UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar CALCINOSIS CUTIS BIJ EEN CAIRN TERRIËR KRUISING. Door

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014-2015

CALCINOSIS CUTIS BIJ EEN CAIRN TERRIËR KRUISING

Door

Caro HUYSMANS

Promotor: Dr. S. Vandenabeele Medepromotor: Prof. Dr. J. Declercq

Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef © 2015 Huysmans Caro

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit

Gent,

haar

werknemers

of

studenten

aanvaarden

geen

aansprakelijkheid

of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



CALCINOSIS CUTIS BIJ EEN CAIRN TERRIËR KRUISING

Door

Caro HUYSMANS



INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ............................................................................................................................ p.1 INLEIDING ....................................................................................................................................... p.2 LITERATUURSTUDIE ..................................................................................................................... p.3 1. Pathogenese van calcinosis cutis ................................................................................................ p.3 1.1. Classificatie ......................................................................................................................... p.3 1.1.1. Distributie .................................................................................................................. p.3 1.1.2. Etiologie .................................................................................................................... p.3 1.1.2.1. De idiopatische vorm ................................................................................. p.4 1.1.2.2. De iatrogene vorm ..................................................................................... p.4 1.1.2.3 De metastatische vorm .............................................................................. p.4 1.1.2.4. De dystrofische vorm ................................................................................ p.5 1.1.2.4.1. Etiologie en voorkomen van HAC ............................................ p.5 1.1.2.4.2. De rol van HAC in het ontstaan van calcinosis cutis ............... p.6 1.1.2.4.3. Klinisch beeld van HAC ........................................................... p.6 1.1.2.4.4. Diagnose van HAC .................................................................. p.7 1.1.2.4.5. Behandeling van HAC .............................................................. p.9 2. Klinisch beeld van calcinosis cutis ............................................................................................... p.9 3. Diagnose van calcinosis cutis.................... .................................................................................. p.11 4. Behandeling van calcinosis cutis ................................................................................................. p.12 CASUÏSTIEK ................................................................................................................................... p.14 BESPREKING ................................................................................................................................. p.18 REFERENTIELIJST ......................................................................................................................... p.23 BIJLAGEN ....................................................................................................................................... p.25

SAMENVATTING In deze masterproef wordt een casus besproken van een vrouwelijk gesteriliseerde Cairn Terriër kruising van 12 jaar en 2 maanden oud die op 22 september 2014 met ernstige huidklachten werd aangeboden op de dienst Dermatologie van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De huidklachten ontstonden een maand eerder en werden progressief erger. De laesies kenden vooral een dorsale distributie en bestonden uit confluerende papels die grote, hard aanvoelende, dermale plaques met een geel uitzicht vormden. Er werd ook een uitgebreide alopecie en hyperpigmentatie van de huid vastgesteld. Er was geen sprake van jeuk. De hond onderging drie maanden geleden een vier weken durende therapie met cortisone ter behandeling van een paraparese van de voorpoten. Aan de hand van de anamnese en de huidlaesies werd calcinosis cutis sterk vermoed. Deze aandoening werd bevestigd na microscopisch onderzoek van een fijne naald aspiraat van enkele dermale plaques. Omwille van de anamnese waarin een

therapie

met

cortisone

werd

vermeld,

was

er

een

sterk

vermoeden

dat

iatrogene

hyperadrenocorticisme de onderliggende oorzaak was voor de calcinosis cutis. De hond werd aldus doorverwezen naar de dienst Interne geneeskunde om met behulp van een LDDST na te gaan of hyperadrenocorticisme al dan niet aanwezig was. Deze test gaf een borderline resultaat. Er werd een urineonderzoek

uitgevoerd

om

afwijkingen

te

detecteren

die

geassocieerd

zijn

met

hyperadrenocorticisme of chronische nierinsufficiëntie wat een andere mogelijke oorzaak kan zijn voor calcinosis cutis. Er werden geen afwijkingen gevonden op het urineonderzoek. Er werd ook een echografie van het abdomen gedaan om eventuele abnormaliteiten van de nier geassocieerd met chronische nierinsufficiëntie, of abnormaliteiten van de bijnier(en) die suggestief zijn voor endogene hyperadrenocorticisme te detecteren. Op de echografie waren geen relevante afwijkingen te detecteren. Er werd geadviseerd om de LDDST na een maand te herhalen en er werd een behandeling ingesteld met minocycline (5mg/kg per dag) om reductie van de calcinotische plaques te bevorderen.

1

INLEIDING Bij calcinosis cutis worden er calciumzouten afgezet ter hoogte van de dermis (Doerr et al., 2013). De pathogenese van deze aandoening is nog niet volledig gekend (Touart en Sau, 1998). Naargelang de etiologie wordt er een onderscheid gemaakt tussen de idiopatische vorm, de iatrogene vorm, de metastatische vorm en de dystrofische vorm (Guermazzi et al., 2007). Bij de idiopatische vorm is de oorzaak onbekend. Er is geen weefselschade of een abnormaal calciumfosfaatmetabolisme aanwezig (Muller et al., 2011). De iatrogene vorm is beschreven na contact met bepaalde calciumhoudende producten (Jang et al., 2013). De metastatische vorm wordt veroorzaakt door een afwijkend calciumfosfaatmetabolisme waarbij chronische nierinsufficiëntie één van de belangrijkste oorzaken is (Muller et al., 2011). Bij de dystrofische vorm is hyperadrenocorticisme of het syndroom van Cushing de belangrijkste oorzaak (Munday et al., 2005). De dermatologische letsels van calcinosis cutis bestaan uit vast aanvoelende papels, nodules of plaques die vooral op de rug voorkomen (Muller et al., 2011 en Doerr et al., 2013). Door de minerale afzetting kan een witte tot gele kleur zichtbaar zijn. De letsels zijn vaak geülcereerd (Muller et al., 2011). Een definitieve diagnose van deze aandoening kan gesteld worden door het uitvoeren van histopathologisch onderzoek van huidbiopten met behulp van een haematoxyciline eosine kleuring of Von Kossa kleuring (Muller et al., 2011). Voor de behandeling van calcinosis cutis is het van groot belang dat de onderliggende oorzaak wordt aangepakt. In veel gevallen zullen de calcinotische plaques spontaan verdwijnen (Schaer et al., 2001). Specifieke behandelingen, zowel medicamenteus als niet-medicamenteus zijn eveneens voorhanden (Vitiello et al., 2012).

In deze masterproef wordt een beeld geschetst over het voorkomen van calcinosis cutis bij de hond alsook de mogelijke hypothesen voor de pathogenese. Tevens worden de etiologie, het klinisch beeld, de diagnose, de mogelijke behandelingswijzen alsook een passende casus betreffende deze aandoening besproken.

2

LITERATUURSTUDIE 1. PATHOGENESE VAN CALCINOSIS CUTIS Bij calcinosis cutis worden er onoplosbare, anorganische minerale calciumzouten afgezet in de dermis, subcutis of epidermis. De meest voorkomende plaats van afzetting is het collageen en elastine ter hoogte van de dermis (Doerr et al., 2013). De pathogenese van de aandoening is nog niet volledig gekend (Touart en Sau, 1998). Er zijn verschillende hypothesen mogelijk. Zo zou calcium vooral opstapelen in het mitochondriaal cytoplasma van verschillende dermale celpopulaties. Een pathologisch gestegen intracellulaire calciumconcentratie leidt tot apoptose en cellyse waardoor het calcium vrijkomt in het extracellulaire milieu. Hier bindt het calcium met anorganische fosfaten en carbonaten waardoor zouten gevormd worden die omgeven worden door een elastine- of collageenmatrix (Holahan et al., 2008). Een tweede mogelijkheid is dat het bestaande evenwicht tussen de calcium- en fosfaationen aanwezig in de extracellulaire vloeistof in de normale huid, verstoord wordt. Door veranderingen die optreden in de collageenvezels zou een faseverandering van de ionen geïnduceerd worden. Dit zorgt op zijn beurt voor het ontstaan van kristallisatiehaarden. Het proces start met een nidus bestaande uit calcium en fosfaat dewelke progressief omgevormd wordt tot hydroxyapatietkristallen (Touart en Sau, 1998). De hydroxyapatietkristallen komen het meest voor. Zoals reeds eerder vermeld bij de eerste hypothese, kunnen de calciumzouten echter ook als fosfaten of carbonaten voorkomen (Muller et al., 2011). 1.1. CLASSIFICATIE 1.1.1. Distributie Naargelang de distributie wordt er een indeling gemaakt in twee vormen: de focale vorm of calcinosis circumscripta en de veralgemeende vorm of calcinosis universalis (Hsu et al., 2012). Calcinosis circumscripta komt voornamelijk voor bij jonge honden van grote rassen die in de groei zijn en een verhoogd calciumfosfaatmetabolisme hebben (Doerr et al., 2013). Er vindt een focale afzetting van minerale zouten plaats in de vorm van tumorachtige nodules (Berrocal et al., 2009). De letsels worden vooral gezien ter hoogte van drukpunten of op plaatsen die gevoelig zijn voor trauma (Doerr et al., 2013). De meest voorkomende plaatsen zijn de randen van de oorschelp, de voetzolen, de wervels, de ellebogen, de tong, de speekselklier en een zeldzame keer ter hoogte van het jejunum (Radi en Sato, 2010). Calcinosis circumscripta wordt histologisch gekenmerkt door grote en onregelmatige foci van basofiele granulaire afzettingen, een ontstekingsreactie en fibrose (Doerr et al., 2013). 1.1.2. Etiologie Ondanks het feit dat de pathogenese van calcinosis cutis nog niet volledig gekend is, wordt er wel een indeling gemaakt naargelang de etiologie. Zo is er de idiopatische vorm, de metastatische vorm, de iatrogene vorm en tenslotte de dystrofische vorm (Guermazzi et al., 2007).

3

1.1.2.1. De idiopatische vorm De idiopatische vorm zijnde zonder gekende oorzaak, is de meest voorkomende vorm (Muller et al., 2011). Hierbij worden geen afwijkingen in het metabolisme gevonden, noch onderliggende weefselschade. De veralgemeende idiopatische vorm komt voor bij gezonde jonge honden en verdwijnt spontaan voor de leeftijd van twaalf maanden (Hsu et al., 2012). Vooral de Duitse herder lijkt gepredisponeerd te zijn (Komori en Washizu 2001). Een mogelijke oorzaak voor de idiopatische vorm zou een voorbijgaande hyperfosfatemie zijn die gerelateerd is aan de groei van het skelet. De gegeneraliseerde idiopatische vorm is ook beschreven bij pups na het optreden van bepaalde systemische ziekten (Hsu et al., 2012). 1.1.2.2. De iatrogene vorm De iatrogene vorm is beschreven na contact met calciumhoudende producten (Jang et al., 2013). Zo kan injectie van calciumgluconaat of de penetratie van calciumchloride doorheen de huid zorgen voor het ontstaan van deze vorm. De iatrogene vorm is eveneens beschreven na het injecteren van progestagenen alsook na gebruik van hechtmateriaal vervaardigd uit polydioxanone (Muller et al., 2011). 1.1.2.3. De metastatische vorm De metastatische vorm ontstaat door een afwijkend calciumfosfaatmetabolisme. De belangrijkste oorzaak voor de metastatische vorm is de aanwezigheid van chronische nierinsufficiëntie. Door het chronisch nierfalen ontstaat er immers een verhoogde synthese van vitamine D en hyperfosfatemie. Hierdoor stijgt het plasmagehalte van parathyreoïdhormoon (PTH) wat secundaire hyperparathyreoïdie induceert. Dit veroorzaakt op zijn beurt hypercalcemie. Wanneer het calcium-fosfaat product in het serum een bepaalde drempel overschrijdt (i.e. 560 mmol/L of 70 mg/dL) zal mineralisatie optreden. Andere mogelijke oorzaken zijn primaire hyperparathyreoïdie, pseudohyperparathyreoïdie, hypercalcemie ten gevolge van het paraneoplastisch syndroom en hypervitaminose D (Muller et al., 2011). Hypervitaminose D bij gezelschapsdieren komt vooral voor na langdurige oversupplementatie van vitamine D hetzij iatrogeen voor de behandeling van hypoparathyreoïdie, hetzij via het dieet. Ook het accidenteel innemen van bepaalde rodenticiden of humane medicatie die vitamine D3 bevatten voor de behandeling van osteomalacie, osteoporose, hypofosfatemie, hypoparathyreoïdie en nierfalen, kunnen hypervitaminose D veroorzaken (Ulutas et al., 2006). De metastatische vorm werd ook beschreven na behandeling van systemische blastomycosis. Drie honden werden voor deze aandoening intraveneus behandeld met amfotericine B (één hond) of amfotericine B lipide complex (twee honden). Twee tot zes weken na deze behandeling ontwikkelden alle honden milde tot erge calcinosis (Gortel et al., 1999). Bij de metastatische vorm zien we de mineralisatie minder ter hoogte van de huid maar vooral ter hoogte van andere weefsels zoals de longen, het hart, bloedvaten, de nier en de maag (Muller et al., 2011).

4

Deze weefsels zijn mogelijk gepredisponeerd voor calcificatie doordat ze in tegenstelling tot de huid, een alkalisch intern milieu hebben ten gevolge van de zuursecretie die plaatsvindt (Munday et al., 2005). 1.1.2.4. De dystrofische vorm De dystrofische vorm kent verschillende oorzaken. De meest voorkomende oorzaak is echter lokale weefselbeschadiging ten gevolge van iatrogene of endogene hyperadrenocorticisme (HAC) (Munday et al., 2005). Systemische aandoeningen zoals diabetes mellitus (Muller et al., 2011) en leptospirose evenals inflammatie van de huid veroorzaakt door folliculaire cysten, vreemd voorwerp granulomen, demodicose, pyodermie interdigitaal en pilomatrixomas, kunnen ook het ontstaan van de dystrofische vorm triggeren (Doerr et al., 2013). 1.1.2.4.1. Etiologie en voorkomen van HAC Hyperadrenocorticisme of syndroom van Cushing kan zowel een iatrogene als een endogene oorzaak hebben (Thuroczy et al., 1996). De iatrogene vorm wordt veroorzaakt door het langdurig toedienen van glucocorticoïden (Hsu et al., 2012). Het toedienen van glucocorticoïden heeft een suppressie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras tot gevolg die weken tot maanden kan persisteren na toediening. De suppressie is afhankelijk van de intrinsieke activiteit en van de formulatie van het glucocorticoïd alsook van het behandelingsschema en de duur van behandeling (Kooistra en Galac, 2010). Er is een sterke individuele en genetische variatie in de gevoeligheid voor het al dan niet ontwikkelen van iatrogene hyperadrenocorticisme. Zo zou de Engelse Buldog gevoeliger zijn dan andere rassen (Hsu et al., 2012).

Endogene hyperadrenocorticisme kan ingedeeld worden in twee verschillende vormen. De meest voorkomende vorm zijnde een hypofyseafhankelijke hyperadrenocorticisme, komt in 80 tot 85% van de gevallen voor (Thuroczy et al.,1996). Meestal gaat het om een benigne microadenoma dat aanwezig is in de hypofyse, slechts in de minderheid van de gevallen betreft het een macroadenoma. Hierdoor is er een overproductie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) dat via een positieve feedback zorgt voor een overmaat aan cortisol geproduceerd door de bijnieren en een bilaterale hyperplasie van de bijnieren (Ramsey en Ristic, 2007). De hypofyseafhankelijke vorm komt vooral voor bij kleinere hondenrassen zoals teckels, miniatuurpoedels en Bostonterriërs. Bepaalde grotere rassen zoals de Duitse herder en de boxer zijn ook gepredisponeerd. Tien jaar is de gemiddelde leeftijd voor het ontstaan van de hypofyseafhankelijke vorm. Deze vorm treedt meestal pas op na een leeftijd van zes jaar (Frank, 2006). Een tweede vorm van endogene hyperadrenocorticisme wordt veroorzaakt door een tumoraal proces ter hoogte van de bijnierschors en komt in 10 tot 15% van de gevallen voor (Thuroczy et al.,1996). Deze tumor heeft een negatieve feedback op de hypofyse waardoor die minder ACTH produceert (Ramsey en Ristic, 2007, Brömel et al., 2010, Smets et al., 2010). De cortisolsecretie door deze tumoren is onafhankelijk van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (Ettinger, 1993 en Schaer, 2003). De bijnierafhankelijke vorm komt vooral voor bij grotere hondenrassen, al bestaat er wel een zekere overlap 5

met dezelfde rassen die vernoemd werden bij de hypofyseafhankelijke vorm. Deze vorm treedt meestal op iets latere leeftijd (i.e. na de leeftijd van 9 jaar) op in vergelijking met de hypofyseafhankelijke vorm. De gemiddelde leeftijd waarop deze vorm ontstaat, is elf à twaalf jaar (Frank, 2006).

1.1.2.4.2. De rol van HAC in het ontstaan van calcinosis cutis

Door het katabool effect van cortisol op proteïnen zou er schade optreden ter hoogte van de collageenen elastinevezels waardoor deze vezels calcificatie ondergaan (Hsu et al., 2012 en Jang et al., 2013). Lokale weefselbeschadiging en necrose zorgen bijkomend voor een verhoogde permeabiliteit ter hoogte van het celmembraan waardoor een verhoogde influx van calcium in de mitochondriën plaatsvindt. De capaciteit van de mitochondriën wordt aldus overschreden. Dit resulteert in het ontstaan van kristallisatiehaarden wat leidt tot celnecrose. Hierdoor treedt irritatie en inflammatie op ter hoogte van de huid en bijgevolg ulceratie en secundaire infectie (Jang et al., 2013). Het ontstaan van calcinosis cutis ten gevolge van hyperadrenocorticisme is enkel bij de hond en de chinchilla gekend (Doerr et al., 2013). Bij de endogene vorm bestaat er een grote variatie in het al dan niet optreden van calcinosis cutis (i.e. 1,7% - 8% tot 40%). De lagere prevalenties zijn waarschijnlijk deels te wijten aan een vroege diagnose van hyperadrenocorticisme (Hsu et al., 2012). De iatrogene vorm zou pas optreden na het toedienen van glucocorticoïden gedurende zeven weken. Er is melding gemaakt van het optreden van calcinosis cutis tot drie jaar na de toediening van dexamethasone (Cornelius et al., 1991 en Doerr et al., 2013). 1.1.2.4.3. Klinisch beeld van HAC

De belangrijkste systemische klachten zijn polyfagie, polyurie/polydipsie (PU/PD), lethargie, spieratrofie, abdominale distentie en al dan niet asymptomatische urineweginfecties. Ook ergere complicaties zoals calciumoxalaat urolithiasis, diabetes mellitus, pyelonefritis, glomerulonefritis, pulmonaire thromboemboli en acute pancreatitis kunnen optreden. De belangrijkste huidklachten zijn een atrofische huid, symmetrische alopecie met uitzondering van de kop en de distale ledematen, pyodermie, comedonenvorming en calcinosis cutis (Thuroczy et al.,1996 en Frank, 2006). Een verstoorde calcium homeostase veroorzaakt het ontstaan van calcinosis cutis alsook calciumoxalaat urolithiasis en mineralisatie van verschillende weke delen (i.e. respiratoir systeem en nieren). De pathofysiologie hiervan is echter nog niet goed gekend. Een mogelijke verklaring zou een stijging van PTH zijn. Voor dit fenomeen zijn verschillende oorzaken mogelijk zoals een negatieve calciumbalans resulterend in hypocalcemie, een directe stimulatie van PTH door cortisol, een gestegen fosfaatgehalte of een verandering in het vitamine D metabolisme doordat cortisol de gevoeligheid voor de negatieve feedback van vitamine D ter hoogte van de parathyreoïd vermindert. Welk mechanisme precies aan de basis ligt van een verhoogd PTH is nog niet volledig duidelijk (Ramsey et al., 2005).

6

Figuur 1: Bilateraal symmetrische alopecie bij een Cushing patiënt (Uit Frank, 2006)

1.1.2.4.4. Diagnose van HAC

De diagnose van hyperadrenocorticisme kan gesteld worden op basis van de klinische symptomen die reeds vermeld werden, de resultaten van een bloeden urineonderzoek en op basis van screeningstesten (Hsu et al., 2012). De ACTH-stimulatietest, de Low Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST), de High Dose Dexamethasone Suppression Test (HDDST) en het meten van de urinaire cortisol/creatinine ratio kunnen als screeningstesten gebruikt worden voor het opsporen van HAC (Frank, 2006, Elliott en Grauer, 2007, Ramsey en Ristic, 2007). Eens HAC vastgesteld is, dient er een differentiatie te gebeuren met behulp van de LDDST of met een echografie van het abdomen om de onderliggende oorzaak op te sporen (Frank, 2006, Ramsey en Ristic, 2007). Bloed- en urineonderzoek De belangrijkste afwijkingen bij het bloedonderzoek zijn de aanwezigheid van een hyperglycemie, een hypercholesterolemie, een stressleucogram (i.e. neutrofilie, lymfopenie, monocytose en eosinopenie), een licht verhoogd alanine aminotransferase en een verhoogd alkalisch fosfatase. Dit laatste is te wijten aan het steroïd geïnduceerde isoenzyme (Frank, 2006). Bij 90% van de honden met HAC kan een gestegen alkalisch fosfatase worden waargenomen (Elliott en Grauer, 2007). Een stijging van galzuren kan in 30% van de gevallen gezien worden (Ramsey en Ristic, 2007). Er kan een daling zijn van het ureum en meestal ook van creatinine daar glucocorticoïden de diurese stimuleren (Ettinger, 1993). Op urineonderzoek is meestal een weinig geconcentreerde urine (i.e. laag soortelijk gewicht) op te merken, proteïnurie en cystitis kunnen mogelijks aanwezig zijn (Frank, 2006). ACTH-stimulatietest De ACTH-stimulatietest wordt als initiële screeningstest gebruikt alsook bij de monitoring van de therapie voor Cushing (Frank, 2006). Een eerste bloedstaal wordt genomen bij een nuchtere hond waarna 0,25 7

mg synthetisch ACTH intramusculair of intraveneus wordt toegediend. Twee uur later wordt een nieuw bloedstaal genomen en vergeleken met het eerste staal. Normale waarden van cortisol variëren tussen 0,5 en 6 µg/dl. Door het toedienen van ACTH worden de bijnieren gestimuleerd om meer cortisol te produceren. Bij dieren met Cushing is deze respons van de bijnieren (i.e. > 20 µg/dl) veel hoger dan bij klinisch gezonde dieren (i.e. 6 à 17 µg/dl) (Ettinger, 1993, Schaer, 2003 en Ramsey en Ristic, 2007). Deze test spoort als enige iatrogene oorzaken op en wordt het minst beïnvloed door pathologieën die niet gerelateerd zijn aan de bijnier (Frank, 2006). Bij een iatrogene Cushing zal er weinig tot geen respons zijn na stimulatie met ACTH (Elliott en Grauer, 2007). Een nadeel is de lage sensitiviteit, zo'n 85% van de honden met een hypofyseafhankelijke vorm en 60% van de honden met een tumor ter hoogte van de bijnier hebben een verhoogde respons na het toedienen van ACTH (Frank, 2006). De LDDST en HDDST Een tweede screeningstest is de Low Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST). Deze test start met het nemen van een bloedstaal, tien uur later wordt er 0,01 mg/kg dexamethasone per os of intraveneus toegediend. Vier en acht uur na toediening van dexamethasone wordt er opnieuw bloed genomen (Ramsey en Ristic, 2007). Bij klinisch gezonde dieren zal de lage hoeveelheid dexamethasone zorgen voor een onderdrukking van de endogene ACTH productie door de hypofyse waardoor een suppressie van de cortisolproductie door de bijnieren optreedt (i.e. < 1,4 µg/dl). Bij honden met Cushing wordt dit niet gezien (Elliott en Grauer, 2007). De gevoeligheid (i.e. bij 95% van de honden met de hypofyseafhankelijke vorm en 100% van de honden met een bijniertumor) van deze test is hoger dan de ACTH stimulatietest, de specificiteit is echter lager daar deze test meer beïnvloed wordt door andere aandoeningen die niet gerelateerd zijn met de bijnier. Een andere nadeel is het feit dat deze test 8 uur duurt (Frank, 2006). De LDDST kan ook als differentiatietest gebruikt worden om een onderscheid te maken tussen beide oorzaken van endogene hyperadrenocorticisme (Ramsey en Ristic, 2007). Een daling van de cortisolconcentratie op het bloedstaal dat vier uur na toediening van dexamethasone wordt genomen, in combinatie met een reboundeffect op het bloedstaal dat acht uur na toediening wordt genomen,

wijst

sterk

in

de

richting

van

de

hypofyseafhankelijke

vorm.

Bij

dieren

met

hyperadrenocorticisme ten gevolge van een bijniertumor is er geen suppressie van cortisol te zien na vier uur (Schaer, 2003). De High Dose Dexamethasone Suppression Test (HDDST) verloopt volgens hetzelfde principe als de LDDST. Het enige verschil is het gebruik van een hogere dosis dexamethasone (Frank, 2006) Urinaire cortisol/creatinine ratio Een laatste mogelijkheid tot screening voor HAC is het meten van de cortisol/creatinine ratio in de urine. De urine dient ochtendurine te zijn die gedurende twee opeenvolgende dagen verzameld werd. Bij een ratio van minder dan 10x106 µmol/l is HAC uitgesloten (Elliott en Grauer, 2007). Deze test heeft een hoge sensitiviteit. Een groot nadeel is echter de lage specificiteit aangezien veel honden zonder 8

bijnierpathologie ook een verhoogde cortisol/creatinine ratio vertonen. De test wordt dus vooral gebruikt omwille van zijn negatief voorspellende waarde, ondanks het feit dat honden met de hypofyseafhankelijke vorm soms ook een negatieve ratio kunnen hebben (Frank, 2006). Bij een positief resultaat wordt een tweede test aangeraden (Ramsey en Ristic, 2007) Differentiatietesten Eens HAC is vastgesteld, dient er een onderscheid gemaakt te worden tussen de hypofyseafhankelijke vorm en een HAC door een bijniertumor. Zoals reeds vermeld, komt de LDDST hiervoor in aanmerking. Echografie kan eveneens gebruikt worden als differentiatietest (Frank, 2006). Bijniertumoren kunnen worden opgespoord worden en wijzen op de bijnierafhankelijke vorm. Ook een bilaterale vergroting van de bijnieren kan worden gedetecteerd. Dit is suggestief voor de hypofyseafhankelijke vorm. Een bilaterale vergroting wordt echter ook opgemerkt bij bijnierhyperplasie en bij honden met chronische stress (Schaer, 2003, Ramsey en Ristic, 2007). 1.1.2.4.5. Behandeling van HAC Voor de hypofyseafhankelijke vorm zijn er twee behandelingsmogelijkheden namelijk het uitvoeren van een hypofysectomie of levenslange medicamenteuze behandeling met trilostane dat de adrenocorticale steroidogenesis inhibeert of met o,p'-DDD dat een cytotoxisch effect heeft op de bijnierschors waardoor er progressief necrose en atrofie optreedt. De bijwerkingen van trilostane zijn minimaal, bij o,p'-DDD kan er eventueel hypoadrenocorticisme of Addison ontstaan. Voor HAC veroorzaakt door een bijniertumor wordt wegname van de bijnier geprefereerd. Bij een medicamenteuze therapie wordt er voor o,p'-DDD geopteerd (Frank, 2006). 2. KLINISCH BEELD VAN CALCINOSIS CUTIS De dermatologische klachten bestaan uit papels, nodules of plaques die solitair of multicentrisch kunnen voorkomen. Er zal frequent ulceratie en korstvorming optreden. De gemiddelde grootte van de letsels bedraagt zo'n 3 cm, variërend van 0,5 cm tot 8 cm. De papels, nodules of plaques voelen vast aan, hebben een erythemateus uitzicht en vertonen perifere hyperpigmentatie. De kleur van de letsels zijnde een gele tot witte kleur, is zeer suggestief voor calcinosis cutis. Deze kleur wordt veroorzaakt door minerale afzetting. Er kan een witachtige inhoud gevonden worden in de letsels die zand-, kalkachtig of pasteus kan zijn (Muller et al., 2011).

Uit onderzoek is gebleken dat de huidletsels vooral op de rug voorkomen. In de studie was de rug bij alle honden met endogene Cushing aangetast alsook bij 64% van de honden met iatrogene Cushing. Andere plaatsen waar de letsels frequent voorkomen, zijn de kop, de hals en de inguinale regio. Er kon geen associatie gevonden worden tussen de distributie van de letsels en de onderliggende etiologie (Doerr et

9

al., 2013) Hoewel de huid in mindere mate betrokken is bij de metastatische vorm veroorzaakt door chronisch nierfalen, komen de huidletsels bij deze vorm typisch voor op de voetzolen (Muller et al., 2011).

Figuur 2: Multicentrische plaquevorming met een erythemateus uitzicht ter hoogte van het ventraal abdomen (Uit Berrocal et al., 2009)

Tabel 1: Distributie van de huidletsels naargelang de etiologie in 46 honden met calcinosis cutis (Naar Doerr et al., 2013)

Endogeen

Iatrogeen

Idiopatisch

Metastatisch

(11)

(25)

(4)

(6)

Rug

100% (11)

64% (16)

50% (2)

50% (3)

Flank

9,1% (1)

12% (3)

0

0

Elleboog

0

12% (3)

0

16,6% (1)

Ventrale

0

16% (4)

25% (1)

16,6% (1)

Ledematen

18,1% (2)

20% (5)

50% (2)

33,3% (2)

Inguinaal

9,1% (1)

24% (6)

25% (1)

33,3% (2)

Kop & hals

27,2% (3)

20% (5)

0

50% (3)

Perianaal

9,1% (1)

12% (3)

25% (1)

0

thorax

10

3. DIAGNOSE VAN CALCINOSIS CUTIS Een definitieve diagnose kan gesteld worden door het uitvoeren van histopathologisch onderzoek van huidbiopten die ter hoogte van de cutane laesies genomen worden. De biopten ondergaan een haematoxyciline eosine kleuring (HE-kleuring) of Von Kossa kleuring. Op microscopisch niveau kan er ter hoogte van de dermis of subcutis een granulaire substantie worden teruggevonden die afhankelijk van de kleuring, basofiel (HE-kleuring) of zwart (Von Kossa kleuring) aankleurt (Muller et al., 2011). In een studie uit 2013 van Doerr werden 46 calcinosis cutis cases histopathologisch geanalyseerd. Hierbij werd gekeken naar de aanwezigheid van epidermale atrofie (aanwezig in 30,4% van de cases), de dermale distributie van de mineralisatie, i.e. oppervlakkig (vanaf de dermo-epidermale junctie tot de talgklieren), midden van de dermis (de talgklieren tot de haarfollikels) en diep in de dermis (de haarfollikels tot de subcutis). Bij zo'n 58,6% was er mineralisatie over de gehele dikte van de dermis, in 13% van de gevallen was de mineralisatie beperkt tot het midden van de dermis en bij de overige 26% was mineralisatie te zien in de oppervlakkige dermis. Het patroon van mineralisatie (i.e. multinodulaire (28,2%), multifocale (23,9%) of diffuse distributie (47,8%)) en de aanwezigheid van ossificatie werden eveneens geanalyseerd. Ossificatie werd waargenomen in 19,5% van de gevallen. Er werd ook gekeken naar welke types van ontstekingscellen voorkomen alsook naar de hoeveelheid fibrose en het al dan niet aanwezig zijn van folliculitis en/of furunculose. Milde tot erge fibrose was aanwezig in 63% van de cases, folliculitis en furunculose waren aanwezig in 23,9% van de gevallen. Er kon geen correlatie worden aangetoond tussen de onderliggende etiologie en de histopathologie, noch tussen het ras en de histopathologie.

Figuur 3: calciumafzetting in de dermis, zwarte granulaire substantie zichtbaar (Von Kossa kleuring)

Figuur 4: basofiele granulaire substantie in de dermis (HE) (Uit Muller et al., 2011)

(Uit Muller et al., 2011)

11

4. BEHANDELING VAN CALCINOSIS CUTIS

In veel gevallen zal calcinosis cutis spontaan verdwijnen over een periode van verschillende maanden. Het is belangrijk om de onderliggende oorzaak aan te pakken. Zo is het bijvoorbeeld van belang om een hond met Cushing goed te controleren, bijgevolg zullen de calcinotische plaques langzaam reduceren (Schaer et al., 2001). Er zijn zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze behandelingsmogelijkheden beschreven. Niet-medicamenteus In de humane geneeskunde wordt extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) toegepast alsook het gebruik van een koolstofdioxide laser en een chirurgische wegname van de letsels. Bij ESWL worden geluidsgolven gebruikt met een hoge intensiteit waardoor de calcinotische plaques breken. Dit is een minimaal invasieve techniek waarbij een precieze ablatie van de laesies kan gedaan worden zonder gezond weefsel aan te tasten. Het gebruik van een koolstofdioxide laser heeft dezelfde voordelen als het toepassen van ESWL. Chirurgische wegname wordt als een laatste redmiddel beschouwd daar het om een invasieve techniek gaat waarbij mogelijks gezond weefsel beschadigd raakt en waarbij mogelijks ischemie veroorzaakt wordt door beschadiging van het neurovasculaire netwerk (Vitiello et al., 2012). Medicamenteus

Er worden verschillende experimentele behandelingen beschreven in de humane geneeskunde. Uit onderzoek is gebleken dat langdurige toediening (gedurende 18 maanden) van een lage dosis (i.e. 1mg/dag) warfarine bijdraagt tot de reductie van de calcinotische plaques. Warfarine zou de carboxylatie van glutamine inhiberen, bijgevolg wordt de synthese van γ-carboxyglutamaat stopgezet. Dit is een aminozuur dat in hoge concentratie aanwezig is in de calcinotische plaques. Een tweede mogelijkheid is het toedienen van aluminiumhydroxide dat zal binden aan fosfaat en de plasmaconcentratie van calciumfosfaat reduceert door de gastrointestinale absorptie te verminderen. Het gebruik van een calciumkanaalblokker zoals diltiazem is een andere mogelijkheid. Diltiazem reduceert immers de intracellulaire flow van calciumionen en inhibeert verdere calciumafzetting in de weke delen. Het effect van diltiazem is mogelijks dosisafhankelijk. Uit onderzoek blijkt dat het glycoproteïne Fetuin A mogelijks een belangrijke rol heeft in de inhibitie van calcificatie en aldus gebruikt kan worden voor de behandeling van calcinosis cutis. Uit onderzoek is gebleken dat het gebruik van colchicine, steroïden die intralesionaal worden toegediend, bifosfonaat, anti-TNF en probenecide weinig nut heeft voor de behandeling van calcinosis cutis (Vitiello et al., 2012).

In de diergeneeskunde wordt net zoals in de humane geneeskunde, gebruik gemaakt van minocycline. Onderzoek van Jang (2013) toonde aan dat minocycline (15 mg/kg, PO, q12u) bij een hond met calcinosis cutis ten gevolge van iatrogene hyperadrenocorticisme, een gunstig effect had op de reductie 12

van de huidletsels. Toediening van minocycline gaf na twee weken een duidelijke vermindering in het aantal, de grootte en het erythemateuze uitzicht van de papels. Na vier weken waren de huidletsels volledig verdwenen. Er traden geen neveneffecten op. Minocycline is een breedspectrum antibioticum dat behoort tot de groep van de tetracyclines. Het cheleert bovendien calcium en inhibeert collagenolytische enzymes zoals de matrix metalloproteïnasen, elastasen en cathepsines. Bij calcinosis cutis is een overproductie van deze enzymes mogelijk. De matrix metalloproteïnasen zijn zinkafhankelijke endopeptidasen die nodig zijn in de remodellering van bindweefsel en het bevorderen van de wondheling. In grote hoeveelheden gaan ze echter de extracellulaire matrix die nodig is voor het behoud van de normale huidstructuur, afbreken. De inhibitie van deze enzymes door minocycline heeft aldus een positief effect op het reduceren van de inflammatie en ulceratie die vaak optreden bij calcinosis cutis. Door het cheleren van calcium wordt de calciumafzetting beperkt hetgeen gunstig is (Jang et al., 2013). Het veterinaire gebruik van dimethyl sulfoxide (DMSO) zou een gunstig effect hebben op de reductie van de huidletsels bij calcinosis cutis. DMSO dient tweemaal daags topicaal te worden aangebracht op de cutane laesies. Wanneer het om uitgebreide letsels gaat, moet de calciumspiegel in het bloed gemonitord worden aangezien er hypercalcemie kan onstaan door mobilisatie van calcium vanuit de huidletsels (Nuttall et al., 2009). Een groot nadeel van het gebruik van DMSO zijn de talrijke neveneffecten die kunnen optreden zoals huidirritatie, nausea, braken en sufheid, alsook ergere complicaties die veroorzaakt worden doordat DMSO voor de vrijstelling van histamine zorgt. Zo kan er hypo- of hypertensie, bradycardie, hartfalen, bronchospasmen, pulmonair oedeem, hemolyse, nierfalen en neurologische schade optreden. DMSO interfereert bovendien met de celdifferentiatie en vertoont interacties met cytokines (Morris et al., 2014). Het effect van myo-inositol hexafosfaat dat een dieetafhankelijk molecule is, aanwezig in zaden en in alle zoogdieren, werd reeds onderzocht in een experiment met ratten. Bij de ratten werden artificiële calcinotische plaques gemaakt waarna ze topicaal met een myo-inositol hexafosfaat bevattende zalf werden behandeld. De gunstige resultaten tonen aan dat myo-inositol hexafosfaat mogelijks een goede inhibitor is voor de kristallisatie van calciumzouten (Vitiello et al., 2012).

13

CASUÏSTIEK Signalement en anamnese Een Cairn Terriër kruising, vrouwelijk, gesteriliseerd, van 12 jaar en 2 maanden oud werd op 22 september 2014 met ernstige huidklachten aangeboden op de dienst Dermatologie van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De hond viel drie maanden geleden van de trap hetgeen een paraparese van de voorpoten tot gevolg had. Er werd door de eigen dierenarts een behandeling met cortisone opgestart gedurende vier weken. De aard van het gebruikte product en de posologie zijn niet gekend. Na de cortisone therapie werd een voorbijgaande gastritis en diabetes mellitus gediagnosticeerd waarvoor de hond een maand lang werd behandeld met insuline. Bij aanbieden van de hond aan de faculteit waren er geen klachten van PU/PD maar wel van polyfagie. De dermatologische klachten zijnde een uitgebreide alopecie, samenklitten van de haren, korstvorming en verkleuring van de huid, traden volgens de eigenaar zo'n maand geleden op en werden progressief erger. Er was geen sprake van jeuk. Bij de eigen dierenarts zou demodicose zijn vastgesteld na het nemen van een huidafkrabsel. Naast een antibioticumkuur van anderhalve week, werd de hond gedurende zes weken behandeld voor demodicose. Op 16 augustus werd er opnieuw een huidafkrabsel door de eigen dierenarts genomen, deze keer negatief voor demodexmijten. Er zijn nog twee andere honden aanwezig in het huishouden, geen van beiden vertoonden dermatologische klachten. Algemeen klinisch onderzoek De hond was alert, had een goed geslagen pols en een hartfrequentie van 96 slagen per minuut. De ademhalingsfrequentie was licht gestegen daar de hond hijgde. De auscultatie van hart en longen was normaal. De mucosae waren roze en de capillaire vullingstijd bedroeg minder dan twee seconden. De lymfeknopen waren niet opgezet. Het lichaamsgewicht en de lichaamstemperatuur bedroegen respectievelijk 6,1 kg en 38,4°C. Dermatologisch onderzoek Er werden confluerende papels gezien die grote, hard aanvoelende dermale plaques met een geel uitzicht vormden. Er werd eveneens een diffuse alopecie en hyperpigmentatie van de huid vastgesteld. De letsels waren zeer uitgebreid en kenden voornamelijk een dorsale distributie. Zowel bij het linker- als rechteroor werd een milde ranzige geur waargenomen. Probleemlijst en differentiaaldiagnose De belangrijkste problemen van de hond uit de case zijn de uitgebreide alopecie, de confluerende papels en hyperpigmentatie van de huid. Voor elk van deze problemen wordt een differentiaaldiagnose opgesteld.

14

a) Alopecie Alopecie bij de hond wordt ingedeeld in traumatische, destructieve, atrofische en dysplastische alopecie. Traumatische alopecie kan uitgelokt worden door een haarschachtdefect of door jeukgedrag. Destructieve alopecie onstaat door een beschadiging van de follikel ten gevolge van een neoplastisch infiltraat (o.a. epitheliotroop lymphoma), fysicochemische oorzaken (o.a. radiatiedermatitis), door ischemie/hypoxie (o.a. dermatomyositis) of door een folliculitis. Een folliculitis kan infectieuze oorzaken (i.e.

bacterieel,

schimmelinfectie),

parasitaire

oorzaken

(i.e.

demodicosis

en

Pelodera)

of

immuungemedieerde oorzaken (i.e. pemphigus foliaceus, alopecia areata, sebumklieradenitis) hebben. Atrofische alopecie onstaat door een stoornis in de haarcyclus. Hiervoor zijn er meerdere oorzaken mogelijk zoals een endocriene alopecie (o.a. door hyperadrenocorticisme of hypothyroïdie), alopecie na scheren, pattern baldness en telogeen effluvium. Tellogeen effluvium kan ontstaan ten gevolge van fysiologische stress (o.a. partus), pathologische stress (o.a. door ernstig ziekzijn, shock en hoge koorts) of iatrogene stress (o.a. na operatie, langdurige anaesthesie of een drugreactie). Dysplastische alopecie wordt veroorzaakt door een stoornis in follikelvorming en/of de haarproductie ten gevolge van congenitale alopecie, congenitale hypotrichose, dysplasie van zwart haar, kleurdilutie alopecie, rasspecifieke follikeldysplasie en flankalopecie. Gezien de anamnese ligt endocriene alopecie ten gevolge van iatrogene hyperadrenocorticisme het meest voor de hand bij de hond uit de case.

Figuur 5: uitgebreide alopecie bij een Cairn Terriër kruising die voornamelijk een dorsale distributie kent

b) Confluerende papels Papels zijn vast aanvoelende verhevenheden waarvan de grootte minder dan één centimeter bedraagt. Ze kunnen onstaan door hyperplasie en/of oedeem, een neoplastisch infiltraat, een metabole afzetting of door een onstekingsinfiltraat dat steriel of infectieus kan zijn. Een harde consistentie is suggestief voor calcinosis cutis of een neoplastisch proces. Naargelang de oriëntatie ten opzichte van de haarfollikel

15

wordt er een indeling gemaakt in folliculaire en niet-folliculaire papels. Folliculaire papels ontstaan door een bacteriële folliculitis, demodicose, dermatophytose of Malassezia gisten. Niet-folliculaire papels worden veroorzaakt door contactdermatitis of parasitaire oorzaken. Bij de hond in de case werden de confluerende papels veroorzaakt door een metabole afzetting, meer specifiek door calcinosis cutis. c) Hyperpigmentatie Een gehyperpigmenteerde huid kan optreden bij een chronische ontsteking, een endocrinopathie of bij alopecie. Bij de hond uit de case is een endocrinopathie of alopecie de meest voor de hand liggende oorzaak voor de gehyperpimenteerde huid.

Figuur 6: hyperpigmentatie van de huid en confluerende papels die grote, hard aanvoelende, dermale plaques vormen met een geel uitzicht, gelokaliseerd ter hoogte van de rug.

Diagnostiek Beide oren werden bemonsterd met een bevochtigde swab waarna de swabs werden uitgerold op een draagglaasje. Na aanbrengen van het dekglaasje en kleuring van het preparaat met behulp van een DiffQuick kleuring, werd bij de microscopische beoordeling van het preparaat Malassezia pachydermatis teruggevonden. Trichografie (i.e. microscopisch onderzoek van haren geplukt met een arterieklem) was negatief voor demodexmijten. Er werd eveneens een fijne naald aspiraat (FNA) genomen van enkele dermale plaques. Op basis van de microscopische beoordeling waarbij granulaire afzettingen te zien waren, werd calcinosis cutis vastgesteld. De hond werd doorverwezen naar de dienst Endocrinologie aangezien ze verdacht werd van iatrogene HAC als mogelijke oorzaak voor de calcinosis cutis. Endogene HAC is ook een mogelijke oorzaak voor de calcinosis cutis, hoewel dit minder waarschijnlijk leek te zijn aan de hand van de anamnese. Er werd een urineonderzoek uitgevoerd. Een weinig geconcentreerde urine (i.e. een laag soortelijk gewicht 16

(<1.015)) kan immers een indicatie zijn voor de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme. Bij 10% van de patiënten met HAC is er glucose aanwezig in de urine of glucosurie (Ettinger, 1993). Urineweginfecties komen in ongeveer de helft van de gevallen voor (Schaer, 2003). Er waren geen relevante afwijkingen zichtbaar op het urineonderzoek. Er werd ook een Low Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST) uitgevoerd om na te gaan of er al dan niet HAC aanwezig was. De test gaf op dat ogenblik een border line resultaat. Een onderliggende chronische nierinsufficiëntie dient eveneens te worden uitgesloten daar dit ook een mogelijke oorzaak is voor het onstaan van calcinosis cutis. Op een urineonderzoek zijn een laag soortelijk gewicht en een gestegen eiwit/creatinine ratio de belangrijkste afwijkingen die geassocieerd zijn met chronische nierinsufficiëntie. Een gestegen eiwit/creatinine ratio wijst op de aanwezigheid van proteïnurie (Squires, 2007). Een chronische nierinsufficiëntie lijkt zeer onwaarschijnlijk te zijn bij de hond uit de case gezien er op het urineonderzoek behalve een licht alkalische pH, geen relevante afwijkingen te zien waren. De hond werd eveneens doorverwezen naar de dienst Medische Beeldvorming waar een echografie van het abdomen werd uitgevoerd om onderliggende oorzaken voor de calcinosis cutis op te sporen. Zo kunnen verkleinde of onregelmatige nieren wijzen op chronische nierinsufficiëntie. Differentiatie tussen de twee

vormen

van

endogene

hyperadrenocorticisme

zijnde

de


en

de

bijnierafhankelijke vorm, kan gebeuren door een echografie van het abdomen uit te voeren. Bij de hypofyseafhankelijke vorm wordt een bilaterale vergroting van de bijnieren gezien terwijl bij de bijnierafhankelijke vorm een bijniertumor kan gedetecteerd worden op een echografie (Ramsey en Ristic, 2007). Er werden geen afwijkingen ter hoogte van de nieren of bijnieren vastgesteld op echografie. Er werd wel een hyperechogene nodule evenals een diffuse heterogeniciteit ter hoogte van de milt gezien. De hyperechogene nodule is waarschijnlijk compatibel met een myelolipoma. Mogelijke oorzaken voor de diffuse heterogeniciteit van de milt zijn een nodulaire hyperplasie, infiltratieve processen (infectieus, reactief of neoplastisch) of extramedullaire hematopoetische proliferatie (EMHP). Ter hoogte van de pancreas werd een nodulaire hyperplasie vastgesteld, deze is waarschijnlijk leeftijdsgerelateerd. Plan Op aanraden van de dienst Dermatologie werd een behandeling met minocycline (immunomodulerende dosis van 5 mg/kg/dag) opgestart om reductie van de calcinotische plaques te bevorderen. Door de dienst Endocrinologie werd geadviseerd om de LDDST een maand later te herhalen aangezien de test ten tijde van de consultatie slechts een border line resultaat gaf. De dienst Medische Beeldvorming raadde een FNA ter hoogte van de milt aan indien er klinische symptomen zouden opduiken. Opvolging Verdere opvolging van de patiënt uit de case was jammer genoeg niet mogelijk daar de hond niet terugkwam voor een controlebezoek. Er is dus niets geweten over de evolutie van de calcinosis cutis, ook de LDDST kon niet herhaald worden. 17

BESPREKING Signalement Bij calcinosis cutis worden er onoplosbare, minerale calciumzouten afgezet in het collageen of elastine van de dermis (Doerr et al., 2013). De pathogenese van deze aandoening is nog niet volledig opgehelderd (Touart en Sau, 1998). Aangezien er nog geen raspredispositie beschreven is voor het ontstaan van calcinosis cutis (Doerr et al., 2013), kon er geen vermoeden bestaan voor de aanwezigheid van deze aandoening aan de hand van het signalement van de hond uit de case zijnde een vrouwelijk gesteriliseerde Cairn Terriër kruising van 12 jaar en 2 maanden oud. Klinisch beeld van calcinosis cutis Het klinisch beeld van calcinosis cutis bestaat uit papels, nodules of plaques die solitair of multicentrisch kunnen voorkomen. De papels, nodules of plaques voelen vast aan, hebben een erythemateus uitzicht en vertonen perifere hyperpigmentatie. De kleur van de letsels zijnde een gele tot witte kleur, is zeer suggestief voor calcinosis cutis. Deze kleur wordt veroorzaakt door minerale afzetting. Er zal frequent ulceratie en korstvorming optreden. De gemiddelde grootte van de letsels bedraagt zo'n 3 cm, variërend van 0,5 cm tot 8 cm (Muller et al., 2011). De huidletsels komen het meest voor op de rug maar kunnen ook op de kop en de inguinale regio voorkomen (Doerr et al., 2013). De hond uit de case vertoonde confluerende papels die grote, hard aanvoelende dermale plaques vormden met een geel uitzicht die vooral op de rug voorkwamen. Door het uitzicht en de locatie van de huidletsels werd de hond sterk verdacht van calcinosis cutis.

Diagnostiek

Diagnose van calcinosis cutis Een definitieve diagnose van calcinosis cutis kan gesteld worden door histopathologisch onderzoek van huidbiopten die ter hoogte van de cutane laesies genomen worden. De biopten ondergaan een haematoxyciline eosine kleuring (HE-kleuring) of Von Kossa kleuring. Op microscopisch niveau kan er ter hoogte van de dermis of subcutis een granulaire substantie worden teruggevonden die afhankelijk van de kleuring, basofiel (HE-kleuring) of zwart (Von Kossa kleuring) aankleurt (Muller et al., 2011). Een ontstekingsreactie kan worden waargenomen, evenals fibrose en folliculitis/furunculose. Er kon geen correlatie worden aangetoond tussen de histopathologie en de onderliggende oorzaak van calcinosis cutis, noch tussen de histopathologie en het ras (Doerr et al., 2013). Bij de hond uit de case werd de diagnose van calcinosis cutis gesteld na het nemen van een fijne naald aspiraat ter hoogte van enkele dermale plaques. Bij de microscopische beoordeling hiervan waren er granulaire afzettingen zichtbaar. Deze bevinding bevestigde het vermoeden van een calcinosis cutis.

18

Diagnose van de onderliggende oorzaak Naast het diagnosticeren van de calcinosis cutis zelf, is het eveneens van belang om ook de onderliggende oorzaak op te sporen. Naargelang de etiologie wordt calcinosis cutis onderverdeeld in een idiopatische, een iatrogene, een metastatische vorm en een dystrofische vorm (Guermazzi et al., 2007). Bij de idiopatische vorm is de onderliggende oorzaak onbekend. Er is geen afwijkend metabolisme of onderliggende weefselschade aanwezig. Deze vorm komt vooral voor bij jonge honden die in de groei zijn (Hsu et al., 2012). De iatrogene vorm treedt op na contact met calciumhoudende producten en is ook beschreven na toediening van progestagenen en het gebruik van hechtmateriaal vervaardigd uit polydioxanone (Muller et al., 2011). De idiopatische vorm is uitgesloten bij de hond uit de case omwille van de leeftijd. De iatrogene vorm lijkt zeer onwaarschijnlijk aangezien uit de anamnese blijkt dat er geen contact geweest is met calciumhoudende producten, progestagenen of polydioxanone hechtmateriaal. De metastatische vorm ontstaat door een abnormaal calciumfosfaatmetabolisme waarvan chronische nierinsufficiëntie de meest voorkomende oorzaak is (Muller et al., 2011). Om chronische nierinsufficiëntie uit te sluiten bij de hond uit de case werd er een urineonderzoek uitgevoerd en werd er een echografie van het abdomen gedaan. Op een urineonderzoek kan een laag soortelijk gewicht en een gestegen eiwit/creatinine ratio namelijk wijzen op chronische nierinsufficiëntie (Squires, 2007). Op echografie van het abdomen kunnen kleine of onregelmatige nieren tekenen zijn van chronische nierinsufficiëntie (Ramsey en Ristic, 2007). De aanwezigheid van chronische nierinsufficiëntie lijkt zeer onwaarschijnlijk bij de hond uit de case aangezien er geen klachten waren van PU/PD. Op het urineonderzoek was het soortelijk gewicht normaal (i.e. 1.020), alsook de eiwit/creatinine ratio. Op de echografie van het abdomen waren er geen abnormaliteiten ter hoogte van de nieren aanwezig die kunnen wijzen op chronische nierinsufficiëntie. De dystrofische vorm van calcinosis cutis wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door lokale weefselbeschadiging ten gevolge van hyperadrenocorticisme (HAC) (Mundy et al., 2005). HAC kan een iatrogene of endogene oorzaak hebben waarbij de endogene vorm ingedeeld wordt in de hypofyseafhankelijke vorm en de bijnierafhankelijke vorm (Thuroczy et al., 1996). Een iatrogene oorzaak voor de HAC lijkt het meest waarschijnlijk te zijn bij de hond uit de case gezien de anamnese waarin een vier weken durende cortisonetherapie vermeld werd. Iatrogene hyperadrenocorticisme wordt veroorzaakt door toediening van glucocorticoïden daar deze een suppressie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras veroorzaken dewelke weken tot maanden kan persisteren na toediening. Belangrijke factoren zijn de individuele gevoeligheid van het dier, de intrinsieke activiteit en de formulatie van het glucocorticoïd, alsook het behandelingsschema en de duur van de behandeling (Kooistra en Galac, 2010 en Hsu et al., 2012). Endogene hyperadrenocorticisme kan worden ingedeeld in de hypofyseafhankelijke vorm en de bijnierafhankelijke vorm. De hypofyseafhankelijke vorm wordt meestal veroorzaakt door een benigne microadeoma in de hypofyse en komt in 80 tot 85% van de gevallen voor. Deze vorm wordt vooral bij 19

kleinere hondenrassen gezien, de gemiddelde leeftijd voor het ontstaan is tien jaar. De bijnierafhankelijke vorm wordt veroorzaakt door een tumoraal proces ter hoogte van de bijnierschors en komt in 10 tot 15% van de gevallen voor (Thuroczy et al.,1996). De cortisolsecretie door deze tumoren is onafhankelijk van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (Ettinger, 1993 en Schaer, 2003) De bijnierafhankelijke vorm komt vooral voor bij grotere hondenrassen. De gemiddelde leeftijd waarop deze vorm ontstaat, is elf à twaalf jaar (Frank, 2006). Hoewel endogene HAC minder waarschijnlijk lijkt dan iatrogene HAC gezien de anamnese, kan endogene HAC toch een mogelijke onderliggende oorzaak zijn voor de calcinosis cutis bij de hond uit de case. De diagnose van HAC wordt gesteld op basis van de klinische symptomen, de resultaten van een bloeden urineonderzoek en screeningstesten (Hsu et al., 2012). Klinisch beeld van HAC De belangrijkste systemische klachten bij HAC zijn polyfagie, polyurie/polydipsie (PU/PD), lethargie, spieratrofie, abdominale distentie, al dan niet asymptomatische urineweginfecties. Ook ergere complicaties zoals calciumoxalaat urolithiasis, diabetes mellitus, pyelonefritis, glomerulonefritis, pulmonaire thromboemboli en acute pancreatitis kunnen optreden. De belangrijkste huidklachten zijn een atrofische huid, symmetrische alopecie met uitzondering van de kop en de distale ledematen, pyodermie, comedonenvorming en calcinosis cutis (Thuroczy et al.,1996 en Frank 2006). Resultaten van het bloeden urineonderzoek De belangrijkste afwijkingen bij het bloedonderzoek zijn de aanwezigheid van een hyperglycemie, een hypercholesterolemie, een stressleucogram (i.e. neutrofilie, lymfopenie, monocytose en eosinopenie), een gedaald ureum en creatinine, een stijging van galzuren, een licht verhoogd alanine aminotransferase en een verhoogd alkalisch fosfatase (Ettinger, 1993, Frank, 2006, Ramsey en Ristic, 2007). Op urineonderzoek is meestal een weinig geconcentreerde urine op te merken, proteïnurie en cystitis kunnen mogelijks aanwezig zijn (Frank, 2006) Screeningstesten De ACTH-stimulatietest, de LDDST, de HDDST en het meten van de cortisol/creatinine ratio in de urine kunnen gebruikt worden als screeningstesten (Frank, 2006). De ACTH-stimulatietest spoort als enige test iatrogene oorzaken op. De hoge specificiteit is een bijkomend voordeel. Een belangrijk en doorslaggevend nadeel is de lage sensitiviteit (Frank, 2006). Door het toedienen van ACTH worden de bijnieren gestimuleerd om meer cortisol te produceren. Bij dieren met Cushing is deze respons van de bijnieren (i.e. > 20 µg/dl) veel hoger dan bij klinisch gezonde dieren (i.e. 6 à 17 µg/dl) (Ettinger, 1993, Schaer, 2003 en Ramsey en Ristic, 2007). Bij een iatrogene Cushing zal er weinig tot geen respons zijn na stimulatie met ACTH (Elliott en Grauer, 2007). De LDDST heeft een hoge sensitiviteit als voordeel,

20

nadelen zijn de lage specificiteit en de lange duurtijd (Frank, 2006). Bij klinisch gezonde dieren zal de lage hoeveelheid van dexamethasone zorgen voor een onderdrukking van de endogene ACTH productie door de hypofyse waardoor een suppressie van de cortisolproductie door de bijnieren optreedt (i.e. < 1,4 µg/dl). Bij honden met Cushing wordt dit niet gezien (Elliott en Grauer, 2007). De HDDST verloopt volgens hetzelfde principe als de LDDST. Het enige verschil is het gebruik van een hogere dosis dexamethasone. Het meten van de urinaire cortisol-creatinine ratio heeft als voordeel de hoge sensitiviteit, een nadeel is de lage specificiteit (Frank, 2006). De urine dient ochtendurine te zijn die gedurende twee opeenvolgende dagen verzamelt werd. Bij een ratio van minder dan 10x106 µmol/L is HAC uitgesloten (Elliott en Grauer, 2007). Differentiatietesten Eens HAC is vastgesteld, dient er een onderscheid gemaakt te worden tussen de hypofyseafhankelijke vorm en een HAC door een bijniertumor. Differentiatie kan gebeuren door de LDDST of door een echografie van het abdomen (Frank, 2006, Ramsey en Ristic, 2007). Bij de LDDST wijst een daling van de cortisolconcentratie op het bloedstaal dat vier uur na toediening van dexamethasone wordt genomen, in combinatie met een reboundeffect op het bloedstaal dat acht uur na toediening wordt genomen, in de richting van de hypofyseafhankelijke vorm. Bij dieren met hyperadrenocorticisme ten gevolge van een bijniertumor is er geen suppressie van cortisol te zien na vier uur (Schaer, 2003). Op echografie kunnen bijniertumoren gedifferentieerd worden van bilaterale vergroting van de bijnieren wat bij de hypofyseafhankelijke vorm voorkomt (Schaer, 2003, Ramsey en Ristic, 2007). De hond uit de case vertoonde enkele klinische symptomen zoals polyfagie, alopecie met uitzondering van de kop en de distale ledematen en calcinosis cutis, die binnen het klinisch beeld van HAC passen. Om hyperadrenocorticisme vast te stellen werd er een urineonderzoek, een LDDST en een echografie van het abdomen uitgevoerd. Op het urineonderzoek waren er geen afwijkingen te zien die suggestief zijn voor HAC. Het soortelijk gewicht was immers normaal en er was ook geen onderliggende urineweginfectie aanwezig. De LDDST gaf op het moment van de consultatie een border line resultaat. Op de echografie van het abdomen werd geen bijniertumor of een bilaterale vergroting van de bijnieren gezien. Er werd geadviseerd om de LDDST na een maand te herhalen. Behandeling van calcinosis cutis Het is van belang om de onderliggende oorzaak van de calcinosis cutis te behandelen. De calcinotische plaques zullen in veel gevallen spontaan regresseren na verloop van tijd. Er werd een gunstig effect beschreven in de reductie van de huidletsels bij calcinosis cutis na toedienen van minocycline (15mg/kg, PO, q12u). Het betrof een hond die ten gevolge van een iatrogene hyperadrenocorticisme calcinosis cutis ontwikkelde. Minocycline is een breedspectrum antibioticum dat behoort tot de groep van de tetracyclines. Het cheleert bovendien calcium en inhibeert collagenolytische enzymes zoals de matrix metalloproteïnasen, elastasen en cathepsines. Bij calcinosis cutis is een overproductie van deze 21

enzymes mogelijk (Jang et al., 2013). Er werden ook enkele gevallen beschreven waarbij het topicaal gebruik van DMSO een gunstig effect zou hebben op de reductie van de cutane laesies bij calcinosis cutis. DMSO dient tweemaal per dag te worden aangebracht op de cutane laesies. Bij uitgebreide laesies kan er hypercalcemie ontstaan door mobilisatie van calcium uit de laesies. Bijgevolg moet er een nauwkeurige monitoring van het calciumgehalte in het bloed gebeuren (Nuttall et al., 2009). Een nadeel van DMSO zijn de vele neveneffecten die kunnen optreden, alsook de interferentie met cytokines en celdifferentiatie (Morris et al., 2014). Gezien de vele neveneffecten van DMSO werd bij de hond uit de case geopteerd voor een behandeling met minocycline (immunomodulerende dosis van 5 mg/kg/dag). Opvolging Aangezien de hond niet op controlebezoek terugkwam, kon er niet nagegaan worden of de behandeling al dan niet een gunstig effect had op de reductie van de calcinotische plaques. Ook de LDDST kon niet herhaald worden.

22

REFERENTIELIJST 1.

Berrocal A., Zunnigal F. en Pérez M. (2009). Focal and generalised calcinosis cutis associated with leptospirosis in two beagles. Histopatovet, poster gepresenteerd op jaarlijkse meeting van ACVP/ASVCP, Monterey California, USA

2.

Brömel C., Feldman E., Davidson A., Nelson R., Kass P., Vico A., Labelle P., Munro C. en Conley J. (2010). Serum 17α-hydroxyprogesterone concentrations during the reproductive cycle in healthy dogs and dogs with hyperadrenocorticism. Journal of American Veterinary Medicine Association 236, nr. 11, p. 1208-1214.

3.

Cornelius L. en Calvert C. (1991). Four case studies in the use and misuse of corticosteroid therapy. Veterinary Medicine 86, p. 1186-1198

4.

Doerr K.A., Outerbridge C.A., White S.D., Kass P.H., Shiraki R.S., Lam A.T. en Affolter V.K. (2013). Calcinosis cutis in dogs: histopathological and clinical analysis of 46 cases. Veterinary Dermatology 24, p. 355

5.

Elliott J. en Grauer G. (2007). BSAVA manual of canine and feline nephrology and urology, second edition. Lookers, Dorset, p.10-11.

6.

Ettinger S.J. (1993). Textbook of Veterinary Internal Medicine. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 571-801.

7.

Frank L.A. (2006). Comparative dermatology - canine endocrine dermatoses. Clinics in Dermatology 24, p. 317-325

8.

Gortel K., McKieran B.C., Johnson J.K. en Campbell K.L. (1999). Calcinosis cutis associated with Blastomycosis in three dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 35, p. 368-374

9.

Guermazzi A., Grigoryan M., Cordoliani F. en Kerob D. (2007). Unusually diffuse idiopathic calcinosis cutis. Clinical Rheumatology 26, p. 268 - 270

10. Holahan M.L., Loft K.E., Swenson C.L. en Martinez-Ruzafa I. (2008). Generalized calcinosis cutis associated with disseminated paecilomycosis in a dog. Veterinary Dermatology 19, p. 368-371 11. Hsu K., Snead E., Davies J. en Carr A. (2012). Iatrogenic hyperadrenocorticism, calcinosis cutis, and myocardial infarction in a dog treated for IMT. Journal of the American Animal Hospital Association 48, p. 209-215 12. Jang H.J., Kang M.H., Sur J.H. en Park H.M. (2013). Minocycline as a treatment of a dog with calcinosis cutis. Korean Journal of Veterinary Research 53, p. 253-255 13. Komori S. en Washizu M. (2001). Metastatic calcinosis circumscripta treated with an oral charcoal absorbent in a dog. The Journal of Veterinary Medical Science 63, p. 913-916 14. Kooistra H.S. en Galac S. (2010). Recent advances in the diagnosis of Cushing's syndrome in dogs. Veterinary clinics of North America-small animal practice 40, p. 259-267 15. Morris C., de Wreede L., Scholten M., Brand R., van Biezen A., Sureda A., Dickmeiss E., Trneny M., Apperley J., Chiusolo P., van Imhoff G.W., Lenhoff S., Martinelli G., Henrich M., Pabst T., Onida F., Quinn M., Kroger N., de Witte T. en Ruutu T. (2014). Should the standard dimethyl sulfoxide 23

concentration be reduced? Results of a European Group for Blood and Marrow Transplantation prospective noninterventional study on usage and side effect of dimethyl sulfoxide. Tranfusion 54, p. 2514-2522 16. Muller A., Degorce-Rubiales F. en Guaguere E. (2011). Metastatic calcinosis (including calcinosis cutis) in a young dog with multiple urinary tract abnormalities. Veterinary

Dermatology

22,

p.

279-283 17. Munday J.S., Bergen D.J. en Roe W.D. (2005). Generalized calcinosis cutis associated with probable leptospirosis in a dog. Veterinary Dermatology 16, p. 401-406 18. Nuttall T., Harvey R.G. en McKeever P.J. (2009). A colour handbook of skin diseases of the dog and cat, second edition. Manson Publishing Ltd, London, p. 134 19. Radi Z.A. en Sato K. (2010). Bilateral dystrophic calcinosis circumscripta in a Cynomolgus macaque (Macaca fascicularis). Toxocologic pathology 38, p. 637-641 20. Ramsey I.K., Tebb A., Harris E., Evans H. en Herrtage M.E. (2005). Hyperparathyroidism in dogs with hyperadrenocorticism. Journal of Small Animal Practice 46, p. 531-536 21. Ramsey I. en Ristic J. (2007). Diagnosis of canine hyperadrenocorticism. In Practice 29, p. 446-454 22. Schaer M, Ginn P.E., Fox L.E., Leon J. en Ramirez F.M. (2001). Severe calcinosis cutis associated with treatment of hypoparathyroidism in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association 37, p. 364-369 23. Schaer M. (2003). Clinical Medicine of the Dog and Cat. Manson Publishing Ltd, Florida, p.389-398 24. Smets P., Meyer E., Maddens B. en Daminet S. (2010). Cushing’s syndrome, glucocorticoids and the kidney. General and Comparative Endocrinology 169, p. 1-10 25. Squires R.A. (2007). Uraemia in: BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd edition, ed. Elliot J. and Grauer G.F., p 54-68 26. Thuroczy J., Huszenicza G., Magdus M., Hargittai T., Papp L., Voros K. en Rudas P. (1996). On the Canine Cushing's Syndrome. Survey 1 - Pathofysiology and symptoms of the hyperadrenocorticism Survey 2 - Diagnosis and therapy of the hyperadrenocorticism (abstract). Magyar Allatorvosok Lapja 51, p. 42 27. Touart D.M. en Sau P. (1998). Cutaneous deposition diseases. Part II. Journal of the American Academy of Dermatology 39, p. 527 - 544 28. Ulutas B., Voyvoda H., Pasa S. en Alignan M.K. (2006). Clodronate treatment of vitamin D-induced hypercalcemia in dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 16, p. 141-145 29. Vitiello M., Abuchar A., Santana N., Dehesa L. en Kerdel F.A. (2012). An update on the treatment of the cutaneous manifestations of systemic sclerosis. The dermatolgist's point of view. The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology 5, p. 33-43

24

BIJLAGEN Tabel 2: resultaten bloeden urineonderzoek

Urineonderzoek:

Witte bloedcellen

3 /µl (< 27)

Rode bloedcellen

18 /µl (< 27)

Thrombocyten

0 /µl (< 15)

Hyaliene cilinders

0 /µl

Pathologische cilinders

0 /µl

Kristallen

0 /µl

Gisten

0 /µl

sediment

Andere Semikwantitatief

Talrijke vetdruppels

pH

8,0 (4,5 - 7,0)

Soortelijk gewicht

1,020 (1,015 - 1,045)

Aceton

Negatief

Hemoglobine

Negatief

Urobilinogeen

Negatief

Bilirubine

Negatief

Nitrieten

Negatief

Eiwitstrookje

Spoor

Eiwit

9,9 mg/dl

Eiwit

99 mg/l (0 - 140)

Eiwit/creatinine ratio

0,13 (< 0,50)

Glucosestrookje

Negatief

25

Creatinine van staal 1

76 mg/dl

Creatinine van staal 1

6718,40 µmol/L

Bacteriologie

Afname

Cystocentesis

Urinecultuur

Rechtstreeks

Geen bijzonderheden

onderzoek Cultuur

Negatief op pathogene bacteriën

Hormonologie bloed Cortisol curve

1e punt

3,50 µg/dl 97 nmol/L

2e punt


3e punt


26

UNIVERSITEIT GENT



ALOPECIE X GECOMPLICEERD MET EEN OPPERVLAKKIGE STAAFJESPYODERMIE BIJ EEN VLINDERHONDJE

Door

Caro HUYSMANS



Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit

Gent,

haar

werknemers

of

studenten

aanvaarden

geen

aansprakelijkheid

of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



ALOPECIE X GECOMPLICEERD MET EEN OPPERVLAKKIGE STAAFJESPYODERMIE BIJ EEN VLINDERHONDJE

Door

Caro HUYSMANS



INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ............................................................................................................................ p.1 INLEIDING ....................................................................................................................................... p.2 LITERATUURSTUDIE ..................................................................................................................... p.3 1. Definitie en vormen van alopecie ................................................................................................. p.3 2. Etiologie van alopecie .................................................................................................................. p.3 3. Etiologie van symmetrische alopecie ........................................................................................... p.4 3.1. Alopecia X ............................................................................................................... p.4 3.1.1. Pathogenese en voorkomen ......................................................................... p.4 3.1.2. Klinisch beeld ................................................................................................ p.4 3.1.3. Diagnose ....................................................................................................... p.5 3.1.4. Behandeling .................................................................................................. p.5 3.2. Seizoensgebonden flankalopecie ........................................................................... p.6 3.2.1. Pathogenese en voorkomen ......................................................................... p.6 3.2.2. Klinisch beeld ................................................................................................ p.7 3.2.3. Diagnose en therapie .................................................................................... p.7 3.3. Endocriene aandoeningen ...................................................................................... p.7 3.3.1. Hyperadrenocorticisme ................................................................................. p.7 3.3.2. Hypothyroïdie ................................................................................................ p.8 3.3.3. Hyperoestrogenisme bij de teef .................................................................... p.9 4. Diagnose van alopecie ................................................................................................................. p.10 4.1. Signalement ............................................................................................................ p.10 4.1.1. Leeftijd en ras ..................................................................................... p.10 4.1.2. Geslacht .............................................................................................. p.10 4.2. Voorgeschiedenis van de patiënt ............................................................................ p.10 4.3. Dermatologisch onderzoek ..................................................................................... p.10 5. Pathogenese van bacteriële pyodermie....................................................................................... p.12 5.1. Normale huidflora .................................................................................................... p.12 5.2. Etiologie van oppervlakkige bacteriële pyodermie ................................................. p.12 5.3. Predisponerende factoren ...................................................................................... p.13 6. Classificatie van bacteriële pyodermie ......................................................................................... p.14 7. Klinisch beeld ............................................................................................................................... p.14 8. Diagnose ...................................................................................................................................... p.14 8.1. Diagnose van bacteriële pyodermie ....................................................................... p.14 8.2. Diagnose van de onderliggende oorzaak ............................................................... p.15 9. Behandeling ................................................................................................................................. p.15 9.1. Topicale therapie .................................................................................................... p.16 9.2. Systemische therapie.............................................................................................. p.17 9.3. Autovaccin .............................................................................................................. p.18 10. Therapie van oppervlakkige pyodermie ..................................................................................... p.18 11. Opvolging van de patiënt ........................................................................................................... p.19

CASUÏSTIEK ................................................................................................................................... p.20 BESPREKING ................................................................................................................................. p.24 REFERENTIELIJST ......................................................................................................................... p.27

SAMENVATTING Er wordt een casus besproken van een vrouwelijk gesteriliseerd vlinderhondje van 15 jaar oud dat met huidklachten werd aangeboden. Op het dermatologisch onderzoek werd er alopecie vastgesteld met een symmetrisch patroon, meer bepaald ter hoogte van de halsregio en de dijen, alsook circulaire alopecie ter hoogte van de romp. Verschillende huidletsels met name huidatrofie, zeer grote en spreidende collaretten, hyperpigmentatie, erytheem en adherente schilfers met een gele kleur zijn aanwezig. Op basis van uitsluiting werd de diagnose van alopecie X gesteld wat het symmetrische distributiepatroon van de alopecie verklaart. De circulaire alopecie was te wijten aan een bacteriële pyodermie waarvoor de hond initieel behandeld werd met cefalexine (Rilexine ®, Virbac, Frankrijk) 15 mg/kg, tweemaal daags gedurende 25 dagen. Bij het eerste controlebezoek werd er wegens het uitbijven van een sterke verbetering van de letsels, een bacteriologisch onderzoek uitgevoerd evenals een antibiogram aangelegd. Uit de resultaten van het microbiologisch onderzoek bleek het om een staafjespyodermie door een atypische kiem, P. aeruginosa, te gaan. Op basis van het antibiogram werd er een behandeling opgestart met marbofloxacine (Marbocyl®, Vétoquinol, België) 2 mg/kg/dag gedurende 25 dagen. Bij het tweede controlebezoek werd er wegens de zeer ongewone bevinding van P. aeruginosa, een cytologisch en een bacteriologisch onderzoek uitgevoerd evenals een antibiogram aangelegd. Op cytologie waren er staafjes aanwezig wat overeen kwam met het bacteriologisch onderzoek waar er kolonies van P. aeruginosa aanwezig waren. De kiemen waren gevoelig aan marbofloxacine. De antibioticumtherapie werd dus niet aangepast. Bij het laatste controlebezoek was er een helende pyodermie aanwezig.

1

INLEIDING Alopecie wordt gekenmerkt door de totale of partiële afwezigheid van haren in regio’s waar deze normaal wel aanwezig zijn. Deze aandoening kan congenitaal of verworven zijn. Deze laatste kan op zijn beurt als een niet-inflammatoire en als een inflammatoire vorm voorkomen (Cerundulo, 1999). Alopecie kan naargelang de onderliggende oorzaken, ingedeeld worden in een traumatische, een destructieve, een atrofische en een dysplastische alopecie (Declercq, 2013). Het distributiepatroon van de alopecie kan worden ingedeeld in een focale, multifocale, symmetrische of gegeneraliseerde vorm (Kahn et al., 2010). De belangrijkste oorzaken van symmetrische alopecie zijn alopecie X, seizoensgebonden flankalopecie, endocriene aandoeningen zoals hyperadrenocorticisme en hypothyroïdie, alsook hyperoestrogenisme. De diagnose van de onderliggende oorzaak wordt gesteld op basis van het signalement, de voorgeschiedenis van de hond, een grondig dermatologisch onderzoek en verschillende diagnostische testen (Cerundulo, 1999). Pyodermie ofwel een etterige ontsteking van de huid, wordt meestal door een bacteriële infectie veroorzaakt (Kahn et al., 2010). In de meeste gevallen gaat het om Staphylococcus pseudointermedius. Bacteriën die tot de transiënte huidflora behoren zoals Pseudomonas aeruginosa, zullen bij gezonde honden enkel een secundaire bacteriële infectie veroorzaken. Bij honden met een verminderde afweer kunnen deze species echter wel als primair pathogeen fungeren (Summers et al., 2014). Er zijn verschillende predisponerende factoren die bijdragen tot de ontwikkeling van deze aandoening (Löwenstein, 2011). Pyodermie wordt, afhankelijk van de diepte, onderverdeeld in een oppervlakte pyodermie, een oppervlakkige pyodermie en een diepe pyodermie. De belangrijkste symptomen die optreden, zijn erytheem, alopecie, jeuk, maculae, papels, pustels, collaretten, korsten, dermale fistels, diepe folliculitis, furunculose, cellulitis, panniculitis en vasculitis (Summers et al., 2014). De diagnose kan aan de hand van een cytologisch en een bacteriologisch onderzoek gesteld worden. Er kan ook een huidbiopt genomen worden (Craig, 2003). Pyodermie kan topicaal of systemisch behandeld worden (Miller et al., 2012).

2

LITERATUURSTUDIE 1. DEFINITIE EN VORMEN VAN ALOPECIE Alopecie wordt gekenmerkt door de totale of partiële afwezigheid van haren in regio’s waar deze normaal wel voorkomen (Cerundulo, 1999). Haargroei wordt zowel door interne als externe factoren beïnvloed. Interne factoren zoals het genetisch profiel, neoplasie, stress en eventuele drugreacties spelen een rol. De belangrijkste externe factoren zijn bacteriële, parasitaire of fungale infecties alsook chemische agentia, fysische oorzaken en toxische stoffen (Navjeevan et al., 2005). Alopecie kan zowel congenitaal als verworven zijn (Cerundulo, 1999). De verworven vorm dewelke de meest voorkomende vorm is, wordt op zijn beurt onderverdeeld in een inflammatoire en een niet-inflammatoire vorm. Het distributiepatroon van de alopecie kan worden ingedeeld in een focale, multifocale, symmetrische of gegeneraliseerde vorm (Kahn et al., 2010). 2. ETIOLOGIE VAN ALOPECIE Alopecie kent verschillende oorzaken. Zo wordt traumatische alopecie veroorzaakt door jeukgedrag of door een haarschachtdefect. Een focaal haarschachtdefect wordt veroorzaakt bij anageen defluxie ten gevolge van toxische stoffen, ernstige systemische ziekten of door het toedienen van antimitotica. Destructieve alopecie wordt veroorzaakt door een destructie van de haarfollikel ten gevolge van een ontsteking, een neoplastisch infiltraat, ischemie/hypoxie of door fysicochemische oorzaken zoals warmtestraling. (Declercq, 2013). Een ontsteking van de haarfollikel kan ontstaan door infectieuze oorzaken zoals een bacteriële pyodermie en dermatofytose, alsook parasitaire oorzaken zoals demodicose (Cerundulo, 1999). Bepaalde immuungemedieerde aandoeningen zoals pemphigus foliaceus en adenitis van de sebumklieren, vormen ook een mogelijkheid (Kahn et al., 2010). Een derde vorm is atrofische alopecie dewelke ten gevolge van een stoornis in de haarcyclus ontstaat en verschillende oorzaken kent. Endocriene alopecie, telogeen effluvium, alopecie na het scheren en patroonalopecie behoren tot de groep van de atrofische alopecie (Declercq, 2013). De belangrijkste endocriene aandoeningen die alopecie kunnen veroorzaken, zijn hypothyroïdie, hyperadrenocorticisme en hyperoestrogenisme (Kahn et al., 2010). Telogeen effluvium treedt op door systemische stress na dracht of lactatie, erge systemische ziekten, shock, een chirurgische ingreep of een drugreactie (Cerundulo, 1999). Bij alopecie na het scheren vindt er geen normale haargroei meer plaats tot maanden na scheren. Wanneer er drie maanden na scheren nog steeds geen haargroei optreedt, wordt dit als abnormaal beschouwd. Elk ras kan worden aangetast, al zijn de zogenaamde ‘fluffy coat breeds’ gepredisponeerd (Miller et al., 2012). Patroonalopecie kent een genetische predispositie en start meestal op jonge leeftijd (i.e. zes maanden tot één jaar). Vooral teckels zijn aangetast maar ook Boston terriërs, whippets, boxers, Italiaanse greyhounds en chihuahua’s kunnen aangetast zijn. Deze aandoening wordt gekarakteriseerd door een traag progressieve alopecie die getypeerd wordt door de aanwezigheid van miniatuurharen. De alopecie komt vooral ter hoogte van de pinnae, periauraal, het ventraal abdomen en 3

aan de ventrale zijde van de dijen voor (Miller et al., 2012). Ten slotte is er nog de dysplastische alopecie die veroorzaakt wordt door een stoornis in de follikelvorming en/of in de haarproductie. Congenitale alopecie, congenitale hypotrichose, dysplasie van de zwarte haren, kleurdilutie alopecie, rasspecifieke follikeldysplasie en seizoensgebonden flankalopecie behoren tot de groep van dysplastische alopecie (Declercq, 2013). Dysplasie van de zwarte haren wordt veroorzaakt door een mutatie in het MLPH gen en komt voor bij rassen met een vacht die uit twee of drie kleuren bestaat zoals bijvoorbeeld de border collie, basset, beagle en het vlinderhondje. Aangetaste dieren zullen rond de leeftijd van vier weken alopecie ontwikkelen die specifiek ter hoogte van de lichaamsdelen met zwarte haren voorkomt. Kleurdilutie alopecie komt vooral voor bij rassen die een verdunde vachtkleur hebben en treedt op tussen de leeftijd van 6 maanden tot 3 jaar en ouder. De dobermann pinscher is het frequentst aangetaste ras (Miller et al., 2012). 3. ETIOLOGIE VAN SYMMETRISCHE ALOPECIE De belangrijkste oorzaken van symmetrische alopecie zijn alopecie X, seizoensgebonden flankalopecie, endocriene aandoeningen zoals hyperadrenocorticisme en hypothyroïdie, alsook hyperoestrogenisme (Cerundulo, 1999). 3.1. ALOPECIE X 3.1.1. Pathogenese en voorkomen De oorzaak van deze aandoening is nog niet volledig gekend. Er werden in het verleden reeds verschillende hypotheses gesuggereerd. Zo werd er gedacht dat deze aandoening veroorzaakt wordt door een abnormale productie van steroïden ter hoogte van de bijnier en aldus een zeer milde variant is van hypofyseafhankelijke hyperadrenocorticisme. Andere mogelijkheden zoals een tekort aan groeihormonen, een imbalans van geslachtshormonen die door de bijnieren geproduceerd worden of een overmaat aan androgene steroïden werden ook gesuggereerd. Tegenwoordig lijkt een lokale dysregulatie ter hoogte van de folliculaire receptoren het meest waarschijnlijk te zijn (Hnilica, 2011). Deze aandoening komt voor bij de chow chow, het pomeriaantje, de keeshond en de miniatuurpoedel (Baker, 1986). Ook de Samojeed, Alaskan malamute en de Siberische husky zijn gepredisponeerd (Hnilica, 2011). De gemiddelde leeftijd waarop de eerste symptomen verschijnen is zo’n twee tot vijf jaar (Baker, 1986). Mannelijke dieren blijken iets vaker aangetast te zijn dan vrouwelijke dieren (Mausberg et al., 2008). 3.1.2. Klinisch beeld Alopecie X gaat niet gepaard met systemische symptomen en wordt gekenmerkt door een nietinflammatoire bilateraal symmetrische alopecie die progressief erger wordt. Er wordt frequent hyperpigmenatie alsook atrofie van de huid waargenomen. Er kan secundair een pyodermie of seborroe optreden. Op de aangetaste plaatsen is er een verhoogde epileerbaarheid van de haren aanwezig.

4

Vooral de hals, staart, caudodorsum, perineum en de caudale zijde van de dijen zijn aangetast. De alopecie kan ook veralgemeend voorkomen met uitzondering van de kop en de voorpoten (Mausberg et al., 2008).

Figuur 1: pomeriaantje met alopecie X waarbij er gegeneraliseerde alopecie aanwezig is met uitzondering van de kop en de ledematen, alsook hyperpigmentatie van de huid (Uit Hnilica, 2011).

3.1.3. Diagnose De diagnose van alopecie X wordt op basis van de klinische symptomen en op basis van uitsluiting gesteld. Infectieuze oorzaken van alopecie zoals een bacteriële pyodermie en dermatofytose alsook parasitaire oorzaken zoals demodicose dienen te worden uitgesloten. Ook endocriene aandoeningen die alopecie veroorzaken (i.e. hypothyroïdie en hyperadrenocorticisme), moeten uitgesloten worden (Frank et al., 2006). 3.1.4. Behandeling Alopecie X is een goedaardige aandoening, zonder systemische symptomen, die niet per se dient behandeld te worden. Toch zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden voorhanden. Castratie of sterilisatie geeft in sommige gevallen verbetering en dient dus te worden aangeraden wanneer het om een intacte hond gaat (Patel en Forsythe, 2008). Er zijn verschillende medicinale behandelingen beschikbaar. Zo is de orale toediening van melatonine (3 tot 12 mg q 12 à 24 u) een mogelijkheid. Deze therapie wordt gedurende drie maanden gegeven tot er weer maximale haargroei is. Nadien dient de therapie stopgezet te worden en te worden hervat indien er herval optreedt. Bij ongeveer 60% van de gevallen brengt deze therapie verbetering (Hnilica, 2011). De toediening van trilostane is ook een optie. Deze stof is een competitieve inhibitor van 3β-hydroxysteroïd dehydrogenase wat interfereert bij de productie van steroïden ter hoogte van de bijnieren (Patel en Forsythe, 2008). Bij honden die minder dan 2,5 kg wegen, wordt een dosis van 20 mg per dag gegeven. Honden die tussen 2,5 en 5 kg wegen, krijgen 30 mg per dag. Honden met een lichaamsgewicht tussen 5 en 10 kg, krijgen 60 mg trilostane per dag. Haargroei treedt normaal gezien op na een behandelingsduur van twee tot acht weken. Indien er 5

geen verbetering wordt gezien na twee maanden, wordt de dosis verdubbeld. Eens er terug maximale haargroei is, kan er twee- tot driemaal per week een onderhoudsdosis gegeven worden. Er kunnen symptomen van bijnierinsufficiëntie optreden zoals depressie, weinig eetlust, braken en diarree. Wanneer dit het geval is, dient de therapie gedurende 5 à 7 dagen te worden stopgezet en hervat te worden aan een lagere dosis. Dit geldt eveneens indien de post-ACTH-cortisolconcentratie dewelke zo'n 4 tot 6 uur na de toediening van trilostane wordt gemeten, minder dan 20 nmol/l bedraagt. Medicinale behandelingen die in het verleden gebruikt werden, zijn de toediening van mitotaan (initiële dosis van 15-25 mg/kg/dag gedurende 5 dagen, daarna onderhoudsdosis van 15-25 mg/kg q 1 à 2 weken), cimetidine (5-10 mg/kg q 8 uur), methyltestosteron (initiële dosis van 1 mg/kg/dag gedurende 1 à 3 maanden, gevolgd door dezelfde dosis q 48 uur gedurende 2 maanden waarna dezelfde dosis wordt afgebouwd naar tweemaal per week gedurende 2 maanden en ten slotte naar eenmaal per week voor onderhoud), prednisolone (initiële dosis van 1 mg/kg/dag gedurende 1 week waarna de dosis wordt afgebouwd naar 0,5 mg/kg q 48 uur), groeihormonen afkomstig van varkens (0,15 IU/kg SC tweemaal per week gedurende 6 weken), leuprolide acetaat (100 mg/kg IM q 4 tot 8 weken tot er terug haargroei optreedt), gosereline (60 mg/kg SC q 21 dagen tot er terug haargroei optreedt) (Hnilica, 2011). 3.2. SEIZOENSGEBONDEN FLANKALOPECIE 3.2.1. Pathogenese en voorkomen De etiologie van deze aandoening is onbekend. De oorzaak is mogelijks een gelokaliseerde en cyclische folliculaire dysplasie. Duur van daglicht of veranderingen hierin zijn een mogelijke trigger. De exacte pathogenese van dit mechanisme is echter onbekend. De gemiddelde leeftijd waarop deze aandoening ontstaat, is drie tot zes jaar. Dit kan echter van één tot elf jaar variëren. Boxers zijn het meeste aangetast, ook airedales, schnauzers en de Engelse bulldog kunnen aangetast zijn. Er wordt een hogere prevalentie in de maanden met minder daglicht gezien. In de Noordelijke hemisfeer treedt deze aandoening vooral tussen november en april op. De haren beginnen meestal vanaf de lente of zomer terug te groeien. Sommige honden zijn slechts één jaar aangetast of zijn niet elk jaar aangetast. In de meeste gevallen treden er echter jaarlijks recidieven op (Miller et al., 2012).

Figuur 2: Schnauzer met recurrente seizoensgebonden flankalopecie (Uit Hnilica, 2011)

6

3.2.2. Klinisch beeld Seizoensgebonden flankalopecie is gekenmerkt door een niet-inflammatoire alopecie ter hoogte van de thoracolumbale regio die meestal bilateraal symmetrisch is, zonder jeuk of systemische klachten. In sommige gevallen is de alopecie asymmetrisch of slechts langs één zijde aanwezig (Hnilica, 2011). 3.2.3. Diagnose en behandeling De diagnose van deze aandoening wordt op basis van de anamnese (i.e. aanwezigheid van een bepaalde

cycliciteit

wat

de

alopecie

betreft)

en

het

klinisch

beeld

gesteld.

Belangrijke

differentiaaldiagnoses zoals een oppervlakkige pyodermie, demodicose, dermatofytose en andere endocriene aandoeningen moeten worden uitgesloten. Indien de anamnese en het klinisch beeld onvoldoende

informatie

geven,

kan

er

histopathologisch

onderzoek

worden

uitgevoerd.

Seizoensgebonden flankalopecie is net zoals alopecie X, een goedaardige aandoening en hoeft dus niet behandeld te worden. Indien dit toch gewenst is, kan toediening van melatonine (3-12 mg q 12 à 24 uur) een verbetering geven (Hnilica, 2011). 3.3. ENDOCRIENE AANDOENINGEN 3.3.1. Hyperadrenocorticisme Hyperadrenocorticisme of syndroom van Cushing kan zowel een iatrogene als een endogene oorzaak hebben (Thuroczy et al., 1996). De iatrogene vorm wordt veroorzaakt door het langdurig toedienen van glucocorticoïden (Hsu et al., 2012). Het toedienen van glucocorticoïden heeft een suppressie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras tot gevolg die weken tot maanden kan persisteren na toediening. (Kooistra en Galac, 2010). Endogene hyperadrenocorticisme kan ingedeeld worden in twee verschillende vormen. De meest voorkomende vorm zijnde een hypofyseafhankelijke hyperadrenocorticisme, komt in 80 tot 85% van de gevallen voor (Thuroczy et al.,1996). Meestal gaat het om een benigne microadenoma dat aanwezig is in de hypofyse, slechts in de minderheid van de gevallen betreft het een macroadenoma. Hierdoor is er een overproductie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) dat via een positieve feedback zorgt voor een overmaat aan cortisol geproduceerd door de bijnieren en een bilaterale hyperplasie van de bijnieren (Ramsey en Ristic, 2007). De


vorm

komt

vooral

voor

bij

kleinere

hondenrassen

zoals

teckels,

miniatuurpoedels en Bostonterriërs. Bepaalde grotere rassen zoals de Duitse herder en de boxer zijn ook gepredisponeerd. Tien jaar is de gemiddelde leeftijd voor het ontstaan van de hypofyseafhankelijke vorm. Deze vorm treedt meestal pas op na een leeftijd van zes jaar (Frank, 2006). Een tweede vorm van endogene hyperadrenocorticisme wordt veroorzaakt door een tumoraal proces ter hoogte van de bijnierschors en komt in 10 tot 15% van de gevallen voor (Thuroczy et al.,1996). Deze tumor heeft een negatieve feedback op de hypofyse waardoor die minder ACTH produceert (Ramsey en Ristic, 2007). De

7

cortisolsecretie door deze tumoren is onafhankelijk van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (Ettinger, 1993 en Schaer, 2003). De bijnierafhankelijke vorm komt vooral voor bij grotere hondenrassen, al bestaat er wel een zekere overlap met dezelfde rassen die vernoemd werden bij de hypofyseafhankelijke vorm. Deze vorm treedt meestal op iets latere leeftijd (i.e. na de leeftijd van 9 jaar) op in vergelijking met de hypofyseafhankelijke vorm. De gemiddelde leeftijd waarop deze vorm ontstaat, is elf à twaalf jaar (Frank, 2006). De belangrijkste systemische klachten zijn polyfagie, polyurie/polydipsie (pu/pd), lethargie, spieratrofie, abdominale distentie en al dan niet asymptomatische urineweginfecties. Ook ergere complicaties zoals calciumoxalaat urolithiasis, diabetes mellitus, pyelonefritis, glomerulonefritis, pulmonaire thromboemboli en acute pancreatitis kunnen optreden. De belangrijkste huidklachten zijn een atrofische huid, symmetrische alopecie met uitzondering van de kop en de distale ledematen, pyodermie, comedonenvorming en calcinosis cutis (Thuroczy et al.,1996 en Frank, 2006).

Figuur 3: bilateraal symmetrische alopecie bij een hond met hyperadrenocorticisme (Uit Frank, 2006)

De diagnose van hyperadrenocorticisme kan gesteld worden op basis van de klinische symptomen, de resultaten van een bloeden urineonderzoek (i.e. hyperglycemie, hypercholesterolemie, een stressleucogram, gestegen alkalisch fosfatase en een licht gestegen alanine transferase op het bloedonderzoek alsook een weinig geconcentreerde urine met mogelijks proteïnurie en cystitis op het urineonderzoek) en op basis van screeningstesten (Hsu et al., 2012). De ACTH-stimulatietest, de Low Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST), de High Dose Dexamethasone Suppression Test (HDDST) en het meten van de urinaire cortisol/creatinine ratio kunnen als screeningstesten gebruikt worden voor het opsporen van hyperadrenocorticisme. Eens hyperadrenocorticisme vastgesteld is, dient er een differentiatie te gebeuren met behulp van de LDDST of met een echografie van het abdomen om de onderliggende oorzaak op te sporen (Frank, 2006, Ramsey en Ristic, 2007). 3.3.2. Hypothyroïdie Hypothyroïdie wordt meestal veroorzaakt door dysfunctie van de schildklier ten gevolge van lymfocytaire thryroïditis of idiopatische atrofie van de schildklier. Deze aandoening komt vooral voor bij honden van 8

middelbare

tot

oudere

leeftijd.

De

belangrijkste

systemische

symptomen

zijn

depressie,

inspanningsintolerantie, obesitas, intolerantie tegen koude, bradycardie, gastrointestinale klachten, nervus vagus neuromyopathie, stoornissen ter hoogte van het centraal zenuwstelsel (i.e. nystagmus, hypermetrie, hemiparese, head tilt) alsook reproductiestoornissen (i.e. onvruchtbaarheid, verlengde anoestrus). Er treden ook dermatologische klachten op. Initieel wordt er vaak alopecie ter hoogte van de neusrug gezien. De alopecie kan naar een bilateraal symmetrische vorm evolueren waarbij er meestal nog wel haargroei is ter hoogte van de ledematen. De vacht heeft een droog en schilferig aspect en er is een verhoogde epileerbaarheid aanwezig. De huid kan hyperpigmentatie vertonen, kan verdikt zijn en kan koud aanvoelen. Secundair kan er seborroe, pyodermie, demodicose en Malassezia dermatitis optreden. Enkel in deze gevallen is er jeuk aanwezig. Ter hoogte van de kop kan er dermale mucinosis aanwezig zijn. De diagnose kan op basis van de klinische symptomen gesteld worden. Ook het uitsluiten van de belangrijkste differentiaaldiagnoses zoals andere endocriene aandoeningen, oppervlakkige pyodermie, demodicose en Malassezia dermatitis, is van belang. Een definitieve diagnose wordt bekomen door de serumconcentratie van thyroxine (T4) en het thyroïd stimulerend hormoon (TSH) te bepalen. Een lage T4 waarde in combinatie met een hoge TSH waarde, is suggestief voor hypothyroïdie. De behandeling bestaat uit het supplementeren van synthetisch thyroxine onder de vorm van levothyroxine (0,02 mg/kg q 12 uur gedurende 8 tot 16 weken). In de meeste gevallen verdwijnen de klachten binnen deze tijdspanne, bij sommige honden is echter een levenslange supplementatie nodig. Na 2 tot 4 maanden behandelen, dient T4 bepaald te worden zo’n 4 tot 6 uur na toedienen van levothyroxine. Indien T4 te laag is, moet de dosis verhoogd worden en 2 à 4 weken later opnieuw bepaald worden (Hnilica, 2011). 3.3.3. Hyperoestrogenisme bij de teef Hyperoestrogenisme kan zowel bij een gesteriliseerde teef als bij een intacte teef voorkomen. In het eerste geval betreft het een iatrogene oorzaak (i.e. toediening van oestrogenen voor urinaire incontinentie) (Hnilica, 2011). Ook bij een ovarieel restsyndroom kan er hyperoestrogenisme optreden (Kahn et al., 2010). Bij een intacte teef komt hyperoestrogenisme meestal rond middelbare tot oudere leeftijd voor ten gevolge van ovariële cysten of neoplasie ter hoogte van de ovaria. Deze aandoening wordt gekenmerkt door ofwel een bilateraal symmetrische alopecie, ofwel een gelokaliseerde alopecie ter hoogte van de flanken, perineum en inguinaal, ofwel door een veralgemeende alopecie met uitzondering van de kop en de ledematen. Er is een verhoogde epileerbaarheid, hyperpigmentatie, gynaecomastie en vergroting van de vulva aanwezig. Soms treedt er secundair lichenificatie, seborroe of pyodermie op. Een andere complicatie die kan optreden, is aplasie van het beenmerg. De diagnose kan gesteld worden door het stoppen van oestrogenentoediening bij een gesteriliseerde teef of door het uitvoeren van een ovariohysterectomie bij een intacte teef. Indien er opnieuw haargroei is als respons hierop, is dit zeer suggestief voor alopecie, geïnduceerd door hyperoestrogenisme. Het bepalen van progesteron- en

9

oestrogeenconcentraties is ook een optie. Wanneer deze hoog zijn, kan dit op hyperoestrogenisme wijzen. Er zijn echter vaak vals positieve en vals negatieve resultaten (Hnilica, 2011). 4. DIAGNOSE VAN ALOPECIE 4.1. SIGNALEMENT Om te achterhalen welk type van (symmetrische) alopecie aanwezig is, moet er naar het signalement van de hond gekeken worden daar dit belangrijke aanwijzingen kan geven. 4.1.1. Leeftijd en ras Aan de hand van de leeftijd kan er vastgesteld worden of het om een congenitale alopecie (i.e. jonge leeftijd) of een verworven alopecie gaat (Miller et al., 2012). Het is bovendien van belang te weten tot welk ras de hond behoort daar sommige hondenrassen gepredisponeerd zijn voor het ontwikkelen van congenitale alopecie (Kahn et al., 2010). Andere hondenrassen zijn gepredisponeerd voor alopecie X, dermatomyositis, patroonalopecie, alopecie na het scheren, seizoensgebonden flankalopecie en kleurdilutie alopecie (Cerundulo, 1999). 4.1.2. Geslacht Bij teven kan hyperoestrogenisme een symmetrische alopecie induceren. Mogelijke oorzaken voor hyperoestrogenisme zijn een iatrogene toediening van oestrogenen, folliculaire cysten, ovariële tumoren of een ovarieel restsyndroom. Sertoliceltumoren bij mannelijke dieren leiden tot hyperoestrogenisme (Kahn et al., 2010 en Hnilica, 2011). 4.2. VOORGESCHIEDENIS VAN DE PATIËNT De leeftijd bij het ontstaan van de alopecie, de evolutie van de alopecie, het al dan niet aanwezig zijn van systemische klinische symptomen die kunnen wijzen op een bepaalde pathologie of een stoornis in de fysiologie,

zijn

van

belang.

Zo

wijzen

pu/pd,

polyfagie

en

een

pendelend

abdomen

op

hyperadrenocorticisme. Lethargie en obesitas kunnen suggestief zijn voor hypothyroïdie. Stoornissen in de oestrus, gynaecomastie en opzetting van de vulva kunnen wijzen op hyperoestrogenisme. Een verstoorde oestrus kan echter ook wijzen op hypothyroïdie of hyperadrenocorticisme. Ook een verandering in het management of een gegeven therapie kunnen belangrijke aanwijzingen geven over een onderliggende oorzaak van de alopecie. Daarnaast kan ook de aanwezigheid van een cyclisch alopeciepatroon dat gerelateerd is aan bepaalde seizoenen, een indicatie geven. (Cerundulo, 1999). 4.3. DERMATOLOGISCH ONDERZOEK Het nagaan van de distributie van de letsels is van groot belang. Ook letsels die op een secundaire infectie of ectoparasieten wijzen, moeten opgemerkt worden (Kahn et al., 2010). Zo wijzen papels en 10

pustels in de haarloze regio’s op een pyodermie dewelke frequent voorkomt bij endocriene aandoeningen. Lichenificatie en hyperpigmentatie kunnen wijzen op de aanwezigheid van een sertoliceltumor, hyperoestrogenisme of hypothyroïdie. Een dunne huid wijst op hyperadrenocorticisme terwijl een dikke huid op hypothyroïdie wijst. Schilfers en folliculaire haarkraagjes kunnen wijzen op endocriene stoornissen en adenitis van de sebumklieren. Ulceratie met schilfering en korstvorming kan op een dermatomyositis wijzen. De aan- of afwezigheid van jeuk moet ook nagegaan worden daar dit vaak een oorzaak is van alopecie door het zelftrauma dat ontstaat. Jeuk kent zeer veel oorzaken, al zijn bacteriële huidinfecties en ectoparasieten de twee voornaamste oorzaken (Cerundulo, 1999). Na inspectie van de huid, kunnen er verschillende diagnostische testen worden uitgevoerd. Een eerste mogelijkheid is het nemen van een diep huidafkrabsel om onderliggende oorzaken zoals demodicose op te sporen. Daarnaast kan er ook een stofmonster genomen worden om de aanwezigheid van vlooien, luizen en mijten uit te sluiten. Vervolgens kunnen er stalen voor cytologie genomen worden om oorzaken zoals een bacteriële infectie of een gistinfectie uit te sluiten. Er kan ook trichografie of microscopisch onderzoek van geplukte haren uitgevoerd worden waarbij er bij het plukken op de epileerbaarheid van de haren moet gelet worden en waarbij microscopisch de haarschacht en de haaruiteinden beoordeeld worden om dermatofytose of zelftrauma (i.e. afgeknabbelde haren zichtbaar) uit te sluiten (Kahn et al., 2010). De haren moeten ook macroscopisch bekeken worden om haarkraagjes te detecteren wat onder andere op adenitis van de sebumklieren kan wijzen. Geëpileerde haren ter hoogte van de overgang tussen aangetaste en niet aangetaste regio’s, kunnen een aanwijzing geven over het stadium van de haarcyclus. Zo wijzen massaal veel telogene haren op telogeen effluvium of endocriene stoornissen (Cerundulo, 1999). Als laatste kan er een huidbiopt genomen worden ter hoogte van aangetaste en niet aangetaste plaatsen. Histopathologisch onderzoek van een huidbiopt wordt gebruikt om congenitale alopecie alsook inflammatoire oorzaken of neoplastische oorzaken van alopecie op te sporen. Indien er een endocriene stoornis vermoed wordt, kan er een algemeen bloeden urineonderzoek worden uitgevoerd (Kahn et al., 2010). Er kunnen ook specifieke testen worden uitgevoerd om endocriene stoornissen op te sporen (Baker, 1986). Deze werden reeds eerder vermeld per specifieke aandoening.

11

5. PATHOGENESE VAN PYODERMIE De letterlijke betekenis van pyodermie is een etterige ontsteking van de huid. Deze aandoening wordt aldus gekenmerkt door een opstapeling van neutrofielen in de huid (Kahn et al., 2010). Bij zo’n 25% van de honden met een dermatologisch probleem wordt de diagnose van een bacteriële pyodermie gesteld. Deze aandoening komt aldus frequent voor (Cadiergues, 2004). Pyodermie komt bijna altijd secundair voor aan één of meerdere onderliggende ziekteprocessen dewelke de beschermingsmechanismen van de huid ondermijnen. Hierdoor wordt de huid vatbaarder voor infecties (Summers et al., 2014). 5.1. NORMALE HUIDFLORA Een normale huid is resistent tegenover bacteriële infecties. Een belangrijk defensiemechanisme is de normale huidflora (Lloyd, 1996). Deze bevindt zich aan de oppervlakte van de epidermis alsook in het infundibulum van de haarfollikels waar zweet en talg de ideale nutriënten vormen voor bacteriële groei. De normale flora wordt opgedeeld in residente en transiënte flora. Bacteriën die zich vlot kunnen vermenigvuldigen ter hoogte van de normale huid behoren tot de residente flora (Miller et al., 2012). De transiënte huidflora bij de hond bestaat uit Bacillus spp., Corynebacterium spp., Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas spp. en coagulase positieve staphylococcen (Kahn et al., 2010 en Miller et al., 2012). Wanneer deze species op de huid gevonden worden, is deze bevinding niet per se significant tenzij ze een secundaire bacteriële infectie induceren (Miller et al., 2012). Bij de hond wordt de residente huidflora gevormd door coagulase negatieve staphylococcen (voornamelijk S. epidermidis en S. xylosus), streptococci, Acinetobacter spp., Clostridium spp., Micrococcus spp., Proprionibacterium acnes alsook verschillende Gramnegatieve aëroben. De haren en haarfollikels hebben een eigen populatie van residente flora dewelke uit Bacillus spp., Micrococcus spp., Gramnegatieve aëroben en Staphylococcus pseudointermedius bestaat (Kahn et al., 2010 en Miller et al., 2012). Onderzoekers waren het lange tijd oneens over het feit of S. pseudointermedius al dan niet tot de residente flora behoorde. S. pseudointermedius wordt immers zowel bij gezonde als aangetaste honden vaak teruggevonden ter hoogte van de neus, de oropharynx en de anale regio. Wanneer deze mucosale populatie daalt (o.a. door topicaal antibioticumgebruik), wordt er ook een duidelijke daling gezien in de cutane populatie. Dit fenomeen kan een aanwijzing zijn dat S. pseudointermedius tot de transiënte flora behoort. Vandaar dat men er tegenwoordig vanuit gaat dat sommige stammen van deze bacterie tot de residente flora behoren en anderen tot de transiënte flora. Pups zouden bepaalde residente stammen van S. pseudointermedius reeds meekrijgen van de teef en andere transiënte stammen gedurende het verdere leven verwerven (Miller et al., 2012). 5.2. ETIOLOGIE BACTERIËLE PYODERMIE Overgroei of kolonisatie van residente of transiënte huidflora vormt meestal de aanleiding voor het ontstaan van een bacteriële pyodermie (Kahn et al., 2010). De primaire pathogenen voor het ontstaan van pyodermie behoren voornamelijk tot de residente huidflora (Kahn et al., 2010). Zo wordt 12

Staphylococcus pseudointermedius als het belangrijkste primaire pathogeen beschouwd (Summers et al., 2014). S. pseudointermedius behoort tot de Grampositieve, coagulase positieve, facultatief anaërobe coccen (Ravens et al., 2014). Bacteriën die tot de transiënte huidflora behoren, zullen bij gezonde honden enkel een secundaire bacteriële infectie veroorzaken. Bij honden met een verminderde afweer kunnen deze species echter wel als primair pathogeen fungeren (Summers et al., 2014). 5.3. PREDISPONERENDE FACTOREN 5.3.1. Anatomische bijzonderheden van de huid en fysische factoren De huid van een hond wordt gekenmerkt door een dunne stratum corneum, een dunne hydrolipidenfilm, talrijke follikelopeningen alsook huidplooien. Deze anatomische bijzonderheden zouden mogelijks kunnen bijdragen aan het frequent voorkomen van pyodermie bij de hond. Belangrijke fysische factoren zijn een hoge temperatuur en een hoge luchtvochtigheid (Löwenstein, 2011). 5.3.2. Immunosuppressie Het ontstaan van pyodermie kan getriggerd worden door immunosuppressie dewelke op zijn beurt kan ontstaan door infecties zoals leishmaniase en erlichiose. Ook langdurige toediening van glucocorticoïden kan immunosuppressie geven (Löwenstein, 2011). 5.3.3. Metabole aandoeningen Hyperadrenocorticisme, hypothyroïdie, diabetes mellitus, het hepatocutaan syndroom en een imbalans wat voeding betreft, kunnen fungeren als predisponerende factoren voor het ontwikkelen van een pyodermie (Löwenstein, 2011). 5.3.4. Dermatologische aandoeningen Een groot aantal huidaandoeningen kunnen de hond predisponeren voor het ontwikkelen van een pyodermie. Een eerste groep zijn de allergische huidaandoeningen zoals vlooienallergie, atopische dermatitis of voedselallergie. Bij zo’n 68% van de honden met een allergie komen bacteriële huidinfecties voor. Voor dit fenomeen zijn er verschillende redenen. Ten eerste is er bij honden met een huidallergie een verhoogd aantal bacteriën terug te vinden. Elektronenmicroscopisch onderzoek heeft bovendien aangetoond dat de intercellulaire lipidenlaag van het stratum corneum abnormaal en dunner is bij honden met een atopie. Dit heeft een defecte huidbarrière tot gevolg waardoor bacteriën makkelijker kunnen binnendringen in de huid. Door de jeuk die aanwezig is bij allergische aandoeningen en het hiermee gepaard gaande zelftrauma, ontstaan er intredepoorten voor bacteriën. Ten slotte is er bij allergiepatiënten een verhoogde zweetsecretie wat de groei van bacteriën bevordert daar zweet de nodige voedingsstoffen bevat en bovendien voor een vochtiger huidoppervlak zorgt, wat eveneens de bacteriële groei stimuleert. (Löwenstein, 2011).

13

Tot de tweede groep van predisponerende factoren behoren parasitaire huidinfecties zoals demodicose, Sarcoptes scabiei var. canis en Cheyletiella yasguri. Ook schimmelinfecties zoals dermatofytose kunnen een predisponerende factor zijn. Een vierde groep zijn de keratinisatiestoornissen waartoe adenitis van de sebumklieren, folliculaire dysplasie, acne en het schnauzer comedonen syndroom behoren. Autoimmune huidaandoeningen zoals pemphigus vulgaris, lupus erythematosus en bulleus pempigoïd, vormen een vijfde groep van predisponerende factoren. Ten slotte kan huidtrauma door krab- of bijtletsels eveneens als predisponerende factor fungeren voor het ontstaan van pyodermie (Ihrke, 1987 en Löwenstein, 2011). 6. CLASSIFICATIE VAN PYODERMIE Pyodermie wordt opgedeeld in een oppervlakte pyodermie, een oppervlakkige pyodermie en een diepe pyodermie (Summers et al., 2014). Oppervlakte pyodermie blijft beperkt tot de buitenste laag van de epidermis, meer bepaald tot het stratum corneum. Bij een oppervlakkige pyodermie situeren de letsels zich ter hoogte van de epidermis waarbij de basale membraan intact blijft (Cadiergues, 2004). De oppervlakkige vorm van pyodermie is de meest voorkomende bacteriële huidaandoening bij de hond (Ihrke,1987). Een diepe pyodermie strekt zich uit vanaf de follikel tot de dermis en gaat aldus gepaard met furunculose. Deze vorm kan zich nog verder uitbreiden tot cellulitis waarbij de infectie zich tot in de diepere dermale lagen en subcutis verspreidt (Lloyd, 1996). 7. KLINISCH BEELD De belangrijkste symptomen die optreden bij een oppervlakkige pyodermie, zijn erytheem, alopecie, pruritus, maculae, papels, pustels, collaretten en korsten. Een diepe pyodermie wordt gekenmerkt door bloedblaren, noduli, ulceraties, korsten en drainerende fistels (Summers et al., 2014). 8. DIAGNOSE 8.1. DIAGNOSE VAN PYODERMIE De diagnose van pyodermie kan gesteld worden op basis van de klinische symptomen en verschillende diagnostische technieken. Een eerste techniek is het nemen van een tapestrip ofwel een swab van de letsels op de huid waarna deze wordt uitgerold op een draagglaasje, gekleurd met een Diff Quick kleuring en nadien microscopisch beoordeeld wordt. Op cytologie wijzen neutrofielen dewelke intracellulair bacteriën bevatten, op een pyodermie (Ravens et al., 2014). Degeneratie van neutrofielen wijst op infectie en wordt gekenmerkt door zwelling en een onduidelijke kern met een verstoord chromatine patroon (i.e. karyolysis) (Nutall, 2013).

14

Figuur 4: de pijl duidt coccen aan die gefagocyteerd worden door neutrofielen, dit cytologische beeld toont een bacteriële huidinfectie aan (Uit Craig, 2003).

Er kan ook een swab genomen worden van de letsels, vooral pas geruptureerde pustels zijn hier uitermate geschikt voor. Deze swab kan nadien opgestuurd worden naar een microbiologisch laboratorium waar een bacteriële cultuur en een antibiogram worden aangelegd. Met behulp van het antibiogram kan de gevoeligheid van de gevonden bacteriën voor specifieke antibiotica geanalyseerd worden. Een laatste diagnostisch middel is histologisch onderzoek. Ideaal gezien worden er drie tot vier huidbiopten genomen van zo’n 8 mm (Craig, 2003). 8.2. DIAGNOSE VAN DE ONDERLIGGENDE OORZAAK Eens de diagnose van pyodermie gesteld is, dient er gezocht te worden naar onderliggende oorzaken door middel van een volledige klinische check-up. Afhankelijk van de leeftijd wordt er bij jonge dieren vooral gedacht aan allergische aandoeningen, een parasitaire infestatie of een stoornis in de keratinisatie. Bij oudere dieren is een neoplastisch proces of een metabole aandoening meer voor de hand liggend. De meest waarschijnlijke onderliggende oorzaak is ook afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van pruritus. Wanneer er geen pruritus aanwezig is, kan er demodicose of een endocriene oorzaak aanwezig zijn. Pruritus die blijft bestaan nadat de pyodermie zelf verdwenen is door behandeling, is suggestief voor een allergie of voor een parasitaire infestatie met uitzondering van demodicose. Vooral bij recurrente pyodermie is het van belang om een uitgebreid onderzoek te doen om de onderliggende oorzaak op te sporen (Craig, 2003). 9. BEHANDELING Aangezien de meeste gevallen van pyodermie secundair zijn, is het van groot belang de onderliggende aandoening(en) op te sporen (Nutall, 2013). De pyodermie zelf kan topicaal of systemisch behandeld worden (Miller et al., 2012). Ook autovaccins kunnen gebruikt worden (Craig, 2003). De keuze van de therapie hangt af van welk type pyodermie aanwezig is (Miller et al., 2012).

15

9.1. TOPICALE BEHANDELING 9.1.1. Antibacteriële shampoo Antibacteriële shampoos zijn vooral effectief bij een oppervlakte of oppervlakkige pyodermie (Lloyd, 1996). Dit type van behandeling heeft als doel de bacteriële populatie op de plaats van infectie te reduceren alsook exsudaat en debris te verwijderen. Uit onderzoek is gebleken dat de commercieel beschikbare shampoos de huid niet volledig steriel maken maar wel het aantal bacteriën sterk reduceert (Miller et al., 2012). Er wordt aangeraden de shampoo gedurende 10 tot 15 minuten te laten inwerken. Bij een langere inwerking kan de huidbarrière schade oplopen waardoor de huid vatbaarder wordt voor infecties. Na de inwerking dient de shampoo gedurende 5 minuten te worden uitgespoeld om huidirritatie door eventuele shampooresten te voorkomen. Er wordt meestal geadviseerd om de hond twee- tot driemaal per week te wassen totdat de infectie onder controle is (Löwenstein, 2011). In chronische gevallen wordt de frequentie afgebouwd naar wekelijks of maandelijks wassen (Lloyd, 1996). Veel gebruikte stoffen zijn benzoyl peroxide, chloorhexidine, ethyllactaat of een combinatie van boorzuur en azijnzuur (Miller et al., 2012). Ook shampoos die zwavel of iodine bevatten, kunnen gebruikt worden bij de topicale behandeling van pyodermie (Lloyd, 1996). Bepaalde recent ontwikkelde shampoos bevatten koolhydraten die in staat zijn om de adhesie van Pseudomonas aeruginosa aan de keratinocyten te verhinderen (Miller et al., 2012). 9.1.1.1. Benzoylperoxide Benzoylperoxide blijkt het meest effectief te zijn (Miller et al., 2012). Bij een concentratie van 2,5-5% is deze stof werkzaam tegen staphylococcen gedurende 48 uur. Benzoylperoxide heeft aldus een langere werkingsduur dan chloorhexidine. Nevenwerkingen die kunnen optreden, zijn erytheem, pijn en jeuk. Vooral bij honden met atopische dermatitis of huidirritatie moet men waakzaam zijn voor het optreden van deze neveneffecten (Löwenstein, 2011). 9.1.1.2. Ethyllactaat Het gebruik van ethyllactaatshampoos is vooral interessant bij honden met een gevoelige huid (Lloyd, 1996). Shampoos bevatten gemiddeld 10% ethyllactaat. Ethyllactaat dringt zeer snel door tot in de haarfollikel waar bacteriële lipasen deze stof in lactaat en ethanol omzet. Lactaat zorgt voor een daling in de pH wat op zijn beurt zorgt voor een inactivatie van de bacteriële lipasen waardoor de bacteriële groei geremd wordt. Dezelfde nevenwerkingen als bij benzoylperoxide treden op, zij het in mindere mate (Löwenstein, 2011). 9.1.1.3. Zwavel en iodine Zwavelhoudende shampoos hebben naast een antibacteriële werking, ook een keratolytische en keratoplastische werking waardoor ze zeer geschikt zijn om in te zetten in geval er seborroe optreedt. 16

Shampoos die iodine bevatten, laten een opvallende keur achter en hebben ook een uitdrogend effect op de huid. Bijgevolg moet de huid na het wassen gerehydrateerd worden (Lloyd, 1996). 9.1.1.4. Chloorhexidine Aan een concentratie van 2-4% is chloorhexidine actief tegen de meeste Grampositieve en Gramnegatieve bacteriën. Chloorhexidine is echter niet werkzaam tegen Pseudomonas aeruginosa. Deze stof kent een snelle inwerking en blijft nog lange tijd zijn antibacteriële werking behouden (i.e. 29 uur). Een bijkomend voordeel is het feit dat chloorhexidine niet wordt geïnactiveerd door organisch materiaal. Er zijn geen toxische of irriterende nevenwerkingen beschreven, zelfs niet bij langdurig gebruik (Löwenstein, 2011). Chloorhexidine in combinatie met miconazole blijkt zeer effectief te zijn bij Malassezia dermatitis (Lloyd, 1996). 9.1.2 Baden Het wassen met een antibacteriële shampoo kan afgewisseld worden met de hond gewoon te laten baden. Dit bevordert namelijk het verwijderen van korsten, de epithelialisatie en verlaagt het aantal bacteriën aan het huidoppervlak alsook het discomfort. Wanneer warm water gebruikt wordt, is er een bijkomend voordeel. Er treedt namelijk vasodilatatie op ter hoogte van de vasculaire plexus in de huid waardoor er een betere distributie optreedt van systemische antibiotica, indien deze gegeven worden (Miller et al., 2012). Er kan eventueel chloorhexidine of povidone jood als antimicrobieel agens worden toegevoegd aan het badwater (Lloyd, 1996). 9.1.3 Topicale antibiotica Topicale antibiotica worden vaak onder de vorm van crèmes en gelen gebruikt en zijn vooral effectief bij gelokaliseerde laesies (Lloyd, 1996). De meest gebruikte topicale antibiotica zijn mupirocine, fusidinezuur, neomycine, gentamycine, bacitracine, polymyxine B en thiostrepton. Mupiricine en fusidinezuur zijn het meest effectief tegen staphylococcen. Mupiricine penetreert bovendien goed doorheen de huid en kent zeer weinig nevenwerkingen. Een nadeel van mupiricine is het feit dat dit niet werkzaam is tegenover Gramnegatieve bacteriën. Een nadeel van neomycine is de grotere kans op allergische reacties en de variabele werkzaamheid tegenover Gramnegatieve bacteriën. De combinatie van polymyxine B en bacitracine is effectief tegen zowel Gramnegatieve als Grampositieve bacteriën. Een nadeel van deze combinatie is de inactivatie door organisch materiaal. Resistentie ten opzichte van topicale antibiotica wordt slechts in enkele gevallen beschreven (Miller et al., 2012). 9.2. SYSTEMISCHE BEHANDELING Systemische antibiotica worden gebruikt indien een topicale behandeling niet volstaat. Een combinatie van zowel een topicale als systemische therapie wordt vaak toegepast (Miller et al., 2012). Bij de keuze van het meest geschikte antibioticum zijn er verschillende vereisten van toepassing. De distributie 17

doorheen de huid moet hoog genoeg zijn om voldoende werkzaamheid te garanderen. Een bactericide werking wordt geprefereerd boven een bacteriostatische werking (Foster en Foil., 2003). Het antibioticum mag bovendien niet geïnactiveerd worden door het β-lactamase dat door S. pseudointermedius wordt geproduceerd. Een nauw spectrum wordt geprefereerd om de normale microflora van de huid en van het spijsverteringsstelsel zo veel mogelijk in stand te houden. Neveneffecten zijn ongewenst, de dosis en de duur van de behandeling spelen ook een rol bij de keuze van het antibioticum. De kostprijs, de toedieningsweg en de frequentie van toedienen zijn andere belangrijke factoren die meespelen (Craig, 2003). Aangezien resistentie (i.e. vooral methicilline resistente isolaten van S. pseudointermedius) meer en meer voorkomt, is het ook van belang om hiermee rekening te houden bij de keuze van het antibioticum (Nutall,2013). Er dient in eerste instantie geopteerd te worden voor eerstelijns antibiotica. Hiertoe behoren verschillende breedspectrum antibiotica alsook antibiotica met een nauw spectrum die werkzaam zijn tegen S. pseudointermedius. Bij een ongecompliceerde pyodermie wordt vaak een empirische behandeling ingesteld alvorens een bacteriële cultuur en/of antibiogram aan te leggen. Eerstelijns antibiotica zijn hiervoor geschikt. Amoxicilline-clavulaanzuur, cefadroxil, cefalexine, clindamycine, lincomycine B en cefovecin behoren tot de eerstelijns antibiotica voor de behandeling van pyodermie. Pas wanneer uit de resultaten van het antibiogram blijkt dat er ongevoeligheid bestaat tegen eerstelijns antibiotica, mag er geopteerd worden voor tweedelijns antibiotica. Difloxacine, enrofloxacine, marbofloxacine, orbifloxacine en pradofloxacine behoren tot deze groep. Derdelijns antibiotica zijn vaak enkel voor humaan gebruik geregistreerd en mogen slechts ingezet worden als er resistentie is ten opzichte van eerste- en tweedelijns antibiotica en wanneer topicale antibiotica niet mogelijk of niet werkzaam zijn. Aminoglycosiden, azitromycine, ceftazidime, chloramphenicol, claritromycine, florphenicol, imipenem, fosfomycine, piperacilline, rifampicine, tiamphenicol en ticarcilline behoren tot de derdelijns antibiotica voor de behandeling van pyodermie (Nutall, 2013). 9.3. AUTOVACCIN Een autovaccin kan bereid worden door S. pseudointermedius te isoleren bij een individu. Het vaccin wordt op regelmatige basis subcutaan toegediend. De exacte werking is niet gekend, al wordt er vermoed dat het vaccin een immunostimulerende werking heeft. Enkel het interval tussen twee pyodermieepisodes wordt verlengd, een echte genezing wordt niet bereikt. Deze behandelingsvorm wordt gecombineerd met het toedienen van antibiotica totdat de infectie is opgelost (Craig, 2003). 10. BEHANDELING VAN OPPERVLAKKIGE PYODERMIE Bij een oppervlakkige pyodermie volstaat in de meeste gevallen een topicale behandeling. Indien deze onvoldoende resultaat geeft, kan een combinatie met systemische antibiotica worden aangewend (Löwenstein, 2011). In een recente studie werd de efficaciteit van verschillende systemische antibiotica geanalyseerd. Uit de resultaten bleek dat subcutane toediening van cefovecin een zeer goede efficaciteit 18

heeft bij een oppervlakkige pyodermie. Een matige tot goede efficaciteit werd vastgesteld bij een orale toediening van amoxicilline-clavulaanzuur, clindamycine, cefadroxil, trimethoprim-sulfamethoxazole en sulfadimethoxine-ormethoprim voor de behandeling van oppervlakte pyodermie. Door de resistentie die bij S. pseudointermedius aanwezig is, is het gebruik van penicillines, tetracyclines en sommige sulfonamiden beperkt (Summers et al., 2012 en Nutall, 2013). Er moet minstens drie tot vier weken, tot zelfs vijf à zes weken behandeld worden. Er wordt aangeraden de behandeling verder te zetten tot één à twee weken na het verdwijnen van de symptomen (Foster en Foil, 2003). 11. OPVOLGING VAN DE PATIËNT Verbetering van de dermatologische letsels moet nauwgezet worden opgevolgd. Vooral het opvolgen van de dermatitis en pruritus zijn van belang. Indien de dermatitis verbetert maar de hond zichzelf nog steeds krabt, is dit een indicatie voor een onderliggende allergie of een infestatie met ectoparasieten. Indien de dermatitis niet verbetert na twee weken, dient er een swab te worden genomen voor het aanleggen van een bacteriële cultuur en een antibiogram. Mogelijkheden voor het falen van de therapie zijn het gebruik van een foutief antibioticum, een onjuiste dosis of behandelingsduur, een foutieve diagnose, resistentieontwikkeling en het niet diagnosticeren van een mogelijke onderliggende ziekte (Craig, 2003).

19

CASUÏSTIEK Signalement en anamnese Een vrouwelijk, gesteriliseerd vlinderhondje van 15 jaar en één maand oud, werd op 29/07/2014 (Dag 0) met huidklachten aangeboden op de dienst Dermatologie van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Sinds twee jaar heeft de hond een dunnere vacht en zijn er volgens de eigenaar vooral nog dekharen aanwezig. Zes maanden geleden werden er schilfermijten vastgesteld waarvoor de hond maandelijks behandeld werd met één pipet imidacloprid/moxidectine (Advocate ®, Bayer Animal Health GmbH, Duitsland). Sindsdien zijn er circulaire huidletsels aanwezig ter hoogte van de rug die progressief erger worden en toenemen in grootte. Op 19/07/2014 werd er door de eigen dierenarts een bacteriële pyodermie vastgesteld en werd er een antibioticumkuur opgestart met cefalexine (Cefaseptin®, Vétoquinol, België) 25 mg/kg, tweemaal daags. Na drie dagen werd Cefaseptin® gedurende twee dagen stopgezet wegens overmatige jeuk. Hierna werd de antibioticumkuur opnieuw opgestart. Qua voeding wordt er gepofte rijst met kip of vis gegeven. De hond krijgt ook dagelijks Lacteol® op zijn voeding. De reden hiervoor is niet bekend. De eigenaar wast de hond zelden, de laatste keer dateerde van zes weken geleden. Algemeen klinisch onderzoek De hond was alert. De mucosae zagen roze en de capillaire vullingstijd bedroeg minder dan twee seconden. Er waren geen afwijkingen te horen tijdens de hart- en longauscultatie. De hartfrequentie bedroeg 100 slagen per minuut. Er waren geen opgezette lymfeknopen te palperen. Een opgezette vulva was zichtbaar. Het lichaamsgewicht bedroeg 4,2 kg. Dermatologisch onderzoek Er werd alopecie vastgesteld met een symmetrisch patroon, meer bepaald ter hoogte van de halsregio en de dijen, alsook alopecie met een circulair patroon ter hoogte van de romp. Een algemene verdunning van het haarkleed evenals een rattenstaart waren aanwezig. Het resterende haarkleed bestond voor het grootste deel uit dekharen. Er was zeer milde jeuk merkbaar. Verschillende huidletsels zijnde huidatrofie, zeer grote en spreidende collaretten, hyperpigmentatie en erytheem, werden opgemerkt. Op de hals, bil en interdigitaal waren adherente schilfers met een gele kleur aanwezig. Probleemlijst -

Symmetrische alopecie

-

Circulaire alopecie

-

Hyperpigmentatie, erytheem en collaretten (tekenen van inflammatie)

-

Huidatrofie

20

Differentiaaldiagnose -

Symmetrische alopecie: alopecie X en endocriene aandoeningen zoals hypothyroïdie, hyperadrenocorticisme en hyperoestrogenisme

-

Circulaire alopecie in combinatie met inflammatoire letsels: bacteriële pyodermie, dermatofytose, demodicose

-

Huidatrofie: alopecie X, hyperadrenocorticisme

Diagnostiek Er werd een tapestrip genomen ter hoogte van de letsels om een gistinfectie met Malassezia pachydermatis wat gele adherente schilfering geeft, uit te sluiten. Bij de microscopische beoordeling van deze tapestrip konden er geen Malassezia gisten worden bemerkt. Dermatofytose en demodicose werden uitgesloten door middel van trichografie waardoor een bacteriële pyodermie als onderliggende oorzaak werd aangeduid voor de circulaire alopecie ter hoogte van de romp. Aangezien er een vermoeden bestond van een onderliggende hormonale oorzaak wat de symmetrische alopecie betreft, werd de patiënt doorverwezen naar de dienst Endocrinologie. Hier werd de serumconcentratie van T4 en TSH bepaald om hypothyroïdie uit te sluiten. Er werd ook een echografie van het abdomen uitgevoerd om tekenen van hyperadrenocorticisme zoals een bilaterale hyperplasie van de bijnieren of de aanwezigheid van een bijniertumor op te sporen. Bij de hond uit de case werden er geen afwijkende T4 en TSH waarden gedetecteerd en werden er geen abnormaliteiten gezien op de echografie. Zowel hypothyroïdie als hyperadrenocorticisme werden aldus uitgesloten. Op basis van de anamnese kan hyperoestrogenisme door een iatrogene oorzaak worden uitgesloten. Op basis van de echografie van het abdomen kon een ovarieel restsyndroom niet volledig worden uitgesloten. Door uitsluiting van bovenstaande pathologieën en omwille van het klinisch beeld, werd de diagnose van alopecie X gesteld als onderliggende oorzaak voor de symmetrische alopecie die aanwezig was. Plan Ter behandeling van de bacteriële pyodermie werd er een therapie opgestart met cefalexine (Rilexine ®, Virbac, Frankrijk) 15 mg/kg, tweemaal daags gedurende 25 dagen. Op vraag van de eigenaar en omwille van de hoge leeftijd van de hond werd er geen behandeling ingesteld voor alopecie X. Opvolging Dag 49 (16/09/2014) Bij het controlebezoek waren er geen afwijkingen merkbaar op het algemeen klinisch onderzoek. Hoewel er bij het dermatologisch onderzoek een verbetering in de kwaliteit van de vachtstructuur merkbaar was alsook een verminderde haaruitval en nieuwe haargroei bilateraal op het abdomen en de thorax waar

21

zich oorspronkelijk de circulaire alopecie bevond, voldeed dit herstel niet aan de verwachtingen. Ter hoogte van de hals, billen en het caudoventraal abdomen was er nog steeds een symmetrische alopecie aanwezig daar de alopecie X niet behandeld werd. De huid vertoonde lichenificatie, zwartverkleuring en had een droog aspect. De gele adherente schilfers verminderden in aantal maar waren nog steeds duidelijk zichtbaar bij het eerste controlebezoek. De basis van de haren was bezet met een zwarte substantie. Wegens het uitblijven van een compleet herstel werd er een swab, lateraal ter hoogte van het rechterabdomen, genomen voor bacteriologisch onderzoek en het aanleggen van een antibiogram. Uit de resultaten van het bacteriologisch onderzoek bleek het om een zeer ongewone bevinding te gaan daar er Pseudomonas aeruginosa werd teruggevonden, hetgeen een atypische kiem is bij een bacteriële pyodermie. Er waren geen anaëroben aanwezig na een incubatietijd van 48 uur. Uit de resultaten van het antibiogram kon vastgesteld worden dat de kiemen resistentie vertoonden tegen amoxicilline (i.e. penicillines) en ceftiofur (i.e. cefalosporines groep 2). De kiemen waren wel gevoelig voor gentamicine (i.e. aminosiden) en voor enro-/marbofloxacine (i.e. (fluoro-)quinolones). Er werd geopteerd voor het opstarten van een antibioticumkuur met enrofloxacine (Baytril Flavour®, Bayer, België) 5 mg/kg/dag, gedurende drie weken. Na eenmalige toediening kreeg de hond diarree waarna op vraag van de eigenaar werd overgeschakeld naar een andere therapie. Er werd bijgevolg een therapie met marbofloxacine (Marbocyl®, Vétoquinol, België) 2 mg/kg/dag opgestart. Dag 58 (25/09/2014) Ondanks de antibioticumtherapie waren er nieuwe letsels aanwezig, met opnieuw haargroei waar de oudere letsels gelokaliseerd waren. Dit kan echter verklaard worden doordat er wegens diarree moest worden overgeschakeld van enrofloxacine naar marbofloxacine waardoor marbofloxacine op het moment van dit controlebezoek nog maar acht à negen dagen werd gegeven. Omwille van de zeer ongewone bevinding bij het vorige controlebezoek werd er bij dit controlebezoek cytologisch onderzoek uitgevoerd en werd er opnieuw een swab genomen voor bacteriologisch onderzoek en het aanleggen van een antibiogram. Op cytologie werden er gefagocyteerde staafjes gezien. Bij het bacteriologisch onderzoek bleken er na cultuur enkele kolonies van Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus xylosus aanwezig te zijn. De bevindingen bij het cytologisch onderzoek kwamen aldus overeen met de resultaten van het bacteriologisch onderzoek. Uit het antibiogram bleek er resistentie aanwezig te zijn tegen amoxicilline en oxacilline (i.e. penicillines), tegen ceftiofur (i.e. cefalosporines groep 2), tegen gentamicine (i.e. aminosiden) en tegen tetracycline (i.e. tetracyclines). De kiemen bleken wel nog gevoelig te zijn aan clindamycine (i.e. macroliden/lincomycines), vancomycine (i.e. glycopeptides), trimethoprim/sulfamethox (i.e. sulfonamides), enrofloxacine en marbofloxacine (i.e. fluoroquinolones) alsook chloramphenicol, doxycycline en minocycline. De huidige antibioticumtherapie bleek geschikt te zijn en werd bijgevolg verder gezet.

22

Dag 77 (14/10/2014) Er waren geen afwijkingen op het algemeen klinisch onderzoek. Het lichaamsgewicht bedroeg 3,95 kg, wat iets lager was in vergelijking met de eerste consultatie. Op het dermatologisch onderzoek was er een traag helende pyodermie aanwezig. Er werd opnieuw een huidswab genomen. Op cytologie waren er nog enkele staafjes aanwezig. Er werd aangeraden de antibioticumtherapie met marbofloxacine (Marbocyl®, Vétoquinol, België) verder te zetten en de hond te wassen met een shampoo op basis van chloorhexidine (Pyoderm Shampoo®, Virbac, België). Dag 91 (28/10/2014) Bij het laatste controlebezoek waren er geen afwijkingen op het algemeen klinisch onderzoek. Het lichaamsgewicht bedroeg 4,5 kg. Bij het dermatologisch onderzoek was er veel nieuwe haargroei zichtbaar, alsook vermindering van de alopecie en de adherente schilfers. De huid had wel nog een droog aspect. Aan de rechterzijde van de hals achter de kaak was er een exofyt groeiende massa aanwezig, uitgaande van de talgklieren. Er werd geadviseerd om de antibioticumkuur af te maken en er werd Vetericyn® spray meegegeven met de eigenaar.

23

BESPREKING De hond uit de case betreft een vrouwelijk, gesteriliseerd vlinderhondje van 15 jaar en één maand oud die op 29/07/2014 met huidklachten werd aangeboden. Sinds twee jaar vertoont de hond een dunnere vacht. Zes maanden geleden zijn er circulaire huidletsels ontstaan ter hoogte van de rug die progressief erger worden en toenemen in grootte. Op het algemeen klinisch onderzoek waren er behalve een opgezette vulva, geen andere afwijkingen. Op het dermatologisch onderzoek werd een bilaterale symmetrische alopecie ter hoogte van de hals en dijen alsook een circulaire alopecie ter hoogte van de romp vastgesteld. Er waren inflammatoire letsels zoals hyperpigmentatie, erytheem en grote spreidende collaretten aanwezig alsook huidatrofie en een gele adherente schilfering. De belangrijkste oorzaken van symmetrische alopecie zijn alopecie X, endocriene aandoeningen zoals hyperadrenocorticisme en hypothyroïdie, alsook hyperoestrogenisme. Op het klinisch onderzoek waren er behalve een opzetting van de vulva, geen systemische symptomen aanwezig. Een opgezette vulva kan op hyperoestrogenisme wijzen. Ook stoornissen in de oestrus en gynaecomastie komen voor bij hyperoestrogenisme (Cerundulo, 1999). Bij een gesteriliseerde teef kan deze aandoening veroorzaakt worden door toediening van oestrogenen of door een ovarieel restsyndroom (Hnilica, 2011). Op basis van de anamnese kon een iatrogene oorzaak worden uitgesloten. Een ovarieel restsyndroom lijkt onwaarschijnlijk bij de hond uit de case, al kon deze aandoening niet volledig uitgesloten worden op basis van de echografie van het abdomen. De aanwezigheid van systemische symptomen zoals pu/pd, polyfagie en abdominale distentie zijn suggestief voor hyperadrenocorticisme terwijl lethargie en obesitas suggestief kunnen zijn voor hypothyroïdie (Cerundulo, 1999). Geen van bovenstaande symptomen was aanwezig bij de hond uit de case. Een definitieve uitsluiting van hyperadrenocorticisme gebeurt op basis van de resultaten van een bloeden urineonderzoek (i.e. hyperglycemie, hypercholesterolemie, een stressleucogram, gestegen alkalisch fosfatase en een licht gestegen alanine transferase op het bloedonderzoek alsook een weinig geconcentreerde urine met mogelijks proteïnurie en cystitis op het urineonderzoek) en op basis van screeningstesten (Hsu et al., 2012). De ACTH-stimulatietest, LDDST, HDDST en het meten van de urinaire cortisol/creatinine ratio kunnen als screeningstesten gebruikt worden. Eens hyperadrenocorticisme vastgesteld is, dient er een differentiatie te gebeuren met behulp van de LDDST of met een echografie van het abdomen om de onderliggende oorzaak op te sporen (Frank, 2006, Ramsey en Ristic, 2007). Bij de hond uit de case werd een echografie van het abdomen uitgevoerd om tekenen van hyperadrenocorticisme op te sporen (i.e. een bijniertumor of bilaterale bijnierhyperplasie). Er werden geen abnormaliteiten gevonden. Een definitieve uitsluiting van hypothyroïdie gebeurt door de serumconcentratie van thyroxine (T4) en het thyroïd stimulerend hormoon (TSH) te bepalen. Een lage T4 waarde in combinatie met een hoge TSH waarde, is suggestief voor hypothyroïdie (Hnilica, 2011). De serumconcentraties van T4 en TSH bij de hond uit de case lagen binnen

de

normaalwaarden.

Aangezien

seizoensgebonden

flankalopecie,

hyperoestrogenisme,

hyperadrenocorticisme en hypothyroïdie reeds uitgesloten waren bij de hond uit de case, leek alopecie X

24

de meest voor de hand liggende oorzaak voor de bilateraal symmetrische alopecie. De diagnose van alopecie X wordt gesteld door uitsluiting van andere oorzaken en door het klinisch beeld, zijnde een bilateraal symmetrisch alopecie die vooral ter hoogte van de hals, staart, caudodorsum, perineum en de caudale zijde van de dijen voorkomt. (Frank et al., 2006 en Mausberg et al., 2008). De huidatrofie die aanwezig was op het dermatologisch onderzoek, kan ook verklaard worden door alopecie X. Huidatrofie is een klacht die kan voorkomen bij alopecie X en bij hyperadrenocorticisme wat reeds uitgesloten was bij de hond uit de case (Cerundulo, 1999). Alopecie X is enkel een cosmetische aandoening die niet per se dient behandeld te worden (Patel en Forsythe, 2008). Bij de hond uit de case werd op vraag van de eigenaar en omwille van de hoge leeftijd geen behandeling ingesteld voor de alopecie X. De circulaire alopecie ter hoogte van de romp evenals de inflammatoire letsels kunnen verklaard worden door een bacteriële pyodermie, dermatofytose of demodicose. Bij de hond uit de case bleek het om een bacteriële pyodermie te gaan daar de aanwezigheid van een schimmelinfectie en de aanwezigheid van Demodex mijten uitgesloten werd door middel van trichografie. De diagnose van pyodermie wordt aan de hand van cytologisch onderzoek gesteld. Op cytologie wijzen neutrofielen dewelke intracellulair bacteriën bevatten, op een pyodermie (Ravens et al., 2014). Bacteriologisch onderzoek en het testen van de sensitiviteit van de kiemen voor specifieke antibiotica behoren ook tot de diagnostiek van pyodermie. Als laatste mogelijkheid kunnen er huidbiopten genomen worden (Craig, 2003). Ter behandeling van de bacteriële pyodermie werd er op dag 0 (29/07/2014) een therapie opgestart met cefalexine (Rilexine ®, Virbac, Frankrijk) 15 mg/kg, tweemaal daags gedurende 25 dagen. Bij het controlebezoek op dag 49 (16/09/2014) was er een verbetering in de kwaliteit van de vachtstructuur merkbaar alsook een verminderde haaruitval. Er was opnieuw haargroei bilateraal op het abdomen en de thorax waar zich oorspronkelijk de circulaire alopecie bevond. Toch lag dit herstel niet binnen de verwachtingen. Ter hoogte van de hals, billen en het caudoventraal abdomen was er nog steeds een symmetrische alopecie aanwezig daar de alopecie X niet behandeld werd. Er werd een swab, lateraal ter hoogte van het rechterabdomen, genomen voor bacteriologisch onderzoek en het aanleggen van een antibiogram. Uit de resultaten van het bacteriologisch onderzoek bleek het om een zeer ongewone bevinding te gaan daar er Pseudomonas aeruginosa werd teruggevonden. Deze kiem behoort tot de transiënte huidflora en veroorzaakt bijgevolg enkel secundaire bacteriële infecties bij gezonde honden. Bij honden met een verminderde afweer kunnen deze species echter wel als primair pathogeen fungeren. Deze kiem is atypisch als oorzaak van een bacteriële pyodermie daar Staphylococcus pseudointermedius het belangrijkste primaire pathogeen is (Summers et al., 2014). Uit de resultaten van het antibiogram kon vastgesteld worden dat de kiemen resistentie vertoonden tegen amoxicilline (i.e. penicillines) en ceftiofur (i.e. cefalosporines groep 2). De kiemen waren wel gevoelig voor gentamicine (i.e. aminosiden) en voor enro-/marbofloxacine (i.e. (fluoro-)quinolones). Er werd geopteerd voor het opstarten van een antibioticumkuur met marbofloxacine (Marbocyl®, Vétoquinol, België) 2 mg/kg/dag opgestart. Omwille van de zeer ongewone bevinding bij het eerste controlebezoek werd er op dag 58 (25/09/2014) cytologisch onderzoek uitgevoerd en werd er opnieuw een swab genomen voor bacteriologisch

25

onderzoek en het aanleggen van een antibiogram. Op cytologie werden er gefagocyteerde staafjes gezien hetgeen overeenkwam met de resultaten van het bacteriologisch onderzoek waarbij er opnieuw Pseudomonas aeruginosa alsook Staphylococcus xylosus werd aangetoond. Uit het antibiogram bleek er resistentie aanwezig te zijn tegen amoxicilline en oxacilline (i.e. penicillines), tegen ceftiofur (i.e. cefalosporines groep 2), tegen gentamicine (i.e. aminosiden) en tegen tetracycline (i.e. tetracyclines). De kiemen bleken wel nog gevoelig te zijn aan clindamycine (i.e. macroliden/lincomycines), vancomycine (i.e. glycopeptides), trimethoprim/sulfamethox (i.e. sulfonamides), enrofloxacine en marbofloxacine (i.e. fluoroquinolones) alsook chloramphenicol, doxycycline en minocycline. De huidige antibioticumtherapie bleek geschikt te zijn en werd bijgevolg verder gezet. Er werd nadien ook aangeraden de hond met een shampoo op basis van chloorhexidine (Pyoderm Shampoo®, Virbac, België) te wassen. Bij het laatste controlebezoek op dag 91 werd een helende pyodermie vastgesteld. Er werd geadviseerd om de antibioticumkuur af te maken en er werd Vetericyn® spray meegegeven met de eigenaar om heropflakkering van de pyodermie te vermijden aangezien alopecie X predisponeert voor de ontwikkeling van huidinfecties.

26

REFERENTIELIJST 1.

Baker K. (1986). Hormonal alopecia in dogs and cats. In Practice 8, p. 71-78

2.

Cadiergues M.C. (2004). Cutaneous and macroscopic lesions in canine pyoderma. Revue de Medecine Veterinaire 155, p. 371-374

3.

Craig M. (2003). Diagnosis and management of pyoderma in the dog. In Practice 25, p. 418

4.

Cerundulo R. (1999). Symmetrical alopecia in the dog. In Practice, 21, p. 350-359

5.

Declercq J. (2013). Dermatologie gezelschapsdieren, deel IV: ziektenleer. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 82-88

6.

Ettinger S.J. (1993). Textbook of Veterinary Internal Medicine. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 571-801

7.

e

Foster A.P. en Foil C.S. (2003). BSAVA Manuals of small animal dermatology, 2 editie. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 300

8.

Frank L.A. (2006). Comparative dermatology - canine endocrine dermatoses. Clinics in Dermatology 24, p. 317-325

9.

Frank L.A., Donnell R.A. en Kania S.A. (2006). Oestrogen receptor evalution in Pomerian dogs with hair cycle arrest (alopecia X) on melatonin supplementation. Veterinary Dermatology 17, p. 252-258 e

10. Hnilica K.A. (2011). Small Animal Dermatology: A color atlas and therapeutic guide, 3 editie. Elsevier Saunders, Missouri, U.S.A., p. 283-331 11. Hsu K., Snead E., Davies J. en Carr A. (2012). Iatrogenic hyperadrenocorticism, calcinosis cutis, and myocardial infarction in a dog treated for IMT. Journal of the American Animal Hospital Association 48, p. 209-215 12. Ihrke P.J. (1987). An overview of bacterial skin disease in the dog. British Veterinary Journal 143, p.112-118 13. Kahn C.M., Line S., Allen D.G., Constable P.D., Davies P.R., Quesenberry K.E., Reeves P.T., e

Sharma J.M., Smith R.K.W., Treadwell T. (2010). The Merck Veterinary Manual, 10 editie. Merck & co., INC. Whitehouse Station, U.S.A., p. 757 14. Kooistra H.S. en Galac S. (2010). Recent advances in the diagnosis of Cushing's syndrome in dogs. Veterinary clinics of North America-small animal practice 40, p. 259-267 15. Lloyd D. (1996). Dealing with staphylococcal infection in dogs. In Practice 18, p. 223-231 16. Löwenstein C. (2011). Pyodermie beim Hund. Tieraerztliche Praxis Ausgabe Klientiere Heimtiere, 39, p. 405-417 17. Mausberg E.M., Drogemuller C., Dolf G., Rufenacht S., Welle M. en Leeb T. (2008). Excusion of patched homolog 2 (PTCH2) as a candidate gen for alopecia X in pomeranians and keeshonden. Veterinary Record 163, p. 121-123 18. Miller Jr. W.H., Griffin C.E. en Campbell K.L (2012). Muller and Kirk’s Small Animal Dermalogy, 7

e

editie. Saunders, Philadelphia, U.S.A., p. 184-187

27

19. Navjeevan, Baksi S., Lodh C. en Chakrabarti A. (2005). Studies on infectious alopecia in dogs. Indian Veterinary Journal 82, p. 719-720 20. Nutall T. (2013). Update on treating canine staphylococcal skin infections. In Practice 35, p. 12-17 21. Patel A. en Forsythe P. (2008) Saunders solutions in veterinary practice: Small Animal Dermatology, e

1 editie. Saunders Ltd, Philadelelphia, U.S.A., p. 146-148 22. Ramsey I. en Ristic J. (2007). Diagnosis of canine hyperadrenocorticism. In Practice 29, p. 446-454 23. Ravens P.A., Vogelnest L.J., Ewen E., Bosward K.L. en Norris J.M. (2014). Canine superficial bacterial pyoderma: evaluation of skin surface sampling methods and antimicrobial susceptibility of causal Staphylococcus isolates. Australian Veterinary Journal 92, p. 149-155 24. Schaer M. (2003). Clinical Medicine of the Dog and Cat. Manson Publishing Ltd, Florida, p.389-398 25. Summers J. F., Brodbelt D.C., Forsythe P.J., Loeffler A. en Hendricks A. (2012). The effectiveness of systemic antimicrobial treatment in canine superficial and deep pyoderma: a systematic review. Veterinary Dermatology 23, p. 309-323 26. Summers J.F., Hendricks A. en Brodbelt D.C. (2014). Prescribing practices of primary-care veterinary practitioners in dogs diagnosed with bacterial pyoderma. BMC Veterinary Research 10, artikel nummer 240 27. Thuroczy J., Huszenicza G., Magdus M., Hargittai T., Papp L., Voros K. en Rudas P. (1996). On the Canine Cushing's Syndrome. Survey 1 - Pathofysiology and symptoms of the hyperadrenocorticism Survey 2 - Diagnosis and therapy of the hyperadrenocorticism (abstract). Magyar Allatorvosok Lapja 51, p. 42

28

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar CALCINOSIS CUTIS BIJ EEN CAIRN TERRIËR KRUISING. Door

Recommend Documents