Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg
Westfriesgasthuis
[email protected] Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1
Vragen
Waarom naar deze workshop?
2
Aanleiding
Melding door huisarts aan Bestuur Westfriesgasthuis (2005)
In twee weken zes incidenten bij vijf patiënten die net uit het ziekenhuis ontslagen waren (infuusnaaldje niet verwijderd etc.)
3
Opdracht Westfriesgasthuis
Uittesten hoe de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis te verbeteren is, door:
Het faciliteren van het melden van incidenten, die zich voordoen in de zorgketen van patiënten.
4
Om de tafel
Met vertegenwoordigers huisartsen en verpleeg-/verzorgingshuizen/ thuiszorg.
Gaven aan niet alleen meldingen richting ziekenhuis voor te staan, maar ook vice versa. 5
Een pilot Elders? Doel pilot: inventariserend Worden incidenten gemeld? Welke incidenten worden gemeld? Werkt de opzet van incident melden?
6
Opzet pilot Tien huisartsen Zoveel mogelijk zorgverleners van -Ziekenhuis -Thuiszorg -Verpleeghuizen en -Verzorgingshuizen, melden digitaal aan eigen organisatie
7
Uitkomst pilot 1-10-2007 tot 1-2-2008 33 meldingen Vooral communicatiestoornissen Geen ernstige gevolgen voor patiënt (?) Veel tijd kwijt om problematiek op te lossen
8
Casuïstiek pilot Geen overdracht bij dagopname van patiënt uit aanleunwoning. Dochter ging meteen weg, mevrouw zelf was dementerend. Medicatie? Zorgbehoefte?
9
Casuïstiek pilot - Opname voor verpleeghuis aangevraagd. - Verpleeghuis regelt plek, als er plek is blijkt patiënt al naar huis te zijn. - Niet melden van overlijden in het Westfriesgasthuis aan huisarts.
10
Conclusie pilot Voldoende argumenten om opzet te maken om incidenten in de ketenzorg te melden en terug te koppelen naar de ontvanger.
11
Welke opzet? -De melder neemt contact op met de desbetreffende instantie? -Opnemen in eigen VIM-cies/MIP’s met regelmatig contact met andere organisaties? -Weer een nieuwe werkwijze, met weer andere formulieren en commissie?
12
Gekozen voor.. Een nieuwe werkwijze aansluitend op bestaand incident melden. Argument: Breder kunnen trekken. Met wie contact?
13
Doel T.I.M. Melden en terugkoppelen van incidenten in de ketenzorg om herhaling te voorkomen Analyseren van ongewenste gebeurtenissen in het transmuraal zorgproces. Op basis van registratie en analyse, de basisoorzaken van afwijkingen in het zorgproces verbeteren, met als doel de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren. 14
Randvoorwaarden T.I.M. TIM-coördinator TIM-secretaris TIM-commissieleden Financiering: coördinator en secretaris Mogelijkheid instellingsbrede/ overstijgende verbeteracties
15
Opzet project T.I.M. Digitaal melden (KNMG akkoord) Eén formulier voor iedereen Makkelijk te vinden
Makkelijk te hanteren 16
Vragen voor melder -
Naam en geboortedatum patiënt Naam, functie en e-mailadres melder Voor wie? Wat is niet goed gegaan? Idee oorzaak? Maatregelen? Suggesties? 17
Vragen voor ontvanger(s): - Naam, functie en e-mailadres - Welke basisoorzaken en eventuele belangrijke omstandigheden hebben tot het incident geleid? - Welke maatregelen zijn getroffen? - Overige opmerkingen?
18
Hoe werkt T.I.M.? - Melding digitaal versturen aan coördinator - Reactie na analyse gevraagd aan ontvanger - Antwoord retour melder - Analyse in T.I.M.-commissie - N.a.v. analyse breder trekken van verbeteringen 19
T.I.M. anno 2014 Transmuraal incident Melden:
Bijna vijf jaar… bijna 500 meldingen Uitbreiding naar alle zorgverleners in West-Friesland 20
T.I.M. anno 2014
Vereniging Westfriese Apothekers
Verloskundigen Westfriesland 21
Belangrijkste onderwerpen T.I.M. - Communicatie - Organisatie
- Medicatie 22
Wat zou je doen? Huisarts laat bloed prikken. De volgende dag is patiënt gecollabeerd na spoedopname overleden op I.C. Wat zou je hiermee doen?
23
Huisarts meldt:
Gevolg: Huisartsen en Klinisch Chemisch Laboratorium maken nieuwe afspraken, welke waarden door te bellen 24
Op de poli pre. O.k. is men erg verbaasd.. Op poli pre-o.k. blijkt een 79-jarige man Methotrexaat op wisselende dagen te gebruiken, van apotheekhoudend huisarts.
25
Wat is door T.I.M. verbeterd? De huisarts geeft aan de medicatie voor patiënt te baxteren en Heeft protocol vervolguitgifte methotrexaat aangepast
26
Een melding met een vervolg…. -De afdeling orthopedie mist een overdracht van een patiënt met heupfractuur die niet weet waar zij woont. -Wel vaker missen overdrachten, de afdeling doet toch een melding. 27
Een melding met een vervolg…. -Antwoord: Het verzorgingshuis wist niet van een opname/operatie; patiënt was ingestuurd voor een foto. - Het vervolg…
28
Bejegening Dienstdoend huisarts heeft bijzonder onaangenaam overleg met specialist, over een patiënt met heftige hoofdpijn bij antistolling: “Wie hij wel niet was om 0.30 uur te bellen…”. Wie zou dat melden? 29
Wat door T.I.M. verbeterd? De dienstdoend huisarts meldt. De specialist antwoordt: Kan zich voorstellen dat gesprek zeer onprettig was. Liever onderling uitspreken. Na enkele maanden …. Heeft een schriftelijke melding meer effect? 30
Wat zou je doen? - Huisarts wacht in de avond lang op Technisch Verpleegkundig Team voor start palliatieve sedatie. - Wat blijkt? - Het aanvraagformulier is nooit aangekomen bij thuiszorg.
31
Wat is door T.I.M. verbeterd? T.I.M. aan thuiszorg T.I.M.-coördinator stuurt ook kopie aan management. Aanpassen formulier inzet Technisch Team Thuiszorg. 32
Wat te doen? - Patiënt terminaal in ziekenhuis. - Wil in weekend naar huis om te sterven - Heeft morfinepomp. - Hoe thuis te regelen? - De dienstdoende longarts en verpleegkundigen zijn uren bezig.
33
Wat door T.I.M. verbeterd? - De casus wordt gemeld. - De thuiszorg antwoordt hoe te bereiken en hoe een morfine cassette te regelen. - Maar hoe voor de toekomst geborgd? - Afspraken/ info voor het hele ziekenhuis: alle mogelijkheden voor weekend bekend op alle afdelingen. 34
T.I.M. en kennis bijspijkeren -Kinderarts meldt: ouders met kind van twee weken al op de dag CHP gebeld i.v.m. ademhalingsproblemen. ‘s Avonds gepresenteerd, geïntubeerd en naar Kinder I.C. -Voorstel kinderarts: laagdrempelig insturen 35
T.I.M. en kennis bijspijkeren -Analyse Huisartsenpost: Triagist gekozen voor ‘’ziek kind”, kind< 3 mnd valt onder ‘’bijzondere groep”. –Triagisten geïnformeerd. -Huisartsen geïnformeerd via de nieuwsbrief huisartsenpost.
36
Klopt dat wel? - Eerste hulp afdeling meldt: Mw. van 96 jaar ingestuurd door huisarts. Mocht naar huis, huisarts zou extra zorg regelen. Dit is niet gebeurd. De huisarts vraagt zoon extra zorg te regelen. Mw. ligt 6 uur op de SEH 37
T.I.M. geeft andere kijk op de zaak - Antwoord huisarts: - Ingespannen zorg te regelen, zonder resultaat. - Enkele malen contact met poortarts. - Huisarts ontdaan. - T.I.M.-coördinator uitleg huisarts: het gaat vaak om veronderstellingen. 38
T.I.M. geeft andere kijk op de zaak - Vrij kort daarop een dergelijke melding, ditmaal uit het verzorgingshuis - Volgens ziekenhuis zou huisarts de zorg regelen - Huisarts: ben door ziekenhuis gebeld om zorg te regelen. Maar welke zorg heeft patiënt nodig? - Patiënt (halfzijdige parese, hele been in gips) van het kastje naar de muur.
2 meldingen met hetzelfde thema, waarschijnlijk actie
39
Wat is door T.I.M. verbeterd? Patiënt met potentieel ernstige allergische reactie alleen lopend van huisartsenpost naar SEH Afspraak: in vervolg met de ambulance vervoeren
40
Het heeft toch nut te melden. Al jaren vaak geen medische overdracht in verpleeghuis, ondanks acties. Eén van de artsen meldt diverse malen schrijnende casuïstiek. Digitaal opgelost 41
Wat te doen? -Dienstdoend huisarts ‘s nachts bij patiënt die zonder zorg niet alleen kan blijven. -Telefoonnummer? -Opname ziekenhuis/verpleeghuis? -Uren bezig. -Zou u melden en wat dan? 42
De huisarts “doet” een T.I.M. Melding naar… Het gevolg: verpleeghuisorganisatie (eindelijk) overtuigd dat dit beter moet. Vanaf dit voorjaar: is de Specialist Ouderengeneeskunde rechtstreeks bereikbaar en transmurale afspraken wanneer patiënt met spoed in verpleeghuis opgenomen kan worden. 43
Wat is door T.I.M. verbeterd? -De inhoud van zorg. -De organisatie en communicatie in de zorg -Het begrip voor elkaar
44
Wat levert het voor organisaties op? -
Inzicht Verbetering van zorg Goede P.R. Onderling respect Waardering voor T.I.M.: waarom kunnen we incidenten buiten West-Friesland niet melden?
- Wel schroom 45
Vragen
Zou je T.I.M. willen opzetten in je regio? Heb je suggesties voor ons?
46
Conclusie
Melden kan zorg verbeteren!
47
