Veilig incident melden in de ambulancezorg
17 juni 2010, Bilthoven Frouke van Oosten, Kwaliteitsmanager Connexxion Ambulancezorg Thijs Proper, Teamleider Veiligheidsregio Noord-Holland Noord
Agenda |
Wat ging er aan vooraf
|
Overgang naar VIM z
|
Functie middenmanagement
De VIM-commissie z
Functie middenmanagement
Situatieschets |
RAV Noord-Holland Noord Connexxion Ambulancezorg z Veiligheidsregio Noord-Holland Noord z
• Ambulancezorg • Meldkamer Ambulancezorg |
Eigen aandachtsgebieden binnen de RAV
Tot oktober 2009 |
MIP-systeem RAV in oprichting z Centrale MIP-commissie (9 leden) z Gemiddeld 45 meldingen per jaar z Managementinformatie beschikbaar, maar weinig betrouwbaar z
Bedrijfsongevallen / prikincidenten | Ongewenste omgangsvormen |
Vanaf november 2009 |
Veilig Incident Melden (VIM) RAV Noord-Holland Noord z Integratie van verschillende meldsystemen z Verbinding met ketenpartners z
|
Gemiddeld 12 meldingen per maand z
Verwachting 2010: 140 meldingen
Vanaf november 2009 |
Commissies: z
Eén centrale commissie • Behandelen rood en zwart
z
Vier decentrale commissies • Behandelen groen, geel en oranje
|
Ernstbepaling op basis van herhalingskans * effect
Doelstellingen Realiseren van een veilige en leefbare werk-, woon- en behandelomgeving | Onderkennen, verminderen en beheersen van de risico’s |
z
Beperken van schade die ontstaat als gevolg van onverhoopt optredende calamiteiten
Drie invalshoeken Patiëntveiligheid | Medewerkerveiligheid | Omgevingsveiligheid |
Het Project Projectplan Keuze modules en aanschaf Implementatie systeem
1. 2. 3. i.
ii. iii. iv.
Ontwikkeling meldformulier Ontwikkeling backoffice Opleiding commissies Communicatie naar gebruikers
Wissel
Functie teamleiding |
Binnen het project: z
Advisering aan projectgroep over praktische invulling • vorming van VIM-clusters binnen RAV • invoeging van VIM in roosters
z
Creëren van draagvlak onder medewerkers voor nieuw meldingssysteem
Functie teamleiding |
Bij invulling commissies z
Ondersteuning van management bij formeren van VIM-commissie(s)
z
Enthousiasmeren van medewerkers om zich aan te melden als lid van VIM-commissie
De VIM-commissies Eén centrale VIM-commissie | Meerdere decentrale VIM-commissies |
Teamleider z Medewerkers z
Commissies in RAV NHN Centrale commissie: - MMA - Kwaliteit CAZ - Kwaliteit VR
Decentrale cie CAZ: - Teamleider - Avpl - Ach
Decentrale cie VR west - Teamleider - Avpl - Avpl
Decentrale cie VR oost - Teamleider - Avpl - Ach
Decentrale cie Meldkamer -Teamleider - Centralist - Centralist
Rollen binnen commissie |
Voorzitter z z z
|
Bij voorkeur de teamleider Eindbeslissing bij bespreking meldingen Formulering van adviezen
Secretariaat z z z
Teamleider en medewerkers Advisering bij bespreking meldingen Administratie in digitaal systeem
Functie teamleiding |
Na implementatie: Medewerkers motiveren om melding te maken van (bijna-)incidenten. z Organiseren van bijeenkomsten VIMcommissie z Communiceren van uitgevoerde adviezen aan medewerkers z
Voorbeeld Incident | | |
|
Melder: centralist Patient: Cardiale klachten, moet worden opgenomen op EHH/CCU. Incident: Ambulanceteam meldt dat dit niet mogelijk is i.v.m. opname stop bij ziekenhuis XX Verdere beschrijving melder: MMA gealarmeerd en gevraagd wat we moesten doen. MMA meldde dat procedures bekend waren bij teamleider MKA. MMA was besloot wel om te presenteren in dichtbijzijnde ziekenhuis, dus XX. Vervolgens de afdeling van XX gebeld en patient aangekondigd volgens instructie van MMA en teamleider. SEHafdeling was vervolgens niet blij. Wederom contact met teamleider. Vervolgens op verzoek van teamleider MKA direct gebeld met teamleider EHH/CCU om de situatie duidelijk te krijgen. Er bleek wel plek te zijn op die betreffende afdeling.
Incident uitzoeken |
Wat is er daadwerkelijk gebeurt in chronologische volgorde: z
De avond voor het incident: • Bericht aan MKA: gelijktijdig worden bij een aantal afdelingen van ziekenhuis XX een opnamestop toegepast. • Teamleider MKA neemt contact op met MMA. • MMA besluit dat patiënten voor stabilisatie blijven worden gebracht naar XX. • Teamleider MKA communiceert dit aan avond- en nachtdienst.
z
De volgende ochtend: • Instructies zijn onbekend bij de centralisten van de dagdienst. • De MMA wordt geconsulteerd door een centralist, maar heeft deze doorverwezen naar de eigen teamleider. • Centralist belt op verzoek van teamleider met ziekenhuis. Sluiting van afdelingen blijkt ‘s nachts al te zijn opgeheven. Verschillende afdelingshoofden waren van elkaar niet op de hoogte over het weer openstellen.
Leerpunten |
De adviezen zijn geformuleerd: z
z
z
Ad hoc besluiten/instructies MMA moeten worden toegevoegd aan de informatie tijdens overdracht tussen diensten. Er moet een communicatiestructuur komen waarin berichtgeving wordt aangemeld, maar ook weer wordt afgemeld Er moet een signaal worden gegeven aan de ziekenhuisafdelingen om beter op de hoogte te zijn van elkaars beslissingen t.a.v. patiëntenlogistiek
Vragen |
Op dit moment: z
|
Brandt los
Op een later moment:
[email protected] z
[email protected] z
