Virtual Reality in de zorg (Virtual Reality in Health Care)

Virtual Reality in de zorg (Virtual Reality in Health Care) Een overzicht van en onderzoek naar de toepassing van moderne Virtual Reality technieken in de zorg voor ouderen en gehandicapten

Roald van der Landen – 9499211

April 2003

Report for the Research Assignment Section Mens-Machine-Interactie (Human-Computer Interaction) Technische Informatica Roald van der Landen – 9499211 Delft, 14-4-2003

Virtual Reality in de zorg

14-4-2003

Voorwoord Als afsluiting van de vijfjarige studie Technische Informatica aan de TU Delft vindt een afstudeerproject plaats. Voorafgaand aan dit project wordt een onderzoekstaak uitgevoerd. Deze onderzoekstaak is vaak vooronderzoek van het afstudeerproject. In mijn geval is dit niet direct het geval, maar is het een losstaande literatuurstudie naar een combinatie van persoonlijke interesses: ICT, gehandicapten en de medische wereld. Vandaar dat het verslag dat voor u ligt de volgende titel heeft gekregen: “Virtual Reality in de zorg: Een overzicht van en onderzoek naar de toepassing van moderne Virtual Reality technieken in de zorg voor ouderen en gehandicapten”. Mijn dank gaat uit naar Dr. Ir. C.A.P.G. van der Mast, mijn afstudeerdocent bij de vakgroep Mens Machine Interactie (MMI) aan de Faculteit ITS van de TU Delft, voor de geboden begeleiding bij dit onderzoek. Delft, 22 januari 2003, R. van der Landen.

Onderzoeksverslag FINAL.doc van R. van der Landen

-2-


14-4-2003

Inhoudsopgave 1

INLEIDING .......................................................................................................................................... 5 1.1 1.2 1.3

2

PROBLEEMSTELLING ....................................................................................................................... 5 PLAN VAN AANPAK.......................................................................................................................... 5 INDELING VERSLAG ......................................................................................................................... 5

DE NEDERLANDSE GEZONDHEIDSZORG ................................................................................. 6 2.1 INLEIDING ....................................................................................................................................... 6 2.2 OPBOUW VAN DE ZORG IN COMPARTIMENTEN ................................................................................. 6 2.2.1 Compartiment 1: dure, onverzekerbare en langdurige zorg................................................... 6 2.2.2 Compartiment 2: acute medische zorg. .................................................................................. 6 2.2.3 Compartiment 3: overige zorg................................................................................................ 7 2.3 ENKELE CIJFERS .............................................................................................................................. 7 2.4 PROBLEMEN IN DE ZORG .................................................................................................................. 8 2.4.1 Gebrek aan capaciteit............................................................................................................. 8 2.4.2 Gebrek aan efficiëntie............................................................................................................. 8 2.4.3 Oplossingen ............................................................................................................................ 9 2.5 DE BELANGRIJKSTE PARTIJEN EN HUN BELEID ................................................................................. 9 2.5.1 De overheid ............................................................................................................................ 9 2.5.2 De zorgvrager......................................................................................................................... 9 2.5.3 De zorgaanbieder ................................................................................................................... 9 2.5.4 De zorgverzekeraar .............................................................................................................. 10 2.6 SAMENVATTING EN CONCLUSIES ................................................................................................... 10 2.6.1 Samenvatting ........................................................................................................................ 10 2.6.2 Conclusies............................................................................................................................. 11

3

DE NEDERLANDSE GEHANDICAPTEN- EN OUDERENZORG............................................. 12 3.1 INLEIDING ..................................................................................................................................... 12 3.2 GEHANDICAPTEN EN ZORG ............................................................................................................ 12 3.3 OUDEREN EN ZORG ........................................................................................................................ 13 3.4 OMVANG OUDEREN- EN GEHANDICAPTENZORG ............................................................................ 13 3.5 WACHTLIJSTPROBLEMEN .............................................................................................................. 14 3.6 ZORGBELEID TEN AANZIEN VAN OUDEREN EN GEHANDICAPTEN ................................................... 15 3.6.1 Beschikbaarheid van en zeggenschap over voorzieningen ................................................... 15 3.6.2 Maatschappelijke deelname.................................................................................................. 16 3.7 SAMENVATTING EN CONCLUSIES ................................................................................................... 16 3.7.1 Samenvatting ........................................................................................................................ 16 3.7.2 Conclusies............................................................................................................................. 17

4

ICT IN DE ZORG .............................................................................................................................. 18 4.1 INLEIDING ..................................................................................................................................... 18 4.2 WAT IS ICT? ................................................................................................................................. 18 4.3 GEBIEDEN VOOR ICT IN DE ZORG .................................................................................................. 19 4.3.1 ICT in de registratie van de zorg .......................................................................................... 19 4.3.2 ICT in de bedrijfsvoering...................................................................................................... 19 4.3.3 ICT in het primaire proces ................................................................................................... 19 4.4 BELEID .......................................................................................................................................... 20 4.5 ICT TOEPASSINGEN IN DE ZORG VOOR OUDEREN EN GEHANDICAPTEN .......................................... 22 4.6 KANSEN EN BEDREIGINGEN TEN AANZIEN VAN INZET VAN ICT IN DE ZORG .................................. 23 4.7 SAMENVATTING EN CONCLUSIES ................................................................................................... 24 4.7.1 Samenvatting ........................................................................................................................ 24 4.7.2 Conclusies............................................................................................................................. 25

5

VIRTUAL REALITY ........................................................................................................................ 26


-3-


14-4-2003

5.1 INLEIDING ..................................................................................................................................... 26 5.2 HET BEGRIP ‘VIRTUAL REALITY’ .................................................................................................. 26 5.3 PRESENCE...................................................................................................................................... 27 5.3.1 Vividness............................................................................................................................... 27 5.3.2 Interactivity........................................................................................................................... 27 5.3.3 Persoonlijke verschillen........................................................................................................ 27 5.4 SOORTEN VR................................................................................................................................. 27 5.5 ONTWERP VAN VIRTUAL REALITY TOEPASSINGEN ........................................................................ 28 5.6 TOEPASSINGSGEBIEDEN VAN VIRTUAL REALITY........................................................................... 29 5.6.1 Virtual Reality als trainingsinstrument................................................................................. 30 5.6.2 Computer Aided Design (CAD) ............................................................................................ 31 5.6.3 Communicatie....................................................................................................................... 31 5.6.4 Visualisatie ........................................................................................................................... 31 5.7 BELANGRIJKSTE TOEPASSINGSGEBIEDEN VAN VR IN DE ZORG...................................................... 32 5.7.1 Diagnose............................................................................................................................... 32 5.7.2 Operaties .............................................................................................................................. 32 5.7.3 Therapie................................................................................................................................ 32 5.7.4 Onderwijs en training ........................................................................................................... 33 5.8 VIRTUAL REALITY: PROBLEMEN ................................................................................................... 33 5.9 SAMENVATTING EN CONCLUSIES ................................................................................................... 33 5.9.1 Samenvatting ........................................................................................................................ 33 5.9.2 Conclusies............................................................................................................................. 34 6

VIRTUAL REALITY VOOR OUDEREN EN GEHANDICAPTEN ............................................ 35 6.1 INLEIDING ..................................................................................................................................... 35 6.2 INVENTARISATIE VAN VR TOEPASSINGEN VOOR OUDEREN EN GEHANDICAPTEN .......................... 35 6.2.1 Training en evaluatie van vaardigheden .............................................................................. 35 Training en evaluatie van gedrag in specifieke omgevingen................................................................ 35 6.2.2 VR om de effecten van een handicap te minimaliseren......................................................... 43 6.3 CONCLUSIES .................................................................................................................................. 45

7

CONCLUSIE ...................................................................................................................................... 46 7.1. 7.2 7.3 7.4

VR TOEPASSINGEN IN DE ZORG VOOR OUDEREN EN GEHANDICAPTEN ........................................... 46 FACTOREN DIE MOGELIJKHEDEN BIEDEN VOOR DE INZET VAN VR TECHNIEKEN ........................... 46 FACTOREN DIE DE INZET VAN VR TECHNIEKEN BELEMMEREN ...................................................... 47 AANBEVELINGEN .......................................................................................................................... 48

LITERATUUR ........................................................................................................................................... 49


-4-


1

Inleiding

1.1

Probleemstelling

14-4-2003

De gezondheidszorg is een grote sector in onze samenleving en is voortdurend aan verandering onderhevig. Niet in de laatste plaats hebben nieuwe toepassingen van ICT de zorgsector, haar processen en de verhoudingen tussen betrokken partijen veranderd. Een relatief nieuwe ICT toepassing in de zorg is Virtual Reality (VR). Hierbij wordt gebruik gemaakt van virtuele werelden ter ondersteuning van het zorgproces. Vanuit de noodzaak om een toepassingsgebied af te bakenen en in combinatie met persoonlijke interesse wil ik me hierbij richten op VR toepassingen voor de doelgroep ouderen en gehandicapten. Dit heeft geleid tot de volgende probleemstelling: “Hoe worden moderne Virtual Reality technieken toegepast in de zorg voor ouderen en gehandicapten en hoe kunnen deze op dit gebied in Nederland succesvol ingezet worden?” 1.2

Plan van aanpak

De vraag uit de probleemstelling kan gesplitst worden in twee delen, namelijk “hoe worden moderne Virtual Reality technieken toegepast in de zorg voor ouderen en gehandicapten?” en “hoe kunnen deze (Virtual Reality technieken) op dit gebied (de zorg voor ouderen en gehandicapten) in Nederland succesvol ingezet worden?”. Het eerste deel, “hoe worden moderne Virtual Reality technieken toegepast in de zorg voor ouderen en gehandicapten?”, vergt een inventarisatie van de verschillende gebieden en toepassingen van VR voor de genoemde doelgroep. Hiertoe zal gekeken worden naar een groot aantal artikelen en publikaties over bestaande Virtual Reality toepassingen op het gebied van ouderen en gehandicapten. Deze inventarisatie geeft niet alleen een uitgebreid beeld van de bestaande applicaties, maar kan ook helpen het tweede deel van de onderzoeksvraag te beantwoorden. Er wordt getracht om eigenschappen van deze projecten te generaliseren om zo uitspraken te kunnen doen ten aanzien van de inzet van Virtual Reality technieken voor ouderen en gehandicapten. Het tweede deel van de vraag, “hoe kunnen Virtual Reality technieken in de zorg voor ouderen en gehandicapten in Nederland succesvol ingezet worden?” heeft een voorwaarden scheppend karakter: het vraagt ons wat er nodig is om dergelijke technieken in de huidige zorg voor ouderen en gehandicapten toe te passen. Deze vraag is alleen te beantwoorden wanneer we deze toepassingen in een breder perspectief plaatsen. Hiertoe zal de zorg in vogelvlucht besproken worden. Stilgestaan wordt bij de belangrijkste partijen in het veld, hun beleid en huidige ontwikkelingen. Ook zal gekeken worden naar problemen die spelen in het veld en onderzoek dat gedaan wordt. Naast dit komt ook aan bod hoe in de sector in het algemeen omgegaan wordt met ICT, ten einde mogelijkheden voor Virtual Reality te ontdekken. Het begrip Virtual Reality zelf, toepassingsgebieden, ontwerp, problemen en andere randvoorwaarden bij de inzet van deze techniek zullen ook een plaats krijgen. De conclusies uit dit onderzoek zullen worden samengevoegd met die uit de inventarisatie van de bestaande toepassingen. Op deze manier zal getracht worden het tweede gedeelte van de onderzoeksvraag te beantwoorden. 1.3

Indeling verslag

Het verslag begint met een overzicht van de opbouw van de sector, haar problemen en het beleid van de overheid. Daarna wordt ingezoomd op de zorg voor ouderen en gehandicapten. Hierna zullen we onze blik werpen op de ICT ontwikkelingen in de zorg in het algemeen en de ouderen- en gehandicaptenzorg in het bijzonder. Hiermee willen we meer inzicht krijgen in de mogelijkheden die ICT op deze gebieden kan bieden. Vervolgens wordt de lezer geïntroduceerd tot het concept ‘Virtual Reality’ en welke plaats hiervoor is weggelegd in de zorg. In het daaropvolgende hoofdstuk zal een inventarisatie worden gemaakt van de mogelijkheden voor en toepassingen van Virtual Reality voor ouderen en gehandicapten. Tot slot volgt een algemene conclusie, waarbij de conclusies uit de voorgaande hoofdstukken worden samengevoegd om antwoord te geven op de onderzoeksvraag.


-5-


2

De Nederlandse gezondheidszorg

2.1

Inleiding

14-4-2003

In dit hoofdstuk staat de Nederlandse gezondheidszorg centraal. Het doel van dit hoofdstuk is tweeledig. Ten eerste worden hier een aantal begrippen aan de orde gesteld (bijvoorbeeld: ‘compartimenten van gezondheidszorg’, ‘AWBZ’, etc.) die terug zullen komen in volgende hoofdstukken en waarvan men op de hoogte moet zijn. Aan de andere kant dient men de sector, haar problemen, ontwikkelingen en beleid te kennen alvorens men kan denken aan het invoeren van Virtual Reality (VR) of enig andere ICT toepassing. Als vertrekpunt van dit hoofdstuk zullen we de zorg indelen naar aard van de zorg. Deze indeling wordt gemaakt omdat dit, naast een beter inzicht in de financiering van de zorg, belangrijk is voor de doelgroepen die centraal staan in dit onderzoek: ouderen en gehandicapten. Vervolgens worden er enkele cijfers gepresenteerd over de gezondheidszorg. Deze zijn toegevoegd om een idee te krijgen van de personele en financiële omvang van de sector en kunnen daarnaast dienen als maatstaf voor volgende hoofdstukken. Hierna komt het belangrijkste probleem van de huidige gezondheidszorg aan bod: het wachtlijstprobleem. Dit probleem en haar subproblemen zijn, samen met het beleid van de overheid, van grote invloed op de verhoudingen tussen de verschillende instanties in de zorgsector. Deze instanties worden hierna gepresenteerd. Tot slot volgen een korte samenvatting en conclusies omtrent de inzet van VR in de zorg voor ouderen en gehandicapten. 2.2

Opbouw van de zorg in compartimenten

De zorgsector wordt veelal onderverdeeld naar aard van de zorg. Op grond van dit criterium wordt onderscheid gemaakt naar de volgende drie compartimenten: dure, onverzekerbare en langdurige zorg, acute zorg en overige zorg. 2.2.1 Compartiment 1: dure, onverzekerbare en langdurige zorg. Het eerste compartiment omvat dure, niet verzekerbare en langdurige zorg. Hieronder vallen bijvoorbeeld verpleging, verzorging, geestelijke gezondheidszorg, zorg voor gehandicapten en preventieve zorg. De kosten voor zorg uit dit compartiment worden betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De AWBZ is een volksverzekering. Dit betekent dat alle inwoners van Nederland er recht hebben. De financiering van de AWBZ gebeurt door het afdragen van een percentage (±10%) van het loon van iedereen die in Nederland werkzaam is. De AWBZ is de belangrijkste financieringsbron voor de zorg voor ouderen en gehandicapten en zal in het volgende hoofdstuk uitgebreider aan bod komen. 2.2.2 Compartiment 2: acute medische zorg. Het tweede compartiment bestaat uit acute medische zorg. Hierbij kan men denken aan een bezoek aan het ziekenhuis, de huisarts, de apotheek of de tandarts. Deze zorg wordt hoofdzakelijk gedekt door de ziekenfondswet (ZFW). Particuliere verzekeringen en ziektenkostenregelingen van ambtenaren zijn andere verzekeringen voor deze zorg. De ZFW is verplicht voor alle werknemers die een loon ontvangen dat onder de loongrens ligt. De premie voor de ZFW wordt op twee manieren betaald. Een deel van de premie, de zogenaamde procentuele premie, wordt ingehouden op het loon. Het andere deel, de nominale premie, wordt afgedragen aan een zorgverzekeraar. Mensen die zich niet via de ziekenfondswet kunnen verzekeren (bijvoorbeeld mensen met een te hoog inkomen) dienen zich particulier te verzekeren. Hiertoe betalen zij premie aan een zorgverzekeraar. Ambtenaren vallen niet onder de ziekenfondswet en hebben een eigen ziektekostenregeling. De werking van deze publiekrechtelijke verzekering verschilt niet veel van die van de ZFW.


-6-


14-4-2003

In 2001 was de verdeling naar de wijze waarop men verzekerd was als volgt: ±65% van de inwoners van Nederland had een ziekenfondsverzekering, 30% was particulier verzekerd en 5% was publiekrechtelijk verzekerd (verzekering voor ambtenaren) [1]. 2.2.3 Compartiment 3: overige zorg. Onder het derde compartiment vallen alle zorgactiviteiten die niet onder de andere compartimenten vallen. Hieronder vallen bijvoorbeeld alternatieve geneeswijzen en sommige behandelingen bij de tandarts. Financiering gebeurt op basis van een aanvullende particuliere verzekering of uit eigen zak. De aanvullende verzekering kan men afsluiten bij een zorgverzekeraar. 2.3

Enkele cijfers

In 2001 werken ongeveer 850.000 mensen in de zorg. Dit aantal is de afgelopen jaren alleen maar gestegen [2]. De trend is dat, vanwege een stijgende zorgvraag door o.a. de vergrijzing en het toenemende aantal inwoners van Nederland, dit voorlopig verder zal toenemen. Naast het feit dat er veel mensen in de zorg werkzaam zijn is deze sector in financiële termen ook omvangrijk te noemen. Zo gaat er, anno 2003, ongeveer 44 miljard euro in de zorgsector om [3]. Dit is maar liefst 20% van de totale rijksbegroting. Tabel 1 geeft aan waaraan de uitgaven in de zorgsector besteed worden. Dit wordt zowel weergegeven in miljarden euro’s alsmede door een percentage van het totaal. Allereerst is te zien dat de zorguitgaven voor 2003, ten opzichte van 2002 gestegen zijn. Aan de ene kant is dit gevolg van de toenemende zorgbehoefte en aan de andere kant wordt er vanuit de overheid extra geld beschikbaar gesteld voor het oplossen van het wachtlijstprobleem. Dit probleem zal in paragraaf 2.4 aan de orde komen. Verpleging, verzorging en ouderen, gehandicaptenzorg en hulpmiddelen en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) vormen samen zorg uit het eerste compartiment. In tabel 1 is te zien dat in zowel 2002 als 2003 ongeveer 42% van de totale uitgaven daaraan besteed wordt. Curatieve somatische zorg (zorg die huisartsen, ziekenhuizen en medisch specialisten leveren) is zorg uit het tweede compartiment. Dit gebied omvat 37% van de totale uitgaven. Onder ‘overig’ valt alle zorg die niet in compartimenten onder te verdelen is. Geneesmiddelen, medische technologie en transplantaties kunnen gezien worden als ondersteuning in de zorg. Onder ‘de rest’ valt alles wat niet is genoemd in de tabel, bijvoorbeeld kosten voor het beheer van zorgverzekeringen en gezondheidsbevordering en –bescherming. Zorguitgaven Post Compartiment 1 Verpleging, verzorging en ouderen Gehandicaptenzorg en hulpmiddelen GGZ (geestelijke gezondheidszorg) Compartiment 2 Curatieve somatische zorg Overig Geneesmiddelen, medische technologie en transplantatie De rest Totaal

2002 Mld euro

%

2003 Mld euro

%

9,3 4,5 3,2

23 11 8

9,8 5,1 3,5

22 12 8

15,4

38

16,6

37

4,0 4,1

10 10

3,9 5,1

9 12

40,5

100

44,0

100

Tabel 1: Zorguitgaven overheid 2002 en 2003 [4][3] Tegenover de zorguitgaven staan inkomsten. Deze zijn opgenomen in tabel 2. Belangrijkste inkomstenbronnen zijn de AWBZ, ZFW en de particuliere verzekeringen. Onder ‘overig’ vallen de premies van de publiekrechtelijke verzekeringen van ambtenaren en subsidies van de overheid. Voorts dient opgemerkt te worden dat het eerste compartiment vrijwel geheel gedekt lijkt te worden door de AWBZ. Zo bedroegen, als vermeld, de uitgaven aan zorg uit compartiment 1 in 2003 42% van het totaal (tabel 1), terwijl de inkomsten uit de AWBZ op 39% van het totaal liggen (tabel 2).


-7-


14-4-2003

Financiering zorguitgaven Financieringspost

2002 Mld euro

%

2003 Mld euro

%

AWBZ Ziekenfondswet Particulier verzekerden Overig

15,5 14,7 5,7 4,6

38 36 14 12

17,3 15,6 6,3 5

39 35 15 11

Totaal

40,5

100

44,2

100

Tabel 2: Financiering zorguitgaven 2002 en 2003 [4][3] 2.4

Problemen in de zorg

Het belangrijkste probleem waar de huidige gezondheidszorg mee te kampen heeft is het wachtlijstprobleem. Wachtlijsten ontstaan wanneer het zorgaanbod kleiner is dan de zorgvraag. Dit heeft tot gevolg dat veel mensen die recht op zorg hebben geen tijdige toegang kunnen krijgen tot deze zorg. Met ‘tijdig’ wordt hier bedoeld dat er binnen aanvaardbare tijd zorg beschikbaar komt. Deze tijd kan verschillen: zo zal voor een behandeling bij een kno (keel, neus, oor) arts een andere norm gelden dan voor een opname in een ggz (geestelijke gezondheidszorg) instelling. Hierbij dient vermeld te worden dat deze norm nog niet voor elk type zorg gesteld is. Toch blijft het een feit dat teveel mensen (veel) te lang moeten wachten op geschikte zorg. Het probleem heeft vooral betrekking op zorg uit het eerste en tweede compartiment. Zo zijn er lange wachtlijsten voor de thuiszorg (zorg uit het eerste compartiment) en moet men vaak lang wachten op een behandeling in het ziekenhuis (zorg uit het tweede compartiment). Naast het feit dat mensen niet tijdig de nodige zorg krijgen, wat kan leiden tot een verminderde levensvreugde door bijvoorbeeld meer pijn, onzekerheid en een grotere afhankelijkheid van anderen, kosten wachtlijsten ook geld: er is berekend dat dit ongeveer 3,2 miljard euro kost aan productie- en inkomensverlies [5]. Mensen die vanwege een ernstige ziekte op de wachtlijst staan kunnen immers niet werken. Het ontstaan van wachtlijsten heeft twee hoofdoorzaken: gebrek aan capaciteit en gebrek aan efficiëntie [5]. Daarnaast kunnen ook andere oorzaken een rol spelen, bijvoorbeeld de voorkeur van de zorgvrager voor een bepaalde zorginstelling. 2.4.1 Gebrek aan capaciteit Capaciteit bestaat hoofdzakelijk uit materieel en personeel. Het blijkt dat er in veel gevallen gewoonweg te weinig kamers, bedden, apparatuur, etc. voorhanden is om aan de zorgvraag te voldoen. Tevens is er vaak te weinig (beschikbaar) personeel. Dit heeft meerdere oorzaken: er ronden te weinig mensen een zorggerichte opleiding af, de lonen zijn te laag en er is, door de hoge werkdruk, sprake van een hoger dan gemiddeld ziekteverzuim. Het gebrek aan capaciteit wordt nog eens versterkt door processen die de zorgvraag doen toenemen, zoals vergrijzing en toenemende aantallen patiënten in het algemeen door bevolkingstoename [3]. 2.4.2 Gebrek aan efficiëntie Het gebrek aan efficiëntie uit zich op vele manieren en vindt vaak zijn oorzaak in een hoge mate van bureaucratie. Zo duurt bijvoorbeeld het uitzoeken wie welke zorg nodig heeft (het indiceren) vaak erg lang. Tevens is er een gebrek aan inzicht in de wachtlijsten, met langere wachttijden tot gevolg. Men is vaak niet op de hoogte hoeveel mensen op welke zorg te wachten en hoe lang deze mensen hierop al aan het wachten zijn. Wachtlijsten bevatten vaak dubbeltellingen en er is een gebrek aan coördinatie bij de toewijzing van zorg aan urgent wachtenden [6][7].


-8-


14-4-2003

2.4.3 Oplossingen De oplossing voor het wachtlijstprobleem is niet eenvoudig. Het investeren van meer geld is niet genoeg om de wachtlijsten weg te werken. Extra financiën kunnen weliswaar het aantrekken van extra personeel en de aanschaf van nieuw materieel mogelijk maken; het tekort aan gekwalificeerd (veelal specialistisch) personeel is alleen te verhelpen door meer mensen in deze richting op te leiden. Het terugdringen van de bureaucratie is ook niet alleen door inzet van extra financiële middelen te bereiken maar vergt een geheel andere werkwijze in de gehele sector. Naast het inzetten van meer geld wordt vanuit de overheid op een aantal manieren geprobeerd om de wachtlijsten terug te dringen. Dit komt onder andere tot uiting in de oprichting van een taskforce wachtlijsten. Deze taskforce zorgt voor het opschonen van wachtlijsten en het ontwikkelen van procedures. Ook worden maximaal aanvaardbare wachttijden voor elke vorm van zorg vastgesteld. Het creëren van meer aanbod en het terugdringen van de bureaucratie kunnen ook bijdragen aan verkorting van wachtlijst en -tijd. De creatie van een groter aanbod wordt, samen met de introductie van andere belangrijke partijen, globaal besproken in de volgende paragraaf. Een belangrijke manier om de bureaucratie rondom wachtlijsten voor zorg uit het eerste compartiment terug te dringen wil men bereiken door de AWBZ te vernieuwen. Dit komt in hoofdstuk 3 aan bod. 2.5

De belangrijkste partijen en hun beleid

De zorgsector kent vele verschillende instanties, maar kan op het hoogste niveau onderverdeeld worden in de volgende partijen: de overheid, de zorgvrager, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. 2.5.1 De overheid De overheid heeft, van oudsher, grote invloed gehad op de zorgsector. Vooral na de invoering van de AWBZ in 1968 ontstaat er een wildgroei van allerlei zorginstellingen die via deze wet gefinancierd kunnen worden. Dit heeft geleid tot een onwenselijke situatie. De overheid probeerde door een strenge regelgeving de zorgsector naar eigen inzicht in te delen ten einde deze wildgroei te stoppen en de kosten te beheersen. Dit heeft een enorme bureaucratie en een beperkte positie van de zorgvrager in de hand gewerkt, immers: de overheid bepaalde via wetgeving welke zorgaanbieders er op de markt waren en dus waar de zorgvrager naar toe moest om zich te laten behandelen [8]. Het huidige beleid is erop gericht om de zorgvrager een centrale rol binnen de zorgsector te geven. Niet de overheid, maar de zorgvrager zelf moet kunnen kiezen aan welke zorg hij of zij behoefte heeft en welke zorgaanbieder deze zorg het beste kan verwezenlijken. Deze keuzevrijheid zal, samen met een flexibelere wetgeving, marktwerking in de zorg moeten stimuleren. Deze marktwerking zal ervoor moeten zorgen dat efficiënte, betaalbare en kwalitatief goede zorg voor iedereen beschikbaar is. 2.5.2 De zorgvrager De zorgvrager is degene die de zorg nodig heeft. Dit is degene die naar de huisarts gaat, zich laat behandelen bij de fysiotherapeut, opgenomen is in een zorgcentrum of ziekenhuis, etc. Zoals hierboven is vermeld stelt het huidige beleid van de overheid de zorgvrager centraal in het zorgproces. De zorgvrager dient meer als consument op de zorgmarkt worden gezien. Dit betekent dat deze zich meer in het aanbod zal moeten verdiepen, omdat hij zelf moet kiezen tussen zorgaanbieders. Aan de andere kant wordt het mogelijk om een ideale, individuele, afstemming op zijn/haar wensen te bereiken. 2.5.3 De zorgaanbieder De zorgaanbieder is de instantie die de zorg levert. Hieronder vallen instanties als de huisarts, het ziekenhuis, verpleeghuizen en dagopvangcentra. Aanbieders van zorg zullen met elkaar moeten gaan concurreren en zullen serieus rekening moeten gaan houden met de precieze eisen en wensen van de consument (zorgvrager). Daarnaast is de ontwikkeling dat zorgaanbieders budgetten van de overheid krijgen die gesteld worden op het aantal gerealiseerde behandelingen in plaats van vaste bedragen per jaar per instelling. Dit zou moeten leiden tot een efficiënter uitvoering: men moet daadwerkelijk de behandelingen realiseren om geld te krijgen.


-9-


14-4-2003

2.5.4 De zorgverzekeraar De zorgverzekeraar is een organisatie waar men zich kan verzekeren voor medische zorg uit het tweede compartiment. Van oudsher waren er vooral de regionale ziekenfondskantoren. De werkgebieden waren wettelijk afgebakend tot de regio’s waarin deze kantoren zich bevonden. Door fusies zijn er landelijk opererende zorgverzekeraars ontstaan. Naast dit zijn verzekeraars van andere terreinen zich ook gaan uitbreiden met een zorgverzekering. Dit heeft tot gevolg dat binnen één regio meerdere zorgverzekeraars actief kunnen zijn, wat concurrentie in de hand werkt. Om deze concurrentie verder te versterken zijn al geruime tijd de budgetten die de verzekeraars krijgen van de overheid (het procentuele deel van de premie) afgenomen. Dit betekent dat men efficiënter zal moeten werken en dat dit moet worden opgevangen met de nominale premie. De hoogte van deze premie is juist één van de afwegingen die de zorgvrager maakt bij de keuze voor een zorgverzekeraar. Naast het innen van de nominale premie van de ZFW sluit de verzekeraar contracten af met verschillende zorgaanbieders. Hierin wordt onder andere vastgelegd om wat voor soort zorg het gaat, wat de omvang ervan is en wat dit kost. Ook de kwaliteit wordt vastgesteld. De ontwikkeling is zodanig, dat de zorgverzekeraar vrij is om te bepalen van welke zorgaanbieder hij de zorg vergoedt. Hierdoor kan de verzekeraar besluiten om van bepaalde aanbieders, bijvoorbeeld als de geleverde prestatie niet naar behoren is, geen of minder zorg te contracteren. Zorgaanbieders zullen hierdoor gedwongen zijn met elkaar te concurreren. Er zijn twee manieren waarop de verzekerde zorgvrager zijn behandeling vergoed kan krijgen. Voor een verzekerde via het ziekenfonds wordt de rekening direct door de verzekeraar aan de zorgaanbieder betaald. Dit wordt ook wel ‘zorg in natura’ genoemd. Een particulier verzekerde betaalt zelf de rekening en zal deze declareren bij de zorgverzekeraar. Dit wordt wel aangeduid met het ‘restitutiesysteem’. Men wil deze twee manieren op gelijke wijze gaan behandelen. Dit betekent dat gestreefd wordt om voor ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden dezelfde zorg wel of niet te vergoeden, dezelfde tarieven in rekening worden gebracht voor behandelingen (dit wordt dus onderhandeld in het contract tussen verzekeraar en aanbieder) en dat de premies die de verzekerden moeten betalen op gelijk niveau liggen. De zorgverzekeraar die marktleider is in een bepaalde regio zal tevens fungeren als zorgkantoor voor een periode van vier jaar. Dit zorgkantoor is er voor de uitvoering van de AWBZ zorg. Het gaat dus om zorg uit het eerste compartiment. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de aanwezigheid van voldoende kwalitatief hoogwaardige zorg in de regio. Hiertoe zal het zorgkantoor, net als de verzekeraar, contracten afsluiten met aanbieders van AWBZ zorg in de regio. Om ook in zorg van het eerste compartiment concurrentie te houden en de kwaliteit te garanderen, heeft het zorgkantoor ook de vrijheid om elke willekeurige AWBZ zorgaanbieder wel of niet te contracteren. Naast deze taak is het zorgkantoor ook verantwoordelijk voor het de beoordeling van zorg op maat projecten en het beheer van de wachtlijsten. 2.6

Samenvatting en conclusies

2.6.1 Samenvatting In dit hoofdstuk is gekeken naar de Nederlandse zorgsector. Er is een indruk gegeven van de soorten zorg en de financiering hiervan. Er vond een bespreking plaats van de wachtlijstproblematiek en de belangrijkste partijen zijn voorgesteld. We hebben gezien dat er in Nederlandse gezondheidszorg veel geld (20% van alle uitgaven van het Rijk) omgaat en dat er veel mensen werkzaam zijn in de sector. Toch blijkt dit onvoldoende om de wachtlijstproblematiek aan te pakken. Naast de investering van geld wordt er door de overheid steeds meer gestreefd naar marktwerking in de zorg, ten einde meer aanbod en kwalitatief hoogwaardige zorg te realiseren en de efficiëntie te verhogen. Hiertoe worden financieringsregelingen gewijzigd en wordt de van oudsher sterke grip van de overheid op de gezondheidszorg versoepeld. Dit heeft gevolgen voor de verschillende andere partijen in de zorg. Zo kan de zorgvrager steeds meer als consument worden gezien die zelf keuzes kan maken tussen verschillende behandelingen en zorgverleners. Zorgverzekeraars moeten door de toename van het aantal verzekeraars binnen een regio en verminderde financiële hulp van de overheid meer gaan concurreren. Zorgaanbieders worden door de overheid steeds


- 10 -


14-4-2003

vaker afgerekend op daadwerkelijk geleverde prestaties. Daarnaast loopt de zorgaanbieder het risico dat, wanneer de kwaliteit van zijn geleverde dienst laag is, minder of geen zorg van hem door de verzekeraar gecontracteerd wordt. 2.6.2 Conclusies Ten aanzien van de inzet van Virtual Reality voor ouderen en gehandicapten kunnen we opmerken dat het streven naar efficiëntie en marktwerking kansen kunnen bieden. Efficiëntie vereist een andere aanpak van werken. Los van het feit dat we op deze plaats (nog) weinig kunnen zeggen over de efficiëntie van VR toepassingen, moeten we ons wel realiseren dat inzet van VR een andere, mogelijk meer doelmatige, manier van werken met zich mee kan brengen. De marktwerking maakt het, zoals gezegd, mogelijk voor zorgverzekeraars/-kantoren om willekeurige zorgverleners te contracteren. Waar voorheen alleen een aantal grote, bekende, zorgverleners gecontracteerd waren opent zich nu dus ook voor instellingen die gebruik maken van VR bij hun behandelingen de mogelijkheid gecontracteerd te worden.


- 11 -


3

De Nederlandse gehandicaptengehandicapten- en ouderenzorg

3.1

Inleiding

14-4-2003

Dit hoofdstuk heeft de Nederlandse gehandicapten- en ouderenzorg als onderwerp. Nu een globaal beeld geschetst is van de gezondheidszorg in het algemeen, is het noodzakelijk ons op de zorg voor de doelgroepen uit de probleemstelling te richten. Hiertoe zal het nodig zijn ons te verdiepen in deze groepen en de positie die zij in de zorg innemen. Wie zijn ze, wat zijn hun problemen, welke zorg hebben zij nodig en hoe is het beleid van de overheid ten aanzien van deze groep zijn vragen die beantwoord dienen te worden. Eerst zal gekeken worden naar wat de termen ‘oudere’ en ‘gehandicapte’ precies inhouden. Er wordt voor beide groepen gekeken naar het soort voorzieningen waar ze gebruik van maken. Vervolgens wordt gekeken naar de omvang van de zorg voor ouderen en gehandicapten. Hierna komt het grootste probleem van de zorg voor deze doelgroepen aan bod: het wachtlijstprobleem. Dit probleem zal geanalyseerd worden voor beide doelgroepen en mogelijke oplossingen worden besproken. Daarna zal gekeken worden hoe het beleid van de overheid de zorg voor ouderen en gehandicapten beïnvloedt. We besluiten met een korte samenvatting en conclusies omtrent de mogelijkheden om Virtual Reality in te zetten in de Nederlandse zorg voor ouderen en gehandicapten. 3.2

Gehandicapten en zorg

Wanneer valt iemand onder de classificatie ‘gehandicapt’? Over het algemeen spreken we van een handicap als iemand door een gebrek belemmerd is in de uitvoering van bepaalde activiteiten. Dit gebrek kan zowel geestelijk als lichamelijk van aard zijn. Hierom wordt er veelal onderscheid gemaakt tussen verstandelijk en lichamelijk gehandicapten. In ons land zijn er naar schatting ongeveer 100.000 mensen met een verstandelijke handicap en ongeveer 3,5 miljoen mensen met een lichamelijke beperking. Hierbij is het zo, dat van deze 3,5 miljoen mensen met een lichamelijke handicap er ongeveer 2 miljoen mensen zijn met een lichte handicap, 1 miljoen met matige beperkingen en 500.000 mensen met een ernstige lichamelijke handicap. Een veel gebruikt criterium bij deze indeling is het wel of niet kunnen uitvoeren van een groot aantal activiteiten als zien, horen, persoonlijke verzorging en huishoudelijke activiteiten. Mensen met matige en ernstige beperkingen zullen vaak meerdere taken niet kunnen uitvoeren, terwijl mensen met lichte beperkingen vaak moeite hebben met één of enkele activiteiten, maar dit wel zelf kunnen. Dit criterium kan ook gebruikt worden om mensen met een verstandelijke handicap in te delen. Toch wordt (nog) veelal gekeken naar het intellectueel functioneren van een persoon. Hierbij is een IQ tussen 35 en 70 maatgevend voor licht verstandelijk gehandicapten. Men spreekt van een ernstige verstandelijke handicap wanneer een persoon een IQ heeft dat beneden de 35 ligt. De zorg voor gehandicapten bestaat uit intramurale, semi-murale en overige voorzieningen. Intramuraal betekent letterlijk: ‘binnen de muren’. Het zijn voorzieningen die 24-uurszorg leveren aan mensen met ernstige lichamelijke en/of verstandelijke handicaps. Naast zorg bieden zij ook begeleidings- en woonfaciliteiten aan. Semi-murale voorzieningen zijn voorzieningen waar mensen niet de gehele dag verblijven. Zij bestaan vooral uit dagverblijven en gezinsvervangende tehuizen. Dagverblijven zijn verblijven waar dagbesteding wordt geboden aan mensen met handicaps die zelf elders wonen. Gezinsvervangende tehuizen zijn precies het tegenovergestelde van dagverblijven: zij bieden huisvesting aan mensen die overdag elders activiteiten hebben. Onder overige voorzieningen vallen o.a. thuiszorg, mantelzorg en voorzieningen die hulpmiddelen leveren. Veel mensen met handicaps blijven ook thuiswonen. Hier worden zij vaak verzorgd door familie of kennissen (mantelzorgers). Zo zijn er meer dan een miljoen mantelzorgers in Nederland [9]. Thuiszorg voorzieningen omvatten de volgende gebieden: persoonlijke verzorging, huishoudelijke verzorging (ook


- 12 -


14-4-2003

wel ‘alfa hulp’ genoemd), verpleegkundige hulp, sociale begeleiding, kraamzorg en jeugdzorg. Hulpmiddelen zijn erop gericht om de zelfstandigheid van de gehandicapte te vergroten. Hierbij kan men denken van aangepaste fietsen en doucheruimtes tot spraakversterkers. Deze hulpmiddelen maken het voor veel mensen mogelijk (langer) thuis te blijven wonen. 3.3

Ouderen en zorg

Hoe oud moet men zijn om tot de ‘ouderen’ gerekend te worden? Dat blijkt nogal eens te verschillen. In de dagelijkse zin van het woord wordt meestal de groep van 65+-sers gezien als ouderen. De rapportage ouderen 2001 [10], een veelgebruikte publikatie over de leefsituatie van ouderen, spreekt van ouderen wanneer men 55 jaar of ouder is. In veel andere documenten wordt geen leeftijdsgrens aangeven, maar spreekt men kortweg van ‘de oudere’. Voor dit verslag is de leeftijdsgrens echter niet direct van belang. Het gaat hier namelijk vooral om de zorg voor ouderen. Deze ouderenzorg, bijvoorbeeld zorg in verzorgingshuizen, is immers wel te onderscheiden van andere zorg. Zo maakt het dus niet zozeer uit of iemand in dit verzorgingshuis 57 of 104 is, men maakt gebruik van zorg die onder ouderenzorg valt. Om toch inhoud aan de term ‘oudere’ te geven zal in dit verslag gesproken worden van een oudere wanneer iemand 55 jaar of ouder is. Waar, om bepaalde redenen, een ander criterium gebruikt wordt, zal dit expliciet vermeld worden. Wanneer we kijken naar het aantal ouderen in Nederland dan kunnen we vaststellen dat er, anno 2000, ongeveer 3,7 miljoen mensen van 55 jaar en ouder zijn. Hiervan zijn ongeveer 1,5 miljoen mensen tussen de 55 en 65 jaar, 1 miljoen tussen de 65 en 75, 750.000 tussen 75 en 80 en ongeveer 250.000 mensen ouder dan 85 [10]. Als gevolg van de vergrijzing in Nederland, zal het percentage ouderen in Nederland behoorlijk gaan stijgen. Waar 55+ in 2000 zo’n 22% van de bevolking uitmaakt, zal dit in 2030 naar schatting 35% zijn, met een aantal 65+-sers van ruim 20% op de totale bevolking [3]. De zorg voor ouderen vindt vooral plaats op 3 terreinen: in verzorgingshuizen, verpleeghuizen en in de thuiszorg [11]. Verzorgingshuizen en verpleeghuizen zijn de belangrijkste intramurale voorzieningen voor ouderen. In een verzorgingshuis krijgt men gehele of gedeeltelijke verzorging, begeleiding en, waar nodig, licht medische hulp. Wanneer mensen in een verzorgingshuis niet meer voldoende verzorgd kunnen worden volgt een opname in een verpleeghuis. Een verpleeghuis is een plaats waar verpleegkundige en medische hulp wordt geboden. Voor ouderen die zichzelf niet meer volledig kunnen verzorgen, maar wel thuis willen blijven wonen, bieden thuiszorg voorzieningen uitkomst. Ouderen en gehandicapten komen in de zorg vanwege de hulp die zij nodig hebben als gevolg van lichamelijke of verstandelijke beperkingen. Zij zijn hierdoor vaak niet in staat zelfstandig bepaalde taken uit te voeren. Bij gehandicapten is er sprake van een grote diversiteit aan handicaps, die zowel aangeboren als op latere leeftijd gekomen zijn. Bij ouderen hebben we veelal te maken het verlies van functies omdat de kans op beperkingen toeneemt naar mate men ouder wordt. Veel voorkomende functieverliezen bij ouderen, die het leven sterk beïnvloeden, zijn: afname van het geestelijk functioneren, mobiliteit, stabiliteit en gezichts- en hoorvermogen. 3.4

Omvang ouderen- en gehandicaptenzorg

Om een idee te geven van de grootte van de voorzieningen voor gehandicapten en ouderen staan we stil bij de capaciteit van elke voorziening. Deze is, in financiële zin, opgenomen in tabel 3. Over voorzieningen voor gehandicapten zijn, anno 1999, zijn de volgende cijfers bekend: er zijn ongeveer 35.000 cliënten in de intramurale zorg en bijna 40.000 mensen in semi-murale voorzieningen [12]. In de ouderenzorg woonden er in 2001 ongeveer 103.500 mensen in een verzorgingshuis. Hiervan was 99,5% ouder dan 65. Er woonden ongeveer 53.500 65+-sers in een verpleeghuis. In 2001 maakten ongeveer 750.000 mensen gebruik van thuiszorg voorzieningen. Het aandeel 65+-sers was ongeveer 75% [11].


- 13 -


14-4-2003

Uitgaven ouderenzorg en gehandicaptenzorg in 2003 OUDERENZORG GEHANDICAPTENZORG Soort Verpleeghuizen

Mln euro 4.291,5

Verzorgingshuizen Thuiszorg Overig∗

3.221,2 2.082,2 569,9 --------10.165,8

Totaal

Soort Instellingen verstandelijk gehandicapten (intramuraal) Semi-murale instellingen voor gehandicapten Hulpmiddelen Overig∗ Totaal

Mln euro 2.655,5 1.201,3 1.091.1 732.6 --------5.680,5

Tabel 3: Uitgaven ouderenzorg en gehandicaptenzorg 2003 [3] Tabel 3 geeft een overzicht van de uitgaven van de overheid aan ouderen- en gehandicaptenzorg. We zien dat deze deelgebieden financieel gezien een groot aandeel (samen goed voor ruim 15 miljard euro) innemen van de totale zorguitgaven van 44 miljard euro (zie tabel 1). Dit moet wel enigszins genuanceerd worden. Weliswaar maken, zoals vermeld, ouderen veruit het meest gebruik van verpleeghuizen, verzorgingshuizen en de thuiszorg, toch maken ook andere groepen (in veel mindere mate) hiervan gebruik. Er is echter geen uitsplitsing naar doelgroep bekend, dus zijn deze uitgaven ook opgenomen in de tabel. Een trend in de verpleeg- en verzorgingshuissector is dat er op grote schaal fusies plaatsvinden. We zien dat verpleeg- en verzorgingshuizen uit eenzelfde regio samengevoegd worden tot één rechtspersoon. Achterliggende redenen zijn vooral om een breder zorgaanbod te realiseren en een sterkere positie in de zorgmarkt te krijgen. Zo maken de in totaal bijna 1700 verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland nu bestuurlijk gezien nog maar deel uit van ongeveer 800 rechtspersonen [13]. De instanties nemen hierdoor toe in omvang en kunnen beschikken over een groter budget. De zorg voor gehandicapten toont eenzelfde beeld. Ook hier is een schaalvergroting van instellingen waar te nemen. In de intramurale gehandicaptenzorg is bijvoorbeeld het aantal cliënten per instelling de laatste jaren gestegen tot 240. We zien fusies en samenwerkingsverbanden ontstaan van intra- en semi-murale voorzieningen, vooral om dagbesteding aan te bieden. Binnen de voorzieningen zelf komt het wel steeds vaker voor dat er meerdere lokaties zijn, waarbij deze lokaties vaak een specifieke functie hebben [12]. 3.5

Wachtlijstproblemen

Wat haar problemen betreft verschilt de ouderen- en gehandicaptenzorg niet van de zorgsector in z’n geheel. Zij wordt vooral geplaagd door wachtlijsten. Er zijn voor de verschillende voorzieningen vaak lange wachtlijsten en -tijden. De mensen op de wachtlijst hebben regelmatig geen of te weinig overbruggingszorg (tijdelijke zorg voor mensen met een zorgindicatie, waarvan de geïndiceerde zorg nog niet (volledig) geleverd kan worden). Gebrek aan voldoende personeel en aantallen plaatsen binnen de voorzieningen werken wachtlijsten in de hand. Dit capaciteitsgebrek is voor een groot deel te wijten aan de in ons land optredende vergrijzing en de toename van het aantal gehandicapten door bevolkingstoename. Naast dit probleem worden wachtlijsten voor ouderen en gehandicapten grotendeels door de organisatie van de zorg veroorzaakt. Er wordt nog teveel in aanbodstermen gedacht, waardoor vaak een beroep wordt gedaan op een bepaalde instelling terwijl (een deel van) de zorgvraag ook door andere instellingen gerealiseerd kan worden. Voorts gaan door de schaarste van het aantal instellingen mensen uit voorzorg op een wachtlijst staan, waarmee het probleem verergerd wordt en urgent wachtenden moeilijker aan bod komen. Daarnaast is vaak sprake van de zogenaamde ‘verkeerde bed/plek problematiek’. Hierbij zitten mensen weliswaar in een zorginstelling, maar op de verkeerde plaats. Dit heeft tot gevolg dat ze op een wachtlijst staan voor een meer geschikte instelling, maar wel beslag leggen op capaciteit van de voorziening waar zij op het ogenblik gebruik van maken. Tot slot draagt ook de voorkeur voor een bepaalde instelling (vooral bij verzorgingshuizen) bij aan de enorme omvang van sommige wachtlijsten [14][15]. * Onder ‘overig’ vallen vooral uitgaven aan persoonsgebonden budgetten (zie verderop dit hoofdstuk) en verleende subsidies.


- 14 -


14-4-2003

Om de wachtlijsten in de ouderen- en gehandicaptenzorg op te lossen is capaciteitsuitbreiding dus niet voldoende. Het is ook noodzakelijk om op een andere manier te gaan werken om mensen sneller te kunnen helpen. Hoe de overheid dit wil bereiken volgt in de volgende paragraaf. 3.6

Zorgbeleid ten aanzien van ouderen en gehandicapten

De afgelopen tien jaar is er in het beleid van de overheid ten aanzien van gehandicapten een verschuiving geweest in de richting van een ‘gewone’ plaats in de samenleving. Het huidige beleid van de overheid is erop gebaseerd om gehandicapten te betrekken in de maatschappij. Dit geldt overigens ook voor het ouderenbeleid. In plaats van een apart beleid voor deze groepen streeft men naar een inclusief beleid, met speciale hulp of zorg waar dit nodig is. Hierbij is het de bedoeling om gehandicapten zoveel mogelijk gebruik te laten maken van de gewone voorzieningen. Waar dit echt niet kan, zullen speciale voorzieningen moeten blijven bestaan of worden ingericht. Voor ouderen geldt iets dergelijks: er wordt gericht op actieve participatie van ouderen in het midden van de samenleving. Hoewel we hebben gezien dat de ouderenzorg en gehandicaptenzorg verschillend zijn ingericht, zijn de basisgedachten voor het beleid op dit gebied hetzelfde. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport streeft op dit gebied twee doelstellingen na: beschikbaarheid van en zeggenschap over zorgvoorzieningen en volledige maatschappelijke deelname van ouderen en gehandicapten in de maatschappij. 3.6.1 Beschikbaarheid van en zeggenschap over voorzieningen Mensen met beperkingen moeten de beschikking hebben over (zorg)voorzieningen die deze beperkingen compenseren. Ook de oudere dient beschikking te hebben over een aanbod van zorgverleners, waarbij hijzelf kan kiezen voor de zorg die het beste bij hem past. Dit houdt in dat aan de ene kant gestreefd wordt naar een vergroting van het aanbod van aanbieders die deze voorzieningen kunnen realiseren en dat er aan de andere kant de mogelijkheid moet komen om zelf te kunnen kiezen tussen aanbieders en voorzieningen. Hier hangt ook mee samen dat men zeggenschap moet krijgen over de aard van de af te nemen voorziening, hoe deze voorziening wordt ingevuld en ook over de kwaliteit hiervan. Hierbij zien we voorzieningen in de ruime zin van het woord. Het kan het aanbieden van thuiszorg zijn, maar ook het verstrekken van hulpmiddelen als rolstoelen of fietsen. Het hierbovenstaande heeft een sterkere positie van de zorgvrager in de gehele zorgsector op het oog. Voor zorg uit het eerste compartiment wil men dit mede bereiken door een drastische wijziging in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Zoals we gezien hebben in hoofdstuk 2 financiert deze wet de langdurige, dure en onverzekerbare zorg; typisch de zorg die veel ouderen en gehandicapten nodig hebben. Deze wetsverandering heeft een grote invloed op de organisatie van de zorg voor gehandicapten en ouderen en daarom zal ik op deze plaats een intermezzo inlassen waarin de vernieuwing van de AWBZ kort besproken wordt. De vernieuwing van de AWBZ De AWBZ is een wet die zorgt voor de financiering van zorg uit het eerste compartiment. Van oorsprong was de AWBZ aanbodgericht; d.w.z. er werd gekeken naar de verschillende aanbieders die er waren en op grond hiervan werden zorgvragers naar een zorgaanbieder gestuurd. Bij de nieuwe AWBZ gaat men functiegericht te werk. De volgende 7 functies worden onderscheiden: huishoudelijke zorg, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, verblijf en behandeling. Men noemt dit AWBZ-brede functies. Er wordt gekeken naar welke combinatie van functies de zorgvrager nodig heeft. Van zorgverleners worden ook functies vastgelegd. Daarna wordt een beste match gevonden. De indeling naar functies verandert de hele AWBZ zorgketen. De eerste bij wie een zorgvrager moet aankloppen is een Regionaal Indicatie Orgaan (RIO). Deze instelling indiceert welke zorg de zorgvrager nodig heeft. Waar nu wordt nog geïndiceerd op productniveau, men kijkt naar welke producten de zorgvrager nodig heeft, moet vanaf 1 januari 2003 geïndiceerd gaan worden naar functies. Er wordt dan gekeken naar de beperkingen die de cliënt heeft en voor welke functies hij in


- 15 -


14-4-2003

aanmerking komt. Ook wordt met behulp van klassen binnen een functie de zorgmaat (de zwaarte van de zorg) aangegeven. Vervolgens wordt deze indicatie getoetst door het zorgkantoor en wordt bekeken waar iemand financieel gezien recht op heeft. Het zorgkantoor heeft contracten met zorgleveranciers voor zorg in natura, maar er komt ook een mogelijkheid om dit geld naar de zorgvrager over te maken in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). Dit pgb is er nu ook al, maar wordt door de vele procedures nog maar nauwelijks gebruikt. Met dit budget kan de zorgvrager zelf bepalen bij welke zorgaanbieder hij/zij zorg inkoopt. Dit kan in principe iedere aanbieder zijn, dus ook bijvoorbeeld de buurvrouw die in het kader van thuiszorg de boodschappen doet. Wanneer de zorgvrager kiest voor zorg in natura, dan kan deze kiezen uit een aantal aanbieders die onder contract staan bij het zorgkantoor. Hierbij dient vermeld te worden dat het zorgkantoor een zorgplicht heeft, wat betekent dat deze moet zorgen voor voldoende, kwalitatief hoogwaardige zorg in de regio. We kunnen concluderen dat de vernieuwing van de AWBZ kan bijdragen aan de toename van de voorzieningen en de zeggenschap van ouderen en gehandicapten over deze voorzieningen. De toename van het aantal voorzieningen kan gebeuren doordat nieuwe organisaties, die zich specifiek op functies gaan richten (dus gaan specialiseren), gemakkelijk kunnen toetreden. Bestaande voorzieningen kunnen hun arsenaal aan functies uitbreiden, resulterend in meer keuzemogelijkheid voor de zorgvrager. Kortom, zij mogen zichzelf op elk terrein gaan begeven. Er zullen dan, naar alle waarschijnlijkheid, ook alternatieve, extramurale, voorzieningen op de markt komen die met de huidige intramurale verzorgings- en verpleeghuizen kunnen concurerren en die mogelijk beter aansluiten bij de huidige vraag naar zorg van de ouderen en gehandicapten. De vermindering van de bureaucratie rondom het persoonsgebonden budget zal kunnen leiden tot een aanvraagtoename. Met behulp van het persoonsgebonden budget krijgt de oudere of gehandicapten autonomie in de keuze voor zorg en zorgverlener. Tevens kan het functiegericht contracteren van zorg door het zorgkantoor ook genoeg keuze realiseren voor zorg in natura. 3.6.2 Maatschappelijke deelname Eén van de verschijnselen, die nog niet zo heel lang geleden normaal was, was dat gehandicapten die verzorgd moesten worden naar speciale instellingen moesten. In een tijd waar er mogelijkheden zijn om zorg naar eigen wens in te richten en waarin het uitgangspunt is om mensen met beperkingen een normale plaats in de maatschappij te geven is dat helemaal niet zo vanzelfsprekend. De trend is dan ook dat mensen zoveel mogelijk thuis (extramuraal) worden verzorgd in plaats van intramuraal. De specifieke voorzieningen dienen zoveel mogelijk te worden afgebroken en de reguliere voorzieningen dienen, waar nodig, te worden uitgebreid. Voor ouderen is de huidige tendens dat men steeds meer in eigen woonomgeving wordt verzorgd. Dit betekent dat er minder scheiding zal komen tussen ouderen en de rest van de maatschappij. Dit sluit overigens ook aan bij de wens van de oudere van tegenwoordig om zoveel mogelijk onderdeel van de maatschappij te blijven. Ook worden steeds meer verzorgings- en verpleeghuizen omgebouwd tot zogenaamde woonzorgcomplexen (populair gezegd: wozoco’s). In tegenstelling tot verzorgings- en verpleeghuizen worden wonen en zorg bij deze complexen gescheiden. Hierdoor kan men tot aan de dood zelfstandig blijven wonen. 3.7


3.7.1 Samenvatting In dit hoofdstuk stond de zorg voor ouderen en gehandicapten centraal. We hebben de doelgroepen, specifieke voorzieningen en hun omvang bekeken. Wederom zijn we in aanraking gekomen met het wachtlijstprobleem en is het beleid van de overheid aan de orde geweest. We kunnen stellen dat de zorg voor ouderen en gehandicapten een omvangrijke plek inneemt in de totale zorg. Als belangrijkste probleem heeft deze zorg uit het eerste compartiment te maken met het wachtlijstprobleem. Het beleid van de overheid is er dan, net zoals in de algemene zorgsector, op gericht om dit probleem aan te pakken door te trachten het zorgaanbod te vergroten. Een doelstelling die hiermee samenhangt is om de keuzevrijheid van


- 16 -


14-4-2003

de gehandicapte of oudere te versterken. Dit probeert men onder andere te bereiken door de AWBZ zodanig te veranderen dat deze meer functiegericht gaat werken. Een ander beleidspunt in de zorg voor de doelgroepen is dat men maatschappelijke deelname wil ondersteunen. Dit betekent onder andere dat er, overigens geheel in overeenstemming met de wensen van ouderen en gehandicapten, gestreefd wordt om mensen zo lang mogelijk in de thuissituatie te verzorgen. 3.7.2 Conclusies Het aantal ouderen en gehandicapten dat gebruik maakt van zorgvoorzieningen is groot. Bij inzet van Virtual Reality technieken is er dus een grote groep die hier potentieel nut van kan hebben. Hierbij moet men zich wel realiseren dat er, vooral bij gehandicapten, veel verschil aan zorgbehoefte bestaat. Er is geen sprake van ‘de gehandicapte’ omdat er binnen deze groep tal van soorten en gradaties van handicaps aan de orde zijn. Naast het grote aantal mensen dat gebruik maakt van zorginstellingen worden deze voorzieningen, veelal door fusies, ook steeds groter. Dit heeft tot gevolg dat zij zorgen voor meer personen waardoor ook binnen een voorziening meer mensen voordeel van een VR toepassing kunnen hebben, een punt dat mee kan wegen bij de beslissing om een systeem aan te schaffen. Daarnaast kan er een groter budget beschikbaar zijn en wordt het, financieel gezien, wellicht mogelijk een VR applicatie aan te schaffen. Het beleid van de overheid om de wachtlijsten- en tijden in de gehandicapten- en ouderensector te verkorten en een tijdige beschikbaarheid over goede zorgvoorzieningen te garanderen, waarbij autonomie in de keuze van zo’n voorziening mogelijk wordt, biedt mogelijkheden voor inzet van VR middelen. Om de garantie van beschikbaarheid te realiseren is immers een vergroting van de capaciteit nodig. We hebben in hoofdstuk 2 gezien dat dit mogelijk wordt een grotere vrijheid te geven aan de zorgverzekeraar en het zorgkantoor om zorg te contracteren. In de ouderen- en gehandicaptenzorg moet de capaciteitsuitbreiding voorts gerealiseerd worden door de genoemde wijzing in de AWBZ. Het gevolg van deze wijziging in de AWBZ, het functiegericht werken waarbij instellingen zich kunnen specialiseren op één van deze functies, opent de mogelijkheid voor VR initiatieven die zich richten op zo’n functie. De autonomie, de vrijheid in de keus voor een zorginstelling, wil men bereiken door een versoepeling van het persoonsgebonden budget (pgb). Dit heeft tot gevolg dat mensen zelf kunnen kiezen door wie en op welke manier ze behandeld willen worden. Mensen kunnen dus kiezen voor een behandeling met VR in plaats van een meer traditionele behandelingsmethode en kunnen deze betalen via het pgb. Naast zelfstandigheid bij de keuze voor een zorgvoorziening is de trend dat er gestreefd wordt naar een vergroting van de zelfstandigheid van ouderen en gehandicapten in het algemeen. Zo willen ouderen en gehandicapten zo lang mogelijk in hun eigen omgeving (thuis) blijven. Er liggen hier dus kansen voor ICT, en mogelijk VR, producten die deze behoefte ondersteunen/mogelijk maken.


- 17 -


4

ICT in de zorg

4.1

Inleiding

14-4-2003

ICT kan een essentiële rol spelen in zorgketens, de zorgorganisatie en logistiek van de zorg. Het dient verder als hulpmiddel in het primaire proces tussen zorgvragers en zorgverleners. Kortom: ICT is van grote invloed op de gehele sector. Aangezien Virtual Reality gerekend wordt tot de ICT toepassingen is dit reden te meer om ICT in de gezondheidszorg te analyseren. Dit hoofdstuk beschouwt daarom ICT toepassingen en ontwikkelingen in de zorg, met voldoende aandacht voor toepassingen voor de gehandicapten- en ouderenzorg. In dit hoofdstuk zal eerst het begrip ICT gedefinieerd worden. Daarna komen de belangrijkste gebieden en functies van ICT in de gezondheidszorg aan de orde. Vervolgens komt het beleid van de overheid aan bod. Dit beleid heeft consequenties voor de toekomst en invoering van ICT systemen. Hierna bekijken we de toepassing van ICT systemen in de zorg voor ouderen en gehandicapten, gevolgd door een overzicht van kansen en bedreigingen ten aanzien van de inzet hiervan. Besloten wordt met een samenvatting en conclusies. 4.2

Wat is ICT?

Informatie- en Communicatietechnologie (ICT) is Foggs ICT driehoek geen eenduidig begrip. In traditionele zin richtten deze systemen zich op het verwerken van informatie (in de vorm van signalen en gegevens) en de transport hiervan, alsmede op ondersteuning van communicatieprocessen. In deze zin van het woord moet men vooral denken aan geautomatiseerde systemen die grote hoeveelheden gegevens verwerken, zoals veel administratieve systemen voor personeels- en financiële gegevens, of in het geval van de zorg: patiëntgegevens. Fogg noemt computersystemen die deze rol vervullen ook wel tools (zie figuur 1) [16]. Later breidde de functionaliteit van computer systemen zich uit en werd steeds vaker ingezet als Figuur 1: Foggs Functional Triad of Computer medium, een technisch hulpmiddel om een Persuasion boodschap om te zetten in signalen die verzonden en ontvangen kunnen worden. Deze actie en reactie van signalen zorgde voor een hogere mate van interactie tussen mens en machine. Tegenwoordig wordt de computer steeds vaker gebruikt als een actor. Digitale huisdieren zijn een goed voorbeeld van de rol van een computertoepassing als sociale actor; men benadert dit huisdier immers alsof het een echt dier, en dus geen computerprogramma, is. We zullen hier spreken van ICT toepassingen wanneer het gaat om systemen die ondersteuning bieden bij het verwerken signalen en gegevens, informatietransport of communicatie (computer als tool en medium) en/of waarbij de computer een centrale plaats in de communicatie tussen mens en machine inneemt (computer als sociale actor). Vooruitlopend op hoofdstuk 4 wil ik hier aantonen dat Virtual Reality precies aan deze definitie voldoet. In Virtual Reality komt immers de computer ook als tool, medium en actor naar voren. In VR toepassingen gaat de gebruiker interactie aan met een virtuele omgeving. Hier is sprake van computer als medium. Veel VR systemen hebben ook de mogelijkheid om gegevens omtrent de prestatie of status van de gebruiker vast te leggen. Zo kan een therapeut met behulp van het VR systeem ter behandeling van fobieën van de TU Delft automatisch gegevens omtrent hartslag en angstniveau van de patiënt vastleggen. De computer wordt


- 18 -


14-4-2003

dan gezien als een tool. In sommige virtuele werelden dient er getraind te worden op situaties, bijvoorbeeld het blussen van een brand. Hierbij kan de persoon bijvoorbeeld worden geïnstrueerd door een virtuele brandweerman. Als dit het geval is hebben we te maken met de computer als actor. Let op dat we hier het begrip VR dus ruimer zien dan Fogg in zijn model. Hij classificeert VEs in figuur 1 als medium. 4.3

Gebieden voor ICT in de zorg

In Nederland is er een hoogwaardige kennis op het gebied van medische techniek aanwezig. In overeenstemming met prof. dr. T.M.A. Bemelmans tijdens de automatiseringsdag 2002 [17] kunnen we drie gebieden in de zorg identificeren waarin ICT een belangrijke rol kan spelen. We onderscheiden toepassingen in de registratie, de bedrijfsvoering en het primaire proces van de zorg. Deze zullen we de revue laten passeren. 4.3.1 ICT in de registratie van de zorg ICT toepassingen ten behoeve van registratie omvatten de informatievoorziening en communicatie rond de zorgketens (alle organisaties van zorgvragers, zorgverleners, zorgverzekeraars, regionaal indicatie organen en zorgkantoren). Het gaat hier om ICT toepassingen die invloed hebben op de organisatie van de gehele zorgsector. Dit heeft tot gevolg dat de overheid hier actief bij betrokken is. Het beleid van de overheid wordt besproken in paragraaf 4.4. 4.3.2 ICT in de bedrijfsvoering ICT wordt gebruikt om de hoeveelheid informatie binnen een zorgorganisatie zo efficiënt mogelijk te verwerken. Het gaat hier dan vooral om financiële en administratieve systemen waar nu al een automatiseringstraditie voor bestaat. Logistieke systemen kunnen o.a. ondersteuning bieden bij het maken van ontwerpen van gebouwen, simulatie en planning van goederen- en mensenstromen en het monitoren en bewaken van voorraden. 4.3.3 ICT in het primaire proces Het gaat hier om toepassingen die (de organisatie van) het zorgproces verbeteren, versnellen of vergemakkelijken. Hiervan zijn vele voorbeelden denkbaar, zoals systemen voor hartbewaking, om medicijnen toe te dienen, röntgenfoto’s te analyseren, etc. Er zijn vele nieuwe ontwikkelingen op dit gebied. Interessante nieuwe toepassing is bijvoorbeeld telemedicine. Bij telemedicine wordt het voor de zorgverlener mogelijk om vanaf een andere plaats het zorgproces te volgen en te beïnvloeden. Zo kan informatie over hartslag, bloedwaarden, etc. op afstand in de gaten gehouden worden, maar kan een specialist bijvoorbeeld ook een operatieteam bijstaan bij de behandeling van zeer complexe operaties. Binnen deze gebieden zijn er een aantal functies waarvoor ICT-systemen gebruikt worden. Een aantal belangrijke functies worden (in iets andere benamingen) door Tellegen in ZM Magazine onderscheiden [18]. Deze zijn: simulatie en visualisatie, gegevensopslag, -bewerking en –transport en monitoring. simulatie en visualisatie Simulaties zijn technieken waarbij situaties en handelingen kunnen worden nagebootst. Simulaties worden steeds meer interactiegericht. Waar het eerst beperkt bleef bij kijken, bijvoorbeeld een simulatie van het verloop van een ziekte bij verschillende behandelingsstrategieën, wordt het ook mogelijk om acties uit te voeren, bijvoorbeeld het trainen van operaties. Simulatie gaat hierbij steeds meer in de richting van Virtual Reality, waarbij interactie ook centraal staat. Virtual Reality komt in hoofdstuk 5 aan bod. Visualisatie is het genereren en verwerken van driedimensionale beelden. Het is een methode om gegevens in een zodanige vorm te gieten dat een mens daar gemakkelijk informatie uit kan halen. Het kan toegepast worden in zeer uiteenlopende gebieden en er wordt veel onderzoek naar gedaan. Een deel van dit onderzoek vindt plaats in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Hier doet het LKEB (Laboratorium voor Klinische en Experimentele Beeldverwerking) onderzoek naar de implementatie en validatie van beeldverwerkingsmethoden. Hierbij wordt gekeken hoe medische problemen gevisualiseerd en geanalyseerd kunnen worden, waarbij validatie niet ontbreekt. Een aspect waar het LKEB zich ook


- 19 -


14-4-2003

nadrukkelijk op toelegt is het ontwikkelen van artsvriendelijke gebruikersinterfaces. Men probeert op deze manier de specialist voor hem relevante informatie aan te leveren en deze in een voor hem natuurlijke vorm te presenteren. gegevensopslag, bewerking en -transport In de zorg worden grote hoeveelheden gegevens geproduceerd. Het is van groot belang om deze gegevens te kunnen opslaan en raadplegen. Dit vormt veelal de kern van ICT oplossingen. Gegevensopslag gebeurt in databases en het transport hiervan gaat via netwerken. Netwerken zijn noodzakelijk om mensen toegang te geven tot informatie die zij nodig hebben en databases zijn nodig om deze informatie te herbergen. Het elektronisch patiënten dossier (EPD), wat wordt besproken in de volgende paragraaf, kan opgeslagen worden in aantal databases die onderling verbonden zijn door netwerken. monitoring Monitoring systemen zijn systemen die kunnen helpen patiënten in de gaten te houden. Hierbij kan gedacht worden aan hartbewaking, systemen om dagelijkse gegevens te meten, MRI (Magnetic Resonance Imaging) scanners, etc. Ook kan gedacht worden aan videobewaking ter bescherming van zorgverleners en patiënten in bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg. 4.4

Beleid

De uitgaven aan ICT in de zorgsector zijn beduidend lager dan in andere sectoren. Zo wordt er in de zorgsector zo’n 1,7% van het totale budget besteed aan ICT, terwijl dit percentage in het bedrijfsleven op gemiddeld 8.2% ligt [19]. Toch gaan de ICT budgetten van de meeste zorginstellingen dit jaar omhoog [20] ten einde een inhaalslag te kunnen maken naar het bedrijfsleven, waar gezien de huidige economische situatie, de meeste ICT budgetten ingekrompen worden. We moeten echter vastellen dat, zelfs met de genoemde stijging van de budgetten, investeringen in ICT in de gezondheidszorg achter zullen blijven op andere sectoren. Naast het toewijzen van meer geld heeft de overheid ingezien dat er meer voor nodig is om ICT op een efficiënte manier in te zetten in de zorgsector. Waar tot het eind van de jaren negentig het ICT beleid overgelaten werd aan het veld, is de overheid tot de conclusie gekomen dat zij een actievere houding moet aannemen waar het gaat om het toepassen van ICT in de zorg. Dit heeft vooral te maken met de stagnatie van de ICT toepassingen in de zorg: zorgvoorzieningen zijn over het algemeen terughoudend in de adoptie van nieuwe technologieën, er wordt met oude systemen gewerkt en veelal blijft het niveau van automatisering steken bij systemen voor de financiële administratie [21]. De instellingen beschouwen hun werkzaamheden als mensenwerk en daar past geen prominente rol voor ICT bij. Het nut van ICT toepassingen wordt veelal niet onderkend en/of men is slecht op de hoogte van de betekenis die ICT voor de organisatie zou kunnen hebben. Daarnaast zal de inzet van ICT middelen een verandering van werkwijze vergen van zorgprofessionals, waarbij vaak op de korte termijn de effecten niet duidelijk zijn en die de specialist als taakverzwaring kan ervaren. Ook zijn opgezette projecten vaak kleinschalig en regionaal van aard. Deze versnippering van toepassingen, met al hun eigen standaarden, draagt zeker niet bij aan de efficiëntie van de sector. Ondanks de genoemde problemen ziet de overheid in dat de toepassing van ICT in de zorg niet alleen een belangrijke bijdrage kan leveren aan verbetering van de doelmatigheid van de sector, maar dat ook de kwaliteit en toegankelijkheid verhoogd kunnen worden. Tevens zou ICT kunnen bijdragen aan een verbeterd inzicht in de zorgsector in het algemeen (transparantie) en de wachtlijsten in het bijzonder. Hiertoe is het nodig dat alle partijen in de sector (zorgvragers, zorgverleners, zorgverzekeraars, indicatieorganen, etc.) informatie kunnen uitwisselen. Daarom wil men toe naar een landelijke infra(medium), info- (protocollen) en zekerheidsstructuur (privacy). Om dit te realiseren heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) het ICT Platform in de Zorg (IPZorg) opgericht. Dit platform, onder leiding van dhr. Brinkman, is een samenwerkingsverband op bestuurlijk niveau en bestaat uit koepelorganisaties van zorgverleners in de care (verzorging en verpleging) en cure (zorg die huisartsen, ziekenhuizen en medisch specialisten leveren), patiënten/cliënten, zorgverzekeraars en de overheid. Deze organisatie is later opgegaan in het NICTIZ


- 20 -


14-4-2003

(Nationaal ICT Instituut in de Zorg). Door alle schakels in de sector zeggenschap te geven, wordt versnippering van ICT initiatieven zo veel mogelijk voorkomen en komt er ruimte voor standaardisatie in de gehele keten. Het platform richt zich vooral op toepassingen van ICT in de registratie van de zorg, daar dit domein alle schakels van de zorg omvat. De eerder genoemde infra-, info- en zekerheidsstructuur wordt in eerste plaats gerealiseerd om de informatiestromen binnen de zorg te beheersen. Als infrastructuur worden internetverbindingen gebruikt om informatie te verzenden tussen de verschillende partijen. Een eenduidige infostructuur wil men bereiken door het invoeren van een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Dit EPD moet, vanaf 2004, alle gegevens bevatten die nu ook over een patiënt bekend zijn en zal uitwisselbaar moeten zijn tussen de diverse instanties waarmee de zorgvrager te maken heeft. Dit EPD stelt de zorgverleners in staat om informatie uit te wisselen in een eenduidig formaat. Zo kan het voor een fysiotherapeut belangrijk zijn om specifieke informatie over in het ziekenhuis gedane behandelingen te raadplegen. De systemen waar de gegevens nu in bewaard worden zijn vaak zo verschillend dat informatie vaak moeilijk uitwisselbaar is. De zekerheidsstructuur zal moeten zorgen dat het hele proces rondom het EPD veilig is. Privacy voor de patiënt staat centraal en is iets wat door ICT systemen, waarbij gegevens digitaal vastgelegd en uitgewisseld kunnen worden, bedreigd kan worden. Dit betekent dat ervoor gezorgd moet worden dat de informatie in het EPD niet zomaar voor iedereen toegankelijk is. Alle personen krijgen een Zorg Identificatie Nummer (ZIN). Aan dit unieke nummer wordt medische informatie gekoppeld die verschillende zorgverleners via de computer kunnen opvragen, mits de patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven. Welke gegevens in het EPD toegankelijk zijn is afhankelijk van de instelling die de gegevens opvraagt. Zorgverleners worden vastgelegd met behulp van een Unieke Identificatie van Zorgverleners (UZI) en voor zorgverzekeraars gaat gewerkt worden met een Unieke Identificatie van Zorgverzekeraars (UZOVI). Met behulp van deze identificatie zullen ze tot een bepaald, voor hun relevant deel, van de gegevens toegang krijgen. Hierbij is het wel van belang dat de verschillende zorgverleners op de informatie in het EPD kunnen vertrouwen. Het EPD sluit aan bij het beleid van de overheid ten aanzien van de zorgsector. Het leid tot een geheel andere relatie tussen zorgvrager en zorgverlener. Nu staat de zorgvrager centraal. In plaats van bij de zorgverlener komt het patiëntdossier nu in handen van de zorgvrager. Deze kan hem zelf bekijken en heeft er zelf zeggenschap over. Het EPD kan ook bijdragen aan een verhoogde doelmatigheid van de zorg. Zo zullen handelingen die andere zorgverleners al gedaan hebben in het EPD vermeld staan, en dus niet, zoals nu regelmatig het geval is, nogmaals worden uitgevoerd. Naast het verhogen van de efficiëntie in de zorg, waarvan het EPD het belangrijkste middel is om dit te bereiken, probeert de overheid het invoeren van ICT toepassingen om de transparantie, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg te bevorderen. De belangrijkste systemen zullen hier genoemd worden. Om transparantie in de ziekenhuiszorg te bereiken zal gewerkt worden met een systeem van Diagnose Behandel Combinaties (DBCs) waarbij ICT noodzakelijk is. Diagnose Behandel Combinaties kan men zien als een set van standaard behandel aanpakken. Het is de bedoeling dat elk van deze DBCs een kostprijs heeft. Ziekenhuizen worden vervolgens afgerekend op het aantal van deze behandelingen. Voor elk ziekenhuis in Nederland wordt het aantal gedane DBCs opgeslagen in een gestandaardiseerd ICT systeem, waardoor men meer inzicht krijgt in de aard en de omvang van de zorgproductie. ICT zal beslissingsondersteunend worden ingezet door systemen die medisch specialisten of specialisten uit de ggz (geestelijke gezondheidszorg) zullen bijstaan in het nemen van beslissingen omtrent het voorschrijven van medicijnen. ICT zal worden ingezet om voorkeurslijsten van geneesmiddelen en richtlijnen voor voorschrijfgedrag vast te leggen. Dit kan de kwaliteit van de zorg doen toenemen. Toegankelijkheid heeft betrekking op het wachtlijstprobleem. Zoals vermeld in vorige hoofdstukken staan er voor diverse soorten zorg veel mensen op een wachtlijst. We hebben gezien dat, voor mensen die wachten op zorg uit het eerste compartiment, de AWBZ veranderd wordt. Deze verandering maakt het ook


- 21 -


14-4-2003

mogelijk indicaties op eenduidige wijze vast te leggen; immers deze zijn niets anders dan een combinatie van functies (zie ook intermezzo AWBZ in het vorige hoofdstuk). Deze standaard kan gezien worden als een randvoorwaarde voor de invoer van ICT bij de ondersteuning van registraties van zorgaanvragen. Bij de Regionale Indicatie Organen en de zorgkantoren zal van elke patiënt informatie worden verzameld over indicatie, zorgtoewijzing, gerealiseerde en niet gerealiseerde zorg. Dit betekent dat er een goed inzicht komt in de wachtlijsten, waardoor een betere aanpak van dit probleem mogelijk is. 4.5

ICT toepassingen in de zorg voor ouderen en gehandicapten

ICT toepassingen kunnen de zorg voor ouderen en gehandicapten in belangrijke mate ondersteunen. In het primaire proces kunnen data-, bewakings- en oproepsystemen ervoor zorgen dat er minder personeel nodig is en dat hulp gemakkelijker ingeroepen kan worden. Deze systemen maken de wens van ouderen en gehandicapten om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen mogelijk. De vervulling van deze wens is ook het doel van een relatief nieuwe toepassing op ICT gebied voor ouderen of gehandicapten: domotica. Domotica is het zodanig toepassen van computertechnologie in de woning dat zelfstandig wonen voor ouderen of gehandicapten mogelijk is. Zo kan men bijvoorbeeld via spraakherkenning opdrachten geven om de gordijnen te openen of de lichten aan te doen. Naast computertechnologie worden ook vaak andere technische hulpmiddelen ingezet. Zo heeft een domotica woning meestal een alarmeringsknop, waarmee zorgverleners opgeroepen kunnen worden en die deuren automatisch ontgrendeld. Gehandicapten kunnen vaak profiteren van vele ICT hulpmiddelen die hun handicap kunnen compenseren. Het blijkt dat het merendeel van de mensen met een handicap weet wat computers inhouden. Zij zijn, in tegenstelling tot de meeste ouderen van de huidige generatie, niet bang om computertoepassingen te gebruiken. De hulpmiddelen zijn even talrijk als er handicaps zijn. Zo kunnen visueel gehandicapten bijvoorbeeld gebruik maken van braillecomputers en internet en kunnen computers die tekst in spraak kunnen omzetten ondersteuning bieden voor mensen met een ernstige spraakstoornis. Voor doven zijn er toepassingen die spraak van een niet-dove spreker met behulp van spraakherkenning om kunnen zetten in lipbewegingen van een door de computer gegenereerd gezicht. Door de lippen te ‘lezen’ van dit computergezicht kan een doof persoon toch communiceren met iemand die hij niet direct kan zien. Bepaalde groepen verstandelijk gehandicapten kunnen profiteren van grote pictogrammen waarmee zij computers kunnen leren bedienen. Dit alles heeft tot gevolg dat er, bij het ontwerp van ICT toepassingen voor gehandicapten, nadrukkelijk rekening moet worden gehouden met de eigenschappen van deze doelgroep. Voor gehandicapten of ouderen in een intramurale setting kan ICT toegepast worden in de vorm van internet, alarmering, bewaking, etc. Een relatief nieuwe ontwikkeling die hier wordt toegepast is het intelligente bed. Deze toepassing kan automatisch gegevens meten en medicijnen toedienen en helpt ‘doorliggen’ (decubitus) te verkomen. Een positieve ontwikkeling van de manier waarop instellingen in de ouderen- en gehandicaptenzorg omgaan met ICT is dat er bij nieuw te bouwen voorzieningen (zowel intramuraal als extramuraal) rekening gehouden gaat worden met de inzet van ICT middelen. Dit betekent dat deze kosten in het bouwbudget verwerkt gaan worden en dat men gaat bekijken hoe ruimtes moeten worden gebouwd en ingericht met het oog op toekomstige inzet van ICT middelen (bijvoorbeeld ruimte voor een internet café in een verzorgingshuis of een grotere toilet in een domotica woning omdat hier allerlei apparatuur in geplaatst dient te worden). In de registratie van de zorg voor ouderen en gehandicapten is het EPD van belang. Deze kan de zorgverleners laten zien wat de zorgvraag is van de oudere en wat de mogelijke behandeling is (geweest). In de bedrijfsvoering zouden vooral planningssystemen uitkomst kunnen bieden. Idealiter zouden deze planningssystemen de thuiszorg zodanig organiseren dat er een efficiënte route gepland wordt, met daarbij routebeschrijvingen. Hierdoor zouden dagelijks wellicht meer mensen geholpen kunnen worden. Voor de zorgverleners in de gehandicaptenzorg kan het aanleggen en bijhouden van het EPD ook van nut zijn. Draadloze telefonie kan vooral in extramurale settings van dienst zijn, evenals de alarmering en


- 22 -


14-4-2003

signalering en eventueel tijdregistratie in de woningen. Daarbij kan gedacht worden aan de aanleg van luisterapparatuur of camera's om toezicht te kunnen houden. 4.6

Kansen en bedreigingen ten aanzien van inzet van ICT in de zorg

Het voorgaande geeft een globaal beeld van ICT toepassingen in de zorg. In deze paragraaf willen we ons richten op de inzet hiervan. Ten aanzien van de inzet van ICT in de gezondheidszorg kunnen we een aantal kansen en bedreigingen onderscheiden. Op grond van het voorgaande identificeren we de volgende kansen: 1.

Er wordt serieus getracht draagvlak te creëren voor invoering van ICT in de zorg door de overheid. Door het betrekken van alle partijen bij de invoer van ICT toepassingen wordt motivatie gestimuleerd en standaardisatie in de hand gewerkt. Ook de verandering van wetgeving rondom de zorgketens kan invoering van ICT gemakkelijker maken. Zo leent bijvoorbeeld indicering op basis van standaard functies in de AWBZ zich beter voor automatisering dan indicering op aanbod.

2.

Het tekort aan zorgpersoneel maakt doelmatiger werken noodzakelijk. Zoals al vermeld zijn de wachtlijsten voor een deel het gevolg van een te lage personele bezetting. Er ligt hier dus ruimte voor efficiëntieverhogende ICT projecten.

3.

Er is in Nederland een hoog niveau van medische kennis en technologie. Dit betekent dat op medisch gebied technisch gezien vrijwel alles mogelijk is. De besproken voorbeelden uit de ouderen- en gehandicaptenzorg bevestigen dit.

4.

ICT gaat onderdeel uitmaken van het investerings-(bouw)budget van veel instellingen. Dit houdt in dat men bij het bouwen van voorzieningen rekening gaat houden met mogelijke inzet van ICT technologieën. Er wordt dus, met het oog op de te gebruiken ICT middelen, vooraf al bekeken hoe ruimtes het best kunnen worden gebouwd en ingericht waardoor middelen zonder problemen in instellingen worden ingepast.

Er zijn ook bedreigingen voor de inzet van ICT middelen in de zorg. De volgende zijn aan de orde gekomen: 1.

Investeringen in de sector zijn laag. Dit betekent dat er in de budgetten van de zorgvoorzieningen over het algemeen weinig geld beschikbaar is voor ICT. Aangezien veel ICT projecten erg duur zijn wordt de invoering van dergelijke projecten hierdoor belemmerd.

2.

Er is een versnippering van ICT initiatieven aan de aanbodkant. Er wordt te weinig samengewerkt door de verschillende leveranciers, waardoor veel projecten lokaal blijven, weinig onder de aandacht komen en niet landelijk ingezet worden.

3.

Privacy, een zeer belangrijk begrip in de zorg, kan door ICT systemen in het gedrang komen. Het EPD bijvoorbeeld, waarbij gegevens van de patiënt gemakkelijker gedeeld kunnen worden met anderen, brengt op dit gebied risico’s met zich mee. Ook monitoring systemen die de patiënt voortdurend in de gaten kunnen houden kunnen een gevaar zijn voor de privacy.

4.

Er is sprake van geringe ICT kennis bij zorginstellingen. Dit komt op een aantal manieren tot uiting. In de eerste plaats is het niveau van ICT in de meeste voorzieningen, en zeker in intra-, semi- en extramurale voorzieningen voor ouderen en gehandicapten, erg laag. In de meeste gevallen wordt ICT slechts als tool bij de administratieve bedrijfsvoering gebruikt. Ten tweede is men vaak niet goed op de hoogte welke toepassingen er op de markt zijn en hoe deze toepassingen de bedrijfsvoering zouden kunnen verbeteren. Tot slot heeft men men vaak weinig of geen ICT personeel in dienst en hebben de mensen die de systemen moeten gaan gebruiken een te geringe expertise.

5.

Veel instellingen zijn terughoudend in de aanschaf van ICT vanwege de technische en financiële risico’s die eraan verbonden zijn. Veel ICT toepassingen zijn erg duur en men weet niet of het nut van de toepassing hier tegenop weegt.


- 23 -


6.

14-4-2003

Een aspect dat vooral voor de zorg van ouderen en gehandicapten van belang is, is de mogelijk toenemende mate van anonymisering. Door de inzet van ICT systemen is vaak minder personeel benodigd en/of is er minder zorg van de zorgverlener zelf vereist (bijvoorbeeld automatische meting gegevens in plaats van door de arts zelf). Hierdoor krijgen patiënten minder menselijk contact, vaak leidend tot een gevoel van eenzaamheid.

Om tot een succesvolle invoering van ICT projecten te komen zullen de genoemde bedreigingen ‘overwonnen’ moeten worden. Voor invoering van ICT systemen ten behoeve van registratie van de zorg hebben we gezien dat de overheid een belangrijke rol speelt. In overleg met de verschillende partijen kunnen landelijke standaarden bepaald worden en door middel van subsidies heeft zij een instrument in handen om projecten te ‘sponsoren’.

KSYOS Gebruikers: Experts en cliënten

ICT bedrijven en kennisinstituten

KSYOS Health Management Research

Bij ICT systemen systemen ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en, belangrijker, bij systemen in het primaire zorgproces worden zorgverleners vrij gelaten in Beleidsmakers: ziekenhuidsdirecties, de keus voor ICT toepassingen. Dit heeft tot gevolg dat er overheid, verzekeraars, e.a. geen structurele invoering van ICT op deze gebieden in de zorg plaatsvindt, waardoor systemen versnipperd en Figuur 2: Ksyos in de zorgsector regelmatig zonder gedegen test in praktijk genomen worden (zie bedreiging 2). Daar komt nog bij dat zorgverleners vaak niet weten waar en hoe nieuwe innovaties kunnen worden ingezet (zie bedreiging 4). Een organisatie die zich specialiseert in het invoeren van ICT in de gezondheidszorg is KSYOS Health Management Research, een internationaal initiatief van medisch specialisten. KSYOS wil uitgroeien tot het testcentrum voor innovatieve technologie voor de medische praktijk en zal daartoe met partners uit de medische wereld, het bedrijfsleven en de wetenschap een permanente proeftuin opzetten. De eerste studies zijn gestart in oktober 2002 en zullen enkele maanden duren. De proeftuin is een opzet om innovaties op kleine schaal te testen. Dit betekent dat eerst een kleine groep van de toekomstige gebruikers de innovatie gaat uitproberen. Bij succes zal er een studie komen naar de efficiency. Wanneer blijkt dat er een efficiencyverbetering is, gaat men naar een registratieautoriteit om het product en/of methode te laten goedkeuren en er een tarief aan te laten koppelen. Vervolgens gaat men naar de zorgverzekeraar om vergoedingen van behandelingen met de nieuwe techniek mogelijk te maken. De genoemde bedreigingen 2, 4 en 5 zullen hiermee wellicht (deels) ondervangen kunnen worden. Immers bij een geslaagd proeftuin project zijn de randvoorwaarden gelegd voor landelijke invoering (2), is er ook bekendheid voor deze innovatie bij de zorginstellingen (4) en is de innovatie getest op nut (efficiency) waardoor de terughoudendheid ten aanzien van de aanschaf van ICT verminderd kan worden (5). 4.7


4.7.1 Samenvatting In dit hoofdstuk zijn ICT toepassingen in de gezondheidszorg aan de orde geweest. Er is onderscheid gemaakt naar een aantal gebieden die ICT kan ondersteunen, te weten bij registratie van de zorg, in de bedrijfsuitvoering en in het primaire proces. Registratie heeft betrekking op de gehele zorgketen. Dit is ook de reden waarom de overheid hierbij betrokken is: alleen zij kan standaarden afdwingen. Het verantwoordelijk orgaan voor de invoering van ICT toepassingen ten behoeve van registratie in de zorg is het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (NICTIZ). Deze organisatie bestaat, naast de overheid, uit vertegenwoordigers uit de gehele zorgketen. Het belangrijkste doel is de realisatie van een elektronisch patiënten dossier waarmee de efficiëntie in de zorgketen verhoogd kan worden, de zorgverleners gemakkelijk relevante informatie kunnen uitwisselen en zorgvragers meer zeggenschap krijgen over hun eigen medische gegevens. Naast efficiëntie kunnen met behulp van ICT toepassingen ook de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg verbeterd worden. Ook kan er meer inzicht in de zorgsector ontstaan door behandelingscombinaties in eenvoudiger, gestandaardiseerde, vorm vast te leggen. Ouderen en


- 24 -


14-4-2003

gehandicapten kunnen ook profiteren van deze toepassingen. Daarnaast kunnen ICT toepassingen voor deze groepen in belangrijke mate bijdragen aan hun zelfstandigheid. Hierbij is domotica één van die ontwikkelingen. Het gaat hier om geïntegreerde computersystemen thuis, die het, voor veel ouderen of gehandicapten, mogelijk maken zelfstandig te blijven wonen waar dit normaliter alleen met zeer veel hulp zou kunnen. Voor mensen die in een intramurale instelling verzorgd moeten worden blijken vooral automatische bewakings- en meetsystemen bij te dragen aan de veiligheid van personeel en patiënt. Naast de voordelen die ICT toepassingen kunnen bieden, kleven hier ook een aantal bezwaren aan. Anonymisering, privacygevaren en de problemen bij de invoer van de systemen zijn hiervan voorbeelden. 4.7.2 Conclusies Wanneer we in het licht van de gestelde onderzoeksvraag naar dit hoofdstuk kijken, dan kunnen we concluderen dat er voor ICT, waaronder VR valt, mogelijkheden zijn in de zorg in het algemeen en de zorg voor ouderen en gehandicapten in het bijzonder, maar dat van een landelijke aanpak voor invoering van ICT in het primaire proces geen sprake is. Deze aanpak is een organisatorisch probleem: technisch is (bijna) alles mogelijk. In paragraaf 4.6 zijn de kansen en bedreigingen van toepassing van ICT in de zorgsector aangegeven en deze waarschijnlijk ook gedeeltelijk gelden ten aanzien van VR. Dit leidt tot de conclusie dat een landelijke inzet in het primaire proces pas mogelijk wordt als er bedrijven komen die als brug kan fungeren tussen alle organisaties uit het zorgproces (net zoals de overheid dat is bij invoering van systemen t.b.v. de registratie van de zorg). Dit is waar proeftuinopstellingen zoals die van KSYOS wellicht hun waarde kunnen hebben.


- 25 -


5

Virtual Reality

5.1

Inleiding

14-4-2003

Virtual Reality, of kortweg VR, is een techniek gebaseerd rondom computergegenereerde werelden; men bevindt zich in en kan interactie aangaan met een virtuele omgeving. Simpelweg vanwege het feit dat we deze techniek willen inzetten voor ouderen en gehandicapten zullen we op de hoogte moeten zijn wat Virtual Reality inhoudt. Dit hoofdstuk start met een korte introductie tot het begrip VR. Presence, het gevoel van ‘aanwezig zijn’, een belangrijk begrip in virtuele werelden, zal hierna besproken worden. Vervolgens komen twee verschillende soorten VR aan bod. Dure, immersive VR, waarbij de wereld geprojecteerd wordt in een ruimte of een Head Mounted Display (HMD) en een goedkopere variant: Desktop VR, waarbij een projectie op een computerscherm gemaakt wordt. Deze soorten hebben beide voor- en nadelen en de keus hiertussen speelt een rol bij het ontwerpen van Virtual Reality systemen. Vervolgens zullen toepassingsgebieden van VR geïntroduceerd worden. Uit dit overzicht zal duidelijk worden welke voordelen VR in deze gebieden kan bieden. Om een beeld te krijgen van mogelijkheden in de zorg komen hierna domeinen van VR in de zorg aan de orde. Daarna komen problemen van ontwerp, implementatie en gebruik van VR aan de orde, zowel in het algemeen als in de zorg. Besloten wordt met een korte samenvatting en conclusie. 5.2

Het begrip ‘Virtual Reality’

Het begrip Virtual Reality werd voor het eerst geïntroduceerd in 1965 door Ivan Sutherland toen hij in een lezing sprak over: “Don’t think of that thing as a screen, think of it as a window, a window through which one looks into a virtual world. The challenge to computer graphics is to make that virtual world look real, sound real, move and respond to interaction in real time, and even feel real.” [22]. Hiermee introduceerde hij de grondgedachte achter

het begrip ‘Virtual Reality’. Tegenwoordig bestaan er verschillende meningen over wat het begrip Virtual Reality inhoudt. Sommigen zien Virtual Reality als een technisch systeem met bepaalde eigenschappen. Dit is bijvoorbeeld het geval in de zienswijze van Coates, die de volgende definitie geeft: ‘Virtual Reality is electronic simulations of environments experienced via head mounted eye goggles and wired clothing enabling the end user to interact in realistic three-dimensional situations’ [23]. Soortgelijke definities kan men ook terugvinden bij Greenbaum

[24] en Krueger [25]. Volgens deze groep houdt Virtual Reality niet alleen in dat men zich in een andere plaats waant, maar ook dat dit met behulp van computers en speciale hardware gebeurt. Anderen zien de term Virtual Reality ruimer en laten deze technische aspecten volledig weg. Zij geven een beschrijving in termen van persoonlijke ervaringen. Steuer, bijvoorbeeld, definieert Virtual Reality als ‘a real or simulated environment in which a perceiver experiences telepresence’ [26], waarbij telepresence het gevoel van aanwezigheid in een virtuele wereld is. Schloerb hanteert een soortgelijke definitie: “the person perceives that he or she is physically in a remote environment” [27]. Deze definities eisen dus niet dat de virtuele wereld door de computer gegenereerd is. VR kan in deze betekenis ook ervaren worden wanneer men een boek leest of een cd beluistert; immers het lezen van een boek of het luisteren naar een cd kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat men zich waant in de wereld van de hoofdpersoon of in de muziekstudio. In dit onderzoek wordt aangesloten bij de technische definitie. We richten ons hier op het toepassen van ICT in de zorg en zien VR als een bijzondere technische invulling hiervan. Op de tweede plaats sluit deze definitie ook meer aan bij het typisch technisch georiënteerde beeld (gebruikers die zich d.m.v. brillen in drie dimensionale computerwerelden begeven) dat mensen van VR hebben. Dit beeld past beter bij het soort toepassingen dat later aan de orde zal komen dan het lezen van een boek uit de andere definitie. Derhalve zullen we hier de volgende invulling geven aan het begrip Virtual Reality: Virtual Reality is een ICT toepassing die het mogelijk maakt de gebruiker de illusie te geven dat deze zich in een andere, door de computer gegenereerde, omgeving bevindt in plaats van in de werkelijke omgeving. Het gevoel van ‘aanwezig zijn in een virtuele wereld’ staat dus centraal. Dit gevoel wordt in de literatuur aangeduid met de term presence. Soms wordt voor hetzelfde begrip het woord ‘telepresence’ gebruikt. In


- 26 -


14-4-2003

dit onderzoek zullen we spreken van presence wanneer we aanwezigheid in een virtuele omgeving bedoelen. Het gevoel van aanwezigheid kan men zien als het basisingrediënt van VR en zal daarom hieronder aan de orde komen. 5.3

Presence

Presence is een veel bestudeerde eigenschap van Virtual Reality toepassingen. Presence draagt bij aan hoe de gebruiker de wereld ervaart. Hoewel het niet zeker is, wordt geloofd dat de mate van presence gerelateerd is aan de prestatie bij het uitvoeren van taken in en de emotionele reactie op een Virtual Environment (VE). Men is er echter niet precies over uit welke factoren hieraan precies bijdragen. Over het algemeen worden technische en persoonlijke factoren onderscheiden, zoals bijvoorbeeld bij Steuer [26] en Schuemie e.a. [28]. De technische factoren worden gescheiden in twee klassen: ‘vividness’ en ‘interactivity’. 5.3.1 Vividness Vividness heeft betrekking op de manier waarop stimuli aan de gebruiker worden aangeboden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee belangrijke karakteristieken: breadth (breedte) en depth (diepte). Met breedte wordt het aantal verschillende stimuli bedoeld, zoals zicht, gehoor, reuk, tast, etc. Met diepte wordt de kwaliteit van deze stimuli bedoeld. In andere studies komen deze begrippen in verschillende bewoordingen aan de orde. Zo hebben de begrippen ‘high quality’ van Slater e.a. [29], ‘sensory factors’ van Witmer e.a. [30] en ‘extent of sensory information’ van Sheridan [31] allen betrekking op vividness. 5.3.2 Interactivity Interactivity heeft betrekking op de mate waarin gebruikers in staat zijn om de vorm en inhoud van de VE kunnen beïnvloeden. Het bestaat uit snelheid van de interactie, interactiemogelijkheden en mapping. Interactiemogelijkheden omvat het aantal attributen dat gemanipuleerd kan worden en de variatie in de wijze waarop interactie met deze attributen kan worden aangegaan. Mapping slaat hier op de wijze waarop acties aan reacties gekoppeld zijn. Een geschikt interactiemodel blijkt een belangrijk onderdeel van het ontwerpen van virtuele werelden. Het ontwerpen van gebruiksvriendelijke VEs komt aan de orde in paragraaf 5.5. 5.3.3 Persoonlijke verschillen Persoonlijke verschillen zorgen ervoor dat bij dezelfde VE verschillende personen een andere mate van presence ervaren. Het blijkt dat mensen in het dagelijkse leven hun omgeving verschillend waarnemen. Zo blijken mensen visueel, auditief of op beweging ingesteld te kunnen zijn, met mogelijke consequenties voor de presence in VEs. Andere factoren die genoemd worden zijn betrokkenheid en de mate waarin mensen in staat zijn zich te concentreren. Deze persoonlijke verschillen treden in versterkte mate op bij verstandelijk gehandicapten, maar ook bij ouderen met ‘ouderdomsziektes’ als dementie. Zo zal een dove zich zeer sterk op zijn visuele vermogens toeleggen en zullen mensen met dementie de wereld soms ervaren alsof ze twintig jaar terug leefden. De relatie tussen componenten van vividness en interactivity en mate van presence is onderwerp van veel onderzoek geweest. Overzicht van (een deel van) deze onderzoeken met hun uitkomsten is gegeven door Schuemie e.a. [28]. Het blijkt dat alle drie de gebieden (vividness, interactivity en persoonlijke eigenschappen) oorzaken herbergen die effect hebben op de mate van presence. Hierbij moet wel vermeld worden dat presence moeilijk meetbaar is en dat de resultaten van de onderzoeken niet valide hoeven te zijn. 5.4

Soorten VR

Virtual Reality kan grofweg in twee soorten worden onderscheiden: ‘Immersive VR’ en ‘Desktop VR’. In immersive VR is de gebruiker omgeven door een VE; de gebruiker kan de gegenereerde omgeving echt zien en horen en ermee interactie aangaan. De meest gebruikte technologieën die dit mogelijk maken zijn de Head Mounted Display (HMD) en de Computer Aided Virtual Environment (CAVE). Een HMD bestaat uit twee schermen die voor de ogen de virtuele wereld kunnen aanbieden. Deze schermen zijn stereoscopisch: er wordt in beide ogen een ander beeld aangeboden, net zoals dit in de werkelijkheid het geval is (omdat de ogen ongeveer 6 centimeter uiteen staan). Daarnaast zorgt de HMD voor ‘headtracking’:


- 27 -


14-4-2003

met behulp van een sensor kan de positie en oriëntatie van het hoofd gemeten worden. Bij een CAVE worden er, in een meestal kubusvormige ruimte, op een aantal muren en de vloer beelden van de VE geprojecteerd. Met behulp van headtracking worden deze aangepast aan de positie van de gebruiker. ‘Shutterglasses’ maken het mogelijk om het stereoscopische effect na te bootsen. Er zijn echter een aantal nadelen aan immersive VR. Allereerst zijn dit de kosten van de benodigde materialen. Een ander probleem is het tijdsverschil tussen hetgeen de gebruiker ziet en hetgeen de gebruiker verwacht te zien. Dit treedt op wanneer het viewpoint van de gebruiker wijzigt en de VE opnieuw gerenderd moet worden. Dit wordt ook wel met de term ‘simulator sickness’ aangeduid en heeft volgens experts te maken met het in de war raken van de vestibulo-ocular reflex die de hersenen gebruiken om input van de ogen het inwendig gehoor te coördineren. De verwachting is dat door de goedkoper wordende en toenemende rekencapaciteit van processoren deze problemen in de toekomst minder zullen spelen. Desktop VR, waarbij 3D informatie van de VE op een tweedimensionaal (computer)scherm wordt aangeboden heeft deze nadelen niet. Het is mogelijk interactie real time te laten plaatsvinden. Door middel van shutterglasses is het ook hier mogelijk de beelden stereoscopisch aan te bieden. Er wordt geloofd dat dit type VR voor taken waarbij men emotioneel betrokken dient te zijn, zoals bijvoorbeeld bij blootstelling aan fobieën, ongeschikt is. Dit doordat de gebruiker niet volledig ‘ondergedompeld’ wordt in de VE. De zintuigen die geprikkeld kunnen worden zijn in eerste plaats het zicht en het gehoor, maar ook zijn er toepassingen die werken met geuren of die een beroep doen op de tastzin. Interactie kan op verschillende manieren plaatsvinden. Voor Desktop VR wordt meestal gebruik gemaakt van toetsenbord, muis en joystick. Immersive VR applicaties gebruiken veelal meer geavanceerde interactiemethoden als spraak- en bewegingsherkenning. Dit is omdat het gebruik van standaard input methoden de inleving in de VE belemmert omdat deze input methoden niet behoren bij (en zich niet bevinden in) de VE, maar bij de werkelijke wereld. 5.5

Ontwerp van Virtual Reality toepassingen

De opkomst van de computer in elk aspect van onze maatschappij is niet in de laatste plaats het gevolg van de gebruiksvriendelijkheid van de interfaces. De meest gebruikte gebruikersinterfaces zijn gebaseerd op directe manipulatie in combinatie met de desktop metafoor. Deze metafoor is zeer geschikt voor interactie met twee dimensionale werelden, maar zorgt voor moeilijkheden wanneer interactie met 3D werelden nodig is. Het afbeelden van 3D informatie in een 2D gebruikersinterface heeft tot gevolg dat de gebruiker modellen moet vormen hoe dit 3D object er in werkelijkheid uitziet en hoe zijn 2D manipulaties samenhangen met effecten op dit object. Het intuïtief uitvoeren van taken met complexe ruimtelijke informatie, zoals bijvoorbeeld visueel modelleren, is hierdoor onmogelijk omdat de gebruiker zich meer zal focussen op hoe hij een manipulatie gedaan moet krijgen in plaats van de taak zelf. Voor dit soort taken is er dus behoefte aan het ontwerpen van 3D (VR) interfaces [32]. Door de relatieve nieuwheid van VR als applicatie is er weinig informatie beschikbaar over het ontwerpen van virtuele werelden. Waar dit wel aan de orde is benadert men dit proces vaak hetzelfde als veel ‘normale’ gebruikersgerichte software-ontwerpprocessen, maar met extra nadruk op interactie ontwerp. Theorieën voor ‘gewone’ systemen hebben hier maar beperkt nut omdat bij het ontwerpen van VEs niet uitgegaan kan worden van een standaard interactiestijl en metafoor en het vertrouwen in de bekendheid van de gebruiker met deze technieken. Interactietechnieken moeten op maat worden gemaakt voor de wereld waarop zij betrekking hebben [33]. Dit is iets wat zeker in sterke mate geldt bij het ontwerp van VR applicaties voor ouderen en gehandicapten. Zij hebben vaak een geheel eigen wijze om met computertoepassingen om te gaan. Wil het interactieontwerp succesvol zijn, dan zal extra aandacht aan onderzoek naar de manier waarop de gebruikersgroep het best interactie aan kan gaan met de toepassing. Een ander punt is dat de ontwerper van VEs over het algemeen teveel ingenomen met de technische aspecten van de applicatie in plaats van met gebruikersinteractie. Het blijkt dat de usability (gebruiksvriendelijkheid) van de systemen nogal eens te wensen overlaat, doordat niet bekend is met welke objecten interactie aangegaan kan worden, op welke manier dit moet gebeuren en tot welk resultaat dit leidt [34]. Om de usability te vergroten zal er een gedegen ontwerp van interactie nodig zijn waarbij de


- 28 -


14-4-2003

gebruiker geïnformeerd wordt met welke objecten interacties aangegaan kunnen worden en tot welk doel deze leiden zonder hierbij het gevoel van presence negatief te beïnvloeden [35]. Om de usability centraal te stellen hebben Kaur e.a. een set guidelines opgesteld, die van toepassing zijn op elke fase van het ontwerpproces van een VE [34]. In deze guidelines wordt extra aandacht besteed aan het ‘interactieprobleem’. Hiertoe stelt Kaur voor om interactie te scheiden in drie modellen: het ‘task action model’, het ‘explore navigate model’ en het ‘system intiative model’. Taak acties (‘task actions’) zijn acties die te maken hebben met de uitvoering van de taak van de gebruiker, explorationele en navigationele acties (‘explore navigate actions’) hebben te maken met de acties en reacties die het gevolg zijn van minder doelgericht gedrag en ‘system initiative’ acties hebben te maken met reacties van de gebruiker op acties van het systeem. Deze modellen zijn erop gericht om de ontwerper systematisch te laten denken over de benodigde eigenschappen om elk van dit soort acties te ondersteunen. Alhoewel hierboven vermeld wordt dat de ontwerper vaak teveel bezig is met de invulling van de technische details, wil dit niet zeggen dat deze onbelangrijk zijn. Zoals gezien is het waarschijnlijk dat de mate van presence beïnvloed wordt door de keuze van kwaliteit van stimuli en systeem performance in het algemeen. De ontwerper kan deze kennis gebruiken om de mate van presence te veranderen. Zo kan hij bijvoorbeeld besluiten om meer of andere stimuli (bijvoorbeeld geluid, kleur of tast) te gaan gebruiken ten einde het gevoel van aanwezigheid te beïnvloeden. Deze keuze van stimuli is, alleen al vanwege het feit dat zij sommige stimuli wellicht niet kunnen waarnemen, zeker van belang voor mensen met belemmeringen. Een ander belangrijk punt is de keuze voor een input device. Ook hier moet weer terdege rekening gehouden worden met de mogelijkheid van de persoon om het device te bedienen. De keuze tussen immersive- en desktop VR kan ook deel uitmaken van het ontwerpproces. Wanneer men beschikking heeft over beide soorten VR zal bekeken moeten worden welke soort de eigenschappen heeft die het best bij de te implementeren applicatie zal passen. Hiermee wordt overigens niet gesuggereerd dat een hogere mate van immersie altijd beter is: voor sommige taken blijkt dat een bepaalde afstand het totaaloverzicht ten goede komt [28]. Opgemerkt dient te worden dat immersive VR voor sommige groepen verstandelijk gehandicapten risicovol kan zijn. Zeker wanneer niet uitgelegd kan worden waar de helm voor is en wat een virtuele wereld is kunnen de gevolgen onverwacht zijn. Zo bestaat er de kans dat zwaar verstandelijk gehandicapten erg gedesoriënteerd raken door simulator sickness of niet weten dat het gaat om een virtuele wereld. We moeten vaststellen dat bestaande ontwerpmethodieken een goede basis kunnen zijn voor het ontwerp van VR toepassingen. Specifieke problemen treden op in het ontwerpen van de benodigde interactie tussen VE en gebruiker. Deze interactie is een zeer belangrijke factor voor de gebruiksvriendelijkheid van de VR toepassing. Het aantal documenten over het methodisch ontwerpen van interactie in gebruiksvriendelijke VR toepassingen is echter gering, mogelijk leidend tot slecht interactieontwerp en dus geringere effectiviteit van de toepassing. Kaur e.a. hebben een set regels opgesteld die een methodische aanpak stimuleren, maar de meeste literatuur beschrijft ontwerpproblemen die werden ervaren bij specifieke projecten. Om de ontwerper te helpen in zijn taak gebruiksvriendelijke VR toepassingen te maken zal meer onderzoek gedaan moeten worden naar algemene ontwerpmethodieken. Tot slot dient opgemerkt te worden dat VR een mogelijke mediakeuze uit verschillende alternatieven kan zijn. Gezien de vaak hoge kosten, kunnen andere oplossingen vaak goedkoper te realiseren zijn. Er zal daarom objectief gekeken moeten worden naar de effectiviteit van de VR oplossing ten opzichte van meer traditionele oplossingen. 5.6

Toepassingsgebieden van Virtual Reality

Virtual Reality technieken worden op een aantal verschillende terreinen ingezet. Belangrijke gebieden zijn onder andere training, entertainment, CAD (Computer Aided Design), communicatie en visualisatie. Entertainment toepassingen omvatten vooral het gebruik van VR technieken in film- en spelindustrie. Deze toepassingen hebben zeer weinig tot geen affiniteit met medische toepassingen en zullen hier dan ook niet besproken worden. De overige toepassingsgebieden zullen hierna aan de orde komen.


- 29 -


14-4-2003

5.6.1 Virtual Reality als trainingsinstrument Virtual Reality wordt steeds vaker ingezet als training tool. Hierbij is de grondgedachte dat hetgeen getraind wordt in de virtuele omgeving zich vertaalt naar de werkelijke omgeving. Uit empirisch onderzoek lijkt het erop dat deze transfer voor verschillende VR applicaties plaatsvindt. Zo vermeldt Francis bijvoorbeeld het succes van VR training bij navigatietaken voor soldaten in complexe gebouwen en terreinen [36]. Regian verklaart dit doordat kennis van de ruimtelijke layout zeer belangrijk is in training van navigationele vaardigheden en dat VR deze layout op dezelfde manier kan aanbieden [37]. Volgens hem zouden ook procedurele taken, waarbij het gaat om het uitvoeren van een aantal stappen, zich goed kunnen lenen voor training in VR. Een voorbeeld waarbij VR op dit vlak uitkomst biedt is de training van manuele vaardigheden die benodigd zijn voor operaties [38]. De vertaling van vaardigheden van de VE naar de werkelijke wereld maken het dus voor allerlei toepassingen mogelijk om deze in VR te trainen. Het gebruik van VR als trainingstool heeft vele voordelen, waarvan de belangrijkste zijn: de mogelijkheid om uitzonderlijke situaties te trainen en de ongelimiteerde toegang tot dure apparatuur. 1) de mogelijkheid om uitzonderlijke situaties te trainen Eenmalige operaties zoals bijvoorbeeld ruimtemissies, kunnen met behulp van VR getraind worden. Voor de reparatie en service missie naar de Hubble Space Telescope (HST) werd Virtual Reality ingezet om de benodigde taken te trainen. Dit leidde tot betere begripsvorming van de missie [36]. Een ander voorbeeld van dit gebruik van VR is de training voor chirurgen, waarbij zeer zelden voorkomende behandelingsmethoden getraind worden [38]. Een veelgebruikte toepassing is de training op noodscenario’s. Scenario’s als branduitbraak, gijzelingen, aardbevingen, vluchtwegen zoeken, etc. kunnen op dit moment met behulp van VR getraind worden. Voordeel is dat de gebruiker niet fysiek aan gevaarlijke situaties hoeft te worden blootgesteld. Daarnaast is het mogelijk om demonstraties te geven van correct en incorrect gedrag en kan de gebruiker tijdens een virtueel scenario adviezen krijgen van begeleiders. 2) ongelimiteerde toegang tot mogelijk dure apparatuur De training van de benodigde vaardigheden moet vaak gebeuren op apparatuur die voor het werkelijke proces ook moet worden gebruikt. Ook is er vaak, zeker in geval van gevaarlijke apparatuur, hoogopgeleide begeleiding nodig is. Doordat een deel van de capaciteit van de apparatuur en machines moet worden ingezet voor training kan dit leiden tot inkomensverlies. Sommige organisaties gebruiken wel speciale trainingsapparatuur; toezicht blijft echter vaak nodig. Bovendien is deze apparatuur vaak erg duur. Het benodigd aantal manuren aan begeleiding kan door gebruik van VR worden teruggebracht. Daarnaast kunnen vaardigheden tot op een zeker niveau zelf worden aangeleerd. In plaats van een beperkt aantal trainingsuren heeft men nu de mogelijkheid om zonder begeleiding en dus op eigen tijden en eigen lokatie (wanneer gebruik wordt gemaakt van desktop VR) eindeloos te oefenen. Dit is een van de voordelen voor studenten chirurgie: zij kunnen moeilijke handelingen oneindig vaak trainen. Daarnaast wordt minder beroep gedaan op de werkelijke apparatuur. Zo werd VE ingezet om commando beslissingsproblemen te trainen [36]. Met behulp van een HMD en spraakherkenning moesten junior marine officieren schepen in formatie houden tijdens acties. De officieren op de brug (normaliter echt personeel) waren nu vervangen door virtuele personen. Dit bespaarde de kosten van de oefening doordat geen brugpersoneel benodigd was. Een ander voorbeeld op dit vlak is het trainen van vaardigheden van het besturen van een raket in VR [39]. Dit vanwege het feit dat training in werkelijkheid, met echte raketten, erg duur is. Bij de toepassing van VR als trainingsmethode dient een aantal opmerkingen geplaatst te worden. Ten eerste zijn de meeste VR toepassingen geen volledige vervanging van bestaande, traditionele, trainingsmethoden maar een ondersteuning ervan. Dit omdat vaak niet alle handelingen die in het echt moeten plaatsvinden kunnen worden uitgevoerd of dat deze maar tot op zekere hoogte in de VE uitvoerbaar zijn.


- 30 -


14-4-2003

Ten tweede wordt veelal in de literatuur vermeld dat training met behulp van Virtual Reality de leertijd zou verkorten [40][41]. Deze uitspraak wordt gekenmerkt door een gebrek aan overtuigend bewijs. We kunnen dan ook niet concluderen dat dit het geval is. Ten derde: hiermee samenhangend wordt Virtual Reality ook ingezet in het onderwijs. Hierbij gaat het echter niet zozeer om het trainen van vaardigheden, maar om het begrijpen van verschijnselen. Deze verschijnselen worden over het algemeen gevisualiseerd, een toepassing die in de paragraaf ‘visualisatie’ aan de order zal komen. 5.6.2 Computer Aided Design (CAD) Beslissingen die tijdens de ontwerpfase van een product worden genomen hebben vaak grote consequenties op het uiteindelijke resultaat. Deze observatie ligt aan de basis van huidige CAD systemen, waarbij snel verschillende alternatieven ontwikkeld kunnen worden en aanpassingen eenvoudiger zijn dan ontwerpen op papier zoals traditioneel het geval. Bovendien zijn de modellen beter voor te stellen door de mogelijkheid om de kijkhoek te verplaatsen. Om ontwerpen te testen worden echter nog op grote schaal fysieke prototypen gebruikt van de in de CAD omgeving ontwikkelde alternatieven. Deze prototypen kunnen variëren van een motorblok tot een geheel appartementencomplex en kunnen qua fysieke omvang ook erg groot en niet mee te nemen zijn naar andere locaties. Virtual Reality technieken bieden de mogelijkheid aan de ontwerper en/of klant om ontwerpen te testen d.m.v. virtuele prototypen. In eerste instantie was er vooral sprake van ‘walkthrough’ systemen, waarbij gebouwen of andere ruimtes in VR bezocht konden worden. Omdat een schaal van 1 op 1 met de werkelijkheid bereikt kon worden werd een goed beeld gekregen van het uiteindelijke resultaat en konden gemakkelijk verschillende alternatieven worden geëvalueerd. Tegenwoordig worden ook steeds meer de interactieve mogelijkheden gebruikt. Zo worden in de Franse PROVIS projecten in VE satellieten gemaakt en kunnen deze gemanipuleerd worden om verschillende eigenschappen van de ontwerpen te ontdekken. 5.6.3 Communicatie VR kan een hulpmiddel zijn bij de communicatie tussen personen. Zo kunnen er VEs gemaakt worden waarin meerdere mensen tegelijk actief kunnen zijn en vervolgens met elkaar kunnen communiceren. Een voorbeeld hiervan is een wereld waarin kinderen, die moeilijk hun fysieke locatie kunnen verlaten, door avatars in een VE met elkaar en anderen op een gelijkwaardige manier in een VE kunnen communiceren. [42]. Er wordt ook onderzoek gedaan naar het gebruik van VR om mensen te ondersteunen bij communicatie in de echte wereld. Zo wordt onderzocht of spraakborden (waar het klikken op pictogrammen een spraak output geeft) voor mensen met spraakproblemen niet vervangen kunnen worden door VR representaties. In een VE zouden de concepten dan meer visueel en met duidelijke samenhang gerangschikt kunnen worden [43]. Daarnaast zijn er talloze toepassingen waarbij communicatie weliswaar niet het doel zelf is, maar waarbij VR een duidelijke bijdrage kan leveren aan de ondersteuning van de communicatie. Dit vanwege de mogelijkheid om op een meer eenduidige manier het onderwerp van gesprek uit te beelden. Zo kan een prototype in VE de basis zijn van communicatie en discussie tussen verschillende ontwerpers [44]. Een ander voorbeeld is de ondersteuning van de communicatie tussen acteurs die zich in verschillende steden op een drama uitvoering moesten voorbereiden. Hier werd een virtuele omgeving gebruikt om het stuk te oefenen, waarbij de acteurs direct commentaar op expressies en bewegingen konden geven [45]. 5.6.4 Visualisatie Visualisatie biedt de mogelijkheid om (wetenschappelijke) verschijnselen op een zodanige wijze weer te geven dat deze beter begrepen kunnen worden. De mogelijkheden van VR om objecten in 3D ruimtes af te beelden en vanaf elke mogelijke hoek te bekijken zijn uitermate geschikt om visualisatie van complexe datasets te realiseren. Daarnaast kunnen verschillende abstractieniveaus worden onderscheiden: men kan steeds gedetailleerder inzoomen op een verschijnsel. Deze eigenschappen zorgen ervoor dat VR visualisatie steeds vaker de huidige, vaak starre, visualisatiediagrammen overtreft.


- 31 -


14-4-2003

Visualisatie wordt op veel verschillende terreinen gebruikt. VR wordt bijvoorbeeld ingezet om luchtstromen te analyseren [46] of om anatomische details van organen te leren, waarbij het mogelijk is zowel de buitenkant (laparotomy) alsmede de binnenkant (endoscopy) te bekijken [38]. Ten aanzien van visualisatie willen we het volgende opmerken: omdat het zo’n geschikte vorm is om verschijnselen te begrijpen, wordt deze manier van weergeven ook veel gebruikt in het onderwijs. Er wordt beargumenteerd dat Virtual Reality op dit gebied een belangrijke bijdrage kan leveren. Vooral de mogelijkheid om (inter)actief en in eigen tijd bezig te zijn met de te bestuderen materie wordt gezien als groot voordeel van VR educatie [47]. Volgens Tan Hock Soon [48] zal VR in het onderwijs ook motiverend werken en bijdragen aan beter begrip door de natuurlijke semantiek (leerlingen kunnen direct met de verschijnselen interacteren in plaats van deze te leren aan de hand van beschrijvingen). 5.7

Belangrijkste toepassingsgebieden van VR in de zorg

Dit onderzoek heeft haar focus op de zorg en ouderen en gehandicapten. In het volgende hoofdstuk zal onder andere een inventarisatie worden gemaakt van specifieke VR toepassingen voor deze groep op dit domein. Hiertoe is het mijns inziens noodzakelijk om een globaal beeld te hebben van de belangrijkste gebieden binnen de zorg waar Virtual Reality toegepast wordt. Deze zijn: diagnose, operaties, therapie en onderwijs en training [49]. 5.7.1 Diagnose Om een correcte diagnose, bijvoorbeeld bij kanker, te stellen is vaak inwendig onderzoek nodig. Dit inwendig onderzoek heeft een aantal nadelen: de patiënt moet onder verdoving en lichte complicaties als bloeden en hechtingen zijn niet te voorkomen. Daarnaast is dit onderzoek erg duur omdat er veel specialistisch materiaal en personeel benodigd is. Een virtueel inwendig onderzoek bestaat uit een ‘normale’ CT (Computerized Tomography; een set van computergegenereerde plaatjes van delen van de binnenkant van het lichaam) scan, waarna met behulp van deze data het orgaan waarin men geïnteresseerd is gemodelleerd wordt in een 3D ‘fly through’ model. Het voordeel van diagnose op deze manier is dat het niet gepaard hoeft te gaan met inwendig onderzoek en dat de kosten lager zijn, doordat minder personeel en materialen benodigd zijn. Ook biedt de virtuele diagnose de mogelijkheid om het gescande orgaan vanuit allerlei verschillende hoeken te zien, iets wat niet mogelijk is wanneer er echt inwendig onderzoek wordt uitgevoerd. Er zijn echter ook een groot aantal nadelen. Deze hebben vooral betrekking op de moeilijkheden om kleur en weefsels adequaat weer te geven. De huidige systemen kampen vooral met een te geringe resolutie [49]. 5.7.2 Operaties Een opkomend verschijnsel zijn de tele-operaties. Hier wordt, met behulp van VR technieken, een virtueel beeld van de patiënt gecreëerd zodat de chirurg vanaf een fysiek andere lokatie een patiënt kan opereren. De patiënt wordt geopereerd met behulp van speciale robotarmen die de chirurg kan beïnvloeden. Met behulp van force feedback kan de chirurg ook zijn acties voelen. Het voordeel van een dergelijke opzet is dat de chirurg niet op lokatie hoeft te zijn. Aan de andere kant worden problemen veroorzaakt door latency: het tijdsverschil tussen de handeling van de chirurg en de feedback die hij krijgt. 5.7.3 Therapie VR wordt gebruikt als ondersteuning voor therapie. Naast systemen die zich richten op het terugkrijgen van motorische functies [50] wordt vooral veel onderzoek gedaan naar het behandelen van fobieën met behulp van VR. Deze fobieën, bijvoorbeeld hoogtevrees, pleinvrees, vliegangst en angst voor spinnen worden normaliter behandeld met behulp van exposure therapie. Dit houdt in dat patiënten steeds iets meer blootgesteld worden aan hetgeen zij vrezen. Onderzoek wijst uit dat behandeling van deze fobieën in immersive VEs mogelijk is. Zo blijkt onder meer dat behandeling van hoogtevrees in VR net zo effectief kan zijn als een in vivo behandeling [51] en zijn de resultaten van een onderzoek van behandeling van vliegangst in Virtual Reality eveneens positief [52]. Groot voordeel bij dit soort behandelingen in VR is dat de persoon zijn angst kan laten behandelen in de behandelkamer in plaats van dat hij naar een andere lokatie moet (efficiënter, scheelt tijd) en dat er betere controle over de setting mogelijk is door de therapeut.


- 32 -


14-4-2003

5.7.4 Onderwijs en training Onderwijs en training met behulp van VR in de gezondheidszorg wordt vooral gebruikt om de anatomie van het menselijk lichaam te analyseren. Successen zijn al behaald met VR als alternatief bij “minimal invasive” procedures, en zoals eerder vermeld bij endoscopy [53]. Met behulp van patiënt specifieke data [49] kan een model opgesteld worden van een patiënt waarop alternatieve behandelingen kunnen worden uitgeprobeerd en waarmee operaties gepland kunnen worden. 5.8

Virtual Reality: problemen

Ten aanzien van het ontwerp, de implementatie en het gebruik van VR systemen zijn er nog een aantal problemen. In het ontwerp hebben we gezien dat er nog weinig materiaal beschikbaar is om te komen tot een gebruiksvriendelijke oplossing. Concreet betekent dit dat er geen gevestigde ontwerpmethodieken voor VR toepassingen beschikbaar zijn en dat er dus nauwelijks getoetste richtlijnen zijn voor de ontwerper. Dit heeft tot gevolg dat deze min of meer zelf logische ontwerpstappen dient te nemen, waarbij de kans om aandachtspunten over het hoofd te zien toeneemt. Fouten in het ontwerp kunnen leiden tot ‘negative learning’. Dit treedt op wanneer de interactie niet klopt met de interactie in de werkelijke wereld. Bij de implementatie zijn het vooral technische eisen die vaak moeilijk te realiseren zijn. Het behalen van een frame rate die hoog genoeg is om de omgeving realistisch over te laten komen en het ontbreken van voldoende precisie zijn hier een voorbeeld van. Bovendien kan een lage frame rate bij het gebruik van VR toepassingen leiden tot problemen zoals simulator sickness. Naast deze, hoofdzakelijk technische problemen, zijn het vooral niet technische uitdagingen die het gebruik van VR systemen belemmeren. Allereerst zijn dit de financiële redenen. De kosten voor aanschaf en onderhoud van (immersive) VR toepassingen zijn vaak hoog ten opzichte van andere technieken. Wil invoering succesvol zijn dan zullen de voordelen van het gebruik van VR tegen deze kosten moeten opwegen, oftewel er zal sprake moeten zijn van een positieve kosten/baten verhouding. Een andere beperking is het gebrek aan standaarden. De meeste toepassingen zijn tot stand gekomen in een bepaalde omgeving op specifieke hardware en is moeilijk in te zetten op andere systemen in andere omgevingen. Dit heeft tot gevolg dat deze projecten kleinschalig van aard zijn en verspreid voorkomen. Daarnaast zijn er op dit moment weinig tot geen systemen die het mogelijk maken verschillende taken uit te voeren. Dit betekent in veel gevallen dat instellingen voor verschillende taken verschillende VR systemen nodig hebben, resulterend in hoge kosten. In de gezondheidszorg spelen tevens ethische aspecten een rol bij de invoering van VR toepassingen. Is het wel wenselijk dat mensen met psychologische stoornissen (zoals bijvoorbeeld mensen met zware verstandelijke handicaps of ouderen met verschillende vormen van dementie) aan VEs worden blootgesteld die, mogelijk onherstelbare, schade kunnen aanrichten wanneer er nog nauwelijks bewijs is omtrent het nut van deze toepassingen? Moet iemand wel op afstand worden geopereerd en wie is verantwoordelijk voor opgetreden fouten? Daarnaast kunnen technologieën gewoonweg niet geaccepteerd worden doordat patiënt of zorgverlener er niet bekend mee zijn, er vooroordelen over hebben of niet op de hoogte zijn van de voordelen die ermee behaald kunnen worden [49]. 5.9


5.9.1 Samenvatting In dit hoofdstuk is kennisgemaakt met het begrip Virtual Reality. Centraal staat hierbij presence: het gevoel aanwezig te zijn in een VE. Hoewel het niet gebleken is dat de mate van presence het beter uitvoeren van taken mogelijk maakt, is deze aanwezigheid in ieder geval een basisingrediënt van VR. De technische en persoonlijke factoren die bijdragen aan presence en de keuze van VR kunnen helpen bij het ontwerpen van VR voor verschillende doeleinden. Zo zal voor spellen een hoge mate van presence het doel kunnen zijn, maar zal voor sommige taken een mindere mate van presence kunnen helpen. Op verschillende hebben VR toepassingen belangrijke voordelen laten zien van deze technologie. In de zorg blijken vooral visualisaties van patiënt specifieke data voor analyse en training van operaties en het behandelen van fobieën succesvolle mogelijkheden voor VR. Er zijn echter ook nadelen van VR. Technische limitaties als te geringe precisie en te lage renderingsnelheden limiteren de mogelijkheden. Aan de andere kant zijn er andere factoren die de invoering van VR systemen kunnen belemmeren zoals gebrek aan standaardisatie, geld of kennis. In de zorg komen daar nog ethische problemen bij, zoals bijvoorbeeld: “moeten mensen wel


- 33 -


14-4-2003

met VR behandeld worden terwijl wij nog (te) weinig weten van de mogelijk schadelijke gevolgen hiervan?”. Kortom VR systemen hebben bewezen in veel toepassingsgebieden nut te hebben, maar er zijn ook problemen met het op grote schaal ontwerpen, implementeren en toepassen ervan. 5.9.2 Conclusies Wanneer dit hoofdstuk in het licht van de liggende onderzoeksvraag bekeken wordt, kunnen we een aantal conclusies trekken. De manier waarop informatie in VEs gepresenteerd kan worden kan, in combinatie met passende interactiehulpmiddelen (bijvoorbeeld spraakinput), wellicht mogelijkheden bieden voor gebruikersinterfaces waarmee mensen met belemmeringen beter kunnen werken. Om succesvolle VR toepassingen voor ‘gewone’ gebruikers, maar zeker voor mensen met speciale eigenschappen, te maken zal het ontwerpen hiervan zich, naast de technische eigenschappen, meer moeten richten op gebruiker, haar eigenschappen en haar manier van interacteren met de wereld. Virtual Reality kan een geschikte techniek zijn voor gehandicapten en ouderen doordat deze in hoge mate aanpasbaar is aan de gebruiker. Deze flexibiliteit kan ervoor zorgen dat men zich meer gaat concentreren op de vaardigheden die men wel bezit in plaats van de vaardigheden die men niet heeft. In de eerste plaats kan een keuze worden gemaakt uit de verschillende stimuli die worden aangeboden. Zo kan voor blinde mensen de nadruk op het gehoor en de tastzin liggen, terwijl voor doven visuele prikkels zeer belangrijk kunnen zijn. Dezelfde virtuele omgeving kan voor verschillende groepen mensen dus op verschillende wijze worden aangeboden. Flexibiliteit van ICT toepassingen, en VR in het bijzonder, uit zich ook in het feit dat verschillende niveau’s van complexiteit gemakkelijk in te bouwen zijn. Door de mogelijkheid resultaten uit vorige sessies op te slaan kunnen de in de VE gepresenteerde taken op het niveau van de individuele gebruiker worden aangeboden. Tevens zijn er geen taal, semantiek en symbolen nodig in het leerproces, waardoor een grotere categorie van mensen gebruik kan maken van een virtuele (leer)omgeving. Alhoewel nog erg kleinschalig van aard, geeft het aantal VR-toepassingen in de zorg en het onderzoek hiernaar een bemoedigend beeld. In een aantal gebieden begint men VR steeds meer als een serieuze toepassing te zien en deze positieve ervaringen kunnen wellicht de inzet op andere gebieden stimuleren. De genoemde nadelen van VR belemmeren grootschalige toepassing. De technische en financiële limitaties zullen waarschijnlijk in de toekomst minder van belang zijn doordat de ontwikkeling van snellere computers zich voorlopig door lijkt te zetten en de benodigde apparatuur nog steeds goedkoper wordt. Standaardisatie en integratie (de mogelijkheid om één systeem te gebruiken voor verschillende applicaties) zijn lastiger zaken en hier zal wellicht motivatie van verschillende partijen voor nodig zijn. Ethische bezwaren zullen alleen kunnen afnemen als de effectiviteit daadwerkelijk vastgesteld is en het gebruik van VR volledig is geaccepteerd door de verschillende zorginstanties.


- 34 -


6

Virtual Reality voor ouderen en gehandicapten

6.1

Inleiding

14-4-2003

In dit hoofdstuk zal een inventarisatie gemaakt worden van verschillende Virtual Reality toepassingen voor ouderen en gehandicapten. Enerzijds om de inventarisatie zelf, anderzijds om mogelijke gebieden en eigenschappen van succesvolle toepassingen te kunnen ontdekken. Dit kan waardevolle informatie zijn voor hoe VR toepassingen voor onze doelgroepen in Nederland kunnen worden ingezet. Startpunt van de inventarisatie is een onderzoek uit 1998 van McComas, Pivik en Laflamme [42]. Zij hebben in dit onderzoek VR toepassingen voor gehandicapte kinderen in kaart gebracht. Dit onderzoek zal hier uitgebreid worden naar de bredere doelgroep die voor ons van toepassing is en, waar mogelijk, aangevuld worden met meer recente ontwikkelingen. Om de effectiviteit te kunnen beoordelen wordt hierbij getracht de resultaten van experimenten van de verschillende toepassingen te achterhalen. 6.2

Inventarisatie van VR toepassingen voor ouderen en gehandicapten

Virtual Reality toepassingen voor ouderen en gehandicapten zijn grofweg te verdelen in twee richtingen: training en evaluatie van vaardigheden en het minimaliseren van effecten van een handicap. Het eerste soort toepassingen richt zich op het aanleren en verbeteren van vaardigheden in virtuele omgevingen en/of het meten van het vaardigheidsniveau (ofwel in relatie tot vorige sessies, ofwel in relatie tot anderen). Om de effecten van een handicap te minimaliseren kan gebruik worden gemaakt van VR technieken die het mogelijk maken taken op een unieke of andere manier uit te voeren, waardoor deze ondanks een belemmering kunnen worden uitgevoerd. 6.2.1 Training en evaluatie van vaardigheden Veel onderzoek is gewijd aan het trainen, oefenen, verbeteren en evalueren van vaardigheden in VEs, zowel voor ‘gewone’ gebruikers (zie vorig hoofdstuk) als voor mensen met belemmeringen. Virtual Reality trainings- en evaluatietoepassingen voor ouderen en gehandicapten blijken zich vooral te richten op externe vaardigheden als levensvaardigheden en motorische/mobiele vaardigheden en het verbeteren en terugbrengen van interne, cognitieve vaardigheden. 1) Training en evaluatie van levensvaardigheden Bij training en evaluatie van levensvaardigheden gaat het om het aanleren van allerlei vaardigheden die mensen in de dagelijkse praktijk nodig kunnen hebben. Door in een veilige virtuele omgeving vaardigheden aan te leren, die men vervolgens in de praktijk zal kunnen gaan gebruiken, wil men de zelfstandigheid van de gebruiker stimuleren. Het aantal vaardigheden waarvoor een virtuele leeromgeving bestaat is zeer groot en neemt nog steeds toe. De meest onderzochte gebieden zijn training en evaluatie van gedrag in specifieke omgevingen en vaardigheden in het verkeer. Training en evaluatie van gedrag in specifieke omgevingen Voor contextgebonden gedrag, zoals het geval in supermarkten, bakkerijen en postkantoren zijn VEs ontwikkeld waarin voornamelijk mensen met een ontwikkelingsachterstand de nodige vaardigheden aan kunnen leren. Men gaat ervan uit dat de in de virtuele omgeving aangeleerde vaardigheden overdraagbaar zijn naar de werkelijkheid. Cromby, Standen, Newman en Tasker hebben deze overdracht aangetoond voor virtueel boodschappen doen [54]. In het onderzoek van Cromby e.a. (1996) werden twee groepen studenten met ernstige leerproblemen twee keer meegenomen naar een supermarkt: de eerste keer aan het begin van deze periode en de tweede keer aan het eind. De eerste keer in de echte supermarkt kregen de kinderen één van vijf verschillende winkellijstjes met miniatuurplaatjes van vier verschillende huis-, tuin- en keuken items die ze moesten kopen. Er werd gelet op de totaal benodigde tijd, het totale aantal items dat ooit in de trolley werd geplaatst, het totale aantal boodschappen op het eind en het aantal correcte items. Gedurende de elf tussenliggende weken trainde één groep in een VR supermarkt. Een andere groep, de controle groep, had toegang tot andere virtuele werelden, maar geen virtuele supermarkt. Alle virtuele werelden waren gemaakt met behulp van het 3D softwarepakket Superscape. Verder werd alleen standaard apparatuur gebruikt. Zo werd een


- 35 -


14-4-2003

486/DX-66 compatible computer (pc) gebruikt met een 14 inch SVGA monitor. Invoer gebeurde met behulp van joystick (navigatie) en muis (selecteren van goederen), hetgeen mensen die deze invoerapparaten niet konden gebruiken buitensloot van het experiment. De virtuele supermarkt wereld bestond uit twee gangpaden met een aantal planken waarop verschillende goederen aangeboden werden. Er waren vijf verschillende verdelingen van goederen over de planken, waarbij bij het opstarten van de wereld er random één gekozen werd. De andere werelden waren een skiwereld, een virtueel huis en een virtuele stad. In de supermarkt VE, waar de gebruikers dezelfde taak moesten uitvoeren als in de werkelijkheid, werden de genoemde grootheden ook gemeten. Daarnaast werd, om een idee te krijgen van de ‘engagement’ van de gebruiker, gemeten hoeveel tijd deze naar het scherm keek en hoeveel tijd naar iets anders. Om de controle groep, die alleen van andere VEs gebruik had gemaakt, bekend te maken met winkellijstjes werd voorafgaand aan de tweede winkelsessie in de echte supermarkt een spel hiermee gedaan. De tweede keer in de echte supermarkt bleek dat de groep die in de virtuele supermarkt had getraind o.a. de winkeltaak sneller had volbracht en meer correcte items had gekozen dan de controle groep [54]. Training en evaluatie van verkeersvaardigheden Het trainen en evalueren van verkeersvaardigheden is een gebied dat door zijn aard zeer geschikt is voor VR toepassingen. De ruimtelijke layout van verkeerstaferelen is goed na te bootsen in VR en zorgt hiermee voor een veilige omgeving voor gebruikers om uiteenlopende kundigheden te trainen. Om mensen zelfstandig te leren reizen met het openbaar vervoer ontwikkelden Mowafy and Pollack een virtuele busrit [55](1995). Hierbij modelleerden zij verschillende routes, bijvoorbeeld van huis naar de stad, in virtuele omgevingen. De virtuele rit kon worden ervaren met behulp van een HMD met headtracking. In deze routes werden bussen, haltes en andere belangrijke markeerpunten weergegeven met behulp van gedigitaliseerde video. Hierdoor leerden gebruikers te letten op belangrijke tekens waaraan zij konden ontlenen wanneer ze uit moesten stappen. Op het gebied van verkeersveiligheid heeft Dorothy Strickland van de Universiteit van North Carolina heeft een applicatie ontwikkeld waarbij kinderen met autisme kunnen leren hoe ze veilig over straat kunnen [56](1997). Autisme is een ernstige ontwikkelingshandicap waarbij sociaal, cognitief en communicatief functioneren erg belemmerd wordt en heeft vaak tot gevolg dat kinderen verschillende stimuli vanuit de omgeving niet goed kunnen onderscheiden naar prioriteit. Het moge duidelijk zijn dat dit tot gevolg heeft dat men niet veilig over straat kan en dat zaken als oversteken zeker niet triviaal zijn. In de VE van Strickland wordt het aantal visuele prikkels dat de gebruiker krijgt beperkt. De omgeving, een straat, een trottoir en een aantal gebouwen, is om deze reden in grijstinten afgebeeld. Door de straat reden enkele gekleurde auto’s. In een eerste test bleken twee kinderen met een hoge mate van autisme in deze wereld de auto’s te kunnen volgen. Daarna werd hen succesvol geleerd om een rood stopbord te zoeken en daarnaar toe te lopen. Bijzonder van dit experiment is dat er gebruik gemaakt wordt van immersive VR, waarbij de kinderen een HMD op moesten. Autistische kinderen accepteren over het algemeen niets op hun hoofd, maar hier bleek dat één van de kinderen in de eerste sessie de helm accepteerde en het tweede kind dit deed in de derde sessie van 15 minuten. Daarnaast resulteerde deze training in een verbetering in de werkelijkheid. Zo bleek dat één van deze kinderen in de echte wereld veilig de stoep konden bewandelen en stoppen voor auto’s [57].


- 36 -


14-4-2003

VR t.b.v. veiligheid in het verkeer van autistische kinderen

Acceptatie van de HMD

De virtuele straat met auto’s

Het stopbord in de VE

Tabel 4: Foto’s van het onderzoek van Dorothy Strickland [56][57] Inman, Peaks, Loge en Chen hebben onder andere een virtuele wereld ontwikkeld waarbij personen in een rolstoel straten leerden oversteken [58](1994). Om de VE zo realistisch mogelijk over te laten komen maken zij gebruik van een platform, wat zich ongeveer vijftien centimeter van de grond bevindt, waarop een rolstoel geplaatst kan worden. De wielen van de rolstoel staan op rollers in dit platform, waardoor de wielen van de rolstoel echt kunnen draaien zonder dat de rolstoel in werkelijkheid beweegt. Doordat deze rollers voor de wielen onafhankelijk van elkaar zijn kunnen ook bochten (waarbij het rechter- of linkerachterwiel sneller draait) op een realistische manier ervaren worden. Daarnaast zijn de oppervlakten van de rollers een beetje ruw. Dit heeft tot gevolg dat tijdens het rijden de rolstoel een beetje hobbelt, zoals ook in werkelijkheid het geval is. Om botsingen te simuleren zijn er ook remmen in het platform gebouwd, die de rollers kunnen stopzetten. Wanneer een gebruiker tegen een virtueel object botst zal de software een signaal zenden naar de linker-, rechter of beide remmen. Hiermee krijgt de inzittende op een veilige manier een soortgelijke schok als in werkelijkheid het geval zou zijn geweest. Om het realisme verder te vergroten wordt gebruik gemaakt van een HMD en dient een joystick (die op de elektrische rolstoel zit) als invoerapparaat. Met behulp van deze apparatuur moesten de deelnemers in de virtuele ‘oversteekwereld’ op een juiste manier de stoeprand naderen, wachten op het groene licht, oversteken over het zebrapad en vervolgens op de tegenoverliggende stoep de goede richting indraaien. McComas, MacKay en Pivik van de University of Ottawa Rehabilitation Sciences VR Lab hebben virtuele werelden ontwikkeld om de verkeersveiligheid bij kinderen te vergroten en zo het aantal gehandicapten door verkeersongelukken te terug te dringen [59] (2002). Zij modelleerden acht kruisingen in desktop VR en bekeken hoe het in de VEs aangeleerde voetgangersgedrag zich liet vertalen naar de werkelijke wereld. Hiertoe werden 95 kinderen van twee scholen (waarvan er één in stedelijk gebied lag en één in de buitenwijken) onderverdeeld in twee groepen waarbij het niet uitmaakte van welke school het kind kwam. De eerste (controle) groep kreeg sessies in een VE die niets met voetgangersveiligheid te maken had en de tweede (experimentele) groep kreeg toegang tot het VR programma met de kruisingen. Het oversteekgedrag werd in de week voor en de week na de sessies in VR gemeten. Hierbij bleek dat er, voor de kinderen van de school uit de buitenwijk, een significant verschil in oversteekvaardigheid optrad tussen de experimentele groep en de controle groep. Bij de ‘stadse’ kinderen was dit verschil niet significant, mogelijk doordat deze kinderen aan het begin al beter over konden steken als gevolg van de vele keren dat ze in de stad met het dagelijkse verkeer in aanraking komen. Een immersive VR applicatie die zich richt op autorijden is ontwikkeld door Liu e.a. van de universiteit van Alberta. Deze toepassing, DriVR genaamd, is gemaakt om de rijvaardigheid van mensen met hoofdletsel te testen en kan wellicht op termijn gaan dienen als trainingsinstrument [60](1999). De onderzoekers hebben één oefenen tien (rij)testwerelden gemaakt. Deze zijn gemaakt met behulp van een normale Pentium 166Mhz computer met 32Mb intern geheugen en werden, m.b.v. een standaard grafische kaart, getoond in Virtual I/O I-glasses met een horizontale FOW (Field Of View) van 30 graden. Hierbij werden voor zowel rechter- als linkeroog dezelfde beelden gepresenteerd (niet stereoscopisch). Deze beelden waren afhankelijk van de horizontale en verticale positie en rotatie van het hoofd. Voor het geluid werd gebruik gemaakt van een soundblaster geluidskaart. Een stuur, gaspedaal en remmen van Thrustmaster (verkrijgbaar bij elke computerzaak) dienden als invoerapparaten. De genoemde werelden liepen naadloos


- 37 -


14-4-2003

in elkaar over en beschreven tezamen een kleine stad van ongeveer 1.4 m2. Met behulp van deze apparatuur en werelden wilden de onderzoekers bekijken of het mogelijk was om onderscheid te maken tussen mensen die hoofdletsel hadden (gehad) en mensen bij wie dit niet het geval was. Hiertoe werden twee groepen van 17 personen in een aantal virtuele rijtests met elkaar vergeleken. Het bleek dat op grond van een gemeten waarden als o.a. snelheid, aantal wisselingen van rijstrook, stoppen bij stopborden, overschrijdingen van de middenlijn en voorkomens van botsingen onderscheid tussen mensen met en zonder hoofdletsel gemaakt konden worden. Dit betekent dat de rijvaardigheid van ‘normale’ personen kan worden onderscheiden van mensen met een handicap en dat DriVR wellicht gebruikt kan worden voor rijvaardigheidstests. Er werd echter wel bij de resultaten vermeld dat er andere factoren meegespeeld kunnen hebben die mogelijk invloed hebben gehad op de resultaten. Zo bleek bijvoorbeeld de groep met hoofdletsel gemiddeld korter een rijbewijs te bezitten. DriVR: evaluatie rijvaardigheid van mensen met hoofdletsel

Tabel 5: Scenes uit DriVR, ontwikkeld door Liu e.a.[60] In een ander onderzoek van Liu, Watson en Miyazaki is het DriVR systeem gebruikt om verschil in prestatie tussen leeftijd te meten [61](2000). Op deze manier wilden de onderzoekers de geschiktheid van VR toepassingen voor ouderen bekijken. Hiertoe werden kwantitatieve metingen (dezelfde als in het vorige onderzoek: snelheid, wisselingen van rijstrook, etc.) en kwalitatieve metingen (moeilijkheid, comfort, visuele helderheid, vertragingen en simulator sickness) van 148 personen uit verschillende leeftijdscategorieën (variërend van onder 16 tot boven 75 jaar) met elkaar vergeleken. Het bleek dat slechts een aantal continue kwantitatieve metingen (zoals snelheid) leeftijdsafhankelijk waren. Ook de kwalitatieve factoren bleken niet veel te verschillen tussen de verschillende leeftijdscategorieën. Alleen over het comfort van de HMD werd meer geklaagd door oudere deelnemers. Daarnaast bleek simulator sickness ook toe te nemen met de leeftijd. Toch concluderen Liu e.a. op grond van deze resultaten dat VR toepassingen voor ouderen goed mogelijk zijn. 2) Training en evaluatie van mobiele en motorische vaardigheden Training van mobiele en motorische vaardigheden kan vrijwel niet los van elkaar worden gezien. Training van mobiele vaardigheden richt zich op het zelfstandig voortbewegen. Om dit te bereiken is een zeker niveau van motorische vaardigheden vereist. Motorische vaardigheden worden ook vaak ‘los’ getraind en geanalyseerd. Hierbij gaat veel aandacht uit naar oefening en evaluatie van specifieke spierfuncties. Het merendeel van de bestaande VR applicaties om mobiele vaardigheden te testen focust op het leren omgaan met een (elektrische) rolstoel. Mensen die voor het eerst een rolstoel krijgen kunnen in verschillende VEs op een veilige manier het besturen hiervan oefenen. Inman e.a. van het Oregon Research Institute (ORI) Virtual Reality Lab hebben een aantal van “rolstoel VEs” ontwikkeld waarbij gebruik wordt gemaakt van het in de vorige paragraaf besproken rolstoelplatform om de ervaringen in de virtuele omgevingen zo echt mogelijk te maken [58](1994). Naast de veiligheid van de VE claimen zij ook dat deze VEs de persoon kunnen trainen in perceptueel motorische vaardigheden (de hand-oog coördinatie). De gebruiker kan ervaren hoe het zou zijn om in een elektrische rolstoel door verschillende omgevingen voort te bewegen. Tot slot wordt vermeld dat het mogelijk is om te kijken hoe geschikt een elektrische rolstoel voor de persoon in kwestie zou zijn. Zij hebben in dit project ook onderzoek gedaan naar het trainen van rolstoelvaardigheid in drie werelden met verschillende moeilijkheidsgraad. Het bleek dat na een aantal sessies in VR de personen beter in draaien, stoppen en het rijden in een rechte lijn geworden waren [62](1997).


- 38 -


14-4-2003

Motorische vaardigheden worden in veel rehabilitatiemethoden geëvalueerd (wat kan een persoon en wat niet) en getraind. Het gaat vaak om problemen met specifieke spierfuncties en de coördinatie tussen verschillende bewegingen onderling of tussen visuele input en beweging. Een applicatie die zowel te maken heeft met mobiele als motorische vaardigheden is ontwikkeld door Jaffe. Jaffe stelt dat, door de moeilijkheden die oudere mensen vaak hebben met lopen, veel ouderen door valpartijen in een ziekenhuis terecht komen of zelfs overlijden. Hij maakt gebruik van Virtual Reality om mensen te trainen over obstakels te stappen [63](1998). De patiënt (gebruiker) bevindt zich hierbij op een loopband en dient over virtuele objecten heen te stappen. Hierbij heeft de gebruiker een harnas aan om hem op te vangen bij een eventuele val. Men kan zich ook vasthouden aan railingen die zich aan weerskanten van de loopband bevinden. Aan de zij- en onderzijde van de voet van de persoon is reflecterend tape geplakt en sensoren geplaatst. Tijdens de training heeft de gebruiker een HMD op waarmee camerabeelden van de zijkant van haar voet te zien zijn. Deze camerabeelden worden aangevuld met virtuele objecten. Het reflecterende tape is om goed de onderkant van de voet te kunnen zien en de sensoren meten de afstand tot het object (dus ook wanneer er botsingen optreden) en de grootte van de stappen. Bij een botsing werd een vibratie gestuurd naar de teen of hiel van de gebruiker en was tevens een geluid te horen. Door de combinatie van visuele, auditieve en tactiele feedback en de veiligheid van de setting konden de gebruikers verschillende loopstrategieën uitproberen. In een kleinschalig experiment met een aantal ouderen bleek dat zij na drie training sessies beter in staat waren om over echte objecten heen te stappen. Een meer uitgebreide studie met 42 oudere testpersonen is daarna uitgevoerd [64](2002). De helft van deze personen werd behandeld met behulp van de hierboven besproken VR applicatie. Zij moesten dus op een loopband over virtuele objecten heenstappen. De andere groep moest over schuimrubberen objecten heenstappen. In bijna alle gemeten grootheden, zoals grootte van de passen, loopsnelheid en aantal objecten waar men succesvol overheen stapte bleek een grotere verbetering van de VR groep ten opzichte van de niet VR groep. Uit een follow up na twee weken bleek dat de vaardigheden bij beide trainingsmethoden in een zelfde mate aanwezig bleven. Deze resultaten bevestigen het nut van VR om mobiele vaardigheden bij ouderen te trainen. Het voorkomen van vallen van ouderen is overigens ook één van de belangrijke speerpunten van het VETERAN (Virtual Environments in the diagnosis, prevention and intervention of age related diseases) project. VETERAN is een multidisciplinair collectief van onderzoekers uit het medische veld die Virtual Reality toepassingen voor ouderen willen inzetten en testen, voornamelijk voor Alzheimer en andere vormen van dementie, beroerte, ruimtelijke vaardigheden en ongevallen die met mobiliteit te maken hebben [65]. VR om ouderen te trainen over obstakels te stappen

Veiligheidsharnas

Succesvolle stap over het object

Botsing tegen het object

Training zonder Virtual Reality

Tabel 6: VR applicatie van Jaffe om ouderen te trainen in het lopen [63][64] Balansproblemen kunnen de oorzaak zijn van problemen bij mobiliteit. Balansstoornissen zijn veelal de oorzaak van een mismatch van informatie van de verschillende zintuigen. Behandeling vindt plaats door congruente en conflicterende signalen aan te bieden. Virtual Reality heeft als voordeel dat hiermee, afgestemd op de patiënt, gemakkelijk verschillende stimuli in verschillende mate aangeboden kunnen worden. Een aantal onderzoekers heeft met immersive VR systemen vergelijkbare resultaten gehaald als bij conventionele methoden [66](2001). In hetzelfde artikel stellen Jacobson, Whitney, Redfern en Wilson voor om een CAVE systeem te ontwikkelen voor onderzoek naar en rehabilitatie van balansstoornissen: de


- 39 -


14-4-2003

BNAVE (Balance NAVE Automatic Virtual Environment of Balance Non-expensive Automatic Virtual Environment). De BNAVE bestaat in essentie uit drie standaard projectoren en schermen en vier computers en kan gezien worden als een relatief goedkope implementatie van een CAVE systeem. De drie computers, projectoren en schermen zorgen voor een projectie van het gehele horizontale field of view. De vierde computer wordt gebruikt door de therapeut. Deze kan hierop meekijken met de gebruiker, maar ook invloed uitoefenen op de virtuele omgeving. Zo kan deze met behulp van een joystick de gebruiker bewegen en in verschillende situaties plaatsen. Ook moet het mogelijk zijn het aantal aangeboden stimuli en de intensiteit hiervan te controleren. Men kan, wanneer men hier gebruik van maakt, bijvoorbeeld force feedback inschakelen en regelen hoe sterk deze moet zijn. BNAVE is een van de weinige initiatieven waarbij geen HMD wordt gebruikt. Er wordt gebruik gemaakt van een veel lichtere, comfortabele hoofdband met een sensor om bewegingen te volgen en een gepolarizeerde bril om een stereoscopisch effect te bereiken. Om de veiligheid van de gebruiker te garanderen wordt ook hier van een harnas gebruik gemaakt dat vastgemaakt is aan punten in het plafond, zodanig dat vallen onmogelijk is. Een VR simulator genaamd CAREN (Computer Assisted Rehabilitation Environment), vanaf 1997 in voortdurende ontwikkeling door MOTEK, maakt diagnose en rehabilitatie van bewegingsstoornissen, waaronder balansproblemen mogelijk [67]. Het systeem bestaat uit de volgende componenten: een motion capture systeem met elektromagnetische tracking, een multiprocessor systeem, een computergestuurd platform met zes vrijheidsgraden, een dubbele monitor/video output en een 3d projector en scherm. Het motion capture systeem bestaat uit een aantal sensoren die op strategische plekken op het lichaam worden geplaatst. Er wordt veelal gebruik gemaakt van een pak waarop deze sensoren zitten en dat de gebruiker aan moet trekken tijdens een sessie. Op deze manier wordt het mogelijk data te verzamelen over de door de gebruiker gemaakte bewegingen en de virtuele en fysieke wereld aan te passen aan deze bewegingen. Zo zal de virtuele omgeving, die aangeboden wordt op een projectiescherm dat recht voor de gebruiker geprojecteerd wordt en die door middel van shutterglasses stereoscopisch weergegeven kan worden, kunnen reageren op bewegingen van de gebruiker. Ook het platform kan reageren op de bewegingen van de gebruiker: deze zal bijvoorbeeld kunnen kantelen wanneer men een stap opzij doet. Het is overigens ook mogelijk het platform onafhankelijk van de gebruiker bewegingen uit te laten voeren, bijvoorbeeld een golfbeweging als een surfplank op zee. De meerdere processoren en dubbele I/O voor video maken realtime verwerking van de benodigde grafische en bewegingsdata op goede resolutie mogelijk. De ontwikkelde software (D-Flow, Data Flow) heeft als hoofddoel de data van de bewegingssensoren te analyseren en op een correcte manier in een (virtueel) menselijk model verwerken. Deze opnamen maken het mogelijk timing, kracht en richting van bewegingen en zelfs van spieren te analyseren en, voor de gebruiker, bewegingen te corrigeren. Daarnaast is er software voor de therapeut die het mogelijk maakt de bewegingen te zien en analyseren en getoonde VE te beïnvloeden en het platform te besturen. Om balansproblemen te analyseren zijn er voor de CAREN tal van werelden ontwikkeld waarin bijvoorbeeld het bewegen met een lift wordt gesimuleerd of waarin men pijlen moet ontwijken. BNAVE & CAREN: evaluatie en training van motorische vaardigheden

1) 2) 3) 4&5)

(1) (2) (3) (4) (5) BNAVE met gebruiker BNAVE: projectievlakken van de BNAVE CAREN: gebruiker op platform met geprojecteerde VE CAREN: sensoren op speciaal pak (4) worden op een virtueel menselijk model (5) gemapt

Tabel 7: Twee VR applicaties ter evaluatie en training van motorische vaardigheden[66][67]


- 40 -


14-4-2003

Naast balansproblemen kunnen met het CAREN systeem door de genoemde sensoren op het lichaam ook trillingen van het lichaam gemeten worden, waarmee bijvoorbeeld vroegtijdig tekenen van de ziekte van Parkinson ontdekt kunnen worden. Deze analyse wordt ook gedaan met behulp van VR datagloves. In combinatie met een computer is het mogelijk met deze handschoen de hevigheid van bevingen te meten [68]. Op het gebied van training en analyse van spierfuncties en coördinatie zijn er verschillende VEs ontwikkeld [69]. Virtual Reality wordt als een geschikte tool gezien om spierfuncties te trainen en meten. Belangrijke eigenschap van VR in dit gebied is dat met weinig kracht toch rehabilitatie oefeningen gedaan kunnen worden; immers men kan oefenen met gewichtloze, virtuele objecten. Het trainen van spierfuncties is over het algemeen zeer saai doordat bewegingen vaak eindeloos geoefend moeten worden. Training in VR kan zorgen voor zeer verschillende omgevingen en opdrachten en spelelementen gebruiken (er moeten in de virtuele omgeving bijvoorbeeld dozen verplaatst worden of schakelaars worden omgedraaid, etc.). Dit kan een motiverend effect hebben op de gebruiker, die vaak zonder het door te hebben spierfuncties traint. Onderzoek om spierfuncties te trainen en/of terug te krijgen na een beroerte is bijvoorbeeld gedaan door Boian et al [50]. In het onderzoek van Boian e.a. (2000) werd met behulp van een tweetal verschillende gloves de volgende parameters getraind: reikwijdte, kracht, fractionering en snelheid van de beweging. Eén van de handschoenen, een Cyberglove van Virtual Technologies, had alleen sensoren die beweging konden registreren. De ander, een Rutgers Master II-ND force feedback glove, kon kracht op de vingertoppen uitoefenen. Voor de oefeningen waarbij geen kracht nodig was werd de Cyberglove gebruikt, vooral vanwege de grotere elasticiteit van deze handschoen. Voor krachtoefeningen werd de force feedback glove gebruikt. Het trainen van de verschillende eigenschappen werd bereikt in een aparte spel-achtige omgeving voor elk van deze eigenschappen. Hierbij werd de hand van de patiënt virtueel afgebeeld op het scherm en moest een aantal taken volbracht worden. Om reikwijdte van de bewegingen te trainen moest de gebruiker met behulp van een virtuele bezem het scherm schoonvegen om een onderliggend plaatje tevoorschijn te laten komen (tabel 8: 1). Hierbij nam de rotatie van de bezem toe bij een grotere reikwijdte, waardoor het alleen mogelijk was om het scherm helemaal schoon te vegen als aan een bepaalde eis ten aanzien van deze reikwijdte was voldaan. Deze eis kon steeds scherper gesteld worden. Bij het trainen van snelheid van de beweging moest de gebruiker op een gegeven teken zo snel mogelijk een virtuele rode pakken (tabel 8: 2). Op hetzelfde moment probeerde een computerhand ook een bal te pakken. Het doel was om sneller te zijn dan deze hand. De spreiding (fractionering) van de vingers kon geoefend worden op een virtuele piano, hierbij moet een bepaalde spreiding gehaald worden, waarbij de gehaalde spreiding gerepresenteerd werd als het aantal ingedrukte toetsen (tabel 8: 3). Kracht werd getraind door de vingers in te drukken tot een bepaald niveau terwijl er door de handschoen tegenkracht werd gegeven. Op het scherm werden de tegenwerkende krachten op de vingers tijdens deze oefening weergegeven door middel van hydraulische zuigers (tabel 8: 4). Bij het slagen van genoemde taken werd dit dus visueel duidelijk gemaakt, waardoor de gebruiker gestimuleerd werd bezig te blijven met het systeem. Het doel van de opdrachten werd gebaseerd op het niveau van de vorige opdrachten. Op deze manier was het dus mogelijk om vooruitgang te meten. Er zijn positieve resultaten geboekt. Vier patiënten oefenden drie weken lang vijf dagen per week twee uur per dag. Drie patiënten bleken 50-140% toename in reikwijdte van de duim en 10-15% in vinger snelheid. Alle vier patiënten hadden 40-118% verbetering in vinger spreiding. De toename in kracht van de vingers was niet significant, mogelijk door een hardware fout. Twee patiënten bleken na een maand goede retentie te hebben. Een evaluatie naar overdracht naar de werkelijkheid liet goede resultaten zien: drie patiënten deden testtaken 9-40% sneller [70]. VR t.b.v. evaluatie en training van spierfuncties van de hand

(1) reikwijdte

(2) snelheid

(3) spreiding

(4) kracht

Tabel 8: vier oefeningen uit de VR applicatie van Jack e.a. om spierfuncties van de hand te trainen [70]


- 41 -


14-4-2003

VR biedt ook de mogelijkheid om stoornissen van een hoger niveau (waarbij mensen moeite hebben bewegingen in ruimtelijke of tijdelijke zin te coördineren) te analyseren. Het grote voordeel van VR hierbij is dat tijdens het uitvoeren van taken en scenario’s in VR, als het oppakken van objecten, de bewegingsbanen van de gebruiker vastgelegd kunnen worden en vervolgens hieruit conclusies getrokken kunnen worden omtrent de precieze eigenschappen van de stoornis [71][72]. 3) Training en evaluatie van cognitieve vaardigheden Training en evaluatie van cognitieve vaardigheden in VR wordt vooral ingezet voor geheugenfuncties en ruimtelijk inzicht. Met name worden geheugenfuncties getraind die te maken hebben met het herinneren van aangeboden objecten, lokaties van objecten en routes. Ruimtelijke omgevingen zijn eenvoudig te creëren in VR. Daarnaast is inzicht en rehabilitatie van cognitieve vaardigheden een belangrijk onderzoeksgebied in de zorg voor gehandicapten en ouderen. Zo kan de achteruitgang van dit soort geheugenfuncties en ruimtelijke vaardigheden bij ouderen een indicatie zijn van verschillende vormen van dementie en ziektes als parkinson [65]. Kinderen met fysieke handicaps hebben vaak een verminderd ruimtelijk inzicht, mogelijk doordat hen door begeleiders altijd de goede weg wordt getoond. De mogelijkheid om fouten in de route goed te maken krijgen ze dus niet. Training van deze vaardigheden zou voor hen op dit gebied uitkomst kunnen bieden [73]. Onderzoek naar de overdracht van ruimtelijke vaardigheden van de virtuele wereld naar de echte wereld is onder andere gedaan door McComas e.a. [74]. In het onderzoek van McComas e.a. (1998) werd aan kinderen gevraagd om tien objecten te vinden die verborgen waren in een kamer, waarbij de kinderen gevraagd werd eenzelfde lokatie niet meer dan eens te bezoeken. Vervolgens werd gekeken naar het percentage juiste keuzes en de lokatie waar voor het eerste keer een fout werd gemaakt. Het bleek dat training (zowel ‘in vivo’ als in VR) een positief effect had op de resultaten. Na drie sessies bleek er ook geen verschil meer tussen training met behulp van VR of ‘echte wereld’ training. Wilson, Foreman en Tlauka hebben onderzoek gedaan naar de overdracht van ruimtelijke vaardigheden van lichamelijk gehandicapte kinderen van een virtuele omgeving naar een echte omgeving [75](1996). Zij moesten in VR verschillende delen van een brandweeruitrusting zoeken om uit een huis te kunnen ‘ontsnappen’. In het echte gebouw werd vervolgens, vanuit een kamer waar de items niet direct zichtbaar waren, gevraagd om de lokatie aan te wijzen waar deze zich bevonden. Hierbij scoorden degene die VR training hadden gehad (de experimentele groep) significant beter dan de controle groep die geen training had gehad maar ‘slim’ gokte. Daarnaast konden kinderen uit de experimentele groep routes beschrijven in het gebouw en ook mensen direct naar de nooduitgang begeleiden. Een uitbreiding van deze test is gedaan daar Stanton e.a. [73]. Stanton, Wilson en Foreman lieten in hun onderzoek (1998) een groep van zeven lichamelijk gehandicapte kinderen (gemiddelde leeftijd 12,3 jaar) trainen in een VE die gemodelleerd was naar een speciale school, met een complexere ruimtelijke structuur dan het originele onderzoek. De virtuele omgeving was gemaakt met behulp van een standaard VR softwareproduct (Superscape VRT) dat men gebruikte in combinatie met een normale pentium PC. Navigatie in de VE was mogelijk door middel van de pijltjestoetsen op het toetsenbord en een joystick. Naast de aanwijstaak van objecten vond er ook een routetest plaats en moest er een tekening van de plattegrond van het gebouw gemaakt worden. De resultaten van dit experiment bleken overeen te komen met het eerder genoemde onderzoek: de kinderen presteerden op alle taken significant beter dan hun gokkende collega’s uit de controle groep. Een studie van Attree e.a. [76](1996) richt zich ook op de mogelijkheid om VR te gebruiken bij training van ruimtelijke vaardigheden. Hiertoe hebben zij twee tests uitgevoerd waarbij object geheugen en ruimtelijk geheugen in actieve participatie en passieve participatie werden getest. De eerste test bestond uit 14 vrouwelijke en 16 mannelijke studenten. Er was met behulp van Superscape software een VE gecreëerd van vier aan elkaar verbonden ruimtes met daarin 25 objecten. Deze VE werd getoond op een 486DX compatibele computer (pc) op een 15’ scherm. De studenten werden onderverdeeld in twee groepen: een actieve groep en een passieve groep. Leden uit de actieve groep konden in de VE navigeren met behulp van een joystick, leden van de passieve groep zaten (zonder dat zij dit wisten) gekoppeld aan een lid uit de actieve groep en konden alleen passief meekijken. Er werd gevraagd om een object te vinden. Daarna werd


- 42 -


14-4-2003

gevraagd om de ruimtelijke layout van de kamers te tekenen alsmede minimaal één object in elke kamer en de plaats hiervan en alle objecten en hun lokaties die men zich herinnerde. Het bleek dat ruimtelijk geheugen van de actieve groep significant beter was dan van de passieve groep. Het object geheugen bleek niet significant te verschillen. Een tweede test was bedoeld om dit object geheugen nader te analyseren. In eenzelfde opzet met 22 vrouwelijke en 8 mannelijke studenten moest men door de virtuele wereld lopen en daarna volgde een test. Men liet hiertoe plaatjes van 25 objecten zien die in de VE voorkwamen en 25 plaatjes van andere objecten die in de context pasten. Hierbij bleek dat het object geheugen van de passieve groep significant beter was. Deze bevindingen komen overeen met de uitkomsten van ‘gewone’ (niet VR) onderzoeken uit de literatuur. De onderzoekers concluderen dan ook dat VR hierom een geschikte tool is om een indicatie te geven van het ruimtelijk inzicht van een persoon. Het principe met paarsgewijze actie, waarbij alleen de actieve persoon een intentie heeft en de passieve persoon niet, kan weliswaar de resultaten beïnvloed hebben. 6.2.2 VR om de effecten van een handicap te minimaliseren Om de effecten van handicaps te minimaliseren wordt Virtual Reality vooral als ondersteunende techniek ingezet. Sterkte punten van een persoon kunnen uitgebuit worden waardoor taken op een andere, meer geschikte, manier uitgevoerd kunnen worden. Daarnaast kan de gebruiker toegang krijgen tot ervaringen die voor hem in de werkelijke wereld niet mogelijk zijn. De sterkten van een persoon kunnen enerzijds worden aangewend door gebruik te maken van invoerapparaten die zij kunnen gebruiken. Anderzijds kunnen deze worden uitgebreid door stimuli te presenteren die passen bij de gebruiker. In de loop der tijd zijn er talloze apparaten ontwikkeld waarmee mensen met handicaps computers kunnen bedienen. Deze invoerapparaten variëren van speciale muizen tot systemen als het Biomuse systeem dat elektrische signalen van de spieren, ogen en hersenen kan omzetten in signalen waarmee de computer bestuurd kan worden (tabel 9: 1). De opkomst van VR technologie heeft gezorgd voor een aanvulling van het aantal input apparaten. De technologie richt zich vooral op het ondersteunen van mensen bij de communicatie, visuele handicaps en motorische handicaps. Voor mensen die slecht kunnen praten kan een VR dataglove ondersteuning bieden bij de communicatie. De handschoen kan in combinatie met een computer gebruikt worden om gebaren te herkennen en deze om te zetten in spaak of tekst (tabel 9: 2) [77]. Een andere manier om communicatie te ondersteunen wil men onderzoeken in een project van Ahlsen en Geroinmenko [43](1998). Zij willen VR gaan inzetten om mensen met afasie te helpen. Deze mensen hebben spraakproblemen, waarbij men vooral moeite heeft met het vinden van woorden. Op dit moment worden spraakborden gebruikt, waarbij pictogrammen omgezet worden in spraak. Nadeel hiervan is dat er op het scherm of bord beperkte ruimte is voor de pictogrammen. Dit heeft tot gevolg dat deze in abstracte klassen (bijvoorbeeld een klasse voor objecten die voorkomen in school, thuis, winkel, etc.) onderverdeeld moeten worden, wat veelal (te) moeilijk te begrijpen is. Men wil in plaats van de 2D spraakbord objecten 3D objecten maken in een virtuele wereld. Hierdoor wordt er minder gebruik gemaakt van abstractie en kan de gebruiker op een natuurlijker manier met objecten omgaan. VR devices ter ondersteuning van een handicap

1) 2)

(1) (2) (3) (4) (5) Besturing van de computer met behulp van een Biomuse systeem dat elektrische signalen van hersenen (de band om het hoofd) en spieren (de kabels naar de armen, wellicht iets moeilijker te zien) omzet in computersignalen. VR handschoenen kunnen sensorische informatie doorgeven die geïnterpreteerd kan worden als gebaren.


- 43 -


14-4-2003

3) Met behulp van de knop van de impulse engine kunnen virtuele objecten gevoeld worden 4&5) De apparatuur die gebruikt wordt om mensen met parkinson beter te laten lopen. Het ‘walkman achtige’ apparaatje zorgt voor de berekening van de projectie van een zwart witte schaakbord vloer. Deze wordt over voor het rechterglas over de werkelijke wereld geprojecteerd. De sensor in de bril maakt het mogelijk deze vloer af te stemmen op de beweging van de gebruiker.

Tabel 9: 4 VR apparaten om de effecten van een handicap te minimaliseren Communicatie tussen mensen onderling kan ook ondersteund worden door collaboratieve virtuele omgevingen. In deze virtuele werelden wordt de persoon gerepresenteerd door een avatar, vaak naar zijn of haar keuze. Op deze manier kan men contacten aangaan met niet gehandicapten of met mensen in soortgelijke situaties [42]. Aan bed gekluisterde kinderen kunnen bijvoorbeeld thuis en in 97 ziekenhuizen in Amerika gebruik maken van starbright world, een virtuele online gemeenschap waar ze met anderen kunnen communiceren of andere ervaringen opdoen (zoals bijvoorbeeld het bezoeken van een grot). [78][79]. Voor mensen met visuele handicaps kan VR apparatuur ook ondersteuning bieden. Een voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld de Impulse Engine (tabel 9: 3), waarmee het mogelijk wordt te interacteren met VEs doordat men 3-dimensionale objecten kan voelen in plaats van visueel waar te nemen [80]. Dit wordt onder andere gerealiseerd door een pin die uit het apparaat steekt. Hiermee worden drie vrijheidsgraden bereikt en is het mogelijk naar voren en achteren, naar links en rechts en naar boven en onder te bewegen. De impulse engine oefent kracht uit op de pin wanneer tegen objecten wordt aangebotst in de virtuele ruimte. Dit heeft tot gevolg dat de gebruiker daadwerkelijk de objecten kan voelen en een idee kan vormen hoe de virtuele wereld opgebouwd is. Met behulp van een soortgelijk apparaat en 3D geluid hebben Max e.a. een systeem ontworpen dat modellen van het internet omzet in tastbare objecten die gelokaliseerd kunnen worden door het 3-dimensionale geluid. Een vierjarig meisje kon het systeem gebruiken en kon de 3-dimensionale ruimte zich enkele weken later nog herinneren [81](1997). Een zelfde type systeem werd ook gebruikt door Lahav en Mioduser. Lahav en Mioduser modelleerden een ruimte met een aantal objecten in VE. Een blinde gebruiker kon deze ruimte verkennen op basis van tast en gehoor. Na het verkennen moest deze een plattegrond van de waargenomen ruimte tekenen. Deze bleek zeer accuraat. Vervolgens werd de gebruiker in de echte ruimte gebracht en kon uit de manier waarop hij zich door de kamer voortbewoog opgemaakt worden dat deze een goed beeld had hoe de ruimte was ingedeeld [82]. De mogelijkheid om modellen om te zetten in objecten die blinde mensen kunnen voelen en identificeren kan de gebruiker toegang geven tot meer computerbronnen. Er wordt zelfs beweerd dat deze technologie mogelijkheden geeft om het internet toegankelijker te maken [42]. Voor mensen met motorische stoornissen heeft Yoram Baram van het Technion-Israel Institute of Technology een VR apparaat ontwikkeld waarmee problemen in de balans, coördinatie en oriëntatie (zoals bijvoorbeeld bij de ziekte van parkinson) verholpen kunnen worden. Het apparaat, ter grootte van een walkman, projecteert een vloer met schaakbord patroon op de bril van de gebruiker (tabel 9: 4&5). Zo’n vloer heeft een stabiliserend effect op mensen met genoemde problemen. Het continu projecteren van een virtuele ruitjesvloer blijkt voor alle 40 geteste mensen met parkinson of na een toeval een verbetering in het lopen te geven [83]. Een andere manier om effecten van handicaps te minimaliseren is door mensen in de omgeving meer begrip te geven voor een handicap. Wanneer men zich bewust is hoe het is om een bepaalde handicap te hebben of welke consequenties die heeft, zal hier ook meer rekening mee gehouden kunnen worden. Een product dat hierbij aansluit, Wheelchair VR, is ontwikkeld door Prairie Virtual. Wheelchair VR was reeds in 1993 Amerikaans Virtual Reality software product van het jaar. Het programma maakt het mogelijk om architectonische ontwerpen virtueel in een rolstoel te bekijken. Op deze manier kunnen gehandicapten in een rolstoel van te voren aangeven op welke hoogte en waar schakelaars, deurknoppen, drempels, etc. moeten komen te zitten. Een recenter project, genaamd “The Awareness Challenge”, is ontworpen aan de universiteit van Ottawa om schoolkinderen en leraren zonder handicap inzicht te geven in de moeilijkheden waarmee kinderen in een rolstoel kampen als ze door school gaan [84]. Soortgelijke project vinden we ook


- 44 -


14-4-2003

terug voor andere doelgroepen. Zo is er bijvoorbeeld een VR applicatie ontwikkeld die mensen de moeheidsverschijnselen van kankerpatiënten die een chemokuur krijgen kan laten voelen [85]. Een manier waarop VR ook toegepast kan worden is als afleiding bij pijnlijke behandelingen. Hoffman, Patterson en Carrougher doen onderzoek naar de mogelijkheid om brandwondpatiënten tijdens de zeer pijnlijke dagelijkse behandelingen VR aan te bieden. Zij zien in (immersive) VR de mogelijkheid om de gebruiker geheel onder te dompelen in een virtuele wereld en zo af te leiden van de pijn van de behandeling die in werkelijkheid plaatsvindt. In een onderzoek met twaalf patiënten met ernstige brandwonden werd een ernstige reductie van pijn geconstateerd bij de patiënten die behandeld werden met behulp van VR in vergelijking tot de patiënten behandeld via de conventionele methode [86]. Een onderzoek van B. Rothbaum naar de inzet van VR om kankerpatiënten afleiding te geven tijdens pijnlijke behandelingen had een soortgelijk resultaat. Bijna 60 kinderen werden tijdens zware behandelingen blootgesteld aan een VE met gorilla’s en bleken hier zodanig in op te gaan dat ze geen last hadden van de behandeling [87]. 6.3

Conclusies

We kunnen concluderen dat er veel verschillende soorten VR toepassingen voor ouderen en gehandicapten ontwikkeld worden en zijn. Geconstateerd kan worden dat het merendeel van deze toepassingen het initiatief zijn van onderzoekers aan universiteiten. De meeste onderzoeken ontberen echter nog een gedegen evaluatie van de effectiviteit of zijn in het geheel niet geëvalueerd. Vaak is de testpopulatie of de evaluatiemethode zodanig van aard dat er slechts voorlopige conclusies te trekken zijn omtrent het nut van de VR toepassing. De testpopulatie is een veel gevallen te klein om algemene conclusies te trekken of is zodanig van samenstelling dat resultaten aan bepaalde eigenschappen van deze groep te wijten zouden kunnen zijn. Daarnaast worden door verschillende onderzoekers zeer verschillende evaluatiemethoden gebruikt. Soms gebeurt dit objectief door het meten van waarden, soms ook subjectief middels het invullen van vragenlijsten of het beantwoorden van vragen. Men kan zich afvragen in hoeverre de bij de verschillende onderzoeken gebruikte methoden een goed beeld geven van de resultaten. Het bewijs van de effectiviteit van veel projecten op dit gebied is dus schaars en veelal empirisch van aard. Dit is, ons inziens, één van de oorzaken waarom weinig van dit soort projecten opgepakt is door het bedrijfsleven. Het bedrijfsleven kan ervoor zorgen dat het, veelal regionale, onderzoek aan universiteiten blijven deze toepassingen beschikbaar wordt voor een groter publiek.


- 45 -


7

14-4-2003

Conclusie

In dit verslag is getracht een antwoord te geven op de in hoofdstuk 1 geformuleerde vraag: “Hoe worden moderne Virtual Reality technieken toegepast in de zorg voor ouderen en gehandicapten en hoe kunnen deze op dit gebied in Nederland succesvol ingezet worden?” Hierbij werd gesteld dat we deze onderzoeksvraag in twee delen zouden opsplitsen. Het eerste deel “hoe worden moderne Virtual Reality technieken toegepast in de zorg voor ouderen en gehandicapten?” vindt zijn antwoord in hoofdstuk 6. Hier is een inventarisatie gegeven van bestaande VR toepassingen voor ouderen en gehandicapten. 7.1.

VR toepassingen in de zorg voor ouderen en gehandicapten

Virtual Reality toepassingen in de zorg voor ouderen en gehandicapten richten zich vooral op de training en evaluatie van vaardigheden en om de effecten van handicaps te minimaliseren. Training van levensvaardigheden richt zich vooral op levensvaardigheden, mobiele en motorische vaardigheden en cognitieve vaardigheden. Het minimaliseren van handicaps wordt in de eerste plaats bereikt door het inzetten van VR technologie die deze handicaps kan compenseren. Daarnaast zijn er ook VR applicaties die voor mensen zonder handicaps het begrip rondom en houding t.a.v. een handicap moeten verbeteren. De verschillende onderzoeken leiden tot de volgende conclusies: •

Er zijn veel verschillende, kleinschalige, projecten die vooral door universiteiten worden uitgevoerd. De ontwikkelde toepassingen zijn beperkt beschikbaar en gebruik ervan vindt meestal plaats aan (een onderzoeksinstituut van) de desbetreffende universiteit; er zijn nauwelijks zorginstellingen voor ouderen en gehandicapten die gebruik maken van VR toepassingen.

•

Het nut van verschillende toepassingen is veelal niet of nauwelijks bekend. In de meeste gevallen ontbreekt een degelijke evaluatie.

•

De toepassingen richten zich veelal op één taak en maken hiervoor vaak gebruik van verschillende hard- en software die (mogelijk) niet compatibel zijn. Integratie van bestaande systemen zal, zeker in het geval van immersive VR applicaties, slechts in beperkte mate mogelijk zijn.

Het tweede deel van de onderzoeksvraag, “hoe kunnen Virtual Reality technieken in de zorg voor ouderen en gehandicapten in Nederland succesvol ingezet worden?”, is getracht te beantwoorden door een overzicht van de Nederlandse gezondheidszorg (hoofdstuk 2) en de zorg voor ouderen gehandicapten (hoofdstuk 3), een analyse van ICT in de zorg (hoofdstuk 4), een studie naar Virtual Reality (hoofdstuk 5) en een inventarisatie van VR toepassingen voor ouderen en gehandicapten (hoofdstuk 6). Deze hoofdstukken leiden tot een aantal factoren die de inzet mogelijk maken en een aantal factoren die de inzet belemmeren. Deze zullen op een rij gezet worden, waarna een aanbeveling wordt gedaan om tot een succesvolle inzet van VR toepassingen voor gehandicapten en ouderen te komen . 7.2

Factoren die mogelijkheden bieden voor de inzet van VR technieken

Factoren die mogelijkheden bieden voor de inzet van VR technieken voor ouderen en gehandicapten zijn: •

De Nederlandse zorg in het algemeen, maar zeker ook de zorg voor ouderen en gehandicapten, is zowel in financiële en personele zin als in aantallen zorgvragers een grote sector. Dit betekent dus een groot aantal potentiële gebruikers voor VR toepassingen en een mogelijk budget hiervoor.

•

De zorg is in beweging. Er zijn, vooral door het wachtlijstprobleem, veranderingen gaande waarbij de overheid poogt de efficiëntie te vergroten door het terugdringen van de bureaucratie in de sector en het stimuleren van marktwerking, waarbij de zorgverlener zelf kiest voor een zorgverlener. Hiermee


- 46 -


14-4-2003

samenhangend probeert men in de vorm van het NICTIZ (Nationaal ICT Instituut in de Zorg) een draagvlak te creëren voor de inzet van efficiëntieverhogende ICT in de registratie van de zorg. Het beleid ten aanzien van ouderen en gehandicapten is zich, in overeenstemming met deze groepen, steeds meer gaan concentreren op het behoud van de zelfstandigheid. ICT toepassingen, waaronder VR, maken veelal een efficiëntere manier van werken mogelijk doordat minder personeel benodigd is (paragraaf 5.7.1) of een behandeling minder tijd kost (paragraaf 5.7.3). Daarnaast hebben VR toepassingen de mogelijkheid om bij te dragen aan zelfstandigheid en de effecten van handicaps te minimaliseren (hoofdstuk 6). Een verhoogde mate van marktwerking kan er toe bijdragen dat bedrijven specifieke VR behandelingen gaan aanbieden en maken het mogelijk dat behandeling bij deze organisaties vergoed worden. Het NICTIZ richt zich in eerste instantie betreft het een aantal specifieke projecten, zoals bijvoorbeeld het EPD (Elektronisch Patiënten Dossier), maar dit kan wel het niveau van computerbewustzijn van de instellingen naar een hoger plan tillen en de acceptatiegrens voor andere ICT, en mogelijk VR, toepassingen verleggen. •

Technisch is er veel mogelijk: er is voor de meeste problemen een technische oplossing mogelijk. Dit blijkt wel uit alle toepassingen die in hoofdstuk 5 en 6 de revue zijn gepasseerd.

•

Virtual Reality wordt steeds meer toegepast. Zoals we hebben gezien in hoofdstuk 5 wordt er in andere delen van de samenleving en van de gezondheidszorg (hier vooral door chirurgen) al actief gebruik van gemaakt. Dit zorgt voor een steeds grotere acceptatie van deze techniek.

•

Virtual Reality is in ruime mate geschikt voor ouderen en gehandicapten. De veilige omgeving, de hoge mate van aanpasbaarheid (het moeilijkheidsniveau, het aantal en soort stimuli en de gebruikte invoerapparaten) en de intuïtieve interactie, waarbij geen abstracte mentale modellen nodig zijn, bieden uitstekende mogelijkheden voor deze groep. Uit de genoemde onderzoeken uit hoofdstuk 6 blijkt bovendien dat ouderen en gehandicapten profijt kunnen hebben van VR toepassingen.

7.3

Factoren die de inzet van VR technieken belemmeren

De volgende factoren die de inzet van VR technieken voor ouderen en gehandicapten belemmeren kunnen onderscheiden worden: •

Voorzieningen voor ouderen en gehandicapten zijn niet erg in voor ICT. Allereerst komt dit tot uiting in de geringe budgetten hiervoor. Daarnaast ziet men dit terug in de organisaties zelf: er wordt, zeker in het primaire proces, weinig gedaan met ICT en men heeft hiervoor ook weinig tot geen kennis in huis. Dit leidt er mede toe dat men vaak niet goed op de hoogte is welke projecten er zijn en welke toepassingen mogelijk nut voor de eigen organisatie zouden kunnen hebben. Daarnaast heerst er terughoudendheid ten aanzien van de aanschaf van ICT door de technische en financiële risico’s die men kan lopen (paragraaf 4.6). Deze terughoudendheid kan voor immersive VR toepassingen voor verstandelijk gehandicapten nog eens versterkt worden door ethische bezwaren: er is nog weinig bekend over de gevolgen van immersive VR behandelingen voor deze groep (paragraaf 5.8).

•

VR is veelal duur. Voor immersive systemen is speciale, dure, hardware nodig. Desktop VR is goedkoper, maar ontwikkeling van dit soort software blijft specialistisch, en dus wederom duur, werk. Daar komt bij dat er vaak ook speciale apparatuur nodig is waarmee gehandicapten of ouderen met belemmeringen met de technologie om kunnen gaan (denk bijvoorbeeld aan speciale invoerapparaten).

•

Er is een versnippering van VR initiatieven voor ouderen en gehandicapten. Er zijn, zoals in hoofdstuk 6 duidelijk geworden is, een heleboel kleinschalige, lokale projecten uitgevoerd op specifieke hardware. Er zijn ook geen standaarden, waardoor combinatie van een aantal toepassingen in één systeem niet mogelijk is. Dit betekent dat de verschillende toepassingen maar voor een klein publiek beschikbaar zijn.

•

Virtual Reality wordt pas relatief kort als een serieuze ICT toepassing gezien. Het ontwerp van deze systemen staat nog in de kinderschoenen. Er wordt vaak teveel aandacht aan de technische aspecten


- 47 -


14-4-2003

besteed en te weinig gebruikersgericht gewerkt (paragraaf 5.5). Vooral het interactieontwerp laat veelal te wensen over. Veel toepassingen zijn ook niet voldoende geëvalueerd, waardoor er aan potentiële kopers geen overtuigend bewijs geleverd kan worden omtrent het nut van de VR applicatie, met als gevolg dat het gebruik ervan beperkt blijft. 7.4

Aanbevelingen

Uit paragraaf 7.2 kunnen we afleiden dat er goede mogelijkheden zijn voor de inzet van VR voor ouderen en gehandicapten. De in paragraaf 7.3 genoemde belemmeringen staan echter een succesvolle invoering van effectieve Virtual Reality toepassingen in de weg. Het lijkt erop dat er meer tijd nodig is alvorens inzet van VR toepassingen in de Nederlandse zorg voor ouderen en gehandicapten mogelijk wordt. Gezien het huidige lage ICT niveau in zorgvoorzieningen voor ouderen en gehandicapten, de houding hiertegenover en hun de huidige budgetten van deze organisaties, kunnen we niet verwachten dat VR systemen hier snel geadopteerd zullen worden. Echter in deze tijden, waarin er een toenemende noodzaak is voor efficiëntie binnen deze organisaties, zou het voor deze organisaties raadzaam kunnen zijn om zich meer open te stellen voor doelmatige ICT (waaronder VR) toepassingen ter ondersteuning van het primaire proces. De ontwerpers van VR systemen zullen dan wel moeten zorgen voor een betere evaluatie van deze toepassingen. Daarnaast zou het wellicht een mogelijkheid zijn om VR toepassingen te testen in een onafhankelijke proeftuin, als in hoofdstuk 4 is aan de orde is gekomen. Zo’n proeftuin zou dan wel goede (idealiter: landelijke) bekendheid bij de verschillende zorgvoorzieningen voor ouderen en gehandicapten moeten genieten. Hierdoor zouden deze mogelijk beter op de hoogte komen van, en gemakkelijker kennis kunnen maken met, diverse projecten op een bepaald gebied. Dit zou de zorginstellingen wellicht ook kunnen overtuigen van het nut van de VR toepassingen voor de eigen organisatie. Voorlopig is zo’n proeftuin er echter niet, en zullen VR toepassingen voor ouderen en gehandicapten waarschijnlijk niet de eerste toepassingen zijn die daarvoor in aanmerking komen. Voorlopig zal de inzet van VR voor ouderen en gehandicapten afhangen van de resultaten van lokale projecten. Wanneer deze in een beperkte regio hun nut voor een bepaalde zorgvoorziening bewijzen, dan zal deze voorziening wellicht als voortrekker van de VR toepassing voor andere zorginstellingen kunnen fungeren.


- 48 -


14-4-2003

Literatuur [1] Vektis B.V., Zorgmonitor 2002: Financiering van de zorg in 2001, Zeist, ISSN 1568-6116, 2002 [2] AZW (Arbeidsmarktinformatie Zorg en Welzijn), Ontwikkeling van het aantal werkzame personen in de zorgsector en de gemiddelde mutatie per jaar, http://www.azwinfo.nl/Tabellen/3.1.htm, geraadpleegd op: 22-01-2003 [3] Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgnota 2003, SDU uitgevers, Den Haag, September 2002, ISBN 90-1209-705-3 [4] Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgnota 2002, SDU uitgevers, Den Haag, September 2001, ISBN 90-1209-326-0 [5] Zorgverzekeraars Nederland, Thema wachtlijsten, http://www.zn.nl/actueel/thema/wachtlijsten/kernvandezaak.asp, geraadpleegd op: 27-01-2003 [6] Taskforce Wachtlijsten, Plan van Aanpak Wachtlijsten in de Verpleging en Verzorging, http://www.wachtlijstaanpak.nl/pdf/plan_van_aanpak.pdf, geraadpleegd op: 27-01-2003 [7] Nietafwachten.nl, Plan van Aanpak in de gehandicaptenzorg, http://www.nietafwachten.nl/materiaal/Pvadeflang.doc, geraadpleegd op: 27-01-2003 [8] Hendrik Beltma, Buigen of barsten? Hoofdstukken uit de geschiedenis van de zorg aan mensen met een verstandelijke handicap in Nederland 1945-2000, http://www.ub.rug.nl/eldoc/dis/medicine/h.beltman/, geraadpleegd op: 27-01-2003 [9] Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), http://www.minvws.nl/thema.html?folder=280, geraadpleegd op: 27-01-2003 [10] Sociaal en Cultureel Planbureau, Rapportage ouderen 2001: Veranderingen in de leefsituatie, Den Haag, mei 2001 [11] Centraal Bureau voor de Statistiek, Index no. 8 2002: Thuiszorg, Voorburg/Heerlen, 2002, http://www.cbs.nl/nl/publicaties/recent-verschenen/index/index-08-2002.htm, geraadpleegd op: 27-01-2003 [12] Sociaal en Cultureel Planbureau, Verstandig verzorgd: Een empirisch onderzoek naar de efficiëntie van de intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten, Den Haag, april 2001 [13] Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), Verpleeghuizen en verzorgingshuizen: kort en bondig, http://www.nivel.nl/vvhuizen/vvhuizenkort.shtml, geraadpleegd op: 2701-2003 [14] Vereniging van Gehandicaptenzorg Nederland, Somma, Zorgverzekeraars Nederland, Federatie van Ouderverenigingen, Gehandicaptenraad, College voor Zorgverzekeringen, College Tarieven Gezondheidszorg, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Plan van aanpak wachtlijsten in de gehandicaptenzorg, 2000 [15] Landelijke Vereniging voor Thuiszorg, Branchebelang Thuiszorg Nederland, WoonZorg Federatie, Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg, Coördinatieorgaan Samenwerkende Ouderenorganisaties, Vereniging Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging van Nederlandse Gemeenten, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Plan van aanpak Wachtlijsten in de Verpleging en Verzorging, 6 juli 1999


- 49 -


14-4-2003

[16] B.J. Fogg, Persuasive Technologies, Communications of the ACM, Mei 1999/Vol. 42, No.5, blz. 2729 [17] ICT Zorg, Hoe maakt u de organisatie ICT-minded?, http://www.ictzorg.com/automatiseringsdag/bemelmans.htm, geraadpleegd o[: 27-01-2003 [18] J.W. Tellegen, Nieuwe ontwikkelingen ICT, ZM Magazine, nr 5. mei 1999, [19] Louis Hoeks, ICT-budgetten in de zorg stijgen, 25-09-2002, http://www.emerce.nl/archives/nieuws/Marktcijfers/14314.html, geraadpleegd op: 27-01-2003 [20] ZorgVisie, Nieuwsbrief ZorgVisie dinsdag 24 september 2002: Enquête ICTzorg en ZorgVisie: ICTbudgetten in zorg gaan omhoog, http://www.zorgvisie.nl/Nieuws2002/september/24092002.htm, geraadpleegd op 27-01-2003 [21] PriceWaterHouseCoopers N.V., Zorg om ICT Internationaal vergelijkend onderzoek naar ICTgebruik in de gezondheidszorg, Den Haag, 6 februari 2001 [22] Frederick P.Brooks Jr., What’s Real About Virtual Reality?, IEEE Computer Graphics and Applications, November/December 1999 [23] Coates, Program from Invisible Site—a virtual sho, a multimedia performance work presented by George Coates Performance Works, San Francisco, CA, march 1992. [24] Greenbaum, The lawnmower man. Film and video, 9 (3), pp. 58-62., maart 1992 [25] Krueger, Artificial reality (2nd ed.), Reading, MA: Addison-Wesley, 1991 [26] J. Steuer, Defining Virtual Reality: Dimensions Determining Telepresence, Department of Communication, Stanford University, Cyborganic Media, 67 Ramona Avenue, San Francisco, CA 941032214, USA, 15 oktober 1993 [27] Oak Ridge National Laboratory, Technological Theories of Telepresence, http://www.ornl.gov/rpsd/humfac/techno.html, geraadpleegd iop 27-01-2003 [28] M. J. Schuemie, P. van der Straaten, M. Krijn, C. A. P. G. van der Mast, Research on Presence in Virtual Reality: A Survey, CyberPsychology & Behaviour, Volume 4, Number 2, 2001 [29] M. Slater, M. Usoh, Representation systems, persceptual positions, and presence in immersive virtual environments, Presence, 1993 [30] B.G. Witmer, M.J. Singer, Measuring presence in virtual environments: A presence questionnaire, Presence, 1998 [31] T.B. Sheridan, Musing on telepresence and virtual presence, Presence, 1992 [32] E. Gobbetti,R. Scateni, Virtual Reality: Past, Present, and Future, Center for Advanced Studies, Research and Development in Sardinia, Cagliari, Italy, 1999 [33] S. P. Smith, M. D. Harrison, Editorial: User Centered Design and Implementation of Virtual Environments, Department of Computer Science, The University of York, York, 1999 [34] K. Kaur Deol, A. Sutcliffe, N. Maiden, A design advice tool presenting usability guidance for virtual environments, Centre for HCI Design, City University, London, 1999


- 50 -


14-4-2003

[35] C. Fencott, Towards a Design Methodology for Virtual Environments, Virtual Reality Applications Research Centre, University of Teesside [36] G.A. Francis, H.S. Tan, Virtual Reality as a training instrument, Published Temasek Journal Vol. 7, June 1999, pp. 4-15. [37] J.W. Regian, Virtual reality for training: Transfer effects. In Robert J. Seidel & Paul R. Chatelier (Eds.), Virtual Reality: Training’s Future? New York, NY: Plenum Press, 1996 [38] D. Indelicato, Virtual Reality in Surgical Training, Dartmouth Undergraduate Journal of Science, 1999 [39] 5DT, 5DT releases a Virtual Reality Training Simulator for Fiber Guided Video Missile Operators, Press release, DEXSA ’98, Pretoria, South Africa, Release date: 18 November 1998 [40] W. C. Song, S. C. Ou, Using Virtual Reality modelling to improve training techniques, National Central University, 4F, No.184-1, 2000 [41] C. I. Guinn, R. J. Montoya, Natural language processing in Virtual Reality training environments, Research Triangle Institute, 1997 [42] J. Mccomas, J. Pivik, M. Laflamme, Current uses of Virtual Reality for children with disabilities, Rehabilitation Sciences Virtual Reality Lab, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada, Virtual Environments in Clinical Psychology and Neuroscience, 1998 © Ios Press: Amsterdam, Netherlands, 1998 [43] E. Ahlsén, V. Geroimenko, Virtual Reality as a Communication Aid for Person with Aphasia. Proceedings of the 2nd European Conference on Disability, Virtual Reality and Associated Technologies. Skövde, Sweden, p 229-235, 1998 [44] M. R Simpson, The Virtual Designer – The Application of VRML in Collaborative Design, Information Environments Program, School of ITEE, University of Queensland, 2002 [45] M. Slater, J. Howell, A.Steed, D. P. Pertaub, M. Gaurau, S. Springel, Acting in Virtual Reality, Association for Computing Machinery (ACM), 2000 [46] J. R. Comparato, K. L. Chess, D. J. Heath, Harnessing the Power of Virtual Reality, White Paper presented at the Fluent UGM, June 2002 [47] N. Nigg, M. Ramamurthy, R. Wilhelmson, J. Plutchak, D. Wojtowicz, D. Bramer, A Virtual Reality learning environment, University of Illinois at Urbana-Champaign, Department of Atmospheric Sciences, 1999 [48] T. H. Soon, Virtual Training Environments, Engineering InfoTech Competency Unit (EICU), Temasek, Engineering School, Temasek Polytechnic [49] R. M. Satava, C. D. R Shaun, B. Jones, Medical applications of Virtual Reality, VR Handbook Chapter 55, February, 1999 [50] D. Jack, R. Boian, A. Merians, S. V. Adamovich, M. Tremaine, M. Recce, G. C. Burdea and H. Poizner, A Virtual Reality-Based Exercise Program For Stroke Rehabilitation, CM Press, ew York, NY, USA, Pages: 56 - 63 Series-Proceeding-Article, 2000 [51] P.M.G .Emmelkamp, M. Bruynzeel, L. Drost, C.A.P.G. van der Mast, Virtual


- 51 -


14-4-2003

Reality Treatment in Acrophobia: A Comparison with Exposure in Vivo, Department of Clinical Psychology, University of Amsterdam, Delft University of Technology, CyberPsychology & Behavior (in press), 2001 [52] B. O. Rothbaum, L. Hodges, S. Smith, J. H. Lee, L. Price, A Controlled Study of Virtual Reality Exposure Therapy for the Fear of Flying, Journal of Consulting and Clinical Psychology © 2000 by the American Psychological Association, December 2000 Vol. 68, No. 6, 1020-1026 [53] D. J. Blezek, R. A. Robb, D. P. Martin, Virtual Reality Simulation of Regional Anesthesia for Training of Residents, Proceedings of the 33rd Hawaii International Conference on System Sciences – 2000 [54] J. J. Cromby, P. J. Standen, J. Newman and H. Tasker. Successful transfer to the real world of skills practised in a virtual environment by students with severe learning difficulties. In Proceedings of the1st European Conference on Disability, Virtual Reality and Associated Technologies. Maidenhead, Berkshire, UK 8-10th July (1996) p. 93-101. [55] L. Mowafy, J. Pollack. Train to travel, Ability, 15 (1995) 18-20. [56] D. Strickland, Virtual Reality for the Treatment of Autism, Department of Computer Science Stetson University DeLand, Florida, USA, Virtual Reality in Neuro-Psycho-Physiology, Ios Press: Amsterdam, Netherlands, 1997 [57] VR offers big step forward for children with autism, http://www.virtualgalen.com/virtualhealing/autism.htm, geraadpleegd op: 27-01-2003 [58] D. P. Inman, J. Peaks, K. Loge and V. Chen, Teaching Orthopedically Impaired Children To Drive Motorized Wheelchairs In Virtual Reality, http://www.csun.edu/cod/conf/1994/proceedings/Cdmw~1.htm, 1994, geraadpleegd op 27-01-2003 [59] J. McComas, M. MacKay, J. Pivik, Effectiveness of Virtual Reality for teaching pedestrian safety, CyberPsychology and Behavior, http://www.health.uottawa.ca/vrlab/publications.html#8, Volume 5 Number 3 June 2002, geraadpleegd op: 27-01-2003 [60] L. Liu, M. Miyazaki, B. Watson, Norms and validity of the “DriVR” –a Virtual Reality driving assessment for persons with head injury, Cyberpsychology & Behavior, 2, 1 (Feb), 53-67, 1999 [61] L. Liu, M. Miyazaki, B. Watson, VR for the elderly: Quantitative and qualitative differences in performance with a driving simulator, CyberPsychology & Behavior. 2(5), 2000 [62] D.P. Inman, K. Loge, J. Leavens, VR education and rehabilitation. Communications of the ACM, 40(8), 53-58, 1997 [63] D. L. Jaffe, Use of Virtual Reality techniques to train elderly people to step over obstacles, Department of Veterans Affairs, Palo Alto Health Care System Rehabilitation Research and Development Center, http://www.dinf.ne.jp/doc/english/Us_Eu/conf/csun_98/csun98_001.htm, 1998, geraadpleegd op: 27-01-2003 [64] D. L. Jaffe, Using Virtual Reality to improve walking following stroke, 2002 Conference Proceedings, http://www.csun.edu/cod/conf/2002/proceedings/26.htm, 2002, geraadpleegd op: 27-01-2003 [65] G. Riva, A. Rizzo, D. Alpini, E. Barbieri, L. Bertella, R. C. Davies, L. Gamberini, G. Johansson, N. Katz, S. Marchi, L. Mendozzi, E. Molinari, L. Pugnetti, P. L. Weiss, Virtual Environments in the diagnosis, prevention and intervention of age-related diseases, CyberPsychology and Behavior, Vol. 2, Issue #6 pp. 577-592, 1999


- 52 -


14-4-2003

[66] J. Jacobson, M.S. Redfern, J.M. Furman, S.L. Whitney, P.J. Sparto, J.B. Wilson, L.F. Hodges, Balance NAVE; A Virtual Reality Facility for Research and Rehabilitation of Balance Disorders, 2001 [67] MOTEK BV, CAREN, medical, http://www.e-motek.com/framelayout_medical.htm, geraadpleegd op: 27-01-2003 [68] B. Weikle, Riding the Perfect Wave: Putting Virtual Reality to Work with Disabilities, Ball State University, http://www.pappanikou.uconn.edu/weikle.html, geraadpleegd op 27-01-2003 [69] T. Kuhlen, C. Dohle, Virtual Reality for physically disabled people, Aachen Technical University, Heinrich Heine University Duesseldorf, Germany, 1995 [70] R. Boian, A. Sharma, C. Han, A. Merians, G. Burdea, S. Adamovich, M. Recce, M. Tremaine, H. Poizner, Virtual Reality-Based Post-Stroke Hand Rehabilitation, Proceedings of Medicine Meets Virtual Reality 2002 Conference, IOS Press, pp. 64-70, Newport Beach CA, January 23-26 2002. [71] T. Kuhlen, K.F. Kraiss, A. Szymanski, C. Dohle, H. Hefter, H.J. Freund, Virtual Holography in Diagnosis and Therapy of Sensorimotor Disturbances, Institute of Technical Computer Science Aachen University of Technology (RWTH) Department of Neurology Heinrich Heine University Duesseldorf, Germany, MMVR, 1996 [72] Torsten Kuhlen, Karl-Friedrich Kraiss, Roland Steffan, How VR-Based Reach-to-Grasp Experiments Can Help to Understand Movement Organization within the Human Brain [73] D. Stanton, N. Foreman, P.N. Wilson, Uses of Virtual Reality in clinical training developing the spatial skills of children with mobility impairments, Virtual Environments in Clinical Psychology and Neuroscience, Ios Press: Amsterdam, Netherlands, 1998 [74] J. McComas, J. Pivik, M. Laflamme, Children’s transfer of spatial learning from Virtual Reality to real environments. CyberPsychology & Behavior, 1(2), 115-122, 1998 [75] P. N. Wilson, N. Foreman and M. Tlauka, Transfer of spatial information from a virtual to a real environment in physically disabled children, Human Factors, 39(4), 526 - 531, 1997 [76] E.A. Attree, B.M. Brooks, F.D. Rose, T.K. Andrews, A.G. Leadbetter, B.R. Clifford, Memory processes and virtual environments: I can't remember what was there but I can remember how I got there. Implications for people with disabilities. Proceedings of the First European conference on Disability, Virtual Reality and Associated Technologies , Maidenhead, UK, 1996 [77] D. Warner, L. Lomas, Real medical applications of Virtual Reality technology, http://www.pulsar.org/febweb/papers/vrmed.htm, 1992, geraadpleegd op: 27-01-2003 [78] Starbright, Starbright World, http://www.starbright.org/projects/sbw/index.html, geraadpleegd op: 2701-2003 [79] Worlds Inc, Worlds Inc. in premier of starbright world network, http://www.worlds.net/news/PressReleases/pro08.html, geraadpleegd op: 27-01-2003 [80] C. Colwell, H. Petrie, D. Kornbrot, A. Hardwick, S. Furner, Preprint of the paper published from the Assets '98 conference. ASSETS 98 Paper: Haptic Virtual Reality for Blind Computer Users Department of PsychologyUniversity of Hertfordshire, British Telecommunications plc Research Laboratories, Ipswich [81] M.L. Max, J.R. Gonzalez, Blind persons navigate in Virtual Reality (VR): Hearing and feeling communicates ÒrealityÓ. Studies in Health Technologies and Informatics, 39, 54-59, 1997


- 53 -


14-4-2003

[82] O. Lahav, D. Mioduser, Multisensory Virtual Environment for Supporting Blind Persons' Acquisition of Spatial Cognitive Mapping – a Case Study, Tel Aviv University, School of Education, Ramat-Aviv, TelAviv, 69978, Israel [83] Virtual Reality device helps Parkinson's patients walk better http://www.globaltechnoscan.com/29thMay-4thJune02/virtual_reality.htm, geraadpleegd op: 27-01-2003 [84] Special Education News, Virtual Reality gives students a feel for living with a disability, http://www.specialednews.com/technology/technews/virtualaccessibility050900.html, 2000, geraadpleegd op: 27-01-2003 [85] BBC News, Doctors suffer Virtual Reality cancer treatment, http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/401765.stm, 1999, geraadpleegd op: 27-01-2003 [86] H.G. Hoffman, D.R. Patterson, G. Carrougher, Use of Virtual Reality for adjunctive treatment of adult burn pain during physical therapy: A controlled study, Clinical Journal of Pain, 16(3), 244-250, 2000 [87] Virtual Reality Eases the Pain for Young Cancer Patients http://abclocal.go.com/wabc/health/WABC_oncall_113001virtual.html, geraadpleegd op: 27-01-2003


- 54 -

Virtual Reality in de zorg (Virtual Reality in Health Care)

Recommend Documents