UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
EQUINE MULTINODULAIRE PULMONAIRE FIBROSE
door Nikki PIJNENBURG
Promotor: Dierenarts K. Verryken
Casus in het kader
Co-promotor: Prof. dr. P. Deprez
van de Masterproef
VRIJWARINGSCLAUSULE Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
EQUINE MULTINODULAIRE PULMONAIRE FIBROSE
door Nikki PIJNENBURG
Promotor: Dierenarts K. Verryken
Casus in het kader
Co-promotor: Prof. dr. P. Deprez
van de Masterproef
VOORWOORD Graag wil ik mijn promotor, dierenarts Kirsten Verryken, bedanken voor haar goede adviezen, nuttige verbeteringen en haar flexibiliteit tijdens het afronden van deze masterproef. Ook wil ik de vakgroep Interne geneeskunde en klinische biologie van de grote huisdieren van de faculteit diergeneeskunde in Merelbeke bedanken voor het ter beschikking stellen van de informatie over de patiënten die in deze masterproef besproken worden. Als laatste gaat mijn dank uit naar de vakgroep Medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren voor het beschikbaar stellen van de radiografische opnames.
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ............................................................................................................................1 INLEIDING ........................................................................................................................................2 LITERATUURSTUDIE.....................................................................................................................3 1. ETIOLOGIE ..............................................................................................................................3 2. PATHOGENESE......................................................................................................................3 3. EPIDEMIOLOGIE ....................................................................................................................4 2.1. PREVALENTIE..................................................................................................................4 3.2. LEEFTIJD EN RAS ...........................................................................................................4 4. KLINISCHE SYMPTOMEN .....................................................................................................5 5. DIAGNOSE...............................................................................................................................5 5.1. RADIOGRAFIE EN ECHOGRAFIE .................................................................................6 5.2. TRANSENDOSCOPISCH TRACHEAAL ASPIRAAT EN BRONCHO-ALVEOLAIRE LAVAGE ....................................................................................................................................6 5.2.1.
Transendoscopisch tracheaal aspiraat...........................................................6
5.2.2.
Broncho-alveolaire lavage .................................................................................6
5.3. LONGBIOPSIE ..................................................................................................................7 6. AUTOPSIE ...............................................................................................................................8 6.1. MACROSCOPISCHE BEVINDINGEN ............................................................................8 6.2. HISTOPATHOLOGIE ..................................................................................................... 10 7. PROGNOSE EN BEHANDELING ....................................................................................... 10 CASUSBESPREKING .................................................................................................................. 11 DISCUSSIE .................................................................................................................................... 21 REFERENTIELIJST ...................................................................................................................... 23
Bijlage I: Overzichtstabel met het signalement, de klinische symptomen, behandeling en diagnose van besproken casuïstieken over EMPF. .................................................................... 26
SAMENVATTING Equine multinodulaire pulmonaire fibrose (EMPF) is een interstitiële longaandoening die niet vaak voorkomt bij paarden. De oorzaken van interstitiële longaandoeningen zijn zeer gevarieerd en moeilijk te definiëren vanwege het typisch chronische karakter van de aandoeningen. Pulmonaire fibrose is een ernstige en vaak progressieve conditie van de long die kan leiden tot prestatieklachten en zelfs tot volledige aftakeling van het dier. Een infectie met EHV-5 zou een mogelijke rol spelen in de pathogenese van deze aandoening. Deze bestaat uit twee fases: een intitiële exsudatieve fase en een daaropvolgende proliferatieve fase die leidt tot de uiteindelijke pulmonaire fibrose. Er zijn reeds 37 gevallen van EMPF beschreven en allemaal worden zij geassocieerd met een infectie met EHV-5. Dit gammaherpesvirus komt wijdverspreid voor over de hele wereld. De klinische symptomen die vaak in verband gebracht worden met EMPF zijn gewichtsverlies, anorexie, koorts, lethargie, tachycardie, ademhalingsproblemen (tachypnee, hoesten) en prestatieklachten. Bloedonderzoek toont aan dat er een chronische ontsteking aanwezig is. Het is moeilijk om ante-mortem een definitieve diagnose te stellen. Er kan een vermoedelijke diagnose gesteld worden aan de hand van de klinische symptomen en de bevindingen op radiografisch onderzoek, transendoscopisch tracheaal aspiraat, broncho-alveolaire lavage en eventuele longbiopten. Een definitieve diagnose voor EMPF wordt meestal post-mortem gesteld na autopsie op basis van macroscopische en histopathologische bevindingen. De ziekte kent een slechte prognose, maar er kan verbetering en zelfs volledig herstel optreden van de algemene conditie na een symptomatische en/of antivirale behandeling. In de afgelopen drie jaar zijn er op de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent drie paarden aangeboden met atypische symptomen zoals anorexie, koorts, lethargie, dyspnee en in één van de gevallen bloederige neusvloei, welke in deze casus zullen worden besproken. Met behulp van radio- en echografische onderzoeken, transendoscopisch tracheaal aspiraten, broncho-alveolaire lavages en een longbiopsie werden vermoedens van EMPF gewekt. Bij twee paarden werd een behandeling met corticosteroïden, ontstekingsremmers en bronchodilatoren ingesteld, maar uiteindelijk zijn ook deze gevallen geëuthanaseerd. De vermoedens van EMPF werden bevestigd door histopathologisch onderzoek van het longweefsel na autopsie van de dieren. Bij twee van de drie gevallen is tevens een infectie met EHV-5 bevestigd. EMPF is een ziekte die nog niet volledig is opgeklaard. Er is verder onderzoek nodig om de exacte pathogenese en de rol van EHV-5 in deze ziekte te achterhalen.
Keywords: Behandeling - Diagnose - EHV-5 - Multinodulaire pulmonaire fibrose - Paard
INLEIDING Interstitiële longaandoeningen komen weinig voor bij paarden. Pulmonaire fibrose is een ernstige en vaak progressieve conditie van de long die kan leiden tot prestatieklachten en zelfs tot volledige aftakeling van het dier. Er zijn ten minste vier soorten interstitiële pneumonie beschreven bij paarden die gepaard gaan met pulmonaire fibrose: idiopathische of interstitiële eosinofiele pneumonie, silicaat pneumoconiose, idiopathische granulomateuze pneumonie en equine multinodulaire pulmonaire fibrose. De oorzaak van deze aandoeningen is niet altijd duidelijk, maar in sommige gevallen kan een infectieuze, toxische of neoplastische oorzaak worden geïdentificeerd of komen deze pathologieën voor in associatie met een systemische aandoening (Dunkel, 2012). Equine multinodulaire pulmonaire fibrose (EMPF) wordt voor het eerst benoemd door Williams et al. in 2007. Hiervoor werd deze aandoening ondergebracht bij de overige drie vormen van interstitiële pneumonie. EMPF kan nu onderscheiden worden van deze longaandoeningen door de aanwezigheid van karakteristieke histopathologische bevindingen en doordat het voorkomen van EMPF geassocieerd wordt met de aanwezigheid van een equine herpesvirus type 5 (EHV-5) infectie (Williams et al., 2007). Over de exacte oorzaak, de pathogenese van EMPF en de rol van een virale infectie bestaan nog veel vragen. Aangezien de klinische symptomen die gepaard gaan met de aandoening vaak pas in een laat stadium zichtbaar worden, is een vroegtijdige diagnose moeilijk en zal het dier wellicht niet meer gebaat zijn bij het instellen van een behandeling. In België is tot nu toe één geval van EMPF gerapporteerd (Verryken et al., 2010). Na de bespreking van de literatuur over EMPF zullen drie gevallen van EMPF in België, waarvan er twee nog niet eerder gerapporteerd zijn, besproken worden. In de discussie zal de nadruk liggen op het verband tussen de aanwezigheid van EHV-5 en het voorkomen van EMPF en op de vergelijking van de diagnostische methodes.
2
LITERATUURSTUDIE
1. ETIOLOGIE De oorzaken van interstitiële longaandoeningen zijn zeer gevarieerd en moeilijk te definiëren vanwege het typisch chronische karakter van de aandoeningen. De indeling van de oorzaken gebeurt op basis van de aard van het oorzakelijk agens. Men onderscheidt infectieuze, toxische of chemische, neoplastische en allergische oorzaken (Buergelt et al., 1986). In veel gevallen blijft de oorzaak echter onbekend. Over de specifieke oorzaak van EMPF bestaan nog onduidelijkheden, maar er wordt verondersteld dat er een verband aanwezig is tussen een infectie met EHV-5 en de ontwikkeling van EMPF (Williams et al., 2007). Ook wordt er rekening gehouden met het feit dat EMPF een multifactoriële aandoening zou kunnen zijn en dat het aanduiden van één specifieke oorzaak niet mogelijk is. EHV-5 komt vaak voor in het ademhalingsstelsel van het paard (Franchini et al., 1997; Wang, 2003) en is, evenals het equine herpesvirus type 2 (EHV-2), een gammaherpesvirus en behoort tot de familie van de Herpesvirinae en tot het genus Percavirus (Williams et al., 2007). Gammaherpesvirussen hebben affiniteit voor lymfoïde weefsels en lymfocyten en veroorzaken net als andere herpesvirussen latente infecties, maar in vergelijking met de alfa- en betaherpesvirussen veroorzaken gammaherpesvirussen tijdens hun replicatie weinig lyse van de reservoircellen (Ackermann, 2006; Wilkins, 2008). Herhaalde activatie van een latente infectie in de longen kan chronische schade van het longepitheel veroorzaken. Dit kan op zijn beurt leiden tot pulmonaire fibrose (Dunkel, 2012). Over EHV-2 is bekend dat het in latente vorm voornamelijk gelokaliseerd is in lymfeklieren en in perifere bloedleukocyten. Het virus wordt geassocieerd met aandoeningen van de bovenste luchtwegen (faryngitis) en de onderste luchtwegen (pneumonie), lymfadenopathie, prestatieklachten en algemene malaise bij paarden (Ackermann, 2006; Wong et al., 2008). EHV-5 komt maar zeer weinig voor in perifere bloedleukocyten en lymfocyten, ondanks het feit dat het virus deze cellen wel kan infecteren. Deze cellen lijken, in tegenstelling tot EHV-2, niet het belangrijkste reservoir te zijn voor EHV-5 (Kubiski et al., 2009). Welke cellen wel een belangrijk reservoir zijn voor EHV-5 is nog niet bekend. Om meer te weten te komen over de rol die EHV-5 speelt als oorzaak en in de pathogenese van EMPF dient hiernaar meer onderzoek gedaan te worden (Kubiski et al., 2009).
2. PATHOGENESE De pathogenese van pulmonaire fibrose bestaat uit twee fases. In een eerste, exsudatieve fase ontstaat er een instroom van eiwitrijk vocht doorheen de wand van de alveolen tot in de lumina. Tijdens deze acute alveolitis zullen ontstekingscellen zich accumuleren in de lumina en het interstitium waardoor de gasuitwisseling gestoord wordt en er hypoxie ontstaat (Lakritz et al., 1993; Wong et al.,
3
2008). Vervolgens vindt de proliferatieve fase plaats. Hierbij treedt een hyperplasie van de type II pneumocyten op. Verder wordt een accumulatie van fibroblasten en ontstekingscellen waargenomen. Ook de extracellulaire matrix van het longparenchym verandert. Omdat het letsel een chronisch karakter heeft, zal dit uiteindelijk leiden tot pulmonaire fibrose (Wong et al., 2008). Verschillende onderzoeken op muizen zijn uitgevoerd om de rol van gammaherpesvirussen als cofactoren in dit proces te onderzoeken (Mora et al., 2005; Vanella en Moore, 2008; Vanella et al., 2010). Hierin wordt geen volledige causaliteit bewezen, maar een verband tussen de aanwezigheid van gammaherpesvirussen en het voorkomen van deze aandoening is erg waarschijnlijk.
3. EPIDEMIOLOGIE 2.1. PREVALENTIE Sinds 2007 zijn er 37 gevallen van EMPF beschreven die geassocieerd worden met EHV-5 (Williams et al., 2007; Hart et al., 2008; Wong et al., 2008; Kubiski et al, 2009; Poth et al., 2009; Niedermaier et al., 2010; Dunkel, 2012). Daarnaast beschreven Tomlinson et al. (2011) een geval met gelijkaardige klinische symptomen, maar hier werd EHV-5 niet geïdentificeerd. Voordat de benaming EMPF aan de aandoening werd gegeven, werden aandoeningen van deze aard ondergebracht bij de term idiopathische pulmonaire fibrose. Het is dus aannemelijk dat er al eerder specifieke gevallen van EMPF zijn beschreven, echter onder een andere benaming. Als men deze gevallen opnieuw zou evalueren, zou een deel hiervan als EMPF bestempeld kunnen worden (Wilkins, 2008). Omdat vermoed wordt dat er een causaal verband bestaat tussen EMPF en een infectie met EHV-5 is het interessant om ook de prevalentie van EHV-5 te bekijken. EHV-5 komt wijdverspreid voor over de hele wereld. Het virus werd voor het eerst geïsoleerd in 1970 in Australië. Vervolgens werd EHV-5 eveneens gedetecteerd in de Verenigde Staten en Europa zowel bij gezonde paarden als in paarden met een aandoening van het ademhalingsstelsel (Fortier et al., 2010). Er zijn nog geen epidemiologische gegevens beschikbaar over de prevalentie van EHV-5 in België (Verryken et al., 2010). Tot nu toe werd in elk gerapporteerd geval van EMPF EHV-5 gedetecteerd (Williams et al., 2007; Wong et al., 2008, Hart et al. 2008; Verryken et al., 2010). Een simultane infectie van EHV-2 en EHV-5 bij eenzelfde dier is mogelijk (Franchini et al., 1997; Nordengrahn et al., 2002) en een co-infectie met deze virussen wordt in verband gebracht met de ontwikkeling van EMPF (Williams et al., 2007), maar ook in gezonde paarden worden beide virussen samen aangetroffen (Torfason et al., 2008).
3.2. LEEFTIJD EN RAS Over het algemeen worden volwassen en oudere paarden met een gemiddelde leeftijd van 14.5 jaren aangetast (Williams et al., 2007);, maar er bestaan ook beschrijvingen van EMPF bij jonge paarden (tot 3 jaar) (Kubiski et al., 2009). Onder de beschreven gevallen van EMPF bevinden zich volbloeden,
4
warmbloeden, arabische volbloeden, andalusiërs en IJslandse pony’s (Dunkel, 2012). Torfason et al. (2008) hebben een studie gedaan naar de prevalentie van EHV-2 en EHV-5 in IJslandse pony’s. De prevalentie van EHV-5 bedraagt daar 63%. EHV-5 infecties komen ook al bij jonge paarden voor (Nordengrahn et al., 2002). Een infectie met EHV-5 treedt meestal al op bij zeer jonge veulens en wordt gekarakteriseerd door een lage klinische morbiditeit en door een levenslange latente en/of persistente infectie met sporadische activatie waarbij het virus uitgescheiden wordt in de omgeving (Allan en Murray, 2004).
4. KLINISCHE SYMPTOMEN De klinische symptomen die vaak in verband gebracht worden met EMPF zijn gewichtsverlies, anorexie, koorts, lethargie, tachycardie, ademhalingsproblemen (tachypnee, hoesten) en prestatieklachten. Deze symptomen komen meestal pas tot uiting maanden of jaren na de initiële infectie (Hart et al., 2008; Niedermaier et al., 2010; Dunkel, 2012). Vermageren treedt op als gevolg van een verhoogd energieverbruik bij het compenseren van de ademhalingsproblemen. In mindere mate zal de gedaalde eetlust hier ook een bijdrage aan leveren. Tachycardie is ook een compensatiemechanisme: het hart dient sneller het bloed te laten circuleren om voldoende gasuitwisseling te krijgen in de aangetaste longen. Bij enkele gevallen van EMPF komt ook neusvloei voor. Deze neusvloei kan sereus tot mucopurulent zijn (Dunowska et al., 2002; Wong et al., 2008), maar ook bloederige neusvloei wordt gerapporteerd (Hart et al., 2008). Dunowska et al. (2002) beschrijven het verband tussen een infectie met EHV-2 en EHV-5 en klinische symptomen zoals neusvloei, hoesten en opgezette lymfeklieren. Dit is een belangrijk gegeven in het onderzoek naar de etiologie van EMPF en bij het stellen van de diagnose. Uit bloedonderzoek blijkt dat aangetaste paarden vaak lijden aan hypoxemie, leukocytose, neutrofilie en hyperfibrinogenaemie. Dit wijst op de aanwezigheid van een chronische infectie. (Wong et al., 2008; Niedermaier, 2010; Dunkel, 2012). Lymfopenie wordt in de literatuur over EMPF slechts in enkele gevallen beschreven (Hart et al., 2008; Wong et al., 2008; Niedermaier et al., 2010). Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het feit dat de acute fase van de virale infectie reeds gepasseerd is wanneer de diagnose van EMPF wordt gesteld.
5. DIAGNOSE Het is moeilijk om ante-mortem een definitieve diagnose te stellen. Er kan een vermoedelijke diagnose gesteld worden aan de hand van de klinische symptomen en de bevindingen op radiografisch onderzoek, transendoscopisch tracheaal aspiraat, broncho-alveolaire lavage en eventuele longbiopten. Hieronder zullen deze bevindingen kort besproken worden.
5
5.1. RADIOGRAFIE EN ECHOGRAFIE Door middel van radiografieën van de thorax kan een ernstig, interstitieel, nodulair patroon worden aangetoond in de longen en oppervlakkige, perifere, nodulaire letsels kunnen met een echografisch onderzoek worden vastgesteld (Wong et al., 2008). Deze bevindingen zijn niet specifiek voor EMPF, ze komen ook voor bij andere interstitiële longaandoeningen zoals neoplasieën, idiopathische granulomateuze pneumonie en mycotische pneumonie (Wilkins, 2008).
5.2. TRANSENDOSCOPISCH TRACHEAAL ASPIRAAT EN BRONCHO-ALVEOLAIRE LAVAGE 5.2.1.
Transendoscopisch tracheaal aspiraat
Bij een transendoscopisch tracheaal aspiraat (TTA) wordt een steriele katheter onder begeleiding van een endoscoop tot in de trachea gebracht. Hierna wordt een kleine hoeveelheid vloeistof (20 mL phosphate based saline (PBS)) in de trachea gebracht en dit wordt vervolgens weer geaspireerd (Christley et al., 1999). Van het aspiraat wordt een uitstrijkje gemaakt en dit wordt cytologisch onderzocht. De cellen die voor de diagnose van EMPF sterk van belang zijn, zijn macrofagen en neutrofiele granulocyten. Er moet aandachtig gezocht worden naar intranucleaire inclusielichaampjes in de macrofagen (Schwarz et al., 2012), want deze zijn indicatief voor de aanwezigheid van herpesvirussen. Het aantal neutrofiele granulocyten geeft een indicatie over de aanwezigheid van een neutrofiele luchtwegontsteking (Dunkel, 2012), waarbij, wanneer meer dan 20% van de cellen neutrofiele granulocyten betreft, dit diagnostisch is voor een longaandoening (Dixon, 1997). Van het aspiraat kan ook een bacteriologische cultuur aangelegd worden (Wong et al., 2008). 5.2.2.
Broncho-alveolaire lavage
Een broncho-alveolaire lavage (BAL) wordt ook transendoscopisch uitgevoerd, maar hierbij wordt de steriele katheter tot diep in de bronchen gebracht. Hier wordt een hoeveelheid voorverwarmde fysiologische zoutoplossing (250 mL) ingebracht en dit wordt onmiddellijk weer geaspireerd. Deze spoeling wordt drie maal herhaald om een representatief staal te verkrijgen (Franchini et al., 2000). Omdat in het aspiraat de concentratie van cellen laag is, kan door middel van centrifugeren een uitstrijkje gemaakt worden (cytospin) (Pickles et al., 2002) en dit wordt cytologisch onderzocht. Net als bij een uitstrijkje van een TTA wordt er gekeken naar het aantal macrofagen en neutrofielen en kunnen ook eosinofiele, intranucleaire inclusielichaampjes aanwezig zijn die wijzen op een infectie met een herpesvirus. Aangezien er mogelijks een verband bestaat tussen EMPF en een EHV-5 infectie is dit een belangrijk onderdeel van het cytologisch onderzoek. Ook kan een polymerase chain reaction (PCR) analyse uitgevoerd worden op het aspiraat van de BAL. Deze analyse steunt op de detectie van genen, specifiek voor een bepaald virus, op geamplificeerd, viraal DNA (Fortier et al., 2010). Hiermee kan dus zowel de aanwezigheid van EHV-5 als van EHV-2 gedetecteerd worden (Wong et al., 2008). Dit wordt veel toegepast bij klinische gevallen van EMPF.
6
5.3. LONGBIOPSIE De longbiopsie wordt het beste uitgevoerd onder echografische begeleiding, zodat een representatief staal ter hoogte van de nodulaire letsels kan worden genomen. Dit is niet eenvoudig, omdat echografie voornamelijk onregelmatigheden ter hoogte van de pleura toont. De gemaakte preparaten worden gekleurd met haematoxyline-eosine (HE), Giemsa of Masson-trichroom of door middel van de Period Acid Schiff (PAS) reactie en tonen een diffuse, interstitiële fibrose, waarbij de alveolaire lumina afgelijnd zijn met kubische cellen en gevuld zijn met een aantal gevacuoliseerde macrofagen (Fig. 1). Sommige macrofagen kunnen grote eosinofiele intranucleaire inclusielichaampjes bevatten (Fig. 2) (Williams et al., 2007; Wong et al., 2008; Hart et al., 2008). De bevindingen op histologie zijn niet specifiek voor EMPF, want deze beelden kunnen ook voorkomen bij andere longaandoeningen. De stalen van de autopsie zijn specifieker voor EMPF, omdat dan ook de macroscopische bevindingen in de richting van EMPF wijzen. Op het bioptmateriaal kan een PCR-analyse gedaan worden om de aanwezigheid van EHV-2 en EHV5 aan te tonen.
Fig. 1 Preparaat van longweefsel: Interstitiële fibrose met ontstekingscellen in de alveolaire lumina. De ontstekingscellen zijn voornamelijk macrofagen en neutrofiele granulocyten. HE, 200x. (uit: Williams et al., 2008)
7
Fig.2 Preparaat van longweefsel: Groot eosinofiel intranucleair inclusielichaampje (pijl) in een grote macrofaag in de alveolaire lumina. HE, 600x. (uit: Williams et al., 2008)
Op basis van de klinische symptomen en echografie blijkt duidelijk dat men te maken heeft met een longpathologie. Dit wordt bevestigd door de radiografische bevindingen, waar een duidelijke nodulair patroon zichtbaar wordt. Door middel van een TTA en een BAL kan aangetoond worden dat er een ontsteking aanwezig is. Het uitvoeren van een PCR-analyse op BAL vocht of op bioptmateriaal uit de long is gericht op de detectie van EHV-5 en EHV-2. Door al deze bevindingen samen te leggen, kan ante-mortem een vermoedelijke diagnose van EMPF gesteld worden. Een definitieve diagnose voor EMPF wordt meestal post-mortem gemaakt.
6. AUTOPSIE 6.1. MACROSCOPISCHE BEVINDINGEN De belangrijkste macroscopische letsels van EMPF bevinden zich ter hoogte van de longen en men kan twee vormen onderscheiden. Bij de eerste en meest voorkomende vorm zijn grote aantallen samenvloeiende, fibrotische nodules aanwezig in de long (Fig. 3). Deze nodules hebben een diameter van <1 tot 5 cm, zijn wit en matig hard van consistentie. Er zijn weinig delen van de long zichtbaar die macroscopisch onaangetast zijn. De tweede vorm bestaat uit meerdere, afzonderlijk gelegen nodules (Fig. 4). Deze nodules hebben een diameter van 10 cm, zijn wit en hard en worden omringd door een grote hoeveelheid macroscopisch onaangetast longweefsel. Deze vorm wordt hierdoor vaak verward met een neoplastische aandoening (Williams et al., 2007, Poth et al., 2009).
8
Naast de letsels in de longen worden in sommige gevallen ook vergrote bronchiale lymfeklieren gevonden (Williams et al., 2007). Andere organen, zoals de nier, lever, milt en hart vertonen geen afwijkingen.
Fig. 3 Doorsnede doorheen de long van een paard met EMPF: diffuse nodulaire vorm van EMPF, veel samenvloeiende, witte, fibrotische nodules, vaag afgelijnd door een kleine hoeveelheid macroscopisch onaangetast longparenchym (uit: Williams et al., 2007)
Fig. 4 Doorsnede doorheen de long van een paard met EMPF: Afzonderlijk gelegen, grote, witte, fibrotische nodules, scherp afgelijnd van het omgevend macroscopisch onaangetaste longweefsel (uit: Poth et al., 2009)
9
6.2. HISTOPATHOLOGIE Histopathologie is het belangrijkste onderzoek om EMPF te onderscheiden van de andere interstitiële aandoeningen. Tijdens de autopsie worden stalen van de nodulaire longletsels en van de bronchiale lymfeklieren genomen. Net als bij het histologische onderzoek van de longbiopten worden de preparaten gekleurd met haematoxyline-eosine (HE), Giemsa of Masson-trichroom of door middel van de Period Acid Schiff (PAS) reactie. Microscopisch bestaan de nodules in het longweefsel uit een interstitiële toename van collageen. Het interstitium is geïnfiltreerd met lymfocyten en in minder mate macrofagen, neutrofiele granulocyten en enkele eosinofiele granulocyten. De alveolaire lumina zijn afgelijnd met kubische cellen en gevuld met een aantal gevacuoliseerde macrofagen (Fig. 1). Sommige van deze macrofagen kunnen grote eosinofiele intranucleaire inclusielichaampjes bevatten (Fig. 2). (Williams et al., 2007; Wong et al., 2008; Hart et al., 2008). De histologische bevindingen van de lymfeklieren bestaan uit hyperplasie van de lymfoïde weefsels en gaat vaak gepaard met een accumulatie van histiocyten. In deze weefsel macrofagen werden geen virale inclusielichaampjes aangetoond (Williams et al., 2007).
7. PROGNOSE EN BEHANDELING Pulmonaire fibrose wordt gezien als een irreversibele conditie van de long. Mede door het progressieve karakter van de aandoening wordt het geassocieerd met een slechte prognose (Wilkins, 2003). Er kan verbetering van de algemene conditie optreden na behandeling (Wong et al., 2008), in het bijzonder wanneer de alveolaire structuur van de long in stand gehouden kan worden (Wallace et al., 2007). Omdat EMPF pas redelijk recent is beschreven en er nog veel onduidelijkheden bestaan over de etiologie en pathogenese is er nog geen specifieke behandeling voor de aandoening bekend. Er zijn enkele gevallen beschreven waarbij een symptomatische behandeling werd geprobeerd. Deze behandeling bestond uit corticosteroïden, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, pentoxifylline en antimicrobiële middelen (Hart et al., 2008; Wong et al., 2008; Niedermaier et al., 2010; Schwarz et al., 2012). Slechts drie van de acht beschreven gevallen herstelden volledig. Één van de gevallen kende een initiële verbetering, maar na een maand verslechterde de toestand van het paard ernstig en werd alsnog besloten om het paard te euthanaseren. De twee van de drie paarden die volledig herstelden, werden behandeld met dexamethasone (0.037 mg/kg LG i.m. SID) en trimethoprim-sulfametaxazole (30 mg/kg LG per os BID). Na vaststelling van EMPF werd een antivirale therapie met acyclovir (20 mg/kg per os TID) gestart en werd ook prednisolone (1 mg/kg LG per os SID) voorgeschreven. Het derde, volledig herstelde paard werd zeven dagen behandeld met phenylbutazone (Phenylbutazon®, Adler Apotheke, Wenen, Oostenrijk) en valacyclovir (Valaciclovir®, 40 mg /kg LG, per os BID, Sandoz Pharma GmbH, Barleben, Duitsland).
10
CASUSBESPREKING In de afgelopen drie jaar zijn er op de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent drie gevallen van equine multinodulaire pulmonaire fibrose vastgesteld. Bij twee van de drie gevallen is een infectie met EHV-5 bevestigd. Hieronder zullen de gevallen worden besproken (zie ook: Bijlage 1). Patiënt 1 Anamnese Op 5 februari 2009 werd op de vakgroep Interne geneeskunde en klinische biologie van de grote huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent een twintig jaar oude merrie van het ras Selle Français (SF) aangeboden. Het paard vermagerde sinds twee tot drie weken en had anorexie en koorts. Op 4 februari werd een bloedonderzoek gedaan, waaruit bleek dat het paard leed aan anemie en hypoproteïnemie. Een behandeling met corticosteroïden (dexamethasone) en ®
cefquinome (Cobactan 4,5% , Intervet International, Boxmeer, Nederland) werd ingesteld. Zowel de eetlust als de koorts verbeterden na behandeling, maar het paard bleef lethargisch. Ook werd er een spoor van bloederige neusvloei waargenomen door de eigenaar en de merrie vertoonde duidelijk dyspnee. De merrie werd jaarlijks gevaccineerd tegen influenza en tetanus, maar niet tegen rhinopneumonie (EHV). Ook werd ze vier maal per jaar ontwormd. Het paard was hiervoor nog nooit ziek geweest, had nooit deelgenomen aan competities en stond samen met drie andere paarden in een privé stalling. Klinisch onderzoek Tijdens het algemeen onderzoek werden enkel een licht verhoogde ademhalingsfrequentie (28/min, referentiewaarde 16-20/min) en een lage conditiescore (gewicht 454 kilogram) gevonden. Zowel aan de linker- als de rechterzijde werden bij auscultatie van de longen versterkte ademhalingsgeluiden waargenomen. De hierop volgende echografie van de longen toonde talrijke verdichtingen op het longoppervlak met een diameter van één tot drie centimeter (Fig. 5). Er was geen verhoogde hoeveelheid vrij vocht in de thorax te zien. Een endoscopie van de bovenste luchtwegen toonde enkele petechiën ter hoogte van de farynx en een verhoogde hoeveelheid mucus in de trachea. Onderzoek van deze mucus toonde dat er weinig cellen aanwezig waren en dat de aanwezige cellen voornamelijk uit macrofagen bestonden. Bacteriologische cultuur van het tracheale aspiraat was negatief. Het bronchoalveolair lavage (BAL) vocht was bacteriologisch negatief en bij het cytologisch onderzoek werd, naast een verhoogde hoeveelheid mucus, een aantal gevacuoliseerde macrofagen met grote celkernen en duidelijke nucleoli gevonden. Sommige macrofagen waren meerkernig. Een enkele gesegmenteerde neutrofiel was aanwezig. Er werden geen inclusielichaampjes gevonden. Uit de resultaten van een volledig bloedonderzoek bleek dat het paard licht anemisch (hematocriet 28%, referentiewaarde 35-45%) was en dat het leed aan hypoproteïnemie (49 g/l, referentiewaarde 60-80 g/l). Een arteriële bloedgas analyse toonde een ernstige hypoxemie (PaO2 69.3 mmHg, referentiewaarde 95-105 mmHg).
11
Op radiografische opnames van de thorax was een ernstig diffuse, wolkachtige toename in opaciteit te zien, voornamelijk ter hoogte van het dorsale en dorsocaudale longveld met een verduistering van de vascularisatie en de bronchiale wanden. Doorheen het dorsale longveld waren ook verschillende ovale opaciteiten van weke delen te zien.
Fig. 5 Echografisch beeld van de long: verdichting (nodule) ter hoogte van het longoppervlak met een diameter van 1-3 cm (dikke pijl) en een onregelmatige aflijning van de pleura (dunne pijl).
Longbiopsie Om een specifiekere diagnose te kunnen stellen werd ter hoogte van de zesde intercostaalruimte een longbiopsie uitgevoerd na sedatie met detomidine (Detogesic®, 10-20 mcg/kg LG, Fort Dodge Animal Health Benelux BV, Würselen, Duitsland) en lokale anesthesie met procaïne (Procaïne HCl + adrenaline®, V.M.D., Arendonk, België). Histologisch werd in het longweefsel een ernstige, diffuse, interstitiële fibrose waargenomen. Naast een infiltratie van macrofagen en neutrofielen was ook een duidelijke hyperplasie van type II pneumocyten aanwezig ter hoogte van de alveolaire wanden en waren sommige alveolaire lumina gevuld met exsudaat rijk aan gedegeneerde neutrofielen. Op basis van deze bevindingen werd de diagnose gesteld van diffuse, ernstige interstitiële pneumonie. Behandeling Een behandeling werd gestart met antibiotica en corticosteroïden. Cefquinome (Cobactan 4,5%®, 1 mg/kg LG, Intervet International, Boxmeer, Nederland) werd eenmaal daags gedurende tien dagen intramusculair toegediend en werd de eerste twee dagen gecombineerd met een eenmaal daagse, orale toediening van prednisolone (2 mg/kg LG). De volgende acht dagen werd de dosis van prednisolone gehalveerd. Ook werd ipratropium bromide (Atrovent®, Boehringer Ingelheim b.v.,
12
Alkmaar, Nederland) driemaal daags via aërosol en acetylcysteïne (Lysomucil ®, ZAMBON n.v., Brussel, België) tweemaal daags via orale weg gegeven gedurende de eerste vijf dagen. Gedurende deze periode vertoonde het paard een intermitterende koorts met fluctuerende waarden tussen 37.6˚C tot 39.2˚C. Vijf dagen na het begin van de behandeling werd door middel van bloedgas analyse een normale PaO2 (98.3 mmHg) gemeten. Een dag later begon het paard milde symptomen van koliek te vertonen met verminderde fecale passage en milde caecum tympanie. Gedurende de hele periode van behandeling bleef het dier anorectisch en bleef het gewicht verliezen. Tien dagen na binnenkomst in de kliniek werden ter controle nogmaals radiografieën genomen. Er was geen verbetering zichtbaar ten opzichte van de eerder genomen radiografieën. Gezien de leeftijd va het paard, de verslechtering van de algemene conditie en het feit dat er geen radiografische verbetering optrad, besloten de eigenaren het dier te laten euthanaseren. Hierna werd een volledige autopsie van het dier uitgevoerd. Autopsie en histopathologie Tijdens de autopsie werd waargenomen dat de lever gestuwd was. Ook waren er verspreid over de lever kleine calcificatiehaardjes (diameter 1-2mm) aanwezig. Ter hoogte van het linker ovarium bevonden zich enkele para-ovariële cysten en zowel de retropharyngeale als bronchiale lymfeklieren waren duidelijk opgezet. In de maag bevonden zich ter hoogte van de margo plicatus diffuse, uitgebreide ulceratieve letsels met hyperkeratose (ulceratieve gastritis). De grootste afwijkingen bevonden zich echter ter hoogte van de longen. De dorsale longdelen, voornamelijk de dorsocaudale delen, vertoonden diffuse, granulomateuze verdichtingen (nodules) met een diameter variërend van 1 tot 7 cm die vast aanvoelden en een wit, spekachtig uitzicht hadden. De ventrale longdelen waren emfysemateus en ook hier waren er enkele kleinere nodules te vinden. De interlobulaire septa waren duidelijk macroscopisch zichtbaar. Cytologisch onderzoek van een longafdrukpreparaat liet een groot aantal schuimende macrofagen zien met een kleiner aantal neutrofiele granulocyten en enkele reuzencellen. Er werden geen inclusielichaampjes gevonden noch bacteriën noch andere infectieuze agentia. Er werden stalen genomen van het longweefsel en deze werden gefixeerd in formaline (met fosfaat buffer) en hierna ingebed in paraffine. De gemaakte coupes van 5 μm dikte werden gekleurd met hematoxyline-eosine (HE) kleuring en met Elastica von Gieson kleuring. De nodules waren min of meer scherp afgelijnd van het aangrenzende, minder aangetaste longparenchym. De laesies bestonden uit diffuse, intense, interstitiële fibrose met interstitiële Tlymfocyten infiltratie. De alveolaire lumina waren afgelijnd door een proliferatie van type II pneumocyten, bevatte een groot aantal gevacuoliseerde macrofagen en in mindere mate neutrofiele granulocyten. Enkele macrofagen bezaten eosinofiel cytoplasma en een groot, ovaal, eosinofiel tot amfofiel, intranucleair inclusielichaampje (Fig. 6). De bronchen vertoonden geen abnormaliteiten.
13
Fig. 6 Alveolaire macrofaag met een intranucleair herpesvirus inclusielichaampje (pijl). HE, 1000x. (uit: Verryken et al., 2010)
Omdat de aanwezigheid van een intranucleair inclusielichaampje kan duiden op de aanwezigheid van virussen, zoals herpesvirussen, werd zowel virusisolatie als een polymerase chain reaction analyse (PCR) uitgevoerd. De onderzochte stalen waren negatief voor equine herpesvirus (EHV) 1 en 4 (virusisolatie) en voor EHV-2 (PCR), maar positief voor EHV-5 (PCR).
14
Patiënt 2 Anamese Op 11 september 2012 werd op de vakgroep Interne geneeskunde en klinische biologie van de grote huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent een zestien jaar oude ruin van het ras Selle Français aangeboden. Het paard was sinds drie tot vier weken aan het vermageren, ®
was anorectisch en had koorts. Er werd reeds behandeld met sulfadiazine trimethoprim (Emdotrim , Ecuphar, Oostkamp, België), cefquinome (Cobactan 4,5%®, Intervet International, Boxmeer, ®
Nederland) en marbofloxacine (Marbocyl , Vétoquinol, Aartselaar, België), maar de koorts hield aan. Sinds een aantal dagen werd ook wat hoesten en een verhoogde ademhalingsfrequentie waargenomen. Twee weken voor aanbieden, werd het paard serologisch getest voor theileriose, babesiose, borreliose, fasciolose, ehrlichiose en leptospirose. Alle resultaten waren negatief. Het paard werd jaarlijks gevaccineerd tegen influenza, tetanus en rhinopneumonie (EHV-1 en 4).
Klinisch onderzoek Tijdens het algemeen onderzoek werden een verhoogde ademhalingsfrequentie (60/min, referentiewaarde 16-20/min) en een lage conditiescore (gewicht 461 kilogram) als afwijkingen gevonden. De temperatuur was op dit moment normaal (37,6˚C). Bij auscultatie van de longen werden zowel aan de linker- als aan de rechterzijde versterkte ademhalingsgeluiden en ter hoogte van de trachea reutels waargenomen. Op echografie van de longen waren aan beide kanten veel komeetstralen en verschillende echografische densiteiten zichtbaar. Er was geen vrij vocht aanwezig in de thorax. Ook werd een endoscopie uitgevoerd en hieruit kwam naar voren dat er veel mucus in de trachea aanwezig was. Deze mucus werd onderzocht door middel van TTA en was bacteriologische negatief. Ook werd een BAL uitgevoerd en dit aspiraat testte door middel van een PCR-analyse positief voor EHV-5 (en negatief voor EHV-2). Verder waren er bij cytologisch onderzoek weinig cellen, enkele macrofagen en veel mucus zichtbaar. Er volgde een bloedonderzoek waaruit bleek dat het paard licht anemisch was (hematocriet 27%, referentiewaarde 35-45%) en leed aan hypoproteïnemie (53 g/L, referentiewaarde 60-80 g/L). Ook werd een ernstige hypoxemie vastgesteld door middel van een arteriële bloedgas analyse (PaO2 74 mmHg, referentiewaarde 95-105 mmHg). De radiografische opnames toonden ernstige en gegeneraliseerde longletsels met een verhoogde opaciteit van de long onder de vorm van dense nodules (Fig. 7).
15
Fig. 7 Radiografische opname van de long: verhoogde opaciteit van de long onder de vorm van dense nodules.
Behandeling Er werd onmiddellijk een behandeling gestart met antibiotica en een bronchodilatator. Gedurende zeven dagen werd eenmaal daags oxytetracycline (Engemycine® 10% LA, 2.5 mg/kg LG, Intervet Belgium, Brussel, België) intraveneus toegediend. Ipratropium bromide (Atrovent®, 20 μg/dosis, Boehringer Ingelheim b.v., Alkmaar, Nederland) werd dertien dagen driemaal daags via aërosol gegeven. Een week na de start van de behandeling, toen de uitslag van de BAL bekend was, werd met een behandeling met corticosteroïden gestart. Prednisolone (2 mg/kg LG) werd gedurende negen dagen eenmaal per dag per oraal toegediend in combinatie met het tweemaal daags via aërosol toedienen van fluticason propionaat (Flixotide®, 2 mg/2 ml vernevelsuspensie,GlaxoSmithKline, Huis ter Heide, Nederland). Er werd één maal flunixine megluminum (Emdofluxin®, 1,1-2,2 mg/kg LG, Ecuphar, Oostkamp, België) intraveneus toegediend op de laatste behandeldag, omdat het paard toen koorts vertoonde (38,8˚C). Het paard heeft gedurende de behandelperiode een goede eetlust gehad. Na zeventien dagen mocht het paard de kliniek verlaten. Er werd een behandelplan opgesteld om de toediening van de prednisolone af te bouwen tot een lagere dosis eenmaal in de twee dagen. Een week na het verlaten van de kliniek werd het dier opnieuw aangeboden, omdat zijn algemene toestand verslechterde. Het paard had koorts, had geen eetlust meer en kon niet meer drinken. Het dier was bij aankomst onderkoeld (35,0˚C) en verkeerde in shock met een slechte perifere circulatie, een verhoogde ademhalingsfrequentie (48/min), een verhoogde hartfrequentie (76/min) een negatieve lendenreflex en cyanotisch gekleurde mucosae. Er waren geen darmgeluiden hoorbaar bij auscultatie van het abdomen. Op de echografie van de thorax waren veel komeetstralen te zien en het hart was gedilateerd. Uit een bloedonderzoek bleek dat het paard gedehydrateerd was (hematocriet 52%,
16
referentiewaarden 35-45%) en in acidose verkeerde (B.E. -10 meq/l, referentiewaarden -5 tot +5 meq/l). In overleg met de eigenaar werd besloten om het paard te euthanaseren gezien de zeer slechte toestand van het paard en het gebrek aan verbetering tijdens de behandeling. Autopsie en histopathologie Een autopsie werd uitgevoerd. Er werden puntbloedingen gevonden ter hoogte van de coronair groeven van het hart, dat tevens gedilateerd was. De lever was gestuwd. De longen waren cranioventraal oedemateus en emfysemateus. Er waren puntbloedingen aanwezig op de long en de pleura. De longen hadden een diffuus en vast aanvoelend, knobbelig aspect. Op doorsnede waren er multifocale tot coalescerende, scherp afgelijnde, vast aanvoelende, bleke zones aanwezig met een diameter variërend van 0.5 tot 20 cm. Ook waren er multifocale gestuwde zones aanwezig. De bronchiale lymfeknopen waren sterk opgezet. Op de nier bevonden zich ter hoogte van de cortex multifocale witte nodules met een diameter van 1 mm. De nieren waren gestuwd en hadden een zeer broos aspect. Ook de milt was gestuwd en hierop waren multifocale, subcapsulaire puntbloedingen aanwezig. De darmen bevatten waterige inhoud en in het rechter dorsale colon werden enkele rondwormen aangetoond. De eindmest had een vaste consistentie. Om de bevindingen te verduidelijken werden stalen genomen van verschillende organen en hierop werd een histologisch onderzoek uitgevoerd met behulp van een HE-kleuring. Op de coupes van de longen vond men diffuse fibrose van de alveolaire septa (Fig. 8) met multifocale, deels gedegenereerde neutrofielen. Ook was er alveolair oedeem aanwezig. In de alveolen en bronchiolaire lumina was er een infiltratie van neutrofielen en macrofagen. Er werden geen intranucleaire inclusies teruggevonden. De nieren vertoonden een typisch beeld van suppuratieve glomerulonephritis. De lever vertoonde een beeld van een reactieve hepatitis. De coupes van de milt toonden een verhoogd aantal met hemosiderine beladen macrofagen. Het eindbesluit van deze autopsie gaf een sterke suggestie voor multinodulaire pulmonaire fibrose met secundair een beeld van septicemie.
Fig. 8 Diffuse fibrose ter hoogte van de alveolaire septa: interstitiële toename van collageenweefsel (pijlen) met infiltratie van lymfocyten in het interstitium. HE, 200x.
17
Patiënt 3 Anamnese Op 22 oktober 2012 werd op de vakgroep Interne geneeskunde en klinische biologie van de grote huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent een achttien jaar oude merrie van het ras Selle Français aangeboden. Sinds twee maanden wordt een erger wordende hoest waargenomen. Een behandeling met antibiotica werd ingesteld, waardoor de hoest verbeterde, doch het paard vertoonde anorexie, welke steeds erger werd. Het dier lag vaak neer. Normaal gezien staat de merrie permanent op de weide met uitloopstal. Contact met andere paarden is beperkt tot weidegenoten. Uit een bloedonderzoek blijkt dat het paard naast een lichte neutrofilie en een daling in het aantal lymfocyten een sterk verhoogd gehalte aan serum amyloïd A heeft. Dit toont aan dat er op het moment van bloedname een acute infectie aanwezig was. Sinds twee weken gaat het paard duidelijk snel achteruit. De merrie vertoont een duidelijk pompende ademhaling en ook de eetlust verminderde sterk. Het paard werd frequent ontwormd. De overige paarden op de weide waren gezond en verkeerden in goede conditie. Klinisch onderzoek Uit het klinisch onderzoek bleek dat het paard een lage conditiescore (gewicht 529 kilogram), een licht verhoogde hartslagfrequentie (52/min, referentiewaarde 36-44/min) en een pompende abdominale ademhaling had met een frequentie van 48/min (referentiewaarde 16-20/min). Er werd een versterkt ademhalingsgeluid zowel links als rechts en crepitatie ventraal rond de hartbasis waargenomen tijdens het ausculteren van de longen. Er werd een ernstige hypoxemie vastgesteld door middel van een arteriële bloedgas analyse (PaO2 70 mmHg, referentiewaarde 95-105 mmHg). Hierna werd een echografie uitgevoerd van de thorax. Hierop waren talrijke verdichtingen ter hoogte van het longoppervlak te zien. Op verschillende plaatsen waren grotere nodulaire massa’s zichtbaar. Vervolgens werden er radiografische opnames van de thorax gemaakt waarop een diffuus nodulair, interstitieel patroon ter hoogte van de long met lymfadenopathie zichtbaar was. Behandeling Gezien de slechte algemene toestand van het paard, de uitgebreide longletsels en het vermoeden van equine multinodulaire pulmonaire fibrose, werd een slechte prognose vooropgesteld. Er werd besloten het paard the euthanaseren. Autopsie en histopathologie Verspreid over het longweefsel zijn multifocale nodules zichtbaar (Fig. 9) die op doorsnede een wit spekkig aspect vertonen en een diameter hebben van 5-10 cm (Fig. 10). De lever is sterk gestuwd en subcapsulair bevinden zich multifocale bloedingen. Ook de milt is sterk gestuwd en vergroot (splenomegalie). Histopathologisch is een interstitiële toename van collageenweefsel zichtbaar en het interstitium wordt geïnfiltreerd door lymfocyten en in mindere mate macrofagen. In de alveolaire lumina bevinden zich
18
enkele macrofagen en neutrofiele granulocyten. Er werden geen intranucleaire inclusielichaampjes gevonden. De beschreven bevindingen zijn sterk suggestief voor een multifocale nodulaire fibrose van de long.
Fig. 9 Macroscopisch beeld van de long tijdens de autopsie: multifocale nodules (pijlen) verspreid over het longoppervlak.
Fig. 10 Macroscopisch beeld van de long na autopsie: nodules met een diameter van 5-10 cm, wit en spekkig aspect (pijlen).
19
Differentiaal diagnose Voor de hierboven beschreven patiënten kan een gelijkaardige differentiaal diagnose opgesteld worden. Op basis van de klinische symptomen en de radio- en echografische bevindingen bestond het vermoeden van idiopathische granulomateuze pneumonie, schimmel en parasitaire pneumonie, neoplasie en equine multinodulaire longfibrose (Williams et al., 2007). Aangezien er geen duidelijk ontstekingsbeeld aanwezig is bij geen van de drie patiënten en het BAL aspiraat bacteriologisch negatief was, wijst de differentiaal diagnose eerder in de richting van een neoplasie, een idiopathische granulomateuze pneumonie en equine multinodulaire longfibrose.
20
DISCUSSIE EMPF is een interstitiële longaandoening en wordt pas sinds een aantal jaren beschreven als een op zichzelf staande pathologie. In België is reeds één geval van EMPF beschreven (Verryken et al., 2010), maar er zijn nog geen epidemiologische data beschikbaar over de prevalentie van EMPF in België. Hierboven worden twee nieuwe gevallen van EMPF besproken. Patiënt 2 is afkomstig uit Frankrijk en patiënt 3 komt uit België. De precieze oorzaak van EMPF is tot op heden onbekend, maar het voorkomen van EMPF wordt wel in verband gebracht met een infectie met EHV-5 (Williams et al., 2007). Bij patiënt 1 en 2 werd EHV-5 door middel van een PCR-analyse geïdentificeerd, dus ook hier kan een link in de pathogenese van EMPF vermoed worden. De histologische bevindingen van de hierboven beschreven patiënten kunnen verklaard worden door de tweede, proliferatieve fase van de pathogenese van pulmonaire fibrose, waarbij hyperplasie van type II pneumocyten optreedt, evenals accumulatie van fibroblasten en ontstekingscellen. Al de patiënten worden aangeboden met aspecifieke symptomen zoals koorts, anorexie, lethargie, tachypnee, dyspnee en in één geval ook bloederige neusvloei. Deze symptomen samen met de radioen echografische bevindingen en de resultaten van de arteriële bloedgasanalyse wijzen in alle gevallen op een longprobleem. In dit stadium is het echter niet mogelijk om een exacte diagnose te stellen. Het bloedonderzoek dat bij patiënt 1 en 2 uitgevoerd wordt en ook door Wong et al. (2008), Niedermaier et al. (2010) en Dunkel (2012) beschreven wordt, wijst in de richting van een chronische infectie, maar een specifieke diagnose kan nog altijd niet gesteld worden. Wel kan een differentiaal diagnose opgesteld worden waarin de volgende aandoeningen voorkomen: idiopathische granulomateuze pneumonie, schimmel en parasitaire pneumonie, neoplasie en equine multinodulaire longfibrose (Williams et al., 2007). Een transendoscopisch tracheaal aspiraat werd genomen en een broncho-alveolaire lavage werd uitgevoerd bij patiënt 1 en 2. Op het cytologisch onderzoek werden telkens macrofagen en neutrofielen aangetoond en na een PCR-analyse van het BAL vocht bevestigde de aanwezigheid van een infectie met EHV-5. Deze bevindingen worden ook besproken door Wong et al. (2008). Wanneer de resultaten van alle onderzoeken werden samengelegd, in combinatie met de aanwezigheid van EHV-5, kon een vermoedelijke diagnose van EMPF worden opgesteld. De definitieve diagnose van EMPF werd bij alle patiënten histopathologisch gesteld. Enkel op deze wijze kunnen de fibrotische letsels ter hoogte van de longen worden vastgesteld. Tevens wordt er gezocht naar intranucleaire inclusielichaampjes in de macrofagen, die duiden op herpesvirusinfectie. Wanneer deze niet kunnen worden aangetoond, wil dit niet automatisch zeggen dat er geen infectie met herpesvirussen aanwezig is. Om hier meer zekerheid over de aanwezigheid van een virusinfectie te krijgen, dient een PCR-analyse uitgevoerd te worden op de genomen stalen. Bij patiënt 1 en 2 werd hiermee post-mortem bevestigd dat er een infectie aanwezig was met EHV-5. Bij patiënt 1 zou het interessant geweest zijn om de PCR-analyse uit te voeren op het BAL aspiraat of op het bioptmateriaal van de long, omdat op deze manier de diagnose van EMPF ante-mortem al vermoed had kunnen worden. De algemene toestand van patiënt 3 was zo slecht dat besloten werd om het dier te euthanaseren. De
21
behandeling van patiënt 1 en 2 was uitsluitend symptomatisch en de antivirale behandeling met acyclovir, beschreven door Wong et al (2008), werd hier niet toegepast. Bij beide patiënten was er toch initieel enige verbetering van de algemene toestand zichtbaar. In de loop der tijd verslechterden zij echter en werd uiteindelijk besloten om ook deze dieren te euthanaseren. Aangezien de gevallen beschreven door Wong et al. (2008) en Schwarz et al. (2012) goed reageerden op de behandeling met acyclovir of valacyclovir en zelfs volledig herstelden, kan het zinvol zijn om bij paarden met EMPF te proberen een behandeling in te stellen. De paarden die enkel symptomatisch behandeld werden, zijn allemaal geëuthanaseerd, dus dit kan erop wijzen dat een antivirale therapie een essentiële rol speelt in de behandeling van EMPF. Wong et al. (2008) stellen als minimale duur van de therapie een periode van zes weken voor om de efficaciteit van de behandeling en de prognose te evalueren. Om meer te weten te komen over de prevalentie van EMPF is het belangrijk om bij een verdenking van een interstitiële longaandoening een autopsie uit te voeren. De macroscopische bevindingen zijn min of meer pathognomisch voor EMPF en er is tevens de mogelijkheid om de long histopathologisch te evalueren. De autopsieën van de beschreven drie gevallen tonen steeds de eerste, meest voorkomende macroscopische verschijningsvorm die beschreven werd door Williams et al. (2007) en Poth et al. (2009). Op dit moment is er nog veel onduidelijkheid over de mogelijke rol van EHV-5 in de etiologie en pathogenese van EMPF. Het feit dat de prevalentie van EHV-5 relatief hoog is in vergelijking met het aantal klinische gevallen van EMPF (Verryken, 2010), kan er op wijzen dat EMPF mogelijks wel geassocieerd is met EHV-5, maar dat er niet noodzakelijk een causaal verband aanwezig is. Daarnaast bestaan er ook argumenten die een causaal verband tussen de twee niet uitsluiten. EHV-5 werd tot nu toe namelijk in elk geval van EMPF aangetoond (Williams et al., 2007; Wong et al., 2008, Hart et al. 2008; Verryken et al., 2010). Bij patiënt 3 in deze masterproef werd EHV-5 niet aangetoond, omdat de diagnostische testen die hiervoor in aanmerking komen niet werden uitgevoerd. Omdat de drie gevallen beschreven door Wong et al. (2008) en Schwarz et al. (2012) verbeterden na een antivirale behandeling met acyclovir respectievelijk valacyclovir kan wellicht geconcludeerd worden dat EHV-5 een rol speelt in de ernst van de aandoening. Het zou een aanwijzing kunnen zijn dat EHV-5 een cofactor is in de ontwikkeling van EMPF. Het paard dat in het onderzoek van Wong et al. (2008) wel behandeld werd met acyclovir, maar toch verslechterde qua algemene toestand, kan een bewijs vormen dat niet alleen EHV-5 een rol speelt, maar dat EMPF wellicht een multifactoriële aandoening is. EMPF is een ziekte die nog niet volledig is opgeklaard. Er is verder onderzoek nodig om de exacte pathogenese en de rol van EHV-5 in deze ziekte te achterhalen.
22
REFERENTIELIJST 1. Ackermann M. (2006). Pathogenesis of gammaherpesvirus infections. Veterinary microbiology 113, 211-222.
2. Allen G.P. en Murray M.J. (2004). Equid herpesvirus 2 and equid herpesvirus 5 infections. In: Infectious diseases of Livestocks. (Editors) Coetzer J.A.W. and Tustin R.C. Oxford Press (Cape Town), chapter 77, 860-867.
3. Buergelt C.D., Hines S.A., Cantor G., Stirk A., Wilson J.H. (1986). A retrospective study of proliferative interstitial lung disease of horses in Florida. Veterinary Pathology 23, 750-756.
4. Christley R.M., Hodgson D.R., Rose R.J., Reid S.W.J., Hodgson J.L. (1999). Comparison of bacteriology and cytology by percutaneous transtracheal aspiration or via an endoscope using a plugged, guarded catheter. Equine Veterinary Journal 31, 197-202.
5. Dixon P.M. (1997). Ancillary diagnostic techniques for the investigation of equine pulmonary disease. Equine Veterinary Education 9, 72-80.
6. Dunkel B. (2012). Pulmonary fibrosis and gammaherpesvirus infection in horses. Equine Veterinary Education 24, 200-205. 7. Dunowska M., Wilks C.R., Studdert M.J., Meers J. (2002). Virus associated with outbreaks of equine respiratory disease in New Zealand. New Zealand Veterinary Journal 50, 132-139.
8. Fortier G., van Erck E., Pronost S., Lekeux P., Thiry E. (2010). Equine gammaherpesviruses: Pathogenesis, epidemiology and diagnosis. The Veterinary Journal 186, 148-156.
9. Franchini M., von Fellenberg R., Bracher V.D. (2000). Interleukin-8 and neutrophil chemotactic activity in bronchoalveolar lavage fluid of horses with chronic obstructive pulmonary disease following exposure to hay. AJVR 61, 1369-1374.
10. Hart K.A., Barton M.H., Williams K.J., Flaminio M.J.B.F., Howerth E.W. (2008). Multinodular pulmonary fibrosis, pancytopenia and equine herpesvirus-5 infection in a Thoroughbred gelding. Equine Veterinary Education 20, 470-476. 11. Kubiski S.V., Rech R.R., Camus M.S., Pellegrini-Masini A., Elfenbein J.R., Howerth E.W. (2009). Pathology in practice. Interstitial pneumonia with fibrosis and intranuclear inclusion bodies. JAVMA 235, 381-383.
23
12. Mora A.L., Woods C.R., Garcia A., Xu J.G., Rojas M., Speck S.H., Roman J., Brigham K.L., Stecenko A.A. (2005). Lung infection with gamma-herpesvirus induces progressive pulmonary fibrosis in Th2-biased mice. American Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology 289, L711-L721. 13. Niedermaier G., Poth T., Gehlen H. (2010). Clinical aspects of multinodular pulmonary fibrosis in two warmblood horses. Veterinary Record 166, 426-430. 14. Nordengrahn A., Merza M., Ros C., Lindholm A., Pálfi V., Hannant D., Belak S. (2002). Prevalence of equine herpesvirus types 2 and 5 in horse populations by using types-specific PCR assays. Veterinary Research 33, 251-259.
15. Pickles K., Pirie R.S., Rhind S., Dixon P.M., McGorum B.C. (2002). Cytological analysis of equine bronchoalveolar lavage fluid. Part 2: comparison of smear and cytocentrifuged preparations. Equine Veterinary Journal 34, 292-296. 16. Poth T., Niedermaier G., Hermanns W. (2009). Equine multinodular pulmonary fibrosis in association with an EHV-5 infection in 5 horses. Wiener Tierärztliche Monatsschrift 96, 203208.
17. Schwarz B., Schwendenwein I., van den Hoven R., (2012). Successful outcome in a case of equine multinodular pulmonary fibrosis (EMPF) treated with valacyclovir. Equine Veterinary Education doi: 10.1111/j.2042-3292.2012.00425.x.
18. Tomlinson J.E., Divers T.J., McDonough S.P., Thompson M.S. (2011). Hypertrophic osteopathy secondary to nodular pulmonary fibrosis in a horse. Journal of Veterinary Internal Medicine 25, 153-157.
19. Torfason E.G., Thorsteinsdottir L., Thorsteinsdottir S., Svansson V. (2008). Study of equid herpesviruses 2 and 5 in Iceland with a type-specific polymerase chain reaction. Research in Veterinary Science 85, 605-611.
20. Vanella K.M., Moore B.B. (2008). Viruses as co-factors for the initiation or exacerbation of lung fibrosis. Fibrogenesis Tissue Repair 1, 2.
21. Vanella K.M., Luckhardt T.R., Wilke C.A., van Dyk L.F., Toews G.B., Moore B.B. (2010). Latent Herpesvirus Infection Augments Experimental Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 181, 465-477.
24
22. Verryken K., Saey V., Maes S., Borchers K., Van De Walle G., Ducatelle R., Deprez P. (2010). First report of multinodular pulmonary fibrosis associated with equine herpesvirus 5 in Belgium. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 79, 297-301.
23. Wallace W.A.H, Fitch P.M., Simpson A.J., Howie S.E.M. (2007). Inflammation-associated remodeling and fibrosis in the lung - a process and an end point. International Journal of Experimental Pathology 88, 103-110.
24. Wilkins P.A. (2008). Equine multinodular pulmonary fibrosis: New, emerging or simply recently described? Equine Veterinary Education 20, 477-479.
25. Williams K.J., Maes R., Del Piero F., Lim A., Wise A., Bolin D.C., Caswell J., Jackson C., Robinson N.E., Derksen F., Scott M.A., Uhal B.D., Li X., Youssef S.A., Bolin S.R. (2007). Equine Multinodular Pulmonary Fibrosis: A newly recognized Herpesvirus-associated fibrotic lung disease. Veterinary Pathology 44, 849-862.
26. Wang L. (2003). An investigation of the association between herpes viruses and respiratory disease in racehorses in Western Australia. Murdoch University PhD Thesis, Perth, Australia.
27. Wong M.D., Belgrave R.L., Williams K.J., Del Piero F., Alcott C.J., Bolin S.R., Marr C.M., Nolen-Watson R., Myers R.K., Wilkins P.A. (2008). Multinodular pulmonary fibrosis in five horses. JAVMA 232, 898-9
25
Bijlage I: Overzichtstabel met het signalement, de klinische symptomen, behandeling en diagnose van besproken casuïstieken over EMPF.
Patiënt nr.
Ras
1
Land van afkomst
Leeftijd (jaren)
Geslacht
SF
20
V
België
2
SF
16
Mc
Frankrijk
3
SF
18
V
België
Klinische symptomen Anorexie, koorts, lethargie, dyspnee, bloederige neusvloei Anorexie, koorts, hoesten, tachypnee, Anorexie, hoesten, dyspnee
Duur van de symptomen (dagen)
Behandeling (duur in dagen)
Uitkomst behandeling
Diagnostische methode
PCR resultaat
14 - 21
Ja (10)
Euthanasie
Autopsie
+
-
21 - 28
Ja (20)
Euthanasie
Autopsie
+
-
14 - 56
Nee
N.v.t.
Autopsie
EHV-5
EHV-2
niet uitgevoerd
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
CARDIALE VORM VAN EQUINE SARCOÏDOSE
door
Nikki PIJNENBURG
Promotor: Prof. dr. G. van Loon
Casus in het kader
Co-promotor: Dr. D. De Clercq
van de Masterproef
VRIJWARINGSCLAUSULE Universiteit Gent, haar werknemers of studenten b ieden geen enkele garantie met b etrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inb reuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig geb ruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2012-2013
CARDIALE VORM VAN EQUINE SARCOÏDOSE
door
Nikki PIJNENBURG
Promotor: Prof. dr. G. van Loon
Casus in het kader
Co-promotor: Dr. D. De Clercq
van de Masterproef
VOORWOORD Graag wil ik mijn promotor, professor van Loon, nadrukkelijk bedanken voor de nuttige adviezen en opmerkingen en voor het overbrengen van zijn enthousiasme over deze casus . Ook wil ik dr. Dominique De Clercq bedanken voor het op het laatste moment nog even doorlezen van mijn masterproef. Zonder u beiden had ik deze masterproef niet kunnen indienen. Daarnaast had dit hele schooljaar nooit zo geweldig kunnen verlopen zonder mijn vriendinnen en andere laatstejaarsstudenten. Daarom wil ik jullie enorm bedanken voor jullie vriendschap, gezelligheid en steun.
INHOUDSOPGAVE VOORWOORD.......................................................................................................................................................................... INHOUDSOPGAV E................................................................................................................................................................. SAMENV ATTING................................................................................................................................................................... 1 INLEI DING ................................................................................................................................................................................ 2 CAS USBESP REKI NG ......................................................................................................................................................... 3 1. ANAMNESE ................................................................................................................................................................... 3 2. KLINIS CH ONDERZOEK .......................................................................................................................................... 3 3. DIFFE RE NTIAA LDIAGNOSE .................................................................................................................................. 5 4. PROGNOSE EN BEHA NDE LING .......................................................................................................................... 5 5. AUTOPSIE ...................................................................................................................................................................... 5 5.1. Macroscopi sche afwijkingen........................................................................................................................ 5 5.2. Microscopi sche afwijkingen ......................................................................................................................... 7 5.3. Eindbe sluit ............................................................................................................................................................ 8 LITERATUURSTUDIE.......................................................................................................................................................... 9 1. ETIOLOGIE .................................................................................................................................................................... 9 2. PATHOGE NESE........................................................................................................................................................... 9 3. KLINIS CHE SYMP TOME N .....................................................................................................................................10 3.1. Cutane sarcoïdose ..........................................................................................................................................10 3.2. Nodulaire sarcoïdose .....................................................................................................................................11 3.3. Cardiale sarcoïdose ........................................................................................................................................12 4. DIAGNOSE ...................................................................................................................................................................13 4.1. Cutane sarcoidose ..........................................................................................................................................13 4.2. Nodulaire sarcoïdose .....................................................................................................................................13 4.3. Cardiale sarcoïdose ........................................................................................................................................14 4.3.1.
ECG en echocardiografie ................................................................................................................14
4.3.2.
Endomyocardiale biopsie ................................................................................................................14
4.3.3.
Gallium 67 scintigrafie ......................................................................................................................15
4.3.4.
MRI ..........................................................................................................................................................15
4.3.5.
PET .........................................................................................................................................................15
5. PROGNOSE EN BEHA NDE LING ........................................................................................................................16 6. AUTOPSIE ....................................................................................................................................................................16 6.1. Macroscopi sche bevindingen...............................................................................................................16 6.2. Hi stopathologie ...........................................................................................................................................17 DISCUSSIE ............................................................................................................................................................................18 REFERENTIELIJST ............................................................................................................................................................20
SAMENVATTING Sarcoïdose is een multisystemische, granulomateuze aandoening die wordt beschreven bij mensen, paarden en runderen. De granulomateuze letsels van sarcoïdose zijn hoogstwaarschijnlijk een reactie op de persisterende aanwezigheid van een vooralsnog onbekend agens, dat moeilijk door de gastheer kan worden afgebroken. Ook moet in gedachte gehouden worden dat de oorzaak multifactorieel kan zijn. Er bestaat bij paarden geen predilectie voor leeftijd, ras of geslacht. Bij paarden uit cutane sarcoïdose zich meestal als een exfoliatieve dermatitis en kan gegeneraliseerd voorkomen of lokaal ter hoogte van de distale ledematen. De nodulaire vorm van sarcoïdose uit zich door de vorming van granulomateuze nodules die kunnen voorkomen in allerlei organen, waaronder het hart. Bij het paard is bijna niets beschreven over cardiale sarcoïdose. Bij de mens zijn geleidingsstoornissen, aritmieën, hartfalen en pericardiale effusie gevolgen van cardiale sarcoïdose en gaan gepaard met klinische symptomen als dyspnee, hartkloppingen, syncope, duizeligheid, pijn in de borst en perifeer oedeem. De diagnose voor cutane sarcoïdose wordt gebaseerd op de anamnese en klinische symptomen, maar kan enkel bevestigd worden door het nemen van een huidbiopsie. Naast het maken van een elektrocardiogram en een echocardiografie kunnen ook een 24-uurs ECG, een biopsie en scintigrafie gebruikt worden bij de diagnose van de cardiale vorm van equine sarcoïdose. Er zijn verschillende gevallen van equine cutane sarcoïdose beschreven die goed reageren op een langdurige, systemische behandeling met corticosteroïden. Ook zijn er gevallen bekend die spontaan herstellen. Histopathologisch onderzoek toont het uitzicht en de typisch opbouw van niet -caseuze granulomateuze letsels die aanwezig zijn in verschillende organen. Bij een vijfjarige draversruin met prestatieklachten en hartritmestoornissen wordt cardiale sarcoïdose vastgesteld. Ook zijn de longen, de pleura en de mediastinale lymfeklieren aangetast. Er bevonden zich geen letsels ter hoogte van de huid. Het dier werd omwille van een erg gereserveerde prognose geëuthanaseerd.
Keywords: Diagnose - Hart - Klinische symptomen - Paard - Sarcoïdose
INLEIDING Sarcoïdose is een multisystemische, granulomateuze aandoening die hoofdzakelijk wordt beschreven bij de mens (Haimovic et al., 2012a). Omdat de huid het meest aangetaste orgaan is, wordt sarcoïdose meestal ondergebracht bij de dermatologie. Het is echter belangrijk om te onderkennen dat deze aandoening ook in andere organen kan voorkomen met als belangrijkste plaatsen de long en de lymfeklieren (Haimovic et al., 2012b). Behalve bij de mens wordt sarcoïdose ook bij paarden en runderen beschreven (Johnson et al., 1992; Scott, 1988). Sarcoïdose bij het paard, ook bekend als „equine idiopathische granulom ateuze aandoening‟, „equine systemische granulomateuze aandoening‟, „equine histiocytische aandoening‟ en „equine histiocytische dermatitis‟, is nog niet zo lang gekend. De tot nu toe beschreven gevallen betreffen op één geval na (Peters et al., 2003) steeds cutane sarcoïdose waarbij in een aantal gevallen ook andere organen aangetast zijn. In deze masterproef wordt een geval van sarcoïdose besproken waarbij niet de huid, maar enkel inwendige organen, en in het bijzonder het hart, zijn aangetast. Daarom wordt in de literatuurstudie die op de casusbespreking volgt de huidaandoening minimaal besproken en zal de nadruk liggen op cardiale sarcoïdose.
2
CASUSBESPREKING 1. ANAMNESE Op de vakgroep Interne geneeskunde en klinische biologie van de grote huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit van Gent wordt een vijfjarige Franse draversruin aangeboden. Sinds twee jaar presteert het dier slechter tijdens het koersen. In het voorgaande jaar heeft hij nog enkele redelijke koersen gelopen. Sinds de laatste vier maanden bedraagt zijn hartfrequentie in rust 60 slagen/minuut. Tijdens de training bedraagt de hartfrequentie 130 slagen/minuut. De dierenarts stelde hartritmestoornissen vast en voerde een dag voordien een endoscopie uit van de longen waarbij hij vocht aantrof in de longen. Het paard oogt futlozer zowel in rust als tijdens inspanning in vergelijking met de twee jaar ervoor en zijn eetlust is gedaald.
2. KLINISCH ONDERZOEK Het paard heeft een goede algemene toestand en weegt 490 kilogram. De ademhalingsfrequentie is licht verhoogd (24/min, referentiewaarde 16-20/min). Auscultatie van de longen levert geen afwijkingen op. Tijdens de hartauscultatie worden een verhoogde hartfrequentie (60/min, referentiewaarde 36-44/min) en een onregelmatig ritme vastgesteld. Er is geen bijgeruis aanwezig. De jugularis venen zetten goed op en lopen goed leeg, de mucosae hebben een roze kleur, hebben een normale capillaire vullingstijd (minder dan 2 seconden) en er is geen oedeem aanwezig. Bij het algemeen klinisch onderzoek worden verder geen duidelijke afwijkingen gevonden. Echografische opnames van de thorax tonen aan dat er een kleine hoeveelheid vrij thoracaal vocht aanwezig is (Fig. 1). Een punctie van het thoracaal vocht toont aan dat er geen abnormale cellen in het vocht aanwezig zijn. Een electrocardiogram (ECG) wijst uit dat er zeer veel atriale extrasystoles aanwezig zijn en er wordt atriale tachycardie vastgesteld (Fig. 2).
Fig. 1 Echografische opname van de thorax: punctie van thoracaal vocht (pijl en). Het beeld werd genomen met een 5 MHz sector transducer. De totale diepte is 8 cm. Rechts op het beeld is dorsaal.
3
Fig. 2 Electrocardiogram: multipele atriale extrasystoles (pijlen).
Uit een echocardiografie blijkt dat de wand van het rechter atrium sterk verdikt is en een heterogeen, dens en gekorreld aspect heeft (Fig. 3). Op veel plaatsen zijn hyperechogene nodules in het myocard te zien. Sommige hiervan vertonen een akoestische schaduw. De contractiele functie van het linkerventrikel is normaal, maar wel onregelmatig door de aritmie. Om de functie van de hartkleppen te evalueren, wordt een colour flow doppler gebruikt. Dit toont een normale sluiting van de hartkleppen.
RA RV
T
Ao
Fig. 3 Echografische opname hart: de pijlen duiden de sterk verdikte, dense en gekorrelde wand van het rechter atrium (RA). RV = rechter ventrikel, Ao = aorta, T = tricuspidaalklep. Het beeld werd genomen met een 5 MHz sector transducer. De totale diepte is 14 cm. Rechts op het beeld is dorsaal.
Een biopt van de wand van het rechteratrium toont een beeld van myocarditis en ook zijn er bloedingen op aanwezig. Wegens de onregelmatige hartfrequentie wordt een 24-uur Holter ECG gemaakt. Hieruit blijkt dat er naar schatting 10.000 atriale extrasystolen optreden per 24 uur. Radiografische opnames van de thorax tonen geen afwijkingen ter hoogte van de longen.
4
Uit een bloedonderzoek blijkt dat het totaal eiwitgehalte van het bloed normaal is, maar dat er wel een sterke stijging is van het enzyme CK-MB (309 U/L, referentiewaarde 0-25 U/L). Het gehalte van de cardiale merkers troponine I en troponine T is normaal (<0.10 ng/ml resp. <0.01 ng/ml, referentiewaarden <0.20 ng/ml resp. <0.10 ng/ml). Er zijn geen afwijkingen ter hoogte van de huid aanwezig.
3. DIFFERENTIAALDIAGNOSE
Uit de bevindingen die te zien zijn op het elektrocardiogram en op de echografische beelden komt naar voren dat er erge, infiltratieve letsels aanwezig zijn ter hoogte van het rechter atriale myocard met als gevolg een erg onregelmatige hartfrequentie door multipele atriale extrasystoles en atriale tachycardie. De differentiaal diagnose die wordt opgesteld, bevat verschillende oorzaken voor dit ziektebeeld zoals een neoplasie, endocarditis, amyloïdose en sarcoïdose.
4. PROGNOSE EN BEHANDELING Gezien de omvang van de letsels is de prognose voor functioneel herstel als racepaard erg gereserveerd. Daarom wordt in overleg met de eigenaar besloten om het paard te euthanaseren.
5. AUTOPSIE 5.1. Macroscopische afwijkingen Bij de autopsie wordt er in de wand van het rechter atrium een massa gevonden met een oppervlakte van 25 bij 10 cm en een dikte van 3 tot 5 cm (Fig. 4). Op doorsnede heeft de massa een multinodulair, wit, vezelig aspect en is gelegen in het myocard (Fig. 5). Er zijn meerdere calcificaties aanwezig. Het pericard van het rechter ventrikel bevat uitgebreide bloedingen. Ter hoogte van de vena cava cranialis bevinden zich laesies van het endocard met een diameter van 0.1 tot 1 cm. Op het epicard, de pleura en het diafragma bevinden zich witte, harde nodules met een diameter van 1 mm (Fig. 6). De mediastinale lymfeknopen zijn sterk vergroot en de milt is vergroot en gestuwd. In de maag zijn er ulceraties ter hoogte van de margo plicatus en hyperkeratose aanwezig. Er worden geen verdere macroscopische afwijkingen gezien op de overige organen.
5
RA
LV RV
Fig. 4 Witte massa in de wand van het rechter atrium (RA, pijlen) en multipele bloedingen ter hoogte van epicard van het rechter ventrikel (RV). LV = linker ventrikel.
Fig. 5 Doorsnede doorheen de massa in de wand van het rechteratrium .
6
Fig. 6 Witte, harde nodules ter hoogte van de pleura.
5.2. Microscopische afwijkingen Er worden verschillende stalen genomen om histopathologisch onderzoek op te doen. Op de preparaten van de milt is een beeld van een stuwingsmilt aanwezig. De preparaten van de massa en nodules in het myocard van het rechteratrium, de long, de pleura en de mediastinale lymfeknopen tonen multifocale niet-caseuze granulomen met infiltraten van macrofagen en meerkernige reuzencellen (Fig. 7). In de massa in het myocard zijn verschillende nodulaire enchondrale ossificatiehaarden aanwezig. Preparaten die gekleurd zijn met Ziehl-Neelsen, Giemsa en Von Kossa kleuring zijn negatief. Er kan geen etiologisch agens aangetoond worden.
7
Fig. 7 Granuloma vorming in mediastinale lymfeknoop: meerkernige reuzencellen (pijlen), epitheloïdcellen en lymfocyteninfiltratie. HE, 200x.
5.3. Eindbesluit Het betreft hier waarschijnlijk een beeld van equine sarcoidose (systemic granulomatous disease). Meestal is bij deze aandoening een exfoliatieve dermatitis aanwezig. In dit geval was deze huidafwijking niet aanwezig.
8
LITERATUURSTUDIE 1. ETIOLOGIE De oorzaak van equine sarcoïdose is niet gekend. Bij mensen wordt aangenomen dat de aandoening een abnormale, celgemedieerde immunologische reactie is op een infectieus agens of antigeen (Haimovic et al., 2012a). Meerdere onderzoekers hebben de aanwezigheid van verschillende Mycobacterium species aangetoond in de letsels veroorzaakt door humane sarcoïdose (Baselga et al, 1996; El-Zaatari et al., 1996; Kon en Du Bois, 1997; Popper et al., 1997; Li et al., 1999) en één maal bij het paard (Oliveira-Filho et al., 2012). Daarnaast worden Cryptococcus neoformans en Coccidioides immitis ook in verband gebracht met de ziekte (Mehrany et al., 2002; Scott en Miller, 2011). Volgens Spiegel et al. (2006) is het erg onwaarschijnlijk dat de aandoening een microbiële oorzaak heeft, aangezien zij in hun onderzoek geen enkel infectieus agens hebben kunnen aantonen dat een oorzaak zou kunnen zijn van equine sarcoïdose. White et al. (2009) veronderstelden een mogelijke rol van equine herpesvirussen in de etiologie van equine sarcoïdose. Zij slaagden er echter niet in om intranucleaire virale inclusies aan te tonen op histologische preparaten. Bij runderen bestaat er een verband tussen de opname van de plant bonte wikke (Vicia villosa) en de aanwezigheid van sarcoïdose. De ontstekingsreactie die hierbij ontstaat, is waarschijnlijk het gevolg van een overgevoeligheidsreactie tegenover één of enkele bestanddelen van de plant (Johnson et al., 1992). Er zijn reeds twee gevallen besproken waarin hetzelfde verband wordt vermoed bij het paard, maar hierover bestaat nog steeds onduidelijkheid (Anderson en Divers, 1983; Woods et al., 1992). Uit bovenstaande kan opgemaakt worden dat de letsels van sarcoïdose een reactie zijn op de persisterende aanwezigheid van een vooralsnog onbekend agens, dat moeilijk door de gastheer kan worden afgebroken. Ook moet in gedachte gehouden worden dat de oorzaak multifactorieel kan zijn.
2. PATHOGENESE Evenals voor de etiologie bestaan er ook voor de pathogenese nog geen bewijzen. Granuloma‟s vormen het voornaamste letsel van sarcoïdose. Bij de mens is bekend dat het ontstaan van deze nietcaseuze granuloma‟s is gebaseerd op een wisselwerking tussen een antigeen en een individuele immuunreactie. Deze reactie wordt gereguleerd wordt door type 1 helper T-cellen (Haimovic et al., 2012a). De vorming van een granuloma start met de herkenning en fagocytose van het antigeen door een antigeen presenterende cel (APC). Deze cel presenteert epitopen van dit antigeen aan een helper T-cel. Dit zorgt voor een cellulaire immuunrespons met vrijstelling van verschillende cytokines die een granulomateuze ontstekingsreactie uitlokken (Haimovic et al., 2012a). Ook genetische factoren worden in verband gebracht met sarcoïdose. De aandoening is mogelijks een interactie tussen de expressie van meerdere genen. Bij de mens is er reeds veel onderzoek gedaan naar de genen die onderdeel uitmaken van het HLA (Humaan Leukocyte Antigen) systeem. Verondersteld wordt dat specifieke HLA fenotypes bepalend zijn voor verschillen in de gevoeligheid, ergheid en prognose van sarcoïdose (Smith et al., 2008).
9
Het is mogelijk dat de granulomen regresseren en niet terugkomen. Bij mensen gebeurt dit in meer dan 60% van de gevallen. In 10 tot 30 procent van de gevallen is het echter ook mogelijk dat de granulomen fibroseren. Dit veroorzaakt irreversiebele weefselschade. De factoren die dit proces beïnvloeden, zijn niet goed gekend (Haimovic et al., 2012a).
3. KLINISCHE SYMPTOMEN 3.1. Cutane sarcoïdose Bij de mens bestaan er veel uitingen van cutane sarcoïdose. De letsels worden onderverdeeld in twee groepen: enerzijds bestaan er specifieke, niet-caseuze granulomateuze letsels en anderzijds nietspecifieke letsels waarbij wel een ontsteking, maar geen granuloma vorming optreedt. De meest voorkomende specifieke letsels zijn de vorming van papulae ter hoogte van het gezicht en plaques ter hoogte van de rug, het zitvlak, het gezicht en de ledematen. Erythema nodosum is het meest voorkomende niet-specifieke letsel en kan gepaard gaan met koorts. Dit in tegenstelling tot de specifieke letsels die meestal asymptomatisch verlopen (Judson, 2008; Haimovic et al., 2012a). Bij paarden uit cutane sarcoïdose zich meestal als een exfoliatieve dermatitis. Initieel ziet men schilfering en korstvorming ter hoogte van de huid en komen er zones van alopecie voor (Fig. 8). De predilectieplaatsen voor cutane sarcoïdose zijn het hoofd, het gebied waar de singel wordt aangelegd, het ventrale deel van het abdomen, de axillaire en inguinale regio, de hals, de schouder, de ledematen, het preputium en het scrotum (Spiegel et al., 2006). In sommige gevallen wordt jeuk beschreven als een klinisch symptoom (Spiegel et al., 2006), maar in andere gevallen niet (Sellers et al., 2001; Axon et al., 2004; Loewenstein et al., 2004). Naast de hierboven besproken gegeneraliseerde vorm van cutane sarcoïdose is er ook een gelokaliseerde vorm bekend waarbij enkel de onderste delen van de ledematen zijn aangetast. Het aangetaste lidmaat is verdikt, vertoont korsten en is pijnlijk (Fig. 9). Dit kan tot kreupelheid leiden. Deze dieren vertonen geen verdere systemische afwijkingen en hebben geen prestatieklachten (Reijerkerk et al., 2009; Scott en Miller, 2011). Er bestaat bij paarden geen predilectie voor leeftijd, ras of geslacht. In de reeds beschreven gevallen variëren de leeftijden van de paarden van 3 maanden tot meer dan 21 jaar (Scott en Miller, 2011). In één studie (Spiegel et al., 2006) werden veel ruinen met sarcoïdose beschreven en ook werd vermoed dat cutane sarcoïdose meer voor zou komen bij volbloeden, maar er is niet bewezen dat er een geslachts- of raspredilectie bestaat.
10
Fig. 8 Gegeneraliseerde sarcoïdose: exfoliatieve dermatitis ter hoogte van het linker voorbeen (uit: . Sloet van Oldruitenb orgh-Oosterbaan en Grinwis, 2013)
Fig. 9 Gelokaliseerde sarcoïdose: alopecie, korstvorming en schilfering van de huid (uit: Sloet van. Oldruitenb orgh-Oosterbaan en Grinwis, 2013)
3.2. Nodulaire sarcoïdose De nodulaire vorm van sarcoïdose uit zich door de vorming van granulomateuze nodules die kunnen voorkomen in allerlei organen. Bij de mens is de long het meest aangetaste orgaan. In 60% van de gevallen verloopt dit asymptomatisch, maar bij 10 tot 30% van de patiënten ontwikkelen de letsels zich tot een chronische longaandoening waarbij dyspnee, hoesten, pijn op de borst, pulmonale hypertensie, bronchiëctasie en aspergillomavorming veel voorkomende symptomen zijn. Ook leidt het in veel gevallen tot de dood (Judson, 2008). Blindheid of troebel zicht kan veroorzaakt worden door oculaire sarcoïdose. Neurosarcoïdose kan een facialisparalyse veroorzaken, maar ook encephalopathie, toevallen en gedragsproblemen kunnen hier het gevolg van zijn (Judson, 2008; Haimovic et al., 2012). Cardiale sarcoïdose komt bij 5 tot 15% van de patiënten met sarcoïdose voor en zal later besproken worden (Haimovic et al., 2012). Bij veel patiënten blijken ook de lever en de milt histologisch aangetast te zijn, maar dit geeft geen specifieke symptomen (Judson, 2008). Hypercalcemie en vaker hypercalciurie treden op bij patiënten met sarcoïdose door een verhoogde productie van vitamine D (Vucinic et al., 2011).. Bij paarden komt de nodulaire vorm minder voor. Bij deze dieren worden voornamelijk de huid, longen, lymfeklieren en het gastro-intestinale stelsel aangetast (Spiegel et al., 2006; Reijerkerk et al., 2009).
11
De klinische symptomen die gepaard gaan met deze vorm zijn zeer gelijkend aan deze bij de mens (Judson, 2008). Hiertoe behoren gewichtsverlies, anorexie, diarree, icterus, ademhalingsproblemen, perifere lymfadenopathie, koorts en prestatieklachten (Sellers et al., 2001; Axon et al., 2004). Andere symptomen zijn afhankelijk van de specifieke organen die zijn aangetast. De aantas ting van het hart komt zeer weinig voor bij paarden evenals aantasting van de lever, milt, nier, het skelet, de bijnieren, schildklieren, pancreas en het zenuwstelsel (Spiegel et al., 2006). Er zijn in de literatuur twee gevallen van sarcoïdose besproken waarbij onder andere het hart is aangetast (Woods et al, 1992; Axon et al., 2004).
3.3. Cardiale sarcoïdose Hoewel cardiale sarcoïdose bij de mens meestal asymptomatisch verloopt, bestaan er toch klinische symptomen die kunnen wijzen op de aanwezigheid van de aandoening. Naast de plaats waar de granuloma‟s zich bevinden, is ook de omvang van de aantasting van het myocard bepalend voor het klinisch verloop. Geleidingsstoornissen, aritmieën, hartfalen en pericardiale effusie zijn gevolgen van cardiale sarcoïdose en gaan gepaard met klinische symptomen als dyspnee, hartkloppingen, syncope, duizeligheid, pijn in de borst en perifeer oedeem. Ook plotse sterfte is een veelvoork omende manifestatie (Kim et al., 2009). De frequentie van voorkomen van cardiale symptomen bij patiënten met sarcoïdose wordt weergegeven in Tabel 1.
Tabel 1. Frequentie van cardiale symptomen door sarcoïdose bij de mens (uit: Haimovic et al., 2012b) Symptoom
Frequentie
Atrioventriculaire blok
26-62%
Bundeltakblok
12-61%
Ventriculaire tachycardie
2-42%
Congestief hartfalen
10-30%
Plotse sterfte
12-65%
Woods et al. (1992) beschrijven een geval van equine sarcoïdose waarbij uit het histologisch onderzoek bleek dat naast de huid, de lever, de nieren, de hersenen en de longen ook het hart was aangetast. Een ontstekingsinfiltraat met lymfocyten, plasmacellen en macrofagen was aanwezig ter hoogte van het endocardiale oppervlak en infiltreerde ook het aangrenzende myocard. Het paard werd aangeboden met gewichtsverlies, gegeneraliseerde exfoliatieve dermatitis, oedeem ter hoogte van de ledematen, het preputium en het ventrale abdomen, opgezette lymfeknopen en koorts, maar er werden geen hartafwijkingen gevonden bij het algemeen klinisch onderzoek. Bij het geval dat Axon et al. (2004) gaat het om een paard dat sinds enkele maanden intermitterende
12
koortsperiodes, een gedaalde eetlust en gewichtsverlies had. Tijdens het algemeen klinisch onderzoek werden geen abnormaliteiten ter hoogte van het hart vastgesteld, maar uit later histologisch onderzoek bleek dat er zich granulomateuze letsels bevonden in het epicard.
4. DIAGNOSE 4.1. Cutane sarcoidose Indien er bij de mens initieel huidletsels aanwezig zijn, wordt voor de diagnose het beste een huidbiopsie genomen om histopathologisch te onderzoeken. Dit is een goedkope en weinig invasieve methode om de definitieve diagnose te stellen (Judson, 2008). Bij het paard wordt de diagnose voor cutane sarcoïdose ante-mortem voornamelijk gebaseerd op de anamnese, de karakteristieke huidletsels en andere, systemische sympt omen. De diagnose kan ook hier bevestigd worden door middel van histopathologisch onderzoek van een biopsie (Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan en Grinwis, 2013). Post-mortem kan de diagnose gesteld worden op basis van de typische histopathologie letsels. In de differentiaal diagnose mogen aandoeningen zoals dermatofytose, dermatofilose, pemphigus foliaceus, erythema multiforme, multisystemische eosinofiele epitheliotrope aandoening, het systemische lupus erythematose-like syndroom en toxicosen niet ontbreken (Scott et al., 1988; Spiegel et al., 2006).
4.2. Nodulaire sarcoïdose Aangezien de etiologie van sarcoïdose niet gekend is, dienen alle andere soorten gekende granulomateuze aandoeningen te worden uitgesloten bij het stellen van de diagnose (Spiegel et al., 2006). Bij de mens moet sarcoïdose daarom onderscheiden worden van mycobacteriële aandoeningen zoals tuberculose, van schimmelinfecties, overgevoeligheids pneumonie, Wegener‟s granulomatose, lymphoma ter hoogte van de lymfeklieren, chronische intoxicatie met zware metalen zoals berrylium en van overige infecties. Omdat de klinische symptomen van sarcoïdose zo gevarieerd zijn, is het moeilijk om een standaard diagnostische test te vinden om de diagnose te stellen (Judson, 2008). Daarom is het belangrijk om bij verdenking van sarcoïdose een systematisch onderzoek te starten om te kijken welke organen betrokken zijn bij de aandoening. Een goede anamnese en klinisch onderzoek zijn hierbij uiteraard essentieel. Radiografische opnames van de thorax dienen gemaakt te worden om te zien of de longen een rol spelen. Een electrocardiogram en echocardiogram worden gemaakt om de aantasting van het hart te evalueren. De lever- en nierfunctie kunnen nagegaan worden door middel van een bloedonderzoek en ook een telling van het aantal bloedcellen dient uitgevoerd te worden. Om tuberculose uit te sluiten, kan een tuberculine test worden gedaan (Hunninghake et al., 1999). De bepaling van het angiotensine-converting enzyme (ACE) zou een potentieel diagnostisch middel zijn. In 60% van de patiënten met sarcoïdose komen verhoogde gehaltes aan ACE voor. ACE wordt namelijk gevormd door epitheelcellen in granuloma‟s (Kruit et al., 2007; Haimovic et al., 2012b).
13
Bij aantasting van de longen kunnen naast radiografische opnames van de thorax om de letsels te lokaliseren bijvoorbeeld een transbronchiale longbiopsie en een endobronchiale biopsie of dunne naald aspiratie worden uitgevoerd. Een broncho-alveolaire lavage kan ook gebruikt worden, maar de sensitiviteit en specifiteit van deze test zijn niet zo goed (Judson, 2008).
4.3. Cardiale sarcoïdose Bij de mens worden electrocardiografie en echocardiografie voorgesteld als screeningtesten voor cardiale sarcoïdose. Deze methodes hebben echter een lage sensitiviteit en een variabele specificiteit. Daarom wordt aangeraden om een 24-uurs ECG te maken (Kim et al., 2009). Een endomyocardiale biopsie is erg specifiek, maar het is een invasieve techniek met een lage sensitiviteit en wordt daarom niet routinematig toegepast (Tadamura et al., 2005; Kim et al., 2009; Haimovic et al., 2012b). In plaats daarvan wordt veel gebruik gemaakt van beeldvormingstechnieken zoals gallium 67 scintigrafie 67
( Ga), magnetic resonance imaging (MRI) en positron emissie tomografie (PET).
4.3.1.
ECG en echocardiografie
Het maken van een ECG, gevolgd door een 24-uurs ECG, is een goedkope en eenvoudige manier om geleidingsstoornissen of aritmieën te detecteren. Deze afwijkingen zijn echter niet specifiek voor cardiale sarcoïdose, hoewel het wel vaak de enige aanwezige abnormaliteiten zijn (Kim et al., 2009). Door middel van echocardiografie kunnen in een gevorderd stadium van cardiale sarcoïdose abnormaliteiten gedetecteerd worden zoals een veranderingen in de wanddikte, afwijkingen in de contractiliteit van de wand van het linker ventrikel en pericardiale effusie. Ook deze afwijkingen zijn niet specifiek voor cardiale sarcoïdose. In een vroeg stadium is het moeilijker om met deze methode subtiele afwijkingen vast te stellen (Tadamura et al., 2005; Kim et al., 2009).
4.3.2.
Endomyocardiale biopsie
Bij de mens wordt een endomyocardiale biopsie door middel van een biopsie forceps uitgevoerd via de rechter vena jugularis. Omdat de wand van het rechter ventrikel vrij dun is, dient het biopt genomen te worden uit het interventriculair septum. Deze ingreep kan begeleid worden door fluoroscopie of echocardiografie. In minder dan 6% van de gevallen treden er na bioptname complicaties op zoals de vorming van een hematoom, een bundeltakblok, aritmieën, tricuspidaalklep regurgitatie en longembolie (From et al., 2012). Het is niet eenvoudig om bij een endomyocardiale biopsie weefsel te verkrijgen uit de plaats waar de granulomateuze letsels zich bevinden. Er bestaat dus een kans dat er een vals negatief resultaat bekomen wordt na histopathologisch onderzoek (Tadamura et al., 2005; Kim et al., 2009).
14
Bij het paard zijn endomyocardiale biopsieën ook beschreven en worden uitgevoerd op dezelfde wijze als in de humane geneeskunde en onder echocardiografische begeleiding. Op deze manier kan ook weefsel van het rechter atrium of ventrikel verkregen worden (van Loon et al., 2004).
4.3.3.
Gallium 67 scintigrafie 67
Gallium-67 ( Ga) is een radionucleaire stof die zich opstapelt in gebieden waar actieve ontsteking aanwezig is. De ontstekingshaarden in het hart zijn suggestief voor cardiale sarcoïdose en kunnen door middel van scintigrafie in beeld gebracht worden. Het is echter ook mogelijk dat er in het hart granulomateuze letsels aanwezig zijn zonder ontstekingshaard waardoor deze methode daalt in sensitiviteit. Er is nog meer onderzoek nodig om te bekijken of de combinatie van
67
Ga-scintigrafie en
andere beeldvormingstechnieken zoals MRI en PET betere resultaten oplevert (Tadamura et al., 2005; Kim et al., 2009).
4.3.4.
MRI
Door de zeer goede ruimtelijke resolutie van MRI kunnen abnormaliteiten ter hoogte van het hart duidelijker in beeld gebracht worden dan met echocardiografie of scintigrafie. Afwijkingen in de dikte en contractiliteit van de wanden zijn hier voorbeelden van (Kim et al., 2009). Ook granulomateuze letsels in het myocard kunnen ook in beeld gebracht worden door het maken van T2-gewogen opnames of opnames met het gebruik van een contrastmiddel dat gadolinium bevat (Vignaux et al., 2002). Hierdoor kent deze methode een zeer hoge specificiteit en een hoge sensitiviteit van 75 tot 100% respectievelijk 77 tot 78% (Kim et al., 2009). MRI kan eventueel ook gebruikt worden voor het lokaliseren van de juiste plaats voor het nemen van een endomyocardiale biopsie (Knapp et al., 1993).
4.3.5.
PET
Bij patiënten met cardiale sarcoïdose is de opname van de stof
18
18
F-fluorodeoxyglucose ( F-FDG) in
het myocard hoger dan bij gezonde individuen. Naast het detecteren van deze verhoogde opname kan PET ook meten in hoeverre het myocard vervangen wordt door fibrogranulomateus weefsel. Deze methode krijgt daarom een sensitiviteit van 82 tot 100%. Over de waarden van de specificiteit bestaan nog onduidelijkheden en kunnen daarom variëren van 39 tot 91% (Kim et al., 2009). Bij het paard is nog niets beschreven over de specifieke diagnose van cardiale sarcoïdose.
15
5. PROGNOSE EN BEHANDELING Omdat sarcoïdose een aandoening is waarvan de etiologie en pathogenese niet gekend zijn, is het niet eenvoudig om er een prognose aan te geven. Spiegel et al. (2006) tonen aan dat indien er weinig organen betrokken zijn bij de gegeneraliseerde vorm van equine sarcoïdose, de prognose beter is dan wanneer er veel organen bij betrokken zijn. Ook geven zij een meer gereserveerde prognose wanneer het gastro-intestinaal stelsel aangetast is. Bij de gelokaliseerde vorm, waarbij enkel de huid is aangetast, kan een goede prognose gegeven worden (Spiegel et al., 2006). Er zijn verschillende gevallen van equine cutane sarcoïdose beschreven die goed reageren op een langdurige, systemische behandeling met corticosteroïden. Aan het begin van de behandeling wordt dexamethasone (0.04 tot 0.08 mg/kg intramusculair of intraveneus SID) of prednisolone (1 tot 2 mg/kg per oraal SID) toegediend. Na één tot twee weken wordt de dosis afgebouwd tot een per orale toediening van prednisolone (0.2 tot 1 mg/kg SID) gedurende een aantal weken (Spiegel et al., 2006; Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan en Grinwis, 2013). Scott en Miller (2011) beschrijven een behandeling met pentoxifylline of vetzuren, maar het effect hiervan is nog niet aangetoond. Er bestaan gevallen van equine cutane sarcoïdose die spontaan zijn hersteld (Scott et al., 1988; Spiegel et al., 2006), maar bij het geval van Spiegel et al. (2006) blijkt het te gaan om een seizoensgebonden terugkeer van de aandoening. Bij de mens wordt naast een behandeling met corticosteroïden ook het gebruik van tumor necrosis factor-α inhibitoren beschreven bij de behandeling van cutane sarcoïdose, omdat dit de vorming van granuloma‟s zou inhiberen. Deze behandeling kan voor complicaties zorgen zoals perifere neuropathie, misselijkheid, trombose, infecties en sommige producten zijn teratogeen. De behandeling kent een hoge kostprijs en de producten kunnen afhankelijk van het product oraal of intraveneus worden toegediend (Haimovic et al., 2012a). Bij het paard is deze behandeling nog niet beschreven.
6. AUTOPSIE 6.1. Macroscopische bevindingen Axon et al. (2004) beschrijven in hun artikel dat bij de autopsie van een paard met gegeneraliseerde sarcoïdose voornamelijk witte nodules met een diameter van 0.1 tot 1 cm opvallen die te zien zijn aan het oppervlak van verschillende organen zoals het hart, de long en de lever. De nodules komen ook voor in het vetweefsel. De lymfeklieren zijn vergroot, oedemateus en bevatten ook nodules. In de thorax is een matige hoeveelheid geel, troebel, waterig vocht aanwezig. De witte, vast aanvoelende nodules in het myocard zorgen voor compressie van het omgevende weefsel en puilen uit door het epicard heen. Ook Peters et al., (2003) en Oliveira-Filho et al. (2012) beschrijven de nodules. Deze nodules maten in sommige organen zelfs 4 cm in diameter. In dit artikel werden geen afwijkingen gevonden ter hoogte van het myocard.
16
6.2. Histopathologie Histopathologisch onderzoek is steeds nodig om de aard van de nodules te onderzoeken. Op preparaten van aangetaste organen worden door middel van een hematoxyline-eosine (HE) kleuring de histologische veranderingen zichtbaar. De niet-caseuze granulomateuze letsels kennen in de verschillende aangetaste organen een zelfde uitzicht en typische opbouw. De letsels bevatten in sommige gevallen een centrale zone van necrose of mineralisatie (Oliveira-Filho et al., 2012) en er is een infiltratie zichtbaar van een groot aantal macrofagen. Deze worden omringd door epitheloïdcellen, lymfocyten, enkele meerkernige reuzencellen van het Langhans type en zelden neutrofielen (Fig. 10). Er bevindt zich geen kapsel rondom de letsels, maar er is een vage aflijning tussen het parenchym van de aangetaste organen die bestaat uit fibroblasten (Woods et al., 1992; Peters et al., 2003; Axon et al., 2004; Spiegel et al., 2006; Oliveira-Filho et al., 2012). Ziehl-Neelsen kleuring wordt gebruikt voor het aantonen van zuurvaste bacteriën waaronder mycobacteriën die mogelijks een rol spelen in de etiologie van equine sarcoïdose en Giemsa kleuring toont de aanwezigheid van micro-organismen aan (Oliveira-Filho et al., 2012).
Fig. 10 Equine sarcoïdose, huid: granulomateuze dermatitis met meerkernige reuzencellen (pijlen), epitheloïde cellen en enkele lymfocyten en plasmacellen. HE, 160x. (uit: Oliveira-Filho et al., 2012).
17
DISCUSSIE Deze casus beschrijft een bijzonder geval van sarcoïdose bij het paard. Het betreft een nog niet eerder beschreven geval waarbij er geen afwijkingen of letsels aanwezig zijn ter hoogte van de huid, maar enkel ter hoogte van de long en pleura, het hart en de lymfeklieren. Met zijn leeftijd van vijf jaar valt deze ruin binnen de ruime leeftijdsmarge (Scott en Miller, 2011). Spiegel et al. (2006) vermoeden een verhoogd voorkomen van de aandoening bij ruinen. Het paard in de huidige casus is ook een ruin. Het paard werd aangeboden met gedaalde prestatie en door de dierenarts werd reeds een hartaritmie vastgesteld. De hartauscultatie op de kliniek deed vermoeden dat het een geval was van atriale fibrillatie. Een ECG wees echter uit dat het ging om de aanwezigheid van atriale extrasystolen met atriale tachycardie. Door middel van echocardiografie werd duidelijk dat de wand van het myocard verdikte was en dat er meerdere nodules aanwezig waren. Het maken van een (24-uurs) ECG en echocardiografie zijn dus essentiële diagnostische middelen om hartafwijkingen op te sporen en zijn zeer geschikt als screeningtest. Omdat deze twee methodes gepaard gaan met een lage sens itiviteit en ze niet altijd specifieke letsels kunnen aanduiden, zullen er andere onderzoeken moeten gebruikt worden om de diagnose te bevestigen. Bij deze casus bleek tijdens de autopsie dat naast het hart ook de long, pleura en de mediastinale lymfeklieren waren aangetast. Radiografische opnames ter hoogte van de thorax toonden echter geen afwijkingen ter hoogte van de longen. Wellicht zouden meer uitgesproken letsels wel zichtbaar zijn op deze opnames, maar het is voor de prognose juist belangrijk om de aandoening in een vroeg stadium te onderkennen, dus lijkt radiografie niet het middel bij uitstek om sarcoïdose te diagnosticeren. Het uitvoeren van een PET of MRI wordt niet gedaan bij paarden, omdat dit voor volwassen paarden technisch niet haalbaar is en het een hoge kostprijs met zich meebrengt. Wel zou het interessant zijn om scintigrafie te gebruiken indien er een vermoeden bestaat van sarcoïdose. Ondanks het invasieve karakter en lage sensitiviteit wordt er bij deze casus toch een endomyocardiale biopsie uitgevoerd onder echocardiografische begeleiding. Door middel van de biopsie werd nogmaals bevestigd dat er een afwijking aanwezig was ter hoogte van het myocard, maar er kon niet uit worden opgemaakt of het hier ging om cardiale sarcoïdose. De sterke stijging van het enzyme creatinine kinase-MB (CK-MB) in het bloed duidt ook op een myocardletsel. Het gehalte aan troponinen (troponine I en T) was niet gestegen, terwijl dit wel verwacht zou worden, omdat troponine een zeer specifieke biomerker is voor myocardletsels. Het is echter wel zo dat in de tijd dat dit paard werd aangeboden voor onderzoek de testen voor het bepalen van het troponine gehalte nog niet zo gevoelig waren als tegenwoordig en dat het hier dus kan gaan om een vals negatief resultaat. Ante-mortem kon een definitieve diagnose niet gesteld worden, maar het was duidelijk dat het ging om een ernstig hartletsel met een erg gereserveerde prognose. Het paard zou waarschijnlijk nooit meer als racepaard ingezet kunnen worden. Om deze redenen werd besloten het paard te euthanaseren. Indien de letsels minder uitgesproken waren, was het waarschijnlijk wel nuttig geweest om een therapie met corticosteroïden te starten. Ook zal het belangrijk zijn om meer onderzoek te doen naar andere behandelingsmogelijkheden. Een voorbeeld hiervan is de reeds bij de mens bekende therapie met TNF-α-inhibitoren. Deze behandelmethode kan echter ernstige complicaties geven, is teratogeen en kent een zeer hoge kostprijs. Het lijkt hierdoor in eerste instantie geen ideale therapie voor het paard. De definitieve diagnose van deze casus is uiteindelijk gesteld na het uitvoeren van een
18
autopsie. Op basis van de karakteristieke histopathologische letsels konden andere granulomateuze aandoeningen worden uitgesloten. Omdat de oorzaak van de aandoening niet bekend is, is het aangewezen om naast een reguliere HE-kleuring ook andere kleuringen te gebruiken bij het histopathologisch onderzoek. Ziehl-Neelsen en Giemsa kleuring tonen namelijk de aanwezigheid van zuurvaste mycobacteriën respectievelijk andere bacteriën of schimmels aan. In deze casus was de uitslag van deze kleuringen negatief. Deze casus volgt op een goede manier de tot nu toe beschreven literatuur over equine en humane sarcoïdose. Het bijzondere van deze casus, namelijk het feit dat er geen huidletsels aanwezig waren, wijst op het belang van een nauwkeurig klinisch onderzoek en op het insluiten van cardiale sarcoïdose in de differentiaal diagnose bij het vaststellen van een hartafwijking na auscultatie. Het is duidelijk dat er nog veel aspecten van sarcoïdose onduidelijk zijn. Er dient verder onderzocht te worden wat de oorzaken zijn om zo de diagnose vroegtijdig te kunnen stellen.
19
REFERENTIELIJST
1.
Anderson C.A., Divers T.J. (1983). Systemic granulomatous inflammation in a horse grazing hairy vetch. J Am Vet Med Assoc 183 569-570. “In: Woods L.W., Johnson B., Hietala S.K., Galey F.D., Gillen D. (1992). Systemic granulomatous disease in a horse grazing pasture containing vetch (Vicia sp.). Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 4, 356-260.”
2.
Axon J.E., Robinson P., Lucas J. (2004). Generalised granulomatous disease in a horse. Australian Veterinary Journal 82, 48-51.
3.
Baselga E., Barnadas M.A., Margall N., De Moragas J.M. (1996). Detection of M. tuberculosis complex DNA in a lesion resembling sarcoidosis. Clinical and Experimental Dermatology 21, 235-238.
4.
El-Zaatari F.A., Naser S.A., Markesich D.C., Kalter D.C., Engstand L., Graham D.Y. (1996). Identification of Mycobacterium avium complex in sarcoidosis. Journal of Clinical Microbiology 34, 2240-2245.
5.
From A.M., Maleszewski J.J., Rihal C.S. (2012). Current status of endomyocardial biopsy. Mayo Clinical Proceedings 86, 1095-1102.
6.
Haimovic A., Sanchez M., Judson M.A., Prystowsky S. (2012a). Sarcoidosis: A comprehensive review and update for the dermatologist. Part I: Cutaneous disease. J Am Acad Dermatol 66, 699, e1-18.
7.
Haimovic A., Sanchez M., Judson M.A., Prystowsky S. (2012b). Sarcoidosis: A comprehensive review and update for the dermatologist. Part II: Extracutaneous disease. J Am Acad Dermatol 66, 719, e1-10.
8.
Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M., Baughman R., Cordier J.F., de Bois R.,..... ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Americam Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 16, 149-173.
9.
Johnson B., Moore J., Woods L.W., Galey F.D. (1992). Systemic granulomatous disease in cattle in California associated with grazing hairy vetch (Vicia villosa). Jounal of Veterinary Diagnostic Investigation 4, 360-362.
10. Judson M.A. (2008). Sarcoidosis: Clinical presentation, diagnosis and approach to treatment. The American Journal of the Medical Sciences 335, 26-33. 11. Kim J.S., Judson M.A., Donnino R., Gold M., Cooper L.T., Prystowsky E.N., Prystowsky S. (2009). Cardiac sarcoidosis. American Heart Journal 157, 9-21. 12. Knapp W.H., Bentrup A., Ohlmeier H. (1993). Indium-111-labeled antimyosin antibody imaging in a patient with cardiac sarcoidosis. European Journal of Nuclear Medicine 20, 80-82. 13. Kon O.M., Du Bois R.M. (1997). Mycobacteria and sarcoidosis. Thorax 52, S47-51. 14. Kruit A., Grutters J.C., Gerritsen W.B.M., Kos S., Wodzig W.K.W.H., van den Bosch J.M.M., Ruven H.J.T. (2007). ACE I/D-corrected Z-scores to identify normal and elevated ACE activity in sarcoidosis. Respiratory Medicine 3, 510-515.
20
15. Li N., Bajoghli A., Kubba A., Bhawan J. (1999). Identification of mycobacterial DNA in cutaneous lesions of sarcoidosis. Journal of Cutaneous Pathology 26, 271-278. 16. Loewenstein C., Bettenay S.V., Mueller R.S. (2004). A retrospective study of equine sarcoidosis. Veterinary Dermatology 15, 67. 17. Mehrany K., Kist J.M., Gibson L.E. (2002). Cryptococcal infection in sarcoidosis. International Journal of Dermatology 41, 773-774. 18. Oliveira-Filho J.P., Monteiro L.N., Delfiol D.J.Z., Sequeira J.L., Amorim R.M., Fabris V.E., Del Piero F., Borges A.S. (2012). Mycobacterium DNA detection in liver and skin of a horse with generalized sarcoidosis. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 24, 596-600. 19. Peters M., Graf G., Pohlenz J. (2003). Idiopathic systemic granulomatous disease with encephalitis in a horse. Journal of Veterinary Medicine Series A 50, 108-112. 20. Popper H.H., Klemen H., Hoefler G., Winters E. (1997). Presence of mycobacterial DNA in sarcoidosis. Human Pathology 28, 796-800. 21. Reijerkerk E.P.R., Veldhuis Kroeze E.J.B., M.M. Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan. Equine sarcoidosis. Sarcoidosis vasculitis and diffuse lung diseases 26, 20-23. 22. Scott D.W. (1988). Large Animal Dermatology. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 326-333. 23. Scott D.W., Miller W.H. (2011). Equine Dermatology, 2e editie. Elsevier Saunders, Missouri, p. 453-455. 24. Sellers R.S., Toribio R.E., Blomme E.A.G. (2001). Idiopathic systemic granulomatous diseas e and macrophage expression of PTHrP in a miniature pony. Journal of Comparative Pathology 125, 214-218. 25. Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan M.M., Grinwis G.C.M. (2013). Equine sarcoidosis: clinical signs, diagnosis, treatment and outcome of 22 cases. Veterinary Dermatology 24, 218e48. 26. Smith G., Brownell I., Sanchez M., Prystowsky S. (2008). Advances in the genetics of sarcoidosis. Clinical Genetics 73, 401-412. 27. Spiegel I.A., White S.D., Foley J.E., Drazenovich N.L., Ihrke P.J., Affolter V.K. (2006). A retrospective study of cutaneous equine sarcoidosis and its potential infectious aetiological agents. Veterinary Dermatology 17, 51-62. 28. Tadamura E., Yamamuro M., Kubo S., Kanao S., Saga T., Harada M., Ohba M., Hosokawa R., Kimura T., Kita T., Togashi K. (2005). Effectiveness of delayed enhanced MRI for identification of cardiac sarcoidosis: Comparison with radionuclide imaging. American Journal of Roentgenology 85, 110-115. 29. van Loon G., De Clercq D., Deprez P. (2004). Usefulness of transcutaneous ultrasound to guide invasive cardiac procedures in equines. Proceedings of the annual Scientific Conference of the European Association of Veterinary Diagnostic Imaging 1, 46. 30. Vucinic V., Skodric-Trifunovic V., Ignjatovic S. (2011). How to diagnose and manage difficult problems of calcium metabolism in sarcoidosis: an evidence-based review. Curr Opin Pulm Med 17, 297-302.
21
31. White S.D., Foley J.E., Spiegel I.B., Ihrke P.J. (2009). Lack of detectable equine Herpesviruses 1 and 2 in paraffin-embedded specimens of equine sarcoidosis. J Vet Intern Med 23, 623-625. 32. Woods L.W., Johnson B., Hietala S.K., Galey F.D., Gillen D. (1992). Systemic granulomatous disease in a horse grazing pasture containing vetch (Vicia sp.). Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 4, 356-260.
22
