Transmurale zorg. het Chronic Care Model in de praktijk. 10 jaar Transmurale Zorg. het Chronic Care Model in de praktijk

Transmurale zorg het Chronic Care Model in de praktijk

10 jaar Transmurale Zorg

het Chronic Care Model in de praktijk

Colofon Uitgave: Maastricht UMC+,Transmurale Zorg Redactie: Prof. dr. HJM Vrijhoef, Dr. JFBM Fiolet Vormgeving en realisatie: Grafische Dienstverlening Facilitair Bedrijf azM Druk: Drukkerij Schrijen-Lippertz Website Transmurale Zorg: http://www.azm.nl/info/azMorganisatie/57314/ ISBN/EAN nr: 978-90-817958-0-7 Maastricht, Augustus 2011

2


Inhoud 5 Voorwoord 7 Aanleiding 11 Prioritering van chronische zorg in doelen, structuur, cultuur en inkomstenwerving van zorgorganisaties door hun leiders 21 Stimulering en ondersteuning van chronisch zieken en hun naaste(n) om de ziekte(n) zelf te managen in het dagelijkse leven 35 Verandering in de structuur en het proces van zorgverlening door het creëren van multidisciplinaire teams 69 ‘Evidence based’ zorgverlening aan iedere patiënt op basis van richtlijnen en scholing in het gebruik hiervan door teams van zorgverleners 75 Toepassing van geautomatiseerde datasystemen als herinnering om ‘evedence based’ zorg te verlenen, als feedback op de resultaten van het eigen handelen, en als register voor het plannen van zorg aan individuele patiënten alsook voor populatie management 85 Afstemming en/of samenwerking tussen (organisaties van) zorgveleners en diensten in de samenleving (wonen, welzijn en zorg) 93 Geïnformeerde, geactiveerde patiënt 107 Voorbereid, proactief team van zorgverleners 117 Improved outcomes 125 Bijlage


3

Beschouw het als een van de basisprincipes van de economie, dat bedrijven gedijen als de vraag naar hun diensten sneller groeit dan het aanbod. Als dit ook waar zou zijn voor organisaties voor gezondheidsonderzoek, -onderwijs en -zorg, kunnen we in vertrouwen stellen dat Maastricht UMC+ een gouden toekomst wacht. Maar het is niet waar. Niet zonder meer althans. Dit document gaat over dat meer. Het gaat over de condities waaraan voldaan moet zijn om kansen te verzilveren. Over welke kansen dat zijn. En over de bedrei gingen die ons pad kruisen. Dat zijn geen geringe bedreigingen. Als wij niet tijdig en slagvaardig inspelen op de ontwikkelingen binnen onze sector en regio, bestaat gevaar dat we in een neerwaartse spiraal van verzwakking belanden, leidend tot verlies van patiënten, onderzoekers, studenten en financiële draagkracht. Maar tegenover bedreigingen staan altijd kansen – en ook die zijn niet gering. We hebben onze toekomst meer dan ooit in eigen hand. Zeker in het huidige economisch klimaat, dat zich ook in onze organisatie laat gevoelen, is het zaak dat we sturen uit kracht en vooral innoveren. De economische crisis is ook aanleiding geweest het aanvankelijke concept strategisch plan nogmaals tegen het licht te houden, op onderdelen te herformuleren en nader aan te scherpen. Onze uitgangspositie is, mede

Voorwoord door Hans Fiolet en J o b M e t s e m a k e r s

“Als je er niets van merkt, dan gaat het goed”. Vanuit patiëntenperspectief zou deze stelling de basis kunnen zijn van wat we met transmurale zorg willen bereiken. Een naadloze overgang tussen verschillende zorgverleners of instellingen. Dat stelt hoge eisen aan samenwerking en communicatie. Dat vraagt er ook om de lat hoog te leggen als het gaat om kwaliteit en veiligheid met als basis zorgstandaarden, protocollen en werkafspraken. Kortom er moet een systeem zijn, waarin de betrokken partijen participeren en bereid zijn cultuurverschillen te overbruggen en tegengestelde belangen om te zetten in gezamenlijke doelen. Voor zorgverleners is transmurale zorg nog altijd een lastig begrip. Iedere professional werkt met eigen opvattingen en normen over wat de beste zorg is, waar de eigen verantwoordelijkheid begint en ophoudt. Het vertrouwen om een deel van de zorg aan “anderen” over te laten, die het dus ook “anders“, maar niet minder, doen is niet zomaar aanwezig. Dit kan alleen groeien als zorgprocessen niet alleen op de ontwerptafel, maar ook in de praktijk voortdurend onderwerp zijn van debat. Een goed plan alleen levert nog geen goed resultaat. Door alert te blijven op de wijze van implementatie en bereid te zijn samen de uitkomsten te bediscussiëren ontstaat een interactie, die zorgverleners tot elkaar brengt en de patiënt maximaal laat profiteren van het beste van twee (of meer) werelden. Transmurale zorgverleners zijn vaak sterk gericht op innovatie en optimaliseren van het resultaat. Ze geloven in hun missie en geven weinig ruimte voor compromis. Om dat resultaat te kunnen boeken, is het goed om te bedenken dat de transmurale bijdrage zoiets is als het cement tussen de stenen. “Zonder anderen (de stenen) zijn wij niets, zonder ons zijn anderen misschien iets minder (robuust of duurzaam).”

Het MUMC+ heeft een lange historie van samenwerking met ketenpartners. Ooit - in 1978 - is het begonnen met het Diagnostisch Centrum als samenwerkingsverband tussen huisartsen en het ziekenhuis. Inmiddels zijn vele andere lijnen en instellingen betrokken bij het samenwerkingsverband. Regionaal is deze samenwerking inmiddels vanzelfsprekend en niet meer weg te denken. Dankzij de combinatie van zorg en onderzoek zijn meer en meer bestanddelen van de transmurale zorg in Maastricht & Heuvelland niet alleen meer gebaseerd op idealen en overtuigingen, maar ook op evidence en harde uitkomstmaten. Daarmee is de werkwijze bruikbaar geworden voor anderen. Lokale omstandigheden en individueel leiderschap blijven doorslaggevende factoren bij de uitkomst van transmurale samenwerking, maar de voorbeelden in deze bundel kunnen wellicht toch inspireren om over de muren heen te kijken en mogelijk zelfs barrières te slechten.

6


Aanleiding door Bert Vrijhoef

Het zichtbaar maken van transmurale zorg is niet eenvoudig, omdat veel hiervan achter de schermen gebeurt op verschillende manieren en met de betrokkenheid van velen. Omgekeerd geldt dat wanneer veel achter de schermen gebeurt, het noodzakelijk is om zo veel mogelijk ervan zichtbaar te maken. Dit is de eerste uitdaging die ten grondslag ligt aan deze uitgave: het zichtbaar maken van transmurale zorg. Tegelijkertijd is met deze uitgave een tweede uitdaging aangegaan. In het verbeteren van de kwaliteit van de zorg voor chronisch zieken staat het Chronic Care Model in toenemende mate in de belangstelling.1,2 Ook dit Chronic Care Model is nog voor velen een aanpak die als complex en abstract wordt aangeduid. Hoewel transmurale zorg en het Chronic Care Model niet uitwisselbaar zijn, is transmurale zorg een voorwaarde om het Chronic Care Model uit te voeren in de dagelijkse praktijk.3 Tegen deze achtergrond wordt met deze uitgave beoogd het Chronic Care Model zichtbaar te maken aan de hand van illustraties afkomstig uit 10 jaar transmurale zorg. Het verbeteren van de kwaliteit van chronische zorg komt volgens Wagner et al. tot stand door een samenspel van zes kernelementen en diverse actoren.1,2 Deze elementen en actoren zijn geordend in het internationaal veelvuldig gehanteerde Chronic Care Model (zie pagina 8). Kortweg dient volgens dit model chronische zorg te worden geleverd door het realiseren van: - de prioritering van chronische zorg in de doelen,


structuur, cultuur en inkomstenwerving van zorgorganisaties door hun leiders; - de stimulering en ondersteuning van chronisch zieken en hun naaste(n) om de ziekte(n) zelf te managen in het dagelijkse leven; - een verandering in de structuur en het proces van zorgverlening door het creëren van multidisciplinaire teams met een heldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden en een proactieve en planmatige wijze van zorgverlening; - evidence based zorgverlening aan iedere patiënt op basis van richtlijnen en scholing in het gebruik hiervan (ofwel in de besluitvorming) door teams van zorgverleners; - de toepassing van geautomatiseerde datasystemen als herinnering om evidence based zorg te verlenen, als feedback op de resultaten van het eigen handelen, en als register voor het plannen van zorg aan individuele patiënten als ook voor populatie management; - de afstemming en/of samenwerking tussen (organisaties van) zorgverleners en diensten in de samenleving (wonen, welzijn en zorg).1,2,4,5 Ieder afzonderlijk element in het Chronic Care Model is afhankelijk van alle andere elementen (impact) en het is de afstemming van alle elementen op elkaar gegeven de omstandigheden in de praktijk (proces) die het mogelijk maakt het systeem van zorgverlening significant te verbeteren.3 Immers, een set van gerelateerde componenten kan worden aangeduid als een systeem. Van belang bij een

7

Chronic Care Model

GEZONDHEIDSZORGSYSTEEM Zorgorganisaties MAATSCHAPPIJ Beleid en middelen

Geïnformeerde en geactiveerde patiënt

Zelfmanagement

Zorgproces

Productieve Interacties

Besluitvorming

Klinische informatiesystemen

Voorbereid en pro-actief team van zorgverleners

Verbeterde uitkomsten

8


systeembenadering in de zorg is niet alleen aandacht voor de samenstellende componenten, maar ook voor de verbindingen ertussen, alsook de wijze van implementatie van het nieuwe systeem.6,7 De impact van het Chronic Care Model wordt zichtbaar door productieve acties tussen geïnformeerde en geactiveerde patiënten en het voorbereid en pro-actief team van zorgverleners en resulteert in verbeterde uitkomsten voor patiënten en het zorgsysteem.

Literatuur: 1. Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Improving outcomes in chronic illness. Managed Care Quarterly 1996;4:12-25. 2. Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Quarterly 1996;74:511-44. 3. Vrijhoef HJM, Steuten LMG. Innovatieve zorgconcepten op een rij: integrated care (4). TSG 2005;83:513-4.

In het navolgende worden elementen van het Chronic Care Model, impact en prestaties ervan geïllustreerd aan de hand van diverse transmurale projecten, zoals verricht onder signatuur van de RVE Transmurale Zorg in de periode van oprichting tot heden. De diverse auteurs die hebben bijgedragen aan deze uitgave hebben dat op uiteenlopende wijzen gedaan. Met deze uitgave wordt niet beoogd om de lezer een complete handleiding te bieden, maar het Chronic Care Model meer inzichtelijk te maken. Het kan geen toeval zijn dat het Chronic Care Model zelf ook zo’n 10 jaar geleden is geïntroduceerd.


4. http://www.improvingchroniccare.org/index. php?p=Model_Elements&s=18 (geraadpleegd op 3 Februari 2011). 5. Bodenheimer T. Disease management in the American market. BMJ 2000;320:563-5. 6. Institute of Medicine (IoM), Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington

7. Frenk J. Reinventing primary health care: the need for systems integration. Lancet w2009;374:170-3.

9

Prioritering van chronische zorg in doelen, structuur, cultuur en inkomstenwerving van zorgorganisaties door hun leiders

12


De rol van de overheid op het beleid ten aanzien van chronisch zieken door Cor Spr eeuwen b e r g

Inle i d i n g In onze samenleving bestaat nogal scepsis over de rol die de overheid kan en wil spelen bij het oplossen van maatschappelijke vraagstukken. Vooral sinds het einde van de vorige eeuw ondersteunen velen de stelling dat vernieuwingen moet worden overgelaten aan de betrokken veldpartijen. De vraag is of deze scepsis ook mag gelden voor het overheidsbeleid ten aanzien van chronisch zieken. Verondersteld zou mogen worden dat vernieuwingen worden geïnitieerd door de actief zorgverlenende partijen. Daarvan mag immers worden verwacht dat zij zich inspannen om de zorgverlening te optimaliseren. Aan de andere kant is het juist voor mensen, die jarenlang vanuit een bepaalde visie zorg verlenen, moeilijk om zich voor te stellen dat zorg anders kan worden verleend. Deze bijdrage gaat over de rol van de overheid. Hoe heeft zij ertoe bijgedragen dat de maatschappelijke opvattingen over de gewenste zorg aan chronisch zieken fundamenteel zijn veranderd? Welke initiatieven heeft zij concreet genomen?


Het begin van de specifieke aandacht voor chronisch zieken In de jaren tachtig van de vorige eeuw kwam de belangstelling voor chronische ziekten en zieken van de grond. Natuurlijk hebben chronische ziekten als pathologische entiteit binnen de geneeskunde altijd al aandacht gekregen, maar het fundamentele onderscheid met acute aandoeningen en hun aanpak werd pas in deze tijd echt gemaakt. Voor de huisarts Theo Voorn waren chronische aandoeningen in 1983 aanleiding tot een proefschrift over hun manifestatie in de huisartspraktijk. De aanleiding voor zijn studie betrof het onderscheid tussen acute en chronische patiënten. Het proefschrift ging echter over de epidemiologie, incidentie en prevalentie van chronische aandoeningen en niet over de consequenties voor de aanpak hiervan. De beleidsvragen voortkomend uit epidemiologische gegevens heeft Trudy van den Bos als niet-arts in 1989 aan de orde gesteld. Ook daarna blijven de medische beroepsbeoefenaren stil als het gaat om de consequenties van de aard van chronische aandoeningen. Richtlijnen en standaarden gaan over traditionele maatregelen voor preventie, diagnostiek, therapie en beleid en worden geformuleerd met het oog op klassieke doelstellingen gebaseerd op medisch-inhoudelijke overwegingen. De moderne geneeskunde had tot voor kort slechts een beperkte blik op chronische ziekten en chronisch zieken. Het is vooral de centrale overheid die zich vanaf eind jaren tachtig zorgen maakt over de voorziene toename van het aantal chronisch zieken ten gevolge van de dubbele vergrijzing en medische en technologische ontwikkelingen.

13

De toenmalige staatssecretaris Simons stuurt de Tweede Kamer in 1990 een notitie Chronisch-Ziekenbeleid waarin hij aankondigde de emancipatie en autonomie van chronisch zieken te willen bevorderen door: - afstemming van het zorgaanbod op de individuele behoeften van de patiënt; - aanbod van een samenhangend pakket van eerste en tweede welzijnsvoorzieningen; - coördinatie van zorg in complexe situaties; - verbetering van de psychosociale zorg; - succesvolle behandeling van pijn ten gevolge van een chronische aandoening; - anticipatie op de komende vergrijzing en toename van het aantal chronische patiënten; - aandacht voor de informele zorg rondom de patiënt; - verbetering van de toegankelijkheid van specialistische voorzieningen; - vergroting van de deskundigheid van zorgverleners. De staatsecretaris richtte de Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ) op waarin niet de beroepsbeoefenaren maar de patiëntenvertegenwoordigers tot aanvankelijke ontzetting van de eersten het voortouw hadden. Hij vroeg de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) om een advies om zorg, opvang en begeleiding van de doelgroep te stimuleren. Op grond van het al op 1991 uitgebrachte advies kreeg de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) een specifiek stimuleringsprogramma Chronisch Zieken Onderzoek toegewezen en werd de NCCZ gevraagd overzichtsstudies uit te voeren op basis waarvan aanbevelingen moesten worden gedaan over de te stimuleren lijnen van onderzoek. Deze deelstudies werden in 1994 afgerond en in 1995 overzichtelijk gepresenteerd. Ter stimulatie van de zorginnovatie werden op drie plaatsen in ons land zogeheten coördinatiecentra chronische ziekten opgericht. De NCCZ werd voor een periode van vier jaar met ruim geld gefinancierd. Echter, in

14

de tweede periode - onder minister Borst - werd het subsidiebedrag al verminderd. Onderzocht moest worden hoe het werk van de NCCZ, inclusief de coördinatiecentra, door de veldpartijen kon worden gefinancierd. Omdat een commissie onder leiding van Van Londen hierop geen realistisch perspectief wist te schetsen, werd al in 1997 aangekondigd dat de NCCZ in 1999 haar werkzaamheden zou moeten staken. In de praktijk betekende dit dat de activiteiten al eerder werden teruggeschroefd. Inmiddels veranderde de filosofie op de rol van de overheid, ook op het gebied van de volksgezondheid. Van directe subsidiering en stimulering van initiatieven werd bevordering van ontwikkeling en onderzoek opgedragen aan door een nieuwe intermediaire onderzoeksorganisatie Zorg Onderzoek Nederland (ZON), het huidige ZonMw. Chronische ziekten en preventie vormden de eerste grote programma’s hiervan. In het programma Chronische Ziekten, waarvan het eerste voorzitterschap door mij is bekleed, werd de ontwikkeling van nieuwe zorgvormen zoals transmurale zorg en strokeservices gestimuleerd. Waar de NCCZ de instelling had om duizend bloemen te laten bloeien en vervolgens te bezien welke succesrijk waren, werd er bij ZON gelet op de kwaliteit van de aanvragen en de maatschappelijke relevantie ervan. Door het organiseren van symposia en bijeenkomsten van de bij de projecten betrokkenen werd de uitwisseling van ervaringen en kennis bevorderd. Het veld reageerde wisselend. Het programma Chronische Ziekten heeft er ongetwijfeld toe bijdragen dat er ervaring is opgedaan met zorginnovaties voor chronisch zieken en de evaluatie daarvan. Mede met behulp van ZonMw heeft een aantal centra zich op het gebied van zorginnovatie voor mensen met een chronische ziekte kunnen ontwikkelen. In Maastricht werd het Diagnostisch Centrum omgezet in een Transmuraal- en Diagnostisch Centrum en werd ervaring opgedaan met transmurale zorg, substitutie van zorg van arts naar verpleegkundige en van ziekenhuis naar de praktijk van de huisarts,


met stroke-services, palliatieve zorg, infusen aan huis en geriatrische zorg. Dergelijke ontwikkelingen waren ook te zien in West-Friesland, Utrecht, Zwolle, Gorinchem, land van Cuyk en andere regio’s in Brabant. Op landelijk niveau hield de scepsis echter aan en kon niet van een echte doorbraak worden gesproken. Op de kaart van Nederland zijn nog steeds witte vlekken aanwijsbaar waar praktisch niets is gebeurd. De oorzaak hiervan moet worden gezocht in het feit dat veranderingen veel energie kosten en de veldpartijen er niet van zijn overtuigd dat de baten de kosten en inspanningen in voldoende mate overtreffen. Wellicht speelt tevens mee dat er geen opinio communis is omtrent de waarde van de baten. In medische kring en mogelijk ook in die van de zorgverzekeraars wordt zeer gehecht aan traditionele effectmaten op het gebied van ziekte, gezondheid en kosten. Dit zijn de maten waar het in doelmatigheidsonderzoek nog steeds om gaat. Hoe belangrijk deze effecten ook zijn vanuit het oogpunt van gezondheidszorgbeleid, van de kant van de patiënt wordt meer en meer aangegeven dat zij uiteindelijk meer hechten aan de kwaliteit van functioneren en de kwaliteit van leven van de mensen die aan een chronische ziekte lijden.

Het b e g i n v a n d e 2 1 e e e u w: een o v e r h e i d m e t a n d e re prio r i t e i t e n Rond de eeuwwisseling kreeg de overheid ook inhoudelijk andere prioriteiten. Minister Hoogervorst nam zich voor de zorgverzekering geaccepteerd te krijgen en moest hiertoe alle zeilen bijzetten. De steun van de medische beroepsgroepen had hij broodnodig. Hoewel de minister er geen blijk van gaf veel belangstelling te hebben voor chronisch ziekenbeleid, slaagden de ambtenaren van zijn ministerie er echter in zorgvernieuwing voor chronisch zieken op de agenda te houden via programmafinanciering van ZonMw, te beginnen met mensen met diabetes mellitus. Aanvankelijk bestond de gedachte om deze experimenten functioneel, dat


wil zeggen zonder onderscheid te maken tussen eerste en tweede lijn, te bekostigen. Onder sterke druk van de huisartsen zag de minister hiervan echter af, in ruil voor hun steun aan de zorgverzekeringswet. Met de invoering van de zorgverzekeringswet en de intrede van een afzonderlijke financiering voor diabeteszorg in de eerste lijn is er wel wat op gang gekomen. In de eerste plaats het massaal ontstaan van zorggroepen voor diabeteszorg in de eerstelijn en in de tweede plaats de horizontale substitutie van zorg binnen de eerste lijn door de intrede van de praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH) en op sommige plaatsen de nurse practitioner (NP). Waar zorgvernieuwing voor chronisch zieken aanvankelijk stagneerde, is er op een beperkt gebied veel gebeurd.

Opnieuw prioriteit aan chronische zorg Na de beleidsluwe periode op het gebied van chronische zorg zette minister Klink zich in woord en daad in voor een expliciet beleid voor chronisch zieken. Op 13 juni 2008 formuleerde hij de volgende ambitie: - afremmen van de toename van het aantal mensen met een chronische aandoening; - uitstellen van de leeftijd waarop een chronische ziekte zich voor het eerst manifesteert; - voorkomen dan wel uitstellen van complicaties ten gevolge van een chronische ziekte; - mensen met een chronische aandoening in staat stellen zo goed mogelijk met hun ziekte om te gaan, zodat de best mogelijke kwaliteit van leven wordt bereikt. Met name dit laatste beleidsdoel is nieuw. In de toelichting bij zijn brief hierover wordt zelfmanagement essentieel genoemd om dit doel te bereiken. Gesteld wordt dat dit betekent dat de patiënt moet weten wat de ziekte inhoudt, wat de consequenties zijn en wat hij zelf kan doen om complicaties te voorkomen of te beheersen. Om dit alles te bereiken, wordt niet de richtlijn maar de zorgstandaard als norm voor goede zorg

15

geïntroduceerd. Een dergelijke zorgstandaard omschrijft waar goede zorg voor een bepaalde aandoening minimaal aan moet voldoen. Volgens de minister staat niet per se vast wie wat moet doen. Zo’n zorgstandaard is de basis voor programmatische zorg. Bijzonder is dat de minister de patiënt/consument als eerste aanwijst als verantwoordelijke voor de zorg. Pas daarna volgen de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. Als rol van de overheid noemt hij: - multidisciplinaire zorg - ook financieel - te stimuleren; - de kwaliteit van de multidisciplinaire zorg te verzekeren, onder meer op basis van keten-indicatoren; - preventie te maken tot onderdeel van het systeem; - patiënten een stevige rol te laten spelen en werkelijk een centrale positie te geven; - (patiënt)gerichte innovaties te stimuleren. Om de financiering te regelen, wordt de Nza opgedragen beleidsregels voor integrale zorg voor een aantal chronische aandoeningen op te stellen. ZonMw kan met een ontwikkelingsen onderzoeksprogramma starten en een Coördinatieplatform Zorgstandaarden vormen. Dit platform is in 2010 met een voorstel gekomen voor een algemeen kader voor zorgstandaarden voor chronisch zieken dat gebaseerd is op het Chronic Care Model. Dit algemeen kader wordt voor specifieke aandoeningen nader ingevuld waarbij gelet wordt op ziekteoverstijgende aspecten zoals ondersteuning van zelfmanagement, noodzaak van een centrale zorgverlener, communicatie, opstellen van een zorgplan en stimulering van gezond gedrag. Tevens wordt rekening gehouden met de fasen van het ziekteproces zoals vroege onderkenning en preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding, revalidatie en preventie van exacerbaties. Jammer is dat de minister vanwege de roep om versteviging van de eerste lijn, de druk die huisartsen wederom uitoefenen en de al bestaande problemen rond DBC’s, heeft afgezien van functionele financiering en de financiering van de eerstelijnszorg is blijven scheiden van die van de ziekenhuiszorg

16

voor chronisch zieken. In de nadagen van zijn ministerschap heeft de minister het via de departementale Stuurgroep Chronische Zorg gewaagd zijn visie nogmaals uiteen te zetten. Hij signaleert drie trends: integratie en samenhang, mondialisering en digitalisering van een zorgvraag die aanzienlijk verandert onder invloed van vergrijzing, veranderende leefstijl en medische invloeden. Voor het beleid bepleit hij een krachtige focus op integrale zorg in de eigen omgeving. Door reductie van frictie- en transactiekosten zegt hij in 2015 2 à 3 miljard euro te zullen besparen. Hij noemt een aantal randvoorwaarden om te borgen dat zijn ambities kunnen worden gerealiseerd. Nieuw hierbij is de relatie tussen de traditionele, op het individu gerichte, curatieve zorg en de Public Health sector die zorg draagt voor de collectieve preventie. Uitvoerige bespreking van deze ambities vallen buiten het bestek van deze bijdrage, maar voor de Nederlandse gezondheidszorg zijn ze zeker vernieuwend en niet alleen toepasbaar voor de zorg aan chronisch zieken maar ook voor de ouderenzorg en palliatieve zorg.

Overheidsbeleid en Chronic Care Model Opvallend en mogelijk zorgelijk is dat vernieuwende ideeën over de zorg van chronisch zieken niet van de beroepsbeoefenaren maar van de centrale overheid zijn gekomen, hierbij gestimuleerd door de emanciperende patiënten- en consumentenorganisaties. Het beeld dat hiervoor is geschetst, laat zien dat het overheidsbeleid perfect aansluit bij alle elementen van zorgverlening waarop het Chronic Care Model betrekking heeft. Geconcludeerd kan worden dat de overheid een actieve rol heeft gespeeld en dat veel initiatieven van haar is gekomen. Een negatief punt is echter dat het overheidsbeleid er onvoldoende rekening mee houdt dat een fundamentele verandering als de paradigmashift van een op acute problematiek gebaseerd zorgconcept naar één die is gebaseerd naar de aard van chronische problematiek, meer


tijd kost dan de duur van een ministerschap. Tevens brengt de financiële problematiek met zich mee dat de financieringssystematiek van chronische zorg al gauw lijkt te prevaleren boven het realiseren van een wezenlijk op de problemen en vragen van de patiënten gebaseerd zorgconcept. Met spanning wordt gekeken hoe minister Schippers met dit soort beleidsdilemma’s zal omgaan.

Literatuur: 1. Voorn ThB. Chronische ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1983. 2. Bos, GAM. Zorgen van en voor chronisch zieken. Utrecht/ Antwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema, 1989 3. Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Notitie Chronisch-Ziekenbeleid: chronisch zieken niet langer buiten spel. Tweede Kamer, vergaderjaar 1990-91, kamerstuk 22 025 4. Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Chronische aandoeningen. Prioriteiten voor onderzoek. ’s Gravenhage: Raad voor Gezondheidsonderzoek, 1991. 5. Spreeuwenberg C, Bos GAM van den, Boom FM van den, Driessen S. Met het oog op autonomie. Assen: Van Gorcum 1995. 6. Minister van VWS. Programmatische aanpak van chronische zieken. PG/ZP 2.847.818, 13 juni 2008 7. Coördinatieplatform programma

Zorgstandaarden

Diseasemanagement

ZonMw

chronische

ziekten. Zorgstandaarden in Model. Den Haag: ZonMw, februari 2010. 8. Coördinatieplatform

Zorgstandaarden

ZonMw

programma Diseasemanagement chronische

ziekten. Bestuurlijke organisatie van zorgstandaarden

Advies aan de minister. Den Haag: ZonMw, maart

2010.

9. Ministerie van VWS. Visiedocument: Integrale zorg in de eigen omgeving: de toekomst van chronische zong en de huidige eerste lijn. ’s Gravenhage: ministerie van VWS, 11 juni 2010.


17

Regionale Huisartsenzorg Heuvelland (RHZ) en chronische zorg door Guy Schulpen

Pro b l e e m s t e l l i n g Hoewel het inmiddels een bekend gegeven mag zijn, kan het aan de andere kant niet voldoende onderstreept worden: de zorg voor patiënten met een chronische aandoening neemt hand over hand toe. Hier ligt een aantal ontwikkelingen aan ten grondslag. We onderscheiden de toename in het aantal patiënten en de toename in de zorg per patiënt. De toename in het aantal patiënten heeft enerzijds te maken met de leefgewoonten in de Westerse wereld. Het persisterende rookgedrag, de groei in mensen met overgewicht en de toename van de beweegarmoede leiden ertoe dat het aantal patiënten met een chronische aandoening hand over hand toeneemt. Tegelijk zien we een grote vergrijzing optreden. Met het stijgen van de gemiddelde leeftijd neemt het percentage mensen met een chronische aandoening meer en meer toe. Maar het is niet alleen het aantal mensen met een chronische aandoening dat toeneemt, maar ook de zorg per patiënt. Dit kan worden beschouwd vanuit een tweetal invalshoeken. Op de eerste plaats is er doorlopend toename in kennis en toename van medische mogelijkheden rondom chronische aandoeningen. Dit maakt onder andere dat we eerder patiënten als patiënten benaderen. Een goed voorbeeld hiervan is de zorg voor patiënten met een verhoogd risico op een cardiovasculaire aandoening. De berekening van dit soort risico’s verschuift de medische zorg naar een vroeger stadium en zorgt er daarmee voor dat een groter patiëntencohort méér zorg behoeft dan volgens de inzichten van jaren geleden. Een tweede benadering is het inzicht dat de zorg die we traditioneel leverden voor patiënten met een chronische aandoening, primair was gestoeld

18

op het medisch behandelmodel. En dit medisch behandelmodel is volgens de recente inzichten te beperkt. De wereldgezondheidsraad (WHO) hanteert de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Deze classificatie illustreert dat de zorg voor mensen met een beperking of voor mensen met een chronische aandoening uit meer componenten bestaat dan alleen de medische zorg. Ook de sociale, emotionele factoren die gepaard gaan met een chronische aandoening worden hierin onderscheiden. Het erkennen van deze factoren betekent echter ook dat de zorg dienovereenkomstig moet worden vormgegeven. Concepten als ketenzorg en disease management zijn hier de logische implementatievormen in. Al met al kunnen we concluderen dat om verschillende redenen en vanwege verschillende ontwikkelingen de zorg voor patiënten met een chronische aandoening fors zal groeien in aard en omvang. Deze conclusie leidt onlosmakelijk tot een gevolg voor de kosten van de zorg voor deze categorie patiënten.

Zorg in de keten De groei van de groep patiënten met een chronische aandoening heeft als consequentie dat er een mogelijk capaciteitsprobleem ontstaat en dat de kosten van de zorg onevenredig toenemen. Vanuit beide perspectieven is de huisarts een logisch vertrekpunt om de zorg vorm te geven. De huisarts is als zorgverlener bijzonder effectief. De volgende stelling is nog steeds van kracht; ongeveer 80% van de zorg wordt verleend vanuit de eerste lijn tegen ongeveer 20% van de kosten. De huisarts is hiermee een bijzonder effectief en een bijzonder efficiënt hulpverlener. Maar niet alleen deze overweging maakt de huisarts tot een belangrijke speler in


de chronische zorg. De huisarts is namelijk ook generalist. Een belangrijk fenomeen bij patiënten met een chronische aandoeningen is het gegeven dat patiënten zelden één aandoening hebben. De meeste patiënten hebben bijvoorbeeld én diabetes én artrose én hypertensie én zijn oud. Het opknippen van de zorg in chronische zorgstraten per diagnosegebied zou volkomen voorbij gaan aan de realiteit van de (veelal oudere) patiënt met multimorbiditeit en polyfarmacie. Deze aspecten zijn juist de aspecten die de huisarts tot een onderscheidend hulpverlener maken. Iedere longarts weet meer van COPD dan de huisarts en elke endocrinoloog weet meer van diabetes. De huisarts kent de patiënt echter in brede zin en in de sociale context. Kortom, chronische zorg is huisartsenzorg. Bovenstaand betoog is net zo zeer van toepassing op de volgende stelling. Omdat er multimorbiditeit is, omdat patiënten met chronische aandoeningen zo complex zijn, omdat er ook contextuele factoren zijn om rekening mee te houden, is de huisarts weliswaar een vertrekpunt in het vorm geven van de zorg, maar de huisarts kan dit absoluut niet alleen. De huisarts heeft een breed netwerk nodig om de zorg naar alle inzichten vorm te kunnen geven. Een horizontaal netwerk met verbindingen naar zorg (diëtisten, fysiotherapeuten, enz.), naar welzijn (maatschappelijk werk, Wet op Maatschappelijke Ondersteuning) en een verticaal netwerk met verbindingen naar specialisten en andere deskundigen. Kortom, chronische zorg is ketenzorg en huisartsenzorg is ketenzorg

in het ontwerp van de keten, maar met name ook in de uitvoering van de keten, is exemplarisch in Nederland. De huisarts is vertrekpunt, maar in een hecht netwerk van professionals die tonen dat de som der delen een meerwaarde kent. Toch zal de ontwikkeling niet stil staan, want het is zeker niet “af”. De integratie tussen de zorgketens is nog onvoldoende. De ketenzorg moet over chronische zorg gaan met ziektespecifieke modules, maar met integratie van de multimorbiditeit. De zorgketens kennen wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen, maar zijn te dogmatisch van opzet. De onderliggende protocollen moeten gehanteerd worden, maar zorg op maat is het streven. Hierbij zal het individueel behandelplan een belangrijk onderdeel vormen. De rol van de patiënt is onvoldoende ingevuld. Of het nu gaat over compliance of over leefstijl, het gedrag van de patiënt en de mate waarin hij/zij verantwoordelijkheid neemt of kan nemen, is van wezenlijk belang voor de uitkomst van de zorg. Het systeem van ketenzorg zal de rol van de patiënt nadrukkelijker moeten ondersteunen. Tenslotte zal de rol van de technologie moeten worden doorontwikkeld. De hoeveelheid zorg die nodig is, simpelweg in minuten hulpverlener vertalen, zal de capaciteit en kost van de zorg flink onder druk zetten. Telemedicine, op afstand meten van waarden bij patiënten en zelfmanagement via internet, zijn voorbeelden van mogelijke ontwikkelingen die het fysieke contact zouden kunnen reduceren.

Chro n i s c h e z o r g i n toe k o m s t p e r s p e c t i e f De komst van de bekostiging van de chronische zorgketen (diabetes, COPD, vasculair risico management) heeft de implementatie van ketenzorg flink bespoedigd. Zeker in Maastricht hebben we het theoretische betoog in daden omgezet. Er is een echte keten aan het werk met een horizontaal en verticaal netwerk. De transmurale samenwerking


19

Stimulering en ondersteuning van chronisch zieken en hun naaste(n) om de ziekte(n) zelf te managen in het dagelijkse leven

22


Zelfmanagementondersteuning: aansluiten bij de agenda van de patiënt door Anneke van Dij k , I n g e D u i m e l - P e e t e r s e n B e r t Vr i j h o e f

Een chronische aandoening, zoals diabetes mellitus type 2, doet een sterk beroep op zelfmanagement kwaliteiten van mensen. Patiënten moeten goed om kunnen gaan met de symptomen, behandeling en lichamelijke en sociale consequenties van de chronische aandoening, inclusief bijbehorende aanpassingen in de leefstijl. Complicaties kunnen worden voorkomen of uitgesteld door niet te roken, gezond te eten en voldoende te bewegen. Als de zorgverlening de eigen kracht van mensen versterkt om gezonde keuzes te maken en in te passen in het dagelijks leven, dan wordt aan beide zijden veel winst geboekt. In gezondheidsbevordering gaat het om aansluiten bij de patiënt. De vraag is: hoe? In de pilotstudie ‘Gezond leven in Limburg’ is gewerkt aan een hulpmiddel voor patiënten en praktijkondersteuners om gezondheidsbevordering op de agenda te zetten vanuit de behoeften van de patiënt. Aanleiding voor de studie was de implementatie van de keten-dbc diabetes in de regio Zuid-Limburg. In de keten-dbc diabetes is leefstijlbevordering een belangrijke taak voor de praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk. Er is echter geen systematische aanpak om vanuit een zelfmanagementgerichte aanpak na te gaan welke behoeften patiënten hebben aan gezondheidsbevordering en welke activiteiten en ondersteuning daar bij passen. Hierdoor is het ook niet duidelijk in hoeverre het huidige gezondheidsbevorderende aanbod in de regio aansluit bij de behoeften van patiënten. De vraag van zorggroepen naar een instrument om de behoeften te meten, is door Stichting Beyaert Robuust Limburg in samenwerking met de afdeling Transmurale Zorg en diverse stakeholders in de regio Zuid- en


Midden-Limburg uitgewerkt in een projectvoorstel en gehonoreerd door Robuust en de zorgverzekeraars CZ en VGZ. We hebben ingezet op een instrument, waarmee de voorkeuren en behoeften van patiënten uitgangspunt zijn voor leefstijlbevordering tijdens het diabetesspreekuur door de praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk Vanuit de gedachte dat de praktijkondersteuner een chronische patiënt regelmatig ziet, dicht bij de patiënt staat en zo een verbindende schakel kan zijn tussen de vraag van de patiënt en het aanbod in de regio, hebben we tevens een digitale sociale kaart ter beschikking gesteld met diverse gezondheidsbevorderende activiteiten (sportfaciliteiten, cursussen etc.). Omdat er nog geen instrument bekend was om behoeften aan gezondheidsbevorderende activiteiten te meten, hebben we een instrument ontwikkeld in de vorm van een vragenlijst. Het doel van de vragenlijst is om de patiënt actief te laten nadenken over de vraag: hoe zou ik op dit moment gezonder willen leven en wat heb ik hiervoor nodig? Het ontwikkelde instrument bestaat uit twee delen. In het eerste, algemene deel geven patiënten kort antwoord op enkele vragen over hun huidige leefstijl. Het gaat om een beoordeling van de eigen leefstijl op het gebied van roken, voeding en bewegen en de wens en intentie om daar in iets te veranderen. Vervolgens geeft de patiënt aan waar de prioriteit op dat moment ligt: bij stoppen met roken, gezonde voeding, meer beweging of een andere/geen behoefte aan gezondheidsbevordering. Op basis van de door de patiënt gemaakte keuze worden in deel twee van de vragenlijst verdiepingsvragen gesteld over het gekozen onderwerp. Voor elk onderwerp is er een apart (gekleurd) formulier. Daarmee wordt

23

ingegaan op specifieke interesses - ‘Welke van de onderstaande bewegingsactiviteiten spreken u aan?’ -, het zelfvertrouwen van de patiënt - ‘Ik denk dat ik in staat ben om te stoppen met roken’ -, de barrières -. ‘Als ik stress heb, ga ik ongezond eten’ - en de behoeften aan ondersteuning. Deze topics vormen het uitgangspunt voor het gesprek met de praktijkondersteuner. Acht huisartsenpraktijken in Zuid-Limburg hebben deelgenomen aan de pilotstudie. Patiënten kregen de vragenlijst thuisgestuurd, namen deze ingevuld mee naar het diabetesspreekuur alwaar de uitkomsten aan bod kwamen in het gesprek met de praktijkondersteuner. Van de 403 verstuurde vragenlijsten zijn er 221 ingevuld en besproken tijdens het diabetesspreekuur. De validiteit van het instrument is getoetst op basis van de consistentie van de vragen en de samenhang tussen de items. De bruikbaarheid van het instrument is geëvalueerd op basis van input van de praktijkondersteuners. In de praktijk heeft het instrument volgens de praktijkondersteuners een positieve bijdrage geleverd aan het gesprek over gezondheidsbevordering. De patiënt werd voor aanvang van het gesprek al bewust gemaakt van het belang van gezondheidsbevordering en kon een prioriteit aangeven. Op basis van deze prioriteit(en) werd de agenda voor het gesprek bepaald. Ook kon worden aangekruist welke vormen van begeleiding zouden kunnen helpen om succesvol te stoppen met roken, gezonder te eten of meer te bewegen. In het gesprek kon daar over doorgepraat worden. De praktijkondersteuners vonden de vragenlijst een geschikt hulpmiddel om mensen na een bepaalde periode weer eens ‘wakker te schudden’. Bij de patiënten heeft de vragenlijst geleid tot een positieve prikkel en/of actiepunten voor een gezondere leefstijl. In sommige gevallen kon concreet worden doorverwezen naar aanbod in de regio. Slechts in enkele gevallen werd hier de digitale database voor gebruikt. Wellicht had dit te maken met de tijdelijke opzet. Er is vervolg aan de 24

sociale kaart gegeven door de GGD (SoCard). Uit de consistentie tussen items en totale samenhang in de vragenlijst blijkt dat de vragenlijst al een goede aanzet biedt, maar verdere verfijning nodig heeft om te kunnen spreken van een wetenschappelijk valide instrument. Hierin hebben we te maken gehad tussen het spanningsveld om aan de ene kant te voldoen aan de wetenschappelijke eisen van een instrument over een complex thema als gezondheidsbevordering, en tegelijk een kort en praktisch instrument te bieden dat een uitgangspunt biedt voor een motiverend gesprek tussen patiënt en zorgverlener. Zelfmanagementondersteuning vraagt volgens het Chronic Care Model om een gezamenlijke verantwoordelijkheid en samenwerking tussen patiënt en zorgverlener. Ons instrument heeft daarin een aanzet willen geven. Het maken van gezonde keuzes en het volhouden van gezond gedrag is echter een complex proces, waarin motivatie en zelfmanagementvaardigheden van de patiënt, de interactie met zorgverlener en de aanwezigheid van support in de context van de patiënt allemaal van invloed zijn. Het zal slagen als de patiënt in staat is om gezonde keuzes te maken in het dagelijks leven. Oftewel, aansluiten bij de agenda van de patiënt.


DIEP: een welkom educatieprogramma omdat type 2 diabetes méér is dan “een beetje suiker”… door Annette Ovink e n N i c o l a a s S c h a p e r, n a m e n s d e D I E P - g r o e p *

Het Diabetes Interactief Educatie Programma DIEP (www.diep.info) is een educatieprogramma dat ten doel heeft bij te dragen aan effectief zelfmanagement door mensen met type 2 diabetes, en de interactie tussen zorgverlener en patiënt daarbij ondersteunt. DIEP heeft zijn wortels in Maastricht.

Ho e z o M a a s t r i c h t ? DIEP is in 2004-05 ontwikkeld vanuit het Academisch Ziekenhuis en de Universiteit Maastricht, aanvankelijk ondersteund door de firma LifeScan Benelux, in het kader van het Corporate Social Responsibility Program van het moederbedrijf Johnson & Johnson. Waarom Maastricht? Omdat het ziekenhuis en de zorggerelateerde disciplines van de universiteit voorop liepen op het gebied van samenwerking met de eerste lijn, en de transmurale diabeteszorg als uitvloeisel van het Matador project in ons land een voorbeeldfunctie vervulde. De ervaring met taakherschikking en een vooruitstrevende visie op de zorg voor mensen met een chronische ziekte waren de voedingsbodem voor vruchtbare ideeën met betrekking tot zelfmanagement-educatie bij diabetes en andere chronische ziekten. Nicolaas Schaper (hoogleraar en hoofd Endocrinologie & diabeteszorg Maastricht), Nanne de Vries (hoogleraar Gezondheidsbevordering) en Cor Spreeuwenberg (emeritus hoogleraar Zorg voor chronisch zieken) bundelden hun krachten voor dit in Nederland unieke e-Health project. De (voortgaande) ontwikkeling van DIEP vanuit een universitair medisch centrum draagt er zeker toe bij dat het programma wordt gezien als een


betrouwbaar en bruikbaar educatieprogramma. Dat blijkt niet alleen uit evaluaties onder gebruikers, maar mag ook worden afgeleid uit de toekenning van de Kwaliteitsprijs Diabeteszorg (2006) en de prestigieuze DESG-educatieprijs (2009), en uit het feit dat DIEP is ondergebracht onder websites van de DVN, diverse zorgverzekeraars en andere instanties, en in 2009 is geïntegreerd in kiesbeter.nl (RIVM). Bovendien is DIEP inmiddels vanuit universiteiten in Leuven en Antwerpen verder ontwikkeld en aangepast voor gebruik in België. Naast de expertise van de genoemde kartrekkers speelt daarbij de planmatige ontwikkeling van het programma een belangrijke rol. De inhoud berust op literatuuronderzoek naar effectieve educatie-strategieën en op behoeftepeilingen via interviews en focusgroep bijeenkomsten onder de beoogde doelgroepen: mensen met type 2 diabetes en zorgverleners uit de eerste lijn. Er is bovendien sprake van voortdurende evaluatie en aanpassing, activiteiten die nauw zijn verweven met wetenschappelijk onderzoek in Maastricht. Bij de ontwikkeling van DIEP zijn alle relevante organisaties, zoals de patiëntenvereniging DVN en de verschillende beroepsorganisaties, nauw betrokken. Leden van deze organisaties hebben zitting in de zogenaamde klankbordgroep, waardoor ook de implementatie in de zorg wordt bevorderd. In 2008 is DIEP ondergebracht in een onafhankelijke stichting, welke tot doel heeft het uitdragen, ondersteunen en faciliteren van zelfmanagement-ondersteuning bij diabetes en andere chronische aandoeningen waarbij zelfmanagement centraal staat.

25

Dia b e t e s z e l f m a n a g e m e n t edu c a t i e , w a a ro m e n h o e ? Type 2 diabetes is een chronische ziekte die gepaard gaat met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Om de kans op complicaties (of op verergering van al aanwezige complicaties) en sterfte te verlagen, moeten álle factoren die een ongunstig effect hebben op de grote en kleine bloedvaten worden aangepakt. Goed diabetesmanagement omvat dan ook het streven naar zo normaal mogelijke glucosewaarden, Body Mass Index, bloeddruk en bloedvetten, een gezonde portie dagelijkse lichaamsbeweging en niet roken. Dat mag heldere taal zijn voor zorgverleners, maar het vraagt nogal wat van de mensen met diabetes zelf. Zij zullen moeten aanvaarden dat ze een chronische aandoening hebben, en de gevolgen daarvan onder ogen moeten zien. Mensen met diabetes willen natuurlijk leven als ieder ander, maar moeten elke dag keuzes maken op het gebied van eten, drinken en beweging. Ze moeten meestal diverse tabletten slikken, en vroeger of later vaak insuline spuiten. Alles tezamen is dat een dagtaak die we samenvatten als ‘zelfmanagement’. Van diabeteszorgverleners wordt verwacht dat ze hun patiënten voorzien van de nodige informatie, steun en vaardigheden die hen in staat stellen hun diabetes Figuur 1.

26

zelf te managen. Ze zullen hun patiënten moeten leren zelf verantwoordelijk te zijn voor de diverse beslissingen die effect hebben op hun gezondheid, en tegelijkertijd hun keuzes respecteren. Dit proces wordt ‘patiënt empowerment’ genoemd, en is een essentieel onderdeel van het Chronic Care Model. Belangrijke bouwstenen voor ‘patiënt empowerment’ zijn educatie (gericht op kennis, inzicht en vaardigheden), motivering en ondersteuning, in een continu proces. Een dergelijke aanpak vraagt van de zorgverlener een attitude van vertrouwen en respect, communicatieve en educatieve vaardigheden, de nodige mensenkennis en patiëntgerichtheid: het nemen van tijd om te vragen en te luisteren. Alleen zo kan een vruchtbare interactie ontstaan tussen de mens met diabetes en zijn zorgverlener, als basis voor een leerproces waarin ruimte is voor vallen en opstaan. In de afgelopen decennia is duidelijk geworden dat educatie veel meer is dan voorlichting geven, en dat praatjes over diabetes (hoe boeiend ook) geen zoden aan de dijk zetten als de boodschap die we willen overbrengen niet op de behoeften en wensen van de patiënt is afgestemd. Zoals de bekende Amerikaanse diabetesverpleegkundige en ‘educator’ Martha Funnell het zegt: “patiënten zijn niet geïnteresseerd Figuur 2.


in diabetes, maar in hun eigen diabetes”. Groepseducatie in meerdere sessies, begeleid door daartoe opgeleide zorgverleners of educatoren, kan een effectieve vorm van zelfmanagementeducatie zijn. Voordelen zijn dat het de zorgverleners tijd spaart, dat familieleden erbij kunnen worden betrokken, en dat patiënten elkaar kunnen helpen en steunen door het uitwisselen van ervaringen. Dergelijke cursussen zijn in ons land echter nog maar beperkt beschikbaar in de eerste lijn. De enorme stijging van het aantal mensen met diabetes (binnenkort zijn dat er meer dan 1 miljoen in Nederland) vraagt ook om zo efficiënt mogelijke vormen van educatie. Zelfmanagement is bovendien zeer gebaat bij continuïteit in educatie en ondersteuning, als integraal onderdeel van de zorg. Daarom is DIEP ontwikkeld (zie figuur 1).

Wa t b i e d t D I E P ? Als website maakt DIEP dankbaar gebruik van multimedia, een benadering die zeer effectief blijkt bij leerprocessen. Het biedt ruim 5 uur gesproken tekst, met de kernpunten als geschreven tekst, naast plaatjes en enkele video’s ter illustratie. Elk hoofdstuk geeft basisinformatie voor iedereen en nadere informatie voor mensen die meer willen weten. De informatie is gericht op het verwerven van inzicht in de ziekte, in de eventuele gevolgen en in de behandelmogelijkheden. DIEP laat zien hoe diabetes en de behandeling met het dagelijks leven zijn verweven. Het moedigt mensen met diabetes aan tot nadenken over hun eigen situatie, het maken van bewuste keuzes, het stellen van haalbare doelen, het maken van een agenda voor een consult en het samen opstellen van een behandelplan. Diverse overzichten, infobladen, werkboekvellen per hoofdstuk, een uitgebreid ABC en een handige sitemap dragen bij aan het leerproces en het gebruiksgemak. Bovendien kan alle inhoud worden afgedrukt (zie figuur 2). Een website heeft nog meer voordelen: het is goed up-to-date te houden en uit te breiden, voor de


meeste mensen laagdrempelig (eigen plek, eigen tempo, zelf onderwerpen kiezen), en bovendien door zorgverleners in het hele land in te zetten. Weliswaar beschikt niet iedereen over internet, maar het gebruik in Nederland behoort met ruim 11 miljoen aansluitingen (85% van de huishoudens) tot de hoogste in Europa, en heeft in de gezondheidszorg (e-Health) een duidelijke plaats verworven. Inmiddels hebben zo’n 67.000 unieke bezoekers van DIEP gebruik gemaakt. Onderzoek in de jaren 2006-2008 (ondermeer via pop-up-evaluaties) leverden hoge scores op qua gebruiksvriendelijkheid en tevredenheid met de inhoud, en een positief effect op kennis bij patiënt-gebruikers. Uit feedback via [email protected] en via zorgverleners, en uit onderzoek naar kenmerken en behoeften van patiënt-gebruikers in 2009, kwamen diverse verbetersuggesties en wensen naar voren, die hebben geleid tot aanpassingen van het programma. DIEP was oorspronkelijk opgezet voor mensen met recent vastgestelde diabetes type 2, maar onder de gebruikers zijn steeds meer mensen die al jaren diabetes hebben. Onder hen zijn dus meer mensen die op insuline overgaan en complicaties ontwikkelen dan in de oorspronkelijke doelgroep. DIEP is daarom uitgebreid met een module over de overstap van tabletten naar insuline, en met een apart hoofdstuk over complicaties, dat in de komende tijd geleidelijk verder wordt uitgebouwd. Diverse zorgverleners vroegen of het mogelijk was DIEP aan te passen voor mensen van Turkse en Marokkaanse afkomst. In een pilot-onderzoek onder deze doelgroepen in het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam en MC Haaglanden in Den Haag bleek echter dat 2/3 van de geënquêteerden niet in staat was zelfstandig gebruik te maken van internet (of een DVD) om informatie op te zoeken. Hoewel eHealth in de toekomst een steeds grotere rol zal spelen, benadrukken deze gegevens dat de huidige technologische ontwikkelingen voor een aantal doelgroepen nog een brug te ver zijn.

27

Ho e d r a a g t D I E P b i j a a n zel f m a n a g e m e n t ? De website is een rijke bron van informatie, maar ook meer dan dat. Het programma is onderbouwd, opgezet en vormgegeven als hulpmiddel bij individuele zelfmanagementeducatie: ter voorbereiding op consulten, in de spreekkamer, en als “thuiswerk” op verzoek van de zorgverlener of naar eigen behoefte. Het bevordert zo de interactie tussen de patiënt en zijn zorgverlener. Met het stijgend aantal mensen met diabetes neemt de behoefte aan zelfmanagement-educatie en -ondersteuning toe. Door taakherschikking is een belangrijk deel van de begeleiding en zorg in de eerste lijn nu in handen van praktijkverpleegkundigen en -ondersteuners. De laatste jaren is grote vooruitgang geboekt in deskundigheidsbevordering van eerstelijns diabeteszorgverleners. Mensen met diabetes worden steeds vaker volgens de zorgstandaard en protocollen behandeld, wat de kwaliteit van de zorg ten goede komt. Maar kennis en kunde gericht op meetbare streefdoelen die volgens protocol moeten worden vastgelegd zijn niet voldoende. Bij tal van consulten komen immers vragen, zorgen of resultaten naar voren die aanknopingspunten bieden voor zelfmanagementeducatie en -ondersteuning. Het is dus minstens zo belangrijk dat zorgverleners zich de kunst eigen maken om elk spreekuurbezoek waar mogelijk te benutten voor educatie en ‘empowerment’. Dat is een kwestie van het belang ervan inzien, en er tijd voor maken. Uit ons onderzoek bleek echter dat zorgverleners het vaak lastig vinden een elektronisch hulpmiddel als DIEP toe te passen. In 2009 is daarom de teach-the-teacher cursus DIEP@work opgezet. Tijdens deze geaccrediteerde cursus leren eerstelijns zorgverleners hoe educatie effectief kan worden ingepast in de dagelijkse praktijk, en hoe DIEP daarbij behulpzaam kan zijn.

Verdere ontwikkelingen Bijna 5 jaar na de start denken we met DIEP op de goede weg zijn, maar om uit te groeien tot een onderdeel van de landelijke zorgstandaard Diabetes Mellitus is meer nodig. Binnenkort komt een nieuwe (HTML-)versie online, die de mogelijkheid biedt om meer interactieve elementen in te bouwen, om de aangeboden informatie en het gebruik af te stemmen op de behoeften van de individuele gebruiker, en om uiteindelijk te komen tot educatie-op-maat door koppeling aan het elektronisch patiënten dossier. DIEP zal ook meer dan nu een ondersteunende rol in het dagelijks zorgproces moeten krijgen. Met e-Health-deskundigen van de Universiteit Twente is een plan opgesteld om DIEP in overleg met alle belanghebbenden en met behulp van nieuwe e-Health technologie in die zin verder te ontwikkelen. DIEP is kortom een programma dat steeds verder wordt ontwikkeld om mensen met type 2 diabetes daadwerkelijk te ondersteunen bij hun zelfmanagement, en om hun zorgverleners te helpen op efficiënte wijze zelfmanagementeducatie en ondersteuning in te passen in de dagelijkse praktijk. * De DIEP-groep bestaat uit: Prof dr NK de Vries, hoogleraar Gezondheids bevordering MUMC+, voorzitter Stichting DIEP B Jöbses-Penders, verpleegkundig hoofd Diabeteszorg Maastricht, secretaris /vice-voorzitter Prof dr NC Schaper, hoofd Endocrinologie & diabetes MUMC+, penningmeester /hoofdredacteur Prof dr C Spreeuwenberg, emeritus-hoogleraar Zorg voor chronisch zieken MUMC+, bestuurslid J de Waal, adviseur Drs AHOD Ovink, internist np, eindredacteur DIEP EPAJ Denis-Thissen, diabetesverpleegkundige, redacteur DIEP Dr E Heinrich, voormalig onderzoeker MUMC+ www.diep.info voor meer info

28


Motivational Interviewing, een kwestie van doen? Implementatie van Motivational Interviewing in een disease management programma voor men sen met diabetes mellitus in Maastricht en Heuvelland door Yvonne van Eijk - H u s t i n g s , L i a n n e D a e m e n , N i c o l a a s S c h a p e r e n B e r t Vr i j h o e f

Int ro d u c t i e Diabetes mellitus is een chronische aandoening die, in het geval van diabetes type 1, wordt gekenmerkt door een tekort aan insuline óf, in het geval van diabetes type 2, door een gebrekkige reactie van het lichaam op insuline. In de zorg voor mensen met chronische aandoeningen, wordt in toenemende mate onderkend dat zelfmanagement van patiënten een centrale rol inneemt. Zelfmanagement is het individuele vermogen om goed om te gaan met symptomen van een aandoening, het toepassen van acties ten behoeve van de behandeling van de ziekte, het omgaan met lichamelijke en sociale consequenties en het doorvoeren van noodzakelijke leefstijlaanpassingen, inherent aan leven met een chronische aandoening. Bij diabetes betreft zelfmanagement onder andere het kunnen controleren van de bloedsuikerspiegel, het adequaat kunnen inspelen op schommelingen hiervan, het kunnen spuiten van insuline en een gezonde leefstijl. Voorwaarden voor zelfmanagement bij diabetes zijn onder andere een goede behandeling van comorbiditeit, voldoende kennis om adequaat om te gaan met de aandoening en voldoende begeleiding ten aanzien van de gevolgen ervan. In het disease management programma voor mensen met diabetes mellitus in Maastricht en Heuvelland wordt de zorg op basis van multidisciplinaire behandelprotocollen ingevuld. De huisarts, de praktijkondersteuner, de diabetesverpleegkundige en de diëtist zijn verantwoordelijk voor het merendeel (ongeveer 85%) van de mensen met diabetes mellitus type 2. Zorgverleners van het academisch ziekenhuis Maastricht (internist-endocrinoloog, assistent in opleiding, diabetesverpleegkundige, diëtist en oogarts) zijn verantwoordelijk voor de groep mensen met diabetes mellitus type 1 en voor mensen met


diabetes mellitus type 2 die complexe zorg behoeven. Bovendien hebben zij een adviserende rol voor de huisarts bij optredende problemen bij mensen met diabetes mellitus type 2. In de zorg voor mensen met diabetes mellitus wordt verandering van leefstijl ten aanzien van bewegen en voeding gezien als een belangrijke factor in de behandeling.1-3 Motivatie voor deze verandering is hierbij essentieel en wordt daarom gezien als een belangrijk aandachtspunt in de behandeling. Motivational Interviewing (MI) is een directieve, persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen. De zorgverlener ondersteunt de patiënt in het helpen verhelderen en oplossen van ambivalentie, tegenstrijdige gevoelens ten opzichte van verandering.4 Het betreft ondersteuning bij de afweging van voor- en nadelen van het huidige gedrag en het beoogde gedrag. Als gevolg hiervan komt de motivatie tot verandering uit de patiënt zelf, hetgeen de essentie is van MI. De technieken die bij MI worden gebruikt zijn: - het stellen van open vragen; - het samenvatten van elementen van het gesprek; - het ondersteunen en bevestigen van de patiënt gedurende het hulpverleningsproces; - het uitlokken van veranderuitspraken; - het reflectief luisteren. Meerdere onderzoeken laten zien, dat de toepassing van MI bij diverse groepen mensen met chronische aandoeningen leidt tot verbetering van behandelresultaten.5 Het is echter onduidelijk hoe deze uitkomsten tot stand komen. Vandaar dat we onderzoek deden naar de mate waarin MI is te implementeren in het disease management programma alsook naar de voorwaarden waaronder deze implementatie mogelijk was.

29

Me t h o d e n Zorgverleners die betrokken waren bij de diabeteszorg in het disease management programma en die bereid waren om zich te scholen in MI werden gevraagd aan het onderzoek deel te nemen. De onderzoeksgroep werd verdeeld in een interventiegroep, die werd getraind in MI, en een referentiegroep die geen training ontving. Er werd een intensieve training aangeboden die in totaal zes maanden duurde. In twee dagen werden zorgverleners door een erkende trainer geïnformeerd over MI en geoefend in de toepassing ervan. Na zes weken volgde een terugkomdag. Daarnaast werden twee sessies van twee uur intervisie aangeboden, werden twee op band opgenomen gesprekken geëvalueerd en vond een dagdeel coaching on the job plaats. De mate van implementatie van MI werd in kaart gebracht door het meten van de toepassing door de zorgverleners. Met behulp van de Motivational Interviewing Treatment Integrety (MITI),6 een coderingssysteem dat laat zien in welke mate MI herkenbaar is in een therapeutisch consult, vond direct na de training en zes maanden na de training een gedragsmeting plaats. De MITI is een objectief instrument en kan ook worden gebruikt als instrument voor zelfevaluatie.6 In de gedragsmeting werd geteld hoe vaak specifiek MI trouw gedrag (zoals toestemming vragen voor het geven van advies) of MI ontrouw gedrag (zoals het geven van ongevraagd advies) voorkwam, hoe vaak open en gesloten vragen werden gesteld, hoeveel eenvoudige en complexe reflecties werden gedaan en in welke mate de patiënt of de zorgverlener in het gesprek aan het woord was. Daarnaast werden globale scores voor empathie en spirit berekend. Bovendien werd de zorgverleners op beide tijdstippen gevraagd om in te schatten in welke mate zij, naar hun eigen mening, specifieke technieken van MI toepasten (intensiteitsmeting). De voorwaarden voor de implementatie van MI werden met behulp van een procesevaluatie onderzocht. De verwachtingen en ervaringen van de cursisten ten

30

aanzien van training en toepassing van MI werden geïnventariseerd door middel van vragenlijsten. De verzamelde gegevens vormden een leidraad voor focusgroep bijeenkomsten direct na de training en zes maanden na de training, waarin nader werd ingegaan op de achtergronden van ervaringen van de deelnemers. De semi-gestructureerde focusgroep interviews ten behoeve van de procesevaluatie werden op band opgenomen en naderhand uitgewerkt en geanalyseerd.

Resultaten Zowel de interventiegroep als de referentiegroep bestond uit 10 zorgverleners: twee praktijkondersteuners, vier diabetesverpleegkundigen en vier diëtisten. De gemiddelde leeftijd in de interventiegroep was 39 jaar en in de referentiegroep 42 jaar. De meeste zorgverleners waren vrouw en de meeste mensen werkten in de eerste lijn of transmuraal. De mate waarin MI werd toegepast, verschilde per type zorgverlener. In tabel 1 zijn de toepassing van MI, gemeten met de MITI, per type zorgverlener weergegeven, direct na afloop van de trainingsperiode en zes maanden later. De praktijkondersteuners scoorden direct na afloop van de trainingsperiode op alle onderdelen lager dan de diabetesverpleegkundigen en de diëtisten, maar waren zes maanden later op de meeste onderdelen verbeterd. Bij de diabetesverpleegkundigen en diëtisten zagen we een ander patroon: zij scoorden direct na afloop van de trainingsperiode op vrijwel alle onderdelen beter dan de praktijkondersteuners, maar dit verschil was zes maanden later kleiner en er was zelfs sprake van enig verval ten opzichte van het tijdstip direct na afloop van de trainingsperiode. De diëtisten lijken van de drie groepen het meest te werken met reflecties en zijn in hun consulten het minst zelf aan het woord. De globale scores voor empathie en spirit stegen in elke groep tussen beide meetmomenten. De resultaten van de intensiteitsmeting weken af van de resultaten gemeten met de MITI. Naar de mening van de zorgverleners veranderde de inhoud van de consulten.


De praktijkondersteuners dachten in toenemende mate gebruik te maken van de meeste onderdelen van MI. De diabetesverpleegkundigen dachten in de loop van de studie meer open vragen te stellen en minder te reflecteren in vergelijking met het tijdstip direct na afloop van de trainingsperiode, maar dat was niet het geval. De diëtisten schatten in dat zij minder gesloten vragen stelden vergeleken met het tijdstip direct na afloop van de trainingsperiode, maar ook dat bleek niet uit de resultaten van de MITI.

In de focusinterviews werden de voorwaarden voor implementatie besproken. Ten aanzien van de training voor MI gaven zorgverleners aan, dat sprake was van twee niveaus van MI: een basisniveau en een verdiepingsniveau. Het basisniveau betrof de eenvoudigere vaardigheden en in zijn algemeenheid het ontwikkelen en oefenen van vaardigheden in het aansluiten op de veranderfase van de patiënt. In de training was het bereiken van dit basisniveau haalbaar. Verdieping diende in een vervolgtraining

Tabel 1: scores op de MITI

Gedragsmeting

POH (n=2)

DVK (n=4)

DT (n=4)

T 1

T 2

T 1

T 2

T 1

T2

Gem. MI trouw ±SD

10,6 ± 6,4

13,0 ± 7,0

13,1 ± 4,2

9,6 ± 5,2

15,5 ± 6,3

11,7 ± 4,3

Gem. MI ontrouw ±SD

3,0 ± 1,4

3,5 ± 2,6

4,7 ± 2,3

3,4 ± 2,7

0,6 ± 1,0

1,5 ± 1,8

• gesloten

12,3 ± 7,5

11,5 ± 2,6

11,3 ± 6,3

11,3 ± 5,5

6,1 ± 4,1

7,7 ± 4,3

• open

3,3 ± 1,7

5,5 ± 1,7

5,4 ± 4,1

4,4 ± 2,7

4,8 ± 3,4

4,7 ± 2,3

• totaal

15,5 ± 9,1

17,0 ± 3,4

16,6 ± 10

15,6 ± 6,8

10,9 ± 6,4

12,3 ± 3,7

• eenvoudig

2,3 ± 1,5

5,3 ± 4,4

4,4 ± 3,4

5,0 ± 2,3

7,5 ± 3,8

7,0 ± 3,9

• complex

0,0 ± 0,0

1,0 ± 0,8

1,0 ± 0,9

0,6 ± 1,2

2,5 ± 1,9

2,0 ± 2,0

• totaal

2,3 ± 1,5

6,3 ± 4,0

5,4 ± 3,8

5,6 ± 2,7

10,0 ± 3,8

9,2 ± 4,8

• empathie/begrip

3,0 ± 0,8

4,3 ± 0,5

3,9 ± 1,6

4,3 ± 1,0

5,4 ± 1,3

6,0 ± 1,3

• spirit

3,3 ± 1,0

4,3 ± 0,5

3,8 ± 1,4

3,9 ± 1,2

5,5 ± 1,2

5,7 ± 1,4

25,0

0,0

25,0

12,5

50,0

33,3

• helft tijd

50,0

100,0

37,5

50,0

50,0

66,7

• meer dan helft tijd

25,0

0,0

37,5

37,5

0,0

0,0

Gem aantal vragen ±SD

Gem. aantal reflecties±SD

Gem. globale score ±SD, (range 1-7)

Zorgverlener praat (%) • minder dan helft tijd

POH: praktijkondersteuner, DVK: diabetesverpleegkundige, DT: diëtist het Chronic Care Model in de praktijk

31

plaats te vinden waar dan complexere vaardigheden aan bod konden komen. Men gaf aan dat de training een continu proces was, waarin men zelf een gedragsverandering onderging. De toepassing van MI in de dagelijkse praktijk bleek volgens de geïnterviewden goed haalbaar. Men gaf aan meer structuur en rust te ervaren in de gesprekken met mensen, met name door de verbeterde samenwerking tussen zorgverlener en patiënt, de toename van initiatief door mensen en de toepassing van technieken (agendasetting, schaal van belangrijkheid, voor- en nadelen matrix, open vragen stellen, reflecteren en samenvatten). Door de zorgverleners werd aangegeven dat het beklijven van de eigen gedragsverandering in de consulten meer inspanning vroeg; bij drukte of vermoeidheid viel men terug in oude gesprekstechnieken. Daarom werd behoefte aan langdurige ondersteuning door collega’s en trainer aangegeven. Feedback op de toepassing van MI werd als een stimulans ervaren; dit werd als voornaamste bevorderende factor voor de invoering van MI genoemd, naast voldoende tijd voor het aanleren van technieken. Voor de toepassing van MI is het volgens de zorgverleners noodzakelijk dat er voldoende mogelijkheid is om consulten voor te bereiden en dat het rapportagesysteem geschikt is om bevindingen uit de consulten te rapporteren. Zorgverleners gaven daarnaast aan dat kenmerken van mensen, zoals het beheersen van de Nederlandse taal, cultuur, intelligentie, leeftijd en kenmerken van het advies mede bepalend zijn voor de mogelijkheden om MI toe te passen.

noodzakelijke, grondhouding eigen te maken én dat de basisvaardigheden van MI worden toegepast in de dagelijkse praktijk. De globale scores voor empathie en spirit laten zien dat de eenmaal aangeleerde grondhouding beklijft en in de loop van de tijd verbetert. De zorgverleners geven aan dat specifieke onderdelen van MI in de loop van de tijd verwateren wanneer zij er niet bewust mee bezig blijven. In de focusgroepen zijn de voorwaarden voor implementatie door de zorgverleners geïnventariseerd. Het beklijven van een gedragsverandering kost tijd en inspanning. De zorgverleners bevelen daarom aan om een langdurig traject van oefenen en feedback in te passen om de beoogde gedragsverandering te bestendigen en dat feedback, voldoende tijd en ondersteuning noodzakelijk zijn om de bereikte gedragsverandering bij zorgverleners te onderhouden. Een gefaseerde aanpak van de training biedt de kans om zorgverleners op maat te trainen (intensief of minder intensief). Het is hierbij van belang om zowel externe factoren (zoals voldoende ondersteuning, geschikt rapportage systeem en voldoende tijd) alsook interne factoren (zoals motivatie van de zorgverlener, kenmerken van de patiënt) mee te nemen. Alle zorgverleners en in bijzondere mate degenen die betrokken zijn in de zorg voor mensen met chronische aandoeningen komen in aanraking met vraagstukken betreffende motivatie tot gedragsverandering. Daarom dienen zij over adequate competenties te beschikken om hiermee om te gaan.

Dis c u s s i e e n c o n c l u s i e Centraal in dit onderzoek stond de vraag in welke mate MI was te implementeren binnen een disease management programma alsook onder welke voorwaarden. Het onderzoek maakt duidelijk dat MI toepasbaar is door verschillende zorgverleners in de dagelijkse praktijk. De resultaten van de MITI wijzen erop dat de zorgverleners in staat zijn zich de, voor MI

32


Op basis van dit onderzoek wordt geconcludeerd dat: - naast diëtisten ook praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen in staat zijn om MI toe te passen in de dagelijkse zorg voor mensen met diabetes; - de basisvaardigheden en de grondhouding van MI snel zijn te leren, maar dat langdurige ondersteuning na afloop van de training door middel van supervisie en feedback, gebruik makend van objectieve instrumenten zoals de MITI, wenselijk is om het gebruik van specifieke vaardigheden te onderhouden; - voor de blijvende toepassing van MI randvoorwaarden, zoals voldoende voorbereidingstijd voor consulten en geschikte rapportagesystemen, van belang zijn.

Literatuur: 1. Corpeleijn E, Feskens EJ, Jansen EH, Mensink M, Saris WH, de Bruin TW, et al. Improvements in glucose tolerance and insulin sensitivity after lifestyle intervention are related to changes in serum fatty acid profile and desaturase activities: the SLIM study. Diabetologia. 2006 Oct;49(10):2392401. 2. Roumen C, Blaak EE, Corpeleijn E. Lifestyle intervention for prevention of diabetes: determinants of success for future implementation. Nutr Rev. 2009 Mar;67(3):132-46. 3. Hays L, M, Clark D, O. Correlates of physical activity in a sample of older adults with type 2 diabetes. Diabetes care. 1999;22(5):706-12. 4. Rollnick S, Miller WR. What is motivational interviewing? Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 1995;23(4):325-34. 5. VanWormer JJ, Boucher JL. Motivational interviewing and diet modification: a review of the evidence. Diabetes educator. 2004;30(3):404-6, 8-10, 14-6 passim. 6. Moyers TB, Martin T, Manuel JK, Hendrickson SM, Miller WR. Assessing competence in the use of motivational interviewing. Journal of substance abuse treatment. 2005;28(1):19-26.


33

34


Verandering in de structuur en het proces van zorgverlening door het creëren van multidisciplinaire teams


35

36


Het Quattro-model in de zorg voor chronisch zieken: ontwikkeling en toepassing door George Beusma n s e n H a r r y C r e b o l d e r

In 1991 werd door een de staatssecretaris van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur de Nationale Commissie Chronisch Zieken (NCCZ) geïnstalleerd om uitvoering te geven aan een geïntegreerd beleid voor mensen met een chronische aandoening. Uitgangspunt was de breed gedeelde vaststelling dat de zorg voor chronisch zieken ernstig te kort schoot en duidelijk verbetering behoefde. Ter uitvoering en realisatie werden een drietal coördinatiecentra voor de zorgverbetering voor chronische ziekten opgericht: Rotterdam, Groningen en Synchron te Hoensbroek in Limburg. De concrete doelstelling was om de kwaliteit van zorg voor mensen met een chronische ziekte te verbeteren. Zij werkten daarbij samen met betrokken zorginstellingen, hulpverleners en patiëntenorganisaties. Het streven was dat: - hulpverleners meer deskundigheid hebben over de ziekte en de gevolgen ervan; - afstemming tussen hulpverleners binnen en tussen de 1ste en 2de lijn plaatsvindt; - de zorg beter gecoördineerd wordt, zodat er sprake is van continuïteit en zorg op maat; - meer toegankelijke informatie en documentatie beschikbaar zijn. Over de drie centra werden de aandachtsgebieden verdeeld. Aan Synchron werd diabetes, astma/COPD, CVA en MS toegewezen. De komst van Synchron naar Limburg bracht een aantal belangrijke ontwikkelingen tot stand. Zo werd Prof. dr. C. Spreeuwenberg benoemd tot buitgewoon hoogleraar “Integratie zorg voor chronische ziekten in de 1ste en 2de lijn” binnen de afdeling Interne geneeskunde van het azM. Een groot aantal zorgvernieuwingsprojecten kwam onder


zijn leiding tot stand. De capaciteitsgroep huisartsgeneeskunde ging een nauwe samenwerking aan met het azM ter ontwikkeling en bevordering van transmurale zorginnovatieprojecten. Laten we teruggaan naar de breed gedeelde vaststelling dat de zorg voor chronisch zieken ernstig te kort schoot en duidelijk verbetering behoefde. Die zorg vertoonde grote hiaten en er was onvoldoende samenhang tussen de zorgverleners in de 1e en 2e lijn. Willekeur en toeval speelden een rol of de patiënt door de huisarts of de specialist behandeld en begeleid werd. De individuele variatie tussen de betrokken hulpverleners was (te) groot. Verbetering van de kwaliteit van de zorg was dringend noodzakelijk. En dat gold ook voor de samenwerking tussen de 1ste en 2de lijn. De centrale vraag hierbij was welk zorgmodel het meest adequaat zou zijn, gelet op de diverse functies en taken, alsook met het oog op de samenwerking. Een transmuraal zorgmodel in het verlengde van de definitie van transmurale zorg van de Nationale Raad voor Volksgezondheid in 1995 leek het meest aangewezen: “Transmurale zorg omvat vormen van zorg die toegesneden op de behoefte van de patiënt verleend wordt op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners waarbij sprake is van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden”. De hoofddoelstelling is derhalve de verbetering van kwaliteit in een geïntegreerd zorgproces, waarbij er inhoudelijk een gezamenlijke standaard wordt gehanteerd, waarin de verschillende onderdelen van het zorgproces goed op elkaar aansluiten en de bijdragen van de verschillende beroepsbeoefenaren op elkaar zijn afgestemd en in samenhang worden verleend.

37

De uitbreiding van de zorgomvang door de zorgverbetering alsmede de grote toename van patiënten met een chronische ziekte maakte substitutie noodzakelijk, zowel op kwalitatieve als ook kwantitatieve gronden. Onderscheid werd gemaakt tussen horizontale substitutie van de meer gespecialiseerde zorg van de 2de lijn naar de minder gespecialiseerde 1ste lijn, en verticale substitutie als de overdracht van hoger naar minder hoog opgeleide zorgverleners. Uitgangspunten bij de substitutie zijn dat de zorg verleend wordt door die hulpverlener die daartoe instaat geacht mag worden, eenvoudig waar het eenvoudig kan en gespecialiseerd waar het noodzakelijk is. In concreto betekende dat binnen de 2de lijn, van specialist naar gespecialiseerde verpleegkundige, en binnen de 1e lijn van huisarts naar praktijkverpleegkundige. In de 2e lijn vond deze substitutie reeds ten dele plaats door de diabetesverpleegkundige op de polikliniek, gespecialiseerde verpleegkundigen respectievelijk verpleegkundig specialisten. Experimenten

waren noodzakelijk en werden in gang gezet. Onder leiding van Spreeuwenberg vonden binnen het kader van de afdeling Transmurale Zorg van het azM experimenten plaats met spreekuren door diabetesverpleegkundigen voor stabiele insuline afhankelijke patiënten in de huisartspraktijk. Dit werd als zeer succesvol geëvalueerd. Spontane uitbreiding vond plaats naar de zorg voor niet-insuline afhankelijke diabetes patiënten van de huisarts zelf. Ook dit was succesvol1 maar had als potentieel gevolg, dat de huisarts zelf hoe langer hoe minder betrokken was bij diabeteszorg en hiervan dreigde te vervreemden. Als toekomstige verdeling van de zorg naar betrokken hulpverleners en ernst van ziektebeeld kwam gedurende deze onderzoeksfase onderstaande indeling voor de gehele diabetespopulatie in beeld. (zie figuur 1) Vanuit de capaciteitsgroep huisartsgeneeskunde werden vraagtekens geplaatst omdat de huisarts

Figuur 1. Verdeling zorg naar betrokken hulpverlener en ernst van ziektebeeld.

specialist

Diabetes, insuline afhankelijk

verpleegkundig specialist

huisartsenpraktijkverpleegkundige

38

Diabetes, insuline (on) afhankelijk

Diabetes, insuline afhankelijk


de regiefunctie in de zorg voor chronische ziekten dreigde kwijt te raken. Als de dagelijkse zorg voor een groep patiënten in hoofdzaak wordt geboden door de verpleegkundig specialist vanuit het ziekenhuis, die spreekuur doet in de huisartspraktijk, ligt de regiefunctie niet meer bij de huisarts maar in formele zin bij de specialist. Dit werd als een onwenselijke situatie gezien. Specifieke kenmerken van de huisarts-(geneeskunde), zoals “bewaking” van de bijna steeds aanwezige multimorbiditeit, persoonlijke en continue zorgverlening, en kennis van de (familie) geschiedenis van de patiënt, dreigen onvoldoende te worden verdisconteerd. In verband met de voor de patiënt vaak indringende beleidsafwegingen is een goede arts-patiënt relatie juist bij deze categorie patiënten van groot belang. De huisarts is en blijft hiervoor de aangewezen persoon. Maar alleen als de huisarts zijn patiënten in voldoende mate blijft ontmoeten, kan hij de juiste afwegingen maken. Daarnaast zal bij de huisarts, als hij het klinische proces uit handen geeft, een geleidelijke vermindering van zijn klinische expertise optreden. Er kan vervolgens gemakkelijk onduidelijkheid ontstaan over de verantwoordelijkheden ten opzichte van de patiënt.2 Voor de brede inzet van de verpleegkundig specialist

geldt voorts als nadeel dat daardoor voor elk chronisch ziektebeeld een andere verpleegkundig specialist zijn intrede doet in de huisartspraktijk. Daarnaast geldt, zoals gezegd, dat er bij chronische ziekten vaak sprake is van multimorbiditeit, waardoor verschillende hulpverleners in beeld komen. En dat komt de samenhang in de zorgverlening niet ten goede. Voor 1e lijn kwam voor de huisartsen vanaf 2000 de praktijkondersteuner/verpleegkundige in beeld, bedoeld ter ondersteuning van de huisarts bij chronische ziekten. In eerste instantie werd daarbij gekozen voor diabetes en astma/COPD. De redenen voor de keuze hiervan waren enerzijds de hoge incidentie en prevalentie van beide ziektebeelden, anderzijds de beschikbare NHG standaarden waarin grote mogelijkheden voor ondersteuning en taaksubstitutie aanwezig waren. Taakdelegatie werd een belangrijk instrument voor de huisarts om de toenemende werklast aan te kunnen. Als alternatief werd het Quattro-model naar voren gebracht, waarin de vier meest betrokken hulpverleners in onderlinge relatie zijn weergegeven: huisarts en praktijkverpleegkundige, specialist en verpleegkundig specialist (figuur 2).

Figuur 2. Het Quattro-model

verwijzing huisarts

specialist consultatie

PATIËNT praktijkverpleegkundige

consultatie


gespecialiseerd verpleegkundige

39

Zij worden geacht de rol als primaire zorgverlener voor patiënten met chronische ziekten op zich te nemen. Type, duur, ziektefase, behandelwijze en aanwezigheid van complicaties zijn criteria, die bepalen wanneer wie welke zorg verleent. Uitgangspunt is dat de huisarts en de verpleegkundige de centrale zorgverleners zijn en de specialist en de verpleegkundig specialist de deskundigen zijn waarna verwezen kan worden en die beschikbaar zijn voor consultatie en scholing. De huisarts is eerste aanspreekpunt voor de patiënt met een chronische ziekte, op basis van ziekteverschijnselen danwel na case-finding of gerichte screening. De meeste patiënten kunnen door hem met ondersteuning van de praktijkverpleegkundige behandeld worden. De praktijkverpleegkundige kan de verpleegkundig specialist om consultatie vragen. Hierbij is het mogelijk dat de patiënt enige malen in een (gezamenlijk) consult wordt gezien in de huisartspraktijk. Bij specifieke problematiek verwijst de huisarts naar de specialist, die op zijn beurt zomogelijk de gespecialiseerde verpleegkundige inschakelt. De cirkels ervan weerspiegelen per hulpverlener de te verzorgen patiëntpopulatie. De vaste pijlen geven de verwijsmogelijkheden weer en de onderbroken pijlen de vorm van consultatie en deskundigheidsbevordering. De praktijkverpleegkundige kan voor een groot deel zelfstandig te werk gaan. Wel is geregeld en gestructureerd overleg met de huisarts en eventueel verpleegkundig specialist noodzakelijk. Vooral de huisarts en de praktijkverpleegkundige dienen hun beleid intensief op elkaar af te stemmen. Het is van groot belang dat de patiënten ook met zekere regelmaat de huisarts bezoeken, zodat hij op de hoogte blijft van hun ‘levens- en ziektegeschiedenis’. Om de waarde van het Quattro-model te onderbouwen werd het project “De praktijkverpleegkundige Maastricht” opgezet waarin als onderzoekshypothese werd geformuleerd: de praktijkverpleegkundige is samen met de huisarts in staat de zorg voor

40

chronische ziekten zoals diabetes, astma/ gelijkwaardig en mogelijk zelfs beter vorm te geven dan de gebruikelijk zorg van de huisarts. Naast diagnostische en medicamenteuze behandeling spelen in de dagelijkse zorg voorlichting en educatie, begeleiding en controle een wezenlijke rol. Voor een goede uitvoering hiervan is de inzet van een praktijkverpleegkundige wenselijk. In 2002/2003 werd dit project uitgevoerd, de resultaten waren positief en publicatie volgde in Huisarts & Wetenschap. De conclusie luidde: De praktijkondersteuner kan op verantwoorde wijze taken overnemen van de huisarts. Zij kan door een betere toepassing van bestaande richtlijnen de kwaliteit van zorg verhogen en de huisarts direct ontlasten door spreekuren over te nemen.3 In 2005 verwoordde ook het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) zijn visie op de zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening.4 Als kenmerken voor de zorg worden respectievelijk genoemd: - generalistische benadering met aandacht voor de persoonlijke context van de patiënt, voorgeschiedenis en comorbiditeit; - zo dicht mogelijk bij huis in de huisartspraktijk; - afgestemd op de behoeften en keuzes van de patiënt en sluit waarnodig aan op de zorg die door andere hulpverleners in 1ste of 2de lijn wordt verleend; - verleend volgens de actuele richtlijnen Naast NHG-standaarden vormen landelijke samenwerkingsafspraken de basis voor afstemming en samenwerking voor andere zorgverleners in de 1ste en 2de lijn. In die tijd werd vanuit overheidswege en door de zorgverzekeraars de realisatie van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) voor chronische ziekten nagestreefd. Als eerste werd de DBC diabetes in 2006 met de zorgverzekeraars overeengekomen. Hierin werd evenals in het Quattro-model, de centrale positie


in de zorg voor de diabetespatiënt aan de huisarts en de praktijkverpleegkundige toebedeeld en werden de functies en taakverdeling van de andere verleners hieraan gerelateerd. Deze DBC wordt nu in grote delen van het land toegepast en heeft als voorbeeld gefungeerd voor de hierna volgende DBC’s zoals te noemen zijn COPD en vasculair risicomanagement (VRM). We mogen constateren dat het “Quatttromodel” een belangrijke functie heeft vervuld in de vormgeving van de zorg voor chronische ziekten.

Literatuur: 1. Vrijhoef

H,

Diederiks

J,

Spreeuwenberg

C,

Wolffenbuttel B. Substitution model with central role for nurse specialist is justified in the care for stabel type 2 diabetic outpatients. J Adv Nursing 2001;36:546-55. 2. Beusmans

GHMI,Crebolder

HFJM,

Ree

JW

van. Zorg voor chronisch zieken. Med Cont 2001;56(7):259-62. 3. Son L van, Vrijhoef H, Crebolder H, Hoef L van, Beusmans G. De huisarts ondersteund. H&W 2004;1:15-21. 4. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Zorg voor patiënten met een chronische aandoening in de eerste lijn. NHG standpunt. Utrecht 2005.


41

42


Schouder aan schouder, om zorg beheersbaar te houden door Erica Posma

Met de titel ‘Schouder aan schouder om zorg beheersbaar te houden’ illustreert het jaarverslag 2009 van de Stichting Huisartsenpost Maastricht & Heuvelland de noodzaak van samenwerking tussen alle zorgverleners. Om optimale winst te halen voor de patiënten. Tien jaar geleden besloten de huisartsen in deze regio en de Spoedeisende Hulp (SEH) van het azM tot een intensieve samenwerking. Tamelijk revolutionair voor die tijd, want twee totaal verschillende culturen moesten samensmelten. Nu weten we niet beter. Door enthousiasme, overtuigingskracht en respect is het Maastrichtse samenwerkingsmodel ontstaan. Een model waar wij trots op zijn. Vier huisartsen nemen het initiatief om de huisartsenzorg buiten kantooruren anders te gaan organiseren. Het dienstdoen is een belasting naast de steeds drukker worden praktijkvoering overdag. Tegelijkertijd neemt de patiëntenstroom op de Spoedeisende Hulp (SEH) toe, waaronder veel patiënten die eigenlijk in de eerste lijn thuishoren. Mensen met een huisartsenprobleem dus, die niet door een specialist hoeven te worden gezien. Deze problemen zijn omgezet als nieuwe kansen binnen de zorg. De afdeling Transmurale Zorg van het azM speelt hierin voor het ziekenhuis een sturende rol. Door te gaan samenwerken is een win-win-situatie gecreëerd. Met als resultaat een huisartsenpost als toegangspoort voor het azM/SEH.

Sch o u d e r a a n s c h o u d e r Het initiatief van de vier huisartsen krijgt in eerste instantie gestalte in de vorm van een tweejarig project. Hierin participeren naast de huisartsen en het azM ook de GGD en zorgverzekeraar VGZ. In de beginfase moet het project de nodige

kinderziektes overwinnen. Er zijn nauwelijks of geen protocollen, onderlinge afspraken, laat staan certificeringen, die de kwaliteit en de veiligheid van de patiënt verankeren. Dit leidt onherroepelijk tot fouten. Deze tegenslagen worden door een heilig geloof in eigen kunnen omgezet in belangrijke pluspunten. Net als in een echte relatie groeien door wederzijds respect te tonen twee verschillende culturen naar elkaar toe. De huisartsen nemen dan ook met een tomeloze geestdrift hun verantwoording door na ‘A’ te zeggen nu ‘B’ waar te maken. Er wordt dan orde op zaken gesteld, waarbij uiteindelijk zowel intern als extern ingrijpende veranderingen zijn doorgevoerd. Een proces met vallen en opstaan en dat door de juiste teamspirit leidt tot een opmerkelijke kwaliteitsverbetering in de eerste lijn. Een inzet die bovendien bekroond wordt met kwaliteitscertificeringen: eerst conform de ISOnormering en sinds twee jaar op basis van de HKZnormering voor huisartsenpost. Een opnieuw staat Maastricht model voor de rest in Nederland.

Het Maastrichtse model De huisartsenpost Maastricht & Heuvelland fungeert als voorportaal van het azM/SEH. Achter deze toegangspoort worden alle patiënten in principe door een huisarts gezien en indien nodig doorverwezen naar een specialist. Deze procedure waarborgt dat de patiënt, afhankelijk van zijn acute zorgvraag, doelmatig bij de juiste zorgverlener komt. Binnen dit protocol behouden zowel huisartsen als specialisten hun eigen autonomie. Anders gezegd, huisartsen blijven bepalen wat spoedeisend is en wat niet. Deze werkwijze laten de eerste en tweede lijn zorgverlening heel nauw met elkaar samenwerken, zonder dat daarbij sprake is van integratie. De korte overleglijnen

en de zorg worden hierdoor geoptimaliseerd. Vanuit patiëntenperspectief is er echter één locatie voor spoedeisende zorg. Tijdens kantooruren is de balie van de SEH open voor patiënten, daarbuiten kan de patiënt terecht bij de ernaast gelegen balie van de huisartsenpost. Voor behandeling van de patiënten beschikt de huisartsenpost over eigen spreek- en behandelkamers en een eigen callcentrum waar alle telefonische hulpvragen binnenkomen. Deze instroomprocedure en logistieke infrastructuur zijn kenmerkend voor het Maastrichtse model.

Pat i ë n t e n s t ro o m Het onder één dak brengen van twee verschillende soorten zorgdisciplines zorgt ervoor dat de huisartsen tijdens het dienstdoen op de huisartsenpost een extra stroom aan patiënten te verwerken krijgt. Het logische gevolg van de zogeheten zelfverwijzers, patiënten die de huisartsenpost spontaan bezoeken. Het enthousiasme dat inmiddels bij de huisartsen ten aanzien van de huisartsenpost leeft, laat hun die

hindernis moeiteloos nemen. Tot genoegen van de SEH die het aantal patiëntencontacten drastisch ziet dalen. Een andere oorzaak van de stijgende toeloop in de eerste jaren mag worden gezocht in het feit dat na ruim anderhalf jaar de huisartsen uit de regio Heuvelland zich aansloten bij de huisartsenpost. Het is in deze eerste jaren van de huisartsenpost fors aanpoten en vooral wennen. Huisartsen komen vanuit een vertrouwde kleinschalige situatie in klein groepsverband en met een relatief gezien klein aantal hulpvragen en gaan nu naar een totaal ander setting. Twee werelden van verschil. Figuren 1 en 2 laten zien wat het effect is geweest op de patiëntenstroom van de SEH en de huisartsenpost.

Samenwerking in de zorg In de beginjaren is veel geïnvesteerd op het terrein van ontwikkeling van protocollen, zowel op het gebied van de acute huisartsgeneeskundige zorg als op het terrein van samenwerking met alle zorgpartners.

Figuur 1. Effect op patiëntenstroom van de SEH.

60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0

1999 huisarts

44

2000

2001

SEH totaal

verwijzing door huisarts

2002

2003

2004

2005

2006

zelfverwijzers SEH


Toename zorgvraag

Hiertoe heeft de stichting Huisartsenpost Maastricht & Heuvelland zo’n veertigtal medische protocollen ontwikkeld, die inmiddels als derde druk in handzaam pocketformaat zijn uitgegeven. Deze informatie ondersteunt de huisarts in het bieden van acute zorg. Alle van toepassing zijnde protocollen zijn voorgelegd en waar nodig afgestemd met specialisten uit de tweede lijn. De samenwerkingsafspraken met betrokken zorgpartners zijn op papier gezet en worden jaarlijks geëvalueerd. Op deze wijze is binnen de keten een optimale afstemming van zorg tot stand gekomen. Dit proces heeft enkele jaren nodig om tot volwassenheid te groeien. Nu zijn we op het punt belandt dat we dit verder kunnen professionaliseren met nog meer kwalitatieve diepgang. De samenwerkingsprocessen gelden inmiddels door alle betrokken partijen als onmisbare vanzelfsprekendheid. Net zoals iedereen het roerend met elkaar eens is dat het Maastrichtse model de basis is geweest om de huidige zorgvraag kwalitatief en patiëntgericht beheersbaar te houden.

De vergrijzende bevolking en de toename van chronisch zieken zullen de acute zorgvraag in volume en complexiteit de komende jaren laten doen toenemen. Een maatschappelijke ontwikkeling die juist nu aandacht vraagt. Op dit moment wordt op verschillende plaatsen in Nederland onderzocht of taakherschikking een oplossing kan zijn. Een andere oplossing om deze toenemende zorgvraag in te dammen zal binnen de organisatie zelf worden gezocht. Hoe dan ook zal het om extra energie vragen van onze huisartsen en medewerkers. Menselijke waarden gaan hierin meer en meer het verschil maken. Van belang blijft het enthousiasme van huisartsen en medewerkers voor het werk, met empathie voor de patiënt en respect voor elkaar. Prioriteit blijft ook de aandacht voor goede samenwerking met de partners in zorg. Door schouder aan schouder deze menselijke waarden optimaal in te zetten als belangrijk plusproduct bovenop de gecertificeerde organisatie willen wij Maastricht opnieuw als model stellen.

Figuur 2. Toename aantal hulpvragen huisartsenpost.

Aantal contacten

60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 2004

2005

2006

2007

2008

2009

herhaalrecept

2.174

1.627

1.707

2.367

2.279

2.325

visite

4.916

5.486

5.380

5.542

5.531

5.465

tel. consult

10.996

9.484

9.929

11.646

12.440

14.513

consult

31.137

32.310

33.758

33.410

32.718

32.585


45

Als voorbeeld van samenwerking binnen de zorg, die een kwalitatief hoogwaardige en veilige zorg beheersbaar moet houden. Maar ook als levend bewijs dat na 10 jaar deze huisartsenpost nog springlevend en bevlogen is.

46


Vroegtijdig opsporen van ouderen in een mogelijk kwetsbare positie binnen de huisartsenpraktijk: Evaluatieonderzoek [G]OUD door Mandy Stijnen, I n g e D u i m e l - P e e t e r s , M a r i a J a n s e n e n B e r t Vr i j h o e f

Wa a ro m n o d i g ? Vergrijzing van de populatie vormt een belangrijke uitdaging voor de gezondheidszorg; de groep ouderen met complexe en meervoudige gezondheidsproblemen neemt toe. Denk hierbij aan stoornissen in lichamelijk (bijv. visus, gehoor, mobiliteit) of geestelijk functioneren (bijv. geheugen, depressie), maar ook aan problemen op het sociale vlak (bijv. eenzaamheid, overbelasting door mantelzorg). Ouderen kunnen hierdoor in een (mogelijk) kwetsbare positie terecht komen. Deze problemen dienen tijdig onderkend te worden om onnodige hulpbehoevendheid en zorggebruik te voorkómen en langdurig zelfstandig functioneren te bevorderen. Voor een effectieve, op maat aangeboden, interventie is het noodzakelijk dat (mogelijk) kwetsbare ouderen tijdig geïdentificeerd worden. Hiertoe zijn vroegsignalering, diagnostiek en behandeladvisering van de oudere ten aanzien van zijn algehele situatie dan ook zeer wenselijk om zo het ontstaan en/of verergering van ziektebeelden, vereenzaming, sociaal isolement en onnodige opnames in ziekenhuis, verzorgingsen/of verpleeghuis te voorkómen. Dit heeft geleid tot het opzetten van een “consultatiefunctie voor ouderen” in de regio’s Maastricht/Heuvelland en Heerlen/ Parkstad onder de naam [Gezond]OUD. Deze consultatiefunctie past tevens in het kader van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). De nodige handvatten moeten namelijk worden aangereikt om de burger zo lang mogelijk (gezond) zelfstandig in de maatschappij te houden.


Hoe kunnen professionals de zelfredzaamheid van ouderen bevorderen? Het advies van de Gezondheidsraad (2009) is “proactief handelen”, waarmee wordt bedoeld het tijdig inspelen op een dreigend verlies aan zelfredzaamheid bij een oudere. Professionals moeten alert zijn op aanwijzingen dat iemand op fysiek, psychisch of sociaal vlak in een kwetsbare positie verkeert of dreigt te raken. Vervolgens moet helder zijn wie met het oog op een (dreigend) verlies aan zelfredzaamheid het initiatief moet nemen, door eigen handelen, door het inschakelen van anderen of door het overdragen van verantwoordelijkheden. Als regel zullen diverse professies binnen en buiten de medische sector een rol moeten spelen, afhankelijk van de context én behoefte van de oudere. Dit stelt hoge eisen aan samenwerking. De zorg voor ouderen dient daarom vormgegeven te worden in een samenhangend zorgnetwerk. De huisarts heeft hierin, als belangrijkste front-office professional, de regierol. In de regio’s Maastricht-Heuvelland en Parkstad is daarom een project opgestart gericht op de vroegopsporing van ouderen in een (mogelijk) kwetsbare positie binnen de huisartsenpraktijk, genaamd [G]OUD, Gezond Oud.

47

Pla n v a n a a n p a k : H o e g a a t de vro e g o p s p o r i n g i n z i j n w e r k? Populatie en setting Binnen project [G]OUD gaat het om de ogenschijnlijk gezonde zelfstandig wonende 75-plussers die een (potentieel) verhoogd risico lopen op gezondheidsproblemen op fysiek, cognitief, emotioneel en sociaal vlak. Uniek aan [G]OUD is dat de consultatiefunctie geen apart bureau is maar dat de vroegopsporing vanuit de huisartsenpraktijk wordt gecoördineerd waarbij de praktijkondersteuner als zorgcoördinator optreedt. De huisarts en praktijkondersteuner selecteren de ouderen die in aanmerking komen voor een huisbezoek door de praktijkondersteuner. [G]OUD-consult Tijdens het huisbezoek maakt de praktijkondersteuner gebruik van het voor [G]OUD ontwikkelde instrument om de oudere in kaart te brengen, de [G]OUDvragenlijst. Deze richt zich onder andere op fysieke toestand, leefstijl, sociaal, psychisch, emotioneel en cognitief functioneren. Denk bijvoorbeeld aan medicatiegebruik, visus- en gehoorproblemen, geheugenproblematiek, valincidenties, depressie- en eenzaamheidsklachten. Na het [G]OUD-consult vindt terugkoppeling plaats met de huisarts en worden, samen met de oudere en eventueel diens mantelzorger, eventuele vervolgacties besproken: preventief advies, behandeling binnen de eerstelijnszorg en/ of doorverwijzing naar een individueel passend zorgen welzijnsaanbod. Een sociale kaart zal tot op wijkniveau de beschikbare zorg en bestaande interventies in kaart brengen waarnaar de huisarts de patiënt op maat kan verwijzen. Samenwerking tussen diverse zorgverleners en echelons Vanuit de eerstelijnszorg, met de huisarts in de rol van ´regisseur´, zullen 75+ ouderen worden opgespoord en (laagdrempelig) ondersteund bij het onderhouden en behouden van zelfredzaamheid en kwaliteit van

48

leven. Vanuit de GGD worden ouderen geïnformeerd en geadviseerd over een gezonde leefstijl. Waar nodig wordt dit gecombineerd met een aanbod van preventieve wijkgebonden activiteiten. Indien nodig verwijzen de praktijkondersteuner en de huisarts door binnen de zorgketen. Beiden vormen vanuit de 1e-lijn het schakelpunt in de keten naar zowel de publieke gezondheidszorg (0e lijn) als naar de 2e- en 3e-lijn.

Hoe wordt de vroegopsporing via [G]OUD geëvalueerd? Doel Doel van het evaluatieonderzoek, gehonoreerd binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg van ZonMw, is het uitvoeren van zowel een effect- als een procesevaluatie. Centraal hierbij staat de [G]OUD-methodiek: het vroegtijdig identificeren van ogenschijnlijk gezonde ouderen (75+) in een (mogelijk) kwetsbare positie en de daaropvolgende doorverwijzing naar een (individueel) passend zorgen/ of welzijnsaanbod bij de oudere in de buurt. Met dit onderzoek trachten we inzichtelijk te maken of, maar ook hoe deze manier van gestructureerde ouderenzorg een meerwaarde kan betekenen ten opzichte van de huidige gefragmenteerde zorg voor ouderen. Onderzoeksopzet Via een quasi-experimentele opzet worden interventiepraktijken die met de [G]OUD-methodiek aan de slag gaan vergeleken met controlepraktijken die reguliere zorg leveren. Data worden verzameld en vergeleken op tijdstip T0 (voorafgaande aan [G]OUD-consult bij interventiepraktijken), T1, T2 en T3, met een tussenperiode van 6 maanden en een totale follow-up van 1,5 jaar. De uitkomstmaten in de effectstudie zijn kwaliteit van leven, zelfredzaamheid, zorggebruik en attitude ten opzichte van ouder worden. Tegelijkertijd met de effectevaluatie zal ook een procesevaluatie worden uitgevoerd.


We l k e re s u l t a t e n w o rd e n ver w a c h t ? In september 2009 startte het evaluatieonderzoek [G]OUD. Via een vier jaar durend onderzoek beogen we inzicht te krijgen in de mate waarin het vroegtijdig identificeren van ouderen (75+) in een (mogelijk) kwetsbare positie middels het [G]OUD-consult en de daaropvolgende doorverwijzing naar een (individueel) passend zorgen/of welzijnsaanbod aantoonbaar effectief is op basis van de gemeten uitkomstmaten kwaliteit van leven, zelfredzaamheid en zorggebruik (de follow-up in de keten). Uit de procesevaluatie moet duidelijk worden wat de ervaringen van zowel ouderen als professionals zijn met het [G]OUD-consult en de doorverwijzing van de oudere. Tevens zal m.b.v. de procesevaluatie de bevorderende en belemmerende factoren voor de implementatie van de [G]OUD-methodiek binnen de huisartsenpraktijk en de follow-up van de oudere binnen de zorgketen in kaart worden gebracht. Bij gebleken effectiviteit kan deze vroegopsporingsmethodiek wellicht ook bijdragen aan het verbeteren van de WMO-indicatiestelling. Daarna zal de vraag aan de orde komen of periodieke gezondheidsonderzoeken straks een plek moeten krijgen in het aanbod van de verzekeraar of via de publieke gezondheidszorg.


Promotieteam evaluatieonderzoek [G]OUD - drs. Mandy MN Stijnen, promovendus - dr. Inge GP Duimel-Peeters, co-promotor - dr. ir. Maria WJ Jansen, co-promotor - Prof. dr. Hubertus JM Vrijhoef, promotor Betrokken partijen - MUMC+ - afdeling Transmurale Zorg (I. DuimelPeeters - B. Vrijhoef) - MUMC+ - Dep. Huisartsgeneeskunde (I. DuimelPeeters - G. Beusmans - J. Schols) - Onderzoeksinstituut Caphri (bij de projectaanvraag G.

Widdershoven

(toen

nog

directeur)

en

R. Kempen, en ook I. Duimel-Peeters, B. Vrijhoef en J. Schols) - GGD Zuidelijk Zuid-Limburg (M. Jansen - F. Bovens) - Huis voor de Zorg (J. Maes) - Regionale Huisartsenzorg Heuvelland (G. Schulpen) - Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg (F. Soomers) - Gemeente Maastricht (H. van Asselt) - Traject - Ondernemen in Welzijn (J. Kaanen en J. Ars) - Stichting Beyaert Robuust Limburg (R. Bastiaens)

49

50


Onderweg naar een optimale preventie voor HVZ door Helene Voogdt , G e o r g e B e u s m a n s , J a n v a n R e e e n A n t o n G o r g e l s

Preventie van harten vaatziekten kwam in de jaren ’70 voor het eerst in beeld bij huisartsgeneeskunde door het op de markt komen van bloeddrukverlagende medicatie.1 De huisarts was destijds niet bezig met preventie, maar was vooral curatief gericht. In de decennia die volgden, werden diverse onderzoekstrajecten op het gebied van preventie van harten vaatziekten uitgevoerd. Hierin kregen geleidelijk taaksubstitutie en transmurale samenwerking veelal ook een plaats. Het draagvlak voor preventie binnen de eerste lijn was echter nog niet zo groot om implementatie daadwerkelijk van de grond te krijgen.2 Inmiddels, 40 jaren later, heeft de Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) gekozen voor een visie richting ‘gedrag en gezondheid’, in plaats van ‘zorg en ziekte’.3 Er is meer aandacht gekomen voor preventie; ervoor zorgdragen dat de patiënt gezond blijft. Zorginnovatie, een verandering van het zorgproces en vooral de implementatie ervan in breed verband gaat meestal niet zonder slag of stoot. Er moet rekening gehouden worden met allerlei factoren die een verandering van het zorgproces bevorderen of belemmeren. Dat geldt zeker als het een complexe zorginnovatie betreft waarbij meerdere disciplines en hulpverleners bij betrokken zijn. Verschillen in belangen en attitudes ten aanzien van de zorg kan implementatie van evidence-based zorg vertragen.4 Naar het voorbeeld van Australië, Engeland en de Verenigde Staten, werden in 1999 ook in Nederland praktijkondersteuners in de huisartspraktijk ingezet in het zorgproces voor chronische zieken. Aanvankelijk werden zij betrokken bij de zorg voor patiënten met diabetes en astma of COPD. Niet iedereen was aanvankelijk even enthousiast over de inzet van praktijkondersteuners in het domein van huisartsen. Inmiddels hebben de praktijkverpleegkundigen een haast niet meer weg te


denken plaats en positie verkregen in het merendeel van de huisartsenpraktijken. Eind 2005 werden in de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)5 van het CBO/NHG aan praktijkondersteuners een belangrijke rol toebedeeld in de primaire en secundaire preventie van harten vaatziekten. In datzelfde jaar werd in Maastricht onderzoeksmatig aangetoond dat dit toepasbaar was.6 De Praktijkwijzer die bij de richtlijn CVRM behoorde, gaf als leidraad aan hoe het zorgproces ten aanzien van de preventie van harten vaatziekten op regionaal niveau vorm zou kunnen krijgen, hoe de functies en de taken tussen de betrokken hulpverleners uitgewerkt konden worden. Het zorgproces CVRM betreft allereerst het identificeren van de patiënten die voor deze zorg in aanmerking komen; de patiënten met een verhoogd risico op sterfte aan HVZ (identificatie) door middel van het bepalen van de cardiovasculaire risicofactoren (onderzoek). Vervolgens het in samenspraak met de patiënt kiezen van de meest kansrijke behandeling met behulp van gemotiveerde gesprekvoering (behandeling). Tot slot het regelmatig controleren van de risicofactoren en eventuele bijstelling van de behandeling (follow-up). Volgens het Chronic Care Model kan een goed uitgewerkt zorgproces ertoe leiden dat de klinische zorg effectief en efficiënt wordt verleend en dat patiënten educatie krijgen tot zelfmanagement. In dit zorgproces worden patiënten regelmatig in de eerste lijn behandeld en gecontroleerd op de cardiovasculaire risicofactoren en krijgen zij de noodzakelijke behandeling. In geval dat sprake is van verergering van cardiovasculaire klachten kan een specialist ingeschakeld worden.

51

In de jaren 2005 tot en met 2010 is in de regio Maastricht het zorgproces ten aanzien harten vaatziekten stevig op de agenda gezet. In 2005 werd door ons bij de afdeling Transmurale Zorg gestart met een effectiviteitstudie ten aanzien van de inzet van praktijkondersteuners op het CVRM aan hoogrisicopatiënten (project Hart Vaatverpleegkundige in de Huisartspraktijk: HaVaH). De genoemde NHG Praktijkwijzer werd daarbij als richtlijn genomen voor het takenpakket van de praktijkondersteuner. Zes gezondheidscentra in Limburg deden mee aan dit onderzoek. De inzet van de praktijkondersteuners werd financieel mogelijk gemaakt door een bijdrage van de zorgverzekeraar VGZ en Robuust. In 2009 konden we in een publicatie melden dat het effectief is om de praktijkondersteuner in het CVRM te betrekken7. Aangezien er in de regio Maastricht voor de diabeteszorg al gewerkt werd met een klinisch registratiesysteem (Medix) werd naar analogie hiervan in het project HaVaH een HVZ kaart ontwikkeld, waarmee het consult CVRM door de praktijkondersteuner geregistreerd kon worden. Deze kaart is in aangepaste vorm geïmplementeerd in de regionale ketenzorg HVZ in juli 2010. De aanzet voor deze regionale ketenzorg HVZ lag al in januari 2006. Toen werd vanuit de Regionale Huisartsen Vereniging Heuvelland (RHZ) een werkgroep geformeerd om de ketenzorg voor harten vaatziekten op te zetten. Aan de werkgroep namen naast vertegenwoordigers uit de eerste lijn ook specialisten, gespecialiseerd verpleegkundigen en medewerkers van afdeling Transmurale Zorg deel. De centrale zorgverlener voor dit traject was de RHZ. Vanuit de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement wordt ook geadviseerd om één centrale zorgverlener aan te wijzen indien de zorg uitgevoerd moet worden door meerdere zorginstellingen/disciplines/zorgverleners8. Het verdelen van taken en rollen met daaraan te relateren financiën voor de verschillende hulpverleners in het transmuraal zorgmodel bleek zo nu en dan gedurende het traject een spanningsveld op te leveren. In juli 2010 is de eerstelijnsketenzorg voor HVZ in de regio Heuvelland geoperationaliseerd9. Daarnaast werd in januari 2006 in de tweede lijn

52

de praktijkondersteuner in het CVRM te betrekken 7. Aange diabeteszorg al gewerkt werd met een klinisch registratiesys Chronic Care Model) werd naar analogie hiervan in het pro waarmee het consult CVRM door de praktijkondersteuner ge aangepaste vorm geïmplementeerd in de regionale ketenzor regionale ketenzorg HVZ lag al in januari 2006. Toen werd va Heuvelland (RHZ) een werkgroep om de kete gestart met een nazorgtraject voor geformeerd patiënten met zetten. hartziekten Aan de werkgroep namen Dit naast vertegenwoordig coronaire “Cardiozorg”. betrof een gespecialiseerd verpleegkundigen en medewerkers van afde spreekuur door gespecialiseerd verpleegkundigen, voor van dit een traject was de poliklinische RHZ. Vanuit de zorg die zorgverlener onder supervisie cardioloog wordt ook geadviseerd om één centrale zorgverlener aan te zorg gaven aan patiënten, die na een acute cardiaal worden door meerdere zorginstellingen/disciplines/zorgverle event ontslagen waren van de afdeling in het ziekenmet daaraan te relateren financiën voor de verschillende hulp huis. De gespecialiseerd verpleegkundigen gaven bleek zo nu en dan gedurende het traject een spannings primair de “cardiologische nazorg”. Daarnaast gaven eerstelijnsketenzorg voor HVZ in de regio Heuvelland geopera zij patiënten goede voorlichting over hun ziektebeeld, Daarnaast werd in januari 2006 in de tweede lijn gestart me de risicofactoren en hun leefstijl. Stabiele patiënten coronaire hartziekten “Cardiozorg”. Dit betrof een spreekuur werden na 1 àsupervisie 1,5 jaar terug naarcardioloog de huisartspoliklinische verwedie onder van een zorg zen.cardiaal De samenwerking tussen deze zorgvoorziening event ontslagen waren van de afdeling in en verpleegkundigen de ontwikkelingengaven in deprimair eerste de lijn“cardiologische dient in het nazorg” zorg nog verder uitgewerkt te worden. voorlichting over hun ziektebeeld, de risicofactoren en hun le 1,5 jaar terug naar de huisarts verwezen. De samenwerki ontwikkelingen in de eerste lijn dient in het zorg nog verder u

Uit de literatuur blijkt dat zorgverleners en patiënten zich vaa zorgplannen. Het blijkt dat de helft van de hoog risicopatiën Uit de de cardiovasculaire literatuur blijkt dat zorgverleners en patiënten risicofactoren blijft behouden. Daarom met bijbehorende bevoegdheden en ve zichzorgproces vaak niet (kunnen) houden aantaken, opgestelde zorgworden vastgelegd, maar dat zorgverleners en patiënten ook plannen. Het blijkt dat de helft van de hoog risicopaandere elementen uit het waarden Chronic opCare Model kan het tiënten structureel verhoogde de cardioOnderzoek op het gebied van Zelfmanagement en Besluitvo vasculaire risicofactoren blijft behouden. Daarom is verdient Een randvoorwaarde heteducatie belangrijk dat nietaanbeveling. alleen het zorgproces met bij- hierbij klinisch informatiesysteem waaruit de benodigde informatie behorende taken, bevoegdheden en verantwoordegebeuren om patiëntgerichte zorg te kunnen verlenen. In hulpverleners gevraagd naar hun ervaringen met het CVR het Chronic Care Model in de praktijk

42

lijken tussen hulpverleners worden vastgelegd, maar dat zorgverleners en patiënten ook gemonitored worden. Met hulp van de andere elementen uit het Chronic Care Model kan het zorgproces geoptimaliseerd worden. Onderzoek op het gebied van zelfmanagement en besluitvorming en daaruit volgende adviezen en educatie verdient aanbeveling. Een randvoorwaarde hierbij geldt wel de beschikbaarheid over een klinisch informatiesysteem waaruit de benodigde informatie gefilterd kan worden. Dit laatste moet gebeuren om patiëntgerichte zorg te kunnen verlenen. In het HaVah-project zijn patiënten en hulpverleners gevraagd naar hun ervaringen met het CVRM. Suggesties ter verbetering van het spreekuur CVRM zijn in artikelen beschreven. Maar voor verbetering van de primaire en secundaire preventie van hart en vaatziekten in de eerste én tweede lijn is het belangrijk om onderzoek te blijven verrichten en zorgleners en patiënten evidence based tools aan te bieden. Op weg naar een optimale preventie voor HVZ.

Literatuur: 1. Drenthen AJM, Hoogen van den JPH, Berden HJJM, Ree van JW. Preventie van harten vaatziekten in de huisartspraktijk: beleid en praktijk. Hart Bulletin. 1994; 25: 190-195. 2. Ree van JW, Gerwen van W, Hoogen van den JPH. Interventie bij een verhoogd risico op harten vaatziekten. Resultaten op langere termijn. Huisarts en wetenschap. 1985; 28: 21-24 / 53-58. 3. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening. 2010. 4. Grol

R,

Wensing

M,

Eccles

M.

Improving

patient care: The implementation of change in clinical practice. Chapter 7 Methods to identify implementation problems. London: Elsevier. 2005. 5. Dutch Institute for Healthcare Improvement (CBO), Dutch College of General Practitioners (NHG). Dutch Guideline Cardiovascular Risk Management 2006. Utrecht: CBO/NHG. 2006. 6. Leenders F, Beusmans G, Swerts H, Gorgels T, van Ree J. A practice nurse for patients with cardiovascular diseases, an explorative study (in Dutch). Tijdschrift voor praktijkondersteuning. 2006; 1(2): 45-50. 7. Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP, Kester AD, Van Ree JW. Effectiveness of nurse delivered cardiovascular risk management in primary care: a randomised trial. Br J Gen Pract. 60(570): 40-46. 8. Platform Vitale Vaten. Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement. Deel 1 Zorgverleners. door dr. HJM Vrijhoef et al. 2009. 9. Stichting Regionale Huisartsenzorg Maastricht Heuvelland. Eerstelijns ketenzorg voor harten vaatziekten. Deel vasculair risicomanagement. RHZ Rapportage (Juli) Maastricht. 2010.


53

54


Zorg voor een goede start door Ron Heijnen

Ach t e r g ro n d Jaarlijks krijgen ruim 40.000 mensen in Nederland een beroerte (cerebrovasculair accident, CVA). Hoewel het aantal mensen dat een beroerte krijgt nog steeds stijgt, is de kans dat iemand ten gevolge van een beroerte overlijdt afgenomen. Van de patiënten die een beroerte overleven, ondervindt een aanzienlijk aantal blijvende problemen en beperkingen. De zorg voor patiënten met beroerte is ingedeeld in drie elkaar deels overlappende fasen, te weten de acute fase, de revalidatiefase en de chronische fase. Deze zorg wordt van oudsher geleverd door verschillende zorgverleners, al dan niet verbonden aan verschillende zorginstellingen. De laatste jaren wordt er veel aandacht besteed aan het optimaliseren van deze geïntegreerde zorg. Zo is er een landelijk netwerk van zorgketens ontstaan, die de zorg voor patiënten met een beroerte waarborgen, in elke fase van de aandoening.

Nie u w e o n t w i k k e l i n g e n Nieuwe ontwikkelingen, zoals een jaarlijkse toename van het aantal beroertes, veranderingen in de bevolkingsopbouw en veranderingen in de structuur van het Nederlandse zorgstelsel, hebben geleid tot nieuwe strategieën om de kwaliteit, efficiëntie en logistiek van het zorgproces nog verder te verbeteren. Deze ontwikkelingen hebben in 2006 geleid tot de invoering van een nieuw zorgmodel in de regio Maastricht/Heuvelland. De belangrijkste verschillen met het oude zorgmodel zijn een vervroegd ontslag uit het ziekenhuis met aansluitend een geprotocolleerd assessment in het verpleeghuis. Het doel van dit assessment is om binnen vijf dagen een advies op te stellen ten aanzien van het meest optimale revalidatietraject van de individuele patiënt. De verwachting is dat door de invoering van dit het Chronic Care Model in de praktijk

nieuwe zorgmodel de kosten van de zorg voor patiënten met een beroerte verminderen, zonder dat daarbij het functioneren van de patiënt verslechtert of de kwaliteit van leven en de tevredenheid met de ervaren zorg afnemen.

Een nieuw zorgmodel In dit nieuwe zorgmodel is het ziekenhuis de locatie voor diagnostiek, interventie en stabilisatie van de patiënt met een beroerte. Na deze ziekenhuisfase, die gemiddeld vijf werkdagen bedraagt, worden de patiënten overgeplaatst naar de stroke unit van een verpleeghuis, waar een geprotocolleerd assessment plaatsvindt. Vóór de invoering van het nieuwe zorgmodel verbleven patiënten met een beroerte gemiddeld 10 dagen in het ziekenhuis en vond het assessement daar plaats. In het nieuwe zorgmodel wordt een strikt medisch ontslag regime, binnen de neurologieafdeling van het ziekenhuis gehanteerd. Hiermee wordt gepoogd het aantal opnamedagen in het ziekenhuis terug te brengen naar vijf werkdagen. De opname in het ziekenhuis wordt gevolgd door een assessment binnen het verpleeghuis. De CVA patiënt verblijft dus slechts een gering aantal dagen in het ziekenhuis. Omdat het assessment in het verpleeghuis plaatsvindt, moeten de activiteiten van de verschillende disciplines van het verpleeghuis goed op elkaar worden afgestemd. Daarom zijn er duidelijke afspraken gemaakt die in een protocol zijn vastgelegd. Dit protocol treedt in werking zodra een patiënt wordt overgeplaatst naar het verpleeghuis. De bij dit protocol betrokken disciplines zijn: de verpleeghuisgeneeskunde, psychologie, logopedie, fysiotherapie, ergotherapie, verpleging en de externe consulenten (revalidatiegeneeskunde, orthopedisch 55

schoenmaker, instrumentmaker en zorgcoördinator azM). De disciplines onderzoeken de patiënt zo snel mogelijk en rapporteren hun bevindingen en conclusies binnen vijf dagen in het zorgdossier. Tijdens het multidisciplinaire overleg, waaraan alle bij het protocol betrokken disciplines deelnemen en dat voor de individuele patiënt binnen vijf dagen na opname in het verpleeghuis plaatsvindt, worden de resultaten van het assessment besproken en wordt een advies geformuleerd ten aanzien van het meest optimale revalidatie vervolgtraject. Dit advies volgt de opname- en ontslagcriteria die door de verschillende ketenpartners met elkaar zijn afgesproken en vastgelegd. Aansluitend aan het multidisciplinair overleg wordt de patiënt op de hoogte gebracht van het advies en wordt, na instemming van de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger het vervolgtraject gestart. Er zijn drie mogelijke vervolgtrajecten: 1. Revalidatie in de thuissituatie met inzet van eerstelijns paramedici, poliklinische revalidatie in het ziekenhuis of revalidatie dagbehandeling in het verpleeghuis; 2. Intramurale revalidatie in het verpleeghuis; 3. Intramurale revalidatie in het revalidatiecentrum. Onderzoek naar de effecten van het nieuwe zorgmodel Of de invoering van het hierboven beschreven zorgmodel heeft geleid tot een meetbaar betere zorgverlening aan de patiënt met een beroerte is de vraag. Daarom vindt er momenteel onderzoek plaats naar de effecten van dit nieuwe zorgmodel. Daarbij wordt het nieuwe zorgmodel van Maastricht vergeleken met de zorg die wordt geleverd in een zorgketen die “reguliere” CVA-zorg levert. Als controleregio zal de regio Eindhoven fungeren. Er worden in beide regio’s 111 achtereenvolgende patiënten met een beroerte voor het onderzoek geïncludeerd.

56

Wat wordt gemeten? Effectevaluatie Om te onderzoeken wat de effecten zijn van het nieuwe zorgmodel op de kwaliteit van leven, het functionele herstel, en de tevredenheid met de geboden zorg van de patiënt zullen de onderzoekers bij iedere patiënt op vaste tijdstippen vragenlijsten afnemen. Daarnaast zullen ook eventueel ontstane medische complicaties, ontslagbestemming en heropnamegegevens worden verzameld. Het afnemen van de vragenlijsten zal 1, 4, 12 en 26 weken na de beroerte plaatsvinden. Kostenevaluatie Gemeten worden de gezondheidszorgkosten per patiënt gedurende de eerste zes maanden na het ontstaan van een beroerte. Er zal daarbij gebruik worden gemaakt van gegevens van medische administraties en door de patiënt of zijn naasten in te vullen vragenlijsten met vragen naar de kosten van extramurale zorg. Geregistreerd zullen worden consultaties van de huisarts, het gebruik van medicatie, de inzet van thuishulp, de inzet van paramedische zorg, het gebruik van hulpmiddelen en het aanbrengen van aanpassingen in de woning. Ook de indirecte kosten zoals ten gevolge van de ziekte gemaakte reiskosten en arbeidsderving worden aan de hand van de vragenlijsten verzameld. De vragenlijsten ten behoeve van de kostenevaluatie zullen 12 en 26 weken na de beroerte worden afgenomen.

Procesevaluatie Hoe het vervroegd ontslag uit het ziekenhuis, met aansluitend assessment in het verpleeghuis, door de patiënt, zijn naasten (de primaire mantelzorger) en professionals wordt ervaren, is niet bekend. Daarom wordt er een procesevaluatie uitgevoerd waarbij er 20 patiënten, 20 mantelzorgers en 20 professionals uit het ziekenhuis en verpleeghuis worden benaderd om mee te werken aan een


interview, naar hun ervaringen en knelpunten ten aanzien van het nieuwe zorgmodel. De interviews met de patiënt en hun mantelzorger zullen zes weken na de beroerte plaatsvinden.

Sta n d v a n z a k e n Momenteel zijn de metingen in Maastricht en in de controleregio in volle gang. Naar verwachting zullen de laatste metingen in juli 2011 kunnen worden afgerond. De meerwaarde van het nieuwe zorgmodel zal zich dan moeten bewijzen.


57

58


CVA is chronische zorg door Manon Fens

Op het gebied van CVA zorg zijn er gedurende de afgelopen decennia al veel ontwikkelingen geweest. In de acute fase kan men denken aan nieuwe medicijnen, nieuwe behandeling zoals trombolyse, of verbeterde secundaire preventie. Daarnaast zijn er nieuwe revalidatietechnieken ontwikkeld en ook zorgorganisatorisch veranderingen (stroke units, ketenzorg, TIA poli) hebben bijgedragen aan betere zorg voor CVA patiënten. Hoe zit het echter met de zorg in de chronische fase? Tijdens de revalidatieperiode leren patiënten vaardigheden om zelfstandig te kunnen functioneren in de thuissituatie. Wanneer CVA patiënten dan weer terug naar huis keren lopen ze toch vaak tegen praktische problemen aan en weten ze niet goed hoe ze hun leven weer moeten oppakken. De naasten van de patiënten worden ook met deze problemen geconfronteerd en kunnen overbelast worden. De zorg in deze periode is echter nog beperkt. Patiënten krijgen een oproep voor de poli in het ziekenhuis, waar met name gekeken wordt naar de medische conditie. Daarnaast kunnen CVA patiënten een huisbezoek ontvangen van de thuiszorg. Beide vormen van nazorg duren meestal tot 6 (of soms tot 12) maanden na ontslag. Uit onderzoek en ervaringen is echter gebleken dat er ook na deze periode vaker nieuwe problemen naar voren treden, met name op cognitief en psychologische vlak. Patiënten zijn dan niet meer in beeld van de zorgverleners, terwijl ze wel een zorgbehoefte hebben en vallen daarom in een ‘zwart gat’. Landelijk zijn er verschillende vormen van nazorg voor CVA patiënten en er zijn ook onderzoeken uitgevoerd om de meest efficiënte vorm van nazorg te vinden, echter geen enkel model is passend. Na evalueren van deze verschillende modellen, hebben we een aantal belangrijke kernpunten geïdentificeerd:


1. alle patiënten moeten in aanmerking komen voor zorg in de chronische fase; 2. er moet één contactpersoon zijn voor de CVA patiënt die de zorg kan coördineren; 3. er moet een gestructureerde werkwijze zijn door middel van standaard signaleren; 4. er moet multidisciplinaire samenwerking zijn; 5. patiënten moeten langdurige zorg kunnen ontvangen. Met deze kernpunten zijn we aan de slag gegaan binnen de CVA zorgketen Maastricht en Heuvelland.

Ver nieuwd zorgmodel In 2007 hebben we binnen de CVA zorgketen Maastricht en Heuvelland een nieuw model opgesteld voor zorg in de chronische fase. Hierbij wordt iedere patiënt ontslagen vanaf de stroke unit in het academisch ziekenhuis Maastricht of revalidatie afdeling van het verpleeghuis Klevarie in contact gebracht met één specifieke zorgverlener, namelijk de thuiszorgcoördinator van GroenkruisDomicura, die de patiënt in de thuissituatie zal begeleiden en de zorg zal coördineren. Alle patiënten zullen in de thuissituatie worden bezocht op gezette tijdstippen door de thuiszorgcoördinator; 1-2 weken, 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden en 18 maanden na ontslag. Bij ieder huisbezoek zal de thuiszorgcoördinator een gestructureerde werkwijze hanteren door middel van een signaleringsinstrument. Een landelijke inventarisatie naar een gepast instrument maakte echter duidelijk dat de huidige meetinstrumenten met name gericht zijn op specifieke problemen, zoals loopvaardigheden of cognitie, en geen voldoende brede kijk hebben.

59

De S I G E B Voor het zorgmodel in Maastricht hebben we een signaleringsinstrument ontwikkeld voor het opsporen van een breed scala aan CVA-gerelateerde problemen in de thuissituatie, genaamd ‘SignaleringsInstrument voor de lange termijn Gevolgen in de thuissituatie na een Beroerte’ of kortweg SIGEB. Dit signaleringsinstrument is gebaseerd op het TRAZAG boekje, dat gebruikt wordt door zorgverleners werkend in de ouderenzorg. De SIGEB is een getrapt instrument bestaande uit 12 domeinen; ADL, instrumenteel ADL, sociaal, emotioneel/psychisch, cognitief, communicatie, vermoeidheid, risicomanagement, medische controle, medische status, relatie met naaste en informatievoorlichting. Deze domeinen zijn gebaseerd op een literatuur onderzoek naar meest gerapporteerde CVA gerelateerde problemen en een inventarisatie van gebruikte screeningslijsten binnen Nederland. Ieder domein zal starten met een startvraag, waarmee vastgesteld zal worden of de patiënt problemen ervaart op het betreffende domein. Hierbij zal de kennis en ervaring van de thuiszorgcoördinator ook een rol spelen. Indien de startvraag positief wordt beantwoord, dat een indicatie voor een probleem is, dan wordt hier dieper op ingegaan middels verdere vragen of valide vragenlijsten. Indien de startvraag negatief wordt beantwoord, dan gaat men door naar het volgende domein. Op basis van de screening van alle domeinen, wordt een volledig beeld zichtbaar van de probleemgebieden van de patiënt en naar aanleiding van deze bevindingen kan de benodigde zorg worden geregeld. De thuiszorgcoördinator zal de SIGEB bij ieder huisbezoek gebruiken voor een goede signalering en het regelen van de benodigde zorg, zoals het inzetten van fysio- of ergotherapie, het regelen van hulpmiddelen of vervoer op maat, of het geven van voorlichting en informatiefolders. Hierbij zal er regelmatig overleg zijn met en gerapporteerd worden aan de huisarts. Daarnaast heeft de thuiszorgcoördinator de mogelijkheid om een MDO bij te wonen in het verpleeg-

60

huis, waarbij ingewikkelde casussen kunnen worden voorgelegd voor advies. Door het gebruik van de SIGEB krijgt de thuiszorgcoördinator tevens een goed beeld van de vooruitgang en/of achteruitgang van de patiënt gedurende anderhalf jaar na ontslag.

Onderzoek Het hier beschreven zorgmodel heeft het beoogde doel om zorg in de chronische fase beter te organiseren en de levenskwaliteit voor patiënten in de thuissituatie te verbeteren. Het zorgmodel is inmiddels geïmplementeerd, maar voldoet het wel aan onze verwachtingen? Daarom evalueren we het model op effectiviteit en proces, waarbij zowel gekeken wordt naar de patiënt als de naaste. Hierbij zal een vergelijking worden gemaakt met een controleregio Eindhoven, waarbij de patiënten de reguliere zorg zullen ontvangen. De effect-evaluatie zal zowel in de regio Maastricht als in een controleregio (Eindhoven) plaatsvinden. In het kader van het onderzoek zal een onderzoeker op vaste momenten bij de patiënten op huisbezoek gaan. Deze momenten zijn 1-2 weken, 6 mnd, 12 mnd en 18 mnd. Bij ieder meetmoment zullen er vragenlijsten worden afgenomen. Bij de patiënt hebben deze vragenlijsten betrekking op kwaliteit van leven, mate van depressie, functioneel herstel, patiënttevredenheid en aantal nieuwe opnames. Bij de naaste zullen er een aantal zelfde uitkomstmaten zijn, zoals kwaliteit van leven, depressie en patiënttevredenheid. Tevens zal er bij de naaste nog gekeken worden naar de zorglast en uren van zorg. Voor de procesevaluatie zal er per regio zeer duidelijk geregistreerd moeten worden welke zorg er per patiënt gegeven wordt en tevens zal er mbv vragenlijsten om feedback (bij patiënt, naaste, TZC en overige zorgverleners) worden gevraagd over het zorgmodel. De verwachtingen hierbij zijn dat het regulier signaleren en verdiepen van de problematiek zal leiden tot het inzetten van meer en adequatere zorg. Hierdoor


worden de problemen van de patiënt en naaste beter en mogelijk eerder en langduriger aangepakt, dat zal leiden tot een verbetering van de kwaliteit van leven na 18 maanden. Op dit moment is het verzamelen van de onderzoeksgegevens nog in volle gang, met de verwachting om dit juli 2011 af te ronden. Echter nu al komen er binnen het project zeer positieve ervaringen over de SIGEB naar voren vanuit de thuiszorgcoördinatoren. Ook landelijk is er veel interesse naar een goede signaleringslijst. Tevens groeit het idee steeds meer op dat CVA een chronische conditie is en dat de zorg in de chronische fase beter georganiseerd moet worden.


61

62


“De patiënt wordt niet meer ontslagen maar overgedragen” Transferpunt Patiëntenzorg azM 2008 - 2010 door Jan Claessens

Het aanvragen van AWBZ-zorg en zorg die valt onder de ziektekosten verzekeringswet wordt steeds ingewikkelder en overstijgt vaak de kennis, kunde en tijd van de afdelingsverpleegkundige. Tijd die anders aan directe patiëntenzorg zou kunnen worden besteed . Hierdoor ontstaat het risico dat het proces van (aanvragen van) nazorg te laat opgestart wordt. Op die manier wordt het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis onnodig verlengd. Op basis van studies naar het Niet Noodzakelijk Klinisch Verblijf , blijkt dat gemiddeld 10 tot 15% van het totale verblijf in het azM als ‘onterecht’ bestempeld kan worden omdat de ontslagprocedure op een of andere manier vertraagd is, o.a. door het ontbreken van nazorg. Het ontbreken van nauwkeurige gegevens over deze problematiek heeft ook gevolgen voor de declaraties naar andere instanties. Ook geven extramurale zorgaanbieders aan in de thuissituatie frequent in de problemen te komen doordat de continuïteit van zorg vaak slecht wordt geregeld. Hierdoor ontstaat ook onduidelijkheid over de financiële afhandeling van de nazorg. Veranderingen in weten regelgeving evenals de administratieve lasten zijn van dien aard dat het ook niet meer mogelijk is om op decentraal niveau een adequaat ontslagbeleid te voeren. Tot eind 2007 werd het ontslag van patiënten in het academisch ziekenhuis Maastricht decentraal georganiseerd. Dit in tegenstelling tot een landelijke ontwikkeling waarbij centralisatie van ontslagbeleid voorop staat.


Als een oplossing voor deze problemen werd begin 2008 op initiatief van de RVE Transmurale Zorg het Transferpunt Patiëntenzorg opgericht met als doelstelling: “Het optimaliseren van de aanvraag, coördinatie & advies m.b.t indicatiestelling AWBZzorg en zorg vallende onder de ziektekosten verzekeringswet bij ontslag uit het azM”. Om tot een volledige serviceverlening te komen werden de volgende activiteiten voor het Transferpunt geformuleerd: - Het organiseren, coördineren, adviseren & indiceren van specifieke (AWBZ) nazorg, ziekenhuisbreed; - Het administratief verwerken van de aanvragen (aanmeldfunctionaliteit); - Het onderhouden van het ‘relatiebeheer’ met het CIZ; - Het stimuleren en sensibiliseren van artsen en verpleegkundigen t.a.v. specifieke nazorg en verkeerde-bed problematiek; - De inventarisatie en signalisatie van bovenstaande problematiek; - Expertisecentrum: kennis van (ontwikkelingen inzake) weten regelgeving; - Aanspreekpunt (intern, extern / patiënten, professionals); - Consultatie bij complexe problematiek (faciliterend en adviserend); - Beleidsmatige ondersteuning / dataverzameling; - Ontwikkelen / bevorderen van ketenzorg.

63

Oorspronkelijk was een jaarproductie begroot van 1400 indicaties per jaar. Begin augustus 2008 waren er al 1200 indicaties afgehandeld. Gezien de beperkte personele formatie legt deze grote vraag extra werkdruk op de medewerkers van het Transferpunt. Het Transferpunt beschikt niet over een eigen budget. Met de andere Resultaat Verantwoordelijke Eenheden is afgesproken dat er een reële kostprijs per indicatie doorberekend wordt. Heden ten dagen is het Transferpunt Patiëntenzorg een niet meer weg te denken schakel in de keten. Zowel binnen als buiten het azM wordt de afdeling geaccepteerd en gerespecteerd. Het aantal transfers is opgelopen van 1500 in 2008 tot 4000 in 2010. De formatie is toegenomen van 4.8 fte in 2008 naar 6 fte in 2010. In drie jaar tijd is het Transferpunt drie maal verhuist. Momenteel beschikt het Transferpunt over een moderne en goed geoutilleerde werkomgeving. Er is veel aandacht geweest voor zowel de interne als de externe klant. Voor de externe omgeving is het nu duidelijk wie binnen het azM aanspreekbaar is voor het transferbeleid. Door kortere lijnen en een gestroomlijnde communicatie heeft optimalisatie van de transfer van patiënten plaatsgevonden. De doelstelling, zoals deze bij de oprichting van het transferpunt werd geformuleerd, is daarmee voor een belangrijk gedeelte gerealiseerd. Het is echter geen doelstelling met een eindigend karakter; het betreft een voortduren proces van “plan, do, check en act”.

64


Consultatie palliatieve zorg: Wie slim is vraagt! door Annemie Court e n s

“Palliatieve zorg is gericht op de verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten en hun naasten die te maken hebben met de problemen rond een levensbedreigende ziekte. Lichamelijke, psychische, sociale en zingevingaspecten spelen hierbij een belangrijke rol. De zorg heeft een integrale en systematische aanpak waarin multi-disciplinair wordt samengewerkt en waarin zoveel als mogelijk is rekening wordt gehouden met de behoeften van de patiënt. Andere uitgangspunten zijn: het verlichten van het lijden is belangrijker dan het verlengen van de levensduur, snelheid, pro-activiteit en flexibiliteit. Palliatieve zorg is niet, zoals veel mensen denken, alleen gericht op kankerpatiënten maar ook op andere chronische patiënten met o.a. COPD, hartfalen, parkinson of dementie. Door de vergrijzing van de Nederlandse bevolking verwacht men dat de behoefte aan palliatieve zorg sterk zal toenemen. In 2017 worden 147.000 sterfgevallen verwacht (tegen 135.000 in 2009). Dit getal zal oplopen tot 216.000 in 2050. Ongeveer de helft van deze mensen overlijdt aan een chronische aandoening. De meeste mensen (88%) zouden het liefste in hun eigen thuissituatie willen overlijden1. Zo’n 10 jaar geleden kwam er meer aandacht voor palliatieve zorg in Nederland. Toenmalig minister Borst van VWS had een stimuleringsprogramma uitgeschreven waarin 6 academische centra participeerden; de zogenaamde Centra voor Ontwikkeling Palliatieve zorg (COPZ). Het azM vormde samen met de Universiteit, het Groene Kruis en het Integraal Kankercentrum Limburg het COPZMaastricht. Kartrekkers in de beginfase waren Prof dr. C. Spreeuwenberg, Dr, M. van den Beuken, Drs. L. Ars , Ph.Lenssen en Dr. A. Courtens.


Doel van dit stimuleringsprogramma was de palliatieve zorg in Nederland op een hoger plan te brengen door onderzoek, deskundigheidsbevordering voor professionals, het instellen van een consultatiefunctie en netwerkvorming. Wij liepen als Nederland immers wel voorop in de euthanasiediscussie maar achter op een aantal Europese landen als het ging om palliatieve zorg. Inmiddels is er een inhaalslag gemaakt en is het niveau van de palliatieve zorg in Nederland sterk verbeterd: er zijn meer dan 30 consultatieteams palliatieve zorg in Nederland, een kaderopleiding palliatieve zorg, en post-hbo opleiding voor verpleegkundigen, een wetenschappelijk tijdschrift voor palliatieve zorg, netwerken palliatieve zorg en tal van hospicevoorzieningen door het hele land. Onderzoek binnen het COPZ-M richtte zich vooral op ethische en kwaliteitsvraagstukken en symptoombestrijding: oa. Wat is goed sterven, de ontwikkeling van een meetinstrument om tevredenheid van patiënten en naasten te meten, een project ter ondersteuning van mantelzorger, begeleiding van verpleegkundigen bij patiënten met pijn. Daarnaast was een van de belangrijkste pijlers van het stimuleringprogramma het opzetten van een consultatiefunctie palliatieve zorg. Het idee was dat palliatieve zorg, generalistische zorg is die door artsen en verpleegkundigen cq. verzorgenden geboden kan worden. Maar deze zorgverleners moesten dan wel een beroep kunnen doen op experts in de palliatieve zorg, de zogenaamde consulenten palliatieve zorg. Deze consulenten hebben allemaal een gespecialiseerde opleiding en expertise in de palliatieve zorg en daarnaast didactische vaardigheden om die kennis ook over te dragen.

65

De consultatieteams hadden in eerste instantie hun focus op de eerste lijn gezondheidszorg vanuit het idee dat huisartsen gemiddeld maar zo’n zeven palliatieve zorg patiënten per jaar hebben en daardoor onvoldoende expertise kunnen opbouwen. Nu tracht met consultatie palliatieve zorg ook steeds meer te realiseren in intramurale instellingen zoals ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen en instellingen voor verstandelijk beperkten, omdat daar toch ook een groot deel van de mensen overlijden en de palliatieve zorg specifieke kennis maar ook een andere attitude vereist. Bij het COPZ-M werd een multidisciplinair team opgezet. In eerste instantie bestond dat team uit een internist, een verpleegkundige en een coördinator. In de loop van de jaren groeide dat team uit tot drie artsen, twee verpleegkundigen, een maatschappelijk werker en een coördinator. Het team biedt telefonische en bedside consultatie aan professionals in Zuiden Midden-Limburg ongeacht de aandoening van de patiënt en de plek waar deze zich bevindt. Bij de bedside consulten bezoekt de consulent, indien mogelijk samen met de consultvrager de patiënt. Dat kan thuis zijn, in het ziekenhuis, in een hospice, verpleeg- of verzorgingshuis. Belangrijk is dat de consulent de zorg niet overneemt maar alleen een advies aan de behandelaar formuleert. Dit advies wordt na enkele dagen telefonisch met de consultvrager geëvalueerd. In 2004 besloot het ministerie van VWS dat de Integrale Kankercentra de regie moesten gaan voeren over de palliatieve zorg. Het Integraal kankercentrum Limburg (IKL) huurde als het ware de expertise die hier was opgebouwd in. Het consultatieteam verricht dus consultatie onder auspiciën van het IKL maar maakt ook onderdeel uit van het azM. De consultatiefunctie bleef onderdeel van Transmurale zorg in het azM. Jaarlijks wordt er consultatie gevraagd over ongeveer 780 nieuwe patiënten. Het consultatieteam Limburg doet daarmee samen met het team van het IKO de meeste consulten per 10.000 inwoners. Bij

66

ongeveer eenderde van de overlijdens aan kanker is een consulent palliatieve zorg geraadpleegd. Het gaat vooral om patiënten met kanker die een overlevingsprognose hebben van korter dan een maand met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar. Voor patiënten met andere chronische ziekten is het vaak veel moeilijker te voorspellen wanneer de palliatieve fase begint dan bij kankerpatiënten. Het verloop van de ziekte en het proces naar het overlijden verloopt bij patiënten met COPD of hartfalen vaak veel grilliger dan bij patiënten met kanker. Daarom wordt er waarschijnlijk over deze diagnosegroepen veel minder consultatie aangevraagd dan voor patiënten met kanker. De meeste consulten zijn afkomstig uit Maastricht/Heuvelland en de Oostelijke Mijnstreek. Zorgverleners in de eerste lijn, huisartsen en wijkverpleegkundigen, zijn verantwoordelijk voor de helft van alle consultvragen. Ziekenhuismedewerkers zoals medisch specialisten en verpleegkundigen nemen een kwart van de consultvragen voor hun rekening. Vanuit de verpleeg- en verzorgingshuizen komen relatief weinig vragen, namelijk 5%. Van verpleegkundigen/verzorgenden uit de hospice voorzieningen komt 7% van alle consultvragen. Omdat het consultatieteam transmuraal werkt is het mogelijk dat de consulenten de patiënten zowel in het ziekenhuis als in de thuissituatie en het hospice zien. Vaak schakelt het ontslagbureau het team in bij het ontslag naar huis. Dit komt de continuïteit van zorg ten goede. Tevens worden in diverse verzorgingshuizen en een instelling voor verstandelijk beperkten in de regio casuïstiekbesprekingen op locatie georganiseerd. Hierbij bespreken de verzorgenden onder leiding van een consulent palliatieve zorg bewoners in hun palliatieve fase. De meeste vragen van consultvragers hebben betrekking op symptoombestrijding en gaan over pijn, misselijkheid, obstipatie, vermoeidheid, angst en delier. Daarnaast worden ook veel vragen gesteld over farmacologische problemen en toedieningsvormen, organisatorische problemen en palliatieve sedatie.


De consulenten van het regionale consultatieteam verrichten naast de consulten ook heel veel scholingsactiviteiten. Er worden met name scholingen voor huisartsen, arts-assistenten, verpleegkundigen en verzorgenden uitgevoerd. Vaak vinden deze activiteiten plaats via opleidingsinstituten zoals de huisartsenopleiding, de Hoge school Zuyd en het azM. Na de overheveling van de consultatiefunctie naar de Integrale Kankercentra was er minder geld en ruimte voor kennisontwikkeling en onderzoek. Wel is de rol van consultatie palliatieve zorg in de Zuid-Limburgse ziekenhuizen de laatste jaren groter geworden, vooral in het azM en in het Atrium ziekenhuis in Heerlen. Er worden vooral bedside consulten verricht in de ziekenhuizen, zo’n 200 per jaar. Er is grote vooruitgang geboekt maar er zijn ook lacunes: - De palliatieve zorg is nog onvoldoende ingebed in de zorglijnen en ketenzorg; - De financiering van palliatieve zorg in intramurale instellingen is nog onvoldoende gedekt, hoewel er in 2011 waarschijnlijk wel een dbc palliatieve zorg komt; - Palliatieve zorg wordt veelal te laat ingezet, pas als de patiënt terminaal is terwijl al veel eerder met symptoomgericht palliatie begonnen zou kunnen worden; - Het bespreekbaar maken van het overlijden bij andere diagnosegroepen dan kankerpatiënten is vaak nog taboe en bij deze groepen is de palliatieve zorg nauwelijks ontwikkeld; - Er zijn de laatste jaren veel richtlijnen palliatieve zorg ontwikkeld. De implementatie daarvan blijft echter achter; - Palliatieve zorg is nog onvoldoende ingebed in de initiële en vervolgopleidingen van artsen en verpleegkundigen; - Er is wel een aantal hospicevoorzieningen in Limburg maar er zijn weinig bedden voor mensen die hoog-complexe zorg nodig hebben; - Er wordt te weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan op het gebied van palliatieve zorg.


Een mogelijkheid om deze lacunes te vullen, is het creëren van een expertisecentrum palliatieve zorg in het academisch ziekenhuis. Door het bieden van patiëntenzorg, het opzetten van onderzoek/ innovatie en het verzorgen van opleidingen zou de kennis en de kwaliteit van de palliatieve zorg door kunnen groeien. Een expertisecentrum levert advies en consultatie maar voert ook zelf hoogcomplexe patentenzorg uit, verzorgt onderwijs en ontwikkelt richtlijnen en protocollen. Het opzetten van een dergelijk expertisecentrum zou moeten plaatsvinden in samenwerking met het Integrale kankercentrum en de netwerken palliatieve zorg in de regio. De afdeling Transmurale zorg is daarbij een prima voedingsbodem. Samenwerking is binnen deze RVE immers een belangrijke kernwaarde. Literatuur: 1. NIVEL, 2010

67

68


‘Evidence based’ zorgverlening aan iedere patiënt op basis van richtlijnen en scholing in het gebruik hiervan door teams van zorgverleners


69

70


Het win-winconsult door Guy Schulpen e n A u d r e y L a h a i j e

Tra n s m u r a l e s a m e n w e r k i n g tus s e n s p ec i a l i s t e n hui s a r t s e n De samenwerking tussen huisarts en specialist kan altijd beter. Immers, de kwaliteit van zorg moet worden verhoogd, de communicatie tussen hulpverleners behoeft verbetering en er is behoefte aan deskundigheidsbevordering. Nog een andere reden is de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Door de ontwikkeling van kosten in de zorg staat de toegankelijkheid van de tweede lijn in toenemende mate onder druk. Het veranderen van patiëntenstromen hangt af van het probleemoplossend vermogen van zowel eerstelijns als tweedelijns artsen. Eén van de manieren om het probleemoplossend vermogen van een huisarts te verbeteren, is het vergroten van diens vaardigheid en kundigheid. Een vaardiger en kundiger huisarts kan meer patiënten zelf behandelen, kan ze gerichter verwijzen en beïnvloedt zo de toevloed van patiënten naar de polikliniek. Het ‘gezamenlijk consult’ van huisarts en specialist is een manier van samenwerken waarbij de huisarts wordt onderwezen aan de hand van casussen die hij zelf inbrengt. Deze werkwijze is zowel een effectieve behandelwijze als een effectieve manier van onderwijs gebleken. Eind jaren tachtig is door dr. W. Vierhout vanuit de Universiteit Maastricht, in samenwerking met het Transmuraal Diagnostisch Centrum Maastricht, een onderzoek naar de effecten van gezamenlijke consultatie op het gebied van de orthopedie uitgevoerd. Vervolgens zijn soortgelijke studies verricht op het gebied van cardiologie (dr. J. Vlek), dermatologie (drs. Y. Bullens) en reumatologie (dr. G. Schulpen). Er zijn testen uitgevoerd in verschillende vakgebieden om het concept te beproeven bij diverse soorten patiënten en met varianten in de opzet van het gezamenlijk consult. Dit heeft geresulteerd in het ‘carrousel-model’.


Hoewel huisartsen en specialisten in Nederland steeds meer samenwerken, is het gezamenlijk consult in deze vorm uniek en wat betreft resultaten en toepasbaarheid opmerkelijk.

Gastheer De organisatie van een gezamenlijk consult is als volgt. De deelnemende huisartsen worden ingedeeld in groepjes van drie à vier personen. Meestal gebeurt dit op basis van bestaande samenwerkingsverbanden. Eén van de huisartsen fungeert als gastheer in zijn eigen praktijk. De groepjes komen maandelijks bij elkaar, samen met een consulterend specialist. Er kunnen patiënten worden ingebracht die de huisarts gedurende deze maand had willen verwijzen of over wie hij qua diagnostiek of qua beleid onzeker is. In het bijzijn van de patiënt licht de huisarts de reden voor het gezamenlijk consult toe, alsmede de voorgeschiedenis van de patiënt. De specialist kan samen met de huisartsen de anamnese uitdiepen en de patiënt onderzoeken om vervolgens de huisarts te adviseren over het verdere beleid. Zo lang de patiënt niet is verwezen, blijft de huisarts eindverantwoordelijk.

Leereffect De ervaringen met gezamenlijke consulten op verschillende vakgebieden en bij verschillende categorieën patiënten zijn met gerandomiseerde studies in kaart gebracht. Hoewel per specialisme andere accenten zijn te plaatsen, stemmen veel algemene effecten overeen. Op de eerste plaats is het leereffect bij de huisarts bijzonder groot. Na twee jaar gezamenlijke consulten verwezen de deelnemende huisartsen 10 procent minder nieuwe patiënten naar de orthopedist en de cardioloog. Voor reumatologie was de reductie zelfs 60 procent, maar dat kwam ook door andere inclusiecriteria (niet

71

alleen patiënten bij wie de huisarts eerder een vraag had, werden gezien, maar het gezamenlijk consult was strikt een alternatief voor verwijzing). Door scholing in de vorm van gezamenlijke consulten treedt een herverdeling van de verwezen patiënten op. Enerzijds worden verwijzingen bespaard, anderzijds worden door meer kennis ook verwijzingen gegenereerd. Er wordt dus beter geselecteerd tussen patiënten die onder controle van de huisarts kunnen blijven en patiënten die naar de tweede lijn moeten worden verwezen. Uiteindelijk neemt per saldo het aantal verwijzingen af. Van de patiënten die tijdens een gezamenlijk consult worden besproken, wordt slechts ongeveer 15 procent naar de polikliniek verwezen. Een, in de meeste gevallen, eenmalig gezamenlijk consult is voor de huisarts voldoende om het verdere beloop zelfstandig af te handelen. Bij het vervolgen van de gezondheidstoestand van de patiënten die tijdens het gezamenlijk consult zijn gezien, blijkt dat de kwaliteit van de gezondheid - in vergelijking tot de gebruikelijke zorg - niet is afgenomen. Patiënten zijn over het algemeen bijzonder tevreden over deze manier van zorgverlening. Zij worden binnen de vertrouwde omgeving van een huisartspraktijk behandeld na een beduidend kortere wachttijd en zij ontvangen optimale aandacht gedurende het gezamenlijk consult. Niet alleen de huisarts en de patiënt hebben voordeel van deze manier van samenwerking. De intensieve samenwerking geeft de specialist meer inzicht in de specifieke kenmerken van het huisartsgeneeskundig handelen en meer informatie over de sociale context van de klachten van de patiënt. Meer bekendheid met elkaars werk is een voorwaarde om tot betere samenwerking te komen. Opvallend is ook dat veel minder wordt gebruikgemaakt van aanvullende diagnostiek in vergelijking met de polikliniek. Wellicht komt dit doordat de specialist tijdens een gezamenlijk consult zijn beoordeling en adviezen dient te expliciteren aan de huisartsen en doordat hij - buiten de muren van het ziekenhuis opererend - beter weet aan te sluiten bij

72

huisartsgeneeskundige invalshoeken. Het resultaat van alle effecten is dat de werkwijze kosteneffectief is, ondanks de tijd die de huisartsen en de specialist investeren in gezamenlijk consulten.

Positief Al tijdens de studies naar de effecten van gezamenlijke consulten bleken de resultaten dermate positief te zijn dat implementatie na de onderzoeksfase wenselijk was. Het zogeheten carrousel-model was daarvan het gevolg. Dit model is in september 2001 is de regio Maastricht gestart. Doel is het gezamenlijk consult structureel in de gezondheidszorg te integreren voor zo veel mogelijk huisartsen en voor verschillende specialismen. In de verwijsregio van het academisch ziekenhuis Maastricht nemen 80 (van de 90) huisartsen deel en 22 specialisten. In 2008-2009 werden gemiddeld 150 gezamenlijk consult sessies gehouden. De deelnemende specialismen zijn cardiologie, dermatologie, gynaecologie, kindergeneeskunde, longziekten, MDL, neurologie, orthopedie, ouderengeneeskunde, psychiatrie en reumatologie. Inmiddels is zelfs heelkunde hier aan toegevoegd. De werkwijze is als volgt; de huisartsen zijn verdeeld in groepen van 3 à 4 personen en houden maandelijks een gezamenlijk consult met een vaste toegewezen specialist. Het leereffect van gezamenlijke consulten is in het eerste jaar groot; het tweede jaar voegt niet veel meer toe. Daarom worden de huisartsen één jaar aan een bepaald specialisme gekoppeld. Vervolgens veranderen de huisartsen van consulent: het carrousel-model. Zo is er een doorlopende samenwerking tussen huisartsen en specialismen. Opmerkelijk mag het genoemd worden dat, in alle jaren gezamenlijk consult (vanaf eind jaren tachtig), bij wisselende financieringen in de zorg en bij zeer gevarieerde deelnemende disciplines, het percentage patiënten dat naar aanleiding van een gezamenlijk consult wordt doorverwezen min of meer constant is. Van alle patiënten die de specialist namelijk ziet in een gezamenlijk consult wordt slecht 15% door de specialist verwezen naar de polikliniek.


Het nascholingseffect van het gezamenlijk consult is duidelijk onderkend; de huisartsen worden dan ook voor de deelname geaccrediteerd. Tenslotte is de verslaglegging een belangrijk onderdeel en moet omwille van dossiervorming plaatsvinden. Een adequaat verslag van een gezamenlijk consult moet beschikbaar zijn voor de huisarts en - bij een verwijzing - voor de specialist op de polikliniek. In deze behoefte voorziet een coördinator die de verslagen verzamelt en aan de betrokken partijen rapporteert. Daarnaast fungeert de coördinator als vraagbaak voor deelnemende artsen en voor patiënten. Het gezamenlijk consult mag met recht een succesvol transmuraal product worden genoemd. Kwantitatief beschouwd nemen bijna alle huisartsen al deze jaren deel, nemen vele specialisten deel, wordt er marginaal doorverwezen naar de polikliniek. Kwalitatief leidt het gezamenlijk consult tot goede zorg die door patiënten hoog wordt gewaardeerd en leidt het gezamenlijk consult tot meer contact en interactie tussen professionals (eerste- en tweede lijn). http://www.carrousel-gc.nl voor meer info


73

74


Toepassing van geautomatiseerde datasystemen als herinnering om ‘evidence based’ zorg te verlenen, als feedback op de resultaten van het eigen handelen,en als register voor het plannen van zorg aan individuele patiënten alsook voor populatie management


75

76


Hoe het allemaal begon: (30 jaar) aanvullende diagnostiek via het Diagnostisch Centrum van het azM door Ron Winkens

Inle i d i n g Een van de eerste uitingsvormen van transmurale zorg betreft het aanbieden van diagnostische faciliteiten aan zowel de eerste als de tweede lijn. Met de groei van de eerste lijn in Nederland en de rol die de huisarts kreeg als poortwachter werd het in toenemende mate belangrijker om de huisarts te voorzien van diagnostische mogelijkheden en om de specialist vaker in te zetten als consulent voor de eerste lijn. In 1979 ontstond in Maastricht een van de eerste twee Diagnostische Centra in Nederland, destijds op initiatief van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Cultuur. In eerste instantie was de rol van het Diagnostisch Centrum vooral om diagnostische voorzieningen rechtstreeks -zonder de noodzaak van verwijzing- aan te bieden aan huisartsen. Gaandeweg kwamen ook initiatieven van de grond het diagnostisch arsenaal uit te breiden en om spelregels op te zetten over hoe in de diverse echelons om te gaan met diagnostiek. De overlegstructuur tussen met name huisartsen en specialisten groeide en steeds meer initiatieven werden ontplooid om de zorg op het grensvlak tussen eerste en tweede lijn te verbeteren. Transmurale zorg in de regio Maastricht was daarmee een feit. Uitzonderlijk aan het Maastrichtse Diagnostisch Centrum is dat het is verbonden aan een academisch ziekenhuis. Bijna vanzelfsprekend heeft ook het DC azM daarmee een academische functie, en wel in de zin van faciliteren en uitvoeren van onderzoeksprojecten. Het zal niet verbazen dat dit onderzoek zich met name toespitst op diagnostische vraagstukken. Van oudsher zijn daarbij de navolgende thema’s leidend geweest, welke voornamelijk tot doel hebben


het aanvraaggedrag in kaart te brengen en te beïnvloeden.

Diagnostische thema’s Allereerst worden via het Diagnostisch Centrum azM aanvraagtrends bestudeerd en in kaart gebracht. Cijfers geven eerste richting aan nieuwe inzichten en zijn regelmatig een aanwijzing voor de invloed van veranderingen in de zorg of zelfs maatschappelijke veranderingen. Kenmerkend aan de beschikbare data is dat deze geen oorsprong kennen in registraties in het kader van wetenschappelijk onderzoek maar in routine registraties en derhalve de actuele dagelijkse zorg weergeven. Bovendien is het bereik van de registraties groot en strekt het zich uit over vele jaren. Een tweede belangrijke ontwikkeling in Maastricht is het ontwikkelen van terugkoppeling van spiegelinformatie over het aanvraaggedrag geweest1-8. Wat begon als incidentele terugkoppeling van cijfermateriaal (overzichten van het aanvraaggedrag) mondde al snel, op verzoek van de huisartsen, uit in schriftelijke periodieke rapporten waarin het eigen aanvraaggedrag in een omschreven voorafgaande periode zowel cijfermatig als ook medisch-inhoudelijk werd besproken. Met name werden daarbij kanttekeningen geplaatst bij de relatie tussen de indicatie voor de aanvraag en de juiste keuze van diagnostiek. Steeds werden waar mogelijk aanbevelingen gedaan voor verbeteringen in de toekomst. Deze individuele feedback bleek een krachtig instrument om het aanvraaggedrag te beïnvloeden en kreeg al snel nationaal en internationaal grote belangstelling. Het aantal aanvragen van aanvullende diagnostiek in Nederland laat jaarlijks een stijging zien van 7% of (vandaag de dag) meer. Sinds de start van de schriftelijke

77

terugkoppeling liet het totaal aantal aanvragen van huisartsen in de regio Maastricht echter een daling zien die jaar na jaar sterker werd. Uiteindelijk lag het aanvraaggedrag in de Maastrichtse regio zo’n 60% lager dan op grond van de landelijke ontwikkeling mocht worden verwacht. Een aantal specifieke tests die in de terugkoppeling regelmatig als obsoleet werden aangeduid vertoonde zelfs een daling tot bijna nul; een reductie die overigens nog tot op de dag van vandaag zichtbaar is. Dat dit ook tot aanzienlijke kostenbesparingen heeft geleid zal niet verbazen. De extra uitgaven benodigd voor het analyseren van data en het samenstellen van de rapporten waren veel lager dan de besparingen in kosten van diagnostiekaanvragen. Met deze feedback bleek het ook mogelijk om de rationaliteit van het aanvraaggedrag te verbeteren. Wetenschappelijk onderzoek liet zien dat de aanvragen als gevolg van de feedback vaker in overeenstemming met aanbevelingen en richtlijnen waren. Een aanzienlijk nadeel van de schriftelijke, op de individuele huisarts gerichte feedback was het arbeidsintensieve karakter. Ten tweede ontstond na een periode van 10 jaar een zekere verzadiging en is de rapportage gestaakt. Is daarmee beïnvloeding van het aanvraaggedrag van de baan? In de daaropvolgende jaren ontstonden vanuit de UM en het Diagnostisch Centrum azM nieuwe initiatieven, zoals terugkoppeling via een computersysteem en het terugkoppeling in groepsverband, het zogenaamde Diagnostisch Toets Overleg, ofwel DTO9-11. Het gebruik van computerprogramma’s om het aanvraaggedrag te verbeteren bleek technisch uitvoerbaar en efficiënt, maar bleek na de experimentfase (en blijkt nog steeds) technisch te zeer zijn tijd vooruit. Waar in de spreekkamers van de Nederlandse huisartspraktijk al meer dan 20 jaar “digitaal” wordt gewerkt met Huisarts-Informatie-Systemen, is van digitaal aanvraagverkeer nog steeds geen sprake. Om die reden ontbreekt nog steeds de mogelijkheid om computer-reminders als een routine voorziening in te zetten. DTO’s zijn in dat opzicht minder

78

afhankelijk van techniek en daardoor makkelijker te realiseren. Momenteel worden deze in meerdere regio’s in Nederland al op beperkte schaal toegepast in combinatie met het al langer in de huisartspraktijken bestaande FTO (Farmacotherapeutisch Overleg). Ook in de regio Maastricht loopt dit initiatief, via het Diagnostisch Centrum azM. Onderzoek naar de mogelijkheden voor implementatie op brede schaal en de effecten van de combinatie DTO en FTO loopt momenteel vanuit de UM12. Een recentere ontwikkeling tenslotte is het bestuderen van de daadwerkelijke invloed van datgene waar het na het aanvragen van diagnostiek uiteindelijk om gaat, de testuitslag(en)13-15. Ten principale is elke testaanvraag minder zinvol als op voorhand al duidelijk is of mag worden aangenomen dat de uitslag niet van invloed is op het verdere beleid bij een patiënt. In een onderzoek vanuit de UM en het Diagnostisch Centrum azM is bestudeerd wat de invloed van uitslagen op het handelen van de huisarts is en welke factoren daarbij een rol spelen. Huisartsen blijken impliciet een aantal besliskundige regels te volgen en redelijk goed in staat om met name afwijkende uitslagen op een juiste waarde te schatten. Met name cascades van allerlei vervolgonderzoek na (licht) afwijkende uitslagen blijken slechts weinig voor te komen. Dit beeld past bij de situatie in de eerste lijn waar de pre-testkans in het algemeen laag is. Nu, anno 2010, kan worden gesteld dat het Diagnostisch Centrum van het azM heeft gefunctioneerd als voorbeeld voor vele andere vergelijkbare centra, welke allen niet meer zijn weg te denken uit de reguliere eerstelijnszorg in Nederland. Zoals ook al eerder in de literatuur beschreven, vertoonde het aantal diagnostiekaanvragen enige tijd na het stoppen van de feedback weer een stijging. In studies is gevonden dat artsen na het stoppen van een interventie op het aanvraaggedrag al snel weer terugvallen in hun oude gedrag. Of dat ook


de toename in Maastricht verklaart is niet geheel duidelijk. Zoals eerder vermeld, is van een aantal tests duidelijk dat meer dan 10 jaar na het stoppen van de spiegelinformatie het aantal aanvragen nog steeds zeer beperkt is. De volumestijging kan vooral worden verklaard door twee verschijnselen. Enerzijds is een zeer forse toename te zien van diagnostiek voor de monitoring van chronische aandoeningen zoals bij diabetes en cardiovasculaire aandoeningen. Een tweede verklaring is de substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn. Huisartsen houden daardoor ook meer zorg binnen de eerste lijn. Het ligt in de rede om aan te nemen dat daardoor ook het gebruik van aanvullende diagnostiek door huisartsen zal toenemen.

steeds minder gebruik te maken van de tweede lijn in de vorm van de “klassieke” verwijzing. In dat verband zal ook steeds meer diagnostiek daadwerkelijk in het Diagnostisch Centrum uitgevoerd kunnen worden16. Een tweede speerpunt blijft kwaliteitsbevordering. Het Diagnostisch Centrum kan expertise inzetten ter verbetering van de kwaliteit van het (diagnostisch) handelen van de huisarts, bijvoorbeeld in de vorm van het DTO. Meer nog dan voor het moment het geval is zou de inhoud van de terugkoppeling bepaald moeten zijn door besliskundige principes, door de kwaliteit van het aanvraaggedrag en door de relatie tussen de aangevraagde test(s) en de achterliggende reden van aanvraag c.q. werkhypothese.

Toe k o m s t be e l d Ofschoon het Diagnostisch Centrum azM al drie decennia lang een belangrijke positie inneemt in de dagelijkse zorg is de behoefte aan bestendiging en vernieuwing onverminderd aanwezig. Stilstand betekent achteruithollen. Huisartsen nemen een steeds krachtiger positie in de zorg in; het is de taak van het Diagnostisch Centrum om huisartsen daarin te faciliteren en de synergie tussen eerste en tweede lijn te onderhouden. Daarbij is het verantwoord selecteren en ontsluiten van allerlei diagnostische voorzieningen en het aanbieden van geschikte nieuwe diagnostische tests een must. Naar verwachting zal het Diagnostisch Centrum azM ook meer en meer te maken krijgen met de invloed van marktwerking en concurrentie in de zorg. De kracht van het Diagnostisch Centrum is zaak daarbij de mogelijkheid om deskundigheid in te zetten en de huisarts de mogelijkheden te bieden om op een kwalitatief goede en efficiënte wijze gestalte te geven aan de poortwachtersfunctie. In concreto zal daarbij de nadruk liggen op het aanbieden van nieuwe (diagnostische) voorzieningen. Het begrip diagnostiek dient daarbij ruim te worden gezien. Het past in de huidige ontwikkelingen van verschuiving van zorg en kostenbeheersing om


79

Literatuur:

9 Bindels R, Winkens RAG, van Wersch JW,

1 Winkens RAG, Grol RPTM, Beusmans GHMI,

Pop P, Hasman A. Comparing assessment of

Kester ADM, Knottnerus JA, Pop P. Does a

appropriateness of diagnostic tests between a

reduction in general practitioners’ use of

human expert and an automated reminder

diagnostic tests lead to more hospital referrals?

system. Stud Health Technol Inform 2000; 77:

Br J Gen Pract 1995; 45: 289-92.

239-43.

2 Winkens RAG, Pop P, Bugter AMA, Grol RPTM,

10 Bindels R, Hasman A, van Wersch JWJ, Pop

Kester ADM, Beusmans GHMI, Knottnerus JA.

P, Winkens RAG. The reliability of assessing the

Randomised controlled trial of routine individual

appropriateness of requested diagnostic tests.

feedback to improve rationality and reduce

Med Decis Making 2003; 23: 31-7.

numbers of test requests. Lancet 1995; 345:

11 Winkens RAG, Dinant GJ. Rational, cost-effective

498-502.

use of investigations in clinical practice. BMJ

3 van der Weijden T, Winkens RAG, Schouten BJ,

2002; 324: 783-5

Knottnerus JA, Grol RPTM. Trends in cholesterol

12 Trietsch JP, van der Weijden T, Verstappen WHM,

testing in general practice. Eur J Gen Pract 1996;

et al. A cluster randomized controlled trial aimed

2: 148-52.

at implementation of local quality improvement

4 Bugter AMA, Winkens RAG, Grol RPTM,

collaboratives to improve prescribing and test

Knottnerus JA, Kester ADM, Beusmans GHMI,

ordering performance of general practitioners:

Pop P. Factors predicting differences among

Study Protocol. BMC Implementation Science

general practitioners in test ordering behaviour

2009, 4:6 (17 Feb 2009).

and in the response to feedback. Fam Pract

13 Houben PHH, van der Weijden T, Sijbrandij J,

1996; 13: 254-8.

Grol R, Winkens RAG. Reasons for ordering

5 Winkens RAG, Pop P. De verwijsbrief:

spinal x-ray investigations: how they influence

voorwaarde voor een goede samenwerking

GP’s management. Can Fam Phys 2006; 52:

huisarts-specialist. Tijdschr Huisartsgeneesk

1266-7.

1996; 13: 336-40.

14 Houben PHH, interpretation of diagnostic test

6 Winkens RAG. Is feedback an effective method

results. Thesis, UM Maastricht 17 September

to change test ordering behaviour in general

2010.

practice? A systematic review. J Irish Coll Phys

15 Houben PHH, Winkens RAG van der Weijden

Surg 1996; 25: 115-8.

T, et al. Reasons for ordering laboratory tests

7 Winkens RAG, Ament AJHA, Pop P, Reniers

and relationship with the frequency of abnormal

PHA, Grol RPTM, Knottnerus JA. Routine

results. Scand J Prim Health Care 2010; 28:

individual feedback on requests for diagnostic

18-23.

tests: an economic evaluation. Med Decis

16 Winkens RAG, van der Weijden T, Severens JL,

Making 1996; 16: 309-314. (editorial comment op

Dinant GJ. Improving test ordering and

pag. 418).

diagnostic cost-effectiveness in clinical practice.

8 Winkens RAG, Pop P, Grol RPTM, Bugter AMA,

In: Knottnerus JA, Buntix F (eds): Evidence

Kester ADM, Beusmans GHMI, Knottnerus JA.

base of clinical diagnosis, 2nd edition Blackwell

Effects of routine individual feedback over 9

Publishing Ltd 2008.

years on general practitioners’ requests for tests.

Br Med J 1996; 312: 490.

80


Zorg op afstand en toch heel dichtbij! door Josiane Janssen, Bert Vrijhoef en Anton Gorgels

De verwachtingen zijn dat de toenemende zorgvraag, het zorgaanbod zal overschrijden. In gewone mensentaal betekent dit dat er binnen enkele jaren meer zorgvragers dan zorgverleners zullen zijn en dat zieke mensen niet meer de zorg zullen ontvangen die ze nodig hebben. Dit daagt ons als zorgaanbieders uit om te zoeken naar oplossingen die de kwaliteit van zorg waarborgen als er minder zorgverleners beschikbaar zullen zijn. De wereld om ons heen verandert dagelijks, en de technische mogelijkheden doen hun introductie in de gezondheidszorg. Uiteraard is techniek van oudsher ingebed in de medische zorg, echter niet in een vorm die ondersteunend is om patiënten de regie te laten voeren over hun eigen ziekte, en om de zorgverlener op afstand erbij te betrekken. Deze ontwikkelingen passen geheel in het kader van patiëntempowerment en zelfmanagement bij patiënten met chronische aandoeningen. Een van deze chronische aandoeningen is hartfalen. Hartfalen kan ontstaan ten gevolge van alle hartaandoeningen zoals een hartinfarct en hartkleplijden. Ook kan hartfalen ontstaan na jarenlange onbehandelde hoge bloeddruk, diabetes en hartspieraandoeningen. De kans op het ontstaan van hartfalen kan dus in sommige gevallen indirect beïnvloed worden door met een gezonde leefstijl de eerder genoemde aandoeningen te voorkomen. Dit houdt in dat patiënten met risico op een cardiovasculaire aandoeningen in een vroeg stadium moet worden opgespoord en behandeld. Hartfalen is een aandoening die vooral voorkomt bij oudere mensen. Cijfers van het RIVM tonen aan dat van de >65 jarigen gemiddeld ongeveer 39 op 1000 mannen en 46 op 1000 vrouwen hartfalen heeft. Boven de 85 jaar lopen deze cijfers op tot respectievelijk


113 en 116 mensen per 1000 inwoners. Hartfalen is een aandoening met een hoge ziektelast. Patiënten worden vaak (her)opgenomen in het ziekenhuis. Dit maakt van hartfalen een kostbare aandoening, waarbij 2% van het gezondheidszorgbudget opgaat aan deze kosten. Derhalve is het noodzakelijk om patiënten die hartfalen hebben ontwikkeld intensief te begeleiden, zodat een opname voorkomen kan worden. De medewerking van de patiënt is hierbij onontbeerlijk. Echter, patiënten zijn niet opgeleid als arts of verpleegkundige, en weten niet altijd wat voor hun het beste is. Daarom is ondersteuning uiterst noodzakelijk. Heden gebeurt dit door een intensieve opvolging vanuit de polikliniek, waarbij nauwe samenwerking is tussen de cardioloog, huisarts en hartfalenverpleegkundige. Gezien de druk die zal ontstaan op de gezondheidszorg, zullen we echter onze toevlucht moeten gaan nemen tot technische middelen die enerzijds de patiënt in zijn thuissituatie helpen om grip te krijgen op zijn ziekte, anderzijds voor de zorgverlener een selectie maakt welke patiënten daadwerkelijk professionele zorg nodig hebben. Door deze werkwijze zal de zorg effectiever en efficiënter worden uitgevoerd. Een van deze technische mogelijkheden is de Health Buddy®. Dit is een klein apparaat met een display en 4 knoppen. In het display verschijnen dagelijks een aantal vragen die door de patiënt beantwoord kunnen worden door te drukken op een van de knoppen. De patiënt is vrij om deze vragen in te vullen op een door hem zelf gekozen moment in de dag. Het beantwoorden van de vragen kost de patiënt dagelijks tussen de 2 en 5 minuten. De Health Buddy® biedt dagelijks educatie aan met betrekking tot het ziektebeeld en ondersteund de patiënt in zijn

81

therapietrouw. Eveneens worden vragen gesteld met betrekking tot de symptomen van hartfalen. De door de patiënt gegeven antwoorden worden via de telefoonlijn doorgegeven naar de centrale desktop van de hartfalenverpleegkundige. Bovendien worden de antwoorden tijdens verzending voorzien van een risicolabel. Dit stelt de hartfalenverpleegkundige in staat om snel een selectie te maken van die patiënt die daadwerkelijk professionele zorg nodig hebben en waarbij een actie vereist is. Hierdoor gaat de aandacht uit naar de juiste patiënt en wordt de zorg efficiënter. Bovendien geeft het systeem op een eenvoudige wijze de toestand van de patiënt weer over een langere periode. In het MUMC+ werd - middels een subsidie van de Provincie Limburg - in 2004 / 2005 een onderzoek uitgevoerd naar de toepasbaarheid van telebegeleiding, zowel op patiënten- alsook op zorgverlenerniveau. Hieraan namen gedurende zes maanden ruim 100 patiënten deel uit drie Limburgse ziekenhuizen, te weten het Orbis Medisch- en Zorgconcern te Sittard, het Atrium Medisch Centrum te Heerlen en het MUMC. De resultaten van het onderzoek lieten zien dat deze vorm van zorg toepasbaar was voor zowel de patiënten alsook voor de zorgverleners. Uit interviews bleek dat het wenselijk was, de inhoud van de vragen meer af te stemmen aan de individuele patiënt. Bovendien werden aanwijzingen gevonden dat patiënten meer therapietrouw waren en meer kennis van hun hartfalen hadden. Ook gaven de patiënten aan gedurende dat half jaar minder vaak opgenomen te zijn dan het half jaar voorafgaande aan de studie. De resultaten waren aanleiding om de inhoud van de programma’s te herzien en dat er behoefte was aan een studie die de effecten van telebegeleiding moest gaan onderzoeken. Onder effecten wordt hier verstaan; het zorggebruik, de kwaliteit van leven en de kosten. Deze studie is gestart in september 2007 in de drie eerder genoemde ziekenhuizen. In totaal namen 382 patiënten deel aan deze studie voor de duur van 1 jaar. De patiënten werden verdeeld in 2

82

groepen, waarin de helft wel een Health Buddy® kreeg en de andere helft niet. Loterij bepaalde wie al dan niet een Health Buddy® kreeg. Alle patiënten kregen gedurende het lopende jaar een vijftal vragenlijsten. Thans zijn alle patiënten uit de studie en worden de vragenlijsten geanalyseerd. De resultaten worden verwacht in de tweede helft van 2010. Ook dit onderzoek heeft plaatsgevonden met ondersteunende subsidie van de Provincie Limburg, het MUMC+ en diverse andere partijen. We gaan ervan uit dat de resultaten van deze studie ons duidelijkheid geven welke patiënten baat hebben bij telebegeleiding, zodat we deze wijze van zorgverlening zo effectief mogelijk kunnen inzetten. Naar de toekomst kijkend is telebegeleiding een uitstekend middel in de communicatie tussen alle betrokken zorgverleners onderling en communicatie met de patiënt. We hopen met deze studie een flinke stap in de goede richting te hebben gezet, en vele partijen te kunnen overtuigen van het feit dat telebegeleiding de toekomst heeft!



83

84


Afstemming en/of samenwerking tussen (organisaties van) zorgverleners en diensten in de samenleving (wonen, welzijn en zorg)

86


“Aandacht en tijd voor heel de mens” Medisch maatschappelijk Werk door Jan Claessens

Bij de oprichting van de RVE Transmurale Zorg werden een aantal bestaande afdelingen geïntegreerd, waaronder de afdeling Medisch Maatschappelijk Werk. Een afdeling al van oudsher bekend in het ziekenhuis. Oorspronkelijk lag de doelstelling van het Medisch Maatschappelijk Werk vooral op het terrein van psychosociale zorg en het regelen van nazorgtrajecten zoals thuiszorg en verpleging en verzorging. Deze laatste doelstelling is steeds meer op de achtergrond komen te staan vanwege het feit dat deze taak werd overgenomen door verpleegkundigen en in een nog later stadium door het Transferpunt Patiëntenzorg. Ten gevolge van deze ontwikkeling is de nadruk meer en meer op de psychosociale component komen te liggen. Andere oorzaken die tot deze ontwikkeling hebben geleid zijn: een kortere opnameduur, complexiteit van medisch handelen en een toenemende participatie en zelfbeschikking van patiënten. Behoefte aan profilering en professionalisering vanuit de eigen beroepsgroep hebben de ontwikkeling richting psychosociale zorg versterkt. De centrale doelstelling van het huidige Medisch Maatschappelijk werk zou als volgt omschreven kunnen worden: “Het begeleiden / ondersteunen van de patiënt bij psychosociale en emotionele problemen die samenhangen met het ziek zijn en de medische behandeling en op alle daaruit voortvloeiende veranderingen in het leven van de patiënt en zijn directe verwanten. Daar waar gesproken wordt over patiënt kan ook gelezen worden, de patiënt en zijn verwanten of soms alleen verwanten”. Door uitvoering te geven aan deze doelstelling maakt


het Medisch Maatschappelijk Werk integraal onderdeel uit van de patiëntenzorg. Binnen de afdeling Medisch Maatschappelijk Werk van het academisch ziekenhuis Maastricht zijn ongeveer 6 fte maatschappelijk werkers en 1 fte secretariële ondersteuning werkzaam. In vergelijking met andere UMC’s kan gesproken worden over een kleine afdeling Medisch Maatschappelijk Werk. Een en ander heeft gevolgen voor de werkwijze van de afdeling. Een bewuste keuze heeft de inzet van de beperkte capaciteit bepaald. Als aandachtsgebieden is gekozen voor: oncologie, neurologische aandoeningen, nierdialyse en transplantatie, HIV/Aids, kinderen, (hart)revalidatie en gastro-enterologie. Door de oprichting van het Kankercentrum binnen het academisch ziekenhuis Maastricht heeft de aandacht voor psychosociale problematiek bij kankerpatiënten vanuit de RVE Transmurale Zorg een extra impuls gekregen. Bepalend voor de werkwijze van de afdeling is de volgende visie: “Voor het Medisch Maatschappelijk Werk staat een waarde centraal waarin aspecten van het samenleven van mensen tot uitdrukking komen. Dit houdt in dat mensen zich, in wisselwerking met hun omgeving, zo goed mogelijk kunnen ontplooien naar eigen aard, behoeften en opvattingen en tevens rekening houden met anderen. Dit kan samengevat worden als het tot zijn recht komen van de persoon. Het nastreven van deze waarde vormt het uitgangspunt van het beroep medisch maatschappelijk werker”.

87

De doelstelling en de visie zijn richtinggevend voor de functie zoals deze door de maatschappelijk werkers wordt uitgevoerd. De werkwijze van de maatschappelijk werker is een combinatie van verschillende methodieken, hetgeen ook wel eclectisch integratief werken wordt genoemd, bijvoorbeeld taakgericht werken, systeemgericht werken, psychodynamisch werken, psycho-educatie en rationeel emotieve therapie. Vanuit de doelstelling en de visie kunnen de volgende functies worden benoemd: - Intake, indicatie en verwijzing; - Informatie, advies en voorlichting; - Begeleiding en ondersteuning; - Onderzoek en rapportage; - Bemiddeling; - Consultatie; - Crisisinterventie; - Groepswerk en training. De medisch maatschappelijk werker houdt zich bij de uitvoering van zijn of haar werkzaamheden aan de richtlijnen zoals deze zijn vastgelegd in de “Code voor de maatschappelijk werker” uitgegeven door de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers.

88


Het Chronic Care Model en de GGD: daar zit muziek in! door Maria Jansen e n F o n s B o v e n s

“Richard Wagner uit de USA was een van de keynote sprekers die inging op de verbinding tussen preventie en cure. De lokale gastdirigent was de Universiteit Maastricht samen met de GGD Zuid Limburg” Deze tekst staat in het jaarverslag 2006 van de NPHF en lijkt eerder geschreven door een muziekresencent. Bedoeld wordt de bijdrage van Ed Wagner op het Nationaal Congres voor de Volksgezondheid in 2006, in dat jaar mede georganiseerd door de UM en de GGD Zuid Limburg. De congresleiding was in handen van Cor Spreeuwenberg en die had Ed Wagner uitgenodigd voor een inleiding. Het was een inspirerend betoog van de maestro, “we hebben actieve, goed geïnformeerde patiënten nodig die zelf keuzes kunnen maken in de zorg. Mensen die zelf kunnen managen. Dit geldt ook voor de preventie”. In die laatste toevoeging schuilt de uitdaging die voor de GGD geldt, om preventie onderdeel te laten zijn van een totaal concept met actieve deelname van de burger en niet een verzameling van op preventie gerichte activiteiten die over burgers worden uitgestort. Het Chronic Care Model biedt voor preventieve sector net zoveel houvast als voor andere onderdelen van de zorgketen. Het is de kunst om dat te vertalen naar nieuwe concepten binnen het domein van de Publieke Gezondheid. Hierbij wordt dankbaar gebruikt gemaakt van het groeiende netwerk van de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid Limburg. De nieuwe wet Publieke Gezondheid, als opvolger van de wet Collectieve Preventie Volksgezondheid, geeft gemeenten een verantwoordelijkheid op het gebied van de Preventieve Ouderenzorg (motie Agnes Kant). Dit is niet alleen nieuw voor gemeenten, ook de GGD heeft bijna geen traditie met deze doelgroep i.t.t. de jeugd. Ook om die reden is het prettig om aansluiting te zoeken bij enerzijds een beproefde modelmatige


onderbouwing en anderzijds bij ketenpartners die al ervaring hebben met deze aanpak. Een van de kerntaken van de GGD is het verzamelen van informatie over verschillende doelgroepen (jeugd, volwassenen en nu dus ook ouderen). Vrij recent zijn de resultaten hiervan weergegeven in de eerste regionale VTV voor Zuid- Limburg (digitale versie via www.ggdzl.nl). Deze gegevens laten eens temeer zien dat de ouderenzorg in deze regio een integrale aanpak verdiend. Voor een toekomstbestendige ouderenzorg zijn ingrijpende veranderingen noodzakelijk. In Limburg is er meer dan elders in Nederland sprake van een sterke groei van het aantal ouderen, terwijl de capaciteit van het zorgsysteem, zowel in termen van beschikbare menskracht als in termen van beschikbare voorzieningen en financiering niet navenant mee groeit. De GGD zoekt naar nieuwe zorgvormen waarin de oudere meer zeggenschap krijgt over zijn leven. Ouderen geven zelf aan dat ze zo lang mogelijk zelfstandig in de buurt willen blijven wonen, zonodig met wat extra ondersteuning. De GGD onderschrijft dit van harte. Wat we ermee beogen te bereiken is een hoge kwaliteit van leven waarbij ouderen (naar behoefte) kunnen blijven participeren in de samenleving. Dit vraag wel om een verandering van denken en doen. Deze verandering kan in gang worden gezet door het centraal stellen van de oudere in de zorg én het in samenhang organiseren van de kernelementen van het Chronic Care Model. In het Chronic Care Model wordt een verbinding gelegd tussen maatschappelijke ondersteuning van ouderen in een kwetsbare positie en het gezondheidszorgsysteem.

89

De GGD ziet zichzelf vooral een rol spelen in het organiseren van de maatschappelijke ondersteuning, het verbinden van preventie aan de eerstelijnszorg en het monitoren van de gezondheidstoestand van de ouderen waarmee tevens het beleid kan worden geëvalueerd. Met de verandering van het gezondheidszorgsysteem heeft de GGD samen met de huisartsen en tal van andere partijen al een start gemaakt. Zo is het project [G]OUD gestart, gericht op gezond ouder worden. Praktijkondersteuners leggen huisbezoeken af, zogenaamde [G]OUD-consulten om ouderen in een kwetsbare positie vroegtijdig op te sporen. Meer dan 50 huisartsenpraktijken in de regio nemen inmiddels hieraan deel en alle praktijkondersteuners zijn uitgebreid getraind. Zij weten nu hoe ze het screeningsinstrument moeten gebruiken en hoe ze samen met de oudere een plan kunnen maken om risico’s op kwetsbaarheid terug te dringen en vitaliteit te bevorderen. Ook de effectiviteit van deze nieuwe werkwijze wordt onderzocht zodat we straks weten wat de waarde van [G]OUD is voor wat betreft zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van ouderen. De volgende uitdaging heeft betrekking op de maatschappelijke ondersteuning van het Chronic Care Model. Die maatschappelijke ondersteuning moet resulteren in goede basisvoorzieningen op wijkniveau, waarbij er ook voldoende (zorggeschikte) woningen aanwezig moeten zijn. Bij basisvoorzieningen kan men denken aan winkels, een postkantoor, een info- en ontmoetingspunt, een multidisciplinair hometeam, een buurtconciërge, tijdelijke verblijfsvoorzieningen voor zwaardere zorg, een buurtkroeg met een gezellige maaltijdvoorziening, maar ook toepassing van nieuwe technologieën zoals telezorg. Kortom: een levensloopbestendige buurt, waar zowel vitale als minder vitale ouderen adequaat worden ondersteund. Via het Huis voor de Zorg worden ouderen zelf intensief betrokken bij de uitwerking van de plannen zodat hun stem goed wordt gehoord.

90

Om dit alles te kunnen realiseren, is de inzet van alle partijen nodig, inclusief de financiers, zijnde gemeente (Wmo), zorgverzekeraar (Zvw), de woningbouwcorporaties en het zorgkantoor (AWBZ). De financiers en de partijen die de zorg en de maatschappelijke ondersteuning bieden, moeten bereid zijn om creatieve oplossingen te bedenken voor de toenemende zorgvraag die in een krimpende arbeids- en woningmarkt moet worden opgevangen. Dit alles moet ertoe leiden dat goed geïnformeerde en geactiveerde ouderen uiteindelijk langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen en tevreden zijn over de kwaliteit van hun leven.



91

Geïnformeerde, geactiveerde patiënt

94


Transmurale zorg en zelfsturing, een uitdaging door Jo Maes

Om met de deur in huis te vallen en de ruimte beperkt is: ik ben als persoon op zoek naar nieuwe paradigma’s, die mij helpen, in mijn functie van directeur van het Huis voor de Zorg, mijn rol als vader van 4 kinderen, als opa van een kleinkind, als mantelzorger van mijn vader, die in een verpleeghuis verblijft, als echtgenoot, in deze complexe wereld sturing te geven aan hoe ik persoonlijk functioneer, de missie van het Huis voor de Zorg realiseer, in interactie met een groot netwerk van bestuurlijke vrijwilligers (2000), een groot zorgveld met zorgaanbieders, een universiteit, een hoge school, ziektekostenverzekeraars en gemeenten. Dagelijks worstel ik met mijn eetlust. Ik ben gezond, ik heb geen hoge bloeddruk, ik heb geen hartklachten en tegelijkertijd woog ik 100 kilo, toen ik in 2003 aantrad bij het Huis voor de Zorg. Omdat ik persoonlijk zeer geïrriteerd raak als beroepskrachten zaken over de schutting gooien, dacht ik bij mezelf, hoe kom ik van die 100 kilo af? Volgens BMI en mijn lengte (182 cm) zou 85 kilo het optimale gewicht zijn. Wat een strijd met mezelf levert dat op, dag in dag uit. In mij zitten krachten die mij uitnodigen mij dagelijks vol te eten. Als ik daar aan toe geef ben ik vervolgens woest op mezelf omdat ik er weer aan heb toegegeven. Dan neem ik mij voor te vasten om vervolgens na een halve dag alweer overmatig te eten. Natuurlijk kijk ik naar advertenties gekeken waarin snelle vermageringstabletten werden aangeboden. Ik heb ze nog niet gebruikt. Ik dronk wel veel groente thee maar dat leverde wel hartkloppingen op en slechte nachtrust. Door me te dwingen, bij iedere maaltijd minder te eten dan ik zou willen, dus me iedere keer in te houden, zit ik nu op 90 kilo. Echter, de (vr)eetlust is helemaal niet weg en ik zou gemakkelijk kunnen terugvallen in mijn oude patroon. Dus worstel ik elke dag door. het Chronic Care Model in de praktijk

Ik vertel dit, omdat het mij brengt op waar ik de blik op wil richten. Zelfsturing is buiten gewoon complex en tegelijkertijd volgens mij existentieel noodzakelijk. Zelfsturing omvat persoonlijk leiderschap. Zelfsturing en persoonlijk leiderschap zijn als oriëntatiepunten en insteek strikt noodzakelijk om het concept van zelfmanagement inhoud te geven. Als ik op 100 kilo zou blijven zitten, zou het risico op diabetes 2, een welvaartsziekte, bij mij groter zijn. Zelfsturing is dus nodig om gezond te blijven, en volgens mij zal het mij straks ook helpen als ik onverhoopt toch een chronische ziekte ontwikkel. In mijn zoektocht hoe ik mij zelf beter kan sturen, kwam ik TGI tegen, ThemaGecentreerde Interactie. Graag deel ik met de lezer een aantal gedachten. In dit artikel wil ik juist ook binnen het chronic care model voor het volgende pleiten: 1. kies voor het concept van zelfsturing, waardoor de klant, maar juist ook de beroepskracht in authentieke persoonlijke dynamiek als subject, als mens wordt uitgenodigd en geplaatst; 2. werk op basis van het concept zelfsturing uit hoe je het beste met jezelf en klanten kunt omgaan; 3. test TGI uit als methode om het levend leren in het transmuraal centrum zelf en het levend leren van de klanten die gebruik maken van het transmuraal centrum te bevorderen; 4. schaf het woord ketenzorg af, verzin iets nieuws, omdat het zo eng duidelijk als beeldspraak tot uitdrukking brengt dat de keten zo sterk is als zijn zwakste schakel, en omdat die zwakke schakel er altijd is, is de klant in ketenzorg de klos.

95

Zel f s t u r i n g Zelfsturing duidt fenomenologisch de zijns wijze aan waarin de mens als menselijk wezen zich zelf stuurt en regelt. Zelfsturing is een fundamenteel menselijk vermogen dat van kinds af aan kan worden gevoed en ontwikkeld, waardoor mensen zich kunnen ontwikkelen tot zelf verantwoordelijke zelfsturende wezens. Van object van zorg naar subject in zorg Het Huis voor de Zorg ziet zelfsturing bij uitstek als een mogelijkheid om een volgende stap te maken in het realiseren van de missie. Om de kwaliteit van de gezondheidszorg de komende jaren daadwerkelijk te verhogen, is het noodzakelijk dat de patiënt als mens wordt gezien, dat de mens als subject gezien wordt en dat ook de hulpverleners en anderen zich primair als mensen zien, als subjecten. Waargenomen kan worden dat mensen in deze wereld als subjecten zichzelf in rollen uiteen knippen. Opvallend is de verbijstering die mensen ten prooi valt als ze zelf van de ene rol in de andere terechtkomen. Het boek ‘Dokter is ziek’ is een mooi voorbeeld. Steeds vaker en steeds meer hoort het Huis voor de Zorg verhalen van mensen die vertellen over de bijdrage die ze zelf als beroepskracht (artsspecialist, verpleegkundige, manager) hebben geleverd en hoe ze het ervaren om in een volgende situatie aan de andere kant van de tafel te zitten, als ze borstkanker hebben, een hartoperatie moeten ondergaan, hun vader of moeder in een verpleeghuis moeten onderbrengen of die persoon volgen tijdens zijn verblijf in zo’n tehuis. Het zelfsturingsconcept wordt door het Huis voor de Zorg geplaatst in een 21e eeuwse overgang op verschillende niveaus van oude naar noodzakelijke ingrijpende nieuwe paradigma’s. Zelfsturing komt in de plaats van sturing door anderen, op het werk, op het web, in de wijze waarop materialen en diensten worden aangeboden. In de beeldspraak kies ik voor de piloot die in de cockpit van zijn vliegtuig zit. Als een piloot maakt de moderne

96

mens zijn eigen reis op deze aardbol, waarbij hij, mede door de ongelofelijke ontwikkeling van de ICT, kan beschikken over een zeer uitgebreid dashboard om te navigeren. Volgens mij is de beeldspraak van de piloot voor jonge mensen, die nu nog helemaal geen chronische ziekten hebben maar wel in deze wereld van zelfsturing en zelfontwikkeling opgroeien al vanzelfsprekend. Nu al hebben ze een uitgebreid dashboard met pc, laptop en GSM. Nu al kunnen ze uitgebreide informatie krijgen over een mogelijk zich ontwikkelende chronische ziekte en de noodzaak om die met behulp van zelfmanagement aan te pakken. Ook in persoonlijk DNA opgeslagen informatie is nu al beschikbaar en gaat aangeboden worden; een bedrijf, voortgekomen uit MUMC+, ontwikkelde kennis die uit DNA wordt afgeleid om de juiste hoeveelheid medicatie op maat per persoon voor te schrijven, zodat het medicijn optimaal werkt. Genetische predisposities kunnen nu al aangeleverd worden. Echt onbekend is de fase die vooraf gaat aan het ontwikkelen van ziekten, als je ze niet vanaf je geboorte hebt gekregen. Juist bij welvaartsziekten stelt zich de vraag: hoe kan vroeg kan worden voorkomen dat mensen ziekten ontwikkelen. Duidelijk is dat de klassieke benaderingen, waaronder informatielawines, onvoldoende behulpzaam zijn. Roken is dodelijk heeft geen enkele uitwerking op de roker. Wel wordt zijn gedrag beïnvloed door het beperken van de ruimte waar hij zijn sigaret kan opsteken. Het fijnste daarvan is dat ik als ex-roker, ik rookte van mijn 16 tot mijn 21e voluit, sinds enkele jaren vol uit kan genieten van cafés en restaurants en andere openbare gelegenheden zonder de stinkende walm, waaraan ik mij zelf ook schuldig maakte, in te ademen en op te snuiven. Zelfsturing en zelfmanagement Zelfmanagement wordt een onderdeel van de benadering van mensen met een chronische ziekte. Het idee is dat een persoon die het zelfmanagement van


zijn chronische ziekte ter hand neemt effectiever en efficiënter met zijn ziekte zal omgaan. Volgens mij gaat zelfmanagement pas echt werken als de hulpverlener de ander ziet als persoon, als gelijkwaardige, die hij kan aanspreken op zijn persoonlijk leiderschap. Doordat de hulpverleners uit eigen ervaring ook weet hoe de zelfsturing bij hem zelf werkt, krijgt de interactie een existentieel ander karakter. De ander wordt partner, die, op voet van gelijkwaardigheid, samen met de hulpverlener, de uitwerking van de ziekte, het behandelen er van, het tegen gaan van de verslechtering en het op peil houden van de algehele conditie van de persoon ter hand neemt. Op dit moment is zelfmanagement ‘hot’ omdat het ook past in een politiek die gericht is op het terugdringen van de kosten van de zorg. Het idee is dat kostenreducties kunnen worden doorgevoerd door de mens met zijn chronische ziekte zelf verantwoordelijk te maken voor de behandeling en de ermee gemoeide kosten. Ik zie zelfmanagement zonder een goed uitgewerkt concept van zelfsturing mislukken, omdat het meer van het zelfde is, meer van de oude oplossingen en de oude paradigma’s. Zelfmanagement zonder zelfsturing is het probleem over de schutting gooien. Dat werkt volgens mij niet. Verdieping van causaal lineair denken naar systeem- en netwerk denken Wetenschapstheoretisch dienen we het oude denken in oorzaak en gevolg te verdiepen door systeemdenken (Von Bertanlanffy) en netwerkdenken er aan toe te voegen. Het oorzaak-gevolg denken heeft ons een heel eind gebracht. Het is een noodzakelijke, maar niet voldoende voorwaarde om de complexiteit waarin we leven en hoe we die aanpakken te verbeteren en te besturen. Netwerkdenken is behulpzaam om te begrijpen dat we op knooppunten in verschillende matrixen verschillende rollen vervullen en dat het noodzakelijk is coördinatie mechanismen te ontwikkelen om die verschillende rollen logisch consistent te vervullen.


TGI, Thema Gecentreerde Interactie als methode van werken Het verwerven van inzicht in het functioneren van het individu vergt dus nieuwe vormen van onderzoek en interactie. Themagecentreerde interactie (TGI) is een methode van werken in groepen. De methodische richtlijnen zijn gebaseerd op enkele axioma’s of uitgangspunten en vormen in combinatie met enkele postulaten een samenhangend geheel. (Voor meer informatie over de axioma’s en postulaten: www. tgi-forum.com) Het Huis voor de Zorg voert deze vorm van werken thans in, in de eigen organisatie en het netwerk van de vele duizenden bestuurlijke vrijwilligers. TGI is een krachtige methode voor het werken in groepen en teams die levendigheid en creativiteit bevordert in samenwerking, leerprocessen, besluitvorming en voorbereiding daarvan, het scheppen van draagvlak en mogelijkheden biedt om ieder vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid op andere plekken ook weer verder te laten gaan. De methode kent drie belangrijke aspecten: A. Persoonlijk leiderschap, zelfsturing. Binnen TGI wordt een ieder uitgenodigd persoonlijk leiderschap te nemen over het eigen subject zijn. Persoonlijk leiderschap is tegelijkertijd een proces waartoe mensen worden uitgenodigd, wat nooit af is en wat geleerd moet worden en een hulpmiddel om daadwerkelijk verder te geraken waar het de vraagstelling van de groep is die bij elkaar komt. Persoonlijk leiderschap is een basishouding van een ieder en in het bijzonder de personen die het initiatief nemen tot het bijeenbrengen van de groep. Aan het TGI-systeem liggen een drietal axioma’s ten grondslag, dit zijn waardegebonden vooronderstellingen: 1. de mens is autonoom en interdependent hierin zit de principiële erkenning dat we als mens uniek zijn, op zichzelf staan én verbonden

97

zijn met anderen. We zijn beter in staat zelfstandig keuzes te maken vanuit eigen verantwoordelijkheid (autonomie naarmate we de verbondenheid (interdependentie) met de wereld om ons heen en met de ander bewuster beleven. 2. ieder doet er toe, eerbied voor wat leeft en groeit,Respect voor ontwikkeling en groei vereist waardegebonden beslissingen. Dit axioma nodigt ons uit op een respectvolle humane wijze met elkaar om te gaan, en elkaar aan te spreken op humane waarden. 3. vrij beslissen geschiedt binnen bepaalde grenzen die in mij en buiten mij liggen. Verruiming van deze grenzen is mogelijk. Ieder mens ervaart grenzen in zichzelf en om zich heen. De kern is dat deze grenzen veranderbaar zijn. Ieder mens heeft vrije ruimte om zelf te beslissen en zo de grenzen op te rekken. Ieder mens heeft hierin een eigen verantwoordelijkheid Uit deze axioma’s worden twee postulaten afgeleid. Deze postulaten geven richting aan ons handelen: a. wees je eigen leider (be your own chairperson (geef inhoud aan persoonlijk leiderschap) (stuur je zelf, zelfsturing) Neem verantwoordelijkheid voor wat je doet, ga na wat er speelt, innerlijk en in je omgeving. Iedere situatie is een mogelijk heid vanuit ie verantwoordelijkheid beslissingen te nemen b. storingen hebben voorrang Let op hindernissen op je weg, op die van jezelf en op die van anderen. Storingen hebben de facto voorrang, zij vragen niet om toestemming: ze zijn er. Wees je bewust van belemmeringen die je ervaart en je handelen beïnvloeden. Dit vraagt om steeds vanuit verantwoordelijkheid keuzes te maken wat je over die storing naar buiten brengt. Cohn noemt dit persoonlijke selectieve authenticiteit’. 98

B.Twee van de hulpmiddelen zijn een vierfactoren-model en het dynamisch balanceren: Uitgangspunt binnen TGI is dat in iedere georganiseerde cirkel waarin mensen op een doelbetrokken wijze elkaar ontmoeten om vraagstukken aan te pakken voor iedere deelnemende persoon vier factoren een in gewicht en tijd variërende maar wel altijd te duiden rol spelen. 1. Het ik, het welzijn en de effectiviteit van de mens als persoon (IK) 2. Het wij, de interactie, de samenwerkingsprocessen (WIJ) 3. Het het, de gezamenlijke doelen en taken (HET/ TAAK) 4. De context, de omgeving waarin een en ander plaats vindt en de van belang zijnde factoren in die context (CONTEXT) De uitnodiging tot dynamisch balanceren aan iedere persoon in alle mogelijke groepen bevordert een creatief en vruchtbaar samenwerkingsproces, waarbij ieder gestimuleerd wordt vanuit eigen verantwoordelijkheid voor zichzelf en zijn omgeving te handelen. Dit vierfactorenmodel wordt gevisualiseerd als een driehoek in een cirkel. Deze vier factoren zijn gelijkwaardig aan elkaar wat betekent dat zij in afwisseling aandacht verdienen om tot creatieve en effectieve leerprocessen te komen. Het eigen leiderschap van iedere deelnemer wordt daardoor optimaal aangesproken. Dit dynamisch balanceren is een van de centrale methodische uitgangspunten van het TGI-systeem. De factoren krijgen nog meer betekenis in hun onderlinge samenhang.


C. Het thema binnen TGI In plaats van met elkaar in discussie te gaan, wordt in de groep in het midden een thema gelegd, waarop alle ikken, kunnen inloggen. Het thema geeft de mogelijkheid met elkaar in interactie te gaan via het thema. Per keer wordt een levend thema geformuleerd en van een structuur voorzien. Thema en structuur maken het mogelijk geconcentreerd met elkaar in interactie te gaan. Binnen het transmuraal centrum zou het volgende thema geformuleerd kunnen worden, als voorbeeld: zelfsturing als gewenste situatie binnen het chronic care model, wat staat ons te doen staat om daar bij uit te komen, welke knelpunten zie ik, welke kansen zie ik? Het thema is een uiting van het dynamisch balanceren waaraan in dialoog met elkaar gewerkt wordt. Kenmerkend voor een thema is dat het zoveel als mogelijk aansluit bij het ontwikkelingsproces van de deelnemers individueel en bij het proces in het team / de groep. Daarmee nodigt het een ieder uit een stap verder te zetten in zijn eigen en de gezamenlijke ontwikkeling. Het THEMA focust, biedt ruimte, stuurt de interactie en bundelt energie. Ik hoop dat ik u voldoende uitgenodigd heb. Kijkt u nog eens naar de punten aan het begin van dit stukje.


99

100


Chronisch zieken verdienen beter door Ir mgard Eijkelb e r g

Sle u t e l f a c t o re n v a n ver a n d e r i n g s p ro c e s s e n i n tra n s m u r a l e z o r g p ro j e c t e n Begin september 2007 slaagde ik erin te promoveren op het proefschrift ‘Key factors of change processes in shared care. Viewpoints of managers, care providers and patients’, ofwel ‘Sleutelfactoren van veranderingsprocessen in transmurale zorg. Zienswijzen van managers, zorgverleners en patiënten’. Onder andere vanuit de afdeling Transmurale Zorg van het azM werd het hieraan ten grondslag liggende onderzoek geïnitieerd. Er vond zowel een effectevaluatie (kwantitatief onderzoek) plaats als een procesevaluatie (kwalitatief onderzoek) van een aantal transmurale zorgprojecten ten behoeve van chronisch zieken. Ik onderzocht de proceskant en richtte mij op de inhoud van de zwarte doos die wij kennen uit de vliegerij, waarin alle gegevens worden opgeslagen over een vlucht die een vliegtuig maakt van start tot finish. In mijn onderzoek betrof het de doos van het reilen en zeilen binnen vijf transmurale zorgprojecten ten behoeve van patiënten met diabetes mellitus type 2 en patiënten met COPD, een chronische longziekte. Ik ben als het ware in de doos gekropen om te beschrijven en te analyseren welke factoren vooral een rol spelen in de veranderingsprocessen binnen die projecten. Dit was (en is nog steeds) belangrijk omdat (1) het aantal chronisch zieken snel toeneemt terwijl de zorg tekortschiet om te voldoen aan hun geleidelijk toenemende en steeds minder vrijblijvende verwachtingen. Bovendien werden (en (worden) kansen gemist om hun mening te vragen over behandelingsmogelijkheden en om hen te laten participeren in beslissingen over de zorg. Daarnaast bleek (en blijkt) er (2) een gebrek aan continuïteit van zorg te bestaan tussen de zorg in de directe omgeving en de zorg in het ziekenhuis, terwijl chronisch zieken die het Chronic Care Model in de praktijk

nu juist vaak nodig hebben, bij tijd en wijle tegelijkertijd of achtereenvolgens. Tenslotte was (en is) er (3) onvoldoende kennis aanwezig bij zorgverleners in de directe omgeving over de lange termijn behandeling van chronische ziekten. De oplossing voor de tekortkomingen werd verwacht van transmurale zorgvormen. Met transmurale zorg wordt bedoeld zorg over de muur heen (aan gene zijde van de muur). Het gaat om een vorm van zorgverlening waarbij specialisten en generalisten met elkaar samenwerken (in netwerkverband) op basis van afspraken over samenwerking, verantwoordelijkheden en management, terwijl de zorg is gericht op de behoeften van de patiënten. Deze omschrijving betekent een verandering in de taken van zorgverleners en zorgorganisaties en hun taakverdeling, in de zin van horizontale en verticale substitutie van zorg. Horizontale substitutie wil zeggen verplaatsing van zorg van een meer gespecialiseerd instelling naar een minder gespecialiseerde eenheid, dat wil zeggen van tweede lijn, zoals een ziekenhuis, naar de eerste lijn, zoals de huisartspraktijk. Er vindt verplaatsing van zorg plaats tussen professionals van dezelfde discipline. Verticale substitutie wil zeggen verplaatsing van zorg van een hoger gekwalificeerde zorgverlener naar een lager gekwalificeerde zorgverlener, vaak van arts naar verpleegkundige. Er vindt verplaatsing van zorg plaats tussen professionals van verschillende niveaus. Deze substituties kunnen het dus mogelijk maken dat drastische veranderingen in de zorgverlening en relaties tussen professionals wordt bereikt, die chronisch zieke mensen nodig hebben. Maar dit type zorg vereist herstructurering van taken, het vinden van nieuwe samenwerkingsvormen, evenals veranderingen in attitude, wederzijds begrip en vertrouwen. Derhalve kan de ontwikkeling van deze zorg worden beschouwd als een serie van aaneensluitende veran101

deringsprocessen. In 1991 erkende de Nederlandse regering al de belangrijke rol van verpleegkundigen in de zorgverlening aan chronisch zieken. Ook werd in die tijd geprobeerd om gezamenlijke consultatie door medisch specialisten en huisartsen in de eerste lijn te organiseren. Maar diepgaande kennis over de sleutelfactoren die de veranderingsprocessen die daarbij plaatsvinden beïnvloeden bleef achterwege. De projecten werden georganiseerd in netwerkverband, waaraan diverse organisaties en zorgverleners deelnamen, evenals (een) patiënten(vertegenwoordiging). Binnen de netwerkorganisatie werden protocollen opgesteld waarin de substitutie werd beschreven: wie doet wat en is waarvoor verantwoordelijk. Terug naar de zwarte doos. Bij mijn zoektocht in de doos heb ik gekeken door de bril van managers, zorgaanbieders en patiënten. Mijn databronnen waren: diepte interviews, vragenlijsten, documenten, rapporten, observaties van bijeenkomsten en focusgroepen. In het dynamische onderzoeksmodel dat ik heb gebruikt, is een onderscheid gemaakt tussen externe en interne factoren, die zowel belemmerend als bevorderend kunnen werken. Tussen de factoren zijn expliciete relaties verondersteld: de externe factoren beïnvloeden de interne eenzijdig; de interne factoren zijn onderling verbonden, waarbij wordt uitgegaan van een leercyclus die invloed heeft op veranderingen in de zorg. Verwacht werd dat de deelnemers zouden leren van opgedane ervaringen. Tot de externe factoren behoren de rol van overheden, wetgeving en maatschappelijke ontwikkelingen. Tot de interne factoren behoren de lokale context (structuur, cultuur en macht), het draagvlak en het veranderingsmanagement. Bij de managers bleken alle factoren een sleutelrol te spelen, zowel in belemmerende als bevorderende zin. Vooral het projectmanagement binnen de interne factor veranderingsma-nagement bleek het verschil uit te maken, vooral als leiderschap aan de dag werd gelegd, waaronder voldoende visie, passie, moed, inspiratie, vernieuwingsgeest en creativiteit.

102

De gespecialiseerd verpleegkundigen bleken het meeste last te hebben van de externe factor wetgeving, aangezien ze geen medicatie konden aanpassen of voorschrijven. Daarnaast hadden ze last van alle interne factoren, maar met name het aspect structuur binnen de factor locale context. Dit bleek betrekking te hebben op de uitwerking van de (verticale) substitutie. De betrokken internisten en huisartsen bleken ook last te hebben van alle interne factoren, maar met name de structuur aspecten, waaronder de taakuitvoering en taakverdeling. Bovendien bleken internisten meer last te hebben van culturele aspecten dan huisartsen, die weer meer last hadden van machtselementen. De ervaringen van patiënten in twee projecten waarin de gespecialiseerde verpleegkundige een centrale rol vervulde, werden onder de loep genomen in semigestructureerde focusgroep interviews. De meeste patiënten beoordeelden de ontvangen zorg als positief en gaven hun voorkeur aan continuering van deze zorg in vergelijking met traditionele zorg. Voor wat betreft hun oordeel van het belang dat zij hechtten aan verschillende kwaliteitsaspecten vonden zij de informatieverstrekking het belangrijkste onderdeel. Echter, er werd onvoldoende informatie verstrekt door zorgverleners, met name de gespecialiseerd verpleegkundige, over de toepassing van het protocol, hun gezondheid, de keuze van behandeling, het recht op inzage in het dossier en wat te doen bij een klacht. Kortom, de patiënten bleken vooral last te hebben van het aspect structuur. Het resultaat van de zienswijze van de managers, gaf aanwijzingen dat er was geleerd op inzicht¬niveau. De in het gehanteerde onderzoeksmodel veronderstelde relaties, in de zin van een leercyclus, werden bevestigd. De volgorde van de factoren was respectievelijk veranderingsmanagement, draagvlak en locale context. Het projectmanagement was verantwoordelijk voor het verbinden van de factoren. Maar draagvlak en locale context waren nodig voor het


bereiken van succes door het projectmanagement, evenals de intenties, het charisma en de communicatie door de betrokken leidinggevenden. Desalniettemin was het resultaat waarschijnlijk beter geweest als het perspectief van een lerende organisatie vanaf het begin van elk project was gehanteerd.

Volksgezondheid & Zorg, in maart 2010 het advies ‘De patiënt als sturende kracht’ uitbrengt aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ook daarin wordt gesteld dat ervaringsdeskundigheid van patiënten nodig is om hun positie te versterken en de kwaliteit van zorg te verhogen.

Voor de implementatie bleek verbetering mogelijk door het management voor wat betreft de hantering van open communicatie, leren als routine, het dragen van gezamenlijke verantwoordelijkheid, leiderschap van het projectmanagement, waaronder met name kenmerken als autoriteit, visie, relaties opbouwen, waarden delen en flexibiliteit, het verbinden van de interne factoren en het gebruik daarvan in strategieën en tactieken. Bij de verpleegkundigen bleek bij de implementatie van belang dat ze de periode van klagen en angst achter zich hadden gelaten en toe waren aan het nemen van volle verantwoordelijkheid en het vechten voor volledige erkenning van hun job als gespecialiseerde verpleegkundige door artsen. Het resultaat van de zienswijze van patiënten voor de implementatie betekende dat zij voor het merendeel liever zorg wensten van een transmurale verpleegkundige en dus voorstander waren van substitutie van zorg. Maar, ze wensten wel betere informatie en dus communicatie. De belangrijkste les was dat gewerkt dient te worden aan lange termijn oplossingen, waarbij tijdelijke oplossingen worden vervangen door permanente maatregels. Dit vereist uitstekende leiders en deelnemers die bereid zijn om echt te leren.

Waardering door patiënte n voor semi-gestructureerd e focusgroepen

Het zal duidelijk zijn dat voor wat betreft optimale invulling van patiëntenparticipatie, in de zin van het benutten van de unieke ervaringsdeskundigheid van patiënten met als doel de kwaliteit van zorg te verhogen, nog veel kon worden bereikt. Dit betekende feitelijk een opdracht voor zowel managers, zorgverleners als patiënten zelf. De noodzaak hiervan mag duidelijk zijn als zelfs de Raad voor de


Voornoemde focusgroepen, waaraan in totaal 26 patiënten deelnamen, werden gehouden in 1999. De groepen bestonden uit zowel patiënten met diabetes mellitus type 2 als COPD-patiënten. Maar liefst 81 patiënten werden at random geselecteerd. Uiteindelijk gaven 34 patiënten hun toestemming om deel te nemen. Geen van de deelnemers had eerder deelgenomen aan een focusgroep. Tweederde van de groep gaf geen toestemming of trok zich terug, ondanks dat ze persoonlijk waren gevraagd om deel te nemen. Met name gezondheidsbeperkingen speelden hierbij een rol. Ook in 2010 is dit een factor waarmee rekening gehouden dient te worden. Participatie aan focusgroepen dient mijns inziens verder bevorderd te worden, aangezien de deelnemende patiënten achteraf blij of zelfs opgetogen waren dat ze in de gelegenheid werden gesteld om ideeën uit te wisselen over transmurale zorg met andere participanten.Binnen het Huis voor de Zorg hebben we ook in 2009 kunnen constateren dat deelname aan semi-gestructureerde focusgroepen met patiënten, in dit geval ter inventarisatie van bevindingen met de kwaliteit van de zorgen dienstverlening van een ziekenhuispolikliniek die vernieuwingen had ingevoerd, door de deelnemers achteraf bijzonder op prijs is gesteld, terwijl de feitelijke deelname, ondanks extra maatregelen, nog niet helemaal vlekkeloos verliep. Zelfs in 2009 waren patiënten onbekend met het focusgroep interview. Destijds werd aanbevolen om standaard informatie in te winnen over de ervaringen van patiënten tijdens transmurale zorgprocessen. Dit geldt nog steeds,

103

ook voor andere vernieuwingen in zorgprocessen. Behalve aan de verdere inzet van de methode focusgroep, kan ook gedacht worden aan andere kwalitatieve methodes zoals spiegelgesprekken en een patiëntenpanel. De insteek vormt empowerment van de individuele zorggebruiker.

Per s p e c t i e f v a n p a t i ë n t e n kan ver s c h i l l e n v a n p e r s p e c t i e f zor g v e r l e n e r s De resultaten van de focusgroepen in de transmurale projecten maakten duidelijk dat de meerderheid van de deelnemers voorkeur bleek te hebben voor continuering van de inzet van de gespecialiseerd verpleegkundige boven traditionele zorg, terwijl de zorgverleners dachten dat de patiënten erg terughoudend zouden reageren. Toch bleken de transmurale zorgprotocollen onvoldoende duidelijk voor de patiënten. Aanbevolen werd dat zorgverleners (en managers) zorgdragen voor empowerment van patiënten vanaf de start van dergelijke projecten door ook zorg te dragen voor adequate informatie aan de patiënten, zodat ze nadrukkelijk eigen keuzes kunnen maken. Dit betekende bovendien het zorgdragen voor nadrukkelijker betrokkenheid van patiëntvertegenwoordigers om zaken te regelen. Zorgverleners werd aanbevolen genoeg ruimte te bieden voor het verkrijgen van feedback op hun informatieverstrekking en zich in overeenstemming daarmee aan te passen om patiëntgecentreerde zorg waar te maken. Ook in 2010 is deze aanbeveling nog actueel. Er wordt nog te veel voor patiënten geregeld in plaats van met hen als echte partners. Dit is zowel een uitdaging voor zorgverleners als patiënten.

104

Patiëntvertegenwoordiging in de lift Het betrekken van patiëntvertegenwoordigers bij transmurale zorgactiviteiten is noodzakelijk. Vertegenwoordigers van categorale patiëntenorganisaties kunnen worden aangesproken. Tevens kan worden overwogen om een cliëntenraad in te schakelen. Ter versterking van de formele patiëntenparticipatie, in de zin van zeggenschap vanuit patiëntenperspectief, wordt momenteel door een vertegenwoordiging van verschillende cliëntenraden van de algemene ziekenhuizen in Limburg en het Huis voor de Zorg gewerkt aan de uitgave van een Kwaliteits Beoordelings Instrument. Dit instrument dient te fungeren als een hulpmiddel voor een cliëntenraad van een algemeen ziekenhuis om beleidsvoornemens van de ziekenhuisorganisatie op het terrein van kwaliteit van zorg te beoordelen, waarover de cliëntenraad advies wil uitbrengen aan de Raad van Bestuur/directie van de betreffende ziekenhuisorganisatie in het kader van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen. Als referentiekader worden twee ambities gehanteerd: (1) het bereiken van de hoogste sport van de participatieladder, dat wil zeggen dat de regie in handen komt/is van de patiënt en (2) het bereiken van een plan- en verbetercyclus in het ziekenhuis, waarvan zeggenschap door en voor patiënten een permanent onderdeel vormt bij elke zorgactiviteit. Verwacht wordt dat dit instrument ook aanknopingspunten biedt voor aandachtspersonen van de cliëntenraad van een academisch ziekenhuis, die op landelijk niveau samenwerken (CRAZ). Echter, aangezien een academisch ziekenhuis met tevens een streekfunctie geen aparte cliëntenraad mag instellen, kan voor de afdeling Transmurale Zorg van het azM misschien de volgende mogelijkheid worden overwogen: samen met de CRAZ azM en het Huis voor de Zorg een platform instellen van zorggebruikers via een groeimodel, met in elk geval een afvaardiging van relevante patiënten- en gehandicaptenorganisaties en een afvaardiging van de niet georganiseerde relevante achterban van patiënten en betrokkenheid van relevante


(en/of te initiëren) internetfora als startpunt, waarbij een flexibele organisatie (de vraag bepaalt) wordt gehanteerd.

(Ve rd e re ) i m p l e m e n t a t i e v an tra n s m u r a l e z o r g i n h e e l Lim b u r g In mei 2010 heeft de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg aan Gedeputeerde Staten een advies uitgebracht over de ziekenhuiszorg in Limburg, vergezeld van een visiedocument. Gedeputeerde Staten hebben hierover een standpunt ingenomen, waarbij onder meer wordt aangekondigd dat zij voornemens zijn om aan het Huis voor de Zorg een opdracht te verstrekken. Deze opdracht houdt in: opstelling van een communicatieplan voor het actief uitdragen van het belang en de noodzaak van de ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg aan burgers en gemeenten en om ziekenhuizen te adviseren over het aspect cliëntvriendelijke integrale zorg. Gelet op de toenemende zorgvraag in Limburg, in elk geval tot 2020, en het aantal chronisch zieken, zal invulling van transmurale zorg in optima forma in de hele provincie daarbij zeker een aandachtspunt vormen. Het Huis voor de Zorg zal ook in dit verband de hoogste trede van de participatieladder als ambitie hanteren. Dit betekent zorgconsumenten die goed zijn en worden geïnformeerd, ook via internet, de regie voeren en weloverwogen keuzes maken. Zeggenschap dat is de kern. Voor de toepassing wordt aanbevolen om met alle factoren die zijn genoemd in voornoemd onderzoeksmodel rekening te houden, waarbij managers, zorgverleners en patiënten (beter zorgconsumenten), als partners (leren te) opereren. Dit vergt van alle partijen (het leren invulling te geven aan) persoonlijk leiderschap. Binnen het chronic care model betekent dit aandacht voor alle daarin onderscheiden elementen, met de focus bij uitstek op het onderdeel ‘geïnformeerde en actieve patiënt’, niet alleen vandaag of morgen, maar structureel.


105

106


Voorbereid, proactief team van zorgverleners


107

108


Transmurale zorg voor longpatiënten: long and winding! door Geertjan Wesse l i n g

Inle i d i n g Een jubileum vormt altijd een goede aanleiding om eens terug te kijken. Voorwaar geen eenvoudige opgave voor iemand die altijd alleen maar vooruit kijkt. Transmurale zorg voor longpatiënten dateert al van voor het ontstaan van de afdeling transmurale zorg en er is nogal wat om op terug te zien. In dit hoofdstuk wordt stil gestaan bij alle inspanningen op dat gebied van de afgelopen bijna 20 jaar. Daarmee wordt waarschijnlijk ook duidelijk waarom dat woord ‘winding’ zo toepasselijk is.

De e e r s t e s c h re d e n Rond 1990 zag de wereld van de zorg voor patiënten met astma en COPD er betrekkelijk overzichtelijk uit. Voor het voorschrijven van inhalatiesteroïden en later ook van langwerkende luchtwegverwijders aan een patiënt met astma verwees de huisarts die patiënt door naar de longarts (of kinderarts) en bij het vermoeden van COPD verwees de huisarts de patiënt ook, niet alleen voor het diagnostisch traject maar vaak ook voor de volledige follow-up. In het begin van de negentiger jaren was de afdeling longziekten van het azM een van de eerste afdelingen die het longfunctielab openstelden voor aanvragen voor spirometrie door de huisarts, dat wil zeggen zonder tussenkomst of formele verwijzing naar de longarts. De kwaliteit van de meting was daarmee optimaal gewaarborgd en alle uitslagen werden door de longarts beoordeeld en van commentaar voorzien. Jarenlang werden er zo honderden spirometrieën verricht. Daarvan leerden we dat kortademigheid en bronchusobstructie bij heel veel patiënten niet gelijk opgaan.


Een andere constatering in die tijd, zeker na de komst van de landelijke transmurale afspraken, was dat veel patiënten met lichtere vormen van COPD in de tweede lijn werden teruggezien, die eigenlijk best door de huisarts zouden kunnen worden opgevolgd, vermits voldoende kennis en expertise voorhanden waren. Dat resulteerde in het midden van de negentiger jaren in een eerste experiment: het zogenaamde shared-care model. Edmee van den Akker, toen onze eerste transmurale longverpleegkundige, Marianne Frederix en Bert Vrijhoef waren daarmee belast en de financiering kwam uit de raamovereenkomst. Gedachte achter dit model was: terugverwijzen naar de huisarts en deskundigheid (Edmee dus!) meesturen. Dat ging prima. Op de longpoli ontstond ruimte voor wat ik nu maar even echte tweedelijns patiënten noem, voor de patiënten in de huisartspraktijk werd netjes gezorgd, een en ander bleek doelmatig en kosteneffectief en een mooie bijkomstigheid was de overdracht van kennis naar en meer belangstelling voor COPD bij de huisarts. Die belangstelling werd overigens maar al te graag aangewakkerd door de farmaceutische industrie. Het beschikbaar stellen van spirometers en het organiseren van nascholingen (met kleffe broodjes in saaie hotelzaaltjes of veel liever: op kleurrijke locaties aan gene zijde van de landsgrenzen) hielp wat dat betreft ook, vooral toen er vervolgens een apart tarief kwam voor spirometrie in de huisartspraktijk, maar daarover straks meer.

109

Een volgende stap was de totstandkoming van een disease management model met introductie van een groter aantal transmurale verpleegkundigen die toegerust met spirometers, instructie- en educatiemateriaal, categorale spreekuren deden bij uiteindelijk meer dan de helft van alle huisartspraktijken in Maastricht/Heuvelland. Bert Vrijhoef en Lotte Steuten zagen toe op wetenschappelijke evaluatie van dit aanvankelijk zeer succesvolle model. In dit model werden in de huisartspraktijk vele honderden patiënten met astma of COPD, en later ook kinderen met astma, op een gestandaardiseerde wijze door de longverpleegkundige in kaart gebracht en onder verantwoordelijkheid van de huisarts en toeziend oog van de longarts ingesteld en opgevolgd.

Win d i n g Niet alles verliep op rolletjes. Een van de problemen waartegen we aanliepen was dat we de patiënt maar moeilijk aan de gang kregen. Immers, de leefstijl speelt een belangrijke rol is de pathogenese van astma en COPD en veranderen van de leefstijl, therapietrouw en zelfmanagement zijn onmisbaar voor het welslagen van behandeling en management. Met geld van PICASSO voor COPD werd een experiment opgestart om patiënten met licht tot matig COPD, een zeer grote maar tot dan toe grotendeels verwaarloosde groep, nietmedicamenteus verder te helpen, de zogenaamde NIMCO studie. Idee daarachter was om de nietmedicamenteuze behandeling (stoppen met roken, bewegen en een gezonde voeding) te integreren in een door de verpleegkundigen ondersteund zelfmanagementprogramma. Wij, dat wil zeggen Jean Muris en ik, en de verpleegkundigen geloofden er heilig in en we wisten de programmacommissie van PICASSO daar ook van te overtuigen, maar de patiënt niet. Daar wreekt zich dat COPD zich zeer sluipend ontwikkelt, dat COPD toen, en ook nu nog een grote onbekende was en is en dat veel patiënten bij het aanhoren van uitleg van de verpleegkundige iets hebben van: dat zien we dan wel weer.

110

En toen kwamen de praktijkondersteuners. Oorzaak en gevolg lopen hier een beetje door elkaar maar de belangstelling voor astma en COPD groeiden verder in de eerste lijn en de nood aan ondersteuning vanuit de tweede lijn leek tegelijkertijd wat af te nemen. Steeds meer huisartsen hadden de spirometrie in eigen huis op punt, praktijkondersteuners namen taken op zich die in veel praktijken tot dan toe door de transmurale longverpleegkundigen werden uitgevoerd, de richtlijnen en standaarden boden steeds meer houvast voor zorg in de eerste lijn en de veranderende financiering van de zorg voor chronisch zieken (denk daarbij vooral aan de komst van de keten-DBC) stimuleerde huisartsen om te investeren in de astma- en COPD zorg. Het leidde tot het vertrek van een aantal longverpleegkundigen, maar het bevorderde ook de komst van een EPD (MediX) en het zoeken naar andere vormen van transmurale samenwerking. In het kader van haar HITEM onderzoek bestudeerde Anneke van Dijk remmende en bevorderende factoren in transmurale, multidisciplinaire samenwerking in de zorg voor patiënten met COPD en de informatie die dat opleverde, gevoegd bij de initiatieven die ontplooid worden in het kader van ketenzorg en het ontwikkelen en implementeren van de daarvoor benodigde kwaliteitsindicatoren vormen de volgende uitdaging op het pad naar integrated care voor astma en COPD

En nu? Naar analogie van de diabeteszorg is er in onze regio nu ook ketenzorg COPD met een daaraan gekoppelde DBC. De huisartsen zijn voortvarend begonnen met het in kaart brengen en managen van hun patiënten en daarvoor bestaat buiten de regio veel belangstelling. Een aantal zaken valt daarbij en op die zaken vormen dan ook de roadmap voor verdere verbeteringen in de (keten-)zorg. Het verrichten van kwalitatief hoogwaardige spirometrie is zeker mogelijk in de eerste lijn maar een-


voudig is dat niet. Al te vaak blijken afwijkende uitslagen het gevolg te zijn van onvolkomenheden in de uitvoering van de spirometrie en niet van onderliggende pathologie. Zorg voor patiënten met COPD is een kwestie van een lange adem. Ongezond gedrag is moeilijk af te leren en het oppakken en onderhouden van een gezonde leefstijl vergt veel geduld en begeleiding. Het inboeken van gezondheidswinst is bij COPD toch al niet simpel. Zelfs met optimale farmacotherapie en maximale ondersteuning van zelfmanagement zijn verbeteringen in het beloop van de ziekte alleen op de lange termijn zichtbaar te maken, en zo geduldig is lang niet iedereen. De uitdaging wordt het aantonen van doelmatigheid en kosteneffectiviteit van de nu ingevoerde ketenzorg. De in 2008 in de huisartsenpost van het azM ingerichte ketenpoli is een zorgvorm waarvan het nut nog niet door alle huisartsen wordt onderkend en die aan meer patiënten zou kunnen worden aangeboden voor one-stop-shopping voor diagnostiek en behandeling van COPD-patiënten met meer dan alleen een lichte ziektelast. Op deze ketenpoli, met een capaciteit van 6 (nieuwe) patiënten per woensdagmorgen worden vooral patiënten gezien met een discrepantie tussen klachten en (longfunctie)stoornissen, of bij wie de diagnostiek in de eerste lijn onvoldoende helderheid heeft geboden. Binnen 2 tot 3 uur worden aanvullend longfunctieonderzoek en een longfoto verricht en wordt de patiënt (eerst) door een verpleegkundig specialist en (ter afronding) door de longarts gezien. Beiden werken in MediX verder in het door huisarts en POH aangemaakte dossier en de patiënt wordt voorzien van een behandeladvies teruggestuurd naar de huisarts en in principe in de tweede lijn niet teruggezien. Het behandelen van bewegingsarmoede als belangrijke oorzakelijke factor in de pathofysiologie van COPD behoeft veel meer aandacht. De opbrengst van de eerste stap, te weten beweegadviezen en begeleiding door de POH, dat wil zeggen zonder tussenkomst van de fysiotherapeut, en van gestructureerde beweegprogramma’s in de eerste


lijn onder begeleiding van de fysiotherapeut, zoals die nu wordt geïmplementeerd en bestudeerd door onder meer Annemiek Fastenau en Rob de Bie wordt met belangstelling afgewacht. Integratie van EPD’s, dat van de eerste lijn en het in ontwikkeling zijnde EPD in het azM zal een belangrijke ondersteuning kunnen bieden aan verdergaande transmurale samenwerking. Tot slot is het van belang om te voorkomen dat een patiënt met meer dan één chronische aandoening wordt uitgesmeerd over meerdere zorgpaden en zorgverleners, zonder dat iemand (de huisarts!) het overzicht behoud.

Terugblik of vooruitblik? Het was een spannende uitdaging om bij alle hiervoor beschreven ontwikkelingen betrokken te zijn geweest. Veel is er bereikt maar sommige zaken dienen af en toe heruitgevonden te worden. Fine-tuning van het diagnostisch proces van astma en COPD en vooral van de farmacotherapie van COPD blijven noodzakelijk. Het bevorderen van zelfmanagement, zicht houden op doelstellingen van ketenzorg en zicht houden op alle ontwikkelingen in het veld blijven belangrijk. Het doorlezen van alle andere hoofdstukken in dit boek zal daarbij ook voor mij vast behulpzaam zijn.

111

112


Samenwerking en ontschotting tussen eerste- en tweedelijnszorg door Lutgard Bastiae n s

Inle i d i n g De politieke en financiële ontwikkelingen in de gezondheidszorg dwingen zorgaanbieders tot heroriëntatie op de organisatie van de zorg vanuit de sleutelbegrippen “klantgerichtheid, doelmatigheid en doelgerichtheid.” Samenwerking en afstemming tussen de eerstelijnszorg en tweedelijnszorg zal leiden tot ontschotting waarbij de zorgvraag van de patiënt centraal staat en adequaat wordt opgepakt door de juiste professional in de juiste setting. Met andere woorden, het is noodzakelijk dat eerste en tweede lijn met elkaar in gesprek zijn over de aanpak van de zorgvraag en over en weer, op de hoogte zijn van mogelijkheden en ontwikkelingen. Eerste en tweede lijn dienen elkaar toe ondersteunend te zijn in de realisatie van de doelen en ambities. Het betekent dat niet de zorgorganisatie centraal staat maar de organisatie van zorg rondom een patiënt. De afdeling Transmurale zorg beoogd de brugfunctie te vervullen om ontwikkelingen in de eerste lijn en de tweedelijn op elkaar aan te laten sluiten. Het is als het ware de landingsplek in de tweedelijn. Het zou ondoenlijk zijn voor de eerste lijn om met alle afzonderlijke vakgroepen de gewenste organisatiegraad te bereiken. Enkele generieke uitgangspunten, die het gevolg zijn van politieke en financiële veranderingen, moeten hun vertaalslag krijgen naar logistieke processen in de patiëntenstromen. Transmurale zorg heeft een coördinerende, faciliterende, en organiserende taak in deze ontwikkelingen.


Twee nieuwe stromingen zijn in dat licht tot stand gebracht. 1. Ketenzorg (eerstelijns DBC’s) en bijhorende tweedelijns poli’s voor diabeteszorg, COPD, cardiovasculair risicomanagement, hartfalen. 2. Shortlooppoli’s voor het éénmalig specialistisch consult (2de lijns DBC) als extensie van het diagnostische centrum. 1. De ketenpoli en bijhorende protocollen die onder regie van de eerste lijn in samenwerking met de tweedelijn beschreven zijn hebben een inhoudelijk en organisatorische component. De inhoud van zorg verandert in essentie niet maar wordt voor het overgrote deel verplaatst van de tweede naar de eerste lijn. Kennisoverdracht en ondersteuning van de tweede naar de eerste lijn is daarbij essentieel. Daarnaast kan het vóór komen dat, in een korte specifieke fase de specialistische kennis moet worden ingezet op basis van een consult zonder dat daarbij een tweedelijns DBC wordt geopend. Het specialistisch consult vindt plaats in de vorm van onderaannemerschap van de huisarts. Dit vraagt om een specifieke organisatie en communicatievorm “De ketenpoli” De specifiek componenten van de ketenpoli zijn: - De patiënt wordt via een internetagenda ingepland door de eerste lijn. - Deze agenda is gekoppeld aan een template waar de vraag van de eerste lijn en het advies uit de tweede lijn beschreven worden. Deze template is onderdeel van het EPD van de huisarts. - Met het advies neemt de huisarts de behandeling weer over. De specialist behandelt niet!

113

Daar waar in bovenstaande beschrijving huisarts staat zal dat in de meeste gevallen de POH (praktijkondersteuner) zijn, omdat de geprotocolleerde zorg voor genoemde doelgroepen veelal gesubstitueerd is naar de POH-er. 2. De shortlooppoli is voortgekomen uit een convenant tussen de eerste en de tweedelijn. Het doel hierbij is dat het specialistisch consult als extensie van het diagnostisch centrum plaats vindt. Concreet betekent dit dat de huisarts naast diagnostisch onderzoek, een patiënt ook kan doorsturen voor een eenmalig specialistisch consult met vragen om een advies of ondersteuning in de vorm van raadpleging, zonder dat deze de zorg of de behandeling geheel wordt overgenomen. Hierbij wordt wel een tweedelijns DBC geopend voornamelijk in het laagcomplexe zorgsegment. Kenmerken van de shortlooppoli zijn: - korte toegangstijden; - korte doorlooptijden; - snelle terugrapportage. De polikliniek wordt separaat georganiseerd omdat de logistieke processen van laagcomplexe zorgvragen een heel ander dynamiek hebben dan van hoog complexe c.q. academische zorgvragen. Deze zorg te standaardiseren biedt vele voordelen voor patiënten, huisartsen en medisch specialisten. Er is sprake van een winwin-win situatie. De realisatie van deze beide bijzondere vormen van polikliniekconsultatie is tot stand gebracht op expliciet verzoek van de verwijzers, huisartsen. Verschillende specialistische vakgroepen zijn benaderd en van iedere vakgroep afzonderlijk is een korte beleidsnotitie c.q. plan van aanpak gemaakt waarvan de conceptversie besproken is met een afvaardiging van de huisartsen. Deze rechtstreekse ontmoeting heeft een bijzondere meerwaarde: - De wederzijdse belangen en perspectieven

114

- -

worden belicht en besproken. De huisarts als professional maar ook als vertegenwoordiger van de patiënt heeft een stem in het zorgaanbod en de organisatie ervan. Vooral in het licht van communicatie en gegevensoverdracht is er nog een wereld te winnen.

Wat beter kan Op basis van de ervaringen in Transmurale zorg benoem ik de volgende verbeterpunten 1. patiënten zelf rechtstreeks laten meepraten over een nieuw zorgaanbod; 2. aan de kant van MUMC+ zouden meer prikkels (prestatietargets) moeten zijn om vakgroepen te bewegen om aan te sluiten bij deze ontwikkeling. Basale patiëntenzorg behoort net zo goed tot de core bussiness van het azM als de academische patiëntenzorg en onderzoek & onderwijs; 3. de “eilandencultuur” in het azM werkt belemmerd in het tot stand brengen van samenwerking en ontschotting tussen de eerste en de tweede lijn; 4. de legitimering van de activiteiten van Transmurale Zorg als “bruggenbouwer” dient vanuit de RvB ondersteund te worden; 5. betere benutting van ICT waarmee de participatie van een patiënt in zijn behandeling dossieropbouw werkelijkheid wordt; 6. de activiteiten door middel van onderzoek toetsen op hun effectiviteit en meerwaarde.

Opdracht voor de toekom st Het bovenstaande resulteert in twee aandachtspunten voor Transmurale zorg: 1. patiëntgecentreerde zorg dient geconcretiseerd te worden door genoemde verbeterpunten op te pakken; 2. het betekent dat niet de zorgorganisatie centraal staat maar de organisatie van zorg rondom een patiënt die partner wordt in de behandeling.



115

foto: Peter Reinders

Improved outcomes

117

118


Op weg naar betere prestaties: de chronische zorg in beweging door Arianne Elissen , I n g e D u i m e l - P e e t e r s , C o r S p r e e u w e n b e r g e n B e r t Vr i j h o e f

Sinds enkele jaren is er wereldwijd brede erkenning voor het feit dat een adequatere aanpak van chronische aandoeningen noodzakelijk is om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg in de toekomst te waarborgen. Traditionele zorgsystemen, ontwikkelt om acute zorgproblemen snel en afdoend te kunnen behandelen, zijn onvoldoende ingericht op de behoeften van chronisch zieke patiënten, zoals blijkt uit talloze surveys en onderzoeken.1-4 Er is te weinig samenhang en afstemming tussen zorgverleners alsook een gebrek aan goede follow-up en ondersteuning van het zelfmanagement van de patiënt, om slechts drie knelpunten te noemen. De conventionele organisatie van zorg laat bovendien qua effectiviteit en doelmatigheid te wensen over: veel chronisch zieke patiënten worden matig of zelfs onvoldoende behandeld, terwijl de kosten van zorg enorm zijn.5,6 Daarnaast is er het gegeven dat, terwijl de populatie van patiënten met één of meer chronische aandoeningen stijgt, het aantal werknemers in de zorgsector de komende jaren afneemt, waardoor de huidige organisatie van chronische zorg onmogelijk te handhaven blijft.7,8 Innovatie in de chronische zorg is geen optie, maar een noodzaak.

Dis e a s e m a n a g e m e n t : wie d o e t h e t n i e t ? Een veelbelovende strategie om bovenstaande uitdagingen het hoofd te bieden, is die van de programmatische aanpak, doorgaans aangeduid met de internationale term disease management. Dit innovatieve zorgconcept kan worden omschreven als een systeem van op elkaar afgestemde interventies voor en contacten met patiëntengroepen, waarbij zelfzorgactiviteiten door patiënten belangrijk zijn voor het realiseren van gestelde behandeldoelen. Disease


management programma’s, waaraan vaak invulling wordt gegeven op basis van het Chronic Care Model1, zijn gebaseerd op de aanname dat eerdere identificatie en effectievere behandeling van chronische aandoeningen kan resulteren in een verbetering van klinische uitkomsten en daarmee in minder kosten.9,10 Gezien de intuïtieve logica achter disease management heeft dit van oorsprong Amerikaanse concept in de afgelopen jaren in Europa en elders veel navolging gekregen. Zo ook in Nederland, alwaar het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met de programmatische aanpak van chronische ziekten een paradigmashift tracht te bewerkstelligen naar een meer patiëntgericht en gecoördineerd zorgsysteem.7,8 De verankering van disease management principes geschiedt in Nederland door middel van de introductie van zorgstandaarden, welke tot op heden zijn ontwikkeld voor diabetes, vasculair risicomanagement en COPD en eveneens worden verwacht voor aandoeningen als obesitas, depressie, hartfalen, astma, dementie, artrose en CVA.7, 8 Zorgstandaarden stellen de norm voor goede zorg voor een specifieke chronische aandoening en omschrijven daartoe zowel de inhoud als de organisatie van die zorg vanuit het perspectief van de patiënt. Wat de organisatie van zorg betreft, is multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners van groot belang. Om dergelijke samenwerking te stimuleren, is de van oudsher aanbodgerichte bekostiging van chronische zorg vervangen door vraaggestuurde bekostiging van integrale zorg, wat inhoudt dat zorgverzekeraars voor de behandeling van hun chronisch zieke cliënten een contract afsluiten met één aanbieder van zorg, te weten een zorggroep, welke de verantwoordelijkheid op zich neemt voor het totale

119

ketenproces.7,8,11 Een belangrijk onderdeel van de zorgstandaard is de registratie van een aantal obligate proces- en uitkomstparameters, op basis waarvan kwaliteitsindicatoren kunnen worden bepaald en de door zorgaanbieders geleverde kwaliteit transparant wordt voor alle partijen in de zorg. Sinds de eerste experimenten met de hierboven beschreven programmatische aanpak in 2007 werden opgestart binnen het ZonMw Programma Diabetes Ketenzorg, is het aantal zorggroepen in Nederland in snel tempo opgelopen tot meer dan 100, welke gezamenlijk een landelijk dekkend netwerk vormen.8,11 Het gaat tot op heden met name om huisartsengroepen (naar schatting heeft reeds 70% van de Nederlandse huisartsen zich aangesloten bij een zorggroep) die nauw samenwerken met diëtisten, fysiotherapeuten, medisch specialisten en andere relevante professionals. Vrijwel alle groepen hebben contracten afgesloten met zorgverzekeraars voor integrale diabeteszorg en ook op het gebied van vasculair risicomanagement en COPD zijn al veel groepen actief.8, 11

Eva · l u · e · re n ( - e e rd e , geë v a l u e e rd ) : a c h t e r a f bes p re k e n o m e r v a n t e l e ren Met de implementatie van de programmatische aanpak van chronische ziekten tonen zowel het Ministerie van VWS als het Nederlandse zorgveld visie en vernieuwingsgezindheid, zaken die volgens het Chronic Care Model van groot belang zijn om te komen tot een optimaal ingericht zorgsysteem voor patiënten met chronische ziekten. Er is aandacht voor het continu verbeteren van de zorg, men heeft incentives geïmplementeerd voor goede kwaliteit en er zijn ketenarrangementen ontwikkeld om continuïteit van zorg te waarborgen. Bovendien is er aanzienlijk geïnvesteerd in de verbetering van de kwaliteit van chronische zorg, niet alleen in financiële zin, maar ook qua tijd en experimenteerruimte. Wat echter tot op heden onduidelijk blijft, is in welke mate al deze innovativiteit zich vertaalt in verbeterde prestaties

120

op patiënt- en organisatieniveau. Het ontbreekt niet alleen in Nederland maar ook internationaal aan helder bewijs van de impact van disease management, aan bewijs dat niet alleen eenduidig is, maar bovendien verder gaat dan de resultaten van kleinschalige pilots en regionale experimenten.12-14 Dit is deels te wijten aan de complexiteit van het evalueren van disease management programma’s, welke een populatiebenadering volgen, uit verschillende (combinaties van) componenten kunnen bestaan en idealiter ook nog zijn afgestemd op hun context.15 Deze kenmerken maken disease management minder geschikt voor de uitvoering van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs), de gouden standaard voor het evalueren van medische interventies. Zo is het bij de vergelijking van een populatiebenadering als disease management met een alternatieve vorm van zorgverlening (vaak ‘usual care’) doorgaans moeilijk om geschikte controlepersonen te vinden, omdat de organisatie van zorg voor een gehele populatie wordt vernieuwd. Bovendien doen RCTs, welke zich richten op sterk afgebakende patiëntgroepen en veelal worden uitgevoerd binnen academische settings, weinig recht aan de heterogeniteit van de chronisch zieke populatie alsook aan het belang van de context van een disease management programma voor succesvolle implementatie daarvan.16 Ook de veelvuldige aanwezigheid van comorbiditeiten onder chronisch zieken en de impact daarvan op de uitkomsten van zorg wordt ‘genegeerd’: het hebben van andere aandoeningen dan de te bestuderen ziekte vormt doorgaans een reden voor exclusie van deelname aan RCTs, wat de generaliseerbaarheid van de resultaten van deze studies naar het populatieniveau beperkt. Minder robuuste, nietexperimentele onderzoeksdesigns zijn operationeel gezien meer geschikt voor disease management evaluatie (en worden in de praktijk ook het vaakst toegepast), maar vertonen op hun beurt vaak dusdanig zware methodologische tekortkomingen dat de validiteit en betrouwbaarheid van de uitkomsten beperkt is.16 Bovendien worden dergelijke designs,


ook vanwege de grote verschillen tussen disease management programma’s qua structuur en inhoud, zo weinig uniform toegepast dat het aggregeren van data uit niet-experimentele studies, met als doel te komen tot eenduidige conclusies over de impact van disease management, vrijwel onmogelijk is, wat wordt geïllustreerd door het beperkte aantal metaanalyses dat is uitgevoerd op dit terrein.

Bet e r m e t e n , b e t e r w e t e n : het D I S M E VA L - p ro j e c t Gezien het belang van de inrichting van een zorgsysteem voor de kwaliteit van chronische zorg zou de voorwaarde van ‘evidence-based handelen’ van evenveel betekenis moeten zijn voor het organiseren van zorg als deze is voor het verlenen daarvan, maar dat lijkt tot op heden niet geheel het geval. Er zijn tenslotte in verschillende landen aanzienlijke investeringen gedaan in de implementatie van disease management, zonder een duidelijk bewijs van effectiviteit en doelmatigheid.12-14 Het is zaak beter inzicht te krijgen in de impact van disease management op het populatieniveau, om verdere investeringen in dit concept te kunnen beoordelen en de toekomstbestendigheid van onze zorg te kunnen waarborgen. Eén cruciale voorwaarde daarvoor is de ontwikkeling van meer passende en universele evaluatiemethoden, welke niet alleen wetenschappelijk robuust zijn, maar ook operationeel uitvoerbaar. Met dergelijke methoden kan op routinematige wijze het best mogelijke bewijs worden verkregen voor de effecten van innovatieve zorgbenaderingen als disease management en kan de aanpak van chronische aandoeningen worden geoptimaliseerd. Sinds 2009 zijn onderzoekers verbonden aan de afdeling Transmurale Zorg van het azM en de Universiteit Maastricht betrokken bij een Europees KP7-gesubsidieerd onderzoek, getiteld ‘Developing and Validating Disease Management Evaluation Methods in European Health Care Systems (DISMEVAL)’ (www.dismeval.eu). Het onderzoeksproject wordt uit-


gevoerd door een consortium van onderzoekers uit zes landen (te weten Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Nederland, Oostenrijk en Spanje) onder coördinatie van RAND Europa. Doel van DISMEVAL is om aanbevelingen te formuleren voor ‘best practices’ op het gebied van evaluatie van disease management programma’s binnen Europese zorgsystemen, inclusief die in Nederland. Om daartoe te komen worden diverse onderzoeksdesigns getest en gevalideerd op basis van data uit bestaande programma’s. Het gaat hierbij om designs die een brug slaan tussen de wetenschappelijke robuustheid van de RCT en de praktische uitvoerbaarheid van niet-experimentele designs. In de afgelopen jaren is een aantal van dit type designs ontwikkeld en voorgesteld. Voorbeelden hiervan zijn onder meer ‘matched pairs analysis with propensity scoring’,17,18 ‘regression discontinuity’16 en ‘time series analysis’.19 Tot op heden is echter weinig bekend over hoe valide, betrouwbaar en toepasbaar deze designs in de praktijk zijn. Noch is er duidelijk inzicht in welke methoden het best bruikbaar zijn voor evaluatie van verschillende disease management programma’s en binnen diverse settings. In elk van de aan DISMEVAL deelnemende landen zullen daarom meerdere designs worden getest, waarbij de keuze voor specifieke designs wordt gemaakt op basis van kenmerken van het te evalueren programma. Binnen het Nederlandse deelonderzoek zullen twee evaluatiedesigns, te weten meta-analyse en metaregressie, worden getest en gevalideerd op basis van data van twintig zorggroepen, welke werken volgens de programmatische aanpak van diabeteszorg, op basis van de zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie. De deelnemende zorggroepen zullen data aanleveren over diverse proces- en uitkomstindicatoren, conform aan de minimale dataset van kwaliteitsindicatoren voor diabeteszorg zoals vastgesteld door Zichtbare Zorg. Het gaat hierbij om data over het jaar 2009. De keuze voor meta-analyse en meta-regressie is gebaseerd op het feit dat de programmatische aanpak een complexe interventie

121

is, bestaande uit meerdere componenten, waaraan zorggroepen tot op zekere hoogte individueel invulling kunnen geven. Het gebruik van controlegroepen bleek onmogelijk, gezien het feit dat er in Nederland niet langer aanzienlijke groepen diabetespatiënten te identificeren zijn, die op een andere wijze worden behandeld dan via de programmatische aanpak. In de meta-analyse zullen de proces- en uitkomstmaten van de diverse zorggroepen worden gestandaardiseerd, gewogen en geaggregeerd om te komen tot gemiddelden over alle programma’s. Bovendien zal worden geëvalueerd in welke mate de resultaten worden beïnvloed door confounders of bias, met behulp van diverse testen en sensitiviteitsanalyse. Tenslotte biedt meta-analyse de mogelijkheid om de verschillende zorggroepen te vergelijken alsook potentiële heterogeniteit in de mate van effectiviteit tussen de zorggroepen te analyseren. Waar de meta-analyse gericht is op het evalueren van overall proces- en uitkomstindicatoren, biedt meta-regressie de mogelijkheid om de effecten van de diverse componenten van een interventie te analyseren. De programmatische aanpak van diabeteszorg kan bijvoorbeeld worden gekarakteriseerd aan de hand van de componenten van het Chronic Care Model, welke betrekking hebben op ondersteuning van zelfmanagement, de inrichting van het zorgproces, medische besluitvorming en het gebruik van klinische informatiesystemen1. Meta-regressie biedt de mogelijkheid na te gaan welke (set van) componenten van de overkoepelende interventie effectief zijn en in welke mate. Op die wijze kan inzicht worden verkregen in de waarde van de diverse pijlers van de programmatische aanpak. Voor uitvoering van de meta-regressie zal het noodzakelijk zijn een zinvolle taxonomie van interventiecomponenten te ontwikkelen, waarbij variatie tussen zorggroepen in de toepassing van die componenten van belang is.

122

Van innovativiteit naar verbe terde prestaties en tevreden patiënten In 2008 voerden onderzoekers van het Commonwealth Fund (CWF) een survey uit naar de zorgervaringen van chronisch zieke patiënten in acht landen, waaronder Australië, Canada, Duitsland, Frankrijk, Nederland, Nieuw Zeeland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten4. Hoewel Nederlandse chronisch zieken (N=1000) over het algemeen het meest positief bleken over hun zorg (met name over de toegankelijkheid en veiligheid daarvan) werden mindere scores toegekend aan aspecten als coördinatie van zorg en samenwerking tussen zorgverleners. Er kan nog aanzienlijke winst worden geboekt op het gebied van de kwaliteit van chronische zorg en de eerste grote stappen daartoe zijn gezet. De ontwikkelingen van de afgelopen jaren tonen de vernieuwingsgezindheid van het Nederlandse zorgsysteem, een belangrijke voorwaarde om te komen tot optimale zorg. Ook buiten onze landsgrenzen is dit niet onopgemerkt gebleven: zaken als de invoering van marktwerking in de zorg en de Nederlandse aanpak van chronische ziekten hebben veel aandacht gekregen in buitenlandse kranten en vooraanstaande wetenschappelijke tijdschriften, waaronder The New England Journal of Medicine20 en The Lancet21. Op zichzelf beschouwd is de aanwezigheid van innovativiteit echter geen garantie voor een goede kwaliteit van zorg: innovatie moet leiden tot betere prestaties om van waarde te zijn voor chronisch zieke patiënten. Het is nu dan ook zaak te komen tot goede inzichten in de mate waarin de programmatische aanpak van chronische ziekten resulteert in betere zorg, betere patiëntuitkomsten en verminderde kosten. Onderzoeken als DISMEVAL kunnen hieraan bijdragen, door aandacht te besteden aan de wijze waarop de evaluatie van complexe en populatiebrede zorginnovaties, zoals disease management, in methodologische zin wordt uitgevoerd. Het testen van nieuwe en potentieel meer geschikte onderzoeksmethoden is een belangrijke activiteit, om te komen tot een manier van evalueren die zowel


wetenschappelijke sterk als operationeel uitvoerbaar is en resulteert in valide, betrouwbare en waardevolle uitkomsten op basis waarvan verder beleid kan worden geïnformeerd. De internationale samenwerking binnen DISMEVAL maakt het bovendien mogelijk om te leren van de ervaringen in andere landen, welke voor gelijke uitdagingen staan met betrekking tot het toekomstbestendig maken van zorgsystemen. Door de bundeling van ervaringen en inzichten heeft DISMEVAL de potentie om een significante bijdrage te leveren aan de wijze waarop complexe interventies geëvalueerd dienen te worden, met als beoogd effect goede zorg en een tevreden chronisch zieke patiënt.

Literatuur: 1. Wagner, E.H. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice, 1998; 1(1): 2-4. 2. Institute of Medicine (IOM) (2001). Crossing the

Quality Chasm: A New Health System for the

21st Century. Washington, DC: National

Academy Press.

3. McKee, M. & Nolte, E. Responding to the

challenge of chronic diseases: ideas from

Europe. Clinical Medicine, 2004; 4(4): 336-42.

4. Schoen, C., Osborn, R., How, S.K., Doty, M.M.

& Peugh, J. In chronic condition: experiences

of patients with complex health care needs, in

eight countries, 2008. Health Affairs, 2009; 28(1):

w1-16.

5. Nolte, E., Knai, C. & McKee, M. Managing

Chronic Conditions. Experience in Eight

Countries. Brussels: European Observatory on

Health Systems and Policies, 2008.

6. World Health Organization. 2008-2013 Action

Plan for the Global Strategy for the Prevention

and Control of Noncommunicable Diseases. Geneva: World Health Organization, 2008.

7. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Programmatische aanpak van chronische ziekten. Kamerstuk, 16 Juni 2008. Te raadplegen via:http://www.rijksoverheid.nl/documenten

en-publicaties/kamerstukken/2008/06/16/

programmatische-aanpak-van-chronische-

ziekten.html

8. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport. Voortgangsbrief ‘Programmatische

aanpak van chronische ziekten’. Kamerstuk, 17

Mei 2010. Te raadplegen via:

http://www.rijksoverheid.nl/documenten

en-publicaties/kamerstukken/2010/05/17/

voortgangsbrief-programmatische-aanpak-van-

chronische-ziekten.html

9. Linden, A., Adams, J.L. & Roberts, N. Evaluation


methods in disease management: determining

123

program effectiveness. Disease Management

Association of America (White Paper), 2003.

19. Linden A., Adams J. & Roberts N. Evaluating disease management program effectiveness:

10. Vrijhoef, H.J.M. & Steuten, L.M.G. Innovatieve

zorgconcepten op een rij: disease management

(1). Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen,

2005; 5: 305-306.

Management, 2003; 6(4): 243-255. 20. Knottnerus, J.A. & Ten Velden, G.H.M. Dutch doctors and their patients - effects of health care

11. Struijs, J.N., Van Til, J.T. & Baan, C.A.

an introduction to time series analysis. Disease

reform in the Netherlands. New England Journal

Experimenteren met de keten-dbc diabetes:

of Medicine, 2007; 357(24): 2424-26.

de eerste zichtbare effecten. Bilthoven:

21. Seddon, N. Is the future Dutch? The Lancet,

Rijksinstituut voor Volkgezondheid en Milieu

2008; 372: 103-104.

(RIVM), 2009. Te raadplegen via: http://www. rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260014001.pdf 12.Mattke, S., Seid, M. & Ma, S. Evidence for the

effect of disease management: is $1 billion a year a good investment? American Journal of Managed Care, 2007; 13(12): 670-76.

13. Coleman, K., Austin, B.T., Brach, C. & Wagner,

E.H. Evidence on the chronic care model in the

new millennium. Health Affairs, 2009; 28(1):

75-85.

w

14. Scott, I. What are the most effective strategies

for improving quality and safety of health care?

Review. Internal Medicine Journal, 2009; 39: 389-400.

15. Tsai, A.C., Morton, S.C., Mangione, C.M. & Keeler, E.M. A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses. The American Journal of Managed Care, 2005; 11(8): 478-488. 16. Linden, A., Adams, J.L. & Roberts, N. Evaluating

disease management program effectiveness: an

introduction to the regression discontinuity design. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2006; 12(2): 124-131.

17. Linden, A., Adams, J.L. & Roberts, N. Using propensity scores to construct comparable control groups for disease management program evaluation. Disease Management and Health Outcomes, 2005; 13(2): 107-115. 18. Linden, A. & Adams, J.L. Improving participant

selection in disease management programs:

insights gained from propensity score

stratification. Journal of Evaluation in Clinical

Practice, 2008; 14: 914-918.

124


Bijlage Red a c t i e Vrijhoef Bert Hoofd Onderzoek RVE Patient & Zorg * & Hoogleraar Chronische Zorg, Tilburg University Fiolet Hans Medisch directeur RVE Patient & Zorg *

Aut e u r s

Duimel-Peeters Inge Universitair docent, Universiteit Maastricht & Senior-onderzoeker RVE Patient & Zorg * Eijkelberg Irmgard Medewerker Huis voor de Zorg Elissen Arianne Promovendus Universiteit Maastricht

Bastiaens Lutgard Projectmedewerker RVE Patient & Zorg *

Fens Manon Junior-onderzoeker RVE Patient & Zorg *

Beusmans George Senior-onderzoeker RVE Patient & Zorg * (thans met pensioen)

Ton Gorgels Cardioloog, UMC+

Bovens Fons Directeur GGD Zuid Limburg Boyne-Janssen Josiane Junior-onderzoeker RVE Patient & Zorg *, Teamleider Transmuraal werkende Hartfalenverpleegkundigen Claessens Jan Hoofd Medisch Maatschappelijk Werk * RVE Patient & Zorg

Heijnen Ron Junior-onderzoeker RVE Patient & Zorg * Jansen Maria Programmaleider Academische Werkplaats Publieke Gezondheid, GGD Zuid Limburg & Universiteit Maastricht Lahaye Audrey Coördinator, Carrousel Gezamenlijke Consulten Maes Jo Directeur Huis voor de Zorg

Courtens Annemie Leider Psychosociale Zorg RVE Patient & Zorg * , Coördinator palliatieve zorg UMC+

Metsemakers Job Algemeen directeur RVE Patient & Zorg *

Crebolder Harry Emeritus hoogleraar Huisartsenzorg

Ovink Annette Eindredacteur DIEP

Daemen Lianne Oprichter Daemen Motivatie en Training (voorheen diabetesverpleegkundige RVE Patient & Zorg *)

Posma Erica Directeur Stichting Huisartsenpost Maastricht & Heuvelland


125

Schaper Nicolaas Hoogleraar Interne Geneeskunde, Universiteit Maastricht

Schulpen Guy Medisch directeur, Regionale Huisartsenzorg Heuvelland Spreeuwenberg Cor Emeritus hoogleraar Eerste- en tweedelijns zorg voor chronische zieke patiënten, Universiteit Maastricht Stijnen Mandy Promovendus Universiteit Maastricht Van Dijk Anneke Onderzoeker, Universiteit Maastricht Van Eijk-Hustings Yvonne Junior-onderzoeker RVE Patient & Zorg * Van Ree Jan Emeritus hoogleraar UMC+ Voogdt-Pruis Helene Voormalig onderzoeker RVE Patient & Zorg * (thans werkzaam bij TNO-CBO) Vrijhoef Bert Hoofd Onderzoek RVE Patient & Zorg * & Hoogleraar Chronische Zorg, Tilburg University Wesseling Geertjan Hoogleraar Longziekten, Universiteit Maastricht Winkens Ron Huisarts & Medisch coördinator Diagnostisch Centrum, RVE Patient & Zorg * * voorheen RVE Transmurale Zorg, 126


Transmurale zorg. het Chronic Care Model in de praktijk. 10 jaar Transmurale Zorg. het Chronic Care Model in de praktijk

Recommend Documents