UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2010 - 2011
HYPOVITAMINOSE A BIJ DE HELMKOPLEGUAAN (Laemanctus serratus) door Lies Vancraeynest
Promotor: Drs. T. Hellebuyck
Literatuurstudie in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
INHOUDSOPGAVE
1.
INLEIDING .................................................................................................................................... 2
2.
LITERATUURSTUDIE ................................................................................................................. 2
3.
2.1.
De Laemanctus serratus ...................................................................................................... 2
2.2.
Vitamines ............................................................................................................................... 4
2.3.
Vitamine A ............................................................................................................................. 5
2.4.
Hypovitaminose A bij reptielen ............................................................................................ 6
2.4.1.
Voorkomen..................................................................................................................... 6
2.4.2.
Pathogenese.................................................................................................................. 7
2.4.3.
Symptomen.................................................................................................................... 8
2.4.4.
Diagnose .......................................................................................................................10
2.4.5.
Therapie en prognose ..................................................................................................11
2.4.6.
Preventie .......................................................................................................................13
CASUÏSTIEK................................................................................................................................14 3.1.
Signalement en anamnese .................................................................................................14
3.2.
Algemeen en klinisch onderzoek ........................................................................................14
3.3.
Probleemlijst .........................................................................................................................14
3.4.
Differentiaal diagnose ..........................................................................................................14
3.5.
Diagnostisch plan.................................................................................................................16
3.6.
Resultaten ............................................................................................................................17
3.7.
Diagnose...............................................................................................................................17
3.8.
Behandeling .........................................................................................................................18
4.
DISCUSSIE ..................................................................................................................................18
5.
LITERATUUR ..............................................................................................................................21
BIJLAGE 1
SAMENVATTING Hypovitaminose A is een frequent voorkomende aandoening bij reptielen die voornamelijk wordt veroorzaakt door een tekort aan vitamine A in het dieet. Het wordt vooral gezien bij schildpadden, maar ook bij hagedissen komt het occasioneel voor. Naast voederoorzaken kan hypovitaminose A ook het gevolg zijn van verschillende gastro-intestinale problemen.
Vitamine A speelt een belangrijke rol in de celdifferentiatie, voornamelijk tijdens de groei van het individu. Daarom komt de aandoening vooral voor bij jongere dieren. Daarnaast heeft vitamine A ook een functie in het zichtvermogen. De aldehydevorm bindt namelijk opsine, samen rhodopsine vormend. Dit is een fotopigment die de energie van de lichtfotonen kan opvangen en die zo via een reeks reacties tot een impuls zal leiden naar de hersenen. Verder speelt het ook een rol in de bescherming van de epithelia en in de immuunrespons. Een deficiëntie aan vitamine A bij reptielen leidt tot squameuze metaplasie en hyperkeratose van de epithelia. Hierdoor zijn de aangetaste weefsels gevoeliger voor voornamelijk secundaire bacteriële en mycotische infecties. De opvallendste uitwendige kenmerken van hypovitaminose A bij reptielen zijn een algemeen slechte toestand en conjunctivitis. In chronische toestanden gaat dit gepaard met de aanwezigheid van witgeel cellulair debris onder de oogleden. Andere mogelijke oogafwijkingen zijn blefaritis en epiphora. Naast deze symptomen worden bij schildpadden eveneens oorabcessen gezien ten gevolge van vitamine A-deficiëntie. Bij aangetaste reptielen kunnen er metaplastische veranderingen optreden ter hoogte van de afvoergangen van verschillende organen waardoor endocriene en metabole aandoeningen kunnen ontstaan. De diagnose van hypovitaminose A bij reptielen wordt vaak gesteld aan de hand van de anamnese, de afwijkingen bij het algemeen en klinisch onderzoek en de respons op de behandeling. Eventueel zou het vitaminegehalte in het bloed bepaald kunnen worden, echter de resultaten zijn veelal niet betrouwbaar. Ook via een leverbiopt kan het gehalte aan vitamine A worden bepaald. De beste diagnosetechnieken zijn de squameuze metaplasie en hyperkeratose op histopathologisch onderzoek en de positieve respons op de behandeling. De behandeling bestaat uit het toedienen van vitamine A-oplossingen. Deze kunnen per oraal worden toegediend, maar meestal gebeurt dit via parenterale weg. Hierbij moet men echter goed beducht zijn op het vermijden van hypervitaminose A. De debris onder de oogleden of ter hoogte van het oor moet elke dag worden verwijderd. Verder kunnen antibiotica-oogzalven de evolutie van de genezing bevorderen indien er secundaire bacteriële infecties aanwezig zijn. Indien de dieren niet zelfstandig eten en drinken moeten deze worden gedwangvoederd. De prognose voor dieren die nog maar recent hypovitaminose A ontwikkeld hebben en waar de diagnose snel is gesteld is gunstig. Eenmaal de dieren terug een voor de desbetreffende reptielensoort dieet met voldoende vitamine A krijgen, herstellen ze behoorlijk snel. Ter preventie van deze en andere deficiënties bij reptielen dient er aan gut-loading gedaan te worden. Dit wil zeggen dat voor het voederen van de reptielen de insekten een hoogwaardig dieet krijgen en dat ze eventueel ook bestrooid worden met een supplement rijk aan de noodzakelijke mineralen en vitamines.
1. INLEIDING
Hypovitaminose A is een veel voorkomende aandoening bij in gevangenschap gehouden reptielen. Deze ziekte ontstaat door het dier te voederen met een dieet arm aan vitamine A. Vooral jonge snelgroeiende dieren of dieren gehouden onder hun optimale temperatuurrange zijn gevoelig aan het ontwikkelen van hypovitaminose A (Tully en Mitchell, 2001). Hierdoor ontstaat er een metaplastische verhoorning van het respiratoir epitheel, het epitheel van de mondholte, de conjunctiva en het urinaire stelsel (Tully en Mitchell, 2001). Deze veranderingen zorgen voor een gedaalde afweer ter hoogte van de aangetaste weefsels, waardoor de dieren gevoeliger zijn aan secundaire problemen zoals infecties van het ademhalingsstelsel en het gastro-intestinaal stelsel alsook voor problemen met de werking van inwendige organen zoals de pancreas en de nieren (Westerhof, 1992). In het eerste deel van dit werk wordt de fysiologie van de Laemanctus serratus besproken en wordt er dieper ingegaan op de oorzaken, de pathogenese, de mogelijke symptomen en de behandeling van vitamine A-deficiëntie bij reptielen. In het tweede deel wordt de theorie getoetst aan de hand van een praktijkgeval,
namelijk
hypovitaminose
A
bij
een
in
gevangenschap
gehouden
groep
van
helmkopleguanen (Laemanctus serratus), die werd aangeboden op de dienst Pluimvee en Bijzondere Diersoorten van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke.
2. LITERATUURSTUDIE 2.1.
De Laemanctus serratus
De Laemanctus serratus is een hagedis die behoort tot de infraorder Iguana. Deze infraorder bevat drie families: de Agamidae, de Chamaeleontidae en de Iguanidae. Tegenwoordig vormen de Iguanidae de meest overheersende familie (Barten, 2007a). De Laemanctus serratus leeft in de tropische wouden van Zuid-Mexico tot aan de Honduras in CentraalAmerika (Figuur 1) (Campbell, 1999).
Figuur 1: Verspreidingsgebied van de in de natuur voorkomende Laemanctus serratus. Deze gebieden krijgen minder dan 2000 mm regen per jaar en hebben een lang droogteseizoen (Campbell, 1999). De dieren spenderen de meeste tijd in de struiken en de bomen. Enkel om eieren te leggen en om te jagen betreden ze de grond. De wetenschappelijke benaming “Laemanctus serratus”
2
verwijst naar de duidelijk gezaagde kam op hun kop die ook, maar minder prominent, aanwezig is op de rug (figuur 2) (Hribal en Holanova, 2004).
Figuur 2: Een juveniele en volwassen Laemanctus serratus. (Naar Hribal, Holanova, 2004) De volwassen lengte van deze hagedissen bedraagt 50 tot 75 cm, waarvan 75% de lengte van de staart uitmaakt. Deze helmkopleguanen doen maar zelden aan autotomie. Zoals te zien is op figuur 2, is hun lichaam lateraal afgeplat en heeft hun kop een typische driehoekige vorm. Verder hebben ze lange, dunne poten en tenen die goed van pas komen om in de takken te klimmen (Hribal en Holanova, 2004). De basiskleur van de helmkopleguaan is limoengroen, beige of lichtgroen met een gele tint. Ze zijn in staat om in enkele minuten tijd bruin te verkleuren en omgekeerd. De top van de helm is helder groen tot goudbruin van kleur. Sommige van deze hagedissen hebben verschillende kleurpatronen zoals het aanwezig zijn van een brede bruine dorsale streep die loopt van de nek naar de staart. Een witte streep is aanwezig op hun lichaam en deze loopt van de bovenlip naar het kaakgewricht om dan via het axillaire gebied naar de inguinale regio te lopen. Een lichtbruin of goudbruin gekleurde smalle streep loopt bilateraal op het lichaam van boven de voorpoot tot aan de achterpoot. Deze strepen smelten samen met de strepen op de posterolaterale kant van de poten. Op de groene tot lichtbruine staart staan met duidelijk omgeven randen, donkerbruine vlekken (Campbell, 1999). Zowel het mannetje als het vrouwtje hebben hetzelfde kleurenpatroon, toch is het geslacht snel te onderscheiden. Zo hebben de mannetjes twee duidelijke zwellingen aan de staartbasis waar de twee hemipenissen gelokaliseerd zijn. Verder hebben ze ook een groter hoofd met een duidelijker gezaagde kam (Hribal en Holanova, 2004). De eerste copulatiepogingen vinden plaats in april en mei. Hierbij gaan de mannetjes een baltsgedrag vertonen. Ze gaan voor de vrouwtjes staan, ze blazen hun keel op en gaan hun hoofd zijdelings bewegen. Vijf dagen voor het leggen van de eieren gaat het vrouwtje stoppen met eten en gaat ze zich naar de grond van het woud begeven (Hribal en Holanova, 2004). Daar gaat ze zo een vijftal centimeter
3
onder de grond haar drie tot zeven eieren leggen naast de stammen van grote bomen (Campbell, 1999). In de natuur leggen de wijfjes per seizoen ongeveer twee maal eieren. De eerste maal gebeurt rond junijuli, de tweede maal vindt 35 à 40 dagen later plaats. In gevangenschap worden de eieren gedurende 52 à 56 dagen geïncubeerd op 29.5 °C (Hribal en Holanova, 2004). Wanneer de hagedissen uit het ei komen zijn ze ongeveer 13 cm lang en hiervan wordt er 9.5 cm toegeschreven aan de staart (Hribal en Holanova, 2004). Onderzoeker Campbell J.A. spreekt deze gegevens tegen en schrijft in zijn artikel „Amphibians and Reptiles of Northern Guatemala, the Yucatan, and Belize‟ dat de jongen een snuitromplengte van ongeveer 4.5 cm hebben en een staartlengte van ongeveer 18 cm lang (Campbell, 1999). Helmkopleguanen eten o.a. slakken, kleinere hagedissen zoals anolissen, kikkers en insekten (Campbell, 1999). In gevangenschap worden ze onder meer gevoed met krekels, sprinkhanen en kakkerlakken (Hribal en Holanova, 2004). Verder kan het dieet ook bestaan uit meelwormen, aardwormen, vliegen, cicaden, rupsen, zijdewormen en pasgeboren kleine muisjes. Kevers met een harde schild moeten worden vermeden omdat deze moeilijk te verteren zijn voor de helmkopleguanen (Barten, 2007a).
2.2.
Vitamines
Vitamines zijn organische verbindingen die onontbeerlijk zijn voor het correct functioneren van het lichaam. Slechts enkele vitamines worden in de darm door darmbacteriën aangemaakt, de overige vitamines moeten via de voeding worden opgenomen (Friedrich, 1988). Ze dragen niet bij tot de structurele componenten van het lichaam, maar dienen voornamelijk als katalysatoren voor bepaalde reacties in het lichaam (Friedrich, 1988). Er kunnen twee groepen vitamines onderscheiden worden. Enerzijds zijn er de wateroplosbare vitamines, anderzijds zijn er de vetoplosbare vitamines. De wateroplosbare vitamines zijn vitamine B en vitamine C. Hiervan kan het lichaam geen of slechts een zeer geringe reserve aanleggen. De overschotten aan deze vitamines worden door het organisme onmiddellijk weer uitgescheiden via de urine (Elling en Opdorp, 2009). Vitamine B speelt een rol in de cellulaire stofwisseling. Vitamine C is onder andere nodig bij de synthese van collageen (Campbell en Reece, 2005). Vitamines A, D, E en K behoren tot de vetoplosbare vitamines. Hiervan kan het lichaam wel reserves aanleggen in de lever en in het lichaamsvet (Elling en Opdorp, 2009). Het voordeel hiervan is dat deze vitamines niet elke dag moeten worden opgenomen aangezien het lichaam deze kan opslaan (Stanton, 1999). Het nadeel is dat overconsumptie van vetoplosbare vitamines al vlug aanleiding kan geven tot toxische gehaltes (Elling en Opdorp, 2009; Campbell en Reece, 2005). Vitamine A speelt een rol in het zichtvermogen, vitamine D bevordert de calciumabsorptie en de beenvorming. De rol van vitamine E is nog niet volledig onderzocht, maar dit vitamine zou de fosfolipiden in de celmembranen beschermen tegen oxidatie. Vitamine K is nodig voor de bloedstolling (Campbell en Reece, 2005). Elk soort hagedis heeft een verzorging nodig die specifiek is aangepast aan hun noden. Veel problemen bij reptielen worden aldus veroorzaakt door fouten in het management. Zo kunnen reptielen verkeerd
4
gehuisvestigd worden, een verkeerde voeding of een andere verzorging krijgen dan nodig is. Daar de door ons in terraria gehouden reptielen vaak zeer eenzijdig gevoed worden en vaak verblijven in een kunstmatig milieu, zijn zij gepredisponeerd voor een hypovitaminose (Westerhof , 2005).
2.3.
Vitamine A
Vitamine A is een vetoplosbare stof waarvan het hoofdbestanddeel retinol wordt genoemd. Deze vetoplosbaarheid betekent dat er vet noodzakelijk is voor de absorptie van het vitamine, alsook dat het kan worden opgestapeld in het lichaamsvet. Het kan niet door het lichaam zelf gesynthetiseerd worden. Ofwel wordt vitamine A verkregen door het via het voedsel opgenomen retinol (aanwezig onder de vorm retinylester) ofwel kan het lichaam het aanmaken uit provitaminen. Deze provitaminen zijn de carotenoïden die een familie aan plantenpigmenten is (Stanton, 1999). Het belangrijkste caroteen in de synthese van vitamine A is β-caroteen. Deze bestaat uit twee retinoleenheden (Horton et al., 2006). De synthese van vitamine A uit β-caroteen gebeurt hoofdzakelijk in de darmwand, daarnaast kan ook een deel gesynthetiseerd worden in de lever. (Figuur 3) Elke microgram β-caroteen kan geconverteerd worden tot 1/6 microgram vitamine A. Het grootste deel van de vitamines A wordt geleverd door retinol, omdat deze door de betere darmabsorptie in grotere hoeveelheden aanwezig is dan β–caroteen (Stanton, 1999).
Een goede bron van vitamine A is de lever. Andere voedingsbronnen zijn eigeel, vette vis, boter, kaas, melk en andere voedingsmiddelen met veel vetinhoud (Stanton, 1999). β-caroteen komt voornamelijk voor in felgekleurd fruit en groenten zoals wortelen. Daarnaast is het ook te vinden in bladgroenten en eigeel (Stanton, 1999). Vitamine A is een molecule bestaande uit 20 koolstofatomen. Deze molecule kan in drie verschillende vormen voorkomen afhankelijk van de oxidatiegraad van de terminale functionele groep, nl. als stabiele alcohol retinolvorm, als aldehyde en als zuur. Elk hebben ze hun eigen functie (Horton et al., 2006). Het retinezuur is een signaalmolecule die de genexpressie tijdens de celdifferentiatie kan regelen. De aldehyde-isomeer 11-cis-retinal speelt een belangrijke rol in het zichtvermogen (Horton et al., 2006). 11cis-retinal zit vast aan het eiwit opsine, samen het rhodopsine vormend. Rhodopsine is een fotopigment en kan de energie van fotonen opvangen. Wanneer er licht op de molecule valt dan verandert de conformatie van 11-cis-retinal, waardoor deze molecule niet meer in het opsine past. Na reductie tot alltrans-retinol wordt deze molecule getransporteerd naar het retinal pigmentepithelium waar het terug geconverteerd wordt naar de oorspronkelijke vorm, 11-cis-retinal, zodat de cyclus terug kan beginnen. Dit brengt een reeks reacties met zich mee, onder andere een impuls naar de hersenen die het dier in staat stelt om te zien (Kono et al., 2008). Naast de functie in de celdifferentiatie en het zichtvermogen heeft vitamine A ook belang in de celdifferentiatie, voornamelijk tijdens de groei van het individu. Daarnaast vindt het ook zijn rol in de beschermende werking ten opzichte van het epitheel. Daar waar de meeste cellen afgebroken worden en voortdurende vervanging van cellen nodig is, zoals in de huid, komt een gebrek aan dit vitamine het eerst aan het licht (Stanton, 1999). Daarnaast stimuleert het de T-lymfocyten wat aldus de immuniteitsrespons
5
bevordert en zorgt het voor de vorming van beenderen door de functie van de osteoblasten te remmen en deze van de osteoclasten te stimuleren (Melhus et al., 1998; Tania, 2010).
Figuur 3: Vorming van vitamine A uit β –caroteen (Uit Horton et al, 2006)
2.4.
Hypovitaminose A bij reptielen
2.4.1.
Voorkomen
Hypovitaminose A is een tekort aan vitamine A in het lichaam dat een groot aantal symptomen kan veroorzaken bij reptielen. Deze aandoening komt voornamelijk bij schildpadden voor, maar toch wordt deze aandoening occasioneel ook bij hagedissen gezien (Wilson, 2003; Boyer, 1996). Kameleons lijken hiervoor de grootste predispositie te hebben (Mitchell en Tully, 2009). Vitamine A-deficiëntie bij schildpadden komt voornamelijk voor bij moerasschildpadden van de geslachten
Pseudemys,
Roodwangschildpad
Malaclemys,
(Trachemys
Clemmys
scripta
en
elegans)
Emys, (Zwart,
maar 1974;
in
het
Zwart,
bijzonder 1980).
bij
de
Naast
de
moerasschildpadden is de ziekte ook bekend bij de landschildpadden. Deze gaan echter meestal, zoals hieronder wordt besproken, andere symptomen vertonen als bij de moerasschildpadden (Westerhof, 1992). De voornaamste oorzaak van deze aandoening bij reptielen zijn tekorten aan vitamine A in de voeding. Aangezien vitamine A voornamelijk ter beschikking wordt gesteld via het voeder, leidt een dieet deficiënt aan dit vitamine snel tot hypovitaminose A (Rivera, 2003; Tully en Mitchell, 2001; Stanton, 1999). Hypovitaminose A wordt vaak gezien bij jonge, snelgroeiende dieren omdat deze een lage vitamine Areserve hebben en aldus sneller een tekort aan het vitamine zullen krijgen (Tully en Mitchell, 2001; Zwart, 1980). Jonge moerasschildpadjes die een vitamine A-deficiënt dieet krijgen, zoals een dieet bestaande uit mager vlees of commercieel schildpaddenvoer met gedroogde gammarus, ontwikkelen binnen 10 à 20 weken een deficiëntie (Zwart, 1980).
6
Hagedissen die gevoed worden met sprinkhanen, krekels en andere soorten insekten die handklaar op de markt verkocht worden, hebben een grotere kans om deze ziekte te ontwikkelen. Het skelet van deze insekten bevat weinig eiwit en calcium. Daarbovenop worden deze insekten vaak voorafgaand aan de verkoop niet meer gevoed zodat er minder faeces moeten worden verwijderd. Dit leidt er echter toe dat de nutritionele waarde van deze dieren zeer laag wordt (Barten, 2007a).
Naast voederoorzaken kan hypovitaminose A ook het gevolg zijn van verschillende gastro-intestinale problemen zoals anorexia en diarree. Bij deze problemen is de absorptie van vitamine A in het gastrointestinaal stelsel gering waardoor de waarden in het bloed aldus snel gaan dalen (Murphy, 1973).
2.4.2.
Pathogenese
Hypovitaminose A leidt tot veranderingen in de epitheliale aflijning van het respiratoir stelsel, de mondholte, de conjunctiva en het urinaire stelsel. Op deze plaatsen worden de originele cellen vervangen door cellen met een andere functie die aldus de originele functie van deze weefsels gaan belemmeren. Deze veranderingen worden histologisch vastgesteld als squameuze metaplasie. De metaplasie zorgt ervoor dat de tight junctions, die naast elkaar liggende cellen verbinden, worden verbroken. Hierdoor ontstaan er potentiële intredepoorten voor pathogenen wat er voor zorgt dat hypovitaminose A vaak gepaard gaat met secundaire bacteriële en mycotische infecties (Tully en Mitchell, 2001). De epithelia die volgens Boyer T.H. het meest betrokken zijn in de symptomen van hypovitaminose A zijn in respectievelijke volgorde het epitheel van het respiratoir stelsel, deze van het oog, het endocrien stelsel, het gastro-intestinaal stelsel en het urogenitaal stelsel (Boyer, 1996).
Naast de multifocale squameuze metaplasie ontstaat er ook hyperkeratose van de epithelia. Dit is een sterke verhoorning van de opperhuid waarbij de laag van dode cellen in dikte toeneemt (Muris et al., 2007). In de vroege stadia van hypovitaminose A ontstaat er necrose en atrofie van de epitheelcellen. Deze lege plaatsen worden met cellulair debris opgevuld en eosinofielen en heterofielen diapederen hierin. Het normale zuilvormige of cuboïdale epitheel wordt vervangen door afgeplatte epitheelcellen welke voortdurend desquameren. Multipele retentiecysten worden opgevuld met dit gedesquameerd materiaal alsook met granulocyten. Hierdoor worden de afvoergangen van de pancreas, de nieren en de oculonasale klieren geobstrueerd (Boyer, 1996). Hagedissen hebben twee belangrijke traanproducerende klieren. Ventromediaal in de oogkas ligt de harderiaanse klier. De lacrimale klier bevindt zich dorsotemporaal van de oogbol. Deze twee klieren zijn relatief groot bij schildpadden. Bij gekko‟s, kameleons en slangen ontbreekt de lacrimale klier, echter de harderiaanse klier is bij deze dieren goed ontwikkeld (Williams, 2007).) Bij hypovitaminose A gaat de omvang van deze twee klieren in grootte toenemen. Dit gebeurt in de richting van de minst resistente weefsels, dus naar de oogleden toe. Hierdoor komen beide ogen meer lateraal te staan (Boyer, 1996). In chronische gevallen kunnen de klieren zo groot worden dat de conjunctiva binnenste buiten wordt gekeerd (Boyer, 1996).
7
Verder ontstaat er ook een oedemateuze zwelling van de oogleden. Dit is het gevolg van de squameuze metaplasie van het conjunctivaalepitheel (Zwart, 1980). Dit epitheel is veranderd van cylindrisch naar een meerlagig verhoornd epitheel, waarvan de gekeratiniseerde cellen zich accumuleren in de conjunctivale zakken. Daarnaast bestaat dit cellulair debris ook uit traanvocht en ontstekingscellen. Dit samen vormt een witte massa (Zwart, 1980). Reptielen met hypovitaminose A hebben vaak ook andere tekorten, zoals vitamine E- en zinkdeficiënties alsook een tekort aan eiwitten voor het retinolmetabolisme (Donoghue en Langenberg, 2007).
2.4.3.
Symptomen
Bij hagedissen met hypovitaminose A zijn de ogen de meest opvallend aangetaste lichaamsdelen. Een vaak voorkomend symptoom is blepharo-oedeem (figuur 4). De oogleden zwellen op, de conjunctiva wordt zichtbaar en ziet er rood uit, en uiteindelijk wordt het zicht afgesloten. In chronische toestanden gaat dit gepaard met de aanwezigheid van een witgeel cellulair debris onder de oogleden. Vaak is dit symptoom unilateraal. Doch gebeurt het dat na een bepaalde periode het andere oog ook wordt aangetast, maar dit hoeft zeker niet gelijktijdig te verlopen (Boyer, 1996). Andere oogafwijkingen door hypovitaminose A zijn blepharitis en epiphora (Wilson, 2003). Aangezien reptielen hun zicht gebruiken om voeder op te nemen zullen dieren met oogafwijkingen ten gevolge van hypovitaminose A anorexia vertonen. Hierdoor krijgen ze nog minder vitaminen binnen en zullen de symptomen worden versterkt (Williams, 2007).
Figuur 4: Blepharo-oedeem bij de Laemanctus serratus ( Foto: Afdeling Pluimvee en Bijzondere Diersoorten van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke) Schildpadden met hypovitaminose A vertonen vaak oorabcessen (Tully en Mitchell, 2001; Boyer, 1996; Rivera S., 2003). De squameuze metaplasie in de buis van Eustachius en in het middenoor predisponeert voor een secundaire bacteriële infectie. Daarnaast accumuleren de gekeratiniseerde cellen in het cavum tympani en vormen er een plug. Samen met de squameuze metaplasie vormt deze plug een goede voedingsbron voor bacteriën. De celgemedieerde immuunrespons tegenover deze infecties zorgt voor een diapedese van granulocyten en histiocyten naar het cavum. Hierdoor ontstaan oorabcessen. Abcessen bij reptielen zijn in vergelijking met deze bij zoogdieren meer kaasachtig, terwijl deze bij
8
zoogdieren vloeibaarder zijn. Dit komt omdat bij de reptielen relatief of soms zelfs absoluut minder lysozymen in hun granulocyten aanwezig zijn. Omdat het centrum van het abces avasculair is, is het moeilijk om via parenteraal toegediende antibiotica het centrum van het abces binnen te geraken. De meeste bacteriën die uit het abces worden geïsoleerd zijn aërobe gram-negatieve bacteriën (Murray, 2007).
Figuur 5: Doosschildpad (Terrapene carolina) met bilaterale oorabcessen. (Brown et al., 2004) De symptomen van hypovitaminose A kennen, zoals hierboven reeds aangehaald, dikwijls verschillende klinische presentaties naargelang de reptielensoort. Zo veroorzaakt de ziekte bij de waterschildpad een squameuze metaplasie en keratinisatie van de oogklieren. Door secundaire infecties kunnen de oogleden dan verkleven waardoor het zicht wordt belemmerd (Westerhof, 1992). In chronische toestanden kunnen de afvoergangen van verschillende organen worden geobstrueerd door de verhoogde desquamatie van de epitheelcellen. Deze obstructies leiden ertoe dat de orgaanfunctie in het gedrang komt. Zo kunnen obstructies van de niertubuli en ureters in nierfalen resulteren (Boyer, 1996). Het uraat wordt minder uitgescheiden via de urine en stapelt zich op in het bloed met een hyperuremie tot gevolg (Miller, 1998). Een uitwendig symptoom van nierfalen is inguinaal en axillair oedeem. Dit gaat gepaard met een slechte prognose (Boyer, 1996). Overige symptomen die bij reptielen ten gevolge van hypovitaminose A kunnen voorkomen zijn onder meer anorexia, algemene malaise en hyperkeratose van de huid (Figuur 6) (Westerhof, 1992). Hierbij is een verdikte huid waar te nemen die eventueel kloven vertoond. Abnormaal keratine groeit dan in deze spleten (Boyer, 1996; Tully en Mitchell, 2001; Tully en Mitchell, 2009). In tegenstelling tot hypovitaminose A bij waterschildpadden uit de ziekte zich bij landschildpadden in het troebel worden van de cornea en het hyperkeratotisch worden van het tongepitheel, hetgeen zichtbaar is als een geel beslag (Westerhof, 1992). Ook binnen de familie van de landschildpadden zien we dat bepaalde soorten vaker specifieke symptomen ontwikkelen ten gevolge van hypovitaminose A. Zo is hypovitaminose A bij de Terrapene carolina vaak geassocieerd met middenoor- en respiratoire infecties alsook met legnood. Bij de Gopherus agassizii gaat hypovitaminose A gepaard met secundaire respiratoire infecties en neusvloei (Boyer, 1996). Bij verschillende landschildpadden met deze aandoening is er dikwijls ook leververvetting aanwezig (Boyer, 1996).
9
Andere algemene symptomen van hypovitaminose A zijn vermageren, diarree, neusuitvloei en dwerggroei. Soms ziet men ook schildpadden met te lange tandplaten die de opnamen van het voeder belemmeren (Kirchgessner en Mitchell, 2009). Deze bek moet dan op regelmatige basis worden ingekort (Rivera S., 2003).
Figuur 6: Een rode tegu met blefaro-oedeem en hyperkeratose van de huid mogelijks veroorzaakt door hypovitaminose A. Het dier stond op een dieet bestaande uit ontdooide muizen en kleine ratten. (Uit Fry en Williams, 1995) Onderzoeker Frisby H., bestudeerde in gevangenschap gehouden kameleons die gevoed werden met insekten. Men zag dat de aangetaste kameleons minder snel groeiden en dat sommigen metabolic bone disease kregen. Hun lippen, alsook het gebied rond de ogen zwollen op. Ze ontwikkelden bovendien infecties van de bovenste luchtwegen. Hun huid werd dikker omdat ze niet meer vervelden en ze kregen moeilijkheden om zich vast te grijpen aan de takken. Verder werden ze anorectisch, en konden ze zich niet meer voortplanten. Bij jonge mannetjes zag men ook dat propjes weefselresten rond de hemipenissen bleven hangen (Frisby, 2009). Volgens Stahl S.J. kunnen kameleons met een deficiëntie aan vitamine A ook neurologische symptomen krijgen en ziet men bij sommige dieren ook een knik in de ruggengraat (Stahl, 2003). Bij de groene anolissen met hypovitaminose A zag men dat deze lethargisch waren. Ze hadden focaal verdikte lippen en ulceraties op de lipranden. Daarnaast waren de oogleden opgezet en hierdoor waren de ogen gesloten. Verder was er ook hyperkeratose van de palpebrale conjunctiva te zien (Miller et al., 2001).
2.4.4.
Diagnose
De diagnose van hypovitaminose A bij reptielen wordt vaak gesteld aan de hand van de anamnese, het lichamelijk onderzoek met de gerelateerde klinische symptomen, de histopathologische bevindingen en de respons op de behandeling. Andere diagnosemethoden, zoals het meten van het vitamine A-gehalte in het bloed, zijn meestal niet specifiek genoeg (Tully en Mitchell, 2001). Indien men een vermoeden heeft dat het dier een deficiëntie aan vitamine A heeft, dan kan er een bloedstaal genomen worden. In dit bloedstaal wordt het gehalte aan vitamine A bepaald. Echter, bij vele
10
reptielensoorten zijn de normaalwaarden van vitamine A niet gekend zodat het moeilijk is om de resultaten te interpreteren (Mitchell en Tully, 2009). Een tweede en belangrijk nadeel is dat deze test niet betrouwbaar is. Het vitamine A-gehalte in het bloed wordt door het lichaam op een constante waarde gehouden zodat bij een tekort aan vitamine A in het bloed de orgaanreserves worden gebruikt om deze bloedwaarden constant te houden. Zo kunnen de bloedwaarden bij een dier met een vitamine Adeficiëntie toch normaal zijn terwijl de reserves aan vitamine A in de lever uitgeput zijn (Ball, 1997). Een derde nadeel is dat het enkele dagen duurt vooraleer de uitslag bekend is en er aldus een therapie kan worden opgestart (Mitchell en Tully, 2009). Eventueel kan ook het gehalte aan retinol in het plasma bepaald worden, maar ook hier gelden dezelfde nadelen als hierboven vermeld (Boyer, 1996). Eventueel kan er een leverbiopt worden genomen. Hierbij wordt dan het vitamine A-gehalte bepaald in dit stukje weefsel. De verkregen resultaten zijn een referentie voor de reserve aan vitamine A in de lever. Bij hypovitaminose A zal de reserve aan dit vitamine uitgeput zijn en de bekomen waarden zullen dus lager liggen dan de normaalwaarden. Bij varanen en slangen zijn normaalwaarden gemeten van meer dan 1000 IU vit.A/g lever. Bij relatief kleine hagedissen is het echter niet haalbaar om een biopt te nemen (Boyer, 1996).
2.4.5.
Therapie en prognose
De belangrijkste behandeling bij aangetaste dieren is het toedienen van een vitamine A-oplossing, om zo de lichaamsgehalten aan vitamine A te verhogen (Boyer, 1996). Sommige oplossingen bevatten naast vitamine A ook hoge concentraties aan andere vitamines zodat het moeilijk is om voor deze oplossingen een geschikte dosis te vinden voor het reptiel (Mitchell en Tully, 2009). Eén van de mogelijke, maar niet in België geregistreerde producten, dat uitsluitend vitamine A bevat, is Aquasol A. Dit is een wateroplosbare oplossing die zowel per os, intramusculair als subcutaan kan worden toegediend (Mitchell en Tully, 2009). Per milliliter Aquasol A zijn 50.000 IU vitamines A aanwezig. Deze oplossing kan bij reptielen met een hypovitaminose A éénmaal per week worden toegediend aan een dosis van 1.500 tot 2.000 IU vit. A/kg en dit gedurende 2 à 6 weken afhankelijk van de graviditeit van de symptomen. Over deze periode van toediening gaan de symptomen geleidelijk verminderen om tenslotte te verdwijnen (Boyer, 1996; Carpenter, 2005). Het peroraal toedienen van deze vitamine A-oplossingen is het minst effectief. Bij hypovitaminose A zijn de intestinale epithelia namelijk aangetast waardoor de absorptie van deze producten maar matig is (Williams, 2007). Een geregistreerd product in België is Vitamine ADE®. Dit bevat eveneens 50.000 IU vit. A/ml en omvat een combinatie van vitamines A, D3 en E. Het vetoplosbare vitamine D wordt aangewend in de therapie van rachitis en osteomalacie en voor de behandeling van hypocalcemie. Vitamine E wordt voornamelijk gebruikt bij degeneratieve spier- en vaatletsels. Vitamine E heeft namelijk anti-oxidatieve eigenschappen waardoor deze de celintegriteit beschermt. Dit product Vit ®
ADE bestaat zowel in injectievorm als in een oplossing die in het drinkwater kan worden gemengd ( Gecommentarieerd
geneesmiddelenrepertorium
voor
diergeneeskundig
gebruik,
B.C.F.I.
–
Diergeneeskunde 2010). De dosage bij de meeste reptielen bedraagt 0.15ml/kg IM en kan om de drie weken worden herhaald (Carpenter, 2005). Binnen de vitamine A-producten bestaan er wateroplosbare formulaties en in-olie-oplosbare formulaties. De concentratie aan vitamine A is hoger in de wateroplosbare formulaties, maar de opslag van dit
11
vitamine in de lever is lager dan bij vetoplosbare oplossingen (Donoghue en Langenberg, 2007). De speciesspecifieke dosissen aan vitamine A die nodig zijn om een positieve reactie op de behandeling bij reptielen met hypovitaminose A te krijgen zijn nog grotendeels ongekend. De dosissen worden voornamelijk geëvalueerd op basis van het klinisch effect. Ook bepaalt dit klinisch effect of de oplossing nogmaals moet worden toegediend (Kirchgessner en Mitchell, 2009). Als de aangegeven dosis wordt overschreden of als de toediening te vaak wordt herhaald dan bestaat er een kans dat het dier een teveel aan vitamine A opstapelt in het lichaam (Boyer, 1996). Deze aandoening, hypervitaminose A, is een groter probleem dan hypovitaminose A omdat er geen goede behandeling voor bestaat. De dieren ontwikkelen blaren binnen 2 à 3 weken. Dit zijn holtes die zich onder de epidermis bevinden en die met vocht zijn gevuld. Één week na het vormen van de blaren wordt de huid afgestoten waardoor de dermis zichtbaar wordt. Deze is vochtig en erythemateus. Deze dieren moeten dan een ondersteunende behandeling krijgen die bestaat uit het insmeren van de dermis met antibiotica, het toedienen van een epicoelomaal Ringer‟s Lactaat-oplossing (20 ml/kg/dag) en het plaatsen van het dier gedurende een aantal uren per dag in een warmwaterbad (Boyer, 1996). Cellulair debris onder de oogleden kan elke dag voorzichtig worden verwijderd met een afgerond wattenstaafje. Door de veranderde structuur van de ooglidcellen zijn deze ook veel gevoeliger geworden voor infecties. Daarom is het gebruik van antibiotica-oogzalven zeker aangewezen (Boyer, 1996). Deze zalven zijn gemakkelijk aan te brengen en lijken de wondgenezing niet te storen (O‟Brien, 2005). Ze blijven in vergelijking met oogdruppels langer aanwezig op het oog en zorgen er ook voor dat het oog vochtig blijft aangezien de dyskeratotische veranderingen er voor zorgen dat er minder secreties zijn vanuit de oogklieren en de conjunctiva (O‟Brien, 2005; Williams, 2007). Bij lange behandelingen kan, na het gebruiken van de antibiotica-oogzalven, gebruik gemaakt worden van kunsttranen om dezelfde redenen (Williams, 2007). De keuze van de antibiotica in de zalf is ook van belang. Bepaalde producten zoals gentamicine-druppels zouden mild epitheliotoxisch zijn wanneer deze over een lange tijd worden toegediend. Echter, volgens Williams D.L. ontstaan er geen epitheliale lesies tijdens de behandeling van de dieren met gentamicine (Williams, 2007). Naast antibiotica-oogzalven kan er ook gebruik worden gemaakt van de vitamine A-oogzalven (Westerhof, 1992). Zolang de oogleden van een reptiel met hypovitaminose A gesloten zijn en het dier aldus niet kan zien, zal het dier niet eten noch drinken. Om dehydratatie te vermijden kan het dier elke dag een aantal uur geplaatst worden in een lauw warmwaterbad (24-27˚C) of kan er een rehydratatietherapie worden ingesteld (subcutane, intraveneuze, perorale vochttoediening). Daarnaast moet het reptiel ook dikwijls gedwangvoederd worden. Als het dier terug zelfstandig begint te eten moet er een voeder met voldoende gehaltes aan β-caroteen worden toegediend (Boyer, 1996). De prognose voor een reptiel met hypovitaminose A tengevolge van diëtaire deficiënties en waarbij de diagnose snel is gesteld, is behoorlijk gunstig. Eenmaal het dier terug begint te eten en een dieet rijk aan vitamine A krijgt, herstelt het behoorlijk snel (Hoppmann en Barron, 2007). Echter, bij dieren met een chronische hypovitaminose A is de prognose meer gereserveerd. In chronische toestanden kunnen de afvoergangen van verschillende organen namelijk obstrueren waardoor de organen niet meer optimaal gaan functioneren (Boyer, 1996).
12
2.4.6. Preventie Om tekorten aan vitamines bij reptielen te voorkomen wordt best aan gut-loading gedaan. Als de insekten gekocht worden in de winkel dan zitten ze vaak al enige tijd zonder eten en drinken. Dit zorgt ervoor dat er minder faeces in hun bakje liggen, maar dit zorgt er ook voor dat de reptielen langs deze weg maar weinig vitamines verwerven. Met gut-loading wordt bedoeld dat deze insekten, voor toediening aan de reptielen, gevoederd worden met een hoogwaardig dieet. Zo kan er onder andere calcium, vitamine D3, fruit en groenten, honing en vitamine/mineralen-rijk voeder gegeven worden. Daarnaast kunnen de insekten juist voor het voederen aan de reptielen in een potje of een zakje geplaatst worden. Hieraan wordt er een calcium-D3-rijk poeder toegevoegd en de insekten worden geschud in het poeder. Aangezien de insekten zich kunnen wassen en het poeder kunnen afschudden moeten deze onmiddellijk na het bepoederen gevoederd worden aan de reptielen (Bartlett en Bartlett, 1997). In bijlage 1 wordt een dieet gegeven die wordt aangeraden bij in gevangenschap gehouden hagedissen (Barten, 2007a).
13
3. CASUÏSTIEK 3.1.
Signalement en anamnese
Vijf, één jaar oude helmkopleguanen (Laemanctus serratus), die in gevangenschap geboren zijn en waarvan het geslacht onbekend is, werden aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent, vanwege anorexie en oogproblemen. Drie van de vijf dieren wogen 10 gram, de andere twee dieren wogen 18 gram. De hagedissen werden samen in een terrarium van 1 m3 gehouden bij een gemiddelde temperatuur van 28 °C. Een ultraviolet spot (Bright sun UV, Lucky Reptile) was voorzien om een plaats te creëren waar de helmkopleguanen konden zonnen en om een temperatuurgradiënt te doen ontstaan in het terrarium. Ze werden allen gevoederd met insekten zonder supplementatie van vitamines. Sinds een tweetal weken vertoonden de dieren progressief meer gesloten ogen en hadden ze een variabele eetlust. Bij het kleinste dier waren de oogleden reeds volledig gesloten op het ogenblik van aanbieden waardoor dit dier ook niet meer at. Verder waren er geen andere abnormaliteiten te zien. De ogen van de hagedissen werden reeds topicaal behandeld met terramycine-oogzalf gedurende 1 week aan een single dosis per dag. Dit had echter geen effect.
3.2.
Algemeen en klinisch onderzoek
Op lichamelijk onderzoek waren de vier grootste hagedissen in algemeen goede toestand. De oogleden waren opgezet en de dieren zaten regelmatig met de ogen toe. Tijdens de eerste hospitalisatieweek zijn de oogleden gaan sluiten. Het kleinste dier was mager, de ogen lagen diep in de oogkas en de oogleden bleven gesloten. Ook de staartwortel was ingevallen. Na één dag hospitalisatie is dit dier gestorven. Eén dier vertoonde ook gezwollen lippen.
3.3.
Probleemlijst
-
Variabele eetlust - anorexie
-
Opgezette oogleden en gesloten oogleden
3.4.
Differentiaal diagnose
Variabele eetlust – anorexie - vermageren Anorexie bij in gevangenschap gehouden reptielen is een veel voorkomende klacht. Ook al mag anorexie één van de eerste symptomen zijn die aangeeft dat een reptiel ziek is, toch is dit niet altijd met een gezondheidsprobleem geassocieerd. Zo kan anorexie een fysiologische gebeurtenis zijn bij ecdysis, tijdens de paarperiode, de dracht en de winterslaap. Tijdens de dracht nemen de eieren progressief een groter deel van de coeloomholte in waardoor er steeds minder ruimte is voor het voedsel (Barten, 2007b).
14
Naast fysiologische oorzaken van anorexie kunnen zowel managementproblemen aan de basis liggen, als infectieuze en niet-infectieuze aandoeningen. Managementproblemen die anorexie kunnen veroorzaken zijn onder andere het houden van de dieren onder hun optimale temperatuurrange. De dieren worden slomer en vatbaarder voor secundaire infecties. Verder kan ook een te lage vochtigheid in hun terrarium, het overmatig vastnemen van gestresseerde dieren, overbezetting, een gebrek aan beschutting, te weinig ultraviolet licht en het aanbieden van ongeschikt voeder tot anorexie leiden (Barten, 2007b). De oorzaken van anorexie zijn gevarieerd. Anorexie bij reptielen komt zowel voor bij virale, bacteriële en parasitaire infecties, als ook bij nutritionele stoornissen, nier- en leverziekten, neoplasieën (Barten, 2007b). Bovengenoemde oorzaken van anorexie leiden ertoe dat het dier vermagert. Ook zal bij lage temperaturen het spijsverteringsstelsel stil vallen ook al eet het dier voldoende (Barten, 2007b). Wanneer een reptiel vermagert is voornamelijk spieratrofie ter hoogte van de staartbasis goed te beoordelen waarbij dat de bekkenbeenderen gaan uitsteken. De poten worden bovendien dunner en de kaak wordt scherper. De buikomvang van een hagedis is geen goede parameter voor het bepalen van de gezondheidsstatus. Het dier kan namelijk een opgezette buik hebben door onder andere ascites en het dragen van eieren, terwijl het dier toch ziek is en anorexie vertoont. Als de dieren, naast het niet meer eten, ook niet meer drinken dan zullen ze snel dehydrateren. Hierdoor zullen de mucosae bleker worden en zullen de ogen dieper in de oogkas zakken. Om de graad van de dehydratatie in te schatten kan de hematocriet van het dier bepaald worden. Hoe meer het dier is uitgedroogd, hoe hoger de hematocrietwaarde zal zijn. Echter, de normaalwaarden zijn zeer variabel zodat het moeilijk wordt om een exacte dehydratatiegraad vast te stellen.
Opgezette oogleden Opgezette oogleden worden onder andere vaak gezien bij de groene leguaan wanneer deze achter het hoofd wordt vastgenomen en zich gewelddadig hiertegen verzet. Dit wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van veneuze sinussen die in staat zijn om op te zwellen en waarschijnlijk dienen om tijdens de vervelling de dode huid sneller te doen los komen van de onderliggende laag. De huid van groene leguanen is namelijk strak verbonden met de schedel. Ook trauma aan de oogleden kan tot zwelling leiden. Dit kan gebeuren door zich te verbranden aan de warmtelampen, door het vechten met kooigenoten enzovoort (Barten, 2007b). Subcutane abcessen rond het oog kunnen veroorzaakt worden door penetrerende wonden die dan geïnfecteerd zijn geraakt met bacteriën of parasieten. Ook een vreemd voorwerp kan aanleiding geven tot abcesvorming (Barten, 2007b). Opzetting van de oogleden kan ook een fysiologische gebeurtenis zijn. De oogleden bij slangen en bij gekko‟s zijn vergroeid tot een doorzichtig onbeweeglijk vlies. Enkele dagen voor de vervelling komen deze oogleden troebel vooraleer deze dode cellen worden afgestoten. Dit mag aldus niet met een pathologie verward worden (Barten, 2007b).
15
Wanneer het nasolacrimaal kanaal door één of andere reden wordt afgesloten dan wordt het secreet in de holte tussen de oogleden en de cornea opgestapeld. Hierdoor worden de oogleden naar buiten geduwd. Het nasolacrimaal kanaal kan door infecties, druk, fibrose of congenitale malformaties worden geobstrueerd (Barten, 2007b). Naast het secreet van de nasolacrimale klier, kan de subpalpebrale holte met caseus materiaal worden opgevuld. Wanneer dit het geval is dan wijst dit op een bacteriële infectie, die via hematogene weg is verspreid of die afkomstig is van een ascenderende infectie in het nasolacrimaal kanaal. Panophthalmitis bij hagedissen moet onderscheiden worden van een subpalpebraal abces. Bij deze aandoening gaat het volledige oog zwellen als gevolg van een vernietiging van de inwendige structuren van de oogbol (Barten, 2007b). Blepharospasme kan worden veroorzaakt door vreemde voorwerpen die zich in of op het oog bevinden. Ulcera van de cornea kunnen ook blepharospasme veroorzaken en deze kunnen ontstaan door vreemde voorwerpen, trauma of bacteriële of virale infecties (Barten, 2007b).
3.5.
Diagnostisch plan
Anamnese: De anamnese is een belangrijke stap in de diagnosestelling waaruit vaak veel informatie kan worden verkregen. De helmkopleguanen vertoonden een variabele eetlust, waren vermagerd en ze hadden sinds een tweetal weken oogproblemen. Daarnaast bestond hun voeder uit insekten, waar geen vitaminesupplementaties werden aan toegevoegd. Ze waren allen één jaar oud en aldus gevoeliger voor nutritionele problemen.
Opgezette en gesloten oogleden kunnen door verschillende agentia ontstaan. Om bacteriële oorzaken te kunnen uitsluiten werd er met een steriel wattenstaafje een staal genomen van de binnenste ooglidrand en werd er getest op de aanwezigheid van bacteriën en fungi. Dit onderzoek van de oogswabs bij de helmkopleguanen was negatief op „relevante‟ bacteriën en schimmels. Chlamydophila, een gram-negatieve bacterie, gaat zich voornamelijk vestigen op de oogslijmvliezen en veroorzaakt conjunctivitis. Om de aanwezigheid van deze bacterie aan te tonen werd er een uitstrijkje van de ooglidswab gemaakt en werd een stamp-kleuring uitgevoerd. Op het preparaat van de helmkopleguanen werden geen intracytoplasmatische inclusies suggestief voor Chlamydophila aangetroffen.
Lavage van het colon: Met deze test wordt gezocht naar eventuele oorzaken voor het algemeen slecht zijn, voor het vermageren en voor de verhoogde gevoeligheid voor secundaire infecties bij deze helmkopleguanen. De faeces kunnen zowel macroscopisch als microscopisch worden onderzocht. Bij macroscopisch onderzoek wordt de consistentie, de kleur, de geur en de eventuele aanwezigheid van macroscopisch zichtbare parasieten bekeken. Bij microscopisch onderzoek wordt er indien mogelijk zowel een natief onderzoek uitgevoerd als een flotatie van het meststaal. Indien de hoeveelheid faeces gering is kiest men beter voor de directe methode, maar indien er een negatief resultaat bekomen wordt is dit niet altijd betrouwbaar.
16
Het mestonderzoek van de vier helmkopleguanen was positief op Oxyuris-eieren en Isosporaoöcysten.
Omdat de dieren niet meer aten, het oorspronkelijk niet geweten was wat de oorzaak van het probleem was en omdat er injecties gegeven moesten worden, is er besloten om de dieren te hospitaliseren. Zo konden ze beter worden opgevolgd en kon de behandeling worden aangepast aan hun toestand.
Vaak wordt er bloed genomen bij zieke reptielen om een indicatie te krijgen over het functioneren van verschillende organen. Het bloedonderzoek geeft aldus een idee over de algemene gezondheid van de patiënt, maar de exacte diagnose kan slechts zelden hieruit worden gesteld. In vergelijking met endotherme dieren, zijn de homeostatische controlesystemen en bloedreferentiewaarden bij reptielen veel minder streng afgebakend. Vaak is het moeilijk om bij de kleinere dieren bloed te kunnen trekken. Bij deze helmkopleguanen kon er niet genoeg serum worden verkregen omwille van de afmeting van deze hagedissen. Evenmin kon hierdoor een leverbiopt worden genomen. Aldus kon het vitamine A-gehalte in het lichaam ook niet worden gemeten.
Histologisch onderzoek van de conjunctiva van het gestorven dier: Een stukje oogslijmvlies van het gestorven dier werd gefixeerd in formaldehyde en gekleurd met HE. Aangezien de cellen in hun oorspronkelijke weefselverband werden onderzocht, konden ook de onderlinge relaties tussen de cellen worden beoordeeld. Op dit preparaat was er een duidelijk meerlagig plaveiselepitheel met een duidelijke diffuse hyperkeratose te zien.
3.6.
Resultaten
Op mestonderzoek waren wormeieren (Oxyuris species) en oöcysten (Isospora species) aanwezig. Reptielen herbergen echter vaak vele intestinale parasieten zonder schijnbaar vermindering in gezondheidstoestand. Echter, indien het immuunsysteem onderdrukt wordt door andere primaire ziektes kunnen de parasieten gaan overheersen. Het bacteriologische en mycologische onderzoek van de oogswabs was negatief. Ook Chlamydophila werd niet gezien via stamp-kleuring van de ooglidswab. Aangezien er geen goede bloedname of leverbioptname is gebeurd, is het gehalte aan vitamine A in de dieren ongekend. Op histologisch onderzoek van de conjunctiva van het gestorven dier zag men dat de epitheelaflijning bestond uit een duidelijk meerlagig plaveiselepitheel met een duidelijke diffuse hyperkeratose. Deze afwijking komt voor bij hypovitaminose A.
3.7.
Diagnose
Aan de hand van de anamnese (voeder bestaande uit insekten waarbij er geen vitaminesupplementatie werd bijgegeven), de symptomen (namelijk anorexie, opgezette en gesloten oogleden, ingevallen staartwortel) en het resultaat van het histologisch onderzoek kunnen we besluiten dat de dieren hypovitaminose A hebben. Uit het onderzoek van de colonlavage is gebleken dat de dieren een
17
intestinale parasitaire enteritis hebben. Deze enteritis kan een oorzaak zijn van de vitamine A-deficiëntie, maar kan ook het gevolg hiervan zijn omdat hypovitaminose A de immuniteit van de dieren onderdrukt.
3.8.
Behandeling
Omdat de deficiënte voeding het primaire probleem was bij deze hagedissen, werd aangeraden om aan gut-loading te doen, alsook om in een betere vitaminesupplementatie te voorzien. Een oplossing van vitamine A werd geïnjecteerd bij alle dieren. Deze oplossing werd intramusculair toegediend aan een dosis van 2000 IU/kg. Bij drie hagedissen zag men een snelle verbetering. De oogleden bij deze dieren werden gedurende de eerste twee weken minder gezwollen en ze gingen ook geleidelijk aan terug open. Bij deze dieren werd besloten om nog één maal de vitamine-injectie te herhalen na twee weken. Vanaf de derde week begonnen ze terug zelfstandig voeding op te nemen. Het andere dier heeft na de eerste vitamine A-injectie nog drie maal een injectie gekregen met telkens twee weken tussentijd, om zo het risico op een hypervitaminose A te minimaliseren. Na deze injecties begon het dier terug te eten. Tijdens de periode dat deze vier dieren nog niet zelfstandig aten, werden ze gevoederd via een sonde. Naast de vitamine A-injecties zijn de dieren ook nog behandeld met vitamine A-oogzalf. Deze zalf werd vier maal per dag topicaal aangebracht. Aangezien wormeieren en oöcysten op mestonderzoek aanwezig waren zijn de dieren met een coccidiostaticum behandeld, namelijk toltrazuril (Baycox® 2.5 %, orale oplossing). Eén maal elke tien dagen, werd toltrazuril aan een dosis van 7 mg/kg per oraal aan de dieren gegeven. Als anthelminticum werd gebruik gemaakt van fenbendazole (Panacur® 2.5%). Dit anthelminticum werd eveneens één maal per dag toegediend gedurende drie dagen, aan een dosis van 30 mg/kg. Om het effect van deze antiparasitaire behandeling te kunnen nagaan werden routinematig mestcontroles uitgevoerd. Na de behandeling waren de stalen parasitologisch negatief.
4. DISCUSSIE
Verschillende vaak voorkomende aandoeningen bij in gevangenschap gehouden hagedissen kunnen dikwijls gerelateerd worden aan een verkeerde huisvesting en/of voeding. De helmkopleguanen die op de afdeling Pluimvee en Bijzondere Dieren, Faculteit Diergeneeskunde, werden aangeboden kregen een voeder bestaande uit insekten waaraan geen vitaminesupplementen werden toegevoegd. Aangezien insekten vaak worden uitgevast in de verkoopzaak en deze voedseldieren slechts een beperkte hoeveelheid eiwit en een dikwijls slechte calcium/fosfor ratio bevatten, hebben deze insekten slechts een beperkte nutritionele waarde. Uit de anamnese bleek dat de helmkopleguanen goed gehuisvestigd waren. Ze werden samen gehouden in een terrarium van 1 m3 bij gemiddeld 28 tot 30 °C en er was een UV-B-lamp ter beschikking.
18
De klachten bij deze helmkopleguanen waren de gesloten oogleden en de variabele eetlust. Eén dier had ook gezwollen lippen. Bij hagedissen met hypovitaminose A kunnen er nog meerdere symptomen aanwezig zijn. Deze zijn deels afhankelijk van de species. Zo zag men bij de groene anolissen gezwollen lippen die op enkele plaatsen geülcereerd konden zijn. Aangetaste kameleons groeiden minder snel en sommigen ontwikkelden metabolic bone disease. Hun huid werd ook dikker en ze hadden last van ademhalingsinfecties. Uit de anamnese en de afwijkingen bij het algemeen en klinisch onderzoek ontstond het vermoeden dat een nutritioneel probleem aan de basis van de klachten lag. Bovendien kon er op basis van de andere onderzoeken die bij de helmkopleguanen uitgevoerd werden geen verklaring gevonden worden voor het vastgestelde symptomenbeeld. Opvallend was de ontwikkeling van de aan hypovitaminose Agerelateerde symptomen bij de vijf dieren in een kleine tijdsperiode. Bij een dergelijke voedingsdeficiëntie zou men een meer uitgesproken spreiding van het optreden van klinische symptomen binnen een populatie hagedissen kunnen verwachten. De voederopname verschilt namelijk tussen de dieren, waardoor de vitamine A-reservegehaltes in de lever en in het lichaamsvet ook verschillend zijn. Diegenen met de kleinste reserve zullen waarschijnllijk als eerste de symptomen ontwikkelen. Naast het voederen van insekten kunnen gastro-intestinale problemen ook aan de basis liggen voor een hypovitaminose. Deze problemen kunnen er toe leiden dat er minder vitamines via het gastro-intestinaal stelsel worden opgenomen. Daarom is er een mestonderzoek gedaan bij de vijf helmkopleguanen. Dit was positief op Oxyuris en Isospora. Het is moeilijk te voorspellen of deze aanwezigheid aan parasieten de oorzaak is van de hypovitaminose A of dat dit het gevolg is van de verhoogde gevoeligheid op secundaire bacteriële infecties bij hypovitaminose A.
0
Eén van de mogelijke diagnosetechnieken is het bepalen van het serum vitamine A-gehalte. Er zijn echter weinig betrouwbare referentiewaarden bij de gehouden reptielen en de omvang van deze kleine dieren maakt het ook niet gemakkelijk om genoeg serum te bekomen. Een goede diagnostische methode is het nemen van een leverbiopt. Bij kleine dieren is het echter niet zo handig om een biopt te nemen. Een bijkomend nadeel is dat de tijd nodig om de resultaten te verkrijgen te lang duurt. Indien men hierop zou wachten vooraleer een behandeling met vitamine A op te starten, zouden meerdere dieren al gestorven kunnen zijn. Het vermoeden van hypovitaminose A bij de helmkopleguanen werd bevestigd door een histologisch onderzoek van de conjunctiva van het gestorven dier. Hierop was een duidelijk meerlagig plaveisel epitheel te zien met een diffuse hyperkeratose. Deze squameuze metaplasie en hyperkeratose is analoog met de histologische bevindingen van hypovitaminose A bij andere reptielen. Omdat dieren met deze aandoening gevoeliger zijn voor secundaire bacteriële infecties is er een bacteriologisch en mycologisch onderzoek gebeurd op de oogswabs, alsook een stampkleuring om de aanwezigheid van Chlamydophila te onderzoeken. Hierbij moest de mondholte ook bekeken worden om te zien of een stomatitis niet de oorzaak kon zijn voor de oogproblemen. Eén maal per week werd er een vitamine A-oplossing intramusculair geïnjecteerd en naargelang de respons werden nog bijkomende injecties toegediend. Antibiotica-oogzalven zijn aangewezen bij reptielen
19
met een hypovitaminose A-deficiëntie, maar bij deze dieren waren de resultaten van de oogswabs negatief waardoor er geen gebruik van deze zalven is gemaakt. Bij deze helmkopleguanen werd er beslist om de ogen met vitamine A-oogzalf te behandelen, drie tot vier maal per dag. Zolang ze niet zelfstandig aten kregen ze vloeibare voeding via een sonde. Vanaf het moment dat de dieren iets konden zien werd er voedsel aangeboden om te kijken of deze het wilden opnemen. De dehydratatietoestand van deze helmkopleguanen was nog in orde. Meerdere keren per dag werd water op hun mond gedruppeld en allen dronken ze goed hiervan. Het stellen van de diagnose hypovitaminose A bij hagedissen is dikwijls moeilijk. De gerelateerde symptomen zijn immers niet pathognomonisch voor deze aandoening en de verschillende diagnosemethoden zijn niet specifiek. Het stellen van een diagnose is daarom vaak een combinatie van de anamnese, de klinische symptomen, het histologisch onderzoek van weefsels en de respons op de vitamine A-behandeling. Indien de diagnose snel is gesteld en de behandeling aldus vlug wordt ingesteld, is de prognose voor het dier behoorlijk gunstig. Is de aandoening reeds chronisch, of zijn secundaire infecties aanwezig door de gedaalde immuunrespons dan wordt de behandeling moeilijker. Bij deze aandoening is de preventie van groot belang. De dieren moeten een uitgebalanceerd voeder krijgen aangepast aan hun soort. Eventueel kan aan gut-loading worden gedaan indien de insekten uit een voederwinkel worden gehaald, alsook kan er een supplement rijk aan de noodzakelijke vitaminen en mineralen over de insekten worden gestrooid juist voordat ze gevoederd worden aan de hagedissen.
20
5. LITERATUUR
1.
Ball G.F.M. (1997). Bioavailability and analysis of vitamins in foods, Jones & Bartlett Learning, p.153.
2.
Barten S.L. (2007a). Lizards. In Mader D.R.: Reptile Medicine and Surgery, W.B. Saunders Company, p. 47-61.
3.
Barten S.L. (2007b). Lizards. In Mader D.R.: Reptile Medicine and Surgery, W.B. Saunders Company, p. 324-331.
4.
Bartlett R.D., Bartlett P.P. (1997). Feeding and Watering Your Lizards. In: Anoles, Basilisks, and Water Dragons, Barron‟s Educational Series, p.34-35.
5.
Boyer T.H. (1996). Hypovitaminosis A and Hypervitaminosis A. In Mader, D.R.: Reptile Medicine and Surgery. W.B. Saunders Co., Philadelphia, p. 382-385.
6.
Brown J.D. et al. (2004). Pathology of aural abscesses in free-living eastern box turtles (Terrapene Carolina Carolina), Journal of Wildlife Diseases, 40(4), p.704-712.
7.
Campbell J.A. (1999). Serrate Casqueheaded Basilisk – Cutete Espinudo Laemanctus serratus Cope, 1864. In: Amphibians and Reptiles of Northern Guatemala, the Yucatan, and Belize, University of Oklahoma Press, p.155-157.
8.
Campbell N.A., Reece J.B. (2005). International Edition, Biology, Seventh Edition, Pearson Benjamin Cummings, p. 850-851.
9.
Carpenter J.W. (2005). Exotic Animal Formulary, third edition, p. 564.
10. Dessauer, H. C. (1970). Blood chemistry of reptiles: physiological and evolutionary aspects. In C. Gans & T. S. Parsons (Eds) Biology of the Reptilia, Vol. 2, p. 1-72. 11. Donoghue S., Langenberg J. (2007). Nutrition. In Mader D.R.: Reptile Medicine and Surgery, W.B. Saunders Company, p. 148-174. 12. Elling H., van Opdorp F. (2009). Vitamines en mineralen. In: Farmacotherapie in de apotheek, Bohn Stafleu van Loghum, p. 339-354. 13. Friedrich W. (1988). Biochemistry and Physiology of the Vitamins: Introduction. In: Vitamins, Walter de Gruyter, p.3. 14. Frisby H. (2009). Chameleons & Vitamin A, Veterinary Services Department, Drs. Foster & Smith, Inc. 15. Frye F.L., Williams D.L. (1995). Self-assessment colour review of reptiles and amphibians, Manson Publishing, p.151. 16. Haesebrouck F. (2007). Cursus Algemene diergeneeskundige Bacteriologie en Mycologie, Nautilus. 17. Horton et al. (2006). Principles Of Biochemistry, Pearson International Edition, p. 212-214. 18. Hribal, J. & Holanova, V.(2004). The Casquehead Iguana - Laemanctus serratus. In: Reptilia, The European Herp Magazine, American Box Turtles, number 32, p. 48-52. 19. Kirchgessner M., Mitchell M.A. (2009). Chapter 9: Chelonians. In Mitchell M.A., Tully T.N.: Manual of exotic pet practice. Elsevier Health Sciences, p. 207-249. 20. Kono M., Goletz P.W., Crouch R.K. (2008). 11-cis- and all-trans-retinols can activate rod opsin: rational design of the visual cycle. In: Biochemistry, Department of Ophthalmology, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina 29425, USA, 47(28), p. 7567-71. 21. Melhus H., Michaelsson K., Kindmark A., et al. (1998). Excessive dietary intake of vitamin A is associated with reduced bone mineral density and increased risk for hip fracture. Ann Intern Med., 129 (10), p. 770-778. 22. Miller H.A. (1998). Urinary diseases of reptiles: pathophysiology and diagnosis. In: Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine, 7 (2), p. 93-103.
21
23. Miller et al. (2001). Suspected hypovitaminosis A in a Colony of Captive Green Anoles (Anolis carolinensis), the American Association for Laboratory Animal Science, 40 (2), 2001. 24. Mitchell M.A., Tully T.N. (2009). Chapter 8 Lizards. In: Manual of exotic pet practice, Elsevier Health Sciences, p.191-192. 25. Muris J.W.M., Mathus-Vliegen E.M.H., Voorn T.B.(2007). Gastro-enterologie, Bohn Stafleu van Loghum, p. 256. 26. Murphy J.B. (1973). A review of diseases and treatments of captive chelonians: dietary deficiencies. In: HISS.News.Journal, 1(6), p. 173-179. 27. Murray M.J. (2007). Aural Abscesses. In Mader D.R.: Reptile Medicine and Surgery, W.B. Saunders Company, p. 349-352. 28. O‟Brien T.P. (2005). 13.1. Bacterial keratitis. In Smolin G., Foster C.S., Azar D.T., Dohlman C.H.: Smolin and Thoft‟s The cornea: scientific foundations and clinical practice, Lippincott Williams&Wilkins, p.273. 29. Hoppmann E., Barron H.W. (2007). Dermatology in reptiles, Journal of Exotic Pet Medicine, 16 (4), p. 210-224. 30. Rivera S. (2003). Chapter 5: The Chelonians. In Ballard B.M., Cheek R.: Exotic animal medicine for the veterinary technician. Wiley-Blackwell, p. 129-144. 31. Rosskopf W.J. (1987). The relationship of swollen eyes to systemic disease in waterturtles. In: T.E.A.M., 12, p. 13-15. 32. Stahl S.J.(2003). Pet Lizard Conditions and Syndromes. In: Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine, 12(3), p. 162-182. 33. Stanton R. (1999). Vitamins: what they do and what they don‟t do, Allen & Unwin, p. 1-25. 34. Tania T. (2010). Vitamin A and its effects on immune system, Healthy Living. 35. Tully T., Mitchell M. (2001). Reptiles and Amphibians. In Tully T., Mitchell M.: A Technician‟s Guide to Exotic Animal Care. AAHA Press, p. 73-74 36. Wallach J.D. (1971). Environmental and nutritional diseases of captive reptiles. In: J.A.V.M.A., 159, p. 1632-1643. 37. Westerhof I. (1992). Vraag en Antwoord: Vitamine A-Gebrek bij de schildpad. In Tijdschrift voor Diergeneeskunde, 117 (11), p. 325-326. 38. Westerhof I. (2005). Reptielen. In Rijnberk F.J., van der Sluijs F.J.: Anamnese en lichamelijk onderzoek bij gezelschapsdieren, Bohn Stafleu van Loghum, p.349. 39. Williams D.L. (2007). Ophthalmology. In Mader D.R.: Reptile Medicine and Surgery, W.B. Saunders Company, p. 185-202. 40. Wilson B. (2003). Chapter three: The Lizard. In Ballard B.M., Cheek R.: Exotic animal medicine for the veterinary technician. Wiley-Blackwell, p. 31-80. 41. Zwart P. (1987). Advances in the veterinary care of chelonians over the past 20 years (1967-1987). In: Testudo, 2 (5), p. 1-12. 42. Zwart P. (1974). Ziekten van reptielen. In: Nationale Zoo Antwerpen. Overgenomen uit tijdschrift “Zoo” april, juli en oktober. 43. Zwart P. (1980). Nutrition and nutritional disturbances in reptiles. In: Proceedings of European Herpetological Symposium C.W.L.P. Oxford, p. 75-80. 44. Gecommentarieerd
geneesmiddelenrepertorium
voor
diergeneeskundig
gebruik,
B.C.F.I.-
Diergeneeskunde 2010.
22
BIJLAGE 1
All plant material is washed, chopped (a food processor is recommended), and thoroughly mixed. This will ensure a balanced diet in that all food items will be eaten, rather than just the favorite or tasty ones. Prepare enough for 4 to 7 days, store in the refrigerator between feedings, and serve at room temperature or slightly warmer. Hatchlings up to 14 inches in length: Feed twice a day or provide continuous availability Plant matter finely chopped or shredded Juveniles up to 2.5 years or 3 feet in length: Feed once a day Plant matter fine to medium chopped or shredded Adults over 2.5 years and 3 feet in length: Feed daily or every other day Plant matter coarsely chopped Ingredients: EACH MEAL contains ingredients from ALL FIVE of the following categories: 1. Calcium-rich vegetables: 30-40% of the diet, two or more items per feeding-turnip greens, mustard greens, beet greens, kale collards, bok choy, Swiss chard, dandelions, parsley, romaine, escarole, spinach, alfalfa pellets 2. Other vegetables: 30-40% of the diet, a variety weekly-frozen mixed vegetables, squach, zucchini, sweet potato, bell pepper, broccoli, peas, beans, okra, grated carrot, sprouts 3. Grain/fiber: optional, up to 20% of the diet-whole grain breads and natural bran cereals 4. Fruits: no more than 15% of the diet-figs, papaya, melon, apple, peaches, plums, strawberries, tomatoes, banana (with skin), grapes, kiwi 5. Vitamin/mineral supplementation: supplementation is advised, because vitamin and mineral deficiencies are common in iguanas. However, calcium and the fat-soluble vitamins (A, D, E, and K) can be oversupplemented as well as undersupplemented. To avoid oversupplementation, natural sources from a varied diet are the best choice, with moderate vitamin/mineral use to balance the diet. To date there are no documented studies on specific requirements for any lizard species. Minerals: Use powdered calcium carbonate (cuttlebone shavings is one source) or calcium gluconate. Mix 1 part vitamin and 2 parts mineral. Hatchlings and juveniles: 1 small pinch per feeding Adults: 1 full pinch per 2 lbs body weight twice a week Adult females: 1 full pinch per feeding from December until egg laying Groups: 1/8 tsp. vitamin/mineral mix per 3 lbs iguana per week A comment about animal protein sources: This is a highly controversial area. Traditionally, animal protein sources have been recommended in the diets of iguanas. However, in the wild they are folivores, a type of vegetarian that eats primarily leaves. Some iguana books falsely claim that iguanas eat insects until they mature, then switch to a vegetarian diet as adults. This is not the case. They are vegetarians from birth even though they might occasionally accept unnatural foods, such as crickets or even mice in captivity. Even though animal protein sources traditionally have been recommended for iguanas, their necessity has not been scientifically documented. Protein should be supplied as a plantbased source. Protein sources to avoid: Little nutritional value: crickets, mealworms, king mealworms Too much protein and/or calcium: small pre-killed mice, primate diets, trout chow, dog and cat food A comment about canned, frozen, and other commercial iguana diets: The advantage of these products is that they are easier to use than preparing a balanced salad several times a week. The disadvantage is that in spite of claims that the commercial diets are complete and balanced, they may not be so. The exact nutritional requirements for green iguanas have never been scientifically determined. Young, rapidly growing iguanas have dietary requirements that differ from those of mature adults, as is the case in puppies and mature dogs. Commercial iguana diets do not address this difference. The ingredients are items to which an iguana in the jungle would never have access. Likewise, symptoms from eating an unbalanced diet may take years to develop. Commercial iguana diets are unproven. They may have a role in iguana nutrition but should only be part of the diet until more is known.
23
DANKWOORD
Op deze plaats wil ik een aantal mensen bedanken voor de steun en de hulp bij de verwezenlijking van deze masterproef. In de eerste plaats wil ik mijn dank betuigen aan mijn promotor drs. DVM Hellebuyck T. voor het verbeteren van mijn werk en voor het geven van richtlijnen om mijn masterproef meer te detailleren. De bibliothecaris Dhr. Jan Bauwens wil ik zeker ook bedanken. Met blijvend enthousiasme lost hij alle vragen over het opzoeken van artikels op. Ten slotte en niet in het minst bedank ik mijn ouders voor de steun en de liefde die ze me onvoorwaardelijk geven, alsook voor de kans die ze me geven om mijn droom te vervullen.
24
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2010 - 2011
EEN GEVAL VAN PSEUDOBUPHTHALMOS IN COMBINATIE MET STOMATITIS EN PERIOCULAIRE ABCEDATIE BIJ EEN BURMESE TIJGERPYTHON (Python molurus bivittatus) door Lies Vancraeynest
Promotor: Drs. T. Hellebuyck
Casereport in het kader van de Masterproef
De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING INLEIDING ............................................................................................................................................. 2 1.
2.
3.
GEVALSTUDIE .............................................................................................................................. 2 1.1.
ANAMNESE ........................................................................................................................... 2
1.2.
KLINISCH ONDERZOEK ....................................................................................................... 3
1.3.
BIJKOMEND KLINISCH ONDERZOEK .................................................................................. 4
1.3.1.
PARASITOLOGISCH ONDERZOEK .............................................................................. 4
1.3.2.
ECHOGRAFISCH ONDERZOEK ................................................................................... 4
1.4.
DIAGNOSE ............................................................................................................................. 4
1.5.
BEHANDELING ...................................................................................................................... 5
1.6.
VERDERE BEHANDELING .................................................................................................... 7
1.7.
OPVOLGING .......................................................................................................................... 7
LITERATUURSTUDIE .................................................................................................................... 8 2.1.
ANATOMIE VAN HET OOG ................................................................................................... 8
2.2.
DIFFERENTIAAL DIAGNOSES............................................................................................ 10
2.3.
DIAGNOSE ........................................................................................................................... 15
2.4.
BESPREKING VAN CASUS GERELATEERD MET DE DIFFERENTIAAL DIAGNOSES .... 18
2.5.
BEHANDELING VAN SUBSPECTACULAIRE ABCEDATIE ................................................ 20
2.6.
BEHANDELING VAN STOMATITIS ..................................................................................... 22
2.7.
PROGNOSE ......................................................................................................................... 24
LITERATUURLIJST ...................................................................................................................... 25
SAMENVATTING
In de praktijk worden slangen frequent aangeboden met oogaandoeningen, al dan niet in combinatie met anorexie en een algemeen slechte toestand. In vele aspecten zijn deze oogaandoeningen vergelijkbaar met deze bij zoogdieren en is aldus de behandeling gelijkaardig. Doch moet er steeds rekening gehouden worden met uitgesproken anatomische en fysiologische verschillen vooraleer er een extrapolatie wordt gemaakt naar diagnose en behandeling toe bij reptielen. Voornamelijk de oogbril vormt één van de grotere anatomische verschillen tussen zoogdieren en slangen (Williams D.L.,02007). In deze masterproef wordt een geval besproken van een mannelijke tijgerpython die op de dienst Pluimvee en Bijzondere Diersoorten van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke werd aangeboden met een progressief erger wordende troebeling van voornamelijk het rechter oog. Bij het klinisch onderzoek werd ook een peri-oculair abces rond het rechter oog en een discrete stomatitis met puntbloedingen vastgesteld. Orale petechiën bij slangen kunnen geassocieerd worden met onder andere stomatitis, intoxicatie, septicemie of anemie (Funk R.S., 2007). Verschillende oogaandoeningen kunnen een verstoring van de normale oogstructuur van slangen veroorzaken. Enkele voorbeelden zijn subspectaculaire abcessen, ecdysis, dysecdysis en uveïtis. In dit geval was een subspectaculair abces de oorzaak van de troebeling. Het is van groot belang om een (sub)spectaculair probleem bij slangen te onderscheiden van een probleem ter hoogte van het oog, wat het gebruik van een spleetlamp en/of een echografisch toestel dikwijls noodzakelijk maakt. De behandeling van een subspectaculair abces bij slangen bestaat uit het openen van het abces onder anesthesie. Na drainage van de holte kan deze ruimte gespoeld worden met Hartmann of fysiologische zoutoplossing (Mitchell M.A., 2003). Zolang de infectie niet onder controle is wordt er aangeraden om deze opening open te houden en antibacteriële zalven drie à vier maal per dag topicaal aan te brengen. Deze zalf wordt gekozen op basis van de cultuur van het verwijderde materiaal en het antibiogram. In een aantal gevallen wordt er best ook een systemische antibioticumtherapie gestart (Williams D.L., 2007 – Lawton M.P.C., 2005).
INLEIDING
Ondanks dat oogaandoeningen regelmatig bij reptielen voorkomen, is de oogheelkunde bij deze diersoorten een vakgebied waarnaar nog maar relatief weinig onderzoek is verricht (Williams D.L., 2007- Mitchell M.A., 2003). Veel van de reeds gedocumenteerde oogaandoeningen zijn gebaseerd op anekdotische rapporten en vergelijkbare aandoeningen bij zoogdieren. Ook de pathofysiologie van een aantal van deze ziekten is nog niet volledig achterhaald (Williams D.L., 2007- Mitchell M.A., 2003). Verschillende aandoeningen van het oog kunnen gelijkaardige symptomen geven, daarom is een goed oftalmologisch onderzoek vereist. Vaak zijn oogaandoeningen bij slangen en andere reptielen geassocieerd met lokale of veralgemeende infecties. Zo komen subspectaculaire abcessen vaak voor bij dieren waarbij een stomatitis aanwezig is, ten gevolge van ascenderende infecties via het nasolacrimaal kanaal tot in de brilruimte (Gelatt K.N., 2000 – Barten S.L.). Daarnaast kunnen ook penetrerende
wonden
doorheen
de
bril
en
systemische
infecties
aanleiding
geven
tot
subspectaculaire abcessen (Gelatt K.N., 2000). In sommige gevallen kunnen infecties uitbreiden tot in het peri-oculaire gebied (Williams D.L., 2007). Bij subspectaculaire abcessen is er in de meeste gevallen een pseudobuphthalmos aanwezig en is er een witte of gele substantie onder de bril zichtbaar. Wanneer peri-oculaire afwijkingen aanwezig zijn bij slangen die een schijnbare vergroting van de oogbol geven zonder dat deze werkelijk is vergroot, dan spreekt men van pseudo-buphthalmos (indien dit de correcte schrijfwijze is graag overal aanpassen aub) of pseudo-exophthalmie (Gelatt K.N., 2000). Daarnaast kan er ook met behulp van een spleetlamp in de brilruimte gekeken worden en dit kan samen met een echografie een beeld geven over de eventuele aantasting van het oog (Williams D.L., 2007- Mitchell M.A., 2003). Doch is de echografie slechts van beperkt nut. Enerzijds is er de technische beperking waarbij enkel speciale transducers kunnen worden gebruikt en anderzijds is de afmeting van het oog meestal te klein om een mooi echografisch beeld te verkrijgen (Hollingsworth S.R. et al., 2007).
1. GEVALSTUDIE 1.1. ANAMNESE
Een mannelijke tijgerpython (Python molurus bivittatus of de Burmese tijgerpython) van ongeveer vijf jaar oud werd aangeboden met progressief erger wordende troebeling van het rechter oog en een mildere troebeling van het linker oog sinds een tweetal weken. De eetlust is in deze periode goed gebleven en de algemene toestand van de python bleef normaal. De slang werd enkele weken voordien in beslag genomen en werd sindsdien met vijf andere pythons samengehouden. De overige pythons vertoonden geen klinische symptomen.
2
1.2. KLINISCH ONDERZOEK
Op het klinisch onderzoek werd vastgesteld dat naast aanwezigheid van debris onder de bril van het rechter oog ook een discrete maar diffuse troebeling ter hoogte van de linker brilruimte aanwezig was. De bril is een transparant membraan die het oog volledig bedekt en beschermt. Dit is waarschijnlijk in de evolutie ontstaan door een fusie van de oogleden (Mead A.W., 1976). Rond het rechter oog was er bovendien een fluctuerende peri-oculaire (idem cfr) opzetting te zien en ter hoogte van de buccale zijde van de ventrale mondholte was er een discrete stomatitis met puntbloedingen aanwezig. Orale petechiën bij slangen kunnen geassocieerd worden met onder andere stomatitis, intoxicatie, septicemie of anemie (Funk R.S., 2007). Foto 1: Troebeling onder de brilruimte van linker en rechter
oog
(Afdeling
en
Bijzondere
Pluimvee
Diersoorten
van
de
Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke)
Foto 2: Troebeling onder brilruimte van rechter oog (Foto: Afdeling Pluimvee en Bijzondere Diersoorten van
de
Diergeneeskunde
Faculteit te
Merelbeke)
3
1.3. BIJKOMEND KLINISCH ONDERZOEK 1.3.1.
PARASITOLOGISCH ONDERZOEK
Via het nemen van een mondswab werd naar de mogelijke oorzaak van de stomatitis gezocht. Dit uitstrijkje was sterk positief voor flagellaten. Daarnaast werd eveneens een cloacaswab genomen. Hierin konden echter geen parasieten worden aangetoond. Flagellaten zijn protozoa die voornamelijk in de dunne darm en de mondholte worden aangetroffen en die vaak op een microscopisch onderzoek van de faeces afkomstig van slangen en andere reptielen worden teruggevonden (Mitchell M.A., 2009Jakob W., Wesemeier H-H., 1995). De meeste van hen zijn commensalen en zorgen voor een goede flora in de darmen (Mitchell M.A., 2009). Doch kunnen grote aantallen van deze parasieten leiden tot klinische symptomen met onder andere anorexie, gastro-enteritis en infectie door andere parasieten. De meest voorkomende flagellaten zijn Hexamita, Trichomonas, Giardia en Leptomonas. Hexamita kan naast gastro-intestinale aandoeningen ook geassocieerd worden met nierziekten (Millichamp N.J., 2004).
1.3.2.
ECHOGRAFISCH ONDERZOEK
Om een beeld te krijgen over de aantasting van het oog, liggend onder het witte materiaal in de brilruimte, werd er een echografisch onderzoek van deze regio uitgevoerd. Hierbij was de aanwezigheid van het caseuze materiaal tussen de bril en het oog zichtbaar en kon er geen vermoeden gesteld worden dat het oog zelf zou aangetast zijn. Echter, dit kon niet volledig worden uitgesloten omdat de gebruikte sonde niet volledig aan dit onderzoek was aangepast. Om een bevestiging te verkrijgen over al dan niet aantasting van het oog moet er een sonde van 50MHz worden gebruikt. Met deze sonde kunnen ook andere waarden gemeten worden zoals de dikte van de bril en de diepte van de brilruimte (Hollingsworth S.R. et al., 2007).
1.4. DIAGNOSE
De diagnose bij deze tijgerpython was de aanwezigheid van een pseudobuphthalmos door een tot nu toe onbekende oorzaak, in combinatie met een peri-oculaire abcesvorming. Deze pseudobuphthalmos is vermoedelijk ontstaan door een ascenderende flagellateninfectie vanuit de mondholte naar de brilruimte.
4
1.5. BEHANDELING
Na het uitvoeren van deze onderzoeken werd besloten om een antiparasitaire therapie op te starten voor vijf dagen in combinatie met toediening van een breed spectrum antibioticum en de brilruimte pas te openen na tien dagen. Deze therapie werd opgestart om de infectiehaard in het oog en in de mondholte te minimaliseren en de kans op uitbreiding van de infectie, na het openen van de bril, te verminderen. Als antiparasiticum werd metronidazole (Flagyl®) aan een dosis van 50 mg/kg per oraal toegediend (1x daags, gedurende 5 dagen) en als antibioticum ceftazidine (20 mg/kg, im, q3d). Metronidazole is werkzaam tegen anaerobe bacteriën en protozoa (Ogbru O., 2011). Na veertien dagen werd de antiparasitaire behandeling herhaald. Tien dagen na de start van de medicamenteuze therapie werd de brilruimte ter hoogte van het rechter oog geopend, evenals het peri-oculair abces. Hiervoor werd de tijgerpython onder anesthesie gebracht via een intracardiale injectie met propofol (10 mg/kg). Een driehoekige wig werd ventraal in de bril weggesneden, een swab werd genomen van de inhoud van de ruimte en het caseuze witte materiaal werd verwijderd. Om de restdebris te verwijderen werd de bril herhaaldelijk gespoeld met NaCl 0.9 %. Het peri-oculaire abces werd eveneens geopend en ook hier werd een swab genomen van de binnenzijde van de holte. Beide swabs werden verder onderzocht op de aanwezigheid van bacteriën en schimmels. Op basis van de microbiologische onderzoeken werd de aanwezigheid van traag groeiende coryneformen aangetoond. Ook werd er een antibiogram aangevraagd om de gevoeligheid van de kiem tegenover verschillende antibiotica te testen. Dit antibiogram werd verkregen via de disk diffusie test. Om te controleren op de aanwezigheid van flagellaten in de brilruimte werd het caseuze oogmateriaal op een draagglaasje uitgestreken en gekleurd met een Diff Quick. Hierop waren geen flagellaten aantoonbaar, dit in tegenstelling met het uitstrijkje afkomstig uit de mond. Dit kan betekenen dat er effectief geen flagellaten aanwezig waren, of dat de voorafgaande metronidazole toediening de flagellaten-infectie heeft geëlimineerd waardoor deze niet meer aantoonbaar waren. Er werd getracht het coryneforme isolaat te identificeren via een biochemische test, nl. de API coryne test en DNA sequenering. Dit API-systeem is een gestandaardiseerde test die voor de identificatie van micro-organismen werd ontwikkeld en die berust op het aantonen van de enzymatische activiteit en de fermentatie van suikers. De fermentatie van suikers en de enzymatische activiteit wordt aangetoond via kleurreacties (spontaan bij fermentatie of na toevoeging van reagentia bij enzymatische activiteit). Daarna worden de resultaten van het API-systeem op een tabel afgelezen en genoteerd op een bijhorend testblad. Door de resultaten op te tellen wordt een profiel van zeven cijfers gecreëerd. Dit getal wordt dan via een tabel met het overzicht van de codes gelinkt met de bijhorende kiem. Er bestaan verschillende API-systemen die elk zijn aangepast voor de verschillende families en groepen van bacteriën. Zo wordt de API Coryne test gebruikt voor de identificatie van coryneformen (Heyligen J., 2010).
5
De uitvoering van de API Coryne test gebeurt als volgt: 1) Pipetteer 5 ml gedestilleerd water in het incubatiedoosje. 2) Plaats de API Coryne strip in het incubatiedoosje. 3) Maak een bacteriesuspensie (6 McFarland) in 5 ml steriel gedestilleerd water. 4) De eerste 11 microtubes (van NIT tot GEL) worden gevuld met de bacteriesuspensie. 5) Voeg het aantal reagensdruppels, afhankelijk van de test, toe bij de cupules NIT tot en met βNAG. 6) Breng het overige van de bacteriesuspensie over in het API GP medium en meng goed. 7) Breng dit API GP medium over in cupule O tot en met GLYG. 8) Breng het deksel op het incubatiedoosje en incubeer op 36°C gedurende 18-24 u.
Het aflezen van de verschillende testen gebeurt met behulp van een afleestabel. Tabel 1: De afleestabel bij een API Coryne test. De bekomen resultaten zijn in het vet aangeduid. (Heyligen J., 2010) Testen
Actieve ingrediënten
Reacties/Enzymen
Kaliumnitraat
reductie van NITraten
Resultaten Negatief
NIT
1 druppel NIT+NIT 2 reagens/ na 10 min resultaat Kleurloos/zeer lichtroze
PYZ
Pyrazinecarboxamide
PYraZinamidase
Positief
Donkerroze/rood
1 druppel PYZ reagens/ na 10 min resultaat Kleurloos/zeer lichtbruin
Bruin/oranje
zeer lichtoranje PYRA
PAL
Pyroglutaminezuur -
PYRrolidonyl-
1 druppel ZYM A + ZYM B/ na 10 min resultaat
β- naftylamide
Iarylamidase
Kleurloos/ lichtoranje
2- naftylfosfaat
Alkalisch fosfatase
1 druppel ZYM A + ZYM B/ na 10 min resultaat Kleurloos/ beige/ licht-
Oranje
Paars
paars/ lichtoranje βGUR
Naftol ASBI-glucuron-
β- GlucURonidase
zuur
1 druppel ZYM A + ZYM B/ na 10 min resultaat Kleurloos/ lichtgrijs/
Blauw
Lichtbeige βGAL
2- naftyl- β- D-
β- GALactosidase
galactopyranoside
1 druppel ZYM A + ZYM B/ na 10 min resultaat Kleurloos/ beige/ licht-
Paars
Paars αGLU
βNAG
2- naftyl- α- D-
α- GLUcosidase
1 druppel ZYM A + ZYM B/ na 10 min resultaat
glucopyranoside
Kleurloos/ beige/ licht-
1- naftyl- N- acetyl-
N-Acetyl- β-
paars/ lichtgroen 1 druppel ZYM A + ZYM B/ na 10 min resultaat
β- D- glucosaminide
Glucosaminidase
Kleurloos/ beige/ licht-
Paars
Bruin
paars/ lichtbruin/ lichtGrijs ESC
ESCuline Ijzercitraat
β- glucosidase
Kleurloos/ grijs
Zwart
URE
Ureum
UREase
Geel/ oranje
Rood/ roze
(GEL)
GELatine
Hydrolyse
Geen diffusie van zwart
Diffusie van zwart pigment
Pigment
6
O
Negatieve controle
GLU
D-glucose
RIB
D-ribose
XYL
D-xylose
MAN
D-mannitol
MAL
D-maltose
LAC
D-lactose
SAC
D-saccharose (sucrose)
GLYG
Glycogeen
POS. NEG.
POS. POS.
Fermentatie
Rood/ oranje
Geel/ oranje POS.
NEG.
POS.
Op basis van de bekomen „code‟ na het uitvoeren van de API coryne test met isolaat afkomstig van het oog/abces van de python kon er geen overeenstemming gevonden worden met de gekende bacteriën die via dit systeem geïdentificeerd kunnen worden. Doch kon er een benadering van de code gevonden worden met de code van Dermabacter en Corynebacterium species. Voor verdere identificatie van de kiem werd een 16S sRNA gensequenering uitgevoerd, waarvan de resultaten nog niet bekend zijn. Deze techniek is in de jaren ‟90 tot ontwikkeling gekomen en wordt gebruikt om de bacteriën tot op speciesniveau te identificeren en de verwantschap van de bacteriën onderling vast te stellen. Voor het identificeren van prokaryoten (bacteriën en Archaea) wordt het 16S rRNA-gen opgezocht en voor eukaryoten het 18S rRNA-gen. Dit 16S rRNA komt in alle bacteriecellen voor en is gedurende de evolutie slechts weinig veranderd in de basensequentie. Dit genstukje wordt uit het monster geïsoleerd en wordt met behulp van PCR geamplificeerd tot meerdere kopieën. Met een vingerafdruktechniek wordt deze basenvolgorde van het 16S rRNA dan vergeleken met de opgeslagen codes in de databases van bekende bacteriën. Zo kan de aanwezige bacteriesoort worden vastgesteld (Anouk M., Piquet T., 2009).
1.6. VERDERE BEHANDELING
Na de ingreep werd de brilruimte en het abces gedurende vijf dagen gespoeld met een fysiologische oplossing en daarnaast werd het abces lokaal met ciprofloxacine behandeld. Ook werd er gedurende twee weken, om de drie dagen, een systemische antibioticumtherapie ingesteld met ceftazidine (20 mg/kg, IM).
1.7. OPVOLGING
Na de behandeling is de python goed hersteld. De vervelling nam plaats halfweg de therapie, de brilopening sloot en het caseuze materiaal kwam niet meer terug. Het linker oog was volledig opgeklaard, dit in tegenstelling tot het rechter oog waar de buitenzijde van de bril nog steeds iets troebel was. Dit kon men toewijden aan de neovascularisatie in de bril. Na de twee volgende
7
vervellingen was het oog volledig in orde. Bij testen van de mest voor parasieten en voornamelijk op flagellaten werd een negatief resultaat bekomen.
2. LITERATUURSTUDIE
2.1. ANATOMIE VAN HET OOG
Bij het detecteren van prooien gebruiken slangen voornamelijk het vomeronasaal orgaan of het orgaan van Jacobson. Dit is een sterk ontwikkeld, gepaard orgaan die de geurdeeltjes analyseert zodat de slang een idee krijgt over de omgeving. Dit orgaan is gelegen op de basis van de neusholte juist boven het palatinum en staat in verbinding met de mondholte via het vomeronasaal kanaal dat in het craniaal deel van het harde gehemelte uitmondt. Door te tongelen, die vaak gepaard gaat met een sissend geluid, worden de geurpartikels uit de lucht opgevangen. De tongpunten worden daarna via het kanaal tot aan het orgaan van Jacobson gebracht en de sensorische cellen in dit orgaan reageren dan met de geurpartikels. Vervolgens treedt er naregistratie van de moleculen transductie op naar de accessoire olfactorische bulbi en de nucleus globosus. Bij geurpartikels afkomstig van het vomeronasaal orgaan wordt een ander deel van de bulbus olfactorius gestimuleerd in vergelijking met geuren afkomstig van het naso-epitheel, en dit blijft gescheiden tot ten vroegste aan de amygdala (Cheek R., Richards S., 2003- Filoramo N., Schwenk K., 2009). De visuele waarneming via de ogen speelt eveneens een rol bij de zintuigelijke waarneming, al kunnen slangen niet zo goed zien. Zo kunnen slangen slechts een beperkt kleurenspectrum waarnemen, hebben een visueel bereik van een paar meter en kunnen alleen bewegende objecten zien (Mariani C.L., 2007). Slechts enkele slangen hebben een binoculair zicht en kunnen beide ogen richten op hetzelfde object. Dit is vaak afhankelijk van de oogmorfologie. Zo zijn bij de nachtactieve slangen de ogen relatief groter en staan de pupillen verticaal. Bij dagactieve soorten komen vaker kleinere ogen voor met rondere pupillen. Een van de slangensoorten die een binoculair zicht hebben zijn de twijgslangen uit het geslacht Ahaetulla. Zij zijn uniek met hun horizontale pupillen die het binoculaire zicht toelaten (Van Wallach, 2011). Tijdens de evolutie zijn slangen uit de hagedissen ontstaan, maar hun ogen hebben duidelijk verschillende kenmerken verworven. Biologen vermoeden dat slangen een prehistorische ontwikkeling ondergaan hebben in de zee. Het grootste verschil in de oogmorfologie vergeleken met hagedissen is de constructie van het oog om een beeld te focussen op de retina. Door contractie van de irisspier ontstaat een vergrote druk op het corpus vitreum die de sferische lens voorwaarts duwt ten opzichte van de retina en omgekeerd. Het juiste scherptezicht bij de slang kan aldus verkregen worden door de lens te bewegen ten opzichte van de retina, dit in tegenstelling met hagedissen waar de scherpte geregeld wordt door aanpassing van de lensvorm onder invloed van de musculus ciliaris. Een
8
vergelijking tussen de grootste elementen van de ogen van de slangen en deze van de hagedissen wordt in figuur 1 weergegeven (Phillips R., 2009).
Cm So Ln Ap Vi Im An Bm Cb Ch Cm Cn
musculus ciliare scleral ossicles Lens annular pad corpus vitreum irisspier anterior pad brcke.s. ciliary muscle ciliary body choroid Crompton.s ciliary muscle conus papilliaris
co el fv id is re rv sc sl sp
Cornea Eyelid Fovea iris dilatator iris sphincter muscle Retina retinal blood vessels scleral cartilage Sclera Spectacle
zf
zonular bers.Caprette
Figuur 3: Functionele anatomie van de ogen van de hagedis (A) en de slang (B) (Phillips R., 2009).
Bij alle slangen en bij bepaalde hagedissoorten ontbreken de beweeglijke oogleden. Zij beschikken over een transparant membraan, de “bril” of het “spectaculum”, die het oog volledig bedekt. Er bestaan twee theorieën over hun ontstaanswijze. De meest waarschijnlijke theorie is dat dit membraan in de evolutie ontstaan is uit een fusie van de oogleden. De minder aannemelijke theorie is dat het zich heeft ontwikkeld uit het derde ooglid, de membrana nictitans (Mead A.W., 1976). Deze membranen hebben dezelfde functie als de oogleden. Ze houden vuil van de cornea weg en zorgen voor een bevochtiging van het oog door oogvocht (Barten S.L.).
9
2.2. DIFFERENTIAAL DIAGNOSES
Bij de aangeboden slang werd op klinisch onderzoek vastgesteld dat er caseus materiaal onder de bril van het rechteroog aanwezig was alsook een troebeling ter hoogte van het linker oog. Bij deze symptomen kunnen we aan meerdere aandoeningen denken, nl. :
1) Ecdysis
Bij ecdysis of vervelling treedt een fysiologische troebeling van de oogbril op. Dit kan, afhankelijk van de leeftijd en aldus de groeisnelheid tot meerdere keren per jaar optreden. De rustfase van de huid wordt afgerond en de vervellingsfase komt op gang. Cellen uit de basale laag (het stratum germinativum) beginnen te prolifereren en vormen zich een weg naar de opperhuid (het stratum corneum). Wanneer deze huidcellen hier aankomen zijn ze gekeratiniseerd. Dit stratum corneum bestaat aldus uit dode huidcellen die een beschermend effect hebben. Tussen de nieuw gevormde laag en het oude stratum corneum komt er dan een vrije ruimte, die met proteolytische lymfe wordt opgevuld. Dit vocht zorgt samen met de dikte van de nieuwe huidcellen voor de doffere huidkleur die zich dan ontwikkelt (Barten S.L.(2004). Bij de bril is dit gelijkaardig. Deze krijgt een blauwwit aspect tien à veertien dagen voor de ware vervelling (Barten S.L.- Mitchell M.A., 2003). Na een aantal dagen wordt het lymfevocht terug geabsorbeerd en krijgt de brilruimte opnieuw een normale heldere kleur (Barten S.L.2004).
2) Bulleuze spectaculopathie
De cornea ligt onder de bril en is hiervan gescheiden door een intraconjunctivale ruimte opgevuld met traanvocht (Barten S.L.). Deze tranen worden geproduceerd door de Harderiaanse en lacrimale traanklieren, en worden via de nasolacrimale kanalen afgevoerd, maar in tegenstelling tot de mens komen deze tranen bij slangen terecht in de mondholte in plaats van in de neus (Barten S.L.- Williams D.L., 2007). De linker en rechter vomeronasale organen bevinden zich in het dak en de nasolacrimale kanalen monden hierin uit (Barten S.L.Williams D.L., 2007). Indien het nasolacrimaal kanaal om eender welke reden geblokkeerd wordt dan kunnen de tranen niet via de ooghoeken worden gedraineerd omdat het spectaculum dit verhindert. Dit zorgt er voor dat de brilruimte door het toenemend vocht groter wordt, wat een pseudobuphthalmos veroorzaakt (Barten S.L.- Gelatt K.N., 2000). Verschillende oorzaken kunnen tot een obstructie van het nasolacrimaal kanaal leiden (Williams D.L., 2007). De frequentste oorzaken van deze obstructie bij slangen zijn congenitale
malformaties,
inflammatie
geassocieerd
met
necrotische
stomatitis
en
subspectaculaire infecties, en druk door nabijgelegen tumoren en/of granuloma‟s (Gelatt K.N., 2000). De inhoud van de brilruimte heeft een klaar aspect. Dit karakteristiek kenmerk laat toe om op uitzicht een onderscheid te maken met een subspectaculair abces (Gelatt K.N., 2000). 10
Na verloop van tijd kan deze vloeistof toch geïnfecteerd geraken omdat bacteriën en protozoa hierin kunnen woekeren (Gelatt K.N., 2000). Hierdoor verdwijnt de klare kleur van de vloeistof dikwijls en verschijnen er witte vlokken (Barten S.L.- Rio A.B.del, 2010). Wanneer er een cultuur van de vloeistof wordt uitgevoerd, worden er hieruit vaak bacteriën zoals Aeromonas species en Pseudomonas species geïsoleerd. Hoewel sommige dieren spontaan genezen, zal in een aantal gevallen de infectie uitbreiden tot in de brilruimte en eventueel zelfs tot in de peri-oculaire weefsels (Rio A.B.del, 2010).
3) Abcesvorming ter hoogte van de brilruimte
Bacteriële
infecties
worden
met
meerdere
oculaire
aandoeningen
geassocieerd.
Subspectaculaire abcessen kunnen enerzijds unilateraal aanwezig zijn, anderzijds kunnen ook beide ogen tegelijkertijd worden aangetast. Deze abcessen kunnen secundair ontwikkelen uit mondinfecties, uit penetrerende wonden doorheen de bril of ze kunnen ook ontstaan als gevolg van systemische infecties (Gelatt K.N., 2000). Ook lokale peri-oculaire infecties kunnen leiden tot het ontstaan van een subspectaculair abces, echter deze pathogenische route is minder frequent dan een ascenderende infectie vanuit de mondholte (Williams D.L., 2007). Bij een ascenderende infectie vanuit de mondholte klimt de infectie via het vomeronasaal en nasolacrimaal kanaal op tot in de brilruimte (Barten S.L. – Gelatt K.N., 2000). Flagellaten zijn protozoa die aanwezig zijn in voornamelijk de dunne darmen en de mondholte. De meest voorkomende flagellaten behoren tot de genera Hexamita, Trichomonas, Giardia en Leptomonas. Hexamita kan ook geassocieerd worden met nierziekten bij schildpadden (Klingenberg R.J., 2004). Lage aantallen van deze protozoa worden aanschouwd als commensalen. Echter, in grotere hoeveelheden kan een gastro-intestinale dysfunctie ontstaan met onder andere anorexie, gastro-enteritis en infectie door andere parasieten (Klingenberg R.J., 2004). Via het vomeronasaal en nasolacrimaal kunnen deze organismen opklimmen tot in de brilruimte. Aspiraten en culturen van het vocht uit deze ruimte hebben zowel bacteria als Pseudomonas, Aeromonas en Proteus, fungi als Aspergillus en Fusarium, en protozoa als Trichomonas gedetecteerd. Uit een burmese python werd Tritrichomonas geïsoleerd uit een subspectaculair abces. Echter, de significantie van dit isolaat in de primaire etiologie van de aandoening is onbekend. Injectie van Trichomonas onder de bril lokte namelijk geen abcesvorming uit, doch is het behandelen met metronidazole aangeraden (Millichamp N.J., 2004). De etter uit de abcessen heeft bij de reptielen meestal een vaste substantie omdat ze de nodige enzymen in de leucocyten om etter te doen vervloeien niet bezitten. Daarom kan de etter in de meeste gevallen ook in één geheel uit de holte worden gehaald (Lawrence K., 1987). De klinisch samengaande symptomen zijn een distentie van de brilruimte (pseudobuphthalmos of pseudo-exophthalmie) en een doffe schijn van de bril (Barten S.L., Gelatt K.N., 2000). Onder de bril is vaak ook een gele of witte materie zichtbaar (Gelatt K.N., 2000).
11
4) Retentie van de brillaag ten gevolge van dysecdysis
Figuur 4: Retentie van de bril bij een slang. Door deze opaciteit is de cornea en de pupil niet meer zichtbaar. (Gelatt K.N., 2001).
Rond het oog is er een peri-oculaire groeve aanwezig die door huidcellen wordt omringd. Deze huidcellen staan in verbinding met de volledige brilrand en wanneer een slang vervelt dan wordt deze dunne huid van de groeve samen met de bril in één geheel afgeworpen. Gebeurt dit niet in één keer, dan is de kans groter dat er een gedeelte van of de volledige „oude‟ bril niet mee vervelt en blijft hangen op de onderliggende nieuwgevormde hoornschub (Barten S.L., 2004). Dit kan zo meerdere cycli doorgaan waardoor de bril in dikte blijft toenemen (Williams D.L., 2007). Het is van belang om deze verschijnselen zo snel mogelijk te detecteren omdat de overgebleven huid zal scheuren ter hoogte van het zwakste punt in de peri-oculaire groeve. Dan blijft een kleine losse flap dode huid achter rond de periferie van het behouden spectaculum (Barten S.L., 2004. Deze oude brillagen kunnen secundair geïnfecteerd geraken en kunnen tot een permanente blindheid bij de slang leiden (Lawton M.P.C., 2005). Verder kunnen ze ook aanleiding geven tot cornea-oedeem en tot abcessen in de brilruimte (Mitchell M.A., 2003). Retentie van de brillaag is één van de meest frequente oogaandoeningen bij slangen (Lawton M.P.C., 2005). Meerdere factoren kunnen hier een factor in spelen. In bepaalde gevallen is er een lokale dermatitis aanwezig, maar deze dermatitis kan ook het gevolg zijn van een veralgemeende huidontsteking (Lawton M.P.C., 2005). Andere oorzaken die aanleiding kunnen geven tot retentie van de brillaag zijn een te droge omgeving, een algemene dehydratatie, lokale verwondingen in de bril, malnutritie en systemische ziektes (Gelatt K.N., 2000). Af en toe kan het probleem nog verergeren door de aanwezigheid van ectoparasieten, met teken en mijten als belangrijkste veroorzakers. Deze voeden zich op de rand van de bril (Rio A.B. del, 2010). De meest voorkomende mijt bij de slang die zich peri-oculair bevindt is
12
de mijt Ophionyssus natricis. Deze wordt ook dikwijls tussen de intermandibulaire schubben terug gevonden (Williams D.L., 2007). In theorie is een schildklieraandoening en een gebrek aan gepast substraat in het terrarium ook een mogelijke oorzaak van retentie van brillagen (Suedmeyer K., 1995). De aanwezigheid van gepast substraat zorgt er voor dat de slang zich hier tegen kan aan wrijven zodat het vervellingsproces in gang kan worden gezet (Rio A.B. del, 2010). Door de retentie van de brillagen wordt deze bril ondoorzichtig waardoor de slang het zicht verliest. Dit kan in één of in de beide ogen optreden. Deze blindheid kan er ook toe leiden dat het dier niet meer kan of wil eten en dat het aldus zal vermageren (Gelatt K.N., 2000).
5) Cornea-aandoeningen
Dystrofische neerslagen in de cornea kunnen worden ingedeeld in de “echte” dystrofieën en de lokale degeneratieve neerslagen die eventueel secundair aan andere (cornea-) afwijkingen kunnen optreden. De term “echte” dystrofieën wordt gebruikt voor deze vormen die meestal bilateraal, familiair en/of erfelijk zijn (Stades F.C., 1996). Cornea-dystrofieën behoren tot de “echte” dystrofieën, ze komen meestal bilateraal voor en zijn familiair of erfelijk. Ze bevinden zich veelal in de centrale delen (grootste afstand tot het bloedvatstelsel) van de cornea, en kristallijne neerslagen van cholesterol (ook wel andere lipiden) hopen zich hier op (Stades F.C., 1996). Deze aandoening komt slechts zelden voor bij in gevangenschap gehouden reptielen en amfibieën. Bij oudere schildpadden worden deze afzettingen voornamelijk gezien op de limbus (Williams D.L., 2007 – Mitchell M.A., 2003). Bij de zoogdieren kan deze vetafzetting secundair zijn aan een probleem in de vetmetabolisme, of aan een reeds bestaande cornea-pathologie. Een primair probleem kan liggen bij de vetverwerking in de keratocyten. Bij de hond spreekt men, afhankelijk van de oorzaak, over corneale vet dystrofie (erfelijke bilaterale aandoening zonder systemische of lokale oorzaak), vet keratopathie (vetafzetting op een reeds bestaande cornea pathologie), arcus lipoides corneae (met systemisch verhoogde vetwaarden) (Williams D.L., 2007).
Opaque plaques kunnen ook soms gezien worden na de winterslaap. Dit zijn vuilresten die zich gedurende de winter hebben opgestapeld in de conjunctivaalzakken bij reptielen met oogleden. De auteur Frye F.L. (1981) heeft deze aandoening coagulatieve keratopathieën genoemd. Deze lesies waren voor hem van eiwitachtige aard. Gelijkaardige lesies komen ook voor bij anorectische reptielen, maar hun pathogenese is onduidelijk (Williams D.L., 2007).
6) Uveitis (anterior)
De uvea is de sterk gepigmenteerde vasculaire tunica van het oog die bestaat uit drie hoofdonderdelen, nl. de iris, het corpus ciliare en de choroidea, en zorgt voor de metabole verzorging van de intra-oculaire structuren. Bij hagedissen wordt de uvea dikker in het voorste 13
gedeelte van de oogbol en hier ligt het corpus ciliare die radiaire en circulair verlopende spierbundels bevat. Deze spiervezels vormen de musculus ciliaris die zorgt voor de accommodatie van de lens en die parasympathisch geïnnerveerd is (Voorn Th.B., Bleys R.L. , 2008). Echter, bij de slangen, wordt het scherptezicht geregeld door contractie van de meer ontwikkelde irisspier en is het corpus ciliare minder uitgebouwd (Williams D.L., 2007). Reptielen kunnen onder controle de pupilgrootte wijzigen, waardoor mydriatica-oogdruppels weinig effect hebben bij deze dieren (Lawton M.P.C., 2005).
Een uveïtis is een ontsteking van de uvea. Veelal zijn alle delen bij het proces betrokken, maar ook een op zich staande uveïtis anterior of uveïtis posterior kan voorkomen (Voorn Th.B., Bleys R.L., 2008 – Stades F.C., 1996). Een uveïtis anterior is meestal het gevolg van traumatische perforaties van de cornea, maar dit kan ook optreden als gevolg van infecties (bacterieel, viraal, fungaal) en neoplasieën (Mitchell M.A., 2003 – Lawton M.P.C., 2005). Deze aandoening komt bij reptielen maar zelden voor (Rio A.B.del, 2010).
7) Cataract
Elke niet-fysiologische troebeling van de lensvezels en/of het kapsel wordt cataract genoemd (Voorn Th.B., Bleys R.L., (2008) – Stades F.C., 1996). Cataract wordt met een matige frequentie gezien bij reptielen. Er bestaat een juveniele vorm die reeds gerapporteerd is bij jonge varanen, en een seniele vorm die bij elk reptiel met relatief hoge leeftijd kan voorkomen (Williams D.L., 2007). Posterior cataract bij reptielen wordt vooral gezien na de winterslaap. Hierbij vormt de cataract zich aan de caudale zijde van de lens, in het centrum van de cortex (Sharp C.A., 1993). Deze aandoening wordt voornamelijk bij schildpadden (Testudo species) gezien. Hun lenzen zijn namelijk zeer zacht en hun consistentie is zeer vloeistofrijk. Een hypothese is dat omwille van deze anatomische eigenschappen de ogen zeer gevoelig zijn om een beschadiging op te lopen bij lage temperaturen. In sommige gevallen zijn deze veranderingen reversiebel, maar dit kan tot achttien maanden duren eer de lens is opgeklaard. Naast de schildpadden kan cataract ook optreden bij andere reptielen, waarvan de etiologie vaak ongekend blijft (Rio A.B.del, 2010). Traumatische
letsels
aan
de
lens
zijn
de
meest
voorkomende
oorzaken
van
lensaandoeningen. Zowel luxatie naar voor als naar achter is reeds geobserveerd geweest bij reptielen. Indien de intra-oculaire druk is aangetast dan wordt best een enucleatie overwogen (Mitchell M.A., 2003).
8) Perio-oculaire inflammatoire aandoeningen
Bij reptielen met oogaandoeningen moet meer dan alleen een oftalmologisch onderzoek worden verricht. Oogaandoeningen kunnen namelijk geassocieerd worden met gedeeltelijk of volledig gegeneraliseerde infecties. Soms kan een oogaandoening in verband staan met een 14
respiratoire aandoening. Zo is er reeds een respiratoire infectie met Pasteurella species vastgesteld die gerelateerd was met de aanwezige conjunctivale hyperemie en ooguitvloei bij het dier. Naast luchtwegaandoeningen kunnen oogaandoeningen ook vaak gerelateerd worden met inflammatoire veranderingen in de peri-oculaire weefsels. Subspectaculaire abcessen kunnen tot peri-oculaire infecties leiden, al is deze route minder waarschijnlijk dan de route die via het nasolacrimaal kanaal naar de mond leidt (Williams D.L., 2007). In een aantal gevallen zijn er bij post-mortem onderzoek ook veranderingen in het lichaam aanwezig die wijzen op een septicemie. Daarom wordt het aldus aangeraden om elk reptiel met peri-oculaire veranderingen oftalmologisch als systemisch te laten onderzoeken en omgekeerd (Williams D.L., 2007).
2.3. DIAGNOSE 1) Ecdysis
Ecdysis, de normale vervellingscyclus, laat een reptiel toe om te groeien. Om troebeling van de oogbril ten gevolge van ecdysis te onderscheiden van pathologische oogaandoeningen wordt voornamelijk naar de aanwezige symptomen en naar het gedrag gekeken. De vervellingsfrequentie is afhankelijk van de soort slang, de leeftijd, de omgeving, de voeding, de reproductieve status en de gezondheidsstatus (Campbell T., 1995). Bij slangen gebeurt de vervelling in één geheel. Bij andere reptielsoorten zoals hagedissen gebeurt dit in meerdere stukken (Campbell T., 1995). In de vervellingsfase wordt de slang minder actief en één à twee weken voor de ware vervelling stopt ze met eten (Campbell T., 1995). De crèmekleurige delen van de buik worden lichtrood en de huid van de flank en de rug verkrijgt een doffere kleur. Dit stadium wordt het “roze buik stadium” of “pink belly” genoemd. Dit verschijnsel is het gevolg van een toegenomen huiddoorbloeding die nodig is voor de aanmaak van nieuwe cellen. Enkele dagen later krijgen de blekere huiddelen een blauwe verkleuring, terwijl de rug en de flanken van het hele dier wat doffer worden. Dit is het “blauwe buik stadium”. Huidcellen van de lederhuid hebben een melkwitte kleur. Hoe dikker deze laag aan huidcellen is hoe witter de kleur ervan is. Door de chromatoforen, de pigment bevattende cellen, wordt deze witte kleur niet doorgegeven naar de buitenkant van de flank- en rughuid. De chromatoforen op de buik bevatten slechts weinig pigment, en daarom verkrijgt de buik een blauwe schijn bij de vervelling (Verveen A.A., 2007). Daarnaast is er ook nog het grijze oogstadium. Hierbij worden de ogen melkachtig tot blauwgrijs. De reden hiervoor is dat de gevormde witte laag aan cellen op de donkere pupillen liggen die door de vertroebeling mydriasis vertonen waardoor deze donkere achtergrond nog groter wordt. Volgens Verveen en Maderson (1965) is de theorie dat de blauwe oogschijn te wijten is aan de witte proteolytische lymfevloeistof die zich tussen de oude en nieuwe opperhuid bevindt, onjuist. Deze vocht bevattende ruimte tussen de oude en de nieuwe huidlaag zou pas ontstaan in het allerlaatste stadium van de vervellingsfase, wanneer de kleur
15
van het dier terug opheldert (Verveen A.A., 2007). Deze troebele verkleuring neemt meestal snel terug af zodat de ogen enkele dagen voor de vervelling weer helder zijn. Ook de andere delen van het lichaam krijgen terug de oorspronkelijke helderheid: het “heldere stadium” (Verveen A.A., 2007).
2) Bulleuze spectaculopathie
Een bulleuze spectaculopathie van een subspectaculair abces op visueel onderzoek onderscheiden kan moeilijk zijn. In simpele gevallen kan er op het eerste zicht een uitzetting van de brilruimte te zien zijn, met klaar of licht troebel vocht. In andere gevallen kan er hieruit een subspectaculair abces ontwikkelen (Gelatt K.N., 2000). Om de doorgankelijkheid van het nasolacrimaal kanaal na te gaan, kan er een kleine hoeveelheid fluoresceïne via de laterale ooghoek in de brilruimte worden geïnjecteerd. Indien er doorgankelijkheid is loopt de vloeistof via het kanaal naar de mond toe. Door een mondinspectie kort na de injectie uit te voeren kan nagegaan worden of er kleurstof aanwezig is (Lawton M.P.C., 2005). Indien de diagnose van bulleuze spectaculopathie gesteld is moet gezocht worden naar de onderliggende oorzaak. Is het dier jong en heeft hij deze aandoening sinds de eigenaar het dier in huis heeft gehaald, dan kan dit een indicatie zijn voor het niet aanwezig zijn of een malformatie van het nasolacrimaal kanaal. Bij oudere slangen zullen eerder tumoren en granuloma‟s de oorzaak zijn van de obstructie (Gelatt K.N., 2000).
3) Abcesvorming ter hoogte van de brilruimte
Klinische symptomen van subspectaculaire abcessen zijn een distentie van de bril zodat er een pseudobuphthalmos of - exophthalmie ontstaat. Wit of gele substantie is vaak onder de bril te zien. Bij deze aandoeningen moet er een grondig algemeen onderzoek gebeuren om eventuele onderliggende stomatitis of systemische infecties te kunnen onderkennen (Gelatt K.N., 2000). Daarnaast kan ook een echografisch onderzoek gebeuren van deze regio. Hiervoor wordt er een sonde van 50 MHz gebruikt. De waarden die kunnen gemeten worden zijn de dikte van de bril, de diepte van de brilruimte, de dikte van de cornea, de diepte van de voorste oogkamer, de dikte van de lens, de diepte van het corpus vitreum en de ooglengte. Via dit echografisch onderzoek kan ook een bevestiging gekregen worden of de cornea al dan niet beschadigd is ten gevolge van het abces (Hollingsworth S.R. et al., 2007). Bij deze tijgerpython werd er ter hoogte van de buccale zijde van de ventrale mondholte een discrete rode verkleuring met puntbloedingen gezien. Deze (lokale) stomatitis kan zich uitbreiden via het nasolacrimaal kanaal tot in de brilruimte.
16
4) Retentie van de brillaag
Door een visuele inspectie uit te voeren kan deze aandoening gediagnosticeerd worden. Echter, elke abnormale verschijning van de bril wil niet noodzakelijk betekenen dat er een probleem in de vervelling aanwezig is. Soms kunnen er krassen en plooitjes aanwezig zijn die met de leeftijd kunnen verergeren. Dit wordt vooral gezien bij slangen met grote en vooruitstekende ogen. Deze krassen zijn niet levensbedreigend en hebben geen behandeling nodig (Barten S.L.). Wanneer een slang vervelt, dan moet de volledige vervellingshuid geïnspecteerd worden op de aanwezigheid van beide brillen. Soms kan de bril als een afzonderlijk deel verveld zijn, maar de kans bestaat ook dat deze is blijven kleven op de nieuwe bril. Als de ogen na de vervelling een andere kleur hebben dan moeten deze worden onderzocht. De enige echte bevestiging van een verkleefde bril is het zien van een deeltje van de behouden bril of het zien van een stuk huid die in de peri-oculaire groeve vasthangt. Voor de inspectie moet een goede lichtbron worden gebruikt. Een stompe sonde wordt gebruikt om in de peri-oculaire groeve te gaan. Bij het rechteroog wordt deze ingebracht ter hoogte van drie uur indien het oog als een klok wordt voorgesteld, en bij het linkeroog op negen uur. Daarna wordt de volledige groeve gesondeerd zodat op de aanwezigheid van de volledige brilrand is gecontroleerd. Indien de oude bril nog aanwezig is dan wordt zijn aanhechting met de groeve duidelijk. Omdat het oog beschadigd kan worden door de sonde moet het hoofd van de slang goed worden vastgehouden zodat dit niet kan bewegen (Barten S.L., 2004).
5) Cornea-dystrofie
Naast de aanwezigheid van de troebele neerslag, veelal in de centrale delen van de cornea, kan de diagnose bevestigd worden met behulp van een spleetlamp. Hiermee kan nauwkeurig worden vastgesteld op welke diepte van het hoornvlies de troebeling zich bevindt (Stades F.C., 1996 – Williams D.L., 2010). Om na te gaan of de vetwaarden in het plasma te hoog zijn, kan er een circulerende vetanalyse gebeuren. Echter, bij de reeds bestaande cases is dit niet gebeurd waardoor de exacte diagnose niet kon worden gesteld en deze gebaseerd is op basis van een vergelijking met gelijkaardige lesies bij zoogdieren (Williams D.L., 2007 – Mitchell M.A., 2003). De etiologie van deze ziekte bij slangen en andere reptielen is nog steeds onduidelijk (Mitchell M.A., 2003).
6) Uveïtis
Ontstekingen van de uvea kunnen zwelling, hyperemie en vaatlesies veroorzaken. Vaak is er ook een bijmenging van bloed zodat hemorrhagische exsudaatvlokken in het corpus vitreum kunnen ontstaan (Stades F.C., 1996). Uveïtis ten gevolge van een infectie gaat vaak gepaard met hypopyon. Dit is een ophoping van etter in de ruimte tussen het hoornvlies en de iris. Met 17
behulp van een spleetlamp kan tot in de voorste oogkamer gekeken worden. Deze aandoening is reeds bij meerdere reptielsoorten gediagnosticeerd. Zo was er een schildpad met uveïtis en hypopyon die secundair aan een pneumonie van onbekende oorsprong was ontstaan (Williams D.L., 2007). Bij alligators werd een infectie met Aëromonas species gediagnosticeerd als oorzaak. Het is aldus belangrijk om een gegrond algemeen onderzoek uit te voeren bij elk reptiel met uveïtis (Williams D.L., 2007 – Mitchell M.A., 2003).
7) Cataract
Deze aandoening wordt gediagnosticeerd aan de hand van de symptomen. Er ontstaat een grijswitte schijn op het oog die wijst op de lensverkleuring of op lenstroebeling (Stades F.C., 1996). Soms kan cataract optreden na een beschadiging van het oog, waardoor de anamnese ook een rol kan spelen in het achterhalen van de etiologie van deze aandoening bij slangen (Mitchell M.A., 2003). Daarnaast krijgt de slang ook een verminderd zicht en in erge gevallen zal de slang zelfs blind worden. De diagnose kan bevestigd worden door met een terugvallend of met opvallend licht de lenstroebelingen waar te nemen. Terugvallend licht is licht dat weerkaatst in het oog wanneer het de achterkant van de lenzen raakt. De troebeling wordt nog beter zichtbaar indien een spleetvormige lichtbundel gebruikt wordt die het contrast tussen de belichte en onverlichte delen van de lens vergroot (Voorn Th.B., Bleys R.L., 2008).
2.4. BESPREKING VAN CASUS GERELATEERD MET DE DIFFERENTIAAL DIAGNOSES
De Burmese tijgerpython van vijf jaar oud werd op de dienst Pluimvee en Bijzondere Diersoorten van de Faculteit Diergeneeskunde aangeboden omwille van troebeling ter hoogte van het rechter oog en een mildere vorm ter hoogte van het linker oog. Daarnaast was een peri-oculaire fluctuerende opzetting aanwezig rond het rechter oog en een milde stomatitis met puntbloedingen. Op algemeen onderzoek waren er geen andere abnormaliteiten vast te stellen. Op basis van de resultaten van het onderzoek kunnen de differentiaal diagnoses worden overlopen om zo te komen tot de meest waarschijnlijke diagnose(s). Eén van de mogelijke oorzaken is ecdysis. Beide ogen hebben een troebele schijn die eventueel op het “grijze oogstadium” kunnen wijzen. Echter, bij ecdysis blijft deze verkleuring maar kortstondig aanwezig zodat de ogen enkele dagen voor de vervelling weer helder zijn. Ook zou de troebeling in beide ogen even intens aanwezig moeten zijn. Bij deze python is deze troebeling reeds een tweetal weken aan de gang en is de troebeling eerder wit en intenser ter hoogte van het rechter oog. Andere huidverkleuringen die op een komende vervelling wezen waren ook niet aanwezig, wat ecdysis als oorzaak aldus weinig waarschijnlijk maakt.
18
Dysecdysis is de meest voorkomende oogaandoening bij slangen. Indien de brillaag niet mee verveld stapelen de lagen zich op en dit geeft een opaque schijn aan het oog. Deze aandoening kan alleen via een visuele inspectie gediagnosticeerd worden. Echter, dit hoeft niet te betekenen dat elke opaque schijn op een oog gelijk staat voor het aanwezig zijn van de oude brillaag op de nieuwe bril. Een bijkomende vraag naar de eigenaar toe is wanneer de slang voor het laatst verveld is. Vaak is het ook handig om meer informatie te verkrijgen over de omgeving, aangezien inadequate omgevingsfactoren de meest voorkomende oorzaken zijn voor de ontwikkeling van dysecdysis. Zo dient er nagegaan te worden of de relatieve vochtigheid en de omgevingstemperatuur te laag of te hoog is, of er mijten aanwezig aanwezig zijn, is er gepast substraat aanwezig in het terrarium. Ook een diffuse dermatitis kan een oorzaak zijn van abnormale verkleuring van de oogbril, maar deze werd niet gezien bij burmese tijgerpython. Om een diagnose te stellen kan er via een beknopte sonde in de peri-oculaire groeve gegaan om na te gaan of er dode huidcellen zijn blijven hangen. Aangezien de vloeistof in het oog troebel is, is een bulleuze spectaculopathie weinig waarschijnlijk. Echter moet er in het achterhoofd gehouden worden dat deze aandoening wel kan evolueren tot een troebele oogaandoening. Een andere mogelijke oorzaak van troebele ogen is de aanwezigheid van een abces in de brilruimte. Deze aandoening geeft net zoals de bulleuze spectaculopathie een schijnbare distensie van het oog (pseudobuphthalmos), maar de inhoud van het abces is wit of geelachtig. Doorheen de bril kan deze troebeling gezien worden. Deze abcessen kunnen zowel uni- als bilateraal voorkomen en deze hoeven niet tegelijkertijd in beide brilruimten te ontstaan. Deze genoemde symptomen zijn passend bij het beeld van de tijgerpython die sinds twee weken een progressief erger wordende troebeling van beide ogen kreeg. Beide ogen zijn aangetast, maar de troebeling is niet tegelijkertijd ontstaan. Het linker oog is minder troebel en er kan aldus worden aangenomen dat de infectie eerst de rechter brilruimte heeft bereikt. Er zijn ook cases beschreven waarbij een subspectaculair abces gerelateerd kan zijn met een peri-oculaire infectie. Ook deze slang heeft een peri-oculaire opzetting rond het rechter oog. Aangezien subspectaculaire abcessen kunnen ontwikkelen uit mondinfecties moet ook steeds de mondholte op de aanwezigheid van deze infecties gecontroleerd worden. Hierbij was er een discrete stomatitis te zien met petechiën ter hoogte van de buccale zijde van de ventrale mondholte die konden gelinkt worden aan een flagellateninfectie. Corneadystrofie is een aandoening die slechts zelden gediagnosticeerd wordt bij reptielen. De oorzaak is ongekend en met behulp van een spleetlamp microscoop kan de aanwezigheid van vet worden vastgesteld. Indien de tijgerpython een uveïtis zou hebben, wat slechts zelden voorkomt bij reptielen, zouden er in de meeste gevallen ook symptomen als hyperemie, vaatlesies en hemorrhagische exsudaatvlokken aanwezig zijn. De troebele ogen kunnen wijzen op een hypopyon, een ophoping van etter tussen het hoornvlies en de iris. Om de diagnose te stellen kan net zoals bij de corneadystrofie en de subspectaculaire abcessen met behulp van een spleetlamp tot in de voorste oogkamer gekeken worden.
19
Cataract wordt vaker bij schildpadden gezien dan bij slangen. Voornamelijk de traumata vormen de grootste oorzaak van deze lensaandoeningen en via de anamnese kan hier reeds een vermoeden over ontstaan. Er kan worden geïnformeerd naar het gedrag van het dier tegenover soortgenoten in hetzelfde terrarium en over de uitrusting van het terrarium. Een spleetvormige lichtbundel wordt op het oog geprojecteerd en de eventueel aanwezige lenstroebelingen worden zichtbaar. Echter, in deze case waren beide ogen aangetast en was er ook meer een troebeling te zien in plaats van een egale verwitting. Na het overlopen van de mogelijke aandoeningen kunnen we op de eerste plaats de symptomen van de tijgerpython toeschrijven aan een subspectaculair abces in combinatie met een stomatitis en een peri-oculair abces. Om onze diagnose te bevestigen en om te kijken of er een eventuele aantasting van het oog is gebeurd kunnen we een echografisch onderzoek van deze regio uitvoeren. Daarnaast kan ook de spleetlamp worden gebruikt om de diepte van de subspectaculaire ruimte vast te stellen. Via orale staalname bij de burmese python werd de aanwezigheid van flagellaten in de mondholte gediagnosticeerd. Aangezien stomatitis via ascenderende infecties kan leiden tot subspectaculaire abcessen kunnen deze flagellaten eventueel de oorzaak vormen van de pseudobuphthalmos. Om dit te bevestigen moet de brilruimte en het abces geopend worden en moet er een swab genomen worden van deze inhoud. Deze swab moet dan verder worden onderzocht op de aanwezigheid van bacteriën, fungi en/of parasieten.
2.5. BEHANDELING VAN SUBSPECTACULAIRE ABCEDATIE
Omdat slangen over een bril beschikken die de cornea beschermd tegen allerlei vreemde invloeden, is een topicale behandeling van het oog niet mogelijk (Mitchell M.A., 2003 – Williams D.L., 2007). Voor de behandeling van deze subspectaculaire abcessen moet de slang onder anesthesie gebracht worden en via een chirurgische ingreep wordt de brilruimte geopend. De anesthesie en analgesie is nodig om te garanderen dat de slang stil blijft liggen en er aldus geen bijkomende letsels aan het oog worden veroorzaakt (Mitchell M.A., 2003). De opening wordt gecreëerd door een kleine driehoekige wig van 30° weg te snijden in de bril en om een vlotte drainage te garanderen gebeurt deze incisie in het ventrale gedeelte of in de laterale ooghoek (Lawton M.P.C., 2005 – Mitchell M.A., 2003 – Williams D.L., 2007).
Foto 5 en 6: Voor en na het verwijderen van de etter uit de brilruimte, via een driehoekige wedge (Foto: Afdeling Pluimvee en Bijzondere Diersoorten van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke) 20
Met behulp van een steriele katoen-tip applicator kan onder de bril worden gegaan om zo het purulente materiaal te verzamelen voor cytologisch en microbiologische cultuur (Mitchell M.A., 2003). Deze zouden beiden op bacteriën, schimmels en protozoa getest moeten worden. In verschillende cases bevatten de subspectaculaire massa‟s fungi als Aspergillus en Fusarium (Williams D.L., 2007). Ook bacteriën als Pseudomonas, Aeromonas en Proteus, en protozoa als Trichomonas zijn reeds geïsoleerd geweest uit subspectaculaire abcessen. Doch is de significantie van Trichomonas in het isolaat in de primaire etiologie van de aandoening onbekend. Injectie van Trichomonas onder de bril lokte namelijk geen abcesvorming uit, doch is het behandelen met metronidazole aangeraden (Millichamp N.J., 2004). Omdat de etter bij slangen een vaste structuur heeft kan dit in de meeste gevallen in één geheel uit de holte worden genomen en met behulp van een steriele oftalmologische spoeloplossing kan de corneaoppervlakte dan worden geïrrigeerd (Lawrence K., 1987 – Mitchell M.A., 2003). Als spoelvloeistof kan Hartmann of fysiologische zoutoplossing gebruikt worden op een dagelijkse basis (Lawton M.P.C., 2005 - Williams D.L. 2007). Wanneer het caseuze materiaal verwijderd is moet een deskundig oftalmologisch onderzoek worden verricht. Zo bestaan er cases waarbij de aanwezigheid van een subspectaculair abces ertoe geleid heeft dat er corneale ulcera en neovascularisatie ontstond. Ook bestaat er een geval waarbij de inflammatoire massa geïnfiltreerd is in de cornea en ertoe geleid heeft dat er een panoftalmitis ontstond (Williams D.L., 2007). Dit wijst er aldus op dat vooraleer een verdere behandeling wordt ingesteld er eerst een deskundig oftalmologisch onderzoek moet gebeuren om na te gaan of een enucleatie eventueel aangeraden is om recidieven te verhinderen (Williams D.L., 2007). Tot dit oftalmologisch onderzoek behoort onder andere het uitvoeren van een fluoresceïnekleuring om na te gaan of er geen beschadigingen aan de cornea zijn toegebracht (Mitchell M.A., 2003). Om te verzekeren dat er geen obstructie is van het nasolacrimaal kanaal kan de buccale opening van het kanaal gekatheteriseerd worden en kan er retrograad worden gespoeld (Hernandez-Divers S.J., 2008). Over verloop van tijd zal deze opening in de bril terug sluiten, maar zolang de infectie niet onder controle is is het aangeraden om deze opening open te houden (Mitchell M.A., 2003). In de tussenperiode wordt er een antibacteriële oftalmologische zalf gebruikt om de ontwikkeling van onder andere keratitis tegen te gaan (Williams D.L., 2007). Oftalmologische oplossingen als ciprofloxacine of gentamicine kunnen hiervoor in aanmerking komen (Lawton M.P.C., 2005). Deze kunnen dan drie à vier keer per dag in de driehoekige ruimte worden aangebracht om de infectie onder controle te krijgen (Mitchell M.A., 2003). Deze antibiotica worden bepaald op basis van het resultaat van de cultuur en het antibiogram (Lawton M.P.C., 2005 – Mitchell M.A., 2003). Pseudomonas, Proteus en Aeromonas zijn bacteriën die vaak worden geïsoleerd uit subspactaculaire abcessen. Ook Hemoprotozoa worden soms geïdentificeerd, maar deze zijn vaak een toevalsbevinding en hun aanwezigheid wordt waarschijnlijk vergemakkelijkt door inflammatie van de bloedvaten in het spectaculum (Gelatt K.N., 2000). Indien de slang een panoftalmitis heeft ontwikkeld wordt best ook een systemische antibioticumtherapie ingesteld of moet een enucleatie overwogen worden (Mitchell M.A., 2003). Net zoals bij het behandelen van het subspectaculair abces, wordt ook dit antibioticum bepaald op basis van het resultaat van de cultuur en het antibiogram (Lawton M.P.C., 2005 – Mitchell M.A., 2003). 21
Naast het subspectaculair abces was er op algemeen onderzoek ook een fluctuerende peri-oculaire opzetting aanwezig. Deze zwellingen zijn bij slangen en hagedissen meestal abcessen. Het is aangewezen om abcessen bij slangen chirurgisch te openen en uit te curetteren. De inhoud zal vaak een gelaagde structuur vertonen die indicatief is voor de inflammatoire reacties met afzetting van debris die over een langere tijd hebben plaats gevonden. Nadat de inhoud verwijderd is moet de overgebleven holte gedesinfecteerd worden met een jood gebaseerde oplossing. Daarna kunnen de wondranden gehecht worden met een hechttechniek die zorgt voor een eversie van de wondranden en na tien weken kunnen deze hechtingen verwijderd worden. Het verwijderde materiaal uit het abces kan voor verder bacteriologisch onderzoek worden opgestuurd en best wordt er ook een antibiogram aangevraagd. Uit één abces worden dikwijls polybacteriële culturen geïsoleerd (Lawrence K., 1987). Wordt er een negatief resultaat bekomen bij de cultuur, dan is dit geen zekerheid voor de aanwezigheid van een niet-infectieuze aandoening. Dit kan nog steeds gerelateerd zijn met een inflammatoire pseudotumor, of dit kan het gevolg zijn van een infectie met een organisme die moeilijk te identificeren is via cultuur. De auteur, Williams D.L., verkiest om toch een breed spectrum antibioticumtherapie op te starten bij deze gevallen (Williams D.L., 2007). Indien het materiaal er volledig is uitgehaald en de holte juist is gedesinfecteerd is een systemische antibioticumtherapie meestal niet nodig (Lawrence K., 1987).
2.6. BEHANDELING VAN STOMATITIS
Bij de aangeboden python was er ter hoogte van de buccale zijde van de ventrale mondholte een discrete stomatitis met puntbloedingen aanwezig. Stomatitis is een zeer frequente aandoening bij slangen, die bij hagedissen minder vaak voorkomt. Het is dikwijls een multifactoriële aandoening waarin verschillende bacteriën een rol spelen (Anonymous, 2008). Zo kunnen onder andere Aeromonas aerogenes, A. aerophila, A. hydrophila, Citrobacter freundii, Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa en P. fluorescens, Staphylococcen sp. en Streptococcen een rol spelen in deze aandoening (Kaplan M., Jereb R., 1995). Echter, bacteriologisch onderzoek van de mond van gezonde reptielen is niet zinvol. Ook bij gezonde reptielen kunnen immers bijvoorbeeld Proteus, Salmonella, Aeromonas en Pseudomonas isolaten behorend tot de mondflora worden aangetoond. Onderzoek van mondswabs is enkel zinvol op de aanwezigheid van parasieten (Anonymous, 2008). Deze kunnen namelijk ook een rol spelen in de ontwikkeling van stomatitis. Eén van de parasieten die hieruit geïsoleerd kan worden zijn flagellaten. Daarnaast kan een foutief management ook betrokken zijn in dit proces (Anonymous, 2008). Indien petechiën aanwezig zijn, kan dit het gevolg zijn van meerdere aandoeningen. Deze bloedingen kunnen geassocieerd worden met onder andere stomatitis, intoxicatie, septicemie of anemie (Funk R.S., 2007). Petechiën kunnen echter ook fysiologisch verschijnen. Deze kunnen namelijk voorkomen na het eten van een grote maaltijd. Daarom is een mondonderzoek onmiddellijk na het voeden van het dier niet altijd het meest geschikte moment (Rossi J., Rossie R., 2007).
22
Andere symptomen die wijzen op een stomatitis zijn zwelling, verkleuring van het mondepitheel en de aanwezigheid van een kaasachtige substantie op het tandvlees (Rossi J., Rossie R., 2007). In vele gevallen gaat de eetlust van het dier achteruit of worden ze selectief in het eten (Kaplan M., Jereb R., 1995). Een meer geavanceerde stomatitis wordt vaak een ulceratieve stomatitis of mondrot genoemd. Hierbij is er een overvloedige hoeveelheid aan mucus aanwezig in de mond die meestal afkomstig is uit de trachea. Dit kan wijzen op een pneumonie. Als de mucus stevig verankerd is aan het mondepitheel, dan wijst dit op de aanwezigheid van een membraneuze of difteroïde stomatitis, welke de ergste ontstekingsvorm is van de mondholte en welke moeilijk te behandelen is (Rossi J., Rossie R., 2007). De Burmese tijgerpython had echter een zeer milde vorm van stomatitis. Doch kan dit in een periode van enkele dagen sterk verergeren indien deze ontsteking niet behandeld wordt (Rossi J., Rossie R., 2007). Dit kan dan verder evolueren tot een osteomyelitis van de mandibulaire en craniale structuren. Ook kan de slang tanden verliezen (Kaplan M., Jereb R., 1995). De eerste stap hierbij is de omgeving zo goed mogelijk aan de slang aan te passen en de temperatuur te verhogen (Rossi J., Rossie R., 2007). De gewenste temperatuur bereikt bijna de maximale waarde waarbij dit dier optimaal gehouden wordt. Deze temperatuur stimuleert namelijk de werking van de antibiotica en geeft ook een boost aan het immuunsysteem van de slang (Kaplan M., Jereb R., 1995). Naast het optimaliseren van het management kan eventueel ook een antiparasitaire behandeling worden ingesteld (Anonymous, 2008). Vooraleer de moderne antibiotica op de markt waren, was spoeling van de mondholte één van de belangrijkste behandelingen. Verschillende substantia kunnen hiervoor gebruikt worden zoals waterstofperoxide, acetaatzuur (vinegar) en iodoform (Kaplan M., Jereb R., 1995 - Anonymous, 2008). Deze kunnen echter toxisch zijn voor het dier. Producten met een lage toxiciteit zijn verdunde oplossingen van 1% povidone-joodoplossing en 0.25-0.5% chlorhexidine diacetaatoplossing (Kaplan M., Jereb R., 1995 - Rossi J., Rossie R., 2007). De spoeling moet met de nodige voorzichtigheid gebeuren omdat deze oplossingen een accidentele aspiratie of ingestie zouden kunnen veroorzaken. De glottis van de slang ligt namelijk rostraal in de mond en het hoofd van de slang moet tijdens de behandeling aldus naar beneden gehouden worden. Tijdens de spoeling wordt ook getracht om de plaques los te maken. Dit kan gebeuren met stompe tandheelkundige curetten, smalle botcurettes, getande pincetten en met katoen-tip swabs. Als alle plaques verwijderd zijn, dan kan gestart worden met de antibioticumtherapie (Kaplan M., Jereb R., 1995). Naast de lokale behandeling kan een systemische therapie worden ingezet, al naar gelang het stadium van de stomatitis (Anonymous, 2008). Milde gevallen kunnen vaak succesvol behandeld worden maar de prognose wordt ongunstiger bij gevorderde gevallen (Anonymous, 2008). Vaak wordt een polybacteriële cultuur verkregen uit de isolaten waardoor men start met het toedienen van breedspectrum antibiotica. Echter, deze antibiotica zijn soms niet effectief tegen het oorzakelijke agens. Daarnaast kan ook een biopt genomen worden van het aangetaste weefsel. In geval van 23
stomatitis kan deze ingreep echter leiden tot het ontstaan van een septicemie (Kaplan M., Jereb R., 1995).
2.7. PROGNOSE
De prognose is afhankelijk van meerdere factoren. In het beste geval kan alle etter uit het abces verwijderd worden, is de brilruimte in enkele weken tijd gesloten en treden er geen recidieven op na behandeling op basis van het aangelegd antibiogram (of anti-mycotische of –parasitaire therapie naargelang de onderliggende etiologie van het subspectaculair en peri-oculair abces). De prognose is ook afhankelijk van de resultaten van het oftalmologisch onderzoek na het verwijderen van de etter. Zo kunnen er ulcera en neovascularisatie gezien worden. Indien de inflammatoire massa geïnfiltreerd is in de cornea en geleid heeft tot een panoftalmitis dan is een enucleatie eventueel verantwoord (Williams D.L., 2007). Naast de behandeling van het subspectaculair abces, moet ook de infectie in de mondholte behandeld worden. Dit kan namelijk erge problemen als osteomyelitis geven.
24
3. LITERATUURLIJST
1) Anonymous (2008). Gebruik van antibacteriële geneesmiddelen bij reptielen. In: Folia Veterinaria, 1, p. 1-4. 2) Anouk M., Piquet T. (2009). Mild climate, harsh times for polar marine microbes. Proefschrift Faculteit Wiskunde en Natuurwetenschappen, Groningen, p. 1-173. 3) Barten S.L. (2004). Reptile Eye Care Issues, What if my snake‟s spectacle is retained when it shed‟s
its
skin?
Internetreferentie:
http://www.reptilechannel.com/reptile-health/snake-
health/reptile-eye-care-issues.aspx 4) Campbell T. (1995). Shedding Problems in Reptiles. Reptile care sheet, Exotic Pet Practice, 3 (3), p.22. 5) Cheek R., Richards S. (2003). The Snake. In: Ballard B.M., Cheek R. Exotic Animal Medicine for the Veterinary Technician, Wiley-Blackwell, p.81-129. 6) Filoramo N., Schwenk K. (2009). The mechanism of chemical delivery to the vomeronasal organs in squamate reptiles. Journal of experimental zoology, 311A, p.20-34. 7) Funk R.S.(2007). Snakes. In: Mader D.R. Reptile Medicine and Surgery, W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, p.322- 324. 8) Gelatt K.N. (2000). Exotic Animal Ophthalmology. In: Gelatt K.N. Essentials of veterinary ophthalmology, Wiley-Blackwell, Oxford, p.413-440. 9) Gelatt K.N. (2001). Ophthalmology in Exotic Pet Species. In: Gelatt K.N., Limmer D. Color atlas of veterinary ophthalmology, Wiley-Blackwell, p. 323-337. 10) Hernandez-Divers S.J. (2008). Snake anesthesia and surgery. Exotics –Reptiles NAVC Conference 2008, p.1767-1771. 11) Heyligen J. (2010). Massaspectrometrische techniek in de microbiologie, Kosten-batenanalyse en nieuwe identificatieprocedure voor gisten. Bachelorthesis Faculteit Gezondheidszorg en Chemie, Katholieke Hogeschool Kempen, Geel, p. 11-13. 12) Hollingsworth S.R., Holmberg B.J., Strunk A., Oakley A.D.,Sickafoose L.M., Kass P.H. (2007). Comparison of ophthalmic measurements obtained via high-frequency ultrasound imaging in four species of snakes, Abstract American Journal of Veterinary Research, 68 (10), p. 1111-1114. 13) Jakob W., Wesemeier H-H. (1995). Intestinal Inflammation Associated with Flagellates in Snakes, Institute for Zoo Biology and Wildlife Research, J.Comp.Path., vol 112, Berlin, Germany, p. 417421. 14) Kaplan M., Jereb R. (1995). Ulcerative Stomatitis (Mouthrot) in Reptiles. Journal of Wildlife Rehabilitation, 18 (2). Internetreferentie: http://www.anapsid.org/stomatitis.html 15) Klingenberg R.J. (2004). Parasitology. In: Girling S.J., Raiti P., BSAVA Manual of reptiles, second edition, britisch small animal veterinary association, p. 319-329. 16) Lawrence K. (1987). Exotics in Practice. Common conditions of Lizards and Snakes. In: Practice, p. 64-69. 17) Lawton M.P.C. (2005). Ophthalmology of Reptiles II: What goes wrong and what to do about it, In: Small animal and exotics. Proceedings of the North American Veterinary conference, vol.19, Orlando, Florida, p. 1295-1296. 25
18) Mariani CL. (2007). The neurologic examination and neurodiagnostic techniques for reptiles. Vet.Clin.North.Am.Exot.Anim.Pract., 10 (3), p. 855-891. 19) Mead A.W. (1976). Vascularity in the reptilian spectacle. Investigate Ophthalmology, 15 (7), p. 587-591. 20) Millichamp N.J. (2004). Ophthalmology. In: Girling S.J., Raiti P., BSAVA Manual of reptiles, second edition, britisch small animal veterinary association, p.199-209. 21) Mitchell M.A. (2003). Reptile Ophthalmology. The North American Veterinary Conference, p.12131214. 22) Mitchell M.A. (2009). Snakes. In: Mitchell M.A., Tully T.N. Manual of Exotic Pet Practice, Saunders Elsevier, p. 136-163. 23) Ogbru0O.0(2011).0Metronidazole,0Flagyl.0Internetreferentie: http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=751 24) Phillips R. (2009). Sensory Physiology: Evolution and Anatomy of Snake Eyes. Portland State University, p.1-9. 25) Rio A.B.del (2010). Exotic Ophthalmology I. World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, Sao Paulo, Brazil, p.1-3. 26) Rossi J., Rossi R. (2007). What‟s wrong with my snake? BowTie Press, p. 59-62. 27) Sharp
C.A.
(1993).
Aussie
Genetics
Fact
sheet:
Cataracts.
Australian
Shepherd
Health0&0Genetics0Institute.0Internetreferentie: http://www.ashgi.org/articles/fact_cataracts_dutch.htm 28) Stades F.C. (1996). Praktijkgerichte Oogheelkunde voor de Dierenarts, Schlütersche, p. 141-155. 29) Suedmeyer K. (1995). Noninfectious diseases of reptiles. Seminars in Avian and Exotic Pet Medicine, 4 (1), p. 56-60. 30) Van
Wallach
(2011).
Vine
snakes.
Enceclopedia
britannica.
Internetreferentie:
http://www.britannica.com/EBchecked/topic/629442/vine-snake 31) Verveen A.A. (2007). Vervellen(2): De kleuren van de huid. Lacerta, 65 (3), p. 104-119. 32) Voorn Th.B., Bleys R.L. (2008). Hoofdstuk 1 Anatomie. In: Stilma J.S. Oogheelkunde, Bohn Stafleu van Loghum, p.9- 29. 33) Williams D.L. (2007). Ophthalmology. In: Mader D.R. Reptile Medicine and Surgery, W.B.Saunders Company, p.175-185. 34) Williams
D.L.
(2010).
Lipid
corneal
dystrophy.
Vetstream.
Internetreferentie:
http://www.vetstream.com/canis/Content/Disease/dis02620
26
DANKWOORD
Graag wil ik mijn promotor, dierenarts Tom Hellebuyck, bedanken voor de interesse, de aangeraden artikels en foto‟s en zijn bereidheid deze literatuurstudie door te nemen en te verbeteren, op dat ik mijn thesis tot een goed einde zou brengen. Ook mijn vriend, Joachim Morrens, wil ik bedanken voor zijn hulp bij het tot stand komen van deze studie. Tenslotte en niet in het minst wil ik mijn ouders bedanken voor de kans die zij mij gaven om diergeneeskunde te studeren.
