen (obstruerende urolieten, infectieuze oorzaken), traumata en neoplasieën (Lanz en Waldron, 2000; Fossum, 2013). De meest voorkomende congenitale oorzaak voor verlies van nierfunctie is een ectopische ureter (Berent et al., 2008; Yoon et al., 2010, Fossum, 2013). De globale incidentie van ectopische ureters bij honden bedraagt 0,016%-0,045% (Hardie en Kyles, 2004; Anders et al., 2012). Bij honden komen ectopische ureters vooral bij teefjes voor (Anders et al., 2012). Volgens een bron (Ho et al., 2011) is de incidentie bij teefjes 20 keer groter en volgens een andere bron (Anders et al., 2012) is de incidentie 4 tot 20 keer hoger bij teefjes. Indien ectopische ureters voorkomen bij de kat zijn, in tegenstelling tot bij honden, vooral katers gepredisponeerd (Nelson en Couto, 2009). Een ectopische ureter mondt niet in het trigonum van de blaas uit, maar ledigt rechtstreeks in de urethra of minder frequent ook in de vagina, ductus deferens, prostaat of andere secundaire geslachtklieren (Ho et al., 2011). Hierdoor vertonen deze dieren urinaire incontinentie (Holt, 1990; Lautzenhiser en Bjorling, 2002; Anders et al., 2012; Lam et al., 2012). Deze aandoening kan zowel unilateraal als bilateraal aanwezig zijn (Holt en Moore, 1995). Door de ectopische ureter treedt vaak een obstructie van de ureter op (Holt en Moore, 1995; North et al., 2010). In een studie met 13 honden (North et al., 2010) luidt de hypothese dat de obstructie mechanisch (stenose van de ureterale opening) of functioneel (adynamisch ureter segment of verhoogde weerstand voor urine flow door de positie van de ectopische opening) kan zijn. De chronisch verhoogde druk leidt tot hydroureter en later mogelijks tot hydronefrose (Ho et al., 2011; Lam et al., 2012). Bij de ontwikkelingsstoornissen die leiden tot irreversibel verlies van de nier worden pyelonefritis, obstructie en hydronefrose gegroepeerd. Pyelonefritis is een toestand waarbij er een ontsteking is van zowel de renale pelvis als het renale parenchym (Robertson, 1986; McGavin en Zachary, 2007). Meestal ontstaat een ontsteking van de hogere urinewegen ten gevolge van een ascenderende infectie van de lagere urinewegen (Holt en Moore, 1995). Dit wordt voornamelijk bij vrouwelijke dieren gezien, vermits deze vatbaarder zijn voor urineweginfecties (Hall et al., 2013).
2
Echter sporadisch kan pyelonefritis ook ten gevolge van een bacteriële infectie vanuit de bloedbaan ontstaan (Robertson, 1986; McGavin en Zachary, 2007). Pyelonefritis kan ook ten gevolge van urethrale obstructie ontstaan. De verhoogde druk in de blaas zal aanleiding geven tot vesicoureterale reflux waardoor bacterieel gecontamineerde urine terugstroomt richting de nieren (McGavin en Zachary, 2007). Chronische pyelonefritis kan voorkomen indien een onderliggende oorzaak, zoals bijvoorbeeld een recidiverende obstructie, bacteriële infecties veroorzaakt. Recidiverende pyelonefritis resulteert in tubulaire necrose en fibrose en dus verminderde functionaliteit van de nier (Robertson, 1986; McGavin en Zachary, 2007). In erge gevallen van pyelonefritis ontstaat een uitgebreide subcapsulaire infectie die aanleiding kan geven tot peritonitis (McGavin en Zachary, 2007). Mechanische obstructie van de ureter wordt veroorzaakt door intraluminale obstructie, murale lesies en extramurale compressie (Hardie en Kyles, 2004). Ureter obstructie veroorzaakt op termijn tubulaire schade, interstitiële ontsteking en fibrose en kan uiteindelijk tot tubulaire atrofie, interstitiële fibrose en irreversibele nierschade leiden (Ucero et al., 2013). Minder dan 5% van de urolieten bij honden worden in de ureter en nier teruggevonden (Osborne et al., 2009). Indien urine door een obstruerend proces niet kan afvloeien, ontstaat er een verhoogde druk in het lumen (McGavin en Zachary, 2007). Een acute drukverhoging, bijvoorbeeld door accidentele ligatie van de ureter, leidt tot gedaalde GFR (glomerulaire filtratie ratio) en atrofie van het nierparenchym (schrompelnier) (McGavin en Zachary, 2007). Een chronisch verhoogde druk zoals gezien bij een (partiële) obstructie leidt tot hydronefrose. Door de verhoogde druk zal er vasculaire obstructie ontstaan met corticale en medullaire ischemie en necrose tot gevolg. Door aanhoudende pelvis dilatatie ontstaat er tubulusdegeneratie en atrofie van het nierparenchym. Dit leidt uiteindelijk tot interstitiële verbindweefseling en fibrose van het nierparenchym (McGavin en Zachary, 2007). Hydronefrose ontstaat echter niet enkel ten gevolge van obstructie, maar ontstaat secundair ten gevolge van verschillend aandoeningen. De meest voorkomende oorzaken van hydronefrose zijn urolithiasis, chronische inflammatie, uretrale en ureterale neoplasie en functionele neurologische afwijkingen (Nielsen et al., 1976). Traumata van de nier kunnen ontstaan ten gevolge van een aanrijding of een iatrogene beschadiging intra-operatief.
Ook
intra-abdominale vergroeiingen die aanleiding geven tot
extraluminale obstructies worden tot deze categorie gerekend. De reden voor nefrectomie is dan onherstelbaar trauma aan het urinair stelsel, oncontroleerbare bloedingen en acute nierinsufficiëntie (Weisse et al., 2002; Gower et al., 2009, Lanz et al., 2000; Mayhew et al., 2012). Primaire renale neoplasieën bedragen slechts 1-2% van alle tumoren bij gezelschapsdieren (Baskin en Paoli, 1977; McGavin en Zachary, 2007). Metastatische tumoren in de nier komen wel frequenter voor (Nielsen et al., 1976). Ongeveer 85% van de renale tumoren zijn maligne en thoracale metastasen worden frequent waargenomen (Fossum, 2013). Renaal carcinoom is de meest voorkomende niertumor bij de hond, terwijl lymfoom de meest voorkomende niertumor bij de kat is (Nielsen et al., 1976; Steinberg en Thomson, 1994). Een renaal lymfoom kan primair zijn of secundair aan een gastro-intestinaal of multicentrisch lymfoom ontstaan. De ontwikkeling van renaal lymfoom
3
hangt ook nauw samen met FeLV aangezien 50% van de katten met een renaal lymfoom FeLV positief is (Ettinger, 2003). De primaire renale neoplasieën kunnen van epitheliale, mesenchymale of embryonale oorsprong zijn (Bryan et al., 2006). Epitheliale tumoren kunnen ontstaan in het parenchym of in de pelvis van de nier. Epitheliale tumoren van het parenchym worden verder opgedeeld in goedaardige adenomen en de kwaadaardige carcinomen (Nielsen et al., 1976; Bryan et al., 2006). Een renaal carcinoom is meestal een grote massa uitgaande van één pool, met compressie van het omliggende renale weefsel en gaat vaak gepaard met polycythemie (Nielsen et al., 1976; McGavin en Zachary, 2007). Dit type tumor groeit invasief en metastaseert vaak naar de longen, lymfeknopen, lever en bijnier (Lucke en Kelly, 1976; Bryan et al., 2006; McGavin en Zachary, 2007). Minder frequent worden ook metastasen naar ander organen gezien zoals de contralaterale nier, wervels, pancreas en milt (Lucke en Kelly, 1976). Bij katten worden metastasen van renale carcinomen minder frequent gezien (Steinberg en Thomson, 1994). Bilateraal voorkomen van renaal carcinoom werd gedocumenteerd in 4-32% en is belangrijk wanneer nefrectomie overwogen wordt (Fossum, 2013). Epitheliale tumoren van de renale pelvis worden onderverdeeld in overgangscel papillomen, overgangscel carcinomen, squameuscel carcinomen en cystadenocarcinomen. Renale overgangscel carcinomen ontstaan uit de renale pelvis en zijn vaak al gemetastaseerd bij diagnose (Hanzlicek et al., 2012). De prevalentie bij katten is 0,068% (Hanzlicek et al., 2012). Cystadenocarcinomen worden vaak gelinkt aan nodulaire dermatofibrose bij de Duitse Herder (Bryan et al., 2006). Mesenchymale tumoren komen niet heel vaak voor, maar de maligne vormen zijn wel agressief en metastaseren zeer frequent (Bryan et al., 2006). Tot deze tumoren van het renale stroma horen
fibroom,
fibrosarcoom,
hemangioom
en
hemangiosarcoom
(Nielsen
et
al.,
1976).
Nefroblastomen zijn tumoren die vooral voorkomen bij jonge dieren (< 1 jaar). Ze gaan dan ook uit van een embryonaal epitheliale en mesenchymale component (Nielsen et al., 1976). In een studie naar primaire renale neoplasie met 82 honden (Bryan et al., 2006) werden ook de overlevingstijden berekend. Uit de studie bleek de gemiddelde overlevingstijd voor renale carcinomen 448 dagen (range, 0 dagen tot 1652 dagen), renale sarcomen 252 dagen (range, 0 dagen tot 1960 dagen) en nefroblastomen 168 dagen (range, 0 dagen tot 168 dagen). In een andere studie (Lucke en Kelly, 1976) werden gelijkaardige resultaten voor renale carcinomen bekomen (range, 10 dagen tot 1344 dagen). In een studie over lymfoom bij 90 katten (David et al., 1998) bedroeg de gemiddelde overlevingstijd 143 dagen.
4
2. Materiaal en Methoden Honden en katten die tussen oktober 2001 en oktober 2013 aan de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke een nefrectomie ondergingen, werden opgenomen in de studie. De patiëntendossiers werden nagekeken met betrekking tot de patiëntengegevens (ras, leeftijd, gewicht), de pathologie die aanleiding gaf tot de nefrectomie (congenitale oorzaak, ontwikkelingsstoornis, traumata, neoplasie), de uitgevoerde diagnostische methoden (bloedonderzoek, urineonderzoek, echografisch onderzoek abdomen en thorax, RX abdomen en thorax, contraststudie, scintigrafie, creatinine clearance test, cytologie, histologie), de intra-operatieve bevindingen en de overlevingstijd postoperatief. Op het tijdstip van de studie (maand oktober tot januari) werden eigenaars telefonisch gecontacteerd in verband met de huidige gezondheidstoestand van de dieren. Ook werd er gevraagd of de oorzaak van een eventueel overlijden bekend was.
5
3. Resultaten 3.1. Populatie Tijdens de onderzoeksperiode van twaalf jaar werd 30 keer een nefrectomie uitgevoerd bij een hond. De populatie honden bestond uit 14 reuen (8 intacte en 6 gecastreerde) en 16 teven (5 intacte en 11 gecastreerde). De gemiddelde leeftijd was 6 jaar en 10 maanden (range, 2 maanden tot 14 jaar). Het gemiddelde gewicht van de patiënten bedroeg 19,4 kg (range, 1,9 kg tot 57,0 kg). Bij katten werd 7 keer een nefrectomie uitgevoerd. De katten populatie bestond uit 4 gesteriliseerde kattinnen en 3 gecastreerde katers. De gemiddelde leeftijd was 6 jaar en 4 maanden (range, 1 jaar tot 13 jaar). Het gemiddelde gewicht van de patiënten bedroeg 4,0 kg (range, 3,0 kg tot 5,3 kg).
3.2. Diagnostiek Bij alle 30 honden werd een bloedonderzoek uitgevoerd (hematologie, biochemie en eventueel glucosemeting en hormonologie). Bij 20 honden (67%) werd een urineonderzoek uigevoerd, 10 met urinecultuur (37%). De urine werd 6 keer via cystocentesis bekomen. Naast de urinecultuur werd preoperatief van 1 nierbekken een bacteriologische cultuur aangemaakt. Bij alle 7 katten werd eveneens een bloedonderzoek uitgevoerd. Bij 4 katten (57%) werd een urineonderzoek uitgevoerd, 3 met urinecultuur (43%). De urine werd 1 maal via cystocentesis bekomen. Beeldvorming bestond uit een echografisch onderzoek van het abdomen bij 26 honden (87%), echografisch onderzoek van de thorax bij 1 hond (3%), röntgenologisch onderzoek van het abdomen bij 13 honden (43%), röntgenologisch onderzoek van de thorax bij 16 honden (53%), röntgenologisch onderzoek van de lumbosacrale overgang bij 2 honden (7%), en een CT-scan onderzoek bij 1 hond (3%). Beeldvorming bij de katten bestond uit een echografisch onderzoek van het abdomen bij 5 katten (71%), echografisch onderzoek van de thorax bij 1 kat (14%), röntgenologisch onderzoek van het abdomen bij 4 katten (57%), röntgenologisch onderzoek van de thorax bij 3 katten (43%) en röntgenologisch onderzoek van de lumbosacrale overgang bij 1 kat (14%). Preoperatieve controle van de functie van de niet-betrokken nier werd uitgevoerd bij 8 honden (27%): intraveneus pyelografie bij 4 honden, bepaling GFR via scintigrafie bij 3 honden en een creatinine clearance test bij 1 hond. Cytologie werd preoperatief uitgevoerd bij 12 honden (40%): van de nier bij 6 honden, de lever bij 2 honden, de milt bij 1 hond, een renale cyste bij 1 hond, abdominaal vocht bij 1 hond en van een peri-anale massa bij 1 hond. Preoperatieve controle van de nierfunctie werd bij 1 kat (14%) uitgevoerd (intraveneus pyelografie, GFR via scintigrafie en creatinine clearance test). Cytologie werd 4 keer uitgevoerd (57%): van abdominaal vocht (1 kat), pleuraal vocht (1 kat) en van de nier (2 katten).
6
Postoperatief werd histopathologisch onderzoek uitgevoerd op 15 nieren (50%), 3 ureters, 2 ovaria, 2 bijnieren, 1 uterus, 1 lever, 1 lymfeknoop, 1milt, 1 peri-anale massa en 1 blaaswand. Cytologie werd postoperatief bij 5 honden (17%) uitgevoerd: van nierweefsel bij 3 honden, van abdominaal vocht bij 1 hond en van lymfeknopen bij 1 hond. Postoperatief werden bij 10 honden (33%) culturen aangemaakt: van een nier bij 5 honden, van de ureter bij 1 hond, van de blaaswand bij 2 honden, van abdominaal vocht bij 1 hond en van een granuloom bij 1 hond. Histologisch onderzoek werd postoperatief uitgevoerd op 4 nieren (57%), 1 ureter (14%), 1 lever (14%) en 1 ovarium (14%).
3.3. Aanleiding tot nefrectomie Congenitale oorzaken (ectopische ureter met hydronefrose/hypoplasie) Nefrectomie ten tijde van ectopische ureter correctie werd uitgevoerd bij 5 honden (17%), 4 van hen met een unilaterale hydroureter/hydronefrose en 1 hond met ernstige unilaterale hydroureter. Hun gemiddelde leeftijd bedroeg 3 maanden (range, 2 tot 5 maanden). Twee honden met hydronefrose hadden een bilaterale ectopische ureter, de andere 3 een unilaterale ectopische ureter. Drie honden hadden een intramuraal verloop van de ectopische ureter, een van hen extramuraal met een urachusdivertikel ter hoogte van het trigonum en een hond had een ureterocoele. Bij een 1 jarige kat met klachten van persisterende krolsheid na ovariëctomie werd tijdens exploratieve celiotomie voor resterend ovarieel weefsel renale hypoplasie vastgesteld, waardoor tegelijkertijd nefrectomie uitgevoerd werd.
Ontwikkelingsstoornis (pyelonefritis/vergroeiingen/urolithiasis) Nefrectomie omwille van ontwikkelingsstoornissen werd bij 5 honden (17%) uitgevoerd met een gemiddelde leeftijd van 7 jaar en 6 maanden (range, 4 jaar en 6 maanden tot 10 jaar en 3 maanden). Bij twee van hen ten gevolge van pyelonefritis. Een 10 jaar en 4 maand oude kruising met een voorgeschiedenis van urolithiasis (dieetvoeding, scrotaal urethrostomie) werd gediagnosticeerd met mitralisklependocardiose, pancreatitits, pyelonefritis en unilaterale ureterobstructie met lithiasis in de nier, blaas en urethra. Bacteriologisch onderzoek van de nier was positief, over urinecultuur zijn geen gegevens beschikbaar. De tweede hond was een 10 jaar oude Yorkshire terriër waar histologisch onderzoek van laparoscopische nierbiopten een chronische pyelonefritis met interstitiële nefritis en tubulusdegeneratie diagnosticeerde. Ook werd een uroliet opgemerkt in de blaas. Bijkomend werd intra-operatief peritonitis vastgesteld met verkleving van een leverlob aan het peritoneum en retroperitoneaal een ophoping van etter. Ureterobstructie ten gevolge van een uroliet werd vastgesteld bij een 6 jaar oude Yorkshire terriër met een extrahepatische portosystemische shunt. Wanneer verwijderen via nefrotomie niet succesvol was, werd geconverteerd naar een ureteronefrectomie.
7
Hydronefrose werd vastgesteld bij twee 7 jarige honden. Gezien de leeftijd gaat het niet om een congenitale, maar een verworven aandoening. Histologisch werd bij een hond cervixweefsel ter hoogte van de obstructieplaats vastgesteld, hetgeen vermoedelijk de hydronefrose veroorzaakte. Bij de
andere
hond
werd
geen
concrete
oorzaak
gevonden.
Nefrectomie
omwille
van
ontwikkelingsstoornissen werd bij 1 kat (8 jaar) uitgevoerd (14,29%). Na ovariëctomie vergroeide een uterushoorn met het trigonum en de massa kruiste de ureter waardoor unilateraal hydroureter en hydronefrose ontstond.
Grafiek 1. Indicaties voor nefrectomie bij de hond en kat.
Traumata Bij 6 honden (20%) werd een nefrectomie uitgevoerd omwille van diverse traumata: 2 met ruptuur van de urinewegen na aanrijding en 4 met obstructie van de urinewegen ten gevolge van operatie-gerelateerde vergroeiingen. Een 1 jaar oude Jack Russel terriër werd gediagnosticeerd met een blaasruptuur in combinatie met een ruptuur van de linker ureter. Intra-operatieve reconstructie van de linker urineweg was niet succesvol en een ureteronefrectomie werd uitgevoerd. Een 3 jaar oude kruising bleek in combinatie met een bilaterale ileosacrale luxatie tevens een ruptuur van de linker ureter te hebben. Reconstructie was eveneens niet mogelijk. Bij 4 honden resulteerden vergroeiingen, ontstaan ten gevolge van een eerdere ovariëctomie/ovariohysterectomie, in een ureteronefrectomie. De gemiddelde leeftijd was 7 jaar en 2 maanden (range, 1 jaar en 3 maanden tot 11 jaar) en de tijd tussen castratie en nefrectomie 39 dagen (van 2 honden gegevens teruggevonden). Bij 2 honden
8
betrof het een perirenaal granuloom/abces ter hoogte van de ovariumstomp, bij 1 hond een vergroeiing op de uterusstomp met obstructie van de ureter en bij 1 hond een vergroeiing van de ovariumstomp met urinewegen en gastro-intestinaalstelsel. Twee katten (29%), beide Europese kortharen, ondergingen nefrectomie omwille van trauma. Een 1 jaar oude Europese korthaar vertoonde na aanrijding een nierruptuur met retroperitoneale bloeding gecombineerd met een paracostale avulsie en een hernia diafragmatica. De 10 jaar oude Europese korthaar ontwikkelde vergroeiingen aan het urinair stelsel ten gevolge van een eerder doorgemaakte pyometra.
Neoplasie Neoplasie was in het totaal bij 14 honden (47%) de aanleiding tot nefrectomie. Bij 12 van deze 14 honden was renale neoplasie de aanleiding voor nefrectomie en bij 2 van deze 14 honden was een bijnier tumor die secundair de nier aantastte de aanleiding voor nefrectomie. De gemiddelde leeftijd van deze 14 honden bedroeg 9 jaar en 7 maanden (range, 6 jaar en 3 maanden tot 14 jaar en 3 maanden). De meest voorkomende tumor was een renaal carcinoom (5/14 honden of 36%), verder opgesplitst in 1 adenocarcinoom, 1 renaal tubulair carcinoom, 1 overgangscelcarcinoom, 1 papillair renaal carcinoom en 1 onbekend. Omwille van invasieve tumorgroei werd bij 3 honden bijkomend weefsel weggenomen om vrije tumormarges te bekomen (omentum, buikwand, ovarium/uterus, colon).
Grafiek 2. Type renale neoplasie bij de hond.
9
De tweede meest voorkomende tumor was een renaal hemangiosarcoom (2/14 honden of 14%). Beide honden vertoonden ten tijde van de ingreep reeds metastasen (milt, uterus, mesoduodenum, lever). Bij 1 hond werden in het verleden reeds melkkliertumoren en tumoren van de huid weggenomen, de histologie is echter niet gekend. Bij 1 hond (1/14 honden of 7%) werd een renaal sarcoom gediagnosticeerd (hoogst waarschijnlijk een fibrosarcoom, andere sarcomen konden niet uitgesloten worden). Intra-operatief werd bijkomend een venotomie en adrenalectomie uitgevoerd wegens een tumorthrombus en de betrokkenheid in het proces. Bij een 7 jarige hond (7%) werd een nefroblastoma vastgesteld. Intra-operatief werd een adrenalectomie uitgevoerd wegens invasieve tumorgroei. Over het type neoplasie werd bij drie van de 14 honden (21%) geen verdere gegevens gevonden. De gemiddelde leeftijd van deze 3 honden bedroeg 9 jaar en 9 maanden (range, 7 jaar en 10 maanden tot 11 jaar en 1 maand). Bij twee honden werd in het verleden reeds een maligne proces chirurgisch verwijderd (schildklier tumor en peri-anaalklier adenoom). Bij de hond met het perianaalklier adenoom werd bijkomend mitralisklependocardiose klasse B2 vastgesteld en werd intraoperatief een splenectomie uitgevoerd. Het initieel vermoeden (cytologie) van renale neoplasie werd na histopathologisch onderzoek weerlegd (glomerulonefritis met secundair interstitiële fibrose). Bij twee honden (14%) was de nier secundair betrokken in een nabijgelegen neoplastisch proces (bijniertumor). Een 8 jaar oude hond had een adrenaal corticaal adenoom links dat vergroeid was met de linker nier. Deze hond stierf tijdens de ingreep ten gevolge van een hypovolemische shock. Een 11 jaar oude hond had een pheochromocytoma in de linker bijnier dat vergroeid was met de linker nier en milt. Drie katten (43%) ondergingen nefrectomie ten gevolge van renale neoplasie. Een adenocarcinoom en 2 type tumoren waarvan geen verdere gegevens gevonden werden. De gemiddelde leeftijd bedroeg 8 jaar en 9 maanden (range, 1 jaar en 3 maanden tot 13 jaar en 3 maanden). Eén kat was leucose positief met gemodificeerd transudaat in de thorax en abdomen. Eén kat werd intra-operatief geëuthanaseerd omdat ook de lever, arterie en vena mesenterica caudalis en de vasa recta betrokken waren in het tumoraal proces.
3.4. Postoperatieve verloop/overlevingstijd Informatie omtrent het postoperatieve verloop werd uit de patiëntendossiers gehaald (13 honden en 2 katten) of bekomen door telefonisch contact met de eigenaars (14 honden en 4 katten). Op die manier konden de vereiste gegevens worden verzameld voor 27 honden (90%) en 6 katten (86%).
10
Gegevens rond de gezondheidstoestand van honden met nefrectomie ten gevolge van een congenitale aandoening konden worden verkregen bij alle 5 de honden. Eén werd 168 dagen postoperatief geëuthanaseerd om een ongerelateerde reden (kruisbandruptuur). De 4 overige honden zijn nog in leven met een gemiddelde follow-up periode van 1652 dagen (range, 980 tot 2352 dagen). Bij honden met een ontwikkelingsstoornis konden gegevens worden bekomen bij 3/5 honden. De gemiddelde overlevingsduur bedraagt 1549 dagen. Beide honden met nefrectomie ten gevolge van pyelonefritis zijn 5 jaar later gestorven aan een ongerelateerde aandoening (ouderdom). Echter, bij een van hen werd een progressieve achteruitgang gezien van de initieel normale nierfunctie (bepaald 15 dagen postoperatief door middel van creatinine clearance test). Na 1540 dagen werd nierinsufficiëntie vastgesteld en na 1635 dagen werden echografisch renale cysten en infarcten vastgesteld. De patiënt met extrahepatische portosystemische shunt en ureterobstructie ontwikkelde een nefroliet in de overblijvende nier (644 dagen) en ontwikkelde nierziekte (1176 dagen). Uiteindelijk overleed hij na 1288 dagen. Van de twee patiënten met hydronefrose konden geen verdere gegevens worden teruggevonden. De gemiddelde overlevingstijd van honden met nefrectomie ten gevolge van traumata kon worden bepaald op 4/6 honden en bedraagt 1708 dagen (volgens Kaplan Meijer curve). Bij één van de aangereden honden, waar een nefrectomie diende te worden uitgevoerd omwille van een ureterruptuur, waren er macroscopische afwijkingen aanwezig aan de overblijvende nier. Deze hond werd kort na de ingreep (0 dagen) geëuthanaseerd omwille van ernstig nierfalen. Van de tweede hond werden geen gegevens teruggevonden. Van 3 van de 4 patiënten met vergroeiingen na eerdere operaties zijn gegevens bekend: 1 hond stierf enkele uren postoperatief, een tweede werd na 1708 dagen geëuthanaseerd omwille van ouderdom, de derde is nog steeds in leven (follow-up 2576 dagen). Bij twee katten werd nefrectomie na traumata uitgevoerd. De aangereden kat leeft na een follow-up van 3185 dagen nog steeds. De andere kat met abdominale vergroeiingen na een sterilisatie overleed 1512 dagen postoperatief omwille van ouderdom. De gemiddelde overlevingstijd van honden met nefrectomie omwille van neoplasie kon bij 12/14 honden bepaald worden en bedraagt 224 dagen (volgens Kaplan-Meijer curve). Van honden met een renaal carcinoom waren volledige gegevens beschikbaar voor 4/5 honden. De gemiddelde overlevingstijd kon echter niet worden bepaald aangezien op het tijdstip van afsluiten van de studie nog 75% van de dieren in leven waren. Eén hond was na 187 dagen nog vrij van metastasen maar ontwikkelde wel chronische nierinsufficiëntie (CNI) stage I en is na een follow-up van 252 dagen nog in leven. De hond met het renaal tubulair carcinoom werd 224 dagen postoperatief geëuthanaseerd wegens nekpijn, anorexie en de gereserveerde prognose. De hond met het papillair carcinoom werd omwille van ouderdom na 1176 dagen geëuthanaseerd. De hond waarvan het type carcinoom niet verder werd bepaald ontwikkelde CNI stage II (2016 dagen) en werd ten gevolge van ouderdom geëuthanaseerd na 2016 dagen.
11
De gemiddelde overlevingstijd van de 2 honden met een renaal hemangiosarcoom bedraagt 84 dagen. Een hond werd postoperatief (0 dagen) geëuthanaseerd wegens diffuse intravasculaire coagulatie en een slechte prognose. De andere hond stierf 168 dagen postoperatief ten gevolge van het neoplastisch proces. Bij de hond met een renaal sarcoom werden bij de recentste echografische controle (196 dagen) geen metastasen opgemerkt en de hond is nog steeds stabiel (follow-up van 252 dagen). Van de hond met een renaal nefroblastoom zijn geen gegevens teruggevonden. De gemiddelde overlevingstijd van de twee honden met een bijniertumor bedraagt ½ dag (range, 0 tot 1 dag). Ze overleden ten gevolge van complicaties gedurende de ingreep. De gemiddelde overlevingstijd van de katten met nefrectomie na neoplasie bedraagt 25 dagen (range, 0 tot 70 dagen). Een kat werd intra-operatief geëuthanaseerd wegens de uitgebreidheid van het tumoraal proces. Eén kat overleed 7 dagen postoperatief aan FeLV. Informatie over het type tumor werd bij deze kat niet gevonden, maar indien het een renaal lymfoom was, is FeLV een gerelateerde doodsoorzaak. Eén kat met een renaal adenocarcinoom werd 70 dagen postoperatief geëuthanaseerd (ontwikkeling van acute nierinsufficiëntie boven op de reeds bestaande CNI).
Grafiek 3. Gemiddelde overlevingstijd na nefrectomie bij de hond.
12
4. Discussie Congenitale aandoeningen kunnen unilateraal of bilateraal voorkomen, wanneer het unilateraal voorkomt dan verwacht je na nefrectomie genezing, indien het bilateraal voorkomt dan is verdere achteruitgang mogelijk met uiteindelijk nierfalen van de resterende nier (North et al., 2010; Sahal, 2005). Naast de prognose zal ook de behandelingsmogelijkheid/chirurgische techniek afhangen van het aantal en de functionaliteit van de ectopische ureters, de locatie van de ureteropening en de functionaliteit van de resterende nier (Reichler et al., 2012). Zo werd in een studie van Anders et al. (2012) naar ectopische ureters gekozen voor uretertranspositie, ureteroneocystostomie eventueel gecombineerd met unilaterale ureteronefrectomie afhankelijk van de klinische bevindingen. Bijgevolg werd bij vier honden unilaterale ureterreconstructie met unilaterale ureteronefrectomie gecombineerd wegens onvoldoende renale functie (hydronefrose). In een studie van Ho et al. (2011) met 33 vrouwelijke honden werd dit ook 2 keer toegepast (renale dysplasie, hydronefrose, hydroureter met ureterocoele of nefroliet/ureteroliet). Ook in onze studie werd bij 3 honden unilaterale ureteronefrectomie (vergevorderde hydronefrose) gecombineerd met unilaterale ureterreconstructie (functionele nier). Zoals reeds aangehaald kan bij een bilaterale aandoening na verloop van tijd nierfalen van de resterende nier optreden. In een case-report (Sahal et al., 2005) van een 6 maand oude puppy, was chirurgische correctie namelijk onmogelijk wegens de vergevorderde congenitale bilaterale hydronefrose en hydroureter en resulteerde in euthanasie. Vergelijkbaar werden in een studie (North et al., 2010) twee van de 17 honden met bilaterale hydronefrose en progressieve nierfalen geëuthanaseerd. Nadien werd nog 1 hond geëuthanaseerd (112 dagen na nefrectomie) wegens hydronefrose en progressief nierfalen van de resterende nier. Dit werd echter in onze studie niet waargenomen, na een gemiddelde follow-up van 1652 dagen werden geen afwijkingen aan de resterende nier vastgesteld. Vergelijkbaar met onze studie is in de studie van Anders et al. (92% van de honden bilateraal aangetast) een follow-up (336 dagen tot 1680 dagen) van 5 honden beschikbaar en werd bij controle nooit azotemie vastgesteld. Uit onze studie bleek de prognose bij congenitale aandoeningen dus goed te zijn, ook bij de bilateraal aangetaste dieren. Exacte vergelijkingen over de gemiddelde overlevingstijd werden niet gevonden. In de literatuur wordt namelijk vooral het effect van chirurgische ingrepen op urinaire incontinentie bij congenitale aandoeningen bestudeerd. Pyelonefritis kwam bij beide honden in onze studie unilateraal voor. Dit werd ook vastgesteld bij experimenteel veroorzaakte pyelonefritis bij 55 honden (Gold et al., 1968). In die studie werd de linker nier geïnoculeerd (E. coli en S. aureus) en nadien werd van beide nieren een cultuur gemaakt die enkel voor de linker nier positief bleek. Na het herstel postoperatief leefden beide honden in onze studie nog lang. Het bekomen resultaat (gemiddelde overlevingstijd 1680 dagen) is vergelijkbaar met dat van een studie (Gookin et al., 1996) met 30 honden (1372 dagen: range, 588 tot 2486 dagen) waarbij ook nefrectomie omwille van pyelonefritis werd uitgevoerd. In onze studie werd bij 1 hond wel reeds vroeg postoperatief (15 dagen) een progressieve achteruitgang van de resterende nier vastgesteld. In de literatuur (Henderson en Leypoldt, 1989) staat beschreven dat de overblijvende nier na nefrectomie een periode van compensatoire groei ondergaat om de normale vocht en elektrolyten
13
balans te behouden. Dit resulteert in hypertrofie en hyperplasie van renaal weefsel en een toename van het aantal nefronen. Echter dit kan ook in dergelijke mate optreden met een pathologische effect op de resterende nier als gevolg. Dit zou een mogelijke verklaring voor de progressieve dalende nierfunctie bij de hond in onze studie kunnen zijn. Postoperatief zijn geen recidieven vastgesteld in onze studie ondanks de predispositie van 1 hond wegens urolithiase. Dit kan deels verklaard worden door het strikte dieetplan dat opgesteld werd. Predisponerende factoren voor het ontwikkelen van pyelonefritis zijn ureterobstructie, urinaire reflux, lymfe obstructie, renale anoxie en een gedaalde bloeddruk (Gold et al., 1968; Robertson, 1986). Na analyse van de resultaten kan, zoals bij congenitale oorzaken, besloten worden dat de prognose na nefrectomie omwille van pyelonefritis gunstig is mits preventieve maatregelen om recidieven te voorkomen. Zoals reeds aangehaald bij congenitale oorzaken heeft ureterobstructie zeer nefaste gevolgen voor de nierfunctie. Naast de congenitale oorzaken werd in onze studie ook nefrectomie omwille van obstructie door urolieten uitgevoerd. Door de verminderde/afwezige urineflow ontstaat een uremische crisis en structurele veranderingen aan de nier en ureter met verlies van renale functie (Hardie en Kyles, 2004). In de literatuur (Gookin et al.,1996) kwam de gemiddelde overlevingstijd van 1176 dagen (range, 840 tot 2688 dagen) overeen met onze resultaten (1288 dagen). Echter deze prognose zal mede bepaald worden door het al dan niet optreden van recidieven. De prevalentie op recidieven van urolieten bedraagt bij de hond 36% binnen het jaar na chirurgische verwijdering (Osborne, 1995). Indien recidieven optreden met obstructie zal de prognose op herstel van de renale functie bepaald worden door enkele factoren waaronder de duur en graad van obstructie (Hardie en Kyles, 2004). Om recidieven te voorkomen en dus de prognose postoperatief te verbeteren, zullen bij deze patiënten preventie maatregelen (medicamenteus, dieetvoeding, monitoring) genomen moeten worden. Zoals ook bij pyelonefritis vastgesteld, is nefrectomie omwille van ureterobstructie gunstig indien ook preventieve maatregelen genomen worden om recidieven te voorkomen. Traumata bestaan uit rechtstreekse nierschade (kapselruptuur) maar ook uit ureterrupturen (Gower et al., 2009; Choi et al., 2012). In onze studie zagen we enkel ureterruptuur na traumata. Ureterruptuur veroorzaakt retroperitoneaal urinoma, sepsis, abcesvorming, infectie en renale beschadiging (Choi et al., 2012). Chirurgisch kan er op twee manieren ingegrepen worden: ureterreconstructie of ureteronefrectomie (Lanz en Waldron, 2000; Weisse et al., 2002). Reconstructie van de ureter bleek bij 2 honden in onze studie onmogelijk en werd geconverteerd naar nefrectomie. In de studie van Weisse et al. (2002) werden 10 patiënten gerapporteerd met traumatisch ureterale ruptuur. Nefrectomie werd bij 6 honden uitgevoerd en ureteroneocystostomy bij 2 honden. Deze laatste stierven beide aan acute nierinsufficiëntie postoperatief. Dit suggereert dat bij een normale renale functie van de overblijvende nier nefrectomie een goede methode is om een ureterale ruptuur te behandelen. Reconstructie van een ureter, zeker bij proximale lesies, is namelijk vaak zeer moeilijk zonder aangepast materiaal (Lanz en Waldron, 2000; Bjorling en Da Costa-Gomez, 2006). Ureteroneocystostomy kan wel overwogen worden bij mid- en distale ureterale avulsie (Bjorling en Da Costa-Gomez, 2006). Bijkomend werd er in een studie van Holt en Moore (1995) over ectopische
14
ureter minder postoperatieve complicaties vastgesteld na ureteronefrectomie in vergelijking met uretertransplantatie. In de traumata groep werden ook patiënten met iatrogene vergroeiingen ondergebracht. Onverwacht bleek nefrectomie omwille van traumata een minder gunstige prognose (gemiddeld 1708 dagen of 5 maanden) te hebben. In vergelijking met de prognose van congenitale (gemiddelde followup 1652 dagen: range 980 tot 2352 dagen) en ontwikkelingstoornissen (gemiddelde overlevingstijd 1549 dagen). Vergelijkbare gegevens in de literatuur werden echter niet gevonden. In de traumata groep bleek eveneens dat unilaterale aandoeningen een betere prognose hebben in vergelijking met bilaterale aandoeningen. Zo stierf een hond met een bilaterale aantasting van de nieren kort postoperatief in tegenstelling tot twee katten met unilateraal trauma (een follow-up van 3185 dagen en een stierf na 1512 dagen). Dit kan verwacht worden aangezien geadviseerd wordt eerst de functie van de overblijvende nier te controleren. Indien deze niet voldoende functioneert om postoperatief het metabolisme te onderhouden is nefrectomie niet zinvol (Gookin et al., 1996). In deze studie bleek nefrectomie bij een unilaterale aandoening ook geen negatief effect op de gezonde resterende nier te hebben. Na 1344 dagen postoperatief was de nierfunctie nog stabiel en werd geen hypertensie vastgesteld. Dit werd ook in onze studie vastgesteld: bij 30/37 honden en katten (81%) werden geen klachten van de resterende nier opgemerkt, bij 7/37 honden en katten (19%) werd een nieraandoening van de resterende nier vastgesteld. Als laatste onderdeel van deze studie werd de prognose en overlevingstijd na nefrectomie omwille van neoplasie geëvalueerd. Zoals verwacht is de gemiddelde leeftijd bij dieren met neoplasie ouder (hond 9 jaar en 7 maanden, kat 8 jaar en 9 maanden) dan deze met congenitale aandoeningen (3 maanden). In de literatuur is de gemiddelde leeftijd overeenkomstig: bij renale neoplasie 8 jaar en 1 maand en bij ectopische ureters < 1 jaar (Bryan et al., 2006; Ho et al., 2011). De globale gemiddelde overlevingstijd na het verwijderen van het neoplastisch proces bedroeg 224 dagen. Het eerste type tumor besproken in onze studie is een renaal carcinoom. In een studie van Lucke en Kelly (1976) met 33 honden werd hiervoor een gemiddelde overlevingstijd van 10 dagen tot 1344 dagen vastgesteld. In nog een andere studie over primaire renale neoplasie (Bryan et al., 2006) werd een gemiddelde overlevingstijd van 448 dagen (range, 0 dagen tot 1652 dagen) vastgesteld. In onze studie kon de gemiddelde overlevingstijd echter niet bepaald worden wegens het kleine aantal dieren (te kleine populatie voor Kaplan-Meijer curve). Primaire carcinomen van de nier komen niet vaak voor, maar zijn agressief en vaak worden reeds metastasen gevonden bij diagnose (Lucke en Kelly, 1976). Bij drie honden in onze studie werden ook metastasen vastgesteld en verwijderd. Beide studies (Lucke en Kelly, 1976; Bryan et al., 2006) melden na hun observaties dat nefrectomie wel degelijk de overlevingstijd kan verlengen. Bovengenoemde bevindingen werden ook in onze studie vastgesteld: één hond is nog in leven (follow-up 252 dagen) zonder aanwijzingen (echografisch) van metastasen, twee andere honden stierven 1176 en 2016 dagen na nefrectomie zonder diagnose van metastasen en één hond stierf wel ten gevolge van het tumoraal proces na 224 dagen. Nefrectomie bij
15
een unilateraal renaal carcinoom met of zonder metastasen blijkt dus zinvol na evaluatie van de postoperatieve overlevingstijden en de literatuur. Het tweede type tumor in deze studie is mesenchymale renale neoplasie. De gemiddelde overlevingstijd bedraagt 252 dagen (range, 0 dagen tot 1960 dagen) bij mesenchymale renale neoplasie (Bryan et al., 2006). In de studie werden de overlevingstijden niet beschouwd per type, maar wel het totaal aantal mesenchymale tumoren. Nefrectomie omwille van een hemangiosarcoom bleek in onze studie een kortere gemiddelde overlevingstijd (84 dagen) te hebben in vergelijking met de literatuur. Dit kan deels verklaard worden met een Gauss-curve: bij het grootste deel van de populatie zal de overlevingstijd overeenkomen met de gemiddelde overlevingstijd, maar er zijn echter altijd enkele individuen waarbij deze veel korter of juist langer zal zijn. Het laatste type neoplasie besproken in onze studie is een perirenale massa die secundair een nier aantastte. In onze studie was de gemiddelde overlevingstijd na nefrectomie ten gevolge van een perirenale massa (bijnier tumor) zeer kort (slechts ½ dag). In de literatuur worden langere overlevingstijden beschreven. In de eerder vermelde studie met 30 honden van Gookin et al. (1996) bedraagt deze 210 dagen (range, 18 tot 1680 dagen). In deze studie werd de overlevingstijd echter gezamenlijk met de renale en ureterneoplasie berekend. In een case-report (Guillaumot et al., 2012) waarbij venectomie uitgevoerd werd (zonder nefrectomie) bij een hond met een pheochromocytoma bedroeg de overlevingstijd 1372 dagen. De korte overlevingstijd in onze studie kan verklaard worden wegens de uitgebreidheid van het tumoraal proces en de aanwezigheid van metastasen. Enkel op basis van onze gegevens is een nefrectomie prognostisch niet gunstig, maar rekening houdend met de literatuur kan de prognose gunstig zijn indien het proces nog niet te uitgebreid is. Ook bij katten met renale neoplasie werd de gemiddelde overlevingstijd (25 dagen) bepaald. Deze bleek veel korter dan het resultaat bij de hond (224 dagen) en zou verklaard kunnen worden wegens het reeds zeer uitgebreide tumorale proces ten tijde van de ingreep en het beperkt aantal katten opgenomen in de studie. Een kat overleed 7 dagen postoperatief wegens FeLV. Het type tumor was niet gekend, maar indien het een lymfoom was (hoge prevalentie kat), zou de gemiddelde overlevingstijd prognostisch minder goed zijn geweest wegens de FeLV status (Ettinger, 2003).
16
5.Conclusie Nefrectomie werd het vaakst uitgevoerd bij neoplastische processen, gevolgd door traumata en het minst frequent bij congenitale en ontwikkelingsstoornissen. Zoals verwacht was de gemiddelde leeftijd bij congenitale aandoeningen jong en bij neoplastische processen oud. Prognostisch was een unilaterale aantasting van de nier gunstiger in vergelijking met bilaterale aantasting. De overlevingstijd na nefrectomie door vergroeiingen bleek prognostisch ook minder gunstig dan initieel verwacht werd. Bij unilaterale aandoeningen kon de overblijvende nier zonder problemen de functie overnemen. Bij bilaterale aandoeningen bleek de functie van de overblijvende nier soms ondermaats of evolueerde de initiële aantasting snel. De prognose bij neoplastische processen bleek beter dan initieel verwacht en er werden minder metastasen en recidieven vastgesteld dan verwacht. Nefrectomie omwille van proximale ureterale avulsie is een goede methode indien geen aangepast materiaal beschikbaar is of bij onvoldoende ervaring. De literatuur in verband met overlevingstijden bij nefrectomie na congenitale oorzaken, ontwikkelingsstoornissen en traumata bleek echter beperkt. De mogelijkheid om de bekomen resultaten te vergelijken met reeds bestaande informatie dus ook. Informatie in verband met overlevingstijden bij neoplastische processen is beter gedocumenteerd. Aangezien vooral secundair renale metastases optreden is er minder informatie over gemiddelde overlevingstijden bij primaire renale neoplasie gekend.
17
6. Referentielijst Anders K.J., McLoughlin M.A., Samii V.F., Chew D.J., Cannizzo K.L., Wood I.C., Weisman D.L. (2012). Ectopic Ureters in Male Dogs: Review of 16 Clinical Cases (1999-2007). Journal of American Animal Hospital Association 48 (6), 390-398. Bartges J.W. (2012). Chronic Kidney Disease in Dogs and Cats. Veterinary Clinics Small Animals 42, 669-692. Baskin G.B., Paoli A.D. (1977). Primary Renal Neoplasms of the Dog. Veterinary Pathology 14, 591605. Berent M.C., Mayhew P.D., Porat-Mosenco Y. (2008). Use of cystoscopic guided laser ablation for treatment of intramural ureteral ectopia in male dog: four cases (2006-2007). Journal of the American Veterinary Medical Association 232 (7),1026-1034. Bjorling D.E., Da Costa-Gomez T.M. (2006). Chapter 78 Surgery of the Kidney and Ureter. In: Manual of Small Animal Practice, 3th edition, Saunders, p. 889-894. Bryan J.N., Henry C.J., Turnquist S.E., Tyler J.W., Liptak J.M., Rizzo S.A., Sfiligoi G., Steinberg S.J., Smith A.N., Jackson T. (2006). Primary renal neoplasia of dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 20 (5), 1155-1160. Choi S., Lee S., Kim S., Kim T.G., Yoo K.H., Min G.E., Lee H. (2012). A Rare Case of Upper Ureter Rupture: Ureteral Perforation Caused by Urinary Retention. Korean Journal of Urology 53, 131-133. David M.V., Moore A.S. Ogilvie G.K., Volk L.M. (1998). Feline Lymphoma (145 Cases): Proliferation Indices, Cluster of Differentiaton 3 Immunoreactivity, and Their Association with Prognosis in 90 Cats. Jounal of Veterinary Internal Medicine 12, 349-354. Nelson R.G., Couto C.G. (2009). Part Five Urinary Tract Disorders. In: Small Animal Internal Medicine, 4th edition, Mosby Elsevier USA, p. 607-693. Ettinger S.N. (2003). Principles of Treatment for Feline Lymphoma. Clinical Techniques in Small Animal Practice 18 (2), 98-102. Fossum T.W. (2013). Surgery of the Kidney and Ureter. In: Small Animal SURGERY, 4th edition, Elsevier Mosby St Louis, p. 705-734. Gold A.C., Jeffs D., Wilson R.B. (1968). Experimental Pyelonephritis in Dogs. Canadian Journal of Comperative Medicine 32, 450-453.
18
Gookin J.L., Elizabeth A.S., Spaulding K.A., Berry C.R. (1996). Unilateral nephrectomy in dogs with renal disease: 30 cases ( 1985-1994). Journal of the American Veterinary Medical Association 208 (12), 2020-2026. Gower S.B., Weisse C.W., Brown D.C. (2009). Major abdominal evisceration injuries in dogs and cats: 12 cases (1998-2008). Journal of American Veterinary Medical Association 234 (12), 1566-1572. Guillaumot P.J., Heripret D., Bouvy B.M., Christiaens G., Poujade A., Delverdier M., Poncet C. (2012). 49-Month
Survival Following
Caval
Venectomy Without Nephrectomy in a Dog
with a
Pheochromocytoma. Journal of the American Animal Hospital Association 48, 352-358. Hall J.L., Holmes M.A., Baines S.J. (2013). Prevalence and antimicrobial resistance of canine urinary tract pathogens. Veterinary Record 173 (22), 549-554. Hanzlicek A.S., Ganta C., Myers C.B., Grauer G. (2012). Renal Transitional-cell carcinoma in two cats with chronic kidney disease. Journal of Feline Medicine and Surgery 14 (4), 280-284. Hardie E.M., Kyles A.E. (2004). Management of ureteral obstruction. Veterinary Clinics Small Animal Practice 34, 989-1010. Henderson L.W., Leypoldt J.K. (1989). Unilateral nephrectomy and glomerular solute transport in the dog. Kidney International 34, 589-594. Ho L.K., Troy G.C., Waldron D.R. (2011). Clinical outcomes of surgically managed ectopic ureters in 33 dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 47 (3), 196-202. Holt P.E. (1990). Urinary incontinence in dogs and cats. Veterinary Record 127 (14), 347-350. Holt P.E., Moore A.H. (1995). Canine Ureteral ectopia: an analysis of 175 cases and comparison of surgical treatments. The Veterinary Record 136, 345-349. Lam N.K., Berent A.C., Wiesse C.W., Bryan C., Mackin A.J., Bagley D.H. (2012). Endoscopic placement of ureteral stents for treatment of congenital bilateral ureteral stenosis in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 240 (8), 983-990. Lanz O.I., Waldron D.R. (2000). Renal and Ureteral Surgery in Dogs. Clinical Techniques in Small Animal Practice vol 15 (1), 1-10. Lautzenhiser S.J., Bjorling D.E. (2002). Urinary Incontinence in a Dog With an Ectopic Ureterocele. Journal of the American Animal Hospital Association 38, 29-32. Lucky V.M., Kelly D.F. (1976). Renal Carcinoma in the Dog. Veterinary Pathology 13, 264-276.
19
Mayhew P.D., Mehler S.J., Mayhew K.N., Steffey M.A., Culp W.T.N. (2013). Experimental and Clinical Evaluation of Transperitoneal Laparoscopic Ureteronephrecomy in Dogs. Veterinary Surgery 42, 565571. McGavin M.D., Zachary J.F. (2007). Urinary System. In: Pathologic Basis of Veterinary Disease, 4th edition, Elsevier Health Sciences, p. 613-691. Nielsen S.W., Mackey L.J., Misdorp W. (1976). Tumours of the kidney. Bulletin World Health organization 53, 237-240. North C., Kruger J.M., Venta P.J., Miller J.M., Rosenstein D.S., Randall E.K., White B., Fitzgerald S.D. (2010). Congenital Ureteral Ectopia in Continent and Incontinent-Related Entlebucher Mountain Dogs: 13 Cases (2006-2009). Journal of Veterinary Internal Medicine 24 (5), 1055-1062. Osborne C.A., Lulich J.P., Kruger J.M., Ulrich L.K., Koehler L.A. (2009). Analysis of 451,891 canine uroliths, feline uroliths, and feline urethral plugs from 1981 to 2007: perspectives from the Minnesota Urolith Center. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 39 (1), 183-197. Reichler I.M., Specker C.E., Hubler M., Boos A., Haessig M., Arnold S. (2012). Ectopic Ureters in Dogs: Clinical Features, Surgical Techniques and Outcome. Veterinary Surgery 41, 515-522. Robertson J.L. (1986). Spontaneous Renal Disease in Dogs. Toxicologic Pathology 14 (1), 101-108. Sahal M., Haziroglu R., Ozkanlar Y., Beyaz L. (2005) Bilateral hydronefrosis and hydroureter in a German Shepard dog. Ankara üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi 52, 193-196. Steinberg H., Thomson J. (1994). Bilateral Renal Carcinoma in a Cat. Veterinary Pathology 31, 704705. Ucero A.C., Benito-Martin A., Izquierdo M.C., Sanchez-Nino M.D., Sanz A.B., Ramos A.M., Berzal S., Ruiz-Ortego M., Egido J., Ortiz A. (2013). Unilateral ureteral obstruction: beyond obstruction. International urology and nephrology. Weisse C.W., Aronson L.R., Drobatz K. (2002) Traumatic Rupture of the Ureter: 10 Cases. Journal of the American Animal Hospital Association 38, 188-192. Yoon H., Mann F.A., Punke J.P., Jeong S. (2010) Bilateral Ureteral Ectopia With Renal Dysplasia and Urolithiasis in a Dog. Journal of the American Animal Hospital Association 46, 209-214.
20
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
CASE-REPORT: CONTRAST ECHOGRAFIE STUDIE VAN DE MILT BIJ EEN AKITA INU
door
Amélie Daminet
Promotor: Prof. Dr. J. Saunders Co-promotor: Prof. Dr. K. Vanderperren
Case report in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
CASE-REPORT: CONTRAST ECHOGRAFIE STUDIE VAN DE MILT BIJ EEN AKITA INU
door
Amélie Daminet
Promotor: Prof. Dr. J. Saunders Co-promotor: Prof. Dr. K. Vanderperren
Case report in het kader van de Masterproef
Voorwoord Via deze weg zou ik graag mijn promotoren Prof. Dr. J. Saunders en Prof. Dr. K. Vanderperren willen bedanken om mij te begeleiden in het schrijven van deze case report. Mijn proefversies werden steeds snel en deskundig nagelezen en van opbouwende kritiek voorzien. Graag wil ik ook dierenarts S. Marynissen bedanken voor het verschaffen van extra informatie in verband met de follow-up en resultaten over deze case. Ook wil ik graag mijn ouders bedanken voor al de steun en aanmoedigingen die ze mij gedurende heel mijn studie hebben gegeven. Zonder hen had ik deze studies niet kunnen verwezenlijken. Ook mijn vriend is een grote steun geweest in het voltooien van deze studie.
Inhoudstafel Samenvatting ........................................................................................................................................ p.1 1. Inleiding ............................................................................................................................................ p.2 2. Casus................................................................................................................................................ p.3 2.1. Signalement / anamnese. .......................................................................................................... p.3 2.2. Klinisch onderzoek. ................................................................................................................... p.3 2.3. Beeldvorming. ............................................................................................................................ p.3 2.4. Probleemlijst.. ............................................................................................................................ p.9 2.5. Differentiaaldiagnose…. ............................................................................................................ p.9 2.6. Diagnostische stappen.. .......................................................................................................... p.12 2.7. Therapie................................................................................................................................... p.15 2.8. Follow-up / controlebezoeken.................................................................................................. p.16 3. Literatuur contrast echografie ......................................................................................................... p.17 3.1. Contraststoffen voor contrast echografie. ............................................................................... p.18 3.2. Contrast echografie beelden van een normale milt ................................................................. p.18 3.3. Interpretatie van milt laesies met contrast echografie ............................................................. p.19 3.4. Histologie en cytologie ............................................................................................................. p.19 4. Discussie ........................................................................................................................................ p.20 5. Conclusie ........................................................................................................................................ p.22 6. Referentielijst .................................................................................................................................. p.23
Samenvatting Wanneer miltlaesies op B-mode echografie worden vastgesteld, wordt getracht om de etiologie te achterhalen en meer bepaald als het een benigne of maligne proces is. Op B-mode echografie kan deze differentiatie niet gemaakt worden aangezien beide processen geen specifieke kenmerken vertonen. Met de opkomst van contrast echografie kan getracht worden dit onderscheid wel te maken. Dit kan ondermeer gedaan worden op basis van de aanwezigheid van tortuous feeding vessels en een early wash-in gecombineerd met een early wash-out van de contraststof. Dit levert echter niet altijd een eenduidig antwoord op waardoor bevestiging via histopathologie of cytologie vaak noodzakelijk is. Sleutelwoorden: contrast echografie – milt – hond – extramedullaire hematopoïese
1
1. INLEIDING Abdominale radiografie en B-mode echografie zijn traditioneel gebruikte methoden om de milt te evalueren (Fife et al., 2004; Catalano et al., 2006). B-mode echografie is een non-invasieve methode waarmee de grootte, vorm, parenchymale structuur en vascularisatie van verschillende organen kan beoordeeld worden (Haers en Saunders, 2009). Wegens deze voordelen is B-mode echografie vaak de eerste beeldvormingsmethode om de milt en eventuele laesies ervan te evalueren (Catalano et al., 2006). Echobeelden leveren echter een laag contrast op omdat de weke delen een gelijkaardige acoustische impedantie bezitten (Haers en Saunders, 2009). Dit is waarom miltlaesies vaak enkel subtiele veranderingen geven in echogeniciteit en de verschillende miltlaesies op B-mode echografie geen specifieke karakteristieken vertonen (Fife et al., 2004; Ohlerth et al., 2008). Hierdoor is het stellen van een etiologische diagnose enkel op basis van B-mode echografie onmogelijk (Catalano et al., 2006) en zijn bijkomende diagnostische stappen noodzakelijk. Om het contrast te verbeteren kan een IV (intraveneuze) injectie van microbubbels, een constraststof bestaande uit miljoenen kleine gasbelletjes (met een omhulsel) gegeven worden (Ohlerth et al., 2007). Wanneer deze contraststoffen toegediend worden, spreekt men van contrast echografie. Aangezien contrast echografie het laagste kostenplaatje heeft en ook snel en makkelijk uit te voeren is, is dit een goede volgende diagnostische stap en wordt deze vaak boven computer tomografie en magnetische resonantie verkozen (Rossi et al., 2008). Bij gezelschapsdieren wordt contrast echografie het vaakst gebruikt om de lever en milt te evalueren. Door het verhogen van de bloedintensiteit wordt de perfusie en vascularisatie van de kleinere bloedvaten in deze organen beter waargenomen (Rossi et al., 2008; Haers en Saunders, 2009). Gezien goedaardige en kwaadaardige letsels een verschillend vasculair patroon vertonen, is contrast echografie zeer nuttig om deze letsels van elkaar te onderscheiden (Haers en Saunders, 2009). In deze context kan het verschil tussen benigne en maligne tumoren en infarcten gevisualiseerd worden (Haers en Saunders, 2009). Voor de lever is deze differentiatie gebaseerd op verschillen in echogeniciteit accuraat (Taeymans en Penninck, 2011). Echter voor de milt is dit niet altijd het geval. Daarom moeten er bijkomende parameters geëvalueerd worden zoals de aanwezigheid van tortuous feeding vessels en vrij buikvocht (Taeymans en Penninck, 2011; Sharpley et al., 2012). Wanneer contrast echografie van de milt wordt toegepast, is het vaak om focale laesies te identificeren, zoals ook in deze casus werd gedaan. Mede door het feit dat contrast echografie van de milt nog in zijn kinderschoenen staat, werd er de afgelopen jaren dan ook meer onderzoek naar verricht. Wegens de nog beperkte kennis en informatie is het vaak wel nodig om de bevindingen na contrast echografie te verifiëren met behulp van histopathologische analyse van de milt na splenectomie. Op deze manier werd in de studie van Rossi et al. (2008) bijvoorbeeld getracht om per miltpathologie een beter overzicht te krijgen van de specifieke karakteristieken bij het gebruik van contrast echografie.
2
2. CASUS 2.1. Signalement / anamnese Een 4 jaar en 8 maand oude, mannelijk intacte Akita Inu (43 kg) werd op de faculteit aangeboden met de klacht van koorts en verminderde eetlust. De hond was reeds 2 weken heel futloos. Bij het eerste consult bij de dierenarts van wacht werd een injectie met een ontstekingsremmer gegeven. Welk product werd ingespoten is niet geweten. Dit gaf enkele dagen verbetering, maar al snel kwamen de symptomen terug en werden ze progressief erger. De dierenarts gaf vervolgens Doxycycline (Ronaxan) en Carprofen (Rimadyl). Dit gaf eveneens beterschap, maar er waren nog periodes met symptomen. De symptomen waren op dat moment futloosheid, koorts, gedaalde eetlust, polyurie en polydipsie en een verminderd uithoudingsvermogen. De hond heeft in deze periode ook 2 maal gebraakt, maar dit gebeurde ervoor ook wel eens en hij niest meer als vroeger. Er is geen buitenland anamnese, de vaccinatie werd in 2009 voor de laatste keer uitgevoerd en de ontworming is 6 maanden geleden gegeven.
2.2. Klinisch onderzoek Tijdens het klinisch onderzoek werd een BCS (body condition score) van 3/5 vastgesteld (43kg) en werd op rectaal onderzoek een vergrootte prostaat vastgesteld. Deze was wel normaal gebilobeerd. De faeces na het rectaal onderzoek was zeer donker waardoor een vermoeden van melena ontstond.
2.3. Beeldvorming Een van de diagnostische stappen die na de anamnese en het klinisch onderzoek werd uitgevoerd, was medische beeldvorming. Er werd gestart met een radiografie van de thorax en vervolgens werd een echo van het abdomen uitgevoerd. Omdat op de echobeelden multifocale laesies ter hoogte van de milt werden opgemerkt, werd in overleg met de eigenaar beslist om ook een contrast echografiestudie van de milt uit te voeren. Radiografie thorax Er werd zowel een VD (ventro-dorsale) als Le-RtL (links-rechtslaterale) opname van de thorax gemaakt. Ter hoogte van T1-T2 en T10-T11 werd facet arthrose gedetecteerd, verder werden geen abnormaliteiten vastgesteld. B-mode echografie abdomen Uit de echobeelden bleek dat de lever, galblaas, maag, pancreas, darmen, mesenterische lymfeknopen, mediale iliacale lymfeknopen, nieren, bijnieren, testikels en blaas een normaal aspect vertoonden. De prostatomegalie die gevoeld werd bij rectaal onderzoek werd op echo niet bevestigd. De prostaat was goed afgelijnd, homogeen en had een normale grootte voor een intacte mannelijke hond (L 3.89 cm x H 4.2 cm x W 4.9 cm). De milt had een afwijkend beeld op echografie.
3
De milt was goed afgelijnd, maar vergroot en naar rechts verplaatst. De staart van de milt (rechts caudaal in het abdomen) vertoonde een slecht afgelijnde heterogene zone waarin verschillende slecht afgelijnde hyperechogene foci te zien waren (zie afbeelding 2 en 3). De maximale diameter van deze foci was 1.0 cm x 1.2 cm. Ook werd de kleurendoppler gebruikt om de vascularisatie van de milt en de gevonden foci te evalueren (zie afbeelding 4). Conclusie echografie van het abdomen: splenomegalie en multipele miltnodules
Afbeelding 1: B-mode echografisch beeld van de lever en de milt. Op een normaal echobeeld is de milt hyperechogeen ten opzicht van de lever (Nyland et al., 1995). Het deel van de milt dat op dit Bmode echografisch beeld zichtbaar is, heeft een normaal parenchym. De laesies (zie afbeelding 2 en 3) werden pas zichtbaar nadat de volledige milt met B-mode echografie werd gecontroleerd. Dit geeft het belang weer om ook daadwerkelijk de milt volledig (hoofd tot staart) de evalueren.
4
Afbeelding 2: B-mode echografisch beeld van de staart van de milt waarbij verschillende hyperechogene zones (witte pijlen) in de milt zichtbaar zijn.
Afbeelding 3: B-mode echografisch beeld van de milt met afmetingen van de hyperechogene zones in de staart van de milt.
5
Miltarterie
Afbeelding 4: B-mode echografisch beeld van de milt met hyperechogene zones waarbij kleurendoppler gebruikt werd om de bloedcirculatie in beeld te brengen. Op dit beeld is te zien dat de miltarterie niet recht loopt, maar door een ruimte innemend proces afgebogen wordt. CDFI (color doppler flow imaging) is een diagnostische manier om niet-invasief bloedvaten te visualiseren (Xu et al., 2009). Dit is mogelijk door het doppler-mechanisme te combineren met het Bmodel echografie. Bijkomend kan CDFI ook de richting en de snelheid van de bloedstroom tonen (Xu et al, 2009; Gianfranco et al., 2014). Hoewel, kleinere bloedvaten zijn niet te visualiseren. Uit een studie van Sharpley et al. (2012) is echter gebleken dat het gebruik van kleurendoppler niet geschikt is om een differentiatie te maken tussen maligne en benigne laesies van de milt. Zowel maligne als benigne laesies vertoonden alle types van vasculaire patronen gaande van rechtlopende arteries die de laesies binnen dringen tot de aanwezigheid van kronkelende bloedvaten. Contrast echografie van de milt Er werd een IV katheter geplaatst en de niet-gesedeerde hond werd geplaatst in dorsale positie. Contrast echografie werd uitgevoerd na de IV toediening van een bolus Sonovue® (Bracco, Milaan, Italië), een phospholipid sulfur hexafluoride microbubbel oplossing, aan een dosis van 0.03 mL/kg gevolgd door een bolus NaCl-oplossing van 2 mL. Een lineaire multifrequentie echosonde van 12-5 Mhz met contrast specifieke applicaties werd gebruikt. Er werd gebruik gemaakt van de deelschermconformatie waarbij het B-mode en contrast echografische beeld tegelijkertijd werden weergegeven. Tijdens de opnames werd een lage mechanische index van 0.09 gebruikt en werd de focus onderaan het letsel geplaatst. De patiënt kreeg twee injecties en de opnames van de tweede injectie werden gebruikt voor beeldinterpretatie. Bij het injecteren van de contraststof werd een timer geactiveerd en werd de flow van de contraststof in real time gevolgd gedurende 2 minuten. Tussen de injecties werden de microbubbels vernietigd door het scannen van de aorta waarbij maximum output power van de geluidsgolven werd ingesteld. Na de injectie met de contraststof werd de milt in de arteriële en parenchymale fase (late fase) beoordeeld. In de late fase wordt de contraststof opgenomen in het reticulo-endotheliaal systeem waardoor er een versterking van het parenchym bekomen wordt (Nakamura et al., 2009).
6
De volgende parameters werden beoordeeld: contrast opname van de letsels voor de normale contrast opname van het miltparenchym tijdens de arteriële fase (vroege wash-in), verdwijnen van contrast in de letsels voor het verdwijnen van het contrastmiddel in het miltparenchym tijdens de parenchymale fase (vroege wash-out), afwezigheid of minimale aanwezigheid van contrast opname tijdens zowel de arteriële en parenchymale fase. Afbeelding 5: Vier beelden van de contrast echografie op 10 sec, 19 sec, 32 sec en 50 sec na het injecteren van de contraststof Sonovue®.
Afbeelding A (10 sec)
Afbeelding B (19 sec)
7
Afbeelding C (32 sec)
Afbeelding D (50 sec)
Elke afbeelding bestaat uit een beeld waarop het signaal van de contraststof wordt waargenomen (links) en een B-mode echografisch beeld van het letsel van interesse (rechts). Afbeelding A, B en C situeren zich in de arteriële fase en afbeelding D situeert zich reeds in de parenchymale fase. Op de B-mode echografische beelden zijn multipele, slecht afgelijnde hyperechogene laesies zichtbaar in het miltparenchym. Bij contrast echografie van een normale milt wordt verwacht dat het parenchym in de (vroege) arteriële fase heterogeen is, waarna het overgaat tot een homogeen patroon in de (late) parenchymale fase. Het omgevende miltparenchym dat vrij is van laesies volgt dit patroon, echter de laesies zelf blijven zowel in de vroege fase als in de parenchymale fase altijd
8
hypoechogeen ten opzichte van het omgevende miltparenchym. Er wordt dus nagenoeg geen contraststof opgenomen in de laesies. Er kan dus niet gesproken worden van een early wash-in en/of early wash-out. Bijkomend kan nog opgemerkt worden dat ook op de contrastbeelden de laesies slecht afgelijnd zijn. Feeding vessels werden niet waargenomen gedurende de contrast echografie.
2.4. Probleemlijst Suf Partiële tot volledige anorexie Pu/Pd (polyurie/polydipsie) Trombocytopenie Milde niet-weinig regeneratieve anemie (Reticulocyten Osmotische Fragiliteitstest positief) Proteïnurie Splenomegalie Multipele hyperechogene foci in de milt
2.5. Differentiaaldiagnose Nodules variërend in echogeniciteit in de milt zijn vaak opgemerkte, maar niet specifieke bevindingen. Deze focale letsels van de milt worden makkelijk gedetecteerd met B-mode echografie, maar een definitieve diagnose kan vaak niet gemaakt worden. Soms worden zelfs zowel focale als diffuse laesies niet opgemerkt aangezien ze ook isoechogeen aan het omliggende normale parenchym kunnen zijn (Ohlerth et al., 2008). De differentiaaldiagnose voor focale miltlaesies zijn: neoplasie, metastasen, infarcten, nodulaire hyperplasie, extramedullaire hematopoïese, myelolipoma, hematoom en infectie (Hecht, 2008; Dennis et al., 2010). Deze aandoeningen zullen hieronder verder besproken worden. Neoplasie Neoplastische processen van de canine milt komen aan een hoge incidentie voor en kunnen focaal of diffuus voorkomen (Ohlerth et al., 2008). De verschillende neoplastische processen van de milt in de literatuur (Ohlerth et al., 2008; Rossi et al., 2008; Ivancic et al., 2009; Eberle et al., 2012) beschreven zijn: Infiltratieve neoplasie zoals lymfoma, mastcel tumor, hemangiosarcoma, fibrosarcoma, leiomyosarcoma en lymfosarcoma. Hemangiosarcoma is een veel voorkomend type tumor bij de hond die ontstaat na een neoplastische ontaarding van bloedvaten. Het kan onderverdeeld worden in een cutane en viscerale variant. De viscerale variant metastaseert frequent en komt vooral voor ter hoogte van de milt, nieren en hart (Clifford, 2000; Mun et al., 2011). Hemangiosarcomas kunnen verschillende B-mode echografische kenmerken vertonen gaande van focale en onregelmatig afgelijnde laesies tot een normaal afgelijnde diffuse splenomegalie. Hemangiosarcomas metastaseren ook frequent (Dennis et al., 2010).
9
Een gevlekt uitzicht van de milt met multipele kleine hypoechogene nodules is sterk suggestief voor lymfoma (Hecht, 2008). Zoals bij vele aandoeningen is dit kenmerk ook niet 100% diagnostisch aangezien lymfoma van de milt verschillende soorten laesies kan veroorzaken. Zo kan lymfoma een diffuse splenomegalie met een normale vorm en aflijning veroorzaken, maar het kan eveneens focale nodules veroorzaken die anechogeen, isoechogeen of hypoechogeen zijn (Dennis et al., 2010). Mastcel tumoren zijn de meest voorkomende cutane tumoren bij honden (Stefanello et al., 2009). Honden die aangetast zijn met een hooggradige en agressieve mast cell tumor vertonen zeer vaak metastasen. De meest voorkomende locaties voor deze metastasen zijn de milt, lymfeknopen, lever en beenmerg (Book et al., 2011). Volgens Dennis et al. (2010) kunnen mastcel tumoren focale parenchymale laesies veroorzaken die anechogeen, isoechogeen, hypoechogeen of hyperechogeen kunnen zijn. In een studie van Rossi et al. (2008) over contrast echografie van miltlaesies gaf een mastcel tumor een B-mode echografisch beeld van multipele hypoechogene foci in de milt. Zowel fibrosarcomas als leiomyosarcomas veroorzaken een focale of onregelmatige splenomegalie of veroorzaken focale nodules (Dennis et al., 2010). Lymfosarcomas hebben volgens de literatuur (Wrigley et al., 1988, Lamb et al., 1991) een hypoechogeen tot anechogeen aspect. Volgens Lamb et al. (1991) zijn een diffuus verminderde echogeniciteit, multipele sferische hypoechogene laesies of een enkele grote holteachtige structuur indicaties voor lymfosarcomas. Metastasen Target laesies zijn nodules met een hypoechogene rim en een hyperechogeen of isoechogeen centrum en worden geassocieerd met maligniteit en meer bepaald metastasen (Cuccovillo en Lamb, 2002). In een studie over target laesies (Cuccovillo en Lamb, 2002) werden bij 7 dieren target laesies in de milt gevonden waarvan bij 5 van hen een maligne proces (adenocarcinoma, lymfoma, hemangiosarcoma) werd vastgesteld en bij 2 een benigne proces (lymfoïde hyperplasie). Infarcten (chronisch) Een infarct van de milt kan ontstaan door occlusie van de miltarterie of door een veneuze trombus van de miltsinusoïden (Caremani et al., 2013). B-mode echografie is in de acute fase weinig bruikbaar wegens de vele vals negatieve uitslagen. In de humane geneeskunde wordt 50% van de acute infarcten niet opgemerkt (Caremani et al., 2013). De aangetaste zone in de milt kenmerkt zich door een hypoechogene zone die scherp afgelijnd is van het omgevend parenchym en een verminderde bloedflow bij gebruik van kleurendoppler (Hecht, 2008). Nodulaire hyperplasie Nodulaire hyperplasie komt vaak voor in de milt van oudere honden. Meestal zijn het nodules die kleiner zijn dan 0.5 cm, maar er zijn ook nodules beschreven van 5 cm. De meeste van deze nodules
10
zijn hypoechogeen op B-mode echografie (Farrow, 2003). Hoewel target laesies vooral geassocieerd worden met metastatische processen, werd dit ook reeds gezien bij nodulaire hyperplasie (Hecht, 2008). Extramedullaire hematopoïese Hematopoïese vindt bij volwassen dieren normaal enkel plaats in het beenmerg van platte en van lange beenderen. Extramedullaire hematopoiëse is een goedaardig proces waarbij hematopoïetische stamcellen op extramedullaire plaatsen voorkomen zoals de milt, lever en lymfeknopen (Grandi et al., 2010). Net zoals nodulaire hyperplasie heeft extramedullaire hematopoïese een hypoechogeen aspect op B-mode echografische beelden (Farrow, 2003). Echter in een studie van Ohlerth et al. (2008) over de karakteristieken van miltlaesies bleek extramedullaire hematopoïese verschillende echogeniciteits kenmerken te hebben. In deze studie werd bij 6 honden extramedullaire hematopoïese vastgesteld. Van deze honden uitte dit zich in 50% van de gevallen als focale laesies en bij de andere 50% als een diffuus proces. Bij 1 hond was deze laesie hyperechogeen, bij 4 honden hypoechogeen tot gevlekt en bij 1 hond van gemengde echogeniciteit. Ook in een studie van Rossi et al. (2008) werd bij 2 van de 26 honden extramedullaire hematopoïese vastgesteld als multipele laesies waarvan 1 hypoechogeen en 1 een gemengde echogeniciteit vertoonde op B-mode echografie. Myelolipoma Myelolipomas zijn goedaardige letsels en zijn een vaak voorkomende toevalsbevinding bij oudere honden. Echografische tekenen van myelolipomas zijn hyperechogene nodules langs de mesenterische rand van de milt, met of zonder acoustische schaduw of dieper gelegen hyperechogene nodules langs het verloop van bloedvaten (Hecht, 2008; Schwarz et al., 2001). Hematoom In tegenstelling tot de mens blijken hematomen van de milt bij honden zelden door trauma ter hoogte van het abdomen te komen. Ze ontstaan meestal secundair aan een andere miltpathologie zoals primaire nodulaire hyperplasie (Eberle et al., 2012). Er werd namelijk reeds gesuggereerd (Spangler en Culbertson, 1992) dat deze nodulaire hyperplasie de normale bloedtoevoer van de milt verstoort en op deze manier een opstapeling van bloed veroorzaakt dat uiteindelijk een hematoom vormt (Eberle et al., 2012). Net zoals bij nodulaire hyperplasie werd een hematoom ook reeds gezien als een target laesie op een B-mode echografisch beeld (Rossi et al., 2008). Een target laesie is dus geen zekerheid op een maligne proces. Infectie, abces Abcessen ter hoogte van de milt komen niet heel vaak voor en zijn zichtbaar als met vocht gevulde holten met variërende echogeniciteit. Samen met cysten in de milt kunnen abcessen niet gedifferentieerd worden van hematomen of andere holteachtige structuren op basis van B-mode echografische kenmerken (Penninck en d’Anjou, 2008).
11
2.6. Diagnostische stappen tussen 11 februari en 13 februari Bloedonderzoek (11 februari) Er werd bloed genomen voor hematologie, biochemie en stollingstijden te bepalen. De afwijkende bloedwaarden worden voorafgegaan door
Hematologie: - WBC: 8.3 x 109/L (5.05-16.76) - Lymfocyten: 1.81 x 109/L (1.05-5.1) -
Monocyten: 2.13 x 109/L (0.16-1.12) 9
- Neutrofielen: 3.83 x 10 /L (2.95-11.64) 9
- Eosinofielen: 0.53 x 10 /L (0.06-1.23) 9
- Basofielen: 0 x 10 /L (0-0.1) - % Lymfocyten: 21.8% - % Monocyten: 25.7% - % Neutrofielen: 46.1% - % Eosinofielen: 6.4% - % Basofielen: 0% -
Hematocriet: 27.1% (37.3-61.7) RBC: 3.61 x 1012/L (5.65-8.87) HGB: 6.7 g/dl (13.1-20.5)
- Reticulocyten: 54.9 K/µL (10-110) - % Reticulocyten: 1.5% -
MCV: 75.1fl (61.6-73.5) RDW: 25.9% (13.6-21.7) MCHC: 24.7 g/dl (32-37.9) MCH: 18.6 pg (21.2-25.9) PLT: 5 K/µL (148-484)
Ionogram: - Na : 156 mmol/L (144-160) +
+
- K : 3.8 mmol/L (3.5-5.8) -
- Cl : 121 mmol/L (109-122) Bloedbeeld: -
Thrombocyten citraat: 63270/µl (164000-510000)
Stollingstijden: - Protrombinetijd (sec): 8.9 sec (5.0-11.0) - APTT: 10.8 sec (10.0-20.0) - Fibrinogeen: 450 mg/dl (100-460) = 4.50 g/L (1.00-4.60)
12
Uitstrijkje: Er waren enkele kleine thrombocytenaggregaten aanwezig in de periferie en centraal.
Gemiddeld
waren
er
3
thrombocyten/hpf
aanwezig.
Ook
waren
er
macrothrombocyten aanwezig. In de periferie waren ook talrijke neutrofielen (enkele staafkernigen), enkele eosinofielen en verscheidene monocyten zichtbaar. Hieruit werd geconcludeerd dat er een beeld van milde polychromasie en anocytose was en er ook verschillende hypochrome, macrocytaire rode bloedcellen aanwezig waren. Er was ook een vermoeden van enkele sferocyten. De test voor de aanwezigheid van thrombocytenantistoffen kwam enkele dagen na de aanvraag positief terug (58%). Conclusie bloedonderzoek: milde monocytose, milde regeneratieve anemie, trombocytopenie Urineonderzoek (11 februari) De urine werd bekomen door middel van cystocentesis om een steriel staal te kunnen collecteren. Resultaten urineonderzoek: de afwijkende waarden worden voorafgegaan door
Urinesediment: - Witte bloedcellen: 22/µL (< 27) - Rode bloedcellen: 0/ µL (< 27) - Plaatepitheelcellen: 3/ µL (<15) - Hyaliene cilinders: 0/ µL - Pathologische cilinders: 0/ µL - Kristallen: 0/ µL - Gisten: 0/ µL - Andere: negatief Semikwantitatief: -
pH: 8 (4.5-7)
- Soortelijk gewicht: 1.020 (1.015-1.045) - Aceton: negatief -
Hemoglobine: spoor Urobilinogeen: spoor Bilirubine: positief
- Nitrieten: negatief - Eiwit strookje: positief -
Eiwit: 1748 mg/L (0-140) Eiwit/creatinine ratio: 0.99 (< 0.50)
- Glucose strookje: negatief
13
- Creatinine van staal 1: 176 mg/dl - Creatinine van staal 1: 15558.40 µmol/L Faecesonderzoek (11 februari) De faeces was sterk positief op de aanwezigheid van bloed. Splenectomie,
histopathologisch
onderzoek
miltbiopt
en
omentumbiopt
en
nieuw
bloedonderzoek (13 februari) Voor de start van de splenectomie werd een bloedonderzoek uitgevoerd waarop een leucocytopenie, neutropenie, anemie en thrombocytopenie werd vastgesteld. Op het bloeduitstrijkje werden veel thrombocytenaggregaten gezien. Voor de splenectomie werd een bloedtransfusie volbloed gegeven om complicaties ten gevolge van de trombocytopenie gedurende de ingreep tot een minimum te herleiden. Het abdomen werd geopend via een mediane celiotomie van het xifoïd tot craniaal van het preputium. Inspectie van het abdomen toonde verschillende kleine nodules (2–5 mm in diameter) in het omentum. Op de milt zelf waren geen zichtbare nodules aanwezig. De splenectomie werd uitgevoerd met behulp van ligasure 10 mm. Het abdomen werd standaard gesloten: de buikwand werd doorlopend gesloten met PDSII 1, de subcutis werd doorlopend gesloten met monocryl 2/0 en de huid werd intradermaal gesloten met monocryl 3/0. Na de splenectomie werd een weefselfragment van de milt (12 cm x 7 cm x 4 cm) en vier weefselfragmenten van het omentum (1.5 cm x 1 cm x 1 cm) opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Van de milt werden vervolgens vier representatieve doorsneden onderzocht en van elk opgestuurd omentumbiopt werd 1 dwarse doorsnede onderzocht. Microscopisch bleek de milt licht diffuus gestuwd te zijn en vertoonde deze geringe hyperplasie van de lymfoïde follikels. Diffuus was er ook uitgesproken extramedullaire hematopoïese en hemosiderose en ter hoogte van het kapsel en septa was er geringe fibrose, soms mineralisatie en hematoidine pigment. De vier opgestuurde weefselfragmenten van het omentum bestonden uit vetweefsel met meerdere nodules die volledig uit extramedullaire hematopoïese, hemosiderose en hematoidine pigment bestaan, omgeven door een fijne band van collageen bindweefsel. Als besluit van het histopathologisch onderzoek werd gesteld dat de milt uitgesproken extramedullaire hematopoïese
vertoonde.
De
verschillende
oorzaken
die
dit
kunnen
veroorzaken
zijn
immuungemedieerde hemolytische anemie, immuungemedieerde trombocytopenie, Ehrlichiose of een systemische infectie. De extramedullaire hematopoïese is zeer goed uitgerijpt en er zijn geen tekenen van maligniteit.
14
Cytologisch en histopathologisch onderzoek beenmergbiopt Na de splenectomie werd ook een beenmergbiopt uitgevoerd. In totaal werden vier uitstrijkjes cytologisch onderzocht. Er werd een matig aantal erythrocyten waargenomen en het merg was hypercellulair met talrijke spicules, maar aangekleurd ijzer was niet zichtbaar. Het aantal megakaryocyten
bleek
toegenomen
met
een
verhoogd
aantal
megakaryoblasten
en
promegakaryocyten. De erythroid series bleken voltooid te zijn en op een normale manier te rijpen. Ongeveer 20% van de myeloïde cellen waren vroege myeloïd precursoren (myeloblasten en promyelocyten). De myeloïd/erythroid ratio bedroeg 0.76 waarbij de normaalwaarden tussen 0.75 en 2.53 liggen. Enkele kleine lymfocyten en plasmacellen en zeldzame mononucleaire phagocyten waren ook aanwezig. Het opgestuurde beenmerg bleek hypercellulair te zijn met een hyperplasie van de drie cellijnen zonder bewijs voor intramedullaire destructie. Deze bevindingen kunnen aan de hand van de klachten/symptomen (perifere anemie, thrombocytopenie en neutropenie) gecorreleerd worden met een correcte beenmerg respons en bijgevolg kan de perifere cytopenie veroorzaakt worden door een verhoogde perifere destructie. Dit kan optreden ten gevolge van een immuungemedieerd proces of secundair aan een infectieus agens (Anaplasma, Ehrlichia). Ook werd het opgestuurde staal histopathologisch onderzocht. Dit bestond uit een enkel fragment volgroeid bot, twee kleine regio’s met beenmerg en verschillende grote bloedklonters. In de monolayers van de bloedklonters en het beenmerg was een normaal beeld van megakaryocyten, myeloïd serie en erythroid serie met rijping zichtbaar. Ook werd een enkele plasmacel waargenomen. Deze bevindingen kunnen veroorzaakt worden door een respons op een immuungemedieerde aandoening aangezien niet enkel de erythroid serie, maar al de cellijnen reageren op beenmergstimulatie.
2.7. Therapie Er werd geadviseerd om eerst de aanwezige trombocytopenie op te werken door middel van een radiografie van de thorax, echografie van het abdomen, urineonderzoek, een coagulatiepanel en het bepalen van trombocytenantistoffen. Aangezien er reeds een behandeling met Doxycycline werd opgestart, werd geadviseerd deze verder te zetten. Een vermoeden van chronisch gastro-intestinaal bloedverlies ontstond na het zien van melena na rectaal onderzoek en de aanwezigheid van een niet-regeneratieve microcytaire anemie waardoor geadviseerd werd om de bestaande behandeling met NSAID’s te stoppen. Bijkomend werd ook aangeraden om faeces te collecteren voor een occulte bloedtest. Eveneens werd ook geadviseerd om een splenectomie uit te voeren wegens de multipele miltnodules die gevonden werden op B-mode echografie van het abdomen. Op dit moment in de tijd kon een maligne proces van de milt namelijk niet met 100% uitgesloten worden.
15
In afwachting van de resultaten van verdere onderzoeken (histopathologie van de milt, beenmergpunctie en thrombocytenantistoffen) wordt best reeds een therapie met een breedspectrum antibiotica opgestart (amoxi-clavulaanzuur) gedurende 5 dagen. Wegens een sterk vermoeden van immuungemedieerde afbraak van de rode bloedcellen en thrombocyten dient er een cortisone therapie (1mg/kg) gedurende 5 dagen opgestart te worden. Tramadol kan op effect worden toegediend wanneer de hond pijnlijk lijkt.
2.8. Follow-up / Controlebezoeken Eerste controlebezoek 24 Februari 2014 Tien dagen postoperatief werd een controlebezoek gepland. Volgens de eigenaar was de hond comfortabel en niet pijnlijk sinds de operatie. De eerste dagen thuis was de eetlust wel verminderd, maar dit is nu aan het verbeteren. Sinds de operatie is de hond vier kilogram vermagerd waardoor de hond op dit moment een normale BCS heeft aangezien hij preoperatief een te hoge BCS had. Echter sinds hij thuis is, heeft de hond nog diarree gehad en was er ook nog melena aanwezig. Sinds het opstarten van de cortisonetherapie heeft de eigenaar ook duidelijk polydipsie opgemerkt. Er werd op dit moment ook bloed genomen voor te testen op teek overdraagbare aandoeningen. Enige tijd later was geweten dat de bacteriele serologie voor Borrelia IgG overeenstemt met de maximale grenswaarde, de parasitaire serologie voor Babesia IgG twijfelachtig is en deze voor Ehrlichia Canis negatief is. De bacteriele serologie voor Anaplasma is nog niet gekend. Tussentijds bloedonderzoek Op 3 maart 2014 werd nog een bloedonderzoek gedaan om de evolutie van de waarden na te gaan. Op dit bloedonderzoek werd een anemie, leucocytopenie, neutropenie, monocytose vastgesteld. Op een uitstrijkje van de rode bloedcellen werd hypochromasie en anisocytose vastgesteld. De reticulocyten index bedroeg 1.61 en komt overeen met een licht regeneratieve anemie. Follow-up via mail 4 Maart 2014 Tussen de controlebezoeken door werd er met de eigenaars van de hond contact gehouden via mail om de evolutie na te gaan en ook om de eigenaars van de uitslagen op de hoogte te stellen. Zo stelt de hond het drie weken na de splenectomie redelijk goed. Hij is veel beter als voor de operatie, maar is nog niet terug volledig hersteld. Hij is namelijk absoluut nog niet even actief als voor de ziekte begon en wil ook nog niet spelen. Zijn eetlust is wel al iets verbeterd en zijn gewicht is redelijk stabiel gebleven. Diarree hebben de eigenaars niet meer opgemerkt al heeft de faeces soms wel nog een zachte consistentie. De melena vermindert ook geleidelijk aan. In deze periode kwam ook de uitslag van het beenmergbiopt en de thrombocyten antistoffen binnen. Uit de biopten bleek dat het beenmerg reactief was en er aanmaak is van de drie cellijnen (rode bloedcellen, witte bloedcellen en thrombocyten).
16
De destructie van deze cellen vindt bijgevolg plaats in de perifere bloedcirculatie. Met deze kennis wordt de kans op een teek overdraagbare aandoening ook groter. Echter op dit ogenblik waren nog niet alle resultaten van de teek overdraagbare infecties gekend. Controlebezoek 15 April 2014 Dit controlebezoek vindt 2 maanden na de splenectomie plaats en volgens de eigenaar is de hond duidelijk verbeterd in vergelijking met het vorige controlebezoek. Hij is actiever, eet goed, heeft geen diarree en geen melena meer. Enkel tijdens de wandeling valt het op dat hij nog sneller moe is. Ten gevolge van de cortisonetherapie (prednisolone 20mg 1.5 tablet BID) heeft hij wel polyurie en polydipsie en hijgt hij meer dan normaal. Op klinisch onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Een bloedonderzoek werd uitgevoerd waar nog steeds een anemie op gezien werd (hematocriet 27.8%) en het percentage reticulocyten bedroeg 7.9. Op het bloeduitstrijkje werden in de periferie enkele macrothrombocyten gezien en waren er gemiddeld 4-5 thrombocyten/hpf aanwezig. Er werd eveneens een duidelijke regeneratieve anemie (polychromasie, anisocytose) vastgesteld. Op het uitstrijkje waren ook intracellulaire staafvormige inclusies op te merken in meerdere rode bloedcellen waardoor een vermoeden van een Mycoplasma infectie ontstond. Er werd dan ook een PCR voor Mycoplasma haemocanis (Haemobartonella canis) aangevraagd omdat de hond sterk verdacht is voor een secundaire Mycoplasma haemocanis infectie. Er werd aangeraden de cortisone therapie verder te zetten en bijkomend ook enrofloxacine 5mg/kg SID op te starten wegens het vermoeden van een Mycoplasma canis infectie. Er wordt eveneens aangeraden om binnen een week nog eens een bloedonderzoek te herhalen. Een week na de aanvraag waren de PCR resultaten voor Mycoplasma haemocanis gekend waaruit bleek dat deze significant positief waren.
3. LITERATUUR CONTRAST ECHOGRAFIE In de diergeneeskunde zijn er nog niet zoveel vermeldingen van het gebruik van contrast echografie (Haers en Saunders, 2009). In de beschreven literatuur wordt contrast echografie voornamelijk gebruikt om de lever en milt in gezonde en zieke honden te evalueren. Bijkomend wordt contrast echografie ook toegepast om de nieren, pancreas, lymfeknopen, ontwikkelende tumoren en portosystemische shunts te evalueren (Haers en Saunders, 2009). Focale miltlaesies zijn vaak accidentele bevindingen tijdens B-mode echografie van het abdomen. De diagnostiek van deze letsels is niet altijd simpel aangezien het echopatroon en de uitgebreide vasculatuur van maligne en benigne letsels sterk vergelijkbaar zijn. Om toch een beter beeld te krijgen van de laesies kan geopteerd worden om contrast echografie van de milt uit de voeren.
17
3.1. Contraststoffen voor contrast echografie USCA (Ultrasound Contrast Agents) bestaan uit kleine met gas gevulde microbubbels die gestabiliseerd worden door een externe laag (Ohlerth et al., 2007; Rossi et al., 2008). De microbubbels hebben een diameter van 1 tot 7 µm waardoor ze kleiner zijn als een rode bloedcel en zo het risico op een capillaire embolie wordt uitgesloten. In tegenstelling tot contraststoffen gebruikt voor MRI en CT, migreren deze contrast agentia niet uit de bloedbaan. De eliminatie gebeurt zowel in de longen, lever en nieren. De gasdelen van deze contraststoffen worden in de longen geëlimineerd en de stabiliserende buitenlaag wordt door de lever en nieren gemetaboliseerd en uitgescheiden (Haers en Saunders, 2009). Deze contraststoffen verhogen de intensiteit van het echosignaal in gray-scale harmonic en Doppler modus met 10 tot 30dB, dit is een versterking van 10 tot 1000 keer. Deze versterking houdt gedurende een 5 tal minuten aan met variatie afhankelijk van de gebruikte stof (Haers en Saunders, 2009). In de loop der jaren zijn er nieuwe contrast agentia ontwikkeld, waardoor er een eerste en tweede generatie contrast agentia bestaat. Een eerste generatie contrast agentia heeft een parenchym fase en werd in de humane geneeskunde gebruikt ter detectie van levertumoren. Een nadeel is dat het contrast enkel zichtbaar is bij een hoge acoustische frequentie en er bij deze frequentie bubbeldestructie optreedt. Door deze destructie ontstaat er een sterk maar transiënt signaal dat een intens signaal geeft (Nakamura, 2009). Door dit ongewenst effect is dit contrast agens beperkt bruikbaar aangezien de duur van de contrastversterking maar beperkt is. De tweede generatie contrast agentia (zoals Sonazoïd en Sonovue®) geven een langer durend contrasteffect en leveren de mogelijkheid om een gedetailleerdere inspectie uit te voeren (Nakamura, 2009). Het wordt bijkomend ook opgenomen door het reticulo-endotheliaal systeem waardoor het parenchym van de lever en milt ook beoordeeld kan worden. In de studie van Nakamura et al. (2009) werd getracht om het effect en de contrastduur van Sonazoïd te bepalen op de canine milt en om zo een goed protocol te bepalen voor contrast echografie van de milt.
3.2. Contrast echografiebeelden van een normale milt Na injectie van de contraststof is het eerste signaal snel (na 13 sec) zichtbaar in de kleine milt arteries beginnende vanaf de hilus van de milt. Bij kleine honden was deze bevinding niet altijd even duidelijk in een studie over contrast echografie van Ohlerth et al. (2007). Vervolgens wordt er eerst een heterogeen signaal van het milt parenchym (na 25 sec) bekomen waarna dit overgaat in een homogeen patroon (na 40 sec). Uit een studie over contrast echografie bleek dat de vasculaire fase uit 2 delen bestaat in een gezonde milt. In de vroege fase ontstaat er een heterogeen/gevlekt contrastsignaal wanneer de contraststof door de rode pulpa gaat. Dit wordt verklaard doordat de rode en witte pulpa een iets ander perfusiepatroon hebben (Taeymans en Penninck, 2011). Hierdoor wordt er aangeraden om het miltparenchym te beoordelen in de late vasculaire fase.
18
Dit is ten vroegste 60 seconden na het toedienen van de contraststof (Haers en Saunders, 2009). Gedurende deze late vasculaire fase wordt het miltparenchym homogeen versterkt. Finaal neemt het signaal geleidelijk af (na 120 sec) op een homogene manier (Ohlerth et al., 2007). Bij de interpretatie van de beelden is het belangrijk te weten dat het initieel heterogene signaal van het miltparenchym normaal is en dus niet als pathologisch gezien mag worden (Ohlerth et al., 2007). Deze waarden zijn bekomen in de studie van Ohlerth et al. (2008) over contrast echografie van de milt en zijn niet standaard aangezien ze mede bepaald worden door het gebruikte protocol en de instellingen van de toestellen.
3.3. Interpretatie van milt laesies met contrast echografie Het meest waardevolle criteria om het verschil tussen maligne en benigne laesies te diagnosticeren is de wash-out gecombineerd met kronkelende voedingsbloedvaten (tortuous feeding vessels) (Taeymans en Penninck, 2011). Deze tortuous feeding vessels zijn grote kronkelende vaten die ontspringen uit het normale perifere parenchym en/of buiten het miltparenchym en die vervolgens rond de periferie van de laesies kronkelen (Taeymans en Penninck, 2011). Uit studies (Rossi et al., 2008) is gebleken dat deze kronkelende vaten geassocieerd worden met een maligne proces. Alle maligne laesies in deze studie van Rossi (2008) waren hypoechogeen ten opzichte van het gezonde miltweefsel 30 seconden na de toediening van het contrastmedium. Aangezien sommige contrastagentia ook opgenomen worden door het reticulo-endotheliaal systeem kan het parenchym beter zichtbaar gemaakt worden. Deze opname doet zich voornamelijk in de milt en lever voor en zal zichtbaar worden na de vasculaire fase (Nakamura et al., 2009). Aangezien maligne tumoren weinig tot geen endotheliaal reticulum bezitten, zal hier geen contrast in opgenomen worden en worden deze letsels zichtbaar als een hypo-echogene zone. De parenchymale beeldfase verbetert de detectieratio en ook de aflijning van tumoren (Nakamura et al., 2009). Door deze bijkomende eigenschap om zowel de vasculaire als parenchymale fase te beoordelen verhoogt de kans om tumoren te vinden en verhoogt ook de accuraatheid (Nakamura et al., 2009).
3.4. Histologie - Cytologie Aangezien er nog niet voldoende kennis is om altijd een definitieve diagnose te stellen bij miltlaesies aan de hand van contrast echografie wordt in verschillende studies (Rossi et al., 2008; Nakamura et al., 2009; Sharpley et al., 2012) na de contraststudie of een splenectomie uitgevoerd voor histopathologische controle of worden FNA (fijne naaldaspiraten) genomen voor cytologie.
19
4. DISCUSSIE Gebaseerd op radiografische bevindingen en B-mode echografie hebben maligne en non-maligne miltlaesies niet specifieke karakteristieken (Fife et al., 2004). Echografie van een orgaan of laesie in een orgaan kan informatie over de echogeniciteit geven. Zo kan de specifieke zone hypoechogeen, hyperechogeen of isoechogeen zijn (Haers en Saunders, 2009). Aangezien echografie geen duidelijkheid over de etiologie kan brengen, zijn verdere beelvormingstechnieken aangewezen (Haers en Saunders, 2009), zoals ook in de opwerking van deze hond werd gedaan. Na de detectie van de focale miltlaesies op B-mode echografie van het abdomen, werd een contrast echografie van deze letsels uitgevoerd. Vergelijkbaar met andere studies (Rossi et al., 2008; Nakamura et al., 2009) werd ook bij deze patiënt een IV-katheter geplaatst om de contraststof te injecteren en op het moment van de injectie werd een timer aangezet en de flow van de contraststof in real time gevolgd. Het is belangrijk om gedurende minstens 2 minuten de probe op exact dezelfde positie te houden om een accuraat beeld te krijgen (Rossi et al., 2008). In meerdere studies (Rossi et al., 2008; Taeymans en Penninck, 2011) over contrast echografie van miltlaesies werd 2 maal een injectie contraststof toegediend. Zo werden in de studie van Taeymans en Pennick (2011) na de eerste injectie de instellingen van de toestellen bijgesteld. Tussen de eerste en tweede injectie werd de output power verhoogd om de resterende microbubbels kapot te maken waarna de tweede injectie contraststof werd toegediend om het verloop van de contraststof te evalueren. Bij het in beeld brengen van de laesies voor de contrast echografie werd ook een deel van het omgevende parenchym in beeld gebracht. Dit is vergelijkbaar met de studie van Rossi et al. (2008). Dit maakt het mogelijk om de flow te vergelijken in twee verschillende gebieden. Na de injectie met de contraststof werd de milt in de arteriële en parenchymale fase (late fase) beoordeeld vermits deze contraststof naast de circulatie in de bloedbaan ook door het endotheliaal reticulum opgenomen wordt. Door zowel de vasculaire als parenchymale fase te bestuderen verhoogt de betrouwbaarheid en accuraatheid op tumorale detectie (Nakamura et al., 2009). Wanneer op B-mode echografie van het abdomen nodules in de milt gevonden worden, willen de eigenaars vooral weten als het om een benigne of maligne proces gaat. Om hier een idee van te krijgen, kunnen verschillende parameters geëvalueerd worden. De wash-in en wash-out snelheid, de aanwezigheid van tortuous feeding vessels en de aanwezigheid van vrij buikvocht zijn parameters die hiervoor in aanmerking komen. In de literatuur is te vinden dat een snelle wash-in en wash-out gecombineerd met tortuous feeding vessels zeer sterk indicatief is voor maligniteit. In een studie van Taeymans en Penninck (2011) werd de sensitiviteit, specificiteit en accuraatheid van deze parameters nagegaan. Uit de resultaten bleek dat 6/12 benigne letsels en 3/5 maligne letsels een early wash-in en early wash-out vertoonden. Dit stemt overeen met een sensitiviteit van 60%, een specificiteit van 50% en een accuraatheid van 53%. In diezelfde studie vertoonden geen van de benigne en wel alle maligne laesies tortuous feeding vessels waardoor dit een uitstekende parameter bleek om een
20
benigne van een maligne proces te onderscheiden. Volgens Sharpley et al. (2012) is de aanwezigheid van vrij buikvocht ook sterk indicatief voor maligniteit. Bij de hond die werd aangeboden, was er geen snelle wash-in of wash-out, geen tortuous feeding vessels en geen vrij buikvocht aanwezig. Al deze bevindingen wijzen dus op een niet maligne proces. Aangezien echter contrast echografie van de milt nog niet zolang uitgevoerd wordt in de diergeneeskunde, kunnen nog niet alle letsels van elkaar gedifferentieerd worden. Om de karakteristieken per miltpathologie beter in kaart te brengen, werd in de studie van Rossi et al. (2008) bij elk dier een splenectomie uitgevoerd dat gevolgd werd door een histopathologisch onderzoek. Ook in deze casuïstiek werd een splenectomie uitgevoerd, waarna de milt werd opgestuurd voor histopathologisch onderzoek om tot een definitieve diagnose te komen. Hieruit werd geconcludeerd dat de verschillende laesies consistent zijn met extramedullaire hematopoïese. Extramedullaire hematopoïese gevisualiseerd met contrast echografie is reeds beschreven in de literatuur (Taeymans en Penninck, 2011). In deze studie werd bij vier honden van de 16 honden extramedullaire hematopoïese vastgesteld. Dit proces werd tijdens de contrast echografie gekenmerkt door een goed afgelijnde zone met een early wash-in (10sec) in de arteriële fase gevolgd door een partiële hypoechogeniciteit in de late fase. Deze bevindingen komen echter niet overeen met de bevindingen bij onze patiënt. De verschillende hyperechogene zones gevonden op B-mode echografie van het abdomen bleken zowel op B-mode echografie als op de contrastbeelden slecht afgelijnd te zijn. Er werd geen early wash-in gezien en de foci bleven hypoechogeen ten opzichte van het omliggende miltparenchym en dit zowel in de arteriële als in de late fase. In de studie van Taeymans en Penninck (2011) werd wel gezien dat 2/12 benigne miltlaesies gedurende elke fase hypoperfusie vertoonden zoals in onze bevindingen. Echter in deze studie werd dit dan weer niet opgemerkt bij de extramedullaire hematopoïese. Ook de bevindingen in een andere studie (Ohlerth et al., 2008) over contrast echografie van focale miltlaesies komen niet altijd overeen met onze bevindingen. In de studie van Ohlerth et al. (2008) werd bij 6 honden extramedullaire hematopoïese vastgesteld. Zoals bij onze patiënt was de aflijning van deze letsels met B-mode echografie bij 5 honden slecht zichtbaar. Bij 1 hond was de laesie wel goed af te lijnen. De resultaten bekomen tijdens de contrast echografie verschillen ook met onze bevindingen. Zo waren in de studie van Ohlerth et al. (2008) de zes laesies isoechogeen tijdens de wash-in fase. Gedurende de wash-out fase was 1 laesie matig hypoechogeen, 1 laesie mild hypoechogeen en 4 laesies isoechogeen. Zoals hierboven werd beschreven is de diagnose van miltlaesies met contrast echografie niet altijd eenvoudig en stemmen de bevindingen in de literatuur niet altijd overeen met nieuwe bevindingen in de praktijk. Wanneer er nog onvoldoende kennis over een onderwerp in de diergeneeskunde is, kan men zich baseren op kennis uit de humane geneeskunde om een eventuele diagnose te stellen. Echter zowel maligne als benigne milt tumoren komen niet vaak voor bij mensen en zeker de primaire maligne tumoren zijn extreem zeldzaam. Er zijn in de humane geneeskunde dus geen grotere of uitgebreidere studies over contrast echografie van milt laesies waaraan men de diergeneeskundige bevindingen kan toetsen (Ohlerth et al., 2008).
21
5. CONCLUSIE Contraststudie van de milt is geen zwart-wit gegeven. De bevindingen van de contraststudie bij deze hond verschillen met de beschreven literatuur over extramedullaire hematopoïese. In de beschreven literatuur is het een mooi afgelijnde zone die het contrast opneemt. Op de contrastbeelden van de hond waren dit absoluut geen mooi afgelijnde zones en bleven deze ook gedurende zowel de arteriële als parenchymale fase hypoechogeen. Interpretatie van contrast echografie van de lever is gemakkelijker in vergelijking met de milt. Dit is dan ook de reden waarom contrast echografie van de lever vaker wordt uitgevoerd in vergelijking met de milt.
22
6. REFERENTIELIJST Caremani M., Occhini U., Caremani A., Tacconi D., Lapini L., Accorsi A., Mazzarelli C. (2013). Focal splenic lesions: US findings. Journal of medical ultrasound 16, 65-74. Catalano O., Sandomenico F., Vallone P., d’Errico A.G., Siani A. (2006). Contrast-Enhanced Sonography of the Spleen. Seminars in Ultrasound CT and MRI 27, 426-43. Clifford C.A. Mackin A.J., Henry C.J. (2000). Treatment of canine hemangiosarcoma. Journal of Veterinary Internal Medicine 14 (5), 479-485. Cuccovillo A., Lamb C.R. (2002). Cellular features of Sonographic target lesions of the liver and spleen in 21 dogs and cat. Veterinary Radiology & Ultrasound 43 (3), 275-278. Dennis R., Kirberger R.M., Barr F., Wrigley R.H. (2010). Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound, 2nd edition, Churchill Livingstone Elsevier, Edinburgh, p. 248-252. Eberle N., Babo Von V., Nolte I., Baumgärtner W., Betz D. (2012). Splenic masses in dogs. Part 1: Epidemiologic, clinical characteristics as well as histopathologic diagnosis in 249 cases (2000-2011). Tierärztliche Praxis Kleintiere 40, 250-260. Farrow C.S. (2003). Splenic Disease. In: Veterinary diagnostic imaging: The Dog and cat, Mosby, p. 655-662. Fife W.D., Samii V.F., Drost T., Mattoon J.S., Hoshaw-Woodard S. (2004). Comparison between malignant and nonmalignant splenic masses in dogs using contrast-enhanced computed tomography. Veterinary Radiology & Ultrasound 45 (4), 289-297. Gianfranco G., Eloisa F., Vito C., Raffaele G., Gianluca T., Umberto R. (2014). Color-Doppler Ultrasound in the Diagnosis of Oral Vascular Anomalies. North American Journal of Medical Science 6 (1), 1-5. Haers H., Saunders J. H. (2009). Review of clinical characteristics and applications of contrastenhanced ultrasonography in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 234 (4), 460-470. Ivancic M., Long F., Seiler G.S. (2009). Contrast harmonic ultrasonography of splenic masses and associated liver nodules in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 234, 88-94. Lamb C.R., Hartzband L.E., Tidwell A.S., Pearson S.H. (1991). Ultrasonographic findings in hepatic and splenic lymphosarcoma in dogs and cats. Veterinary Radiology & Ultrasound 32 (3), 117-120. Mun A. Lee E., Kim A., Lee E., Hong I., Jeong K. (2011). Canine hemangiosarcoma in a female Jindo dog. Laboratory Animal Research 27 (4), 361-363.
23
Nakamura K., Sasaki N., Yoshikawa M., Ohta H., Hwang S-H., Mimura T., Yamasaki M., Takiguchi M. (2009). Quantitative contrast-enhanced ultrasonography of canine spleen. Veterinary Radiology & Ultrasound 50 (1), 104-108. Nyland T.G., Mattoon J.S., Herrgesell E.R., Wisner E.R. (1995). Spleen. In: Nyland T.G., Mattoon J.S., eds. Small Animal Diagnostic Ultrasound. WB Saunders, Philadelphia, pp. 128-143. Ohlerth S., Rüefli E., Poirier V., Roos M., Kaser-Hotz B. (2007). Contrast Harmonic Imaging of the normal canine spleen. Veterinary Radiology & Ultrasound 48 (5), 451-456. Ohlerth S., Dennler M., Rüefli E., Hauser B., Poirier V., Siebeck N., Roos M., Kaser-Hotz B. (2008). Contrast Harmonic Imaging Characterization of Canine Splenic Lesions. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 1095-1102. Hecht S. (2008). Chapter 7 Spleen. Penninck D., d’Anjou M.A., Atlas of Small Animal Ultrasonography, Blackwell, Iowa, p. 263-280 Rossi F., Leone V.F., Vignoli M., Laddaga E., Terragni R. (2008). Use of contrast-enhanced ultrasound for characterization of focal splenic lesions. Veterinary Radiology & Ultrasound 49 (2), 154164. Schwarz L.A., Penninck D.G., Gliatto J. (2001). Canine splenic myelolipomas. Veterinary Radiology & Ultrasound 42 (4), 347-348. Sharpley J.L., Marolf A.J., Reichle J.K., Bachand A.M., Randall E.K. (2012). Color and Power Doppler Ultrasonography for characterization of splenic masses in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound 53 (5), 586-590. Spangler W.L., Culbertson M.R. (1992). Prevalence, type and importance of splenic disease in dogs: 1480 cases (1985-1989). Journal of the American Veterinary Medical Association 200, 829-834. Stefanello D., Valenti P., Faverzani S., Bronzo V., Fiorbianco V., Pino da Cunha N., Romussi S., Cantatore M., Caniatti M. (2009). Ultrasound-Guided cytology of Spleen and Liver: A Prognostic Tool in Canine Cutaneous Mast Cell Tumor. Journal of Veterinary Internal Medicine 23 (5), 1051-1057. Taeymans O., Penninck D. (2011). Contrast Enhanced Sonographic Assessment of feeding vessels as a discriminator between malignant vs. benign focal splenic lesions. Veterinary Radiology & Ultrasound 52 (4), 457-461. Varanat M., Maggi R.G., Linder K.E., Breitschwerdt E.B. (2011). Molecular Prevalence of Bartonella, Babesia, and Hemotropic Mycoplasma sp. In Dogs with Splenic Disease. The Journal of Veterinary Internal Medicine (25), 1284-1291. Xu W., Li S., Wang Y., Li M., Niu A. (2009). Role of Doppler flow imaging in applicable anatomy of spleen vessels. World Journal of Gastroenterology 15 (5), 607-611.
24
